Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri

Enfeksiyon Hastalıkları Acilleri
ER
M
A
N
lüm ü
D
Kitap
Bö
Murat Güzel, Mehmet Tahir Gökdemir
PNÖMONİ
Akciğerin alveol olarak bilinen mikroskopik hava keseciklerini etkileyen inflamatuvar bir durumudur. Pnömoniye genellikle virüsler ve bakterilerle veya nadir olarak
diğer mikroorganizmalar, belirli ilaçlar ve oto-immün
hastalıklar gibi başka durumlar neden olur.
Bulgular ve belirtiler
İnfeksiyöz pnömonide hastalarda prodüktif oksürük,
titremenin eşlik ettiği ateş, nefes darlığı, derin nefes
alıp verirken keskin veya batıcı göğüs ağrısı ve solunum hızında artış vardır. Yaşlılarda, konfüzyon en belirgin bulgu olabilir.
Pnömonide ateş başka birçok hastalıkta da ortaya çıkabildiği için çok spesifik değildir.Özellikle şiddetli hastalık bulunanlarda, malnütrisyonda veya yaşlılarda ateş bulunmayabilir. Bakteriyel ve viral pnömoni olguları genellikle benzer belirtiler ile başvurur. Bazı nedenler klasik ama spesifik olmayan klinik özelliklerle
birliktedir. Legionella’nın neden olduğu pnömoni karın
ağrısı, diyare ve konfüzyon şeklinde belirtilerle ortaya çıkabilir. Streptococcus pneumonia’nın neden olduğu pnömonide pas renkli balgam, Klebsilella’nın neden
DOI: 10.4328/DERMAN.4386
Received: 10.02.2016
Accepted: 16.03.2016
Published Online: 16.03.2016
Corresponding Author: Murat Güzel, Acil Tıp Kliniği, Samsun Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Samsun, Türkiye. GSM: +905336143492 F.: +90 3622778865
E-Mail: drmuratguzel@gmail.com
Derman Tıbbi Yayıncılık 986
Derman Tıbbi Yayıncılık 1
olduğu pnömonide sıklıkla “kuş üzümü jölesi” olarak tanımlanan kanlı balgam olabilir. Kanlı balgam (hemoptizi) tüberküloz, gram-negatif pnömoni ve akciğer apselerinin yanı sıra akut bronşitte de görülebilir. Mycoplasma pneumonia boyun lenf nodlarında şişlik, eklem
ağrısı veya orta kulak infeksiyonu ile birlikte meydana
gelebilir. Bakteriyel pnömoniye kıyasla viral pnömonler
daha yaygın bir şekilde hışıltı(wheezing) ile başvurabilir. Tarihsel olarak pnömoni klinik tablonun altta yatan nedeninin öngördüğü inanışına dayanarak “tipik”
ve “atipik” olarak ayrılır. Kanıtlar bu ayrımı desteklemez; bu yüzden, bu ayrım artık belirtilmemektedir.
Nedenler
Pnömoni büyük oranda bakteri ve virüslerin ve daha
az sıklıkta fungus ve parazitlerin neden olduğu infeksiyonlara bağlıdır. 100’den fazla infeksiyöz ajan türü
tanımlanmış olmakla birlikte, olguların büyük kısmından bunların sadece birkaçı sorumludur. Çocuklardaki
infeksiyonların %45’ine ve erişkinlerdeki infeksiyonların %15’ine varan kısmında hem virüslerin hem de bakterilerin yer aldığı miks infeksiyonlar oluşabilir. Pnömoni terimi bazen akciğerlerde inflamasyon ile sonuçlanan herhangi bir durum (örneğin oto-immün hastalıklar, kimyasal yanıklar veya ilaç etkileşimlerinin neden olduğu) için geniş bir şekilde kullanılmaktadır; ancak, pnömonitis terimi bu inflamasyonu daha doğru bir
şekilde tanımlar.
Pnömoniye yatkınlık oluşturan durumlar ve risk faktörleri sigara içimi, immün yetmezlik, alkolizm, kronik
obstrüktif akciğer hastalığı, astım, kronik böbrek hastalığı ve karaciğer hastalığından oluşur. Proton pompa inhibitörleri veya H2 blokörleri gibi asit baskılayıcı
ajanların kullanımı pnömoni riskinde artışla birliktedir.
İleri yaşta da risk artmıştır.
Bakteriyel pnömoni
Bakteriler toplum kökenli pnömoninin en sık nedeni
olup olguların yaklaşık yarısında Streptococcus pneuDerman
Tıbbi
Yayıncılık
2
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
987
moniae izole edilir. Diğer sık izole edilen bakteriler hastaların %20’sinde Haemophilus influenza, %13’ünde
Chlamydophila pneumoniae ve %3’ünde Mycoplasma
pneumoniae,Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis; Legionella pneumophila ve gram-negatif basillerdir. İlaca dirençli Streptococcus pneumoniae (DRSP)
ve metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) dahil yukarıda belirtilen infeksiyonların bir dizi ilaca dirençli versiyonu giderek daha yaygın hale gelmektedir.
Viral pnömoni
Virüsler erişkinlerde pnömoni olgularının yaklaşık
üçte birinden ve çocuklarda yaklaşık %15’inden sorumludur. Sıklıkla suçlanan ajanlar rinovirüsler, Korona virüsler,influenza virüsü, respiratuvar sinsityal virüs
(RSV), adenovirüs ve parainfluenzadır. Herpes simpleks
virüsü, yeni doğanlar, kanserli hastalar, nakil hastaları
ve ciddi yanık bulunan hastaların dışında nadiren pnömoniye neden olur.
Fungal pnömoni
Fungal pnömoni sık değildir ama AIDS, immünsupresif ilaçlar veya diğer tıbbi sorunlara bağlı olarak immün sistemi zayıf bireylerde daha yaygın görülür. En
sık Histoplasma capsulatum, blastomiçes, crytococcus
neoformans,pneumocystis jiroveci ve coccidioides immitis neden olur. Yolculuklarda ve populasyonda immünsupresyon oranlarının artmasına bağlı olarak yirminci yüzyılın ikinci yarısında olgu sayısı artmaktadır.
Parazitik pnömoni
Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris
lumbricoides ve Plasmodium malariae dahil çeşitli parazitler akciğerleri tutabilir. Bu organizmalar tipik olarak vücuda deri ile doğrudan temas, oral alım veya bir
böcek tarafından vektör ile girer. Paragonimus westermani dışındaki çoğu parazit özel olarak akciğerleri etkilemez ama diğer bölgelere ikincil olarak akciğerleri
tutar. Özellikle Ascaris ve Strongyloides cinslerine ait
Derman Tıbbi Yayıncılık 988
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
parazitler olmak üzere bazı parazitler eozinofilik pnömoni ile sonuçlanabilen güçlü bir eozinofilik reaksiyon
tetikleyebilir.
İdiyopatik interstisyel pnömoni
İdiyopatik interstisyel pnömoni veya infeksiyöz olmayan pnömoni diffüz akciğer hastalıklarının bir sınıfıdır. Diffüz alveoler hasar, organize olan pnömoni, nonspesifik interstisyel pnömoni, lenfositik interstisyel
pnömoni, deskuamatik interstisyel pnömoni, respiratuvar bronşiyolit sonucu gelişebilen intestitisyel pnömoniden oluşur.
Tanı
Pnömoni tipik olarak fizik muayene bulguları ve akciğer grafisi ile konur. Bununla birlikte, altta yatan nedenin doğrulanması zor olabilir çünkü bakteri veya
bakteri-dışı nedenleri ayırt edebilecek kesin bir test
yoktur. Genel olarak, erişkinlerde hafif olgularda tetkike gerek yoktur. Tüm yaşamsal bulgular ve oskültasyon normalse pnömoni riski çok düşüktür. Hastaneye
yatış gerektiren kişilerde, puls oksimetre, göğüs filmi
ve tam kan sayımı, serum elektrolitleri, C-reaktif protein düzeyi ve karaciğer fonksiyon testlerini içeren kan
testleri önerilir.
Fizik muayene
Fizik muayenede bazen düşük kan basıncı, yüksek kalp
hızı veya düşük oksijen satürasyonu görülebilir. Solunum hızı normalden yüksek olabilir ve bu durum diğer
bulgulardan bir veya iki gün önce ortaya çıkabilir. Göğüs muayenesi normal olabilir ama etkilenen tarafta
göğüs ekspansiyonunda azalma gösterebilir. İnflamasyonlu akciğer yolu ile iletilen büyük havayollarında oluşan kaba solunum sesleri bronşiyal solunum olarak adlandırılır ve oskültasyonda stetoskop ile duyulur. İnspirasyon sırasında etkilenen alan üzerinde raller duyulabilir. Perküsyon etkilenen akciğerde matite artmıştır, vokal rezonans pnömoniyi plevral effüzyondan ayıDerman
Tıbbi
Yayıncılık
4
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
989
rır. Tanıda göğüs filmi sık kullanılır. Hafif hastalık bulunanlarda, görüntüleme sadece potansiyel komplikasyonların bulunduğu hastalarda, tedavi ile iyileşme göstermeyen hastalarda veya sebebin belirsiz olduğu hastalarda gereklidir . Bir kişi hastaneye yatış gerektirecek kadar hasta ise, göğüs filmi önerilir . Bulgular her
zaman hastalık şiddeti ile eşleşmez ve bakteriyel ve viral infeksiyonu güvenilir bir şekilde ayırt edemez.
Radyografideki tablolar lober pnömoni, bronkopnömoni (lobüler pnömoni olarak da bilinir) ve interstisyel pnömoni olarak sınıflanabilir. Aspirasyon pnömonisi çoğunlukla akciğer tabanında ve sağ tarafta bilateral opasiteler olarak kendini gösterebilir. Viral pnömonide radyografiler normal olarak görebilir, aşırı havalanmış görünebilir, bilateral yama tarzı alanlar bulunabilir veya lober konsolidasyonla birlikte bakteriyel pnömoniye benzerlik gösterebilir Hastalığın erken evrelerinde, özellikle dehidrasyon varlığında, radyolojik bulgular bulunmayabilir ve obez hastalarda veya akciğer
hastalığı öyküsü bulunanlarda yorumlaması zor olabilir . Belirsiz olgularda BT taraması ek bilgi sağlayabilir.
Ayırıcı tanı
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, pulmoner ödem, bronşektazi, akciğer kanseri ve pulmoner emboli. Pnömoniden farklı olarak astım ve KOAH
tipik olarak hışıltı, pulmoner ödem anormal elektrokardiyografi, malignite ve bronşektazi uzun süreli öksürük
ve pulmoner emboli ise akut başlangıçlı, şiddetli göğüs
ağrısı ve nefes darlığı ile kendini gösterir.
Yönetim
Oral antibiyotikler, istirahat, basit analjezikler ve sıvılar tam iyileşme için genellikle yeterlidir. Bununla birlikte, başka ilaç kullananlar, yaşlılar ve önemli solunum sorunu bulunanlarda daha ileri bakım gerekebilir. Semptomlar kötüleşirse, evde tedavi ile pnömoni de
düzelme olmazsa veya komplikasyon gelişirse, hastaneye yatış gerekli olabilir. CURB-65 skoru erişkinlerDerman Tıbbi Yayıncılık 990
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
de yatış gereksinimini belirlemekte yararlı bir skordur.
Skor 0 veya 1 ise, kişiler tipik olarak evde tedavi edilebilir; 2 ise kısa süreli hastanede yatış veya yakın takip gereklidir, 3-5 ise hastaneye yatış önerilir. Yoğun
bakım ünitesine yatırılanlarda non-invazif ventilasyon
yararlı olabilir.
CURB-65
Semptom
Puanlar
Konfüzyon(Confusion)
1
Üre>7 mmol/l(Ueea)
1
Solunum sayısı>30(Respiratory rate)
1
SKB<90mmHg, DKB<60mmHg(Blood pressure)
1
Yaş>=65
1
Prognoz
Bakteriyel pnömoninin çoğu tipi tedavi ile 3-6 gün içinde stabilize olur. Çoğu semptomun düzelmesi birkaç
hafta alabilir. Radyografi bulgusu tipik olarak 4 hafta içinde düzelir. Mortalite düşüktür (<%1). Yaşlılarda
ve başka akciğer problemleri bulunan hastalarda iyileşme 12 haftadan uzun sürebilir. Hastaneye yatış gereken kişilerde mortalite %10’a kadar çıkabilir ve yoğun bakım gerekenlerde %30-50’ye ulaşabilir. Pnömoni ölüme yol açan en sık hastaneye kaynaklı enfeksiyondur. Antibiyotiklerin keşfinden önce mortalite hastaneye yatış yapılanlarda %30 idi.
Komplikasyonlar özellikle yaşlılarda ve altta yatan
sağlık problemi bulunanlarda gelişebilir. Ampiyem, akciğer apsesi, bronşiyolitis obliterans, akut respiratuar
distres sendrom, sepsis ve altta yatan sağlık problemlerinin kötüleşmesi.
SEPSİS
Sepsis, şiddetli infeksiyonun komplike olmasıyla ortaya çıkan klinik bir sendromdur. İnflamasyonun infeksiyondan uzak bölgelerdeki dokularda gelişen temel bulguları (vazodilatasyon, lökosit birikimi, artış mikrovasDerman
Tıbbi
Yayıncılık
6
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
991
küler geçirgenliği) ile karakterizedir. Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) infeksiyöz olan ve olmayan hasarları (örneğin akut pankreatit, pulmoner kontüzyon) komplike eden eşdeğer sendromdur. Sepsis ve
SIRS’in başlaması ve ilerlemesine ilişkin güncel teoriler
pro-inflamatuvar medyatörlerin masif ve kontrolsüz
salgısının yaygın doku hasarına yol açan bir olay zinciri başlatma olasılığı dahil inflamatuvar yanıtın disregülasyonuna odaklanır. Bu yanıt bu sendromlarla ilişkili yüksek mortalitenin nedeni olan çoklu-organ disfonksiyon sendromuna (MODS) öncülük edebilir.
Tanımlar-Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS),
sepsis, şiddetli sepsis ve septik şok ilk olarak 1991 yılında Amerikan Göğüs Uzmanları Birliği (ACCP) ve Kritik Bakım Tıbbı Topluluğu (SCCM) tarafından düzenlenen bir uzlaşı panelinde tanımlandı. Bu tanımlar 2001
yılında ACCP, SCCM, Amerikan Toraks Derneği (ATS),
Avrupa Yoğun Bakım Tıbbi Topluluğu (ESICM) ve Cerrahi İnfeksiyon Topluluğu (SIS) temsilcilerinin dahil olduğu Uluslararası Sepsis Tanımları Konferansı sırasında
ve sonrasında 2012 yılında SSCM ve ESCIM tarafından
yeniden değerlendirildi. Bu tanımların sepsis ve septik
şok için kesin hemodinamik tanımlarını sağlayan pratik modifikasyonları yayınlanmıştır.
SIRS disregüle inflamasyonun bir formu olan klinik bir
sendromdur. SIRS terimi rutinde hem infeksiyöz süreçler (sepsis) hem de oto-immün hastalık, pankreatit, vaskülit, tromboembolizm, yanıklar ve cerrahi gibi
non-infeksiyöz hasarlarla ilişkilidir. SIRS daha önce vücut ısısı, kalp hızı, solunum ve beyaz küre sayısında iki
veya daha fazla anormallik olarak tanımlanmıştı. Bununla birlikte, uygulamada, klinik tanımı ve patofizyolojisi aynı olup SIRS ve erken sepsis kolaylıkla ayırt
edilmez. Bu yüzden, SIRS’dan şüphe edildiğinde, septik
odağın araştırılması gereklidir.
Aşağıda verdiğimiz tanımlar bu kaynaklara dayanır ve
erken infeksiyondan çoklu-organ disfonksiyon sendromuna (MODS) doğru bir süreklilik oluşturur.
İnfeksiyon: İnfeksiyon normalde steril olan dokunun orDerman Tıbbi Yayıncılık 992
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
ganizmalar tarafından invazyonudur.
Bakteriyemi: Kanda canlı bakteri varlığıdır.
Sepsis: Düzelmeyen ve yıkıcı olan ve sıklıkla organ disfonksiyonuna yol açan bir infeksiyona disregüle inflamatuvar yanıtına bağlı oluşan bir klinik sendromdur.
Sepsis infeksiyonun sistemik tabloları ile birlikte infeksiyon varlığı (olası veya kanıtlanmış) olarak tanımlanır.
Sepsisin tanısal kriterleri infeksiyon (kanıtlanmış veya
şüphe edilen) ve aşağıdakilerden bazılarını içerir:
• Genel değişkenler
- Vücut ısısı>38,3 veya <36°C
- Kalp hızı >90 atım/dk veya yaşa göre normal değerin
2 standart sapmasından daha yüksek kalp hızı
- Takipne, solunum hızı>20 solunum/dk
- Değişen mental durum
- Ciddi ödem veya pozitif sıvı dengesi (24 saatte >20
ml/lkg)
- Diyabet yokluğunda hiperglisemi (plazma glikozu>140 mg/dl veya 7,7 mmol/kg)
• İnflamatuvar değişkenler
- Lökositoz (WBC sayımı>12,000/mikrolitre) veya lökopeni (WBC sayımı <4000/mikrolitre),
- İmmatür formların %10’dan fazla olduğu normal WBC
sayımı
- Normal değerin 2 standart sapmasından daha yüksek
plazma C-reaktif protein
- Normal değerin 2 standart sapmasından daha yüksek
plazma prokalsitonin değeri
• Hemodinamik değişkenler
- Arteryel hipotansiyon (sistolik kan basıncı SKB<90
mmHg, MAP<70 mmHg veya erişkinlerde >40 mmHg
SKB düşüşü veya yaşa göre normalin iki standart sapmasından daha düşük),
• Organ disfonksiyonu değişkenleri
- Arteryel hipoksemi (arteryel oksijen basıncı [PaO2]/
fraksiyone inspire oksijen [FiO2]<300)
- Akut oligoüri (en az iki saat süreyle yeterli sıvı resüstasyona rağmen <0,5 ml/kg/saat idrar çıkışı)
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
8
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
993
- >0,5 mg/dl veya >>44,3 mikromol/ kreatinin artışı
- Koagülasyon anormallikleri (uluslararası normalizasyon oranı [INR]>1,5 veya aktif parsiyel tromboplastin
zamanı [aPTT]>60 sn)
- İleus (bağırsak seslerinin yokluğu)
- Trombositopeni (platelet sayısı<100,000/mikromol)
- Hiperblirubinemi (plazma total bilirubin>4 mg/dl veya
>70 mikromol/l)
• Doku perfüzyon değişkenleri
- Hiperlaktatemi (>1 mmol/l)
- Düşük kapiller yeniden dolma veya beneklenme
Şiddeti sepsis: İnfeksiyona bağlı olduğu düşünülen aşağıdaki bulgulardan herhangi bir ile birlikte sepsisle indüklenen hipoperfüzyon veya organ disfonksiyonunu
tanımlar:
• Sepsisle indüklenen hipotansiyon
• Laboratuar normal değerinin üst sınırından yüksek
laktat
• En az iki saat süreyle yeterli sıvı resüstasyona rağmen <0,5 ml/kg/saat idrar çıkışı
• İnfeksiyon kaynağı olarak pnömoni yokluğunda PaO2/
FiO2<250 ile birlikte akut akciğer hasarı
• İnfeksiyon kaynağı olarak pnömoni varlığında PaO2/
FiO2<200 ile birlikte akut akciğer hasarı
• Kreatinin >2 mg/dl (176,8 mikromol/l)
• Bilirubin>4 mg/dl (70 mikromol/l)
• Platelet sayısı<100,00/mikrolitre)
• Koagülopati (IR>1,5)
Sepsisle indüklenen hipotansiyon sistolik kan basıncı
(SKB)<90 mmHg veya ortalama arter basıncı (MAP)<70
mmHg veya >40 mmHg SKB düşüşü veya hipotansiyonun diğer nedenleri olmaksızın yaşa göre normal değerin iki standart sapmasından daha düşük SKB olarak tanımlanır.
Sepsisle indüklenen doku hipoperfüzüyonu infeksiyonla indüklenen hipotansiyon, yüksek laktat veya oligoüri olarak tanımlanır.
Septik şok: Septik şok 30 ml/kg kristaloid (bunun bir
kısmı albümin eşdeğeri olabilir) infüzyonu olarak taDerman Tıbbi Yayıncılık 994
Derman Tıbbi Yayıncılık 9
nımlanan yeterli sıvı resüstasyonuna karşın sepsisle indüklenmiş inatçı hipotansiyon olarak tanımlanır.
Septik şok bir tip vazodilatasyon veya düstribitif şok
türüdür. Başka bir deyişle, sistemik damar direncinde,
sıklıkla kardiyak debi artışının eşlik ettiği belirgin azalmadan kaynaklanır.
Çoklu organ disfonksiyon sendromu(MODS): Çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS) hastada hemostazın girişim olmadan sürdürülemediği ilerleyici organ
disfonksiyonunu tanımlar. Hem SIRS hem de sepsis
hastalık şiddeti yelpazesinin en ucunda yer alır. MODS
primer veya sekonder olarak sınıflanabilir:
• Primer MODS organ disfonksiyonun erken oluştuğu
ve doğrudan yaralanmanın kendisine atfedilebildiği, iyi
tanımlanmış bir hasarın sonucudur (örneğin rabdomiyolize bağlı böbrek yetmezliği)
• Sekonder MODS doğrudan yaralanmanın kendisine
yanıt olarak değil konağın yanıtlarının sonucu olarak
oluşan organ yetmezliğidir (örneğin pankreatit hastalarında akut respiratuvar distres sendromu)
MODS’da belirli bir organ disfonksiyonu için evrensel
kabul görmüş kriterler yoktur. Bununla birlikte, aşağıdaki organ spesifik parametrelerin ilerleyici anormalliği MODS tanısı için yaygın bir şekilde kullanılır ve YBÜ
mortalitesini öngörmek için skor sistemleri kullanılmaktadır:
RİSK FAKTÖRLERİ: Sepsis gelişimi için risk altında
olan popülasyon oldukça geniştir. Herhangi bir anda,
YBÜ hastalarının yaklaşık %50’sinde nazokomiyal bir
infeksiyon vardır ve dolayısıyla sepsis açısından yüksek risk altındadırlar. Diğer risk faktörleri aşağıdakileri içerir:
• Bakteriyemi
• İleri yaş (≥65)
• İmmünosupresyon
• Diyabet ve kanser
• Toplum kökenli pnömoni
• Yatış öyküsü
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık995
10
Derman
• Genetik faktörler
Patojenler-Çeşitli mikroorganizmaların sepsis yüküne
katkısı zamanla değişmiştir. Gram-negatif sepsisli olguların sayısı yüksek olmakla birlikte ABD’de sepsisli
hastalarda en sık gram-pozitif bakteriler saptanır. Son
on yılda fungal sepsis olgularının sayısı artmıştır ama
bakteriyel sepsisten daha düşüktür.
Antimikrobiyal Tedavi: Çalışmalar uygun antibiyotik
tedavisinin (patojenin duyarlı olduğu antibiyotikler)
bakteriyemik sepsis üzerinde olumlu etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Örneğin, bir raporda yeterli antibiyotik tedavisi başlamanın organizmanın dirençli olduğu antibiyotik tedavisine kıyasla mortalite oranında
%50 azalma ile birlikteydi. Aksine, önceki antibiyotik
tedavisi (örneğin son 90 günden antibiyotik kullanımı),
en azından gram-negatif sepsis hastalarında) mortalite artışı ile ilişkili olabilir. Bu durum muhtemelen daha
önce antibiyotik tedavisi alan hastaların ampirik olarak uygun antibiyotik tedavisi seçilme olasılığını düşürecek şekilde daha yüksek antibiyotik direnci oranlarına sahip olma olasılığına bağlıdır.
MENENJİT
Menenjit, beyin ve spinal kordu kaplayan ve birlikte
meniksler olarak adlandırılan koruyucu membranların
akut inflamasyonudur. İnflamasyon virüslere, bakterilere veya diğer mikroorganizmalar ve daha az sıklıkta
belirli ilaçlara bağlı olabilir.
Klinik özellikler
Erişkinlerde, menenjitin en yaygın belirtisi bakteriyel
menenjit olgularının nerede ise %90’ında oluşan şiddetli baş ağrısıdır; bunu ense sertliği (boyun kaslarının artan tonusu ve katılığına bağlı olarak boynu pasif bir şekilde öne doğru bükememe) takip eder. Tanısal bulguların klasik üçlüsü ense sertliği, ani yüksek
ateş ve mental durum değişikliğidir; ancak bu üç özelliğin hepsi birden bakteriyel menenjit olgularının sadece %44-46’sında bulunur. Bu bulgulardan hiçbiri yokDerman Tıbbi Yayıncılık 996
Derman Tıbbi Yayıncılık 11
sa, akut menenjiit olasılığı oldukça düşüktür [8]. Menenjitle ilişkili diğer bulgular fotofobi ve fonofobidir.
Ense sertliği erişkinlerdeki bakteriyel menenjitlerin
%70’inde oluşur. Diğer bulguları pozitif Kernig veya
Brudzinski bulgusudur ve menenjit için spesifikleri yüksektir: bu bulgular başka hastalıklarda nadiren oluşur
[8]. Neisseria meningitidis bakterisinin neden olduğu
menenjit (meningokokal menenjit olarak bilinir) diğer
semptomlara öncülük edebilen, hızlı yayılan peteşiyal
döküntüler ile diğer nedenlere bağlı gelişen menenjitten farklılaşır. Döküntüler gövde, alt ekstremiteler, mukoz membranlar, konjuktiva ve (bazen) avuç içlerinde
ve ayak tabanlarında sayısız küçük, düzensiz, mor veya
kırmızı beneklerden (peteşiler) oluşur. Döküntüler tipik
olarak solmaz; kızarıklık parmak veya cam lam ile basıldığında kaybolmaz. Meningokokal menenjitte bu döküntü her zaman bulunmasa da, bu hastalık için rölatif
spesifikliğe sahiptir; ancak, diğer bakterilere bağlı menenjitlerde bazen oluşur.
Erken komplikasyonlar
Hastalığın erken döneminde ek problemler gelişebilir.
Bu durum spesifik tedavi gerektirebilir ve bazen hastalık şiddetine ve kötü prognoza işaret eder. Enfeksiyon
kan basıncında düşüş, hızlı nabız, yüksek veya anormal şekilde düşük vücut ısısı ve hızlı solunumdan oluşan sistemik inflamatuvar yanıt sendromu olan sepsisi
tetikleyebilir. Erken evrede özellikle meningokokal menenjitte çok düşük kan basıncı olabilir; bu durum diğer
organlarda yetersiz kanlanmaya yol açabilir. Kan pıhtılaşmasının aşır aktivasyonu olan dissemine intravasküler koagülasyon organlara kan akımını tıkayabilir ve
paradoksal olarak kanama riskini artırır. Meningokokal hastalıkta ekstremitelerde gangren oluşabilir. Şiddetli meningokokal ve pnömokokal infeksiyonlar adrenal bezlerde kanamaya yol açarak sıklıkla ölümcül olan
Waterhouse-Fridericsen sendromuna neden olabilir.
Beyin dokusu şişebilir, kafatası içindeki basınç artabilir ve şişen beyin kafatasının tabanında herniye olabiDermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık997
12
Derman
lir. Bu durum azalan bilinç düzeyi, pupiller ışık refleksinde kayıp ve anormal postür ile fark edilebilir. Beyin dokusunun inflamasyonu da BOS’ın beyin etrafındaki normal akışını bozabilir (hidrosefali). Nöbetler artan basınçtan ve beyin dokusundaki inflamasyon alanlarından kaynaklanabilir. Fokal nöbetler (bir ekstremiteyi veya vücudun bir kısmınnı tutan), inatçı nöbetler,
geç başlangıçlı nöbetler ve ilaçlar ile kontrolü zor olanlar daha kötü uzun dönem sonuçlara işaret eder.
Nedenler
Bakteriyel
Neisseria meningitidis ve Streptococcus pneumonia
birlikte bakteriyel menenjit olgularının %80’ine neden
olur. Listeria monocytogenes ile infeksiyon riski 50 yaş
üzeri kişilerde artmıştır. Pnömokokal aşının kullanıma
girmesi hem çocuklarda hem de erişkinlerde pnömokokal menenjit oranlarını düşürmüştür.
Yeni kafatası travması nazal kavite bakterilerinin menengiyal boşluğa girişine imkan verebilir. Benzer şekilde, serebral şantlar, ekstra-ventriküler drenler ve
Ommaya rezervuarları gibi beyin ve meninkslerdeki
cihazlar menenjit açısından artmış risk oluşturur. Bu
olgularda, kişilerin Stafilokok, Pseudomonas ve diğer
gram-negatif bakteriler ile enfeksiyona yakalanması
daha olasıdır. Bu patojenler aynı zamanda immün sistemi bozuk kişilerdeki menenjit ile ilişkilidir. Baş ve boyun bögesindeki otit veya mastoidit gibi bir infeksiyon
hastaların küçük bir bölümünde menenjite yol açabilir.
İşitme kaybı için koklear implant takılmış kişiler pnömokokal menenjit için daha yüksek risk taşır.
Mycobacterium tuberculosis’in neden olduğu tüberküloz menenjiti tüberkülozun endemik olduğu ülkelerden
olan kişilerde daha yaygındır ama aynı zamanda AIDS
gibi immün yetmezlikli kişilerde de rastlanır. Tekrarlayan bakteriyel menenjit konjenital veya edinilmiş inatçı anatomik kusurlara veya immün sistem bozukluklarına bağlı olabilir. Anatomik defektler dış ortam ve sinir sistemi arasında ilişkiye neden olur. Tekrarlayan
Derman Tıbbi Yayıncılık 998
Derman Tıbbi Yayıncılık 13
menenjitin en sık nedeni, özellikle kafa kaidesini tutan
veya sinüslere veya petröz priamide ilerleyen kırıklar
olmak üzere, kafatası kırığıdır.
Viral
Menenjite neden olan virüsler enterovirüsler, herpes
simpleks virüsler, varisella zoster virüs kabakulak virüsü, HIV ve LCMV’dir. Mollaret menenjiti herpes menenjitin kronik tekrarlayan formudur; herpes simpleks tip 2
virüsünün neden olduğu düşünülmektedir.
Fungal
Fungal menenjit için immünsupresan kullanımı (organ
nakli sonrası gibi), HIV/AIDS [19] ve yaşlanma ile bağışıklığın kaybedilmesi gibi bir dizi risk faktörü mevcuttur. İmmün sistemi normal kişilerde sık değildir.
Semptom başlangıcı tipik olarak kademeli olup tanıdan birkaç hafta öncesinden beri var olan baş ağrıları ve ateşi içerir. En sık fungal menenjit Cryptococcus neoformans’ın neden olduğu kriptokokal menenjittir. Birçok çalışmada, kriptokokal menenjit Afrika’da
menenjitin en sık nedenidir ve Afrika’da AIDS ile ilişkili ölümlerin %20-25’inden sorumludur. Menenjite neden olabilen diğer daha seyrek fungal patojenler Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, ve Candida türleri.
Parazitik
BOS’ta eozinofillerin baskın olduğu durumlarda bir parazitik neden düşünülür. En sık suçlanan patojenler Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum,
Schistosoma ve sistoserkozis, toksokaryazis, bayliskariyazis ve paragonimis ve bir dizi daha nadir infeksiyon
ve infeksiyon dışı durumu kapsar.
Non-infeksiyöz
Menenjit çeşitli non-infeksiyöz nedenlerin sonucu olarak meydana gelebilir: malignitenin meninkslere yayılımı (maling veya neoplastik menenjit) ve belirli ilaçDermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık999
14
Derman
lar (başlıca non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar, antibiyotikler ve intravenöz immünoglobulinler). Sarkoidoz
(nörosarkoidoz) gibi çeşitli inflamatuvar durumlar, sistemik lupus eritromatozis gibi bağ dokusu hastalıkları ve Behçet hastalığı gibi vaskülitin belirli formları da
menenjite neden olabilir.
Tanı
Kan testleri ve görüntüleme
Menenjitin saptanması veya dışlanmasındaki en önemli
test lomber ponksiyon ile beyin-omurilik sıvısının analizidir. Bununla birlikte, beyinde kitle (tümör veya apse)
varsa veya intrakranyal basınç (ICP) yüksekse lomber
ponksiyon kontrendikedir çünkü beyin herniasyonuna
neden olabilir. Eğer bir kişi kitle veya yüksek ICP (yeni
geçirilmiş kafa travması, bilinen immün sistem problemi, lokalize nörolojik bulgular veya muayenede yüksek ICP bulguları) için risk altında ise, lomber ponksiyon öncesi BT veya MRG taraması önerilir. Bu erişkinlerin %45’inde uygulanır. LP öncesi BT veya MRG gerekli ise veya LP güç ise, profesyonel kılavuzlar, özellikle 30 dakikadan uzun sürebilecekse, tedavide gecikmeyi önlemek için ilk önce antibiyotik uygulanması gerektiğini bildirir. Sıklıkla, BT ve MRG taramaları menenjit
komplikasyonlarını değerlendirmek üzere daha geç bir
evrede yapılır.
Menenjitin şiddetli formlarında, kan elektrolitlerinin izlenmesi önemli olabilir; örneğin, dehidrasyon, uygunsuz anti-diüretik hormon sendromu ve agresif intravenöz sıvı uygulaması gibi faktörlerin kombinasyonuna
bağlı olarak bakteriye menenjitte hiponatremi sıktır.
Lomber ponksiyon
Hastaya genellikle bir yanına yatacak şekilde pozisyon
verilerek, lokal anestetik uyguladıktan sonra lomber
ponksiyon yapılır. Bir manometre kullanılarak BOS’nın
açılış basıncı ölçülür. Basınç normalde 6 ila 18 cm sudur (cmH2O) ; bakteriyel menenjitte basınç genellikle
artmıştır. Kriptokokal menenjitte, intrakranyal basınç
Derman Tıbbi Yayıncılık 1000
Derman Tıbbi Yayıncılık 15
dikkate değer oranda artmıştır. Sıvının ilk görünümü
infeksiyonun doğasına dair bir gösterge verebilir: bulanık BOS yüksek protein düzeylerine, beyaz ve kırmızı
kan hücrelerine ve/veya bakteriye işaret eder ve dolayısıyla bakteriyel menenjiti düşündürür.
BOS örneği beyaz kan hücrelerinin varlığı ve tipi, kırmızı kan hücreleri, protein içeriği ve glikoz düzeyi açısından incelenir. Örneğin gram boyaması bakteriyel
menenjitte bakteriyi gösterebilir ama bakteri yokluğu
bakteriyel menenjiti dışlamaz çünkü olguların sadece
%60’ında görülür; bu rakam örnek alınmadan önce antibiyotikler verilmişse bir %20 daha düşer. Gram boyama aynı amanda listeriyozis gibi belirli infeksiyonlarda daha az güvenilirdir. Baskın beyaz kan hücre tipi
(Tablo 1) menenjitin bakteriyel (genellikle nötrofil baskın) mi yoksa viral (genellikle lenfosit baskın) mi olduğuna işaret eder ancak hastalığın başlangıcında güvenilir bir gösterge değildir. Daha seyrek olarak, eozinofillerin baskın olması diğerlerin yanında parazitik veya
fungal etiyolojiyi düşündürür.
BOS’da glikoz konsantrasyonu normalde kandaki değerin %40’ından düşüktür. Bakteriyel menenjitte, tipik
olarak daha düşüktür; bu yüzden BOS glikoz düzeyleri
kan glikozuna bölünür Bu oranın ≤0,4 olması bakteriyel menenjit göstergesidir.BOS’ta yüksek laktat düzeyleri daha yüksek bakteriyel menenjit olasılığına işaret
eder, aynı durum beyaz kan hücre sayısı için de geçerlidir. Laktat düzeyleri 35 mg/dl değerinin altında ise ve
kişi daha önce antibiyotik almamışsa, bakteriyel menenjiti dışlayabilir.
Antibiyotikler
Kısa süreli antibiyotik profilaksisi, özellikle meningokokal menenjit olmak üzere, menenjitten korunmanın
bir başka yöntemidir. Meningokokal menenjitte, yakın temasta antibiyotikler (Rifampisin, siprofloksasin
veya seftriakson) ile önleyici tedavi duruma ilişkin riski
azaltır ama gelecekteki infeksiyonlara karşı korumaz.
Rifampisin direncinin kullanım sonrası arttığı saptanDerman
Tıbbi
Yayıncılık
16
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1001
mıştır; bu durum diğer ajanların önerilmesine neden olmaktadır. Baziler kafatası kırığı bulunanlarda menenjiti önleme çabasıyla antibiyotikler sıklıkla kullanılırken
bunun yararlı mı yoksa zararlı olduğunu belirlemek için
yeterli kanıt yoktur. Bu durum BOS kaçağı olan veya olmayan hastalar için de geçerlidir.
Yönetim
Tedavi edilmezse menenjit yaşamı tehdit etme potansiyeline ve yüksek mortalite oranına sahiptir; tedavide gecikme daha kötü sonuçlar ile birliktedir. Bu yüzden, doğrulama testleri yapılırken geniş spektrumlu
antibiyotikler ile tedavi geciktirilmemelidir .Hipotansiyon (düşük kan basıncı) veya şok mevcutsa, intravenöz
sıvılar uygulanmalıdır. Bilinç düzeyi çok düşükse veya
solunum yetmezliği kanıtı varsa, mekanik ventilasyon
gerekli olabilir. İntrakranyal basınç yüksekliğine ilişkin bulgu varsa, basıncı izleyecek önlemler alınabilir;
bu durum serebral perfüzyon basıncının optimizasyonuna ve ilaçlar ile intrakranyal basıncı azaltacak çeşitli
tedavilere (örneğin mannitol) imkan verecektir. Nöbetler anti-konvülzanlar ile tedavi edilmelidir. Hidrosefali geçici veya serebral şant gibi uzun dönem drenaj cihazı gerektirebilir.
Bakteriyel menenjit
Antibiyotikler
Bakteriyel menenjitin ilk tedavisinde üçüncü jenerasyon sefalosporin antibiyotiklerden olan seftriaksonun
yapısal formülü önerilir. Ampirik antibiyotikler (kesin
tanı konmadan tedavi) hemen başlatılmalı hatta lomber ponksiyon ve BOS analiz sonuçları elde edilmeden
önce uygulanmalıdır. İlk tedavi seçimi büyük oranda
belirli bir yer ve popülasyonda menenjite neden olan
bakteri tipine bağlıdır. Örneğin, Birleşik Krallıkta, tedavi sefotaksim veya seftriakson gibi üçüncü nesil bir
sefalosporinden oluşur. Streptokoklarda giderek artan
sefalosporin direncinin bulunduğu ABD’de ilk tedaviye
vankomisin eklenmesi önerilmektedir.
Derman Tıbbi Yayıncılık 1002
Derman Tıbbi Yayıncılık 17
Steroidler
Kortikosteroidler (genellikle deksametazon) ile ek tedavinin erişkinlerde işitme kaybında azalma ve kısa
dönemde daha iyi nörolojik sonuçlar gibi bazı yararları gösterilmiştir [55,56]. Bazı araştırmalar azalan ölüm
oranları bulurkenbazı araştırmalarda anlamlı fark bulunamamıştır.Tüberküloz menenjiti bulunanlarda, en
azından HIV negatif olanlarda, yararlı görünmektedir.
Bu yüzden, profesyonel kılavuzlar ilk doz antibiyotik uygulanmasından hemen önce deksametazon veya
benzer bir kortikosteroid başlanmasını ve 4 gün süreyle devam edilmesini önerir. Tedaviden elde edilen yararını büyük kısmının pnömokokal menenjitine sınırlı olduğu düşünüldüğünde, bazı kılavuzlar başka bir menenjit nedeni tanımlanmışsa deksametazonun sonlandırılmasını önerir. Olası mekanizma aşırı aktif inflamasyonun baskılanmasıdır.
Viral menenjit
Viral menenjit tipik olarak sadece destekleyici tedavi gerektirir; menenjite neden olan çoğu virüs spesifik tedaviye uygun değildir. Viral menenjit bakteriyel
menenjite kıyasla daha selim bir seyir izleme eğilimindedir. Herpes simpleks virüsü ve varisella zoster virüsü asiklovir gibi antiviral ilaçlarla tedaviye yanıt verebilir ama özel olarak bu tedavinin etkin olup olmadığını
araştıran klinik çalışma yoktu. Hafif viral menenjit olguları sıvı, yatak istirahatı ve analjezikler gibi konservatif önlemlerle evde tedavi edilebilir.
Fungal menenjit
Kriptokokal menenjit gibi fungal menenjitler amfoterisin B ve flusitozin gibi antifungallerin yüksek dozları ile
uzun süreli tedavi gerektirir. Fungal menenjitlerde intrakranyal basınç artışı yaygındır ve basıncı düşürmek
için sık (idealde günlük) lomber ponksiyon önerilir.
Prognoz
Tedavi edilmeyen bakteriyel menenjit hemen her zaDerman
Tıbbi
Yayıncılık
18
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1003
man ölümcüldür. Aksine, viral menenjit kendiliğinden
düzelir ve nadiren ölümcüldür. Tedaviyle bakteriyel menenjitin mortalitesi kişinin yaşına ve altta yatan nedene bağlıdır. Mortalitenin %2 olduğu büyük çocuklarda risk çok daha düşüktür ama erişkinlerde %19-37
oranındadır. Yaş dışında patojen ve patojenin beyinomurilik sıvısından temizlenme zamanı, jeneralize hastalığın şiddeti, düşen bilinç düzeyi veya BOS’ta anormal şekilde düşük beyaz küre sayısı gibi çeşitli faktörler mortalite ile ilişkilidir.
İNFEKTİF ENDOKARDİT
Kalbin iç dokularının, endokardiyumun (kapaklar gibi),
inflamasyonudur. Genellikle bakteriyel olan infeksiyöz
ajanlar veya patojenler nedeniyle oluşabilir ama diğer
organizmalar da sorumlu olabilir.
Kalp kapakları herhangi bir özel kanlanmaya sahip değildir. Sonuç olarak, bağışıklık sisteminin savunma mekanizmaları kan akımı yolu ile direkt olarak kapaklara
ulaşamaz. Bir organizma kapak yüzeyine tutunursa ve
bir vejetasyon oluşturursa, konağın immün yanıtında
azalma meydana gelir. Kapakların kanlanmadan yoksun olmasının tedaviye de etkileri vardır çünkü ilaçlar
enfekte bölgeye ulaşmakta güçlük yaşar.
Normalde, kan bu kapaklardan düzgün bir şekilde akar.
Örneğin romatizmal ateş nedeniyle kapaklar hasar görürse, bakteriyel tutunma riski artar.
Sınıflama
Süre
Tarihsel olarak, infektif endokardit klinik olarak akut
veya subakut tablolara ayrılmaktadır Çünkü tedavi
edilmeyen hastalar akut formun aksine subakut formla
daha uzun yaşama eğilimindedir. Bu hem ilerleme hızını hem de hastalık şiddetini sınıflar.
1. Subakut bakteriyel endokardit (SBE) sıklıkla düşük
virülansa sahip streptokoklara (çoğunlukla viridans
streptokoklar) bağlıdır, haftalar ve aylar boyunca yavaşça ilerleyen hafif ila orta şiddette bir hastalıktır ve
Derman Tıbbi Yayıncılık 1004
Derman Tıbbi Yayıncılık 19
kalp-dışı alanlara hematojen yolla ekim eğilimi düşüktür.
2. Akut bakteriyel endokardit (ABE) günler ve haftalar içinde ilerleyen fulminan bir hastalıktır. Daha yüksek virülansa veya hastalık oluşturma kapasitesine sahip Staphylococcus aureusa bağlı olma olasılığı daha
yüksektir ve sıklıkla metastatik infeksiyona neden olur.
Bu sınıflamadan artık vazgeçilmektedir çünkü tanımlanan ilişkiler (organizma ve prognoz bağlamında) klinik
olarak güvenilecek kadar güçlü değildir. Kısa inkübasyon (6 haftadan daha kısa) ve uzun inkübasyon (6 haftadan uzun) terimleri tercih edilmektedir.
Kültür sonuçları
İnfektif endokardit aynı zamanda kültür pozitif veya
kültür negatif olarak sınıflanabilir. Kültür negatif endokarditin en sık nedeni önceki antibiyotik uygulamasıdır. Bazen mikroorganizmaların kültür ortamında üremesi daha uzun süre gerektirebilir ve üreme için fazla
süreye gereksinim duyarlar. Bunların bazıları Aspergillus türleri, Brucella türleri, Coxiella burnetti, Chlamydia
türleri ve HACEK(Haemophilus spp., Actinobasillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)bakterileri gibi patojenleri içerir. Bu olgularda üreme ve tanımlamadaki
gecikmeler nedeniyle hastalar yanlışlıkla kültür negatif
endokardit olarak sınıflanabilir.
Kalp bölgesi
Endokardit tutulan kalp tarafına göre de sınıflanabilir:
• Narkotik veya diğer ilaçları intravenöz olarak enjekte
eden hastalar klasik olarak triküspit kapağı etkileyerek
kalbin sağ tarafına geçen ve en sık S.aureusun neden
olduğu infeksiyona sebep olabilir.
• Etiyolojisinden bağımsız olarak, sol taraftaki endokardit hem ilaç kullanan hem de kullanmayan kişilerde
sağ taraftaki endokarditten daha yaygındır.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
20
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1005
İnfeksiyon yeri
Endokarditin bir başka formu da enfekte eden organizmanın hastane, diyaliz ünitesi ve huzurevi gibi sağlık bakımı verilen yerlerden bulaştığına inanılan sağlık hizmeti ile ilişkili endokardittir. Nazokomiyal endokardit enfektif organizmanın bir hastanede yatış sırasında edinildiği bir tür sağlık hizmeti ile ilişkili bir formudur ve genellikle intravenöz kateterler, total parenteral beslenme kateterleri, kalp pillerinin varlığına sekonderdir.
Kapak tipi
Son olarak, doğal kapak endokarditi ile prostetik kapal endokarditi arasındaki ayrım klinik açıdan önemlidir. Prostetik kapak endokarditi erken (kalp cerrahisinden sonraki 60 gün içinde) orta vadeli (60 gün ile 1 yıl
arasında) veya geç (kapak cerrahisinden 1 yıl geçtikten sonra) olabilir.
• Erken prostetik kapak endokarditi genellikle intraoperatif kontaminasyona veya sıklıkla nazokomiyal yapıda
olan postoperatif bakteriyel kontaminasyona bağlıdır.
• Geç prostetik kapak endokarditi genellikle toplumdan
edinilen mikroorganizmalara bağlıdır.
• Prostetik kapak endokarditine sıklıkla S.epidermidis
yol açar çünkü plastik yüzeylerde biyofilm(hücrelerin
birbirine ve/ya da bulundukları yüzeye yapıştıkları mikrorganizma kümesi)olarak üreme kapasitesine sahiptir.
Belirti ve bulgular
• Kişilerin %97’sinde ateş , %90’ında kırgınlık ve yorgunluk gelişir.
• Yeni veya değişen üfürüm, kilo kaybı ve öksürük hastaların %35’inde gelişir.
• Vasküler fenomen: septik embolizm (beynin paryetal
lobunda inmeye, tromboembolik problemlere ve parmakların kangrenlerine yol açabilir), Janeway lezyonları (avuç içi ve ayak tabanlarında ağrısız, hemorajik kutanöz lezyonlar), intrakranyal hemoraji, konjuktival kaDerman Tıbbi Yayıncılık 1006
Derman Tıbbi Yayıncılık 21
nama, splinter hemoraji, böbrek infarktları ve dalak infarktları.
• İmmünolojik fenomen Glomerülonefrit, Osler nodülleri (parma distalinde ağrılı, subkutanöz lezyonlar), retinada Roth lekeleri, pozitif serum romatoid faktör.
• Diğer bulgular gece terlemeleri, katılık, anemi ve dalak büyümesidir.
Endokarditin bulgu ve belirtileri için yaygın hatırlatıcı
kısaltma FROM JANE’dir:
• Ateş(Fever)
• Roth lekesi
• Osler nodülleri
• Üfürüm(Murmur)
• Janeway lezyonları
• Anemi
• Tırnak kanaması(Nail hemorrhage)
• Emboli
Nedenler
Bakteri
Staphylococcus aureus, bunu takiben viridans streptokoklar ve koagülaz negatif Staphylokoklar infektif endokarditen sorumlu olan en sık organizmalardır. Diğer
Streptokoklar ve Enterokoklar infektif endokarditin en
sık neden organizmalardır. HACEK grubu mikroorganizmalar ve funguslar daha az sıklıkta görülür.
Ağızda bulunan alfa-hemolitik viridans streptokoklar
toplum kökenli infeksiyolarda en sık izole edilen mikroorganizmalardır. Kanda stafilokok infeksiyonları cerrahi, kateterizasyon veya uzun süreli kateter yerleştirilmesi gibi deri bütünlüğünü bozan işlemler yoluyla
kana geçtikleri sağlık hizmeti koşullarında veya eğlence amaçlı ilaçların intravenöz injeksiyonlarına sekonder olarak edinilir.
Enterokoklar kan akımına gastrointestinal kanal veya
genitoüriner kanalın anormallikleri sonucunda geçebilir.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
22
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1007
Fungal
Candida albicans IV ilaç kullananlarda ve immün bozukluk bulunan hastalardaki endokarditle ilişkilidir. Endokardite neden olduğu gösterilen diğer funguslar Histoplasma capsulatum ve Aspergillus’tur.
Risk faktörleri
İnfektif endokardit için risk faktörleri sağlıklı bir bireyde bakteriyeminin herhangi bir olumsuz sonuç oluşturmaksızın hemen temizlendiği varsayımına dayanır.
Kalp kapağı hasarlı ise, bakteriler kapağa tutunarak
infektif endokardite yol açabilir. Ayrıca, immün sistemi zayıflamış sağlıklı bireylerde, kandaki bakteri konsantrasyonu bazılarının kapağa tutunma olasılığını artırmaya yetecek kadar yüksek olabilir. Bazı önemli risk
faktörleri aşağıda sıralanmıştır:
• Yapay kalp kapakları
• İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatörler gibi
intrakardiyak cihazlar
• Onarılmamış siyanotik konjenital kalp defektleri
• İnfektif endokardit öyküsü
• Tekrarlayan Streptococcus pyogenes infeksiyonuna
oto-immün yanıt olan kronik romatizmal kalp hastalığı
• Yaşla ilişkili dejeneratif kapak lezyonları
• Böbrek yetmezliği bulunan bireylerde hemodiyaliz
• Özellikle immünitede baskılanmaya yol açan ek durumlar. Diyabet, alkol kötüye kullanımı, HIV/AIDS ve
intravenöz ilaç kullanımı bu kategoriye girer
Tanı
Genel olarak, endokardit tanısı koymak için Duke kriterleri tam olarak karşılanmalıdır. CRP ve prokalsitonin kan testlerinin tanının konmasına veya dışlanmasına yardımcı olduğu gösterilmemiştir.
Ekokardiyografi
Ekokardiyografiyi uygulayan klinisyen endokarditin
muhtemel veya nerede ise kesin kanıtları olduğuna
inanıyorsa transtorasik ekokardiyografinin duyarlılığı
Derman Tıbbi Yayıncılık 1008
Derman Tıbbi Yayıncılık 23
ve spesifikliği sırasıyla %65 ve %95’tir.
Modifiye Duke Kriterleri
Duke Endokardit Servisi tarafından 1994 yılında ortaya konan ve 2000 yılında revize edilen Duke kriterleri
infektif endokardit tanısı koymak için kullanılan majör
ve minör kriterlerin bir derlemesidir. Duke kriterlerine
göre, infektif endokardit tanısı kesin veya olası olabilir
veya dışlanabilir. İnfektif endokardit tanısı aşağıdaki
patolojik veya klinik kriterler karşılandığında kesindir:
• Patolojik kriterlerin biri
- Kardiyak vejetasyonun histoloji ve kültürü, embolize
vejetasyon veya kalpten intrakardiyak apse mikroorganizma saptar
- Aktif endokardit
• Bu klinik kriter kombinasyonlarından biri
- 2 majör klinik kriter
- 1 majör ve 3 minör kriter
- 5 minör kriter
İnfektif endokardit tanısı klinik kriterlerin aşağıdaki
kombinasyonlarından biri karşılanıyorsa olası IE:
• 1 majör ve 1 minör kriter
• 3 minör kriter karşılanmıştır
Majör kriterler
• Tipik IE mikroorganizması için aşağıdakilerden biri ile
tanımlanan pozitif kan kültürü
- 2 ayrı kan kültüründe, aşağıda belirtilen IE ile uyumlu
tipik mikroorganizma
• Viridans streptokoklar veya
• Nütrisyonel varyant türler dahil Streptococcus bovis
veya
• HACEK grup veya
• Staphylococcus aureus veya
• Primer odak yokluğunda toplum kökenli Enterokoklar
- Aşağıdaki şekilde tanımlandığı üzere, pozitif kan kültürlerinde inatçı bir biçimde IE ile uyumlu mikroorganizmalar
• 12 saatten uzun aralıklarla alınan kan örneklerinde iki
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
24
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1009
pozitif kültür veya
• 3 ayrı kan kültürünün hepsinde veya 4 ayrı kan kültürünün çoğunda (ilk ve son örneğin 1 saat arayla alındığı)
• En az bir pozitif kan kültürü ile saptanan Coxiella burnettii veya Q ateş faz 1 antijen için IgG antikor titresi>1:800. Bu daha önce minör bir kriterdi.
• Aşağıdakilerle tanımlanan pozitif ekokardiyografi ile
endokardiyal tutulum kanıtı
- Kapak üzerinde veya regürjitan jet akım yolundaki
destek yapılarda veya alternatif bir anatomik açıklama yokluğunda implante edilmiş materyalin üzerinde
sallanan intrakardiyak kitle veya
- Apse veya
- Prostetik kapakta yeni kısmi ayrılma veya yeni kapak
regürjitasyonu (kötüleşme veya önceden var olan üfürümün değişmesi yeterli değildir)
Minör kriterler
1 Predispozan faktör: bilinen kardiyak lezyon, i.v ilaçlar injeksiyonu
2 Ateş>38°C
3 Emboli kanıt: arteryel emboli, pulmoner infarktlar,
Janeway lezyonlar, konjuktival hemoraji
4 İmmünolojik problemler: glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör
5 Mikrobiyolojik kanıtlar: pozitif kan kültürü (bir majör
kriteri karşılamaz) veya majör bir kriteri karşılamayan
ama IE ile uyumlu bir organizma ile infeksiyonun serolojik kanıtı.
6 Pozitif ekokardiyografi (majör kriteri karşılamaz) (bu
kriter modifiye Duke kriterlerinden çıkarılmıştır).
Tedavi
Antibiyotik moleküllerinin kalp odacıklarını dolduran
kandan vejetasyonlara difüzyonunu maksimuma çıkarmak için intravenöz yolla yüksek doz uygulanır. Çünkü
ne kalp kapaklarında ne de bunlara yapışan vejetasyonlarda kanlanma vardır. Antibiyotikler infeksiyonun
Derman Tıbbi Yayıncılık 1010
Derman Tıbbi Yayıncılık 25
ve neden olan mikroorganizmanın özelliklerine göre tipik olarak 2 ila 6 hafta devam ettirilir.
Akut endokarditte, fulminan inflamasyon nedeniyle
ampirik antibiyotik tedavi kültür için kan alındıktan hemen sonra başlanır. Bu spesifik mikroorganizmayı hedef alacak şekilde anti-mikrobiyal tedavinin modifikasyonuna imkan veren mikrobiyal tanımlama ve minimum inhibitör konsantrasyonu içeren duyarlılık raporları alınana dek intravenöz vankomisin ve seftriakson infzüyonunu kapsar. Destekleyen kanıt olmaması
ve yüksek komplikasyon oranları nedeniyle endokardit
tedavisinde rutin gentamisin kullanımının gözden düştüğü belirtilmelidir.
Hastanın hemodinamik durumunun stabil olduğu subakut endokarditte, antibiyotik tedavisi neden olan
mikroorganizma saptanana dek geciktirilebilir. İnfektif endokarditten en sık sorumlu olan organizma, birçok olguda penisiline direnç gösteren Staphylococcus
aureus’tur. Aynı zamanda yüksek oksasilin direnç oranları mevcut olup olguların vankomisin ile tedavisi gereklidir.
Viridans streptokoklar ve Streptococcus bovis’in penisiline duyarlılığı genellikle yüksektir ve penisilin veya
seftriakson ile tedavi edilebilir. Viridans streptkokların
ve Streptococcus bovis’in görece dirençli suşları tedavinin başlangıç fazında 2 haftalık kısa süreli aminoglikozitle birlikte penisilin veya seftriakson ile tedavi edilir.
Aşağıdaki belirtilen durumlarda infekte materyalin cerrahi debridmanı ve kapağın mekanik veya biyoprostetik yapay kalp kapağı ile relasmanı gereklidir:
• Kalp yetmezliğine neden olan ciddi kapak stenozu ve
regürjitasyonu bulunan hastalar
• Sol ventrikül diyastol sonu basınç veya sol atriyal basınç artışı veya orta ila şiddetli pulmoner hipertansiyon
formunda hemodinamik bozulma kanıtı
• Paravalvuler apse, iletim kusurları ve yıkıcı penetran
lezyonlara benzer intrakardiyak komplikasyonların varlığı
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
26
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1011
• Uygun antibiyotik tedavisine rağmen tekrarlayan
septik emboli, büyük vejetasyonlar (>10 mm)
• Uygun antibiyotik tedavisine karşın pozitif kan kültürlerinin devam etmesi, prostetik kapak ayrılması
• Prostetik kapak varlığında tekrarlayan infeksiyon
• Apse oluşumu
• Mitral kapağın erken kapanması
• Funguslar veya dirençli gram-negatif bakterilerle infeksiyon.
PİYELONEFRİT
Piyelonefrit böbrek dokusunun, kalikslerin ve renal pelvisin inlamasyonudur. Sıklıkla üriner yollara yayılan
veya böbrekler yolu ile kan akımına geçen bakteriyel
infeksiyon neden olur.
Bulgu ve belirtiler
Akut piyelonefritin bulgu ve belirtileri genellikle birkaç
saat veya bir gün içinde hızla gelişir. Yüksek ateş, idrar
yaparken ağrı ve yanlardan sırta doğru yayılan karın
ağrısına neden olabilir. Sıklıkla eşlik eden kusma vardır. Kronik piyelonefrit inatçı yan ağrısı veya karın ağrısı, infeksiyon bulguları (ateş, istemsiz kilo kaybı, kırgınlık, iştahta azalma), alt üriner kanal semptomları ve
idrarda kana neden olur. Kronik piyelonefrit sebebi bilinmeyen ateşe neden olabilir. Fizik muayene ateş ve
etkilenen tarafta kostovertebral açı hassasiyeti görülebilir [8].
Nedenler
Toplum kökenli piyelonefritli çoğu olgu üriner kanala giren bağırsak organizmalarına bağlıdır. Sık görülen organizmalar (%70-80) ve Enterococcus feacalistir. Hastane kaynaklı infeksiyonlar koliform bakterilere
ve enterokokların yanı sıra toplumda sık rastlanmayan
(Pseudomonas aeruginosa ve çeşitli Klebsiella türleri)
başka organizmalara bağlı olabilir. Çoğu piyelonefrit
olguları, çoğunlukla sistit ve prostatit olmak üzere, alt
üriner kanal infeksiyonu olarak başlar. E.coli biyofilme
Derman Tıbbi Yayıncılık 1012
Derman Tıbbi Yayıncılık 27
olgunlaşan intraselüler bakteri toplulukları (IBC) oluşturmak üzere mesanenin yüzeysel hücrelerini invaze
edebilir. Bu biyofilm üreten E.coli suşları antibiyotik tedavisine ve immün sistem yanıtlarına dirençlidir ve piyelonefrit dahil tekrarlayan üriner kanal infeksiyonlarına neden olabilir. Aşağıdaki durumlarda risk artmıştır:
• Mekanik: Üriner kanaldaki yapısal anormallikler, vezikoüreteral reflü, böbrek taşları, idrar yolu kateterizasyonu, üreteral stentler veya drenaj işlemleri (nefrostomi), gebelik, nörojenik mesane (spinal kord hasarına, spina bifida veya multip sklerozise bağlı) ve erkeklerde prostat hastalıkları (benign prostatik hiperplazi).
• Yapısal: diyabet, immün yetmezlik
• Davranışsal: son bir yılda cinsel eşte değişiklik, spermisid kullanımı
• Pozitif aile öyküsü (sık üriner kanal infeksiyonu bulunan yakın aile üyeleri)
Tanı
Laboratuar tetkiki
İdrar analizi idrar yolu infeksiyonu bulguları gösterebilir. Tipik semptomları olan hastalarda idrar stick testinde nitrit ve beyaz kan hücresi varlığı piyelonefrit tanısı için yeterlidir ve ampirik tedavi endikasyonudur.
Tam kan sayımı gibi kan testleri nötrofili gösterebilir. Kan kültürü ile beraber veya kan kültürü olmaksızın idrarın mikrobiyolojik kültürü ve antibiyotik duyarlılığı tanı konmasında yararlıdır ve zorunlu kabul edilir.
Görüntüleme çalışmaları
Böbrek taşı şüphesi varsa, böbrek, üreter ve mesaneyi değerlendirmek için direkt üriner sistem grafisi radyopak taşların saptanmasına yardımcı olabilir. Mevcut
olan durumlarda, 5 milimetrelik kesitlerle kontrastsız
helikal BT taraması şüpheli nefrolityazisin radyografik
incelemesinde seçilecek tanısal yöntemdir. İdrarda belirli ilaç kalıntılarından oluşan çok nadir taşları dışındaki tüm taşlar BT taramaları ile saptanabilir.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
28
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1013
Akut piyelonefrit
Akut piyelonefrit renal pelvis ve böbreğin eksüdatif,
pürülan, lokalize inflamasyonudur. Böbrek parenkimi
pürülan eksüdadan oluşan interstitisyel apse (süpüratif
nekroz) ile kendini gösterir: nötrofiler, fibrin, hücre kalıntısı ve santral germ kolonileri (hematoksilinofiller).
Tübüller eksüda tarafından zedelenir.Erken evrelerde,
glomerül ve damarlar normaldir. Makroskopik patoloji;
sıklıkla kanama ve süpürasyonunun renal pelvisten renal kortekse yayıldığında patognomik olur
Kronik piyelonefrit
Kronik piyelonefrit tekrarlayan böbrek infeksiyonunu
tanımlar ve özellikle obstrüksiyon durumunda renal parenkimde skarlaşma ve fonksiyonlarda azalma ile sonuçlanabilir. Şiddetli piyelonefrit olgularında perinefrik apse ve/veya piyonefroz gelişebilir.
Yönetim
Piyelonefrit olduğundan şüphe edilen hastalarda, idrar
kültürü ve antibiyotik duyarlılık testi yapılır ve ilk tedvi
enfekte eden organizmaya göre şekillendirilir. Çoğu piyelonefrit olgusun bakteriyel infeksiyona bağlı olduğu
için antibiyotikler tedavinin temelidir. Antibiyotik seçimi enfekte eden organizmanın türüne veya antibiyotik
duyarlılık profilene bağlıdır ve tek başına veya kombine olarak florokinolonları, sefalosporinleri, aminoglikozitleri veya trimetoprim/sülfometaksazolü içerir.
Hastaneye yatış gerektiren kişilerde veya antibiyotik
dirençli bakteri prevalansının düşük olduğu bölgelerde yaşayan kişilerde, siproflokasasin veya levofloksasin gibi bir oral florokinolon tedavi için ilk seçim olarak
uygundur. Üropatojenin duyarlı olduğu biliniyorsa oral
trimetoprim/sülfometaksazol tedavi için uygun seçimdir. Duyarlılık bilinmediğinde trimetoprim/sülfometaksazol kullanılıyorsa, tedavi başlangıcında seftriakson
veya aminoglikozit gibi uzun etkili bir antibiyotiğin intravenöz yoldan tek dozda uygulanması yararlıdır. Oral
beta-laktam antibiyotikler piyelonefrit tedavisine uyDerman Tıbbi Yayıncılık 1014
Derman Tıbbi Yayıncılık 29
gun ajanlardan daha az etkilidir.
Yüksek ateş ve lökositozun eşlik ettiği akut piyelonefrit bulunan hastalar tipik olarak intravenöz hidrasyon
ve intravenöz antibiyotik tedavisi için hastaneye yatırılır. Tedavi tipik olarak intravenöz florokinolon, bir
aminoglikozit, geniş spektrumlu penisilin veya sefalosporin veya karbapenem ile başlatılır. Bu tür durumlarda sıklıkla kombine antibiyotik tedavisi kullanılır. Tedavi seçimi lokal direnç verilerine ve spesifik organizmanın duyarlılık profiline göre seçilir.
Antibiyotik tedavisinin seyri sırasında, seri beyaz kan
hücresi sayımı ve ısı ölçümleri yakından takip edilir. Tipik olarak, intravenöz antibiyotikler hasta en az 24 ila
48 saat süre ile afebril olana dek devam edilir; toplam
tedavi süresi 2 hafta olacak şekilde eşdeğer oral antibiyotik ajanlar verilebilir. Azalan oral alımı, fark edilmeyen kayıplar (ısı artışına bağlı) ve vazodilatasyonu
telafi etmek ve idrar çıkışını optimize etmek için intravenöz sıvılar uygulanabilir. Taşın neden olduğu obstrüksiyonun giderilmesi için perkütanöz nefrostomi ve
üreteral stent yerleştirilmesi endike olabilir.
ORTA DOĞU SOLUNUM SENDROMU (MERS)
Orta doğu solunum sendromu (MERS) yeni tanımlanan
koronavirüsün (MERS-CoV) neden olduğu bir solunum
hastalığıdır. İlk olarak 2012 yılında Suudi Arabistan’da
bildirildi ve Arap yarımadası veya yakınındaki ülkelerle (Birleşik Arap Emirlikleri, Katar, Umman, Ürdün, Kuveyt, Yemen ve Lübnan) ilişkilidir.
MERS tipik olarak öksürük, ateş ve nefes darlığı ile karakterizedir. MERS-CoV’nin yaygın toplumsal geçiş olmaksızın insandan insana yakın temas ile yayıldığı
gösterilmiştir. Potansiyel olarak risk altında olan bireyler şüpheli veya doğrulanmış MERS-CoV bulunan kişilere bakım sağlayan veya yakın temasta olan bireyleri kapsar. Geçiş hastadan sağlık personeline dahil olmak üzere enfekte kişilerle yakın temas yolu ile oluşur.
Şu anda MERS için aşı yoktur ve spesifik bir tedavi
önerilmez. Günümüzde tedavisi destekleyicidir. Arap
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
30
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1015
yarımadasında veya yakınındaki ülkeleri yakın zamanda ziyaret eden seyyahların seyahatten sonraki 14 gün
içinde MERS semptomları gelişirse (ateş, öksürük, nefes darlığı) gelişirse, sağlık hizmeti aldığı kişilerle temasa geçmesi önerilir [6]. Yakın zamanda Arap yarımadasına yolculuk eden semptomatik bir kişi ile temas
eden bireyler MERS-CoV infeksiyonu açısında incelenmelidir.
Bu tarama kriterlerini karşılayan hastalarda, ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC=Centers for
Disease Control and Prevention) klinik tablo, epidemiyolojik verilere ve gözetim bilgilerini temel alarak toplum kökenli pnömoninin yaygın nedenleri açısından incelenmesini önerir. MERS-CoV ve diğer solunum patojenleri için testler eş zamanlı olarak yapılabilir. Farklı
bir patojen ortaya koyan sonuçlar MERS-CoV testi için
engel oluşturmaz.
İnsanlar ile potansiyel kaynak olan hayvanlar arasındaki spesifik geçiş mekanizmaları bilinmemektedir ve
insandan insana geçiş gösterilmiş olsa da geçiş zinciri kendi kendini sürdüremez ve bu durum virüsün yayılımını sınırlamak için erken tanımlama ve izolasyonun
uygulanabilir bir strateji olmasını sağlar.
Yüksek mortalite oranı geç tanı ve etkin tedavilerin bulunmamasına bağlı olabilir. Hemodiyaliz almakta olan
son dönem böbrek hastalığı, diyabet ve kronik kardiyopulmoner hastalık dahil eşlik eden hastalıklar artmış
mortalite oranları ile birliktedir.
Hasta Eğitimi
CDC solunum hastalığın önlemek için bireylerin aşağıdakilere uymasını tavsiye eder:
• Elleri su ve sabunla 20 saniye süre ile sık yıkayın; su
ve sabun yoksa, alkol bazlı bir el temizleyicisi kullanın
• Öksürürken veya hapşırırken burun ve ağzı kapatın
• Yıkanmamış ellerle gözler, burun ve ağza dokunmaktan kaçının
• Hasta kişiler ile öpüşmek, bardak paylaşmak ve yemek takımlarını paylaşarak yakın temasta bulunmakDerman Tıbbi Yayıncılık 1016
Derman Tıbbi Yayıncılık 31
tan kaçının
• Oyuncaklar ve kapı kolları gibi dokunulan yüzeyleri
temizleyin ve dezenfekte edin
Klinik Tablo
MERS infeksiyonu için bildirilen medyan inkübasyon
süresi 5,2 gündür,ancak 12 güne varan süreler bildirilmektedir.
İlk başvuru tablosu genellikle ateş, titreme, rinore, halsizlik ve kas ağrısı gibi grip benzeri semptomlardan oluşur. Nefes darlığı ve dispne dahil solunum semptomları
hastalık seyrinin ilerleyen döneminde baskın hale gelebilir. Daha şiddetli olgularda, akut solunum yetmezliği
gelişen hastalar mekanik ventilasyona ve ekstrakorporal membran oksijenasyona (ECMO) gereksinim duyabilir. Anoreksi, bulantı, diyare ve karın ağrısı gibi gastrointestinal semptomalr bildirilmiştir.
Şiddetli hastalık bulunan bazı hastalarda hemodiyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği, lenfopeni, trombositopeni ve/veya koagülopati ile birlikte çoklu-orga
yetmezliği gelişmiştir.
İleri yaş ve diyabet, son dönem böbrek hastalığı ve kronik kalp ve akciğer problemleri dahil eşlik eden durumları daha şiddetli klinik tablo ve daha yüksek mortalite riski ile ilişkilidir.
Fizik Muayene
MERS-CoV infeksiyonu ile ilişkili fizik muayene bulguları herhangi bir grip benzeri hastalıktaki ile benzerdir
ve aşağıdakilerden oluşur:
• Ateş
• Rinore, çoğunlukla berrak
• Ral ve ronküs gibi pulmoner bulgular (bazı hastalarda
oskültasyon normal olabilir)
• Taşikardi, çoğunlukla ateşe sekonder
Tedavi
Etkin tedavi seçeneklerinin hızla geliştirilmesi yüksek
önceliğe sahiptir çünkü koronavirüs infeksiyonu tedaDerman
Tıbbi
Yayıncılık
32
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1017
vi için antivial ilaç veya korunma için aşı yoktur. MERS
koronavirüs (MERS-CoV) infeksiyonunun tedavisi destekleyicidir; bu tedavi hidrasyon, antipiretik, analjezik,
solunum desteği ve bakteriyel süper-infeksiyon için
gerekli ise antibiyotiklerden oluşur.
Koronavirüs infeksiyonlarının tedavisi için onaylanmış
bir ilaç yoktur. Ribavirin ve/veya interferon alfanın faydasını ortaya koymak için klinik çalışmalara gereksinim vardır.
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ
Kırım-Kongo hemorajik ateşi insanlarda Bunyaviridae
ailesine bağlı Nairovirussoyundan virüsün neden olduğu şiddetli ve ölümcül potansiyele sahip bir hastalıktır.
Hastalık Afrika, Asya, Doğu Avrupa ve Orta Doğu’da
saptanmıştır. İnsanlara geçiş kene ısırığı, infeksiyonun akut evresi sırasında KKKA bulunan hasta ile temas veya infekte hayvanların kan ve dokuları ile temas
yoluyla gerçekleşir.
KKKA’nin 4 farklı fazı vardır: inkübasyon, hemoraki öncesi, hemorajik ve iyileşme. Kene ısırığını takip eden
inkübasyon periyodu genellikle kısadır (3-7 gün). Kanama öncesi dönem ani başlayan ateş, baş ağrısı, kas
ağrısı ve sersemlik ile karakteriedir. Bazı olgularda ek
olarak diyare, bulantı ve kusma görülmektedir. Yaklaşık
3 gün sonra peteşiler, büyük hematomlar ve aşikar kanama (vajinal, gastrointestinal, burun, idrar yolu ve solunum yolundan) ile hemorajik tablolar gelişir. Sağ kalan hastalarda iyileşme dönemi hastalık başlangıcından 10-20 gün sonra başlar. Olgu fatalite oranları %3
ila %30 arasında değişir; şiddetli hastalıkta dissemine
intravasküler koagülasyon ve vasküler disregülasyon
yaygındır. Sağ kalan hastalara kıyasla fatal infeksiyon
bulunan hastalarda IL-6 ve TNF gibi pro-inflamatuvar
sitokinlerin serum düzeylerinin daha yüksek olduğu
gösterilmiştir.
Sonografi bulguları; hepatosplenomegali, paraceliac lenfadenopati, safra kesesi duvarında kalınlaşma
ve intraperitoneal ve plevral effüzyonu kapsar. Bu bulDerman Tıbbi Yayıncılık 1018
Derman Tıbbi Yayıncılık 33
gular bazı hastalarda hastalığı üçüncü gününde belirgin hale gelir.Trombositopeni ve lökopeni laboratuvar
bulguları arasındadır.Ayrıca aspartat aminotransferaz
(AST), alanin aminotransferaz (ALT) ve laktat dehidrogenaz (LDH) oranlarında yükselme görülür.
Viral izolasyonun biyolojik güvenlik düzeyi 4 olan laboratuarlarda yapılması gereklidir. IgM ve IgG antikorları
hastalığın başlangıcından sonra yaklaşık 7 günde ELISA ve immünofloresan testleri ile saptanabilir. Spesifik
IgM antikorları başvurudan yaklaşık 4 ay sonra saptanamaz düzeylere düşer.
Tedavi çoğunlukla destekleyicidir. Gözlemsel klinik çalışmalarda ribavirinin etkin olduğu gösterilmiştir. Hastalar 10 gün süre ile tedavi edilmelidir (30 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4 gün süre ile 6 saatte bir 15
mg/kg ve sonrasında 6 gün süreyle 8 saatte bir 7,5
mg/kg).
İNFLUENZA
CDC mevsimsel influenzanın her yıl ortalamada 20 binden fazla ölümden sorumlu olduğunu tahmin etmektedir. Mortalite bebeklerde ve yaşlılarda en yüksektir.
2012-2013 sezonu yaygın hastalık ve önceki yıllardan
daha yüksek ölüm oranları bildirilmesi dikkate değerdir. Ayrıca, 2012-2013 sezonunda baskın influenza virüs alt tipi yakın geçmişteki H1N1 alt tiplerinin aksine H3N2 idi.
Bulgu ve belirtiler
İnfluenza virüs infeksiyonunda tablolar değişir ama genellikle aşağıdaki bulgu ve belirtilerin birçoğu mevcuttur:
• Ateş
• Boğaz ağrısı
• Kas ağrısı
• Frontal veya retroorbital baş ağrısı
• Nazal akıntı
• Halsizlik ve aşırı yorgunluk
• Öksürük ve diğer solunum semptomları
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
34
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1019
• Taşikardi
• Sulu, kızarık gözler
İnfluenzanın inkübasyon süresi ortalamada 2 gündür
ama 1 ila 4 gün arasında sürebilir. Damlacık yolu ile
geçiş semptomların ortaya çıkışından bir gün önce
gerçekleşebilir; bu yüzden, asemptomatik kişilerden
veya subklinik hastalık olup kendilerinin hastalığa maruz kaldığını bilmeyen kişilerden bulaşması mümkündür.
Tanı
İnfluenza tanısı geleneksel olarak klinik kriterler temelinde konur, yüksek spesifikliğe ama orta düzeyde duyarlılığa sahip hızlı tanı testleri giderek daha yaygın
bir şekilde kullanılmaktadır. İnfluenza A ve B tanısında
standart kriter nazofarenjiyal örneklerin veya boğazdan alınan örneklerin viral kültürüdür. Yaşlılarda veya
pulmoner semptomlara sahip yüksek riski hastalarda
pnömonin dışlanması için göğüs filmi çekilmelidir.
Tedavi
• ABD’de aşağıdaki reçeteli antiviral ilaçlar influenza
tedavisi ve kemoprofilaksi için onaylanmıştır ve dolaşımdaki influenza alt tiplerine karşı aktiftir:
• Oseltamivir (Tamiflu): Oseltamivir influenza A veya B
tedavisinde etkilidir. Semptomlar başladıktan sonraki
48 saat içinde başlanmalıdır. Semptom başlangıcından
sonra ne kadar erken alınırsa etkisi daha iyi olur. Oseltamivir hastalık süresini ortalama 1,5 gün azaltır. Aynı
zamanda semptomların şiddetini azaltır. Bu ajan kapsül formunda (75, 45, 30 mg) ve oral süspansiyon olarak mevcuttur.
• Zanamivir: Bu ajan hem influenza A hem de B’ye etkilidir. Zanamivir tedavisi sırasında iddetli ve hatta
ölümcül bronkospazma bildirilmiştir; sonuç olarak, bu
ajan altta yatan havayolu hastalığı (astım veya kronik
obstrüktif akciğer hastalığı) bulunan bireylerin tedavi
veya profilaksisinde önerilmez.
• Peramivir (Rapivab): 2 günden daha kısa süredir
Derman Tıbbi Yayıncılık 1020
Derman Tıbbi Yayıncılık 35
semptomatik olan erişkinlerde akut komplike olmamış
influenzannın tedavisinde endikedir. 15-30 dakikalık
sürede intravenöz yoldan infüze edilen 600 miligramlık
tek doz olarak uygulanır.
Fizik muayene
Genel görünüm influenza ile başvuran hastalarda değişkenlik gösterir. Bazı hastalar halsizlik ve solunum
bulguları ile birlikte akut hasta görünümünde iken diğerleri hafif bir hastalık görünümü sergiler. Muayenede hastada aşağıdakilerin bazıları veya tamamı bulunabilir:
• 100-104°F(37.8-40°C) ateş; genç erişkinlere kıyasla
yaşlılarda ateş genellikle daha düşüktür
• Büyük ihtimalle hipoksi, ateş veya her ikisine bağlı taşikardi
• Farenjit- şiddetli boğaz ağrısı bildiren hastalarda bile
bulgular minimal infeksiyon ile daha şiddetli inflamasyon yelpazesinde değişebilir
• Gözler kızarık olabilir, gözde yaşarma olabilir
• Vücut ısısına bağlı olarak deri ılık veya sıcak olabilir;
düşük sıvı alımı ile birlikte ateşi bulunan hastalar kuru
deri ile birlikte hafif sıvı kaybı bulguları gösterebilir
• Pulmoner bulgular temiz akciğerler veya ronküsle birlikte kuru öksürük ve yanı sıra fokal hışıltıdan oluşur
• Çoğu hastada burun akıntısı yoktur
• Halsiz görünüm
Klinik bulgular mental durum değişikliği, koma, nöbet
ve ataksiden oluşur. Daha ileri testler uygulanan hastaların çoğunda anormal BOS, MRG ve EEG bulguları vardır.
Komplikasyonlar
Primer influenza pnömonisi başvuruyu takiben ilerleyici öksürük, dispne ve siyanozla karakterizedir. Göğüs
filmi konsollidasyon olmaksızın bilateral diffüz infiltrasyon gösterir ve akut solunum distres sendromuna
(ARDS) benzer bir tabloya ilerleyebilir.
Çeşitli patojenler (Staphylococcus aureus, StreptococDerman
Tıbbi
Yayıncılık
36
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1021
cus pneumoniae, ve Haemophilus influenzae)ile sekonder bakteriyel pnömoni gelişebilir. En korkulan komplikasyon viral pnömoninin ortaya çıkışından sonra 2-3
gün içinde gelişen stafilokokal pnömonidir. Hastada
şiddetli hastalık görüntüsü ile birlikte prodüktif öksürük, hipoksemi, yüksek beyaz küre sayısı ve göğüs filminde birden çok kaviter infiltratlar vardır.
İnfluenza pnömonisi sonrasında metisiiline duyarlı
S.aureus (MSSA) ve metisilin-diirençli S.aureus (MRSA)
pnömonileri oluşur. MRSA pnömonisi şiddetli ve tedavisi güç olabilir ve ölümler pnömoni semptomların başlangıcından sonraki 24 saat içinde gelişir.
Göğüs filmi
Yaşlılarda ve pulmoner semptomu bulunan yüksek riskli
hastalarda, pnömonin dışlanması için göğüs filmi endikedir. Erken radyografi bulguları hiç veya minimal düzeyde bilateral simetrik interstisyel infiltratları kapsar.
Daha sonra, yama tarzında bilateral simetrik infiltratlar görünür hale gelir.
Tablo 1. Etyolojik ajanlara göre BOS bulguları
Laboratuvar
Bulguları
Bakteriyal
Menenjit
Viral
Menenjit
Fungal
Menenjit
Tübeküloz
Menenjit
Lökosit(/mm3)
↑ (>1000)
↑ (<1000)
↑ (<500)
↑ (<1000)
Nötrofil
↑
-
-
↑
Lenfosit
-
↑
↑
Glukoz
↓
Normal
Normal/ hafif ↓
↓
Protein
↑
Normal /hafif ↑
↑
↑↑
Kaynaklar
1. McLuckie A. ed. Respiratory disease and its management. New York: Springer; 2009.p.51.
2. Jeffrey C. Pommerville. Alcamo’s Fundamentals of Microbiology (9th ed.).
Sudbury MA: Jones & Bartlett; 2010.p.323.
3. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet
2011;377(9773):1264-75.
4. Tintinalli Judith E. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New
York: McGraw-Hill Companies; 2010.p.480.
5. Hoare Z, Lim WS.Pneumonia: update on diagnosis and management. BMJ
2006;332(7549):1077-9.
6. Singh V, Aneja S.Pneumonia — management in the developing world. PaeDerman Tıbbi Yayıncılık 1022
Derman Tıbbi Yayıncılık 37
diatr Respir Rev 2011;12(1):52-9.
7. Nair GB, Niederman MS.Community-acquired pneumonia: an unfinished
battle. Med Clin North Am 2011;95(6):1143-61.
8. Darby J, Buising K. Could it be Legionella? Aust Fam Physician
2008;37(10):812-5.
9. Lowe JS, Stevens A. Pathology (2nd ed.). St. Louis: Mosby; 2000. p.197.
10. Raleigh A. Bowden, Per Ljungman, David R. Snydman. Transplant infections (3rd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins;2010.p.187.
11. Eom CS, Jeon CY, Lim JW, Cho EG, Park SM, Lee KS. Use of acid-suppressive
drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ
2011;183(3):310-9.
12. Sharma S,Maycher B, Eschun G.Radiological imaging in pneumonia: recent
innovations. Curr Opin Pulm Med 2007;13(3):159-69
13. Figueiredo LT.Viral pneumonia: epidemiological, clinical, pathophysiological, and therapeutic aspects. J Bras Pneumol 2009;35(9):899-906.
14. Behera D. Textbook of pulmonary medicine (2nd ed.). New Delhi: Jaypee
Brothers Medical Pub; 2010.p.391–4.
15. Maskell Nick, Millar Ann. Oxford desk reference. Oxford: Oxford University Press; 2009.p.196.
16. Richard K. Root. Clinical infectious diseases : a practical approach. New
York, NY: Oxford Univ. Press; 1999.p.833.
17. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al. BTS
guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:
update 2009. Thorax 2009;64(Suppl.3):1-55.
18. Saldías F, Méndez JI,Ramírez D, Díaz O. Predictive value of history and
physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in
adults: a literature review. Rev Med Chil 2007;135(4):517-28.
19. William E. Brant, Clyde A. Fundamentals of diagnostic radiology (4th ed.).
Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2012 p.435.
20. Yang M,Yan Y,Yin X, Wang BY, Wu T,Liu GJ,et al. Chest physiotherapy for
pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD006338.
21. Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL.Oxygen therapy for pneumonia
in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD006607.
22. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20(6):864-74
23. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit
Care Med 2003;31(4):1250-6.
24. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39(2):165-228.
25. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock.
Lancet
2005;365(9453):63-78.
26. Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for
change. Lancet 2013;381(9868):774-5.
27. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV,Bernard GR,Sprung CL,Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23(10):1638-52.
28. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM,Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
38
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1023
MH,et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)
Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274(8):639-44.
29. Sands KE, Bates DW, Lanken PN,Graman PS,Hibberd PL,Kahn KL,et
al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA
1997;278(3):234-40.
30. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP,Slotman GJ,Metz CA, Balk RA. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe
sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987; 317(11):653-8.
31. Ziegler EJ, Fisher CJ Jr, Sprung CL, Straube RC, Sadoff JC, Faulke GE, et
al. Treatment of gram-negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. The HA-1A Sepsis Study Group. N Engl J Med 1991;
324(7):429-36.
32. Abraham E, Wunderink R, Silverman H, Perl TM, Nasraway S, Levy H, et
al. Efficacy and safety of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor alpha in patients with sepsis syndrome. A randomized, controlled, doubleblind, multicenter clinical trial. TNF-alpha MAb Sepsis Study Group. JAMA
1995; 273(12):934-41.
33. Dhainaut JF, Vincent JL, Richard C, Lejeune P, Martin C, Fierobe L, et al.
CDP571, a humanized antibody to human tumor necrosis factor-alpha: safety,
pharmacokinetics, immune response, and influence of the antibody on cytokine concentrations in patients with septic shock. CPD571 Sepsis Study Group.
Crit Care Med 1995; 23(9):1461-9.
34. Pop-Vicas A, Tacconelli E, Gravenstein S, Lu B, D’Agata EM. Influx of
multidrug-resistant, gram-negative bacteria in the hospital setting and the
role of elderly patients with bacterial bloodstream infection. Infect Control
Hosp Epidemiol 2009; 30(4):325-31.
35. Klotz SA, Chasin BS, Powell B, Lipke PN. Polymicrobial bloodstream infections involving Candida species: analysis of patients and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;59(4):401-6.
36. Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 1980;
68(3):344-55.
37. Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, Dunne WM, Micek S, Kollef M. Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis. Crit Care Med 2011; 39(8):1859-65.
38. Sáez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. Lancet
2003;361 (9375):2139-48.
39. Tunkel AR,Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et
al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect
Dis 2004;39(9):1267-84.
40. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006;354(1):44-53.
41. GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators .Global, regional,
and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240
causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2013. Lancet 2015;385(9963):117-71.
42. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen
M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.
N Engl J Med 2004;351(18):1849-59.
43. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG . The rational clinical examination. Does
Derman Tıbbi Yayıncılık 1024
Derman Tıbbi Yayıncılık 39
this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282(2):175-81.
44. Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D . Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines. BMJ 2008;336(7657):1367-70.
45. Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, Beall BW, Bennett NM, Craig AS, et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. N Engl
J Med 2009;360(3):244-56.
46. Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O’Leary SJ. Can we
prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis? Clin Infect Dis 2008;46(1):e1-7.
47. Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J. Tuberculous meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(3):289-99.
48. Tebruegge M, Curtis N. Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis of recurrent bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 2008;21(3):519-37.
49. Shalabi M,Whitley RJ. Recurrent Benign Lymphocytic Meningitis. Clin Infect Dis 2006;43(9):1194-7.
50. Raman Sharma R . Fungal infections of the nervous system: current perspective and controversies in management. Int J Surg 2010;8(8):591-601.
51. Sirven JI, Malamut BL. Clinical neurology of the older adult (2nd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p.439.
52. Honda H, Warren DK .Central nervous system infections: meningitis and
brain abscess. Infect Dis Clin North Am 2009;23(3):609-23.
53. Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE .Essentials of clinical
mycology (2nd ed.). New York: Springer; 2011.p.77.
54. Durski KN, Kuntz KM, Yasukawa K,Virnig BA,Meya DB, Boulware DR. CostEffective Diagnostic Checklists for Meningitis in Resource-Limited Settings. J
Acquir Immune Defic Syndr 2013;63(3):101-8.
55. Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical
mycology (2nd ed.). New York: Springer; 2011.p.31.
56. Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ,Govender N, Pappas PG, Chiller
TM. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among
persons living with HIV/AIDS. AIDS 2009;23(4):525-30.
57. Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura. Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance. Clin Microbiol Rev 2009;22(2):32248.
58. Gleissner B, Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. Lancet Neurol
2006;5(5):443-52.
59. Moris G, Garcia-Monco JC .The Challenge of Drug-Induced Aseptic Meningitis. Arch Intern Med 1999;159(11):1185-94.
60. Chaudhuri A, Martinez–Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies
P, Bojar M, et al. EFNS guideline on the management of community-acquired
bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol 2008;15(7):649-59.
61. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J . How do I perform a lumbar
puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA
2006;296(16):2012-22.
62. Heyderman RS, Lambert HP, O’Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA.
Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in adults. J Infect 2003;46(2):75-7.
63. Maconochie IK, Bhaumik S. Fluid therapy for acute bacterial meningitis.
Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD004786.
64. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ,et
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
40
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1025
al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:
2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis
2010;50(3):291-322.
65. Sakushima K,Hayashino Y, Kawaguchi T, Jackson JL, Fukuhara S. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. J Infect 2011;62(4):255-62.
66. Ratilal BO, Costa J, Pappamikail L, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for
preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD004884.
67. Assiri AM, Alasmari FA, Zimmerman VA, Baddour LM, Erwin PJ, Tleyjeh IM.
Corticosteroid administration and outcome of adolescents and adults with
acute bacterial meningitis: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2009;84(5):403-9.
68. de Gans J, van de Beek D . Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347(20):1549-56.
69. Gottfredsson M, Perfect JR . Fungal meningitis. Semin Neurol.
2000;20(3):307-22.
70. Fehmi Tabak. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. İç
Hastalıklarında Aciller Sempozyum Dizisi No: 29; 2002.p.333-60.
71. Heiro M, Helenius H, Mäkilä S, Hohenthal U, Savunen T, Engblom E, et al.
Infective Endocarditis in a Finnish Teaching Hospital: A Study on 326 Episodes
Treated during 1980–2004. Heart 2006;92(10):1457-62.
72. Mitchell RS, Kumar V, Robbins SL, Abbas AK, Fausto N. Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders/Elsevier; 2007.p.406–8.
73. Morris AM. How best to deal with endocarditis. Curr Infect Dis Rep.
2006;8(1):14-22.
74. Kasper DL, Brunwald E, Fauci AS, Hauser S, Longo DL, Jameson JL.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill; 2005.p.731–40.
75. Otto M. Staphylococcus epidermidis — the ‘accidental’ pathogen. Nat Rev
Microbiol 2009;7(8):555-67.
76. Ferro JM, Fonseca AC. Infective endocarditis. Handb Clin Neurol.
2014;119:75-91.
77. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, Fowler VG Jr, Bayer AS, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st
century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort
Study. Arch Intern Med 2009;169(5):463-73.
78. Lamas CC, Eykyn SJ .Blood culture negative endocarditis: analysis of 63
cases presenting over 25 years. Heart 2003;89(3):258-62
79. Durack D, Lukes A, Bright D. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis
Service. Am J Med 1994;96(3):200-9.
80. Li JS, Sexton DJ, Mick N,Nettles R, Fowler VG, Ryan T,et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clin
Infect Dis 2000;30(4):633-8.
81. Ramakrishnan K, Scheid DC.Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician 2005;71(5):933-42.
82. Korkes F, Favoretto RL, Bróglio M, Silva CA, Castro MG, Perez MD. Xanthogranulomatous pyelonephritis: clinical experience with 41 cases. Urology
2008;71(2):178-80.
83. Herrera GA, Picken MM. Renal Diseases. In Jennette JC, Olson JL, Schwartz
MM et al. Heptinstall’s Pathology of the Kidney (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.p.853–910.
84. Weiss M, Liapis H, Tomaszewski JE, Arend LJ. Pyelonephritis and other inDerman Tıbbi Yayıncılık 1026
Derman Tıbbi Yayıncılık 41
fections, reflux nephropathy, hydronephrosis, and nephrolithiasis. In Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM et al. Heptinstall’s Pathology of the Kidney (6th
ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.p.991–1082.
85. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE.
Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med 2005;142(1):20-7.
86. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases”.Clin Infect Dis 2011;52(5):103-20.
87. Smith RC, Varanelli M. Diagnosis and Management of Acute Ureterolithiasis: CT Is Truth . AJR Am J Roentgenol 2000;175(1):3-6.
88. Fang LST. Approach to the Paient with Nephrolithiasis. In: Goroll AH, Mulley AG. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult
patient (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkin; 2009.p.962–7.
89. Pietrow PK, Karellas ME . Medical Management of Common Urinary Calculi. Am Fam Physician 2006;74(1):86-94.
90. Cabellon MCL. Urinary Tract Infections. In: Starlin, R. The Washington Manual: Infectious Diseases Subspecialty Consult (1st ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2005.p.95–108.
91. CDC. Middle East Respiratory Syndrome (MERS). Frequently Asked Questions and Answers. CDC. Available at http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/
faq.html.
92. CDC. CDC announces first case of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus infection (MERS) in the United States. CDC. Available at http://www.
cdc.gov/media/releases/2014/p0502-US-MERS.html.
93. CDC. Interim Guidance for Health Professionals. CDC. Available at http://
www.cdc.gov/coronavirus/mers/interim-guidance.html.
94. Mole B. Deadly coronavirus found in bats. Nature.com. Available at http://
www.nature.com/news/deadly-coronavirus-found-in-bats-1.13597.
95. Raj VS, Osterhaus AD, Fouchier RA, Haagmans BL. MERS: emergence of a
novel human coronavirus. Curr Opin Virol 2014;5:58-62.
96. Assiri A, McGeer A, Perl TM, Price CS, Al Rabeeah AA, Cummings DA, et al.
Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J
Med 2013; 369(5):407-16.
97. Ergonul O. Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: new outbreaks, new
discoveries. Curr Opin Virol 2012;2(2):215-20.
98. Whitehouse CA. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res
2004;64(3):145-60.
99. Ergönül O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis
2006;6(4):203-14.
100. Ergönül O, Celikbaş A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Esener H. Characteristics of patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis
2004;39(2):284-7.
101. Swanepoel R, Shepherd AJ, Leman PA, Shepherd SP, McGillivray GM, Erasmus MJ, et al. Epidemiologic and clinical features of Crimean-Congo hemorrhagic fever in southern Africa. Am J Trop Med Hyg 1987;36(1):120-32.
102. Tufan ZK, Yigit H, Kacar M, Bulut C, Canpolat G, Hatipoglu CA,et al. Sonographic findings in patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Ultrasound Med 2014;33(11):1999-2003.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
42
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
1027
103. Shepherd AJ, Swanepoel R, Leman PA. Antibody response in CrimeanCongo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis 1989;11(Suppl. 4):S801-6.
104. Fisher-Hoch SP, Khan JA, Rehman S, Mirza S, Khurshid M, McCormick
JB. Crimean Congo-haemorrhagic fever treated with oral ribavirin. Lancet
1995;346(8973):472-5.
105. Ergonul O, Tuncbilek S, Baykam N, Celikbas A, Dokuzoguz B. Evaluation of
serum levels of interleukin (IL)-6, IL-10, and tumor necrosis factor-alpha in patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect Dis 2006;193(7):941-4.
Derman Tıbbi Yayıncılık 1028
Derman Tıbbi Yayıncılık 43