HASTA KİMLİK BİLGİLERİ Adı ve Soyadı Cinsiyet: Erkek Bayan Yaşı

 T.C. NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ HEMODİYALİZ ÜNİTESİ ACİL HEMODİYALİZ HASTASI BİLGİ VE ORDER FORMU DOKÜMAN KODU YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TARİHİ SAYFA NO
GN.FR.120 01.05.2006
01
16.07.2013
1 / 1
HASTA KİMLİK BİLGİLERİ Adı ve Soyadı Yaşı : Dosya No: Cinsiyet: Erkek □ Bayan □ Yatış Tarihi: Yattığı Klinik: İç hast. □ Acil Tıp □ Kalp Damar Cerr.□ Kardiyoloji□ Göğüs□ Genel Cerrahi□ Diğer HASTA ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE BULGULARI / TANILAR Anamnez: Fizik Muayene : Şuur açık □ somnole □ kapalı □ / Solunum Spontan □ cihazla □ TA _________ Nabız ________ Dispne var □ yok □ / Ödem var □ yok □ / Kalp ritmik □ aritmik □/ üfürüm var□ yok □ / Hepatomegali var □ yok□/Splenomegali var □ yok□ Diğer ____________ Tanılar: ABY □ KBY□ Üremik Koma □ Hiperpotasemi □ Hipernatremi □ Volum Yüklenmesi □ Metabolik Asidoz □ Alkaioz G Diğer. ÖNEMLİ LABORATUVAR BULGULARI Üre Serum Kreatinin Serum Sodyum Serum Potasyum Serum Kalsiyum Hemoglobin HBsAg
Hematokrit anti‐HCV
Kan pH anti‐HIV
Kan HCO3 PT
Kan pO2 PTT Tromb.Sayısı Kan Grubu HEMODİYALİZ İŞLEM ORDER'I Vaskuler giriş: Diyalizat: Femoral kateter sağ □ sol □ / Juguler kateter sağ □ sol □ / Sodyum Potasyum A‐V Fistül sağ □ sol □ / A‐V greft sağ □ sol □ Diyaliz Süresi: saat/dakika Membran: Kan akım hızı: Bikarbonat
Heparin/Doz: Kalsiyum Standart heparin □ Low‐molekuler heparin □ Standart doz □ Düşük doz
Heparinsiz □
İzole UF miktarı Süresi Isı
Toplam UF miktarı: mL veya L
Kan Ürünleri Transfüzyonu:
Akım hızı
Eritrosit süspansiyonu Ünite Taze Dondurulmuş Plazma Ünite Tedavi: İlacın Adı: Veriliş Süresi : Dozu: Veriliş Yolu: Doktor Uzm.Dr. Adı ve Soyadı: Adı ve Soyadı: İmza ve kaşe: İmza ve kaşe: