T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi:Doç.Dr.Afitap İÇAĞASIOĞLU SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA ULTRASON VE MOBİLİZASYON TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Önder KILIÇ İstanbul - 2005 1 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, tez çalışmam sırasında ilgi ve desteğini benden esirgemeyen değerli hocam ve klinik şefim sayın Doç.Dr.Afitap İÇAĞASIOĞLU’na, iyi niyeti ve yardımlarından dolayı klinik şef yardımcımız sayın Dr.Ayşen KARABULUT’a ve başasistanımız sayın Dr.Canan TEZEL’e, Asiastanlığım süresince başhekimlik görevinde bulunan ve hastanemizde iyi bir eğitim ortamında çalışmamızı sağlayan başhekimimiz sayın Prof.Dr.Hasan ERBİL’e, Asistanlığım süresince insani değerleri ile her zaman örnek aldığım, klinik bilgi ve deneyimlerini her zaman bizimle paylaşan ve yardımlarını esirgemeyen Romatolog Dr.Füsun MORAL OĞUZ’a, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum hocalarım sayın Dr.Nurdan PAKER, sayın Dr.Nihal IŞIK, sayın Dr.Durmuş ŞENDAĞ, sayın Doç.Dr. Nadir ŞENER’e, Tez çalışmalarım sırasında büyük sabır ve fedakarlık örneği göstererek tezimin oluşma sürecinde çok büyük katkısı olan asistan arkadaşım sayın Dr.Şeyma KOLUKISA’ya, Ayrıca bana destek olan tüm uzman doktorlarımıza, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizdeki fizyoterapist arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline, Bügünlere gelmemde büyük pay sahibi olan, desteklerini hiçbir zaman benden esirgemeyen başta anne ve babam olmak üzere tüm aileme , En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr.Önder KILIÇ 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ………………….......…….....………………………1 GENEL BİLGİLER……………….......……….....…………………..2 GEREÇ ve YÖNTEM……………….........…....……………………36 BULGULAR………………………......……...…...………………….45 TARTIŞMA…………………………….......……..…………………..64 ÖZET ve SONUÇ………………….......……..………………………70 KAYNAKLAR………………………...........….................………………………..72 3 GİRİŞ VE AMAÇ Omuz eklemi insan vücudunda en geniş hareket yeteneğine sahip olması ve elin fonksiyonel olarak kullanılmasına izin vermesi açısından büyük önem taşır. Omuz rahatsızlıkları periferik eklem rahatsızlıkları arasında en yaygın görülenler arasındadır. Omuz ağrısının en yaygın nedeni ise subakromial sıkışma sendromudur. Bu sendrom özellikle aşırı kullanma, omuz stabilitesinin zayıflığı ve travmalar sonucu ortaya çıkan tedavi edilmediğinde hareket kısıtlılığı ve fonksiyonel kısıtlanmaya yol açan,omuzun ağrılı bir problemidir (39). Supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (57,66). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde amaçlar, inflamatuar süreci durdurmak, ağrıyı azaltmak, normal eklem hareketlerinin devamını sağlamak ve progresif patolojik değişikliklerin oluşmasını önlemektir. Bu amaçla medikal tedavi, fizik tedavi modaliteleri, subakromial bölgeye uygulanan kortikosteroid enjeksiyonları ve egzersiz uygulamaları yapılmaktadır. Konservatif tedavilere cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedaviye karar verirken hastanın durumu bireysel olarak ele alınmalıdır. Ultrason subakromial sıkışma sendromu tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen tedavideki etkinliğini gösteren çalışmalar yanında etkisiz olduğunu söyleyen yazarlarda vardır (50). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllarda yapılan çalışmalarda eklem mobilzasyonun ağrıyı azaltma, fonksiyonu iyleştirme ve gücü arttırmada etkin bir tedavi olduğu bildirilmektedir (45,46,52). Subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde son yıllarda büyük gelişmeler olmasına rağmen konservatif tedavi yöntemlerinin birbirinden farklı avantaj ve dezavantajları nedeniyle genel bir fikir birliği oluşturulamamıştır. Seçilecek tedavinin uygunluğu hastanın sosyal ve mesleki yaşamına en kısa sürede ağrısız bir şekilde dönebilmesini içermelidir (45). Biz çalışmamızda,subakromial sıkışma sendromunun tedavisinde mobilizasyon tedavisi ile ultrason tedavisinin klinik etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 4 GENEL BİLGİLER Omuz eklem kompleksi üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan oldukça mobil bir eklemdir. Eklemin üç boyuttaki hareketi elin fonksiyonel bir ark içinde vücudun her bölgesine ulaşabilmesini sağlar (1) .Ancak bu hareket serbestliği eklem stabilitesinin sağlanmasını güçleştirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar ve ligamanlar büyük rol oynar (2). Glenohumeral ve skapulotorasik eklemlerin koordineli hareketine akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklemlerin sağladıkları katkıların birleştirilmesi ile omuzun mobilitesi tehlikeye atılmadan stabilitesi sağlanmış olur (3). OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Kemik Yapılar Üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan skapula ve klavikula ile birlikte kol iskeletini yapan humerus omuz eklemini oluşturan kemiklerdir (Şekil-1). şekil 1: omuz ekleminin kemik yapıları Klavikula: Aksiyal iskelet ile üst ekstremite arasındaki bağlantıdır. 2/3 medial kısmı konveks, 1/3 lateral kısmı konkav olan S şeklinde bir yapıdır.Silindir şeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (4). Klavikulanın anterosuperior yüzünü cilt ve cilt altı dışında platisma kası örter.Deltoid, sternokleidomastoid, pektoralis major kasları klavikuladan orjin alır. Trapezius ve 5 subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapışırlar. Klavikulanın arkasından subklavian arter ve ven ile brakial pleksus geçer. Skapula: Toraksın arka dış kısmında, 2.-7. kostalar arasında yerleşmiş,üçgen şeklinde bir kemiktir.Başlıca yapıları; gövde, spina skapula, akromion,glenoid fossa ve korakoid çıkıntıdır (şekil-2). şekil 2: skapulanın önden, yandan ve arkadan görünümü. a)Gövde: Koronal planda 30-45 derecelik öne açılanma yapar. Esas olarak kasların yapışma yeri olarak fonksiyon görür.Skapulanın medial kenarı dorsal vertebraların spinöz çıkıntılarından yaklaşık 5 cm lateraldedir.Kostalara bakan yüzü konkavdır ve subskapular fossa adını alır.Konveks arka yüzü spina skapula ile supraspinöz fossa ve infrasinöz fossa olarak ikiye ayrılmıştır.Spina skapula deltoid kas için origo,trapezius kası için insersio görevini üstlenir(5). b)Akromion:Skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın dış yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına verilen addır.Humerus başı ile olan ilişkisi dolayısıyla rotator manşet patolojilerine eşlik ettiği için akromionun eğimi üzerine bir çok çalışma yapılmıştır. Subakromial sıkışmanın olduğu suprasipinatus tendonunun çıkış bölgesinde akromion ile humerus başı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10 mm (erkek 6.6-13.8mm, kadın 7.1-11.9 mm) dir(6).Bigliani ve Morrison Tip 1(düz), Tip 2(eğri), Tip 3(çengel) olmak üzere üç tip akromion tarif 6 etmişlerdir(şekil 3),(7). Yapılan çalışmalarda Tip 3 akromion ile subakromial patolojiler arasında yüksek korelasyon olduğu saptanmıştır(8). Tip 1 Tip 2 Tip 3 Şekil 3: Akromion tipleri c)Korakoid çıkıntı: Skapula boynunun ön ve lateral uzantısıdır.Birçok kas ve ligamanın tutunma yeridir.Anatomik olarak farklı tipleri bulunabilir. M.bicepsin kısa başının, m.korakobrakialisin başlangıç ve m.pektoralis minor kasının sonlanma yeridir. Korakoide yapışan ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikular, korakoakromial olarak adlandırılır. Korakohumeral ligaman omuzun inferiora subluksasyonunu önler. Korakoakromial ligaman klavipektoral fasianın kalınlaşmasıyla oluşmuştur. Humerus başının superiora hareketleri sırasında tampon görevi görür.Korakoklavikuler ligaman akromioklavikular eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu ligamanın kesilmesi veya yırtılması halinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur(9). d)Glenoid fossa: Skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.Yaklaşık 7.4 derece retroversiyon açısı vardır.Bu açılanma eklemin horizontal stabilitesinin korunmasında ve humeral başın anteriora doğru yer değiştirmesini önlemede önemlidir (10). Humerus: Kol iskeletini yapan trabeküler bir kemiktir. Proksimal kesimde glenoid fossa ile eklem yapan Kaput humeri yer alır. Yarım küre şeklindeki bu yapı, içe ve hafif arkaya bakar. Kaputun çevresinde dışta Tüberkülum majus, önde Tüberkülum minus adlı iki kabartı yer alır. Başı tüberkülden ayıran oluğa Kollum anatomikum adı verilir. İki tüberkül arasındaki dikey oluğa ise Sulkus intertüberkülaris denir. Bu oluktan m.bicepsin uzun başının tendonu geçer. Humerus 7 başı ile şaftı arasında 130-150 derecelik bir açı vardır. Ayrıca humerus başının yaklaşık 20-35 derecelik retroversiyon açısı vardır (2,11). Eklemler Glenohumeral Eklem: Top-yuva tipi multiaksiyel bir eklemdir. Eklem yüzeyleri açısından uyumsuz bir eklemdir. Humerus başının sadece %35’i glenoid fossanın kemik yüzeyi ile ilişkilidir. Eklem yüzeylerindeki kemik temasının minimal olması ekleme geniş bir hareket serbestliği sağlar. Eklemin stabilitesi kuvvetli ligaman yapıları ve kas grupları ile sağlanır. Eklemin stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum, glenohumeral ve korakohumeral ligamanlar statik, rotator manşet kasları ise dinamik stabilizatörlerdir. Glenoid labrum glenoid fossanın kenarında fibröz kıkırdak yapıda,halka şeklinde bir oluşumdur. Glenoid fossayı derinleştirip humerus başı ile olan temas yüzeyini artırarak,eklemin stabilitesine katkıda bulunur (12). Kapsül geniş bir alanda humerus başının etrafını sarar, glenoid çevresinde sıkıca kemiğe yapışır. Hacmi 10-15 ml’dir ve humerus başının iki katıdır. Bu durum ekleme geniş hareket açıklığı sağlar, fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin azalmasına yol açar.Eklem kapsülünün inferioru rotasyon ve elevasyona izin verecek şekilde gevşek yapıdadır. Kapsülün yapısını glenohumeral ligaman destekler. Bu ligaman üst,orta ve alt olmak üzere üç kısımdan oluşur ve kapsüler ligaman olarak isimlendirilir. Üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve supraspinatus tendonu ile birlikte humerus başının aşağı kaymasını engeller (11). Orta glenohumeral ligaman 90˚’nin üstündeki abdüksiyonda kolun dış rotasyonunu sınırlar ve omuzun anterior stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligaman içlerinde en uzun ve en güçlü olanıdır. Glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve humerus boynuna yapışır. Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dış rotasyonunda eklemin antero-inferior stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (12). Ayrıca eklemin ön tarafında korakoid çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligaman dışa rotasyonu sınırlar. Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü olduğu düşünülür(13). 8 Statik stabilizatörlerin devamlı yük altında kalması bir süre sonra bu yapılarda iskemi ve ağrıya yol açacağından dinamik stabilizatörler devreye girer. Rotator manşet kaslarından subskaplaris önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres minör kasları arkada bulunur. Bu kasların aktivitesi humerus başının glenoid kavitede santralize olmasını sağlar (14). Erekt pozisyonda (kol yanda ve yalnızca kendi ağırlığını taşıması durumunda) en önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır. Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin başlangıcında, deltoid kası humerus başını akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manşet kasları ve bisipital tendon yukarıya doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus başı depresörleri olarak etki eder.Bu durum kuvvet çifti olarak bilinir (12). Bisepsin uzun başının glenohumeral stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manşet yırtığı olan hastalarda bisipital tendonun kalınlaşması ile gösterilmiştir. Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında oluşur. Eklem yüzeyleri firokartilaj doku ile kaplı olup genellikle intraartiküler bir disk ile ayrılmıştır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aşağıda akromioklavikular bağlar ile takviye edilen zayıf ve gevşek bir kapsüle sahiptir.Klavikula ile korakoid çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamanın lateral parçasına trapezoid, medial parçasına konoid ligaman denir.Bu ligamanlar klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (13). Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamandan oluşur. Korakoakromial arkın üstünde M.deltoideus kası, altında ise sırasıyla subakromial bursa, rotator manşet tendonları ve humerus başı bulunmaktadır.Humerus başını ve rotator manşet tendonlarını doğrudan travmadan koruyan bu yapı aynı zamanda humerus başının yukarıya dislokasyonunu da önler (7). Eklemin yaklaşık olarak 20-30 derece kayma ve rotasyonel hareketi vardır (15). Hareket ilk 30 derecelik abdüksiyonda ve 100 dereceden sonra meydana gelir. Abdüksiyon yapılırken klavikula uzun ekseni etrafında döner. Eğer klavikula iç veya dış ucu tesbit edilerek dönmesi engellenirse kolun 110 dereceden fazla abdüksiyonu önlenir. 9 Sternoklavikular eklem: Üst ekstremite ile aksial iskelet arasındaki tek eklemdir. Klavikulanın sternal ucu ile maniburum sterninin üst lateral parçası ve birirnci kosta arasındaki eklemdir. Eklem yüzeyinin düzgünlüğünü sağlayan ve şok absorban görevi yapan bir diski bulunur. Eklem kapsülü ligamanlarla desteklenmiştir. Anterior sternoklavikular ligaman klavikulanın sternal ucunun öne, posterior ligaman ise arkaya hareketini kısıtlar. Posterior ligaman ayrıca klavikula lateral ucunun inferiora depresyonunu önleyen güçlü bir stabilizatör olarak görev yapar (6). İnterklavikular ligaman ise sternum üzerinden her iki klavikulayı birleştirir.Ön kostaklavikular ligaman klavikulanın lateral hareketini, arka kostaklavikular ligaman medial hareketini sınırlar. Ayrıca sternohyoid, sternothyroid ve sternoklavikular kaslar da eklemin stabilitesini artırırlar. Eklemin 3 planda hareketi vardır. Frontal planda 45˚ elevasyon, 5˚ depresyon hareketi olan eklem horizontal planda 15˚ protraksiyon,15˚ retraksiyon yapar (15). Sagittal planda ise ortalama 44-55˚ lik rotasyon hareketi vardır. Skapulotorasik Artikülasyon: Gerçek sinovyal bir eklem olmayıp fonksiyonel bir eklem olarak kabul edilir. Skapulanın medial kenarından başlayıp skapulanın anteriorundan geçerek ilk 9 kaburganın ön dış kenarında sonlanır. Skapulotorasik hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasiası ile toraksın fasiası arasında gerçekleşir. Glenohumeral eklemin her derecesi için, skapulotorasik hareket 0.5 ile 0.8 derece arsındadır. Pratik olarak oranı 2/1 dir.Buna skapulotorasik ritm denir. Kaslar Fleksör kaslar Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;C5,C6) Pektoralis major kasının klavikular parçası (lateral pektoral sinir;C5,C6,C7 ) Biseps braki (muskulokutanöz sinir;C5,C6 ) Korakobrakialis (muskulokutanöz sinir;C5,C6,C7 ) Ekstansör kaslar Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir; C5,C6 ) Latisimus dorsi (torakodorsal sinr; C6,C7,C8 ) Teres major (alt subskapuler sinir;C5,C6 ) 10 Abduktor kaslar Deltoid kasının orta parçası (aksiller sinir;C5,C6 ) Supraspinatus (supraskapular sinir;C5,C6 ) Adduktor kaslar Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;C5-T1 ) Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;C6,C7,C8 ) Teres major (alt skapular sinir;C5,C6) İç rotatorlar Subskapularis (üst ve alt subskapular sinir;C5,C6) Pektoralis major (medial ve lateral pektoral sinir;C5-T1) Latisimus dorsi (torakodorsal sinir;C6,C7,C8) Deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir;C5,C6) Teres major (alt subskapular sinir;C5,C6) Dış rotatorlar İnfraspinatus (supraskapular sinir;C5,C6) Teres minör (aksiller sinir;C5,C6) Deltoid kasın posterior parçası (aksiller sinir;C5,C6) Rotator manşet kasları: Supraspinatus, İnfraspinatus, Subskapularis ve Teres minör kaslarından oluşur.Biseps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile birlikte omuzun hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar. Supraspinatus kası: Rotator manşetin en önemli ve en çok yaralanmaya maruz kalan kasıdır. Fossa supraspinatustan başlar ve korakoakromial arkın altından geçerek tüberkülum majusa yapışır. Supraskapular sinir ile uyarılır. Omuza abdüksiyon yaptırır.Elevasyonun her derecesinde aktif olduğu için önemlidir. 30˚ elevasyonda gücü maksimumdur (6). Üstte subakromial bursa ve akromion, alta humerus başı ile sınırlandığı için tendonu kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır. Özellikle 40 yaş üstü kişilerde supraspinatus tendonunun yırtılma ihtimali artmaktadır (9). 11 İnfraspinatus kası: Fossa infraspinatusun iç kısmından başlar ve tuberkülum majus ortasına yapışır. Yapışma yerinde ön üstte m.supraspinatus, altta m.teres minörün tendinöz kısımları ile karışmıştır. Supraskapular sinir tarafından uyarılır. Dış rotasyounun %60-90’ı bu kas tarafından sağlanır. Humerus başı depresörüdür. M.infraspinatus iç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abdüksiyon ve dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya doğru çekerek anterior subluksasyonu önler. Teres minör: Skapulanın dış kenarından başlar, tuberkulum majus arka alt kısmına yapışır. Altında posterior kapsül , üst yüzeyinde ise deltoid yer alır. Omuzun dış rotatorudur. Fonksiyon yönünden infraspinatusa çok benzer glenohumeral eklemin posterior stabilizasyonunda rol alır (15). Subskapularis kası: Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlar. Eklemin önünden geçerek tüberkülum minusa yapışır. Omuza internal rotasyon yaptırır ve alt lifleri yoluyla humerus başının depresörü olarak fonksiyon görür. 0˚ abdüksiyonda tek başına öne dislokasyonu önlerken, 45˚ abdüksiyonda subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu önler. 90˚ abdüksiyonda is primer önleyici alt glenohumeral ligamandır (16). Biseps kası: Bisepsin uzun başı glenoid labrumun üst köşesinden, kısa başı korakoid çıkıntıdan başlar. Distalde kas lateralde tuberositas radiiye, medialde aponevrotik olarak ön kol kasları fasiasına yapışır. Biseps uzun başı kopması dirsek fleksiyonunda %8’lik kayıp yaparken supinasyonda %20’lik kayıp yapar(6). Biseps uzun başının tendonu omuz eklem kapsülünün içinden geçer ve omuz eklemi ile ilgili hastalıklarda olaya katılır. Omuzda özellikle dış rotasyonda humerus başı depresörü olarak görev yapar. Supraspinatusta rüptür ve paralizi tespit edilen hastalarda bisepsin uzun başında hipertrofi tespit edilmesi muhtemel omuz dış rotasyonda iken humerus başı depresörü olarak yer almasından dolayıdır (6). 12 Bursalar Subakromial –Subdeltoid bursa: Rotator manşon (özellikle supraspinatus tendon) ile akromion arasında bulunur. Omuz hareketleri sırasında kayganlığı arttırarak hareketi kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile ilişkisi olduğu için bu iki bursa yerine sadece subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur. Subakromial bursa normalde sadece potansiyel bir boşluktur. Adhezyonlar ve ödem yoksa kapasitesi 5-10 ml’dir. Subskapular bursa: Subskapular tendon ile eklem kapsülü arasında bulunur. Glenohumeral eklemle birleşir ve eklemin bir girintisi olarak kabul edilir. Bunların dışında korakoid çıkıntı ve eklem kapsülü arasında, subdeltoid, korakobrakial kasın arkasında, teres major kası ile trisepsin uzun başı arasında da bursalar bulunabilir (12). OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ VE KAS KONTROLÜ Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı durumdur. Bu duruş erkeklerde +2.5˚ abdüksiyon, -1˚ addüksiyon ve kadınlarda +5.2˚ abdüksiyon, +3.5˚ addüksiyon şeklindedir. Omuz hareketleri; elevasyon, internal-eksternal rotasyon, horizontal fleksiyon ve ekstansiyon olarak ele alınır (1). Elevasyon: Teorik olarak vücut yanındaki kolun yukarı kaldırılması 180˚ lik bir harekettir. Ancak erkeklerin %4’ünde, kadınların ise %28’inde mümkündür. Erkeklerde ortalama değer 167˚, kadınlarda ise 171˚ dir (1). Kolun elevasyonu kompleks bir harekettir ve üç planda incelenmelidir. a) Hareket düzlemi b) Skapulo-humeral ritm c) Rotasyon merkezi Hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleşir. Bu düzlem, vücut düzlemi ile 30˚ lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30˚ retroversiyonu ile kompanse edilir (17). 13 Fleksiyon sagittal planda elevasyondur. Fleksiyonda humerus başı glenoide oblik olarak durur. İnferior eklem kapsülü elevasyonda gerilir ve kendi üzerinde döner. Abdüksiyon koronal planda elevasyondur. Bu hareketin yapılabilmesi dış rotasyonla birlikte mümkündür (Codmanın’ın paradoksal hareketi) (1,17). Aksi halde büyük tüberkül akromionla sıkışmaya girer ve hareketi engeller. Dış rotasyon ile büyük tüberkül akromiondan kaçar. Ancak yine de bu aralık fazla değildir ve forniks yapı kalınlaşması halinde sıkışma olabilir. Abduksiyonun elevasyondan geniş bir hareket alanına sahip olması,skapular harekete bağlıdır. Skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulotorasik hareket kombinasyonu ile gerçekleşir. Kabaca bu oran 2:1 dir. Yani her 3˚ lik glenohumeral elevasyonun 2˚ si glenohumeral eklemden, 1˚ si skapulotorasik artikülasyondan yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir (11). Glenohumeral eklem 60˚ fleksiyona ve 30˚ abdüksiyona geldikten sonra skapula ve glenohumeral eklem hareketleri senkronize bir biçimde devam eder (2,12,13). Skapular hareket terminal ara denilen 120˚ ve üstünde çok yavaşladığı ve kaybolduğu görülür. Bu nedenle ‘ baş üzeri pozsiyonda’ akromionla humerus arasında potansiyel sıkışma vardır (1). Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki hareket kayma ve yuvarlanma kombinasyonu şeklindedir. İntraartiküler deplasman ilk 30˚ elevasyonda 3 mm dir(1). Bununla beraber yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi değildir. Aynı zamanda eklemde kayma hareketide olur. Ancak labrum humerus başını içerde tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (1). Ağrılı omuz vakalarında, humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi değişmelerinin % 50 oranında patalojik olarak bulunduğu bildirilmektedir. Skapula daha kompleks hareketler yapmaktadır. İlk 60 dereceye kadar skapula yerinde kalır ya da merkezini değiştirmeden minimal rotasyon yapar. Rotasyon merkezi 120 dereceye kadar spina skapula üzerindeyken bu derecelerin üstünde glenoide doğru yer değiştirir. 14 Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında bu hareket düzleminin glenoide doğru yer değiştirdiği gözlenebilir. Akromioklavikuler eklem hareketi özellikle 120˚ elevasyonda sonra artmaktadır. Klavikulanın üç boyutlu harekete izin vermesi skapula rotasyonu ve kolun tam elevasyonu için şarttır (1). İç ve dış rotasyonlar, glenohumeral eklem hareketleri olup kapsülün laksisitesine ve kolun durumuna bağlıdır. Maksimal rotasyon hareketi kol adduksiyonda iken yapılır. 180˚ olan bu hareketin % 60’ı dış rotasyondur. Kol 90˚ abduksiyona getirildiğinde bu hareket alanı 120˚ iner ve iç rotasyon hareketin daha fazlasını içerir. Maksimal elevasyon ya da fleksiyonda, rotasyon mümkün değildir. Horizontal fleksiyon-ekstansiyon hareketi 180˚derece olup bu hareketin % 24’ü horizontal ekstansiyondur. Hareket humerus başının eklem yüzeyi ile sınırlıdır (1)., Koordine hareket: Omuz ekleminin hareket yeteneği kasların koordine çalışmasına bağlıdır. Elevasyon, deltoid ve supraspinatus kaslarının yardımıyla gerçekleşir. Deltoid kası majör kastır. Üç önemli parçası vardır. Anterior, orta ve posterior. Orta parça en önemli bölümdür ve dominanttır. Elevasyonun bütün şekillerinde olaya katılır. Skapular planda elevasyonda anterior ve orta deltoid kombine çalışır. Posterior deltoid 60˚ derece üzerinde çalışır ve diğer iki grup kadar aktivite göstermez. Öne fleksiyonda anterior deltoid majör kastır. Aynı zamanda pektoralis majör kasının klavikuler lifleri de aktivite gösterir. Deltoid kasının etkinliği fonksiyonel lif uzunluğu ile orantılıdır. Etkinlik kol aşağıda iken en yüksektir, tam elevasyonda azalır. Tam elevasyonda anatomik olarak kasın boyu % 33 azalır, bu da kasta güç kaybına yol açar. Bu sebeple eğer skapular hareket olmasa deltoid ile 90˚ abduksiyon mümkün olurdu. Deltoid kasındaki güç kaybı, skapulanın rotasyonu ile kompanse edilmektedir. Ayrıca rotasyon esnasında glenoid humerus başının altına doğru yer değiştirerek destek görevi görmektedir. Elevasyon için M. Supraspinatus tek başına 30˚ derece abduksiyon için maksimal 15 gücünün %98’i gereklidir. Eğer iki kas birlikte çalışırsa bu oran her iki kas için % 35’e inmektedir. Supraspinatus kası kolun her abduksiyon derecesinde aktif durumdadır. Deltoid ve supraspinatus kasının kombine çalışması kol elevasyonunun her üç paterninde de yani; fleksiyon, nötral elevasyon ve abduksiyonda gözlenir. M. İnfraspinatus, M. Supraspinatustan sonra en aktif rotator manşet kasıdır. İnfraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarının asıl görevi humerus başının glenoid içinde rotasyondur. Subskapular kas iç rotasyonda etkilidir, ancak diğer iç rotatorlarla (M. Pektolaris majör, M. Teres majör ve M. Latissimus dorsi gibi ) beraber çalışır. Biseps kasının tendonu eklem içerisinden geçer ve asıl olarak humerus başını deprese eder. M.Biseps uzun başı dirsek fleksiyonunda önemli bir yer tutmaz, görevi daha çok glenohumeral eklem stabilizasyonudur. Abduksiyon yapıldığında humerus başını aşağıya çeker. Kontraksiyonu, uzun başın tendonunu humerus başı üstünde gerdiğinden humerus başı akromiondan aşağıya doğru itilir. Bu şekilde subakromial sıkışma önlenir (18). Skapulotorasik artikulasyon: Levator skapula, üst, orta ve alt trapezius, rhomboid ve serratus anterior, skapulayı kontrol eden fonksiyonel kaslardır. Bu kasların omuz hareketlerinde sinerjik aktiviteleri mevcuttur. İstirahatte skapula kol ağırlığı ile normalde aşağı doğru yönelir. Pasif ekstansiyonu omuzun derin fasyası sağlar, aktif suspansiyon M. Levator skapula ve trapeziusun üst bölümündedir. Skapulaya rotasyon yaptıran kaslar M. Trapezius ve M. Serratus anteriordur. M. Levator skapula da bir miktar bu rotasyona katılır. Skapulanın aşağı rotasyonu abduksiyonu artırıcı bir etki yapar, ayrıca humerusun akromial ark altında sıkışmasını önler, glenoidi humerus başının altına yerleştirir ve deltoid liflerinin humerus ile olan uzaklığını korumaya çalışarak etkisinin düşmesini önler. Maksimum skapula rotasyonu trapezius ve serratus kaslarının birlikte çalışması ile mümkündür. Skapula abduksiyonu orta trapezius ve romboid kaslar yardımıyla gerçekleşir, M. Latissimus dorsi abduksiyona belli oranda katılır. Ayrıca skapulanın öne abduksiyonu ve depresyonu mevcuttur. Özellikle skapulanın depresyonu ile 16 omuzlar gövdeye yaklaştırılır ve stabilize edilir. Serratus anterior, alt trapezius, sternal pektoralis majör ve latissimus dorsi kasları bu hareketi gerçekleştirilir. Bu sayede bütün vücut ağırlığı taşınabilir. OMUZ AĞRISI NEDENLERİ 1- Rotator Manşet patolojileri Kalsifik tendinitler Subakromial sıkışma sendromu 2- Bisipital Tendon Patolojileri Bisipital tendinit Bisepsin uzun başının rüptürü 3- Omuz Kapsülünün Patolojileri Adeziv kapsülit Glenohumeral instabilite 4 - Glenohumeral Eklem Yüzeyinin Patoloji Osteoartroz İnflamatuar artritler Pottravmatik artrit Milwaukee omuzu Avasküler nekroz 5- Diğer Eklemlerin Patolojileri Akromiyoklavikuler eklem patalojileri Sternoklavikuler eklem patalojileri 6- Kemik patalojileri Kırıklar İnfeksiyonlar Tümörler 7- Miyofasyal Ağrı Sendromları 8- Sinir Kaynaklı Patolojiler Servikal nöropati Brakiyal nöropati Torasik çıkış sendromu Refleks sempatik distrofi 9- Metabolik ve Endokrin Kaynaklı Patolojiler 17 10- İç Organlardan Yansıyan Ağrı Safra kesesi ve Karaciğer hastalıkları, Subfrenik abse, Dalak travması, Miyokard enfarktüsü (34). SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU (SSS) Subakromial sıkışma sendromu günümüzde sık karşılaşılan, aktif yaşayan kişisel ve çalışan kişileri etkileyen bir patolojidir (19). Sıkışma sendromu, supraspinatus tendonun, subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu oluşur (18). Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir korakoid çıkıntı subakromial aralığı daraltarak sıkışmalara yol açabilir. İlk olarak 1972 yılında C.Neer tarafından akromionun 1/3 ön alt yüzeyi ile akromioklavikular eklemin alt yüzü altında rotator manşet tendonlarının ve bisepsin uzun başının sıkışması ile ortaya çıktığı tarif edilmiştir. Tekrarlayan travmalar ve kolun omuz seviyesi üzerindeki sürekli kullanımı bu sendromun hazırlayıcı nedenlerindendir. Omuzun en çok kullanıma maruz bırakıldığı konum, yana doğru değil, öne doğrudur. Kol yukarıya doğru kaldırıldığında, supraspinatus akromionun ön kenarının ve akromioklavikülar ekleminin altından geçer. Humeral kenardaki kritik aşınma bölgesi, supraspinatus tendonu civarında odaklanır ve bisepsin uzun başını da içerebilir. Bu kavramın, sıkışma lezyonlarının gerek konservatif gerekse cerrahi tedavisinde önemli olduğu düşünülür. Akromionun arka yarısı impingement sürecinde yer almaz (9). Rotator manşetin vaskuler anatomisi, yırtık oluşuma patogenezindeki rolü nedeniyle büyük ilgi çekmiştir. Codman anatomik çalışmaları ile supraspinatus tendonunun humerusa yapışma yerinin yaklaşık 1 cm’lik bölümünde vasküler yetersizlik olan kritik zonu ve burada dejenerasyon ve yırtılmaların meydana geldiğini ortaya koymuştur (20). Vaskülaritede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek olarak, üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir.Rathbun ve Macnab da, subklaviyen artere mikroopak enjeksiyon çalışmaları gerçekleştirmişler ve supraspinatus tendonunun büyük tüberositasa yapışma yerinin hemen proksimalinde avaskular bir zon saptamışlardır. Üst 18 ekstremite yanda tutulur haldeyken bu damarsızlık net bir biçimde gösterilmiştir. Abdüksiyon konumunda ise, supraspinatus tendonunun damarlarındaki akış normal biçimde gerçekleşir. Biseps tendonu üzerinde gerçekleştirilen çalışmaları, tendonun interkapsüler kısmında benzer durum olduğunu göstermiştir. Rathbun ve Macnab ile Rothman ve parke, azalan kan dolaşımının bu tendonlarda tahmin edilebilir bir dejenerasyona yol açtığını ileri sürmüşlerdir (21,8,3). Aşırı kullanım,tekrarlanan subakromial yüklenme ve hassas bölge damarlanması tendinite yol açar. Bir tendinit bölgesinin metabolizmasının zayıflaması ile birlikte tekrarlanan irritasyona maruz bırakılmasının, dokuların normal biyolojik yapılarını değiştirdiğini ve bunun proteoglikan ve kollajen içeriklerinde kendini gösterdiği saptanmıştır. Bu durum, çoğu kez hem supraspinatus hem de biseps tendonlarında kendini gösterir (22). Uhthoff , kadavralarda kronik rotator manşet irritasyonunu takiben normalde kayan yüzeylerin kalınlaştığını ve yapıştığını göstermiştir. Sınırlı bir alanda şişme ve kalınlaşma sıkışmanın artmasına yol açmaktadır. Süreç devam ederse rotator manşette mikro-yırtılmalara ve kısmi yırtılmalara yol açar. Bu yırtıklar zamanla tam yırtıklara dönüşebilir. Neer, SSS’yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere 2 grupta sınıflandırmıştır (18,23). Outlet subakromial sıkışma 1- Anterior akromiyal spur 2- Akromiyonun şekli (özellikle çengel şeklinde olması) 3- Akromiyonun eğim açısının dar olması 4- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları Non-Outlet subakromiyal sıkışma 1- Tuberkulum majusun çıkıntılı oluşu - Postravmatik malunion veya nonunion - Humerus protezinin normalden aşağı yerleştirilmesi - Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu 2- humerus başı kas kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps) 3- glenohumeral dayanma noktasının kaybı 19 - Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar - Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avasküler nekroz - Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel insitabilite - Posterior kapsülde gerginlik 4- Suspansuvar mekanizmanın kaybı - Skapular rotasyonun zayıflaması - Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizi(C5-6) - Eski akromioklavikular çıkık 5- Akromion lezyonları - Birleşmemiş akromial epifiz - Akromionun malunionu veya nonunionu - Erb’s palsy deformitesi 6- Bursa ve kılıfta kalınlaşma - Büyük, kronik kalsiyum depolanması - Kronik bursit 7- Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım - Paralizi - Amputasyon - Kronik artrit Klinik Evreleme Neer subakromial sıkışma sendromunu üç evrede tanımlamıştır (9,24,25). Evre 1: Tipik olarak 25 yaşın altındaki gençlerde, kolunu sürekli yatay planın üzerinde kullanan kişilerde (tenisçi,basketbolcu,hentbolcu) görülür. Rotator manşet tendonlarında ve bursada ödem ve hemoraji vardır. Humerus başı ile akromion basit bir travma ile sıkıştığında, subakromial bursada ödem ve kanama ile kendini gösteren akut travmatik subakromial bursit meydana gelebilir. Genellikle dinlenme ve antienflamatuar tedaviyle iyleşir. Evre 2: Tekrarlayan travmalar sonucu subakromial bursada fibrozis ve tendinit gelişir. Subakromial bolgede skar oluşumu nedeniyle yumuşak doku krepitasyonu, aktif ve pasif hareketlerde kısıtlılık görülebilir. Hastalar 25-40 yaşları arasındadır. Yatay plan üzerinde ve direnç gerektiren işlerde ağrı ortaya çıkar. En sık kolunu omuz seviyesinin üzerinde kullanan bu yaş grubundaki sporcularda görülür. Bu 20 devrede de tedavi konservatiftir.18 aylık bir konservatif tedaviye rağmen başarısız olunursa cerrahi girişim gerekir. Evre 3: Kısmi veya tam rotator manşet yırtıkları, biseps uzun başı yırtığı ve kemik lezyonları (osteofit, tuberkulum majusta kistik lezyon ) vardır. Genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde görülür. Palpasyon ile akromion ve tuberkulum majusun anteriorunda, akromiyoklavikuler eklem üzerinde ve bisepsin uzun başı üzerinde ağrı meydana gelir. Özellikle omuz abdüksiyonda iken, rotasyonlar sırasında krepitasyon hissedilir. Omuz kaslarında atrofi görülür.12 aylık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi girişim yapılır. Klinik Değerlendirme Ve Tanı Omuz muayenesi anamnez,inspeksiyon, palpasyon, hareket genişliği ve özgül testler ile yapılır. Hastalar ayrıca, servikal vertebralar ve nörovasküler yapılar açısından da değerlendirilmelidir. Rotator manşet lezyonlarında ağrı, krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kaybı şikayetleri görülür. Subakromial sıkışma sendromunda ağrı daha çok omuz anterolateralinde hissedilirken, rotator manşet yırtığında deltoid kasının yapışma bölgesine yayılır. Eğer olaya biseps tendiniti eşlik ediyorsa ağrı daha distalde hissedilir. Gece ağrısı ve omuz seviyesinin üzerinde çalışma sırasında ağrının artması daha çok rotator manşet yırtığını düşündürmelidir. Bu şikayetlerle başvuran genç hastalar ve sporcularda instabilite, yaşlı hastaların benzer şikayetlerinde ise dejeneratif ve mekanik problemler ayırıcı tanı açısından göz önünde bulundurulmalıdır. İnspeksiyonda önceden geçirilmiş cerrahi işleme bağlı yara, şişlik, deformite, renk değişikliği, kas atrofisi, akromioklavikuler eklemde çıkıntı, biseps kası yırtığı olup olmadığı gözlenmelidir. Akromioklavikuler eklem, bisipital oluk, tuberkulum majus, korakoid çıkıntı palpasyon ile ağrı açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca nöropati açısından supraskapular ve aksiler sinir, supraskapular çentik ve kuadrangular bölge palpasyon ile değerlendirilmelidir. Eklem hareket açıklığı aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir. Rotator manşet yırtıkları ve labral lezyonlarda genellikle hareket sırasında ani bir ağrı oluşur, harekette duraklama meydana gelir. Osteoartirit ve adeziv kapsülit gibi patolojilerde 21 glenohumeral hareket kısıtlanmakta, hasta daha çok skapulotorasik eklemin hareketini kullanmaktadır. Genç bir hastada omuzun iç rotasyon kısıtlılığı, instabiliteye bağlı gelişmiş posterior eklem kapsülü kontraktürünü düşündürebilir. Bütün bunlardan sonra özel muayene testleriyle esas patoloji daha ayrıntılı değerlendirilmelidir. Özel Muayene Yöntemleri ve Testler Neer Testi: Subakromial sıkışma belirtisi hasta oturur pozisyonda ve muayene eden kişi ayakta iken daha iyi ortaya çıkar.Bir elle skapular rotasyon engellenirken diğer elle hastanın koluna zorlu elevasyon yaptırılır. Böylece tüberkülum majus ile akromionun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya neden olunur. Bu manevra ayrıca donuk omuz, instabilite, artirit, kalsifiye tendinit gibi omuz lezyonlarında da pozitif olabilir. Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90° fleksiyonda iken zorlu internal rotasyon yaptırılır. Bu hareket supraspinatus tendonunu korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve korakoid çıkıntıya doğru iter. Ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir. Ağrılı Ark Testi: Omuz abdüksiyonun 60-120° arasındaki açıklığı ağrılıdır. Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer abdüksiyonun 120° sinden sonra ağrı varsa akromioklavikuler eklem patolojileri akla gelmelidir. İnjeksiyon Testi: Sıkışma testlerinde ağrı olması durumunda, ayırıcı tanı için subakromial aralığa lokal anestezik enjekte edilir ve testler tekrarlanır. Enjeksiyon sonrası testler ağrısız olarak yapılabiliyor ise test pozitif olarak kabul edilir. Supraspinatus Testi (Jobe Testi): Kol skapular planda 90° fleksiyonda iç rotasyonda iken aşağı doğru direnç uygulanır.Ağrı olması supraspinatus lezyonunu gösterir. 0 Derece Abdüksiyon Testi: kollar her iki tarafta 0° abdüksiyonda iken hastaya dirence karşı abdüksiyon yaptırılır. Eğer supraspinatusta zayıflık varsa, hasta bu dirence karşı koyamaz. Küçük yırtıklarda fonksiyon kaybı olmadan sadece ağrı olabilir. 22 Gerber Testi: Subskapularis kasının durumunu değerlendirmek amacıyla kullanılır. Kol ekstansiyon ve iç rotasyondayken el sırtı kalça üzerine yerleştirilir. El yatay yönde aktif itme yaparken karşı yönde direnç uygulanır. Bu gerçekleşirse subskapularisin intakt olduğunu gösterir (41). Drop Arm Belirtisi: hastanın kolu 90° abdüksiyona getirilir ve daha sonra kolunu yavaşça aşağı indirmesi söylenir. Bu sırada el sırtına muayene eden kişi tarafından bir güç uygulanır. Hastada rotator manşet yırtığı varsa kol direkt olarak vücut yanına düşer. Bu test rotator manşet için spesifik değildir. Deltoid,rotator manşet adaleleri kompanse edebilir, ağrıya bağlı bu testte yanlış sonuç alınabilir. Yergason Testi: Dirsek 90° fleksiyonda ve ön kol pronasyonda iken, hastadan dirence karşı supinasyon yapması istenir. Bisipital olukta ağrının ortaya çıkması biseps uzun başında yırtılma ya da biseps tendon kılıfında sinovite işaret eder. Speed Testi: Biseps tendon patolojilerini gösterme yönünden Yergason’dan daha değerlidir. Dirsek ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda iken dirence karşı omuz fleksiyonu yaptırıldığında ,bisipital olukta ağrı ortaya çıkması testin pozitif olduğunu gösterir. Horizontal Addüksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken kol karşı omuza doğru tam addüksiyona zorlanır, bu sırada ağrı olması testin pozitifliğini gösterir. Akromioklavikuler eklem patolojilerini gösterir. Akromioklavikuler eklem osteoartriti ile rotator manşet patolojilerini ayırtetmek için akromioklvikuler ekleme 2-3 cc lokal anestetik yapılabilir. Korku ve Redüksiyon Testi: Glenohumeral instabiliteye bağlı subakromial sıkışma sendromu bulguları olan genç hastaların ayırıcı tanısında önemli testlerdir. Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken, omuz 90° abdüksiyon ve 90° dış rotasyona getirilir. Bu durumda omuz anteriora doğru sublukse olmaya başladığında hastada endişe meydana gelirse test pozitiftir. Daha sonra hastanın humerusundan posteriora doğru omuzu yerine koyacak şekilde kuvvet uygulandığında endişe geçecektir. RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ 23 Konvansiyonel radyografide özellikle kol nötral pozisyonda, internal rotasyonda ve eksternal rotasyonda antero-posterior grafi, aksiler grafi ve supraspinatus outlet grafi çekilmelidir. Akromion ve akromioklavikuler eklemde proliferatif dejeneratif değişiklikler en iyi supraspinatus outlet grafide görülür. Tüberkulum majusta kist, skleroz ve spur oluşumu gibi dejeneratif değişiklikler internal rotasyonda alınmış grafide görülebilir. Supraspinatus tendonundaki kalsifik birikintiler A-P grafide görülebilir. Subakomial sıkışma sendromunun erken evrelerinde konvansiyonel radyografi ile normal görüntüler alınır. Ancak evre 3 veya 2’nin geç dönemlerinde tüberkülum majusta belirginleşme, kist oluşumu, anterior akromionda spur formasyonu, akromioklavikuler eklemin ön yüzünde proliferatif, dejeneratif oluşumlar görülebilir (18). Akromiohumeral aralığın 7 mm’den daha az olması geniş rotatormanşet yırtığını işaret eder (14). Bunun yanında konvansiyonel radyografi kırıkların, dislokasyonların, kalsifik tendinitin,artritin ve malignitenin ekarte edilmesi açısından da klinik önem taşır. Artrografi, bursografi, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, artroskopi diğer tanı yöntemleridir. Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi invaziv olmayan çok planlı, dinamik muayene olanağı sunan incelemelerdir ve rotator manşet lezyonu,tendinit,bursit gibi yumuşak doku patolojilerini görüntülemede daha üstündür (26,27,28). Tam kat kalınlık yırtığı tanısında doğruluk oranının yüksek ve kullanıcı bağımlılığının daha az olması, manyetik rezonans görüntüleme yönteminin en önemli avantajlarıdır. Ancak maliyet önemli bir faktör olarak düşünüldüğünde, ulttrason ile de tam kat kalınlık yırtığında doğru tanı oranı yüksektir. Bununla birlikte, ultrasonda, pozisyon, probun gücü ve büyüklüğü,yorumlayanın deneyimi ve yöntemi öğrenme süresinin uzun olması gibi faktörler kullanımına sınırlılık getirmektedir (29,30,31). Her iki yöntemde de gelişmiş teknik ve ekipman gerektirmekte ve en çok kısmi yırtık ve küçük tam kat kalınlık yırtıklarının tanısında zorlanılmaktadır. 24 TEDAVİ Sıkışma sendromunda tedavinin amacı, ağrıyı azaltmak, enflamatuar süreci durdurmak, normal eklem hareketlerinin korunmasını veya restorasyonunu sağlamaktır. Tedavinin seçimi hastanın aktivite ihtiyacına ve patolojinin derecesine göre düzenlenmelidir (8,3). Neer kendi kliniğine bir yıl içinde başvuran vakaların çoğunun konservatif tedaviye iyi yanıt verdiğini ifade etmiştir. Konservatif tedavide en başta rölatif istirahat dediğimiz rotator manşet ve subakromial bursanın sıkışmasına neden olacak hareketlerden kaçınılması gelir. Bu nedenle özellikle baş seviyesi üzerindeki hareketlerden kaçınılması gerekir. Eğer ağrı günlük yaşam aktivitelerini ileri derecede etkiliyorsa bir omuz askısında tam istirahate alınır. Ancak omuz tutukluğundan kaçınmak için pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerinin mutlaka yapılması gerekir. Bu dönemde NSAİ ilaçlar ve subakromial steroid enjeksiyonları enflamasyonun baskılanmasına yardım edebilir. Tedavinin biyomekanik temeli deltoidleri aktive etmeden, humerus başı depresörlerinin etkinliğini arttırarak omuz çevresindeki normal kas dengesini mümkün olduğu ölçüde yeniden tesis etmektir. Bu kas dengesi önemli humerus başı depresörleri olan rotator manşet kasları ve skapular elevatör olarak görev yapan trapez, levator skapula, serratus anteriorun güçlendirilmesi ile sağlanır. Hasta tarafından omuza yönelik anterior, inferior ve posterior germe egzersizleri hareket programının bir parçası olarak uygulanmalıdır. Bükülme ya da sarkaç egzersizlerini ilk kez Codman tanımlamıştır. Sarkaç egzersizinin prensibi ‘‘hastaların kollarını vücutlarından yerçekiminin etkisiyle uzaklaştırmalarına izin vermesi, bu esnada supraspinatusun gevşek kalması ve herhangi bir destek noktasına ihtiyaç kalmamasıdır.’’ Bu pozisyon aynı zamanda kolun ağırlığının eklemin kasılmış dokularını germesine de imkan tanır ve subakromial boşluğa pasif olarak dekompresyon yapar. Codman egzersizleri kolay uygulanabilir ve iyi tolere edilirler, pasif hareket programına ilave edilmelidirler. Bu dönemde NSAID ‘lara ve fizik tedavi modalitelerinin kullanımına başvurulabilir. 25 Yüzeyel sıcak uygulama : Yüzeyel ısıtıcı olarak genelde infraruj ve hot-pack kullanılmaktadır. Akut dönemden sonra özellikle egzersizlerden önce kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden yararlanmak için kullanılır. Soğuk uygulama : En çok kullanılan soğutma yöntemi cold pack, buz paketleri ve buz masajıdır. Antienflamatuvar etki için akut dönemde özellikle ilk 72 saat içinde uygulanması gerekir. Ağrı kesici özelliğinden dolayı omuzun aşırı kullanımından sonra veya egzersizlerin ardından uygulanabilir. Elektroterapi: Alçak frekanslı akımlardan TENS ve Diadinami ve orta frekanslı İnterferansiyel akım analjezik etkilerinden dolayı kullanılır. Analjezik etkileri genel olarak kapı-kontrol teorisyle açıklanmaktadır. Orta frekanslı akımlar alçak frekanslılardan daha derine penetre olurlar. ULTRASON Ultrason ses üstü anlamına gelmektedir. İnsan kulağı ortalama 50-20 000 Hz frekans arasındaki sesleri işitebilmektedir. Bunun üzerindeki sesler US dalgalarını oluşturur. Tedavi amacıyla kullanılan US frekansları 0,8-3 MHz arasıdır. Kullandığımız US cihazları yüksek frekanslı alternatif akım veren bir jeneratör ile bu akımı ses dalgalarına çeviren US başlığından meydana gelmektedir. Başlığın içinde elektrik enerjisini mekanik enerjiye çevirebilen piezoelektrik kristal bulunur. Jeneratörden gelen akımın her fazında elektrik yüküne göre kristal titreşir ve kalınlığı artar yada azalır. Oluşan bu olaya da piezoelektrik olay denir. US enerjisi elde etmek için kullanılan kristallerin en uygunu kuvartzdır. Ancak yüksek enerjiye gereksinim duyduğundan dolayı, çok daha ucuz olan ve bu kadar yüksek gerilim gerektirmeyen Baryum Titonat ile Lityum sülfat kristalleri tercih edilmektedir. US dalgaları ancak bir ortam içinde yayılabilirler, boşlukta yol alamazlar. Yayılmaları yayılış yönüne longitüdinaldir. Tüm diğer dalgalarda olduğu gibi ses dalgaları da yansır, kırılır, dağılır, absorbe olur. US dalgaları bir ortamdan geçerken enerjilerinin bir kısmını absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan US 26 enerjisi ise kısmen ısı enerjisine dönüşür. Bu US’un istenen bir etkisidir. Ancak US’un istenmeyen bir etkisi kavitasyon oluşturmasıdır.US’un etkisiyle parçacıklar ardarda sıkışır ve gevşerler. Bu olay çok kısa bir mesafede oluşur, dolayısı ile biyolojik ortamda erimiş halde bulunan gazlar gevşeme fazında serbest duruma geçerek küçük kavitasyonlar oluştururlar. Sıkışma fazında kavitasyonlar kaybolmaz ise giderek büyük boyutlara ulaşıp canlı doku için zararlı olabilirler (32). Ultrasonun Fizyolojik Etkileri Termal etkileri :. Isı lökomotor sistem hastalıklarında ağrıyı dindirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Isı uyaranları ile Melzack ve Wall’un kapı kontrol teorisine göre ağrı duyumu kontrol edilebilir. Ultrason homojen sayılabilecek dokulardan geçerken absorbe edilir ve ısı enejisine dönüşür Isı endorfinleri artırarak ağrı üzerine etkili olabilir Isınmanın derecesi ortamın akustik empedansına yani US dalgalarının ortamdan geçebilme yeteneğine bağlı olarak değişir. Her dokunun akustik empedansı farklıdır. Akustik empedansı açısından maddeler şöyle sıralanabilir : Hava < Yağ < Kas < Kemik < Su. İkinci olay ise yapısal ısınmadır akustik özellikleri farklı komşu dokuların birleşme yerinde yansıma ile büyük bir ısı artışı ve sıkışma ve genleşme hareketinden dolayı mikromasaj etkisi oluşur (33). Periferik sinirlerde ileti hızını değiştirip geçici bloklar meydana getirebilir.farklı sinir lifleri farklı duyarlılık gösterirler, C lifleri en küçük çaplı olup aynı zamanda en duyarlı olanlarıdır. Ultrasonun sempatik sinir sistemini başlangıçta uyardığını ancak daha sonra sempatik lifleri felç ettiğini ileri sürmüşlerdir. Buna dayanarak periferik vasküler hastalıklarda sempatik gangliyonlara yüksek doz ultrason uygulanmaktadır. Çok yüksek doz US uygulaması patolojik kırıklara yol açabilmektedir. US uygulamasıyla doku metabolizması değişir.Vazodilatasyon ile dolaşımın artması, ağrıyı uyaran metabolik artıkların bölgeden uzaklaştırılmasına yardım eder.Biyolojik membranların geçirgenliğinde deneysel olarak büyük bir artış saptanmıştır. Burada nontermal etkide sorumlu tutulmaktadır. US ile tendonların uzayabilirliği artmaktadır. Eklem kapsülleride tendon gibi bol miktarda kollajen içerdiğine göre, eklem kontraktürlerinde hareket genişliğini arttırmak için germe egzersizleri ile birlikte uygulanabilir (34). 27 Nontermal etkileri : Biyolojik membranlardaki geçirgenlik yalnızca ısı etkisine bağlanamaz. Nontermal etki ile biyolojik membranların iki tarafındaki iyon konsantrasyonun değiştiğini ve böylece difüzyon olayının arttığını Lehmann ispatlamıştır. Ultrasonun en önemli mekanik etkisi kavitasyondur; ortamın akışkanlığı yüksek, hücre yoğunluğu düşükse ve yüksek doz ultrason uygulanırsa ortaya çıkar. Kavitasyon hemoliz, kanama ve doku nekrozuna yol açabilir. Kavitasyonu önlemek için sabit uygulamadan kaçınılmalı, gereksiz yüksek doz uygulamamalıdır (34). Uygulama teknikleri Kliniklerde kullanılan US dalgalarının 0,8-3 MHz , tedavi dozu ortalama 1,5w/cm² dir. Maksimum doz 3w/cm² olabilir,daha yüksek dozlar araştırma için kullanılabilir. Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması çok önemlidir. Bu temasın tam olabilmesi için su,vazelin,çeşitli pomadlar, jeller kullanılabilir. Eller , ayaklar, dirsekler gibi yüzeyi düzgün olmayan vücut bölgeleri için su içinde US uygulanabilir.US başlığının cilt üzerindeki hareketine göre sabit ve hareketli tip uygulama teknikleri vardır.yaygın olarak kullanılan hareketli uygulamada logitüdinal veya sirküler tarzda başlık hareket ettirilir. Böylece geniş bir alan tedavi edilir ve ısının belirli bir bölgede birikimi önlenmiş olur. Bir seansta 5-15 dk. Tedavi yapılır.İdeal olanı günde bir seans olanıdır. Günaşırı uygulamada sözkonusu olabilir. US uygulayarak bazı ilaçları cilt yolu ile vücuda sokmak mümkündür. Buna fonoforezis denir. Fonoforez tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: %5’lik lidokain, %1’lik hidrokortizon pomad,%10’luk salisilat, %1 iodin kullanılabilmektedir (32). Ultrason Tedavisinin Endikasyonları 1) Eklem dışı romatizmalar: Bursit, periartrit, fibrozit, tenosinovit, miyozit 2) Eklem hastalıkları : Dejeneratif ve enflamatuar eklem hastalıklarının akut yangılı dönemleri dışında hemen hepsi. Romatoid artrit, ankilozan spondilit, osteoartrozlar, disk herniasyonları 3) Periferik sinir hastalıkları : Nöralji, kozalji, radikülit, fantom ağrılar 28 4) Posttravmatik lezyonlar : Skatrislerin, keloidlerin giderilmesinde burkulma ve zorlanmalarda 5) Periferik vasküler hastalıklarda : Raynaud fenomeni, Buerger hastalığı gibi hastalıklarda US yüksek dozlarda sempatik ganglion blokajı benzeri etki oluşturmaktadır. 6) Kırık iyleşmesi : US ‘un kırık iyleşmesini hızlandırdığına dair yayınlar olmasına karşın klasik uygulama alanına girmemiştir (32) Ultrason Tedavisinin Kontrendikasyonları 1) İçi su ile dolu boşluklar üzerine: göz, kalp, testis, beyin, gebe uterus, karaciğer, dalak gibi organlara 2) Periferik vasküler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarlılığı kaybolmuş bölgelere 3) Dekompanse kalp yetersizliklerinde 4) Kanser ve prekanseröz lezyonlarda 5) Tüberkülozda 6) Laminektomi sonrası medulla spinalis veya kauda ekina üzerine 7) Büyüme gelişme çağındaki epifiz üzerine 8) Akut enfeksiyonlarda 9) Hemorajik diatezlerde 10) Metal implant veya protez olan kısımlarda metalin ısınmasıyla yanıkların olmaması için kesikli US tercih edilmelidir. 11) Kalp pili olanlarda göğüs bölgesine uygulanmamalıdır (32). Steroid Enjeksiyonu : Subakromial bursa bölgesine bir lokal anestezik ve steroid karışımının yapılmasıdır. Doğru teknik, rotator manşet tendonuna doğrudan enjeksiyondan kaçınılmasını gerektirmektedir. Ek incinmeleri önlemek için enjeksiyonu takiben en az iki hafta boyunca güçlendirme programlarından kaçınmak gerekir. Her bir enjeksiyon en az 2-3 ay ara ile maksimum üç enjeksiyon tavsiye edilir (35). Egzersizler Faz I 29 Egzersiz programının başlangıç evresinin hedefi etkilenen omuza tam ve ağrısız hareket aralığının yeniden kazandırılmasıdır. Codman sarkaç egzersizleri glenohumeral hareketliliği yumuşak bir şekilde muhafaza ederken,sopa ile yapılan fleksiyon, abdüksiyon, ekstansiyon, iç-dış rotasyon egzersizleri ile de desteklenir. Etkilenmeyen ekstremitenin kullanıldığı bir makara sistemi ile pasif yükselme desteklenir. Bu evrede uygulanan egzersizler arasında duvarda yürüme,posterior kapsüler germeler, kapıya asılma ve omuzların kapının üstüne yada baş üzeri seviyesinde bir bara asılarak hafifçe gerdirilmesi yer alır. Hastalardan , etkilenen omuzlarını 70 derecenin üzerinde yer alan impingement yayı üzerinde aktif olarak kullanmaktan kaçınmaları istenir. Faz II Pasif hareket aralığı büyük ölçüde arttırılıp işlevsel yada normale yakın hale geldiğinde ve hasta kendini rahat hissettiğinde programın ikinci evresine geçilir. Güçlendirme programı ilk olarak iç-dış rotatorları yani infraspinatus ,teres minör, ve subskapularisi içermelidir. Theraband yada kauçuk şerit kullanılarak gerçekleştirilen hafif ve aşamalı artış gösteren bir direnç programı kolaylıkla uygulanabilir. Güçlendirme çalışması yatay seviyenin altında iç-dış rotasyonlarla başlamalıdır. Bunlarda belli bir ilerleme kaydedildikten sonra, abdüksiyon ve öne fleksiyon egzersizleri de eklenebilir. Bu hareketler 30º ile 45º arasında kısa bir hareket yayı içerisinde yapılmalıdır. Programa rotator manşetin geri kalan kaslarını,skapular stabilize edicileri ve deltoidi güçlendirecek biçimde dizayn edilmiş egzersizler dahil edilir. Hastaların pasif hareket aralığını elde ettikten sonrada hareket açıklığı egzersizlerine devam etmeleri önemlidir. Mobilizasyon Teknikleri Manüplatif tedavi eklemlerdeki hareket kısıtlılıklarını düzeltmek, reversibl özellikteki fonksiyon bozukluklarını gidermek amacıyla yalnızca ellerle yapılan bir mekanoterapi yöntemidir. Amerikan literatüründe manuplasyon, mobilizasyon da olmak üzere tüm manuel terapi yöntemlerini içine alan bir kavramdır. Avrupa literatüründe manuplasyon denince ani itici güçle hızla yapılan manevralar anlaşılmaktadır. Mobilizasyonu kısaca eklemin fizyolojik bariyerine kadar yapılan 30 tekrarlı hareketler olarak, manuplasyonu ise anatomik bariyere kadar yapılan ani itmeli hareketler olarak tanımlayabiliriz (67). Örneğin kısıtlı bir eklem fizyolojik sınırlarına gidemez . Tekrarlı hareketlerle yapılan mobilizasyonlarla fizyolojik bariyere kadar eklemin hareketini sağlayabiliriz. Maniplasyonda ise anatomik bariyere kadar hareket sözkonusudur. Bu sınır geçilirse kırık gibi istenmeyen durumlar olabilir. Mobilizasyonlar bu nedenle emin, fazla riski olmayan alışkın ellerde rahatlıkla yapılacak tedavilerdir.Yumuşak doku fleksibilitesi ve segmental hareketliliği tekrar kazanma, myofasial gevşeme, eklem mobilizasyonu veya manuplasyonu, kas enerji tekniği ve germe gibi manuel tedavi tekniklerinin çeşitliliği ile mümkün olabilir (67). Manuel tedavinin kontrendikasyonları - Akut inflamatuar olaylar - Primer tümör veya metastaz gibi destrüktif olaylar - Travmatik ve patolojik kırık, çıkıklar - Metabolik kemik hastalıkları - Belirgin osteoporoz - Belirgin dejeneratif değişiklikler - Deformiteler - Hipermobilite - Nöroz, histeri, depresyon gibi psikolojik rahatsızlıklar (68). Omuz Mobilizasyonunda Kullanılan Teknikler Artiküler Teknik: Diğer ismi de itme olmadan yapılan manuplasyondur. Bu teknikte eklemler hareket açıklığının fizyolojik limitlerinde ve disfonksiyona bağlı azalmış hareket açıklığı içinde pasif olarak hareket ettirilir. Amaç tekrarlanan hareketlerle kısıtlı eklem etrafındaki dokuları germek ve hareket aralığını restore etmektir. Bu teknikte düşük hızlı,kontrollü ve yüksek amplitüdlü kuvvet uygulanır. Burada hareket açıklığı patolojik bariyerden fizyolojik bariyere doğru tekrarlanan nazik zorlamalarla genişletilir (34). 31 şekil 4: artiküler teknik Kas Enerji Tekniği : Bu teknikte kaslar istemli olarak dirence karşı izometrik, konsantrik veya eksantrik olarak çalıştırılırlar.Hasta aktif kas gücünü kullanırken hekimde stabilize edici kuvveti uygular. Hekim genellikle hastanın dokularını spesifik bir harekete karşı ilk direnç noktasına getirir ve ardından da hastanın gergin durumdaki kasının kasılma kuvvetine karşı direnç ya da karşı kuvvet sağlar (68). Amaç hareket açıklığını arttırmak, zayıf kasları güçlendirmek, kontrakte kasları gererek uzatmaktır. Emin bir tekniktir. Uygulanan güç hasta kontrolü altındadır. Eklem hareketi bariyere kadar yaptırılır. Bariyerden uzaklaşma yönünde aktif olarak direnç verilir. Kas kontraksiyonu olur. Hasta hafif veya orta derecede oluşturduğu kontraksiyonu 3-7 sn devam ettirmeye çalışır. Kontraksiyon sonrası hasta kaslarını 12 sn süre ile tamamen gevşetir. Hasta hareket etmez, sonra hasta pasif olarak yeni bariyere doğru hareket ettirilir. Bu basamak basamak yapılan işlem 3-5 kez tekrarlanır (36). 32 şekil 5: kas enerji teknikleri Yumuşak Doku Teknikleri : Vücudun kas ve yüzeyel yapıları ile nöral ve vasküler elemanlarına palpasyonla yapılan direkt teknik olarak tanımlanır. Bu yaklaşımda deri, kas ve fasyaların mekanik gücü bu dokuların hareket kabiliyetini arttırmak için kullanılır. Bu tekniklerin amacı yüzeyel kas ve fasyalarda bulunan gerilimi ve tansiyonu azaltıp rahatlamayı sağlamaktır (67). Yumuşak doku teknikleri geleneksel masaj, akopressiyon, Travell’in teknikleri, diyafragmatik serbestleştirme, mezenterik serbestleştirme ve lenfatik drenaj tekniklerini kapsar. Lineer germe, lateral germe, derin basınç, traksiyon uygulamaları ya da bunların kombinasyonları şeklinde kasların orjin ya da insersiyo dağılımları yönünde uygulanır (34). Lineer germede kasın longitudinal aksı boyunca kuvvet uygulanır. Lateral germede kasın longitudinal aksına dik olarak kuvvet uygulanır. Derin basınçta kasın kemiğe en yakın bölgesine kuvvet uygulanır. Traksiyonda kasın her iki zıt yönü boyunca kuvvet uygulanır ki origo ve insersiyonun ayrılması sağlanır. 33 şekil 5: yumuşak doku teknikleri Glenohumeral Eklem ( Green’s ) Glenoid Labrum Tekniği : Bu teknikte humerus başının glenoid ve glenoid labrum içindeki hareketi arttırılır. Hastanın kolu humerusun proksimalinden tutularak anterior-posterior, sefalik-kaudal ve medial –lateral yönlere traksiyon ve distraksiyon uygulanır. Daha sonra humerusun distalinden tutularak internal ve eksternal rotasyon yaptırılır. Her hareket 2-3 kez tekrarlanır (37). şekil 6: Glenoid labrum tekniği 34 şekil 6: glenoid labrum tekniği Glenohumeral Eklemde Yedi Basamaklı Spencer Tekniği : Bu aşamalı artiküler tekniğin klasik bir klinik uygulamasıdır. Bu tedavide yedi farklı fakat bağımlı artiküler prosedür kullanılır. Rahatsızlığa yol açma ihtimalleri en düşük olanlardan (fleksiyon –ekstansiyon ) başlayıp en yaygın biçimde kısıtlananlara (iç-dış rotasyon ) doğru ilerleyerek farklı hareket aralıkları birbiri ardına ele alınır. Kolun hekimin diğer eli ile hastanın toraksına sabitlenmiş olan omuz kemerine karşı uzun bir kaldıraç olarak kullanılması ile bir ya da daha fazla omuz eklem hareketi aralığının arttırılması için artiküler tekniğin uygulanması kolaydır. Bir kez bariyer aşıldıktan sonra tedavinin her bir aşaması, kas enerji aktivasyonunun ve/veya solunum kuvvetinin ilavesiyle daha da ilerletilebilir (37). şekil 7: 1. basamak şekil 8: 2. basamak 35 şekil 9: 3. basamak şekil 10: 4.basamak şekil 11: 5. basamak şekil 12: 6. basamak 36 şekil 13: 7. basamak Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavide amaç mekanik olarak humerus ile akromion arasında sıkışmaya neden olan etkenleri ortadan kaldırmak ve geçen süre içinde rotator manşet yırtığı ve/veya bisepsin uzun başında yırtık gelişmiş ise mümkünse tamiri, değilse debridman ve tamirinin yapılmasıdır. Subakromial sıkışma sendromunda uzun süre ağrı kontrol altına alınamamışsa hastalar cerrahi tedavi açısından değerlendirilmelidir. Evre I subakromial sıkışma sendromu tanısı alan hastaların tümüne konservatif tedavi uygulanmalıdır, cerrahinin yeri yoktur. Evre II vakalarda konservatif tedavi ilk seçenektir. Bu evrede 6-18 aylık konservatif tedavi uygulanması gerektiği ancak tedavinin herhangi bir aşamasında sonuçlar memnun edici değilse cerrahiye dönülebilir(44). Evre III tanısı almış rotator manşet yırtığı olan hastalarda eğer hasta genç değil ise, yırtık akut travma sonucu oluşmamışsa, rotator manşette masif bir yırtık veya tüberkülum majusta deplasman yok ise seçilecek ilk tedavi konservatiftir. Cerrahi müdahale için en önemli endikasyon ağrıdır. Ağrının dindirilmesinin yanında fonksiyonların iyleştirilmesi ve semptomların ilerlemesinin sınırlanması sekonder amaçlardır. Cerrahi yöntemler içerisinde en çok anterior akromioplasti uygulanmaktadır. Anterior akromioplasti ile birlikte rotator manşet tamiri yapılanlarda fonksiyonel olarak daha iyi sonuçlar alınmıştır(6). 37 GEREÇ VE YÖNTEM Prospektif, randomize, tek kör olarak yaptığımız klinik çalışmaya 2004-2005 yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon kliniğine omuz ağrısı nedeni ile başvurup,‘Subakromial Sıkışma Sendromu’ tanısı konulan 40 hasta alındı. Omuz ağrısı şikayeti ile polikliniğimize başvuran hastalarda omuz ağrısına neden olabilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesi için anamnez, rutin biyokimya, sedimantasyon, hemogram tetkikleri ile AP omuz grafileri alındı.ayrıntılı fizik muayeneleri yapıldı. Aşağıdaki klinik tanı testleri uygulandı: 5- Neer 6- Hawkins 7- Ağrılı ark testi 8- Drop arm testi 9- Yergason testi 10- Speed testi 11- Supraspinatus testi Çalışmaya omuz ağrısı, azalmış aktif humeral elevasyon, kısıtlı baş üstü fonksiyonu olup klinik ve radyolojik olarak subakromial sıkışma sendromu tanısı konan hastalar alındı. Ayrıca bütün hastalardan ileri tetkik olarak omuz MRG’si istenerek bulguları kaydedildi. a. b. c. d. e. f. g. h. i. omuz instabilitesi olanlar stage 2-3 adeziv kapsülit olanlar konvansiyonel radyografilerinde kalsifik tendinit ve bursit olanlar servikal radikülopatisi olanlar rotator manşet total yırtığı olanlar ciddi derecede kemik ve ligamantöz değişikliği olanlar servikal, omuz ve sırt cerrahisi geçirmiş olanlar sistemik ve nörolojik hastalığı olanlar son 6 ay içinde omuz, boyun ve sırta fizik tedavi veya kortikosteroid enjeksiyonu uygulanmış olanlar çalışma dışı bırakıldı. Bu özellikleri taşıyan 40 hasta randomize olarak 2 gruba ayrıldı. Mobilizasyon Grubu: Yüzeyel ısı (hot-pack) + Mobilizasyon + Egzersiz Ultrason Grubu: Yüzeyel ısı(hot-pack) + Ultrason + Egzersiz tedavileri uygulandı. Hastalara medikal olarak parasetamol verildi. Bütün hastalara etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kollarını günlük yaşam aktiviteleri içinde özellikle baş seviyesinin üstünde kullanmamaları önerildi. 38 Egzersiz programına pasif eklem hareket açıklığı, germe ve sarkaç egzersizleri ile başlandı. Tam yada tama yakın hareket açıklığı sağlanan hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçildi. İyi bir güçlendirme sağlandıktan sonra omuzun 90 derece üzerindeki hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verildi. Egzersizler her iki gruba haftada üç defa hastanede gözlem altında diğer günler evde olmak üzere uygulandı. Mobilizasyon grubundaki hastalara 4 hafta boyunca haftada 3, toplam 12 kez mobilizasyon egzersizleri uygulandı. Ultrason grubundaki hastalara 4 hafta boyunca haftada 3 kez toplam 12 seans ultrason uygulandı. Uygulanan ultrasonun frekansı 1 MHz, şiddeti 1.5 watt/cm² idi.Devamlı tipte 8 dakika süreyle hareketli, sirküler olarak uygulandı. Uygulamada kullanılan başlığın yüzey alanı 5 cm² idi.Bu uygulama sırasında omuz tam extansiyona getirilerek uygulamanın rotator manşet üzerine yoğunlaşması sağlandı. Hastalar tedavi öncesi, sonrası ve tedavi bitiminden 2 ay sonra değerlendirildi. Değerlendirme kriterleri olarak ağrı, kas gücü,aktif eklem hareket açıklığı (EHA), UCLA skorlaması (22,42), Constant skorlaması ve genel yaşam kalitesi ölçeklerinden SF 36 kullanıldı (43). Değerlendirmeler hastalara verilen tedavilerden habersiz bir doktor tarafından yapıldı. Hastaların istirahat ağrısı, hareket ağrısı, uykudaki ağrı değerlendirmesi vizüel analog skala (VAS) ile değerlendirildi (69). Bunun için 10 cm uzunluğunda bir doğru çizilip,bu doğru birer cm aralıklarla numaralandırıldı. 0: ağrısız ve 10: en şiddetli ağrı olduğu anlatılıp, hastanın ağrısına uygun olan değeri skala üzerinde işaretlemesi istendi. 0 1 ağrısız 2 3 4 5 6 7 8 9 10 en şiddetli ağrı VAS Omuz fleksiyon, abdüksiyon , iç ve dış rotasyon kas güçleri 5 üzerinden yapılan manuel kas testi ile değerlendirildi. 5 Normal maksimum dirence ve yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlayabilme 4 İyi Orta derecede dirence ve yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlayabilme 3 Orta Yerçekimine karşı tam eklem hareketini tamamlayabilme 2 Zayıf Yerçekimi ortadan kaldırıldığında eklem hareketini tamamlayabilme 1 Eser Hafif kasılma bulguları olmakla birlikte hiçbir eklem hareketi bulunmaması 0 Sıfır Hiçbir kasılma palpe edilmemesi 39 Fonksiyonel omuz değerlendirmesinde Constant ve UCLA skorlaması kullanıldı. CONSTANT SKORLAMASI Constant skorlaması 1987’de Constant ve Murley tarafından tanımlanmıştır. Ağrı (15 puan), günlük yaşam aktiviteleri (20 puan), aktif eklem hareket açıklığı (40 puan) ve kuvvet (25 puan) parametrelerini içeren toplam 100 puanlık bir sistemdir. Toplam Constant skoru mükemmel (90-100), iyi (80-89), orta(70-79) ve zayıf (<70) şeklinde sınıflandırılmaktadır (38). Ağrı parametresi: istirahat, hareket veya uykuda olmasına bakılmaksızın şiddet olarak en fazla duyduğu ağrı üzerinden değerlendirildi (Tablo1.1). Ağrı Şiddetli Orta Hafif Yok Skorlar 0 5 10 15 Tablo 1.1: için skorlar Ağrı Günlük yaşam aktiviteleri : Evde veya işte çalışabilirlik, eğlence, spor aktiviteleri ve günlük yaşamda kolunu kullanabilme parametreleri ile değerlendirildi (Tablo 1.2). Parametre Skorlar Çalışabilirlik Çalışamama 0 Zayıf çalışma 2 Tam çalışabilme 4 Eğlence / Spor Yapamama Zayıf yapabilme Tam yapabilme 0 2 4 Uyku Çok etkilenmesi Az etkilenmesi Etkilenmemesi Elini kullanabildiği seviye Bel Ksifoid Boyun Baş Başın en üstü 0 1 2 2 4 6 8 10 Tablo 1.2: Günlük yaşam aktiviteleri için skorlar 40 Aktif hareket açıklığı parametresi : Aktif abdüksiyon, fleksiyon, internal ve eksternal rotasyon hareketleri ile değerlendirilir (Tablo1.3,1.4). Skorlar 0 2 4 6 8 10 Abdüksiyon/fleksiyon derecesi 0º- 30º 31º-60º 61º-90º 91º-120º 121º-150º 151º-180º Tablo 1.3: Kolun elevasyonu için skorlar İnternal rotasyon Elin sırtı uyluğun veya kalçanın yan tarafında Elin sırtı kalçanın üzerinde Elin sırtı lumbosakral birleşim yerinde Elin sırtı belde (2. lomber vertebra ) Elin sırtı 12. dorsal vertebralarda Elin sırtı interskapuler bölgede (7.dorsal vertebra) Skor 0 2 4 6 8 Eksternal rotasyon El başın arkasına getirilemiyor El başın arkasında dirsek önde El başın arkasında dirsek geride El başın üzerinde dirsek önde El başın üzerinde dirsek geride 10 El başın üzerinde tam elevasyon Tablo 1.4: Rotasyonlar için skorlar Her zaman dolu 1 a.Kendinizi hayat hissettiniz? b.Çok sinirli bir kişi oldunuz? c.Hiçbirşeyin sizi neşelendiremeyeceği kadar moraliniz bozuk ve kötü oldu? d.Sakin ve huzurlu hissettiniz? e.Çok enerjiniz oldu? f.Mutsuz ve kederli oldunuz? g.Kendinizi bitkin hissettiniz? h.Mutlu ve sevinçli oldunuz? ı.Yorgun hissettiniz? Çoğu zaman 2 Epeyce 3 Arada sırada 4 Çok ender 5 Hiçbir zaman 6 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 Kuvvet parametresi: 90 derece abdüksiyondaki omuzun izometrik gücü olarak değerlendirilir. Bunun için duvara monte edilmiş tansiyon aleti kullanıldı. Manşon 40 mmHg şişirildikten sonra 90 derece abdüksiyonda verilebilen direnç okundu. Literatürde bir kişinin rahatlıkla 12,5 kg’lık bir direnç gösterebileceği belirtildiği için her 1/2 kg 1 puan olmak üzere toplam 25 puan üzerinden değerlendirildi (38,39,40,41). 40 mm şişirilmiş manşon üzerindeki 1/2 kg’lık ağırlık,civa basıncı olarak 3 mmHg için 1 puan verilerek skorlama yapıldı(38). 41 UCLA SKORLAMASI UCLA (The University of California-Los Angeles ) skalası 1986’da Elman tarafından tanıtıldığından buyana yaygın olarak kullanılmaktadır. Toplam 35 puan üzerinden ağrı, fonksiyon, hasta memnuniyeti, fleksiyon kas gücü, fleksiyon açısı değerlendirilir. Ağrı ve fonksiyonun her biri 1-10 puan, aktif fleksiyon açısı,fleksiyon kas gücü ve hasta memnuniyetinin her biri 1-5 puan üzerinden değerlendirilir. Toplamda 34-35 puan mükemmel, 29-33 puan iyi, 29 puanın altındaki değerler ise zayıf olarak değerlendirilir (22,42). Ölçülen fonksiyon/Reaksiyon Ağrı -Her zaman hissedilen ve dayanılmaz; sıklıkla güçlü ağrı kesici gerektiren Puanlar 1 -Her zaman hissedilen fakat dayanılır düzeyde; ara sıra güçlü ağrı kesici gerektiren 2 -İstirahatte yok veya az, hafif aktiviteler sırasında hissedilen; sıklıkla salisilat kullanımı gerektiren 4 -Sadece ağır ve belli aktiviteler sırasında hissedilen; ara sıra salisilat kullanımı gerektiren 6 -Ara sıra hafif 8 -Hiç 10 Fonksiyon -Ekstiremiteyi kullanamama 1 -Sadece hafif aktiviteler mümkün 2 -Hafif ev işleri veya günlük yaşamın birçok 4 aktivitesini yapabilme -Birçok ev işi, alışveriş ve araba kullanımı mümkün; 6 saç düzeltebilme, sütyen ilikleme de dahil giyinip soyunabilme -Sadece hafif kısıtlanma; omuz seviyesinin 8 üzerinde çalışabilme -Normal aktiviteler 10 Aktif öne fleksiyon 150 veya daha fazla 120-150 90-120 45-90 30-45 5 4 3 2 1 42 0-30 0 Fleksiyon kas gücü Grade 5 (Normal) Grade 4 (İyi) Grade 3 (Orta) Grade 2 (Zayıf) Grade 1 ( Kas kontraksiyonu) Grade 0 ( Hiçbirşey yok ) 5 4 3 2 1 0 Hasta memnuniyeti -Hoşnut ve daha iyi -Hoşnut değil ve daha kötü 5 0 SF 36 YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME SKALASI SF 36 formu hasta tarafından doldurulabilen toplam 36 maddeden oluşan, muskuloskelatal rahatsızlığı olan hastalarda güvenilirliği ve geçerliliği çalışmalarla gösterilmiş jenerik bir ölçüttür. Bu 36 madde sağlıkla ilgili 8 ayrı boyutu kapsamaktadır: fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), enerji-vitalite (4 madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılaması (5 madde).SF 36 ‘da maddeler sağlık durumu ile ilgili pozitifin yanı sıra negatif durumları da sorgular. Ölçek son dört haftayı göz önüne alarak değerlendirmektedir. Bu sekiz boyuttan altısında hastaların 3 veya 6 üzerinden bir puanlama yapmaları istenir. Her boyut için maddelerin skorları kodlanmakta ve 0’dan (en kötü sağlık durumu) 100 ‘e (en iyi sağlık durumu) kadar puanlı bir skala haline dönüştürülmektedir (22,43). SF 36 sağlık taraması Yönerge :Bu tarama formu size sağlığınızla ilgili görüşlerinizi sormaktadır. Bu bilgiler sizin nasıl hissettiğinizi ve her zamanki faaliyetlerinizi ne rahatlıkla yapabildiğinizi izlemekte yardımcı olacaktır. Bütün soruları belirtildiği şekilde cevaplayın. Eğer bir soruyu ne şekilde cevaplayacağınızdan emin olamazsanız, lütfen en yakın cevabı işaretleyin. 1. Genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? Mükemmel ……………………………………………..1 Çok iyi…………………………………………………..2 İyi………………………………………………………..3 Fena değil……………………………………………….4 Kötü…………………………………………………….. 5 2. Geçen seneyle karşılaştırıldığında, şimdi sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? Bir yıl önceye göre çok daha iyi…………………….1 Bir yıl öncesine göre daha iyi………………………..2 Hemen aynı………………………………………………3 Bir yıl önceye göre daha kötü………………………..4 Bir yıl önceye göre çok daha kötü…………………..5 43 3. Aşağıdakiler normal olarak gün içerisinde yapıyor olabileceğiniz bazı faaliyetlerdir. Şu sıralarda sağlığınız sizi bu faaliyetler bakımından kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar? Faaliyetler Evet,oldukça kısıtlıyor a.Kuvvet gerektiren faaliyetler, örneğin 1 ağır eşyalar kaldırmak, futbol gibi sporlarla uğraşmak b.Orta zorlukta faaliyetler, örneğin masa 1 kaldırmak, süpürmek,yürüyüş gibi hafif spor yapmak 1 c.Çarşı Pazar torbalarını taşımak 1 d.Birkaç kat merdiven çıkmak 1 e.Bir kat merdiven çıkmak f.Eğilmek,diz çökmek,yerden bir şey 1 almak 1 g.Bir kilometre’den fazla yürümek 1 h.Birkaç yüz metre yürümek 1 I.Yüz metre yürümek 1 j.Yıkanmak yada giyinmek Evet,biraz kısıtlıyor 2 Hayır,hiç kısıtlamıyor 3 2 3 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 4.Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde bedensel sağlığınız nedeniyle aşağıdaki sorunları herhangi biriyle karşılaştınız mı? EVET a.İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda 1 kalmak b.Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyen 1 projeler,temizlenmeyen ev gibi…) 1 c.Yapabildiğiniz iş türünde yada diğer faaliyetlerde kısıtlanmak 1 d.İş yada diğer uğraşları yapmakta zorlanmak HAYIR 2 2 2 2 5.Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde işinizde veya diğer günlük faaliyetlerinizde duygusal problemleriniz nedeniyle (üzüntülü yada kaygılı olmak gibi) aşağıdaki sorunların herhangi biriyle karşılaştınız mı? EVET a.İş yada iş dışı uğraşlarınıza verdiğiniz zamanı kısmak zorunda 1 kalmak b.Yapmak istediğinizden daha azını yapabilmek (bitmeyen 1 projeler,temizlenmeyen ev gibi…) c.İş yada diğer uğraşları her zamanki gibi dikkatlice yapamamak 1 HAYIR 2 2 2 44 6. Son bir ay (4 hafta) içerisinde bedensel sağlığınız yada duygusal problemleriniz, aileniz, arkadaşlarınız, komşularınızla yada diğer gruplarla normal olarak yaptığınız sosyal faaliyetlere ne ölçüde engel oldu? Hiç…………………………………………1 Biraz……………………………………….2 Orta derecede……………………………... 3 Epeyce……………………………………..4 Çok fazla…………………………………..5 7. Geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde ne kadar bedensel ağrılarınız oldu? Hiç………………………………………….1 Çok hafif ………………………………. ….2 Hafif …………………………………… ….3 Orta hafiflikte ………………………… …..4 Aşırı derecede………………………………5 Çok aşırı derecede………………………….6 8. Son bir ay (4 hafta) ağrı normal işinize (ev dışında ve ev işi) ne kadar engel oldu? Hiç olmadı …………………………………1 Biraz ……………………………………….2 Orta derecede ………………………………3 Epey ………………………………………..4 Çok fazla ……………………………...........5 9. Aşağıdaki sorular geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde kendinizi nasıl hissetiğinizle ve işlerin sizin için nasıl gittiğiyle ilgilidir. Lütfen, her soru için nasıl hissetiğinize en yakın olan cevabı verin. Geçtiğimiz 4 hafta içindeki ne kadarı- 10. geçtiğimiz bir ay (4 hafta) içerisinde, bu sürenin ne kadarında bedensel sağlığınız yada duygusal problemlerinize (arkadaş, akraba ziyareti gibi) engel oldu? Her zaman …………………………………..1 Çoğu zaman…………………………………2 Bazen ……………………………………….3 Çok ender …………………………………...4 Hiçbir zaman ………………………………..5 11.Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar DOĞRU yada YANLIŞ ? 45 a.Başkalarından biraz daha kolay hastalandığımı düşünüyorum b.Bende tanıdığım herkes kadar sağlıklıyım c.Sağlığımın kötü gideceğini sanıyorum d.Sağlığım mükemmeldir. Kesinlikle doğru Çoğunlukla doğru Bilmiyorum Kesinlikle Yanlış 3 Çok kere yanlış 4 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5 Kısa form-36 (The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) )’nın Türkçe çevirisi Prof.Dr.Güler Fişek (Boğaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü Öğretim Üyesi) tarafından yapılmıştır. Çalışmamızda bu çeviri kullanılmıştır. 46 BULGULAR Çalışma 2004-2005 yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğinde yaşları 40 ile 68 arasında değişmekte olan 28’i (% 70) kadın, 12’si (% 30) erkek olmak üzere toplam 40 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı 51.826.89’dur. Olgular. 20’şer kişilik “Mobilizasyon” ve “Ultrason” olmak üzere 2 grup altında incelenmiştir. Demografik özelliklere göre grupların dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir. Tablo 1:Demografik özelliklere göre dağılımı Mobilizasyon Grubu Ort. SD 52,50 7,03 Yaş 7 , 0 0 4,25 Şikayet süresi (ay) n % 7 35,0 Erkek Cinsiyet 13 65,0 Kadın 12 60,0 Ev hanımı 1 5,0 Emekli 3 15,0 İşçi Meslek 2 10,0 Mühendis 1 5,0 Şöfor 1 5,0 Esnaf Ultrason Grubu Ort. SD 51,15 6,87 6,05 3,60 n % 5 25,0 15 75,0 15 75,0 2 10,0 2 10,0 1 p 0,543 0,451 0,490 0,569 5,0 Grupların yaş ortalamaları, şikayet süreleri, cinsiyetleri ve meslek sınıflaması arasında istatisiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Grupların olgu seçiminde homojen davranıldığı görülmektedir. 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu Yaş Şekil 14: Yaş ortalamalarına göre grupların dağılımı 47 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu Erkek Kadın Şekil 15: Cinsiyete göre grupların dağılımı Tablo 2: Şikayet bölgesinin tanımlayıcı istatistikleri Mobilizasyon Ultrason p Grubu Grubu n % n % 20 100,0 20 100,0 Sağ Dominant el Sol 10 50,0 11 55,0 Etkilenen Sağ 0,752 10 50,0 9 45,0 omuz Sol Olguların tamamında dominant elin sağ el olduğu görülmektedir. Etkilenen omuza göre de gruplar arasında anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Tablo 3: Şikayetler Var Yok Var NEER Yok Var DROPARM Yok Var AĞRILI ARK Yok Var YERGASON Yok Var SPEED Yok Var SUPRASPİNATUS Yok HAWKINS Mobilizasyon Grubu n % 19 95,0 1 5,0 20 100,0 20 100,0 1 5,0 19 95,0 5 25,0 15 75,0 13 65,0 7 35,0 16 80,0 4 20,0 Ultrason Grubu n % 20 100,0 17 85,0 3 15,0 20 100,0 1 5,0 19 95,0 8 40,0 12 60,0 13 65,0 7 35,0 13 65,0 7 35,0 p 1,000 0,231 1,000 0,501 1,000 0,288 48 Hawkins varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Ultrason grubundaki olguların tamamında Hawkins görülürken; Mobilizasyon grubunda yalnızca 1 olguda Hawkins yoktur. Neer varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Her iki gruptaki olguların çoğunluğunda neer var olduğu görülmektedir. Olguların hiçbirinde droparm görülmemiştir. Her iki grupta da yalnızca birer olguda ağrılı ark görülmüştür (p>0,05). Yergason varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Speed varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Supraspinatus varlığına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Tablo 4: Gruplara göre fleksiyon, abdüksiyon, iç rotasyon ve dış rotasyon karşılaştırması Mobilizasyon Ultrason p Grubu Grubu Ort. SD Ort. SD Tedavi 150,25 24,14 154,75 18,81 0,515 öncesi Tedavi Fleksiyon 163,75‡ 17,00 164,50‡ 14,95 0,967 sonrası 167,25‡ 14,46 175,50‡ 6,67 0,067 2. ay Tedavi 125,50 36,95 120,75 32,33 0,668 öncesi A b d ü k s i y o n Tedavi 142,50‡ 32,01 131,50‡ 32,85 0,290 sonrası 150,00‡ 30,86 160,75‡ 24,40 0,265 2. ay Tedavi 56,50 16,63 61,50 14,52 0,318 öncesi Tedavi İç Rotasyon 74,75‡ 10,69 73,00‡ 14,08 0,661 sonrası 9,50 0,784 78,25‡ 13,10 79,25‡ 2. ay Tedavi 50,75 25,92 56,25 23,27 0,484 öncesi D ı ş R o t a s y o n Tedavi 63,00‡ 23,13 65,00‡ 19,40 0,769 sonrası 70,75‡ 20,98 77,75‡ 12,51 0,210 2. ay ‡ p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı Fleksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. ayda yükselişin devam etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). 49 Fleksiyon 180 170 160 150 140 130 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 16: Fleksiyon ölçümlerinin dağılımı Abdüksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. ayda yükselişin devam etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Abdüksiyon 200 150 100 50 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 17: Abdüksiyon ölçümlerinin dağılımı İç rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. ayda yükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). 50 İç Rotasyon 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 18: İç rotasyon ölçümlerinin dağılımı Dış rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselmenin sürmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. ayda yükseliş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Dış rotasyon 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 19: Dış rotasyon ölçümlerinin dağılımı Tablo 5: Gruplara göre kas gücü parametrelerinin karşılaştırması Mobilizasyon Ultrason KAS GÜCÜ Grubu Grubu Ort. SD Ort. SD Tedavi 4,75 0,44 4,70 0,47 öncesi Tedavi Fleksiyon 0,00 0,31 5,00† 4,90† sonrası 0,00 0,22 5,00† 4,95† 2. ay p 0,727 0,152 0,317 51 Tedavi 4,70 0,47 4,50 0,51 öncesi Tedavi Abdüksiyon 4,80 0,41 4,65 0,49 sonrası 0,31 0,36 4,90† 4,85‡ 2. ay Tedavi 4,75 0,44 4,60 0,50 öncesi Tedavi İç Rotasyon 4,90 0,31 0,41 4,80† sonrası 0,22 0,22 4,95† 4,95‡ 2. ay Tedavi 4,70 0,47 4,55 0,51 öncesi D ı ş R o t a s y o n Tedavi 4,85 0,36 0,44 4,75† sonrası 0,22 0,36 4,95† 4,85† 2. ay † p<0,05 tedavi öncesine göre anlamlı ‡ p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı 0,202 0,294 0,637 0,317 0,382 1,000 0,333 0,435 0,298 Kas gücü fleksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. aydaki fleksiyon ölçümlerinde görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. ayda yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Kas Gücü Fleksiyon 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 20: Kas gücü fleksiyon ölçümlerinin dağılımı Kas gücü abdüksiyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedaviden sonraki 2. ay abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedaviden sonraki 2. ay abdüksiyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). 52 Kas Gücü Abdüksiyon 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 21: Kas gücü abdüksiyon ölçümlerinin dağılımı Kas gücü iç rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedaviden sonraki 2. ay iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); tedaviden sonraki 2. ay iç rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Kas Gücü İç Rotasyon 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 22: Kas gücü iç rotasyon ölçümlerinin dağılımı Kas gücü dış rotasyon ölçümleri tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunun tedavi öncesine göre tedavi sonrası kas gücü dış rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0,05); tedaviden sonraki 2. ay dış rotasyon ölçümünde görülen artış istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonra 2. ay kas gücü dış rotasyon ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). 53 Kas Gücü Dış Rotasyon 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 23: Kas gücü dış rotasyon ölçümlerinin dağılımı Tablo 6: VAS değerinin gruplara göre dağılımı Mobilizasyon Ultrason VAS Grubu Grubu Ort. SD Ort. SD Tedavi 3,95 2,87 5,05 3,07 öncesi Tedavi İSTİRAHAT 2,32 2,54 2,30‡ 2,95‡ sonrası 2,64 1,34 1,70‡ 1,00‡ 2. ay Tedavi 6,70 1,72 7,40 2,01 öncesi Tedavi HAREKET 2,18 2,55 4,30‡ 4,75‡ sonrası 2,49 2,35 3,10‡ 2,60‡ 2. ay Tedavi 6,95 2,82 7,70 1,75 öncesi Tedavi GECE 3,01 2,65 4,40‡ 5,20‡ sonrası 3,29 2,86 3,20‡ 2,10‡ 2. ay ‡ p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı p 0,249 0,404 0,780 0,244 0,552 0,418 0,318 0,378 0,195 VAS istirahat skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüşü ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüşü istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş de istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). 54 İSTİRAHAT VAS 6 5 4 3 2 1 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 24: İstirahat VAS skorunun dağılımı VAS hareket skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüşü ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüşü istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş de istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). HAREKET VAS 8 6 4 2 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 25: Hareket VAS skorunun dağılımı VAS gece skoru tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası düşüş ve tedaviden sonra 2. aydaki düşüş de istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). 55 GECE VAS 8 6 4 2 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 26: Gece VAS skorunun dağılımı Tablo 7: Gruplara göre UCLA ve Constant dağılımı Mobilizasyon Ultrason Grubu Grubu Ort. SD Ort. SD Tedavi 16,85 3,45 16,40 3,90 öncesi Tedavi UCLA 25,35‡ 5,49 23,95‡ 7,06 sonrası 27,70‡ 7,43 31,50‡ 4,55 2. ay Tedavi 60,90 14,25 59,65 13,14 öncesi C O N S T A N T Tedavi 78,00‡ 12,67 74,80‡ 12,68 sonrası 82,10‡ 13,12 84,80‡ 7,16 2. ay ‡ p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı p 0,701 0,488 0,161 0,775 0,430 0,426 UCLA skorları tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda; tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay UCLA skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay UCLA skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). 56 UCLA 35 30 25 20 15 10 5 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 27: UCLA skorunun dağılımı CONSTANT skorları tedavi öncesine, tedavi sonrasına ve tedaviden sonraki 2. ayda iki gruba göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda; tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay CONSTANT skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. ay CONSTANT skorunda görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). CONSTANT 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 28: CONSTANT skorunun dağılımı 57 Tablo 7: Gruplara göre SF-36 parametrelerinin dağılımı Mobilizasyon Ultrason Grubu Grubu Ort. SD Ort. SD Tedavi 53,25 20,28 53,75 19,59 öncesi FİZİKSEL Tedavi 70,25‡ 24,09 67,75‡ 21,73 FONKSİYON sonrası 80,00‡ 26,00 82,75‡ 10,06 2. ay Tedavi 18,75 35,24 13,75 24,97 öncesi FİZİKSEL ROL Tedavi 43,75† 47,90 38,75† 44,03 GÜÇLÜĞÜ sonrası 60,00‡ 45,45 71,25‡ 42,36 2. ay Tedavi 38,20 20,21 32,40 18,37 öncesi Tedavi AĞRI 53,15† 19,86 47,90‡ 22,79 sonrası 60,05‡ 28,19 69,50‡ 18,25 2. ay Tedavi 48,35 21,72 51,05 28,30 öncesi GENEL Tedavi 51,85 26,12 61,25‡ 23,16 SAĞLIK sonrası 54,70† 24,86 69,60‡ 21,73 2. ay Tedavi 34,75 20,80 35,75 19,07 öncesi VİTALİTE Tedavi 48,50‡ 21,22 44,75 21,36 (ENERJİ) sonrası 47,25† 26,63 55,25‡ 18,60 2. ay Tedavi 65,15 35,91 75,80 30,13 öncesi SOSYAL Tedavi 74,50† 30,40 80,70 25,99 FONKSİYON sonrası 78,85† 31,08 91,95† 17,64 2. ay Tedavi 35,00 48,93 51,65 50,12 EMOSYONEL öncesi Tedavi ROL 55,00 51,04 73,30 42,75 sonrası GÜÇLÜĞÜ 80,00‡ 41,04 83,35† 36,66 2. ay Tedavi 51,20 22,76 51,60 21,44 öncesi MENTAL Tedavi 55,00 19,68 62,80† 18,85 SAĞLIK sonrası 78,50† 40,77 68,20‡ 18,00 2. ay * Gruplar arasında p<0,05 düzeyinde anlamlı † p<0,05 tedavi öncesine göre anlamlı ‡ p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı p 0,937 0,732 0,267 0,802 0,747 0,370 0,348 0,442 0,217 0,737 0,236 0,050* 0,875 0,581 0,278 0,362 0,495 0,142 0,257 0,214 0,938 0,955 0,208 0,913 58 Uygulanan SF-36 anketinin değerlendirme sonuçlarına göre fiziksel fonksiyon puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında fiziksel aktivite puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda fiziksel aktivite puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. aydaki fiziksel aktivite puanlarında görülen yükselme p<0,01 düzeyinde anlamlı bulunmuştur. Fiziksel Fonksiyon 100 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 29: Fiziksel fonksiyon puanının dağılımı Fiziksel rol güçlüğü puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında fiziksel rol güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda fiziksel rol güçlüğü puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında fiziksel rol güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda fiziksel rol güçlüğü puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Fiziksel Rol Güçlüğü 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 30: Fiziksel rol güçlüğü puanının dağılımı 59 Ağrı puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ağrı puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda ağrı puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ağrı puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda ağrı puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ağrı 70 60 50 40 30 20 10 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 31: Ağrı puanının dağılımı Genel sağlık puanları tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında gruplara göre anlamlı farklılık göstermezken (p>0,05); Mobilizasyon grubunun tedaviden sonraki 2. ay genel sağlık puanları ultrason grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında genel sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ayda genel sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında genel sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda genel sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Genel Sağlık 70 60 50 40 30 20 10 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 32: Genel sağlık puanının dağılımı 60 Vitalite puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında vitalite puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı iken (p<0,01); 2. ayda vitalite puanındaki yükselme tedavi öncesine anlamlı düzeyde bulunmuştur (p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında vitalite puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ayda vitalite puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Vitalite (Enerji) 60 50 40 30 20 10 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 33: Vitalite (enerji) puanının dağılımı Sosyal fonksiyon puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ve tedaviden sonraki 2. ay sosyal fonksiyon puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında sosyal fonksiyon puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ayda sosyal fonksiyon puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Sosyal Fonksiyon 100 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 34: Sosyal fonksiyon puanının dağılımı 61 Emosyonel rol güçlüğü puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında emosyonel rol güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05) tedaviden sonraki 2. ay emosyonel rol güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında emosyonel rol güçlüğü puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05); 2. ay puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Emosyonel Rol Güçlüğü 100 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 35: Emosyonel rol güçlüğü puanının dağılımı Mental sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında mental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı değil iken (p>0,05) tedaviden sonraki 2. ay mental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında mental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ay puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Mental sağlık 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 36: Mental sağlık puanının dağılımı 62 Tablo 8: Gruplara göre toplam SF-36 parametrelerinin dağılımı Mobilizasyon Ultrason Grubu Grubu Ort. SD Ort. SD Tedavi 38,55 17,87 37,10 15,81 öncesi TOPLAM Tedavi FİZİKSEL 53,50‡ 22,95 52,00‡ 23,00 sonrası SAĞLIK 60,30‡ 25,78 69,70‡ 15,69 2. ay Tedavi 46,85 19,81 53,00 19,41 öncesi TOPLAM Tedavi MENTAL 56,90† 18,28 64,55† 20,16 sonrası SAĞLIK 67,90‡ 19,19 73,65‡ 17,44 2. ay Tedavi 43,05 18,74 45,80 15,97 öncesi TOPLAM SFTedavi 56,50‡ 19,93 59,70‡ 20,73 36 sonrası 67,40‡ 21,99 73,95‡ 16,33 2. ay † p<0,05 tedavi öncesine göre anlamlı ‡ p<0,01 tedavi öncesine göre ileri düzeyde anlamlı p 0,787 0,838 0,173 0,328 0,216 0,328 0,620 0,622 0,292 Toplam fiziksel sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam fiziksel sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda toplam fiziksel sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. aydaki toplam fiziksel sağlık puanlarında görülen yükselme p<0,01 düzeyinde anlamlı bulunmuştur. Toplam Fiziksel Sağlık 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 37: Toplam fiziksel sağlık puanının dağılımı Toplam mental sağlık puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 63 Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam mental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda toplam mental sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda da tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam mental sağlık puanında görülen yükselme istatistiksel olarak anlamlı iken (p<0,05); 2. ayda toplam mental sağlık puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durum ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Toplam Mental Sağlık 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Ultrason Grubu Tedavi öncesi Tedavi sonrası 2. ay Şekil 38: Toplam mental sağlık puanının dağılımı Toplam SF-36 puanları tedavi öncesinde, tedavi sonrasında ve tedaviden sonra 2. ayda gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Mobilizasyon grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında toplam SF-36 puanında görülen yükselme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuş (p<0,01); 2. ayda toplam SF-36 puanındaki yükselme devam etmiş ve tedavi öncesine göre bu durumda ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ultrason grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden sonraki 2. aydaki toplam SF-36 puanlarında görülen yükselme p<0,01 düzeyinde anlamlı bulunmuştur. SF-36 80 60 40 20 0 Mobilizasyon Grubu Tedavi öncesi Ultrason Grubu Tedavi sonrası 2. ay Şekil 39: Toplam SF-36 puanının dağılımı İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, 64 Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametreler Student t testi ile normal dağılım göstermeyen parametreler ise Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. Grup içi karşılaştırmalarda normal dağılıma uygunluk gösteren parametreler için Paired Samples t testi, normal dağılım göstermeyen parametreler için Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise KiKare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 65 TARTIŞMA Omuz impingement sendromu, omuzda aşırı yüklenme, uygun olmayan antrenman veya çalışma pozisyonu ile tekrarlayan mikrotravmalar sonucu subakromial alanın daralması ile kolun özellikle elevasyonunda ortaya çıkan ağrılı ark ile karakterizedir (45). Omuzunu yukarı pozisyonda kullanan herkeste ortaya çıkabilir. Subakromial alan, akromion, ligamentum korakoakromiale ve omuz eklem kapsülü ile sınırlanmıştır (45). Omuz impingement sendromunda, subakromial bölgede yapısal yada mekanik faktörlerin neden olduğu aşırı kompresyon meydana gelir. Yapısal faktörler, anatomik yapıda meydana gelen morfolojik değişiklikleri içerir. Mekanik faktörler ise kapsüler gerginliği, humerus başı depresör zayıflığı veya subakromial kalabalıklaşmayı içerir. Fizik tedavi yapısal faktörlere çok az etki edebilse de, mekanik faktörleri potansiyel olarak etkiler (46). Çalışmaya polikliniğimize başvurup Neer’a göre Evre II subakromial sıkışma sendromu tanısı alan 40 hasta alındı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Bir gruba hotpack, ultrason ve egzersiz,diğer gruba hotpack,mobilizasyon ve egzersiz tedavileri uygulandı. Olguların yaş ortalaması mobilizasyon grubunda 52,50±7,03, ultrason grubunda 51,15±6,87 idi. Gruplar arasında fark yoktu (p>0.05) Conroy ve arkadaşlarının primer omuz impingement sendromunda eklem mobilizasyonunun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında yaş ortalaması çalışma grubunda 55,kontrol grubunda 50 idi (46). Yishay ve arkadaşlarının impingement sendromu olan hastalarda ağrı inhibisyonunun omuz güçlendirmesi üzerine etkileri konulu çalışmalarında yaş ortalaması 57 idi (48). Brox ve arkadaşları 125 hasta üzerinde yaptıkları araştırmada, en az 3 aydır rotator kılıf patolojisine sahip hastaların yaşlarının 18-66 arasında değiştiğini belirtmiştir (49). Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde omuz ağrısının ve sıkışma sendromunun değişik yaş gruplarında görülebileceği söylenebilir. Ancak yaşlanma ile birlikte omuzda dejeneratif değişikliklerin arttığı ve beraberinde omuz sıkışma sendromunun oluşumuna sebep olduğu görüşü ön plana çıkmaktadır. Olgularımızın cinsiyet dağılımına bakıldığında %70’i kadın, %30’u erkekti. Mobilizasyon grubunda 13 kadın,7 erkek,ultrason grubunda 15 kadın, 5 erkek hasta vardı (p>0.05). Gürsel ve arkadaşlarının omuzun yumuşak doku hastalıklarında ultrasonun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında ortalama yaşları 54 olan hastaların %68’i kadın, %32’si erkekti (50). 66 Knebl ve arkadaşlarının omuz ağrısı ve kısıtlılığı olan yaşlı hastalarda (>65yaş) spencer tekniğini kullanarak yaptıkları manüplatif tedavi sonuçlarının fonksiyonel kapasite üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmada hastaların %62.1’i kadın, %37.9’u erkekti (51). Birçok çalışmada kadın oranının yüksek olmasına rağmen bazı arştırmacılarda erkek oranını yüksek veya birbirine yaklaşık bulmuşlardır. Morrison’un çalışmasında ortalama yaşı 42 olan hastaların %37.3’ü kadın, %62.7’si erkekti(47).Bang ve Deyle’nin çalışmasında ortalama yaşı 43 olan hastaların %42.3’ü kadın, %57.7’si erkek olarak bulmuştur (52). Bu çalışmalarda yaş ortalamalarının kadın oranı yüksek olan çalışmalara göre biraz daha düşük olması, yaşla birlikte kadın oranının göreceli olarak arttığını göstermektedir. Bizim çalışmamızda da kadın sayısı üstünlüğü vardı. Araştırmaya alınan olguların meslek gruplarına bakıldığında en yüksek oran ev kadınlarında idi (27 hasta, %67.5). Ev kadını olgularının fazla sayıda olması, hem kliniğimize başvuran kadın olguların fazla olmasına hemde baş üstü aktivitelerin ev kadınlarınca daha çok yapılıyor olmasına bağlanabilir. Olgularımızın ağrıdan yakınma süreleri mobilizasyon grubunda 7±4.25 ay, ultrason grubunda 6.05±3.60 ay olarak saptandı.Gruplar arasında fark yoktu (p>0.05). Gürsel ve arkadaşlarının omuzun yumuşak doku hastalıklarının tedavisinde ultrasonun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında semptomların süresi ortalama 8 aydı (50). Bang ve Deyle’nin impingement sendromunda manuel tedavinin etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında semptomların süresi ortalama 5 aydı (52). Morisson’un çalışmasına göre kronik hastaların semptom süresi daha kısa olanlara göre tedaviye yanıtlarının daha az olacağı söylenebilir. Ancak Conroy çalışmasında tedaviye cevap açısından fark bulamamıştır (46). Hastalarımızın tamamında dominant olarak kullanılan el sağ taraf idi. Etkilenen taraf %52,5 oranında sağ, %47,5 sol taraf idi. Özcan ve arkadaşlarının çalışmasında 52 hasta sağ, 2 hasta sol elini kullanıyordu. Tutulum 34 hastada dominant tarafta, 20 hastada diğer taraftaydı (53).Dominant taraftaki omuzun daha fazla sıkışmaya maruz kaldığı görülse de, dominant olmayan tarafın da büyük oranda etkilenebileceğini göstermektedir. Buna rağmen sendromun etyolojisinde önemli yer tutan aşırı kullanım ve mikrotravmaların daha çok dominant ekstremitede olduğu, bunun da tedaviyi güçleştiren bir faktör olacağı görüşünü akla getirmektedir. Genç hastalarda aşırı kullanım incinmeleri genellikle kolların tekrarlamalı aşırı kullanımına bağlı olarak gelişirken, yaşlı hastalarda bu incinmeler genellikle yumuşak dokulardaki dejenerasyona ve aşınmaya bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (54). Subakromial sıkışma sendromunda omuz fleksiyon, abdüksiyon ve özellikle iç rotasyonunda ağrı ortaya çıkar. Bu manevralar Hawkins ve Neer testinin temelini oluşturmaktadır. Pink ve Jobe Hawkins testinde rotator manşet tendonlarının akromion altında, Neer testinde ise aynı tendonların daha alt kısmının glenoidin ön üst kısmında sıkıştığını bulmuşlardır (55). Bizim çalışmamızda mobilizasyon 67 grubunda Hawkins testi %95, Neer testi %100 pozitifti. Ultrason grubunda ise Hawkins testi %100, Neer testi %85 pozitif olarak bulundu. Çalışmaya alınan tüm hastalarda VAS ile istirahat, hareket ve gece ağrı durumları irdelendi. İki grup arasında ağrının bu üç parametresi açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05).Her iki grubun kendi içinde de VAS’a göre hareket ve gece ağrısı, istirahat ağrısına oranla fazla idi. İstirahat ağrısı,hareket ağrısı ve gece ağrısının tedaviden sonra ve tedaviden 2 ay sonra yapılan değerlendirmesinde her iki grupta istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı iyleşme saptandı (p<0.01). İki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunamadı (p>0.05). Ultrason yaygın kullanımı olan bir tedavi modalitesi olup; ultrason etkisiyle, hücre zarının sodyum iyonlarına olan geçirgenliğinin değişmesinin elektriksel aktivite değişiklikleri oluşturabileceği bunun da ağrı azalmasıyla ilişkili olabileceği bildirilmiştir (56). Ultrason ile tendonların uzayabilirliği artmaktadır. Eklem kapsülleride tendon gibi bol miktarda kollajen içerdiklerine göre, eklem kontraktürlerinde hareket genişliğini arttırmak için germe egzersizleri ile birlikte ultrason uygulanabilir. Ultrason yumuşak doku enflamasyonlarında özellikle kas spazmını ve ağrıyı gidermek için önerilmektedir (34). Ultrasonun subakromial sıkışma sendromu tedavisinde ağrı üzerine etkili olduğu Neer, Neviaser, Matsen, Akman ve Akgün gibi pekçok araştırmacı tarafından daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (9,39,42,57). Akgün’nün subakromial sıkışma sendromunda ultrasonun etkinliğini araştırdığı çalışmasında bir gruba US,diğer gruba plasebo ultrason uygulamıştır. İki grup karşılaştırıldıklarında tedavinin 20. gününde US, plasebo US’a üstün bulunmuş ve konservatif tedavide mutlaka yer verilmesi gerektiği belirtilmiştir (39). Buna karşın Gürsel ve arkadaşları omuzun yumuşak doku hastalıklarında ultrasonun etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında ultrason ve plasebo ultrason grubu arasında anlamlı fark bulamadıklarını belirtmişlerdir (50). Manuel terapinin ağrıyı azaltması; bu tedavi uygulamasının eklem mekanoreseptör aktivitesini uyarması ve bununda anormal afferent ağrı sinyallerini bloke ederek ağrının hissedilmesini engellemesi ile gerçekleştiği düşünülmektedir (52). Bergman ve arkadaşlarının omuz disfonksiyonu ve ağrısı olan 150 hasta üzerinde manuplatif tedavinin etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında, bir gruba genel medikal tedavi ve fizyoterapi,diğer gruba bunlara ek olarak manuplatif tedavi ilave edilmiş. 12 ve 52 hafta sonra yapılan değerlendirmelerde istirahat,hareket ve gece ağrısında meydana gelen azalma manuplasyon grubunda daha belirgindi (58). Baltacı ve arkadaşlarının 48 omuz impingement sendromlu hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında;1.gruba klasik fizyoterapi, 2. gruba fizyoterapiye ilave manuplatif tedavi, 3.gruba yalnızca manuel tedavi uygulanmış. Tedaviden sonra aktivite ve gece ağrısında azalma ve eklem hareket açıklığında artış düzeyleri 1. gruba kıyasla 2. ve 3. grupta istatistiksel olarak daha iyi bulunmuş (45). 68 Yishay ve arkadaşları çalışamalarında subakromial sıkışma sendromunda ağrının rolünü incelemişler ve 14 hastada ağrıyı azaltmak için subakromial lidokain ve bupivakain enjeksiyonunun ardından aktif ekelem hareket açıklıklarında, ağrı, fonksiyon ve güçte gelişme kaydedildiğini bulmuşlardır (48). Aktif eklem hareket açıklıkları değerlendirildiğinde her iki gruptada tedavi öncesine göre tedavi sonrası yükselme ve tedaviden sonra 2. aydaki yükselişin devam etmesi istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Her iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05). Akgün ultrason uyguladığı evre II subakromial sıkışma sendromlu hastalarda aktif hareket açıklığındaki iyleşmenin, plasebo ultrason uygulanan gruba göre anlamlı olduğunu belirtmiştir (39). Gürsel ve arkadaşlarının çalışmasında ultrason grubu ile plasebo ultrason grubu arasında eklem hareket açıklığındaki değişiklik açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir (50). Manuel tedavinin kısalmış kollajen dokuyu mekanik olarak gerip uzattığı ve böylece dokular arası sıvı içeriğini iyleştirerek hareket yeteneğinin yeniden kazanılmasını sağladığı da öne sürülmüştür (30). Knebl ve arkadaşlarının omuz ağrısı ve kısıtlılığı olan 29 yaşlı hasta üzerinde yaptıkları çalışmada manuplasyon grubunda eklem hareket açıklığındaki artış plasebo manuplasyon grubuna göre daha iyi bulunmuştur (51). Conger’in subakromial sıkışma sendromunda mobilizasyonun etkinliğini araştırdığı çalışmasında mobilizasyon grubunda kol yanda iken bakılan dış rotasyon ölçümleri egzersiz grubuna göre anlamlı derecede daha iyi olduğunu belirtmiştir (64). Çalışmaya alınan hastaların kas gücü değerlendirmesinde fleksiyon ölçümleri tedavi öncesine göre tedaviden sonra ve 2. aydaki yükselme her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Abdüksiyon gücü ölçümlerinde ise her iki grupta da tedavi sonrası ölçümler anlamlı bulunmazken, tedaviden 2 ay sonraki artışlar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Dış rotasyon gücü ise mobilizasyon grubunda tedavi sonrası anlamlı bulunmazken, 2 ay sonraki ölçümlerde anlamlı artış saptandı. Ultrason grubunda hem tedavi sonrası hemde 2 ay sonraki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Baltacı çalışmasında abdüksiyon ve dış rotasyon kas gücündeki artışı manuplatif tedavi alan grupta daha anlamlı bulmuştur (45). İç rotasyon gücüne bakıldığında mobilizasyon grubunda tedavi sonrası anlamlı bulunmazken, 2 ay sonraki ölçümler anlamlı olarak bulundu. Ultrason grubunda ise tedavi sonrası anlamlı iken, 2 ay sonrası ileri düzeyde anlamlı iyleşme kaydedildi. 69 Ağrıya bağlı olan kuvvet azalması, ağrının azalmasına paralel olarak düzelme göstermiştir. Ayrıca ağrısı azalan ve eklem hareket açıklığı tama yakın düzelen hastalarda güçlendirme egzersizlerine geçilmiş olmasıda kas gücünde ki artışı açıklamaktadır. Kas gücü artışlarına global olarak baktığımızda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. Çalışmaya aldığımız hastalarda UCLA ve Constant değerlendirmesinde her iki grupta da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden 2 ay sonraki ölçümlerde görülen artış istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Skorlardaki artışlar açısından iki grup arasında anlamlı fark görülmedi. Özcan ve arkadaşları subakromial sıkışma sendromu olan 54 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada UCLA ve Constant skorlamalarını karşılaştırmışlar, her iki skorlamaya göre hastaları zayıf kategorisinde bulmuşlar ve aralarında kuvvetli korelasyon olduğunu belirtmişlerdir (53). Gartsman ve arkadaşlarının komplet tam kat rotator manşet yırtığı olan 50 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada Constant skorlaması, UCLA skorlaması ve Amerikan omuz ve dirsek cerrahları omuz indeksini kullanmışlardır. Bu ölçütlerin hepsinde normale göre anlamlı fark bulmuşlardı. Artroskopik tedaviden sonra bu skorlarda anlamlı düzelmeler olduğunu göstermişlerdi (59). Hastalarımıza uyguladığımız SF-36 anketinin değerlendirme sonuçlarına göre fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, ağrı parametrelerindeki düzelme her iki grupta da ileri düzeyde anlamlı olarak bulundu. Sosyal fonksiyondaki iyleşme her iki grupta da anlamlıydı.Genel sağlık, vitalite, mental sağlık parametrelerinde mobilizasyon grubundaki düzelme anlamlı iken, ultrason grubunda ileri düzeyde anlamlıydı.Emosyonel rol güçlüğündeki artış ultrason grubunda anlamlı iken, mobilizasyon grubunda ileri düzeyde anlamlıydı. Toplam fiziksel sağlık, mental sağlık ve SF-36 puanlarındaki yükselme tedavi öncesine göre her iki grupta da ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. Ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Conger çalışmasında SF-36 parametreleri arasında ağrı, vitalite,sosyal fonksiyon, mental sağlık, emosyonel rol fonksiyonu parametrelerinin mobilizasyon grubunda egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha üstün bulmuştur (64). Omuz ağrılı hastalarda en fazla etkilenen SF-36 parametreleri fiziksel rol, emosyonel rol ve ağrıdır (60,65).bu omuz hastalıklarında ağrının en önemli ve ensık görülen semptom olmasına ve omuz rahatsızlığı olan kişilerin günlük yaşam aktivitelerini zor yapma ve iş performanslarının etkilenmesine bağlı olabilir. Klasik fizyoterapi ile birlikte manuplatif tedavi kullanımının sıkışma sendromu olan hastalarda ağrıda azalma,eklem hareketinde artış ve tedavi süresi açısından yalnızca klasik fizyoterapi kullanımından önemli derecede daha etkili olduğu görülmüş, kişilerin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesi, mesleki yaşamına, rekreasyonel aktivitelere kısa sürede dönebilmesini sağlayan bir yaklaşım olduğu belirtilmiştir (45). 70 ÖZET VE SONUÇ Amaç: Subakromial sıkışma sendromu, omuz ağrısı nedenleri arasında en büyük grubu oluşturmaktadır. Bu çalışma subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde ultrason ve mobilizasyonun klinik etkilerini karşılaştırmak amacıyla yapıldı. Materyal ve Metod: Prospektif, randomize, tek kör olarak yaptığımız çalışmaya 2004-2005 yılları arasında SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğine omuz ağrısı ile başvurup evre II subakromial sıkışma sendromu tanısı alan 40 hasta alındı. Bir gruba yüzeyel sıcak (hot pack), egzersiz, mobilizasyon egzersizleri uygulanırken, diğer gruba yüzeyel sıcak (hot pack),egzersiz ve ultrason tedavisi uygulandı. Ağrısı çok olan hastalara tedavi başlangıcında ilaç olarak parasetamol verildi. Bütün hastalara etkilenen omuzlarını kullanırken baş üzeri aktivitelerden ve omuzu zorlayıcı işlerden kaçınmaları önerildi. Hastalar tedavi öncesi, tedaviden sonra ve tedavi bitiminden 2 ay sonra değerlendirildi. Değerlendirmede ağrı, aktif eklem hareket açıklığı, kas gücü, UCLA ve Constant skalaları ile genel yaşam kalitesi ölçeklerinden SF-36 kullanıldı. Değerlendirmeler Tedavilerden habersiz olan bir doktor tarafından yapıldı Bulgular: Grupların yaş ortalaması, şikayet süreleri, cinsiyet ve meslek grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). Ağrının VAS’a göre değerlendirmesinde istirahat, hareket ve gece ağrısında her iki grupta da tedavi öncesine göre tedavi sonrası ile tedaviden 2 ay sonraki iyleşme istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0.01). Aktif eklem hareket açıklıklarının değerlendirilmesinde fleksiyon, abduksiyon, iç ve dış rotasyon ölçümlerinde her iki grupta da ileri düzeyde düzelme görüldü (p<0.01). İki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Hastaların kas gücü değerlendirmesinde tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve tedaviden 2 ay sonraki ölçümlerde her iki grupta da anlamlı derecede artış vardı (p<0.05). Ancak iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. UCLA ve Constant skorlarındaki artışlar her iki grupta da tedavi öncesine göre tedaviden sonra ve 2 ay sonrasında ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur. SF-36 anketinin değerlendirmesinde tedavi öncesine göre toplam fiziksel ve mental sağlık ile toplam SF-36 değerlerindeki artış iki grupta da ileri düzeyde anlamlıydı (p<0.05). 71 Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde bütün parametrelerde her iki grupta da anlamlı derecede iyleşme oldu.Fakat ultrason ve mobilizasyon grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05) Sonuç:Ultrason ve Mobilizasyon tedavileri, subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde; ağrı,günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı ve kas gücü üzerine yararlı etkileri saptanmıştır. Birbirlerine üstünlükleri bulunmamakla birlikte iki tedavinin bir arada kullanılabilir olması avantaj olarak düşünülmektedir. 72 KAYNAKLAR 1 . Demirhan M, Göksan MA. Omuz eklemi biomekaniği ve kas kontrolü. Acta Orthop Traumatol Turc, 1993;27:212-17. 2. Hadler AM, Itoi E, An K. Anatomy and biomechanics of the shoulder. Orthop Clin North Am, 2000; 31: 159-176. 3. Hawkins RJ, Abrams JS: Impingement Syndrome in the Absence of Rotator Cuff Tear (Stage 1 and 2). Orthop Clin North Am. 1987; 18: 373-382. 4 . Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and Extremities. 1976; 7-46. 5. Kyung won chung Anatomi Board Review Serisi. 1998; 3.Baskı. 6. Jobe CM. Gross Anatomy of the Shoulder. In: Rockwood and Matsen. Second Edition. W.B. Saunders Company. 1998; Volume 1, Chapter 2,34-97. 7. Soslowsky LJ, Carpenter JE, Bucchieri JS. Biomechanics of the Rotator cuff, Orthop Clinics of North America. 1997; 28: 17-30. 8. Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome . Clin Orthop, 1991; 269:162-173. 9. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop, 1983;173:70-77. 10. Peat M. Functional anatomy of the shoulder complex. Physical Therapy, 1986; 66:1855-1865. 11. Sarrafian S. Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop, 1983; 173:11-19. 12. Sarpel T. Omuz muayenesi. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (eds). Fiziksel Tıp Rehabilitasyon Cilt 1. Güneş Kitabevi Ltd. Şti, Ankara, 2000:280-288. 13. Oğuz H. Omuz ağrıları. Oğuz H (ed). Romatizmal Ağrılar. Atlas Tıp Kitabevi, Konya, 1992:73-101. 14. Dalton SE. The Shoulder. Klippel JH, Dieppe PA (ed). Rheumatology. Second Edition Mosby-Year Book, 1998: 1: 7.1-7.14. 15. Thompson CW, Floyd RT. Manual of Structural Kinesiology, Fifteenth Edition, Alabama, 2003;57-102. 16. Magee DJ, Reid DC. Shoulder injuries. Magee DJ.ed. Athletic Injuries and Rehabilitation W.B. Saunders Company Phyladelphia,1996:509-542. 17. Kapandji IA. The Physiology of The Joints-Upper Limp. Vol. 1. Churchill Livingstone, New York,1982. 18. Akgün K. Omuz ağrıları. Tüzün F, Eryavuz M, Akarırmak Ü.ed.Hareket Sistemi Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul, 1997;193-210. 19. Akman Ş, Küçükkaya M. Subakromial sıkışma sendromu: Patogenez, klinik ve muayene yöntemleri. Acta Orthop Traumatol Turc, 2003; 37 suppl. 1:27-34. 20. Tytherleigh-Strong G, Hirahara A. Rotator cuff disease. Current Opinion in Rhumotology 2001;13: 135-145 21. Dalton SE. The conservative management of rotator cuff disorders. British Journal of Rheumatology, 1994;33:663-667., 22. Keleş R. Akut ve kronik omuz ağrılı hastalarda özürlülük ve yaşam kalitesi. Uzmanlık tezi, İstanbul, 1999. 23. Neer CS. II.Shoulder Reconstruction. WB Saunders Comp. Philadelphia,1990. 24. Seamus ED. The shoulder. Hochberg MC et al ed. Rheumatology (Third Edition) Volume 1 Mosby, 2003, 615-629. 25. Martin SD, Thornhill TS. Shoulder pain. Ruddy S et al ed. Kelley’s Textbook of Rheumatology Sixth Edition, W.B. Saunders Company, 2003:475-505. 26. Çubukçu S, Akkoyunlu NS, Ardıç F, Topuz O, Demirkan F. Subakromial 73 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. sıkışma sendromunda manyetik rezonans görüntüleme. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, 1998;2:18-21. Naredo E, Aguado P, Miguel ED, Uson J, Mayordoma L et al. Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis, 2000;61:132-136. Firtz RC. Magnetic resonance imaging of sports-related injuries to the shoulder: impingement and rotator cuff. Radiol Clin North Am, 2002;40:217-234. Sarısaltık H, Akıncı O, Gürbüz H. Subakromial sıkışma sendromunun evrelendirilmesinde kullanılan tanısal yöntemlerin karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc, 2000;34:475-479. Drakeford MK, Quinn MJ, Simpson SL, Petine KA. A comparative study of ultrasonography and arthrography in evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop 1990;253:118-122. Demirhan M, Şenol A, Akalın Y. Rotator manşet patolojilerinde ultrasonografik tanı. Acta Orthop Traumatol Turc, 1994;28:177-180. Karamehmetoğlu Ş. Derin ısıtıcılar.Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K.ed. Fiziksel Tıp Yöntemleri. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul,2002:51-60. Kalyon TA. Ultrason .Tuna N.ed. Elektroterapi 2. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul,2001:129-140. Akşit R, Öztürk C. Tedavide sıcak ve soğuk, Manuel tedavi.Oğuz H.ed.Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul, 2004:333-355,383-410. Mantone JK, Burkhead WZ, Noonan J. Nonoperative Treatment of Rotator Cuff Tears. Orthop Clin North Am,2000;31:295-310. Greenman PE. Principles of Manuel Medicine. Second Edition. WilliamsWilkins, Baltimore,1996:75-411. Patriquin David A, Jones JM. Articulatory Techniques. Ward RC.ed. Foundations for Osteopathic Medicine. Williams-Wilkins. Baltimore, Maryland. 1997:765-780. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of fonctional assessment of the shoulder. Clin Orthop, 1987;214:160-164. Akgün K. Kronik subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde ultrasonun etkinliği. Uzmanlık tezi, İstanbul,1993. Demirhan M, Akman Ş, Akalın Y. Omuz eklemi hastalıklarında preoperatif ve postoperatif skorlama. Acta Orthop Traumatol Turc, !993;27:129-131. Merdol FÇ. Subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde subakromial aralığa kortikosteroid enjeksiyonu ile ultrasonun etkinliğinin karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul,1999. Matsen FA, Smith KL.Effectiveness Evaluation and the Shoulder. Rockwood and Matsen. Second Edition. W.B.Saunders Company. Vol 1,1998:chapter 28. Aydemir Ö. Konsültasyon-liyezon psikiyatrisinde yaşam kalitesi ölçümü. Kısa Form (SF-36).3P Dergisi (Ek2),1999:14-18. Demirhan M, Akman Ş, Kılıçoğlu Ö, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromları ve cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc, 1996;30:11-17 45. Baltacı G, Beşler A, Bayrakçıtunay V. Omuz sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde manipulatif yöntemlerin etkisi. Clinial Research,2002;13(1):27-33. 46. Conroy DE, Hayes KW. The Effect of Joint Mobilization as a Component of Comprehensive Treatment for Primary Shoulder İmpingement Syndrome.JOSPT 1998;28:3-13. 47. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surgery Am, 74 1997;79-A:732-737. 48. Yishay AB, Zuckerman JD, Gallagher M. Pain inhibition of shoulder strength in patients with impingement syndrome. Orthopedics, 1994;17:685-688. 49. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome ). Br Med J, 1993;307:899-903. 50. Gürsel YK, Ulus Y, Bilgiç A. Adding Ultrasound in theManagement of Soft Tissue Disorders of the Shoulder. Physical Therapy, 2004;84(4):336-343. 51. Knebl JA, Shores JH, Gamber RG. Improving functional ağabeylity in the elderly via the spencer technique, an osteopathic manipulative treatment. JAOA, 2002;102(7):387-396. 52. Bang MD, Deyle GD. Comparison of Supervised Exercise With and Without Manuel Physical Therapy for Patients With Shoulder İmpingement Syndrome. Journal of Orthopaedic.Sporrts Physical Therapy, 2000;30(3):126-137. 53. Özcan A, Tulum Z, Bacakoğlu AK. Omuz sıkışma sendromunda fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi ölçekleri arasındaki ilişki. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37:219-225. 54. Greenfield B, Catlin PA, Coats PW. Posture in Patients with shoulder overuse injuries and healthy individuals. JOSPT, 1995;21(5):287-294. 55. Çalış M, Akgün K, Birtane M. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis, 2000;59:44-47. 56. Dyson M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Physiotherapy, 1987;73(3):116-120. 57. Akman Ş, Demirhan M, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromunda konservatif tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop Traumatol Turc, 1993; 27:239-242. 58. Bergman GJD, Winters JC, Groenier KH. Manipulative Therapy in Addition to Medical Car efor Patients with Shoulder Dysfonction and Pain, Ann Intern Med. 2004;141:432-439. 59. Garstman GM, Brinker MR, Khan M. Early effectiveness of artroscopic repair for full-thickness tears of the rotator cuff: an outcome analysis. J Bone Joint Surgery Am, 1998;80:33-40. 60. Kirkley A, Griffin S, McLintock H, Ng L. The development and evaluation of a disease spesific quality of life measurement tool for shoulder instability The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Clinical Journal of Sport Medicine, 1998;26:764-772. 61. Kirkley A, Alvarez C, Griffin S. The development and evaluation of a disease spesific quality of life questionnaire for disorder of the rotator cuff. The Western Ontario Rotator Cuff Index. Clinical Journal of Sport Medicine,2003;13:84-92. 62. Beaton DE, Richards RR. Measuring function of the shoulder. J Bone Joint Surgery Am, 1996;78-A:882-890. 63. Garrat AM, Ruta DA,Abdalla MI, Buckingham JK, Russell IT. The SF-36 health survey questionnaire:an outcome measure suitable for routine use within the NHS? BMJ, 1993;306:1440-1444. 64. Conger M. Subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde mobilizasyon egzersizlerinin etkinliğinin araştırılması. Uzmanlık tezi, İstanbul 2003. 65. Matsen FA 3rd, Ziegler DW, DeBartolo SE. Patient self assessment of health status and function in glenohumeral degenerative joint disease. Shoulder and 75 Elbow Surg, 1995;4:345-351. 66. Akgün K. Omuz ağrıları. Tüzün F.ed. Hareket Sistemi Hastalıkları Nobel Tıp Kitabevi İstanbul. 1997:193-210. 67. Rechtien JJ, Andary M, Holmes TG, Wieting JM. Manipulation, Massage and Traction. In:DeLisa and Bruce Ed. Rehabilitation Medicine:Principles and Practice,Third Edition. Philadelphia 1998:22:521-535. 68. Atchison JW, Stoll ST Manipulation, Traction and Massage In:Braddom RL,ed. Physical Medicine and Rehabilitation. Second ed.İndiana. 2000:20:413-435. 69. Ertekin C. Ağrının nöroanatomisi ve nörofizyolojisi Yegül İ ed. Ağrı ve tedavisi Yapım Matbaacılık, İzmir.1983:1-17. 76