EGZERSİZ EĞİTİMİ: DİSPNE ve DİNAMİK HİPERİNFLASYONA

advertisement
EGZERSİZ EĞİTİMİ: DİSPNE ve DİNAMİK
HİPERİNFLASYONA ETKİLERİ
Doç. Dr. Alev GÜRGÜN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim
Dalı
KOAH
Ne yapabiliriz???
yapabiliriz???
Ne
How common is breathlessness with activity ? A
telephone survey of COPD
Eur Respir J 2002;20:799–805.
%20 oturuken veya yatarken
%24 konuşurken
%33 hafif ev işi yaparken, banyo yapma veya
giyinme sırasında
% 70 merdiven çıkma
KOAH günlük yaşamı etkileyen birçok aktivitede
kıstlılığa neden olan yük getirmektedir.
KOAH tedavisinin amaçları
Š
Š
Š
Š
Semptomları azaltmak
Egzersiz toleransını artırmak
Yaşam kalitesini artırmak
Kısa
dönemde
Atakları önlemek ve tedavi etmek
•Komplikasyonları önlemek ve tedavi
etmek
•Hastalık progresyonunu önlemek
•Mortaliteyi azaltmak
GOLD 2007 updated
Daha iyi ve
uzun süreli
bir yaşam
Uzun Dönemde
KOAH’da İnaktivite ve Mortalite
Çok Düşük: Sürekli oturan, aktivite yok
Düşük: Haftada 2 saatten az hafif fiziksel aktivite
Mortality (RR)
1.0
0.75
0.50
Çok düşük
Düşük
0.25
Orta
Yüksek
0.0
0
5
10
15
20
Garcia-Aymerich Thorax 2006
Ventilatuar Kısıtlanma
DİSPNE
Aktivite Azalması
Dekondüsyon
KOAH’DA EGZERSİZ KISITLANMASI ve
DİSPNE
(K. Wasserman,1991)
HAVAYOLU
DİRENCİ
(Akım)
GERİLME
RESEPTÖRLERİ
(Volüm)
Kas İğcikleri
Golgi (Kas Tonusu)
Eklem Reseptörleri
(Göğüs Duvarı)
KOAH’da Egzersiz Kısıtlanmasına Neden Olan
Faktörler
VENTİLASYON
Azalmış ventilatuar kapasite
AKCİĞER MEKANİKLERİ
Ekspiratuar hava akımında kısıtlanma
Dinamik hiperinflasyon
SOLUNUM KASLARI VE PERİFERİK KASLARDAKİ
DEĞİŞİKLİKLER
Yapısal ve fonksiyonel değişiklikler
Düşük laktat eşiği
GAZ DEĞİŞİM ANORMALLİKLERİ
Hipoksemi
Doku oksijenlenmesinde bozukluk
SEMPTOMLAR
KOAH’da Azalmış Ventilatuar Cevap
İki temel mekanizma egzersiz kapasitesini kısıtlar: Total ventilatuar
kapasitenin azalması ve efor sırasında artan hiperinflasyon
TOTAL VENTILASYON (VE =VD +VA)
VE
/
MVV
KOAH
NORMAL
OKSİJEN TÜKETİMİ
Pellegrino R et al. JAP 1999; 87 : 1697-1704
Dinamik Hiperinflasyon İnspiratuar Kas
Güçsüzlüğüne Neden Olur
Š DH basınç oluşturan uzunluk-gerilim ilişkisini bozar,
özellikle bu durumdan diyafram etkilenir.
Š Egzersiz sırasındaki taşipne, inspiratuar kasların
kısalmasını hızlandırır ve kas güçsüzlüğüne yol açar
Š Egzersiz sırasında, eforun tidal volüme oranı sağlıklılara
göre yüksektir ve bu dengesizlik Æ DİSPNE
Dinamik Hiperinflasyon
TLC
IC
Dinamik
Hiperinflasyon
IRV
Normal
Statik
Hiperinflasyon
ERV
FRC
VT
RV
İstirahatte Hava hapsi
Yıllar-Dekad
Egzersizde Hava Hapsi
Saniyeler-Dakikalar
Dinamik Hiperinflasyon :
Dezavantajları
Dinamik Hiperinflasyon optimal tidal
ekspiratuar hava akımını sağlamaya
çalışır ancak üç mekanik dezavantaj
oluşturur:
Š
Yüksek akciğer volümlerinde solunması
egzersiz sırasında daha fazla volüm
artışını sınırlar
Š
İnspiratuar kaslar üzerinde yük
oluşturur
Š
Fonksiyonel inspiratuar güçlüğe neden
olur
Š Böylece ekspiryum
sonunda intratorasik basınç
pozitif kalır
KOAH’da Azalmış Egzersiz Kapasitesi
Periferik Kas Disfonksiyonu
...Kaslardaki metabolik değişiklikler
...
9 Kaslardaki aerobik enzimlerde azalma
ve oksijen alım kinetiklerinin bozulması
9 Düşük Laktik asit eşiği
9 Kas içi pH’da hızlı düşme
Ağır KOAH’da Kas Fonksiyonları
Kuadriseps kesit alanı
Normal
İstirahat
KOAH
Kuadriseps
Ì Dayanıklılık:%33
Ì Endurans: %57
Allaire, Thorax, 2004
Allaire, Thorax, 2004
Debigare, Eur Respir J, 2003
Coronell, Eur Respir J, 2004
1998:158
“…Kronik inaktivite ve kas dekondüsyonu kas kütlesi ve direncinde
azalmaya neden olan önemli faktörlerdir”
Nöroventilatuar Eşleşme
60
50
Inspiratuar
efor
(%MIP)
40
Elastik ve rezistif yük
30
KONTROL
20
10
0
0
5
10
15
Tidal volum (%VK)
20
25
30
Dispne
KOAH
DİNAMİK HİPERİNFLASYONU
AZALTMA
Egzersizle İİndüklenen
ndüklenen Dinamik Hiperinflasyona
Yakla
şım
Yaklaşım
Bronchodilators
IC increased by 200 ml
**
(O’Donnell et al. 2004)
reduced DH
LVRS
*
(Dolmage et al; 2004)
O2 Therapy
O2 Suppl
(60% O2)
**
(O’
(O’Donnell et al. 2001)
0
10
20
30
40
% Improvement in exercise tolerace
IC increased by 250 ml
50
* * p < 0.01
* p < 0.05
Pulmoner Rehabilitasyon dinamik hiperinflasyonu
etkileyen potansiyele sahiptir
Normal
KOAH
İnspiratuar
yük
Kas
gücünde
azalma
ƒ Solunum egzersizleri
ƒ Egzersiz eğitimi
EGZERSİZ EĞİTİMİ
EGZESİZ PRENSİPLERİ
•
Yüksek Yoğunluk (VO2 max %60-85)
•
Sıklık (günlük/haftalık) ve süre (en az 8 hf. / 15-20 seans)
•
Spesifite (kas grubu bölgesi ve aerobik ya da güçlendirme)
BİREYSEL PROGRAM
(Hastanın tanısı ve özellikleri)
Hill NS. Proc Am Thorac Soc 2006; 3 : 66-74
KILAVUZLARA GÖRE PR
ATS/ERS guidelines
Am J Respir Crit Care Med 173;1390-1413.2006
1. Minimum 20 seans, 3 x hafta, 2’si gözetimli
2. Yüksek yoğunluk Æ daha fazla fizyolojik yanıt
3. Aralıklı egzersiz yararlı olabilir
4. Üst ve alt ekstremite egzersizleri
5. Endurans ve güçlendirme egzersizleri kombinasyonları birçok yararlı
etkiye sahip ve iyi tolere edilebilir
Endurans egzersizi maksimal iş yükünün %60’ından fazla olmalı
Total efektif egzersiz süresi ideal olarak 30 dakikayı geçmeli
Güçlendirme egzersizleri 2-4 set , 6-12 tekrar, %50-85 RM
KOAH’DA EGZERSİZ
• Alt ekstremite egzersizi
(bisiklet, treadmill, yürüme)
• Üst ekstremite egzersizi
(kol ergometresi)
•
Solunum kas egzersizleri
Protokoller:
Endurans
Güçlendirme
Değerlendirme
Yoğunluk
Süre
Sıklık
KOAH’DA ALT EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ
ENDURANS / AEROBİK
•Amaç; egzersiz süresini uzun
tutabilmek
•Büyük kas gruplarının bir
zaman
süresince
yüksek
yoğunlukta çalıştırılması
Maughan, Gleeson and Greenhaff, 1997
GÜÇLENDİRME EGZERSİZİ
GÜÇLENDİRME
–
–
–
–
(AĞIRLIKLAR/ DİNAMOMETRE)
Spesifik kas grupları (biceps, triceps,
latissimus)
Bir seferde kaldırılan maksimum yük
belirlenmeliÆ 1RM (one-repetition maximal)
3x10 tekrar ve %70’i kadar (1RM)
Program boyunca aralıklı olarak artış
EGZERSİZ DİSPNEYİ BİRÇOK YOLDAN
AZALTIR
Š İstirahat solunum paterni değişiklikleri:
– Frekansı azaltma
– Ekspirasyon süresinde artışÆ Akciğer Deflasyonu
– Statik inspiratuar kas gücünde artış (istirahat)
• İnspiratuvar kapasitede değişiklik
•İstirahat İnspirasyon Kapasitesi, kontrollerle
karşılaştırıldığında yaklaşık 0.3 L artmış
O’Donnell DE, et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation AJJRCCM 1995;
152:2005-13.
Bacak Aerobik Egzersizlerinin Etkisi
(endurans)
Salman et al. J Gen Intern Med 2003;18:213-21
Bacak Egzersizlerinin Yaşam Kalitesi Üzerindeki
Etkisi
(Dispne)
Lacasse et al Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2006. (Last major update 2001)
Porzsasz et al Chest 2005;128:2025
Porzsasz et al Chest 2005;128:2025
Š
Š
Š
Š
Š
Stabil KOAH’lı olgularda egzersizin dinamik hiperinflasyon üzerindeki etkileri
araştırılmış:
– 28 KOAH’lı FEV(1) = 42.5 %pred
– 20 kontrol FEV(1) = 44.9 %pred.
45 dk/gün, 4 gün/hafta bisiklet ergometre (6 hafta)
5. dakikada EELV’de:
– orta düzeyde 0.1L ve egzersiz sonunda 0.31 L,
– yoğun egzersizde 0.09 L ve egzersiz sonunda 0.15 L azalma
Dispnede ↓
Egzersiz eğitimi solunum paterninde, DİNAMİK HİPERİNFLASYONDA ve
dispnede azalma, egzersiz kapasitesinde artışa neden oluyor.
REHAB
İLİTASYONUN AKC
İĞER VOL
ÜMLERİ Ü
ZERİNDEKİ ETK
İSİ
REHABİLİTASYONUN
AKCİĞER
VOLÜMLERİ
ÜZERİNDEKİ
ETKİSİ
Total ggöğüs
öğüs duvar
ümleri
duvarıı vol
volümleri
Pre
-Rehab
Pre-Rehab
TLC
TLC
Volume (L)
2.0
1.5
Post
-Rehab
Post-Rehab
2.0
2.0
End-inspiration
End
End-inspiration
IRV
IRV
150 ml
1.5
1.5
IC
IC
0.5
IC
IC
1.0
1.0
1.0
V
VTT
0.5
0.5
End-expiration
End
End-expiration
- 140 ml
- 200 ml
0.0
0.0
0.0
QB
QB
00
33
33
66
66
100
100
Workload
Workload (%peak
(%peak pre)
pre)
QB
QB
00
33
33
66
66
100
100 120
120
Workload
Workload (%peak
(%peak pre)
pre)
n=20
n=20
Dinamik Hiperinflasyon Tedavisinde
Egzersiz
Sabit çalışma hızında İK
4
*
3
2
1
0
Pre
Post
Gigliotti et al. Chest 2003;123:1794-1802.
Hastalar Üst Ekstremite Hareketlerinde
Neden Kısıtlanıyor?
ŠPostüral zorluklar
ŠAksesuar solunum kaslarının
alışkanlık olarak sürekli kullanılması
ciddi dispneye neden oluyor
ŠTrapezius kasının spazmı
ŠKas güçsüzlüğü, yorgunluk
ŠKardiyovasküler sınırlamalar
Hastalar üst ekstremitlerin kullanımında neyi hedefler?
(CHEST 2005; 128:1225–1232)
Kol egzersiz programı (6 haftalık kol ergometresi ile yapılan egzersiz programı –maksimum iş
yükünün % 80 ine kadar):
• Kol enduransını artırır,
•Dinamik hiperinflasyonu azaltır,
•Semptomları azaltır.
KOAH’DA ÜST EKSTREMİTE
EGZERSİZLERİ
(CHEST 2007; 131:4S–42S)
KOAH’da üst ekstremite egzersizleri:
• Üst ekstremite egzersiz kapasitesinde artış
• Ventilasyonda azalma
Üst ekstremitelerin desteksiz endurans egzersizi KOAH’lı olgularda yararlı ve
pulmoner rehabilitasyon programlarında yer almalı
( 1A düzeyinde öneri)
KOAH’da İnspiratuar Kas Egzersizleri: Bir meta-analiz
İnspiratuar kas gücü
Genel egzersiz performansı
( Lotters F. et al. ERJ 2002; 20 : 570-576 )
Solunum Kas Egzersizleri
Š
Lotters et al ERJ 2002; 20:570
Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD. A
meta-analysis
Š
Hill K, Jenkins SC, Hillman DR and Eastwood PR (2004): Dyspnoea in
COPD
•Veriler IMT’in pulmoner rehabilitasyon kapsamında rutin olarak kullanımını önermiyor
— İnspiratuar kas egzersizleri etkili mi??
Australian Journal of Physiotherapy 50: 169–180
Š
SONUÇ:
IMT solunum kas gücünü arıtrıyor, dispneyi azaltıyor
Ancak genel egzersiz performansı üzerinde etkili değil
ACCP/AACVR Guidelines 2007
Š Solunum kas egzersizleri önceleri
daha sık
kullanılıyordu ancak günümüzde solunum kas
gücünü artırdığı ancak fonksiyonel kapasiteye etkili
olmadığı vurgulanıyor
0
1
2
3
4
Download