HEMOFİLİDE ACİLLER

HEMOFİLİDE ACİLLER
Dr. Can BALKAN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji B.D.
Ankara, 15.01.2012
Hemofilide “ACİL” Kavramı ???
“Hemofili hastasının her kanaması acildir”
“Yaşamı tehdit eden kanamalar vardır”
100 Yıl Önce Hemofili
Carriere, 1907 :
• ~ 1.000 hemofili hastası
• 21 yaşından önce
% 89’u  fatal kanama  Ex
“Bertrand‐Fontaine, Th. and l'Hirondel, J.: Etat actual du traitement de l'hemophilie.
Bull. Gen. de ther., I87, 425, 1936”
Annals of Surgery, May 1939; 109 (5): 872‐80
SURGERY IN HEMOPHILIA
“REPORT OF FOUR CASES”
CHARLES A. VANCE, A.M., M.D.
LEXINGTON, Ky.
In I803, John Otto published "An Account of an Hemorrhagic Disposition
Existing in Certain Families," and, thereby, introduced hemophilia to the medical
profession. We have, indeed, much earlier references to constitutional
hemorrhagic tendencies which we would be justified in assuming to have been
hemophilia. The most noteworthy is an account given by an Arabian author,
concerning a village of which the male inhabitants were liable to fatal hemorrhages
from skin abrasions and other slight traumata. This report dates from the eleventh
or twelfth century. Otto was, however, the first to call attention to what we now
know as Nasse's law, that the'disease manifests itself only in males and is
transmitted by the females of the affected family as a sex-linked character.
Nasse‘s promulgation of this law did not appear until I7 years after publication of
Otto's observations on the subject. What this law means is that the children of a
sufferer from hemophilia will not show the disease, but his daughters and the
female descendants of his children of either sex may transmit the disease to their
sons. Apparently sporadic cases of hemophilia have been reported, and it is, of
course, unsafe to rule out the condition because of the absence of a family history
of the disease.
The exact nature of the hemophilic diathesis is still uncertain. The sole
primary clinical symptom is hemorrhage. The major, if not the sole, demonstrated
pathologic phenomenon is an abnormally slow coagulation of the blood. The
bleeding time is generally normal.
SURGERY IN HEMOPHILIA
“REPORT OF FOUR CASES”
1939
Olgu‐1:
Olgu‐4:
Olgu‐3: • 1938  25 yaş
1921  19 yaş
Olgu‐2:
Aile öyküsü• (‐)1935  19 yaş
• 3. olgunun abisi
1931  25 yaş
• 8 aylıktan itibaren hemofili öyküsü
(+)
Sağ göğüste karsinom
•
Hemofili öyküsü
(+)
Birkaç kez hematüri ve eklem kanaması (+)
• Çok sayıda hemartroz ve hematom (+)
Post‐op 6. saatte kanama devam
6 yıl önce apandisit (+) • Akut karın bulguları (+)
• Sağ alt kadranda ağrı
ve bulantı
Pıhtılaşma zamanı
: 16 dk – Cerrahi düşünülmüyor
Akut karın bulguları (+)
– Akut apandisit
– Tam kan, IV sıvı, Theelin, Fibrinojen
Tedavi : ‐
Yüksek doz Ca‐laktat
– “Perfore apandisit”
– Pıhtılaşma zamanı
• 8. günde 18 dk.
‐
At serumu
• Genel anestezi altında 
apendektomi
– Operasyon düşünülmüyor
– Perforasyon  Jeneralize peritonit  Ex
• Post‐op 10 yıllık izlemde
– Tam kan, İV sıvı, Fibrinojen
• 15 gün boyunca : –
Birkaç
eklem kanaması
(+)
• 9. günde “ex” – Tam kan, IV sıvı, Theelin ve Fibrinojen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Annals of Surgery, May 1939; 109 (5): 872‐80
Faktör VIII Tedavisi
• FVIII yarı-ömrü
8 – 12 saat
• 1 IU/kg FVIII
Plazma FVIII % 2
VA x (İstenen düzey – hastanın düzeyi)
Gereken FVIII =
2
• 12 saat aralarla IV, 10-15 dk infüzyon
Faktör IX Tedavisi
• FIX yarı-ömrü
18 – 24 saat
• 1 IU/kg FIX
Plazma FIX % 1
Gereken FIX = VA x (İstenen düzey – hastanın düzeyi)
• 24 saat aralarla IV, 10-15 dk infüzyon
• Devamlı infüz. rejimi: (Bolus) + (4-5 IU/kg/saat) IV
Kanama tiplerine göre önerilen faktör düzeyleri
Kanama tipi
HEMOFİLİ – A
HEMOFİLİ – B
(% FVIII)
(% FIX)
Eklem kanaması
30 - 40
30 - 40
Kas içi kanama
40 - 60
40 - 50
80 - 100 / 30 - 60
60 - 80 / 30 - 60
SSS kanaması
80 - 100 / 50
60 - 80 / 30
Boğaz ve boyun
80 - 100 / 50
60 - 80 / 30
GİS kanaması
80 - 100
60 - 80
Renal kanama
50
30 - 40
Cerrrahi girişim
80 - 100 / 40 - 50
60 - 80 / 30
İliopsoas kanaması
Hemofilide SSS Kanaması
• Hemofilide «kanamaya bağlı en sık ölüm nedenidir»
• Hemofili olmayanlara göre 20‐50 kat daha fazla
• Birçok hastada travma öyküsü alınamaz
– % 38‐67’sinde öykü (+)
• İnsidans  % 3 ‐ 8.7
• Prevalans  % 2.7 ‐ 12
İntrakraniyal Kanama
• Gelişmiş ülkelerde İKK tüm hemofilik YD’larda % 3.5 ‐ 4
– (normal pop.’dan 40 ‐ 80 kat fazla)
• YD sonrası hemofiliklerde % 3 ‐ 10 (epizodik grup)
• Profilaksi alanlardaki prevalans (?)
• İnhibitörlü hastalarda risk daha fazla.
• Birçok yayında spontan kanama > travmaya bağlı kanama
• Erişkin hastalarda daha çok hipertansiyon nedeniyle…
Ljung RCR. Br J Haematol 2008; 140: 378‐84
İntrakraniyal Kanama
Mortalite oranı yüksektir:
• 1960 öncesinde  % 70 (Silverstein, 1960)
• 1970’li yıllarda  % 20‐30
(de Tezanos Pinto et al, 1992)
• Günümüzde  % 20
• Hastalar hemofili merkezlerinde tedavi edildiğinde mortalite % 40 azalmaktadır
(Singleton T, et al. J Emerg Med 2010; 39: 158–65)
İntrakraniyal Kanama
Morbidite : % 29‐76
–
–
–
–
Konvülziyon
Psikomotor gerilik
Motor gerilik
Serebral palsi
– Normal (%24)
Kinge J, et al. Eur J Pediatr 1999;158:162‐5
İntrakraniyal Kanama
Kraniyal BT ne kadar önemli?
• The Childrens’ Hospital of Philadelphia (1994‐2005)
• Kafa travması nedeniyle 374 Acil Servis başvurusu olan 97
hastada;
• 295 kranial BT’de  9 İKK (%3)/7 hasta.
• “İKK’ların %56’sında belirti ve bulgu yok, erken dönemde kranial BT ile tanı konulmuş”
Witmer CM, et al. Haemophilia 2007;13:560‐6
Profilaksi ve İKK
• >2 yaş grupta:
– 199/10.262 hastada İKK  % 1.9 – Kafa travması % 44 , mortalite % 19.6
• Ciddi risk faktörleri: –
–
–
–
Yüksek titrede inhibitor
Geçirilmiş İKK öyküsü
Ağır hemofili Kafa travması
• “Profilaksi ile ağır hemofiliklerde İKK riski belirgin azalmış
ancak tamemen ortadan kalkmamıştır”
Witmer C, et al. Br J Haematol 2011; 152,:211‐216
Kafa Travması / SSS Kanaması
•
Acil medikal durumdur.
• Faktör infüzyonu HEMEN yapılmalıdır
– Radyolojik istek ve
– Nöroloji konsültasyonundan önce
• FVIII veya FIX aktivitesi  % 80‐100
• Akut tedavi periyodu  2‐3 hafta
– Hemofili A  1‐7 gün % 80‐100
 8‐21 gün % 50’lerde
– Hemofili B  1‐7 gün % 60‐80
8‐21 gün % 30’larda
Lusher J. Pediatric Hematology, 2nd edn. 1999:585‐600 Kafa Travması / SSS Kanaması
• Travma sonrası “Geç Kanama”  3‐4 hafta sonra bile …
– Profilaksi önerilir
– Genellikle 3‐6 ay
– HA için  40 IU/kg (günaşırı veya 3 kez/hafta)
– HB için  50 IU/kg (2 kez/hafta)
Lusher J. Pediatric Hematology, 2nd edn. 1999:585‐600 Hemofilide İliopsoas Kanaması
• Genellikle travma öyküsü (‐) – Yaşamı tehdit eden potansiyeli – Morbiditesi yüksektir
– Semptomlar ani başlar
•
•
•
•
Karında hassasiyet √
Kalçada ağrı, hareket kısıtlılığı √
Fleksiyon postürü √
Pasif ekstansiyonda ağrı √
– Kas fibrillerinde nekroz
• Femoral nöropati √
– Duyu kaybı
– Parestezi
• ± Anemi
İliopsoas Kanaması
• Tanı  Radyolojik – USG
– BT
– MRG
• Uzun dönem komplikasyonları:
–
–
–
–
–
–
Skolyoz
Kuadriseps paralizisi
Hipertansiyon
Pseudotümör oluşumu
Akut renal yetmezlik
Kanama tekrarı (>3 ay )
İliopsoas Kanaması
Ege Hemofili Merkezi Deneyimi:
* Ort. yaş : 17 ± 5 yıl (6 ‐ 26)
* Semptomların başlangıcı : 1 ‐ 45 gün
* 1 hastada : 37.9 C ateş
Balkan C, et al. Haemophilia 2005; 11:463‐7
İliopsoas Kanaması
Gl
ut
ea
l
Ka
lça
‐y
an
Ka
rı n
Ka
sık
Ka
lça
Üs
ba t
ca
k
• Ağrı Lokalizasyonları:
Balkan C, et al. Haemophilia 2005; 11:463‐7
İliopsoas Kanaması
• Fizik muayene bulguları:
Balkan C, et al. Haemophilia 2005; 11:463‐7
İliopsoas Kanaması
Ege Hemofili Merkezi TEDAVİ Deneyimi:
• Tüm hastalar ilk 3 gün hospitalize… (4.8 ± 2 gün)
• Tedavi süresi  7.8 ± 1.6 gün (6 ‐ 12)
• Faktör desteği  ilk 3 gün : % 80
sonrasında > % 50 • İnhibitör (+) hastalarda  By‐pass edici ajanlar
– PCC (Kaskadil®)
– aPCC (FEIBA®)
– rFVIIa (NovoSeven®)
Balkan C, et al. Haemophilia 2005; 11:463‐7
İliopsoas Kanaması
• Fizik Tedavi Programı:
– Birinci hafta sonunda başladı
– 3‐4 hafta devam etti
• Radyolojik bulgular (USG):
– Tüm hastalarda  3 ayda düzeldi
– 1 hastada  1 yıldan uzun sürdü
• Ayakta ve yürürken “fleksiyon postürü”
• FTR programı 6 ay sürdü
• Radyolojik bulgular  kalıcı
Hemofilide GİS Kanaması
•
•
•
•
•
•
Hemofiliklerde GİS kanama oranı  % 25
Kesin ve tek bir neden yok
2285 hemofilikte  yıllık insidans : % 1.3
Normal populasyonda  % 0.1
Erişkinlerde daha fazla
Kanamaya bağlı ölümlerin % 30’u
Risk faktörleri:
–
–
–
–
13 Kat NSAİD kullanımı
Kortikosteroid kullanımı
Peptik ülser
Helikobakter pilori (+)
Kouides et al. Haemophilia 2010; 13: 279‐86
GİS Kanamasında Tedavi
• Faktör tedavisi : 5‐7 gün  % 100
5‐7 gün  % 50 <
• Antifibrinolitik tedavi
• PPI veya H2RA
• Tx  Hbg > 10 g/dl
• Endoskopi – Lezyonu lokalize etmek ve tedavi yaklaşımı için
• PZ, APTZ, Trombosit ve fibrinojen kontrolü
Kouides et al. Haemophilia 2010; 13: 279‐86
Hemofilide Üriner Sistem Kanaması
• Makro veya mikroskopik kanamalar nadir değildir
– Travma
– Enfeksiyon ekarte edilmelidir
– Üriner taş
Tedavi:
• Yatak istirahati
• Oral/IV sıvı alımı arttırılmalı
• Prednizon (0.5 mg/kg/g)  3‐4 gün
Lusher J. Pediatric Hematology, 2nd edn. 1999:585‐600 Üriner Sistem Kanaması
Tedavi:
• Bulguların devamı halinde;
• Faktör aktivitesi  % 30‐50
– Hematüri tamamen geçene dek
• “Transamin kontrendikedir”
– Pıhtı  üriner obstrüksiyon
Hemofilide Boğaz‐Boyun Kanamaları
•
•
•
•
Acil bir durumdur.
Değerlendirme öncesinde “hemen faktör ver”
Hospitalizasyon ve uzman takibi gerektirir
Faktör tedavisi : HA  1‐7 gün , % 80‐100
8‐14 gün, % 50 <
HB  1‐7 gün , % 60‐80
8‐14 gün, % 30 <
• Boğaz ve yumuşak doku enfeksiyonu açısından  antibiyotik (+)
Kompartıman Sendromu
• Kapalı kas veya doku kompartımanlarına olan kanamalardır
– El, el‐bileği, önkol, anterior ve posterior tibial kompartıman…
• Sinir ve/veya kan damarı basısı
– Ağrı, ödem
– Parestezi, – Distal nabız yokluğu
• Acil tedavi gerektirir
• Faktör aktivitesi  % 50‐100
– Tedavi süresi : “Dolaşım düzelene kadar”
• Başarısızlık durumunda
– Cerrahi dekompresyon
Lusher J. Pediatric Hematology, 2nd edn. 1999:585‐600 Tedaviye Yanıtsızlık Durumu
•
•
•
•
•
Tanı doğru mu ?
Hastanın kilosu ?
Yeterli faktör uygulaması yapıldı mı ?
Kullanılan ürünün SKT ?
Faktörün verilme yolu ve uygulama şekli ?
İNHİBİTÖR GELİŞMİŞ OLABİLİR Mİ ???
www.wfh.org m
ü
l
ö
B
.
1
u
n
so