FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: □ K Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: □E Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: Fototerapi belirli dalga boyundaki ultraviyole ışınlarının (UVA ve UVB) kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Bu ışınlar, güneş ışığı içerisinde de yer almaktadır. Bu yöntemin başlıca sedef (psoriasis), vitiligo, ekzema, parapsoriasis, mukozis fungoides, alopesi areata, polimorf ışık erupsiyonu, kronik kaşıntı olmak üzere, pek çok deri hastalığının tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Sizin hastalığınızın da bu tedaviden fayda görmesi beklenmektedir. Tedaviden en fazla oranda yarar en az oranda zarar görmenizi sağlamak için elimizden geleni yapacağız. 2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Genel PUVA: Genel UVB: Lokal PUVA: Lokal UVB: Banyo PUVA: 3. TARAF UYGULAMASI ĠSE; Sağ Sol 4. ANESTEZĠ UYGULAMASI: İki Taraf Yok Seviye: ………………………………………………. Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. DRM_BF02_RV02 1/4 14.01.2016 FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU 6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ Tedavi süresine bağlı olarak, ten renginiz koyulaşacaktır. Ten renginiz, tedavinin kesilmesinden sonra zaman içinde eski haline dönecektir. Tedavi süresince, kaşıntı, güneş yanığına benzer kızarıklık, ciltte kuruluk, çillenme görülebilir. Şiddetli kızarıklık ve deride su dolu kabarcıkların gelişmesi, tedaviye ara vermenizi gerektiren durumlardır. Bunların olması durumunda, tedaviden sorumlu hekime bilgi verilmelidir. PUVA tedavisinde ağızdan ilaca bağlı bulantı ve kusma gibi şikayetleriniz olabilir. Bunun için ilaçları mutlaka yemekten sonra alınması önerilmektedir. Kabin içindeyken sıcaklık artışı ve ayakta durmaya bağlı olarak tansiyon düşmesi, terleme olabilir. Bunlar için kabinde acil durum alarmları ve soğutucu amaçlı fan yerleştirilmiştir. Uzun süren tedavilerde, deride kuruluk, lekeler, kırışıklık gibi deri yaşlanması bulguları ortaya çıkabilir. Bu tür hastalarda deri kanseri gelişimi riski daha yüksek olabilir. Deri kanseri riskinde artış, tüm yaşamınız boyunca fototerapi veya güneş ışığı nedeniyle maruz kaldığınız toplam ultraviyole B ile ilişkilidir. Özellikle tüm yaşamı boyunca 300 seanstan fazla ultraviyole B tedavisi alan kişilerde bu risk artmaktadır. UV ışığı, lupus eritematozus gibi ultraviyole ışığına hassasiyet ile seyreden bazı hastalıkların alevlenmesine neden olabilmektedir. Bazı kişilerde uçuk enfeksiyonlarının sıklığında artış, ağızda aftlar, ayak bileklerinde şişmeler, kıllanma artışı ve tırnak bozulmaları olabileceği bildirilmekle birlikte bu yan etkiler oldukça nadir görülmektedir. 7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR Bu tedaviler ile var olan hastalık bulguları iyileşir, yeni lezyonların oluşumu azalır ve belirgin bir düzelme sağlanıp kontrol altına alınabilir. Tedavi sayesinde uzun süreli hastalıksız bir yaşama kavuşabilirsiniz. Tüm hastalarda tamamen iyileşme gerçekleşmeyebilir. Genellikle düzelme sağlandığında tedavi sonlandırılır. Bazen giderek azalan sıklıkta devam tedavisi uygulanabilir. 8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI Fototerapi yöntemlerinin başarı oranları yüksektir. Bu tedavi ile hastalığınız tamamen yok edilemeyebilir. Fakat daha güçlü ve yan etki potansiyeli yüksek tedavilerden önce kullanılması planlanan etkili ve güvenli bir yöntemdir. Tedaviye dirençli lezyonlarınız devam ederse, diğer tedavi protokollerine geçilebilir. 9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER) Topikal krem uygulamaları veya ağız yoluyla uygulanabilecek güçlü ve yan etki ihtimali daha yüksek ve sistemik tedavi protokolleri yöntemi vardır. DRM_BF02_RV02 2/4 14.01.2016 FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU 10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER Tedavi günlerinde, tedavi edilecek bölgelere tıraş losyonu, kolonya, parfüm veya parfümlü kozmetikler sürülmemelidir: Bunlar derinizin ışığa olan hassasiyetini arttırırlar. Bu tedaviler güneşe benzer şekilde derinizin kurumasına yol açacağından, tedavi süresince doktorunuzun önerdiği nemlendiricileri düzenli kullanmanız gerekmektedir. Tedaviden çıktıktan sonra güneş gören bölgelerinize güneş koruyucu krem (en az 30 koruma faktörlü) kullanınız. Tedavi sırasında erkeklerde genital bölge, kadınlarda meme başları kapatılmalıdır. Kabin içinde katarakt oluşumunu önlemek için UV korumalı gözlükler kullanılmalıdır. Bazı ilaçlar, derinizin ışığa olan hassasiyetini arttırabilir ve kolay kızarmasına neden olabilir. Tedaviye başlamadan önce doktorunuz kullanmakta olduğunuz ilaçları soracaktır. Lütfen ilaçlarınızı eksiksiz söylemeye çalışınız. Tedaviniz süresince, kullanmakta olduğunuz ilaçlarda herhangi bir değişiklik yapılması veya yeni bir ilaç kullanmanız gerekirse, mutlaka size tedavi uygulayan hemşirenize veya doktorunuza haber veriniz. 11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI Hastalığınızın devam etmesi ile ilgili olarak lezyonlarınızda değişim olmaması veya artması beklenir. ÖNERĠLEN GĠRĠġĠM Ġ N K APS AMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. DRM_BF02_RV02 3/4 14.01.2016 FOTOTERAPĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. Ben ……………………………………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve Dr. ................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: □ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa); Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat: İmzası: Tarih: Saat: Tarih: Saat: Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Adı-Soyadı: Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); Adı-Soyadı: İmzası: 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. DRM_BF02_RV02 4/4 14.01.2016