1 AKUT KARIN Aniden meydana gelen ve bir haftadan kısa süreli ve daha önce tanı konmamış karın ağrısının inflamasyon, perforasyon, obstrüksiyon, nekroz, veya intraabdominal organların rüptürü gibi nedenlerle ortaya çıkan abdominal patolojileri kapsar. “Akut karın” terimi intraabdominal bir hastalığın belirtisi olan ve genellikle cerrahi olarak tedavisi gereken belirti ve bulgular topluluğunu ifade eder. Ancak karın ağrısı yapan fakat cerrahi tedavi gerektirmeyen bazı hastalıklar da olabileceği için akut karın ağrılı hasta sistematik bir şekilde ve cerrahi bir yaklaşım gerekip gerekmediği hızlıca belirlenmelidir. Akut karınlı hasta karşısında günümüz tanı ve tedavi olanaklarının hepsi kullanılırken geleneksel anamnez ve fizik muayenenin en önemli tanı aracı olduğu unutulmamalıdır. Anatomi ve Fizyoloji Karın boşluğu ve karın içi organların embriyolojik gelişimi, peritonun uzantıları ve visseral duyu innervasyonu akut abdominal hastalıkların değerlendirilmesinde önemlidir. Primitif barsak; ön (foregut), orta (midgut) ve arka (hindgut) olmak üzere üçe ayrılır. Ön barsaktan farinks, yemek borusu, mide ve proksimal duodenum, pankreas, biliyer sistem; orta barsaktan duodenum 4. kesiminden transvers kolonun ortasına kadar; arka barsaktan distal kolon, rektum ve mesane gelişir. Proksimal duodenumu ( ön barsak ) tutan hastalıklar çöliak aksis afferent liflerini etkiler ve ağrı epigastriumda hissedilir. Çekum ve apendiksden gelen uyarılar superior mezenterik arter çevresindeki afferent lifleri uyarır ve göbek çevresinde ağrıya sebep olur. Distal kolon hastalıklarında ise ağrı inferior mezenterik arter çevresindeki afferent lifleri uyarır ve suprapubik bölgede ağrıya sebep olur. Abdominal ağrının patofizyolojisi Vücudun herhangi bir bölgesinde doku harabiyeti olduğu zaman, bu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler ve aljezikler tarafından özelleşmiş sinir uçları olan nosiseptörleri uyarmaları ile, ağrının algılanması sağlanır. Ağrının algılanması üç şekilde olur. Visseral Ağrı Somatik Ağrı Yansıyan Ağrı Visseral Ağrı Karın içindeki organların dış yüzeylerini çevreleyen visseral peritondan kaynaklanır, otonom sinir sitemi ile iletilir ve talamusta algılanır. Bu tür ağrı yaygın olup hasta tarafından iyi lokalize edilemez ve künt vasıflıdır. İçi boş organlarda distansiyon, solid organların kapsülünde gerilme, iskemi ve bazı kimyasal maddeler visseral ağrıyı başlatır. En çok 2 epigastriumda, göbek çevresinde veya karın alt orta bölümlerinde hissedilir. Terleme, yorgunluk, bulantı ve solukluk gibi otonomik belirtiler de ağrıya eşlik eder. Visseral ağrı, hastalığın hafif olduğu başlangıç evrelerinde ortaya çıkar. Akut apandisitte başlangıçta göbek çevresinde hissedilen ağrı visseral ağrıdır. Somatik Ağrı (Pariyetal ağrı) Bu tip ağrı; karın boşluğunu örten pariyetal peritondan kaynaklanır. Periferik sinirler ile merkezi sinir sitemine iletilir ve beyin korteksinde algılanır. İç organlardaki inflamasyonun parietal peritona ulaştığı zaman ortaya çıkan şiddetli ağrıdır. Visseral ağrılara göre daha şiddetli, oldukça iyi lokalize edilen, hareket ve öksürükle artan ağrılardır. Uyarılan parietal periton bölgesi üzerindeki karın duvarında kasların tonik spazmı (musküler defans, rijidite) mevcuttur. Akut apendisitin ileri dönemlerinde sağ alt kadranda hissedilen ağrı pariyetal ağrıdır. Yansıyan Ağrı Hem visseral hem de somatik ağrıların özelliklerini taşır. Anatomik olarak farklı ancak embriyolojik olarak ortak oluşumların afferent innervasyonlarının aynı olması sonucu oluşan durumdur. Sempatik afferent sinaps ve somatik sinir sinapslarından ortak uyarı alan internöronlardan oluşur. Ağrı somatik sinirlerin inerve ettiği dermatomlara yansır. Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten inerve olan alanda hissedilir. Genellikle acı şeklinde hissedilir. Diafragma irritasyonu-omuz ağrısı Safra kesesi irritasyonu-sağ skapula ağrısı Böbrek ve üreter irritasyonu-kasık ve genital bölge ağrısı Ağrı Desenleri İnflamatuar Ağrı: Yavaş yavaş gelişir, kreşendo zirveye vardığında ağrı süreklilik gösterir. Akut apendisitte ilk evrede visseral tipte olan ağrı inflamasyonun oturması ile somatik nitelik kazanır. En önemli özellik sürekliliktir. İnflamasyon sürdükce devam eder. 3 Kolik Ağrı: Nedeni düz kas spazmıdır. Düz kas spazmı aralıklı olduğundan kolik ağrının belirleyici özelliği ağrının aralıklı olmasıdır. Kreşendo ve dekreşendosu ve ağrısız dönemi vardır. İçi boş organların obstrüksiyonu ( renal, biliyer ve mekanik barsak obstrüksiyonu gibi) kolik ağrı oluşturur. Ağrısız Dönem İskemik Ağrı: Damar tıkanır tıkanmaz sıfırdan derhal yukarı çıkan bir ağrıdır. En sık görüldüğü klinik durum mezenter arter tıkanmasıdır. Perforan Ağrı: Ani ve keskin bir kreşendo ile karekterizedir. İçi boş organ perforasyonu ile sonlanan lezyonlar organın mukozasından başlar. Ancak duyu sinirleri serozada olduğundan lezyon serozadan geçerken hasta ağrıyı duyar ve bıçak saplanır gibi keskin bir ağrı tanımlar ve ağrının yerini iyi lokalize eder. En iyi örnek peptik ülser (duodenum) perforasyonudur. 4 Birleşik Ağrı: Birden fazla desende ağrı bir arada bulunur. Örneğin başlangıçta basit barsak tıkanıklığında tipik kolik ağrı deseni varken olaya mezenterde dolaşım bozukluğu eklenirse iskemi deseninde ağrı da eklenir. KLİNİK TANI Yakınma ve Öykü Akut karına yol açan patolojik süreçler 5 grupta toplanabilir. Bunlar perforasyon, obstruksiyon, iskemi, inflamasyon ve kanamadır. Bu patolojilere yol açan etiyolojik nedenler de yine 5 grupta toplanabilir. Bunlar enfeksiyöz, vasküler, travmatik, nörojenik ve neoplastik olaylardır. Akut karın şüphesi olan hastada odaklanılması gereken öncelikli konu ağrıdır. Akut karın ağrısı nedenlerini – %10 Cerrahi – %55 Medikal – %35 Nedeni bilinmeyen ( non spesifik ) karın ağrıları oluşturur. Bu nedenler 1. Cerrahi patolojiler 2. Medikal patolojiler 3. Ekstra abdominal patolojiler olarak sınıflandırılır. Ağrının klinik değerlendirme prensipleri; Ağrının yeri, süresi ve şiddeti, karakteri, kronolojisi, ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler, ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular, aile hikayesi, fizik muayene ve laboratuar bulgularıdır. Ağrı kaynaklandığı organa, visseral, somatik ve yansıyan ağrı olmasına göre hissedildiği bölgeler farklıdır. Karın ağrısı epigastrium, periumblikal ve alt karın bölgesinde hissedilir. Üreter, testis hastalıkları uyluk içinde ağrı oluşturabilir, omuz ağrısı olaya diyafragmanın da katıldığını belirtir. Sol subdiyafragmatik bölgede biriken kan ve püy sol omuz ağrısı yapabilir. 5 Üst karın ağrısı peptik ülser, akut kolesistit ve pakreatiti akla getirir. Biliyer, duodenal veya pankreas ağrıları sıklıkla sırta yayılır. Ağrının süresi ve başlangıcı da ayırıcı tanıda önemlidir. Ani ve şiddetli başlayan ağrılarda daha çok içi boş organ perforasyonu ( örn: duedonal ülser perforasyonu ) veya visseral arter embolisine bağlı intestinal iskemiyi, birkaç saatlik ağrılarda inflamatuar veya vasküler olayları ( akut kolesistit, akut pankreatit, barsak strangulasyonu), daha uzun süreli ağrılarda obstruksiyona bağlı ( barsak obstruksiyonları ) nedenleri düşünmek gerekir. Akut apandisite bağlı ağrılar 12 saatten fazla sürer. Bilier kolik ağrıları genellikle yemeklerden sonra başlar ve 6-8 saat sürer ( akut kolesistit, akut pankreatit ). Hafif şiddette başlayıp yavaş yavaş yoğunluğunu arttıran ağrı, peritonitler için karakteristiktir. (Apendisit ve divertikülit ağrıları). Ağrı orta şiddette ve ani başlangıçlı, ancak hızla şiddetini arttırıyor ise akut pankreatit, mezenter trombozu veya ince barsak tıkanmasını akla getirmelidir. Ağrının karakteri diğer özelliklere göre daha az önem taşır. Çünkü ağrının şiddeti ve karakteri için hastaların kullandıkları ifadeler subjektiftir. Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri, kramp ağrısı intestinal obstrüksiyonu temsil edebilir. Künt müphem tam lokalize edilemeyen ve analjezi gerektirmeyen ağrılar genellikle yavaş başlangıçlıdır; apendisit ve divertikülit gibi inflamatuar olaylarda görülür. Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular da ağrının nedenini ortaya koymada önemlidir. Özellikle bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ateş, titreme ve diğer şikayetlerin öğrenilmesi ve değerlendirilmesi önemlidir. Örneğin uzun süreli bir karın ağrısı ile kilo kaybının da olması maligniteyi akla getirir. Ağrı ile birlikte gaz gaita çıkışının durması barsak tıkanıklığını düşündürür. Kusma ağrının şiddetinden dolayı olabileceği gibi gastrointestinal traktusun tutumundan da kaynaklanmış olabilir. Cerrahi gereken hastalarda genellikle ağrı kusmadan önce başlar. Tıbbi nedenli karın ağrılarında ise kusma ağrıdan öncedir. Apendisitli hastalarda kusmadan önce bir süre ağrı ve iştahsızlık olur. Gastroenteritli hastalarda ise ağrıdan önce kusma görülür. Kusma akut kolesistit, akut gastrit, akut pankreatit ve barsak obstruksiyonunda görülür. Proksimal ince barsak obstruksiyonunda kusma distal ince barsak obstruksiyonuna göre daha erken görülür. Kolon obstruksiyonunda kusma nadiren olur. Uzun süren distal ince barsak tıkanmalarında kusmuk fekaloid tarzdadır. Ampulla Vateriden proksimaldeki obstrüksiyonlarda kusmuk safrasız, distaldekilerde ise safralıdır. Akut karın ağrısı olan hastaların çoğunda iştah azalır. Apendisitte iştahsızlık ağrıdan önce olabilir. 6 Hastaların alkol alıp almadıkları ve yakın zamanlarda bir travma geçirip geçirmedikleri, kardiyak bir sorunları olup olmadıkları, kullandıkları ilaçlar sorulmalı, kadınlarda menstruasyon ve hamilelik öyküsü de alınmalıdır. Hastanın özgeçmişinde; Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha önce saptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülser öyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir. Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları, zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıkları ise barsakların tümöral tıkanmalarını düşündürmelidir. Hastaların diabetli olması ise diabetik ketoasidozu düşündürmelidir. Özgeçmişinde kardiyak veya pulmoner hastalıklar gibi sistemik hastalıkları olan hastalarda bu hastalıklara bağlı olabilecek karın ağrıları da ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır. FİZİK MUAYENE Fizik inceleme – Genel görünüm – Vital bulgular (TA, nabız, ateş.) – Abdominal muayene – Rektal muayene (kitle, hassasiyet, kanama, prostat) – Pelvik, jinekolojik muayene – Tam bir FM (özellikle kardiyovasküler ve respiratuar sistem muayenesi) gibi alt başlıkları kapsar. Yaşlı, immün yetmezlikli ve kortikosteroid ilaç kullanan hastalarda muayene bulgularının silik olabileceği unutulmamalıdır. Karın muayenesi inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon ve perküsyon sırasına göre yapılır. Muayeneye karında ağrının hiç hissedilmediği veya az hissedildiği yerden başlanır. Ağrıyı şiddetlendirecek manevralar en sona bırakılır. İnspeksiyon Hastanın ağrı esnasındaki pozisyonuna dikkat edilmelidir. Peritonitli hasta tipik olarak hareket etmemeye çalışır. Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap içinde kıvranır. Akut pankreatitli hastalar ise yatakta iki büklüm olmuş bir vaziyette veya diz-dirsek pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya çalışır. Skleraralarda ve ciltte sarılık olup olmadığına bakılmalıdır. Karında distansiyon, karın duvarında organ peristaltizminin görülmesi, ameliyat izi, fıtık, kitle, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmemesi, terleme, dehidratasyon gibi toksik belirtilere dikkat edilmelidir. Ameliyat skarı, distansiyon, peristaltizm birlikte olması barsak obstruksiyonunu (ileus), Cullen belirtisi (umlikusta 7 ekimoz) pankreatiti, Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) travmayı, caput meduza (umlikus çevresi dilate venler) ise karaciğer parankim hastalığını akla getirir. Oskültasyon Karın muayenesinde palpasyon ve perküsyon ile barsak hareketleri etkileneceğinden oskültasyon bu muayenelerden önce yapılır. Oskültasyon, patolojik olayın bulunduğu düşünülen bölgenin uzağından başlanarak ve steteskop karın üzerinde bastırılmadan yumuşak bir şekilde konularak en az iki-üç dakika barsak sesleri veya damarsal üfürümler dinlenmelidir. Barsak sesleri hipoaktif (hipokinetik), hiperaktif (hiperkinetik) veya normoaktif (normokinetik) olabilir. Tam olarak barsak seslerinin yokluğu ilerlemiş peritonitlerde veya paralitik ileusta olur. Aktivitenin fazlaca artmış olması ve yüksek perdeden barsak seslerinin olması erken evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur. Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri hiperaktif olarak işitilir. Dalak enfarktüsü veya karaciğer metastazında da sürtünme sesi işitilebilir. Palpasyon Akut karın ağrılı hasatanın değerlendirilmesinde palpasyon en can alıcı muayenedir. Hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken uygulanır. Palpasyona genelde ağrısız bölgeden başlanmalıdır. Özellikle psikojenik bir ağrıdan şüphe ediliyorsa hastanın dikkati başka şeye yönlendirilmelidir. Akut karında palpasyonla tespit edilecek pariyetal periton irritasyon bulguları hassasiyet, defans ve rebaund olarak sayılır. Palpasyon sırasında karın kaslarının tonusunda artma hissediliyorsa buna defans denir. Defans; istemli, istemsiz, lokalize veya jeneralize ( yaygın ) olabilir. Defansın olup olmadığını anlamak için hekim elini hastanın karnına bir süre yavaşça basılı tutar. Karın kaslarının kasılmış olduğunun hissedilmesi defans olduğunu gösterir. Eğer hastaya karnını gevşetmesi ve derin nefes alması söylendikten sonra veya hastanın dikkati başka şeye yönlendirildiğinde karın kasları yumuşuyorsa bu istemli defanstır. Eğer karın kasları gevşemiyorsa o zaman istemsiz defans ve altta yatan bir peritonitten bahsedilir. Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen ve hasta istesede değiştirilemeyen bu kas sertliğine rijidite denir. Tahta karın veya tahta sertliğinde karın rijiditenin kaba tanımlarıdır. Yaygın ve şiddetli defans perfore duedonal ülserde sık görüldüğü gibi tahta karına yol açar. Defans lokal veya jeneralize olabilir. Lokal defans akut kolesistit, apandisit, divertikulit gibi durumlarda gözlenir. Akut kolesistitli hastalarda sağ subkostal alanın palpasyonu sırasında hastanın derin nefes almasıyla ağrının artması ( hasta ağrı 8 nedeniyle nefesini yarıda keser ) Murpy belirtisi olarak adlandırılır. Akut apandisitte Mc Burney noktasında lokal hassasiyet ve defans olur. Şiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas sertliği yoktur. Palpasyonda ayrıca büyümüş organları ve kitleleri saptama olanağımız da vardır. Abdominal kitleler genellikle derin palpasyonla tespit edilirler. Pariyetal periton irritasyonunu gösteren diğer bir palpasyon bulgusu rebaund fenomenidir. Bu bulguyu ortaya çıkarmak için hekim, karnın mümkün olan en yumuşak hali almasını sağladıktan sonra hastanın ağrısının en yoğun olduğu bölgeye eli ile basar. Bu baskı karın duvarını belirgin bir şekilde çöktürecek ve dolayısyla pariyetal peritonun altındaki organ ile sıkı temasa getirecek etkinlikte olmalıdır. Hastanın ağrısının artmasına aldırmadan, karın duvarına yapılan baskı bir süre sürdürülür. Hasta bu ağrıya kısa sürede alışır. Tam bu sırada hastanın hekim elini aniden çeker. Bu son hareket karın duvarının pendüler hareketini ve o bölgedeki karın içi organların hareketini sağlar. İşte bu sırada inflamasyonu olan organın serozal yüzeyleri ile pariyetal periton arasında düzensiz bir temas olur. Organ bölgesinde ağrı oluşur ve hastanın mevcut ağrısı belirgin şekilde artar. Bu belirti çok kıymetlidir ve ‘REBOUND TENDERNESS POZİTİF’ olarak isimlendirilir. Buna direkt rebaund denir. İndirekt rebaund ise ağrı olan bölgenin uzağındaki bölgeye hekim elini bastırır ve aniden çektiğinde ( basılan yerde değil ağrının olduğu yerde ) hastanın mevcut ağrısının daha da artması olarak tanımlanır. Perküsyon Her türlü karın gerginliğinde perküsyon ile matite aranması, sınırlarının belirlenmesi ve gövdenin hareketleri ile yer değiştirip değiştirmediğinin belirlenmesi tanı ve ayırıcı tanıda önemlidir. Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadran perküte edilmelidir. Perküsyon sırasında işitilen sesin karakteri (timpanik, matite) belirlenir. Perküsyon sırasında duyulan ses normalde timpaniktir. Perküsyon sırasında matitenin varlığı organomegali, kitle veya bir sıvı birikimini gösterir. Epigastriumda başlanıp pelvik bölgeye doğru ışınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın alt kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit, göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise pelvik organlarda bir kitleye ( örn: over tümörü, glob vezikale ) işaret eder. Rektal ve pelvik muayene karın muayenesinin bir parçası olarak değerlendirilmelidir. Yaşlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda taşlaşması veya rektal bir kitle açıklayabilir ve bunu da rektal tuşe ile belirleyebiliriz. Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal yerleşimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir. Gaitada 9 gizli kan için örnek alma olanağı sağlar. Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup olmadığını saptamak açısından önemlidir. LABORATUAR TESTLERİ Akut karın ağrılı hastaların laboratuar testleri genellikle tam kan sayımı ile başlar. İntraabdominal enflamasyon genellikle lökositoza neden olur. Ancak bu her zaman olmayabilir. Tam kan sayımı ile lökositoz, trombositopeni ve anemi durumuna bakılır. Lökositoz: Apandisit(%75), akut pankreatit, akut kolesistit, piyelonefrit, gastroenterit… vb durumlarda. Anemi: Talasemi, Hemolitik anemi, akut/kronik kan kaybı. Trombositopeni: Hemolitik üremik sendrom vb. Bunun yanında idrar tetkiki ve biyokimyasal parametrlere de bakılmalıdır. Tam idrar tetkikinde bakteriürü, piyüri, hematüri, glikozüri, proteinüri, ketonüri, idrar rengi, pnömaturi görülebilir. Bakteriüri, piyüri ve hematüri; idrar yolu enfeksiyonu ve ürolitiyazis durumunda görülebilir. Hematüri+proteinüri; Henoch-Schönlein P. durumunda görülebilir. Glikozüri; Diabet ve sepsis durumunda görülebilir. Ketonüri ; Diyabetik ketoasidoz, uzun süren açlık durumunda görülebilir. Pnomatüri; Fistül durumunda görülebilir. Şarap rengi idrar; Porfiri durumunda görülebilir. Biyokimyasal tetkiklerde kan amilaz ve lipazı; akut pankreatit, karaciğer fonksiyon testleri; akut hepatit, safra yolu hastalıkları, HCG (human corionic gonadotropin); ektopik gebelik için önemlidir. Kan glukoz, üre, kreatinin, sodyum ve potasyum seviyeleri kusma, ishal ve diabet öyküsü olan hastalarda bakılmalıdır. TANISAL GÖRÜNTÜLEME Karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde öykü ve fizik muayene çok önemli olmakla birlikte görüntüleme yöntemleri de tanının desteklenmesinde oldukça yararlıdır. Öykü, fizik muayene ve laboratuar testleri ile beraber akciğer grafisi, düz karın grafileri, ultrasonografi ve bigisayarlı tomografi hastaya cerrahi müdahale gerekip gerekmediği kararını kesinleştirebilir. Direkt grafilerde hava-sıvı seviyeleri, sentinal loop ve gazsız karın intestinal obstruksiyon için önemlidir. Tek başına radyografi %50-60 intestinal obstruksiyon tanısını koydurur. Diyafragma altı serbest hava içi boş orga perforasyonunun bulgusudur. Soğan zarı görünümü invajinasyonu ve radyoopak taş : Üriner sistem veya safra kesesi taşını akla getirir. Kronik pankreatitte pankreatik kalsifikasyonlar direk grafide görülebilir. Ultrasonografi karın içi solid organları, safra kesesi, pankreas, apendiks, overler ve uterus değerlendirilir. Ayrıca karında sıvı varlığını gösterir. Bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografiye ek olarak karın içindeki kan ve diğer serbest sıvıları, barsaklarla ilgili patolojileri, pankreatitte ödem, kanama ve nekrozu varlığını oldukça iyi gösterir. BT divertikülit, intraabdominal abse, pankreatik abse 10 veya psodokist, mezenterik vasküler patolojileri ortaya koymada oldukça yararlıdır. BT ayrıca hem akut apandisit hem de akut apandistin komplikasyonlarını ortaya koymada yararlıdır.