periodontal cerrahide kuron boyu uzatma operasyonlarının

TC.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Periodontoloji Anabilim Dalı
PERİODONTAL CERRAHİDE KURON BOYU
UZATMA OPERASYONLARININ ENDİKASYONLARI
VE UYGULAMA YÖNTEMLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi
Sıla AKAR
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Haluk BAYLAS
İZMİR -2010
ÖNSÖZ
Tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösteren, anlayışını ve hoşgörüsünü
esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr Haluk BAYLAS’a ve bütün yaşamım boyunca
maddi ve manevi her türlü desteğiyle yanımda olan aileme teşekkür ederim.
İzmir-2010
Stj. Diş Hekimi
Sıla AKAR
İÇİNDEKİLER
1.Giriş ve Amaç .................................................................................................1
2.Kron Boyu Uzatma İşlemlerinin Endikasyonları ......................................2
2.1. Biyolojik Genişlik .......................................................................3
2.2. Biyolojik Genişliğin Önemi ........................................................3
2.3. Restorasyonların Kenar Sonlanması ...........................................4
2.4. Kuron Boyu Uzatma İşlemlerinde Gerekli Preoperatif Tedavi ve
Değerlendirmeler ................................................................................6
2.5. Gülme Hattı .................................................................................8
2.6.Klinik Kuron Boyu Uzatma Teknikleri ........................................9
3.Periodontal Cerrahide Kuron Boyu Uzatma İşlemleri ..................................11
3.1. Gingivektomi .................................................................................12
3.2. Apikale Kaydırılan Flep .................................................................19
4.Olgu Sunumları .............................................................................................26
5.Kaynakça ......................................................................................................29
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Diş hekimliği tüm ağız ve diş hastalıklarının ve bunlara tedavi yaklaşımlarının
tarih boyunca seyrini araştıran, gelişen teknoloji ve materyaller ile hastaların
ihtiyaçlarına uygun tedavi seçenekleri sunan ve bu seçenekleri iyileştirmeye yönelik
çalışmalar yapan geniş bir bilim dalıdır.
Günümüzde sadece fonksiyonel ve fonetik bakımdan kayıp edilen dokuların
yerine konulması değil özellikle görülebilir alanlarda, optimal bir estetik ve bu
şekilde kişiye pozitif bir genel görünümün kazandırılmasına çalışılmaktadır. Başarılı
bir tedavi yaklaşımında görünümün yeri yadsınamaz. Bütün bunları göz önünde
bulundurarak bir tanım yapmamız gerekirse, perioprotetik tedavilerde ideal hedef diş
rengini, formunu, konumunu ve dişeti ilişkisini kazandırmak yanında hastanın estetik
isteklerini de bir ölçüde karşılamaktır. Bu amaçla perioprotetik uygulamalardan olan
klinik kron boyu uzatma yöntemlerine sıklıkla başvurulmaktadır.
Bu tezin amacı klinik kron boyu uzatma amacı ile yapılan periodontal cerrahi
yöntemlerinin
geçirmektir.
tekniklerini,
endikasyon
ve
kontraendikasyonlarını
gözden
2. KRON BOYU UZATMA İŞLEMLERİNİN ENDİKASYONLARI
Kuron boyu uzatma işlemleri, restoratif tedaviler ile ilişkili olarak oldukça
yaygın şekilde uygulanan bir periodontal cerrahi tekniğidir.
Klinik kuron boyu uzatma endikasyonları şöyle sıralanabilir:
1. Subgingival alana uzanan ve cerrahisiz periodontal tedavi ile ulaşılamayan çürük
ve fraktürlerin varlığında
2.Klinik kuron boyunun yapılacak restorasyon için yetersiz olduğu durumlarda
3.Anatomik kuronun tam olarak ortaya çıkmadığı durumlarda
4.Kesicilerin dişeti kenarında bilateral simetri sağlamak gerektiğinde
5.Yüksek gülme hattı olan kişilerde estetik bir gülüş elde etmek söz konusu
olduğunda
6.İdame tedavisini zorlaştıracak şekilde furkasyon bölgesinin ve istenmeyen oranda
kök yüzeyinin (kök oluklarının da) açığa çıkması durumunda(1)
7. Standart protetik uygulamalarda restorasyonun estetiğini ve dayanıklılığını
arttırmak amacıyla
8. Restorasyonların kron kenarlarının periodontal dokularla sağlıklı ilişkisinin
sağlanabilmesi ve optimal oral hijyene veya plak kontrolüne olanak sağlanması
amacıyla(1)
9. Çeşitli hastalıklara ve ilaç kullanımına bağlı fibröz ve ödematöz büyümelerin
uzaklaştırılması ve dişetine kaybolan formunun kazandırılması amacıyla
Klinik kuron boyu uzatma yöntemleri kullanılmaktadır.(1)
Kontrol altına alınamayan ya da progresif sistemik hastalığı olan veya, çok ileri
periodontal yıkım gözlenen bireyler ile kemik içi defekt ya da cep varlığının
bulunduğu durumlar bu operasyonlar için kontraendikasyon oluşturabilir.(1)
2
2.1 Biyolojik Genişlik
Gargiulo ve arkadaşlarının 1961 yılında yaptıkları çalışmalar sonucu insanlarda
ortalama olarak alveol kretin üzerinde 1.07mm bağ dokusu ataşmanı, bunun üzerinde
dişeti oluğu tabanının hemen altında 0.97 mm’lik bağlantı epiteli yer aldığı
belirtilmiştir. Bu iki mesafenin toplamı da biyolojik genişlik olarak tanımlanmıştır.
(2)
Şekil 1
2.2 Biyolojik Genişliğin Önemi
Travmatik ya da patolojik nedenlerle diş sert dokusu, dişeti ataşmanı veya
alveolar kemik seviyesinin apikaline uzanan şekilde hasara uğrayabilir. Bu şekildeki
dişleri protetik tedaviye hazır hale getirmek için multidisipliner bir yaklaşım
gerekmektedir. Çünkü ideal protetik restorasyonların kuron kenarları sağlam diş
dokusu üzerinde olmalı ve periodontal dokulara zarar vermemelidir.(3) Periodontal
sağlıkla diş restorasyonu arasındaki ilişki önemlidir. Restorasyonun uzun süre
hayatta kalması, periodonsiyumun sağlığının korunmasına bağlıdır. Restorasyon
kenarları biyolojik genişliğe zarar verecek şekilde uzanırsa kronik gingivitis, klinik
3
ataşman kaybı, kemik içi cepler veya dişeti çekilmeleri görülebilir.(4) Bu nedenlerle,
subgingival çürükler, dişeti seviyesinin altına uzanan kırıklar ve klinik kuron boyu
kısa olan, kaplama yapılacak olan dişlerde biyolojik genişliğe zarar vermeden gerekli
tedavilerin uygulanabilmesi için klinik kuron boyu uzatma işlemleri uygulanır
2.3 Restorasyonların Kenar Sonlanmaları
Standart protetik uygulamalarda ya da görülmeyen kısımlarda kron kenarları
mümkün olduğunca supragingival olarak konumlandırılmalıdır. Bu şekilde optimal
bir oral hijyene ulaşılır veya plak kontrolü sağlanır.
Estetik görünümü iyileştirmek ya da var olan estetiği devam ettirebilmek için
diş ile periodontal dokular arasında doğal bir görünüm olmalıdır. Dişeti dokusu
dişleri uyum içinde çevrelemelidir. Diş hekimi biyolojik genişliğin dişeti sağlığının
korunmasındaki öneminin bilincinde olmalıdır.
Dişeti sağlığını kazanıncaya kadar, dişeti kenarının diş üzerindeki yeri
belirlenmeden
preparasyon
yapılmamalıdır.
Çünkü
dişeti
enflamasyonunun
çözülmesi sonucu dişetindeki büzülme dişeti kenarının önceki pozisyona göre daha
apikalde yerleşmesine neden olur. Dişetine uygulanan tedavi sonrasında iyileşmesi
için bir süre beklenmesi gerektiğinden dişin preparasyonu ve ölçü alma işlemleri
aynı seansta yapılmamalıdır.(5)
Restorasyonların kenar sonlanması için 3 seçenek belirtilmiştir (6)
 Dişeti kenarının üzerinde yapılan sonlanmalar (Supragingival)
 Dişeti kenarıyla aynı seviyede yapılan sonlanmalar (Marjinal)
 Dişeti kenarının altında yapılan sonlanmalar. (İntrasulkuler)
4
Şekil 2. Restorasyonların Kenar Sonlanmaları
Şekil 2.1
Supragingival
Şekil 2.2
Şekil 2.3
Marjinal
İntrasulculer
Supragingival ve marjinal sonlanmalar periodontal açıdan olumlu bir yapı arz
etmekte ancak günümüzde yüksek olan protetik beklentileri karşılamamaktadır.
Dişeti kenarının üzerinde yapılan sonlanmaların(şekil 2.1)periyodonsiyuma olumsuz
etkisi en azdır. Bu durum genel olarak estetiğin önemli olmadığı bölgelerde
uygulanır. Dişeti hizasında yapılan sonlanmalarda(şekil 2.2) plak birikimi diğer
sonlanmalara göre daha fazladır Bu durum dişetinde enflamasyona neden olur ve en
ufak bir dişeti çekilmesi hoş olmayan görünüme neden olabilir. Görünebilen
alanlarda tavsiye edilen, intrasulkuler konumlandırma yapılmasıdır.(şekil 2.3)
Preparasyon sırasında tutunmayı, dayanıklılığı arttırmak ve diş restorasyon sınırlarını
gizlemek amacıyla kenar sonlanmaları dişeti kenarının altında planlanır. Ancak
subgingival sonlanmalar
oldukça
iyi
bir uyum
ve iyi
bir diş
bakımı
gerektirmektedir.(7)
1987 yılında Orkin ve arkadaşları (8) tarafından yapılan bir çalışmada 423
bireyde kuron pozisyonları ile dişeti sağlığı arasındaki ilişki incelenmiştir. Klinik
incelemelerde 423 bireyin 68’inde supragingival, 355’inde intrasulkuler kuron
kenarının bulunduğu görülmüştür. Kuron tipi olarak ise en çok porselenlerin
5
kullanıldığı ve kenarların 253 bireyde subgingival, 49 bireyde ise supragingival
konumunda olduğu tespit edilmiştir. Ortalama plak indeksinin subgingival
kuronlarda istatistiksel olarak önemli düzeyde farklı ve kontrol dişlerinden yapılan
ölçümlere göre dişeti kanaması ve dişeti çekilmesi oranının subgingival grupta daha
fazla olduğu görülmüştür. Sonuçta araştırmacılar subgingival konumlandırılan
kuronlarda dişeti dokularının 2.42 kat daha fazla kanama eyleminde ve 2.65 katta
daha fazla dişeti çekilmesi eğiliminde olduğunu bildirmişler ve mümkün olduğu
sürece supragingival kenar uygulamalarının kullanılmasını önermişlerdir.
1967 yılında Marcum tarafından yapılan bir deneysel çalışmada(9) protetik
kuronlar serbest dişeti kenarının üzerinde, aynı hizada ve altında olacak şekilde
yerleştirilmiştir. Histolojik incelemelerde bitim hattının serbest dişeti kenarı
hizasında ve üstünde olduğu vakalarda enflamasyonun en az düzeyde kaldığı tespit
edilmiştir.(9)
Sonuç olarak, periodontal açıdan incelendiğinde dişeti kenarının üzerindeki
veya dişetiyle aynı seviyedeki kenar sonlanmalarının daha iyi tolere edilebildiği
söylenebilir.(3)
2.4 Kuron Boyu Uzatma İşlemlerinde Gerekli Preoperatif Tedavi ve
Değerlendirmeler
1. Geçici restorasyon
Çürük ve geriye kalan diş dokusu miktarı tespit edilir, cerrahi olasılıkları incelemek
için restorasyonlar sökülür ve geçici restorasyonlar hazırlanır.(10)
2. Oklüzal düzlemin tespiti
Cerrahi işlem öncesi oklüzal tanı konarak nerede aktif oklüzal tedavi gerektiğini,
nerede posterior dişlerdeki uzamalar nedeniyle oklüzal boyutun azaltılması
6
gerektiğini belirlemek amacıyla oklüzal analiz yapılır. Daha sonra geçici kuronlar ve
bir geçici protez hazırlanır. Böylece klinik kuron boyunun ne kadar uzatılması
gerektiği ortaya çıkar (10)
Kuron boyu uzatma işleminde ilk kesi pozisyonu = istenen kor yüksekliği +
restorasyonun kesici kenar veya oklüzal yüzdeki kalınlığı + oklüzal düzlemden
itibaren biyolojik genişlik uzaklığı.(Şekil 3)
Şekil 3
3. Estetik değerlendirme
Üst çene ön bölgedeki kuron boyu uzatmalarında;
İlk olarak kesici kenar tespit edilir. Kesici kenarın tespitinde üst dudak hattı ile
dişlerin ve dişetinin görülen kısımları arasındaki ilişki, gülme hattı ile ön dişlerin
kesici kenarlarının pozisyonları ve kesici kenarın eğimi arasındaki ilişkiler önemlidir.
Kemik rezeksiyonu işlemi dişeti hattının, ön dişlerin kesici kenar hattına ve estetik
nedenler ile interpupiller çizgiye paralel olmasını sağlayacak şekilde yapılmalıdır.
Sağ ve sol ön dişlerin simetrik olması gereklidir. Kemik rezeksiyon alanı kökün
ortasından biraz distalde iç bükey olmalıdır.(Şekil4 ve5)(10)
7
Şekil 4
Şekil 5
4. Dişeti morfolojisinin değerlendirilmesi
Kemik rezeksiyonu yöntemi ile yapılan kuron boyu uzatma işlemleri sırasında
dişeti morfolojisinin tipi (yarım ay veya düz) dikkate alınmalıdır, çünkü dişeti daima
orijinal tipine dönmek ister(10)
2.5 Gülme Hattı
İnsan estetiği eski dönemlerden beri önemini korumaktadır. Estetik subjektif
bir kavramdır fakat dental/periodontal alanda fasiyal estetik birkaç genel olarak
kabul görmüş objektif hususlara göre değerlendirilmektedir. Bunlar:
Yüzün ve dentisyonun simetrisi
Dudak formu, dudak çizgileri, gülme hattı
Diş oranları, formları, diş rengi
Papilla kaybı, kretin defektleri(11)
Gülme hattı; düşük, normal ve yüksek olmak üzere 3’e ayrılır (Resim 1)
8
Resim 1.1
düşük gülme hattı
Resim 1.2
normal gülme hattı
Resim 1.3
yüksek gülme hattı
 Düşük gülme hattı: İnterdental dişeti %20’ten az görülür. Dişeti kenarı
izlenmemektedir. Dişler saklıdır.
 İdeal gülme hattı: İnterdental dişeti %20 ila %70 izlenebilir.
 Yüksek/çok yüksek gülme hattı: İnterdental dişeti %70’ten fazla görünür.
Dişeti kenarı 3mm ve daha fazla izlenmektedir.(11)
Gummy smile: Yüksek/çok yüksek gülme hattına sahip kişilerde normal
dudak yapısına rağmen gülümseme esnasında 3mm den fazla maksiller dişeti
izlenir, bu durum gummy smile olarak adlandırılır.
2.6 Klinik Kuron Boyu Uzatma Teknikleri
Klinik kuron boyu uzatma işlemleri aşağıdaki tekniklerle yapılabilir:
 Ortodontik erupsiyon
 Cerrahi ekstrüzyon
 Periodontal cerrahi.
Kuron boyu uzatma işlemi dişeti seviyesinin daha apikale taşınmasına neden
olarak estetik görünümü etkiler ve komşu dişe ait destek kemiğin kaldırılmasını
gerektirebilir. Kontrollü erüpsiyon (forced eruption), çoğunlukla kırık ya da başka
problemler nedeniyle yapılacak restorasyonun biyolojik genişliğe girmesini önlemek
için, dişin alveol kretten daha fazla çıkarılması şeklinde tanımlanabilir. Ortodontik ya
9
da cerrahi olmak üzere 2 şekilde yapılabilir. Ortodontik olarak dişin sürdürülmesi
kuron boyu uzatma işlemine iyi bir alternatiftir çünkü dişin sürdürülmesi doğal diş
erüpsiyonuna benzediği için kolay uygulanabilen bir ortodontik harekettir ve geri
dönme riski düşüktür.(12)Bu tedavi sırasında dişeti ve dişin alveol kemiği diş ile
birlikte sürer. Komşu dişlerin kemik desteği etkilenmez. Yapışık dişeti genişliği,
alveoler kemik yüksekliği ve mevcut kuron boyu korunur. Böylece üniform dişeti
konturu, uygun cep derinliği ve iyi bir estetik sağlanabilir.
Cerrahi ekstrüzyonda ise alveol kemiği dişle beraber koronale hareket etmez ve
diş yeni konumuna çok daha hızlı bir şekilde gelir. İyileşme esnasında dişi yeni
konumunda sabitleyebilmek çok önemlidir. Kalan diş dokusunun kuronal kısmı ile
alveol kret arası mesafe 3-4 mm olduğu zaman optimal periodontal sağlık elde
edilebilir ve planlanan restorasyon optimal koşullarda yapılabilir(13)
10
3.
PERİODONTAL
CERRAHİDE
KURON
BOYU
UZATMA
İŞLEMLERİ
Periodontal cerrahide kuron boyu uzatma işlemleri şu teknikler ile yapılabilir:
1) Gingivektomi
2) Apikale kaydırılan flep veya kemik rezeksiyonu ile birlikte apikale kaydırılan
flep(14)
Alveol kemiği ile dişeti kenarı arasında 3mm den daha fazla mesafe ve yeterli
yapışık dişeti miktarı varlığında gingivektomi uygulanabilir(4)
Alveol kemiği ile dişeti kenarı arası mesafe 3 mm den daha az ise ya da yapışık
dişeti miktarı yetersizse flep kaldırılmalı ve kemik rezeksiyonu yapılmalıdır.(4)
Yeterli miktarda yapışık dişeti ve alveol kret kenarı üzerinde kalın bir dişeti
dokusu varsa yumuşak doku ortadan kaldırılır. İşlem sonrasında epitelyal ataşman
fazlalığı kalmamalıdır. Ancak yapışık dişeti bandı yetersiz ise operasyon sonrası
dişeti-alveol mukoza problemleri ortaya çıkabilir. Apikale kaydırılan flep bu
problemi ortadan kaldırmak için uygulanabilir. Yarım kalınlıklı flep ise ancak yeterli
miktarda dişeti ve kemik kalınlığı olduğu durumlarda kullanılabilir(12)
Kuron boyu uzatma işlemleri esas olarak yapışık dişeti genişliği ve alveol
kemiğinin kenar kalınlığına bağlıdır.(Şekil 6)(14)
11
Şekil 6. Yapışık dişeti genişliği ve alveol kemiği kalınlığı dikkate alınarak
uygulanacak cerrahi işlemler
3.1 Gingivektomi
Cep derinliğinin azaltılması veya cebin kaldırılması amacıyla dişeti dokusunun
kesilerek uzaklaştırılmasıdır.
Endikasyonları

Supra alveolar ve pseudo ceplerin eliminasyonu

Fibröz ödematöz büyümelerin uzaklaştırılması

Dişetine kaybolan formunun kazandırılması

Anatomik kuronun tam olarak ortaya çıkmadığı durumlarda

Restoratif amaçlarla kuronu açığa çıkarmak

Kesicilerin dişeti kenarında bilateral simetri sağlamak

Gingival kretlerin düzeltilmesi(15)
Kontraendikasyonları

Keratinize dişeti bandının yetersiz olduğu durumlar

Mukogingival hattı geçen cepler
12

Oral ve vestibüler kemiğin kalın olması

Operasyondan önce hastada kök duyarlılığı varsa (15)
Gingivektomi operasyonu:
1)
Sondalama ile cep derinliği belirlenir(şekil 7)
Şekil 7
2)
Periodontal sond cebin en derin noktasını tespit etmek için kullanılır. En derin nokta
tespit edildikten sonra bir yüzü düz diğer yüzü çıkıntılı olan Crane-Kaplan cep derinliği
işaretleyicisinin düz yüzü cep içine gelecek şekilde cebin tabanına kadar sokulur ve
çıkıntılı yüzeyi dişetinde kanama odağı oluşturarak, işaretleme yapılır.(şekil 8)
Şekil 8. Crane-Kaplan ile işaretleme
3)
İşaretlenen noktaların apikalinden 15-16 nolu Kirkland bıçağı kullanılarak
dişin kökü ile 45 derece açı yapacak şekilde, diş üzerinde epitelyal ataşman
seviyesinde veya apikalinde sonlanacak olan başlangıç ensizyonu yapılır.
(şekil9)İnterdental dokular Waerhaug veya Orban bıçağı ile çıkartılır.
13
Şekil 9
4) İnsizyon hattı markaj preseli ile oluşturulan kanama noktalarını birleştiren çizginin 1-2mm
apikalinden geçer.(şekil 10)
Şekil 10
5) Kesilmiş olan dişeti dokusu küretlerle uzaklaştırılır.(şekil 11)
Şekil 11
6) Kök yüzeyindeki düzensizlikler diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirme
işlemleri ile ortadan kaldırılır Bölge steril su ve serum fizyolojik ile yıkanarak
14
yabancı maddelerden temizlenir. Kanamayı durdurmak için 2-3 dakika serum
fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bezle basınç uygulanır. (şekil 12)
Şekil 12
8) Yeterli miktarda doku çıkartıldığına, diş ve çevresinin temizliğinin tam olarak
yapıldığına, gingivoplasti işlemlerinin gereği gibi yapıldığına kanaat getirildikten
sonra bir periodontal pat ile yara yüzeyi örtülür. Periodontal patın diş aralarına iyice
yerleşmesi ve en az bir hafta yerinden oynamadan yara üzerinde kalması gereklidir
.(şekil 13)
Şekil 13
Bir Gingivektomi Operasyonu uygulamasının hasta üzerindeki safhalarının
resimler ile şöyle göstermek mümkündür: (16)
Operasyon öncesi fazda hastanın başlangıç tedavisi tamamlanır. Hastanın
yeterli plak kontrolü yapması sağlanır. Başlangıç tedavisi yapılmasına rağmen 35mm pseudo cep varlığı devam etmesi üzerine gingivektomi operasyonunun
yapılmasına karar verildi.
15
Önce lokal anestezi uygulanır (Resim 2ve 3)
Resim 2
Cep
tabanı
derinliği
Resim 3
ölçülür.Cep
tabanı
derinliğinin
mukogingival
hattı
geçmediğinden emin olunmalıdır. (Resim 4)
Resim 4
Cep tabanı işaretlenir. Pasif uç dişin uzun aksına dik tutulur, bukkal ve lingual yüzde
mezyal, orta ve distal olmak üzere 3 noktadan işaretlenir.(Resim 5 ve 6)
Resim 5
Resim 6
16
Orban veya Kırkland bıçağıyla 1.kesi yapılır.(Resim 7 ve 8)
Resim 7
Resim 8
İnterdental kesileri içeren ikinci ensizyon yapıldıktan sonra çıkartılacak dişeti
dokusu presel yardımıyla tutulur ve orban bıçağı ile çıkarılır.(Resim 9 ve 10)
Resim 9
Resim 10
Dişeti dokusu uzaklaştırıldıktan sonra periodontal küretlerle granülasyon dokusu
uzaklaştırılır.(Resim 11 ve 12)
17
Resim 11
Resim 12
Periodontal patla yara bölgesi örtülür.
Resim 13
Sonuç olarak sağlıksız dişeti dokusu uzaklaştırılmış, kuron boyu uzatılarak
hastanın rahatlıkla temizleyebileceği alan oluşturulmuş olur. Hasta düzenli
kontrollere çağrılarak takip edilir.6 ay sonraki iyileşme durumu aşağıda
görülmektedir.
Resim 14
Resim 15
Gingivektomi operasyonu öncesi ve sonrası görünüm.(resim 14 ve 15)
18
3.2 Apikale Kaydırılan Flep
Yapışık dişeti genişliğinin çok az, kemik ve dişetinin ince olduğu durumlarda
periodontal cebin apikali mukogingival birleşimi geçiyorsa cep eliminasyonunda
endikedir. Protetik tedaviler için kuron boyu uzatmak amacıyla kullanılır.(12)
Ancak bu teknik ilerlemiş periodontal hastalıkta ve estetik açıdan uygun bir
yöntem değildir. Ayrıca aşırı hassasiyet gösteren dişlerde de operasyon sonrası
sorunlar olabilmektedir.
Flebin pozisyonu aşağıda sayılan şu faktörlere bağlıdır:
1-) Operasyon alanındaki alveol kemiğinin kalınlığı
2-) Yapışık dişetinin kalınlığı
3-) Dayanak diş için gerekli klinik kuron yüksekliği
Apikale yerleştirilen flep tekniği: (1)
İnsizyon bukkal lingual dişeti sınırından belirli uzaklıkta cep derinliğine dikkat
edilerek dişetinin en geniş ve kalın kısmından yapılır. İlk insizyon alveol krete karşı
yapılır. Daha sonra serbestleyici dikey ensizyonlar yapılır.(Şekil 14)
Şekil 14
19
Şekil 15
Şekil 16
Papilde yarım kalınlıklı flep kaldırılır.(şekil15 ve 16)
Şekil 17
Şekil 18
İkinci insizyon dişetinden alveol kretine doğru yapılır. Periodontal kazıyıcı
yardımıyla mukoperiosteal flep uzaklaştırılır Periost elevatörü ile flep kaldırılır
(şekil17 ve 18)
20
Kemik rezeksiyonu tamamlanır.(şekil19 ve 20)
Şekil 19
Şekil 20
Flep apikale kaydırılıp kemiğe uyumlandırılarak dikilir. Yara üzeri periodontal patla
örtülür.(şekil21 ve 22)
Şekil 21
Şekil 22
Üst çene ön bölgede yapılan bir cerrahi kuron boyu uzatma işlemi: (10)
Dişetindeki iltihap başlangıç tedavisi ile çözülmesine karşın 6-8 mm derinliğe
sahip cepler mevcuttur. Sondalama sırasında kanama, süpürasyon, 11 ile 12 numaralı
dişler arasında dişeti krateri, 13 numaralı dişte subgingival çürük ve 13 ile 12
numaralı dişlerin birbirine çok yakın olduğu belirlenmiştir Klinik kuron boyu uzatma
işleminin ve periodontal ceplerin ortadan kaldırılmasının sabit bir restorasyon öncesi
yapılması gerekmektedir.
21
Resim 15. Olgunun başlangıç labial ve bukkal görünümü
İlk ensizyon; 15 numaralı bistüri ucu dişlerin uzun eksenine paralel şekilde
alveol kretine değecek şekilde tutulur. Ensizyon zarf şeklindeki flep alanının mezyal
ve distalinde 1-2 dişi içine alacak şekilde genişletilir. Daha iyi bir kanlanma
sağlamak amacıyla bu olguda dikey ensizyonlardan kaçınılmıştır.(Resim 16)
Resim 16. Başlangıç ensizyonu
İnterdental papil dikkatlice bistürinin kenarı ile kaldırılır. Bistüri ucu dişetine
paralel tutulur ve ince bir papil parçası ayrılır (Resim 17)
Resim 17. Başlangıç ensizyonu sonrası
22
13 numaralı dişin distal kenarında kama eksizyonu işlemi için 2 adet yatay ve
birbirine paralel ensizyon ile bir adet dikey ensizyondan oluşan kare bir ensizyon
yapılır . (Resim 18)
Resim 18.1
Resim 18.2
İkinci ensizyon; (sulkuler ensizyon) 15 numaralı bistüri ucu ile periodontal
cebin tabanından alveol kretine doğru yapılır.(Resim 19) Daha sonra ikincil flep
kaldırılır.(Resim 20)
Resim 19
Resim 20
Birincil flebin kaldırılması: Geniş bir açıyla apikale doğru tam kalınlıklı
birincil flep kaldırılır. Bu esnada flebin yırtılmamasına dikkat edilmelidir. Küçük bir
periost elavatörü ile kemik yüzeyi açığa çıkarılır. Alveol kemiğinin rahat
görülebilmesi ve ulaşılması için yeterli derecede flep kaldırılması gerekir
Üçüncü ensizyon: Orban interdental bıçağı ile alveol kreti ve septumu
boyunca, bukkal ve palatinalden ikincil flebi kret ve interdental kemikten ayırmak
için yapılır. Böylece ikincil flep tek bir parça halinde kaldırılır. Üçüncü ensizyon
23
sırasında kök yüzeylerinin bıçak ile tahrip olmamasına dikkat etmek gerekir. İkincil
flep bir küret ile ortamdan uzaklaştırılır.(Resim 21)
Resim 21.1
Resim 21.2
Küretaj işlemi: İkincil flep ve kama şeklindeki doku uzaklaştırıldıktan sonra bir
küret yardımı ile kök yüzeyi ve kemik üzerindeki granülasyon dokuları dikkatle
kürete edilir. Daha sonra kök yüzeyi düzleştirmesi yapılır
Kemik rezeksiyonu: İnterdental kraterin bukkal ve palatinal duvarları bir frez
yardımı ile kemik defektinin mümkün olduğunca tabanına ulaşacak şekilde kaldırırlır
Resim 22.1
Resim 22.2
Sağ üst birinci kesici dişin mezyal duvarı ve 13, 12 ve 11 numaralı dişlerin
alveol kenarları da rezeke edilir.(Resim 22.1) Ochschenbein keskisi ile osteoplasti
yapılır Wedelstadt keskisi ile fizyolojik kemik morfolojisi yaratabilmek için
osteoplasti yapılır.(Resim 22.2) Son safhada ise bir Sugarman eğesi ile kemik defekti
düzleştirilerek bukkopalatinal olarak iç bükey bir interdental alan oluşması
engellenmeye çalışılır(Resim 23)
24
Resim 23.1
Resim 23.2
Her bir dişin etrafında sekiz dikişi ile 3.0 ipek iplik ile dikiş yapılır. Flepler
kök yüzeylerine sıkıca uyumlandırılmalıdır.(Resim 24)
Resim 24
Resim 25 .Operasyondan 6 ay sonraki görünüm
Periodontal cerrahi sonrası serbest dişeti kenarı seviyesinde 6 hafta ile 6 ay
arası yapılan ölçümlerde % 85 olguda ± 1mm değişiklik saptanmıştır. Olguların %
12’sinde 1mm den daha fazla dişeti çekilmesi meydana gelmiştir. Yapılan
çalışmalara göre daimi restorasyonların operasyondan sonraki ilk 6 hafta içerisinde
yapılmaması öngörülmektedir. Olası dişeti çekilmelerine karşı özellikle estetiğin ön
planda olduğu bölgelerde en az 6 hafta beklenmesi önerilmektedir.(17)
25
4. OLGU SUNUMLARI
1) Bayan hasta ön dişlerinin kısa görünümünden ve santral dişler arasındaki
diastemadan,dişetindeki pigmentasyondan memnun olmadığı için kliniğe
başvurdu.(a) Radyografik ve klinik muayene sonucunda üst keserlerin ve sol
kanin dişin kronlarının yoğun dişeti dokusuyla çevrelendiği saptandı.
Eksternal oblik insizyon uygulanarak gingivektomi operasyonu tamamlandı.
Gingivoplasti işlemi ile de dişetindeki renklenme giderildi.(b)(18)
Olgu 1
Cerrahi sonrası iyileşme.(c) cerrahiden 2 ay sonra ön bölge dişetinde rengin
değiştiği,diastemanın kısmen kapatıldığı görüldü.(d)
2) 35 yaşındaki bayan hasta gülerken dişetlerinin fazla gözükmesinden şikayetçi.
Hastanın sorunu pasif sürme gecikmesi olarak belirlendi. Radyocerrahi
kullanılarak gingivektomi ve gingivoplasti planlandı.(19)
26
Olgu 2
İşlem lokal anestezi altında yapıldı. Radyo akımları kullanılarak istenilen
gingival düzenlemeler (gingivektomi ve gingivoplasti)gerçekleştirildi.
Olgu 2
İşlemden bir yıl sonra sonuçların kalıcı olduğu gözlendi.
3) Üst ön bölgeye sabit protez uygulanmak isteniyor. Fakat kron/kök oranının
protezin tutuculuğu ve sağlığı açısından yetersiz olduğu saptandı. Hastanın
kron boyu kemik rezeksiyonu yapılmadan apikale kaydırılan flep işlemiyle
uzatıldı.(20)
27
Olgu 3
Cerrahi operasyon sonrası iyileşme tamamlandıktan ve sabit protezler
yapıldıktan sonra ağız içi görünümü.
28
5. KAYNAKÇA
1.Goldman H.M. (1951) Gingivectomy.oral surgery,oral medicine and oral
pathology4 1136-1157
2.Gargiulo AW,Wentz FM,Orban B: Dimensions and relations of the
dentogingival junction in humans; J Periodontol 1961;32:261-267
3.Grant DA, Stern IB ,Listgarten MA: Preprosthetic surgery ;Periodontics in the
tradition of Gottlieb and Orban ;St.Louis,Toronto: 1988;950-968.
4.Kois
JC:
The
restorative
periodontal
interface:biological
paramaters.
Periodontology: 2000;943-948
5.Johnson RH:Lengthening clinical crowns ; J Am Dent Assoc : 1990;121:473-476
6.Chambrone L,Chambrone LA:Forced Orthodontic eruption of fractured teeth
before ımplant placement; case report.J Can Dent Assoc 2005; 71 : 257-261
7.Orkin DA,Reddy J, Bradshow D:The relationship of the position of crown
margins to gingival health; J Prosthet Dent: 1987 ;57:421
8.Klaus H, Rateitschek EM.Wolf HF,Hassel TM : Fully reflected Flaps with
Vertical İncisions-Clinical Crown Lengthening ; Periodontology vol 1: George
Thieme Vertag Stuttgart New York:1989: 236-237
9.Tylman SD: Clinical Crown Lengthening ; Theory and practice of crown and
bridge prosthodontics,ed 5, St LOUİS,Mosby:1965;12-35.
10.Adamczyk E, Speichowics E: Plaque accumulation on crowns made of various
materials ,Int J Prosthodont; 1990;3 :285-291
11.Color Atlas of Periodontology ‘Gülme Hattı’ KH ,EM Rateitschak,HF Wolf
,TM Hassell 1985
12.Samsun Üniversitesi Dişhek. Fak. Dergisi 2009;18:203-207
29
13.Tsukiboshi M: Autotransplantation of teeth reguirements for predictable success;
Dent Traumatol:2002;18:157-180
14.Friedman N(1962). Mukogingival surgery. The apically repositioned flap.Journal
of periodontology 33,328-340
15.Clinical Periodontolgy and İmplant Dentistry Vol 1 Ian Lindhe 2008 :784-790
16.Color Atlas of Periodontology ‘Gingivektomi ve Gingivoplasti İşlemleri’
Periodontal Atlas KH , EM Rateitschak, HF Wolf , TM Hassell 1985 New york
17.Comargo PM, Carranza FA; treatment of gingival enlargement Caranza FA,
Klokkevold P Takei HH Newman MG Caranza’s Clinical Periodontology: 9th ed,
Toronto 2002 754-761
18. Lindhe J.Karring TH Lang N.P Clinical Periodontology and İmplant Dentistry
4-th edition 2003
19.Cebe P, Yaman Z ,‘Dental Estetik’ Qustessence.2009;6 53-55
20. Sato N.Yuzawa DDS.Periodontal Cerrahide Kuron Boyu Uzatma İşlemleri,
Periodontal Cerrahi Klinik Atlası London, Chicago, Tokyo, Paris, Barcelona,
İstanbul: 2006;33-43
30
ÖZGEÇMİŞ
22 temmuz 1987 yılında Kırklareli’nde doğdum. İlköğretim eğitimimi
Çanakkale Merkez İlköğretim Okulu’nda, lise eğitimimi Bursa Anadolu Lisesi’nde
tamamladım. 2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne girmeye hak
kazandım.
31