Atipik Yerleşimli Kist Hidatik - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:195-197
Çörtelekoðlu ve Arkadaþlarý
Atipik Kist Hidatik
Atipik Yerleþimli Kist Hidatik
HYDATID CYST WITH UNUSUAL LOCALIZATION
Ahmet Tansel Çörtelekoðlu, Kazým Beþirli, **Lale Yüceyar, Kürþat Bozkurt, *Kamil Kaynak, Hasan Tüzün,
Ayla Gürel Sayýn
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
*Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Göðüs Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
**Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
Özet
Kist hidatik en sýk karaciðerde (%70), ardýndan akciðerde (%20) görülmektedir. Bu iki organ dýþýnda vücudun tüm bölgelerinde atipik
lokalizasyonlarda karþýmýza çýkabilir. Bu çalýþmada kliniðimizde takip ettiðimiz sekiz adet atipik yerleþimli kist hidatik olgusu gözden
geçirilmiþtir.
Anahtarr kelimelerr: Kist hidatik, atipik yerleþim
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:195-197
Summary
Hydatic cyst is mostly seen in the liver (70%), followed by the lung (20%). It may also be seen in the other areas as atyptical
localisations. In this study, eight atypically localised hydatic cyst cases are presented.
Keyyworrds: Hydatic cyst, unusual localization
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:195-197
Giriþ
yaþýnda kadýn hastanýn torakotomi insizyonunda cilt altýnda,
sað akciðerde ve karaciðerde nüks kist hidatik tespit edilmiþtir.
Eski torakotomi insizyonu üzerinden yapýlan insizyon ile
öncelikle cilt altýndaki kist patlatýlmadan çýkarýlmýþtýr. Daha
sonra akciðerdeki kist için posterolateral torakotomi ile
kistotomi kapitonaj yapýlmýþtýr.
Kist hidatik, echinococcus granulosus larvasý tarafýndan
oluþturulan bir doku enfestesyonu olup, genel olarak
sanitasyon kurallarýna iyi uyulmayan ülkelerde daha sýk
görülür. Hayvancýlýðýn yoðun olduðu bölgelerde önemli bir
saðlýk sorunudur [1,2]. Daha çok karaciðerde yerleþmesine
raðmen, vücudun her bölgesinde görülebilir. Bu çalýþmada
1990-2001 yýllarý arasýnda ameliyat edilen sekiz atipik
yerleþimli, kist hidatik olgusu sunulmuþ ve literatür eþliðinde
irdelenmiþtir.
Olgu 3
Yirmiyedi yaþýnda bayan hasta intraabdominal cerrahi giriþim
sonrasý bilateral alt ekstremitelerde soðuma ve aðrý þikayetiyle
kliniðimize baþvurmuþtur. ½ikayetleri on gündür devam
etmekte olan hastada ekstremitelerde his ve motor kusur
bulunmamýþtýr. Fizik muayenede alt ekstremiteleri soðuk ve
soluk olan hastanýn parmak uçlarýnda siyanoz tespit edilmiþtir.
Femoral ve distal nabýzlar her iki alt ekstremitede de
alýnamamýþtýr. Yapýlan anjiyografi görünüm olarak saddle
emboliyi düþündürmüþtür. Hastaya bilateral femoral
embolektomi yapýlmýþ ve her iki bacaða fasyotomi açýlmýþtýr.
Ameliyatta çýkarýlan emboli materyalinin histopatolojik
incelemesi sonucu kist hidatiðe ait olduðu anlaþýlmýþtýr. Tüm
sistemlerin kist hidatik açýsýndan tetkiki sonucu hastada
herhangi bir kiste rastlanmamýþtýr. Hasta fasyotomileri
kapatýldýktan sonra bilateral femoral, popliteal ve saðda distal
nabýzlarý palpabl taburcu edilmiþtir.
Olgu 1
Üç yaþýnda kýz çocuðunda yapýlan tetkikler sonucu karaciðerde
en büyüðü 1 cm çaplý toplam 5 adet, sol akciðer üst lobda
yaklaþýk 3 cm ve sol ventrikül postero-supero-lateral yüzeyde
miyokard içerisinde 2.5x2 cm boyutlarýnda kist bulunmuþtur.
Medyan sternotomi ile sol akciðer üst lobuna
kistektomi+kapitonaj ve ayný seansta sol ventrikülde lokalize
kiste kardiyopulmoner bypass kullanýlmaksýzýn kistektomi
yapýlmýþtýr. Hastanýn 12 ay sonraki kontrol kardiyak manyetik
rezonans incelemesinde nüks saptanmamýþtýr.
Olgu 2
Üç yýl önce sað akciðer ve karaciðerde kist hidatik sebebiyle
torakofrenolaparotomi ile kistotomi kapitonaj yapýlmýþ 28
Adrres: Dr. Ahmet Tansel Çörtelekoðlu, Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul
e-m
mail: tansel_98@hotmail.com
195
Çörtelekoðlu et al
Atypic Hydatid Cyst
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:195-197
Olgu 4
hastanede yapýlan ultrasonografide perikard içerisinde bol mayi
ve irili ufaklý kistler saptanan hastanýn yaptýrýlan
ekokardiyografisinde bol perikardiyal sývý dýþýnda bir patoloji
saptanmamýþtýr. Tamponad için subksifoidal drenaj uygulanan
hastada çok sayýda kistin drene olduðunun görülmesi,
kliniðinin düzelmemesi ve santral venöz basýncýn düþmemesi
üzerine sol anterolateral torakotomi ile perikardiyektomi
yapýlmýþtýr. Postoperatif yapýlan tüm vücut taramasýnda diðer
organlarda patolojiye rastlanmamýþtýr. Bir yýl sonra yapýlan
kontrolde hastanýn asemptomatik olduðu saptanmýþtýr.
Otuziki yaþýnda bayan hasta sað kolda ve elde ani baþlayan
soðuma ve aðrý þikayetiyle kliniðimize baþvurmuþtur. Fizik
muayenesinde sað aksiller, brakiyal, ve distal nabýzlarý
alýnamamýþtýr. Çekilen anjiyografide sað subklavyan arterde
týkanýklýk görülmüþ ve emboli kuþkusu uyandýrmýþtýr. Sað
aksiller embolektomi yapýlan hastadan alýnan emboli
materyalinin histopatolojik incelemesi sonucunda kist hidatiðe
ait olduðu anlaþýlmýþtýr. Hastanýn tüm vücut bilgisayarlý
tomografisi ve ekokardiyografisinde herhangi baþka bir kiste
rastlanmamýþtýr. Hasta tüm nabýzlarý palpabl taburcu edilmiþtir.
Tartýþma
Olgu 5
Kist hidatik, %99 Echinococcus granülosus ve %1
Echinococcus multilokularis tarafýndan oluþturulan bir
parazitozdur. Ekinokok türleri ile oluþan enfestasyonlarda
insan rastlantýsal ara konaktýr. Eriþkin parazit son konak olan
etobur hayvanlarýn ince baðýrsaðýna yerleþir. Yumurtalar söz
konusu hayvanlarýn dýþkýlarý ile çevreye yayýlýr. Ara konaklara
sindirim yolu ile bulaþýr. Yumurtadan çýkan embriyolar
duodenumdan kana geçer ve tüm vücut dokularýna yayýlabilir
[1]. Kaynaklarda karaciðere %70-%50, akciðere %11-17,
yumuþak dokulara %2.4-5.3, kalbe %0.5-3, perikarda %5, kas
ve subkutan dokulara %0.5-4.7 yerleþim bildirilmiþtir [2-5].
Karaciðer tutulumunda manyetik rezonans görüntüleme malign
tümörler ile ayrýmýnda spesifiktir [6]. Diðer spesifik taný testleri
Weinberg kompleman fiksasyonu, indirect hemaglutinasyon,
Elisa ve Casoni deri testidir. Tedavide medikal olarak
benzoimidazol carbamatlar kullanýlabilir. Yetersiz kalýrsa
albendazol, rezistan vakalarda praziquantel, isoquinolin
derivesi de tedaviye eklenebilir.
Müsküler ve derialtý hidatidoz insidansý %0.5’ten %4.7’ye
kadar deðiþir. Bu sýklýk karaciðer ve akciðer hidatidozlarýndan
az, ancak böbrek, kemik, pankreas, dalak ve mezenter
hidatidozlarýndan fazladýr. Uygun tedavi cerrahidir. Ancak kist
çok büyük ve çevre dokulara yapýþýk ise cerrahi zorlaþýr [7].
Genelde cilt tutulumlu hidatidoz primer olarak baþka bir organý
da tutar. Ancak litaratürde internal organ yerleþimi olmadan
primer cildi tutmuþ kist hidatik olgusu da bulunmaktadýr [8].
Japonya’dan Ambo ve arkadaþlarý [9] daha önce sekiz adet
derialtý kist hidatik olgusu bildirmiþlerdir. Ancak genel olarak
kas iskelet sistemi ve adipöz dokularda ameliyattan belli bir
süre sonra tutulum görülüyorsa iyatrojenik kontaminasyondan
bahsedilebilir [10]. Yukarda sunulan hastadaki derialtý
hidatidoz da iyatrojenik kontaminasyon düþündürmektedir.
Kardiyak kist hidatiklere tüm kist hidatikler arasýnda %0.5-2
gibi az bir oranda rastlanýr. Perikardiyal yerleþimleri son derece
nadirdir ve asemptomatik olabilirler. Ancak rüptüre
olduklarýnda akut tamponada neden olabileceklerinden çok
tehlikelidirler [11,12]. Bizim kliniðimize gönderilen üç
perikardiyal kist hidatik vakasýndan biri akut tamponad, biri
konstriktif perikardit olarak refere edilmiþ ve hidatidoz
olduklarý operasyon sýrasýnda anlaþýlmýþtýr. Perikardiyal ve
kardiyak
kist
hidatiklerde
operasyon
planlarýna
kardiyopulmoner
bypassda
alýnmalýdýr.
Fatal
komplikasyonlarýn fazla olmasýndan dolayý kardiyopulmoner
bypass altýnda cerrahi giriþim gerekliliði Vicol ve arkadaþlarý
[13] tarafýndan vurgulanmýþtýr. Ülkemizden de 1990 yýlýnda
Bayezid ve arkadaþlarý [14] tarafýndan interventriküler septuma
lokalize olan ve pulmoner emboliye yol açmýþ bir kardiyak
Yüz metrede klodikasyon intermittan ve impotans þikayeti ile
kliniðimize baþvuran hastanýn yapýlan muayenesinde bilateral
femoropopliteal seviyede týkanýklýk tespit edilmiþtir.
Anjiyografide abdominal aort infrarenal seviyeden
bifurkasyona kadar tam týkalý bulunmuþtur. Oklüzyonun
dýþýnda iki bacak arteriyel sisteminde aterosklerotik
deðiþikliklere rastlanmamýþtýr. Leriche sendromu tanýsý ile
hastaya mediyan laparotomi yapýlmýþ, infrarenal aortasý
açýldýðýnda multipl kistler ile karþýlaþýlmýþtýr. Kistler tümüyle
çýkarýlýp saha betadinli solusyonlar ile iyice yýkanmýþtýr.
Hastaya daha sonra 14 x 7 Dacron greft ile aorta biiliyak
bypass yapýlmýþtýr. Patolojik inceleme sonucunun kist hidatik
olarak bildirilmesi üzerine hastanýn tüm sistemleri incelenmiþ,
ancak herhangi bir kist odaðýna rastlanmamýþtýr.
Olgu 6
½iddetli eforda çarpýntý þikayeti ile kardiyoloji polikliniðine
baþvuran 18 yaþýnda kýz hastada yapýlan tetkikler sonucu
perikardiyal kist hidatik tanýsý konmuþ ve servisimize refere
edilmiþtir. Hastaya sol anterolateral torakotomi ile
perikardiyektomi ve kistektomi operasyonu yapýlmýþtýr.
Postoperatif takiplerinde nüks ve baþka yerinde kist hidatik
oluþumu tespit edilmemiþtir.
Olgu 7
Göðüs aðrýsý yakýnmasýyla kardiyoloji polikliniðine baþvuran
42 yaþýnda bayan hasta, yapýlan fizik muayene ve görüntüleme
yöntemleri sonucunda ileri derecede perikard kalýnlaþmasý
tespit edilmiþ ve konstriktif perikardit tanýsýyla ameliyatý
planlanýp servisimize transfer edilmiþtir. Hastaya konstriktif
perikardit için kliniðimizin klasik yaklaþým þekli olan sol
anterolateral torakotomi ile perikardiyektomi yapýlmýþtýr.
Perikard boþluðundan bol miktarda dejenere ve canlý kist
boþaltýlmýþtýr. Sol ventrikül apeksinden perikard boþluðuna
uzanan 2-3 cm çapýndaki intramüral kýsmý da olan bir kist
patlatýlmadan çýkarýlýp kapitone edilmiþtir. Postoperatif
dönemde yapýlan incelemelerde baþka organda kiste
rastlanmamýþtýr. Hasta 2 yýl sonra düþük kalp debisi nedeniyle
kaybedilmiþtir.
Olgu 8
Perikardiyal tamponad bulgularýyla gönderildiði özel bir
196
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:195-197
Çörtelekoðlu ve Arkadaþlarý
Atipik Kist Hidatik
yerleþimli kist hidatik olgusunun kardiyopulmoner bypass ile
baþarýlý cerrahi tedavisi bildirilmiþtir. Kliniðimizde miyokard
yerleþimli kist hidatik olgusunda kalp akciðer pompasý standby
olarak tutulmuþ, ancak kistotomi da çalýþan kalpte yapýlmýþtýr.
Perikardiyal kist hidatiklerde tamponad haricinde bir diðer
komplikasyonda akut miyokard infarktüsüdür [15].
Alýþýlmamýþ lokalizasyonlu kist hidatik olgularýnýn cerrahisi
bazen teknik olarak zor olabilir. Burada amaç kistin rüptürü
durumunda sekonder yayýlýmý önlemek olmalýdýr.
Üçüncü ve beþinci olgularýmýzdaki gibi alt ekstremitede
iskemiye yol açmýþ arteriyel yerleþimli kist hidatik oldukça
nadir olup, literatürde az sayýda olgu bildirilmektedir.
Bildirilen 3 olgu femoral arter yerleþimli, 1 olgu iliyak arter
yerleþimli, 2 olgu aort-iliyak arter yerleþimlidir [16]. Bizim
dördüncü olgumuz Leriche sendromunu taklit ederek tabloyu
daha enteresan bir hale sokmaktadýr. Arteriyel yerleþimli kist
hidatiðin bir baþka tipinde intramural yerleþimli kistlerin
yalancý anevrizma formasyonu oluþturabildiði de
tanýmlanmýþtýr [16].
Echinococcus granulosus’un her organý tutabileceði
unutulmamalý ve bu yönden uyanýk olunmalýdýr. Karaciðer ve
akciðerde kist hidatiðe rastlanmýþ ise diðer tüm sistemler de
tetkik edilmelidir. Medikal tedavi cerrahi tedavi ile mutlak
kombine edilmelidir.
6. Cherqui D. Benign liver tumors. J Chir 2001;138:19-26.
7. Di Gesu G, Picone A, La Bianca A, et al. Muscular and
subcutaneus hydatidosis. Minerva Med 1987;30:835-40.
8. Öztürk S, Devec M, Yýldýrým S. Hydatid cyst in the soft
tissue of the face without any primary. Ann Plast Surg
2001;46:170-3.
9. Ambo M, Adachi K, Ohkawara A. Postoperative alveolar
hydatid desease with cutaneus-subcutaneus involvement. J
Dermatol 1999;26:343-7.
10. Iuliano L, Gurgo A, Polettini E, et al. Musculoskeletal and
adipose tissue hydatidosis based on the iatrogenic
spreading of cystic fluid during surgery: Report of case.
Surg Today 2000;30:947-9.
11. Narin N, Meþe T, Ünal N, et al. Pericardial hydatid cyst
with a fatal course. Acta Paediatr Jpn 1996;38:61-2.
12. Tedy G, Maamari S, Khoury J, Heraoui E, et al. Pericardial
hydatid cysts. Value of magnetic resonance imaging.
Apropos of a clinical case. Ann Cardiol Angiol
1995;44:280-3.
13. Vicol C, Rupp G, Wagner T, Sumer C, et al. Surgical
treatment of acute pericardial tamponade in infestation of
the heart by echinococcus. Dtsch Med Wochenschr
1998;123:250-2.
14. Bayezid Ö, Ocal A, Isýk O, Okay T, Yakut C. A case of
cardiac hydatid cyst localized on the interventricular
septum and causing pulmonary emboli. J Cardiovasc Surg
1991;32:324-6.
15. Jamil F, Nanda NC, Thakur AC, et al. Echocardiographic
detection of intramyocardial coronary obstruction
produced by pericardial hydatid cyst. Echocardiographiy
1997;14:459-60.
16. Oz N, Turkey C, Golbasi I, et al. Primary vascular
echinococcosis: An uncommon cause of chronic
iliofemoral arterial occlusion. Tex Heart Inst J
2000;27:209-11.
17. Posacýoglu H, Bakalim T, Cikirikcioglu M, Yuce G, Telli A.
Intramural hydatid cyst of descending aorta complicated by
false aneurysm. Scand Cardiovasc J 1999;33:242-4
Kaynaklar
1. Unat EK, Yücel A, Altaþ K, Samastý M. Unat’ýn Týp
Parazitolojisi. Ýstanbul: Cerrahpaþa Týp Fakültesi Yayýnlarý,
1991:440-59.
2. Di Gesu G, Picone A, La Bianca A, Massaro M, Vetri G.
Muscular and subcutaneus hydatidosis. Minerva Med
1987;30:835-40.
3. Esadki O, El Hajjam M, Kadiri R. Hydatid cyst of soft
tissues, radiolojical aspect. Ann Radiol 1996;39:135-41.
4. Remadi JP, Al Habash O, Hage A, et al. Kyste hydatique du
septum interventriculaire. Apropos d’un cas. Arch Mal
Coeur 1994;87:409-13.
5. Ottino G, Viliani M, De Paulis R, et al. Restoration of
atrioventricular conduction after surgical removal of a
hydatid cyst of the interventricular septum. J. Thorac
Cardiovasc Surg 1987;93:144-7.
197