REKTAL PROLAPSUS AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA

REKTAL PROLAPSUS AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Total Rektal Prolapsus
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Rektal prolapsus, kalın barsağın son kısmının, ıkınma sırasında makattan dışarı çıkmasıyla seyreden ve birçok
kalıtsal ve edinsel nedene bağlı olarak gelişen bir hastalıktır.
Günümüzde en geçerli tedavisi ameliyatla ameliyat ile karnın içine barsağın tespit edilmesi ve bir daha
sarkmasının önüne geçilmesidir. Hastanın ve hastalığın cerrahiye uygunluğu ameliyat öncesi incelemelerle
değerlendirildikten sonra, barsak temizliği yapılan hasta, karın bölgesinden genel anestezi altında ameliyat edilir.
Karnın içinde kalın barsağın son kısımlarının etraftaki yağ ve bağ dokusundan serbestleştirilmesinden sonra,
herhangi bir yöntemle, bu serbestleştirilen kısım, leğen kemiğinin üst orta kısmına sentetik ya da vücuttan bir
parça kas ya da bağ dokusu alınarak tespit edilir. Bazen ameliyatın seyrinde, hastanın genel durumu, barsak
uzunluğu, barsak temizliğinin iyi olup olmaması ve emniyetli bir birleştirmeye barsağın olup olmamasına göre bir
kısım kalın barsak çıkarılıp, yeniden birbirine dikişlerle bağlanarak, barsak kanalı bütünlüğü sağlanır.
Eğer bu durumlardan biri ya da birkaçı uygun değilse, geçici olarak barsak uç ya da uçları karın ön duvarına
ağızlaştırılır ve kanal bütünlüğünün sağlanması aradan bir süre geçtikten sonra yapılacak ikinci bir ameliyata
bırakılabilir.
Ameliyat sırasında, ameliyat sonrası seyrine yardımcı olan bazı girişimler yapılabilir. Boyun, omuz ya da koldan
göğüs boşluğu içindeki ana toplardamarlara uzanan geniş çaplı bir kateter, burundan mideye uzanan bir sonda,
mesane sondası, karın boşluğunda biriken kan ve sıvıyı dışarı almak üzere dren adı verilen sondalar
kullanılabilir. Ameliyat sırasında, hastalığı ve yaygınlığını değerlendirmek üzere, ultrasonografi, endoskopi, ilaçlı
tetkikler yapılabilir.
Ameliyat sırasında, her türlü önleme karşın, bazı organ ve yapılar (dalak, karaciğer, safra kesesi, böbreklerden
mesaneye inen idrar kanalı, büyük damarlar, mesane, ince barsak, mide, pankreas bezi, üreme organlarının
sinirleri gibi) yaralanabilir. Bazı durumlarda komşuluk yoluyla yayılım görülen ya da tümör yayılımı düşünülen
organ ve dokular da önlem olarak cerrahiye eklenebilir. İdrar kanalının ya da mesanenin tutulumu durumunda
GC_BF12_RV01
1/5
15.01.2016
REKTAL PROLAPSUS AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
ameliyata idrar yolunu saptırıcı, böbreğin birinin çıkarılması ya da böbrek ya da idrar yolunun bir kısmının
çıkarılması gibi işlemler dâhil edilebilir.
Ameliyat esnasında cerrah kanser şüphesi duyarsa ameliyat esnasında mikroskobik inceleme (donuk kesit
incelemesi, patoloji) yaptırabilir. Tümörün yaygınlık ve yerleşim durumuna göre ameliyat esnasında cerrah
barsağın bir bölümünü ya da tamamını, bölgesel lenf düğümleriyle birlikte çıkarmaya karar verebilir. Ameliyat
sonrasında kanamalar durdurulup, gerekirse dren konularak ameliyat sonlandırılıp, doku tabakaları dikilir.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Rektal prolapsus
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Burada bahsedilen riskler yaygın olan risklerdir. Diğer nadir olan riskler burada listelenmemiştir. Lütfen
Cerrahınıza aklınıza takılan genel ya da özel sorularınızı bu bölümün sonunda tekrar sorunuz.
Anestezi almama bağlı olan riskler hakkında Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı doktorla yaptığım görüşmede
bilgi aldım ve anestezinin risklerini anladım. Kullanılacak ilaçlara bağlı olarak baş dönmesi, göz kararması,
deride kızarıklık- döküntü ve kabızlık gibi genel yan etkiler olabileceğini kabul ediyorum.
Aşağıdaki KALIN BARSAĞIN KARIN ĠÇĠNE TESPĠTĠ ameliyatı esnasında ve sonraki dönemde
oluşabilecek genel riskleri anladım

Bacaklarımdaki derin toplardamarlarda pıhtı oluşabilir (Derin Ven Trombozu), oluşan bu pıhtılar
bacaklarımda ağrı, şişlik, kramp gibi şikâyetler yaratabilir. Ayrıca bu pıhtılardan kopacak parçalar akciğer
damarlarımda tıkanma (Pulmoner Emboli) yaparak, nefes almamda güçlük yaratabilir, hatta ölümüme neden
olabilir.

Ameliyat sonrasında akciğerlerimde küçük hava yollarında oluşacak sönmeler (Atelektazi) akciğer
iltihaplanmasına (Pnömoni) neden olarak hastanede kalış süremi uzatıp ek tedavilere neden olabilir

Zorlanmaya bağlı olarak kalp krizi geçirme riskim olabilir
Aşağıdaki ameliyatım esnasında ve sonraki dönemde oluşabilecek özel riskleri anladım:

Ameliyat yaramda ağrı kızarıklık veya akıntıya neden olacak enfeksiyon gelişebilir ve bu yüzden antibiyotik
(mikrop kurutucu ilaç) kullanmam gerekebilir.

Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak geçici ya da kalıcı olarak barsağım karnımın ön duvarına
ağızlaştırılabilir.

Ameliyatımın ya da hastalığımın gereği olarak barsağım dışında başka doku ve/veya organlarım çıkarılabilir.

Ameliyattan sonra barsağımın su ve bazı gıdaları sindirme işlevlerinin azalması nedeniyle günlük dışkılama
GC_BF12_RV01
2/5
15.01.2016
REKTAL PROLAPSUS AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
miktarı ve sayısında artma, gerek işlevsel barsak miktarında azalma gerekse de bazı gıdaların emilmesinde
bozukluk nedeniyle beslenme bozukluğu ve buna bağlı sorunlar oluşabilir (zayıflama, kansızlık, ishal,
tansiyon düşüklüğü, vitamin eksikliği, kanama eğilimi, gibi).

Hastalığım karın içinde, barsağımın geride kalan kısmında yineleyebilir, başka bir organda yeniden ortaya
çıkabilir, eş zamanlı ya da sonradan başka bir organa yayılmış olarak bulunabilir.

Ameliyat sırasında ya da sonrasında hayatımı tehdit eden kanama olabilir. Bu durumda kan nakli
yapılmasına gerek duyulabilir. Kan nakli yeterli olmazsa yeniden ameliyat edilerek kanamanın kontrol
edilmesi gerekebilir.

Ameliyat sonrasında ulanan barsak uçlarının ayrılmasıyla, hayatımı tehdit eden yerel ya da geniş karın zarı
iltihabı gelişebilir. Koruyucu önlemler yetersiz kalırsa yeniden ameliyata alınmam söz konusu olabilir.
Koruyucu önlemlerin yeterli olduğu, hastalığın yerel kaldığı durumlarda geçici olarak uzun bir süre, karın
cildinden dışarı dışkı akması söz konusu olabilir. Bu durum uzun sürerse önlenmesi için yeniden ameliyat
edilmem gerekebilir. Gerek duyulursa sonraki ameliyatta barsağım geçici ya da kalıcı olarak karın ön
duvarına ağızlaştırılabilir. Bu ağızlaştırma işlemine bağlı olarak, cildimde tahriş, barsağımın çıktığı bölgede
fıtıklaşma, barsak ucumun boğularak kanlanmasında bozulması, dışkı kontrolünün kaybolmasına bağlı
sorunlar (estetik ve sosyal) oluşabilir. Bunların düzeltilmesi için ek girişimler ve tedaviler gerekebilir.

Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi işlemler ve ek tedaviler sonucu, cinsel isteklerde azalma ya da yokluk;
üreme, (erkeklerde) ereksiyon ve ejakülasyon, idrar yapma işlevlerimde zorluk, azalma ya da yokluk
gelişebilir.

Ameliyatımın gereği yapılan cerrahi işlemler ve ek tedaviler sonucu, bazı organ ve dokularımın işlevlerinde
zaafiyet ve yokluk meydana gelebilir.

Ameliyat edilen karın ön duvarı bölgesindeki kesi ve dren çıkış yerlerinde fıtık, karın duvarı ayrılması, abse
gelişimi olabilir. Bu durum yeniden ameliyat edilmemi gerektirebilir.

Ameliyatım gereği uygulanan dren, sonda ve kateterlere bağlı olarak, cilt ve/veya ağız boşluğu, karın
boşluğu, mesane veya damar enfeksiyonu, tıkanması; bunların işlevlerinde bozukluk, göğüs boşluğuna
hava kaçması ve buna bağlı akciğer sönmesi, akciğer zarında yırtılma ve göğüs boşluğunda kanama,
kalbimde ritm bozukluğu, tıkanmalarına ya da uzun zaman kullanılmalarına bağlı olarak değiştirilmeleri
amaçlı olarak ikinci kez takılmaları gerekebilir. Bu durumların her biri hayatımı tehdit edecek denli ciddi
olabilir.

Ameliyat sonrası erken ya da geç dönemde mide boşalmasında güçlük, barsak tıkanması gelişebilir.
Bunların tedavisi için ek girişimler ve ameliyat gerekebilir.

Ameliyat bölgemin etrafında uzun süre devam eden bazen kalıcı olabilecek duyu azalması, karıncalanma,
şekil bozukluğu, yara izlerinde aşırı büyüme (keloid ya da hipertrofik skar gelişimi) olabilir.

Ameliyatımdan dolayı ameliyat sonrası dönemde günlük hareketlerim, alışkanlıklarım, zevklerim ve
yaşantımda kısıtlanmalar olabilir.
Şeker hastalığım (diabetes mellitus) yüksek tansiyonum, aşırı kilolarım veya belirgin kalp rahatsızlığım
varsa yukarıda anlatılan risklerin diğer insanlara oranla daha yüksek olduğunu biliyorum.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Gaz, gaita çıkışı normale dönecektir. Rektum mukozada oluşabilecek ülsere yaralar önlenir.
GC_BF12_RV01
3/5
15.01.2016
REKTAL PROLAPSUS AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı olasılığı uygulanan prosedüre göre %85 ila 95 arasında değişmektedir.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Cerrahi müdahale haricinde alternatif tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Hastanın kronik kabızlıktan kaçınması gerekmektedir. Bol sıvı ve lifli gıda tüketilmesi önerilir.
11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Kronik konstipasyon rektal ülser ve yaralar görülür.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
GC_BF12_RV01
4/5
15.01.2016
REKTAL PROLAPSUS AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
GC_BF12_RV01
5/5
15.01.2016