KOAH Alevlenmesinde ‹nvazif Mekanik Ventilasyon

ÖZEL EK
KOAH Alevlenmesinde ‹nvazif Mekanik Ventilasyon
Ayd›n Çileda¤ ve Ak›n Kaya
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Solunum Yo¤un Bak›m Ünitesi, Ankara
KOAH dünya genelinde önemli bir morbitide ve mortalite nedenidir ve mortalitenin en önemli nedeni alevlenmelerdir.
KOAH alevlenmesi, akut solunum yetmezli¤inin en s›k nedenlerinden biridir ve %25’inde standart medikal tedavi ile
oksijen tedavisine ra¤men tablo kontrol alt›na al›namamakta
ve yo¤un bak›m ünitesine (YBÜ) yat›fl ve mekanik ventilasyon ihtiyac› geliflmektedir[1].
KOAH alevlenmesine ba¤l› akut solunum yetmezli¤inin
en belirgin özelli¤i gaz al›flveriflinin h›zl› bozulmas› olup, PaCO2’de artma, PaO2’de azalma ve pH’da azalma ile karakterizedir. Alevlenmede mekanik ventilasyon ihtiyac›n› do¤uran
çok say›da faktöre ba¤l› dört önemli fizyopatolojik de¤ifliklik
mevcuttur: dinamik hiperinflasyon (intrensek PEEP veya otoPEEP), solunum kas fonksiyon bozuklu¤u, gaz de¤ifliminde
bozulma ve kardiyovasküler anormallikler[2].
Akci¤erlerin temel fonksiyonu gaz de¤iflimidir ve bu da
yeterli alveolar ventilasyon, perfüzyon ve ventilasyon/perfüzyon (V/Q) oran›n›n normal da¤›l›m›n› gerektirir. Stabil KOAH, V/Q dengesizli¤i ile karakterizedir ve alevlenmelerde bu
dengesizlik daha da bozularak gaz de¤ifliminde bozulmaya
neden olmaktad›r. Dinamik pulmoner hiperinflasyon (DPH),
fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) solunum sisteminin relaksasyon volümünü aflt›¤› zaman oluflur. DPH, ekspiryum
süresi akci¤erlerin bir sonraki inspiryumdan önce relaksasyon
volümüne kadar boflalmas›na izin verecek kadar uzun de¤ilse
geliflmektedir. Bu durum, hava yolu rezistans›n›n artt›¤›, ekspiratuar ak›m k›s›tlanmas›n›n oldu¤u ve ekspiryum süresinin
yeterli olmad›¤› durumlarda oluflur. DPH’nin anlam›, solunum sisteminin elastik geri çekim gücünün ekspiryum sonunda supraatmosferik düzeyde olmas›d›r. Buna intrensek PEEP
(PEEPi) veya oto-PEEP denir[2]. Stabil orta ve a¤›r KOAH’l›
hastalarda genellikle birkaç cmH2O olmak üzere düflük düzeylerde PEEPi mevcuttur ve alevlenme s›ras›nda PEEPi’de
ciddi art›fllar geliflir[3,4]. DPH, inspiratuar kaslar› yüksek volümlerde çal›flmaya zorlar ve solunum iflinin artmas›na neden
olur.
KOAH alevlenmesinde solunum kaslar›n›n fonksiyonunu
etkileyen faktörler DPH, afl›r› rezistif yük ve ventilasyonda
artmad›r. Bütün bunlar solunum iflini art›r›r. Bu hastalarda ayn› zamanda malnütrisyon, kardiyak output’ta azalma, kan ga-
z› anormallikleri, elektrolit bozukluklar› ve infeksiyonlar da
solunum kaslar›n›n fonksiyonlar›n› olumsuz yönde etkiler.
Solunum yetmezli¤i olan hastalarda hipoksemi ve/veya hiperkapni medikal tedavi ile kontrol alt›na al›namad›¤›nda,
hastan›n solunumunun desteklenmesi gereksinimi ortaya ç›kmaktad›r. Mekanik ventilasyon (MV) bir tedavi yöntemi olmay›p, amac› ata¤a yol açan neden tedavi edilene kadar solunum iflini ventilatöre yükleyerek solunum kaslar›n› dinlendirmek, gaz de¤iflimini düzeltmek ve asit-baz dengesini devam
ettirmektir. MV deste¤i bugün için, invazif veya noninvazif
olmak üzere iki farkl› yöntemle yap›lmaktad›r. Fizyolojik
olarak etki mekanizmas› yönünden mant›k ayn› olmakla birlikte, invazif mekanik ventilasyon (‹MV) trakeostomi veya
endotrakeal tüp arac›l›¤› ile uygulan›rken, noninvazif mekanik ventilasyon (N‹MV) nazal veya yüz maskesi arac›l›¤›yla
uygulan›r. ‹MV ile ilgili olas› komplikasyonlar nedeniyle MV
gereksinimi olan bir hastada entübasyondan önce hastan›n
N‹MV için uygun olup olmad›¤› araflt›r›lmal› ve uygunsa MV
noninvazif olarak uygulanmal›d›r. Son y›llarda yap›lan birçok
çal›flmada N‹MV’nin KOAH alevlenmesinde entübasyon,
komplikasyon, mortalite ve hastane yat›fl süresini azaltt›¤›
saptanm›flt›r ve günümüzde KOAH ata¤a ba¤l› akut solunum
yetmezli¤inde N‹MV ilk tedavi seçene¤i olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, N‹MV’nin baflar›s›z oldu¤u veya
N‹MV için uygun olmayan hastalarda ‹MV kaç›n›lmaz hale
gelmektedir. TABLO I’de N‹MV kontrendikasyonlar› gösterilmektedir.
‹MV’nin hem uygulamas› zordur hem de komplikasyonlar›
oldukça fazlad›r. ‹MV uygulamas› için mutlaka YBÜ flartlar›
gereklidir. Bu nedenle hangi olgularda ‹MV uygulanaca¤›na
dikkatle karar verilmelidir. Bununla birlikte, yayg›n beklentinin aksine, KOAH nedeniyle entübe edilmifl hastalarda mortalite di¤er akut solunum yetmezli¤i nedenlerine göre daha yüksek de¤ildir. Akut solunum yetmezli¤i nedeniyle MV uygulanan 5000 hastan›n incelendi¤i bir çal›flmada, genel mortalite
%31 iken, KOAH’l› hastalarda %22 olarak bildirilmifltir[5].
TABLO I’de KOAH’ta ‹MV endikasyonlar› gösterilmifltir[6,7].
Ancak ‹MV’ye karar vermede en önemli kriter hastan›n klini¤idir ve MV bafllat›lmas›, s›kl›kla objektif de¤erlendirmelerden çok klinik parametrelere göre yap›lmaktad›r.
Yaz›flma adresi (Address for correspondence): Doç. Dr. Ak›n Kaya, Ankara T›p Fakültesi Cebeci Hastanesi Gö¤üs Hastal›klar› Yo¤un Bak›m Ünitesi, Ankara
Tel: 0 (312) 595 65 00; E-posta: Akin.Kaya@medicine.ankara.edu.tr
© 2009 Türkiye Solunum Araflt›rmalar› Derne¤i (TÜSAD)
Solunum 2009; KOAH Alevlenmesi Ek Say›s›: 30-34
Solunum Dergisi’ne www.solunum.org.tr adresinden ulaflabilirsiniz.
30
Solunum Dergisi Solunum 2009; KOAH Alevlenmesi Ek Say›s›: 30-34
KOAH Alevlenmesinde ‹nvazif Mekanik Ventilasyon
Tablo I. N‹MV kontrendikasyonlar›
Solunum veya kardiyak arrest
Medikal instabilite (hipotansif flok, miyokardiyal
enfarktüs, kontrolsüz iskemi veya aritmiler)
Hava yollar›n›n korunamamas›
Tedavi edilmemifl pnömotoraks
Maskenin uygun olmamas› (yüz cerrahisi, travmas›,
deformitesi veya yan›¤›)
Yak›n zamanda üst hava yolu veya özofagus cerrahisi
Afl›r› sekresyon*
Koopere olamayan veya ajite hastalar*
*Rölatif kontrendikasyonlar
‹MV Uygulamas›
Entübasyon
Entübasyon nazal veya oral yolla yap›labilir. Oral entübasyon
büyük çapl› endotrakeal tüp kullan›m› avantaj›n› getirmesi,
sinüzit riskini azaltmas› nedeniyle daha fazla tercih edilen
yoldur. Endotrakeal tüp çap› artt›kça hava ak›m› rezistans›
azal›r. Bu nedenle en az 8 mm’lik iç çap› olan bir tüp kullan›lmas› solunum iflini azalt›r, ayr›ca gerekirse bronkoskopi
yap›lmas›na da olanak sa¤lar.
Mod seçimi
‹deal MV’de hedef, solunum iflini azaltmak, ancak bu arada
hastan›n solunum kas atrofisini engelleyecek yeterli ifli yapmas›n› sa¤lamakt›r. Yayg›n olarak kullan›lan modlar senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV), asist kontrol
(AC) ve bas›nç destekli ventilasyondur (PSV). Her modun
baz› avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r. KOAH’l›larda spontan solunum varl›¤›nda, solunum kas atrofisinin geliflmemesi
için mümkün oldu¤unca parsiyel solunum modlar›n›n kullan›lmas›, spontan solunumu olmayan ve cihazla bo¤uflmas› istenmeyen sedatize hastalarda kontrollü modun (CMV gibi)
kullan›lmas› gerekir. KOAH’l› hastalarda en s›k kullan›lan
mod SIMV⫹PSV’dir. Bu modda ventilatör, önceden ayarlanm›fl solunum say›s› ve tidal volüm veya bas›nc› garantiler, ayn› zamanda hastan›n spontan soluklar› da önceden ayarlanm›fl
bas›nç düzeyince desteklenir. Bu modun avantajlar›, solunum
say›s› ve ritminin hasta taraf›ndan belirlenmesi, asgari ventilasyonun garantilenmifl olmas›, zirve hava yolu bas›nc›n›
azaltmas›, solunum kas atrofisinin engellenmesi, kademeli
olarak senkronizasyonun azalt›larak spontan solunuma geçifl
yap›labilmesi ve weaning modu olarak kullan›labilmesidir.
Dezavantajlar› ise, hiperventilasyon ve respiratuar alkaloz
riski, solunum say›s› düflük ayarlan›rsa hipoventilasyon riski
ve tetikleme duyarl›l›¤› uygun ayarlanmazsa solunum kas
yorgunlu¤unun geliflebilmesidir.
MV’ye ilk bafllang›çta bas›nç hedefli ventilasyonun mu
yoksa volüm hedefli ventilasyonun mu daha etkin oldu¤u tart›flmal›d›r ve birbirlerine üstünlükleri gösterilememifltir. Volüm hedefli ventilasyonda tepe hava yolu bas›nc› (PAP) ve
plato bas›nc›ndan (PP) ba¤›ms›z olarak hastaya sabit tidal volüm verilirken, bas›nç hedefli ventilasyonda sabit hava yolu
bas›nc› sa¤lan›r ve pulmoner mekaniklerdeki de¤iflikliklere
ba¤l› olarak verilen tidal volüm de de¤iflir. Bas›nç hedefli
ventilasyon ile barotravma riskinin azald›¤› ve hasta ventilatör uyumunun artt›¤› bildirilmektedir.
‹MV stratejileri
Yeterli oksijenizasyonu sa¤layacak minimum FiO2’nin kullan›lmas› hedeflenir. PaO2’yi 60 mmHg’n›n üzerinde veya SaO2’yi %90’›n üzerinde tutacak oksijen verilmesi yeterlidir.
KOAH’l› hastalarda MV s›ras›nda temel yaklafl›m, dakika
ventilasyonunu azaltmak, ekspiryum süresini uzatmak ve dinamik hiperinflasyondan kaç›nmakt›r. Mod ne olursa olsun
amaç, PaCO2 düzeylerini hastan›n bazal de¤erlerine yak›n de¤erlere indirmeyi sa¤layacak tidal volümdür. Genel olarak
hedef 5-7 ml/kg’d›r[8].
KOAH’l› hastalarda DPH’yi ve dolay›s›yla PEEPi’yi azaltmak, temel amaçlardan biridir. DH, dakika ventilasyonu azalt›larak, ekspiryum süresi uzat›larak (I:E oran›n› 1:2-3 fleklinde
ayarlayarak) ve ekspiratuar ak›ma rezistans düflürülerek azalt›labilir. Bronkodilatörler ve kortikosteroidler kullan›larak bu
hastalarda hava yolu direncinin azalt›lmas› çok önemlidir.
Bas›nç deste¤i hastan›n solunum say›s› 30/dakikadan az olacak flekilde ayarlan›r. Bununla birlikte, yüksek bas›nç düzeyleri hasta ventilatör uyumsuzlu¤una neden olabilir. Yap›lan bir
Tablo II. KOAH’ta ‹MV endikasyonlar›
Kesin endikasyonlar
1. Solunum ve/veya kardiyak arrest
2. Hava yolu aç›kl›¤›n›n sa¤lanamamas›
3. N‹MV’nin baflar›s›z veya uygun olmamas›
Rölatif endikasyonlar
1. Solunum kas yorgunlu¤u, yard›mc› solunum kaslar›n›n kullan›m› ve paradoksal hareket
2. Takipne (solunum say›s› >35-40/dakika)
3. Hayat› tehdit eden hipoksemi (PaO2 <40 mmHg, PaO2/FiO2 <200)
4. Asidoz (pH <7.25) ve hiperkapni (PaCO2 >60 mmHg)
5. Somnolans ve di¤er mental bozukluklar
6. Kardiyovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, flok, kalp yetmezli¤i)
7. Di¤er komplikasyonlar (metabolik bozukluklar, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, masif pulmoner efüzyon)
Solunum Dergisi Ak›n Kaya ve Ayd›n Çileda¤
31
KOAH Alevlenmesinde ‹nvazif Mekanik Ventilasyon
Tablo III. MV’deki hastalarda nebülizatör ve ÖD‹ ile uygulama
Nebülizatör ile uygulama
1. Endotrakeal tüpten aspirasyon yap›p sekresyonlar temizlenmelidir
2. 500 ml’lik bir tidal volüm uygulanmal›d›r
3. ‹nspiratuar ak›m h›z› 60 L/dakika veya alt›nda olmal›d›r
4. ‹laç solüsyonu nebülizatöre yerlefltirilmelidir
5. Nebülizer endotrakeal tüpün 30 cm uza¤›nda inspiratuar kola yerlefltirilmelidir
6. Nebülizerin çal›flmas› için 6 L/dakikal›k bir ak›m seçilmelidir
7. Mümkünse sadece inspirasyonda nebülize solüsyon verilmelidir
ÖD‹ ile uygulama
1. Endotrakeal tüpten aspirasyon yap›p sekresyonlar temizlenmelidir
2. 500 ml’lik bir tidal volüm uygulanmal›d›r
3. ‹nspiratuar ak›m h›z› 60 L/dakika veya alt›nda olmal›d›r
4. ÖD‹’nin s›k›laca¤› haznenin inspiratuar kolda oldu¤undan emin olunmal›d›r
5. ÖD‹ sallayarak çalkalanmal› ve hazneye yerlefltirilmelidir
6. ÖD‹ inspirasyon s›ras›nda s›k›lmal› ve inspirasyon sonunda soluk iki-üç saniye tutulmal›d›r
7. 20-30 saniye sonra ikinci doz uygulanmal›d›r
çal›flmada, bas›nç deste¤inin inspiratuar solunum iflini azaltt›¤›
ancak ekspiratuar solunum iflini art›rd›¤› saptanm›flt›r[9].
Solunum say›s›, ideal PaCO2’yi hedefleyecek flekilde ayarlanmal›d›r. Yüksek solunum say›s›, ekspiryum süresini k›saltaca¤› için, DPH’ye neden olabilir. Bu nedenle solunum say›s›n›n MV’ye bafllarken 11-14/dakika olarak ayarlanmas› önerilmektedir[10].
MV uygulan›rken ayarlanmas› gereken bir baflka parametre, inspiratuar ak›m h›z›d›r. ‹nspiratuar ak›m h›z›, ventilatörlerin ço¤unda bulunur ve volüm kontrollü modlar›n kullan›m›
s›ras›nda mutlaka ayarlanmas› gerekir. Direkt olarak ventilatör üzerinden ayarlanamad›¤› durumlarda ise I/E oran› veya
inspiratuar zaman›n belirlenmesi ile de¤ifltirilebilir. Normalde 30-60 L/dk olarak ayarlanmas› gerekir. ‹nspiratuar ak›m
yetersiz kal›rsa hava açl›¤› geliflir, inspiratuar kas aktivitesi ve
solunum ifli artar. ‹nspiratuar ak›m h›z›nda artma durumunda
inspiryum süresi k›sal›rken ekspiryum süresi uzar.
MV s›ras›nda destekli bir solu¤un bafllayabilmesi için ventilatörün inspiratuar eforu fark etmesi gerekir. Bu nedenle tetikleme duyarl›l›¤›n›n ayarlanmas› gerekir. Tetiklenme, ak›m
veya bas›nc›n fark edilmesi ile olur. Uygun tetikleme hassasiyetinin ayarlanmas› ventilatör uyumunu art›r›r. Bas›nç tetiklemesi kullan›ld›¤›nda (⫺0.5)-(⫺1.5) cmH2O, ak›m tetiklemesi kullan›ld›¤›nda 1-2 L/dakika olarak ayarlan›r. Ak›m tetiklemesinin bas›nç tetiklemesine göre solunum iflini daha
fazla azaltt›¤› bildirilmektedir[11].
PEEP
Daha önce de belirtildi¤i gibi, stabil orta ve a¤›r KOAH’l›
hastalarda genellikle birkaç cmH2O olmak üzere düflük düzeylerde PEEPi mevcuttur ve alevlenme s›ras›nda PEEPi’de
ciddi art›fllar geliflir. Hava hapsi sonucu solunumun bafllamas› için gereken alveoler negatif bas›nc›n elde edilmesi s›ras›nda solunum kaslar› daha fazla çal›flmak zorunda kal›r ve solunum ifl yükü artar. PEEPi yüksek olan hastalarda hastan›n
ventilatörü tetiklemesi zorlafl›r. PEEPi’nin %80’i kadar eks-
32
ternal PEEP uygulamas› tetiklemeyi kolaylaflt›r›r ve solunum
iflini azalt›r. Ayr›ca PEEP uygulamas›, kollabe olabilecek hava yollar›n›n aç›k kalmas›n› sa¤layarak oksijenizasyonu düzeltir. Bunlar›n d›fl›nda mekanik ventilasyon uygulanan her
hastada, fonksiyonel rezidüel kapasitedeki düflme ve endotrakeal tüpün yapt›¤› direncin afl›lmas› için düflük miktarda (3-5
cmH2O) eksternal PEEP uygulamak gerekir.
MV Uygulanan KOAH’l› Hastalarda
Bronkodilatör Tedavi
MV uygulanan KOAH’l› hastalarda bronkodilatör tedavi büyük önem tafl›r. Bu hastalarda bronkodilatör tedavi hava yolu
direncini ve DPH’yi azalt›r, böylece hasta ventilatör uyumunun artmas›n› ve barotravma riskinin azalmas›n› sa¤lar. Ventilatördeki hastada inhaler tedavinin etkinli¤i ilaçlar›n ventilatör devrelerinde birikmesi nedeniyle azal›r. Ayr›ca türbülan
ak›m, küçük çapl› endotrakeal tüp, düflük tidal volüm, k›sa
inspiratuar zaman, ilac›n da¤›l›m›n› azalt›r.
MV uygulanan hastalara bronkodilatör ilaçlar iki yolla verilebilir: nebülizatör ile uygulama ve ölçülü doz inhaler (ÖD‹)
ile uygulama. ÖD‹’nin en az nebülizer kadar etkin oldu¤u ve
daha az komplikasyona neden oldu¤u bilinmektedir. TABLO
III’te gösterilen stratejinin izlenmesinin aerosol sunumunu
art›raca¤› belirtilmektedir[8].
Mekanik ventilasyon komplikasyonlar›
‹MV, KOAH’l› hastalarda baz› önemli risklerle iliflkili olabilir. Özellikle hiperkapnik hastalarda daha s›k olmak üzere,
entübe KOAH’l› hastalar›n %25’inde hayat› tehdit eden hipotansiyon görülür[12]. Yap›lan bir çal›flmada nab›zs›z elektrik
aktivitesi olan hastalar›n %74’ünün KOAH’l› olgular oldu¤u
bildirilmifltir[13]. Yüksek dakika ventilasyon veya tidal volüm
uygulamas› DH’ye neden olarak oksijenizasyonda ve gaz de¤ifliminde bozulmaya ve barotravmaya neden olabilir. MV
uygulanan ve yüksek tidal volümün uyguland›¤› (ortalama
13.6 ml/kg) KOAH’l› hastalar›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flma-
Solunum Dergisi Solunum 2009; KOAH Alevlenmesi Ek Say›s›: 30-34
KOAH Alevlenmesinde ‹nvazif Mekanik Ventilasyon
da, hastalar›n %19’unda barotravma geliflti¤i saptanm›flt›r[14].
Barotravma, DPH derecesiyle koreledir ve barotravman›n önlenmesinde zirve hava yolu bas›nc›n›n 50 cmH2O’nun alt›nda, plato bas›nc›n da 35 cmH2O’nun alt›nda tutulmas›n›n korumada önemli olaca¤› düflünülmektedir.
Asidozun düzeltilmesine ba¤l› olarak oluflabilecek komplikasyonlar da görülebilir. KOAH’l› hastalarda kronik solunum
yetmezli¤i nedeniyle bikarbonat düzeyleri genellikle yükselmifltir ve afl›r› ventilasyon sonucunda normokapni veya hipokapni
geliflmesi ciddi alkaloza, aritmi ve konvülsiyona yol açabilir.
Bunlar›n d›fl›nda, KOAH’l› hastalarda görülebilecek komplikasyonlar di¤er hastalardan çok farkl› de¤ildir. Derin ven trombozu,
pnömoni, gastrointestinal sistem kanamas› görülebilir.
Ventilatörden Ay›rma (Weaning)
Weaning, solunum kas yorgunlu¤u ve akci¤er mekaniklerini
etkileyen problemler nedeniyle, KOAH’l› hastalarda önemli
bir problem olabilir. Bu durumda, mekanik deste¤in yavafl
yavafl sonland›r›lmas› s›ras›nda solunum ifl yükünü hastaya
tafl›yan baz› yöntemlerin uygulanmas› gerekir. Mekanik ventilatörden ay›rmak için yap›lan bu ifllemlere weaning denir.
KOAH’l› hastalarda solunum kaslar›n›n dinlendirilmesi temel amaçlardan biridir. Bu nedenle 24-48 saat sonra ventilatörden ay›rma denemesinin yap›lmas›n›n uygun olaca¤› düflünülmektedir. Bu hastalarda weaning süresi di¤er hastalara göre daha uzun olabilmektedir ve toplam ventilatör zaman›n›n
%60’›n› oluflturdu¤u bildirilmektedir. KOAH’l› hastalarda
weaning süresinde uzaman›n bafll›ca nedenleri, infeksiyon,
anksiyete, atefl, metabolik asidoz, artm›fl CO2 üretimi, solunum kas yorgunlu¤u, hipokalemi, hipofosfatemi, bronkospazm, afl›r› sekresyon, malnütrisyon olarak s›ralanabilir. Ayr›ca beraberinde sol kalp yetmezli¤i olan olgularda MV s›ras›ndaki intratorasik pozitif bas›nc›n MV sonras› ortadan kalkmas›na ba¤l› olarak preload ve afterload’da art›fl geliflip hasta, weaning sonras› akci¤er ödemine girebilir.
Yayg›n olarak kullan›lan dört ay›rma metodu vard›r:
1. T-tüp ile spontan solunum denemeleri yapmak
2. Senkronize aral›kl› zorunlu ventilasyon (SIMV)
3. Bas›nç deste¤i ventilasyonu (PSV)
4. Yeni modlar: volume assured pressure support (VAPS) ve
N‹MV gibi.
N‹MV, ekstübasyonu çabuklaflt›rmak için kullan›labilece¤i gibi, ekstübasyon sonras› profilaktik amaçla veya s›k›nt›s›
oldu¤unda tekrar entübasyonu engellemek için de kullan›labilir. Özellikle kronik solunum hastal›¤› veya solunum rezervi
k›s›tl› hastalarda mekanik ventilasyondan ay›rma sonras›
N‹MV kullan›lmas› gerekir. Bu destek birkaç gün sürebilir ve
spontan solunuma geçifli kolaylaflt›r›r. Bu konudaki çal›flmalarda N‹MV’nin daha fazla weaning baflar›s› (%68’e karfl›l›k
%88), daha k›sa mekanik ventilasyon süresi (10.2 güne karfl›l›k, 16.6 gün), yo¤un bak›mda daha k›sa kal›fl süresi (15.1 güne karfl›l›k, 24 gün) ve daha iyi sa¤kal›m oran› (%72’ye karfl›l›k, %92) sa¤lad›¤› bildirilmifltir
Ventilatörden ay›rma ifllemine bafllamadan önce hastay›
akut solunum yetmezli¤ine sokan tablonun gerilemifl olmas›
Solunum Dergisi Ak›n Kaya ve Ayd›n Çileda¤
gerekir. Spontan solunum denemesine bafllamak için afla¤›daki kriterlerin olmas› gerekir:
1. Oksijenizasyon yeterli olmal› (%40-50’den düflük FiO2 ve
5-8 cmH2O’nun alt›ndaki PEEP ile PaO2’nin 60 mmHg ve
üstünde, PaO2/FiO2 oran› 150-200’ün üstünde)
2. Hasta hemodinamik olarak stabil olmal› (önemli hipotansiyon, iskemi, taflikardi olmamal›)
3. fiuuru aç›k olmal› (uyand›r›labilmeli, GCS >12, sedatif
ilaç alm›yor)
4. Mekanik ventilasyon deste¤i gerektiren durum ortadan
kalkmaya bafllam›fl olmal›
5. Elektrolit ve metabolik dengesi sa¤lanm›fl olmal›
6. Atefli olmamal› (atefl 38°C’›n alt›)
7. Yeterli hemoglobin olmal› (8 gr/dl’nin üzeri)
8. Yeterli nütrisyonel destek al›yor olmal›
Trakeostomi
Uzam›fl MV’deki hastada ideal trakeostomi konusunda bir
uzlafl› yoktur. Zamanlamas› hastaya göre de¤erlendirilmelidir. Yavafl ilerleyen ve geri dönüflsüz nörolojik hastal›klar
ile üst solunum yolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeostominin erken düflünülmesi önerilir. Akut akci¤er hastal›¤›
olan ve düzelmesi beklenen hastalarda kesinleflmifl bir kural
yoktur, ancak 7-10 günden sonra herhangi bir zamanda düflünülebilir. Hastan›n düzelme zaman› göz önünde bulundurulmal›d›r. E¤er hasta 3-5 gün içinde düzelecekse trakeostomi geciktirilebilir. Hastalar›n ço¤unda endotrakeal tüp,
önemli bir laringeal hasar yapmadan 3 hafta veya daha uzun
süre kalabilir.
KAYNAKLAR
1.
Bacako¤lu F. Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›nda Mekanik
Ventilasyon. Solunum deste¤i gereken hastalarda mekanik
ventilasyon uygulamalar›. Editör: Uçgun ‹. Bölüm C-1:189-203.
ASD Toraks yay›nlar›.
2. Gürsel G. Solunum Mekanikleri. Toraks Derne¤i Merkezi
Kurslar›. 1-13. Ankara 2007.
3. Rossi A, Polese G, Brandi G, Conti G. Intrinsic positive endexpiratory pressure (PEEPi). Intensive Care Med 1995;21:522-536.
4. Nucci G, Mergoni M, Bricchi C, et al. On-line monitoring of
intrinsic PEEP in ventilator-dependent patients. J Appl Physiol
2000;89:985-995.
5. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and
outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a
28-day international study. JAMA 2002;287:345-355.
6. Erkan ML. Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›. fiahino¤lu AH,
ed. Yo¤un Bak›m. Sorunlar› ve Tedavileri. Türkiye Klinikleri.
Ankara 2003. 738-742.
7. Gürkan ÖU, Kaya A. KOAH’da mekanik ventilasyon. Toraks
Derne¤i Merkezi Kurslar›. Ankara 2003.
8. Gürkan ÖU. KOAH’da ‹nvaziv Mekanik Ventilasyon. Kronik
Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›. Editörler: Saryal S, Ac›can T.
Bölüm 16:249-267. Bilimsel T›p, Ankara 2003.
9. Jubran A, Van de Graaff WB, Tobin MJ. Variability of
patientventilator interaction with pressure support ventilation in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 1995;152:129-136.
10. Pingleton SK. Invasize mechanical ventilation in exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch Chest Dis
1998;53:337-342.
11. Nava S, Ambrosino N, Bruschi C, et al. Physiological effects of
flow and pressure triggering during noninvasive mechanical
33
KOAH Alevlenmesinde ‹nvazif Mekanik Ventilasyon
ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 1997;52:249-254.
12. Franklin C, Samuel J, Hu TC. Life-threatening hypotension
associated with emergency intubation and the initiation of
mechanical ventilation. Am J Emerg Med 1994;12:425-428.
34
13. Lapinsky SE, Leung RS. Auto-PEEP and electromechanical
dissociation (letter). N Engl J Med 1996;335:674.
14. Gammon RB, Shin MS, Buchalter SE. Pulmonary barotrauma in
mechanical ventilation: patterns and risk factors. Chest
1992;102:568-572.
Solunum Dergisi Solunum 2009; KOAH Alevlenmesi Ek Say›s›: 30-34