Kısıtlama Şekli Kimyasal Kısıtlama KISITLAMA ALTINDAKİ HASTA

KISITLAMA ALTINDAKİ HASTA DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU
Doküman No:HB.FR.
Yayın Tarihi:01.08.2010
Revizyon No:00
Revizyon Tarihi:00
Sayfa No:1/2
HASTANIN
Adı Soyadı:
Dosya No:
Cinsiyet:
Kısıtlama Tarihi:
Kısıtlama Kararını Veren Hekim:
KISITLAMA NEDENİ
Konuşarak sakinleştirme
Kendine zarar veriyor
Dikkatini başka yöne çekme
Çevresine zarar veriyor
Mobilizasyon
Aşırı ajitasyon
Psikolojik destek sağlama
Oryantasyon bozukluğu
Ek konsültasyon
Tibbi tedaviye uyumsuzluk
Hasta ile iletişimi artırma
Düşme tehlikesi mevcut
Diğer girişimler
Diğer………………………………………………………………………………..
Kısıtlama Şekli
Kimyasal Kısıtlama
Üst Ekstremite
Sağ
Sol
Alt Ekstremite
Sağ
Sol
Kol Tespit Tahtası
Sağ
Sol
Kiyasal Kısıtlama:
İlacın Adı:
Parmaksız Eldiven
Kimyasak Kısıtlama
Dozu:
Diğer(Açıklayınız)…………………………………………………………………………………………………
Veriliş Yolu:
……………………………………………………………………………………………………………………
Sonlandırma Tarihi:
Saat:
Kısıtlamayı Sonlandıran Hekim:
Kısıtlama Sonlandırma Notu:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
İmza:
Not:
Evet
Hayır
………………………………………………………………………………………………………….
Var
KADIN
Yaş :
TİP II
İmza/Kaşe:
ALTERNATİF GİRİŞİMLER
Ailenin Bilgilendirilmesi :
ERKEK
TİP I
Kısıtlama Tipi:
Saat:
Tarih:
Yok