Notropenik Ates Disi Enfeksiyonlar

Başkent Üniversitesi
Nötropenik Ateş Dışı
Enfeksiyonlar
Dr. Özgür Özyılkan
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Ankara
Kanserde Enfeksiyon Problemi
Kemoterapi alan,
radyoterapi uygulanan, veya
cerrahi yapılan kanser hastaları enfeksiyon için
risk taşırlar.
 Bu hastaların korunma mekanizmaları
etkilenmiştir.
 Tedaviye ve/veya hastalığa bağlı;
nötrofillerin eksikliği,
enfeksiyon bariyerlerinin yıkılması,
mikrobial floranın etkilenmesi
enfeksiyona zemin hazırlar.
Akyuvarlar yani beyaz küreler (BK) enfeksiyonla savaşta
önemli rol oynamaktadırlar. Kanser hastaları BK sayıları
normalin altına düştüğü zaman, enfeksiyon açısından risk
altına girerler. BK sayısının normalin altına düşme
nedenlerinden bazıları şunlardır:
Kanser kemoterapisi
Radyasyon terapisi
Yüksek lösemik beyaz küre sayısı
AIDS, ve diğer otoimmün hastalıklar
Nötrofiller BK’lerin bir tipidir ve en iyi enfeksiyon savaşçılarıdır.
Nötrofil sayısı aynı zamanda mutlak nötrofil sayısı (ANC) olarak da
adlandırılır.
BK
Risk düzeyi
Nötrofiller
10,000
Normal
5,000
5,000
Düşük
2,500
2,000
Bazı zaman
1,000
1,000
Yüksek
0
Çok yüksek
500
0
Calculating the Absolute Neutrophil Count
Calculating the absolute neutrophil count ANC
(Courtesy of Jones and Bartlett Publishers).
Etyoloji
 Bazı kanserler immün cevap üzerinde hastalıklara özel olumsuzluklar




yaparak enfeksiyon riskini artırır.
Kanser hastalarının tedavi sıklığı, aralığı enfeksiyon riskini etkiler.
Birçok protokolde olan steroidler immün fonksiyonları baskılar ve
enfeksiyon semptomlarını maskeler.
Hastalığa veya hastalığın tedavisine bağlı şiddetli immün yetmezliği
gelişen bir hasta patojen olmayan ajanlar tarafından bile infekte
olabilmektedir.
Nötropenik hastalardaki tüm enfeksiyonların yarısından fazlasında
genellikle non-patojen ajanlar sebep olurlar. Çünkü bu hastalar
immün süprese hastalardır.
Macrophage
Attacking E.coli
Alveolar (Lung)
Macrophage
Attacking E. coli
Kanser ve enfeksiyon
Enfeksiyon kanser hastalarında giderek
artan düzeyde önemli problemlerden biri
olmaya devam ediyor
 Hematopoietik kök hücre nakli
 Yoğun kemoterapi protokolleri
 Neoplastik hastalıklarda yaşayan hasta
sayısında artış
Kanser ve enfeksiyon
 Nötropeni kanser hastasında enfeksiyona eğilimi
artıran en önemli nedendir!
Diğer nedenler:
 Primer tümöre veya metastazlara bağlı anatomik yapının
bozulması
 Kemoterapinin nötropeni dışındaki etkileri
-mukozit
-hümoral ve hücre aracılı bağışıklık üzerine etkisi
 Malnütrisyon (özellikle metastatik hastalıkta önemli)
Hücresel Bağışıklık Yetersizliği
Oluşturan Maligniteler
ACTH salgılayan tümörler
Adrenal tümörler
T hücreli lösemiler
Hodgkin Hastalığı
– T hücre sayı ve fonksiyonlarının azalması
Kortikosteroid ve miyoablatif kemoterapi
sırasında
– Enfeksiyon riski artar
Kanser ve enfeksiyon
Tümör büyümesi  Nekroz  İnfeksiyon
 Baş-boyun tümörleri
– Aspirasyon pnömonisi riski artar
– Oral flora infeksiyonları
– Septik tromboflebit
Çoklu emboliler
Fusarium spp en sık
 Endobronşiyal AC tm
– Bronş tıkanıklığı  Pnömoni
Kanser ve enfeksiyon
 Abdominal Tm
– Kolon Ca
Streptococcus bovis bakteriyemisi
– Lümen tıkanmaları
Pyelonefrit
Kolanjit
Lokal abseler
Sepsis
 Meme Ca
– S.aureus’a bağlı mastit ve abseler
Kanser ve enfeksiyon
Lokal RT  Nekroz
– Epitel bütünlüğünü bozar
– Kanlanma azalır
– Yara iyileşmesi gecikir
sonuçta enfeksiyon riski artar!
Kanser ve enfeksiyon
İnvaziv girişimler:
ıv kateterler
sondalar
enfeksiyon riskini artırır
Hastalık
Major defekt
Enfeksiyon
Akut lösemi,aplastik anemi
Nötropeni
Gram(+) koklar,gram(-) basiller,
kandida, aspergilus,fusarium
Hairy cell lösemi
Nötropeni, lenfosit fonksiyon
bozukluğu
Gram(+) koklar,gram(-) basiller,
mikobakteri (tbc dışı dahil)
KLL, multiple myelom
hipogamaglobinemi
Kapsüllü organizmalar
(S.pnömonia, H.influenza,
N.menenjitis)
Hodgkin hastalığı
T-lenfosit yanıtının bozulması
Pnömocystis, kriptokok,
mikobakteri, toksoplazma,
listeria, candida ,CMV
Meme kanseri
Doku nekrozu
Gram(+) koklar,gram(-) basiller
Akciğer kanseri
Lokal obstruksiyon,doku
nekrozu
Gram(+) koklar,gram(-)
basiller,anaeroblar
Jinekolojik kanserler
Lokal obstruksiyon,doku
nekrozu
Miks anaerob ve aerob enterik
flora
Kemik iliği transplant alıcıları
Nötropeni ve supresör
aktivitenin artması
Gram(+) koklar,gram(-)
basiller,CMV, candida,
aspergilus,herpes virusleri
Meme
Cerrahi yara infeksiyonu
Aksillar lenf nodu diseksiyonu ile ilişkili
sellulit veya lenfanjit
Meme absesi
Bakteremi
Sinir sistemi
Cerrahi yara enfeksiyonu
Epidural/subdural enfeksiyon
Beyin absesi, menenjit/venrikulit
Şant ilişkili enfeksiyon
Aspirasyon pnomonisi
Üriner enfeksiyon
Bakteremi
Genitoüriner ve prostat
Cerrahi yara enfeksiyonu
Üretrit
Akut-kronik pyelonefrit
Kateter ilişkili enfeksiyonlar
Akut-kronik prostatitis
Pelvik abse
Hepatobiliyer-pankreas
Cerrahi yara enfeksiyonu
Peritonit
Kolonjit
Hepatik-pankreatik-subdiagramatik
abse
Baş-boyun
Sellulit
cerrahi yara enfeksiyonu
derin fasyal boşluk enfeksiyonu
Osteomyelit
aspirasyon pnomonisi
supuratif intrakraniyal plebit, menenjit,
beyin absesi, retrofaranjial ve
paravertebral abse
Kas-iskelet
Cerrahi yara enfeksiyonu
Septik artrit
Protez ilişkili enfeksiyon
Osteomyelit
Bursit
Synovit
Üst gastrointestinal
Özefajit
Trekea-özefagial fistule baglı
aspirasyon pnömonisi ve akciğer
absesi
Gastrik perforasyon ve abse
Beslenme tüpüne bağlı enfeksiyon
Mediastinit
Alt gastrointestinal
Cerrahi yara enfeksiyonu
İntraabdominal ve pelvik abse
Peritonit(perforasyon)
Enterokolit
Perianal/perirektal enfeksiyonlar
Nötropeni dışı enfeksiyonlar
Mukozit
Kateter enfeksiyonları
Pnömoni
Cerrahi yara yeri enfeksiyonları
Mikobakteryal enfeksiyonlar
Protozoal enfeksiyonlar
Fungal enfeksiyonlar
Viral enfeksiyonlar
Mukozit
Kemoterapi ve/veya radyoterapi alan
hastaların %30 - 70 da görülür.
- yarısı ciddi mukozit !
- yoğun protokollerde %70
Hastalığa bağlı gelişmesi de söz konusu
Örneğin: immün yetmezliğe bağlı mukozit.
Mukozit yapan ilaçlar
5-FU
Methotrexate
Doksorubusin
Etoposid
Siklofosfamid
Melphelan
Ara-C
Mukozitte sekonder enfeksiyonlar
HSV
Sekonder fungal enfeksiyonlar
Bakteryal enfeksiyonlar
gram(-), anaerob bakteriler
 Mukoziti olan hastalar sistemik
enfeksiyonlar için risk taşır
 Mukoziti olanlarda olmayan hastalara göre
4 kat septisemi riski artar
Mukozitin etkili bir tedavisi yoktur
amaç:
Mukoziti önleme (iyi bir diş ve damak bakımı, ağız hijyen
önemi, gerektiğinde buz tedavisi ve anestetikli ağrı kesicilerin
)
Komplikasyonların palyasyonu
Gerektiğinde antiviral ve antibiyotik
tedavisi
kullanımı
Kanser hastalarında kateter
infeksiyonları
Giriş yeri infeksiyonları
Tünel infeksiyonları
Katetere bağlı bakteriyemi/fungemi
Septik tromboflebit
Sıklık sırasına göre Kateter
İnfeksiyon Etkenleri
Koagülaz negatif stafilokoklar
S. aureus
Gram negatif basiller
Gram pozitif basiller
Funguslar
– Başta Candida
Mikobakteriler
Kateter İnfeksiyonları
giriş yeri infeksiyonları
–
–
–
–
Lokal eritem
Sıcaklık
Duyarlılık
Pürülan akıntı
Tünel infeksiyonları
– Kateter hattı boyunca ciltte duyarlılık
Kateter İnfeksiyonları
Kateter bağlı bakteriyemi/fungemi
– Tek bulgu ateş olabilir
– Ateş devam eder ise emboli ???
Septik tromboflebit
– Sepsis
– Venöz trombozla birlikte
Kanser ve Pnömoni
Miyeloid lösemi hastalarında % 25
Allojenik KİT hastalarında % 50
Lokal infiltrasyon +nötropeni
– Nötropeni protokolü ...
– Gram negatifler sık
– Nodüler, kaviter lezyonlarda
Antifungal ve antitüberküloz tedavi
Mikobakteryal enfeksiyonlar
Mikobakteryal enfeksiyonlardan korunma özellikle
hücresel aracılı
Geçmişte hodgkin hastalarında %20-30 tbc enfeksiyonu,
günümüzde bu oran %1-2
Tbc günümüzde özellikle: Baş-boyun kanserleri
Akciğer kanserleri
Lenfomalar
Lenfomalı hastalar akut tbc pnömonisi ve dissemine tbc
için yüksek risk taşıyor
HIV(+) hastalar tbc riski yüksek
Tbc dışı mikobakteryal enfeksiyonlar
Cilt kanserli hastalarda sık
Hairy cell lösemi de M. Avium
Mykobakterium kansasii hematolojik
kanserlerde ve solid tümörlerde sık
(genellikle pnömoni şeklinde ve Tbc den
klinik olarak ayırt edilemez)
M.chelonei ve M.fortuitum özellikle kateter
enkeksiyonu
Protozoal enfeksiyonlar
P.carini ve T. Gondii kanser hastalarında
ciddi enfeksiyon yapma potansiyeli
Özellikle hücresel bağışıklığın bozulduğu
hastalar
Günümüzde özellikle HIV(+) hastalarda
ciddi enfeksiyon
Fungal enfeksiyonlar
Geçmişte özellikle candida türleri
enfeksiyon nedeni iken günümüzde
aspergilus daha sık
Hematolojik kanserlerde fatal
enfeksiyonların %40-50 fungal
enfeksiyonlar
Lenfomalarda %10 kadar enfeksiyon
nedeni
Metastatik karsinomlarda çok nadir
Fungal enfeksiyonlar
Steroidler makrofaj fonksiyonlarını bozarak
fungal enfeksiyonlara zemin hazırlar
En önemli risk: uzamış ciddi nötropeni
Önceki enfeksiyon ve nekroz bölgeleri fungal
enfeksiyonun başlangıç noktası
-pulmoner aspergiloma: %70 bakteryal
pnömoni ile birlikte (eş zamanlı yada tedavi
edilmiş)
-candida: primer başlangıç yeri kemoterapötik
ilaçlar, herpes, bakterilerin GIS de neden olduğu
ülserler
Viral enfeksiyonlar
Özellikle kök hücre transplantasyon
hastalarında problem
Daha az oranda lösemi, lenfoma
Karsinomlu hastalarda nadir
Özellikle herpes virüsleri (HSV, VCZ,
CMV), EBV, HBV, HCV, RSV, influenza A
ve B, polyoma virusleri
Enfeksiyonların Önlenmesinde Dikkat
Edilmesi Gerekenler:
 Hastaların ve Yakınlarının Yapması Gerekenler
 Hastaların ve Yakınlarının Yapmaması gerekenler
 Diyet ve Yiyecekler için Öneriler
Hastaların Yapması Gerekenler 1
-Ellerin sık sık yıkanması!
- Hastalarla temasta olacak kişiler ellerini 15 saniye
süreyle anti-bakteriyel bir sabunla yıkamalı ve
sonrasında kağıt havlu ya da hastanınkinin dışında
bir bez havluyla kurulamalıdır.
Kullanılan bez havlular günlük olarak değiştirilmelidir.
-Hastaların her gün duş almaları veya mümkün ise
banyo yapmaları tavsiye edilir.
Hastaların Yapması Gerekenler 2
-Koltuk altlarına, kasıklarına ve özel bölgelere özen
gösterilmesi önerilir.
-Yıkanırken anti-bakteriyel sabun kullanılması,
takiben iyice durulanıp kurulanılması, kurumuş cilde
nemlendirici losyon sürülmesi, ciltteki kesik,
döküntü, kızarıklık, şişlik, gerginlik, kaşıntı, drenaj
ve kokunun dikkatlice izlenmesi önemlidir.
-Eğer bunlardan herhangi biri varsa doktor veya
hemşirenin haberdar edilmesi gerekmektedir.
Hastaların Yapması Gerekenler 3
- Dişlerin yemeklerden sonra ve yatmadan önce
yumuşak bir diş fırçası ile fırçalanması gereklidir. Alkol
içermeyen bir gargara ile ağızlarının gargara edilmesi
istenir.
- Ayak ve parmak tırnakları kısa kesilip, temiz
tutulmalıdır.
Hastaların Yapması Gerekenler 4
-Erkek hastalara cilt kesilerinden kaçınmak için
elektrikli tıraş makinesi kullanmaları tavsiye edilir.
-Hastaların bulundukları ortamın havasının
nemlendirilmesi tavsiye edilir.
-Ürinasyon veya dışkılama sonrası hijyene önem
verilmelidir. Eller bu işlemler sonrası mutlaka
yıkanmalıdır. Temizlikte yumuşak tuvalet kağıdı
kullanımı önerilir.
Hastaların Yapması Gerekenler 5
-Hastaların vücut ısılarını günde iki kez sabah ve
yatarken olmak üzere ölçmeleri tavsiye edilir.
-Hastaların bulundukları ortamın havasının
nemlendirilmesi tavsiye edilir.
-Olumsuz gelişmelerden doktor ve hemşirenin
haberdar edilmesi.
Hastaların Yapmaması gerekenler 1
 Enfeksiyon kaynaklarıyla temastan uzak
durulmalıdır:
·
-Nezle, farenjit, ishal, grip gibi bulaşıcı
hastalığı olan insanlara dikkat edilmelidir.
· -Yakın zamanda oral polio, rubella, kızamık,
kabakulak veya suçiçeği aşısı olan insanlara
dikkat edilmelidir.
· -Kalabalık ortamlar risklidir.
Hastaların Yapmaması Gerekenler 2
- Sağlıklı olduğundan emin olunmaya kişilerin elleri
sıkılmamalıdır.
- Evcil hayvan ve insan atıklarından uzak durulmalıdır.
- Damağa iyi oturmayan takma dişler ağızda infekte olabilecek
yaralara yol açabilir.
- Ev bitkileri ve taze çiçeklerden uzak durulmalıdır. Bunlar
kullanılmayan uzak bir odada tutulabilir.
- Tozdan ve kimyasal irritanlardan (temizlik maddeleri gibi) uzak
durulmalıdır.
Hastaların Yapmaması Gerekenler 3
- Konstipasyondan kaçınmak için gaita yumuşatıcılar veya
laksatifler kullanılabilir. Her gün en az bir kez defekasyona
çıkılması önerilir.
- Tıraş bıçağı veya diğer keskin objelerin kullanımından
kaçınılmalıdır.
- Tırnak kenarlarını itmek için keskin objeler kullanılmamalıdır.
-Aşı yaptırılmadan önce doktorun bilgilendirilmesi gerekmektedir
Diyet ve Yiyecekler için
Öneriler!
Sonuç olarak ;
Enfeksiyon önemli !
 Enfeksiyon çoğu hastada ölüm nedenidir!
 Enfeksiyonların çoğu genellikle tedaviye
yanıt alınamayan hastalarda görülüyor!
 Sık gözüken bakteryal ve fungal
enfeksiyonlarda artan direnç oranı!
Sonuç olarak ;
 Hastalar için yaşam süresi ve yaşam
kalitesi en önemlisidir.
 Her zaman risk faktörlerini en aza
indirmek önemlidir.
 Tıp mensuplarının hijyene uyması ve bu
konuda hasta ve hasta yakınlarını eğitmesi
şarttır.