Naltrekson

Bağmllk Tedavisinde Kullanlan İlaçlar Doç. Dr. Cüneyt Evren Bakrköy Ruh Sağlğ ve Sinir Hastalklar Eğitim ve Araştrma Hastanesi, Alkol ve Madde Araştrma, Tedavi ve Eğitim Merkezi (AMATEM)
Merkezi (AMATEM) Kurum ve Kuruluşlar ile İlgili Bildiri 2008­ 2008 ­2010 ­ 2010 Araştrmac olarak Araştrmac olarak: : YOK : YOK Danşmanlk Danşman lk: YOK : YOK Konuşmac olarak Konuşmac olarak: : YOK : YOK
Alkol Bağmllğnda FDA Onayl Farmakolojik Tedavi Disulfiram Naltrekson Akamprosat Naltrekson uzamış salınımlı enjekte edilebilen süspansiyon XR­NTX (extended release) DL­NTX (poly laktid polimer)
Disulfiram (Antabus): Aversiyon Temelli Farmakoterapi Disulfiram Etanol Asetaldehid Alkol dehidrojenaz Asetat Asetaldehid dehidrojenaz (ALDH) Hastaya ilacn özellikleri anlatlr. Sadece yoğun terapi programnn bir parças olarak Tbbi supervizyon altnda (Mutschler ve ark., 2008).
Tbbi supervizyon altnda
Disulfiram (Antabus) n n
Tam ayklğ sağlayan ilaç n n
Dürtüsel kullanm, zaman kazandrma, red için gerekçe n n
Disulfiramn etkisi belirsiz ve seyir belirleyicileriyle (nüks) ilgili daha çok olumsuz veriler (C ilgili daha çok olumsuz veriler ( C seviyesi) seviyesi) (Garbutt ve ark., 1999) (Garbutt ve ark., 1999) n n
Kalp hastalğ, diyabet, CVH, Kc ve böbrek yetmezliğinde önerilmemektedir. Erken dönemde fatal hepatit. n n
Deliryum, depresyon, anksiyete, mani ve psikoz (dopamin beta­ (dopamin beta ­hidroksilaz inhibisyonu) hidroksilaz inhibisyonu) n n
Akamprosat/naltreksonla kombine edilebilecek, depreşmeden korumada ikinci sra tedavi n n
24 saat sonra, 1 hafta önce. Doz 250­ 24 saat sonra, 1 hafta önce. Doz 250 ­500 mg/gün. 500 mg/gün.
Naltrekson: µ­Opioid Reseptör Opioid Reseptör Antagonisti Antagonisti
n n
Bir kaç gün 25mg/g, 1 hafta içinde 50mg/g (6 ay süre Bir kaç gün 25mg/g, 1 hafta içinde 50mg/g (6 ay süre ile) ile) n n
Opioid bağmllğnda 2 hafta öncesi opioid kesilmeli n n
Karaciğer fonksiyonu üzerine etki? Diğer yan etkiler bulant, kusma, uykusuzluk, baş ağrs ve sinirliliktir. bulant, kusma, uykusuzluk, baş ağrs ve sinirliliktir . n n
Yemek sonras. Belirtiler varsa doz azaltma/semptomatik n n
Başlangçta Kc enzim (ve GGT ile KDT) tetkikleri. Ayda bir tekrar. (Normalin 4­ Ayda bir tekrar. (Normalin 4 ­5 kat kontrendike). 5 kat kontrendike). Oral Naltrekson Ağır İçiciliğe Depreşmeyi Azaltır
Depreşmeyi Azaltır n n
n n
12hf ksa 19 çalşma meta analiz (A 12hf ksa 19 çalşma meta analiz ( A seviyesi) seviyesi) (Bouza ve ark., 2004) (Bouza ve ark., 2004) n n
Depreşmede %38 azalma. Tam ayklk lehine ama anlaml değil n n
Depreşmeye kadar geçen süre, içilen gün oran, içilen günde içilen miktar, ayk gün, tedavi srasnda toplam alkol ve GGT ve SGOT seviyesi gibi ikincil seyir SGOT seviyesi gibi ikincil seyir de daha iyi ikincil seyir de daha iyi Psikososyal destekle (eğitimsel / bilişsel davranşç / Psikososyal destekle (eğitimsel / bilişsel davranşç / motivasyon arttrc terapi / uygunsa AA / ilaca uyumu ve yan etkileri değerlendirme ve laboratuar tetkikleri) ve tedaviye uyumlu hastalarda etkin tedaviye uyumlu hastalarda etkin n n
n n
n n
XR ­NTX XR­ NTX (380mg, (380mg, IM) %
IM) %75 ’i 75’i ’i (49 (49/ /65) 65) 2.’yi; 2.’yi; %
%62 ’si (40 62’si (40/ /65) 65) ise 3. enjeksiyonu yaptrmş. Median içki/gün 4.1 Median içki/gün 4.1’den ’den (95%
(95% CI CI=2.9 =2.9– –6) 6) 3. ay süresinde 3. ay süresinde 0.5’e 0.5 ’e (0 (0– –1.7) 1.7) düşmüştür. düşmüştür. Birinci basamakta tbbi destek kapsamnda etkili.
Birinci basamakta tbbi destek kapsamnda etkili. Akamprosat: Glutamat inhibitörü ve Akamprosat: Glutamat inhibitörü ve GABA düzenleyicisi?
GABA düzenleyicisi? n n
Günde 3 kez 666mg (3X2) (60 kilo alt 2X2) sonra Günde 3 kez 666mg (3X2) (60 kilo alt 2X2) sonra sabit (3X2) (60 kilo alt 2X2) sonra sabit kan seviyesine 5 ila 7 gün içinde ulaşr. n n
İyi tolere edilir. GİS belirtiler (bulant, ishal) en sk bildirilen yan etkiler. Hiperkalsemili hastalara verilmez. bildirilen yan etkiler. Hiperkalsemili hastalara verilmez. n n
Karaciğer yetmezliği, diazem, disulfiram ve alkolle Karaciğer yetmezliği, diazem, disulfiram ve alkolle kullanm farmakokinetiğini değiştirmez. kullanm farmakokinetiğini değiştirmez. n n
Böbrek yetmezliği atlmn etkiler. Böbrek yetmezliği atlmn etkiler. Akamprosat Ayıklık Oranlarını Arttırır: Meta­ Meta ­analiz Sonuçları analiz Sonuçları n n
Avrupada yaplan ve etkinliği değerlendiren 19 çift kör plasebo kontrollü çalşmann %80 80’i tedavi etkinliğini ’i tedavi etkinliğini göstermiş (A göstermiş ( A seviyesi) seviyesi) (Roesner ve ark. 2008). (Roesner ve ark. 2008).
n n
Amerikadaki çalşmalar da desteklemiştir (metadoloji farkl) n n
Çalşmalarn bir ksm tedavi sonras 12 ay süre ile relapsdan koruduğunu bildirmiştir (Sass ve ark., 1996). relapsdan koruduğunu bildirmiştir (Sass ve ark., 1996). n n
BDT ile birlikte tek başna BDT’ye göre etkili BDT ile birlikte tek başna BDT’ye göre etkili (Feeney ve ark. 2002).
ve ark. 2002). Akamprosat Ak amprosat vs vs N vs Naltre altrekson kson n n
n n
157 arndrlmş alkol bağmls randomize naltrekson 157 arndrlmş alkol bağmls randomize naltrekson (50 mg/g (50 mg/ g) ) ya da ya da a ak kamprosat amprosat (1,665 amprosat (1,665– –1,998 mg/ 1,998 mg/g g). ). Alkol kullanm, aşerme ve yan etkiler 3 ay haftalk sonrasnda 2 haftada bir değerlendirilmiş (Rubio ve ark., 2001) sonrasnda 2 haftada bir değerlendirilmiş (Rubio ve ark., 2001) Çok merkezli tek kör 1 yllk çalşma Naltrekson Akamprosat İlk içkiye kadar ortalama kumulatif ayk gün 44 gün 39 gün İlk depreşmeye süre (≥5 içki/g) 63 gün 42 gün %41 %17 Yl sonu ayklk Kumulatif ayk gün says Bir kerede içilen içki says Aşerme şiddeti Ağr içilen gün % Disulfiram kullanma Psikososyal terapi gruplarna katlma > < < < < >
Özelliklerin Kyaslamas Naltrekson Akamprosat Var Var Ayklğn artmas Belki Evet Azalmş ağr içicilik Evet Belki Kontrollü Ayklk Etkinin başlamas Hzl Yavaş Aşerme şiddetli ise etki Evet Hayr Uzun süreli etkinlik Hayr Evet Değişken İyi ­ Bağmsz Tip II Lesch tip I (+II) Ödüllenme Rahatlama •Uyaranların tetiklediği
Uyaranların tetiklediği •Stresin tetiklediği •Olumlu pekiştirme •Olumsuz pekiştirme Opioderjik Dopaminerjik GABA’erjik Glutamaterjik Etkinlik saptamayan çalşmalar Program Uyum ­ Psikososyal destek Fenotipik Aşerme tipi Naltrekson ve akamprosat seyir üzerine etkisi farkl polimorfizmler için test seyir üzerine etkisi farkl polimorfizmler için test edilmiş (opioid, dopamin, glutamat ve GABA GABA­reseptörleri). Anlaml polimorfizmler DRD2, GABRA6 ve GABRB2 geni. OPRM1 pol . OPRM1 polimorfizmi için eğilim (Ooteman ve ark., 2009).
COMBINE çalşmalar: Naltrekson+Akamprosat
Naltrekson+Akamprosat n n
Farkl etki mekanizmas ve hedef nörotransmitterler n n
Kombinasyon güvenli: Diyare (%13.8) ve bulant (%5.6) n n
n n
n n
Kombinasyon akamprosattan etkili, naltreksondan değil (Kiefer ve ark. 2003). Kombinasyon akamprosattan etkili, naltreksondan değil
(Kiefer ve ark. 2003).
Avustralya’da açk randomize olmayan çalşmada: Kombinasyon etkili (naltrekson+BDT’de etkili) (Feeney ve ark. 2006) etkili (naltrekson+BDT’de etkili) Amerikan COMBINE: Tbbi destek + Naltrekson/+BDT plaseboya göre etkili ama akamprosat değil. Naltreksondan etkili değ göre etkili ama akamprosat değil. Naltreksondan etkili de ğil il (Anton ve ark. 2006 ( Anton ve ark. 2006) ) n n
n n
Bir yl takipte tbbi destek ve naltrekson/+BDT üstün ( (Donovan Bir yl takipte tbbi destek ve naltrekson/+BDT üstün Donovan ve ark. 2008) ve ark. 2008 )
Kombinasyon, tbbi destek+naltreksona üstün değil ama kar/zarar hesabna göre tercih edilebilir kar/zarar hesabna göre tercih edilebilir (Zarkin ve ark. 2008 ( Zarkin ve ark. 2008) ) Alkol Bağmllğ ve Komorbidite
Alkol Bağmllğ ve Komorbidite n n
Disulfiram: Psikozu arttrma ihtimali kayg uyandryor Disulfiram: Psikozu arttrma ihtimali kayg uyandryor (dopamin B­ (dopamin B ­hidroksilaz inhibe eder) hidroksilaz inhibe eder) (Kingsbury ve ark. 1990) hidroksilaz inhibe eder) (Kingsbury ve ark. 1990) n n
Akamprosat şizofreni Akamprosat şizofreni+AB komorbiditede etkili +AB komorbiditede etkili (Tek ve ark., 2008) +AB komorbiditede etkili (Tek ve ark., 2008) n n
Alkol bağmllğ olan şizofrenik Alkol bağmllğ olan şizofrenik şizofrenik hastalarda hastalarda naltrekson naltrekson faydal olabilir (Petrakis ve ark. 2004) faydal olabilir n n
TSSB olanlarda tedavi ile (naltrekson, disulfiram veya TSSB olanlarda tedavi ile (naltrekson, disulfiram veya kombinasyon) plaseboya göre daha iyi alkol seyri, TSSB belirtilerinde düzelme, daha fazla yan etki (Petrakis ve ark. 2006) belirtilerinde düzelme, daha fazla yan etki (Petrakis ve ark. 2006) n n
Bipolar I ve II + alkol bağmllğ 12 hafta ek tedavi Bipolar I ve II+ alkol bağmllğ 12 hafta ek tedavi naltrekson (50mg/g) ya da plasebo (Brown ve ark. 2009) naltrekson (50mg/g) ya da plasebo (Brown ve ark. 2009) Bağmllk Tedavisinde SSRI
Bağmllk Tedavisinde SSRI §§ Depresyona etkili, alkol kullanmna etki belirsiz (fluoksetin ( fluoksetin) ) §§ Depresyonu yoksa etkisiz §§ Tip A’da sertralin Tip A’da sertralin (geç başlangç, patoloji şiddeti az) (geç başlangç, patoloji şiddeti az) plaseboya göre daha fazla ayklk; Tip B’de fark yok plaseboya göre daha fazla ayklk; Tip B’de fark yok (Pettinati ve ark. 2000) (Pettinati ve ark. 2000) (bazen kötü seyir, fluvoksamin (bazen kötü seyir, fluvoksamin) fluvoksamin ) (Chick ve ark. 2004) (Chick ve ark. 2004) §§ Ondansetron (Zofran): Ondansetron (Zofran):Antiemetik 5 Antiemetik 5­ Antiemetik 5 ­HT3 antagonisti. HT3 antagonisti. Erken başlangçl alkolizmde (4mcg/kgX2/g+BDT) Erken başlangçl alkolizmde (4mcg/kgX2/g+BDT) (Johnson ve ark. 2000; Kranzler ve ark. 2003) (Johnson ve ark. 2000; Kranzler ve ark. 2003 SSRI ve Naltrekson n n
SSRI cevap vermeyen depresif bağmllarda SSRI cevap vermeyen depresif bağmllarda naltrekson cevap vermeyen depresif bağmllarda naltrekson, , n n
n n
n n
n n
n n
Alkol kullanm ve isteğinde azalma. Depresif belirtilerde düzelme eğilimi Salloum ve ark., 1998) Depresif belirtilerde düzelme eğilimi Salloum ve ark., 1998) (
( Depresif ve anksiyete belirtileri için antidepresan Depresif ve anksiyete belirtileri için antidepresan kullananlara ek naltrekson kullananlara ek naltrekson ile içilen gün azalmş ile içilen gün azalmş (Krystal ve ark., 2008) ile içilen gün azalmş (Krystal ve ark., 2008) Esitalopram (Stella ve ark., 2008) Esitalopram (Stella ve ark., 2008) Sertralin Sertralin (50 (50­ ­100) 100) (O’Malley ve ark., 2008; Farren ve ark., 2009) (O’Malley ve ark., 2008; Farren ve ark., 2009)
Ondansetron ve naltrekson Ondansetron ve naltrekson erken başlangçllarda (küçük kontrollü) aşerme ve alkol almn azaltmş (Johnson ve ark. 2004) kontrollü) aşerme ve alkol almn azaltmş (Johnson ve ark. 2004)
GABA ve Glutamat: Antikonvülsanlar n n
n n
n n
Karbamazepin (yoksunlukta lorazepama eş Karbamazepin (yoksunlukta lorazepama eş (yoksunlukta lorazepama eş (Malcolm ve ark. 2002) (Malcolm ve ark. 2002), arndrlma sonras aşermede azalma) (C seviyesi) arndrlma sonras aşermede azalma) (C seviyesi) Valproat (D seviyesi, ağr içiciliğe nüksü azaltabilir) Valproat (D seviyesi, ağr içiciliğe nüksü azaltabilir) Gabapentin (GABAerjik transmisyonunu normalize eder) Gabapentin (GABAerjik transmisyonunu normalize eder) n n
n n
Komorbidite: SAB, OKB ve TSSB Topiramat (B seviyesi) GABAerjik (artma) ve glutamaterjik Topiramat (B seviyesi) GABAerjik (artma) ve glutamaterjik (azalma) sistemlere etki, DA salnmnn inhibisyon (erken (azalma) sistemlere etki, DA salnmnn inhibisyon (erken ve geç başlangçllarda) (Johnson ve ark. 2007) ve geç başlangçllarda) (Johnson ve ark. 2007) n n
T opiramat (300 mg/ Topiramat (300 mg/g’e arttrma g’e arttrma), g’e arttrma ), naltre naltrekson kson (50 mg/ (50 mg/g g) ) ya da ya da plas pla sebo ebo 12 hafta n=155 12 hafta n=155 (Baltieri ve ark. 2008) (Baltieri ve ark. 2008) Dopamin
Dopamin n n
n n
Genç şizofren + alkol ve kokain Genç ş izofren + alkol ve kokain için izofren + alkol ve kokain için ( (Weisman Weisman 2003 2003) ) Geriye dönük bir çalş Geriye dönük bir çal şmada (gece verilen 25 ila 200mg) mada (gece verilen 25 ila 200mg) AB + TSSB AB + TSSB olan hastalarda ortalama ay olan hastalarda ortalama ayk kal olan hastalarda ortalama ay k kalnan gün says say s ve azalm ve azalmş ş hastaneye yat hastaneye yat şlarla ili hastaneye yatş hastaneye yat larla iliş şkili bulunmu kili bulunmuş ştur tur (Monnelly ve ark. 2004 (Monnelly ve ark. 2004) ) n n
12 hafta ÇKPKÇ Tip B ( 12 hafta ÇKPKÇ Tip B (erken erken) erken ) alkol ba alkol bağ ğml mllar larnda 400/mg gece alkol içilen gün says 400/mg gece alkol içilen gün say s ve alkol a ve alkol aş şermesinde ermesinde azalma sağ azalma sa ğlad ladğ ğ bildirilmi bildirilmiş ştir tir (Kampman tir (Kampman ve ark. 2007 ve ark. 2007) ) n n
Bipolar I+alkol bağmllğ: Lityum ya da divalproeks’e Bipolar I+alkol bağmllğ: Lityum ya da divalproeks’e eklenen ketiapin plaseboya göre anlaml fark yok eklenen ketiapin plaseboya göre anlaml fark yok (Stedman ve ark. 2010). (Stedman ve ark. 2010) . Vergne ve Anton. Aripiprazole Vergne ve Anton. Aripiprazole Aripiprazole: a drug with a novel : a drug with a novel mechanism of action and possible efficacy for alcohol dependence. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2010;9:50 dependence. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2010;9:50­ CNS Neurol Disord Drug Targets. 2010;9:50 ­4. 4. n n
n n
n n
Sonuçlar umut verici ama belirsiz . Sonuçlar umut verici ama belirsiz. Aripiprazol Ar ipiprazol‘‘ün ödül ün ödül/ /aşerme ve dürtüsel davranş ile ilişkili aşerme ve dürtüsel davranş ile ilişkili frontal f rontal­ ­sub subk korti ortik kal al devrelerde var saylan devrelerde var saylan a devrelerde var saylan ak ktivit tivitesi esi Aripiprazol ­Naltrekson: Aripiprazol­ Naltrekson: (n=75) arndrlma sonras 5 (n=75) arndrlma sonras 50mg (n=75) arndrlma sonras 5 0mg naltreks naltre kson and 5 on and 5­ ­15 mg 15 mg aripiprazol aripiprazol 16 hafta. aripiprazol 16 hafta. (Martinotti ve ark. 2009) (Martinotti ve ark. 2009). . n n
n n
n n
Ayk kalan depreşen oranlar farkllk göstermedi. Aripiprazol A ripiprazol ile daha uzun ayklk. ile daha uzun ayklk. Aşerme puanlar naltrekson için daha iyiydi
Aşerme puanlar naltrekson için daha iyiydi Vaka n n
n n
n n
n n
n n
n n
n n
n n
44 yaşnda işadam. HT öyküsü ( 158/98 mmHg) 44 yaşnda işadam. HT öyküsü (158/98 mmHg ) İşte ve evde stres – İşte ve evde stres – tatmin etmeyen uyku tatmin etmeyen uyku Moral bozukluğu var ama depresyon yok Laboratuar: MCV= Laborat uar: MCV=102 fl (80 102 fl (80­ 102 fl (80 ­100), 100), GGT= GGT=110 U 110 U/L /L (9 (9­ ­58) 58), , ALT=60 U ALT= 60 U/L /L (7 (7­ ­41), 41), AST= AST=45 U 45 U/L 45 U /L (12 (12­ ­38) 38) Daha önce brakma girişimi yok. “Galiba fazla içiyorum” Akşamdan kalma­ Akşamdan kalma ­ işe geçikme işe geçikme. işe geçikme . Hafta sonlar maç sonras sarhoş eve gelme, çocuklarn önünde eşiyle tartşma Sorunlu alkol kullanm 25 yaş öncesi başlamş
Sorunlu alkol kullanm 25 yaş öncesi başlamş Naltrekson n n
Orta —şiddetli AB Orta— şiddetli AB: günlerin %
: günlerin %50’sinden fazlasnda içen. 5 içki/g fazla içen ve alkolle ilişkili sorunlar olan. n n
Bir kaç ay tam ayklk sağlandysa ilaç kesilebilir Bir kaç ay tam ayklk sağlandysa ilaç kesilebilir. . n n
Takipte (4­ Takipte (4 ­6 ay) aşermede artma/içme 6 ay) aşermede artma/içme­ 6 ay) aşermede artma/içme ­tekrar başla tekrar başla n n
İlk 3 ­4 ayda arada içmeler olursa daha uzun süre İlk 3­ 4 ayda arada içmeler olursa daha uzun süre tedaviye devam (kronik tedavi modeli) değerlendirilmeli. tedaviye devam (kronik tedavi modeli) değerlendirilmeli. n n
Tedaviye rağmen ağr içmeye devam ederse doz 100mg/g’e çklabilir ya da uzun etkili form (uyumsuzluk?) 100mg/g’e çklabilir ya da uzun etkili form (uyumsuzluk?) ya da uzun etkili form (uyumsuzluk?) n Diğer ilaçlar ile birlikte kullanm Diğer ilaçlar ile birlikte kullanm Buprenorfin: Parsiyel mü agonisti
Buprenorfin: Parsiyel mü agonisti ® Buprenorphine = SUBUTEX (Türkiye’de yok) Buprenorphine = SUBUTEX ® n Buprenorphine + Nalokson = n
Buprenorphine + Nalokson = SUBOXONE SUBOXONE 2 mg 0.5 mg 0.5 mg 8 mg 8 mg 2 mg 2 mg n n
n n
n n
Opioid bağımlılığı için tedavi almayı kabul etmiş 15 yaş+ ergen ve erişkinler Kombinasyon IV kullanm azaltmş ama ortadan kaldrmamş; kaldrmamş ; klinisyen dikkatli ve seçici olmal klinisyen dikkatli ve seçici olmal (Mammen ve Bell, 2009) klinisyen dikkatli ve seçici olmal (Mammen ve Bell, 2009). . BUPRENORFİNİN, μ RESEPTÖRÜNDEKİ ETKİSİ RESEPTÖRÜNDEKİ ETKİSİ Eroin n n
μ re μ res sept eptö ör rleri için yüksek affinite leri için yüksek affinite n n
n n
Eroin gibi birçok diğer tam agonistin yerini değiştirir (geri çekilme). Reseptörden yavaş ayrılır. µ reseptörü µ reseptörü Tam agonist Buprenorfin Parsiyel etki Geriçekilme semptomlar n n
Tam agonist (eroin) yokluğunda, buprenorfin reseptörlere bağlanır ve pekiştirici etki oluşturur. n “ n
“N Normal ormal hissetme hissetme” ” n n
n n
Eroin Son eroin dozundan sonra 6 saat isterseniz: µ reseptörü Buprenorfin Aşr dozdan ölümler, riskli davranşlar, HIV ya da Hepatit riski azalr, işlevsellik artar. Kappa antagonistik: negatif etkileri önleyebilir ( Kappa antagonistik: negatif etkileri önleyebilir (depres depresyon yon) ). .
TAVAN ETKİSİ NEDENİYLE AŞIRI DOZDA SOLUNUM DEPRESYONU RİSKİ AZDIR* SOLUNUM DEPRESYONU RİSKİ AZDIR * Tam agonistlerden farklı olarak, buprenorfinin agonist etkisi bir tavana ulaşır. • Doz aşmnda solunum depresyonuna yol açma potansiyeli daha azdr. – Tavan, beraberinde alkol veya diğer santral sinir sistemi depresanlar kullanldğnda veya buprenorfin suistimal edildiğinde bozulur. OPİOİD RESEPTÖR AKTİVİTESİNE DAYALI SOLUNUM DEPRESYONUNDA DEĞİŞİKLİK 1 Tam agonist­.ör., morfin, eroin Parsiyel agonist­ör., Suboxone ® Antagonist­ör., nalokson Opioid agonist etki boyutu
n n
Solunum depresyonu için eşik Opioid dozu Buprenorfin: Parsiyel mü agonisti
agonisti n n
2 ila 4mg dil alt başlanr, günler içinde doz 8 ila 16 mg’a arttrlr (tek veya alternatif günler) n n
En yüksek doz 32 mg’dr, TR’de 24 mg n n
Hastalara danşmanlk sağlaynz. n n
İlk ay 1/hafta görmek tedaviye uyum ve psikososyal yaklaşm açsndan önemlidir. yaklaşm açsndan önemlidir . Sonra Sonra ayda ayda 1 1 kez kez izlenir izlenir. . n n
Hastann SBX’ aniden brakmas durumunda 2. Hastann SBX’ aniden brakmas durumunda 2. SBX’ aniden brakmas durumunda 2.­ ­3. gün 3. gün civar çekilme başlar ve 5. gün zirveye çkar, 10. gün biter http://www.dusunenadamdergisi.org TEŞEKKÜRLER cuneytevren@yahoo.com
cuneytevren@yahoo.com