körfez fen lisesi okul reviri öğrenci kişisel bilgi formu
advertisement
KÖRFEZ FEN LİSESİ OKUL REVİRİ ÖĞRENCİ KİŞİSEL BİLGİ FORMU (EK-12) Öğre i i Adı ve Soyadı TC Kimlik No Doğu tarihi ve Yeri Ba a Adı A e Adı Ev Adresi Ev Telefo Nu arası A e i Mesleği / Cep Nu arası Ba a ı Mesleği / Cep Nu arası Öğre i i Cep Nu arası Kro ik ir rahatsızlığı var ı? (Kalp.Hast.,Diyabet, Epilepsi, Ailevi Akde iz Ateşi, Talase i, v . Düze li kulla dığı ir ilaç var İlaç alerjisi var ı? ı? Ailede Kalıtsal Hastalık Var Gıda ya da Bö ek Alerjisi Var ı? ı? Vü udu da Protez var ı? (Kalp pili ve stent dahil) Evet Gözlük Kulla ıyor Kan Grubu u? Kulla ıyorsa Nu arası: Hayır
