AKILCI İLAÇ SEÇİMİ ve KULLANIMI

AKILCI İLAÇ
SEÇİMİ ve KULLANIMI
Prof. Dr. Ersin Yarış
Rasyonel Farmakoterapi
Eğitici Eğitimi Kursu
11-21 Nisan 2006, Ankara
PİYASADAKİ İLAÇ SAYISI
# Giderek artan sayıda ruhsatlı ilaç…
* Tedavisi olanaksız hastalıklar için yeni
ilaç(lar) geliştirilmesi
* Var olan ilaçların daha etkin ve güvenilir
seçeneklerinin üretilmesi
SAYISAL BASKI
* Hekimler,
piyasadaki
ilaç sayısının
sayısal (psikolojik)
baskısı altındalar!
Hekimler ,
birer vademakum değildirler
ve olmamalıdırlar!
FİRMALARIN İDDİALARI
# Giderek artan sayıda ruhsatlı ilaç…
* Üstünlük iddiaları
ne denli güvenilir?
- Göreceli üstünlük
elbette olanaklı
* Göreceli üstünlük
özellikle
maliyet yüküne
değer mi?
BİLGİ BASKISI
* Hekimler,
ilaç firmalarının
“bilgi”
bombardımanı
altındalar
KAYNAK BASKISI
* Hekimler,
insan sağlığı
ve ilaç için
ayrılmış
“kısıtlı
kaynaklar”ın
baskısı altındalar
SAĞLIKTA İLACIN PAYI
* Kişi başına sağlık harcaması
- Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın yüzdesi olarak
. Türkiye %4, Almanya % 10.6,
İngiltere % 6.7
* Sağlık harcamasında ilacın payı
- OECD ülkeleri arasında
. Türkiye % 32 (birinci),
İsviçre %7 (sonuncu)
OECD Health Data 2001:
A comparative analysis of 30 countries (www.oecd.org)
İLAÇTA KAMUNUN PAYI
* Kişi başına sağlık harcaması
- Türkiye’de Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın %4’ü
* Sağlık harcamasında ilacın payı
- Türkiye’de % 32
* İlaç bedeli ödenmesinde kamunun payı
- Türkiye’de % 83 (ikinci),
ABD %13 (sonuncu)
OECD Health Data 2001:
A comparative analysis of 30 countries (www.oecd.org)
EN ÇOK SATILAN İLAÇLAR
Dünya
1. Kalp-damar
2. Santral SS
3. Metabolik
4. Antibiyotik
5. Solunum S.
Türkiye
% 19.3
% 15.8
% 15.3
% 9.9
% 9.3
1. Antibiyotik
2. Ağrı kesici
3. Romatizma
4. Soğuk algın.
5. Vitamin
% 19.0
% 12.0
% 11.0
% 8.6
% 7.3
DÜNYADA İLAÇ
ŞİRKETLERİ
Küresel ilaç satış değerlerine göre
sıralanan lider ilaç şirketleri (2000)
Şirket
Genel Merkez
Sırası
Satış Değeri Milyon £
Dünya Pazarındaki Payı%
Pfizer
ABD
1
15,266
7.3
GlaxoSmithKline
İngiltere
2
14,533
6.9
Merck & Co.
ABD
3
10,875
5.2
AstraZeneca
İngiltere
4
9,423
4.5
Novartis
İsviçre
5
8,758
4.2
Bristol-Myers Squibb
ABD
6
8,187
3.9
Pharmacia
ABD
8
7,457
3.6
Aventis
Fransa
9
6,758
3.2
BORSA DEĞERİ OLARAK-2004
• PFIZER
Milyar Dolar
ABD
269.6
• İMKB TÜM HİSSELER 90 Milyar
Dolar
• T.C.
GSMH-2003
240 Milyar Dolar
SAĞLIK HARCAMALARINDAN İLACA AYRILAN
PAY
• Almanya da % 10.6
• İngiltere de % 6.7
• İsviçre de % 7
• Türkiye de % 32
Bir ülkenin ekonomisinde yük olmaya
başlayacak kritik nokta ? %10
Bu işte bir hata var ama..!
ÇIKIŞ YOLU
Bütün bu olumsuzluklar içinde
tek çıkar yol “akılcı tedavi” ve
“akılcı ilaç” seçimidir!
Akılcı İlaç Kullanımı
• İlk kez 1985 ‘te gündeme gelmiş bir kavram
• Tanım: “Hastaların klinik gereksinimlerine
uygun, gereken dozda, uygun aralıklarla, hasta
ve toplum için maliyeti düşük ilaç kullanımı”
HEKİM SORUMLULUĞU
* “Sağlık hizmeti
ekip çalışmasıdır”
ama reçeteyi
hekim imzalar
* “Akılcı tedavi” ve
“akılcı ilaç”
konusunda
hekimlerin
sorumluluğu
ağırdır
HEKİMLERİN DONANIMI (1)
* İster
birinci basamakta
isterse
akademik düzeyde
çalışsınlar;
klinik hizmet veren
hekimler
“akılcı ilaç”
konusunda
hazırlıklı değiller…
HEKİMLERİN DONANIMI (2)
* “Akılcı tedavi” ve
“akılcı ilaç” konusunda
istekli olsalar da yeterli
destekleri yok…
- Bilimsel, eğitsel,
yönetsel, teknik
açıdan donanımları ve
destekleri yok denecek
kadar azdır
AKILCI İLAÇ PERSPEKTİFİ
* “Akılcı tedavi” ve “akılcı ilaç”
bilinçli bir tıbbi tercihtir;
- Bambaşka
. düşünsel,
. eğitsel,
. bilimsel
. medikal
bir perspektifin ve yaklaşımın ürünüdür.
- Özel bir çaba gerektirir!
TIP EĞİTİMİNDE EKSİKLER (1)
* Tedaviden çok
tanı koyma sürecini
inceleyen bir eğitim…
* Farmakoterapiden
çok ilaç bilgisi
aktarmaya dayanan
farmakoloji eğitimi…
TIP EĞİTİMİNDE EKSİKLER (2)
* Teorik bilgi yüklemesinden
sonra öğrenciyi
gerçek hastayla
karşı karşıya bırakan
bir eğitim akışı…
* Depolanmış bilginin
kullanımı için yeterli
ipuçlarını sağlamayan
bir eğitim kurgusu…
TIP EĞİTİMİNDE AKILCILIK
* Farmakoterapi eğitimi
yerine taklit yoluyla
“kıdemli”den öğrenilen
ya da ezberlenen
reçetelerle tedavi
sorumluluğunu yerine
getirmeye çalışan
hekim adayı ve hekim…
- “Akılcılık”tan çok
“ezbercilik”…!
AKILCI İLAÇ TERCİHİ
* Akılcı ilaç seçimi;
bilinçli bir yaklaşımın ürünüdür ve
“bilimsel”,
“kanıta dayalı” bir perspektifin
tercih edildiğini gösterir.
AKILCI İLAÇ TERCİHİ
* Akılcı ilaç seçimi sürecinde
karar verirken kullanılacak ve
bizi “doğru”, “güvenilir”, “yinelenebilir”
sonuçlara yönlendirecek
parametreler neler olmalıdır?
PARAMETRELER
1) Problemin tanımlanması (Doğru tanı)…
2) Kurulacak hipotez…
- Tedavi hedeflerinin belirlenmesi
- Müdahale araçlarının (ilaç) belirlenmesi
. Etkinlik
. Güvenlilik
. Uygunluk
. Maliyet
3) Bilgilendirme…
4) Kontrola çağırma…
5) Basamakların gözden geçirilmesi…
MÜDAHALEDE İLAÇ
* Günlük tıbbi uygulamada en çok
başvurulan müdahale aracı ilaçtır
* Akılcı ilaç tercihi bir ön hazırlık gerektirir
- Hastayla temas sırasında yapılacak seçim
akılcı seçim için engel oluşturabilir
* Hekimler farklı endikasyonlar için
kendilerine birer kişisel ilaç (K-ilaç) listesi
hazırlamış olmalıdır
K-İLAÇ KRİTERLERİ
* Yüzlerce ilaç
arasından
etkinlik,
güvenlilik,
uygunluk ve
maliyet
kriterlerine
göre seçilmiş
ilaçlardan oluşur
K-İLAÇ LİSTESİ
* Kişisel ilaç (K-ilaç)
listesindeki
“kişisel” sözcüğü, listenin
hekime göre kişisel olduğunu
ifade eder
- Kişisel ilaç seçimi ve
K-ilaç listesi hazırlama
işlemi bir ön hazırlık
gerektirir
K-İLAÇLARIN UYGUNLUĞU
* Önceden hazırlanmış listedeki ilaçların
uygunluğu karşı karşıya kalınan hastada
sınanır
* Liste yeterli uzunluktaysa her hastaya uygun
bir ilaç seçilebilir
* Liste kısa tutulmuşsa hastanın
“sık karşılaşılan” özel durumları için
uygun bir ilaç bulunamayabilir
* Liste çok uzunsa bir ‘vademacum’ haline
gelir ve amaç dışına çıkılır
REÇETEYE YAZILMA
* Seçilen K-ilaç reçeteye özenle aktarılmalıdır
* Reçete; hekimin imzasını taşıyan,
eczacıdan ilacın verilmesini isteyen,
hastayı bilgilendirmeyi hedefleyen
resmi bir belgedir
* Açık, anlaşılır, hatasız ve düzgün biçimde
yazılmış olmalı ve kısaltma içermemelidir
* Hastanın hekime ve eczacıya hızla
ulaşabileceği bilgiler (telefon, adres)
reçetede yer almalıdır
İLAÇ DIŞI TEDAVİ
* İlaç tedavisinin gölgesinde kalır
* “İlaçsız tedavi” de denilir
- Diyet, egzersiz ve benzeri önlemleri içerir
* Akılcı tedavinin bir parçasıdır ve başarısını
kesinlikle artırır
BİLGİLENDİRME
* Günlük mesleki uygulamada en çok ihmal
edilen noktadır
* Hastaya hastalığı ve tedavisini ilgilendiren
her konuda bilgi vermek gerekir
İZLEM
* Kontrola çağırmayla birlikte
aktifleşen ve ihmal edilmemesi
gereken bir akılcı tedavi boyutudur
* Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesidir
- Hedefe ulaşılamamışsa, tedavide
değişiklik yapılıp yapılmamasına karar
verilir
* İzlem, hekimin deneyimine ve yerel bilgi
birikimini artırmasına katkıda bulunur
GÖZDEN GEÇİRME
* Akılcı tedavi sürecinin tüm basamaklarının
hastaya özgü biçimde gözden geçirilmesidir
* Tedavide başarısızlık varsa mutlaka dikkatle
yapılmalıdır
. Ne yanlıştı? Ne yanlış uygulandı?
. Ne anlatılmadı? Ne yanlış anlaşıldı?
* Analiz sonucunda tedavi yeniden planlanır
AKILCILIK VE KANIT
* Kriterlere göre seçim yapılırken
kullanılacak tüm bilimsel materyalin
sunduğu kanıtlar dikkate alınmalıdır
KANIT HİYERARŞİSİ
* Bilimsel kanıtların bir hiyerarşisi vardır
- Kanıtların üstünlükleri, nitelikleri,
güvenilirlikleri eşit değildir
. Bilimsel literatür
zenginliğinin içinden
ayıklama yapmak için
gereklidir
* Kanıta dayalı tıp
“akılcı ilaç” için zorunlu
• “Gerçek” (Kanıta Dayalı) İlaç
•
•
•
•
•
•
100.000 molekülden 1 adet
200-800 milyon Dolar
7-12 yıl
İyi Klinik (Araştırma) Uygulamaları
4.000 – 12.000 insan denek
Etkin, güvenli, uygun (maliyet)
Kanıt
piramidi
Meta
analiz
Randomize
kontrollü çalışma
Kohort çalışması
Olgu-kontrol çalışması
Olgu raporu
“Editorial”, klinik görüş, vd
Hayvan verileri, in vitro çalışma, vd
http://www.cochrane.org
http://www.nice.org.uk
http://www.guideline.gov
http://scholar.google.com
“Kanıta-dayalı tıp sadece
meta analizler ve randomize
denemelerden ibaret değildir.
Sorduğunuz klinik soruya
yanıt olabilecek
mümkün olan en kaliteli kanıtın
aranmasıdır”
Sackett ve diğ. Editorials:
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
Br Med J 312: 71-72, 1996
“Dışınızda var olan
kanıtlar size bilgi verir.
Ancak, tecrübelerinizin
yerini alamaz”
Sackett ve diğ. Editorials:
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
Br Med J 312: 71-72, 1996
Lancet 361: 2017-2023, 2003
81 788 patients Vitamin E no effect
138 113 patients Vitamin A mortality increased
American Medical Directors Association
American Society of Consultant Pharmacists
http://www.scoup.net/M3Project
Uzun Süreli Tedavi Açısından
En Tehlikeli “10” İlaç-İlaç Etkileşmesi
http://www.scoup.net/M3Project
1°
http://www.scoup.net/M3Project
http://www.drugdigest.org
http://www.drugdigest.org
http://www2.epocrates.com
EĞİTİM YÖNTEMLERİ (1)
* Akılcı tedavi süreci bir “problem saptama
ve çözme” sürecidir
* Akılcı farmakoterapi eğitiminde “probleme
dayalı eğitim” yöntemleri tercih edilir
- Klasik yöntemler yetersiz kalıyor
- İki tıp fakültesinde tümüyle aktif eğitim
EĞİTİM YÖNTEMLERİ (2)
* “Akılcı farmakoterapi” ayrı bir disiplindir
- Bazı fakültelerde eğitimde yer aldı
* “Akılcı farmakoterapi”
eğitiminin
farklı yanları:
- Argümanları
- Eğitim araçları
- Eğiticileri
- Sınav yöntemleri
ETİK SORUMLULUK (1)
* Akılcı farmakoterapi, bilgi vermek dışında
tutum ve davranış değişikliği de yaratır
ETİK SORUMLULUK (2)
* “Akılcı ilaç” ve
“akılcı farmakoterapi”
ülkemizin
içinde bulunduğu
koşullarda
hepimizin
tıbbi,
mesleki,
ahlaki ve vicdani
sorumluluğudur
ETİK SORUMLULUK (3)
* Reçete yazma özgürlüğümüzü kanıtlara
dayalı olarak, bilimsel ölçütlere uyarak,
ulusal kaynaklarımızdan en verimli biçimde
yararlanarak kullanmalıyız!
The Rational Use of Drugs
(Akılcı İlaç Kullanımı)
İlginize teşekkürler!
The Rational Use of Drugs
(Akılcı İlaç Kullanımı)
Report of the conference of experts
Nairobi, 25-29 Kasım 1985
Dünya Sağlık Örgütü
Groningen Üniversitesi
Hollanda
T.C. Sağlık Bakanlığı
Sağlık Projesi Gen. Kord.
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Farmakoloji Anabilim Dalı
www.spgk.saglik.gov.tr
İLAÇTA MALİYET
Sağlıktan ve özgürlükten
tasarruf olmaz!
Kaz gelecek yerden
tavuğu esirgemeyelim
ama
atacağımız taş
ürküteceğimiz kurbağaya
değecek mi?
AKILCI İLAÇ YAZMA SÜRECİ
1) Problemin tanımlanması
(Semptom: Anjina-koroner kan akımı azalması)
2) Tedavi amaç(ları)nın belirlenmesi
(Önyük, ardyük, kasılma gücü, kalp hızı azaltılacak)
3) Etkili ilaç gruplarının listelenmesi
(Nitratlar, betablokörler, kalsiyum antagonistleri)
4) Kriterlere göre “uygun” ilaç seçilmesi
(MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis)
5) Kişisel ilaç listesinin hazırlanması
AKILCI İLAÇ YAZMA SÜRECİ
# Özetle,
Akılcı İlaç Seçme ve Yazma...
* Etkinlik
* Güvenlilik
kriterlerine
* Uygunluk
göre seçim
* Maliyet
YAŞAMIMIZDA AKILCI İLAÇ
* Akılcı ilaç kullanımı
yaşama geçirilebilir,
Dünya’da pek çok
örneği olan
bir uygulamadır!
* Akılcı ilaç çerçevesinde,
bilinçli tercihimizle
yazacağımız her reçete
bu alanda üreteceğimiz
ortak aklın ürünü olacak!
• Katkılarından dolayı Sayın Hocalarımız,
Prof. Dr. Ersin YARIŞ
Prof. Dr. Faruk ERDEN
Prof. Dr. Oğuz GÜÇ’e
Teşekkür Ederiz…