Hayata Yüksekten Bakabilmek. Sağlık Politikası Üzerine Makale ve
advertisement
HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK SAĞLIK POLİTİKASI ÜZERİNE MAKALE VE DENEMELER Sabahattin Aydın HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK SAĞLIK POLİTİKASI ÜZERİNE MAKALE VE DENEMELER Sabahattin Aydın MEDİPOLİTAN EĞİTİM VE SAĞLIK VAKFI YAYINLARI Tüm hakları saklıdır. Bu kitabın basım ve yayın hakları Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı’na aittir. © Copyright 2008 by Medipolitan Education and Health Foundation All right reserved Birinci Basım Baskı Fabrika Basım Oduncular Sitesi 1.Yol No. 4 Seyrantepe/İstanbul © Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı Yayınları, İstanbul, 2008 ISBN 978-605-60117-1-9 İÇİNDEKİLER 007 • Sunu 009 • Önsöz 017 • Hayata yüksekten bakabilmek 021 • Sağlık hakkı 029 • Sağlık talebi bilinci 035 • Yaşayanı sevmek: Biyoetik 043 • Sağlıklı yaşlanmak 051 • İlaç: Dert mi deva mı 057 • İlaç stratejilerinin klinik ve toplum hekimliğinde algılanışı 063 • Toplumsal bir gereklilik: Aşı bilinci 069 • Sağlık sisteminde merkezi rol ve aile hekimliği 087 • Bir devrin anatomisi 099 • Hastane yönet-me sistemi ve süper başhekimler 105 • Kamu hastane birliklerine doğru 115 • Sağlık hizmetlerinde gözden kaçanlar 123 • Vakıf hastaneciliği 133 • Küreselleşme labirentinde küresel sağlık politikaları 141 • Sağlığın geliştirilmesi: Görevimizin farkında mıyız 151• Yeni dönemde Sağlık Bakanlığı’nın görevi: Vekilharçlık (stewardship) ve yönetişim 157 • Döner sermayede yeni dönem: Performansa dayalı katkı payı ödenmesi 167 • Sağlıkta performans: Ne için, nereye kadar 187 • Genel sağlık sigortası ne getiriyor 201 • Genel sağlık sigortası yolunun anaforları 221 • Kuş gribi: Türkiye deneyiminden çıkarılan dersler 229 • Sağlık hizmetlerinde planlama 241 • Sağlık politikalarımızın panoraması 251 • Prof. Dr. Sabahattin Aydın biyografisi SUNU Sağlık, insanlık tarihinin başlangıcından beri birey hayatını ilgilendirdiği kadar sosyal hayatın da önemli bir gündemini oluşturmuştur. İnsanların birlikte yaşama çabasının zorunlu kıldığı işbölümü sonucu hem bireyin hem de toplumun sağlığını iyileştirme sorumluluğunu görev edinen, uğraş alanı olarak seçen meslekler, disiplinler oluşmuştur. Zaman içinde hastalıkların tedavisinin yetmediği, asıl olanın hastalıklardan korunma olduğu bilinci oluşmuştur. Ancak bütün bu farkındalığa rağmen günümüzde insan sağlığı, küçülen dünyanın da etkisi ile daha fazla risklerle karşı karşıya kalmaktadır. İnsan, sağlığını koruma ve yeniden kazanma adına her türlü müspet çabayı hak eden bir varlıktır. Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı ülkemizi dünyanın merkezine alarak ulusal olduğu kadar küresel ölçekte de sağlığın geliştirilmesini öncelikli hedefleri arasına koymuştur. Bir kurumun çalışmalarını kalıcı hale getirmesinin etkili bir yolu yayın yolu ile duyurmaktır. Bu amacın ilk adımı olarak SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi vakfımızın ilk süreli yayını olarak bu alanda emek harcayan ve düşünen kitle ile buluşmasına devam ediyor. Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Sabahattin Aydın'ın kaleme aldığı bu kitap, Türk sağlık sisteminin belirleyicileri arasında yer alan bir bürokratın imbiğinden geçen deneyimlerinin bir yansıması niteliğinde. Aydın'ın çoğu kez deneme üslubu ile kaleme aldığı ve bazıları SD başta olmak üzere çeşitli dergilerde yayımlanmış olan yazılarından oluşan Hayata Yüksekten Bakabilmek, klasik bürokrasi çerçevesine sıkışmadan, yeni boyutlar açmanın zorluklarını dile getirmektedir. Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı Yayın Kurulu ÖNSÖZ SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi yayın hayatına başlarken benden bir sunuş yazısı yazmam talep edildiğinde, aşağıdaki satırların da içinde olduğu bir metin kaleme almıştım: “(...) Toprağa düşen her damla can verir, hayat olur. Tohuma değerse büyür, başak olur. Haber alan bitki çiçek açar; gül, lale, sümbül olur. Köke tutunur, Yunus'un başucunda selvi olur. Her biri ayrı yetenekteki ağaçlar meyveye durur. Yüce dağları örter, koru olur, orman olur. Yeryüzü hayat bulur. Toprağın bağrını açıp kucakladığı damla, derinlerde mekân arar kendine; yeraltında su olur, katman olur. Bir yol bulup çıkar yeryüzüne, kaynak olur. Çay olur, dere olur akar; ırmak, nehir olur coşar. Kanyonlardan süzülüp çağlayanlardan çağlar. Dağlar, vadiler, ovalar aşıp yatağa kavuşur. Göl olur, deniz olur ve nihayet dünyayı çevreler, okyanus olur. Yerküreye şekil verir, adalardan kıtalara sınırları çizer, ulaşımı sağlar. Yeryüzüne hayat verir. Hayat suda başlayıp su ile devam ettiğine göre, bir damla su hayatın özüdür adeta. Kavruk sıcaktaki susuzun hasreti, yatağında bitap düşmüş hastanın beklentisi, son nefesinin farkına varan ahret yolcusunun son arzusudur su. Hayat bir bakıma doğumla ölüm arasında sıkışmış bir zaman dilimi gibidir; böyle algılanır. Ancak hayatı bu dar kalıplara sığdırmaya çalışmak, nitelik yönünü göz ardı etmek olur. Her durumda hayata niteliksel anlam katan, onun huzurlu, verimli, sevgi dolu yaşanmasıdır. Böyle bir hayatın öncelikli şartı, ruhsal ve bedensel olarak olabildiğince iyi olmak, iyiliği yakalayabilmektir; diğer bir deyişle “sağlıklı olmak”tır. Hani buluta veda edip toprağa kavuşan bir su damlası hayat veriyor demiştik. Her türden canlının hayatına yüksek değer katan sağlık için atılan her adım da bir su damlası gibidir adeta. Hatta sürece anlam veren, hayatı yaşanılır kılan nitelikli bir damladır o. Tıbbi hizmetler doğrudan birey hayatı ile ilgilidir. Ancak bu çerçevede sağlığı sadece birey hayatıyla sınırlı görmek bir yanılgıdan ibaret olacaktır. Evrenin başlangıcından sonuna kadar uzanan süreçte atmosferin bileşiminden toprağın bileşimine, doğal veya müdahale sonucu oluşmuş her türlü çevre faktörlerinden genetik miraslara kadar çok farklı değişkenler sağlığın belirleyicileridir. İnsanın doğal çevresi ile ve diğer insanlarla etkileşimi, bireysel olduğu kadar toplumsal ilişkiler, eğitim kültür, savaş, barış vs hep sağlığı şekillendiren temel unsurlardır. Sağlık deyince, belki de bu kavram temel olarak hastalığın zıddı gibi algılandığından, doğal olarak ilk aklımıza gelen, temel ve klinik bilimleridir. Bu alanlar ihmal edilemez. Ülkemizde de her türlü bilim dalı ile bu alanların hak ettikleri önemli bir saygınlığı vardır. Klinik bilimlerin toplum sağlığına dönük yüzü ise ihmale uğramaktadır. Kapsayıcı bir sağlık anlayışı ile bu açığı kapatma sorumluluğunu taşıyoruz. Sağlık yönetimi ve sağlık ekonomisi başta olmak üzere her türlü sağlık politika çalışmaları sağlık sistemimizi makro planda sorgulama ve şekillendirme yeteneği kazandıracak, birikim oluşturacaktır. Sağlık alanında iyi yetiştirilmiş insan kaynakları, hizmette ileriye götürecek sağlık araştırmaları ve sağlık teknolojileri sağlık alanının vazgeçilmezleridir. Sağlıkta etkin bir yönetim tıp bilişimini her geçen gün daha fazla gerekli kılmaktadır. Bulaşıcı hastalıklarla mücadelenin yanında kronik hastalıkların yönetimi, sağlık eğitimi ve sağlıklı yaşam için beslenme ve aktivite toplum sağlığı içinde gittikçe öne çıkmaktadır. Artık sağlık hizmeti verilmesi değil, kanıta dayalı uygulamaların yapılması; ilaç kullanılması değil, akılcı ilaç kullanılması tartışılmaktadır. Sağlık hizmetinde finansal koruyuculuk, erişim kolaylığı ve hakkaniyet gözetilmektedir. Hizmet sunucularda hasta güvenliği, kalite ve akreditasyon sorgulanmaktadır. Karmaşık ilişkilere dayalı sağlık sistemleri tıp etiğini, tıp hukukunu, hasta haklarını önemli konular olarak karşımıza çıkarmaktadır. Hayatın anlamından söz ederken, hayatın anlamını güçlendiren her türlü, düşünsel ve sanatsal faaliyetlerden sağlığı soyutlayabilmek mümkün değildir. Düşünsel ve ilişkisel bağlamda tıp felsefesi, tıp sosyolojisi gibi gittikçe daha fazla öne çıkan bilim alanları vardır. Tarih birikiminden yararlanmayan hiçbir alanın ileriye gitmesinden söz edilemeyeceğine göre, tıp tarihi zaten sağlığın en önemli alanlarından biri olagelmiştir. Pozitif bilim paradigmalarının bazen kıskaca dönüştüğü, ya da bizzat yük haline geldiği dünyamızda, bu paradigmaların sorunlu alanlarının ortaya konulması ve çözüm den- emelerinin yapılması, bu arada alternatif tıp, tamamlayıcı tıp veya entegre tıp gibi adlarla alanın sınırlarını genişletme çabaları da göz ardı edilemez. Kısacası sağlığın kapsamı bir okyanus gibi engindir. Okyanuslar yerküreyi nasıl yaşanır kılıyorsa, sağlık da hayatı öylesine yaşanır kılmaktadır.” Sağlık sorumluluğu alanında bir klinisyen ve akademisyen olarak ömrümün çoğunu verdiğim mesleğimi şerefle ve zevkle yapmanın yanında, yukarıdaki satırlarda işaret ettiğim okyanusa açılmaya da cüret ettim. Bu cüret bana sağlık sistemine yön verme iddiasında olan bir ekibin içinde bulunma şansı verdi. Bu konuda bir birey olarak çok şey yaptığımı iddia etme kabalığında bulunamam. Ancak bir damla olabilmek için çırpındığımı da inkar edemem. Adeta kendim için yaşayamadığım hayatımın son beş yılı boyunca sadece bir teknokrat gibi çalışmakla kalmadım; çoğu zaman gördüklerimi, duyduklarımı ve düşündüklerimi, nadiren de bildiklerimi çeşitli yayın organlarında yazmaya çalıştım. Bu arada itiraf etmeliyim ki, hiçbir zaman iyi bir bürokrat olamadım. Ya da bir başka deyişle, bürokratlığı profesyonel bir iş olarak benimsemeyi beceremedim. Elinizdeki kitap, hasbelkader kendimi kucağında bulduğum bürokrasi maceram esnasında dergilerde yayımlanan yazılarımın arasından seçilenlerin bir araya toplanmasıyla ortaya çıkmıştır. Yazıları yayımlandıkları kronolojiye göre sıralamak yerine, konu bütünlüğü oluşturacak tarzda düzenleme gayreti güdülmüştür. Gördüğünüz gibi, bu kitabın bir orijinal eser olma iddiasında bulunma hakkı olamaz. Sadece içimdekini açığa vurmanın ve beki de anlatamadığımın, söyleyemediğimin ifadesi olarak zaman zaman ortaya çıkan yazılardan ibarettir ve bunları okuyucuya bir arada sunma misyonu üstleniştir, o kadar. Öyle ki, önsözü bile, önceden yayımlanmış bir başka yazımdan alıntılayarak kitabın bu özelliğini korumak istedim. Bu yazılarımı bir araya getirerek yayımlaması yönünde beni teşvik eden ve bu sorumluluğu üstlenen Medipolitan Eğitim ve Sağlık Vakfı yöneticilerine teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Nisan 2008 Hayata yüksekten bakabilmek İstanbul-Ankara arası her hafta tekrarlanan onlarca uçak yolculu- ğundan biri. Parlak güneş, bulutsuz, berrak bir gökyüzü ve insanı yerden koparan motor gürültüsüne karışan kaptan pilotun anon- su: On dokuz bin feet yükseklik. Pencereden bakıldığında, ufuk çizgisine kadar alabildiğince uzanan Anadolu toprakları göz önüne seriliyor; ormanlar, dağlar, tepeler, ovalar, vadiler…. Aracısız tek tek insanları görebilmek neredeyse imkânsız, ancak bu küçücük mahlukların yaşadığını gösteren yollar, tarlalar, barajlar, ev- ler, evcikler öbek öbek yeryüzüne yayılmış. Bazen kıvrılan çizgiler şeklinde uzanan yollarda seyreden otomobillerin güneş ışığını yansıtarak hareketlerini göstermeleri de insanlara tanıklık ediyor. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 17 Bir Temel fıkrasını hatırlıyorum: Uçağa ilk defa binen Temel, pencereden aşağıya dikkatlice baktıktan sonra, yanında oturan Dur- sun'a dönerek, “Ula Dursun, uçaktan aşağıya bakınca insanlar karınca gibi görünüyor derlerdi de inanmazdım. Gerçekten, nasıl da karınca gibi görünüyorlar, değil mi?” diye sorar. Bu soruya Dursun'un verdiği cevap gayet uyarıcı: “Temel, o gördüklerin insan değil, gerçekten karınca, çünkü uçak daha kalkmadı ki!” Evet, insan ile karınca ilişkisini kurabilmek, en onurlu yaratığın karınca gibi mikro canlı olduğunu, öyle de görünebildiğini fark edebilmek için ön şart uçağın havalanmış olmasıdır. Yüksekten bakmak, uzaktan bakmak bazı gerçekleri daha iyi fark etme, daha kolay anlama fırsatı verir bazen. Yerin sağlamlığı, her zaman yere basarak değil, bazen ayağın yerden kesilmesi ile fark edilir. Yani ayağı yerden sağlam kesmek, yere sağlam basmak kadar anlamlıdır insan için. Yaratıkların en onurlusu olma sıfatı, yaratıcı ile olan bağlantının tamlayanıdır. Onurlu olmak, en onurlu olabilmek, sonsuz büyüklüklere görece acizliği ve küçüklüğü fark edebilme yeteneği ile paraleldir. Hayata yüksekten bakabilmek derken, hani şu birilerinin bizleri atadığı yüksek makamlardan bakmayı kast etmiyorum tabii ki. Makamın yükselmesi, insanı da her zaman yükseltmediği için 18 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK böyle bir bakışın anlamı, değeri yok bence. Hatta belki de, hayata içinden bakabilmekten daha cılız, daha fakir, daha kısır, daha sı- nırlı. Bazı makamlar, insanlara acısıyla, tatlısıyla, keder ve umut- larıyla hayatı içinden anlamak, tanımak fırsatından insanı yoksun bırakan bir vizyon alanı sunar. Bilhassa engeller aşarak, tırmanarak çıkılmamış makamlardan bakanların talihsizliğidir bu. En yalın haliyle hayat, içinden bakılınca anlamlıdır. Acı çekerek, hüzünlenerek, umutlanarak, sevinerek, acıları ve sevinçleri payla- şarak yaşanır. Yaşayarak, görerek, bilerek anlam kazanır. Zaman akıp giderken kader gerçeğe döner ve gerçek, hayat olur. Hayatı bedenen yaşama gerçeğinin yanında, ruhen ve fikren yaşama becerisi, insanı hayatın ötesine, sonsuzluğun olmayan başına ve sonuna götürür. Düşünce hayatına var olmanın başlangıcını sorgulama yetisi kazandırdığı gibi, yok olmanın sonunu veya yok olmanın anlamını ve belki de anlamsızlığını taşır. Kısacası yaşanan hayatın sadece dünyada yaşanmakla bitmeyeceği duygusu kaplar zihin dünyasını. Sağlıklı, ya da sağlıksız yaşayabilmek bir beceri, bir başarı değil, spontan bir olaydır. Öyle ki, sadece insana mahsus bir özellik bile değildir. Hayatı görmeden yaşamak bir şans, bir ihtimaldir. Hatta her doğanı farklı sürelerde ilgilendiren bir kaçınılmazlıktır da. Hayatı içinden görerek yaşayabilmek bilmeyi gerektirir; ona yüksekten bakabilmek ise bilge olmayı. Haya- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 19 tı içinden görerek yaşayabilmek bir zanaat, ona yüksekten bakabilmek ise bir sanattır. Görebilmek için uçağa binmek yetmez; bindiğimiz uçağın yüksel- mesi gerekir. Hayata, içinde yaşadığımız dünyaya ve hatta dünyanın içinde bir nokta olduğu evrene yukarıdan bakabilmeyi gerektirir. “Gâh çıkarım gökyüzüne seyrederim âlemi. Gâh inerim yeryüzüne seyreder âlem beni.” diyen Nesimi, hayata bazen içinden bakabilmeyi, bazen de yukarıdan bakabilmeyi anlatmıyor mu? İnsanlık tarihi boyunca zanaat sahipleri ve sanatkârlar var olagel- miştir. Hayata bakış mesafesi ile sembolleştirdiğimiz bu özelliklerin her zaman olumlu algılanması olmayabilir. İyilik üretmeyen bir zanaat ve absürt bir sanat da bu özellikleri çağrıştırır. Sorum- lu insan makamında olanların görevleri, insanların hayatı sağlıklı yaşamasını ve hayata sağlıklı bakabilmesini sağlamaktır. İçinden baktığımız hayatı ne kadar sağlıklı kurgularsak içimizden çıkardı- ğımız sanatkârların hayata o derece yukarıdan sağlıklı bakmasını sağlamış oluruz. Ağustos 2005 20 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Sağlık hakkı Hayat serüvenimiz sperm ve yumurta adlı iki haploit hücrenin buluşması ile başlar. Bu buluşma, sürekli yenilenme ve çoğalma ile karakterize edebileceğimiz bir sürecin başlangıcıdır. Öyle ki, bu biteviye döngü, biyolojik organizmamızın sahayı terk etmesine, yani ölüm denen biyolojik sona kadar kesintisiz devam eder. İki uç arasında çeşitli iniş ve çıkışlarla geçirilen bu dönem, canlı olmanın, yaşamanın, hayatın bir belirtisidir sadece. Hepimizin ya- kında tanıdığı bedenle şekillenmiş olan organizmanın bilinçle bütünleşmesi insan denen varlığı çıkarır ortaya. İşte sorumluluk bu anda başlar. Sağlık, bu iniş ve çıkışlarla dolu hayat sürecinin biyolojik ve psiko- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 21 lojik açıdan “iyi” olması ve bu “iyilik hali”nin devam etmesi ile mümkündür. Yeryüzünde kendine yer bulan her insanın bu iyilik haline sahip olma amacı ve hakkı vardır. Kısacası her insanın, hatta her canlının sağlıklı yaşama hakkı olduğu gerçeğinin farkında olmamız gerekir. Bu hakkın yegâne koruyucusu ve sağlayıcısı ise organizması bilinçle donanmış olan insandır şüphesiz. İnsan olarak “ben”in farkında olabilme yetisi ile donanımlı olmamız, “biz” anlayışının potansiyelini de birlikte taşır. Bu yeti, insanın biyolo- jik ve bilinçsel varlık olmasından öte sosyal bir varlık olduğunu da göstermektedir. Biyolojik organizmanın kendisi ve etkileşim içinde olduğu çevresi, bilinç durumu ve sosyal çevresi bir bütün olarak ele alınıp sağ- lığın konusu haline getirilmelidir. En azından sağlık hakkından söz ederken bu bütünselliğin farkında olmak zorundayız. İnsanların organik beden sağlığının korunması ne kadar görev alanımıza girerse, ruh sağlığının, yaşama ortamının ve sosyal çevre içinde sağlıklı ilişkiler kurmasının sağlanması yönünde de aynı şekilde sorumluluk taşımaktayız. Sağlık deyince, şüphesiz ilk aklımıza gelen beden ve belki ruh sağ- lığıdır. İnsan organizmasını bir bütün olarak ele alırsak, organik beden sağlığı ile ruh sağlığını birbirinden kesin sınırlarla ayırabilmek her zaman mümkün olmamaktadır. Bu yüzden, her ne kadar 22 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK biyolojik yaklaşım ile birlikte kendine has bazı yöntemler ve ku- ramlar içerse de, modern tıp öğretisinin içinde yer alan ruh sağlığını beden sağlığı ile birlikte değerlendirmek yanlış olmayacaktır. Bütüncül bir kavram olarak ruh ve beden sağlığını kucaklayan insan sağlığı, sağlık talebinin en öncelikli sırasını işgal eder. Çoğu sağlık planlamaları ve sağlık yatırımları bu noktaya odaklanmış- tır. Aslında sağlığın diğer alanları da sonuçta insan sağlığı ile ilişkilidir. Hatta ilişki derecesine göre önem kazanır. Organizmanın sağlıklı bir hayat sürdürebilmesi için iç dinamikleri kadar dış dinamikler de önemli rol oynar. Bu açıdan, beden sağ- lığı kadar çevre sağlığı da önemlidir. Çevre sağlığı, bu güne kadar alışılageldiği üzere birinci basamak sağlık hizmetleri içine sıkıştırılmış bir hizmet alanı olmaktan öte ayrı bir disiplin haline geti- rilmeli ve bu alana özel önem verilmelidir. 60'lı yılarda Sağlık Ocağı hekimini görevleri arasında sayılan bu hizmetler çok daha kapsamlı bir şekilde, gıda mühendisleri, çevre mühendisleri ve bu alanda uzmanlaşmış diğer disiplinlerin rol aldığı bir sağlık hizmet alanı haline getirilmelidir. Bu alanda kentsel tasarımdan, imar durumuna, alt yapı inşasından solunan havanın temizliğine, ula- şımdan barınmaya, her türlü gıda ve su güvenliğine ve gittikçe endüstrileşen dünyamızda her türlü üretim denetimine kadar birçok sorumluluk noktası mevcuttur. Bu kadar yaygın bir etki alanı olan HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 23 çevre sağlığından bağımsız bir sağlıklı yaşama hakkından söz edebilmek mümkün değildir. Halk sağlığı alanı bu gün için farklı kapsamlara talip olsa da, öncelikle bu sorumlulukları yüklenmelidir. Bununla birlikte hastalıkların nedenlerini ve tabii seyrini takip ederek toplumun sağlık düzeyini iyileştirme, koruyucu sağlık hizmetlerini tanımlayıp örgütleme ve koruyucu hizmetler ile birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin yürütülmesi için yeni yöntemler belirleyip bunları değerlendirme, topluma yönelik olarak uygulanmakta olan hizmetlerin takip ve değerlendirmesini yapmaya odaklı kapsamlı bir tıp disiplininden söz etmek mümkün- dür. Sözlükler bu disiplini, yani toplum hekimliğini koruyucu hekimlik, sağlık eğitimi, bulaşıcı hastalıkların kontrolü, gıda temiz- liğinin sağlanması ve çevresel risklerin gözetim altına alınması yo- luyla toplumun sağlığını koruma ve iyileştirme çalışmaları ve bilimi diye tanımlamaktadır (The American Heritage Dictionary). Halk sağlığı ile toplum hekimliğinin hizmet alanlarının birbiri ile girişim içinde olduğu, hatta bazen birinin diğerinin yerini aldığı da bir vakıadır. Toplum hekimliği alanı tabiatı gereği multidisiplinerdir; biyolojik ve sayısal bilimlerden sosyal bilimlere kadar yaygın bir ilgi ve etki alanı vardır. Biyolojik yönü ile zamanımızın en etkili hastalıkları olan AIDS, kanser ve kalp hastalıkları gibi tıp pratiğinin ana ko- 24 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK nuları olan hastalıklarla ilgilenir. Bunların altında yatan nedenleri, riskleri ve korunma yollarını önümüze serer. Epidemiyoloji ve biyoistatistik gibi sayısal bilimler yoluyla, sağlık problemlerinin geniş kapsamını ve etkisini analiz ederek, bireylerin ötesinde bütün bir topluma bakabilmemizi sağlar. Böylece veriler enformas- yona ve sonra bilgiye dönüşmekte ve karar sürecinde etkili olmaktadır. Hastalıklardan korunma toplum hekimliğinin ana konusu olduğuna göre, sağlıkla ilgili davranışları ve bunların toplumsal etkilerini daha iyi anlayabilmek, insanları eğitmek ve daha sağlık- lı bir hayat tarzına hazırlamak için sosyal bilimler de toplum hekimliğinin ana konuları arasında yer almaktadır. Sağlık hakkının korunması, bireysel sağlıktan toplumsal sağlığa kadar uzanan bir yolculuğun disiplin ve şartlarına bağlıdır. Bu yolda zaman zaman duraklamalar ve hızlanmalar olmakta, bazen hayati öneme sahip hizmetlere ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak öz bir deyişle, “sağlık hizmeti hepimiz için bazen hayati olmaktadır, fakat toplum sağlığı hepimiz için her zaman hayatidir” (C. Everett Koop). Toplumun sağlığını iyileştirmek için bilimsel araştırmalardan sağlık eğitimine kadar toplumda herkesi ilgilendiren sistemi ve sosyal şartları değiştirebilme kararlılığı ve yeteneği gereklidir. Sosyal, kültürel ve ekonomik faktörlerin hiçbirisi toplumların sağ- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 25 lık durumundan bağımsız değildir. Toplum hayatının iyiliğini he- defleyen politikalar, yöresel ya da ulusal kültür yapılarından uluslararası anlayışa kadar insanların alışkanlıkları, inançları ve hayat tarzlarını gözetmek zorundadır. Bütünüyle toplumun sağlığıyla ilişkili olan bu geniş yelpazede görev alacak sorumluların, sağlıklı bir durumda olmamızı garanti altına alacak şekilde politikalar geliştirmek, davranış değişikliklerine öncülük etmek ve sonuç alınmayan uygulamaları değiştirmekle görevli olduğu unutulmamalıdır. Bu politikaların geliştirilmesinde dinamik bir tavır sergileyeme- yen, davranış değişikliklerine öncülük etmek şöyle dursun, alışılagelmiş davranışları koruma tutuculuğu içinde olan ve nüfuz alanı veya siyasal kaygılarla mevcut olumsuz uygulamaları tartışmasız koruma altına almak isteyenlerin kendilerini anlatma güçlüğü içinde olması kaçınılmazdır. Bu tür politika belirleyici adayları veya politika etkileyicileri, hizmet üretmek veya üretenlere destek olmak yerine “anlaşılamaz” olmanın avuntusu ile vakit geçirmektedir. Şüphesiz sağlık hakkını içinde bulunduğumuz zamanla sınırla- mak doğru değildir. Bu zaman dilimi bireyin hayatını bütünü ile kapsasa bile, sağlığın kuşaktan kuşağa aktarılabilirliği gerçeği karşısında önemsiz kalır. Geçmişten miras aldığımız her türlü alış- 26 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK kanlık ve kültürel yapıların bugünkü sağlık durumumuzla ne kadar ilişkili olduğundan tekrar söz etmeye bile gerek yok. Kuşaklar boyu aktarılarak gelen genetik yapımız ise sağlıkla ilgili devir aldı- ğımız çok önemli bir miras. Sağlıklı bir genetik yapının bize akta- rılması nasıl geçmişe ait bir sorumluluk ise, gelecek kuşaklarımı- za aynı şekilde nakledilmesi bizim geleceğe yönelik bir sorumluluğumuzdur. Yani ilk insandan başlayan bu sağlık şifresi geçişi, sağ- lık hakkını ve bunu koruma sorumluluğunu birlikte taşıyarak son yaşayan insana kadar devam edecektir. Her türlü olumsuz müdahale, geleceğin riskini de üstümüze yıkan bir sorumluluk yükler bize. Sağlıklı bir dünyanın geçmişten devir alınması ne kadar önemli ise, aynı şekilde geleceğe bırakılması da o derece önemli ve gereklidir. Sağlık konusunda insanlık tarihi boyunca yaşanan ve yaşanacak olan her an, bütün zamanları ilgilendiren bir umut veya umutsuzluğun kapısı olabilir. Doğan her canlı, sağlıklı yaşama hakkı ile birlikte dünyaya gözle- rini açar. Bu hakkın korunabilmesi hepimizin görevidir. Bu görev çalışmakla, sağlıklı üretmekle, sağlıklı düşünmekle ve en önemlisi her canlıyı sevmekle yerine getirilebilir. Ocak 2004 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 27 Sağlık talebi bilinci Sağlık kısaca, fiziksel ve ruhsal olarak tam bir iyilik hali diye ta- nımlanıyor. Öyle ise, fiziksel ve ruhsal tam bir iyilik hali içinde olmayan bir kimsenin sağlığına tekrar ulaşmak için çaba harcaması gerekir. Bu gereken çaba, hemen sağlık kuruluşuna başvurmak anlamına gelmez; sıkıntı yapan konuda bilgi edinmek bile, bazen sorunu çözmeye yeterli olmaktadır. Aslında beslenme, hijyen ve uygun çevre gibi konularda yeterli bilgi sahibi ve eğitimli olmak, birçok hastalığın koruyucusudur. Öyle ise sağlık hizmetini de çok geniş çerçevede ele almak gerekir. Dünya Sağlık Örgütü'nün sağlık tanımı genel kabul görse de, her geçen gün kapsamı genişlemektedir; daha doğrusu bu tanıma da- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 29 ha kapsalı bir anlam yüklenmektedir. Geçen zaman içinde iyilik hali, daha beğenilir bir hayat stilini de içine almıştır. Konforlu bir hayat tarzı talebi, daha sorunsuz ve huzurlu yaşama isteği, sağlık politikacılarının gündeminde sağlık talebi olarak artık önemli bir yer işgal etmektedir. Geride bıraktığımız on yıllarda onulmaz derde deva arayışı gibi algılanan sağlık talebi, artık bu muzdarip insa- nın beklentisinin çok ötesine geçmiştir. Hayat standartları ve beklentilerdeki artış, doğal olarak beklentileri değiştirmekte ve sağlık talep etme bilincine yansımaktadır. Zamanla değişen ve gelişen sağlık hizmetini talep etme bilincinin gerektiği anda toplumsal talep olarak ortaya çıkması, sağlık hizmetlerinin gelişmesinin bir itici gücü, hizmetin daha tatminkâr olmasının adeta ön şartıdır. Gelişen toplumsal dinamiklere rağmen durumun her zaman böyle olduğunu söyleyemeyiz. Farklı toplum kesimlerinde, imkân, gelenek, iletişim, eğitim gibi unsurlara bağlı olarak sağlıklı olmakla, sağlığın yitirilmesi arasındaki sınırın netliği değişmektedir. Öyle ki, birçok sağlıksızlık hali tevekkül ile karşılanmakta, sabır ve kabullenmişlik adeta fazilet sayılmaktadır. Ana hareket, daha doğru- su hareketsizlik noktası ne olursa olsun, sağlığımız çoğu kez ihmale kurban edilmektedir. İhmale tevekkül kılıfı giydirmeye çalışmayı bilgelikle değil, ancak sorumsuzlukla açıklamak mümkündür. Ülkemizde, özellikle kırsal bölgeden gelen birçok hasta, ne yazık 30 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ki, tedavi olma ihtimalinin çok yüksek olduğu, hem maliyet, hem de emek yönünden kolaylıkların bulunduğu evreleri geçirdikten sonra, sağlık hizmeti talep etmektedir. Çoğu zaman hastalığın kendisinden çok komplikasyonları ile uğraşılmak zorunda kalın- maktadır. Bu durum, sağlık harcamalarına ilave yük getirmesinin yanında, hastanın uzun bir süreyi sağlıksız geçirmesine yol açmakta, bazen de, çok geç kalınmasından dolayı, tedavi imkânının ortadan kalkması ile sonuçlanmaktadır. Sağlık hizmeti talebini, sağlık hizmet sunucularına ulaşma süreci ile sınırlamak yanlış olur. Yataklı tedavi kurumunda yatmakta olan bir hastanın hastane kurallarına uyması, temizlik, beslenme, ziyaretçi konularında tedavisini üstlenen ekiple işbirliği yapması kendi menfaatinedir. Bu tutum, sağlık hizmetinin sunulma süre- cinin sağlıklı olmasını sağlar. Sağlık hizmetini sunanların bir ekip olarak davranmasının yanında, hizmet talep edenlerin de ekibin birer üyesi olacak tarzda rollerini üstlenmeleri, hizmet sunumun- da başarıyı yukarılara çekecektir. Ancak hastalar kendi sosyokül- türel çevrelerinden kaynaklanan davranışlarını, evdeki alışkanlıklarını ve adetlerini kendileriyle birlikte hastaneye taşırlar. Bu du- rum, hastanede temizlik ve düzen sağlamayı zorlaştırmakta, has- taların sağlığına daha çok zarar vermektedir. En azından iyileşme sürecini olumsuz yönde etkilemektedir. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 31 Yani sağlık talebinin tarzı ve yöntemi de hizmet kalitesine etkili olmaktadır. Bu noktada, sağlık talepçisine karşılık verenlerin, di- ğer bir ifade ile sağlık hizmeti sunanların da uygun ve yeterli iletişim kurma konusunda dikkatli ve duyarlı olmak zorunda olduğunu hatırlatmakta yarar var. Sağlık hizmetini talep edenin, iç dünyasını, kültür iklimini ve inançlarını dikkate alarak sağlıklı bir ile- tişim kurmak mümkün olabilir. Sağlık talebini doğurmada, doğru yönlendirmede ve bu talebi olumlu olarak karşılamada sağlık eğitiminin ve sağlık çalışanların çok büyük rolü ve önemi vardır. Sağlık talebinin bilinçli bir süreklilik göstermesi gerekir. Tedavi başlanmış bir hastanın bu tedaviyi devam ettirmesi ve takibindeki aksaklıklar da ayrı sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Birçok hasta verilen tedaviyi düzenli sürdürmez. Kendini iyi hissetti- ği anda tedaviyi kesen ve böylece hastalığını kronikleştiren hastamız az değildir. Kontrola gelmek, birçok hasta için adeta angarya kabul edilir. Kontrole gelen birçok hasta da, belirtilen randevu zamanına dik- kat etmemektedir. Hasta merkezli konuya yaklaşmak hastayı tek sorumlu görmek gibi bir çıkmaza bizi itmemeli. Talepte sürekliliği sağlamak konusunda da sağlık çalışanlarının ne denli sorumlu- luğu olduğu şüphe götürmez bir gerçektir. Sağlık çalışanları olarak bizler yerimizi ve rolümüzü iyi bilmeliyiz. Sağlık hizmetini ru- 32 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK tin, mekanik bir ihtiyaç giderilmesi gibi görme yanlışlığından uzaklaşıp, bu hizmetin insani, duygusal öğelerle yoğrulduğunu fark etmemiz gerekiyor. Hastaların tekrar başvuruyu özlemesini sağlayacak güler yüzün de içinde olduğu bir sağlık sistemi düzenlemesi önceliklerimiz arasında olmak zorundadır. Hastanelerin olumsuz şartlarından uzaklaştırmak için, ameliyat sonrası bakım, özel bakım gerektiren bazı hastalıkların tedavisi ve bazı kronik hastalıkların rehabilitasyonu, hastaya veya yakınlarına eğitim verilerek, evde devam ettirilebilmelidir. Gelişmiş toplumlarda evde bakım hizmetleri, sağlık harcamalarında önemli ta- sarrufun yanında hastanın daha uygun şartlarda bulunması nedeniyle gittikçe daha çok rağbet bulmaktadır. Hatta “ev hastane” kavramı yerleşmeye başlamıştır. Kendi çevremize göz gezdirdiği- mizde, bunun başarılamadığı gibi, birçok hastanın evde ilaç kullanma, pansuman gibi çok basit işleri dahi yapamadığını görürüz. Bu yüzden hastalarımız hastanelerde daha uzun süre yatırılmakta diğer mahzurları ile birlikte yatak ve kaynak israfına yol açılmak- tadır. Hastanın hastanede yatış süresi, kendi bilgi, eğitim ve uyum düzeyi ile adeta ters orantılıdır. Halbuki hastane ortamı, sağlık, sosyal ve psikolojik açıdan pek de olumlu olmayan bir çevre sunmaktadır. Bu çevrenin kişinin doğal yaşama ortamında oluş- turulması sorunların azaltılmasına yardım edecektir. Bu bilincin HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 33 oluşturulmasının, geleceğin sağlık hizmet sunum modellerinde öncelikler arasında yer alacağını sanıyorum. Sonuç olarak, sağlık hizmetinde etkililik için yurttaşlarımızın hayat standardını yükseltmekten başlayarak, sağlığını koruyucu ön- lemleri almak, sağlığının bozulduğunu fark etme ve doktora başvurma anından, gereken tedavinin eksiksiz yapılmasına kadar her evrede uygun sağlık hizmetini talep etme bilincini geliştirmek gerektiği açıktır. Talepler hizmet arzını doğurur. Sağlıkta geleneksel ticaret anlayışında olduğu gibi, arz ve talebin birbirini teşvik et- mesi ile tüketim artışı gelmeyecektir. Sağlık hizmetlerinin özelliğinden dolayı dinamikler tersine işler. Talep arzı doğuracak, bu ise tüketimi değil tasarrufu sağlayacaktır. Koruyucu sağlık hizme- ti, sağlıksız şartların ve hayat tarzlarının önlenmesi, hayat standardının yükseltilmesi, erken tanı ve erken tedaviyi zorlayacak her talep, daha fazla potansiyel hastalık yükünün azaltılması anlamına gelir. Temmuz 2004 34 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Yaşayanı sevmek: Biyoetik Sağlık doğuştan gelen temel bir insan hakkıdır. Sağlığın korunması da güvenlik ve adaletin temin edilmesi gibi insanların birlikte mutlu yaşamalarını sağlamakla görevli organizasyonlar olan dev- letlerin asli görevleri arasındadır. Bu yüzden devletler sağlıkla il- gili tedbirleri alma sorumluluğu taşımaktadır. Bütün vatandaşların sağlık hizmetlerine kolayca erişimini ve ihtiyacı olanın ihtiya- cı oranında sağlık hizmetinden yararlanmasını temin edecek bir yapı oluşturmakla yükümlüdür. Bu yapı hangi sosyal veya ekono- mik modeli öncelerse öncelesin, mutlaka insana öncelikle insan olarak değer veren, saygılı, hakkaniyet ölçüsünden sapmayan bir özellik taşımalıdır. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 35 Odağında insan hayatı bulunan sağlık hizmet örgüsü, tabiatı itiba- rıyla toplumdan topluma sosyoekonomik ve sosyokültürel değiş- kenlere bağlı olarak farklılıklar gösterecektir. Sağlığın sosyal belirleyicileri, bilinen ve üzerinde tartışılan bir alanı oluşturmaktadır. Ne var ki, hangi farklı sosyal yapı olursa olsun, hangi bilimsel gerçek ya da kabul uygulama aracı olursa olsun, bu alan evrensel ahlak ilkelerinden uzak tutulmamalıdır. Tekrar etmek gerekirse, sağlık temel bir haktır. Bulaşıcı hastalıklarla mücadele kadar kronik bulaşıcı olmayan hastalıklarla mücadele ve sağlığın korunması ve geliştirilmesi de, kısacası ih- tiyaç sahiplerinin daha iyi sağlık seviyelerine ulaşması için güç- lü sağlık sistemlerini oluşturulması, bu hakkın ifası için en temel şarttır. Bu sistemleri, hakkaniyet üzerine, adalet üzerine kurmak zorundayız. Dünya Sağlık Örgütünün 2006 yılında kaybettiğimiz başkanı Dr. Lee'nin ifadesiyle, bugünün küresel sağlık durumunun acil ve önemli sorunu adaletin tesisi konusudur. Dünyanın gelişmiş bir bölgesinde dünyaya gelen bir kız çocuğu ortalama 85 yıl ömür sür- me ümidi taşımaktadır. Sağlıklı beslenme, uygun bağışıklama, iyi bir eğitim, kontrollü ve sağlıklı bir gebelik dönemi şansı vardır. Anne olarak ölme riski düşüktür. Modern sağlık kuruluşlarında uygun şartlarda doğum yapacak ve bebeğini düzenli kontrollerle 36 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ve dengeli beslenme ile büyütebilecektir. Aynı anda dünyanın bir başka köşesinde dünyaya gözlerini açan bir başka kız çocuğunun ortalama hayatta kalma umudu sadece 35 yıldır. Muhtemelen beslenme geriliğine mahkûm olacak, enfeksiyon hastalıkları ile boğuşacak, eğitimden mahrum kalacak, erkenden evlenip sık gebelilerle halsiz düşecek, doğumlarını bir köy evinde gerçekleştirecektir. Anne olarak ölme riski yüksektir. İhtimal ki, bebeklerinin bir kısmını yitirecek, hayatta kalanlarını da beslenme geriliği ve aynı riskler altında yaşatmaya çalışacaktır. Bu dengesizlik bir yandan toplumları kitlesel olarak tehdit eden epidemilerin devam etmesine yol açarken, diğer yandan yeni yeni salgın hastalıklar karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalıklarla müca- dele için milyar dolarlaryatırılarak araştırmalar yapılmakta ve yeni tanı ve tedavi araçlarının geliştirilmesine çalışılmaktadır. Ulus- lararası sermaye grupları büyük yatırımlar yapmaktadır. Öyle ki, bu alanda neredeyse bütün sağlık sistemlerini kontrol yeteneği kazanmış sektörler oluşmaktadır. Diğer taraftan bu araçlara, geliştirilen bu yeni ilaçlara muhtaç olan yığınlar en fakir ülkelerde yer almaktadır. Kişi başı yıllık sağ- lık harcaması 40 doları aşamayan 50 ülke vardır. Geliştirilen bu pahalı teknolojileri, bu pahalı ilaçları kullanma ihtiyacı olanlar öncelikle bu yoksul ülkelerdir. AIDS’in yaygın halde bulunduğu HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 37 Afrika ülkeleri ve ihtiyaç duydukları antiviral ilaçlar bunun en ti- pik örneğidir. Araştırma geliştirme gereklilikleri, ticari kaygılar ve etik dışı fırsatçılıklar birbiri içine geçmiş durumdadır. Gelişmiş ülkelerdeki ilaç endüstri ile bu ilaçlara muhtaç yoksul toplumlar arasında sağlıklı bir etkileşimin kurulabilmesi bugün küresel sağlık politikalarının çıkmazlarının başında gelmektedir. Görülüyor ki, sorumluluk sahibi sağlık profesyonelleri olarak biz- lerin ajandasında doğal olarak yer alması gereken tıp etiğinin ötesinde kaygı duymamız gereken etik sorunlar da vardır. Tıp etiği ile birlikte çevre etiğini de kapsayan biyoetik, ticaret etiği ve hatta siyasal etik de göz önünde bulundurulmalıdır. Daha yaşanılır bir dünya özlüyorsak, bu etik kaygıları diri tutmak için kültürel, politik ve inanç dinamiklerimizi harekete geçirmeliyiz. AIDS 1980'lerin başında ortaya çıkınca, gelişmiş sanayi toplumla- rının salgın hastalık riskinden kurtuldukları varsayımının bir il- lüzyondan ibaret olduğu ortaya çıktı. Hatta etik kaygıdan uzak gelişmelerin ayrıca bir risk oluşturduğu görüldü. Böylece Amerika başta olmak üzere gelişmiş ülkelerde, epidemilere karşı korunmada toplum sağlığının önemi tekrar fark edilmiş oldu. AIDS’le birlikte bireysel mahremiyet ve özgürlüğe önem veren li- beral toplumlarda epidemi ile nasıl mücadele yapılacağı sorusu gündeme gelmiş oldu. Bir tarafta toplumun iyiliği uğruna toplum 38 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK sağlığının korunması, diğer tarafta sivil özgürlüklerin karşılıklı çatışma içinde olduğu görülmektedir. Sivil özgürlüklerle toplum sağlığının temel etik değerleri, algılayış biçimleri ve hareket alanları birbirinden radikal bir şekilde ayrılabilmektedir. Bireysel özgürlüklerin korunması uğruna özgürlüklerin yaşanamayacağı sağlıksız toplumların oluşturulmasına fırsat verilmesi gibi karmaşık bir durum ortaya çıkmaktadır. Belki başka hiçbir hastalık, bu kadar geniş spektrumda etik prensiplerin tartışılmasına yol açmamıştır. HIV enfeksiyonu ve AIDS tıbbi anlamda neredeyse bütün temel etik prensiplerin de- ğerlendirilebilmesine imkân sağlayan bir model olmuştur. Enfekte olanların belirlenmesinden etkili bir tedavi yönteminin araştırılmasına, hastalığın tedavisinden ölümüne engel olamadıklarımıza duyulan merhamet hissine kadar birçok hususlar etik çerçevede değerlendirilmek zorunda kalınmıştır. Bireysel özgür- lüklere karşılık toplum sağlığı, yeni ilaç geliştirilmesi için teşviklere karşılık kısıtlı kaynakların dağıtılması, mahremiyete karşılık doğrunun ifşa edilmesi ve ayırımcılık, dışlama hep bu tartışmanın içinde olmuştur. Bireysel sağlığı çevre faktörlerinden, tıp etiğini de çevre etiğinden ayırmak zordur. Biyoetik, yaşayan organizmalarla ilgili karar sü- reçleri ve etik konuları kaygı edinir. Bu yüzden hem tıbbi etiği HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 39 hem de çevre etiğini kapsamaktadır. Biyoetik anlayışı, canlı ile il- gili farklı avantajlar, riskler ve görevler arasındaki dengenin sağ- lanmasını konu edinir; dolayısıyla biyoetik tüm hayatı konu edinen bir etik tartışmadır. Bu anlayış tarih boyunca edebiyatta, sa- natta, müzikte, kültürde, felsefede ve dinde yer alagelmiştir. Bi- yoetik bazılarınca hayatı sevmekle eşdeğer görülmekte ise de, kanımca hayatı değil “yaşayanı sevmek” olarak algılanmalıdır. Bir toplumun biyoetik olgunluğu, evet ve hayırlardan, siyah ve be- yazlardan oluşan bir ergen düşünce biçimi değil, biyolojik veya tıbbi teknolojilerin uygulanmasında avantaj ve risklerin arsındaki dengeyi gözetme yeteneğine sahip bir erişkin birikimidir. Sürdürülebilir bir gelecek için biyoetik olgunluğu toplumumuza yerleştirmek zorundayız. Biyoetiği sadece bir düşünce biçimi, bir görüş olarak değil, topuma mal olmuş bakış açılarının ve bilinçli bireysel tercihlerin güvence altına alındığı ve toplumun sorumluluklarının öne çıkarıldı- ğı bir politika haline getirmek gerekir. Risklere karşı farkındalık sürekli diri tutulmalı, tartışılmalı ki, sağlığı korumak adına üreti- len teknolojilerin abartılı ve hatta yanlış kullanımı azaltılabilsin. İstismarın, çıkar çatışmalarının, aşırı kâr güdülerinin acımasız or- tamında bu çabalar harcanır ve yarar-zarar dengesi gözetilirken, özerklik ve adaletten taviz vermemek zorundayız. Zor bir göreve 40 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK talip olduğumuzu biliyoruz. Sağlık çalışanları ve sağlık politika yapıcıları olarak bu zor görevden kaçma hakkına sahip olmadığımızı da bilmek zorundayız. Aslında evrensel etik değerler inançlar üstü bir anlam ifade eder. Ancak, “Nil kenarındaki kuzunun hesabının kendinden sorulacağı” kaygısını taşıyan, kendini “elinden ve dilinden başkalarının emin olduğu” bir kimlikle tanımlayan toplumlar bunu herkesten daha fazla yapabilme potansiyeli ve aynı oranda herkesten daha fazla yapma sorumluluğu taşımaktadır. Toplumumuzun bilgi düzeyi ve değer yargılarının, etik kaygıyı göz ardı ederek bu sorumluluktan kaçanları ayırt etme gücünde olmasını diliyorum. Temmuz 2007 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 41 Sağlıklı yaşlanmak Her doğum, dünyaya açılan her göz, sonlu bir hayatın, büyümenin, gelişmenin, yaşlanmanın ve hayata veda etmenin bir haberci- sidir, delilidir. Doğumla başlayan sürekli değişim zamanın hiçbir kesitinde duraklamaksızın biteviye sürer gider. Ruh ile bedenin kucaklaşmasıyla kimlik kazanan varlığın sürekli değişirliği, bu ku- caklaşmanın ayrılışına dek sürer. Hatta ölüm denen ayrılış bile değişimi durdurma gücünü gösteremez. Maddi değişim ayrılış sonrasında da yol alır. Bu değişim inişli çıkışlı bir grafik çizer. Sağlığın korunması ve yi- tirilmesi arasında kararsız seyreden bir çizgi gibidir. Değişim, başarı ile başarısızlık, mutluluk ile mutsuzluk, sevgi ile sevgisizlik gi- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 43 bi insani kavramların da seyrinin bir ressamıdır adeta. Kişiye özel seyirler her ne şekilde olursa olsun, bir gün noktalanır. Bu nokta bir bitiş, bir yok oluş mudur, yoksa bir başka başlangıç mı? Konu- muz bu değil. Ancak korumakla görevli olduğumuz bedenimiz açısından bir son olduğu tartışmasız bir gerçektir. Afetler, kazalar, kasıtlar gibi dış etkenlerle genç yaşta son bulan hayatlarımız bir yana bırakılırsa, hiçbir ölüm ansızın kapımızı ça- lan bir sürpriz değildir. Saçımız, gözümüz, kulağımız, kolumuz, bacağımız, cildimiz ve neredeyse bütün bedenimiz sürekli değişimin haberini verir. Bu habercilik bazen hoş bir fısıltı, bazen ise acı bir siren gibidir. Kırk yaş adeta gözler için dönüm noktasıdır. Bu yaşa ulaşınca nor- mal insanlarda görme sorunları kendini gösterir. Özellikle ışık azlığında ve yakından eskisi gibi ince detayları seçebilme yeteneği azalmaya başlar. Bu durum 70’li yaşlarda çok belirgin hale gelir. Yaş ilerledikçe yüksek frekanslı ses dalgalarını kulaklarımızın duyması zorlaşır. Erkeklerde işitme kaybının kadınlardan daha hızlı seyrettiği ileri sürülmektedir. Yaşlanmayla birlikte kalbimiz kısmen büyüme gösterir. Egzersiz esnasındaki maksimum oksijen tüketimi her 10 yıl yaşlandıkça erkekte yüzde 10, kadında yüzde 7,5 azalmaktadır. Bununla birlikte kalbin pompaladığı kan miktarında artış olmamaktadır. Kalbin 44 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK yüklenmeye tahammülü gençlikteki kadar değildir. Gençliğin dinamikliğini taşıdığımız 20 yaştan yaşlı bilge olmaya aday olduğumuz 70 yaşına geldiğimizde akciğerlerimizin maksimum soluma kapasitesinin yüzde 40'ı yitirilmektedir. Yaşlanmayla birlikte bazı beyin hücreleri hasar görmekte, bir kısmı da kaybedilmektedir. Kaybedilen sinir hücrelerinin yerine ye- nisi konmaz, ama bu kayıplar beyinde iletiyi sağlayan hücreler arası bağlantılar ve hücre uzantılarının artırılması yoluyla orga- nizma tarafından telafi edilmeye çalışılır. Pratik düşünme ve hatırda tutma yetileri azalmaya başlar. Kandaki artık maddeleri süzme görevi gören böbreklerin ilerleyen yaşla birlikte bu kapasitelerinde azalma olur. Vücudun bir yük altına girmesi halinde gençlikteki yeteneklerini gösteremezler. Ayrıca prostat büyümesi ve geçirilen idrar yolu enfeksiyonların böbrek işlevleri üzerine, dolaylı da olsa, olumsuz etkileri görülmektedir. Menopozla birlikte kadın yumurtalıkları görevlerine son verir ve östrojen hormonu azalır. Erkekte de benzer şekilde testosteron hormonu düzeylerinde azalma görülür. Kadında rahim ve yumurtalık gibi iç cinsel organlarda büzüşme, küçülme meydana gelir; vajen duvarının kalınlığı ve elastisitesi azalır. Aynı zamanda cinsel uyarı ile vajen içinde oluşan kayganlık eskisi kadar sağlana- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 45 maz. Erkekte testis boyut ve sertliklerinde azalma olurken, sperm sayısı ve meni hacminde de azalma gözlenir. Düzenli egzersiz yapmayanlarda 30 yaşından 70 yaşına gelinceye kadar tahmini vücut adale kitlesi yüzde yirmiden fazla azalmakta- dır. Düzenli egzersiz yapanlarda bu kayıp durdurulabilir. Diğer taraftan, vücut yağları yaşla birlikte azalma göstermez; ancak dağılımı değişir. Kadınlarda yağlar daha çok kalçalarda birikme eğilimi gösterirken, erkekte göbekte birikir (1). Peki, yaşlanmak nedir? Hücrelerin aynı enerjiyi kullanamaz olması mı? Yorulması, yenilenme yeteneğini kaybetmesi mi? Geçen zamanla oluşan arızi hallerin birikmesi ve semptom verir hale gel- mesi mi? Dökülen saçımızı hormon dengesiyle, katarakt olan gözümüzü ise protein denaturasyonuyla mı açıklayacağız? Kırışan cildimizin elastikiyet kaybından sadece kollajen lifler mi sorumlu? Ağrıyan dizimiz mekanik yorgunluğun bir sonucu mu? Kalp sorunumuzun, damar sertliğimizin, artan kan basıncımızın sürekli akışla, hemodinamiyle ilgisi var mı? Yoksa bütün bunlar, gözlem- lerimize rasyonalizasyon arayışından, görünen sonuçlarla ilintili nedenler bulma gayretlerimizden mi ibaret? İnsan genleri zamana göre de programlı ve zaman sadece bir sü- reç olmayıp gen programında bir etken mi acaba? Klonlanan canlılar yeni mi doğuyor? Yoksa doğduğunda klonlandığı hücrenin 46 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK yaşında mı? Yani klonlama bir yaşlı doğum mu dersiniz? Kim bi- lir, belki de terk edeceği günü bilen ruhun gün be gün bedenini ikna ve o malum güne hazırlama girişimidir bu değişmeler. Neden ne olursa olsun, yaşlılık bir gerçektir. Hem de her zaman kesitinin kendinden önceki zaman kesitlerine göre konuçlandı- ğında tekrar tekrar hatırlattığı bir gerçek. Var olma bilinci sadece görünen hayatımızla sınırlı olsa idi, bu gerçek bizi rahatsız eder, huzurumuzu kaçırır ve belki de yaşlanmanın farkındalığı, hayatı daha gençliğimizde çekilmez hale getirirdi. Yaşanan her anın, yaşlanmaya doğru giden yolda atılan her adımın, harcanan bir ömrün parçası olması gerçeği sürekli beynimizi kemirirdi. Halbuki sonsuzluk duygusu insanın doğasında vardır. Ateist, politeist, monoteist, inancı ne olursa olsun bütün insanlar bu duygu ile hayat sürer. Bu yüzden hayat bir umutsuzluk yolculuğu değil, her anı ayrı bir mutluluk olan, mutlu kılınması sorumluluğunu taşıdığımız varlığımızdır. Daha doğrusu hayat, varlığımız değil, var olmamızdır. Sonsuzluk bilincine sahip insanın var olmasının kanıtı, sınırlı olan hayattır bir bakıma. Bu açıdan bakıldığında haya- tımızın hiçbir anı bir diğerinden daha değersiz değildir. Yaşanan her an yaşandığı anda değerlidir ve en iyi şekilde yaşanmalıdır. Bilinç sahibi olmak bu sorumluluğu yükler bize. Emeklilik günlerinde şehir parkındaki bankoda otururken ya da bir huzurevinin kö- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 47 şesinde masamıza konan yemeği yudumlarken iyi bir sağlık talep etmehakkından daha önemsiz değildir. Yeryüzünde var olan varlıkların en üstünü insan, insanın en de- ğerli varlığı aklı, gönlü, ruhu ve bedeniyle topyekün sağlıklı yaşadığı zamandır. Öyleyse bizi biz yapan bilinç, her anı sağlıklı yaşa- ma ve yaşatma sorumluluğu da yükler bize. Her bireyin kendi sağlığı üzerinde sorumluluğu olduğu gibi, toplumu yönlendirme ve yönetme makamında olanların da her an ve her yaşta sağlığı koru- ma görevi vardır. Kişisel iniş ve çıkışlar olsa da, toplumsal bir ge- nelleme yapıldığında, hayatın zaman grafiği erken yaşlarda tırmanışın, geç yaşlarda ise inişin olduğu bir eğriye benzer. Bu yüzden en fazla özenli bakım ihtiyacı ve en fazla sağlık hizmeti talebi er- ken ve genç yaşlarda olmaktadır. Sağlık politikacılarının en fazla üzerinde durması gereken kesim, bu yüzden, bu erken ve geç yaşta olanlardır. Hastalık yükünün ağır olduğu, sağlık harcamalarının gittikçe daha çok yoğunlaştığı, kırılganlıkların, risklerin en fazla olduğu bu dönemlerin iyi yönetilmesi, temel sağlık göstergelerinin en etkili belirleyicisi olmaktadır. Bir toplumun çocukları- nın ve yaşlılarının yaşama standartları, sağlık düzeyleri o toplumun gelişmişliği ile, uygarlığı ile çok yakından ilgilidir. Ancak unutulmamalı ki, bu konuda elde edilen her başarılı sonuç, daha uzun bir ömür, daha fazla yaşlı nüfus demektir. Risklerin, 48 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK kronik hastalıkların arttığı, aktif hayatın ve hatta toplumun dışına itilme ihtimallerinin en fazla olduğu yaşlı nüfus arttıkça yukarıda sözü edilen bireysel ve toplumsal sorumluluklar da artacaktır. Türkiye'de bugün için 60 yaş ve üzerindeki insanımızın toplumun yüzde 10'unu oluşturduğunu biliyoruz. 2050 yılında aynı yaş grubunun oranının yüzde 23'ü bulacağı tahmin edilmektedir (2). Görülüyor ki, yaşlılıkla ilgili sağlık sorunlarının tıbbi pratikte her geçen gün daha fazla yer tutması kaçınılmazdır. Yaşlı sağlığı artık önemli bir toplum sağlığı konusu olarak gün- demde yerini almıştır. Her geçen gün önemi daha da artacaktır. Yaşlanma sorunları ile mücadele için “aktif yaşlanma” stratejisi politikası OECD gündeminde önemli bir yer tutmaktadır (3). Asıl olan yaşlının sağlık sorunlarının ele alınması ve çözüm arayışları değil, sağlıklı bir şekilde yaşamak ve sağlıklı bir şekilde yaşlanmaktır. Zira yaşamak, yaşlanmaktır. Mayıs 2005 Kaynaklar 1. H. Kara, S. Aydın, Cinsel Sorunlar ve Çözüm Yolları, Sen Yayınları, Ankara, 2002, ss. 163-5 2. Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu kaynakları 3. Maintaining prosperity in an Ageing Society, OECD, 1998 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 49 İlaç: Dert mi deva mı Her derdin bir dermanı olduğuna inanırız. Yara merhem bekler, dert derman, hasta da şifa. Bu bekleyiş bir sıkıntının, bir ıstırabın, bir olumsuzluğun anlatımı olduğu kadar, bu durumlara son vere- cek umutların da müjdesini taşır. Bu müjdenin aracı hastanın umudunu bağladığı, yazdırmak için uzun kuyruklara, nice zah- metlere göğüs gerdiği, bazen acil durumlarda yakınlarının kapı kapı dolaşarak bulmaya çalıştığı ilaçtır. Umut ilaçta somutlaşmıştır bir bakıma. Bu umudun dürtüsünden olsa gerek, derdi için doktora başvuran hastanın bekleyişi reçeteye odaklanmaktadır. Kendi hastalığını önemseyen, kendini önemli derecede hasta kabul eden bir insana HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 51 başvurduğu doktor tarafından reçete yazılmadığını, ilaç dahi önerilmediğini bir düşünün. Bu olumsuz (!) tablo hastanın nazarında bir umudun yitirilişidir adeta. Hastalığının önemsenmeyişinin, kendisinin hafife alınışının bir göstergesidir sanki. Tabii bunun gerçek olmadığını hepimiz biliyoruz ama önemli olan bizim ne bildiğimiz değil, hastanın ne algıladığıdır. Bu algılamayı önemseyen doktorun tavrı da doğal olarak hastaya ilaç yazma şeklinde olmaktadır. Tüketim toplumu anlayışının her geçen gün daha hakim olduğu günümüzde hastaların veya kendilerini hasta zannedenlerin adeta tüketmeye şartlandığı bir tüketim aracı halini aldı neredeyse ilaç. Bu şartlanmışlık ve beklentiyi körükleyen unsurların başında da kısa sürede hastasına hizmet etmek isteyen, kestirmeden sonuca ulaşmak isteyen, hastasının beklentisine cevap vermeye çalışan doktorlar yer alıyor. Artık doktoru geçmişte olduğu gibi ilaç yazan insan olarak görmü- yoruz, görmemeliyiz. Cerrahi ve diğer girişimsel işlemler ile radyoterapi gibi birçok alternatif veya alternatifsiz teravi yöntemi doktorların portföyünde yer alıyor. Alternatif tedavi adı verilen geleneksel ya da folklorik tedavi yöntemleri ise ayrı bir konu. Peki, bu kadar çeşitlilik içinde hala reçete ve ilaç beklentisi niye dersiniz? Böyle güçlü bir beklenti, sadece doktorun bilgi birikimi 52 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ile hastanın iyileşme çabası arasındaki ilişkiyi ilacın somutlaştırması ile açıklanabilir mi? Sürekli gelişen ilaç sanayi ile sürekli artan tanı ve ilaç çeşitliliğinin bu beklentiyi oluşturmada ne derece rolü var? İç ve dış dinamiklerimizin bizi sevk ettiği ilaç tüketim se- ferberliği, daha iyi bir sağlık hedefimizin önüne geçmiş gibi görünüyor. Hekimin kalemi reçeteye yazdığı ilaçların yan etkilerini önlemek veya gidermek için bir başka ilaç yazmak zorunda kalıyor. Bu ilaç yazma seferberliği, uluslararası çalışmaların gösterdiğine göre yüzde 50'ye yaklaşan yanlış tedavi ile sonuçlanıyor. İlacın seçimindeki hatalar bir yana, kullanımındaki hatalar daha fazladır. Tüm dünyada etkisiz, yüksek maliyetli, yanlış ve gereksiz ilaç kul- lanımı ciddi bir sorun olarak varlığını sürdürmektedir. Gereksiz ilaç kullanımının oluşturduğu kontrolsüz mali külfet bir yana, uy- gunsuz antibiyotik kullanımın yol açtığı direnç gelişmeleri, kliniklerin dışına taşmakta ve bütün bir toplumu ilgilendiren hastalıkların kontrolü sorununa dönüşmektedir. Bu gibi sorunların üste- sinden gelinmesi amacıyla her geçen gün piyasaya yeni ilaçlar sürülmekte ve kartopu gibi kendi kendini büyüten bir kısır döngü ortaya çıkmaktadır. İlaç tüketiminin sağlık harcamalarındaki payı ise apayrı bir mütalaa konusu. Sadece şunu belirtmekte yarar var: yılda yaklaşık 200 milyon civarında reçete yazıldığı tahmin edilen ülkemizde HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 53 her reçete yazan hekim 1 YTL'lik tasarrufu gözetse, yani bu kadar daha ucuz bir ilacı tercih etse, 200 milyon YTL tasarruf etmiş oluruz. Bu varsayıma bir de 10 YTL'lik bir “yazılmasa olur” ilacın reçete edilmediği hayalini ekleyelim. Ülkemizin yıllık tasarrufu 2 milyar YTL olacaktır. Bu meblağ bütün Yeşil Kartlıların yıllık tedavi masrafından daha fazladır. Doktorlarımız şunu unutmamalıdır ki, kalemin her yazdığı ilave ya da daha pahalı ilacın sağlık harcamalarında getirdiği yük, bütün sağlık çalışanlarının, hatta bütün memurların özlük haklarını aşağı doğru baskılayan bir etki yapmaktadır. Sağlık hizmetlerine ayrılabilen kısıtlı kaynakların büyük oranda ilaçlara harcanması sağlık hizmetlerinde ilaç dışı unsurlarının ih- mal edilmesi veya nitelik kaybetmesi ile sonuçlanmaktadır. Daha önceki bir yazımızda da belirttiğimiz gibi, ilaç odaklı tedavi yoğun bir tıbbi paradigma, beklenenin aksine hastalık yükünün artması gibi bir tehdide dönüşmektedir. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilecekleri ilaç kullanımına “akılcı ilaç kullanımı” adı verilmektedir. İlacı dert ha- line getirmeksizin, bir deva aracı olarak insanımıza sunmak istiyorsak, akılcı ilaç kullanım ilkeleri ile birlikte sosyal, kültürel, ekonomik ve yönetsel birçok faktörü göz önüne alan stratejiler geliş- 54 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK tirmek zorundayız. Görülüyor ki, hastamızın da, doktorumuzun da ilaca bakışını gözden geçirmemiz ve yeni bir bakış kazandırmamız gerekiyor. Haziran 2005 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 55 İlaç stratejilerinin klinik ve toplum hekimliğinde algılanışı Toplum hekimliğinde esas olan koruyucu hekimlik uygulamalarıdır. Sağlıklı bir çevrenin sağlanması, uygun ve dengeli beslenme, bağışıklıma uygulamaları ve sağlık eğitimi toplum sağlığının korunmasında en önemli hususlardır. Tıp pratiği ile doğrudan ya da dolaylı ilişki içinde olan bütün kişiler, kurumlar, sivil toplum örgütleri ve uluslararası kuruluşlar, bu noktaların önceliği konusunda fikir birliği içindedir. Ana çerçevesi itibarıyla temel doğru olan bu yaklaşım, sağlık hizmetlerinde öncelikler sırası ileri sürmekte ve hastalanmış bireylerin tedavisinin adeta ikincil bir görev gibi görülmesine yol açmaktadır. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 57 Ana hizmet alanı, hastalanmış bireylerin tedavisine odaklanmış olan klinisyenler ise, çoğu kez organ sistemlerine yoğunlaşmış teorik bilgilenme yükü ve yorucu pratik uygulamaları altında adeta toplum hekimliğinin önceliklerini fark edemez durumdadır. En azından öncelik sırası yaygın kabul gördüğü şekilde değildir. Klinisyenlerin girişimsel işlemlere, tedavi araçlarına ve özellikle de en önemli tedavi aracı olan ilaca yönelmesi doğaldır. Ancak klinis- yenin ilaca olan ilgisi ilacın etkisi, endikasyonu, dozajı ve yan etkisi ile sınırlı kalmaktadır. Örneğin, hastasına önerdiği ilacın fiya- tını bilen klinisyen hekimimiz çok fazla değildir. Ülkenin ilaca ayırdığı kaynağın sınırlılığı, uluslar arası ticari ilişkilerde ilacın nasıl yer aldığı, hatta dengele üzerinde ne derece etkili olduğu kli- nisyenlerimizin gündemine girmemektedir. Özellikle geri ödeme kuruluşlarının sağlık güvencesi söz konusu olduğunda, ilacın fiyatı daha da göz ardı edilebilmektedir. Hatta bazen ilacı reçete eden doktor, görevini yapmış olmanın huzurunu yaşarken o ilacın bu- lunabilirliği ya da o ilaca erişebilirlik, hastanın bireysel kaygısı haline dönüşebilmektedir. Hastasının uygun ilaca kolay erişebilirli- ği birçok sorumlu klinisyenimizin gündemini işgal etse bile, bu kaygının ulusal düzeyde anlam bulması, tedavide kullanılan ilaç- ların ülkemize maliyeti, hangi şartlarda erişilebilir olduğu, mali karşılanabilirliğin ve erişilebilirliğin sürekliliğinin nasıl sağlanacağı, ne yazık ki, çoğu hekimimizi fazla ilgilendirmemektedir. 58 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK İlaç tanıtım çalışmaları, promosyonlar ve özendirici faaliyetler, ilacın bireysel alandaki etkisi, etkisizliği veya diğerlerine olan üstünlüğüne odaklanmaktadır. Bu faaliyetlerin temel dinamiği, ilaç tüketimini arttırma ve üretici firmanın pazar payını genişletme yönünde işlemektedir. Her ne kadar diğer ürünlere olan üstünlükler arasında fiyat unsursundan söz edilse de, propagandanın he- kimler üzerindeki etkisi gözlendiğinde bu hususun fazlaca yer etmediği kolayca anlaşılacaktır. Sağlık hakkı, kişinin doğuştan elde ettiği bir temel insan hakkı olduğuna göre, hasta olan her bireyin tedavisi için gerekli ilacın te- min edilmesi sosyal bir sorumluluktur. Gittikçe yaşlı nüfusu artmakta olan toplumlarda önemli bir yük oluşturan kronik hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların yanı sıra, endemik veya epi- demik bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınması ve tedavisi için gerekli olan ilaçların temini ise, diğer ilaçlardan daha fazla önem ve öncelik taşır. Böyle durumlarda bireyleri aşan bir halk sağlığı sorunundan söz edebiliriz. Konuya farklı bir açıdan yaklaşırsak, gereksiz ilaç kullanımının oluşturduğu toplumsal mali yük bir yana, uygunsuz antibiyotik kullanımın yol açtığı direnç gelişmeleri, gittikçe büyüyen toplumsal bir sorun olma eğilimindedir. Bu sorun, kliniklerin dışına taşmakta ve bütün bir toplumu ilgilendiren hastalıkların kontrolü HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 59 sorununa dönüşmektedir. Bu sorunun üstesinden gelinmesi vaat- leri ile her geçen gün piyasaya sürülen yeni ilaçların yol açtığı ilave mali yük ise başlı başına bir toplumsal sorundur. Sağlığa ayrılabilen sınırlı kaynakların büyük bir oranının ilaçlarca tüketilir ol- ması sağlık hizmetlerinin ilaç dışı unsurlarının ihmal edilmesi ya da kalite zaafı yaşaması riskine yol açmaktadır. Böylece ilaca odaklı tedavi yoğun bir tıbbi paradigma, beklenenin aksine hastalık yükünün artması gibi bir tehdide dönüşmektedir. Gelinen noktada toplum hekimliğinin ilgi alanının dışına itilen ve klinik hekimliğinde ise toplumsal yönü göz ardı edilen ilaçlar piyasanın insafına terk edilmektedir. Gerçi çeşitli ülkelerde sağlık otoriteleri, ilaç fiyatlarını kontrol edilebilmesi ve ilaca erişilebilirliğin sağlanması yönünde yaptırımlar ve bir dizi önlemler uy- gulamaktadır. Ancak bu çabalara sadece idari bir sorun ve düzenleme olarak bakılmaktadır. Bu yüzden, uluslararası örgütler ve antlaşmalar nezdinde ilaç da, diğer ticari mallar gibi muamele görmektedir. Bununla birlikte, fikri mülkiyet haklarının korunması, çeşitli salgınların ve özellikle toplumların başına yeni bela olan AIDS gibi hastalıkların tedavisinde fakir ülkeler için büyük sorunlar oluşturmaktadır. Gerçi diğer malların aksine ilaç için bazı istisnalar ve zorlayıcı tedbirler öngörülmekte ise de, bu, ila- cın ticaret metaı olarak algılanmasını değiştirmemektedir. Bu al- 60 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK gılama biçimi, sağlık harcamalarında büyük bir yer tutan ilaç ko- nusunu her geçen gün toplum sağlığını tehdit eden bir yöne doğru sürüklenmektedir. İlaç konusuna bütünüyle hekimlik uygulamaları açısından baka- cak olursak, klinisyenlerimizin “akılcı ilaç kullanımı” ilkelerine uymasının sadece bilimsel ve etik bir gereğin yerine getirilmesi değil, aynı zamanda toplumsal ve ulusal bir sorumluluk olduğunu bilmemiz gerekir. Bu anlayış ve sorumluluktan uzak bir klinisyen hekim, ne kadar bilgi ve beceri sahibi olursa olsun, toplumun geleceğini tehlikeye atmaktadır. İlacın klinik dışındaki macerasının klinik hekimlerimizin ajandasına sokulması, en önemli tedbirler- den biri olacaktır. Bir diğer tedbir de, tedavi edici uygulamaların sıralamadaki yerine takılıp, ihmal etme eğiliminde olan halk sağ- lığı hekimlerimizin gündemine bir toplum sağlığı sorunu olarak ilaç konusunu yerleştirmektir. “Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri”nin yolu ilacın halk sağlığı açısından stratejik bir ürün ola- rak görülmesi ve her kademede doktorların bunu gözetmesi ile mümkün olacaktır. Aralık 2006 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 61 Toplumsal bir gereklilik: Aşı bilinci Her yıl beş yaşın altında 1,4 milyon çocuk önlenebilir hastalıklar yüzünden hayatını kaybetmektedir. Milyonlarcası hastalık çek- mekte, ateşler içinde kıvranmakta, yataklara düşmektedir. Yine bu hastalıklar için milyarlarca liralık milyonlarca kutu ilaç tüketil- mekte ve sağlığa ayrılan kaynakların yetersizliğinden bahsedilmektedir. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, difteri, tetanoz, boğmaca, hepa- tit, çocuk felci ve daha nice hastalık hayata yeni adım atan çocuk- larımızın sağlığını tehdit etmekte, çocukları sakat bırakmakta ve nice annenin şefkatle açılmış kollarının yavrusuz kalmasına yol açmaktadır. Bu hastalıkların çoğu bugün için maliyeti son derece HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 63 ucuz olan aşılarla önlenebilmekte, anneler yavrusuz, kitleler mutsuz olmaktan korunabilmektedir. UNICEF Başkanı Ann M. Vene- man'ın ifadesiyle, aşılama, bildiğimiz en güvenli ve maliyeti en düşük müdahale şekillerinden biridir. Bu konuda pek çok ülkede elde edilen kazanımların korunması ve diğer ülkelerde de bu yöndeki gayretlerin artırılması gerekir. Çocuklarımızın yüzde doksanından fazlasını aşılatmayı başarsak, çocuk ölümlerin büyük oranda azalacağını biliyoruz. Dünyada bunu başarmak o kadar zor mu? Ya ülkemizde? Çiçek hastalığının kökü dünyada kazındı. Türkiye çocuk felcini eradike etti; kızamığın büyük oranda önüne geçecektir. Ülkemiz aşı yönetiminde birçok ülkeye örnek olabilecek durumdadır. Bi- lindiği gibi Dünya Sağlık Örgütü az gelişmiş ülkelere aşıların korunması, saklanması, dağıtımı ve kullanımına yönelik pratik bilgi- lerin verilmesi için Türkiye'yi üs olarak seçti. Çünkü oturmuş, örnek olabilecek bir aşı zincirimiz var. Ankara'daki dev aşı deposundan başlayıp, küçük bir ildeki sağlık ocağına ulaşan soğuk zinciri takip ederek, katılımcıların bilgilendirilebildiği uygulamalı bir eğitim alanımız var. Sağlık Bakanlığı, aşı konusunda son derece hassas ve gayretlidir. Oldukça başarılı uygulamalarına rağmen, yapılanlarla yetinme- yip, geçtiğimiz günlerde 1. Ulusal Aşı Sempozyumu'nun düzenlen- 64 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK mesine öncülük etmiş ve Türkiye'de şimdiye kadar uygulanan koruyucu aşılama programını masaya yatırmıştır. Bilim adamlarının konuyu enine boyuna tartışmaları, araştırmalarının sonucunu ka- muoyu ile paylaşmaları, sağlık kuruluşlarının bunları uygulamak için seferber olması ve Sağlık Bakanlığı'nın bütün bu hamlelere önderlik etmesi tabii iftihar edeceğimiz hususlardır. Ama yetersiz. Toplum duyarlılığının azlığı, iletişim araçlarının konuya yabancı kalması, anne ve babaların gereken önemi vermemesi bizim yumuşak karnımız. Evet, çocuklarımızın yüzde doksanından fazlasını aşılatırsak, ölen dört çocuktan üçünün sağ kalacağını, ağlamaya, gülmeye devam edeceğini, annesine babasına sarılacağını ve en önemlisi büyüyüp adam olacağını biliyoruz. Bunu başarmak o kadar zor mu? Bunu başarmak için aşı bilincini yükseltmemiz gerekiyor. Annele- ri aşı için harekete geçirmemiz, toplumu aşı için seferber etmemiz gerekiyor. Çocukları aşıdan soğutmak yerine aşıyı sevdirmemiz, aşıya koşturmamız gerekiyor. Dünyada “iğne” ile anılan aşılamanın yerine deri üzerine yapıştırılan bant gibi çocukları korkutmayacak yöntemler araştırılmak- tadır. Çocukları iğne ile korkutma cehaletinden geçin, anneleri iğ- neden daha acıtıcı haberlerle paniğe düşürme ve toplumu aşıdan kaçırma gayretlerine tanık olma bahtsızlığını bile yaşıyoruz. Top- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 65 lumda aşı bilincini artırma sorumluluğu taşıyan kitlesel iletişim araçları sorumsuzca bunun aksini yapma cüretini gösterebiliyor. Sapasağlam doğan çocukların bütün aşılarının ihmal edilmeden yapılması sonucunda nasıl bir anda konuşamamaya, bildiklerini unutmaya, sinir krizi geçirmeye başladıklarından söz edebiliyorlar. Bir çocuğa aşı ile birlikte altı kez katkı maddelerinin enjekte edildiğine dikkat çekebiliyor, çocukları “aşızede” diye niteleyebiliyorlar. Kurşunlu katkı maddelerine atıfla kurşunlu benzin gibi katkı maddesinin ve tabii ki yapılan aşıların kaldırılmasını önerebiliyorlar. Zaman zaman ilaç kavgalarına şahit oluruz. Büyük pazar savaşları önümüze bir gün bir ilacın, diğer gün bir başkasının zararlı yan etkilerinin sonucu ölen ve sakat kalan insan manzaraları sunar. Basın yayın kuruluşlarımız bu savaşlarda öylesine gönüllü yer alır ki, haberlerin içinden doğrusunu bulup çıkarmak neredeyse imkânsız hale gelir. Hele bu savaşlara taraf olan bilim adamlarının isimleri de telaffuz edilince ortalık tam bir belirsizlik ve kar- maşa halini alır. Türkiye milyonlarca dozluk aşı ihaleleri yapmakta ve uluslararası çıkar çevrelerinin iştahını kabartmaktadır. Bu pazar kavgalarında son derece stratejik olan aşının kullanıl- ması, hele buna ulusal medyamızın alet olması affedilir bir durum değildir. Birçok ilimizde aşılama oranlarında son derece 66 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK yüksek başarılar yakaladığımız bir dönemde böylesine sorumsuzca yaklaşımın bu başarıları engellemesi sadece bir habercilik hatası olarak değil, yüzlerce, binlerce yavrunun ölüm fermanı olarak tarihe geçecektir. Tekrar hatırlatıyorum: çocuklarımızın yüzde doksanından fazlası- nı aşılatırsak, ölmesi kaçınılmaz olan binlerce Türk çocuğu bu makûs talihe (!) baş kaldıracak, yaşamını sürdürecek, okullara gidecek, büyüyecek, adam olacaktır. Kim bilir, belki çocuklarını zamanında ve eksiksiz aşılatma bilincini taşıyan bir anne, bir baba, ya da yurdun ücra köşesindeki bir sağlık ocağında aşı yapan bir sağ- lık görevlisi, hatta belki de toplumu doğru ve sağlıklı bilgilendirme görevinin bilincinde olan sorumlu bir yayıncı olacaktır. Sağlık konusu, pazar kavgalarına feda edilebilecek bir husus değildir. Hele önemi ve etkisi düşünüldüğünde aşı konusu asla de- ğildir. Sağlıklı bir çevre ve sağlıklı bir yaşam için toplumsal dinamiklerin görev ve sorumlulukları vardır. Bundan kaçmak, göz ar- dı etmek, hatta bunun aksine davranmak hakkını hiçbir kimse kendinde göremez. Sağlıklı yaşam için ilk aşama anne ve çocuk sağlığı ve öncelikle bi- linçli aşılamadır. Yazılı, sözel ve görsel iletişim araçları sağlık ko- nusunda bilinçli bir toplum için kendi sorumluluklarından gafil davranma gibi bir yanlışa düşmemelidir. Toplumu yönlendirebi- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 67 lecek bütün araçların ve önderlerin genelde sağlık bilincini, özelde ise öncelikle aşı bilincini artırıcı sorumluluklarına sahip çıkmalarını bekliyoruz. Unutmayınız, biricik yavrularımızın yüzde doksanından fazlasını aşılatırsak, önlenebilir hastalıkların pençesinden kurtulmuş yüz binlerce, milyonlarca genç yarınkimirasımıza, ülkemizin yarını- na, yani geleceğimize sahip çıkacaktır. Bunu başarmak zor olmasa gerek. Ekim 2005 68 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Sağlık sisteminde merkezi rol ve aile hekimliği Bilindiği gibi, temel sağlık hizmetleri politik anlamda ülkelerin gündemine bir sağlık politikası olarak Dünya Sağlık Örgütü Al- maata Bildirgesi’nden sonra oturmuştur. Almaata Bildirgesi temel sağlık hizmetlerini neredeyse sağlıkla ilgili her şeyi kapsaya- cak tarzda ele almış, birçok sektörün kapsamı ve koordinasyonunu öngören geniş bir bakış açısı ortaya koymaya çalışmıştır (1). Önemli bir politikaya doğru yönlendirme yapmıştır fakat hızlı gelişen süreçte uygulanabilir ortak bir anlayış ortaya koymada yetersiz kalmıştır. Ancak çakılan bu kıvılcım, sağlık sistemlerini gösterilen hedefe doğru ilerleme arayışına itmiştir. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 69 Bu süreçte, birinci basamak sağlık hizmetleri, genel pratisyenlik ve aile hekimliği gibi kavramlar gündeme oturmuş, bütün sağlık sistemlerinin bütüncül bir şekilde gözden geçirilmesinin yolu açıl- mıştır. Sağlık sistemleri klasik tanı ve tedavi anlayışının çok ötesinde koruyucu sağlık hizmeti, toplum hekimliği, sağlıkta yetkin olmak, sağlık davranışı, sağlık eğitimi, sağlık okuryazarlığı, sağlık teşviki ya da sağlığın geliştirilmesi gibi kavramlarla sorgulanır olmuştur. Günümüze değin değişen dünya konjonktürüne bağlı ola- rak birinci basamak sağlık hizmetleri, yeniden ele alınmaya başlanmış, Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA) gibi örgütler ken- di ilgi alanlarını netleştirmek için yeni tanımlamalar yapma ihtiyacı duymuşlardır (2, 3). WONCA- Avrupa bölgesinin 2002 yılında yaptığı tanımlamaya göre aile hekimliği ve aynı anlamda kullanılan genel pratisyenlik, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır (3). Sağlık Bakanlığının uygulamalarına esas teşkil eden Aile Hekimli- ği Türkiye Modeli adlı kitapçıkta genel pratisyenlik/aile hekimliği disiplini, kendi eğitim müfredatı, araştırmaları, kanıta dayalı klinik uygulamaları olan, birinci basamak sağlık hizmetine yönelmiş akademik ve bilimsel bir disiplin ve klinik uzmanlık dalı tanımla- 70 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK masıyla adeta WONCA'nın görüşünü tekrarlamaktadır (4). Aile hekimliği sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir giriş sağlar; yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğine bakmaksızın tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenir. Sağlık kaynaklarının etkili kulla- nımını sağlar. Bunu bireylere sunulan bakımı koordine ederek, birinci basamakta diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte çalışarak ve gerektiğinde hasta adına üstlendiği savunmanlık göreviyle diğer uz- manların sunduğu hizmetlerle teması yöneterek yapar. Bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi merkezli bir yaklaşım geliştirir. Kendine özgü bir hastayla görüşme süreci vardır. Bu süreç, etkili bir iletişimle doktor ve hasta arasında zaman içinde gelişen bir ilişki kurulmasını sağlar. Sağlık hizmetlerinin hastanın gereksi- nimleriyle belirlenen sürekliliğini sağlamaktan sorumludur. Ra- hatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidensinin belirleyici olduğu özgün bir karar verme süreci vardır. Hastaların akut ve kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetir (5). Bir tıp disiplini olarak aile hekimliği ya da genel pratisyenlikten söz edildiğinde artık yaygın bir uzlaşma zemini bulduğumuzu söyleyebilirim. Bu tıp disiplininin bir uzmanlık dalı olduğu veya olması gerektiği görüşü bireysel hekimlik kavramına karşılık toplum hekimliği anlayışı ileri sürülerek zaman zaman karşı HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 71 koymalara muhatap olmaktadır (6). Ancak ister uzmanlık dalı olsun ister olmasın, birinci basamak hekimliğinin tıp fakültesi sonrasında ilave bir eğitim gerektirdiği ve diğer uzmanlık dalla- rından aşağı bir seviye ifade etmediği, etmemesi gerektiği konusu tartışmadan uzaktır. Ülkemizde 1983 yılında Tababet Uzmanlık Tüzüğünde aile hekimliği uzmanlığı yer almıştır. Müfredatının, eğitim alanlarının uygunluğu ve yeterliliği tartışmalı da olsa, bu tarihten beri uzmanlarımız yetişmektedir. Ancak bugüne geldiğimizde, binden biraz fazla aile hekimi uzmanı yetiştirdiğimiz gerçeği ile yüz yüze geliyoruz. Yaklaşık yüz bin hekimin olduğu bir ülkede sadece yüzde 1’lik bir kısmının birinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik bir tıp disiplini içinde yetiştirilmesinin çıkmazlarını sorgulamak ve sorunu çözmek üzere adımlar atmak zorundayız. Tablo- nun daha vahim yönü bu doktorlarımızın da asli görevleri dışın- da, hatta genel tababet harici işlerde istihdam edilir olmasıdır. 2006 yılı sonu verilerine göre Sağlık Bakanlığında 550, Üniversitede 58 aile hekimliği uzmanı görev yapmaktadır; 187 kişi de ser- best çalışmaktadır (7). Buna göre aktif çalışan aile hekimliği uz- manı sayısı sadece 795 tanedir. Kamuda çalışanların ise sadece 182 tanesi birinci basamakta görev yapmaktadır. Eğer gerekli olan bir tıp disiplininden bahsediyorsak, bu tıp disiplininin önü- 72 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK nü açacak, o alanda çalışmayı özendirecek önlemler almamız, adımlar atmamız gerekmez mi? Önceden hükümet tabipliği, 1960 sonrası sağlık hizmetlerinde sosyalizasyon politikaları çerçevesinde sağlık ocağı tabipliği altında pratisyen hekimlerle birinci basamak sağlık hizmetlerini zaten yürütmekte olduğumuz, bu yüzden aile hekimliği uzmanlığına gerek duymadığımız ileri sürülebilir. Yani yukarıdaki dramatik sonucu bu savla açıklamaya çalışabiliriz. Bu ne kadar gerçekçi bir id- dia olur? 2006 yılsonu itibarıyla hekim sayılarımıza bir göz atarsak çarpıcı sonuçlarla karşılaşırız (7). 2006 yılı itibarıyla Türkiye de aktif olarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan pratisyen doktor sayısı 17 bin 370’dir. Özel sektörde 3 bin 208, üniversitelerde 231, yataklı tedavi kurumlarında 8 bin 056 ve sağlık müdürlüklerinde 972 pratisyen doktor görev yapmaktadır. Bunların hepsini dahil etsek toplam aktif çalışan pratisyen doktor sayımız 29 bin 837’yi ancak bulmaktadır. Diğer taraftan ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında aktif çalışan uzman hekim sayısı özel sektör, üniversite ve Sağlık Ba- kanlığı toplamı 50 bin 058’dir. Eğitim hastanelerinde görevli 17 bin 913 asistan ve yataklı tedavi kurumlarında çalışan 8 bin 56 pratisyen doktor da bu sayıya dahil edildiğinde, ikinci ve üçüncü basamakta toplam 76 bin 27 doktorun görev yaptığı ortaya çıkar. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 73 Görülüyor ki, birinci basamak ile 2-3. basamak hekim oranı 1/4,3 civarındadır. Asistanları hesaba katmadan, pratisyen hekimleri bi- rinci basamağa, uzman hekimleri 2-3. basamağa kesin sınırlarla zorlayan yasal bir düzenleme yapılsa bile bu oran 1/2 (25 bin 426/50 bin 58) olacaktır. Bu durumda sistemin giriş kapısını oluşturacak, her türlü koruyucu hizmetleri, çevre sağlığı hizmetlerini, adli tabiplik hizmetlerini yürütecek ve pratisyen hekime dayalı bir birinci basamak sağlık hizmeti varlığından söz edebilir miyiz? Tabii bu duruma gelmemiz uzunca bir sürecin eseridir. Bunu geçmiş iktidarların kötü niyetiyle, sosyalizasyon düşmanlığıyla vs açıklamaya çalışmak en hafif ifadeyle ucuz bir yaklaşım olur ve başımızı kuma gömmekten başka işe yaramaz. Birinci basamak sağlık hizmetlerini gittikçe yok olmaya zorlayan bu süreci bugün için tam olarak durdurabildiğimizi iddia edebilir miyiz? Gelin olaya bir başka açıdan bakalım. Son 5 yılda sıra- sıyla tıpta uzmanlık eğitimi için açılan kadrolar 4 bin 949, 4 bin 453, 6 bin 79, 6 bin 513 ve 6 bin 304’tür (8). Son yıllarda aile hekimliği asistanlık kadrolarında yapılan artışın bu sayılarda et- kisini göz ardı etmemekle birlikte çok dikkat çekici bir durum karşımıza çıkmaktadır. Geçtiğimiz yıl 2 bin 545 erkek ve bin 836 kız olmak üzere tıp fakültelerimizden toplam 4 bin 382 kişi pratisyen hekim olarak me- 74 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK zun olmuştur (9). Bu kadar kişiyi mezun verip sonra bunun bir buçuk mislini dal uzmanlığı için asistanlık eğitimine alırsak veya almaya devam edersek gelecekte bugün olduğu kadar da pratisyen hekime dayalı bir birinci basamak sağlık hizmetinden bahsetme şansımız kalmayacaktır. Hele koruyucu hekimlik uygulamalarını birinci basamakta yürütmek ve sisteme başvuran hastaların giriş kapısı olarak birinci basamağı görmek, yani milyonlarca başvuru- yu bu alanda göğüslemek hayal bile edilemeyecektir. Bugün dahi bu isteklerimizin ne kadar uygulanabilir olduğunu iyi analiz etmek zorundayız. Yukarıda değindiğim gibi, sağlık hizmetlerinde sosyalizasyonu geçmiş iktidarların kasten uygulamadıkları şeklinde ucuzcu bir yaklaşıma girerek sorunu görmemezlikten gelmek bir yarar sağla- mayacaktır. Bu durumda kimler sorumlu değil ki? Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun Tasarısı’nın “sigorta aidatı ödenmesine” ve “vasıtalı ve vasıtasız vergilere” ilişkin mad- delerini yasalaştırmayarak bütünlüğünü bozanlar suçlu değil mi? (10) Aynı kanunun sözleşmeli personel istihdamını (1-3 yıllığına mukavele imzalama) öngören 24. maddesini göz ardı edenler ve 27. ve 32. maddelerinde yer alan “ücret mukabili muayene ve tedavi”yi görmek istemeyenlere ne diyebiliriz? Politik çıkarları için uygunsuz yerlere sağlık ocağı inşa ettiren yerel politikacıların hiç HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 75 mi suçu yok? Sözleşmeli istihdamı uygulamayan, devlet memuru ücretlendirmesini sıkı kalıplara sokan mali politikalar masum mu? Uzmanlık eğitimini sopanın ucundaki havuç gibi tutan anlayış, tıp eğitiminin başarısını TUS başarısı gibi görmeye iten dürtü, bu sorumluluktan bağımsız tutulabilir mi? Uzman hekimlerin serbest muayenehane açabilmeleri ve kamunun imkânlarını bu mu- ayenehanelere arka bahçe haline getirmeyi teşvik eden organizasyonların, vatandaş nezdinde pratisyen hekimin önemini düşürecek yönlendirilmiş haberlerin, propagandaların hiç mi etkisi yok? Üniversite hastaneleri ve eğitim hastanelerinde poliklinikleri asis- tanlara teslim eden ve klinik yüklerini üstlerine yıkabilmek için daha çok asistan talep eden eğiticiler çok mu masum? Sağlık insan gücü planlaması kaygısı duymadan, kliniğindeki işi bahane edip fazla asistan talep eden, tabloyu görmemezlikten gelerek kendisine yeterli asistan kadrosu verilmediğinden şikâyet eden üniversite hocası, klinik şefi sorumluluktan uzak olabilir mi? Doktor enf- lasyonundan bahseden ve her uygulamaya karşı çıkmayı ilke hali- ne getiren meslek örgütlerinin hiç mi vebali yok? Ülkedeki ve dünyadaki değişim sürecine ayak uyduramayan sağlıkçıların, yöneti- cilerin, politikacıların masum olduğunu söyleyebilir miyiz? Bu soruları çoğaltmamız mümkündür. Suçlu aramaktan çok çözüm için adımların atılması gerekiyor. Çö- 76 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK züm anlamına uzlaştığımız, hemfikir olduğumuz bir noktanın var olduğunu sanıyorum. Bu da birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve diğer hizmet düzeyleri üzerinde yetki ve kontrol sahibi olacak bir yapıya kavuşturulmasıdır. Bu hizmet basamağını güçlendirmenin ön şartı bu alanda çalışmayı özendirmek ve çalışanları eğitimle desteklemektir. Bu eğitime, ister hizmet içi eğitim, ister sürekli eğitim, isterseniz uzmanlık eğitimi açısından bakalım, gerekliliği tartışmasızdır. Zaten Avrupa Birliği direktifi de bu yöndedir. Pratisyen hekimlerin görev başında iken sürekli eğitimlerini sağlayıp birinci basamak hizmetlerinde beklenen düzeye ulaşabiliriz. Ancak bunu sağlayacak sürekli bir motivasyon aracı bulmak zorundayız. Sertifikasyona dayanmayan gönüllü eğitimler geçici ol- ma tehlikesi taşır. Daha çok uzun vadede hedeflediğimiz zorunlu, uzmanlığa dayalı eğitim için bir geçiş olarak böyle bir yolu izlemek gerçekçi olabilir. Uyum eğitimi ile başlanan ve müfredatı tamamlanan modüler eğitimle devam edecek olan aile hekimliği eğitimleri bunun örneğidir. Birçok ülke de benzer yol izlemektedir. Hat- ta bu eğitimi uzmanlığa ulaşacak şekilde yeterli süre ve yoğunlukta tutarak bir hedef koymak çok daha teşvik edici olacaktır. Uzmanlığa dayalı eğitim uzunca bir zaman gerektirir. Bu alanda uzman hekim yetiştirmeyi hedeflediğimizde, uzun süreli eğitimin HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 77 sonucunda yetiştirdiğimiz uzmanların beklentilerine cevap verecek bir çalışma ortamı hazırlamamız gerekir. Uzman hekimler için cazip olacak bu ortamı şimdiden hazırlamazsak böyle bir eğitimi de teşvik etmemiş oluruz. Bugün geldiğimiz noktada 20 yılda yetiştirdiğimiz aile hekimliği uzmanlarının çok az sayıda olması, on- ların kendi tıp disiplinlerine uygun cazip bir istihdam alanı oluş- turamadığımızdan ve bu uzmanlık alanına yeterli talebi doğuramadığımızdandır. Bu kısır döngünün farkına varmak ve zinciri bir yerinden kırmak zorundayız. Kısacası hizmet sunanları ve hizmet alanları ulaşmak istediğimiz hedefe doğru yönlendirecek, toplum- sal akışın yönünü belirlediğimiz hedefe doğru akıtacak bir organizasyona, düzenlemeye yani sisteme ihtiyaç vardır. Akademik bir disiplin olan aile hekimliğinin bir model veya bir sis- tem olarak adlandırılması bu disiplin sahiplerince çoğu kez yadırganmakta, karşı çıkılmaktadır. Bu hassasiyetin tıp disiplininin gereksiz tartışma ortamına çekilerek yıpratılma korkusundan kay- naklandığını sanıyorum. Böyle bir hassasiyeti anlayışla karşılamak gerekir. Ancak adına ister aile hekimliği uygulaması, ister aile hekimliği modeli, ister sağlık sisteminin birinci basmak ağırlıklı şe- killendirilmesi veya sağlık sisteminin güçlendirilmesi diyelim, sonuçta bir akademik disiplinin gerektirdiği hizmet ortamını oluşturmaktan, yani bir organizasyonel değişiklikten söz ediyoruz. 78 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Alma-ata Bildirgesi temel sağlık hizmetlerini tanımlarken, toplum içindeki faydaları ailelere ve bireylere evrensel normlar ile sunmayı amaçlayan pratik, bilimsel olarak uygun ve sosyal yönden yeter- li metot ve teknoloji üzerine kurulmuş sağlık hizmetlerinden bahseder (10). Yani uygun ve yeterli metot ve teknoloji gerekmektedir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinde sosyalleştirmenin mimarı, entegre örgütlenme modelinin en basitinin çağdaş aile hekimliği olduğunu belirtirken bir modelden, uygulama biçiminden, yani sistemden bahsetmektedir (11). Dünya Sağlık Örgütü ve WONCA'nın birlikte düzenledikleri “Tıp eğitimi ve uygulamalarını insanların gereksinimlerini daha iyi karşılar hale getirmek: aile hekiminin katkısı” konulu Ontario-Kanada konferansı dokümanında genel pratisyen ya da aile hekimi- nin, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olması gerek- tiği vurgulanmaktadır (5, 12). Sağlık hizmet sisteminde merkezi rol almak için sitemdeki rollerin iyi tanımlanması, bu rolleri teşvik edici unsurların hayata geçirilmesi ve bunları olabildiğince kalıcı hale getirecek teknik ve mevzuat alt yapılarının oluşturulması gerekmektedir. Yani amaca hizmet edecek organizasyonel düzenlemeler kaçınılmazdır. Bu da nasıl adlandırırsak adlandıralım sağlık sistemine ilişkin bir değişimdir. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 79 Bu değişimin ayak seslerinden biri olan yasanın 2. maddesinde ai- le hekimi, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabip, olarak tanımlanmıştır (13). Bu tanımlamaya biraz analitik bir gözle bakarsak, 1. Aile hekiminin kısa bir görev tanımı yapılmaktadır; kişiye yöne- lik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak yapacak ve gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti verecektir, 2. Çalışma ortamı kurumsal tanımlanmamakta, belirli bir mekândan söz edilmektedir, yani çalışma ortamına esnek yaklaşılmaktadır, 3. Tam gün esasına göre çalışmayı şart koşmaktadır, 4. Yine esnek bir yaklaşımla gezici sağlık hizmeti öngörmektedir, 5. Öncelikle aile hekimliği uzmanı olmasını istemektedir, 6. İkincil olarak, öngörülen eğitimi almış diğer doktorları (pratisyen veya uzman) kapsama almaktadır. 80 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Çalışma mekânı, tam gün çalışma, gezici sağlık hizmeti gibi konular bu yazının kapsamı dışındaki hususlardır. Buradaki kısa görev tanımı, ilgili yönergedeki toplum hekimliği görevleri ile bir arada değerlendirildiğinde, bütüncül bir birinci basamak görev tanımı yapılmak istendiği görülecektir (14). Esas dikkatimizi çe- ken husus, birinci basamağa yönelik görevlendirmenin öncelikle uzmanlık düzeyinde ele alınmasıdır. Yürürlükteki mevzuatımızda sağlık ocaklarında aile hekimliği uzmanı ve halk sağlığı uzma- nı dâhil, uzman hekim görevlendirmesi yapılmazken bu düzenlemede birinci basamak hizmet tanımının ardından aile hekimi uz- manı yer almaktadır. Bu aile hekimliği uzmanlık eğitimine veri- len bir değer olmanın ötesinde, birinci basamak sağlık hizmetlerinin uzmanlık düzeyinde ele alınması anlayışını siteme kabul ettiren önemli bir noktadır. Yasa hedefine birinci basamak sağlık hizmetleri için uzmanlık düzeyinde eğitimi yani aile hekimliği uzmanlığını koymuştur. Toplum sağlığı merkezlerinde topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini yürütecek ve adeta sistemin denetimini üstlenecek olan halk sağlığı uzmanı kadrolarına yer verilmesi ise ayrıca dikkate değer bir husustur (14). Birinci basamak, aile hekimliği uzmanı ve halk sağlığı uzmanının birlikte sahiplendiği entegre bir hizmet alanı olacaktır. Bununla birlikte söz konusu yasa maddesi, yukarıda sözü edilen HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 81 doktor sayılarını göz ardı etmeyerek, konan hedefe giderken mevcut pratisyen hekimlere ve hatta diğer uzmanlık dallarında eğitim görmüş doktorlara birinci basamak için ilave eğitim ön görerek sis- temin kapısını açmıştır. Bu bir zorunluluktur ve belki bu zorunluluğun tamamen ortadan kalkması on yıllar alacaktır. Sistemlerde değişiklik öngörüldüğünde, uzun vadeli hedefler net belirlenmeli ancak o hedefe gidilen süreçteki ara kademelerde boşluk bırakma- malıdır. Yeterli düzeyde eğitim almış, yeterli sayıda aile hekimliği uzmanına sahip olduktan sonra bir sistem oluşturmak öngörüsü hayalcilikle bile izah edilemez. Zira yeterli sayıda ile hekiminin ye- tiştirilmesinin ne kadar zaman alacağını, bu süreçte uygun çalışma ortamı oluşturulmadığı için yine kısır döngü içine gireceğimizi hatırlatmaya gerek bile yok sanırım. Her geçen gün uzmanlaşmanın daha fazla olması için yeterli teşvik görmesi gerekir. Bu teşvik özlük haklarındaki farklılaşmayla gerçekleştirilmeye çalışılmıştır (15). Ancak ne derece yeterli olduğunu uygulamalar gösterecektir. Sağlık sisteminin tasarlanan öngörülerinin gerçekleşmesi için birinci basamak sağlık hizmetlerine olan ilginin hem hizmet alanlar hem de hizmet sunanlar düzeyinde artırılması gerekmektedir. Bi- rinci basamak sağlık hizmetinin başarısı, bu sahada görev yapan- lara en az sağlık sisteminin diğer alanlarında görev yapanlara eşdeğer statü ve özlük hakkı kazandırmakla mümkün olacaktır. 82 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Dünya Sağlık Örgütü etkin sağlık hizmeti sunumlarını şu şekilde karakterize etmektedir: a) temel hizmetler öncelik verilmesi; b) uygun organizasyon ve finansman; c) hizmette sürekliliğin sağlanması; d) uygun ekipman ve kolaylıklar; e) sağlık hizmetini sunanların yeterli şekilde eğitimi ve desteklenmesi (16,17). Aile hekimliği uygulaması ile yapılmak istenenler bunlardan baş- ka bir şey değildir. Sistemlerin değişimleri doğrudan erişkin davranış değişiklikleri gerektirdiğinden sancılı olur. Sadece bilgi ve birikim sistem değişikliği için yeterli değildir; kararlılık ve cesaret de gerekir. Zira değişimler her zaman, mevcut düzensizlikte düze- nini kurabilmiş olan kesimlerin doğal güdüsünün verdiği enerjiyle kendi karşıtlarını da doğururlar. Buna rağmen atılan doğru adımların önlenemez sonuçları, ortaya çıkan manzaranın örtül- mesine imkân tanımıyor. Sağlık sistemimizde bir şeyler değişiyor ve aile hekimliği pilot uygulamasını yerinde gözlemleyen bir gazeteci gözüyle “aile fotoğrafında hekime yer açılıyor” (18). Ocak 2007 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 83 Kaynaklar 1. Declaration of Alma-Ata, International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September, 1978 2. Primary Care in the Driver's Seat: Saltman R.B, Rico A, Boerma W. (editors). European Observatory on Health Systems and Policies, 2005 3. WONCA Europe 2002, The European definition of general practice/ family medicine. Türkçe Çeviri ED: Başak O. Haziran 2003. Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Yayını 4. Aile Hekimliği Türkiye Modeli: Aydın S. (editör), Sağlık Bakanlığı, Ankara 2004 5. Ungan M, Ceyhun A.G: Bir tıp disiplini olarak aile hekimliği, Türkiye'de Aile Hekimliği Dergisi, Eylül-Ekim 2006 6. Boztok D: Toplum Hekimliği Yaklaşımıyla Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın Eleştirisi (Birinci Basamakta Toplum Hekimliğine Karşı Aile Hekimliği). Ankara Tabip Odası Nevzat Eren Halk Sağlığı Sempozyumu 13 Mart 2004, Ankara 7. Sağlık Bakanlığı Personel Genel Müdürlüğü verileri 31.12.2006 8. TUS Kılavuzları ve ÖSYM verileri 9.ÖSYM 2005-2006 Öğretim Yılı Yüksek Öğretim İstatistikleri 10. 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun gerekçe metni, TBMM arşivi 11. Fişek N: Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Yayınları, Ankara, 1985 12. Making medical practice and education more relevant to people's needs. WHO-WONCA joint conference. WHO-WONCA. Ontario, Canada, 6-8 Nov 1994 13. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun, Kanun No: 5258 14. Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge 15. Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik 16. Sağlık sistemleri: performansın artırılması. Dünya Sağlık Raporu 2000 84 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 17. Sağlık Sistemlerinin Geliştirilmesinde Aile Hekimliğinin Katkısı: Boelen C, Haq c; Hunt V, Rivo M, Shahady E, (Çeviri editörü: Bilgel N). WONCA, Dünya Aile Hekimleri Birliği 18. Betül Kotan: 02/04/2006 tarihli Radikal gazetesi HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 85 Bir devrin anatomisi Seksenli yılların başları ülkemizdeki askeri yönetimden sonra siyasi tercih sahiplerinin medya önüne birlikte çıkıp tartışmalarına tanık olduğumuz ilk yılardı. Bu tartışmalarda belki ekonomik ve siyasal tercihlerin derinlemesine müzakeresi mümkün olmuyor- du, ama halkın kolayca anlayabileceği bir üslupla bu alanlardaki anlayış farklılıkları, zihniyet çatışmaları ortaya konuyordu. “Köp- rüyü satarım /hayır sattırmam” tartışmaları 80'li yıllardan hatırda kalan bir çatışma örneği. Geçen 20 yıl içinde ekonomik tercih- ler için sembolize edilen boğaz köprüsü, artan yükü ile birlikte milletimize hala hizmet vermeye devam etmektedir. Gerçekte ne alan vardı ne de satan. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 87 5283 sayılı, Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birim- lerinin Sağlık Bakanlığı'na Devredilmesine Dair Kanun'un Türkiye Büyük Millet Meclisinin gündeminde olduğu günlerde yaşanan tartışma ortamında, kamu hastanelerinin ve özellikle SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı'na devri konusunda öne çıkan söylemler adeta “satarım/sattırmam” çerçevesi içinde bir anlayış çatışmasına dönüştü. Bir yandan “özel hukuk hükümlerine tabi” bir kurumun sağlık tesislerinin “milli emlak” a devrini “özelleştirme” olarak anlayanların, ya da özelleştirme çağrışımı için inanılmaz senaryolar üretenlerin olduğu, diğer yandan “kamulaştırma” eyle- mi ile kamu yönetimi için hedeflenen “yerelleşme” adımının birbirine karıştırıldığı, zıt kavramların üst üste çakıştırılmaya çalışıldığı bir kargaşaya şahit olduk. Aynı “köprü” hala halkımıza hizmet vermeye devam etmektedir. Tartışmacıların bile tam olarak farkına varamadıkları husus, köprünün kendisi değil, tartışmaların arka planında yer alan ekono- mik modellerdi. Aslında indirgemeci bir üslupla yapılan tartışmalar, ekonomik ve politik tercih sahiplerinin 80'li yıllardaki kadar net olarak kendilerini ifade edebilmelerini sağlamadı. Taraflar ba- zen farklı bir fikir iddiası ile ortaya atılıp aynı sözleri tekrarladılar ve anlamların yitirildiği bir söz düellosu kayıtlarımızda yer aldı. Bu bulanık ortam, yapılan ve yapılması planlan işlerin anlaşılma- 88 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK sını daha da güçleştirmiştir. Kendisini sol dünya görüşü içinde tanımlamaya çalışanlar, devletleştirmeye “özelleştiriliyor” gerekçesi ile karşı çıkarken, liberal bir dünya görüşünü benimseme veya içine sindirme gayreti içinde olan kesimler de, devletleştirmeyi çağ- rıştıran uygulamaları yerelleşme veya ademi merkeziyet çerçevesinde yorumlamaya çalışmışlardır. Bu toz duman tablosu esas yapılmak istenen değişimi ne yazık ki, perdelemiştir. Yasanın engellenmesi için Cumhurbaşkanı'ndan medet umulmuş, mülkiyet devri tartışmaları Anayasa Mahkemesi’ne taşınmıştır. Uygulamanın içerisinde yer alması gereken binlerce sorumlu, bu tartışmaların oluşturduğu bulanık ortamdakararsızlığa itilmiştir. Atılan adımların genelde sağlık sisteminde, özelde hastane yönetiminde bir model değişikliğine gidiş olduğu neredeyse fark edilemez hale gelmiştir. Hastane hizmetlerinin devamlılığı dünyada bilinen farklı finansman modelleriyle sağlanabilmektedir. Global bütçeleme, hasta başına ödeme, kişi başına ödeme, hizmet başına ödeme gibi yön- temlerin yanında, üretilen hizmetin karşılığı ile doğrudan ilişkisi olmayan merkezi bütçeleme modelleri (line-item budgets) uygu- lanmaktadır. Bu son bütçeleme yöntemi, Sovyetler Birliği'ne has olup aslında gittikçe yok olmaktadır. Ülkemizde özel hastaneler, üniversite hastaneleri ve devlet hasta- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 89 neleri ürettikleri hizmeti satmaya dayalı hizmet başı ödeme yöntemleri ile finanse edilmektedir. Bu finansman kaynağının yönetimini devlet hastaneleri ve üniversite hastanelerindeki döner sermaye işletmeleri üstlenmiştir. Maliye Bakanlığı'nın denetim ve kontrolünde olan bu işletmeler, her ne kadar sorunlar yaşasa da, yerinden alınan kararların hayata geçirilmesinde çok etkili olmak- ta ve talep ve şartların hızlı değişimine ayak uydurulmasında kolaylık sağlamaktadır. Memurların maaşlarının devlet tarafından karşılanması gibi ana yapıyla tamamen uyumlu olmayan ek fi- nansman türleri var olsa da, sağlık hizmetinin bu kurumlarda sürdürülmesindeki rolü sınırlıdır. Döner sermaye katkı payı ödemeleri neredeyse sabit maaşın yerini alarak, bu bütçeyi gittikçe daha az önemli hale getirmektedir. Aslında hastanelerimizin bu “şizofren” finansman yapılarından kurtarılması ve daha dinamik bir şekilde yerinden yönetilebilen işletme bütçesine kavuşturulması beklenmektedir. Bu şekilde finanse edilen sağlık kuruluşlarının tamamen kamu desteğinden mahrum bırakılacağı bir yapı düşünülmemelidir. Sağlık hizmeti- nin devamlılığının sağlanması için her zaman ekonomik verimliliğin göz ardı edilebileceği durumlar, şartlar, bölgeler olacaktır. PTT, TCDD gibi bazı kamu kurumlarına ait hastaneler ile SSK hastaneleri, bütçe dinamikleri kendilerine ait işletme modelleri 90 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK olmayan ve daha çok merkezi yönlendirmelerle işlemekte olan kuruluşlardır. Bu hastanelerin yukarıda sözünü ettiğimiz “line-item” finansman modeli, değişime karşı direnme şansını yitirmiştir. Bu durum sadece ülkemizde değil, bütün dünyada hemen hemen aynıdır. Yıllardır var olagelen yönetimsel ve ekonomik bağımlılık, doğaldır ki, bu kurumlarımızda atalete yol açmış, çalışanlarının bütün gayretlerine rağmen, değişen şartlara uyum göstermede zorlanmıştır. Büyük ve güzel yatırımlar, bakımlı binalar olsa da, tıbbi araç ve gerecin sınırlı olduğu, hastaların sözleşmeli özel kurumlara sevk edilmesinin sağlık sistemi içinde ayrı bir fenomen haline geldiği, sisteme erişimi kolaylaştıracak muayenehanelerin yaygınlaştığı, bir yapı ortaya çıkmıştır. Yani, fiziki yapılar ile işlevsel kapasite paralelliği kurulamamıştır. Kamuoyunun mülkiyet devrine kilitlendiği olay, aslında bu sistemin değiştirilmesi sürecidir. Sağlık kuruluşları sağlık otoritesinin belirlediği standartlar çerçevesinde kendi karar mekanizmalarını işletecek, kendi bütçesini planlayacak ve kendi verimliliğini sağlamaya çalışacak kurumlar haline gelecektir. Gelişen süreçte her geçen gün yerinden yönetim daha fazla etkili hale gelecektir. Dolayısı ile “tek çatı” uygulaması, fiziksel birliktelikten çok bir yönetim ve işletim birlikteliğini hedeflemektedir. Teorik olarak bu süreçteki liderlik ve yönlendirme Sağlık Bakanlığı dışında da HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 91 gerçekleştirilebilirdi. Bu tartışmalı hususa rağmen, gelinen nok- tada, belki de geçmişteki performansının etkisiyle, bu görev Sağlık Bakanlığı'na verilmiştir. Sağlık Bakanlığı'nın üstlendiği so- rumluluk, 150'ye yakın hastane ve bir o kadar da irili ufaklı sağlık kuruluşunu devir almaktan öte, bu dönüşüm sürecindeki yol göstericilik görevini yerine getirmektir. Sağlık Bakanlığı'nın oldukça kapsamlı bir yükü devir alarak üstlendiği sorumluluk gerçekten riskli ve zordur. Geride bıraktığımız iki yıl içinde Bakanlığın devlet hastanelerinde gerçekleştirdiği değişimler, alternatifi olan SSK hastaneleri ile kı- yaslanarak kolayca fark edilebiliyor ve kamu desteğini alabiliyordu. Artık bu şans devam etmeyecektir. Kamu desteğini yanına ala- bileceği iyileştirmelerin kıyaslanabileceği örnekler, üniversite hastaneleri dışında, kalmamıştır. Bakanlık artık daha dikkatli ve daha belirgin iyileştirmeler ortaya koyarak aynı performansı ya- kalayabilir. Nitekim daha ilk günlerde, bütün aksaklıklara rağ- men, SSK hastanelerindeki ilaç kuyrukları ile kıyaslanamayacak derecede sınırlı düzeydeki hasta kuyrukları, adeta ilk defa ortaya çıkmışçasına basın organlarına yansımıştır. Bu kuyrukların azal- tılması, hatta ortadan kaldırılmasının takdir edilmesini beklemeyelim. Zira toplumsal hafıza çok zayıftır ve artık kıyaslanabilecek ilaç kuyrukları da yok olmuştur. 92 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Bütün bu zorluk ve risklerine rağmen, son iki yıldır Bakanlığın hastane işletmeciliğine verdiği önem, her geçen gün tedrici olarak devredilen yetkiler, kurum sınırlarını aşarak tıbbi hizmetlerin ge- rektiğinde hizmet alımı yoluyla sağlanması, hatta rekabete açılması, performans anlayışının sağlık sektörüne sokulup motivasyonun sağlanması, hizmetin karşılığının çalışanlara yansıtılması ve sağlık hizmetlerinin kayıt altına alınır olması gibi bir dizi uygulamalar, bu sürecin başarılı bir şekilde tamamlanacağının işaretlerini vermektedir. Devir diye algılanan uygulamanın bir başka önemli yönü sağlık hizmet sunumunun net ve berrak sınırlarının çizilmesi, hastane yöneticileri ile çalışanların görev tanımlarının netleşmesidir. Ar- tık hastaneler aynı zamanda sigortacılık yapmayacaktır. Böylece sağlıkta hizmet sunumu ile finansmanın birbirinden ayrılması di- ye tarif edilen ve bir türlü gerçekleşemeyen olgu hayata geçmiş olacaktır. Geçiş döneminde bunun zorlukları hala yaşanmaktadır. Bütün iyi niyetlerine rağmen, yasanın yürürlüğe girmeyeceği veya iptal edileceği beklentisinde olan SSK görevlilerinin organizasyo- nel hazırlık bir yana, zihinsel hazırlık yapmada bile gecikmesinin ardında, biraz da yıllar boyu yürürlükte olan, sigortacılık ile sağlık hizmetinin birbirine karıştığı, yerleşik kültür vardır. Nitekim ilaç temini ve yatan hastalara malzeme temini konuların- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 93 da ilk günlerde yoğun yaşanan sorunlarda bu kültürün değiştirilmesindeki zorluk etkili olmuştur. Bu durum sadece kurum men- suplarının değil, SSK'lı hastaların da davranış biçimine yansımaktadır. İstirahat raporu verildiğinde alacağı ücreti, sevk edildiğinde alması gereken yolluk ve yevmiyeyi, sevk edildiği üniversite hasta- nesinden talep edilen tıbbi malzemeyi almak için devredilen hastaneye başvurup hak arayan vatandaşımız da, sağlık hizmeti ile si- gortacılığı ayıramaz bir haldedir. Başvurduğu eczanenin reçetedeki ilacını temin etmemesinin hesabını gelip hastaneden veya bu reçeteyi yazan doktordan soran hastayı suçlayabilir miyiz? Bu davranış da farklı düzeyde sağlık hizmetini sunan kurumların ayrımının yapılamamasının bir sonucudur. 5283 sayılı yasanın hayata geçirilmesi, bu kargaşaların ortadan kalkmasını sağlayacaktır. Artık sağlık hizmetini sunan kurum sadece bu hizmetle uğraşacak ve kapasitesini geliştirmeye, verimliliği ve kaliteyi artırmaya yönelecektir. Sigorta kurumu ise, sağ- lık hizmetlerinin aralarına sıkıştırdığı sağlık sigortacılığı hizmetlerini buradan çıkarıp bizzat üstlenecek ve gittikçe geliştirerek profesyonel anlamda denetleyen, analiz eden, düzenli kontrol ve geri ödeme mekanizmaları geliştiren bir yapıya kavuşacaktır. Artık SSK kendi görevini ve sorumluluğunu daha açık bir şekilde fark edebilme imkânına kavuşmuştur. Bu fırsat değerlendirilerek, 94 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK hızlı bir şekilde yeniden yapılanma gerçekleştirilmelidir. Siyasi otoritenin kararlılığı ve görevlilerin sorumluluk bilinci bu yapılanmanın kısa sürede sağlanacağı ümidini vermektedir. Bu konuda yanılmak istemiyoruz. 3816 sayılı, Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderle- rinin Yeşil Kart Verilerek Karşılanması Hakkında Kanun'da Değişiklik Yapan 5222 sayılı kanunun uygulamaya geçildiği 2005 yılbaşından itibaren Yeşil Kart kapsamındaki gelişmeler, ilaç sektö- rü ile ilgili bakanlıklar arasında imzalanan protokol gereği SSK'lıların serbest eczanelerden ilaç alabilmesinin sağlanması, bütün sosyal güvenlik kurumlarının aynı geri ödeme yöntemleri ve aynı ilaç alım yöntemlerinde birlik sağlaması, sosyal güvenlik sistemlerinin harmonizasyonuna doğru atılmış önemli adımlardır. SSK'nın sistemi zorlayan ayrı İlaç Talimatnamesi'nin de ortadan kaldırılarak Bütçe Uygulama Talimatı çerçevesinde birlik sağlanması bu süreci daha da pekiştirecektir. Diğer yandan, yazımızın konusu olan 5283 sayılı yasa ile hastane ve diğer sağlık kuruluşlarının işletim sistemlerindeki farklılıkların ortadan kaldırılması, geri ödeme kuruluşlarının benzer yapıdaki sağlık kuruluşları ile muhatap olmasına fırsat tanıyacak ve hizmet alımı kolaylaşacaktır. Maliyet etkili, verimli ve kaliteli bir hizmet sunma kaygısı taşıyan sağlık kuruluşları oluşacaktır. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 95 Sağlık Bakanlığı'nın öncülük etmesiyle sağlık hizmetlerindeki birçok değişken standardize edilerek kodlanmakta, bu standart veri- lerle bilgi alış verişini sağlayacak olan bilgi sistemi alt yapısının kurulma çalışmaları sürdürülmektedir. Tüm bu uygulamaları bir bütün içinde ele alırsak, Genel Sağlık Sigortasının kaldırım taşlarının teker teker döşendiği görülecektir. 20 Şubat’ta bütün yazılı ve görsel medyanın ana gündem madde- sini oluşturan uygulama, hastane işletmeciliğinde bir sistem değişikliği hatta bir rejim değişikliğidir. Yöntemi ve Sağlık Bakanlığı ile SSK'nın üstlendiği roller açısından tartışılır yönleri olsa da, sağlık sisteminin harmonizasyonu açısından önemli bir adımdır. Bu uygulama, yasal çerçevede sağlık kuruluşlarının devri olarak tanımlanmıştır. Bazı işçi sendikaları ve bazı sivil toplum kuruluşlarınca hastanelerin satılması, özelleştirilmesi, devletleştirilmesi, hatta hastanelere el konması gibi çoğu çelişkili yaklaşımlarla basite indirgenmiştir. Yasanın uygulanmasının getireceği sonuçların, sağlık sistemine, hastane yönetimi ve işletmeciliğine ve hatta si- gortacılığa olan etkisinin tartışılması yerine bu indirgemeci yaklaşımlar kapsamında tartışıldığı şanssız bir süreç yaşanmıştır. Sağlık hizmeti kadın-erkek, genç-yaşlı, zengin-fakir, işli-işsiz hiç- bir ayrıma tabi tutulmaksızın bütün toplumu kapsayıcı olmalıdır. Toplumu oluşturan bütün bireylerin bu hizmetlere eleştirel bak- 96 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ma, sorgulama ve daha iyisini talep etme hakkı vardır. Bu yüzden- dir ki, kısa vadeli çıkarlar, popülist yaklaşımlar, siyasal kaygılar nedeniyle sağlık hizmetlerinin iyileşmesini önleyici yaklaşımlar, ihmaller, engellemeler affedilir değildir. Olayın bütünü ile kavranması, sağlıklı analizi ve daha iyinin başarılması konusunda topyekün elbirliği yapıbaşarılması konusunda topyekün elbirliği yapılmasının sorumluluğunu taşıyoruz. Mart 2005 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 97 Hastane yönet-me sistemi ve süper başhekimler Hastane en yaygın kabul gören anlamı ile yataklı tedavi kurumudur. Yönetim biçimi de Yataklı Tedavi Kurumları Yönetmeliği ile belirlenmiştir. Buna göre hastanenin en üst yöneticisi başhekimdir. Başhekim, hastane müdürünün, başhemşirenin amiri konu- mundadır. Dikey bir örgütlenme modeli olduğu için de, hastanenin hemen her sorunu başhekimi ilgilendirmektedir. Başhekim, tıbbi bakım yani hemşirelik hizmetleri başta olmak üzere, teknik hizmetler, lojistik hizmetler ve işletme yönetimi gibi her biri ayrı uzmanlık gerektiren hizmetlerle birinci elden ilgilenmek zorundadır. Bu ağır ve kapsamlı görev yükünün altında kalan başhekimle- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 99 rin esas görevi olan tıbbi hizmetler ihmal edilmekte, adeta bütü- nüyle kliniklerde görevli doktorlara terk edilmektedir. Tıbbi hizmetlerin verimliliği, kalitesi, tıbbi gelişmeleri yakalama, akademik gelişimin sağlanması, klinikler arası koordinasyon ve daya- nışmanın sağlanması gibi konular neredeyse başhekimlerimizin görev alanının dışında kalmaktadır. Bu tür faaliyetlerin yapılma- dığı, göz ardı edildiği gibi bir iddiada değilim. Ancak yapılanlar daha çok klinik hekimlerinin bireysel gayretinin sonucu olmaktadır. Başhekimlik daha çok tıbbi anlamda otoriteyi, Osmanlı devri sağlık yapılanmamızdaki “hekimbaşı”lığı hatırlatsa da, gerçekte has- tanenin altyapı sorunları ile uğraşan, fiziki mekân düzenleme gay- retleri ile çabalayan, personelin özlük hakları ile ilgilenen bir konumdadır. Başhekim, gerçek bir sağlık idarecisi değil, müessese müdürüdür adeta. Dikkatlice bakılırsa başhekimliklerimiz hastane müdürlüğü makamının bir üst kurumu halini almıştır. Bu sıra- lama içinde yer alan hastane müdürlerimizin ise görev tanımları başka çalışanların görevleri ile kesişmekte, idari personel yönetimi veya alım-satım işlerinin takibi gibi sınırlı alanlara sıkışmaktadır. Dikey yönetim modeli içinde, doğal olarak hastane müdürleri risk ve sorumluluk yüklenmeden kaçındıkları için, başhekimin omuzlarındaki yük ağırlaşmaktadır. Bu tutum bir kısır döngü içinde hastane müdürlerimizi gittikçe daha pasif duruma itmekte- 100 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK dir. İddia ettiğim durumun aksine örnekler görülse de, ne yazık ki, olması gerektiği kadar yaygın değildir. Üniversite hastanelerinde 2547 sayılı kanuna tabi akademik kadrodaki doktorlar yani öğretim üyeleri, bölüm başkanı ve dekana bağlı iken, hastaneyi yönetmekle görevli başhekim direkt rektöre bağlı olup 657 sayılı kanuna tabi memur ve sağlık personelinin sevk ve idaresini yürütmektedir. Başhekim bu durumda hastane başmüdür ve müdürleri ile görev paylaşımı yapacak, ya da dikey örgütlenme modelindeki amir konumunu koruyacaktır. Sonuçta tıbbi hizmetlerin yönetimden oldukça uzak kalmak zorundadır. İdari otorite ikilemi üniversite hastaneleri yönetiminde daha büyük kargaşaya neden olmaktadır. Bu durum karşısında bazıüniversite hastaneleri başhekimliği pasifleştirip resmi yazışma maka- mı haline getirmişler, dekanlıkla veya dekan yardımcılığıyla birleştirmişler, hatta tamamen ortadan kaldırmışlardır. Yönetim kargaşası, yönetim boşluğu doğurduğu için, bazı üniversitelerimiz, hastane işletme yönetimini başhekimlikten ayrı bir hastane direktörlüğü eliyle yürütmektedir. Böylece bir hastane yönetiminde dekan ve dekan yardımcıları, di- rektör ve direktör yardımcıları, başhekim ve başhekim yardımcı- ları, başmüdür, müdür ve müdür yardımcıları ile başhemşire veya hemşirelik müdürü ve yardımcıları rol alabilmektedir. Başheki- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 101 min direkt rektöre bağlı olduğunu, hastane döner sermaye işlet- mesinin ita amirinin de rektör olduğunu dikkate alırsak, tıbbi hizmetin kapsam ve önemini kavramakta zorlanan kimi rektörleri- mizin de hastane yönetimindeki rolünü anlamakta zorlanmayız herhalde. Bilmem, çok iyi anlayamadığımı anlatabiliyor muyum? Devlet hastanelerinin başhekimleri idari hiyerarşi bakımından Sağlık Müdürlüklerine bağlıdır. Klinisyenliğin cazibesi nedeniyle, uzman hekimlerimiz sağlık müdürlüğü gibi idari görevleri yapmak istemediklerinden, bu görev çoğu ilimizde pratisyen hekimlerce yürütülmektedir. Hastanede görev yaparken, hak etmedikle- ri halde uzman hekimlerimizin yanında itibar zorlanması yaşayan pratisyen hekimlerimiz, sağlık müdürlüğüne vekâlet edince, resmiyette başhekimlerin amiri konumuna gelmektedir. Bu durum, bir yandan müdürlük görevini yürüten pratisyen hekimin konumunu hazmetmesindeki zorluktan kaynaklanan yanlış uygulama- lara yol açarken, bir yandan da hastane başhekimlerimizin, hatta tüm uzman hekimlerin sağlık müdürlüğünün nüfuzunu önemsememesine yol açmaktadır. Böylece il düzeyinde sağlık yönetimimiz, bir yönetim hiyerarşisi değil, yönetim karmaşası halini al- maktadır. Otorite ve nüfuz paylaşımında var olan kaymakam, va- li yardımcısı ve valilerimiz de tablodaki eksikliği tamamlamaktadır. Bu noktada yine karmaşadan iyi bir yönetim çıkaran başarılı 102 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK yöneticilerimiz sistemin sonucu olarak değil, kişisel gayret ve becerilerinin sonucunda var olmaktadır. Sağlık Bakanlığı kurumları dışında kalan sağlık kuruluşları için de benzer sorunlar yaşanmaktadır. Bu kurumlar sağlıkla ilgisi olma- yan il müdürlüğü veya bölge müdürlüklerine bağlı olarak çalışmakta ve yine hiyerarşi karmaşasına mahkûm olmaktadır. Ne var ki, SSK hastaneleri dışındakilerin sayıca azlığı, sağlık sektörünün problemi olarak karşımıza çıkmasına fırsat vermemektedir. Hastane yönetimi, tıbbi tanı ve tedavi hizmetlerinin dışında, tıbbi bakım ve genel bakım hizmetleri, konaklama, temizlik, yiyecek ve sosyal etkinlik gibi otelcilik hizmetlerini de içine alan çok yönlü bir yönetim disiplinidir. Bu hizmetlerin her biri ayrı eğitim ve bi- rikim gerektiren özellikli alanlardır. Yemek pişirme ve servisi, yani lokantacılık özelleşmiş bir meslek dalıdır. Otelcilik hizmetleri için özel orta öğretim ve yüksek öğretim kurumları oluşturulmuş- tur. Halkla ilişkiler, artık müesseselerde kurumlaşmış etkin birimlerdir. Bakım hizmetlerinin ayrı bir tıp disiplini olarak kabul edilir. Bütün bu hizmetlerin hastane yönetimince üstlenildiğini dikkate alırsak, yöneticilerin sorumluluk alanının ne kadar geniş olduğunu görürüz. Enerji temininden teknik donanıma, ulaşım, haberleşme, onarım, yatırım ve alım satım hizmetlerine kadar çok detaylı ve kapsamlı HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 103 teknik hizmetler de bu yöneticilerin omuzlarına yüklenmektedir. Hastane girdi ve çıktıları, çeşitli alanlarda mal ve hizmet alımları ve en önemlisi üretilen hizmetin satılması ile ortaya çıkan ortave- ya büyük ölçekli bir ticari işletmenin yönetiminin bu sahada eği- tim almamış, birikim elde etmemiş, hizmet basamaklarında başa- rısını ispatlamamış yöneticilere bırakılması gerçekten cesaret işidir. Hastaneler dışında aylık cirosu trilyonlarla ifade edilen hangi ticari işletmeler bir yönetim kurulu olmaksızın ve alan dışından meslek sahiplerinin yönetimindedir? Hele bu kadar yük altına sokulan başhekimlik görevinin hekimlik- le birlikte yürütülen ikinci görev olduğunu düşünürsek, tablo biraz daha berraklaşır; daha doğrusu bence bulanıklaşır. Yüzlerce ifade edilen hastanemizdeki memnuniyet oluşturmayan yönetim biçimleri kişilerin değil, bu hastane yönetim sistemimizin bir so- nucudur. Daha doğru bir ifade ile sistemimiz adeta yönet-me sistemidir. Bütün bunlara rağmen, başhekim olarak başarılı bir hastane yö- netimi ortaya koyan hekimlerimizin başarısı, olsa olsa hekimlik mesleğinin seçkinci özelliği ve hekimliğin hikmetle içiçe olmasın- dandır. Yönetmeyi başaran süper başhekim ve hastane müdürlerini kutluyorum. Temmuz 2004 104 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Kamu hastane birliklerine doğru Sağlık sistemimizde hizmet sunumu ile finansmanın kesin çizgilerle birbirinden ayrılmakta olduğu bir modele doğru gidilmekte- dir. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri bu süreçte en önemli radikal adımlardan birinin atılmasını sağlamıştır. 2007 başından itibaren sağlık hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu aracılığı ile tek alıcısının oluşması, bu sürecin teorik olarak tamamlanmasını sağlayacaktır. Ülkemizde sağlık harcamalarında ilaç giderlerinden sonra en fazla yükü oluşturan hastane giderleridir. İlaç tüketiminin akılcı bir şekilde kontrol altına alınması konusunda etkili etkisiz birçok çalışmalar yürütüldüğü bilinmektedir. Hatta bazen bunların bazı HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 105 kesimlere rahatsızlık verici etkisi kamuoyuna yansımaktadır. Bu ayrıca üzerinde durulması gereken önemli bir konudur. Bugün için Sağlık Bakanlığı, irili ufaklı bine yakın hastanenin işletmecisi olarak Türkiye'nin belki de en büyük holdingi durumundadır. Bu hastanelerin bir kısmı planlama dışı ve atıl kapasite ile sistemde yer alırken bir kısmı da ciddi yük altındadır. Ayrıca mil- yonlarca YTL ciroları olan bu kurumlarımızın profesyonel yöneticileri yoktur. Yük büyük oranda yönetim eğitiminden yoksun baş- hekimlerimizin üzerinde kalmıştır. Sadece kişisel yetenek, bilgi ve birikimleri sayesinde bugüne kadar da bu devasa yapıyı omuzlayabilmişler, iyi ya da kötü bu güne taşıyabilmişlerdir. Hastane harcamalarının kontrolü ile ilgili olarak atılmakta olan adımlar henüz bir bütünlük arz edememiştir. Dağınık yapıda da olsa, hastane bilgi sistemlerinin son üç yılda büyük oranda yaygınlaşmış olması, kontrol araçları elde etmemiz açısından önemli bir kazanımdır. Sağlık Bakanlığı'nın bu konudaki atılımı göz ardı edilemez. Bundan sonra yapılacak olan bu bilgi sistemlerinin standartlaştırılması, yani ulusal bir sağlık bilgi ağı kurulmasıdır. Üretilen bilgilere Sosyal Güvenlik cephesinden hızlı erişim, dijital kontrol ve filtreleme yapılarının kurulması gereklidir. Bu konularda Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu'nca kapsamlı çalışmaların yürütüldüğü bilinmektedir. 106 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Bu projelerin hayata geçirilme sürecinde hastanelerimizin gelecek denetimlere ve mali disipline uyum sağlayabilecek yetenekler geliştirmesi gerekir. Bu tür yetenek kazanımı için hastane yönetim yapıları, istihdam modelleri, hizmet alanı, teknoloji yatırımı ve yatak planlamalarını bütünüyle etkileyecek bir değişime ihtiyaç vardır. Hastane işletim maliyetlerini aşağıya çekebilmek, verimli ve kaliteli hizmet sunmaya odaklı bir hizmet birimi oluşturmak için yapısal değişim kaçınılmazdır. Hastanelerimizdeki yapısal değişimi hedefleyen yeni modeller ve bu meyanda “sağlık işletmelerinin” oluşturulması sağlık politikacılarının gündemini uzun süredirişgal etmektedir. Sağlık işletmeleri deyince, bazılarının aklına refleks olarak özelleştirme gelmek- tedir. Halbuki “sosyal devlet” ilkesini savunan bir ülkede, sağlık sisteminde özel sektörün yer alması teşvik edilmekle birlikte, kamunun ağırlığını devam ettirmesi kaçınılmaz olduğu kadar gerek- lidir de. Hatta sağlık hizmet sunumunda kamunun yeterince yer alması, sistemin kontrol edilebilir olmasını sağlar ve hizmetlerin daha adil dağılımına imkân verir. Liberal sağlık ekonomistleri bi- le sağlık hizmetlerinin piyasa şartlarına teslim edilmesini önerme cesaretini gösterememektedir. Hükümet programında “hastanelerin idari ve mali özerkliği” ifadeleri ile yer alan kavramsal anlayış, Sağlıkta Dönüşüm Programı HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 107 çerçevesinde Sağlık Bankalığı vizyonuna ve çalışmalarına yansıyarak daha somut bir organizasyon yapısı ortaya çıkarmak zorundadır. Uluslararası tecrübe, merkeziyetçilikten uzaklaşma yönünde- ki atılımları teşvik edicidir. Ancak aşırı ve hızlı ademimerkeziyetçiliğin (desantralizasyon) kontrol zaafına yol açtığı ve kısmen geri dönüşlerin yaşandığı örnekler de az değildir. Dolayısıyla uluslararası tecrübelerden yararlanarak kararlı olduğu kadar temkinli ve ölçülü adım atmak gerekmektedir. Cumhurbaşkanı tarafından veto edilen ve kamu personel rejimini yeniden organize etmeyi amaçlayan Kamu Temel Kanunu Tasarısı’nda hastanelerin yerel idarelere devri (devolusyon) öngörülüyordu. Birçok ülkede benzer modellerin olduğunu biliyoruz. Ancak yapılacak böyle bir değişime kuruluşları ve toplumu hazırlamak biraz zaman alacaktır. Süreç içinde bunun ne derecede gerekli olduğu, yararları ve zararları tartışılarak uzlaşma çizgisi oluşacaktır diye düşüyorum. Hızlı ve aşırı ademimerkeziyetin komplikasyonlarından korun- mak üzere, sözünü ettiğim tasarıda olduğundan biraz farklı bir anlayışı yansıtan modeller üzerinde durabiliriz. Buna göre devlet, kamu hastanelerinin mülkiyetini elinde bulundurmaya devam edecektir. Ancak devletin otoritesini iki yolla kullanması düşünülmektedir. Birincisi yerel yönetime ve yerel sivil dinamiklere söz hakkı verilerek oluşturulan bir yönetim kurulu tarafından devlet 108 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK otoritesinin temsil edilmesi, yani delegasyonu, diğeri ise doğrudan Bakanlık tarafından veya hizmet alımı yoluyla hastanelerin periyodik denetim ve derecelemesidir. Bu denetim fonksiyonu, tanımlanmış performans göstergelerine göre başarısız bulunan temsilcilerden bu temsil görevinin geri alınması hakkını Bakanlığa vermektedir. Böylece kamunun denetimi sağlanmış ve sağlık hizmetlerinde kamu gücünün varlığı devam ettirilmiş olacaktır. Üzerinde teorik olarak çok tartışılmış ve çoğu denenmiş farklı yönetim modellerini gözlemleme imkanı buluyoruz. Bu modellere ve sonuçlarına baktığımızda her hastaneye ayrı bir özerk yönetim oluşturarak hastaneleri kendi başlarına bırakmak yerine güçleri- ni, kapasitelerini ve kaynaklarını birleştirme, hatta bazı alanlar- da akılcı planlamalar yaparak aralarında görev paylaşımı yapabilme imkanı verecek şekilde “birlikler” oluşturmak daha akılcı görülmektedir. Özerk işletme altında birlik oluşturan hastanelerin mülkiyeti yine kamuya aittir, ancak özerk bir yönetim yapısına kavuşacaklardır. Hastanelerin kamu gözetimi ve kamu tarafından sahipliği devam ederken, işletimde özel sektör esnekliği kazanacaklardır. Hastane girdilerini optimize edebilmek için kapasite ve teknoloji yatırımları planlanacak, gerekirse birlik içindeki uygun alanlara veya uygun hastanelere kaydırılacak, diğer birimlerin ihtiyacı olan hiz- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 109 metler buralardan verilecektir. Sağlık Bakanlığı hastanelere idari ve mali özerklik verilebilmesi anlayışı doğrultusunda, mevcut yasalar çerçevsinde, kendi yetkile- rinin olabildiğince doğrudan başhekimlerce kullanılabilmesi (dekonsantrasyon) için bir dizi düzenleme gerçekleştirmiştir. Bunun etkileri hastanelerimizde görülmektedir. Ancak daha ileri adımlar, hastane yönetim şemalarını etkileyecek yasal düzenlemelere ihtiyaç duymaktadır. Bu konuda çalışmalar yürütülmektedir. Buna göre hastanelerin yöneticilerinin doğrudan Bakanlık tarafından atanması ortadan kalkacak, yönetim ve istihdam esnekliği ola- caktır. Ancak devlet tek otorite olmaya devam edecek, fakat etkili yönetim, maliyet etkililik, sağlık hizmetine kolay erişim ve kapsamlı sağlık hizmetinin verilmesi gibi hedefleri gerçekleştirmekle görevli bir üst kurul (yönetim kurulu) tarafından temsil edilecektir. Devlet ayrıca bu otoritesini düzenli denetim ve dereceleme yoluyla üst gözlemci (supervizör) olarak devam ettirecektir. Yönetim kurulu kamu inisiyatifinin ağırlığı ile seçilmiş profesyo- nel kişilerden oluşacak ve hastanelerin esas sahibi olan devleti temsil edecektir. Bu kurulun oluşturulmasında yerel dinamiklere daha fazla sorumluluk yüklenmekle birlikte, bu sorumlulukla ça- tışacağından yerel siyasetçilerin doğrudan etkisi biraz daha azalacaktır. Her hastane birliği bu yönetim kurulunun kararları doğrul- 110 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK tusunda, tanımı yapılmış yöneticilik görevi için sözleşme yapmış profesyonel işletme yöneticileri tarafından yönetilecektir. Yöneticilerin süreli ve sözleşmeli olarak görev yapmaları, belirlenen hedefleri başarma şartı ile görevde kalmalarını temin edecek- tir. İşletme yöneticisi, bugünkü yönetimlerden farklı olarak finansal yeterliği de göz önünde bulundurmak zorunda kalacaktır. Bu yeni yapılanma, yöneticiliğin kazanılmış hak olmasını, -maddi ol- masa bile- unvan ve prestij açısından bir rant alanı olmasını en- gelleyecektir. Yönetici atanmasında yerel siyasi etki bugün olduğundan daha fazla olamayacaktır. En azından başarılı yönetici atanması sorumluluğu bağlayıcı olacak ve yerel siyasetçinin istismar gücünü sınırlayacaktır. Bu tür yapılanmalar yönetime vasıflı elemanı seçme, çalışanları yetenek ve birikimlerine göre işin gerektirdiği alanlara kaydırma yetkisi tanımaktadır. Birçok özerk yapıda olduğu gibi doktor ve hemşirelerin işletme gereklerine göre yönetim tarafından serbestçe istihdamı maalesef olamayacaktır. Zira sağlık personelinin kısıtlılığı, Bakanlığı bu konuda merkezi planlama yapmaya zorlamaktadır. Çalışanlara profesyonel yöneticilerin ve yönetim kurulunun gözetimi altında performans değerlendirmesi ve sonucuna göre ödüllendirme (insentif) bu tür organizasyonlarda verimliliği HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 111 teşvikin ana unsurlarındandır. Bakanlığın performansa göre katkı payı ödemesi uygulamaları şu anda bu yeteneği kurumlarımıza kazandırmış durumdadır. Bu anlamada geçişin kolay olacağını sanıyorum. Hastane yönetimleri kapasitelerinin, kaynaklarının kullanımında ve ekonomik şartlarını değerlendirmede daha bağımsız ve esnek davranabileceklerdir. Özerk yönetim birimlerinin yetkileri ile birlikte sorumluluğu da artacak, bu yönetimler kaynaklarını, perso- nel yatırımlarını, işletme giderlerini, bütçe ve hedeflerini bulundukları sorumluluk alanındaki stratejik iş yükünü dikkate alarak planlamaya zorlanacaktır. Bu sorumlu otonominin, kaynakların daha akılcı yönetimi, verimlilik ve özellikle bütçenin ölçülü kullanımına yol açması beklenmektedir. Muhtemelen öncelikle atıl yapıların ve atıl birimlerin küçültülmesi, kliniklerin ve uzmanlıkların konsolidasyonu sonucunu doğuracaktır. Benzer uygulamalardan elde edilen tecrübeler bazı hastanelerin kapatıldığını, teknolojik yatırımların ve hasta yataklarının daha etkili kullanılacak alanlara kaydırıldığını göstermektedir. Böylece verimlilik artmakta, cari giderler ve özellikle işletme giderleri düşmektedir. Kamu hastane birliklerinin işletilmesinde kar amacı hiçbir surette yer almayacaktır. Kâr amacı gütmeyen özerk kamu kuruluşları 112 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK oluşturulmak istenmektedir. Hastanelerin görevi topluma kapsamlı ikinci basamak sağlık hizmeti vermek ve finansal sürdürülebilirliği sağlayarak yüksek kalite standartlarını yakalamaktır. Bu yıl olduğu gibi hastanelere sabit ve sınırlı kaynak aktarmak yerine, Sosyal Güvenlik Kurumu -sınırlı da olsa- hastanelerin ürettikleri hizmetle paralel kaynak aktarmayı başarırsa, hatta ön öde- meli modeller geliştirilir ve hastaneler finansal kaynaklarını önceden kestirebilirse, sürdürülebilirlilik ve verim artırma çok daha kolay olacaktır. Ekim 2006 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 113 Sağlık hizmetlerinde gözden kaçanlar Sağlık Bakanlığının asli rolü toplum sağlığı hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve sağlık göstergelerini iyileştirici politikalar geliştirmesidir. Ancak sağlık sisteminde rol alan bütün sektörlerin bu po- litikalar doğrultusunda yönlendirilebilmesi ile bu mümkün olacaktır. Bakanlığın tanı ve tedavi hizmetlerine yönelmesi asli görevlerinin ihmal edilmesi ile sonuçlanmaktadır. Zira hasta, politi- kacı ve medya gibi baskı grupları sağlık deyince bu konuyu öne almakta ve sağlık bakanlığının potansiyelinin bu alana sürüklenmense yol açmaktadır. Sağlık hizmetinin sunumu açısından olaya baktığımızda, Sağlık Bakanlığının önemli bir görevi dengeli dağılımı sağlanan sağlık HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 115 kuruluşlarına başvuran veya aile hekimince sevk edilen bireylerin talep ettikleri sağlık hizmetinin belirlenen standartlara uygunluğunu denetlenmesidir. Kısacası Sağlık Bakanlığı şu anda olduğu gibi, sağlık hizmeti sunma uğraşı içinde bütün enerjisini harca- mak yerine, başkası tarafından kendi program ve teşviki doğrultusunda verilen sağlık hizmetinin kalitesini denetleme görevi üstlenmelidir. Denetim görevi sadece hastanelerin kuruluşu ile sınır- lı olmamalı, devamlılık arz etmelidir. Bu denetimlere dayalı olarak teşvik ve cezalandırma yöntemleri kullanılarak çeşitli yaptırımlar uygulanabilir. Geçtiğimiz yıl çıkarılan bir kanunla Sağlık Bakanlığı çatısı altında toplanan kamu hastanelerinin aslında halkla yerinde ve daha yüz yüze olan yerel yönetimlerin sorumluluğu ve himayesine devredil- mesi daha gerçekçi gibi görünmektedir. Aslında kamu yönetiminde son zamanlarda moda olan desantralizasyon uygulamaları bu- nu gerektirmektedir. Ancak sağlıkta desantralizasyondan umduk- larını bulamayan bazı ülkelerin tekrar santralizasyona (resantrali- zasyon) yöneldiklerini dikkate alarak biraz daha dikkatli olmak zorundayız. Belki bir devir olayından daha önemli ve doğru olanı hızlı, dinamik karar verebilen yerinden yönetim yapılarını oluş- turmak olacaktır. Hastanelerin kısmen özerk, yetki ve sorumluluk sınırları iyi çizilmiş yönetim kurulları ve bunların atayacağı pro- 116 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK fesyonel işletmecilerce yönetilmesi bir alternatif olarak sunulabilir. Sağlık Bakanlığı’nın bu konuda çalışmaları olduğu bilinmektedir. Bu yönetim kurulunda mahalli idareciler, esnaf kuruluşları, sivil toplum kuruluşları ve çalışan personel temsil edebilir. Yerel idarecilerin kendi kentlerindeki halkın taleplerini, şikayetlerini birinci elden takip edebilme yeteneği vardır. Böyle cesur bir adım, merkezi yönetim uygulamasında olduğu gibi hastanelerin sağlık hizmeti verilen yerlerden ziyade sağlık personeli tayin bölgeleri olarak algılanmasını önlemiş olacaktır. Özel sektörün kamu hastalarına kapılarını açmasına fırsat verilmesi, kamu hastanelerinin ve bu hastaneleri dolduran yığınların, bir nebze olsun, nefes almasını sağlamıştır. Devlet hastanelerin- de uygulanan performansa göre ödeme sisteminin hastanelere getirdiği dinamizmi de görmemek mümkün değil. Bütün bunlara rağmen, hala ülkemizin sağlık yatırımlarına ihtiyacının olduğu bir gerçek. Buna rağmen, şehirlerimizin çoğunda öncelikle yapılması gereken yeni tesislerin inşası veya pahalı aletlerin alımı değildir. Yeni hastaneler, ameliyathaneler inşa etme, MR, bilgisayarlı to- mografi ve diğer pahalı aletleri alma gibi bir lükse gerek yoktur. Mühim olan ve ilk planda yapılması gereken, sahip olduğumuz imkanları planlı, dengeli ve verimli kullanmaktır. Hiçbir sanayi kuruluşu, bu kadar pahalı yatırımı haftada 40-45 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 117 saat faal tutup, 117-128 saat atıl bekletmeye tahammül edemez. Ne yazık ki, sağlık kuruluşlarımızda bu cihazlar, bu kısıtlı zaman- da kullanılmaktadır. Geri kalan zaman diliminde, hastanelerimiz sadece acil hizmeti vermektedir. Hastanelerdeki hizmeti devamlı hale getirmek veya en azından makul bir süre uzatmak, mevcut yatırımların kullanım imkanını ikiye-üçe katlayacak ve birçok büyük şehir hastanelerindeki yığılmış doktor ve personel gücünü hizmete katacaktır. Sağlık Bakanlığının “vardiya sistemi” adı ile başlattığı uygulama, tüm eksikleri ile birlikte, bu yaklaşımın bir başlangıcıdır. Ancak istenen sonucu verememiştir. Çalışan perso- nelin çalışma saati ile birlikte çalışma konforu ve maddi imkanları da düzene konulursa daha iyi sonuçlar verecektir. Hastaların bu düzene ayak uydurmaları zaman alabilir. Sağlık hizmeti sunumu esnasında gözden kaçırdığımız birçok husus vardır. Her türlü sağlık talebi karşılanırken belli normlara da- yalı, hastayı tamir edilecek bir cihaz gibi algılamayan, temel insan haklarına saygılı, insana bir birey olarak gerekli saygıyı gösteren bir tarzda hizmet sunulmalıdır. Hastanın psikososyal yapısı ve sosyal statüsü göz önünde bulundurularak kendisi ile diyalog ku- rulmalı bilgilendirme yapılmalı ve mahremiyeti korunmalıdır. Bu noktada, öncelikle aşağıda belirtilen bazı hususların net olarak tanımının yapılması ve gündeme alınması ihtiyacı vardır. 118 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK a. Fırsat eşitliği Sağlık talebi bir lüks değil, yaşama hakkı gibi temel bir haktır; sağlıklı yaşama hakkıdır. Sağlık hizmetlerinden, din, dil, ırk, cinsiyet, sosyal statü ayırımı yapılmaksızın, zengin, fakir, hür, mahkûm, çalışan, işsiz, suçlu, suçsuz herkes eşit olarak faydalanabilmelidir. Yapılacak düzenlemeler toplumun tüm fertlerine hitap edecek şekilde organize edilmelidir. b. Kişilik haklarına saygı Hastanın gerek muayene, gerek tetkik, gerekse tedavi aşamasın- da, yani sağlık hizmetinin her evresinde kişilik hakları korunmalı, özel hayatına, mevki ve makamına, dini inançlarına saygı gösterilmeli ve bu güvence altına alınmalıdır. Hastanın özel durumuna uygun oda ve yatak temini ve diyet ayarlaması yapılmalıdır. Gerek hastayla, gerek yakınları ile görüşme yapılabilecek özel odalar ol- malı, hastanın özel hayatında önem verdiği ibadet vs gibi davranışlarına imkan tanınmalıdır. c. Bilgilendirme Hastaya yapılacak muayene, tetkik, teşhis ve uygulanacak tedavi hakkında bilgi verilmelidir. Bu bilgilerin hastaya verilmesi, imkansız ya da zararlı olursa, hastanın yakınları mutlaka bilgilendi- rilmeli, özellikle tedavinin seyri ve muhtemel sonuçları hakkında HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 119 detaylı, anlaşılır bilgiler sunulmalıdır. d. Bekleme süresi Acil olaylarda ambulans çağırılmasını müteakip, Batı standartla- rında amaçlandığı gibi, şehir merkezinde en geç 15 dakika, kenar mahallelerde en çok 20 dakika içinde ambulansın olay yerine ulaşmasını sağlayacak yapılanma oluşturulmalıdır. Ülkemizdeki acil yardım uygulamalarında da görüldüğü gibi ambulans çağırmalarının yarısından çoğu gereksiz yapılmakta, acil olmayan du- rumlar acil gibi gösterilerek sağlık ekibi ve ambulans gereksiz meşgul edilmektedir. Mutlaka hasta tarafından acil sanıldığı halde tıbbi aciliyeti olmayan durumlar söz konusu olacaktır. Bunu minimale indirecek şekilde hasta bilinçlendirilmesi ve sorumsuzca yapılan çağrılara karşı yaptırım uygulanması gerekir. İster ambulansla gelmiş olsun, ister özel araba veya taksi ile, ister- se ayaktan başvursun, acil birime başvuran hastanın muayenesi için bekleme süresi olmamalı, hasta anında görülmeli ve gerekli tetkik ve müdahaleyi yapabilecek organizasyon sağlanmalıdır. Normal poliklinik muayenesi amacıyla başvuran hastalar için ran- devu sistemleri ayarlanmalı ve hastaneye gelen hasta sınırlı ve belli bir süreden fazla bekletilmeden muayene olma imkanını bulmalıdır. İngiltere'de bazı hastanelerde 30 dakikadan fazla beklemek zorunda kalındığında, bu durumun olağan dışı olduğuna ve 120 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK randevu yenilenmek üzere sorumlu hemşireye başvurulmasına ilişkin yazılı uyarılar vardır. e. Sahiplenilme Özellikle yataklı tedavi kurumlarında, her hastanın kolay ulaşabileceği, kendisi ile yeterli derecede ilgilenebilecek, temizlik, giyecek ve yiyecek konularında yol gösterecek, yönlendirecek ve yabancı bir ortamda yalnız, ne yapacağını bilmez halde olmasını önleyecek, kısacası hastayı kendi evinde gibi rahat ettirecek sorumlu bir sağlık görevlisi, tercihen bir hemşire/hostes görevlendirilmelidir. Mümkünse her hasta için bir hemşire tahsis edilmeli, hasta yatış yaparken sorumlu hemşiresi ile tanıştırılmalı ve kendisi ile ilgileneceği anlatılmalıdır. f. Barınma Hastaya en az evdeki kadar rahat bir ortam sağlanamazsa, hasta- neye yatırılmış bir hastanın mevcut hastalığı ile ilişkisi olmaksızın huzuru bozulur; neşesi kaçar. Normal dışı huzursuz ortam, hasta- ya ilave sıkıntı ve rahatsızlık verir. Bu itibarla, gerek hastanın ya- tağı, gerek odası ve gerek diğer sosyal hizmetler açısından hastaya rahat ve huzur dolu bir dinlenme imkanı verecek ortam oluşturulmalıdır. En üst düzeyde otelcilik hizmeti verilmelidir. Kaldı ki oteller sağlıklı kişilere hizmet eder. Hastanede ise kırılgan, alıngan, zaten huzursuzluk içinde olan hastalar hizmet beklemekte- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 121 dir. Yani otelcilikten de öte bir hizmet kalitesi sağlanmalıdır. g. Destek Hastayı tedavi ederken, özellikle uzun süre hastanede yatan has- taların bakımı esnasında hasta ile ilgilenecek hemşirenin yanında psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve hastanın inancına göre din görevlisi görev almalı ve hastanın ruh sağlığı mutlaka sağlanmalıdır. Ruh sağlığı dikkate alınmadan yapılacak fiziksel tedavilerin başarısı ve hastanın memnuniyetinin sağlanması güçleşir. Şubat 2006 122 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Vakıf hastaneciliği Vakıf geleneği olan bir toplum olmamıza rağmen bu mirasa yete- rince sahip çıktığımız söylenemez. Mirasa sahip çıkmak, sadece çoğu harabeye dönmüş binaları ayakta tutmaya çalışmakla değil, vakıf medeniyetinin özü olan vakıf ruhunun diri tutmakla mümkündür. Esas nesilden nesle aktarılması gereken zenginlik fakiri, yolcuyu, hastayı gözeten, garibe sahip çıkan, açı doyuran, sokaktakini barındıran bu vakıf ruhudur. Darüşşifaya, çeşmeye, uzakları yakın eden yollara, hanlara, hamamlara can veren bu ruhtur. Kıta Avrupa'sının ortalarına kadar çil çil kubbelerle serpiştirdiğimiz ve fakat gittikçe daha fazla tarih sayfalarına gömmek durumunda kaldığımız “vakıf “anlayışımız Batı dünyasının “foundati- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 123 on”ından oldukça farklıdır. Günümüzde vakıf adını verdiğimiz birçok iktisadi işletme de ne yazık ki, tarihimizdeki vakıfla fazla akraba gibi gözükmüyor. Yitirdiğimiz, ya da miras edinemediğimiz vakıf anlayışı, sadece belirli bir amaca yönelik olarak kaynak oluşturmak ve yatırım yapmakla yetinmeyip ihtiyaç sahibine tamamen karşılıksız olarak hizmet verme esasına dayanır. Burada en önemli husus karşılık beklenmeden vermektir. Hani bir söz vardır, “almadan vermek Allah'a mahsustur” diye. Bu yönüyle vakıf anlayışımız bariz bir ilahi kimlik taşımaktadır. Günümüzde vakıf deyince belli bir amaca hizmet etmek üzere tahsis edilen kaynağın yönetimi için oluşturulmuş kuruluşlar akla gelmektedir. Artık vakıflar birer dernektir adeta. Hele vakıf iktisadi işletmeleri, dernekten öte birer ticari kuruluştan başka bir şey değildir. Bazı vakıfları dağıtan değil, toplayan, veren değil alan olarak algılar hale gelmememiz ise bizim şanssızlığımız. Haksızlık etmeyelim (!); her yıl çeşitli dallarda ödüller vererek ünlü zenginlerimizin adlarını yaşatmaya çalışan vakıflar da az değildir. Aslında ruhunu yitirsek de, cismiyle var olagelmiştir vakıf anlayı- şımız. Bugün okular, hastaneler işleten vakıflar yok mu? Yoksa hastanelerin ve okulların mı vakfı olmalıydı? İşte sorun burada yatıyor. İlahi kimlik sahibi vakıf, tahsis edilen akarın muhtaç ola- 124 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK na karşılıksız sarf edilmesini öngörürken, cismiyle yaşayan vakıflarımız kendilerine kaynak yaratmak için işletmeler kurmakta, okullar hastaneler ve daha başka ticarethaneler işletmektedir. Va- kıf iktisadi işletmeleri, belirlenen amaca hizmet etmek üzere kaynak oluşturma gayreti içinde faaliyet icra etmektedir. Bunların arasına karışmış olan ve vakıf kurucularına hizmet etmekle malul işletmeleri ise hadi görmemezlikten gelelim. Vakıf üniversitelerimizi bir gözünüzün önüne getirin. Çoğu zaman “özel üniversite” denmesi mi daha doğru acaba? Devlet üniversitelerinde ücretsiz, ya da nispeten küçük meblağları aşmayan öğ- renci harçları ile eğitim verilirken, vakıf üniversitelerinde yüksek bedeller ödenerek alınabilen “ücretli eğitimi” nasıl açıklayacağız? Sanki devlet üniversiteleri daha çok vakıf anlayışı ile barışık gibi görünüyor. Üniversiteyi vakfın, vakfı da kurucusunun ticaretha- nesi haline getiren anlayışın kaçınılmaz sonucu bu durum. Kamu- ya ait veya özel üniversitelerde okumakta olan muhtaç öğrencilerin masraflarını karşılamak üzere bu üniversitelerin vakıflar kurması daha doğru olmaz mıydı? Ya da vakfın açtığı bir üniversite- de muhtaçlara ayrıcalıklı bir eğitim verilmesi, üniversitenin ağır- lıklı olarak vakıf tarafından finanse edilmesi daha makul görünmüyor mu? Tüzel kişilik vasfıyla “özel hastaneler” açarak işletmekte olan va- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 125 kıflardan da söz edebiliriz. Bu hastanelerin diğer özel hastanelerden farkı olmayan kâr amaçlı kuruluşlar olduğunu biliyoruz. Do- layısı ile bu hastaneler arsındaki fark sadece mülk sahibi ile sınırlı kalmaktadır. Mevzuat da bu şekilde oluşturulmuştur. “Yoksa hastanelerin ve okulların mı vakfı olmalıydı” diye sormuştuk. Hiçbir yapmacık amaç ardına gizlenmeden kurulan ve kâr amacı güden özel işletmelerin hizmetinden yararlanmak üzere başvuran muhtaçlara sahip çıkacak, onların adına masrafları üst- lenecek, gerekirse hizmetin sürekliliğini sağlayacak olan desteği verecek vakıfların oluşturulması daha doğru değil mi? Günümüz- de devlet yapısının sosyalleşmesi karşısında belki bu tarzda vakıflar görev icra edebilir, devletin hala eksik bıraktığı boşluğu doldurabilirler. Batıda bu tarz örnekleri görmek mümkündür. Gerçi ağrı çeken, ıstırap duyan, umut arayan bir hasta insanın bu hastalığını gidermek için kar amaçlı tesisler kurmanın ne derece doğru olduğunu tartışmak gerekir. Her ne pahasına olursa olsun hizmet almak ve bunun bedelini ödemek zorunda olan insanların verdiklerinden artı değer oluşturarak bunun yatırımcılar arasında paylaşıldığı bir yapının etik çatısını sorgulamamak mümkün de- ğil. Burada hizmet görenlerin hizmetinin karşılığını alması ile kar amaçlı ticarethaneler oluşturulmasını birbirine karıştırmayalım. Çalışanların emeklerinin karşılığını layıkıyla aldığı ve fakat üreti- 126 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK len hizmetlerden artı değer beklentisi olmayan hastanelerin daha sağlıklı yapılar oluşturacağını sanıyorum. Bu yaklaşım, sağlık alanında özel sektör yatırımına şüpheli yak- laşma gibi bir anlam taşımamalıdır. Sağlık hizmet sunum modellerinin bir ucunda devlet tarafından kurularak işletilen, finansma- nı genel bütçeden karşılanan, adeta birer devlet dairesi olan hastaneler vardır. Model yelpazesinin diğer ucunda piyasa şartlarında rekabete dayalı var olmaya ve hizmet satmaya çalışan kâr amaçlı özel yatırımlar yer alır. Her iki uç model de kendine göre avantajlar ve dezavantajlar taşımaktadır. Sağlık hizmetinin özellikle kalitesinin ölçülmesindeki zorluklar, arz ve talep dengesinin değişkenliği, sürekli gelişen teknolojiye ve bilgiye ayak uydurma gerekliliği rekabet ortamından uzak kamu sağlık kuruluşlarını her geçen gün daha sevimsiz hale getirmektedir. Çalışanların sabit ücretli memurlar olması, teşvik unsuru olmaması, hastalarını memnun etme mecburiyetini ortadan kaldır- makta, gittikçe hantal bir yapı oluşturmaktadır. İyi niyetli sağlık- çıların çalıştıkları kurumla özdeşleşen varlık anlayışları kurum merkezli bir bilinç geliştirmekte ve çoğu zaman kurumu koruma- ya yönelik tavırlara hizmet bekleyen hastalar feda edilmektedir. Geliri hizmet verdiği hastadan bağımsız olan hastaneler gittikçe atalete ve kalitesizliğe itilecektir. Birçok ülkedeki kamu hastanele- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 127 rinin arzu edilen düzeyde olmamasının nedeni budur. Serbest piyasaya terk edilmiş sağlık sitemi ise madalyonun öbür yüzünü yansıtmaktadır. Kâr elde etmek üzere yapılan yatırımlar amacına ulaşmak zorundadır. Bunun için etik değerler dahil birçok mekanizma zorlanabilmektedir. Kontrolsüz rekabet bir yan- dan kaliteyi teşvik ederken, diğer yandan tanıtım adı altında da olsa reklamı körüklemekte, abartılı talep yaratılabilmektedir. Yeni doğan talebi karşılamak ve bu pazardan pay almak için yeni arz alanları üretilmekte ve sağlık harcamalarında çıktı ile pek de paralel gitmeyen bir artış olmaktadır. Hizmetler kâr ve hasta odaklı olmakta, bir yandan kârlı olmayan sağlık hizmetleri göz ardı edilir, hastalar bu hizmetten mahrum bırakılırken, diğer yandan tet- kik ve tedavide kârlı alanlara kayış olmaktadır. Buna rağmen has- ta ile hizmet sunucu arasındaki bilgi asimetrisinden yararlanılarak hasta memnuniyeti yüksek düzeylere çekilebilmektedir. Sağlıkta klinik kaliteyi ölçebilmek ancak iyi yetişmiş klinik uz- manlarınca yapılabilecek bir iştir. Hasta açısından bakıldığında kendine sunulan hizmet kalitesi, bakana göre değişen “güzellik” gibidir. Bu açıdan özel hastanelerin bu izafi güzelliğe meyletmesi kaçınılmaz olmakta, bu durum hasta memnuniyetine olumlu yan- sımakta ve fakat arka plandaki klinik kalite düzeyinin tartışılmasından bizi kurtaramamaktadır. Bu nedenlerledir ki, hemen hiçbir 128 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ülkede sağlık hizmetlerinin değil tamamı, yarısı bile özel sektör tarafından verilememektedir. Bu uçlar arasında bir yapı kurmak, belki her iki uca da fırsat tanı- yarak eksik nokta bırakmamak makul bir yaklaşım gibi görünmektedir; birçok ülkede yapılan da budur. Bununla birlikte kamu ve özel sektörün avantajlarını biraraya getirebilecek güçlü hasta- nelerin kurulabilmesi teorik planda cazip görünüyor. Ancak bu durum sanıldığı kadar kolay değildir. Hizmet kalitesini teşvik ede- cek mekanizmaların mutlaka kurulması gerekir. Kendisine tahsis edilen bir kaynağı kullanarak hizmet veren hastanelerin kamu hantallığına terk edilme riski çok fazladır. Bu yüzden hizmet kali- tesi ve hasta memnuniyetini göz ardı etmeyen özel sektör dinamizmine sahip ve fakat ihtiyaç duyduğu nakdin hiç olmazsa bir kısmını ürettiği hizmetle paralel olarak üçüncü kaynaklardan elde edebilen, ürettiği artı değeri yenileşmeye, kalite artırmaya yatır- mak zorunda olan hastanelerin oluşturulmasının çok daha ümit vaat edeceğini sanıyorum. Bir yandan özel sektör rekabetçi anlayışı, dinamik karar verme yeteneği, diğer yandan kamu kapsayıcılığı çerçevesinde hastane hizmetine muhtaç olan hiç kimsenin ka- pıdan çevrilmediği, en önemlisi de yüksek kalite ile bilimsel ve etik değerlerin korunduğu konusunda yaygın toplumsal kabullerin oluştuğu bir hastanecilik anlayışıdır sözü edilen. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 129 Sağlık sigorta kapsamının yaygınlaştığı, özellikle genel sağlık sigortasının gündemde olduğu bir dönemde hastanelerde muhtaç hastaların konumu geçmişe kıyasla oldukça farklıdır. Yeşil Kart uygulaması da dikkate alındığında ülkemizde nüfusun büyük bir kısmı sigorta kapsamındadır. Bu nüfusun talep ettiği sağlık hizmetinin karşılığı belirli sınırlarda sigorta sistemleri tarafından ödenmektedir. Bu yüzden tarihimizde iftihar ettiğimiz vakıf hastane örneklerini bugüne aynen taşımak çok da mümkün değildir. Ancak bu durum vakıf anlayışına hiç ihtiyacımız olmadığı anlamına gelmemelidir. Her hizmetin bir sınırı ve verildiğinden daha fazla verilebilecek bir kısmı vardır. Sağlık hizmeti, çoğu sigorta sistemlerince karşılanan tetkik yapmak, ilaç vermek ve ameliyat etmekten ibaret değildir. İnsan sağlığı yaşadığı her anla, yaşadığı ortamla, çevreyle, içeceği, yiyeceği ve barınağı ile çok yakın ilişki içindedir. Sağlığını yitirmiş bir insanın sadece hastane duvarları içine sığdırılmış hizmeti alması yeterli değildir. Bu yetersizlik maddi imkânlardan yoksunluk oranında büyük olmaktadır. Kaldı ki, sağlık sigortamızın bütün ihtiyaçlarımızı karşılayabildiği bir sistem mevcut değildir. Sağlık güvencesinin şemsiyesi altına gire- meyenlerin hastane içi sağlık hizmetlerine de muhtaç durumda olduğu ayrıca unutulmamalıdır. Şifa aramak için hekim şefkatine teslim olmuş bir kişi rol yapma 130 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK yeteneğini çoğu zaman yitirir. Bu yüzden hastaneler gerçek muh- taçların çok kolaylıkla tespit edilebileceği yerlerdir. Varlığını gizleyip kendini muhtaç durumda göstermek isteyen riyakârların da, hicap duyarak fakirliğini açığa vuramayan asillerin de açığa çıktığı yerlerdir hastane odaları. Bu yüzden hastaneler, iyi tasarlanmış vakıflara isabetli faaliyet alanı sunan ortamlardır adeta. Sonuç olarak, vakıfların açtığı ve sadece fakirlere hizmet edecek hastaneler günümüz Türkiye'sinde gerçekçi ve yararlı değildir. Vakıflar tarafından kurulan, kâr amacı gütmeyen ve herkese kaliteli sağlık hizmeti vermek üzere doğrudan desteklenen, muhtaç hastaları dolaylı finanse eden sağlık kurumlarımıza ihtiyaç vardır. Muhtaç kişiyi sağlıklı bir hayata kavuşturuncaya kadar takip etmek esas olmalıdır. Özel hastaneler ticarethane kimliğinden uzak- laşıp, hastaneye sığınmış fakirleri görecek ve onlara arka çıkacak vakıflar kurmalı ve bunlara sahip çıkmalıdır. Görevi farklı hastanelerdeki muhtaç hastalara destek sağlayacak bağımsız vakıflar da sistemde yer alabilir. Bütün bu vakıf yapıları alma değil verme odaklı olmalı, vakıf kurumu gelirini hizmet alanı dışından sağla- malıdır. Bu güveni telkin edebilecek, “ilahi kimliğe” sahip vakıfları besleyecek bağış potansiyeli tarihimizde mevcuttu; bugün de var olacaktır. Şubat 2006 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 131 Küreselleşme labirentinde küresel sağlık politikaları Dünya Sağlık Asamblesi, Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) genel kurulu niteliğinde. Birleşmiş Milletler’e üye bütün ülkelerin katılımı ile her yıl Cenevre'de Birleşmiş Milletler Sarayında yapılıyor. Avrupa bölgesinin, DSÖ yönetim kurulunda o yıl yenilenen üyelikler için seçtiği temsilcilerinin 2006 yılı Mayıs ayında asamblede onaylanmasını takiben bu satırların yazarı örgütü ve küresel sağlık tartışmalarını yönetim kurulu penceresinden görebilme şansına kavuştu. Yönetim kurulu düzenli toplantılarını yılda iki kez yapıyor. Biri ocak ayında o yılki asamble konularını masaya HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 133 yatırıp program ve bütçenin görüşüldüğü, asambleye sunulacak karar tasarılarının gözden geçirildiği 10 gün civarında süren uzun süreli bir toplantı oluyor. Mayıs ayında asambleyi takiben yapılan 3-4 günlük toplantı ise daha çok asamblenin değerlendirilmesi, personel konuları ve bir sonraki toplantı gündemlerinin belirlenmesi şeklinde geçiyor. Personel, bütçe ve program konuları bir yana bırakılacak olursa DSÖ yönetim kurulunun 2007 yılı ocak ayındaki gündeminde ana teknik konular olarak çocuk felci, sıtma, tüberkülozun kontrolü, kuş gribi ve pandemik grip, bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü, ağız sağlığı, sağlık sistemleri, cinsiyet analizleri ve kadın sağlığı, akılcı ilaç kullanımı, işçi sağlığı, e-sağlıkta terminoloji standardizasyonu, çiçek virüsü stoklarının imhası, kü- reselleşen dünyada sağlığın geliştirilmesi, temel sağlık teknolojileri, sağlık araştırmalarında DSÖ’nün rolü ve sorumluluğu ile geleneksel tıbbın halk sağlığına katkısı yer aldı. Ayrıca yönetim ku- rulunun bilgisine sunulan gelişme raporları arasında aktif ve sağlıklı yaşlanmayı güçlendirme, sağlığın sosyal determinantları, kötü alkol kullanımından doğan halk sağlığı problemleri, acil du- rumlara hazırlık ve acil tepki, çoklu katılımlı kuruluşlar ve ulusla- rarası bağışçılar arasında AIDS koordinasyonunu sağlamakla gö- revli küresel çalışma grubunun talepleri, araştırma geliştirme ve 134 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK fikri mülkiyet hakları, şiddet ve sağlık üzerine dünya raporu, sağ- lık ölçüm (health metrics) ağı, kanserin önlenmesi ve kontrolü ile kızamık mortalitesinin düşürülmesi gibi konular vardı. Bütün bu konular, mayıs ayında yapılacak olan 2007 Dünya Sağlık Asamblesi gündeminin de ana başlıklarını oluşturmaktadır. Çocuk felcinin eradikasyonu veya sağlıkta cinsiyet ayırımcılığı gibi konularda kolaylıkla fikir birliği sağlanabilmektedir. Bütün yönetim kurulu üyelerinin ve yönetim kurulunda bulunmadığı halde gözlemci olarak toplantılara katılarak fikir beyan eden ülke delegelerinin uzlaştığı bu gibi konular az değildir. Zira tabii ki temel anlayış küresel anlamda insan sağlığının geliştirmesi hedefinde odaklanıyor. Buna rağmen, insanlığın kolayca üzerinde uzlaşmasını beklediğimiz sağlık konularının arka planında bazen uzlaşmayı engelleyici çıkar çatışmaları kaçınılmaz olmaktadır. Daha çok tüketici durumda olan, bulaşıcı hastalık yükü altında kalan ve ilaç endüstrisinin pazarı durumundaki fakir ülkeler ile tıbbi teknoloji ve ilaçla- rın üreticisi durumundaki gelişmiş ülkelerin bakışlarında aynı açıyı yakalayabilmek kolay değildir. DSÖ’ne finansal katkısı ya- nında dünyaya şekil verme iddiasını tavırlarına yansıtan Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği ülkelerinin ağırlıklarını tartışmalara yansıtmamasını beklemek hayal olacaktır. Büyük sanayi HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 135 kuruluşlarının ve sermaye odaklarının doğrudan olmayan etki ve baskısının konuların müzakere sürecinde kendini gösterdiğini göz ardı edebilir miyiz? Bunu diğer uluslararası kuruluşlarda ve bil- hassa ana örgüt olan Birleşmiş Milletler’de de görmüyor muyuz? Belki üzerinde durmamız gerekenin bu örgütlerde bir oyla temsil edilmek değil, güçlü oyla temsil edilmek olduğu gerçeğidir. Küresel sağlık politikaları belirlenirken dünyanın en ücra köşesindeki su, aş ve barınak bulamayan insanlara, açlıktan ölen bebek- lere, doğumda ölen annelere el uzatırken, dengesiz beslenerek kalp sağlığı ve hayatını riske eden insanların göz ardı edilmediği bir yol izlenmek zorundadır. Bu ilke doğrultusunda gayret gösterilmektedir. Ancak bu çabaların küresel sağlığı önceleyen dosdoğ- ru bir yol olduğunu söylemeyi, söyleyebilmeyi isterdim. Açıkça ilan edilmese de, katkılar, kulisler, telkinler ve örtülü tehditler bazen bir viraj, bazen bir zigzag çağrışımları yapmaktadır. Dünyada çiçek hastalığının kökünün kazınmış olması, elde bulu- nan çiçek virüslerinin imhasını, yani potansiyel çiçek hastalığın tehdidinin bertaraf edilmesini gerektiriyor. Ancak ya imha edilmeyen/edilemeyen virüs bir yerden çıkarsa, salgın olursa ne ola- cak? Bu duruma hazırlıklı olmak için tanı ve tedavi araçlarının bulunması, yeteri kadar aşı stoklanması veya üretim kapasitesinin oluşturulması gerekir. Bunun için de virüs gereklidir. Yani elde 136 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK bulunan virüs stoklarını imha etmemek için de gerekçe vardır. Potansiyel hastalık tehdidinden kurtulmak için hastalık tehdidi oluşturmak gibi bir kısır döngü bu. Hele bu döngünün bir yerine çiçek virüsünün biyolojik silah olarak kullanılabileceği şüphesi girmişse içinden çıkılmaz bir hal almaz mı? Araştırma, aşı üretimi, biyolo- jik silah olarak kullanımı aynı ülkelerin tekelinde olursa bu da bir başka tehlike ve bir başka kısır döngü. Moskova ve Atlanta'da virüs olduğu DSÖ tarafından bilinmekte ve tanınmaktadır. Ancak bu iki merkez dışında da var olduğu ifade edilmektedir. Bilinmeyen yerlerde de var olduğuna inanılan çiçek virüsünün imhası kararı ne kadar yaptırım gücüne sahiptir. Bütün virüsten başka virüsün genomu ve DNA fragmanlarının da tartış- manın odağından kurtulması mümkün görünmüyor. Bu karmaşık durumda DSÖ yönetim kurulunun asambleye bir imha tarihi sunması kolay olabilir mi? İlaçlarda fikri mülkiyet hakkının korunması, o ilacı araştırıp geliştiren firmalara belli bir süre pazar tekelinin vermesi ile yeni ilaç- ların geliştirilmesinin teşviki, yani sağlığa yeni bir katkı demektir. Bu durum doğal olarak bu koruma kapsamındaki ilaçların fiyatla- rının üretici firmanın insafına bırakılmasına, diğer bir ifadeyle çok yüksek olmasına yol açmaktadır. Yeni üretilen ürünler sağlığın hizmetinde en fazla ihtiyaç duyulanlarıdır. Bugün birçok anti- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 137 biyotik ve birçok antiviral ilaç bu kapsamdadır. Bu ilaçlara en faz- la muhtaç olanlar ise en fakir toplumlar, en fakir ülkelerdir. Mesela AIDS hastalığı Afrika'nın en fakir ülkelerinde çok yaygındır ve bu ülkelerin muhtaç olduğu antiviraller en pahalı ilaçlar arasındadır. Bu da karşımıza içinden çıkılmaz bir kısır döngü çıkarmak- tadır. Öyle ki, bir yanda ucuz ilaca muhtaç milyonlar, diğer yanda yeni ilacı geliştiren ve geliştirme teşviki gereği gücü elinde bulunduran ilaç endüstrisi. Zararlı gıdaların ticaretine sınırlama getirilmesi de bir başka dikenli alan. DSÖ bebek mamalarını disipline etme ve bir norma bağlama cesaretini geçmişte göstermişti. Sigaraya karşı etkili tavır geliştirme başarısı da bir başka kayda değer örnek. Bu kararlı ve etkili adımlarda karşısına aldığı sektörü küçümsememekle birlik- te küresel uzlaşmanın gücünü gösterdiğini söyleyebilmek mümkün. Alkolün kullanımına sigara gibi karşı çıkılması ve her türlü zararlı beslenme türüne ve zararlı gıda satışına tavır konması di- sipline edilmesi belki hayal olabilir. Ancak çocukların zararlı beslenme tarzından korunabilmesi için bu tür gıdaların satışına di- siplin getirilmesi DSÖ den beklenen bir adım değil mi? Üretim gücünü elinde bulunduran ülkelerin kulis faaliyetleri bu adımların sanıldığı kadar kolay olmadığını gösteriyor. Temel sağlık teknolojileri konusunda atılmak istenen adımları da 138 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK benzer bir taşlı, dikenli yol bekliyor. Sağlıkla ilgili teknolojiler, sağlığı daha ileriye götürmek üzere geliştirilmiş olan fiziksel, biyolojik ve kimyasal araçlar, klinik işlemler ve hizmetler olarak ta- nımlanmaktadır. Eğer bu teknolojiler kanıta dayalı ise, maliyet etkiliyse ve toplum sağlığının öncelikli ihtiyaçlarını karşılıyorsa, te- mel sağlık teknolojilerinden bahsedilebilmektedir. Ancak bu kavramın içinin doldurularak uygulanabilir politikaların oluşturul- masının ne kadar güç olduğu ortadadır. DSÖ nün temel sağlık teknolojilerini tanımlaması, bunun için listeler oluşturması bugün hızla değişmekte olan teknoloji dünyasında mümkün görünmüyor. Kaldı ki, hızla değişen, sıklıkla birbirini yalanlayan bilgi deği- şimi ve hatta bilgi kirliliği ortamında temel teknolojiyi somutlaştırmak ne kadar mümkün olabilecektir? Bu büyük bir iş olmanın yanında aynı zamanda büyük cesaret isteyen bir iştir de. Hele te- mel teknoloji tanımı altında tanı ve tedavi araçlarının listelerini oluşturmak gayretlerinin, ucunun kendilerine dokunacağını şim- diden gören ülkelerin ve şirketlerin enselerde hissedilen nefeslerine tosladığı izlenimi veriyor bana. Bilmiyorum fazla evhamlı mı, hatta paranoyak mıyım? Ocak 2007 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 139 Sağlığın geliştirilmesi: Görevimizin farkında mıyız Hastanelerin tedavi edici sağlık hizmeti mekânları olarak algılan- masının arzu edilen amaca hizmet etmekten öte, hatta bunun aksine bir risk alanı oluşturduğu eleştirilerinin yapıldığını bilirsiniz. Ivan Illic'in, tıbbi tedavinin kişilere sağlığın iadesinden daha çok onların ölümüne yol açtığı iddiaları bu eleştirilerin başında gelmektedir (1). Hele Amerika'da Tıp Enstitüsü’nün hastanelerde tıbbi tedavi hatalarından yılda 100 bin kişinin öldüğünü ileri sü- ren raporu bu eleştirilere önemli derecede haklılık kazandırmaktadır (2). HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 141 Bu yüzdendir ki, hastaneler için bilinen klasik tedavi edici rol yerine, daha kabul edilebilir bir misyon biçme arayışları gündeme gelmiştir. Buna göre, hastanelerde daha etkili bir sonuç almak ve uzun süreli bir sağlık çıktısı elde etmek isteniyorsa, sağlık hizmet- leri sadece uzuvlara ve fizyolojik parametrelere odaklanmak yerine, insanların ihtiyacını karşılamaya yönelmelidir. 1990'ların başında Dünya Sağlık Örgütü hastanelere bu anlamda bir misyon yükleyerek hastanelerin de sağlığın teşviki konusunda rol almaları için uluslararası bir hareket başlattı (3). Bu amaçla kullanılan kavram “sağlık promosyonudur”. Haydar Sur bir yazısında, şim- diye kadar sağlığın hastaneleri geliştirdiğini, biraz da hastanelerin sağlığı geliştirmesi gerektiğini belirterek “sağlık promosyonunu” sağlığın geliştirilmesi olarak ifade etmiştir (4). Kanımca bu kavram, kapsamı bakımından sağlığın geliştirilmesinden çok sağlığın teşvik edilmesini ifade etmektedir. Ancak yine de Türkçedeki çağ- rışımı dikkate alındığında “sağlığın geliştirilmesi” ifadesi de yerini bulmaktadır. Kavramın kapsayıcılığı göz önüne alındığında, koruyucu sağlık hizmeti, sağlık eğitimi veya sağlıkta yetkin olma gibi tanımlamalardan çoğu kez net olarak ayrılamaz. Ottowa Şartı, sağlık teşvikini insanları sağlıklarını iyileştirecek ve kendi sağlıkları üzerindeki kontrollerini artıracak hale getirme süreci olarak tanımlamaktadır (5). 142 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Sağlığın teşviki kapsamlı sosyal ve politik bir süreçtir. Bu süreç sadece bireylerin beceri ve yeteneklerini artırmaya yönelik eylemlerden oluşmaz; aynı zamanda sosyal, çevresel ve ekonomik şartların birey ve toplum sağlığı üzerindeki etkilerini olumlu yöne sevk etmek üzere onları değiştirmeye yönelik eylemleri de kapsar (6). Konunun berraklaşması için sağlık politikaları ile ilgili standart sözlüklere göz gezdirmek ve sağlık teşviki terminolojisi açısından bazı temel kavramların nasıl tanımlandığına, bu kavramlar- la nelerin ifade edilmek istendiğine ışık tutmak gerektiğini düşünüyorum (6-10). Temel sağlık konsepti içinde en sık olarak karşımıza çıkan kavram koruyucu hizmettir. Koruyucu sağlık hizmeti ya da hastalıktan korunmak, sadece risk faktörlerini azaltarak hastalıkların ortaya çıkmasını önlemek değil, aynı zamanda ortaya çıkan hastalığın ilerleyişini durdurmak, nüksünü ve sekellerini azaltmaktır. Birincil koruma bir hastalığın ilk ortaya çıkışını önlemeye yöneliktir. İkincil ve üçüncül korumalar, var olan bir hastalığın ve etkilerinin erken tanı ve uygun tedavi ile durdurulması veya geciktiril- mesini hedefler. Bazen koruyucu sağlık hizmeti, sağlığın teşvikini tamamlayan bir kavram olarak kullanılmaktadır. İçerik ve strate- ji bakımından bu kavramlar arasında örtüşmeler olsa da, koruyu- cu sağlığın ayrı bir tanımı vardır. Bu açıdan bakıldığında, koruyu- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 143 cu sağlık genellikle sağlık sektörünün ilgi alanıdır ve farklı riskli davranışlar gösteren, belirli risk faktörleri taşıyan bireyler ve topluluklarla ilgilenir. Sağlık tüm hayatımızı kaplamanın ötesinde nesilden nesle aktarılan bir süreçtir. Bu yüzden sağlığın korunması kendi yetkinliğimizden bağımsız olamaz. Sağlıkta yetkin olmak (empoverment), insanların kendi sağlığını etkileyen eylemler ve kararlar üzerinde daha fazla kontrol kurabilmesi anlamına gelmektedir. Bu yetkinlik sosyal, kültürel, psikolojik veya politik bir süreci kapsayabilir. Bu süreçte bireylerin ve sosyal grupların ihtiyaçları, beklentileri ortaya konur, verilen kararlara müdahil olmak için stratejiler ge- liştirilir ve bu ihtiyaçları gidermek üzere politik, sosyal ve kültürel eylemler yapılır. İnsan olarak sağlığımızın sorumluluğunu devredemeyiz. Sağlığı- mızın korunmasını ve daha iyi bir düzeye taşınmasını sadece dışımızdaki hâkim güçlerden bekleyemeyiz. Fırsatları doğrudan oluşturmak ve değerlendirmek zorundayız. Bireyin ve grupların sağlığını korumak ve teşvik etmek için bireyler veya gruplar ola- rak insan kaynaklarını ve maddi kaynakları harekete geçirerek ilgili eylemde rol almaya sağlık teşvikinin sağlanması (enabling) denmektedir. Daha geniş bir çerçevede, sağlığı teşvik etmek, sağlıklı hali koru- 144 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK mak ve sürdürmek için bir bireyin içinde bulunduğu veya ulaşmak istediği sağlık durumundan bağımsız bir şekilde yaptığı bütün davranışlar sağlık davranışı olarak adlandırılmaktadır. Bu davra- nışların sonuçta belirlenen hedeflere hizmet etmesi veya etmemesi önemli değildir. Belki bütün kavramları çevreleyen ve hemen hepsi ile iç içe olan terim sağlık eğitimidir. Sağlık eğitimi sadece sağlıkla ilgili bilgi aktarımı değil, sağlığı iyileştirmek üzere harekete geçmek için gerek- li olan motivasyon, beceri ve öz güvenin kazandırılması, sağlık okuryazarlığının artırılmasıdır. Sağlığa bir şekilde etkili olan sosyal, ekonomik ve çevre şartları ile ilgili bilgi iletişiminin yanında bireysel risk faktörleri, riskli davranışlar ve sağlık sisteminden yararlanmaya ilişkin bilgi alışverişini de kapsamaktadır. Aslında sağlık eğitiminin istenen sonucu verebilmesi için en az eğitimin kendisi kadar, hatta belki daha fazla önemli olan sağlık okuryazarlığıdır. Sağlık okuryazarlığı, iyi sağlık düzeyini sağlama ve bunu teşvik etme yollarının bilgisine ulaşma, anlama ve bu bilgiyi kullanabilme özelliğini belirleyen kognitif ve sosyal beceriyi anlatır. Bireyin hayat tarzını ve yaşama şartlarını değiştirerek onu hem birey hem de toplum sağlığını iyileştirecek olan davra- nışa sevk edecek olan bilgi, bireysel beceri ve özgüven düzeyi sağlık okuryazarlığı ile elde edilebilir. Sağlık okuryazarlığı büyük HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 145 oranda genel okuryazarlık düzeyine de bağlıdır. Okuryazarlık dü- zeyinin düşük olması, bireylerin kişisel, sosyal ve kültürel gelişimlerini doğrudan sınırlayarak ve aynı zamanda sağlık okurya- zarlığının gelişmesini de engelleyerek insanların sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bu terimler çoğu zaman birbirini tamamlayıcı olarak kullanıl- maktadır. Bazen de birbirinin yerini almaktadır. Uygulamada da kesiştikleri noktalar az değildir. Ancak yeni gelişmekte olan bir misyon olarak sağlığın teşvikini benimser ve bu konuda tavrımızı berraklaştırmak istersek, bu kavramlar arasında büyük anlam farklılıklarının olduğunu görürüz. Hatta stratejimizi belirlemek için bu farklılıkları iyi anlamamız gerekir. Sağlık teşviki için uygulanacak stratejiler, bireye yönelik tanı ve tedavi uygulamaları, ya da topluma yönelik genel anlamda koru- yucu hizmetlerle sınırlanamaz. Bu stratejiler farklı alanlarda, farklı sorumluluk düzeyinde bireyden çevreye kadar bir dizi görevler ortaya çıkarmaktadır. Sağlıklı bireye, sağlıklı çevre ve sağ- lıklı topluma ulaşmak hedefi bu stratejilerin kapsamı içindedir. Sayfa 150’deki tablo sağlık teşvikini ve stratejilerini daha iyi anlamamıza yardımcı olacaktır (7, 11). Burada tıbbi yaklaşım kan basıncı, kan kolesterolü ve şeker düzeyleri ile bağışıklıma gibi fizyolojik risk faktörlerine yöneliktir; bun- 146 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ları optimum düzeyde tutmayı veya düzeltmeyi önceler. Davranışsal yaklaşım daha çok sigara içmemek, fiziksel aktivite ve spor yapmak gibi yaşama biçimine yöneliktir. Sosyal-çevresel yaklaşım ise işsizlik, düşük eğitim düzeyi ve fakirlik gibi genel düşkünlük durumları ile mücadeleyi kapsar (7). Sağlığın teşviki koruyucu tıbbi hizmetler ve hasta olan bireylerin tedavi edilmesi anlamına kullanılan tıbbi yaklaşımın çok ötesinde, ondan çok daha kapsamlı bir anlam ifade etmektedir. Bireye odaklı tıbbi yaklaşımın, sağlık düzeyini koruyacak ve sağlıklı topluluklar oluşturacak davranışsal yaklaşımların ve sağlıklı bir çev- re içinde sağlıklı bir toplumun oluşmasına katkı sağlayacak sosyal-çevresel yaklaşımın ardarda sıralandığı bütüncül bir anlayışı ifade etmektedir. Bu kapsayıcılık dikkate alındığında, sağlık teşvikinin herhangi bir hastanede ya da sağlık kuruluşunda belirli bir işlev içine sokulamayacağı, bilinen bir rol tanımı içine alınamayacağı görülmek- tedir. Sağlığın teşviki anlayışı bu yüzden, özelde hastane içinde, genelde sağlık sektöründe neredeyse bütün aktörleri ilgilendiren geniş bir sorumluluk alanı oluşturmaktadır. Bir sağlık kuruluşun- daki hastalar ile bütün çalışanlar bu süreçte görev alabilir. Yani sağlığın teşviki yolunda hepimize görev düşmektedir. Kendini sağlıkla ilgilendirenlerin böyle bir görevi doğal olarak HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 147 üstlenmesi gerektiğini hatırlatmak isterim. Aslında yaşayan herkes, hizmet sunarak, hizmeti alarak ya da potansiyel hizmet talep- çisi olarak bir şekilde sağlıkla ilgilidir. Kısacası bu görevden kaçınma sorumsuzluğunu üstlenemeyiz, üstlenmemeliyiz. En azından böyle bir bilinci aşılamak zorundayız. Sağlık teşviki anlayışını hastane çerçevesinde ele alırsak, üstlenilen sorumluluğun yerine getirilmesi, mevcut kalite uygulamaları- na ilave bir artı değer olarak görülebilir. Sur'a ait, bugüne kadar sağlığın hastaneleri geliştirdiği, biraz da hastanelerin sağlığı geliş- tirmesi gerektiği görüşünden söz etmiştim (4). Görülüyor ki, sağ- lığın geliştirdiği hastanelerin sağlığı geliştirme (teşvik etme) sorumluluğu üstlenmesi onları daha çok geliştirecektir. Aralık 2006 jKaynaklar 1. Ilic I: Medical Nemezis. 1975 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of medicine, Committee on Quality of Health Care in America, 2000 3. Groene O, Garcia-Babero M (editors): Health Promotion in Hospitals: Evidence and Quality Management. WHO-EURO, 2005 4. Sur H: Sağlıklı Yönetim. Sayfa. 146-149, Avrasya Global A.Ş. 2006 148 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 5. Ottowa Charter for Health Promotion, WHO, Geneva, 1986 6. Glossary of Terms Used in the Health for All Series, WHO, Geneva, 1984 7. Groene Oliver (editor): Implementing Health Promotion in Hospitals: Manual and Self-assessment Forms, WHO, Copenhagen, 2006 8. International Society for Quality in Health Care: http://www.isqua.org.au/isquaPages/Links.html 9. Joint Comission International http://www.jointcomission.org/ 10. European Observatory on Health Systems and Policies: http://www.euro.who.int/observatory/glossary/toppage 11. Bensber M: What are health promoting emergency departments? Melbourne, Department of Human Services, Victoria state Government, 2000 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 149 Yeni dönemde Sağlık Bakanlığı’nın görevi: Vekilharçlık (Stewardship) ve yönetişim Sağlık sistemlerinin güçlendirilmesi konusu son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) ana gündem maddelerinden biri olmuştur. Zira DSÖ kaynaklarındaki ifadesiyle güçlenmiş sağlık sistemleri daha fazla hayat kurtaracaktır. DSÖ sağlık sistemi performan- sı için bir çerçeve öngörmektedir (1). Buna göre bir sistemin fonk- siyonlarını oluşturan girdiler ve bu girdiler sonucunda sistemin hedefinde yer alan birtakım çıktılar mevcuttur. Sağlık sisteminin girdilerini oluşturan ana fonksiyonlardan birin- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 151 cisi denetleme, planlama, politika üretme gibi anlamlar verebileceğimiz stewardship ve yönetişim görevi, ikincisi altyapı ve insan kaynaklarını esas alan kaynak geliştirilmesi, üçüncüsü bireysel ve toplumsal alandaki bütün hizmetleri kapsayacak şekilde sağlık hizmetinin sunumu ve dördüncüsü de sağlık sisteminin finansmanıdır. Finansman bütün maddi kaynakların toplanması, havuz oluşturulması ve bu havuzdan hizmetin karşılığının ödenmesi şeklinde geniş kapsamlı olarak ifade edilmektedir. DSÖ'ne göre, aralarındaki farklılıklar ne olursa olsun, bütün sağlık sistemleri bu dört fonksiyonu icra edecek olan kurum ve kuru- luşları tasarlamak, hayata geçirmek, değerlendirip kontrol etmek ve yeniden şekillendirilmekle mükelleftir. Sağlık sisteminin hedeflediği çıktılar veya sistemin sonuçları diye yorumlayabileceğimiz ana fonksiyonlar ise hakkaniyetli, herkese eşit ve kaliteli bir sağlık hizmetinin verilmesi, toplumun tıbbi-teknik destek almasından ziyade, doğrudan insani ilişkileri kapsayan tıp dışı beklentinin karşılanması ve vatandaşların sigorta güven- cesi altına alınması ile sigorta havuzunu oluştururken mali yükün adaletli bir şekilde paylaştırılması, bir diğer deyişle finansal koruyuculuktur. Türkçe karşılık bulmakta zorlandığım stewardship fonksiyonu yönetim bilim alanında yıllardır bilinen bir kavram olmakla birlikte 152 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK son yıllarda DSÖ tarafından sağlık yönetimi alanına taşınmıştır. DSÖ'nün belgele- rinde şu şekilde tanımlanmaktadır (2). Stewardship düzenleyicilikten daha geniş bir anlayışı ifade eder. Sağlık bakımı ile ilişkili olan her şeyin dikkatli ve sorumlu bir yö- netimi olarak tanımlanabilir. Toplumun sağlığını etkileyebilecek bütün sektörlerdeki politikaları ve icraatları yönlendirmeyi kapsar. Doğru planlamalar ve bu planların uygulanmasını sağlayacak araçların geliştirilmesine yönelik stratejik politikaları geliştirme yeteneğini ifade eder. Sürdürülebilirliği ve saydamlığı garanti altı- na alan bir sağlık sistemi performansını sağlayacak entellektüel birikimin temini anlamına gelir. Her ülkede bu fonksiyonun uygun yeri Sağlık Bakanlığı'dır. Stewardship kavramı kapsamında görevlendirilmiş bir Sağlık Bakanlığı bu kavram çerçevesinde birçok sorumluluğu yerine getirme durumundadır. Bu sorumluluklar şunlardır: 1.Taleplerin ve bunları karşılayacak rekabetçi unsurların denge- lenmesi yoluyla, sağlık sisteminin esas hedeflerini gerçekleştirecek olan ortak aklın ve ortak icraatların oluşturulması, 2.Toplumsal talepleri göz önüne alarak politika önceliklerinin belirlenmesi, 3.Sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılması, teminat paketi ve hasta HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 153 katkı paylarının belirlenmesi, sağlık personelinin eğitimi ile ruhsat, akreditasyon vs konularında gerekli düzenlemelerin yapılması yoluyla profesyonel sağlık hizmetinin verilmesinin sağlanması. Performansın ölçümü ve entellektüel birikimin sağlanması gibi araçları kullanarak saydam ve sürdürülebilir bir ortamda, görev alan bütün aktörlerin davranışlarının yönlendirilmesi. Görüldüğü gibi Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmet sunumu, yani icra sorumluluğundan uzaklaşması onu etkisiz ve fonksiyonsuz kale getirmemektedir. En azından böyle bir amaç yoktur. Aksine bakanlığın denetlemekle görevli olduğu hizmetlerin icra sorumlu- luğundan uzaklaşmış olması, bu görevlerine daha fazla sahip çıka- bilme yeteneği kazanmasına fırsat tanıyacaktır. Diğer açıdan ba- karsak, bakanlık, stewardship sorumluluğunu hakkı ile yerine getirebilmek için hizmet sunumundan çekilmektedir. Sağlıkta Dö- nüşüm Programı’nda yer alan bakanlığın yeniden yapılandırılma- sı ilkesi de bunu hedeflemektedir. Programda planlayıcı ve denetleyici bir sağlık bakanlığı hedefinden söz edilmektedir. Eğer bu hassas noktayı iyi belirleyemez ve sağlık sisteminin girdilerini oluşturan ana fonksiyonları ve bu fonksiyonların sorumlu- larını netleştiremezsek sağlık reformu yolunda atmakta olduğu- muz olumlu adımlar, hüsranla sonuçlanmak zorunda kalır. Siste- min performansı için bu dört ana fonksiyonun ve bu fonksiyonla- 154 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK rı üstlenecek kurumsal yapılarla bunların birbiri ile olan etkileşimlerinin iyi tanımlanmış olması gerekir. Bunlardan Sağlık Bakanlığı’nın ana görevi olan stewardship, bu açıdan sadece bakan- lık üst yöneticilerince değil, sağlık yönetiminin her kademesinde rol alan bütün aktörlerce iyi sindirilmelidir. Güçlü bir stewardship fonksiyonu olmaksızın, kaynak geliştirilmesi, hizmet sunumu ve finansman gibi sağlık sisteminin diğer girdileri arasında uyumlu bir düzen kurulamayacaktır. Görevlerin birbiri ile örtüşmesi, başlangıçta fark edilmese de, zamanla güçlü kurumsal yapıların hakimiyetine yol açacaktır. Bu da, insan odak- lı, performansı yüksek bir sağlık sisteminden çok, performansı yüksek bir hakim kurum ortaya çıkarır. Kurum odaklı yaklaşımla- rın sistem çıktılarını ve insanın mutluluğunu göz ardı etme gibi bir risk her zaman vardır. Bu yüzden sağlık sisteminin hedeflerine ulaşmak ve performansı yüksek bir sağlık sistemine sahip ol- mak istiyorsak, sistemin girdileri olan ana fonksiyonları canlı tutmak, yerli yerine oturtmak ve aralarında uyumlu bir bütünlük sağlamak zorundayız. Konunun üzerinde ısrarla duruyor olmam, yılların hayali olan ve birçok yenilikler getiren Genel Sağlık Sigortası Yasası’nın bu ve bu yasayı yürütecek olan kurum düzenlemelerinin kaygılarımı haklı çıkarabilecek noktalar taşımasıdır (3). Maliye Bakanlığı, Sosyal HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 155 Güvenlik Kurumu, üniversitelerimiz, Sağlık Bakanlığı ve hizmet sunucuları da bu konuda bilinçli bir sorumluluk üstlenemezse kaygıların artması kaçınılmaz olacaktır. DSÖ'ne göre stewardship görevinin bütün ülkelerde Sağlık Bakanlığınca yürütülmesi gerektiği konusunu bir kez daha hatırlattıktan sonra, bu konuda Meksika Sağlık Bakanı Julio Frenk'in İstanbul toplantısındaki sözlerine yer vermek istiyorum: “Stewardship fonksiyonların fonksiyonudur, yani bir meta fonksi- yondur. Halkın sağlığını korumak için dizginleri elinde tutmaktır. Stewardship, senin yapılmasını istediğin şeyleri başkalarına yaptırmandır. Finansman üzerinde söz sahibi olmadan stewardship olmaz” (3). Mayıs 2006 Kaynaklar 1. Strengthened health systems save more lives/ The key to improving health system functions 2. EUR/RC55/9 Rev.1, +EUR/RC55/Conf.Doc./5, 8 August 2005, Next phase of the WHO Regional Office for Europe's Country Strategy: Strengthening health systems 3. 5498 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 4. Dr. Julio Frenk, Meksika Sağlık Bakanı: Türkiye'de Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Bakanlığı'nın Yeniden Yapılandırılması, 31 Mart-1 Nisan 2006, İstanbul 156 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Döner sermayede yeni dönem: Performansa dayalı katkı payı ödenmesi Seksenli yıllardan beri hastanelerde hizmetin geri ödemesi ile oluşan bir döner sermaye bütçesi vardır ve hastanenin temel ihtiyaçları bu kaynaktan karşılanmaktadır. Doksanlı yılların başından itibaren çalışanlara bu bütçeden sınırlı bir katkı payı ödenmesine başlanmıştır. Subjektif değerlendirmelere dayalı farklı ödeme sistemlerinin oluşturduğu sorunlar sabit ödeme ile sonuçlanmıştır. Bu tür bir katkı payı ödemesi üretilen sağlık hizmetin ile doğru- dan bir ilişki içinde olmadığı için, sağlık hizmetini verimliliği, ka- yıt altına alınması veya hizmetin karşılığının geri dönmesi sadece HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 157 birkaç yöneticinin sorunu olmaktan öte gidememiş ve kayıtsızlık gittikçe artmıştır. Bugüne kadar gelen uygulamada, katkı payı dağıtabilecek döner sermaye birikimi olan kurumlar, 209 sayılı yasada belirtilen mat- rahlara kadar, yani çıplak maaşın yüzde 100'üne kadar katkı payı verilebiliyordu. Yeni uygulama ile birlikte bu matrahlar farklı meslek ve çalışma biçimleri dikkate alınarak yüzde 150 ile 800 arasında değişmektedir. Farklı hastanelerimizdeki hekim başına ya da cerrah başına düşen ameliyat sayılarına, aktif çalışma saatlerine, poliklinik hizmetleri- nin başlama ve bitiş saatlerine, kaç saat düzenli ameliyat yapıldığı gibi faktörlere baktığımızda kurumlarımız arasında çok büyük farklılıkların olduğu görülmektedir. Bu kurumlarımızın verimlili- ğini değerlendirme kriterlerinden bile yoksun olduğumuzu itiraf etmek zorundayız. Bir hastanemizde bir ekip idealist bir şekilde işine sarılmışsa, gayet verimli sonuçlar alınabilmektedir; başka bir yerde -neden ne olursa olsun- tersine verimsizliğin hakim olduğu uygulamalar olabilmektedir. Yeni uygulama birçok açıdan değişiklikler getirmektedir. Öncelik- le yapılan işle maddi katkı arasında bir paralellik kurularak daha kapsamlı iş üretecek, zamanın, potansiyelin daha verimli kullana- bileceği bir sistem hedeflenmektedir. Eğer bir hizmet üretiliyorsa, 158 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK bu hizmeti üretenler katkı sağlıyorlarsa, üretenlerin iş yoğunluğu oranında bu katkıdan pay almalarının hakkaniyete uygun olduğunu kanısındayım. Bu payın geriye tepkimesi zamanın ve potansi- yelin daha verimli kullanılması şeklinde olacaktır. Bu uygulamanın ortaya koyduğu önemli bir nokta, öncelikle hastanelerimizde yapılan hizmetlerin ölçülebilir hale getirilmesidir. Bu anlayış, 2004 yılı Bütçe Uygulama Talimatı’nda ilk defa yer alan hizmetlerin puanlandırılması ile paralellik göstermektedir. Bununla ilişki- li olarak ortaya konan diğer bir husus, bu ölçülebilir hizmetlerin değerlendirilip hizmeti üretenlere yansıtılmasıdır. Hizmetleri objektif ölçülerle ölçülebilir kılmak için zorunlu belli kısıtlamalara boyun eğmek zorundayız. Hastanede görev yapan bütün çalışanların hizmetlerinin ölçülebilir hale getirilmesi en doğrusudur. Ancak mevcut Bütçe Uygulama Talimatı bu yıl büyük oranda değişikliğe uğratılmasına rağmen ağırlıklı olarak hekimler tarafından yapılan hizmetleri içermektedir. Bu aslında uluslarara- sı hizmet kodlamalarında da farklı değildir. Dolayısıyla her çalışanın, her çalışan sağlıkçının, ayrı ayrı performansının ölçülebilmesinin -en azından bugün için- mümkün görünmemektedir. Bu durumda yapılan uygulamaya şöyle bakabiliriz: sağlık hizmeti ekip başı hekim olan bir ekip işidir. Ekip ise sadece bir arada çalışan insanlardan oluşmaz. Yaptıkları işlerin birbirini etkilemesi, HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 159 tamamlaması, bütünlemesi halinde birbiriyle bağlantılı olarak bir arada çalışan bireyler ekibi oluşturur. Hekim bu ekibin lideri olarak hem ekip bireylerinin çalışmasından sorumlu, hem de onların katkılarıyla kendi hizmetini sağlayabilecek bir konumdadır. Yani diğer personelin emeği doğal olarak hekimin performansına yansıyacaktır. Dolayısıyla en azından hekimin performansını ölçerek ekip bireyleri hakkında dolaylı da olsa, bir yargıya varabiliriz. Böylelikle, hekimlerin bizzat kendi emekleri ile yaptıkları ölçülebilir hizmetlerden yararlanmak yoluna gidilmiştir. Bütçe Uygulama Talimatında yer alan hizmet kalemleri esas alınarak puanlama yapılmıştır. Bununla birlikte, yaptıkları hizmetler elimizdeki öl- çeklerle objektif olarak ölçülemeyen hekimler ile diğer sağlık çalışanlarının emekleri, kurumda üretilen ortalama hizmet puanına oranla değerlendirilmeye alınmıştır. Burada söz konusu olan parasal bir birim değil, üretilen hizmetin ölçümüdür. Yoğun veya riskli birimlerde çalışanların bu ortalama değere oranla daha fazla hizmet puanı almaları da uygun görülmüştür. Eğer olaya bir döner sermaye işletmesi açısından bakarsanız, bir hastane hizmet alımını, satın almayı çok akılcı yapmaz- sa, döner sermayenin geliri iyi bile olsa kötü bir şekilde işletilmiş olur; dolayısıyla burada yaptığı tahakkukun, tahsilatın, bütün bu harcamalardaki başarısı, hastane yönetiminin parasal açıdan top- 160 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK lam başarısını oluşturur. İşte hastane yönetimi başta olmak üzere tam bir ekip olarak bütün sağlık çalışanları birlikte bir başarı or- taya koymuş olur. Katkı payı dağıtımı, hastanenin gerekli harcamalarını, her türlü sarf, kira ve yatırım giderlerini çıkardığımız za- man geriye kalan artı değerin sağlık çalışanlarınca bireysel hizmet puanları oranında paylaşımını öngörüyor. Bu paylaşımda serbest çalışan hekimlerin çarpanı düşük tutulmuştur. Bu çarpanın gittikçe düşürülmesi planlanmaktadır. Burada tedrici olarak muayenehane ile kamu görevinin bir arada yürütülmesinden uzaklaştırma hedefi vardır. Hekimlerimize böyle bir yön gösterirken, hizmetinin karşılığını hastanede alacağı bir model öngörülmektedir. Eğitim hastanelerinin en önemli görevlerinden biri eğitim fonksiyonudur. Dolayısıyla eğitim kliniklerinde, daha önce sözü edilen ekipten daha kapsamlı bir ekip varlığından söz edebiliriz. Üstte eğiticilerin yani şeflerin olduğu, piramidin içinde eğitim alan doktorların da bulunduğu bir ekip vardır. Eğitim hastanelerinde, kli- nik çalışanlarını salt bireysel değerlendirmenin eğitim takımının dengesini olumsuz etkileyebilme olasılığına karşı, klinik bir bütün olarak ele alınmıştır. Bireysel performansların etkisi daha sınırlı kalmıştır. Bu sınırlı performans etkisi de özellikle uzmanlar arasında hizmet üretenle üretmeyenin ayrımına olanak vermesi için uygun görülmüştür. Unutmamalıdır ki, eğitim hastanesindeki HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 161 performans göstergesi sadece tanı ve tedavi hizmeti değildir. Eğitimci kadronun eğitim vermesi, en azından eğitim programını sunması ve bilimsel çalışma ve yayın yapması da ayrıca puanlan- dırılmıştır. Bu şekilde uzman hekimlerin çalışma düzeni, eğitim planı kayıt altına alınacak, denetlenebilir olacak ve bilimsel çalışmalar teşvik edilmiş olacaktır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında döner sermaye uygulama- larında bazı farklılıklar vardır. Öncelikle il içindeki bütün birinci basamak sağlık kuruluşları üniter bir oluşumun birimleri olarak değerlendirilmiştir. Kuruluşun bulunduğu yerin mahrumiyeti oranında fazla puan verilmesi öngörülmüştür. Ayrıca koruyucu hekimlik uygulamalarının başlıcaları ayrıca puanlanmıştır. Böyle- ce hem taşra gözetilmiş hem de koruyucu hekimlik uygulamaları özendirilmiştir. Performansa dayalı döner sermaye uygulamasının hekimler arası rekabete yol açacağı yönünde eleştirel bir yaklaşım söz konusu. Aslında bu bir eleştiri ise, katılmamak mümkün değil. Yeteri kadar hekimin ve hastanın olduğu bir kurumda, hekimler dönüşüm- lü görev yapıyorlarsa bunu önleyecek, her birinin ayrı ayrı görev üstlenmesine yol açacak bir rekabet söz konusu olacaktır. Bunun için fiziksel şartlar yeterli değilse, bu şartların temini için idare- den ısrarlı talepleri olacaktır, olmalıdır da. Hasta potansiyeli ile 162 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK kıyaslandığında hekim fazlalığı söz konusu ise, bu da -deyim yerindeyse- mağduriyete yol açacaktır. Böyle bir durum hekimlerde fazla yığılma olan yerlerden kendilerine ihtiyaç duyulan bölgelere doğru yer değiştirme talebi doğuracaktır. Bu da olumlu ve hedeflenen bir gelişmedir; hekim dağılımının daha gerçekçi olması yönünde bir teşvik modelidir adeta. Bu döner sermaye uygulamasının hastaneleri bir işletmeye dönüştürmeyi hedeflediği eleştirisi de çok haksız değildir. Ancak tüm dünyada özellikle sağlık kuruluşları, bilhassa ikinci basamak sağlık kuruluşları kâr amacı gütmeyen işletmeler diye anılır. Batı dünyasında en başarılı, ününü dünyaya duyurmuş hastaneler daha çok vakıfların kurduğu hatta kiliselerin kurduğu kar amacı güt- meyen, ettiği karı da, çalışanlarına ve sağlık hizmetlerine yatırıma yansıtan kuruluşlardır. Hizmet üretimi açısından işletmeyi reddetmiyorum, hatta gerekli ve yararlı buluyorum. İşletmenin üret- tiği artı değerin çalışana yansıtılması aynı zamanda hizmet üretimine bir yatırımdır. Bu uygulamada üzerinde özenle durulması gereken önemli bir nokta da hastanenin döner sermaye harcamaları hakkındaki karar sürecine çalışanların dahil edilmesidir. Olabildiğince farklı mesleklerin temsil edildiği birer komisyon oluşturularak gerek yönergede belirtilen birçok alanda, gerek ödenecek katkı payı HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 163 miktarında ve hatta katkı payının ödenip ödenmemesi konularında yetkili kılınmıştır. Bu komisyon gerekli gördüğünde oluşan artı değeri katkı payı olarak dağıtmak yerine, hastanenin sağlık hizmetini iyileştirmek, kaliteyi veya kapasiteyi artırmak için yatırıma dönüştürebilir. Ülkemizde sağlık hizmeti alnında etkili bir denetim varlığında ne yazık ki, söz etmek mümkün değil. Hekimlerin yaptığı hizmetlerin ne hizmet sayısı açısından ölçülebilir bir kriteri var, ne hizmetin zamanla, eğitim yüküyle, riskiyle vb ile oranlanmış bir ölçülebilir- liği, ne de bunun çıktısıyla ölçülebilirliği var. Bu uygulamayla en azından nicelikle birlikte eğitim, bilimsel çalışma, birinci basmakta koruyucu hekimlik uygulamaları başarısı gibi bazı ölçülebilir kriterler konmaya başlanıyor, yani denetim esaslarını geliştirebi- lecek ölçütler ortaya konmaya çalışılıyor. Performans ölçümü nicelik ölçümüyle eş değer değildir. En azından bir boyutun ölçül- meye başlanmış olması nitelikle ilgili boyutun ölçülmesi için fırsat oluşturacaktır. Sayısını ölçemediğimiz bir şeyin kalitesini ölçtüğümüzü iddia edemeyiz. Sıkı takiple denetim mekanizmaları geliştirmek mümkündür. Uygulamanın sonuçları görüldükten sonra, ilk planda sanıldığı gibi hekimlerin çok sayıda hasta bakması hedeflenmeyecek, hekimin kaliteyi koruyarak vaktini maksimal verimli kullanabileceği kadar hasta bakmasını olanaklı kılacak bir 164 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK denetim ve sınırlama yapılacaktır. Bütün bunlara rağmen hekimin en güçlü denetçisi meslek eğitiminde aldığı nosyon, ettiği yemin ve vicdanıdır. Gece yatağına uzandığında görevini iyi yapmış olmanın huzurla uykuya dalabiliyorsa en iyi performansı göstermiş demektir. Ocak 2006 Kaynaklar 1. Ilic I: Medical Nemezis. 1975 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of medicine, Committee on Quality of Health Care in America, 2000 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 165 Sağlıkta performans: Ne için, nereye kadar SD Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü dergisinin kış sayısında (2007), Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanmakta olan performansa göre ödeme sistemine eleştirel yaklaşan bir makale yayım- landı. Recep Öztürk ve Volkan Kara imzasını taşıyan, “Sağlıkta Performansın Performansı” başlıklı yazıdan söz ediyorum. Şunu itiraf etmeliyim ki, bugüne dek bu konuda söylenmiş çok sayıda söz dinleme, yazılmış onlarca yazı, gönderilmiş yüzlerce elektro- nik posta okuma fırsatım oldu. Bakanlıkta ilgili birimlerin bu gibi geri bildirimleri değerlendirmesiyle süreç içinde oldukça belirgin HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 167 değişmelere ve gelişmelere şahit olduk. Belki bunların içinde sistemi tümüyle ele almaya çalışan ve bir nebze de olsa anlamaya çalışarak eleştirme kaygısını müşahede ettiğim bu yazıdan ilham alarak sağlıkta uygulanan performans değerlendirme konusuna değinmek istiyorum. Aslında Sağlık Bakanlığı’nın bu uygulaması birçok örnekten etki- lenmiş olsa da, kendine has kuralları olan özgün bir model haline gelmiştir. Böyle olması, ne yazık ki, inceleyip anlayabilmek için fazlaca gayret göstermeyi gerektiriyor. Bu durumu, sistemin fazlaca karmaşık olduğuna atfederek eleştirmeniz de mümkündür. Ya- pılan eleştirilerin, hatta ithamların çoğu zaman sistemi anlama gayretinden yoksunluğu yansıtması üzücü olduğu kadar faydasız da olmaktadır. Çoğu zaman en acımasız eleştiriler bu sistem için- de çalışmayan, performansa göre ödeme almadığı halde dışarıdan gözlemleyen meslektaşlarımızdan yükselmektedir. Bizzat bu uy- gulamanın içinde bulunarak doğrudan etkilenenlerin eleştirileri ise ne yazık ki, çoğu kez ellerine geçen maddi değere odaklanmakta, neden ve niçinini irdelemekten uzak kalmaktadır. Hatta böyle bir uygulamanın amaçlarına hiç dikkat etmeden konu bir “ek öde- me” düzeyine indirgenebilmektedir. Bazen de birbirine tamamen karşıt, hata biri diğerini yalanlayan eleştiriler yapılabilmektedir. Örneğin A dalında bir hekim kendisinin B dalına göre haksızlığa 168 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK uğradığını savunurken, B dalından bir başka meslektaşımız A da- lına imtiyaz tanındığını ileri sürebilmektedir. Asistanlardan daha az ek ödeme almaktan yakınan şeflerin yanında, bütün yükü ken- dileri çektiği halde şeflerine göre çok az ek ödeme almaktan şikayetçi olan asistanlarımız olmaktadır. Bir başka sık karşılaştığımız çelişkili eleştiri ek ödemenin dengesi ile ilgilidir. Bir yandan çalışanlar arasında iş barışının bozulduğu, ödemelerin herkese eşit yapılması gerektiği yönünde uyarılar yapılmaktadır. Diğer yandan kendi işinin riskler taşıdığı, diğerlerine göre ortaya çıkan farkın yetersiz olduğu ve farkın daha fazla olması gerektiği yönünde ıs- rarcı eleştiriler yükselebilmektedir. Tartışmaların bu düzeyde tutulması sistemin anlaşılmasını daha da güçleştirmektedir. Hatta algının bu noktaya kilitlenmesi, bir motivasyon aracı olarak ortaya konan yöntemin demotive edici bir uygulamaya dönüşmesi riskini bile taşımaktadır. Her husus eleştiriye muhtaçtır ve bu geri bildirimlerin değerlen- dirilmesi ile gelişir. Ancak yapılan geri bildirimler ne kadar sistem kavranarak yapılırsa, o derecede etkili ve yararlı hale gelir. Şu da özellikle bilinmelidir ki; sağlık bakımında, olumsuz yan etkilere yol açmayan hiç bir ödeme sistemi henüz geliştirilebilmiş değildir. Bu yüzden her zaman eleştirilecek yönü bulunacaktır. Önemli olan belirlenen hedeflere en fazla yaklaşabilme başarısıdır. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 169 Sağlık emekçilerinin daha verimli işler yapmasını sağlamak ve kaliteli hizmet sunumunu teşvik etmek için ölçülebilir hizmet tanımlamaları yapılmak zorundadır. Bu amacı gerçekleştirmek için farklı performans ölçütleri üzerinde durulmaktadır. Bu ölçütlerin başlıcaları şunlardır: 1. Hizmet sunulan insanların mutluluğunu sağlamak, 2. Daha iyi bir sağlık düzeyi (çıktı/akıbet) elde etmek, 3. İyi tanımlanmış kaliteli bir sağlık hizmet sunum sürecine uymak, 4. Bu hizmeti sunmak için kullanılan alt yapı, insan ve malzeme kaynaklarında (girdi) tanımlanmış normları yerine getirmek. Performans ölçütü olarak bunların hangisi kullanılırsa kullanılsın eleştirel yaklaşımlardan kurtulabilmek mümkün değildir. Her bi- rinin avantaj ve dezavantajları vardır. Bu yüzden hakkaniyetli bir performans ölçümünü gerçekleştirmek istenince genellikle bu ölçütlerin bir arada değerlendirildiği karmaşık yapılar oluşturul- maktadır. İster tek başına, isterse birçoğunu bir arada barındıran karmaşık bir yapı içinde olsun, hangi performans ölçüm yöntemini kullanırsak kullanalım, uygulama esnasında cevaplanması gereken birçok soru karşımıza çıkmaktadır. Sağlık hizmetlerindeki bu performans ölçütleri açısından mevcut uygulamaları değerlendirirsek, sınırlı düzeyde de olsa yukarıdaki 170 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK kriterlerin kullanıldığını söyleyebiliriz. Sistemde hasta memnuniyetinin ölçümü ile alt yapının ölçümü konusunda daha fazla so- mut uygulamalar yer almaktadır. Ancak, süreç ölçümü son derece sınırlı kalmakta, çıktı ölçümü ise henüz yapılamamaktadır. Klinik uygulama süreçleri ve klinik çıktıların ölçümü için daha fazla ça- lışma yapılması ve uygulamaların bu yönde geliştirilmesi önerilebilir. Ancak çıktıya dayalı performans ölçümünün kuramı konu- sunda fikir birliği olsa da, işlerliğinin tartışmalı olduğu unutulmamalıdır. Yine süreç analizinde, belirli bir iyi klinik uygulamanın arka planını oluşturan verinin gücünü tayin etmenin ne denli kar- maşık bir yapı arz ettiği bilinmektedir. Bu yüzden uygulamada eksik gibi görünen hususların aslında çok daha tartışmalı konular olduğu unutulmamalıdır. Uygulamaya konduğu 2003 yılından beri geri bildirimler ve elde edilen sonuçlar analiz edilerek sürekli geliştirilen bireysel perfor- mans göstergeleri, öncelikle sağlık hizmetlerinde takım liderliği görevi üstlenen hekimler tarafından gerçekleştirilen ve doğrudan emeğe bağlı hizmetlerin ölçümüne dayanmaktadır. Bunun yanında, hastane enfeksiyon kontrolü, klinik içi eğitim ve bilimsel çalış- malar ayrıca performans göstergeleri olarak kabul edilmektedir. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında performans uygulamasında bazı koruyucu sağlık ölçütlerine özellikle ağırlık verilmiştir. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 171 Nicelik olarak ölçülebilen bireysel performans ölçütleri değerlendirilirken, kurumların kendi aralarında derecelendirilmesi veya çalışanlara ücret olarak yansımasında, çalıştıkları kurumun amaçlarını gerçekleştirme başarısı önemli bir yer tutmaktadır. Bu yüzden öncelikle kurumun hizmetlerini kayıt altına alarak belgelemesi, ödül kaynaklarını üretmesi, satın almalarda ve sarf kul- lanımında yeterli verimlilik ve tasarrufu gözetmesi, yani akılcı bir şekilde yönetilmesi gerekmektedir. Aksi takdirde bütün çalışanlar olumsuz etkilenecektir. Bunun yanında “kurumsal performans” tanımı ile Bakanlığın koyduğu hedeflerin gerçekleştirilme oranı da sonucu belirleyici önemli bir faktördür. Kısacası çalışanların performansının yüksek olması için, hastalara hekim seçme hakkının sağlanmış olması, hastane ortamının, alt yapı ve fizik şartları- nın belli kriterleri karşılayacak düzeye çıkarılması, sağlık hizmet sürecinde belli uluslararası kalite kriterlerinin yerine getirilmesi, hasta memnuniyetinin sağlanmış olması ve Bakanlığın güncelle- diği hedeflerin yerine getirilmiş olması gerekmektedir. Bu kadar değişkenin bir arada olduğu bir sistemde, sadece ay sonunda ken- di aldığı ek ödeme miktarına bakarak sistemi yargılayabilmenin ne kadar zor ve anlamsız olduğunu her halde fark etmemek mümkün değildir. Sistem sadece parasal bir ödeme modeli olmayıp belirlenen “başa- 172 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK rı ölçütlerine” göre personeli ödüllendirerek bireysel verimliliği arttırmasının yanında “kurumsal performans kriterleri” ile birlik- te tutumluluk, verimlilik ve etkinlik sağlamayı hedefleyen bir uygulamadır. Bu sistemde ödüllendirme, zannedilenin aksine çok hasta görene değil, zamanın, mekanın, kaynağın verimli kullanıl- masına ve verilen hizmetlerin kayıt altına alınmasına göre yapılmaktadır. Yani kişinin kendi çalışma ve gayretinin yanında çalıştığı bölümün ve kurumunun bir bütün olarak değerlendirilmesi esastır. Performans değerlendirilmesi ve performansa göre döner sermaye katkı payı ödenmesi uygulamaları, çalışanların adeta or- takları olduğu sağlık kuruluşlarını idari ve mali özerk kurumlar olarak yarına hazırlama sürecinde önemli bir araçtır. Zira bu sis- tem, kurumun hedefleri ile çalışanların bireysel hedeflerini bütünleştirerek bireylerin oluşturdukları değeri bu ortak amaçlar ve hedefler doğrultusunda yönlendirmektedir. Görüldüğü gibi, uygu- lanmaya çalışılan yöntem sadece sonuçları ölçmeye ve bunları ödüllendirmeye değil, organizasyona belirlenen amaçlar doğrultusunda yön vermeye yöneliktir. Bakanlığın performans yönetimi çerçevesinde uygulamaya koy- duğu model temelde yukarıdaki prensipleri gözetirken, uygulama alanının özelliklerine göre farklı ölçütleri öne çıkarmaktadır. Mesela sağlık ocaklarında belirleyici faktör, kırsalda çalışma ve koru- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 173 yucu sağlık hizmetlerindeki başarıdır. Toplum sağlığı merkezlerinde performans kriterleri, bu merkezlerin denetim görevi ve topluma yönelik koruyucu hizmetlerine odaklanmıştır. Hastanelerde bireysel performans, doğrudan gerçekleştirilen tıbbi işlemlerin nicelik ölçümüne dayanırken bunun çalışana yansıması kurumun gösterdiği performansla bir arada şekillenmekte- dir. O hastanede doktorların yeterli çalışma ortamına sahip olma- sı ve hizmete erişim, hizmet alan hastaların memnuniyeti, fiziksel alt yapı ve bazı süreçlerin denetimi, hizmetlerde belirlenen kalite kriterlerinin yerine getirilmesi, hastanenin hizmet üretiminde ba- kanlıkça belirlenen hedefleri gerçekleştirme oranı gibi çok sayıda etken, kurumun performans çerçevesini oluşturmaktadır. Dolayı- sıyla bu kadar fazla değişkenin bir araya gelmesiyle oluşan döner sermaye katkı payını sadece muayene ve ameliyattan alınan puana indirgeyerek bir bonus gibi algılamak en hafif ifadeyle sistemin anlaşılmaması demektir. Belki bu konuda yapılabilecek haklı bir eleştiri, bu kadar fazla etkenin bir araya gelerek oluşturdukları sonucun üzerine bu etkenlerden her birinin etki oranının sınırlı olması ve bu yüzden etki düzeyini algılamayı zorlaştırmasıdır. Yani sistemi inceleyenler hangi etkenin sonuca ne oranda etkili oldu- ğunu anlamakta zorluk çekmektedirler. Bu etkenlerin bir formülde eşit ağırlıkla yer almaları yerine, hesaplanan bireysel perfor- 174 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK mans puanının parasal dönüştürme faktörü içinde bir paya sahip olması aslında etki oranını hesaplamayı imkansız kılmaktadır. Bu yüzdendir ki, somut bir gösterge olan bireysel performans puanı üzerinden fikir yürütülmektedir. Bu yaklaşım ne yazık ki, sistemin bütününün ihmal edilmesine yol açmaktadır. Buna rağmen, hastanelerimizde kalite sorumlularının gittikçe daha etkili hale gelmesi, uygulamada kalite görevlilerinin hastanelerimizi dönemsel denetimleri bu politikanın sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Birçok hastanemizde kaliteli hizmet için hedeflerin konması, süreçlerin iyileştirilme çalışmaları, fiziksel alt yapıyı daha iyi hale getirme uğraşları bu performans uygulamalarının sonucudur. Performansın kurumsal çerçevesi eğitim hastanelerinde de aynıdır. Yani yukarıda sözü edilen bütün etkenler bu hastanelerimiz için de geçerlidir. Ancak bireysel performansın tanımı eğitim hastanelerinde farklılık arz etmektedir. Bu farklılık öncelikle doğrudan üretilen tıbbi hizmetlere bilimsel çalışma ve eğitim ölçütleri- nin de eklenmesine bağlıdır. Ayrıca doğrudan tıbbi hizmetle elde edilen performans puanının hesaplanmasında da, bireyin gayretinden çok eğitim kliniğinin ekip başarısı esas alınmıştır. Burada eğitim kliniğindeki hiyerarşik yapı gözetilerek farklı katsayılar kullanılmış, ancak ortak payda olarak bir klinik bütün olarak ele alınmıştır. Burada kliniğin şef yönetiminde olması, dolayısı ile kli- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 175 nik başarısında bireysel gayretlerden çok şefin yönetim başarısının rol alması dikkate alınmıştır. Buna rağmen bir ekip içindeki farklı performans gösteren bireylere karşı haksızlık etmemek, performansı yüksek olan doktoru ayrıca ödüllendirmek, ya da tersine performansı klinik ortalamasından düşük olanın bunun so- nucundan etkilenmesini temin etmek üzere bireysel işlem puanının klinik ortalamadan sapması ayrı fakat sınırlı bir etken olarak kabul edilmiştir. Ayrıca eğitim hastanelerinin temel görevi sağlık hizmeti üretmenin yanında bilimsel çalışma yapmak ve uzmanlık eğitimi vermek- tir. Bugüne kadar ne eğitim hastanelerimizde, ne de üniversite hastanelerimizde bu hususları ölçen, denetleyen ve bir yaptırıma bağlayan mekanizmalar kurulabilmiş ve uygulanabilmiştir. Kli- niklerin kendi aralarındaki rekabetin etkisi ve eğitim sorumluluğu üstlenenlerin akademik anlayışı, bireysel gayreti, motivasyonu ve vicdanı belirleyici rol oynamaktadır. Performansa göre ödeme modelinde eğitim hastanelerindeki bu boşluk doldurulmaya çalışılmış ve bilimsel çalışma ve eğitim puanı, eğitim sorumlularının bireysel performansında önemli belirleyiciler olarak tanımlan- mıştır. Bu iki önemli etkenin ölçülebilir bir ölçüt hale getirilmesi için kullanılan referans değer, hastane ortalama puanıdır. Böylece farklı kliniklerdeki doktorların eğitim ve bilimsel çalışma puan- 176 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ları standardize hale getirilmeye çalışılmıştır. Bunun standart bir puan yerine, hastane ortalama puanının oranı olarak yansıması, toplam bireysel puan içindeki ağırlığının süreç içinde ve hastane- ler arsında dengeli olmasını sağlamıştır. Eğitim ve bilimsel çalışmanın değerlendirmesinde rekabetçi ölçüt yerine eşik değerler kullanılmıştır. Bu da eğitim görevlilerimizin belirlenen asgari şartları sağlamalarını teşvik etmek ve en azından belli düzeye gelmelerini sağlamak amaçlıdır. Bilimsel çalışma ve eğitimin nicelik ve niteliğinin çok sorgulanabilir olması ve yeterince üzerinde fikir birliği sağlanmamış olması nedeniyle, daha basit bir ölçüt olan eşik değerler esas alınmıştır. Konunun daha iyi anlaşılabilmesi için bir klinik şefi veya yardımcısının performans puanının hesaplanmasına değinmek isterim. Şef veya yardımcısının performans puanının esası, klinik içindeki hiyerarşik konumuna dayalı katsayı oranındaki klinik ortalama puanı, belirlenen miktarda bilimsel yayın yapması şartıyla hasta- ne ortalama puanının yüzde otuzu, yine belirlenen miktarda hasta viziti, pratik ve teorik asistan eğitimi yapması şartıyla hastane ortalama puanının yüzde otuzunun bileşiminden oluşmaktadır. Bunun yanında bireysel olarak ürettiği hizmet puanının klinik ortalamasından olan farkına göre olumlu veya olumsuz fakat sınırlı bir etkilenme olmaktadır. Görüldüğü gibi bilimsel çalışma ve eği- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 177 tim sorumluluğunu yerine getiren bir şefin bireysel performans puanının ağırlığı, esasen kendi kliniği ve hastanesinin performansına bağlıdır. Klinikte asistan sayısının uzman sayısına eşit olduğunu var sayalım. Hastanede bütün kliniklerin benzer performans gösterdiğini, dolayısıyla hastane ortalama puanının klinik ortalama puanına eşit olduğunu bir diğer varsayım olarak kabul edelim. Şefin kliniğindeki diğer uzmanlar kadar tıbbi işlem yaptığı bir durumda bi- reysel performans puanı hesaplanacak olursa bu puanın asistanından 3,6 kat fazla olduğu görülecektir. Bu puanın yüzde 14’lük bir kısmı kendi gerçekleştirdiği tıbbi işlemlerden kaynaklanmakta, yüzde 70’lik kısmı klinik ortalama puanından, yüzde 16’lık bir kısmı ise hastane ortalama puanından etkilenmektedir. Bu dağılı- mın, bir klinik şefini daha çok klinik ortalamasına yansıyacak olan ekibinin performansını yükseltmeye, ikincil olarak hastanenin performansının artırılmasına teşvik edeceği, bu puan dağılımını gerçekleştirebilmek için de, bilimsel çalışma ve eğitim destek puanını alabilecek şartları sağlamaya iteceği açıktır. Görülüyor ki, performansa göre ödeme sisteminin eğitim hastane- lere ilişkin kısmı hizmet hastanelerindekinden çok daha fazla etkenleri dikkate alarak uygulanmaktadır. Bu da eğitim hastane modelinin daha karmaşık ve zor anlaşılır olmasına yol açmakta- 178 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK dır. Bu etkenleri azaltarak sistemi basitleştirmek kolay anlaşılabilir olmasına yol açacak ve uygulama kolaylığı sağlayacaktır. Ancak böyle bir yaklaşım, işi kolaylaştırmakla birlikte performans ölçüm hedefinden, çalışanları ve kurumları belirlenen hedefe doğru yönlendirme işlevinden uzaklaşmak anlamına gelecektir. Diğer yandan oluşturulan yöntemdeki çok etkenli yapının tasarlanması, her bir etkenin etki gücünü azaltmakta ve bazılarının göz ardı edilmesine yol açabilmektedir. Özellikle sistemi anlama güçlüğü çeken doktor ve yöneticilerin davranışlarında bunun yansımaları görülebilmektedir. Zamanla sistem daha fazla eleştirildiği, irdelendiği ve anlaşılmaya çalışıldığı sürece farklı etkenlerin varlığının ve değerinin kavranacağına inanıyorum. Bu etkenlerin döner sermaye ek ödemesine yansımaları küçük olsa bile, zamanla oluşacak olan farkındalık motivasyon gücünü gösterecektir. Özellikle başarılı yöneticilerimizin bu ölçütleri dikkatli ve titiz uygulaması, gerçek- liğini denetlemesi ve sonuçlarını kurum içinde düzenli ilan etmesi sistemin iyileşmesinde çok önemli rol oynayacaktır. Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilerek uygulamaya konan performans sistemi, özel hastanelerde uygulanan pirim sistemi gibi salt bir “hak ediş aracı” değildir. Diğer yandan bir işletmede yalnızca kârlılığı teşvik etmeye dayalı bir “kar paylaşımı yöntemi” de değildir. Sonuçta ödüllendirmeye dayalı bir yöntem olması, yuka- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 179 rıdaki hususlardan tamamen bağımsız olduğunu göstermez; kurumun başarısının bu başarıda katkısı olan çalışanına yansıması sistemin doğası gereğidir. Ancak bu yansıma veya ödüllendirme, kişilerin belirlenen hedefe yönelik davranmalarını sağlamak, bu yönde onları motive etmek, bireysel gayretleri yanında çalıştıkları kurumatopyekün sahip çıkmalarını teşvik edici davranış değişikliği oluşturmak amaçlı bir performans yönetiminin aracıdır. Yukarıda sözünü ettiğimiz performans puanının hesaplanmasın- da payı olan bütün ölçütler sağlık organizasyonunun hedefleri kapsamındadır. Kurumsal yapıların karmaşıklığı bir yana, bir tanı ve tedavi sürecinde çok sayıda sağlık çalışanının birlikte gerçekleştirdiği ve bir- biri ile girift ilişkiler içinde olan bir hizmet ortaya çıkmaktadır. Çıktısı doğrudan insanın mutluluğu olan bu hizmetlerin değerlendirmeleri çok boyutlu olmak zorundadır. Klasik ölçüm sistemlerinin dayandığı verimlilik, kârlılık, maliyet oranları gibi kavramlar, bu alanda son derece yetersiz kalmakta, hatta sağlık sisteminin amaçları ile uyuşmamaktadır. Görev yaptığımız kurumun konumu ve çalışma şartlarımızı kap- sayacak şekilde mevcut durumu idealize ederek, döner sermaye ödemesini personeli tatmin edici bir “maaş olarak algılamamak gerekir. Bu yüzden zaman zaman hakkaniyete uymadığı tarzında 180 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK eleştirilere muhatap olunan bazı noktalar, aslında yönetimin hedeflerine uymayan hususlardır. Burada yeterli hastası olmayan bir yerdeki doktoru ödüllendirmek yerine, doktor bulamayan has- tanın olduğu yere doktorun gitmesini teşvik etmek gerekmektedir. Aynı statüdeki doktorların farklı kurumlarda eşit ek ödeme almaması sistemin zayıf halkası değil, hekimi kendine ihtiyaç duyu- lan yere gitmeye teşvik edecek olan güçlü halkadır. Fiziki şartların yetersizliğinin yansıması ise geçici bir olumsuzluktur. Süreçte bu fiziki şartların iyileştirmesine yönelik gayret ve fedakarlık gerekiyorsa, yöneticilerle birlikte bütün çalışanlarda bu sorumluluk ve bilinci üstlenmeye yönelik bir teşvik oluşmaktadır. Aslında çalışan, çalıştığına inanılan ancak çalışmalarını belgeleyemeyen, kayıt tutmayan personelin ödüllendirilmesi beklenmeme- lidir. Hiçbir kalite sistemi kayıt altına alınmayan süreçleri değerli bulmaz. Kaliteli sağlık hizmeti verme sorumluluğunu yerine getir- mek, sağlık hizmeti sunumunu bütün detayları ile kayıt altına ala- cak sistematik bilgi toplanması ve bu bilginin sağlık hizmet sunucuları ve kamu ile paylaşılması yoluyla mümkün olabilir. Sağlık kayıtlarının sağlıklı tutulması, yapılacak her türlü değerlendirme, ölçüm ve ödüllendirme için vazgeçilmez bir unsurdur. Performans uygulamasının çalışanları kayıta zorlaması bu yüzden önemli bir başarı göstergesidir. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 181 Farklı hekimlik branşları arasında bir denge gözetilmeye çalışılmıştır. Ülke genelindeki uygulama sonuçları bu dengenin olabil- diğince korunduğunu göstermektedir. Bu dengenin meslek güçlü- ğü ve riski gözetilerek farklılaştırılması yönüne gidilmemiş ve olabildiğince farklı branş hekimleri arasında gelir uçurumu oluşturmaktan kaçınılmıştır. Bu yüzden bir yandan bu farklılığın yapıl- maması eleştiri konusu yapılırken, diğer yandan branşlar arasın- da adaletli davranılmadığı yönündeki eleştiriler neredeyse birbirini naksetmektedir. Hizmetlerin puanlanmasında uluslararası çalış- malardan faydalanılmış olmasına rağmen, düzeltilmesi gere- ken nokta kusurlar olabilir; bunların da düzeltilmesine yönelik gayretler olmalıdır. Ancak bu değişikliklerin branşlar arasında büyük farklılık oluşturmaya neden olmamasına özen gösterilmek zorunluluğu vardır. Performans değerlendirilmesinde zaten sistemin hedefleri doğ- rultusunda çok sayıda ölçüt kullanılmıştır. Eğitim hastanelerinde bu ölçütlerin ne denli fazla olduğu ve bunun etkileri yukarıda tar- tışıldı. Doğrudan ana öngörü ve hedeflere yönelik olmayan iyileştirme araçlarının ölçüt olarak kullanılmasından kaçınılmıştır. Ör- neğin doktor ve diğer sağlık personeli için kendi içlerindeki hiyerarşi korunarak farklı katsayılar belirlenmiştir. Ayrıca eğitim kliniğindeki farklı düzeydeki doktorlar arasında da aynı kaygı ile 182 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK farklı katsayılar kullanılmaktadır. Bu katsayı çeşitliliğinin olabil- diğince az olmasına çalışılmış ve sadece iş hiyerarşisi ve işe odak- lı statü ile sınırlı tutulmaya gayret edilmiştir. İşin doğrudan gereği olmayan sertifikasyonlar, ilave eğitimler ayrıca katsayı veya ek puanla etken haline getirilmemiştir. Aksi takdirde aynı işi yapan aynı statüdeki çalışanların performanslarının farklı olması gibi bir algıya yol açılacak ve bunun sonucunda aldıkları ek ödemenin farklılaşması ortaya çıkacaktır. Mesela bir klinikte aynı sorumlu- luğu taşıyan, aynı yükü çeken, sağlık koleji, ön lisans ve lisans mezunu üç hemşirenin farklı döner sermaye almasına yol açılacaktır. Bu ise bir başka adaletsizlik tartışması başlatacaktır. Burada amaç ilave eğitimin teşvik edilmesinin önüne geçilmesi değil, doğrudan işin gereği olmayan eğitimin hedefler arasına konarak, diğer etkenlerin sonuç üzerine etkisinin azaltılmasının önlenmesidir. Performansa değerlendirilmesi ve çalışanların performansa göre ödüllendirmesi doğaldır ki belirlenen ölçütleri gerçekleştirme yö- nünde teşvik oluşturacaktır. Detayları ile anlatmaya çalıştığım çok sayıdaki ölçütü görmezlikten gelerek, sistemin sadece (ama sade- ce) fazla hasta muayene etmeye ve fazla ameliyat yapmaya yol açtığı, hatta buna bağlı olarak sağlık harcamalarını artırdığı iddiası kabul edilemez. Eğer etkisi sadece buysa bu eleştirileri yapanlar gibi uygulayıcıların da sistemi tanımaları ve bütün ölçütlerin farkına varmaları için özel gayret göstermemiz gerekmektedir. Do- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 183 ğaldır ki, doktor ve hemşire sayısının mevcut iş yükü ile kıyaslanmayacak şekilde sınırlı olduğu ülkemizde muayene, ameliyat ve tedavilerde nicelik artışı hedeflerimiz arasındadır. SSK hastanelerinin sancısız devri, SSK mensupları ve yeşil kart sahipleri başta olmak üzere bütün vatandaşlar için sağlık hizmetine erişimin artırılması, bir dönem medyada sağlık haberlerinin gözdesi olan hastane kuyruklarının ortadan kaldırılması, bir üst kuruma hasta sevklerindeki azalma performans sistemi sayesinde başarılmıştır. Performansa göre ödeme sistemi, devlet hastanelerinin sistemde rekabet eden aktörler haline gelmesini kolaylaştırmıştır. Kısıtlı bir kadroyla muayenede hastalara daha uzun zaman ayrıldığı, hasta bakımında güleryüzle ilgilenen hemşirelerin hastalara sahip çıktığı, özlenen kalitede bir sağlık hizmeti verilebilmesinin ne derecede mümkün olduğu tartışılmak zorundadır. Ancak bu gerçekle yüz yüze olmak, kaliteli sağlık hizmeti vermek adına has- taların bir kısmını sağlık hizmetinden mahrum etmek anlamına gelmemelidir. Sosyal devlet olma iddiası, bütün vatandaşlarımızın sağlık hizmetlerine kolay erişimi ve ihtiyaçları oranında yararlanmaları sorumluluğunu bize yüklemektedir. Kamu hastanelerimizin eski hale dönmesi, doktorlarımızın olağanüstü bir gayretle ça- lışmalarının teşvik edilmesinin yok edilmesi, hastaların doktora erişiminin önüne engeller konması, kuyruklar, bekleme listeleri oluşturulması ve böylece sağlık harcamalarının azaltılması politik 184 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK bir tercihtir. Sağlık sisteminde karar vericiler olarak bu tercihi üstlenmemiz mümkün değildir. Sağlık harcamalarını azaltmak uğruna bu çarkı geri döndürecek bir anlayışı en azından sağlık çalışanlarının kabul etmemesi gerektiğini düşünüyorum. Sağlıkta performans yönetiminde önemli bir araç haline gelen performansa göre ödeme yöntemi, diğer dinamiklerden bağımsız bir sistem gibi ele alınırsa, sağlık hizmetlerinde erişimde adaletin sağlanması, kalite arayışı ve maliyet kontrolü gibi sağlığa yönelik politika yapıcılarının ana gündem maddelerinin ağır yükünün yeterince kaldırılamayacağı görülebilir. Sağlık bakım hizmetlerinde önemli olan birçok günlük rutin işler ile belirlenen hedeflerle doğ- rudan ilişkili olamayan başarılar performans ölçütleri içine alına- mayacaktır. Bu açıdan sistemi iyileştirmeyi bir bütün içinde değerlendirmek ve performans ölçümü ve buna göre ödüllendirme yöntemini tek başına çözüm yerine, önemli araçlardan biri olarak görmek daha gerçekçi bir yaklaşımdır. Sağlıkta iyi eğitim görmüş, vasıflı, bilgi ve ahlak açısından donanımlı insan gücü, iyi işleyen bir bilgi işlem alt yapısı, iyi tanımlanmış kanıta dayalı klinik sü- reçler, iyi tanımlanmış hizmet ve malzeme veri ambarı, maliyet ve kalite unsurlarının hizmet sunana bir şekilde geri tepkimesinin olması, performansa göre ödeme sistemi ile birlikte rol alırsa çok daha etkili olur. Şubat 2008 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 185 Kaynaklar * Öztürk R, Kara V: Sağlıkta performansın performansı. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 5: 2007 * Hamza Ateş H, Kırılmaz H, Aydın S (Editörler): Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi Türkiye Örneği, Asil Yayın Dağıtım, Ankara, 2007 * Aydın S, Demir M: Sağlıkta Performans Yönetimi, Performansa Göre Ödeme Sistemi. Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı 2. Baskı. Ankara, 2007 186 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Genel sağlık sigortası ne getiriyor Yasal altyapı Anayasamızın 56. maddesinde sağlık hizmetlerinin yaygın bir şe- kilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurula- bileceğinden söz edilmektedir. Bilindiği üzere, genel sağlık sigortası Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın bileşenleri arasında yer aldığı gibi Sosyal Güvenlik Reformu bileşenleri arasında da yer almıştır. Altmışlı yıllardan beri şarkısı söylenegelen Genel Sağlık Sigortası, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun Türkiye Büyük Millet Meclisi'nde kabulü ve Cumhurbaşkanı’nca HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 187 onaylanmasını takiben 16 Haziran 2006 tarihinde 26200 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanmış ve böylece teorik anlamda kurul- muştur. Mecliste kanunlaştığında kanunun yürürlük tarihi 1 Ocak 2007 idi. Bu tarihten sonra ülkemizde sağlık hizmetinin sunumu adına ne değişeceğini hep birlikte görmek üzere beklentiye girmiştik. Ancak ne var ki, bir deprem oldu ve kimilerine göre “çatı çöktü”. Cumhurbaşkanı ve ana muhalefet partisine mensup bazı vekillerin başvurusu üzerine bu kanunu gündemine alan Anayasa Mahkemesi 16 Aralık günü kararını kamuoyuna açıkladı. Kanunun birçok maddesi için yürütmenin durdurulması ve iptal karar- ları verildi. Kamu görevlilerini ilgilendiren 17 madde, sosyal sigor- ta kapsamındaki yurttaşlarımızı ilgilendiren 4 madde ve BağKur'luları ilgilendiren 7 madde kısmen iptal edilmiş oldu. İptal edilen maddelere bakıldığında sağlık sigortası ile ilgili olanların azınlıkta olduğu görülmektedir; yani çoğu pirimler ve emek- lilik süresi ile ilgilidir. Yüce mahkemenin devlet memurları ile il- gili hassasiyet gösterdiği anlaşılmaktadır. Bu durum, kasıt ne olursa olsun, en azından şimdilik ayırımcılık olarak algılanmış ve başta işçi sendikaları olmak üzere sosyal tarafların tepkilerine yol açmıştır. Kastın bu olmadığı veya ne olduğu, gerekçeli kararın yayınlanmasından sonra anlaşılacaktır. Ancak kamu personelini özlük haklarının ayrı bir kanun ile düzenlenmesine işaret edildiği 188 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK kanısı yaygındır. Ayrı bir kanunla devlet memurlarına benzer hükümlerin getirilmesi mümkün olursa, kamuoyunda oluşan, mah- kemenin ayırımcılık yaptığı kanısı ortadan kalkacaktır. Buna da ihtiyaç vardır. Bu hem hakkaniyet duygusunun yerleşmesi, hem de sosyal güvenlik reformunun hedefine ulaşması için gereklidir. Bu arada Türkiye Büyük Millet Meclisi genel kurulunda 2007 yılı bütçesi görüşülürken verilen bir önerge ile 5510 sayılı kanunun yürürlük tarihi 1 Temmuz 2007 olarak değiştirilmiş, yani uygulama altı ay ertelenmiştir. Hükümetin bu tavrı, genel seçimler öncesinde gerekli düzenlemelerin yapılacağı ve kanunun uygulamaya konulmasının yeni döneme bırakılmayacağı izlenimini, yani ka- rarlılığı göstermektedir. Yıllardır tartışılan bir konuda gelinen noktadan geri dönülmemesi açısından bu sevindirici bir gelişmedir. (Not: tarih ve sayılı kanunla, 5510 sayılı kanunda birçok deği- şiklik yapılarak genel sağlık sigortasının yasal süreci tamamlanmış oldu.) Genel sağlık sigortasına hazırlanma süreci Genel sağlık sigortası, kavramsal olarak en yalın haliyle güvenlik şemsiyesi kapsamının toplumun bütününü içine alacak şekilde ge- nişletilmesi olarak anlaşılabilir. Kanunun hazırlık aşamasında, sağlık sistemimizde kararlı adımların art arda atıldığına şahit ol- duk. Bu süreçte kapsayıcılık açısından genel sağlık sigortasının he- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 189 deflerine ulaşacak derecede değişiklikler zaten yapılmıştır. Sosyal sigorta kapsamında bulunan vatandaşlarımıza getirilen erişim ko- laylıkları, Yeşil Kart sahiplerinin tam bir sağlık sigortacılığına dönüştürülmesi gibi bir dizi uygulama, kapsayıcılık anlamında genel sağlık sigortasının ülkemizde kanunundan önce var olmasını sağ- lamıştır. Hatta bir bakıma genel sağlık sigortasının sağlık harcamasını artırıcı bütün uygulamaları bu süreçte gerçekleştirilmiştir. Sosyal güvenlik reformu ile başlıca sosyal sigortalar yeniden yapılandırılmakta, bütün sosyal güvenlik kurumları birleştirilerek ge- nel sağlık sigortası tesis edilmekte, sosyal yardımlar ve primsiz ödemeler kurumsal bir yapıya kavuşturulmakta ve bütün bu sorumlulukları üstlenecek yeni kurumsal yapı oluşturulmaktadır. 5510 sayılı Kanun'da neler var? Öncelikle 5510 sayılı Kanun'un neler getirdiğine bir göz atalım. Kanun, bütün nüfusun kapsanmasının yanında hak ve yükümlü- lüklerdeki eşitsizliğin ve finansmandaki eşitsizliğin giderilmesini hedeflemekte, dağınık kurumsal yapıya son vererek izleme ve değerlendirme yapabilecek, bilgiye dayalı politika üretebilecek, kamuya ait sağlık hizmeti satın alma gücünün tek elde toplandığı güçlü bir yapı tasarlamaktadır. Sosyal güvenlik kapsamı açısından bakarsak, doğumdan itibaren tüm vatandaşlar, Türkiye'de bir yıldan fazla ikamet eden yabancı- 190 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK lar ile vatansız ve sığınmacılar güvenlik şemsiyesi altına alınmak- tadır. Kendi kanunlarındaki haklara istinaden er ve erbaşlar ile tutuklu ve hükümlüler kapsam dışı bırakılmıştır. Sağlık yardımları bakımından, geçmişte farklı sosyal güvenlik ku- rumlarının karşıladığı hizmetlerin gerisine düşmemeye özen gösterilmiş, hatta bazı kurumların kapsamı genişlemiştir. Türkiye'de tedavinin yapılamadığı durumlarda herkese yurtdışında tedavi imkanı sağlanmış, bütün vatandaşlar eşit haklara sahip olmuştur. Önceki sosyal güvenlik anlayışımızdan farklı olarak, koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmiştir. Pirim borcu gibi sigortalı- lık sorgulamasına bakılmaksızın, hiçbir şarta bağlı olmadan verilecek hizmetler ayrıca tanımlanmıştır. 18 yaş ve altındakilere, acil vakalara, tıbbi bakıma muhtaç kişilere, bulaşıcı hastalığı olanlara, doğum, iş kazası ve meslek hastalığı ile afet ve savaşta ve grev ve lokavt durumunda verilecek sağlık hizmetleri bu kapsamda değerlendirilmektedir. Aile hekimi muayeneleri, iş kazası ve meslek hastalığı, kronik has- talıklar, kişisel koruyucu sağlık hizmetleri, kontrol muayenesi ve hayati önemi haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçlerinin kullanımı dışında farklı oranlarda ve sınırlı katkı payları tanım- lanmıştır. Bu katkı paylarının ne kadar gerçekçi olduğunu zaman gösterecektir. Katkı payının caydırıcı etkisini elde edebilmek açı- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 191 sından çok geçmeden bu oranlarda değişikliğe gidilmesinin kaçınılmaz olacağına inanıyorum. Ancak şu aşamada, geçiş döneminde politik kabul edilebilirlik ve anlamsız muhalefet oluşturmamak adına cömert davranılması gerçekçilikten uzak değildir. Ayrıca 2. basamak sağlık kurumuna sevksiz başvuru halinde bedelin sadece yüzde 70'inin ödeneceği yer almaktadır. Sevk zincirini zorlamak için konduğu anlaşılan bu hükmün benzeri 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. maddesinde de yer almaktadır. 1987 tarihli bu kanundaki ifade “acil vakalar hariç ol- mak üzere sevk sistemine uymayanlar hizmet karşılığı fazla ücret öderler. Sosyal güvenlik kuruluşlarına bağlı olanlar bu farkı ken- dileri karşılar,” şeklinde yer almış ve farkın ne olacağını bildirmeksizin Bakanlık yetkili kılınmıştır. 224 sayılı Sağlık Hizmetleri- nin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’un 14. maddesi, sağlık ocağı tarafından sevk edilmedikleri halde sağlık merkezlerine ve- ya hastanelere veya sağlık merkezi ve bir hastaneden diğer bir hastaneye sevk edilmeden hastanelere müracaat edenlerin hizme- ti paralı alacağını belirtmektedir. Görüldüğü gibi 224 Sayılı Kanun’un kabul tarihi olan 1961 yılından beri sevk zinciri tanımlan- maktadır. Ancak, bu zincire uymadan hastaneye doğrudan gidenlerin masrafın tamamını veya bir kısmını karşılayacağı kanunları- mızda yer almasına rağmen bugüne kadar uygulanamamış bir hu- 192 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK sustur. Genel Sağlık Sigortası Kanunu aynı anlayışı koruyarak masrafın yüzde 30'unun doğrudan hastaneye giden hasta tarafından karşılanmasını istemektedir. Bunun uygulanabilmesinin ne derece mümkün olacağını zaman gösterecektir. Ancak Türkiye'deki doktor sayısı, dağılımı ve pratisyen uzman hekim dengesinin sevk zincirinin uygulanmasına fırsat vermeyeceği açıktır. Sevk zincirinin uygulanabilmesi, birinci basamakta görevli pratisyen hekimleri altından kalkamayacakları bir yükle yüz yüze getirecek, sevk memuru olmaya zorlayacak ve son yıllarda artmaya başlayan hasta memnuniyetini kötüleştirecektir. Yıllardır sağlık politikamızda söz sahibi olanların ısrarla üzerinde durduğu bu uygulamanın bugüne kadar uygulanamamış olmasının altında bu gerçek yatmaktadır. Kabul edilebilirlik adına sevk zinciri konusunda iyi analiz yapılmalı, bu hedeften sapmadan kararlı adımlarla teşvikler oluşturarak tedricen sevk zincirini hayata geçirecek politikalar geliştirmeliyiz. Bu politikaların öncelikleri arasında hastalar için birinci basamağı cazip hale getirecek teşvikler olduğu kadar, doktorlar için de birinci basamağı hastane ortamına tercih edilir cazip bir alan haline getirmek olmalıdır. Konumuz olan 5510 Sayılı Kanun temelde sağlık hizmeti satın alma üzerine kuruludur. Şimdiye kadar olduğundan farklı bir anlayışla sözleşmeli ve sözleşmesiz kurumları tanımlamakta ve bunlar HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 193 için farklı ödeme modelleri kabul etmektedir. Sözleşmeli hizmet sunucularında otelcilik hizmeti ile öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri için sınırlı bir fark ücret talep edilebilecektir. Bu ücret ve belirlenen katkı payı dışındaki masraflar sigorta kurumu tarafından karşılanacaktır. Sözleşmesiz sağlık hizmeti su- nucularından sağlık hizmeti almayı tercih eden genel sağlık sigor- talısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, sözleşmeli sağlık hiz- meti sunucuları için belirlenen bedellerin yüzde 70'i fatura karşılığı ödeneceği de hükme bağlanmıştır. Eğer hasta sözleşmesiz hizmet sunucusuna sevk zincirine uymaksızın doğrudan giderse öde- necek miktar yüzde 50 olacaktır. Bu hükümler hasta için bir avantaj gibi görünmekle birlikte, pratik uygulamasının nasıl olacağı, bu kurumların dışına taşan tanı ve tedavi işlemleri ile yazılan reçete bedellerinin ne olacağı henüz belli değildir. Hazırlanacak yö- netmelikle bu hususlar açığa kavuşturulmalı, ya da en azından yasal değişiklikle bu durum sadeleştirilmelidir. Genel sağlık sigortasının getirdiği en önemli yenilik, doğrudan hizmet sunumunu üstlenmeksizin, hizmetin özel veya kamu kuruluşlarından sözleşmelere dayalı olarak satın alınmasıdır. Finans- man açısından ise sağlığa ayrılacak fonun bütçe ile garanti ediliyor olması, gelir düzeyine göre prim alınması, ödeme gücü olmayanların primlerinin devlet tarafından karşılanması dikkat çek- 194 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK mektedir. Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra, koruyucu sağlık hizmetlerinin sigorta kapsamında önem kazanması, maliyet kontrolünün yapılabilmesi, farklı ödeme yöntemlerinin uygulana- bilir olması, ortak veri tabanı sayesinde hizmet sunucu ve kişi bazında kontrol mekanizmalarının kurulması beklentiler arasında olacaktır. Bunların başarılması Sosyal Güvenlik Kurumu'nun uygun yapılanması ile yakın ilişkilidir. Genel sağlık sigortasında Sağlık Bakanlığı'nın yeri Öncelikle kanun maddeleri içine sıkıştırılmış Sağlık Bakanlığı'nın, genel sağlık sigortasının uygulanmasında sınırlı bir yetkiye sahip olduğu anlaşılmaktadır. Kritik konularda karar sürecinde yer almakla birlikte, bu yer alış sınırlı bir etki oluşturacaktır. Birçok ko- nuda Sağlık Bakanlığı'nın görüşüne başvurulması öngörülmekle birlikte, Kurum'un vizyon veya çıkarları ile uyuşmaması halinde bu görüşlerin fazlaca bir anlamı olmayacağı açıktır. 63. maddede Kurum'a, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini belirlemeye yetki verirken, Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü almayı öngörmektedir. 70. madde sağlık hizmet sunucularının basamaklandırılmasının Sağlık Ba- kanlığı'nın görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenmesini ön- görmüş, geçici 12. madde ise geçiş döneminde bunu erteleme hak- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 195 kı tanımıştır. 95. madde, sağlık raporlarının usul ve esaslarının belirlenmesinde Sağlık Bakanlığı ile Kurum'un birlikte çıkaracağı yönetmelikten söz etmektedir. Ayrıca 58. maddede Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’na hekim görevlendirecek kurumlar arasında Sağlık Bakanlığı da sayılmaktadır. 73. madde sözleşmesiz sağlık kuruluşlarının muhatap alınabilmesi için Sağlık Bakanlığı’nca ruhsat veya izin alınmış olması şartını getirmektedir. Aynı şartı ne yazık ki, sözleşmeli sağ- lık hizmet sunucusu için getirmemektedir. Ancak maddenin bütünü incelendiğinde, sözleşmeli hizmet sunucunun doğal olarak Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsat verilmiş bir sunucu olması gerektiği anlaşılabilir. Sağlık Bakanlığı'nın uygun görüşünü gerektiren, yani bakanlığın görüşünün doğrudan icraata yansıyacağı alanlar, Kurum tarafın- dan finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri ile ilgili maddenin (madde 64) uygulanmasına ilişkin usul ve esasları belirleyen yönetmeliğin hazırlanması, yurtdışı tedavi ile ilgili olarak (madde 66) ve acil hallerin ve acil sağlık hizmetlerinin neler olduğuna, hangi yöntem ve ölçütlerle tespit edileceğine ilişkin hususlardır (madde 71). Dikkat edileceği gibi bunlar çok sınırlı konular ve hatta acil hizmetleri gibi tartışmalı hususlardır. Bunlardan başka 63. madde, sağlık hizmetlerinin ödenecek bedel- 196 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK lerinin belirlenmesi amacıyla bir komisyon teşkilini öngörmektedir. Bu komisyon, Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Plan- lama Teşkilatı Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Kurum'u temsilen toplam beş üyeden oluşmaktadır. Görüldüğü gibi sağlık hizmeti satın alınması ve sistemin yönlendirilmesinde ana rol oynayacak bir komisyondan söz edilmektedir. Bu komisyonda Sağlık Bakanlığı'nın yer alması da önemli bir husustur. Ancak beş üyenin sadece biri toplumun sağlığından so- rumlu, diğerlerinin ise finansın sürdürülebilirliğinden sorumlu olduğuna dikkatinizi çekmek isterim. Kurum, aldığı kararlarla toplumda en ücra köşeye kadar her ferdi çok yakından ilgilendirecektir. Etkili, verimli hakkaniyete dayalı bir sağlık hizmetinin sunulması sorumluluğu taşırken, mali sürdürülebilirliği de gözetmek zorundadır. Kurum'un icraatlarında bu iki tarafın denge çatışması her zaman görülecektir. Bu çatışmanın zaman zaman sürdürülebilirlik adına vatandaş aleyhine olma- sı kaçınılmazdır. Böyle durumlarda halkla, politikacı ile ve bütün kamuoyu ile Kurum karşı karşıya gelecektir. Toplumun sağlığın- dan sorumlu olan Sağlık Bakanlığı'nın Kurum'un kararlarında ak- tif rol alması, zaman zaman karar alma sürecini zorlaştırma ihtimali taşımakla birlikte toplumsal kabul edilebilirlik ve kamuoyunun uygulamaları benimsemesi açısından çok önemlidir. Böyle HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 197 bir durum Kurum'un elini güçlendirecektir. Beklentiler ve tartışmalar Genel sağlık sigortası, pirime dayalı bir poliçe dayatmamaktadır. Bu yönüyle alışageldiğimiz özel sağlık sigortacılığından ayrı olarak sosyal sağlık sigortacılığını tanımlamaktadır. Gelire oranlı pirim ödemesi tarif etmekte, düşük gelir guruplarının primlerinin genel bütçeden karşılanmasını öngörmektedir. Bütün bu primler- den oluşan mali havuzun miktarı ile sınırlı bir tedavi hizmeti de tarif etmemektedir. Kanunun ilgili maddelerine bakıldığında her- kesin ihtiyaç duyduğu kadar sağlık hizmeti alması ön görülmektedir. Arada mutlaka bir finansal açık olacaktır. Bu açığın kapatıl- ması ise genel bütçeye bırakılmaktadır. Aslında bu kanunla birlik- te sosyal güvenlik açığının kapatılması anlayışı yerine, sosyal güvenlik bütçesinin toplanan pirimler ve genel bütçe desteğinden oluştuğu anlayışı getirilmektedir. Bu görüşümüzü destekleyen ifadeler kanunda net olarak yer almamakla birlikte, sağlık hizmet su- numunda ciddi bir sınır veya teminat paketi belirtilmemiş olması, bu sınırın üzerinde hizmet verecek tamamlayıcı sağlık sigortasının tanımlanmamış olması sözünü ettiğimiz sonucu zorunlu kıl- maktadır. Kısacası 5510 sayılı Kanun’la getirilen genel sağlık si- gortası sosyal güvenliğin gelirine odaklı bir yapı değil, havuza toplanan ve genel bütçeden sübvanse edilen gelirin tek elden ve akıl- 198 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK cı kullanımına dayalı bir yapı öngörmektedir. Aslında bu açıdan bakıldığında bu kanunla oluşturulan sağlık si- gortası, genel sağlık sigortası kavramının içini kendi algı düzeylerine göre “olumlu” veya “olumsuz” dolduranların hiçbirinin bek- lentilerini karşılayan bir yapı oluşturmayacaktır. Genel sağlık sigortası diğer bir bakış açısıyla, herkese temel ve sınırlı bir sağlık hizmetinin layık görüldüğü, bunun üzerindeki hizmetlerin, kişile- rin ekonomik düzey ve davranışlarına bağlı olarak doğrudan veya özel sigortalar eliyle karşılanacağı bir yapıyı ifade etmektedir. Böylece ödeyenler hakkını alacak, devlete katkıda bulunmayanlar (!) sadece minimal destekle yetinecektir. Yine bir diğer bakış açısı, genel sağlık sigortasını, ödenen pirim kadar sağlık hizmetinin sunulduğu, bu yüzden pirime dayalı sağlık hizmeti talebinin kam- çılandığı bir yapı olarak görmektedir. Aslında bu bakış açılarını, kavramın içinin farklı görüş sahiplerince dolduruluşuna göre daha da çeşitlendirebiliriz. Genel sağlık sigortası ile ilgili tartışmalarda da, ne yazık ki her za- man olduğu gibi, tartışma, ortaya konan icraatla değil, kendi inançlarımız ve kabullerimizle sınırlı kalıyor. Korkarım ki 5510 sayılı Kanun, bu farklı inanç sahiplerinin hiçbirini tam olarak tat- min edici bir ortam oluşturmayacaktır. Çünkü ortada ne sınırları çizilmiş bir teminat paketi, ne pirimle paralel bir sağlık hizmeti, HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 199 ne de bütçe hizmet ilişkisini formüle eden bir yapı mevcuttur. Yani aslında geçmiş tecrübelerimizden çok fazla bir değişiklik yapıl- mamaktadır. Sadece devlet sağlık güvencesi verdiği nüfusu artırmakta, sosyal güvenlik kurumlarının doğrudan sağlık hizmeti vererek sistemi deforme etmesini önlemekte, sosyal güvenlikteki parçalı yapıyı tek elde toplayarak harcamaların kontrol mekanizmalarını ele geçirmiş olmaktadır. Ortaya çıkan tekel hizmet satın alıcı ile çoğul bir hizmet sunum cephesi arasındaki ilişkinin nasıl kurulacağını şimdiden kestire- bilmek kolay değildir. Bu ilişki iyi yönetilebilirse, sağlık hizmet su- numu daha da yaygınlaşabilir. İyi yönetilemezse, sözleşmeli hizmet sunucular azalırken, kayıt dışı ve cepten ödemeye dayalı bir sağlık hizmet sunum sektörünün hızla gelişmesine şahit olabiliriz. Yani yukarıda sözünü ettiğim sigortacılığın tartışma konusu yapı- lan temel dinamikleri değil, tekel yönetimin tavrıdır geleceğimizi belirleyecek olan. Aralık 2006 200 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Genel sağlık sigortası yolunun anaforları Anayasa Mahkemesi’nin kısmi iptalinden sonra askıya alınmış olan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanu- nu’nun tekrar tartışılmaya başlandığı ve Meclis gündemine getirilme hazırlıklarının yürütüldüğü bugünlerde sağlık sektörümüz belirsizliklerin tedirginliği altına girmiştir. Düzenlenen mevzuatta küçük ve önemsiz gibi görünen küçük adımlar, sağlık sektörünün aktörlerini çok derinden etkileme potansiyeli taşımaktadır. Bu yüzden dar çerçeveden kaynaklanan, mikro planda sektör menfa- atlerinden etkilenerek atılabilecek küçük adımlar, sağlık sisteminde geleceğin büyük problemlerine gebe olabilir. Sağlık alanında HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 201 çok sektörlü sorumluluk anlayışını öne çıkarmak ve sitemin temel hedeflerinde bütün sektörleri buluşturmak zorundayız. En veciz haliyle halkın sağlık düzeyini yükseltmek olarak ifade edebileceğimiz ana hedefe giden yolda engel oluşturabilecek her türlü uygulama, yararı ne olursa olsun, kimin çıkarına hizmet ederse etsin, feda edilmeye mahkumdur. Bu açıdan sorunların üstesinden gel- mek için yapılacak düzenlemelerin sistemin bütün aktörleri tarafından tartışıldıktan sonra hayat geçirilmesi beklenmektedir. Ak- törlerde bir tarafın görev ihmali, yönetilmesi zor ve son derece büyük krizlere yol açabilmektedir. Tarafların da, sağlık sisteminin hedeflerini göz önünden uzaklaştırmaması gerekir. Ülkemizde sağlık hizmeti kamu ve özel sağlık kuruluşları eliyle verilmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumu kamu sigortacılığının sorum- luluğunu üstlenerek bu hizmetleri ihtiyacı olan sigortalılar adına satın almaktadır. Sağlık hizmetinin sunumu ile satın alınması arasın- daki ilişkinin düzenlenmesi halkın sağlık hizmetine erişimi açısın- dan çok büyük önem arz etmektedir. Sağlık Bakanlığı asli görevi gereği sistemi düzenleyici ve kontrol edici rol üstlenmekle birlikte, özel sağlık kuruluşlarının ruhsatlandırılmasını ve hizmet denetimi- ni yaparak, devlet hastanelerini ise bizzat işleterek sağlık hizmeti sunumunda önemli derecede rol almaktadır. Bu açıdan düzenleyici rolün ikinci plana itilmesi riskine dikkat çekmek isterim. 202 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Sağlık hizmet sunumu ile bu hizmetin vatandaşlar adına satın alınmasına olumlu veya olumsuz etkili olan ve bu ilişkiyi adeta şekillendiren çok sayıda faktör vardır. Bu ilişkinin sağlıklı bir şekil- de kurulabilmesi için sözü edilen faktörleri göz önünde bulundur- mak gerekir. Yasal düzenleme sürecinde görüş oluşturan tarafların ve karar mevkiinde bulunanların bu faktörlerin artı ve eksilerini iyi değerlendirmeleri gerekir. Arz talep dengesizliği Mevcut sağlık kuruluşları ve mevcut sağlık personelinin, optimum şartlarda yani kalabalık olmadan, her doktorun kabul edilebilir, yeterli vakit ayırarak sınırlı sayıda hasta baktığı bir ortamda çalışması halinde yetersiz kaldığı kesindir. Sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırıldığı son yıllarda bu yetersizlik bütün sektör tarafından fark edilir hale gelmiştir. Kamu yatırımlarının artması ve özel sektördeki yatırım patlaması sağlık kuruluşu açığını kapattıkça insan gücü açığı daha fazla ortaya çıkmaktadır. Uygulanan politikalar ve yeni sağlık hizmet sunucularının devre- ye girmesi her geçen gün sağlık hizmetine erişimi artırmakta fakat yetersiz sağlık personeli nedeniyle kendi içinde yetersiz müessese- ler meydana çıkmaktadır. Bu yetersizliğin üstesinden gelmek için hemşire, fizyoterapist ve doktor gibi sağlık personeline talep artmakta ve kontrolsüz personel kaymaları olmaktadır. Maaş, iş gü- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 203 cü ve iş güvencesi değişkenliğine bağlı olarak özel sektör içinde, özellikle az kârlı kuruluşlardan daha çok kârlı kuruluşlara, yatırım ve işletme maliyeti yüksek kuruluşlardan yatırım ve işletme maliyeti düşük kuruluşlara personel göçü olmaktadır. Bu göç düşük ücret ve yoğun mesai ile istihdam edilen hemşire göçünde olduğu gibi nadiren özelden kamuya, ama daha çok kamu sektöründe maaş ve ek ödemenin özel sektörle kıyaslanamayacak kadar kısıtlı ve hasta yükünün fazla olmasından dolayı göç daha dramatik bir şekilde kamudan özele olmaktadır. Son dönemlerde ülkemizde bu durum belirgin bir hal almıştır. Bilgi ve hizmet asimetrisi Sağlık hizmeti talepçi (hasta) ile sunucu (hastane, doktor) arasında bir hizmet alış verişi gibi düşünülebilir. Ancak hiçbir alışverişte olmadığı kadar bilgi asimetrisi vardır. Hizmeti sunan neredey- se bütün alışveriş boyunca hizmeti alan adına karar vermekte ve hizmetin kapsamını tayin etmektedir. Neredeyse tek taraflı bir karar otoritesi mevcuttur. Bu durumda hizmet, sunucunun çıkarları doğrultusunda yönlendirilebilmekte, gerekli fakat zahmetli ve riskli işlerden kaçınılmakta, gereksiz fakat kolay ve kârlı işlere yönelmek mümkün olabilmektedir. Bu asimetrik ilişkide hizmet kontrolü tam olarak sağlanamadığı gibi, piyasa şartlarına bırakılmış fiyat kontrolünün de sağlıklı bir 204 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK yapılanmasının oluşması beklenmemelidir. Talep karşılanırken rekabet unsurlarının devreye girerek bu kontrolü sağlaması yetersiz kalmaktadır. Daha kapsamlı ve belki daha kaliteli hizmet sun- ma veya fiyatları düşürme gibi rekabetçi unsurlar, yukarıda sözü edilen arz talep dengesizliğinden dolayı yeterince oluşamamaktadır. Sadece hasta memnuniyetini artırıcı uygulamaların sağlık hizmeti kalitesi ile paralel olmadığı bilinmektedir. Rutin olmayan, medya araçları kullanılarak hastalara tanıtılan ve- ya sınırlı sayıda hastanın ihtiyacı olan alanlarda (örneğin gren light prostatektomi), yüksek kârlılığı nedeniyle hizmet yaygınlaşabilmekte ve sınırlı talebe karşılık hizmet sunucu çoğaldığı zaman rekabet kuralları işleyebilmektedir. Ancak sağlık hizmetlerinin tü- mü ele alındığında bu rekabetin etkisi sınırlıdır. Sonuçta asimet- riden yararlanarak bilgiyi elinde bulunduran hizmet sunucunun yönettiği bir hizmet ve harcama yapısı ortaya çıkmaktadır. Bilgi asimetrisi, sunulan hizmetin evsafı ve kapsamı hakkında yetki verdiği gibi, hizmetler arasında tercih hakkı da vermektedir. Şöyle ki, masraflı, riskli, zor, sonucu yüz güldürmeyecek hiz- met alanları yerine, kısa sürede ve çoğunlukla sonucu mutlulukla biten, riski az, masrafı düşük hizmet alanları tercih edilebil- mektedir. Bu konuda hizmet alanı tanımı yapılsa dahi aynı vaka grubunda komorbidite (berberindeki riskler ve hastalıklar) ve HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 205 komplikasyonu (muhtemel istenmeyen durumlar) çok olan hastalar tercih edilmeyerek bu hastalar teşekküllü devlet hastanesi veya eğitim/üniversite hastanesi gibi reddedemeyecek olan hiz- met sunucularına yollanmaktadır. Bu hem işletmede yönetim kolaylığı sağlamakta, hem de verimliliği artırmaktadır. Mevcut ödeme sisteminin bunu önleme şansı yoktur. Kaldı ki bu uygulama temelde yanlış da değildir. Bu yüzden temiz ve kârlı hizmetler küçük, kendi kendine karar verme yeteneği olan, yetersizliğini kolayca deklare edebilen, bu konuda hastayı ikna etmesi kolay olan “özel” sağlık kuruluşlarında, riskli sonu tatsız olan, masraflı, yorucu hizmetler hastaya gönderebilecek yeri olmayan başta eğitim hastaneleri ve üniversite hastaneleri olmak üzere büyük “kamu” hastanelerinde olmaktadır. Arzın talebi teşviki Aslında yaygın sağlık hizmetlerinde arz talep dengesizliği bulunmasına rağmen, işletmeler az yatırımla maksimum kârı elde ede- bilmek için yatırım yaptıkları özellikli alanlarda (tıbbi görüntüle- me, tüp bebek, gren light, fako vs) tanıtım yapmakta, promosyon ürünleri ve hatta pirim dağıtarak talebi artırmaktadır. Bu artmış suni talep sağlık insan gücünün çok daha elzem olduğu alandan kârlı ve promosyonu yapılan alanlara kaymasına yol açmakta, yukarıda sözü edilen dengesizliğe katkı yapmaktadır. Mevzuatımız- 206 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK daki reklam yasağı bu durumu önlemeye yetmemektedir. Kişisel ilişkiler ve çeşitli medya iletişim yöntemleri bu durumu her geçen gün artırmaktadır. Hastaların sorumluluk altına sokulmadığı bir sistemde bu teşvikin sınırlanabilmesi çok kolay değildir. Hastaların katkı payı ödeyerek aşırı talebi frenlemesi bir yöntem olmakla birlikte, bunun hastayı çaresizliğe itmeyecek sınırları çizilmelidir. Nitekim ilaç ödemelerinde benzer bir yöntem uygulanmaktadır. Burada denge kurmak oldukça zordur. Bazen sağlık hizmetine eri- şimin kolaylaştırılması ile ilgili olarak alınan tedbirlerin ve yapılan reformların, suni sağlık hizmeti talebinin yaratılması ile sonuçlanması çok şaşırtıcı değildir. Sağlık hizmeti talebinin sınırlı olduğu ülkemizde bu durum şimdilik yeteri kadar önemli görülmese de, sağlık personeli sıkıntısının farkına varılması ile birlikte dikkat çekmeye başlamıştır. Ayrıca bu durum sağlık harcamaları açısından Sosyal Güvenlik Kurumu’nun gündemini her geçen gün daha fazla işgal edecektir. Sağlık hizmet sunucuları arasında görev ve kapasite farklılıkları Sağlık hizmeti sunucuları temel başlıklar olarak birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak sınıflanmaktadır. Birinci basamakta yer alanlar muayenehaneler, özel poliklinikler, ana çocuk sağlığı mer- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 207 kezleri, verem savaş dispanserleri, sağlık ocakları ve pilot uygulama illerinde aile hekimleri ile toplum sağlığı merkezleridir. Sosyal Güvelik Kurumu’nun birinci basamaktan hizmet alımı kısaca sa- dece kamu sektörü ile sınırlıdır. Aile hekimliği dışında kamu birinci basamak kuruluşlarından 2007 yılında global bütçeleme yo- luyla hizmet alınmaktadır. Aile hekimliği ise sistemi gereği kapitasyon ve performansa göre ücretlendirilmektedir. Bu yüzden şimdilik birinci basamak sağlık hizmetlerinin satın alımında sorunlar gündeme gelmemektedir. İkinci basamak sağlık kuruluşları özel tıp merkezleri, özel dal merkezleri, ilçe-belde entegre hastaneleri, küçük ölçekli devlet hastaneleri, büyük ölçekli devlet hastaneleri, dal hastaneleri, tıp fakültesinin eğitim verdiği bölge dışındaki vakıf üniversitesi has- taneleri (SUT'a göre) ve spesifik alanlarda ruhsatlandırılmış tedavi merkezlerinden oluşmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu bunların hemen hepsinden hizmet satın almaktadır. Bu sağlık kuruluşları arasında yatırım, istihdam,hizmet sunum tarzı, hizmet kalitesi ve en önemlisi hizmet verilen hasta grubunun risk ve maliyetleri açısından büyük farklılıklar olabilmektedir. Bu yüzden ikinci basamak, hizmet satın almada en fazla ihtilaf alanını oluşturmaktadır. Üçüncü basamak sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı eğitim ve 208 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK araştırma hastaneleri (dal hastaneleri dahil), üniversite hastaneleri ve vakıf üniversitelerinin tıp fakültesi eğitiminin verildiği böl- gedeki hastanelerinden (SUT'a göre) oluşmaktadır. Bu kuruluşların hepsinden istisnasız hizmet alınmaktadır. Bu kurumların has- ta portföyü ve kurumsal yapılanmaları gereği maliyet artırıcı unsurlar fazla olduğundan vakıf üniversite hastaneleri dışındakiler finansal sıkıntı çekmektedir. Yukarıda belirtilen farklı hizmet sunucularının baktıkları hastaların standart olması düşünülemez. Hastaların yaşı, taşıdığı risk faktörleri, hastanın beklenti düzeyi, hastanenin faaliyet alanı ve imkanları, riskli ve komplike hastayı sevk edebilme yeteneği veya her halükârda kabul etme zorunluluğu, asistan ve öğrenci eğitiminin getirdiği ilave zaman ve iş gücü ihtiyacı, hastanenin yönetici ve personel istihdam modeli ile personelini seçebilme yeteneği, mal ve hizmet satın alma yöntemleri, vergilendirmeler, zorunlu kesintiler, yatırım fizibilitesinin isabetli veya isabetsiz oluşu, va- kıf, konsolide bütçe sübvansiyonları ve tahsilat zamanı gibi çok sayıda değişken göz önünde bulundurularak sunulan sağlık hizmetlerinde maliyet analizi yapılmak zorundadır. Hizmetlerin fi- yatlandırılmasında bu derecede kapsamlı bir veriye dayanılmadı- ğı aşikârdır. Buradaki belirsizlik, faklı kurumların farklı verilerle kendi durumlarını izah etme gayretine yol açmakta ve bu alanı uz- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 209 laşılması zor hale getirmektedir. Hastanelerin sınıflanarak farklı fiyat uygulanması talepleri kıs- men yukarıdaki ana gruplar içinde yapılabilmekte ancak aynı basamak hastanelerinin kendi aralarında sınıflanarak farklı fiyat uygulamaları tatminkâr olamamaktadır. Rekabet ortamının eşitsizliği Sağlık hizmet sunucuları arasındaki görev ve kapasite farklılıklarından başka bu kurumların farklı mevzuatlar çerçevesinde hiz- met veriyor olmaları, benzer hizmetleri farklı şartlarda vermelerine yol açmaktadır. Yukarıda sözü edilen hizmet maliyeti unsurları bütünüyle göz ardı edilmeyerek bilhassa özel sektörden hizmet alınırken esnek davranılmış ve birim fiyatların üzerine fark almalarına fırsat ta- nınmıştır. Üniversite ve eğitim hastanelerinin risk, yük ve hasta kategorileri göz önünde bulundurularak hizmet birim fiyatlarında yüzde 10’luk bir artış öngörülmüştür. Ayaktan hasta hizmetlerin- de vaka başı ödeme modelinde, hastaneler kapasitelerine göre sınıflanmış, eğitim hastanelerine farklı fiyat uygulanmış ve kamu sübvansiyonları dikkate alınarak ve kârlılık temin edilmek üzere özel sektöre yüzde 20 ilave fiyat verilmiştir. Ancak bütün bu yapılanlar bilimsel, analitik verilere dayanmamaktadır. Sadece farklı şartlar arasında bir denge oluşturma gayretine yönelik tahminle- 210 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK re dayalı, palyatif önlemlerdir. Kamu ve özel sektörün farklı alanlarda avantajları ve dezavantaj- ları vardır. Yatırım bölgesinin ve hizmet alanının tercihi, yatırımda kamu desteği, istihdam miktar ve şekli, yönetici tayini, idari yargının sisteme müdahalesi, mal ve hizmet alımları, hasta seçebilme esnekliği, vergilendirme ve zorunlu kesintiler, kamu alacaklarının tahsili gibi hususlar sağlık işletmelerinin verimliliğinde büyük rol oynamaktadır. Bu hususların hemen hemen hepsi kamu ve özel sektörde ayrı dinamiklere bağlıdır. Vakıf üniversite hasta- neleri ise kamu ve özel sektör alanının avantajlarını birlikte kullanabilmektedir. Sonuçta bu avantaj ve dezavantaj dengesizliği hakkaniyete dayalı bir rekabet ortamı oluşturamamaktadır. Kâr amaçlı sağlık yatırımları Sağlık hizmetlerinde hizmet başı veya vaka başı ödemelerde hizmet sunucu, kârını maksimize edebilmek için hizmet hacmini ve- ya sunduğu hizmetin birim fiyatını artırmak zorundadır. Eğer sabit ve düşük bir fiyat politikası uygulanırsa, hizmet sunucu hastaya yeteri kadar zaman ayırmaksızın, kaliteyi göz ardı ederek çok sayıda hizmet üretmeye çalışacaktır. Eğer hastaya zaman ayırmaya zorlanır, kalite denetimleri başarılabilirse bu sefer birim fiyatlarını yükseltmeye zorlanacaktır. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 211 Birinci yöntemin çok yaygın olarak kullanılması, olabildiğince çok sayıda kişinin sağlık hizmetine erişebildiği, kuyrukların, bekleme listelerinin olmadığı ancak verilen sağlık hizmetinin kalitesinin tartışılır olduğu bir durum ortaya çıkarmaktadır. İkinci yöntemin yaygınlaşması ise yükselen hizmet fiyatlarını kar- şılayabilen toplumun belli kesimlerinin daha kaliteli ve saygın hiz- met alma fırsatı elde ettiği, buna karşılık ek ücret ödemeden hizmet alan kesimin hizmet aldığı alanda arz ve talep arasındaki açı- ğın daha da büyüdüğü, bu alanda hizmet veren sağlık personelinin daha fazla yük altına girdiği ve kalitenin daha fazla bozulduğu bir durumla karşılaşmak kaçınılmaz olmaktadır. İkinci yöntem yaygınlaştıkça bu dengesizlik daha da büyüyecek hatta toplumun diğer kesiminde bekleme listeleri ve kuyruklar oluşacak ve memnuniyetsizlik artacaktır. Sektörün bir kısmı, az fakat kaliteli ve kârlı bir sisteme zorlanırken sektörün diğer kısmı çok fakat kalitesiz kuyrukların olduğu, memnuniyetsizliğin giderek arttığı bir pozisyona itilecektir. Bu durumda mağdur olan nüfus hemen her zaman avantajlı kesimden daha fazla olacaktır. Bu yüzdendir ki, sosyal politikaları öne çıkarmayı amaçlayan bir yapıda, sağlık hizmeti alanında yatırım yapan özel sektörün diğer ticari alanlarda olduğu gibi sadece “kâr amaçlı işletmeler” oluşturma hedefi, özel sağlık kuruluşlarının sistemde yaygın olarak rol al- 212 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK masının önünde önemli bir engel haline gelmektedir. Özel sektörün sistemde sağlıklı bir şekilde ve daha fazla rol alması, “kâr amacı gütmeyen” prestij amaçlı, kamu teşvikli ve vakıf destekli özel sağlık kuruluşlarının geliştirilmesi ile mümkün olabilecektir. Sağlık hizmetlerinde kamu ve özel sektör paylaşımı Sağlık, ülkenin temel gelişmişlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda toplumların ekonomik kalkınmasında da rol alan önemli fak- törlerin başında gelmektedir. Ülke ekonomileri içinde sağlık sektörü önemli derecede bir pay sahibidir. Bu yüzden kaliteli hizmet üretimi hedeflenirken kıt kaynakların verimli kullanımı diğer alanlarda olduğu gibi önem kazanmaktadır. Sınırlı kaynakların, sağlık kurumlarının ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde en uygun olarak dağıtılması gerekmektedir. Ancak bu dağıtım, sağlık ku- rumlarının sundukları hizmetin hacmi ve kalitesi ile paralel olmak zorundadır. Finans kaynakları ve sundukları hizmet açısından hastaneleri kabaca üniversite ve eğitim hastaneleri, devlet hastaneleri ve özel hastaneler diye tasnif edersek, sektörün bu üç aktö- rünün kalite ve kapsam bakımından hizmet paylaşımının tespiti ve kıt kaynakların bunlar arasında hakkaniyete uygun olarak dağıtılması karşımıza pratik bir problem olarak çıkmaktadır. Sağlık hizmeti insan hayatının kalitesi ile doğrudan etkili bir sorumluluk alanı oluşturduğundan bu sektördeki finansal veya yö- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 213 netsel zafiyet, diğer sektörlerdeki gibi sadece üretim düşüklüğü ile sonuçlanmayıp aynı zamanda insan hayatının kalitesinde düşme ve toplumun sağlık düzeyinin bozulması anlamına gelmektedir. Kısacası bu sektördeki kötü yönetimin bedeli insan hayatıdır. Bu yüzdendir ki, diğer sektörlerin aksine sağlık sektörü için sadece piyasa şartlarının ve serbest rekabet ortamının oluşturacağı bir sistem savunulamamaktadır. Bu alanda, korumacılık, destekleme, kontrollü dağılım, istihdam dengesi, hizmet standardizasyonu, karşılıksız hizmet ve kâr ama- cı güdülmemesi gibi faktörler ön plana çıkmaktadır. Bu noktalar liberal düşüncede ısrarlı olan kesimler tarafından bile göz ardı edilememektedir. Nitekim SD dergisinin geçen sayısında yer alan bir söyleşideki “sosyal devlet bir noktada olacaksa, sağlıkta olma- lı” yargısı bu düşünce sahiplerine aittir. Bu yargılar sağlık hizmetlerinin sadece kamu kurumları eliyle yürütülmesi sonucunu doğurmamalıdır. Sağlık alanındaki bilgilerin değişimi ve yeni teknoloji gelişimi çok hızlıdır. Bunların transfer edilmesini sağlayacak dinamik yapılar kurulmak zorundadır. Sı- nırlı kaynaklara endekslenmiş sabit fiyatlarla üretilen hizmetlerin sınırlılığı kaçınılmazdır. Kaynağı ne kadar artırırsak artıralım, ye- ni gelişmelerle birlikte, halkın sağlık bilincinin yükselmesi, talep şeklinin ve hacminin artması, endüstriyel gelişmenin ve yaşlanan 214 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK nüfusun doğuracağı yeni sağlık talepleri bir sınır çizmemizi kaçınılmaz kılmaktadır. Hangi düzeyde olursa olsun, böyle bir hizmet sınırı, bu sınır ötesinde hizmet talep eden bir kesimin var olmasını yok edemez. Kendi kaynaklarını kullanarak bu hizmeti talep eden bir kesim olacaktır. Yurt içinde bu hizmete erişemeyenler, yurt dışında hizmet arayışına girecektir. Kamu sağlık hizmet sektörünün, yaygın olma, toplumun her kesimi tarafından erişilebilir olması, dengeli dağılım kapasitesi bulun- ması, kâr kaygısı bulunmaması, devlet güvencesi nedeniyle daha sınırlı maaşla personel istihdam edebilmesi gibi avantajları vardır. Bu yüzden sağlık siteminde varlığı ve ağırlığı kaçınılmaz olmaktadır. Nitekim her türlü özerkleşme ve desantralizasyon girişimlerine rağmen, kamu sağlık hizmetlerinin sistemdeki ağırlığı- nın yarıya düştüğü bir ülke örneği bilmiyorum. Ancak kamu kuruluşlarının hantallığı, hızlı kararlar verememesi, dinamik bir şekil- de yapılanamaması gibi dezavantajları bulunduğundan, bu hususlar yetki devirleri ve kamu kurumu yetki ve kontrolünde sunulan bazı alt hizmetlerin özel sektör arcılığıyla (outsourcing) daha di- namik olarak sağlanmasıyla aşılmaya çalışılmaktadır. Ülkemizde de kamu hastanelerinin hizmet alımları, bu amaca yönelik önemli bir yarar sağlamaktadır. Kısacası özel sektör, kamu sağlık hizmetleri içinde dinamik ve re- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 215 kabetçi gücüyle ve kamunun kontrolü altında yer alabilmekte ve bu yönüyle kamunun ürettiği sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Bu alandaki mevzuat kısıtlılıkla- rının ve idari yargı kararlarının olumsuz etkileri olsa da, süreçte bunun daha iyileşeceğini umuyorum. Özel sektörün kendi yatırımı ile oluşturduğu sağlık kuruluşları arcılığı ile hizmet vermesi, diğer önemli bir rolü olmaktadır. Özel sağlık kuruluşlarının sistemde yer alırken, uygun fizibilite ile ger- çek ihtiyaç alanlarını belirleyerek yatırım yapabilmeleri, daha verimli ve kârlı alanlarla hizmetlerini sınırlayabilmeleri, yatırım, mal ve hizmet alımlarında kamunun sınırlayıcı mevzuatına takılmadan dinamik davranabilmeleri, istihdam şeklinde, personel ve yönetici seçimindeki esneklikleri, verimlilik ve performansa göre ücret verebilmeleri gibi avantajları vardır. Ancak bu avantajların yanında, özel hastaneyi tercih eden hastaların beklenti düzeyinin yüksek olması, kamu iş güvencesi olmadığı için daha cazip olacak yüksek maaş verme zorunluluğu, yönetim zaafı ve hızlı değişen kurallardan etkilenerek iflas etme riski, yatırım sermayesinin kâr beklentisi gibi dezavantajları da mevcuttur. Özel sağlık kuruluşları sağlık hizmet sektöründe rol alırken yukarıda sözü edilen yaygın kamu sağlık hizmetleri sınırı içinde kalarak yer edinecek veya bu sınırın üstüne çıkarak farklılık yoluyla 216 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK sistemde varlığını sağlayacaktır. Birinci alternatifte kamu sağlık hizmet yükünü paylaşması beklenir. Ancak kamu ve özel sektör arasındaki avantaj ve dezavantaj farklılıkları bu hizmetlerin karşılığı olan fiyatların belirlenmesin- de hakkaniyet sağlanmasını güçleştirmektedir. Şartların iki sektör arasında tamamen aynı olduğunu varsaysak bile, kâr etme ih- tiyacı ilave bir harcama kalemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Aynı birim fiyatlarla hizmet vererek bu ilave yükü karşılayabilmek için özel sektör hizmet hacmini artırmak ve verimliliğini kamu sektörünün üzerinde tutmak zorundadır. Böyle bir durum özel sektörü tercih etmede yüksek beklenti düzeyi olan yurttaşların beklentisinin aksine bir durum oluşturmaktadır. Özel sektörün bu yüzden böyle bir modeli tercih etmesi yaygın olamamaktadır. Nitekim kapsamlı sağlık hizmeti veren özel sağlık kuruluşlarında kamu kuruluşları ile kıyaslanabilecek bir hizmet yüküne ulaşılmadığı bilinmektedir. Bu modelle hizmet sunmaya çalışan ve hasta beklentisini göz ardı eden özel hastaneler olsa da, gelirlerini artırıcı alternatifler dene- me ve daha önce sözü edilen bilgi asimetrisini kullanarak hasta başı sağlık harcamalarını yükseltme veya hasta başı maliyetleri düşürecek şekilde verilen hizmeti kısıtlama riski taşımaktadırlar. Özel sağlık kuruluşlarının önemli bir kısmı bu itibarla diğer al- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 217 ternatifi, yani belirlenen sınırın dışına taşarak sağlık hizmeti sunma yolunu tercih etmektedir. Aynı özellikteki sağlık hizmetini sunsalar da, farklı düzenlenmiş mekanlarda, hastalara daha fazla vakit ayırarak, hastaların beklentilerini daha iyi karşılayacak tarzda hizmet sunma gayreti içindedirler. Bu ilk planda birim hizmet için daha fazla hizmet alanı, daha fazla yatırım miktarı ve daha fazla personel istihdamı anlamına gelmektedir. Bununla birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu’nun bedelini karşılamayı taahhüt etmediği hizmet alanlarına yatırım yaparak, oluşan ek talebi karşılama yoluna gitmektedirler. Her durumda sosyal güvenlik şemsiyesinin taahhütlerini aşan bir finansman ihtiyacı doğmak- tadır. Bunu da doğrudan hastadan veya özel sağlık sigortalarından alarak karşılamaktadırlar. Eğer doğrudan hizmet sunan özel sektörün sistemdeki oranı yükselirse, doğası gereği, daha fazla ücret ödeyerek daha fazla personeli kendine çekecektir. Ancak bu personelin özel sektöre geçti- ğinde kamuda olduğu kadar hizmet üretmesi beklenmemelidir. Bu da her geçen gün arz ve talep dengesi açığının büyümesine yol açacaktır. Bu durum sosyal devlet anlayışı ile bağdaşmamaktadır. Kâr amacı gütmeyen özel hastaneleri açmayı başarsak bile, kamu hastanelerinden bir farklılığının bulunmadığı bir hizmet tarzı, bunların varlıklarının gerekçesini ortadan kaldıracaktır. Her ha- 218 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK lükârda kamu hizmet sunucularından özele personel göçünü durdurmayı başarabilirsek, özel sektörün bu alandaki varlığını sınır- lamış olacağız. Yani diğer bir deyişle, özel sektörün sağlık sektöründeki varlığı belli sınırda olmak zorunda kalacaktır. Bütün dünyada da örnekler farklı değildir. Ocak 2008 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 219 Kuş gribi: Türkiye deneyiminden çıkarılan dersler* İnsanlık tarihinde ilk kez salgın olmadan önce bir salgın hastalık- tan söz ediliyor. Bütün dünya bu konuda uyanık ve hazırlıklı ol- maya davet ediliyor. Bütün ülkelerin yeterince uyarılması ve ha- zırlık yapmaya teşvik edilmesi için başta DSÖ olmak üzere uluslararası kuruluşlar ellerinden geleni yapmaktadır. Ülkelerin çoğu Ulusal Pandemi Planı hazırlamıştır. Gerek uluslararası uyarıcı teşvikler, gerek ülkemizde yetkili kuruluşların sorumluluklarına sahip çıkması ve Ulusal Plan doğrultu- sunda çalışmalarını yürütmesi sonucunda önemli bir noktaya ge- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 221 linmiştir. Bu çerçevede sağlık çalışanlarının olayı anlama, tanıma ve hızlı davranma yetenekleri takdir edilecek düzeyde olmuştur. Henüz daha hayvan hastalığının doğrulanmadığı bölgelerden ge- len hastalarda kuş gribi şüphe edilmesi, bu yönde tedaviye başlanması, hızı bir şekilde numune alınarak yollanması, ilk laboratuvar sonuçlarının negatif çıkmasına rağmen klinik tanıda ısrar ederek gereğinin yapılmış olması bu bölgede görev yapan doktorlarımızın ne denli takdire şayan bir donanımla ve sorumluluk bilinci içinde davrandıklarının göstergesidir. Bütün şeffaflığıyla uluslararası uzmanların gözlem ve desteğinde yürütülen mücadele çalışmalarından çıkaracağımız birçok pratik dersler vardır. Hazırlıklı olmak Hayvan sağlığı görevlilerinin, itlaf ekiplerinin ve yerel idarecilerin bilgi, deneyim ve gerekli malzeme yönünden önceden hazırlıklı ve donanımlı olmasının yararları tartışılamaz. İnsan vakalarının tanınması, tedavi edilmesi ve beklenen mortali- te oranlarının çok altında bir sonuç elde edilmesindeki başarının ana kaynağı, salgın bölgeleri başta olmak üzere sağlık personelinin yeterli derecede eğitimli, bilgili ve uyanık olmasıdır. Geç başvuran vakaların klinik seyri son derecede hızlı olabildiğin- 222 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK den riskli bölgelerde bu hastaları kabul edip tedavilerini üstlenebilecek yeterli donanım ve personele sahip sağlık kuruluşlarının öncen hazır edilmesi kaçınılmazdır. Numune test güvenliği Şüpheli vakalardan erken dönemde numune alınması ve numunelerin gönderilmesi koşulları ile numune gönderme araçları önceden belirli ve bilinir olmalı, hatta test edilmiş olmalıdır. Zamanlama ve ulaşım güvenliğinin sağlanması önceden tahmin edilemeyen kritik bir konudur. Ulusal ve uluslararası tatillerin de etkisiyle numunelerin gönderilmesinde biyogüvenlik sorunları yaşanabilmektedir. Nitekim Türkiye örneğinde Türkiye'de Kurban Bayramı ve Avrupa'da Noel tatilleri bu sorunu gözler önüne sermiştir. Numuneleri inceleyecek teknik donanımlı ve eğitimli personeli olan ulusal laboratuarların hazırlıklı olması zaten beklenen bir tedbirdir. Ancak yeterli deneyimin farklı laboratuvarlarca paylaşılmasına özen gösterilmelidir. Dünya Sağlık Örgütü anlaşmalı laboratuarları ile hızlı işbirliği, numune nakli, analiz bilgi alış verişi, kalibrasyon, sonuçların yo- rumu ve terminoloji iş birliğinin sağlanması birçok güven sorununun yaşanmasını ortadan kaldıracaktır. HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 223 Hayvan hastalığı ile mücadele Esas olan hayvan hastalığı görülen yerlerde önlem almak ve virüsü insana ulaştıracak zincirin halkasını koparmaktır. Hayvan hastalığı olduğu bildirilen yerde bu hastalığın kontrol al- tına alınması ve yayılmasını önlemek için yaygın organizasyon yapabilme yeteneği kazanmak öncelikli adımlardan biridir. İtlaf çalışmalarının yürütülmesi, bunun için hayvan sahiplerinin ikna edilmesi, itlaf yapılan hayvanların adaletli bir şekilde tazmini ve bütün bunların ağır iklim ve ulaşım koşullarında gerçekleşmesi için örgütsel yapılanma, yeterli ve eğitimli insan gücü ve maddi kaynak bulundurulması mücadelenin başarısını sağlayan unsurlardır. İletişim ve şeffaflık Göçmen kuşların milleti yoktur; ülkelerinin siyasal anlaşmalarla çizilmiş sınırları mevcut değildir. Bu yüzden hiç bir ülke kendini güvende hissedemez. Salgın alanlarına yakın ve göç yolları üzerin- deki bölgelerin tedbirli olmaları için uyarılmaları, bilgilenmeleri gerekir. Bunun için bütün detaylarıyla şeffaflık ve hızlı haberleşme şarttır. Bu altın standart ilkeye uymayanlar kendi ülkelerinin kısa vadeli çıkarları uğruna küresel sağlığı tehlikeye atmaktadır. 224 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Ulusal düzeyde koordinasyon ve işbirliği Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere Ekonomi Bakanlığı, Ulaşım Bakanlığı ve Turizm Bakanlığı gibi birçok bakanlık alnına giren sorunlar bir arada yaşanmaktadır. Farklı dinamikleriyle piyasa ve özellikle hayvancılık sektörü etkilenmekte, destek istemektedir. Sorunun zamanında çözümü için bu farklı güçlerin hızla biraraya gelebilmesi sanıldığı kadar kolay almamaktadır. Ulusal düzeyde tek noktadan koordine eden, ortak terminoloji kullanan, iletişim araçlarını çelişkisiz, güvenilir bilgiyle buluşturan ve maddi kaynakları akılcı yöneten bir otorite veya birimin oluşturulması gerekmektedir. Uluslararası işbirliği ve destek Hiçbir ülkenin bütünüyle eksiksiz donanımlı olduğunu iddia ede- meyiz. Hastalıkla mücadelede uluslararası teknik birikim bilgi ve iletişim desteğine ihtiyaç vardır. İlaç veya korunma ve tedavi amaçlı malzeme temini, referans laboratuvarlarla sağlıklı iletişim, surveyans çalışması ve geleceğe yönelik çalışmaların planlanması ve yönetimi için uluslararası kuruluşların koordineli bir şekilde desteğini almak büyük yarar sağlamaktadır. Ülke ile bu kuruluşlar (DSÖ, CDC, ECDC, EU, FAO, OIE) arasında- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 225 ki iletişim ve işbirliği kadar, farklı uluslararası kuruluşlar arasındaki uyum da önemlidir. Türkiye örneğinde bunun talebimiz üzerine DSÖ önderliğinde yürütülmesi başarılı bir uygulama olmuştur. Uyumlu bir işbirliğinin kurulması ve desteğin sağlanması ayrı- ca şeffaflığın uluslararası güvenlik adına güvence altına alınmasını ve diğer ülkelerin daha hızlı uyarılmasını sağlamaktadır. Basının ve iletişimin rolü Basının toplumda farkındalık yaratma rolü tartışılamaz. Özellikle halkın hızlı bir şekilde bilgilendirilmesi, eğitilmesi ve uyanıklık oluşturulması için görsel ve yazılı medya araçlarının desteğine ihtiyaç vardır. Basının kontrolü değil, ama doğru bilgilendirilmesi ve basının halkı doğru bilgilendirmesi krizin yönetilmesindeki en önemli araçlardan biridir. Medya araçları bu rolü çoğu zaman sorumsuzca kullanarak, bi- linçlendirme yerine panik oluşturabilmektedir. Basit siyasal kaygıları, farkında olarak ya da olmadan, halk sağlını ve ekonomiyi tehdit eder hale dönüştürebilmektedir. Teknik mücadele çalışmaları kadar basının halk sağlığına zarar veren değil mücadeleye destek veren rol üstlenmesine öncelik verilmelidir. Bu konu, teşhis, itlaf, tazmin ve surveyanstan daha az önemli değildir. 226 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Uluslararası iletişim kazaları Yabancı basın organlarında yetkili yetkisiz kişilerce ileri sürülen olumsuz iddia ve yorumlar ülke içine taşınıp karamsarlık oluşturmaktadır. Yerel basında yer alan münferit bir olay yabancı basın tarafından alıntılanıp yorumlanmakta ve sonra tekrar yerel basın bunu alarak tüm ülkeye yaygın bir olay haline getirebilmektedir. Bu tür yayınlar ülkenin kendi ulusal iletişim araçlarına ve mücadeleyi yürüten yetkililere güven sarsmakta ve sağlıklı iletişimin önünü tıkamaktadır. Hatta hastalıkla mücadele çabaları etkisiz hale gelebilmektedir. Bilimsel bir gerekçesi olmadığı halde seyahat güvenliği ve ihracat konularında oluşturulan tereddütler ile sınır kapılarında alınan zorlaştırıcı önlemler ülke sorunlarını büyütmektedir. Enfeksiyonla mücadele, ekonomik kaygı ile birleşince ülkenin gücünü aşabilen büyük bir soruna dönüşebilmektedir. Bu korku, ülkelerin şeffaf olmalarını önleyici bir güç olarak bütün dünyayı tehdit etmektedir. (*) Ağrı, Doğubeyazıt kaynaklı ölümlerle başlayan mücadelenin ardından. Şubat 2006 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 227 Sağlık hizmetlerinde planlama Gelişmiş ülkelerde sağlık sistemleri bütün toplumu kucaklayan çok yönlü sağlık hizmetlerinin sunulmasını hedeflemektedir. Hatta hizmetlerin kapsayıcılığından öte, kalite standartlarının eşitliğin ve talebe yeterince cevap verilebilirliğin de garanti altına alın- masına çalışılmaktadır. Ülkeden ülkeye, beklentiler ve sunulan hizmetler büyük farklılıklar gösterse de, sağlık hizmetlerinin finansmanında ve sistemin organizasyonunda hükümetler etkin rol almaktadır. Ülke yönetim biçimine göre bu etkin rol farklı oranlarda merkezi ve yerel otoriteler tarafından paylaşılabilmektedir. Bu rol, bazen hizmetlerin doğrudan sunulması tarzında karşımıza HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 229 çıksa da, çoğu zaman yönetim otoritesinin hedeflerini garanti altına alacak tarzda yürütülen planlamalar şeklinde görülmektedir. Bu planlama sorumluluklarının yerel ya da merkezi otoritede olması daha çok ülkenin siyasi yönetim şemalarına bağlı olarak or- taya çıkmaktadır. Örnekler incelendiğinde, yerel veya bölgesel planlamalar bu yerel otoriteler tarafından yapılsa bile, genellikle merkezi otorite bütün ülkede hizmetlerin ve kaynakların dengeli dağılımını garanti altına alacak gücü elinde bulundurmaktadır. Anayasamızın 56. maddesi, herkesin hayatını, beden ve ruh sağ- lığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla devletin sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceğini bildirmektedir. Hatta bu görevin kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirileceğini belirterek adeta çerçeveyi de çizmiştir. 1987 tarih ve 19461 sayılı resmi gazetede yayınlanan 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun 3. maddesinin (c) fıkrası, bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık personelinin ülke sat- hında dengeli dağılımı ve yaygınlaştırılmasını esas almakta ve bu esaslar çerçevesinde sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinin Sağlık Bakanlığı’nca düzenleneceğini hükme bağla- 230 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK maktadır. Aynı maddenin (g) fıkrasında sağlık ve yardımcı sağlık personelinin yurt düzeyinde dengeli dağılımını sağlamak üzere Sağlık Bakanlığı’nın istihdam planlaması yapacağı bir kez daha vurgulanmıştır. 15 Şubat 2008 tarih ve 26788 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkın- da Yönetmelik’in 9. maddesi ile Özel Hastaneler Yönetmeliği’nin Ek 4. maddesi bu adımın somut göstergeleridir. Sağlık sektörü- müzdeki özel hizmet sunucuları tarafından “15 Şubat depremi” di- ye nitelendirilen bu yönetmelik değişikliği, sağlık kurum ve kuruluşları ile bunlara ait sağlık insan gücü, tıbbi hizmet birimleri ve nitelikleri ile teknoloji yoğunluklu tıbbi cihaz dağılımı alanlarında kamu ve özel sektörü kapsayacak şekilde Bakanlıkça planlama yapılacağından söz etmektedir. Her halde, anayasa ve yasalarda zaten mevcut bulunan bir görevin alt mevzuata taşınmasına itiraz edecek bir durum olamaz diye dü- şünüyorum. Hatta bugüne değin bu görevin neden yerine getirilememiş olmasını sorgulamak belki daha doğrudur. Nitekim sektör- de rol alan çeşitli kesimlerin yaklaşımı da bundan farklı değildir. Asıl sorun olan planlamanın yapılması değil, nasıl, kimler tarafından hangi kapsamda yapılacak olmasıdır. Geçiş dönemindeki mağduriyetler nasıl önlenecektir? Bütün sorular, kaygılar, tepki- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 231 ler burada düğümlenmektedir. Konunun bu düğüm noktasına ışık tutabilmek umuduyla uluslar arası tecrübelere bir göz atmakta yarar var. İngiltere Sağlık Bakanlığı tarafından finanse edilen “sağlık hizmetlerinin uluslararası karşılaştırılması” konulu bir araştırma projesinin değerlendirmesine göre, araştırma kapsamında olan ülke otoritelerinin sağlık hizmetlerinin planlanmasındaki yetki ve sorumluluk paylaşımı aşağıdaki tabloda görülmektedir. Tablo 1: Sağlık hizmetlerinin planlanmasında sorumluluk paylaşımı Ülke Öncelikli sorumlu otorite Kanada Planlama bazı durumlarda belirlenen ulusal çerçevede kalmak şartıyla yerel yönetimlerin sorumluluğundadır. Danimarka Merkezi otoritenin kısmi yönlendiriciliği altında bölgeler ve belediyeler sağlık hizmetlerinin farklı alanlarını bağımsız bir şekilde planlamaktadır. İngiltere Ulusal ve bölgesel planlama, bölgesel otoritelerin de katılımıyla merkezi hükümet tarafından yönetilmektedir. Finlandiya Planlama belediyelerin ve belediyelerce oluşturulmuş bulunan hastane bölgelerinin sorumluluğundadır. Fransa Bölgesel hastane ajansları, merkezi yönetimin yerel paydaşlarla görüşerek belirlediği çerçevede hastane hizmetlerini planlamaktadır. Almanya Yerel paydaşlarla görüşerek, ulusal ve yerel mevzuat çerçevesinde eyalet (länder) hükümetleri hastane kapasitelerini planlamaktadır. İtalya Ulusal sağlık planını rehber edinerek sağlık hizmetlerini, özellikle hastane hizmetlerini yerel hükümetler planlamaktadır. Hollanda Bölgesel hizmet sunum organizasyonları akut hastane hizmetlerini planlayarak merkezi hükümetin onayına sunar . Yeni Zelanda Planlama sorumluluğu merkezi hükümet ve hastane bölge yönetimleri tarafından paylaşılmaktadır. 232 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Planlama deyince, kavramsal olarak karşımıza stratejik plan ve eylem planı olmak üzere iki tarz çıkmaktadır. Stratejik plan, sağlık sisteminde prensipleri tanımlayan ve genel çerçeveyi çizen plandır. Genellikle sağlık yönetimindeki en üst otorite tarafından hazırlanmaktadır. Mesela İngiltere, Fransa, İtalya ve Yeni Zelanda gibi ülkelerde merkezi hükümetin Sağlık Bakanlıkları tarafın- dan hazırlanmaktadır. Kanada ve Almanya gibi desantralize sistemlerde bölgesel veya yerel otoriteler bu planı yapabilmektedir. Eylem planı ise, stratejik planın eylemelere dönüştürülmesinden ibarettir. Bütçenin ve kaynakların paylaştırılması, hizmetlerin tıbbi yatırımların ve personelin organizasyonu gibi sağlık hizmet sunumuna etkili bütün eylemlerin planlanmasını kapsar. Bu tarz planlamalar çoğu kez bölgesel, bazen de yerel otoriteler tarafından yapılmaktadır. Mesela Kanada'da bölgesel sağlık otoritesi (RHA), Danimarka ve Finlandiya'da belediyeler ve İngilte- re'de temel sağlık tröstleri (primary-care trusts) bu planları yapmaktadır. Ancak İngiltere, Fransa, İtalya Kanada ve yeni Zelanda'da olduğu gibi bazı ülkelerde bölgesel veya yerel yönetimler planlarını yaparken üst otoritelerin hazırladığı ulusal planlara ve talimatlara uyumlu olmak zorundadır. Buna dikey entegrasyon adı verilmektedir. Sağlıkta hizmet dağılımı ve kaynak dağılımının dengeli sağlanma- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 233 sını amaçlayan planlamaların yapılması neredeyse tartışmaya yer bırakmayacak kadar üzerinde anlaşılma sağlanan bir konudur. Ne var ki, bu planlamanın kapsamı ve uygulamalara olan etkisi tartışma konusu olabilmektedir. Bilhassa pazar ekonomisinin hâkim olduğu ülkelerde planlamanın farklı sektörleri kapsayarak yatı- rımları kısıtlar hale gelmesi veya bir başka deyişle yatırımı belirleyen dinamiklerde rekabet unsurunun önüne geçmesi hem yatırımcıları hem de planlayıcıları zorlamaktadır. Başarısı veya rasyonalitesi ne kadar tartışılırsa tartışılsın, bu güne dek, Sağlık Bakanlığının yatırımları diğer kamu kurumlarında ol- duğu gibi Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) yatırım planları kapsamında yapılmaktadır. En azından Bakanlığa ait sağlık tesislerinin yatırımları ülke genelinde dengeli bir şekilde yapılmaya çalışıl- maktadır. Yeteri kadar kurumsallaşmış bir yapı arz etmese de, devlet hastanelerindeki tıbbi cihaz planlaması Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünün kontrolü ve denetimi altındadır. Bilhassa son yıllarda tavizsiz bir şekilde yürürlüğe konan ve bu yüzden birçok meslektaşımızın tepkisini çeken, personel dağılım cetveli (PDC) uygulaması, Sağlık Bakanlığında çalışmakta olan yetişmiş insan gücünün ülke genelindeki dağılım dengesine önemli ölçüde katkı sağlamıştır. Devredilmeden önce, SSK hastaneleri de özellikle SSK'lıların yo- 234 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ğun olduğu merkezlerde inşa edilmek suretiyle kendi çapında bir planlamanın kapsamındaydı. Ne var ki, parçalı yapı nedeniyle bu birbirinden bağımsız planlama gayretleri, sonuçta dengesizliğin önüne geçilmesinde yeterli olamıyordu. Aynı durum, bugün için üniversite hastaneleri cephesinde devam etmektedir. Bilhassa her ile bir üniversite açma hedefinin gerçekleştirme aşaması olduğu bir dönemde bu üniversitelerimizin tıp fakülteleri ve buna bağlı olarak Sağlık Bakanlığının planlamalarından bağımsız bir şekilde üniversite hastaneleri açması, sorunun katlanarak büyümesine yol açmaktadır. Ne üniversite hastanesinin açılması, ne de bura- larda istihdam edilecek sağlık personeli ulusal entegre bir sağlık hizmetleri planlamasına tabidir. Önceden sistem içindeki rolü ihmal edilebilir düzeyde olan özel sağlık yatırımlarının sosyal güvenlik sisteminin içinde yer almasıyla birlikte hızla artmakta olduğu bilinmektedir. Öyle ki, son bir- kaç yılda meydana gelen gelişmeler özel sağlık yatırımlarının planlama dışına çıkarak sağlık hizmetlerinde kaynak dağılımının dengesini bozma etkisi üniversite hastanelerinin önüne geçmiştir. Kısacası sağlık sisteminin içinde yer alan hizmet sunucu aktörler- den sadece birini veya bir kaçını planlama gayretleri etkili olma- makta, hatta bu aktörler arası haksız ve dengesiz kaynak paylaşımına yol açmaktadır. Kaynakların sınırlı olması hizmet dağılım HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 235 dengesizliklerini artırmaktadır. Ülke örnekleri incelendiğinde, farklı düzeydeki hizmet sunucularını ve farklı sektörleri planlamalarına dâhil ettikleri görülmektedir. Hizmet sunucusunun sosyal güvenlik sistemi içinde yer alıp almaması, sistem içindeki ağırlıkları gibi çeşitli dinamikler bunun belirleyicisi olabilmektedir. Görüldüğü gibi, incelenen ülkelerde planlama daha çok hastane hizmetlerine odaklanmaktadır. Kamu ve özel sektörün birlikte planlandığı ülkelerde ülkelerin sağlık hizmet sunumu ve bunun karşılığının ödenme biçimi belirleyici olmaktadır. Bilhassa özel Tablo2: Planlama kapsamı ve sektörler Ülke Kapsam ve sektör Kanada Kamu ve özel sektör dahil bütün hastane hizmetlerinin planlanması ayaktan sunulan hizmetler planlama dışındadır. Danimarka Serbest çalışan hekimlerin sunduğu ayaktan hizmetler ve kamu hastane hizmetleri dahil sağlık hizmetlerinin bütün alanlarında planlama İngiltere Ulusal Sağlık Sistemi tarafından sunulmakta olan hastane hizmetleri ve ayaktan hizmetlerin planlanması Finlandiya Kamu hastaneleri tarafından sunulan bütün hizmetler ile serbest çalışan hekimlerin sundukları bazı hizmetlerin planlanması Fransa Sadece hastane hizmetlerinin (kamu ve özel sektör) planlanması Almanya Sadece hastane hizmetlerinin (kamu ve özel sektör) planlanması İtalya Sadece hastane hizmetlerinin (kamu ve özel sektör) planlanması Hollanda Hastane hizmetlerinde (akut) sınırlı planlama Yeni Zelanda Kamu tarafında hastane hizmetlerinin, serbest çalışan hekimlerde ayaktan hizmetlerin planlanması 236 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK sektörün sunduğu hizmetlerin bedelinin kamu kaynakları tarafından karşılanması, özel sektörün de planlama içine dâhil edilmesiyle sonuçlanmaktadır. Kanada, Fransa, Almanya ve İtalya'da hastane planlamaları, hem kamu hem de, kar amaçlı osun veya ol- masın, özel hastaneleri kapsamaktadır. Hatta özel işletmeler faaliyet alanlarını genişletmek için de planlama kapsamında izne tabidir. Diğer yandan Danimarka, İngiltere, Finlandiya ve Yeni Zelan- da gibi ülkeler planlarını sadece kamu hastaneleri ile sınırlı tutmaktadır. Hastane kapasitelerinin planlanması açısından bakıldığında; (1) mevcut faaliyet alanlarında veya yeni alanlarda sermaye yatırımı, (2) ileri teknoloji gerektiren pahalı cihaz yatırımları, (3) hizmet sunumu ile (4) insan gücü ve finansal kaynakların paylaşımı söz konusu olmaktadır. Çoğu ülkeler hastane sayısını planlayarak basit bir yol tercih etmektedir. Ancak bunun amaca hizmet edebilmesi için hastane faaliyet alanlarının miktarı ve yerleşimi konusunda daha detaylı ça- lışmalar yapma zarureti doğmaktadır. Bazı ülkelerde ise planlama doğrudan detaylı bir şekilde yapılmaktadır. Uzmanlık alanları ve servislerin sayıları ile tasarımları ve bunların belirlenen bir bölgedeki dağılımı planlarda belirtilmektedir. Genellikle bu hastane planlamalarında kullanılan ölçek yatak ka- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 237 pasitesidir. Ancak son zamanlarda İngiltere ve Fransa gibi ülkeler, yatak kapasitesinden çok hizmet hacmi ve faaliyetlerin planlanmasına yönelmişlerdir. İncelemesi yapılan farklı ülke örnekleri, desantralizasyon, rekabet ve sunucu plüralizmi gibi politikalarla hakkaniyete dayalı, karşılanabilir ve ulaşılabilir sağlık hizmetlerini temin etme sorumluluğu altındaki hükümetlerin ne denli zor bir görevle yüz yüze olduklarını göstermektedir. Ülkelerin sağlık hizmetlerinin planlamasına farklı yaklaşımları hatta bazı sektörleri planlama dışında tutmaları veya bazı ülkelerin hiç planlama yapmaması, bir tarafta yerel, bölgesel ve merkezi kararların diğer yanda hizmet sunucuları arasındaki rekabetin ve mevzuat düzenlemelerinin dengesini tutturabilmenin zorluklarından ve hatta imkansızlıklarından kaynaklanmaktadır. Ülkemizde sağlık hizmet sunucuları arasında Sağlık Bakanlığı’nın en büyük pay sahibi olarak doğrudan yer alması, düzenleyici rolü ile rekabet gücünün çatışmasına ve Bakanlığın düzenleyici-plan- layıcı bir üst otorite olarak görülmek yerine, hizmet alanındaki re- kabetçi bir güç olarak konumlandırılmasına yol açabilmektedir. Böyle bir konumlandırma ve algı, aslında asli görevi olan planla- ma sorumluluğunu yerine getirmek isteyen Bakanlığı gereksiz ve belki de haksız ithamlarla karşı karşıya getirmektedir. Bu durum 238 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK sağlıkta planlama girişimlerini ülkemizde biraz daha zor hale sokmaktadır. Şartlar ne olursa olsun, sosyal güvenlik şemsiyesinin muhatabı olan bütün sağlık hizmet sunucularını (üniversite, devlet, özel) içine almayan bir planlamanın başarılı bir sonuca götürmeyeceğine inanıyorum. Hatta hizmet sektöründeki paydaşlar arasında dengesiz bir şekilde personel ve kaynak kaymalarına yol açacağından fayda yerine zararlı bile olacaktır. Sağlık sektörümüzün özel kesimi tarafından “15 Şubat depremi” diye adlandırılan yönetmelik değişikliklerine, yani planlama girişimlerine bu pencereden bakmak daha yararlı olur sanırım. Mayıs 2008 Kaynaklar 1-T.C. Anayasası 2- 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu 3-15.Şubat 2008 tarih ve 26788 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik 4-15.Şubat 2008 tarih ve 26788 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliği 5-Ettelt S, Nolte E, Thomson S, Mays N and the International Healthcare Comparison Network: Capacity Planning in Health Care, A review of the International Experience. European Observatory on Health Systems and Policies, 2008 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 239 Sağlık politikalarımızın panoraması Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından sağlık kısaca, fiziksel ve ruhsal olarak tam bir iyilik hali diye tanımlanmaktadır. Öyle ise, bedensel ve ruhsal tam bir iyilik hali içinde olan bir kimsenin sahip olduğu sağlığını koruması ve bu sağlığını yitirmesi halinde ona tekrar kavuşması için harcanan bütün çabaları sağlık hizmeti çerçevesinde değerlendirebiliriz. Sağlık deyince, şüphesiz ilk aklımıza gelen beden ve ruh sağlığıdır. Bütüncül bir kavram olarak ruh ve beden sağlığını kucaklayan insan sağlığı, sağlık hizmeti ta- lebinin en öncelikli sırasını işgal eder. Ancak iyilik halinin oluşmasında rol alan diğer birçok dinamik de bu hizmetin tamamlayı- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 241 cıları olarak görülmek zorundadır. Organizmanın sağlıklı bir hayat sürdürebilmesi için iç dinamikleri kadar dış dinamikler de önemli rol oynar. Bu açıdan, beden sağ- lığı kadar çevre sağlığı da önemlidir. Bu alanda kentsel tasarımdan, imar durumuna, alt yapı inşasından solunan havanın temiz- liğine, ulaşımdan barınmaya, her türlü gıda ve su güvenliğine ve gittikçe endüstrileşen dünyamızda her türlü üretim denetimine kadar birçok hizmet alanı mevcuttur. Yani sağlık hizmetlerinden sorumlu olanlar sadece sağlık sektörü ile sınırlı kalmamaktadır. Farklı sektörler bir yana, sağlığını korumak üzere yaşama tarzını belirleyen her birey bile kendine olduğu kadar ülkenin sağlık sistemine de hizmet etmektedir. Sağlık hizmeti adeta sonu olmayan bir maraton koşusu gibidir. Sağlık hizmetleri geliştikçe, daha fazla bebeğin ve daha fazla annenin yaşaması sağlanacak, insanlarımız daha uzun ömürlü ola- caktır. Bu da, doğal olarak yeni sağlık hizmeti ihtiyacı doğura- caktır. Erken doğan ve düşük doğum ağırlıklı bebekler kurtulacak, birçok özürlünün hayatını idame ettirmesine fırsat verile- cek ve daha fazla sağlık hizmeti ihtiyacı ortaya çıkacaktır. Başarılı sağlık hizmeti sonucunda ömürlerimiz uzadıkça daha fazla kronik hastalıklarla muzdarip yaşlı bir nüfus ortaya çıkacak ve daha fazla maliyet ve emek gerektiren hizmet ihtiyacı doğacak- 242 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK tır. Hızla gelişen teknoloji, ilaç endüstrisi, tanı ve tedavi araçla- rı, sağlığımızı daha fazla iyileştirirken sağlık hizmetinin yükünü de, kaynak ihtiyacını da o oranda artırmaktadır. Bütün bu hususları birlikte değerlendirirsek, dünyada sağlık sorununu ta- mamen çözmüş, sağlık hizmetlerinde eksiksiz bir noktaya ulaşmış bir ülkeden söz etmemiz mümkün olamaz. Olaya Türkiye özelinde baktığımızda, sağlık personelinin vasfı, sunulan hizmetin düzeyi ve yaygınlığı açısından ülkemiz birçok Avrupa ülkesi ile boy ölçüşebilecek durumdadır. Hatta bazı hu- suslarda daha iyi durumda olduğumuzu iddia etmek yanlış olmayacaktır. Bütün olumsuzluklarına rağmen, birinci basamak sağlık hizmetleri ile dünyanın birçok ülkesinden çok önce tanışmış bir ülkeyiz. Ülkemizin her tarafında yaygın özel ve kamu sağlık kuru- luşlarımız vardır. Günübirlik kuyruklar olsa da, kronik hastalıkla- rın tedavileri bakımından Avrupa ülkelerinin çoğunda olduğu gibi bekleme listeleri bizde yoktur. Ancak ne var ki, sağlık gösterge- lerimizde hızlı bir şekilde iyileşmeler olsa da, hâla batılı komşularımızın gerisinde kaldığımızı itiraf etmek zorundayız. Gerek koru- yucu sağlık hizmetlerinin kapsamı ve etkinliği, gerek tedavi kurumlarımızın kaliteli hizmet sunabilmesi açısından tartışmamız ve yol almamız gereken mesafeler olduğunu unutmamalıyız. Sağlık hizmetini sunanlar kadar bu hizmeti talep edenlerin bek- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 243 lenti ve bilinç düzeyleri, eğitimleri, sosyoekonomik düzeyi kültür ve yaşama alışkanlıkları da sağlık hizmetinin belirleyicileri olmak- tadır. Sağlıklı barınak, güvenli ulaşım, temiz çevre, dengeli beslenme sağlık hizmetinin tamamlayıcılarıdır. Sağlık hizmetini talep edenlere kaliteli bir şekilde hizmet verecek sağlık personelinin sayı ve nitelik bakımından yeterli olması gerektiğini söylemeye bile gerek duymuyorum. Ülkemizde haklı olarak nitelik sorgulaması zaman zaman yapılsa da, daha belirgin olarak öne çıkan sorunumuz, sağlık personelinin sayıca yetersiz olmasıdır. Dolayısıyla yüksek motivasyonla çalışabilecek, iyi eğitim almış, bilgili, dene- yimli ve yeterli sayıda sağlık insan gücüne ihtiyacımız vardır. Nü- fusumuza oranla birçok ülkeden daha az sayıda sağlık personeli- nin fedakârca çalışmaları sayesinde sağlık hizmetleri yürütülebilmektedir. Ülke coğrafyasının sosyoekonomik gelişmişlik bakımın- dan büyük farklılıklar göstermesi, sağlık personelinin dağılımında da aynı derecede etkili olmaktadır. Bu kısır döngünün kırılabilme- si tek başın sağlık sektörünün çabası ve sağlık sisteminin araçları ile mümkün görünmemektedir. Sağlık sisteminde yaşayageldiğimiz sorunların tüm sağlık sektö- rünü ve toplumun sağlık düzeyini olumsuz yönde etkilediğini hepimiz yaşıyor ve biliyoruz. Türk sağlık sisteminin içinde bulunduğu durum, sağlık sisteminde hizmet sunumundan finansmanına, 244 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK insan gücünden bilgi sistemine kadar ilgili birçok alanda köklü değişikliklere gidilmesini gerektirmiştir. Ancak bu arayışın sadece ülkemizle sınırlı olmadığını bilmek gerekir. Sağlık hizmetleri sunumu konusunda birçok ülkenin reform çalışmaları içinde olduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz. Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, sağlık altyapısı ve örgütlenmenin düzenlenmesine yönelik çalışmalar, sağlık politikalarında önemli değişimleri beraberinde getirmektedir. Bu sağlık politika- larının da küresel eğilimlerden etkilenmediğini ileri sürmek gerçekçi olmaz. Ancak Dünya Sağlık Örgütü, sağlık sistemleri ile il- gili birçok öncelikler öne sürse de, her ülkenin kendi şartları doğrultusunda bir sistem oluşturmasını önermektedir. Cumhuriyet tarihi boyunca ülkemizde uygulanan sağlık politikaları bazı önemli temel değişimler geçirmiştir. Sağlık politika tarihini gözden geçirdiğimizde, bu değişimlerin köşe taşlarını Dr. Refik Say- dam döneminde (1923), Dr. Behçet Uz döneminde (1946) ve sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde (1963) görebiliriz. Sağlık- ta Dönüşüm Programı (2003) bu dönüm noktalarındaki son halkayı oluşturmaktadır. Genç Türkiye Cumhuriyeti kuruluşundan itibaren, bütün kurumları ile devlet örgütlenmesi ve hizmet politikalarının oluşturulmasında daha çok batıya dönük bir yol izlemiştir. Ne var ki bu süreç- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 245 te, belki dünyadaki eğilimlerden bağımsız kalamayarak, sağlık politikaları temel tercih değişiklikleri göstermiştir. Cumhuriyetin ilanından hemen sonra Sağlık Bakanı olan Dr. Refik Saydam 1937 yılına kadar süren bakanlığı süresince, ülkemizdeki sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde ve gelişmesinde büyük katkılar sağlamıştır. Bu dönemde öne çıkan politikalar uzun dönem sağlık hayatımıza yön vermiştir. Sağlık hizmetlerinin planlanması ve yönetiminin tek elden yürütülmesi anlayışı kabul edil- miştir. Koruyucu hekimlik merkezi devletin, tedavi edici hekimlik ise yerel yönetimlerin hizmet alanı olmak üzere örgütlenmeye gidilmiştir. Sıtma, frengi, trahom, verem, cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele programları ile "dikey örgütlenme" modeli öne çıkmıştır. Yapılan düzenlemelerle koruyucu hekimlik kavramı getirilmiş, yerel yönetimlerin hastane açmaları teşvik edilmiştir. Hekimlerin serbest çalışmaları yasaklanmıştır. İllere örnek hastaneler olmak üzere Numune Hastaneleri açılmıştır. 1946 yılında Sağlık Bakanı olan Dr. Behçet Uz tarafından Milli Sağlık Politikası çalışmaları yapmıştır. Nüfusa düşen yatak sayısı- nın arttırılması benimsenmiştir. Nüfus esaslı entegre sağlık hiz- meti vermek üzere sağlık merkezleri kurulmuş, hastanecilik hizmetleri yerel yönetimlerden alınarak Sağlık Bakanlığı'na verilmiş, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bir arada verilmesi- 246 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK ni hedeflemiştir. Bu dönemde tıpta uzmanlaşma ön plana çıkmıştır. 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanuna dayalı olarak sosyalizasyon uygulamaları 1963 yılında başladı, 1983 de ülkenin tümüne yayıldı. Yaygın, sürekli, entegre, kademeli, il içinde bütünleşmiş bir yapı anlayışıyla sağlık evleri, sağlık ocakla- rı, ilçe ve il hastaneleri şeklinde bir yapılanmaya gidildi. “Geniş bölgede tek yönlü hizmet" ilkesinin alternatifi olan “dar bölgede çok yönlü hizmet” anlayışı sisteme hâkim oldu. Ancak bu yasada hedeflenen kamu hastanelerinin tek çatı altında toplanması, sağlık perso- nelini taşrada çalıştırılmasının özendirilmesi, sağlık hizmetleri için ek kaynak oluşturulması gibi hususlar hayata geçirilemedi. Geçtiğimiz son iki dekat sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı al- tında toplanarak genel sağlık sigortasının kurulması, birinci basamak sağlık hizmetlerinin aile hekimliği çerçevesinde geliştirilme- si, hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülmesi ve Sağlık Bakanlığının koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik veren, sağlık hizmetlerini planlayıp denetleyen bir yapıya kavuşturulmasını öngören sağlık reformu çalışmalarına şahit olmuşsa da, bunların hayata geçirilmesi mümkün olamamıştır. 2003-2007 yılları sağlıkta birçok taşın yerinden oynadığı önemli bir dönem olmuştur. 2003 yılı başında sağlıkta dönüşüm programı hazırlanarak Sağlık Bakanlığı tarafından kamuoyuna duyurul- HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 247 muştur. Program, sosyalizasyon başta olmak üzere geçmiş biri- kimlerimiz ve tecrübelerimizden, son dönemlerde yürütülen sağ- lık reformu çalışmalarından ve dünyadaki başarılı örneklerden ilham alınarak hazırlanmıştır. Cumhuriyetimizin kuruluşundan günümüze kadar sağlıkta atılan bütün adımlar değerlendirilmiş, daha önce Bakanlık bünyesinde yürütülen proje çalışmaları göz- den geçirilmiş ve geçmişin olumlu mirasına sahip çıkılmıştır. Sağlıkta dönüşüm programı, aşağıda belirtilen sekiz ana başlık altında toplanmaktadır. 1-Planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı 2-Herkesi tek çatı altında toplayan genel sağlık sigortası 3-Yaygın, erişimi kolay ve güler yüzlü sağlık hizmet sistemi a)Güçlendirilmiş temel sağlık hizmetleri ve aile hekimliği b)Etkili, kademeli sevk zinciri c)İdari ve mali özerkliğe sahip sağlık işletmeleri 4-Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık insan gücü 5-Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları 6-Nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon 7-Akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma 248 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 8-Karar sürecinde etkili bilgiye erişim: sağlık bilgi sistemi Ülkemiz son birkaç yılda, sağlık politikalarındaki değişikliklerin kamuoyunda sıkça tartışıldığı, ortaya konan icraatların hizmet sunanlar kadar hizmet alanlar tarafından belirgin bir şekilde hisse- dildiği bir sürece tanıklık etmiştir. Sağlık hizmetlerinde dün yakınma konusu olan konular değişmiş, artık kuyruklardan çok has- ta memnuniyeti, sağlık hizmetine erişimden çok hasta güvenliği tartışılır olmuştur. İlaç kuyruğunda bekleyen hastaların ıstırabı yerine ilaç harcamalarının miktarı medya gündemine girmiştir. Parasızlıktan rehin kalan hastalar yerine, sosyal güvenliğin kapsamı ve genel sağlık sigortası ana konular olmuştur. Acil hasta nak- li sorunu yerine yoğun bakım yatağı talepleri dile getirilir hale gelmiştir. Aşılama oranlarındaki düşüklükler yerine aşı takvimine yeni aşıların eklenmesi tartışılmış, hatta hayata geçirilmiştir. Sağlık personelimiz dün gelirlerini azlığının sancısını çekerken, bugün gelirlerinin sürekliliğinin kaygısını duymaya başlamıştır. Sağlık alanında atılan kararlı adımlar, kamu sektöründen özel sektörüne, en yoksulundan en zenginine kadar vatandaşlarımızın hayatında yer bulmuştur. Kısacası sağlıkta dönüşüm programı, bir program olmaktan öte, icraatın adı haline gelmiştir. Mayıs 2007 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK 249 Kaynaklar 1. Özsarı, S.H. ,Cumhuriyet Dönemi Sağlık Politikaları ve Sağlıkta Yeniden Yapılanma, Türkiye Sorunlarına Çözüm Konferansı-II “Cumhuriyet'in Kazanımları” 26-28 Ekim 1998 Ankara, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, 2000. 2. Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığı Ankara, 2003 250 HAYATA YÜKSEKTEN BAKABİLMEK Prof. Dr. SABAHATTİN AYDIN 1959 yılında Bolu, Göynük'te doğdu. İlköğrenimini İstanbul'da, Şair Nedim İlkokulu'nda tamamladı. Orta öğrenimimi 1971-1979 yılları arasında Özel Darüşşafaka Lisesi’nde yaptı. 1985 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Zorunlu hizmetini 1985-1987 yıllarında Milli Eğitim Bakanlığı Gümüşhane Sağlık Eğitim Merkezi’nde pratisyen hekim olarak yaptı. 1987-1992 yılları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimini tamamlayarak üroloji uzmanı oldu. 1992-1994 yıllarında Sakarya, Geyve Devlet Hastanesi’nde uzman doktor olarak çalıştı. Erzincan Asker Hastanesi’nde askerlik görevini tamamladı. 1994 yılında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’na yardımcı doçent olarak atandı. 1996 yılında doçent, 2003 yılında profesör oldu. Anabilim dalı başkanlığı, başhekim yardımcılığı, dekan yardımcılığı, cerrahi tıp bilimleri bölüm başkanlığı ve fakülte yönetim kurulu üyeliği görevlerinde bulundu. Ayrıca 1999 yılında başladığı doktora çalışmalarını tamamlayarak, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’nden 2003 yılında Klinik Mikrobiyoloji dalında bilim doktoru unvanı aldı. Üniversiteden görevli olarak 2001-2002 yıllarında İstanbul Büyükşehir Belediyesi Sağlık İşleri Müdürlüğü’nü yürüttü. 2003 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcılığı görevini yürütmektedir. 2005 yılında Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Bölgesel Çalışma Grubu’nda görev aldı. 2006 yılında Dünya Sağlık Örgütü İcra Kurulu üyeliğine seçildi. Ayrıca 2007 yılında İcra Kurulu tarafından Leon Bernard ödül komitesinde görevlendirildi. Üroloji alanında ulusal ve uluslararası dergilerde yayımlanmış çalışmalarının yanı sıra halk sağlığı, sağlık yönetimi ve sağlık politikaları konularında yayımlanmış çok sayıda makalesi ve röportajı mevcuttur. Evli ve üç çocuk babası olan Aydın’ın editör ve/veya yazar olarak katkıda bulunduğu kitap ve raporlar şunlardır: 1-Aydın S, Kara H: Erektil İşlev Bozukluğu Tanı ve Tedavisi, birinci baskı. YYÜ Tıp Fakültesi Vakfı Yayınları, Van, 1999; ikinci baskı. Yerküre Kitaplığı, İstanbul, 2004 2-Aydın S. Özbek H: Bilimsel Çalışmalarda Etik Kurul Onayı, Van Tıp Dergisi Özel Sayısı, Temmuz 1999 3-Aydın S. (Editor): Üroloji Ders Notları Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, Van, 2000 4-Güvenli Gıda Üretimi Teknikleri ve HACCP Sisteminin Önemi. Seminer notları, İstanbul Ticaret Odası, İstanbul 2001 5-Kara H, Aydın S: Cinsel Sorunlar ve Çözüm Yolları, Sen Yayınları, Ankara, 2002 6-Aydın S. (editör) Aile Hekimliği Türkiye Modeli, Sağlık Bakanlığı, Ankara, 1. Baskı 2004, 2. Baskı 2006 7-Turkey Health Report: Advisors: Unuvar N, Aydın S. Prepared by: İmamcioğlu AR, Sezgin B, Obuz, C, Altınyollar H, Kartal M, Yardım N, Coşkun Ö, Mollahaliloğlu S. School of Public Health publications, Ankara 2004 8- Aydın S, Demirel H, Korukluoğlu S. (Editörler) Sağlık 2003, (TC. Sağlık Bakanlığı Faaliyet Raporu) Sağlık Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Başkanlığı, Ankara 2004 9- Aydın S. (Editör) Sağlık 2004, (TC. Sağlık Bakanlığı Faaliyet Raporu) Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu Başkanlığı, Ankara 2005 10- Aydın S. (Editör) Sağlık 2005, (TC. Sağlık Bakanlığı Faaliyet Raporu) Strateji Geliştirme Başkanlığı, Ankara 2006 11-Ünüvar N, Aydın S. (Editörler) Sağlık 2006, (TC. Sağlık Bakanlığı Faaliyet Raporu) Strateji Geliştirme Başkanlığı, Ankara 2006 12- Aydın S (çevirmen) G. Wagner, P. Bondil, K. Dabees, J. Dean, J. Fourcroy, C. Gingell, S. Kingsberg, P. Kothari, E. Rubio Aurioles, F. Ugarte, R.Vella Navarrete: Seksüel Tıbbın Etik, Sosyokültürel ve Eğitim Yönü. Seksüel Tıp, Kadın ve Erkekte Cinsel Disfonksiyon. Bölüm 4, Sayfa 130-137, Androloji Derneği, 2006 13- Aydın S, Demir M: Sağlıkta Performans Yönetimi ve Performansa Göre Ödeme Sistemi Sağlık Bakanlığı, Ankara, 1. Baskı 2006, 2. Baskı 2007 14- Aydın S: Modern Tıp Penceresinden Osmanlı Tıp Anlayışına Bakış. Yılmaz C, Yılmaz N.(Editörler) Osmanlılarda Sağlık (2 Cilt) sayfa. Biofarma, İstanbul, 2006 15- Aydın S, Altunrende F: Lokalize Böbrek Hücreli Kanser Tedavisinde Diğer Tedavi Yöntemleri. Dinçel Ç (Editör): Üroonkoloji. İzmir 2007 16-Aydın S: Sağlık hizmetlerinde performans ölçümü, Sağlık hizmetlerinde performansa dayalı ücretlendirme. Ateş H, Kırılmaz H, Aydın S (editörler): Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi, Türkiye Örneği. 2. Bölüm. Asil Yayın Dağıtım Ltd. Şt. Ankara 2007 17-Aydin S (Editör): Genel Sağlık Sigortası ve Sağlık Bakanlığının Değişen Rolü. Sağlık Bakanlığı Proje Yönetim Destek Birimi. Ankara 2007 18-Akdağ R, Aydin S, Demirel H (Editörler): Nereden Nereye, Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı Kasım 2002Haziran 2007, Ankara 2007 19-Mollahaliloğlu S, Hülür Ü, Yardim N, Özbay H, Çaylan AK, Ünüvar N, Aydın S (Editörler): Türkiye'de Sağlığa Bakış 2007. Sağlik Bakanlığı, Refik Saydam Hifzissihha Merkezi Başkanliği Hıfzıssıha Mektebi Müdürlüğü, Ankara 2007 20-Bahçecibaşı T, Yılmaz Ö, Aydin S, Mutlu E (Editörler): Seksenbirin Sekseninden Farkı, Düzce Aile Hekimliği Uygulaması. Düzce 2007 21-Aydın S: 15. Yüzyıl Osmanlı tarihinde üriner sistem taş hastalığı ve Ahi Çelebi'nin monografisi. Bölüm 1, S.5-8, Aydın S, Aydın S: Gebelikte üriner sistem taş hastalığı Bölüm 5, S.471-482. Müslümanoğlu AY, Esen T, Tefekli A (editörler). Üriner Sistem Taş Hastalığı. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul 2007 22-Mollahaliloğlu S, Hülür Ü, Gümrükçüoğlu OF, Ünüvar N, Aydın S (editörler): Sağlık İnsan Kaynakları Mevcut Durum Analizi. Sağlık Bakanlığı, Hıfzıssıha Mektebi Müdürlüğü, Ankara 2007 23-Mollahaliloğlu S, Hülür Ü, Gümrükçüoğlu OF, Ünüvar N, Aydın S, Sur H (editörler): Sağlık İnsan Kaynakları ve Politika Oluşturma Çalıştayı. Sağlık Bakanlığı, Hıfzıssıha Mektebi Müdürlüğü, Ankara 2007 24- Yardım N, Mollahaliloğlu S, Hülür Ü, Aydın S, Ünüvar N: 21 Hedefte Türkiye, Sağlıkta Gelecek. Sağlık Bakanlığı, Hıfzıssıha Mektebi Müdürlüğü, Ankara 2007 25- Aydın S, Verit A: Informed consent in bladder stone treatment from the Ottoman archieves. In: Schultheiss (editor): de Historia Urologiae Europaea. Vol 15. pp. 27-35, History Office, European Association of Urology, 2008
