Aortoiliak tıkayıcı hastalık
advertisement
Murat Özkan AORTOİLİAK TIKAYICI HASTALIK İnfrarenal abdominal aortayı ilgilendiren arteriosklerotik hastalık, alt ekstremitenin semptomatik arteriel yetmezliğinin sık bir nedenidir. Arteriosklerozun jeneralize olmasından dolayı aortoiliak bölgedeki tıkayıcı hastalık genellikle infrainguinal damarlardaki hastalık ile birliktedir. Ancak inflow sistemdeki düzelme genellikle bacaklardaki iskemik semptomlarda iyileşme sağlar. Jeneralize doğasına rağmen, kronik arteriosklerotik hastalık genellikle segmenter tutulum gösterir; bu da cerrahi tedaviye imkan sağlar. Arteriografi ve diğer görüntüleme teknolojilerindeki ilerleme tıkayıcı lezyonların derecesinin ve dağılımının net bir şekilde ortaya konmasını ve en uygun girişimin planlanmasını sağlar. Hastaların koroner arter hastalığı ve diğer komorbid durumlar açısından daha iyi değerlendirilmesi, hasta seçiminde ve revaskülarizasyon işleminde emniyet sağlar. Prostetik materyallerdeki ilerlemeler, cerrahi tekniklerin basitleştirilmesi ve perioperatif bakımın iyileştirilmesi operatif morbidite ve mortalitede düşme ve mükemmel uzun dönem sonuçlar ile neticelenmiştir. Klodikasyon, empotans, iskemik istirahat ağrısı, iskemik doku kaybı aortoiliak tıkayıcı hastalık düşündür. GENEL DEĞERLENDİRME A. Anatomik İlişkiler: Abdominal aorta 12. torasik vertebranın alt sınırının önünde, diyaframın aortik hiatusunda başlar, vertebral kolonun hafif solunda ve önünde aşağı seyreder. Distale ulaştıkça çapı azalır, birçok viseral ve parietal dallar verir. Bu dalların en önemlileri çöliyak trunkus, superior mezenterik arter, sağ ve sol renal arterler, inferior mezenterik arter ve yaklaşık 4 çift lomber arterlerdir. Abdominal aorta genellikle 4. lomber vertebra hizzasında common iliak arterler olarak ikiye ayrılır. Topografik olarak bu yaklaşık olarak umbilikus hizzasına denk gelir. Retroperitoneal yerleşiminden dolayı abdominal aortanın cerrahi ekspozürü zordur. Bu özellikle renal arterler üzerindeki kısmı için geçerlidir. Bu kısımda diyaframın müsküler krusları tarfından sarılır. Önünde küçük omentum, mide, pankreas, ve sol renal ven yer alır. Suprarenal aortanın mobilizasyonu çöliyak trunkus ve superior mezenterik arter nedeniyle de zordur. İnfrarenal aortanın ekspozürü için diyaframın açılıp duodenum ve ince barsak mezosunun ekarte edilmesi yeterlidir. İnfrarenal aortanın sağında inferior vena kava yer alır. 1 Murat Özkan Suprarenal aortanın tıkayıcı hastalık tarafından tutulması çok mutat değildir. Benzer şekilde renal arterlerin hemen altındaki aorta da hastalıktan uzak durur. Common iliak arterler yaklaşık 5 cm uzunluğundadır ve internal ve eksternal iliak arterler olarak ikiye ayrılır. İlki visera ve parietal pelvisdeki yapıları, ikincisi alt ekstremiteyi besler. Femoral arter, eksternal iliak arterin direkt devamıdır, inguinal ligaman seviyesinde başlar. İnguinal ligamanın yaklaşık 4-5 cm altında common femoral arter, süperfisiyal ve profunda femoral arter dallarını verir. Aortoiliak tıkayıcı hastalıkla birlikte süperfisiyal femoral arterlerde hastalık görülme sıklığı yüksektir (50-65%), bu nedenle arteriyel rekonstrüktif cerrahi sırasında derin femoral arterin revaskülarizasyonu önemlidir. B. Kollateral Dolaşım: Kolateral yollar hem viseral hem de parietal damarlarla olur. İnternal mamarian arter - inferior epigastrik arter; interkostal ve lomber arterler - sirkumfleks iliak arter ve hipogastrik ağ; hipogastrik ve gluteal dallar - common femoral ve profunda femoral arterler; superior mezenterik arter - inferior mezenterik arter ve superior hemoroidal yollar. Bu yaygın kollateral dolaşım nedeniyle alt ekstemitenin distal kan akımı nadiren kritik düzeyin altına düşer. Klodikasyon ve empotans sıktır, istirahat esnasında kan akımı genellikle yeterlidir. Ekstremitenin hayatiyeti nadiren tehlike altına girer. İleri iskemik bulgular genellikle ilave distal hastalığa işaret eder. C. Patofizyoloji: Arterioskleroz aorta iliak arterlerin parsiyel ya da total oklüzyonuna neden olur. Damardaki progresif daralma yukarıda tarif edilen semptomların gelişmesine yol açar. Hastalık genellikle aortik bifurkasyonda yoğunlaşır. Distal infrarenal aorta, bifurkasyon, common iliak arterler en sık tutulan yerlerdir. Aterosklerotik plak genellikle posterior arter duvarında yoğunlaşır, distal lomber arterlerin ve median sakral arterin, hastalığın erken evrelerinde tıkanmasına yol açar. Egzersiz ile ortaya çıkan klodikasyon, hemen her zaman en erken bulgudur. Kollateral dolaşım istirahat esnasında bacağın beslenmesi için yeterlidir ancak kan akımında 5-10 kat artışa neden olan ağır egzersiz sırasında yetersiz kalır. İskemik istirahat ağrısı ve iskemik doku kaybı (ülser, dijital gangren) gibi daha ağır iskemik semptomlar, egzersiz yapmayan dokuların bazal metabolik ihtiyaçlarının karşılanamadığı durumlarda ortaya çıkar. Hasta damarın progresif daralması ile kan akımı tromboz meydana gelecek düzeye düşer. Bu durumda hafif iskemik bulguları olan hastada ani bir kötüleşme görülür. Benzer şekilde aterom plaklarının dejenerasyonu ya da ülserasyonu sonucu, ateromatoz embolizasyon 2 Murat Özkan olarak adlandırılan, distale trombin / platelet agregatlarının embolizasyonu meydana gelebilir. KLİNİK PREZENTASYON A. Hastalık Paternleri: Hastalığın semptomları, doğal seyri ve cerrahi rekonstrüksiyon tercihi, tıkanıklığın derecesi ve dağılımı ile ilişkilidir. Distal aorta ve proksimal iliak arterleri tutan Tip I nadirdir, cerrahi adaylarının sadece 10%’unu oluşturur. Aslında bu tip, semptomların çok şiddetli olmadığı hastalığın başlangıç evrelerinde görüldüğü için bu gruptaki hastalara invaziv tanısal işlemler genellikle uygulanmaz. B. Lokalize Hastalık: Lokalize aortoiliak hastalıkta, hastalar tipik olarak sadece klodikasyon ile başvurur, genellikle uyluk ve kalça bölgesindeki adaleleri ilgilendirir. Daha ileri iskemik şikayetler distal aterosklerotik hastalık ya da tromboembolik komplikasyonlar gelişmeden ortaya çıkmaz. Erkeklerde değişik derecelerde empotans en az 30-50% oranında görülür. Tip I paternindeki hastalar genellikle genç, hipertansiyonu ve diyabeti daha az olan ancak sıklıkla anormal kan lipidleri olan hastalardır. Erkek ağırlığının aksine lokalize aortoiliak hastaların 50%’sini kadınlar oluşturur. Tipik olarak aorta, iliak ve femoral damarları incedir. Bu durum hipoplastik aorta olarak adlandırılır. C. Hastalığın Progresyonu: Genellikle aortik bifurkasyonda başlayan hastalık iliak ve femoral damarlara ilerler. Aortailiak operasyon adayı olan hastaların çoğunda yaygın hastalık bulunur. Hastaların yaklaşık 20-25%’i Tip II paternindedir ve hastalık abdominal damarlarla sınırlıdır. D. Çokseviyeli Hastalık: En sık hem inflow hem de infrainguinal outflow arteriel kısmı tutan Tip III ile karşılaşılır. Bu tip hastalık, hastaların 50-70%’inde görülür. Bu tip hastalar tipik olarak yaşlı erkeklerdir (6:1). Diyabet, hipertansiyon ve diğer arteriosklerotik hastalıklara (koroner, serebral, viseral) daha yatkındırlar. Bu gruptaki çoğu hasta daha ağır iskemik semptomlar sergiler. Klodikasyonun giderilmesinden ziyade ekstremitenin kurtarılmasına yönelik yapılan ameliyatlar bu gruptaki hastalarda dah sıktır. Tahmin edilebileceği gibi bu hastalarda mortalite ve morbidite riski lokalize hastalığa göre daha yüksek olup yaşam beklentisi daha sınırlıdır. 3 Murat Özkan KLİNİK BULGULAR A. Belirti ve Bulgular: Çoğu zaman dikkatli bir hikaye ve fizik muayene aortoiliak hastalığın tanısının konmasında yeterli olur. Bir ya da her iki bacakta klodikasyon, erkekte empotans ve zayıflamış ya da kaybolmuş femoral nabızlar Leriche sendromunun klasik triadını oluşturur. Klodikasyon semptomlarının yerleşimi aortoiliak hastalığın klinik derecesini belirlemede gövenilir bir bulgu değildir. Zayıflamış ya da kaybolmuş femoral nabız aortoiliak hastalığın karakteristik bulgusudur. Obez, inguinal bölgede geçirilmiş ameliyat skarı olan hastalarda nabız iyi değerlendirilemeyebilir. Ayrıca iliak stenozu olan hastalarda istirahatte normal femoral nabız bulunabilir. Ancak bu durumda egzersiz ile distal kan akımı artırılamaz. Nabız muayenesine ilave olarak alt abdomen ve femoral bölge steteskop ile dinlenmelidir. Özellikle egzersiz sonrası duyulan üfürümler tıkayıcı hastalık lehinedir. Bacakların elevasyonu ile ortaya çıkan solukluk, parlak atrofik cilt, ülser, iskemik nekroz ya da gangren aterosklerotik hastalığın derecesine işaret edebilir. B Görüntüleme Yöntemleri: Tıkayıcı hastalığın tesbitinde ve derecesinin değerlendirilmesinde birçok noninvaziv fizyolojik çalışma kullanılır. Segmenter ekstremite Doppler basıncı, nabız-hacim kayıtları (pletismografi) en sık kullanılanlardır. Egzersizden önce ve sonra ayrı ayrı değerlendirilir. Son yıllarda duplex inceleme sıklıkla kullanılmaktadır. C. Arteriografi: Klinik değerlendirme sonrası hasta arteriel revaskülarizasyon için aday olarak kabul edildiyse, operatif girişimin planlanması için arteriografi gerçekleştirilir. Tüm intraabdominal aortoiliak kısım ile birlikte infrainguinal run-off damarlarının görüntülenmesi önerilir. Son yılarda kullanımı giderek yaygınlaşan MRA ve spiral CT, konvansiyonel arteriografinin yerine öngörülmektedir. D. Basınç Ölçümleri: Klinik değerlendirme ve arteriografi birçok hastada yolgöstericidir ancak özellikle çokseviyeli tıkayıcı hastalıkta lezyonların hemodinamik önemini belirlemek gerekir. Bu amaçla femoral arter basıncı (FAP) ölçümü yapılır. Brakial sistolik basınç ile karşılaştırılır. İstirahatte 5 mmHg’dan fazla basınç farkı ya da farmakolojik olarak indüklenmiş reaktif hiperemi ile elde edilen 5%’den fazla bir düşüş anlamlıdır. Bu amaçla intraarteriel papaverin ya da tolazolin enjeksiyonu kullanılmaktadır. Bu tip hastalarda revaskülarizasyon endike olduğunda öncelikle inflow lezyona müdahale etmek gerekir. 4 Murat Özkan AYIRICI TANI Bazı hastalarda nabız muayenesi ve ayakların görünümü tamamen normal olarak değerlendirilebilir (istirahat esnasında), egzersiz esnasında fizyolojik olarak önemli hale gelebilen proksimal stenozlar bulunabilir. Bu genellikle ateroembolilere sekonder gelişen distal mikroemboliler ile gelen hastalar için geçerlidir. Bazı durumlarda bacak, kalça ve beldeki egzersiz ağrıları dejeneratif omur hastalıları, lomber disk herniasyonuna bağlı sinir kökü basıları, diyabetik nöropati ya da diğer nöromüsküler problemlere bağlı gelişebilir. Bu hastaların özelliği, ağrılarının yürümeye ara vermekten ziyade yalnızca oturduklarında ya da yattıklarında geçmesidir. Buna ilave olarak ağrının siyatik dağılımı ve ağrının yürümekle değil de basitçe ayakta durmakla ortaya çıkması nonvasküler nedenleri düşündürür. Yürüme mesafesinin günden güne değişmesi, ağrının yürüyüşün başlangıcında şiddetli olup yürüdükçe şiddetinin azalması da nöroortopedik kökenli ağrı düşündürür. TEDAVİ A. Medikal Tedavi: Aortoiliak tıkayıcı hastalık için gerçekten etkili medikal tedavi bulunmamaktadır. Cerrahi olmayan yaklaşımlar hastalığın ilerlemesini sınırlamak, kollateral dolaşımın gelişimini desteklemek, lokal doku travmasını ya da ayaktaki enfeksiyonu önlemek amacını taşır. Sigaranın bırakılması çok büyük önem taşır; kilo verilmesi, hipertansiyonun, anormal serum lipidleri ve diyabetin kontrolü de tıkayıcı semptomların önlenmesi ve iyileştirilmesi için gereklidir. Muntazam yapılan ve çok ağır olmayan yürüyüşler kollateral dolaşım gelişmesini uyarır. Özellikle diyabetik hastalarda ayak bakımı önemlidir. Pek çok vazodilatör ilaç geliştirilse de hiçbirisi kronik tıkayıcı hastalıkta çok faydalı değildir. Bu ilaçların hiçbirinin egzersizde kas kan akımını arttırdığı gösterilememiştir. Pentoxifylline (Trental), plasebo kontrollu çalışmalarda klodikasyosu olan hastaların yürüme mesafelerini uzatmıştır. Bu faydanın ilaca mı yoksa hayat tarzının düzenlenmesine mi bağlı olduğu tartışmalıdır. Orta derecede klodikasyosu olan hastalarda pentoxifylline kullanılsa da, ciddi klodikasyosu ve istirahat iskemisi olan hastalarda cerrahi revaskülarizasyon ihtiyacını ortadan kaldıramamaktadır. Perkütan transluminal anjioplasti seçilmiş hastalarda değerli bir tedavi seçeneği olarak 5 Murat Özkan karşımıza çıkar. PTA’ya uygun olması için lezyonun lokalize olması ve total oklüzyondan ziyade stenoz olması gerekir. Common iliak arterde 5 cm’den daha kısa bir lokalize lezyon PTA için en uygun lezyondur, erken ve uzun dönem açık kalım oranları mükemmeldir. Böyle bir durum aortoiliak hastalıklı hastaların 10-15%’inde bulunur.Difüz iliak hastalıkta PTA önerilmez, ancak cerrahi tedavi için yüksek risk taşıyan hastalarda tedavi seçeneği olabilir. Bununla birlikte intraluminal stentlerin kullanılması sonuçları olumlu yönde etkilemiştir. B. Cerrahi Tedavi: 1. Endikasyonlar_İstirahatte iskemik ağrı ya da iskemik ülser veya bariz dijital gangren gibi doku nekrozu, ileri derecede iskemiye ve ekstremitenin hayatiyetinin tehtit altında olduğuna işaret eder. İstisnai bir durum olarak stenotik bir lezyon üzerinde gelişmiş olan trombüs sonucu ortaya çıkan iskemi, kollateral dolaşım gelişimiyle gerileyebilir. Ekstremitenin hayatiyetini tehtit eden iskemik bulguları olan hastaların, sonunda bir amputasyona maruz kalacağı kabul edilir. Bu nedenle bu bulguları gösteren hastalar, eğer anatomik olarak uygunsa, arteriel revaskülarizasyon endikasyonu taşır. Bu durumdaki bir hasta için yaş nadiren önem taşır. Tek başına klodikasyon belirtisi gösteren hastalarda cerrahi tartışmalıdır. Her hasta yaşına, eşlik eden problemlere, işine ve yaşam tarzına göre tek tek değerlendirilmelidir. Cerrahi girişimin daha nadir bir endikasyonu da distal aterom embolizasyonudur. Arteriyografide ülsere aterosklerotik plak görüldüğünde endarterektomi ya da greft ile cerrahi girişim endikedir. 2. Girişimin seçimi_Aortoiliak hastalığı olan hastaların tedavisinde pek çok cerrahi yaklaşım uygulanabilmektedir. Her hastada seçilecek en iyi girişim hastanın özelliklerine, tıkayıcı hastalığın derecesine ve dağılımına ve cerrahın tecrübesine göre belirlenmelidir. Şu anda prostetik greft ile yapılan direkt bilateral aortoiliak rekonstrüksiyon en başarılı sonuçları ortaya koymaktadır. Ekstra-anatomik bypasslar genellikle eşlik eden ciddi medikal problemleri olan özellikle ilerlemiş koroner arter hastalığı olan, enfeksiyon ya da diğer teknik problemler nedeniyle karın yoluyla yaklaşılamayan çok küçük bir grup hasta için saklanır. Sınırlı girişimler ise sadece gerçekten ünilateral iliak hastalığı olan hastalarda kullanılabilir. Akciğer ve renal fonksiyonların preoperatif rutin değerlendirilmesi ile, direkt aortik cerrahinin normalden fazla risk taşıdığını ortaya konabilir. Koroner arter hastalığı yönünden kardiyak durumun değerlendirilmesi önemlidir. Aortik revaskülarizasyon sonrası meydana gelen erken ve geç ölümlerin en sık nedeni koroner arter hastalığıdır. Aortoiliak hastalığı olan 6 Murat Özkan hastalarda koroner arter hastalığı görülme insidansı 50%’nin üzerindedir, hastaların 10-20% ise asemptomatiktir. Girişimler A. Aortoiliak Endarterektomi: Önceleri yaygın olarak kullanılan bu metod artık günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Endarterektominin öngörülen avantajları prostetik greft kullanımına bağlı olarak gelişebilecek dilatasyon, enfeksiyon, anastomoz anevrizmaları ve diğer dejeneratif komplikasyonların önlenmesidir. Ancak gelişen vasküler greft teknolojisi ile bunlar çok nadir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Endarterektominin, hipogastrik arter kan akımını artırması ile erkeklerde cinsel işlevi iyileştirdiği de düşünülmektedir. Bu faydasının herhangi bir çalışma ile gösterilmemesi ile birlikte aortik bifurkasyonun diseksiyonu, daha sık nörojenik problemlere ve retrograt ejekülasyona neden olmaktadır. Distal aorta, bifurkasyon ve common iliak arterlerle sınırlanmış aterosklerotik hastalıkta uygulanan endarterektominin uzun dönem açık kalım oranı mükemmeldir, greft ile yapılan girişimlerin sonuçlarına eşittir. Bu paterndeki hastalar, operasyon planlanan hastaların ancak 5-10%’unu oluşturur. Ancak eksternal iliak arterlere uzatılan endarterektominin sonuçlarının bypass greft operasyonlarının sonuçlarından daha kötü olduğu gösterilmiştir. Endarterektomi diğer bazı durumlarda da kontrendikedir. Anevrizmal değişiklikler görülen aortada, ileride endarterektomize segmentte anevrizma gelişebileceğinden dolayı endarterektomi önerilmez. İkinci olarak tıkayıcı hastalık yukarıda renal arterler seviyesine yaklaşıyorsa, renal arterlerin yakınındaki aortanın transeksiyonu ve greft yerleştirilmesi daha kolay ve hızlıdır. Bunlarla birlikte son yıllarda gelişen PTA, aterektomi, stent yerleştirilmesi gibi daha az invaziv endovasküler girişimler bu tipteki lokalize hastalıkta cerrahi girişimlerin yerini almıştır. Son olarak endarterektomi teknik beceri isteyen bir girişimdir ve son 15-20 sene içinde yetişmiş olan cerrahların bu konudaki tecrübeleri sınırlıdır. Bütün bu nedenlerden dolayı bypass greft operasyonları çoğu hastada tıkayıcı hastalık için altın standart olmuştur. Endarterektomi ise lokalize hastalığı olan ve yaşam beklentisi uzun olan genç hastalarda, prostetik greftlerin uzun dönemde ortaya çıkabilecek komplikasyonlarından kaçınmak için tercih edilebilmektedir. Son olarak endarterektomi, ülsere plaklardan ateromatöz embolileri olan hastalarda düşünülebilir. 7 Murat Özkan B. Aortobifemoral Bypass Greft: İnfrarenal aortadan femoral arterlere yapılan prostetik bypass greft, aortoiliak tıkayıcı hastalık için en sık kullanılan cerrahi yöntemdir. Şu anda kullanılan en etkili ve en dayanıklı metoddur. Proksimal aortik anastomoz uç-uç ya da uç-yan olabilir. Uç-uç anastomoz anevrizmal hastalığın eşlik ettiği durumlarda ya da aortanın renal arterler seviyesine kadar total tıkalı olduğu durumlarda endikedir. Randomize çalışmalar olmadığı halde, uzun dönem sonuçlarının daha iyi olmasından dolayı bazı cerrahlar tarafından rutin uygulamada kullanılmaktadır. Yüksek akımlı direkt inflow ve uç-yan anastomoz tekniğinin aksine kompetitif akım şansının az olması nedeniyle greft akımının daha yüksek olması ve protez içinde lamilar trombüs birikiminin az olması uç-uç anastomoz tekniğinin daha iyi olduğunu düşündürür. Açık olan inferior mezenterik arterin ya da iyi gelişmiş bir aksesuar renal arterin korunması gerektiğinde ve uç-uç anastomoz ile her iki hipogastrik arterin ve dolayısıyla pelvik bölgenin devaskülarize olabileceği durumlarda uç-yan tekniğin avantajından faydalanılır. Kullanılan tekniğe bakılmaksızın önemli olan proksimal anastomozun infrarenal aortada mümkün olduğu kadar yukarı yapılmasıdır. Greftin distal anastomozu bazen iliak arterlere yapılabilir. Ancak aortoiliak tıkayıcı hastalığı olan hastalarda her zaman grefti femoral seviyeye taşımak önemlidir. İnguinal ligamanın altında yapılan anastomozlarda gelişebilecek greft enfeksiyonu riski geniş tecrübelerle desteklenememektedir. Femoral seviyede ekspozür daha iyidir ve teknik olarak anastomoz daha kolaydır. Profunda orijininin iyi değerlendirilip düzeltilmesi çok önemlidir. Profunda dalı yoluyla iyi outflow akımın temin edilmesi uzun dönem açıkkalım için en önemli faktördür. C. İliofemoral Greft: Aortoiliak hastalık yaygın bir durum olsa da bazı hastalarda şiddetli tek taraflı semptomlar görülmesi nadir değildir. Arteriografide ciddi unilateral hastalık tespit edildiğinde iliofemoral bypass ile sınırlı bir arteriel rekonstrüksiyon düşünülebilir. Oblik alt abdominal insizyon ile retroperitoneal yaklaşım düşük morbidite ile iyi bir ekspozür sağlar. İliofemoral greftlerin avantajı, femoro-femoral gibi indirekt ekstra-anatomik bypassların aksine daha iyi uzun dönem açık kalım oranları ile lineer rekonstrüksiyon sağlamasıdır. Kontralateral asemptomatik iliofemoral sistem salim kalır, aortobifemoral greftlerden dah düşük mortaite ve morbidite ile gerçekleştirilebilir. Tedavi edilmemiş kontralateral iliak sistemde görülecek muhtemel aterosklerotik progresyon nedeniyle birçok otör, özellikle düşük riskli genç hastalarda nihayi aortobifemoral 8 Murat Özkan rekonstrükyon lehine düşünmektedir. Cerrahi gerektirecek böyle bir progresyon değişik çalışmalarda 10% ile 30-40% arasında bildirilmektedir. D. İndirekt Revaskülarizasyon Metodları: Nativ damarların normal anatomik seyirlerinden farklı yolarla gerçekleştirilen bypasslar ekstra-anatomik bypasslardır. Enfeksiyon, geçirilmiş cerrahi girişimler, irradiyasyon, abdominal stomalar gibi abdomene girilmesinin sakıncalı olabileceği, konvansiyonal revaskülarizasyona engel teşgil eden bir durumun varlığında ve eşlik eden diğer medikal problemlerin konvansiyonel girişimlerin riskini artırdığı durumlarda aksilo-femoral, femoro-femoral ya da bunların kombinasyonu ile aksilo-bifemoral bypasslar gerçekleştirilebilir. PROGNOZ Anatomik aortoiliofemoral bypasslar ile düşük morbidite ve mortalite ile mükemmel erken ve geç sonuçlar elde edilebilir. Kapsamlı çalışmalar sonucuna göre 5 yıllık greft açık kalım oranı 85-90%, 10 yıllık açık kalım oranı 70-75% olarak beklenebilmektedir. Perioperatif mortalite genel olarak 5%, bazı deneyimli merkezlerde operatif mortalite 1-2% olarak bildirilmektedir. Sınırlı hastalığı olan hastalarda başarılı rekonstrüktif cerrahi sonrasında semptomlarda tam iyileşme beklenir. Ancak, cerrahi adaylarında yaygın çokseviyeli hastalık sık görüldüğünden, hastaların 25-30%’unda semptomatik iyileşme inkomplet olabilir. Majör erken komplikasyonlar 5-10% hastada görülür ve genellikle teknikle ilişkilidir. Bu nedenle deneyimli merkezlerde nadirdir. Reoperasyon gerektiren kanama, greft trombozuna bağlı gelişen akut bacak iskemisi ya da distal embolizasyon 1-2% oranlarında görülür. Akut böbrek yetmezliği cerrahi sırasında yeterli sıvı replasmanı, kardiyak fonksiyonların desteklenmesi ve deklemp hipotansiyonunun engellenmesi ile azaltılabilir. Spinal kord ve barsak iskemisi gelişme riski daha zor tahmin edilebilmekle birlikte daha nadir görülür. Ölümcül olmayan myokard enfarktüsü 3-5% hastada gelişir. Preoperatif ciddi kronik pulmoner hastalık olmadığı durumlarda cerrahiye bağlı pulmoner yetmezlik nadiren gelişir. Aortoiliak rekonstrüksiyon yapılan hastaların uzun dönem sağkalım oranları tartışmalıdır. Genel olarak hastaların 20-30%’u 5 sene içinde, 50-60%’i 10 sene içinde kaybedilir. Geç ölümlerin çoğu koroner arter hastalığına bağlanmaktadır. 9 Murat Özkan KOMPLİKASYONLAR Her komplikasyonda en iyi tedavinin önlemek olduğu unutulmamalıdır. A. Kanama: Nadir bir komplikasyondur (1-2%). Hatalı operatif teknik ya da koagülasyon sistemindeki bozukluk nedeniyle ortaya çıkar. Koagülopati daha önceden bulunan bir hastalığa bağlı olabilir ya da cerrahi sırasında fazla miktarda banka kanı transfüzyonu sonucu oluşan dilüsyon nedeniyle olabilir. Hastalar cerrahiden önce kanama eğilimi açısından taranmalıdır. Aorta, proksimalde mümkün olduğunca normal olan kısmına kadar diseke edilmelidir. Bu sayede hem kanamalar hem de ateroemboli riski azaltılır. Aortik bifurkasyon hizzasında diseksiyondan kaçınılmalıdır. İliak venler bu kısımda çok yakın ilişkidedir ve diseksiyonu zordur. Dikiş hattı kanamaları özellikle posteriordaki kanamalar, distal anastomozlar yapılmadan kontrol edilmelidir. Fazla miktarda kanama nedeniyle masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda trombosit sayısı düşer. 50bin/mm3 üzerinde spontan kanama pek olmaz, ancak cerrahi sırasında kanamanın kontrolü için daha yüksek trombosit sayısına ihtiyaç duyulur. Trombosit suspansiyonları trombosit sayısını geçici olarak ünite başına 10bin/mm3 artırır. Kronik böbrek yetmezliğine bağlı trombosit fonksiyon bozukluğu vasopressin ile tedavi edilebilir. Diğer pıhtılaşma faktörleri ise taze donmuş plazma ya da kriyopresipitat ile replase edilir. Defibrinasyon meydana geldiğinde (fibrinojen<100mg/dl) ε-aminokaproik asit gibi fibrinoliz inhibitörleri, heparin ile birlikte kullanılabilir. B. Greft Oklüzyonu: Nabızların alınaması, cerrahi sonrası ayak bileği-brakial basınç indeksinde artma görülmemesi, iskemik semptomların tekrar ortaya çıkması greft tıkanıklığını düşündürür. 1-2% oranında görülür. Erken greft tıkanıklığı greftin kink yapmasına, anastomoz hatalarına, yetersiz outflow akıma, greft içinde trombüs kalmasına ya da koagülopatiye bağlı gelişebilir. Tedavi farklı olacağından nedenin belirlenmesi önemlidir. Erken greft tıkanıklığının tanısı zordur. Cerrahi sonrası hasta hipotermik olduğundan ya da eşlik eden süperfisiyal femoral arter tıkanıklığı bulunduğundan nabızlar alınamayabilir. Yatak başında yapılabilen en basit objektif test Doppler ile ölçülen ayak bileği-brakial basınç indeksidir. Basınçta elde edilen 0.15 üzerindeki artış cerrahinin faydalı olduğunu gösterir. Bu durum karşılanamadığında greft oklüzyonu gelişmiş olabileceği düşünülmelidir. Erken greft oklüzyonu trombektomi ve distal anastomozların teknik hatalar açısından değerlendirilmesi ile tedavi edilebilir. Trombektomi gerçekleştirilemediğinde greftte kink 10 Murat Özkan düşünülür. Abdominal insizyonun tekrar açılıp greftin eksplorasyonu gerekir. Greft kinkleri en çok bifurkasyon hizasında olur ve aortik güdüğün grefti öne doğru itmesi ile olur. Greftin boyu kısa tutularak bu komplikasyon önlenebilir. Greft bacağında akım bulunursa distal anastomoz eksplore edilir ve arteriogram yapılır. Sonucuna göre kateter embolektomi gibi düzeltici girişimler planlanır. Geç oklüzyon neointimal hiperplaziye, aterosklerozun ilerlemesine ya da yalancı anevrizmalara bağlıdır. Oklüzyon genellikle ilk ameliyattan daha ciddi iskemik semptomlar ortaya çıkarır ve erken cerrahi müdahale gerektirir. Yakın zamanda gelişmiş tıkanıklıklarda greft içinde organize trombüs bulunur. Bunların standart balon kateterler ile tamamen temizlenmesi mümkün değildir. Greft duvarına sıkıca tutunmuş olan fibrin tabakası, bu amaçla tasarlanmış olan tel stripperi olan greft trombektomi kateterleri ile temizlenebilir. Greftin bacağında akım sağlandıktan sonra distal anastomozun rekonstrüksiyonu gerekli olabilir. Çoğu tıkanıklık patch anjioplasti ile giderilebilir. Outflow darlıkları femoropopliteal bypasslar gerektirebilir. Tatmin edici düzeyde bir inflow sağlanamadığında en iyi seçenek femoro-femoral bypassdır. Tek taraflı greft bacağı tıkanıklığı için retroperitoneal ya da intraabdominal yolla greftin değiştirilmesi gereksizdir. Ancak proksimal ya da aortik problemler tesbit edildiğinde greftin değiştirilmesi gerekir. C. Embolizasyon: Postoperatif böbrek yetmezliği, bacakların hayatiyetini kaybetmesi, nabızların kaybolması embolizasyonu düşündürür. Hasta arteriel kısmın manuplasyonu, bu kısmın klemplenmesi, ya da greftteki trombüsün yetersiz temizlenmesi aterosklerotik kalıntıların embolizasyonuna neden olabilir. Renal arter seviyesinde aortada ateroskleroz olduğu düşünülüyorsa aortadan önce renal arterlerin klemplenmesi önerilir. Emboli inferior mezenterik artere gidip intestinal iskemiye yol açabilir. Hipogastrik arterlerin embolizasyonu nedeniyle distal spinal kord hasar görebilir. Emboliler en sık alt ekstremiteleri etkiler. Distal embolizasyon sonrasında ayak nabızları dönse de dijital damarlar etkilendiğinde yapılacak fazla birşey yoktur. D. Greft Enfeksiyonu: Sistemik sepsis, hafif de olsa gastrointestinal kanama, ateş, lökositoz, yara enfeksiyonu ve abse formasyonu, protez üzerinde kalıcı sinüs traktı, yalancı anevrizma, retroperitona kanama, karın ve sırt ağrısı greft enfeksiyonunu düşündürür. Greft enfeksiyonu en ciddi komplikasyonlardan biridir. İnsidansı 0.5% ile 3% arasında değişir. İnguinal insizyon yapıldığında enfeksiyon riski 2 ile 3 kat artar. Mortalite 20% ile 75% arasındadır. Aortik 11 Murat Özkan anastomoz iştirak ettiğinde mortalite yükselir. Greft enfeksiyonun 3 mekanizması greftin intraoperatif kontaminasyonu, komşu barsaklara erozyon ve septisemidir. Cilt florası, barsaktaki bakteriler, anevrizma trombüsündeki bakteriler enfeksiyon etkeni olabilirler. İntraoperatif kontaminasyon greft enfeksiyonunun en sık nedendir. Kasık bölgesinde cilt bakteri sayısı fazladır. Cilt florası ile kontaminasyon bunlarda daha sıktır. Operasyon sahasının traşının bir gece önceden değil de operasyon öncesinde yapılması enfeksiyon insidansını önemli ölçüde azaltır. Son olarak aortik cerrahi sırasında nonvasküler girişimlerin gerçekleştirmesi kontrendikedir. Greftin komşu barsağa mekanik erozyonu ve aortoenterik fistül gelişimi diğer bir enfeksiyon yoludur. Bu, direkt erozyon yoluyla ya da yalancı anevrizmaya sekonder gelişebilir. Çok sayıda aortoenterik fistülde normalde barsak florasında bulunmayan gram-pozitif kok üretilir. Bu da gram-pozitif koklara bağlı gelişen yalancı anevrizmaların aortoenterik fistüle yol açtığını düşündürür. İlk operasyonda greft ve barsağı canlı bir dokuyla ayırmak gerekir. Yeterli miktarda periton ya da anevrizma kesesi yoksa araya omentum yerleştirilebilir. Son olarak greftler bakteriyemi yoluyla enfekte olabilir. Bunun gerçek insidansı bilinmemektedir. Ancak greftin bakteriyemi yoluyla enfekte olması neointima formasyonuna bağlıdır. Tamamen neointima ile kaplanmış greftler enfeksiyona dirençlidir. Bu nedenle erken postoperatif dönemde Staphylococcus aureus ve sık gram-negatif patojenlere yönelik profilaktik antibiyotik uygulanmaktadır. Çoğu greft enfeksiyonun esas yeri inguinal insizyondur (57-77%). Yara absesinden akıntıyı fistül traktı takip eder. Protez görünür hale gelebilir. Anastomoz iştirak ettiğinde yalancı anevrizma oluşumu ve kanama görülebilir. Abdominal greft enfeksiyonunu tesbit etmek daha zordur. Hasta ilk olarak ateş ve lökositozla başvurabilir. Abdominal ya da sırt ağrısı gelişebilir. Kanama genellikle geç bulgudur. Retroperitona ya da aortoenterik fistül yoluyla gastrointestinal sisteme olabilir. Sepsis bulguları ve gastrointestinal kanama ile gelen her hastada enfeksiyon düşünülmelidir. CT ya da MRG’de perigreft gaz ya da sıvı tesbit edilebilir. Bu kolleksiyon aspire edilip örneklenebilir. MRI, CT’den daha hassastır (89%’e karşı 42%) çünkü T2 ağırlıklı kesitlerde kan bazlı ve kan olmayan sıvı bazlı kolleksiyonlar ayrılabilir. Az dahi olsa gastrointestinal kanama endoskopi ile incelenmelidir. Arteriografi ile eğer varsa yalancı anevrizma gösterilebilir ancak enfeksiyon gösterilemez. Prostetik greft enfeksiyonunda görülen en sık etken S aureus’dur. Hastaların yaklaşık 50’si düşük virulanslı mikroorganizmalarla enfekte olur ve greft çevresinde uzun süreler kalır. Kalan organizmaların yarısı da gram-negatif koklardır. S epidermidis enfekte greft 12 Murat Özkan materyalinde glikokaliksden oluşan bir biofilm içinde yerleşir, bu da mikroorganizmayı konakçının bağışıklık sisteminden uzak tutar, verilen antibiyotiklerin penetrasyonunu zayıflatır. Çalışmalarda PTFE greftlerin Dacron greftlere göre enfeksiyonlara daha dirençli olduğu gösterilmiştir, çünkü bakteriler PTFE yüzeyine 100 kat daha az tutunabilir. Greft enfeksiyonunun klasik tedavisi, enfekte prostetik materyalin çıkartılması, enfekte arter dokusunun debridmanı, ekstra-anatomik yol ile enfeksiyondan uzak alandan revaskülarizasyon gerçekleştirilmesi ve uzun süreli organizmaya spesifik parenteral antibiyotik uygulanmasıdır. Prostetik materyallerin parsiyel çıkarılması ya da in-situ greft replasmanı ile elde edilen daha iyi sonuçlar neticesinde bu klasik prensiplerin dışına çıkılmaya başlanmıştır. Mümkün olan durumlarda revaskülarizasyon lokal enfeksiyon kontrolü sağlanana kadar geciktirilmelidir. Ancak, bu nadiren mümkün olmaktadır. Başlangıçta antibiyotik tedavisi mikroorganizma belirlenene kadar ampirik uygulanır. Aortoenterik fistül olan hastalarda gram-pozitif koklara ve aerobik ve anaerobik barsak florasına yönelik geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Fistül olmadığında anaerobik kapsam gerekli olmayabilir. S epidermidis’e yönelik vankomisin gereklidir. Gastrointestinal kanaması olan hastalarda kanama hafif de olsa tedavi acildir. Küçük kanama epizodları majör kanamanın habercisidir. Masif gastrointestinal kanaması ve aortik grefti olan hastalar tetkikler normal olsa da acilen eksplore edilmelidir. Revaskülarizasyon gerektiğinde, ideal olarak bunun enfekte greft çıkarılmadan önce yapılması uygundur. Ancak aktif kanama varsa önce kanamanın kontrolü yapılır, revaskülarizasyon sonraya bırakılır. Kanama, en rahat diyaframın krusları ayrılıp supraçöliyak aortanın klemplenmesiyle kontrol edilir. Proksimal kontrol sağlandıktan sonra enfekte greft ve dokular temizlenir, duodenum onarılır ve aortik güdük kapatılır. Proksimal anastomoz uç-yan ise defekt ven yaması ile kapatılabilir. Uç-uç teknikle anastomoz yapılmış ise güdük monoflaman dikiş ile kapatılır üzerine prevertebral fasya kapatılır ve omentum ile sarılır. Retroperiton kalın kateterler vasıtasıyla povidon-iyodür (01%) solusyonu ile irrige edilebilir. Karın kapatılır ve yeni yıkanmış cerrahi ekip ve yeni set ve malzemelerle ekstra-anatomik bypass tamamlanır. Böyle bir işlemin operatif mortalitesi 25%’dir, açık kalım oranları ise 2 sene için 82%, 5 sene için 65%’dir. Ring destekli greftlerin tıkanma oranı ringli olmayanlara göre daha düşüktür (9% / 22%). Kanaması olmayan bir hasta greft enfeksiyonu ile başvurduğunda, önce enfekte olmayan yol ile ekstra-anatomik bypass gerçekleştirilir, yara kapatılır daha sonra karın açılır. Enfeksiyon kasığa da ilerlemişse revaskülarizasyon daha komplikedir. Bu durumda distal damara lateralden yaklaşılır. 13 Murat Özkan E. Üreter Yaralanması: İdrar kaçağı ya da hidronefroza neden olan üreter obstrüksiyonu cerrahi yaralanmayı düşündürür. Transperitoneal yaklaşım ile iliak bifurkasyonun diseksiyonu sırasında, retroperitoneal yaklaşımla aortanın mobilizasyonu sırasında, aortofemoral bypasslar için tünel oluşturulurken ya da enfekte greftler çıkartılırken üreter yaralanmaları meydana gelebilir. Yaralanmalar direkt travma ya da diseksiyon sırasında meydana gelen iskemi sonucu oluşur. Üreter yaralanma riski reoperasyonlarda dah yüksektir. Değişik serilerde 2% ile 20% arasında aortik cerrahiyi takiben gelişen hidronefroz bildirilmiştir. Bunların çoğu geçicidir ve herhangi bir girişime gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Gecikmiş hidronefroz daha önemlidir çünkü bu hastalarda greft komplikasyonları da sıkça görülür. CT tanıda önemlidir. Perigreft kolleksiyon görüntüleme kılavuzluğunda aspire edilmelidir. Ekstravaze olmuş idrar prostetik materyalin enfekte olması için ideal bir ortam oluşturur. Üreter yaralanmalarının tedavisi greftin durumuna bağlıdır. Operasyon sırasında üreter yaralanması farkedildiğinde intravenöz indigo karmin boyası verilir va bunun retroperitondaki izi takip edilir. İdrarın ekstravaze olduğu tesbit edilirse greft enfeksiyonu riski vardır. Böyle bir durumda primer üreter onarımı ile nefrektomi arasında bir tercih yapmak gerekir. Bu kontralateral böbreğin durumuna da bağlıdır. Yeterli mesafe olduğunda üreteroneosistostomi uygun seçenektir. Greftin retroperitonda olduğu ve idrar kaçağının tesbit edildiği durumlarda greft enfeksiyonu riskini göze almamak için nefrektomi uygun seçenektir. Üreter yaralanması enfekte bir greftin çıkartılması sırasında meydana geldiyse, prostetik materyal kalmayacağından dolayı onarım yolu denenmelidir. Reoperasyonlar, enfekte anevrizmalar gibi üreter yaralanma riski yüksek olan girişimlerden önce üreterler kateterize edilip stent yerleştirilebilir. Böylece üreter yaralanmaları önlenebilir. F. İskemik Kolit: Şiddetli iskemidekanlı ishal, sol alt kadran ağrısı görülür. Hafif şeklinde ise karın hassasiyeti, lökositoz, uzamış ileus, ishal ve mukozal değişiklikler görülür. İskemik kolititin nedeni superior mezenterik arter ve hipogastrik arterlerden kollateral dolaşımın iyi olmadığı durumlarda inferior mezenterik arterin dolaşımının bozulmasıdır. Rutin sigmoidoskopi yapılan serilerde insidans 6% ile 10% arasındadır. Klinik olarak önemli kolit ise hastaların 1-2%’sinde görülür. Daha az sıklıkla aterom embolizasyonu ve sigmoid mezosunun uygunsuz diseksiyonu iskemik kolite neden olur. Preoperatif arteriogramda kollateral dolaşımın değerlendirilmesi, Doppler ile inflowun superior mezenterik arterile sağlanması inferior mezenterik arterin güvenli bir şekilde bağlanmasına imkan sağlar. 14 Murat Özkan Operasyon esnasında inferior mezenterik arter basıncının 40 mmHg üzerinde olması da bu arterin emniyetli bir şekilde bağlanabileceğini düşündürür. Hipogastrik arterlerden en az birinin perfüze edilmesi, bunun mümkün olmadığı durumlarda inferior mezenterik arterin reimplantasyonu kolon iskemisinin önlenmesi için önemlidir. Kolon iskemisinin ağır formunda uygun acil cerrahi girişim ile etkilenen kolon segmentinin rezeksiyonu greftin peritonit yoluyla enfekte olmasını önler. Ağır formunda mortalite 50%’dir. Daha sık olan hafif formunda ise sadece mukoza etkilenir. Semptom bulunmayabilir. Tanı rutin sigmoidoskopi ile konur. Tedaviye gerek yoktur. G. Spinal Kord İskemisi: İnfrarenal abdominal aorta operasyonlarında spinal kord iskemisi ve parapleji çok nadirdir. Olduğunda genellikle kauda ekina ya da spinal kökler etkilenir. Hastada nörolojik fonksiyonlarda asimetrik azalma gözlenir. Normalde T9-T10 seviyesinde yeralan medüller arter (Adamkiewicz) infrarenal aortada yeralıyorsa komplikasyon kaçınılmazdır. Spinal iskeminin önlenmesi için mümkünse en az bir hipogastrik arter perfüze edilmelidir, bu amaçla aortada uç-yan anastomoz tekniğinin kullanılması faydalı olur. Postoperatif dönemde parapleji farkedildikten sonra fazla yapılacak birşey yoktur. H. Yalancı Anevrizmalar: Yalancı anevrizmalar pulsatil femoral kitle ya da retroperitoneal geliştiklerinde sırt ağrısı ile ortaya çıkar. Yalancı anevrizmaların gerçek duvarları yoktur. Rüptür, mural trombüsün embolizasyonu sonucu semptomatik olabilirler. Bu nedenle farkedildiklerinde uygun şekilde tedavi edilmelidirler. Aortofemoral bypass sonrası 3% oranında yalancı anevrizma gelişebilir ve bunların büyük çoğunluğu femoral bölgede gelişir. Emilmeyen monofilaman dikiş materyalleinin kullanımından önce yalancı anevrizmalar anastomozda kullanılan ipek dikişlerin emilip parçalanması sonucu gelişmekteydi. Şu anki en sık neden ise arter duvarının dejenerasyonu ve bütünlüğü bozulmamış anastomoz hattında meydana gelen parsiyel dehisensdir. Enfefksiyon da her zaman akılda tutulması gereken bir etkendir. Greftin kısa kalamsına bağlı gelişen anastomoz hattında gerginlik ve endarterektomi yalancı anevrizma gelişimine neden olabilir. Yalancı anevrizma tanısı ultrason ile kesinleştirilir ve bir yalancı anevrizma bulunduğunda diğerleri de araştırılır. Çoğu femoral yalancı anevrizmalar bilateraldir ve 1520% hastada da aortik yalancı anevrizmalar da bulunur. Arteriografi her zaman gerekli değildir. 15 Murat Özkan I. Materyal Bozukluğu: Polyester protezlerin yapısal bozuklukları son derece nadirdir. Bu tip bir bozukluk fabrikasyon hatasından ileri gelebilir. Zamanla prostetik greftlerde bir miktar genişleme normal sayılır ve bu üreticilerin beyan ettikleri bir teknik özelliktir. Yapılan bir çalışmada greft yerleştirildikten 33 ay sonra yapılan ölçümlerde normotensif hastalarda 15%, hipertansif hastalarda 21% oranında dilatasyon normal olarak bulunmuştur. J: Seksüel Disfonksiyon: Erektil disfonksiyon ya da retrograd ejekülasyon olarak ortaya çıkabilir. Aortoiliak tıkayıcı hastalıkta seksüel disfonksiyon ilk olarak Leriche tarafından 1923’de tanımlanmış ve cerrahi düzeltmeden sonra bunların bir kısmının iyileştiğini bir kısmının da daha kötü olduğunu kaydetmiştir. Genital otonomik sinirlerin divizyonu sonucu retrograd ejekülasyon görülürken pelvik kan akımında bozulma erektil disfonksiyon ile sonuçlanır. Sinir koruyucu teknik ile otonomik sinirlere zarar verme riski azaltılabilir. Otonomik sinirler aortanın ön yüzünde sol tarafta seyreder ve inferior mezenterik arteri dönerek orta hatta aortik bifurkasyona ilerler. Orta hattın biraz sağından yapılacak aortotomi ve inferior mezenterik arterin içeriden dikişle kontrol edilmesi ile otonomik sinir yaralanmalarından kaçınılabilir. 16
