Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı

TC Sağlık Bakanlığı’nın
“Beşeri ve Tıbbi Ürünlerin Tanıtımı Faaliyetleri”
hakkında yayınladığı yönetmelik gereği bu
toplantıda “Akılcı İlaç Kullanımı” oturumu yer
almaktadır.
Üst Solunum Yolu
Enfeksiyonlarında Akılcı
Antibiyotik Kullanımı
Prof. Dr. Emre Alhan
Çukurova Üniversitesi
Antibiyotik Kullanımı
• Antibiyotik yazılan reçetelerde en sık yer alan
hastalıkların üçünün (otit, sinuzit, tonsillit) çocuklarda
yetişkinlere göre daha fazla görülmesi nedeniyle
antibiyotiklerin en çok kullanıldığı dönem çocuk yaş
grubudur.
• Aynı zamanda çocuklar gereksiz antibiyotik kullanımının
ve dirençli bakteri oranlarının da yüksek olduğu bir
gruptur
TL Bazında Anti-enfektiflerin Tüketimi
Toplam TL
Sistemik
Anti-enfektifler
%
2007
2010
2012
11.587.655.611
14.789.760.730
14.449.935.392
1.999.805.554
2.214.374.801
1.892.438.504
1 7,25
14.97
Kaynak: Sağlık Bakanlığı,Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
13,09
Kutu Bazında Anti-enfektiflerin Tüketimi
2007
Tüketilen
Toplam Kutu
Sistemik
Anti-enfektifler
%
2010
2012
1.398.961.655
1.569.582.363
1.768.731.664
223.165.964
223.659.508
225.907.984
1 5,00
14.25
Kaynak: Sağlık Bakanlığı,Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
12,77
Soğuk Algınlığı
• Çocuklar soğuk algınlığına karşı daha duyarlıdırlar, çünkü:
– virüslerin birçoğuna karşı henüz immünite kazanmamışlardır
– kişisel hijyen uygulamaları iyi değildir
– virüsü saçan diğer çocuklarla sıklıkla yakın temas içindedirler.
– ÜSYE’nın sıklığı
•
•
•
•
1-5 yaş arası
1 yaşın altında
Teenage yaş grubunda
< 6 yaş kreş çocukları
: 7,4-8,3 / yıl
: 6,7 / yıl
: 4,5 / yıl
: 1 /ay
Klinik Bulgular
• Unkomplike soğuk algınlığında paranazal sinüsler sıklıkla
tutulur.
• Yapılan bir çalışmada hastalığın akut fazında çekilen bilgisayarlı
grafilerde 31 genç erişkin olgusunun 27’sinde (%87) bir veya
daha fazla sinüste anormal bulgular tespit edilmiş, antibiyotik
tedavisi verilmeksizin 2 hafta sonra tekrar CT çekilen 14
olgunun 11’inde (%79) anormal sinüs bulgularının kendiliğinden
iyileştiği saptanmıştır (1).
• Sinüslerdeki anormal bulguların sinüs mukozasındaki viral
enfeksiyondan dolayı mı yoksa viral rinite sekonder sinüs
drenajının bozulmasından dolayı mı olduğu bilinmemektedir (2).
1) Gwaltney JM Jr, et al. N Engl J Med 1994;330:25–30.
2) Gwaltney JM Jr, et al. Clin Infect Dis 2000;30:387–391.
Klinik Bulgular
• Unkomplike soğuk algınlığı sırasında orta kulak da etkilenebilir.
Okul çağı çocuklarda yapılan çalışmalarda soğuk algınlığının
başlangıcından itibaren 2 hafta içinde çocukların üçte ikisinde
orta kulak basıncının anormalleştiği gösterilmiştir (3).
• Orta kulaktaki anormal basıncın orta kulak ve östaki borusunun
mukozalarındaki viral enfeksiyondan mı yoksa viral
nazofaranjite sekonder, östaki disfonksiyonundan mı olduğu
bilinmemektedir.
Winther B, et al.. Pediatrics 2002;109:826–832.
ÜSYE Tedavi
• ÜSYE’nın tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur.
Antibiyotikler hastalığın seyrini değiştirmediği gibi
sekonder bakteriyel enfeksiyonların gelişmesini önlemez.
Antibiyotikler ancak sinüzit ve akut otitis media (AOM)
gibi sekonder bakteriyel enfeksiyonlar gelişirse endikedir.
• Nazal dekonjestanlar ÖNERİLMEZ
• Antihistaminikler ÖNERİLMEZ
• Serum fizyolojikli damlalar kullanılabilir.
GAS FARANJİTİ
• Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and
Management of Group A Streptococcal Pharyngitis:
2012 Update by the Infectious Diseases Society of
America
• Clinical Infectious Diseases
Advance Access, September 9, 2012
• TANI
– Boğaz Kültürü altın standart
– Hızlı Antijen Testi pozitifliği
– ASO Önerilmez
GAS FARANJİTİ
• Ani başlangıçlı boğaz ağrısı
• Yaş 5–15 yaş
• Ateş
• Başağrısı
• Kusma, bulantı, karın ağrısı
• Tonsillopharyngeal inflamasyon
• Tonsillofaringral eksüda
• Palatal peteşi
• Anterior servical adenit
• Mevsim (kış, erken ilkbahar)
• Strep pharyngitine temas öyküsü
• Scarlatiniform rash
VİRAL FARANJİT
• Konjunktivit
• Koriza
• Öksürük
• Diarre
• Ses kısıklığı
• Ülseratif stomatitis
• Viral ekzantem
Kimlere GAS Testi Yapalım?
• Klinik ve epidemiyolojik bulgular viral faranjiti
düşündürüyorsa (öksürük, rinore, ses kısıklığı, ve oral
ülserler) GAS testleri önerilmez.
• 3 yaşın altında GAS testleri önerilmez.
– 3 yaş altında GAS faranjiti insidansı nadir ve ARF görülmez
– 3 yaş altında risk faktörü olan seçilmiş hastalara (kardeşinde
GAS faranjiti olması)
• Tedaviden sonra test yapmak gereksiz
GAS Faranjitinde Tedavi Önerileri
• Uygun doz ve sürede dar spektrumlu ab’ler
– Penisilin 10 gün
– Amoksilin 10 gün
– Penisiline alerji varsa
• Klindamisin (20 mg/kg/g; 3 dozda, 10 gün)
• Klaritromisin (15 mg /kg/gün; 2 dozda, 10 gün)
• Azitromisin (12 mg/kg/gün, tek doz, 5 gün)
• Adjunktif Tedavi
• Asetomiofen. NSAİ ilaçlar yarar sağlar
• Aspirin önerilmez
• Kortikosteroid önerilmez
GAS Taşıyıcları
• Tedavi gerekmez
– Taşıyıcılarda, süpüratif ve nonsüpüratif
komplikasyonlar gelişmez
– Enfeksiyonu bulaştırmazlar
AOM’da
2004 AAP Guideline’ı
• Otitis media’yı (OM) Acute otitis media (AOM)
veya Effüzyonlu otitis media olarak sınıflandırın
(OME).
• Sadece “kesin AOM tanısı” alan çocukları tedavi
edin.
• Kesin AOM tanısı : şu üç kriter ile konulur.
– Semptom ve bulgularda akut başlangıç öyküsü
– Orta kulakta sıvı bulunması
– Orta kulakta inflamasyon bulgularının olması
2004 AOM Guideline Etkileri
1995-1996
1996-1997
AOM vakaları
950 / 1000
634 / 1000 çocuk
AOM Reçetesi
760 / 1000
484 / 1000 çocuk
% 80
% 76
AOM vakalarında
antibiyotik yazma oranı
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media
Pediatrics 2013;131;e964; originally published online February 25, 2013;
E. Tunkel, M. Rosenfeld, Xavier D. Sevilla et all.,
http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964.full.html
Akut Otitis Media (AOM)
Tanısında altın standart YOK
AOM Semptomları
Henüz konuşamayan çocuklarda semptomlarla AOM tanısı arasında
korelasyon YOK
• AOM’lu çocuklar sadece ateş ve TM’da yoğun kızarıklıkla prezente
olabilirler.
• 3 maddelik skorlama sistemi: ağrı veya ateş, emosyonel stres (irritabilite,
iştahsızlık), aktivitede azalma
• 5 maddelik skorlama sistemi: ateş, kulak ağrısı, irritabilite, iştahsızlık,
uykuda huzursuzluk
• 7 maddelik skorlama sistemi (AOM Severity of Symptom Scale):
•
–
–
–
–
–
–
kulak tutma / çekiştirme / ovalama,
aşırı ağlama,
irritabilite,
uyumada güçlük,
aktivitede azalma veya iştahsızlık,
ateş
AOM Bulguları
• AOM’nın en karakteristik bulgusu TM’da
orta-ağır şiddette kabarıklıktır.
• Pnömotik otoskop OM tanısı için standart
alet
– TM konturları (normal, retrakte, kabarık)
– Rengi (gri, sarı, pembe, beyaz, kırmızı)
– Geçirgenliği (geçirgen, opak, semiopak)
– Mobilite (normal, artmış, azalmış)
– Hareketi
TANI (1)
•
Klinisyenler çocuklarda, Timpanik membranda (TM) hafif-şiddetli
kabarıklık veya akut otitis externanın neden olmadığı yeni başlayan
bir otore varlığında AOM tanısı koymalıdırlar.
•
Normal TM. TM’da hafif
kabarıklık
TM’da orta
kabarıklık
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü : Önerilir
TM’da şiddetli
kabarıklık
• TANI (2): Klinisyenler TM’da orta şiddette
kabarıklığın VE yeni (< 48 saat) başlayan kulak
ağrısı veya daha konuşamayan bir çocukta
(tutma, çekme, ovalama) VEYA TM’da yoğun
kızarıklık varlığında AOM tanısı koymalıdırlar.
Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü
• TANI
: Önerilir
(3): Klinisyenler
pnömotik otoskop
ve/veya timpanogram ile orta kulakta efüzyonu
(OKE) saptanmayan çocuklara – erken dönemde
TM’da yoğun hiperemi hariç AOM tanısı
koymamalıdırlar.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü
: Önerilir
AĞRI
• AOM tedavisinde ağrı değerlendirilmeli,
ağrı varsa tedavi verilmelidir.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
Şiddetli AOM Tedavisi
• Anahtar 3 A: Şiddetli AOM: Klinisyen 6
aydan büyük ve şiddetli semptom ve
bulgusu olan bilateral veya unilateral
AOM’lu çocuklarda antibiyotik tedavisine
başlamalıdır.
• Otalji (orta-ağır, veya en az 48 saat süren)
veya ≥ Ateş 39 C°
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
KÜÇÜK ÇOCUKLARDA
ŞİDDETSİZ AOM TEDAVİSİ
• Bilateral AOM’u olan küçük çocuklar: 6-23 ay
arasındaki şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör:
otalji < 48 saat, ateş 39 C°) çocuklara antibiyotik tedavisi
başlanmalıdır.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
• Unilateral AOM’u olan küçük çocuklar: Klinisyen 6-23
ay arasındaki şiddetli semptom ve bulgusu olmayan (ör:
otalji < 48 saat, ateş 39 C°) unilateral AOM’lu çocuklara
antibiyotik başlayabileceği aile ile görüştükten sonra gibi
yakın takibe de alabilir. Gözlem seçeneğine karar
verildiğinde çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya
iyileşmez ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Güçlü
• Anahtar 3 C:
• Anahtar 3 D: Şiddetsiz AOM’u olan
büyük çocuklar: Klinisyen > 24 ay şiddetli
semptom ve bulgusu olmayan (ör: otalji < 48
saat, ateş 39 C°) AOM’lu (bilateral veya
unilateral) çocuklara antibiyotik başlayabileceği
aile ile görüştükten sonra gibi yakın takibe de
alabilir. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde
çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez
ise antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
• Anahtar 4 A:
Klinisyen AOM için tedaviye karar verdiğinde şayet
çocuk son 30 gün içerisinde amoksilin almamışsa veya pürülan konjunktivit
geçirmemiş ise veya veya penisiline karşı alerjisi yoksa amoksilin reçete
edilmelidir.
Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir
• Anahtar 4 B:
Klinisyen AOM için tedaviye karar verdiğinde şayet
çocuk son 30 gün içerisinde amoksilin almışsa veya pürülan konjunktivit
geçirmişse veya amoksiline cevap vermeyen rekürren AOM öyküsü varsa
AOM için etkili ß laktamaz ile örtüşen bir antibiyotik reçete etmelidir.
Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir
• Anahtar 4 C:
Klinisyen başlangıç tedavisine görmek için
çocuğu 48-72 saat içinde tekrar değerlendirmeli, tedaviye yanıt
yoksa gerekirse tedavide değişiklik yapmalıdır.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Önerilir
• Anahtar 5 A: Klinisyen rekürren AOM’u olan
çocuklarda AOM epizodlarını azltma amacı ile
profilaktik antibiyotik kullanmamalıdır.
Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Önerilir
• Anahtar 5 B: Klinisyen rekürren AOM’lu
çocuklara (6 ayda 3 epizod veya 1 tanesi son 6
ayda olmak üzere 1 yılda 4 epizod) timpanostomi
tüpleri önerebilir.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Opsiyon
• Anahtar 6 A: Klinisyen tüm çocuklara yaşlarına uygun
şemalarda yapılmak üzere konjuge pnomökok aşısı
önermelidir.
Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Güçlü
• Anahtar 6 B: Klinisyen tüm çocuklara yaşlarına uygun
şemalarda yapılmak üzere mevsimsel influenza aşısı
önermelidir.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Opsiyon
• Anahtar 6 C: Klinisyen en az 6 ay anne sütü
önermelidir.
Kanıt kalitesi: Grade B. Kanıt Gücü: Güçlü
• Anahtar 6 D: Klinisyen sigara dumanından uzak
kalmalarını önermelidir.
Kanıt kalitesi: Grade C. Kanıt Gücü: Opsiyon
Unkomplike AOM’da
Önerilen Başlangıç Tedavisi1
Yaş
Unilateral veya
Bilateral AOM
(Semptomlar
Şiddetli)
Otoresiz
Bilateral AOM
Otoresiz
Unilateral AOM
6 ay – 2 yaş Antibiyotik
Tedavisi
Antibiyotik
Tedavisi
Antibiyotik
Tedavisi
Antibiyotik
Tedavisi veya
Gözlem
≥2 yaş
Antibiyotik
Tedavisi
Antibiyotik
Tedavisi veya
Gözlem
Antibiyotik
Tedavisi veya
Gözlem
1
Otore ile
birlikte AOM
Antibiyotik
Tedavisi
Tanısı kuvvetle muhtemel doğru olan iyi görünümlü AOM’lu çocuklar
Toksik görünümlü çocuk, persistent otalji < 48 h, Ateş son 48 saatte ≥39 C°
veya ilk vizitden sonra takip etme imkanı kesin değilse
2
Bu plan aile ile paylaşılmalıdır. Gözlem seçeneğine karar verildiğinde
çocuk 48-72 saat içinde kötüleşir veya iyileşmez ise antibiyotik tedavisine
başlanmalıdır.
3
SİNÜZİT
1. Ancak rinore ve öksürük gibi persistan
semptomlar (> 10-14 gün) varlığında
veya
2. Şiddetli ÜSYE semptom ve bulguları varsa:
Peşpeşe en az 3-4 gün ateş >39 C° ve
pürülan nazal akıntı var ise sinüzit tanısı
koy.
Tanı
• < 6 yaş çocuklara klinik olarak konulmuş
sinüzit tanısını konfirme etmek için
görüntüleme yöntemlerine gerek yok.
• Paranazal sinüslerin CT scan’i persistan
veya rekürren ve tedaviye yanıt vermeyen
sinüzit vakalarına endikedir.
Tedavi
•
Akut bakteriyel sinüzit tedavisinde daha çabuk iyileşme
sağladığından antibiyotik tedavisi önerilir (10-28 gün).
(iyileşme + 7 gün)
•
Akut sinüzitin başlangıç tedavisinde olası patojenlere
etkili en dar spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir.
•
•
•
•
•
•
•
Amoksilin
Yüksek doz amoksilin
Sefdinir
Cefprodoxime
Claritromycin (penisilin alerjisinde)
Azitromycine (penisilin alerjisinde)
Clindamycin (S. pneumonia direncinde)
• Uygun antimikrobiyal ajan ile tedavi edilen
akut bakteriyel sinüzit olgularının çoğu 4872 saat içerisinde tedaviye iyi yanıt
verirler. Öksürük ve nazal akıntı azalır.
• Tedaviye yanıt alınmıyorsa tanı ve tedavi
gözden geçirilmelidir.
• Adjuvan tedavi önerilmez
• Antibiyotik profilaksisi önerilmez
• Komplikasyonlu veya komplikasyon
gelişmesi muhtemel hastalar agresif olarak
tedavi edilmelidirler.
– KBB konsültasyonu
– Çocuk Enfeksiyon Hast. konsültasyonu
İnisyal Acil veya Ertelenmiş Antibiyotik
Tedavisi
İnisyal Antibiyotik Tedavisine başlandıktan
48-72 saat sonra Tedavi Başarısızlığı
Önerilen 1.
basamak Tedavi
Alternatif Tedavi c
(Penisilin Alerjisi)
Önerilen 1. basamak
Tedavi
Alternatif Tedavi
Amoksilin (80-90
mg/kg/g)
Cefdinir 14 mg/kg/g
Amoksilin-klavunata
(90mg/kg amoksilin +
6.4/mg/kg/g klav)
Ceftriaxone, 3 g
Klindamisin (30-40
mg/kg/g) ± 3. kuşak
Sefalosporin
2. Antibiyotik
başarısızlığı
veya
Amoksilin-klavunat
(90 mg/kg amoksilin
+
6.4/mg/kg/g klav)
Cefuroxim
(30 mg/kg/g)
Cefpodoxime
(10 mg /kg/g)
Ceftriaxone
(50 mg/kg 1 - 3 g)
veya
Ceftriaxone
(50 mg/kg İM/İV 3 g)
Klindamisin
(30-40 mg/kg/g)
3.Kuşak Sefalosporin
Timpanosentezb
Uzmana konsülte etb
Son 30 günde amoksilin kullanmış veya ya otit-konjunktivit sendromu geçirmiş çocuklar için
Timpanosentez ve drenaj becerin yok ise KBB uzmanından konsültasyon iste. Timpanosentez ile elde edilen
materyalde çoklu ilaç direnci varsa enfeksiyon hastlıkları uzmanından konsültasyon iste
c Cefdinir, Cefuroxim, cefpodoxime ve ceftriaxone’un penisiline karşı çarpraz reaksiyon olması ihtimali
düşüktür.
a
b
National Institute for
Health and Clinical Exellence (NICE)
ÜSYE Klinik Rehberi
•
Antibiyotik YOK ” veya “Ertelenmiş” antibiyotik reçete etme stratejisi
–
–
–
–
–
•
AOM
Akut faranjit / akut tonsillit
Soğuk algınlığı
Akut rinosinüzit
Akut öksürük / akut bronşit
Klinik durumun şiddetine bağlı olarak şu durumlarda “HEMEN
Antibiyotik yazma” stratejisi uygulanabilir.
– 2 yaşından küçük bilatearal AOM’u olan çocuklar
– Otoresi olan çocuklar
– 3 veya daha fazla “Centor” kriteri olan akut faranjit / akut tonsilliti olan
çocuklar.
•
“Centor” kriterleri: tonsillar eksüda, hassas ön servical lenfadenopati
veya lefadenit, ateş öyküsü, öksürüğün olmaması.