086-100 KATETE ile ÜLÜŜKÜLÜ - Hastane İnfeksiyonları Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 86-100
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem
‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Dr. Mehmet BAKIR*
* Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Sivas.
land›¤› tahmin edilmekte ve üriner kateter kullan›m s›kl›¤›n›n son 20 y›lda artt›¤› bildirilmektedir. “Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)”, ABD’de 1975-1976 y›llar›nda her 100 hasta kabulünde 2.39 NÜS‹ ve 1992 y›l›nda
900.000’den çok NÜS‹ geliflti¤ini, ayr›ca 600 milyon dolar› aflan ekstra harcama yap›ld›¤›n› tahmin
etmektedir (5).
Üriner kateterler bütün hastane ünitelerinde
uygulanmaktad›r. Bu nedenle, katetere ba¤l› üriner sistem infeksiyonlar›na kateterlerin uyguland›¤› her ünitede karfl›lafl›labilmektedir (4,5).
Hastaneye yat›r›lan hastalar›n %15-25’ine üriner kateter uyguland›¤› bildirilmifltir (1,5-8). Ülkemiz için genel NÜS‹ oran›n› vermek mümkün
olmamakla birlikte baz› merkezlerde yap›lan
araflt›rmalarda nozokomiyal infeksiyonlar aras›nda en s›k üriner sistem infeksiyonlar›n›n yer ald›¤› bildirilmektedir. NÜS‹’lerin hastane infeksiyonlar› içindeki oran› %21-49 aras›nda de¤iflmektedir (9-13). Dolay›s› ile ülkemizde her y›l binlerce kiflide NÜS‹ geliflti¤i görülmektedir. Bu hastalarda geliflen NÜS‹’lerin önemli bir k›sm› kateter
ile iliflkilidir. Klini¤imizde yapt›¤›m›z iki ayr› çal›flmada hastalar›n %90-92’sinin kateter ile iliflkisi bulundu (10,14). Ülkemizden de birçok hastanenin içinde yer ald›¤› çok merkezli bir çal›flmada katetere ba¤l› üriner sistem infeksiyon oran›
%62.8 olarak verilmifltir. Bu çal›flmada k›sa süreli
kateterizasyon oran› %90.8 (30 gün alt›nda)’dir.
Kateterizasyon süresi olgular›n %44.8’inde 1-7
gün, %46’s›nda ise 8-30 gündür (15,16).
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde her
y›l hastanelere kabul edilen 33 milyon hastan›n
3-6 milyonuna üriner kateter tak›lmaktad›r. Hastaneye yatan hastalar›n %15-25’ine hastanede
yatt›¤› sürede en az bir kez üriner kateter uygu-
NÜS‹’lerin yaklafl›k %80’i katetere ba¤l› olarak
geliflirken, %10-15’inden sistoskopi ve di¤er ürolojik ifllemler sorumludur. Geri kalan k›sm› ise
herhangi bir ürolojik iflleme ba¤l› olmaks›z›n geliflir (16-19).
ozokomiyal üriner sistem infeksiyonu (NÜS‹),
N
en s›k karfl›lafl›lan hastane infeksiyonlar›d›r.
Hastaneden edinilen infeksiyonlar›n %40-60’›ndan sorumludur (1,2). NÜS‹ geliflen olgular›n
önemli bir k›sm›nda üriner sisteme yönelik bir
giriflim vard›r. Kateterler bu uygulamalar›n en
önemlisidir. Günümüzde t›bbi bak›m›n önemli
bir k›sm›n› oluflturmas›na ra¤men üriner kateterler konak savunma mekanizmalar›n› bozan ve
normalde steril alanlara mikroorganizmalar›n girerek ço¤almas›na izin veren araçlard›r (1). Üriner kateter ile iliflkili infeksiyonlar hastanede kal›fl süresini uzatmakta ve 500-1000 dolar ilave
maliyet sa¤lamaktad›r. Ayr›ca, infeksiyon kontrolü mümkündür (3).
EP‹DEM‹YOLOJ‹
86
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Bafll›ca kateter uygulama nedenleri ise cerrahi ifllemler, idrar retansiyonu, inkontinans ve idrar miktar›n›n ölçülmesi fleklinde s›ralanmaktad›r (Tablo 1) (3,20,21). Ülkemizden de çok say›da
hastanenin içinde yer ald›¤› çok merkezli bir
nokta prevalans çal›flmas›nda üriner kateterizasyon nedenleri s›ras›yla inkontinans (%35.5),
obstrüksiyon (%20.1), perioperatif takip (%19.5),
cerrahi d›fl› idrar ölçümü (%17.8) olarak tespit
edilmifltir. Bu çal›flmada hastalar›n %7.6’s›nda
kateter uygulamas› için yeterli bir neden bulunamam›flt›r. Hastalar›n %31.3’ünde ise kateterizasyonun devam edilmesine gerek bulunmad›¤›
belirtilmifltir (15).
‹leri yafla sahip olanlarda, yata¤a ba¤›ml›
olanlarda ve kad›nlarda kateterden ba¤›ms›z
olarak bakteriüri oran› daha fazlad›r. Ayr›ca gebelerde, yafll›larda, birlikte ciddi hastal›¤› olanlar ve ürolojik anomalisi bulunanlarda tek bir kateterizasyonu takiben bakteriüri oran› daha fazla
bulunmufltur (16-19).
Kateter uygulamas›na ba¤l› bakteriüri için
birbirinden ba¤›ms›z baz› risk faktörleri tan›mlanm›flt›r. Bunlar kateterizasyon süresi, operasyon odas› d›fl›nda kateter tak›lmas›, drenaj torbas›n›n mikrobiyal kolonizasyonu, di¤er bir alanda aktif infeksiyon varl›¤›, diyabet, malnütrisyon,
sistemik antibiyotik kullan›lmamas›, kad›n cinsiyet, anormal serum kreatinini varl›¤›, kateter bak›m›ndaki hatalar, idrar ölçmek için kateter uygulamas› ve üreteral stent varl›¤› fleklindedir.
Kad›nlarda erkeklerden daha s›k oranda görülmektedir. Kad›n hastalarda üretran›n k›sa olmas› suçlanm›flt›r. Potansiyel patojenler ile periüretral kolonizasyon da önemli bir risk faktörüdür. Kateter iliflkili bakteriüriyi artt›ran nedenler
Tablo 2’de görülmektedir (1,3,17,19,21-26). Üret-
Bak›r M.
ral meatusun kolonizasyonunun konak faktörleri
ve infeksiyon riski aras›nda patogenetik bir ba¤
oluflturdu¤u görülmektedir (5). Diyabetli hastalar idrar›n bakterisidal etkisinin azalmas›
(Tamm-Horsfall proteininin at›l›m›n›n azalmas›)
yan›nda granülosit fonksiyon bozuklu¤u nedeniyle de idrar yollar› infeksiyonuna yatk›nd›rlar.
Ayr›ca, diyabetli hastalar›n mesane epitel hücreleri bakteriler için artm›fl adezyon kapasitesine
sahiptirler. CD4 hücre say›s› 200/mm3’ün alt›nda
olan “Human Immunodeficiency Virus (HIV)” pozitif hastalarda bakteriüri riski artm›flt›r. Hastalardaki kateter ile iliflkili üriner sistem infeksiyonu riski hastanede kal›fl süresiyle ba¤lant›l› olarak artmaktad›r (2).
Sistemik antibiyotik kullan›lmas› k›sa süreli kateterizasyonda infeksiyon riskini azaltmakla birlikte, dirençli bakterilerle infeksiyon geliflimini artt›rmaktad›r. Bu nedenle önerilmemektedir (3,27).
Kateterler, k›sa, orta ya da uzun süreli olarak
uygulanmaktad›r (21). Fakat birçok yazar kateter
uygulamas›n› k›sa ya da uzun süreli kateterizasyon fleklinde iki bafll›k alt›nda incelemektedir (1).
Kateterizasyonun S›n›fland›r›lmas›
Kateterler, k›sa, orta ya da uzun süreli olarak
uygulanmaktad›r (21). Hastaya kateter tak›ld›¤›nda günlük bakteriüri geliflme olas›l›¤› %1-10’dur.
Birinci haftan›n sonunda hastalar›n %10-40’›ndan
fazlas›nda bakteriüri geliflir. Bir kez tak›l›p ç›kar›ld›¤›nda bakteriüri riski %1-5’tir (1,20,21,27).
Katetere ba¤l› bakteriürilerin büyük ço¤unlu¤u asemptomatiktir; ancak bakteriürili hastalar›n
%10-30’unda atefl ve di¤er semptomlar› da içeren idrar yollar› infeksiyonu bulgular› vard›r
(1,16,20,21,23,27-29).
Tablo 1. Üriner Kateterizasyon Endikasyonlar›.
1. ‹nfravezikal obstrüksiyonlar
2. ‹drar yolu anatomisini bozan cerrahi giriflimler
3. Mesane disfonksiyonu ya da idrar retansiyonu oluflturan nörolojik bozukluklar
4. Yo¤un bak›m gerektiren hastalarda idrar ç›k›fl›n›n ölçülmesi
5. Terminal dönemdeki idrar inkontinans› olan hastalarda palyatif bak›m (yatak de¤ifliminin uygun olmad›¤›
hastalar)
6. ‹drar inkontinans›na ba¤l› perineal alanda cilt lezyonlar› oluflmas›
7. Mesane içi ilaç uygulamalar›
8. Mesanenin tan› amaçl› doldurulmas›
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
87
Bak›r M.
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Tablo 2. Kateterle ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar› ‹çin Risk Faktörleri.
1. Bak›m hatalar›
2. Baflka bir alanda aktif bir infeksiyon varl›¤›
3. Böbrek fonksiyon bozuklu¤u
4. Diabetes mellitus
5. Drenaj torbalar›n›n mikrobiyal kolonizasyonu
6. Hastal›¤›n fliddeti
7. Kad›n cinsiyet
8. Kateterin kal›fl süresi
9. Malnütrisyon
10. Meatus kolonizasyonu
11. Operasyon odas› d›fl›nda kateter tak›lmas›
12. Sistemik antibiyotik kullan›lmamas›
13. Üreter stenti
K›sa süreli kateterizasyon: Yedi güne kadar
uygulanan üretral kateterizasyon için kullan›lan
bir tan›md›r. Genel olarak perioperatif dönemde
kullan›lan kateterler örnek verilebilir. Kateterler
olgular›n üçte birinden daha fazlas›nda bir günden daha k›sa süre kal›rken, ortalama uygulama
süresi 2-4 gündür (1,16,17,21).
Orta süreli kateterizasyon: 7-28 gün aras›nda
kullan›lan kateterler için kullan›l›r. Genel olarak
yafll› ve ortopedik hastalarda ameliyat sonras›
uygulan›r (21).
Uzun süreli kateterizasyon: 28 günden daha
uzun süreli kateterizasyon için kullan›lmaktad›r.
Bu hastalar›n ço¤unda kateterler aylarca, hatta
bazen y›llarca kalmaktad›r. Bu hastalarda ya inkontinans ya da mesane boynu obstrüksiyonu
gibi önemli sorunlar vard›r. Bu hastalar›n hepsinde bakteriüri geliflir (21,23,30).
ETYOLOJ‹
NÜS‹’ye neden olan mikroorganizmalar ya
hastan›n fekal floras›ndan ya da hastane floras›ndan kaynaklanmaktad›r. NÜS‹’lerin geliflmesinde kateterler en önemli yeri tutar. Bu nedenle
k›sa ve uzun süreli kateterizasyonlar sonucunda
geliflen infeksiyonlar›n etyolojik özellikleri üzerinde durulacakt›r (5).
ABD’de hastanelerde NÜS‹ etkenleri Escherichia coli (%26), Enterococcus spp. (%16), Pseudomonas
aeruginosa (%12), Klebsiella spp. (%12), Enterobacter
88
spp. (%12) ve Candida spp. (%9) bulunurken, yo¤un bak›m üniteleri (YBÜ)’inde E. coli (%17.5), Enterococcus spp. (%13.4), P. aeruginosa (%11.3), Klebsiella spp. ve Enterobacter spp. (%13), Candida spp.
(%25)’dir (31,32). Avrupa’da YBÜ’leri içeren bir
çal›flmada ise E. coli (%21.2), Enteroccoccus spp.
(%15.9), Enterobacter spp. (%15) ve Candida spp.
(%21.2) olarak bulunmufltur (33). K›sa süreli kateterizasyonda karfl›lafl›lan en önemli etken E. coli’dir. E. coli virülans faktörleri, kateter ile ilgili üriner sistem infeksiyonlar›ndan tan›mlanan sufllar
aras›nda di¤er komplike üriner sistem infeksiyonlar›nda tespit edildi¤i kadar yayg›n de¤ildir.
Örne¤in, komplike olmayan piyelonefrit olgular›nda s›k tan›mlanan bir adhezin olan P fimbria
bunlarda s›k de¤ildir. Di¤er önemli bakteriler
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, P. aeruginosa,
Staphylococcus epidermidis ve Enterococcus spp.’dir
(5). Avrupa Birli¤i ve Avrupa Birli¤i d›fl› ülkelerden 228 hastanenin kat›ld›¤› yeni bir nokta prevalans çal›flmas›nda E. coli (%35.6), Enterococcus
spp. (%15.8), Candida spp. (%9.4), Klebsiella spp.
(%8.3), Proteus spp. (%7.9), P. aeruginosa (%6.9), Enterobacter spp. (%3.5), S. aureus (%2.3), koagülaznegatif stafilokoklar (%2.1), Citrobacter spp. (%2)
ve Acinetobacter spp. (%1.8) etken olarak bulunmufltur (15). Ülkemizde 29 merkezin kat›l›m› ile
gerçeklefltirilen yeni bir nokta prevalans çal›flmas›nda ise E. coli (%32.4), Klebsiella spp. (%17.0),
Candida spp. (%12.8), P. aeruginosa (%11.7) ve Enterococcus spp. (%8.5) oranlar›nda tespit edilmifltir
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
(22). Hastanemizde yapt›¤›m›z yeni bir çal›flmada NÜS‹’den sorumlu etkenler s›rayla %37.7 E. coli, %17.7 Klebsiella spp., %12.7 Candida spp., %6.9 P.
aeruginosa, %5.7 Enterococcus spp., %4.1 koagülaznegatif stafilokoklar, %3.5 S. aureus ve %3.5 Enterobacter spp. bulunmufltur (14).
Uzun süre kateterize kalan hastalarda ne kadar iyi bak›m verilse de sonunda bakteriüri geliflmektedir. Uzun süreli kateterizasyonda yüksek oranda yeni bakteriüri epizotlar› görülmesi
yan›nda baz› bakteri türleri de haftalar ve aylarca devam edebilme özelli¤indedir. Bu nedenden dolay› uzun süreli kateterizasyonlu hastalar›n %95’e yak›n›nda etken genellikle polimikrobiyaldir. Bu etkenlerin en önemlileri E. coli,
K. pneumoniae, P. aeruginosa ve P. mirabilis’tir. Daha
az s›kl›kla ise Providencia stuartii ve Morganella morganii gibi etkenlerdir. Bu etkenler pili veya adhezinleri arac›l›¤› ile üroepitelyuma ve kateterlere
daha kolay tutunurlar. Tan› için kateterlerden elde edilen idrar kullan›lmas›na karfl›n, her zaman
mesaneyi yans›tmayabilir (34,35).
Kateterden al›nan idrar ile suprapubik aspirasyonla al›nan idrarlar›n efl zamanl› yap›lan çal›flmalar›nda 1/4 olguda mesanedeki etken ile
kateterden üretilen etkenlerin ayn› olmad›¤› görülmüfltür. Bu olay kateterlerde biyofilm tabakas› alt›nda kolonize olan etkenlerin mesanede
kolonize olamamas›ndan ya da mesane veya idrar›n bakteriyostatik ya da bakterisidal etkisinden kaynaklanm›fl olabilmektedir (34).
PATOGENEZ
Katetere ba¤l› üriner sistem infeksiyonu s›kl›kla sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinden ya da hastan›n kendi kolon ve/veya periüretral alan›nda kolonize olan mikroorganizmalar ile asendan yolla
geliflir (3). Seyrek olarak, deri, apse veya bakteriyel endokarditten sonuçlanan bakteremi sonucu geliflir (5).
Kateterler kullan›m alan›na girdikten sonra
uzun y›llar aç›k uçlu kateterler kullan›lm›fl, kolay
infekte olmalar› nedeni ile daha sonra kapal› sistem kateterlerin kullan›lmas› tercih edilmifltir.
Aç›k uçlu kateterlerde dört gün gibi k›sa sürede
bakteriüri geliflebilmektedir. Hastalar›n yar›s›nda 10-14 gün içinde, tamam›na yak›n›nda ise 30
günde bakteriüri gözlenir. Di¤er bir deyimle kapal› sistem kateterizasyonu sadece bakteriüri
geliflmesini geciktirmekte, kateterle ilgili bakteriüriye engel olamamaktad›r (35).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Bak›r M.
Uygulanacak kateterlerin özellikleri katetere
ba¤l› infeksiyon geliflme riskini etkilemektedir.
Ucuz kateterler ise lateks ve plastikten yap›ld›¤›ndan mesaneye yerlefltirmek için uygun de¤ildir. Daha az irritan ve düzgün olan teflon, silikon,
silikon-elastomer ya da hidrojel kateterler gelifltirilmifltir (21).
Katetere ba¤l› bakteriürilerde bakterilerin
büyük bir ço¤unlu¤u hastan›n kendi kolon floras›na aittir (21). Bu bakteriler hastan›n ba¤›rsak
floras›ndan kaynaklanabilece¤i gibi hastane ortam›ndan kazan›larak ba¤›rsakta kolonize olan
bakteriler de olabilir. Bu bakteriler periüretral
alanda kolonize olur. Ayr›ca sa¤l›k personelinin
elleriyle veya kontamine s›v› ya da aletlerin kullan›m› ile de periüretral alana transfer sonucu
kolonize olur (5).
Periüretral alanda kolonize olan bakteriler üç
yoldan biri ile üriner sisteme girer. Kateterin
yerlefltirilmesi an›nda;
a. Kateterin lümeninden,
b. Kateter ve mukozal yüzey aras›ndan,
c. Normal üretran›n distal k›sm› bakteri ile
kolonize olmaktad›r.
Kateterin konulmas› ile bu bakteri mesaneye
tafl›nmaktad›r (35).
Kateterin bir kez yerlefltirilmesi, sa¤l›kl› bireylerde %1’den hastaneye yat›r›lan ileri yafll›
hastalarda %20’ye kadar yükselen oranlarda bakteriüriye neden olmaktad›r. Kateter ve toplay›c›
tüpün birleflim yerinden bakteri girebilece¤i gibi idrar torbas›nda ço¤alan bakteri toplama tüpü
ve kateter yoluyla asendan olarak mesaneye
ulaflabilir. Bu nedenle kapal› sistem drenaj› mikroorganizman›n intraluminar alana giriflini önledi¤i için daha baflar›l›d›r. Fakat kateter d›fl yüzeyi ile mukoza aras›ndaki alan bakterinin mesaneye girmesine f›rsat verir. Bu flekilde girifl kad›nlarda bakteriürinin %70-80 nedeni iken, erkeklerde %20-30 nedenidir. Kateterize edilen
hastada bakteri üriner sistemde rahat bir flekilde
ço¤al›r. Bu alana giren bir bakteri saatler içinde
yüksek konsantrasyonlara eriflir (1).
Bakterinin yerleflmesinde spesifik ve nonspesifik birçok faktör vard›r. Spesifik faktörler bakterinin epitelyal yüzey ve katetere tutunmas›n› sa¤layan adhezin denilen molekülleri içerir. P. mirabilis’in toplanma aktivitesinin üreterleri asendan
olarak infekte etmede bir virülans faktörü olabi89
Bak›r M.
lece¤i ileri sürülmüfltür. Kateterize olmayan hastalarda oluflan üriner sistem infeksiyonlar›na neden olan E. coli sufllar›nda P fimbria, hemolizin ve
aerobaktin sistemini de içeren di¤er virülans
faktörleri tespit edilmifltir. Ancak, kateterize hastalarda ürosepsise neden olan ço¤u E. coli suflunda tipik, kromozomal olarak belirlenen bu virülans faktörleri tespit edilememifltir. Kateterizasyon, di¤er virülan olmayan mikroorganizmalar›n
da tutunma ve infeksiyon oluflturmalar›n› mümkün k›lar. Mannoza duyarl› ve epitelyal hücrelere
yap›flmaya arac›l›k eden tip 1 fimbria, kateterize
hastalardan üretilen E. coli’lerin %61, Klebsiella sufllar›n›n %55 ve Proteus sufllar›n›n %11’inden tespit
edilmifltir (5).
E. coli’nin üroepitelyuma adherensi konusunda yeterli bilgi olmas›na ra¤men, bu mikroorganizman›n ürolojik araçlara adherensi ile ilgili bilgi azd›r. Uzun süre bakteriüriye neden olan E. coli sufllar›n›n k›sa süreli bakteriüriye neden olan
E. coli sufllar›ndan daha çok tip 1 fimbria oluflturmaktad›r. P fimbria varl›¤› üriner sistemde persistans ile uyumlu olmamas›na ra¤men, P fimbrial› sufllar›n P fimbrias› olmayan sufllara göre daha s›k› olarak üretral stentlere tutundu¤u gösterilmifltir (5,36).
Providencia, Proteus ve Morganella sufllar›nda bulunan tip 3 fimbria (mannoz dirençli) kateter materyaline adherens ile uzun süreli kateterize
hastalardaki bakteriüride rol alabilir. P. stuartii,
uzun süre kateterli hastalarda daha s›kt›r. Katetere ba¤›ml› hastalarda uzun süreli bakteriürili
hastalardan üretilen izolatlarda k›sa süreli bakteriürili hastalardan izole edilenlere göre daha
çok tip 3 fimbria oluflturmaktad›r. Tip 3 fimbria
üreten bakteriler kateterlere daha fazla oranda,
Tamm-Horsfall proteinine ise daha az ba¤lanmaktad›r. Bu bakterinin kateterlere devaml› adherensinin tip 3 fimbriaya ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir (36).
Genel virülans faktörleri (P fimbria ve hemolizin) olmayan E. coli sufllar›n›n çok kez çoklu antimikrobiyal ve aerobaktin plazmidlerini tafl›d›klar› ve üriner sistem anomalisi olan hastalarda
bakteremi ile ilgili olduklar› gösterilmifltir (5).
Bakteriürili bütün hastalarda üst üriner sistem infeksiyonu geliflti¤i için, flüphesiz bir virülans faktörü olarak üreaz önemlidir. Proteus spp.
ve Corynebacterium grup D2 gibi bakteriler taraf›ndan ürenin ayr›flt›r›lmas› sonucu idrar alkalileflir
ve üroepitelyumun hasarlanmas›na neden olur.
90
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Asetohidroksiamik asit gibi üreaz inhibitörleri
böbrek dokusunu invazyondan koruyabilir (5).
Mikroorganizmalar, s›kl›kla t›bbi olarak yerlefltirilen aletlerin yüzeyine tutunarak ekstraselüler polimerlerden oluflan biyofilm olufltururlar.
Bu durumda, mikroorganizmalar antimikrobiyal
tedaviye de dirençli ve yüzeye s›k› olarak ba¤lanm›fllard›r. Biyofilmler tek ya da birden fazla
mikroorganizma içerebilirler. Elektron mikroskobunda bu polisakkaridler hücreleri yüzeye ve
birbirine ba¤layan iplikçikler olarak veya yüzeyde amorf materyal tabaka olarak görünür. Biyofilm tabaka yap›flkan ve antimikrobiyal tedaviye
dirençlidir. T›bbi araç yerlefltirildikten sonra biyofilm oluflmas›n› baz› faktörler etkilemektedir.
Bunlar, mikroorganizmalar›n geri dönüflümsüz
olarak tutunmas› için yeteri kadar uzun süre arac›n yüzeyi ile temas›, arac›n maruz kald›¤› s›v›daki hücre tipi ve say›s›, araç boyunca s›v›n›n ak›m
oran› ve araç yüzeyinin fizikokimyasal özelliklerini içermektedir (36,37).
Kateter üzerine bakterilerin yap›flmas› ve
bakteriyi koruyan biyofilm tabakas›n›n oluflmas›
di¤er önemli bir sorundur. Biyofilm tabakas›n›n
bakteri, bakteriyel glikokaliks, Tamm-Horsfall
proteini ve tuzlardan olufltu¤u bildirilmifltir. Bu
tabaka bakteriyi antibiyotiklerden ve vücudun
savunma sistemlerinden korumaktad›r (36). Bu
tabakada genellikle tek tür bakteri olabilece¤i
gibi bazen iki, üç veya dört tür bakteri olabilece¤i de bildirilmifltir. Bir çal›flmada %25 olguda tek,
%50 olguda iki, %20 olguda üç, %5 olguda ise dört
bakteri türü tespit edilmifltir. Yedi günden daha
k›sa süreli kateterlerde biyofilm tabakas›n›n az
oranda görüldü¤ü, iki hafta ya da daha uzun süreli kateterlerin büyük bir k›sm›nda biyofilm
olufltu¤u tespit edilmifltir. Bu nedenle kateterle
ilgili infeksiyonlar›n tedavisinde daha baflar›l›
olunmas› için iki haftadan daha uzun süre kalm›fl
olan kateterlerin çekilmesi önerilmektedir (38).
Biyofilm, bakteri için koruyucu bir çevre oluflturur. Örne¤in, biyofilm içindeki P. aeruginosa’y›
yok etmek için, serbest yaflayan (planktonik)
P. aeruginosa’y› yok etmek için gerekli olan imipenem konsantrasyonundan 1000 kat daha fazlas›
gereklidir. Benzer flekilde, biyofilm içindeki di¤er mikroorganizmalar›n say›s›n›n azalt›lmas›
için antimikrobiyal konsantrasyonunun 50-500
kat artt›r›lmas› gereklidir. Antimikrobiyal aktiviteye direnci sa¤layan en az dört mekanizma bulunmaktad›r. Bunlar biyofilmin jel matriksi nede-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
niyle antibiyotik penetrasyonunda gecikme, biyofilmdeki bakterinin daha yavafl üremesi sonucu antimikrobiyal aktiviteye daha az duyarl› olmas›, biyofilm yafllan›yorken içinde bulunan
bakterideki fizyolojik de¤ifliklikler nedeniyle antimikrobiyallerin öldürme aktivitesine daha dirençli hale gelmesi ve biyofilm içinde direnç
plazmidlerinin transferini içerir (36,39).
Kateter ile ilgili üriner sistem infeksiyonlar›n›n patogenezi ile ilgili yap›lan bir çal›flmada
gram-pozitif koklar›n %79’unun ekstraluminal,
%21’inin intraluminal olarak, gram-negatif basillerin %54’ünün ekstraluminal, %46’s›n›n intraluminal olarak, mantarlar›n ise %69’unun ekstraluminal, %31’inin intraluminal olarak yerleflti¤i tespit edilmifltir (3).
TANI
Tan› için semptomlar, klinik bulgular, idrar›n
mikrobiyolojik incelenmesi, kan kültürü, biyokimyasal incelemeler, sonografik incelemeler ve
gerekirse endoskopik ve radyolojik araflt›rmalar
yap›lmal›d›r.
Bir infeksiyonun tan›mlanmas› için klinik, histolojik ve immünolojik kan›tlar gereklidir. Baflka
bir deyimle üriner sistem infeksiyonuna ait klinik bulgular, doku invazyon bulgular› (piyüri) ve
idrarda mikroorganizman›n üretilmesi gereklidir.
Kateter ile ilgili bakteriüri tan›m› için baz› araflt›r›c›lar 100.000 “colony forming unit (cfu)”/mL’lik
bir üremeyi kabul ederken, di¤erleri daha düflük
üremeleri de kabul etmektedir. Genellikle düflük seviyedeki üremelerin ilerleyen günlerde
artt›¤› tespit edildi¤i için ≥ 100 cfu/mL üremeler
infeksiyon lehine yorumlanmaktad›r (3). K›sa süreli kateterizasyonda genellikle tek bakteri tespit edilirken, %15 olguda etken polimikrobiyal
olabilir. Ço¤u kateter ile ilgili bakteriüriye piyüri
de efllik etmektedir. Asendan yol d›fl›nda altta
yatan hastal›¤a ba¤l› olarak geliflen infeksiyonlarda en önemli etkenler S. aureus ve Candida türleridir. Baz› araflt›r›c›lar Salmonella ve Pseudomonas
türlerinin benzer özellikler tafl›yabilece¤ini belirtmektedir. Bu hastalara yaklafl›m katetere ba¤l› bakteriüriden farkl›d›r. Kandidüri tan›mlamas›nda kesin bir fikir birli¤i yoktur. Ancak, genellikle piyüri ile birlikte ≥ 104-105 cfu/mL kandidüri varl›¤› anlaml› kabul edilmektedir (34,40).
Tart›flmal› olmakla birlikte en yayg›n uygulanan yöntem CDC kriterlerinin uygulanmas›d›r.
CDC, NÜS‹’leri semptomatik ve asemptomatik
olarak iki gruba ay›rmaktad›r (2).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Bak›r M.
Katetere Ba¤l› Bakteriürilerin
Komplikasyonlar›
K›sa süreli kateterizasyonda komplikasyonlar: K›sa süreli kateterizasyona ba¤l› bakteriürili
olgular›n ço¤u asemptomatiktir. Atefl veya di¤er
idrar yollar› infeksiyonu semptomlar› %10-30’a
yak›n bir oranda görülür. Katetere ba¤l› bakteriürili hastalar›n %5’inden daha az›nda bakteremi
geliflmektedir. Yine de kateterize hasta say›s›n›n
fazlal›¤›ndan dolay› katetere ba¤l› üriner sistem
infeksiyonu, nozokomiyal bakteremilerin %15
kadar›n›n kayna¤›n› oluflturmaktad›r. Katetere
ba¤l› üriner sistem infeksiyonu sonucunda ölüm
görülmesine ra¤men, atfedilen mortalitenin oran› kesin olarak bilinmemektedir. Katetere ba¤l›
bakteriürili hastalarda yap›lan otopsilerde akut
piyelonefrit, üriner tafllar veya perinefritik apseler tespit edilmifltir (16,21,23,40,41).
Uzun süreli kateterizasyonda komplikasyonlar: ‹ki kategoriye ayr›labilir. ‹lki k›sa süreli
kateterizasyonda görülen atefl, akut piyelonefrit,
bakteremi ve ölüm gibi semptomatik idrar yollar› infeksiyonlar›n› içermektedir. ‹kincisi ise kateter t›kan›kl›¤›, periüretral infeksiyonlar, kronik
renal inflamasyon, idrar yolu tafllar›, böbrek yetmezli¤i ve ilerleyen y›llarda da üretral darl›k ve
mesane kanseri gibi daha özel sorunlard›r
(17,21,40).
Yafll› ve uzun süre kateterize olgularda febril
ataklar›n 2/3’ten fazlas›ndan idrar yolu infeksiyonlar› sorumludur. Ancak, insidans› her 100 kateterizasyon günü için bir febril atakt›r. Bu ataklar›n ço¤u bir gün ya da daha k›sa sürede sonlan›r. Antibiyotik tedavisi ya da kateter de¤iflikli¤i
olmaks›z›n iyileflir. Bu febril ataklar›n baz›lar›n›n
nedeni ise akut piyelonefrittir. Daha da önemlisi uzun süre kateterizasyonlu olup ölen hastalar›n otopsilerinde 1/3’ten daha fazlas›nda akut piyelonefrit tan›mlanm›flt›r (24,34).
Uzun süreli kateterizasyonun di¤er bir komplikasyonu kateter obstrüksiyonudur. Kateterleri
t›kayan materyaller bakteri, glikokaliks, TammHorsfall proteini ve presipite olan kristallerdir.
P. mirabilis, üreaz oluflturdu¤u için kateter t›kan›kl›¤› ile iliflkili bulunmufltur. Üreaz üreyi amonyuma hidrolize eder ve sonuç olarak pH’n›n artmas› yan›nda kateter lümeninde struvit ve apatit
kristalleri çöker. Elektron mikroskobi ile biyofilm
içinde bu kristaller gösterilmifltir. P. mirabilis ve
muhtemelen di¤er mikroorganizmalar›n oluflturdu¤u üreaz, infeksiyon tafl› oluflumuna da neden
91
Bak›r M.
olabilir. Mesane tafllar› kateter balonu etraf›nda
kristallenir ve nispeten iyi huyludur. Ancak, böbrek tafllar› daha ciddi olabilir ve piyelonefrite yol
açabilir (6,40).
Kronik renal inflamasyon kateterizasyonun
süresi ile ilgili olarak ortaya ç›kar. Erkeklerde daha az s›kl›kla üretrit, üretral fistül, epididimit,
skrotal apse, prostatit ve prostatik apse geliflebilir. Y›llarca kateterli kalan hastalarda ise mesane kanseri oluflabilir (35,40).
Kateter ile ‹liflkili ‹drar Yolu
‹nfeksiyonlar›nda Tedavi
Bakteremi ve atefl geliflen hastalarda tedaviye karar vermeden önce üriner sistem d›fl›ndaki
olas› infeksiyonlar de¤erlendirilmelidir. Kateter
obstrüksiyonu ve periüretral infeksiyonlar (protatit, epididimit) d›fllanmal›d›r (34).
Antimikrobiyal tedavi, komplike eden faktörler ortadan kald›r›ld›¤› ve ürodinamik fonksiyonlar düzeltildi¤i zaman baflar›l› olmaktad›r (2).
Asemptomatik bakteriüri: Asemptomatik
bakteriüri tedavisinin yeni ortaya ç›kan bakteriüri, bakteri say›s› ve febril atak üzerine etkisi
gösterilememifltir. Ayr›ca, antibiyotik dirençli
mikroorganizmalar›n oran›nda artma tespit edilmifltir. K›sa ya da uzun süreli kateterler kald›¤›
sürece geliflen asemptomatik bakteriürinin tedavisinin gerekli olmad›¤› gösterilmifltir. Ancak,
baz› istisnalar bulunmaktad›r. ‹mmünyetmezlikli hastalar, gebeler, cerrahi giriflim uygulanacak hastalar ve protez uygulanan hastalarda
asemptomatik bakteriüri tedavi edilmelidir.
Ayr›ca, S. marcescens ile geliflen bakteriürinin bakteremi ve mortalite olas›l›¤›n›n yüksek olmas›
nedeniyle tedavi edilmesi önerilmektedir. Bir
mikroorganizma ile belli bir ünitede salg›n olas›l›¤› varsa ve bundan korunulma düflünülüyor ise
tedavi verilebilir (34,40).
Semptomatik NÜS‹: Günümüzde tedavide
kullan›labilecek çok say›da antimikrobiyal ilac›n
varl›¤›na ra¤men, seçilebilecek ilaçlar hala s›n›rl›d›r. Tedavi için ideal olan› etken mikroorganizmay› saptamak ve bu mikroorganizmaya karfl›
antibiyotiklerin etkinli¤ini belirlemektir. Ancak
bunlar›n yap›labilmesi için bir süreç gereklidir.
NÜS‹ geliflen hastalarda çok kez altta ciddi bir
hastal›k bulunmakta ve bu da hastada mortalite
ve morbiditeyi artt›rmaktad›r (42). Bu nedenle
de çok kez ampirik tedavi gerekmektedir. Seçilecek antimikrobiyaller yeterli farmakodinamik
92
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
ve farmakokinetik (örne¤in; asidik ve alkali idrarlar›n her ikisinde de iyi antibakteriyel aktivite ile
birlikte yüksek, fakat metabolize olmayan böbrek konsantrasyonu) özelliklere sahip olmal›d›r
(2). NÜS‹’lerin tedavisinde seçilebilecek antibiyotikler olas› etkene ve bu etkenin antibiyotik
duyarl›l›¤›na göre farkl›l›klar gösterir. E. coli-Klebsiella spp. için amoksisilin-klavulanik asit, sefoksitin, sefotaksim, seftriakson, sefepim, kinolon,
tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam
ve karbapenem gibi antibiyotiklerden herhangi
biri ya da sefotaksim, aztreonam, karbapenem
gibi antibiyotiklerden biri ile aminoglikozid veya imipenem ile siprofloksasin kombine edilir.
Enterobacter spp. için sefepim, kinolon, tikarsilinklavulanik asit, piperasilin-tazobaktam, karbapenem gibi antibiyotiklerden herhangi biri tek
bafl›na verilir ya da bunlar›n herhangi birine bir
aminoglikozid veya kinolon ilave edilir. P. aeruginosa için seftazidim, sefepim, sulbaktam-sefaperazon, kinolon, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam, karbapenem gibi antibiyotiklerden herhangi biri tek bafl›na kullan›l›r ya da
bunlardan herhangi birine aminoglikozid veya
kinolon ilave edilir. Metisiline duyarl› stafilokoklar için amoksisilin-klavulanik asit ve sefazolin
gibi antibiyotikler verilirken, metisiline dirençli
stafilokoklar için vankomisin veya teikoplanin
kullan›l›r. Enterokoklar için ise ampisilin, karbapenem, vankomisin ya da teikoplanin gibi antibiyotiklerden herhangi biri tek bafl›na veya ampisilin ve vankomisinin herhangi biri bir aminoglikozid ile kombine edilir (42,43).
Ancak, NÜS‹ etkeni mikroorganizmalar daha
dirençlidir. Bu nedenle tedavi edecek hekimin
ilgili kliniklerin mikrobiyal floras›n› ve antibiyotik direnç durumunu bilmesi gerekir. Bunun için
de sürekli bir sürveyans›n yap›lmas› zorunludur.
Bu sürveyans›n amac› hastanenin ve ilgili kliniklerin üriner sistem infeksiyonuna neden olan etkenlerinin tespiti ve bu etkenlerin duyarl›l›k durumlar›n›n belirlenmesidir. Bununla birlikte idrar›n Gram ile boyanmas› da muhtemel etken
konusunda bilgi verir. Ampirik tedaviye bu de¤erlendirmeler ›fl›¤›nda bafllan›lmal›d›r. Tedaviye bafllamadan önce mutlaka idrar kültürü ve
kan kültürleri al›nmal›d›r (1,34). Tedaviye bafllad›ktan iki-üç gün sonra hasta yeniden de¤erlendirilmelidir. Bu süreç sonunda hastan›n tedaviye
cevab› de¤erlendirilmeli ve gerekirse elde edilen mikrobiyolojik sonuçlara göre yeniden düzenlenmelidir. Ülkemizde 29 merkezin kat›l›m›
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
ile yap›lan çok merkezli bir çal›flmada E. coli ampisiline %73.8, kinolonlara %8.2, seftriaksona
%24.6 oranlar›nda dirençli iken, karbapenem direnci bulunamam›flt›r. Klebsiella sufllar›n›n ise
%6.25’inin karbapenemlere, %40.6’s›n›n kinolonlara, %59.4’ünün ise seftriaksona dirençli oldu¤u
tespit edilmifltir (22). Avrupa’da yap›lan çok
merkezli yeni bir çal›flmada ise E. coli sufllar›n›n
%54.8’i ampisiline, %14.2’si amoksisilin klavulanik asite, %9.0’u siprofloksasine, %5.8’i gentamisine dirençli bulunmufltur. P. aeruginosa sufllar›nda ise seftadizime %12.5, sefepime %11.5, imipeneme %13.5, siprofloksasine %42.9, gentamisine
%46.0, tobramisine %35.5, amikasine %19.4 oran›nda direnç bulunmufltur. Enterokok sufllar›nda
ise %48 ampisilin, %33.0 amoksisilin-klavulanik
asit, %51.6 siprofloksasin, %46.8 gentamisin ve
%3.0 vankomisin direnci tespit edilmifltir (15).
Kateter üzerindeki biyofilm tabakas›nda bakterinin bulunmas› nedeni ile semptomatik kateter infeksiyonlu hastalarda baz› hekimler kateterin ç›kar›lmas›n› veya de¤ifltirilmesini önermektedir (1,34). Daha az s›kl›kla sonda de¤iflimi daha az travma ve daha az semptomatik infeksiyona neden oldu¤u için t›kan›kl›k veya semptomatik üriner sistem infeksiyonu var ise sonda de¤ifltirilmesi önerilmektedir (44).
Kandidüri
Kandidüri kateterize hastalarda geliflebilir.
‹nsidans› kateterizasyon, hastanede kal›fl süresi
ve antibiyotik kullan›m› ile ilgilidir. Genel olarak
asemptomatik olmakla birlikte renal pelvis veya
mesanede mantar topu, renal veya perirenal apse oluflumu veya sistemik kandidiyaza neden
olabilmektedir (45).
Semptomatik üriner kandida infeksiyonlar›n›n tedavi edilmesi gereklidir. Kandida sistiti için
7-14 gün süreyle oral olarak (200 mg/gün) nadiren
de intravenöz olarak flukonazol önerilmektedir.
‹nvaziv fungal sistitin eradikasyonunda 5 gün süreyle amfoterisin B (50 mg/L) mesane irrigasyonu
veya y›kamas› yüksek oranlarda etkili olmas›na
ra¤men, kateterize olmayan bir hastaya kateter
yerlefltirmeyi gerektirir ve ifl yükünü artt›r›r. Yüksek oranda kür sa¤lar ve böbrek yetmezli¤i olan
hastalarda gerekli olabilir. ‹ntravenöz amfoterisin B (0.3 mg/kg) ile de baflar›l› olarak tedavi edilebilece¤i bildirilmesine ra¤men, güvenli ve kolay uygulanmas› nedeniyle e¤er direnç söz konusu de¤il ise flukonazol önerilmektedir (45).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Bak›r M.
Asendan kandidiyazda cerrahi drenaj ile birlikte sistemik antifungal tedavi önemlidir. Drenaj, t›kanmaya neden olan fungus topunun cerrahi olarak kald›r›lmas› ya da yeni nefrostomi tüpü yerlefltirmesi ile sa¤lanmaktad›r. Uzun süreli
drenaj gerekli ise, kandidüri elimine edildikten
sonra, yeni üretral stentin veya kal›c› nefrostomi
tüpünün yerlefltirilmesi ile sa¤lanabilir. Birlikte
böbrek yetmezli¤i olan hastalarda düflük glomerüler filtrasyon nedeniyle yeterli üriner konsantrasyona ulafl›lamad›¤› için tedavi nefrostomi
tüplerine yüksek konsantrasyonlarda amfoterisin B veya lokal flukonazol uygulanmas› ile yap›labilir. Amfoterisin B veya flukonazol ile nefrostomi tüpünün irrigasyonu sonucu infeksiyon alan›nda yüksek antifungal ilaç konsantrasyonlar›na
ulafl›labilir. Lokal tedaviye daima parenteral
amfoterisin B (> 0.6 mg/kg/gün) veya flukonazol
(6 mg/kg/gün) gibi ajanlarla sistemik antifungal
tedavi efllik etmelidir (45).
Asemptomatik kandidüride en s›k yaklafl›m
risk faktörlerinin düzeltilmesidir. Bu yaklafl›mlar
diyabetin kontrolü, antibiyoti¤in kesilmesi ve
kateterin ç›kar›lmas›n› içermektedir. Asemptomatik kandidüri, üst üriner sistem t›kan›kl›¤› olmad›kça nadiren kandidemiye neden olur. Yine
de tedavi böbrek transplantasyonu geçiren hastalarda, düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerde nötropenik hastalarda ve invaziv ürolojik giriflim geçirecek hastalarda düflünülmelidir (45). Kateterin
kald›r›lmas› ile hastalar›n 1/3’ünde kandidüri
kaybolmaktad›r. Kandidürisi devam eden veya
kateterin kalmas›n› gerektiren hastalarda baz›
tedavi yöntemleri denenmifltir. Farkl› konsantrasyonlarda amfoterisin B ile mesane irrigasyonu, k›sa süreli intravenöz amfoterisin B veya oral
flukonazol verilmesi bunlardan birkaç›d›r. Oral
flukonazol ve amfoterisin B ile mesane irrigasyonu ile yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalarda kandidürinin sonland›r›lmas›nda eflit olarak etkili olduklar› bulunmufltur. Fakat bir ayl›k mortalitenin
irrigasyon grubunda daha fazla oldu¤u belirtilmifltir (46,47). Kauffman ve arkadafllar›n›n yapt›klar›
çok merkezli bir çal›flmada tek bafl›na kateteri ç›kar›lan hastalar›n %35.3’ünde kandidüri kaybolurken, antifungal tedavi alan hastalar›n %50.2’sinde
kandidüri eradike edilmifltir. Eradikasyon oranlar›, flukonazol ile %45.5, amfoterisin B mesane irrigasyonu ile %54.4 olarak bulunmufltur. Olgular›n
sadece %1.3’ünde kandidemi tespit edilmifltir
(48). Sobel ve arkadafllar› semptomlu ya da hafif
semptomlu kandidürili hastalar› 14 gün süreyle
93
Bak›r M.
plasebo ve flukonazol ile tedavi ettikten sonra
flukonazol alan hastalar›n %50’sinde, plasebo
alan hastalar›n ise %29’unda kandidürinin kayboldu¤unu gözlemifllerdir. Araflt›r›c›lar, flukonazol ile bafllang›çta daha yüksek bir eradikasyon
oran› bulmuflken, iki hafta takipten sonraki kültürlerde tedavi alan ve almayan guruplarda benzer kandidüri oranlar›n›n oldu¤unu bildirmifllerdir. Oral flukonazol k›sa süreli kandidürinin k›sa
süreli eradikasyonunda, özellikle de kateterin
ç›kar›lmas›ndan sonra daha güvenli ve etkili bulunmufltur. Uzun süreli eradikasyon oranlar› hayal k›r›c›d›r ve klinik yarar ile uyumlu gibi gözükmemektedir (49).
KATETERE BA⁄LI ÜR‹NER S‹STEM
‹NFEKS‹YONLARINDAN KORUNMA
Üriner kateterizasyona ba¤l› infeksiyonlardan
korunmada dört temel prensip vard›r. Bunlar,
mümkünse üriner kateterizasyondan kaç›nmak,
e¤er kateterizasyon yap›ld› ise bakteriüri geliflmesini önlemek, katetere ba¤l› bakteriüri geliflti
ise komplikasyonlar› önlemek ve üriner sisteme
yap›lan müdahalelerde aseptik flartlara uymak
ve deneyimli bir kifli taraf›ndan tak›lmas› fleklindedir (3).
Üretral Kateterizasyondan Korunma
Kateterizasyondan kaç›nma: Yap›lan araflt›rmalar, olgular›n %21-37’sinde kabul edilebilir bir
endikasyon olmadan kateter tak›ld›¤›n› göstermektedir. Bu nedenle, katetere ba¤l› bakteriüriden sak›nmak için en iyi yol mümkün oldu¤u sürece kateterizasyondan kaç›nmakt›r. Kateter uygulama endikasyonlar› iyi de¤erlendirilmeli, hastaya yarar ve zararlar› tart›lmal›d›r. Bu ayn› zamanda kateter uygulamas›na alternatifleri de¤erlendirmemize ve gelifltirmemize de yard›mc› olur.
Katetere alternatif uygulamalar, hasta bezleri,
eksternal toplay›c› araçlar, intermittant kateterizasyon, suprapubik kateterizasyon, intraüretral
kateterizasyon ve üriner diversiyondur (23,40,50).
Eksternal toplay›c› araçlar (kondom kateter): Sa¤lam ifleme refleksi olan ve ç›k›fl obstrüksiyonu olmayan inkontinansl› erkek hastalarda
uygulanabilir. Deri maserasyonu ve fimozis gibi
lokal komplikasyonlardan sak›nmak için çok titiz
bak›m gerekir. Bu uygulamada da deri ve üretrada üropatojen bakteriler kolonize olur ve mesaneden kaynaklanan bakteriürilere neden olurlar.
Kontrollü çal›flmalar olmamas›na ra¤men katetere ba¤l› bakteriüri oran› daha düflüktür
(3,6,17,40,51).
94
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Temiz aral›kl› kateterizasyon (intermittant
kateterizasyon): Belirlenen aralarla hastan›n
kendisi veya bak›m›n› veren kifli taraf›ndan uygulanan temiz sondalar ile idrar›n periyodik olarak mesaneden boflalt›lmas›d›r. Her kateterizasyonda bakteriüri oran› %1-3’tür. Bakteriüriyi ertelemek için lokal olarak povidon-iyot ve klorheksidin, sistemik olarak antibiyotik veya metenamin uygulamalar› bakteriüriyi geciktirmek için
uygulanm›fl, fakat sonunda olgular›n hepsinde
bakteriüri geliflmifltir (6,17,52). Wyndaele bu konu ile ilgili çal›flmalar› derlemifltir. Çal›flmalarda
kullan›lan teknik ve materyallerde genifl farkl›l›klar oldu¤unu ifade etmifl ve iyi teknik ya da iyi
materyalin olmad›¤›n› e¤itim, deneyim, hasta
uyumu, temiz ve atravmatik teknik gibi ana
prensiplerin uygulanmas›n›n önemli oldu¤unu
belirtmifltir (52).
‹ntraüretral kateterizasyon: Son 10 y›l içinde
benign prostat hipertrofisine sekonder geliflen
idrar retansiyonunu önlemek için intraüretral
araçlar›n kullan›lmas› gündeme gelmifltir. Bu
amaçla spiral tüpler veya poliüretan kateterler
uygulanm›flt›r. Bu araçlar haftalarca ve aylarca
yerinde kalabilmektedir. Bakteriüri ve semptomatik infeksiyonlar›n oranlar›n›n az oldu¤u belirtilmifltir (40).
Suprapubik kateterizasyon: Mesane drenaj›
küçük bir kateter ile abdomen ön duvar›ndan d›flar› yap›lmaktad›r. Özellikle bak›m› zor ve kontaminasyon riski yüksek hastalarda suprapubik
kateterizasyon daha uygundur. ‹nfeksiyon riski
üzerine etkisi ile ilgili bilgiler cesaret verici olmas›na ra¤men, infeksiyon kontrolü ile uyumlu
kontrollü klinik çal›flmalar yap›lmam›flt›r. Bu uygulaman›n daha düflük oranda bakteriüriye neden olmas›, üretral darl›k geliflmemesi ve iflemenin kontrol edilmesine yard›mc› olmas› gibi
avantajlar› vard›r (6,17,40).
Hasta bezleri: Hasta bezlerinin kullan›m›, idrar yolu infeksiyonu için cinsiyet, yafl, inkontinans, immobilite ve hastanede kal›fl süresinden
ba¤›ms›z risk faktörüdür. Bez kullanan bebeklerde oluflan dermatitin idrar yolu infeksiyonunu
artt›rd›¤› bilinirken, eriflkinlerde gaita ile direkt
temas›n m›, perineal maserasyonun mu yoksa
dermatitin mi idrar yolu infeksiyonu oran›n› artt›rd›¤› henüz belirginleflmemifltir (35).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Bakteriüri Geliflmesini Ertelemek
Üriner kateterizasyon gerekli olan hastalar
için steril devaml› olarak kapal› sistem uygulamas› infeksiyon kontrolünün köfle tafl›n› oluflturur. Bu uygulama tek bafl›na k›sa süreli kateterizasyonlarda, aç›k sistem uyguland›¤›nda %100
geliflen bakteriüri oran›n› %25’ten daha az oranlara kadar indirebilir. Bu nedenle kapal› sistemi
sürdürmek ve kateterizasyonu mümkün oldu¤u
kadar k›sa tutmak gerekir (5,30,38,53,54). Çok
merkezi içeren yeni bir çal›flmada katetere ba¤l›
NÜS‹’si olan olgular›n %21.5’inde aç›k sistem kateterizasyon uyguland›¤›, kapal› sistem kateterizasyon uygulanan hastalar›n %17’sinde ise kapal› sistemin bozuldu¤u tespit edilmifltir (15). Kapal› sistemi bozmamak için idrar örneklerinin kateter-toplama tüpü birleflim yerinin aç›lmadan
al›nmas› gereklidir. Kateteri yerlefltirmeden önce veya hemen sonra bu birleflim yerini kapaman›n bakteriüri üzerine önemli etkisi vard›r. Sistemin aç›lmas›n›n tek gerekli oldu¤u nokta torban›n drenaj tüpüdür. Personel, drenaj tüpünün
ucunu kontamine etmekten sak›nmal›d›r. Kateterin ba¤lant› yerinden ayr›l›rsa, s›z›nt› olursa,
ya da aseptik teknikte bozulma meydana gelirse, kateter-tüp birleflim yeri dezenfekte edildikten sonra aseptik teknik kullanarak toplama sistem de¤ifltirilmelidir. Drenaj torbas› mesane düzeyinin alt›nda tutulmal› ve yere de¤memelidir.
‹drar örne¤i al›rken aseptik flartlara uyulmal›d›r.
Tetkik etmek için az miktarda idrar gerekli ise,
kateterin distal ucundan veya e¤er varsa örnek
alma yerinden dezenfektan madde ile temizlendikten sonra steril bir enjektör ile aspire edilerek al›nmal›d›r. Özel tetkikler için fazla miktarlarda idrar gerekli ise torbadan aseptik olarak al›nmal›d›r. Kateter bak›m› yapan hastane personeli ve kiflilerin kateterizasyon için gerekli olan uygun teknikler ve muhtemel komplikasyonlar› konusunda e¤itilmeleri hatalar› önleyerek bakteriüri oran›n› azaltacakt›r (5,30,53).
Bak›r M.
Kateter uygulanan hastalarda bakteriüri geliflmesini önlemek için uyulmas› gereken kurallar Tablo 3’te gösterilmektedir (3,20).
Uygulanacak kateterin özellikleri katetere
ba¤l› infeksiyon geliflme riskini etkilemektedir.
Kateterin kendisi yabanc› cisim oldu¤u için üretra ve mesanede mekanik ve kimyasal olarak inflamasyonun geliflmesine neden olabilir. Bunun
için hastaya ve uygulamaya özel olarak en uygun
tip büyüklükte kateter seçilmelidir. Daha dar ve
genifl kateterler s›z›nt› ya da irritasyona neden
olaca¤›ndan infeksiyon geliflmesini kolaylaflt›r›r.
Bu nedenle uygun büyüklükte bir kateter tercih
edilmelidir. Kateterin uzunlu¤u da önemlidir.
Daha uzun kateterlerin tak›lmas› k›vr›lma ve t›kanmalara neden olur. Normal uzunluktaki bir
kateterin tak›lmas› gerekir. Kateterin çap geniflli¤i de önemlidir. Kad›nlar için 12-14 Ch (1 Charriere unit= 0.33 mm), erkekler için ise 14-16 Ch
kateterler uygundur. 12 Ch’lik bir kateterden
günde 100 L idrar geçebilir. ‹drar çok konsantre
ve bulan›k olmad›kça daha genifl çapl› kateterlerin tak›lmas›na gerek yoktur. Bu durumlarda ise
18 Ch’lik kateter önerilmektedir. Kan p›ht›s› ya
da doku parças› var ise 22 Ch’lik kateter önerilmektedir. Balonun büyüklü¤ü de önemlidir. ‹ki
standart balon (10 ve 30 mL’lik hacimde) bulunmaktad›r. Özel durumlar d›fl›nda küçük balon
tercih edilmelidir. Çünkü devaml› idrar drenaj›
nedeniyle balon yüzeyi devaml› olarak mesane
yüzeyiyle temas halindedir. Büyük balonlar pelvik kaslar› zay›f kronik olarak kateterize hastalarda veya kanamay› durdurmak için bas›nç uygulamas› gerekli olan hastalarda uygulan›r. Balonun
içi steril su ile doldurulmal›d›r. Çeflme suyu steril olmad›¤› için, serum fizyolojik de kristalleflmeye neden olaca¤›ndan kullan›lmamal›d›r.
Ucuz kateterler lateks ve plastikten yap›lm›flt›r.
Bu tür kateterler mesaneye yerlefltirmek için uygun de¤ildir. Daha az irritatif ve düzgün olan teflon, silikon, silikon-elastomer ya da hidrojel kateterler gelifltirilmifltir (21,30,55-57).
Tablo 3. Kateter Uygulanan Hastalarda Bakteriüri Geliflmesini Önlemek ‹çin Uyulmas› Gereken Baz› Kurallar.
1. Kapal› sistem kateterizasyon uygulanmas›
2. Kateterizasyon mümkün olan en k›sa sürede sonland›r›lmal›
3. Kapal› sistem bozulmamal› ve idrar drenaj muslu¤undan boflalt›lmal›
4. Drenaj torbas› mesane düzeyi alt›nda tutulmal›
5. Drenaj torbas› yere de¤memeli
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
95
Bak›r M.
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Uygun drenaj torbalar›n›n kullan›lmas› da
hastane infeksiyonlar›ndan korunmada önemlidir. Ucuz ve sa¤lam olmal› ve alt k›sm›nda idrar
boflalt›lmas›n› sa¤layan bir musluk bulunmal›d›r.
‹drar miktar›n› ölçmeye elveriflli olmal›d›r. Torba
yere de¤memeli ve hasta yat›yorken yata¤a uygun bir ask› ile tutturulmal›d›r. Torba ve tüp her
zaman mesane seviyesinin alt›nda olmal›d›r
(30,56).
rigant kullan›lmal›d›r. ‹rrigasyonu yapan kifli
aseptik teknik kullanmal›d›r. Üç lümenli bir kateter ile devaml› bir antiinfektif solüsyonla mesanenin sürekli irrigasyonunun ve toplama torbas›na antiinfektif solüsyonlar›n periyodik olarak konulmas›n›n faydal› olmad›¤› gösterilmifltir (3).
Kateter-toplama tüp birleflim yerini mühürleyerek yap›lan çal›flmalarda katetere ba¤l› infeksiyonun azald›¤› gösterilememifltir (3).
Kateterizasyon uygun yap›lmaz ise bakteriüri
oran› artmaktad›r. Bu nedenle kateter deneyimli bir ekip taraf›ndan tak›lmal›d›r. ‹fllemden önce
eller uygun bir flekilde y›kanmal› ve steril eldiven giyilmelidir. Kateterler aseptik teknikle ve
sterilite kurallar›na uyularak tak›lmal›d›r (30).
Kateter alan› ya da sisteme müdahaleden önce
ve sonra ellerin y›kanmas› ve temiz eldiven giyilmesi gereklidir. Her bir torba boflalt›l›rken ayn›
ifllem tekrarlanmal›d›r. Torban›n boflalt›lma iflleminden sonra musluk güvenli bir flekilde kapat›lmal› ve spanç ile silinmelidir. ‹drar›n boflalt›ld›¤› kap ise dezenfekte edilmelidir. Yap›lan çal›flmalarda torbalar›n günlük ya da haftal›k de¤ifltirilmesi aras›nda fark bulunamam›flt›r. Genellikle hasarlanma, s›z›nt› olmas› durumunda, sediment toplanmas› ya da pis koku olmas› durumunda de¤ifltirilmesi gerekmektedir (31). ‹drar›n
serbest ak›fl›n› sa¤lamak için kateter ve toplama
tüpünün k›vr›m oluflturmas› engellenmeli, toplama torbalar› her bir hasta için ayr› bir toplama kab› kullanarak düzenli olarak boflalt›lmal›, musluk
ve steril olmayan toplama kab› asla temas etmemeli, fonksiyonu azalan ya da t›kanan kateterler
irrige edilmeli, toplama torbalar› daima mesane
seviyesinin alt›nda muhafaza edilmelidir.
Kateter bak›m›na yönelik uygulamalar›n kapal› sistem kateterizasyon uygulamas›na üstünlü¤ü yoktur. Povidon-iyodin, antibiyotikli krem
ve sabunla meatal günlük bak›m ya da antibiyotik kapl› kateterlerin kullan›m› etkili olmam›flt›r
(30,56,59,60).
Mesane irrigasyonu kapal› sistemin bütünlü¤ünü bozdu¤u için bakteriüri s›kl›¤›nda bir azalma yapmamaktad›r. Kapal› sistemi bozmadan
yap›lan uygulamalar›n üstünlü¤ü gösterilememifltir (31,56,58). T›kanma geliflmedikçe irrigasyondan kaç›n›lmal›d›r. Mesane ve prostat cerrahisi gibi durumlardan sonra kanamalar sonucu t›kanmalar geliflebilir ve irrigasyon gerekebilir.
P›ht›, mukus veya di¤er nedenlerden dolay› geliflen t›kan›kl›¤› düzeltmek için aral›kl› irrigasyon
yöntemi uygulanabilir. Antimikrobiyallerle mesanenin devaml› irrigasyonunun etkisi kan›tlanmam›flt›r ve infeksiyondan korunma yaklafl›m›
olarak yap›lmamal›d›r. ‹rrigasyondan önce kateter-tüp birleflim yeri aç›lmadan önce dezenfekte
edilmeli, genifl hacimli steril enjektör ve steril ir96
Gümüfl kapl› ve gümüfl alafl›ml› kateterler
kullan›larak düzenli olarak gümüfl iyonlar›n›n sal›nmas› sa¤lanm›flt›r. Gümüfl alafl›ml› kateterler
gümüfl oksitli kateterlerden daha koruyucudur.
Hidrojel/gümüfl kapl› kateterler ile hidrojel kapl› kateterlerle yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalarda aradaki fark›n istatistiksel olarak önemli oldu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flmalar katetere gümüfl
ilave edilmesiyle katetere ba¤l› üriner sistem infeksiyonlar›n›n geciktirilebilece¤i ya da önlenebilece¤ini göstermektedir. Ancak, hidrojel/gümüfl kapl› kateterli hastalarda 7, 14 ve 21. günlerde s›rayla %10.8, %34.3 ve %62.3 oran›nda kateter
ile ilgili önemli bakteriüri geliflti¤i bir gerçektir.
Farkl› sonuçlar bildirilmekle birlikte, bakteriüri
insidans› üzerine etkisi gösterilememifltir
(5,17,30,44,59). Hastanemizde yap›lan bir çal›flmada transüretral rezeksiyon geçiren bir grup
hastaya “silver line” uygulanarak bakteriüri geliflmesi üzerine etkisi araflt›r›lm›flt›r. “Silver line”
uygulanan 26 hastan›n 4 (%15.3)’ünde bakteriüri
tespit edilirken, kontrol grubundaki 34 hastan›n
12 (%35.3)’sinde bakteriüri görülmüfltür. “Silver
line” grubunda bakteriüri oran›n›n daha düflük
bulunmas›na ra¤men, istatistiksel olarak anlaml›
fark tespit edilmemifltir (63). Niël-Weise ve arkadafllar› 1966-2001 y›llar› aras›nda gümüfl kapl› kateterler ile ilgili yap›lan çal›flmalar› de¤erlendirmifller ve rutin önerilmesi için elde mevcut olan
bilgilerin yeterli olmad›¤›n› bildirmifllerdir (64).
Nitrofurazon emdirilmifl veya minosiklin ve rifampisin emdirilmifl kateterlerle çal›flmalar yap›lm›flt›r. Her iki yöntemin de katetere ba¤l›
bakteriyel infeksiyonu önemli olarak azaltt›¤›
gösterilmifltir. Ancak, çal›flmalar henüz yeterli
de¤ildir (3).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
Bak›r M.
Tablo 4. Kateterle ‹liflkili ‹drar Yolu ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi.
1. Kateter takmaya karar verilmesi
• Kateter tak›lmas› zorunlu mu? (bkz. endikasyonlar)
• Kateter komplikasyonlar› nedeniyle (bkz. komplikasyonlar) alternatif yöntemleri (bkz. alternatif yöntemler) de¤erlendiriniz
• Sadece endikasyon varsa kateter tak›lmal›d›r
2. Uygulay›c›
• Sadece do¤ru teknik ve aseptik yöntemleri bilen ve bak›m›n› yapabilen kifli uygulamal›d›r
• Uygulay›c› do¤ru teknikler ve komplikasyonlar için periyodik olarak e¤itilmelidir
• Uygulama yapan kifli kateter takma tekni¤i ve bak›m› konusunda e¤itimli olmal›d›r
3. El y›kama
• Kateter ile ilgili her türlü ifllem öncesi ve sonras› eller y›kanmal›d›r
4. Kateter tak›lmas›
• Aseptik teknikler ve steril malzeme kullan›larak tak›lmal›
• Uygun bir antiseptik solüsyon ile periüretral temizlik yap›lmal›
• Steril eldiven giyilmeli, kateterin kontaminasyonunu önlemek amac›yla steril örtü kullan›lmal›, tek kullan›ml›k paketlerdeki jeller kullan›larak kayganlaflt›rma sa¤lanmal›d›r
• Drenaj› sa¤layabilecek en az travma riski oluflturan uygun çapl› kateter kullan›lmal›d›r (bkz. kateter seçimi)
• Balonlu kateter ise 8-10 mL steril s›v› ile balon fliflirilmelidir
• Kateter aseptik teknik ile steril malzeme kullan›larak tak›lmal› ve uygun flekilde sabitlenmelidir
5. Kapal› drenaj
•
•
•
•
•
Steril, sürekli kapal› drenaj sistemleri kullan›lmal›
Gerekmedikçe kateter ve drenaj sistemi birbirinden ayr›lmamal›
Kateter ve drenaj sistemi ayr›ld› ise ba¤lant› yeri dezenfekte edilerek yeni bir drenaj sistemi tak›lmal›
‹drar torbalar› sa¤lam olmal›, alt k›s›mda idrar›n boflalt›lmas› için musluk olmal›, idrar ölçümüne uygun olmal›
Kapal› drenaj sistemi bozulmamal›d›r
6. ‹drar ak›m›
•
•
•
•
Drenaj sisteminin bükülerek idrar ak›fl›n›n engellenmesi önlenmeli
‹drar torbas› ve toplay›c› sistemin tamam› mesane düzeyinin alt›nda olmal›
Torba yere de¤memeli, ask› ile yata¤a sabitlenmeli
‹drar›n rahat ak›fl›n›n sa¤lanmas› için torba düzenli boflalt›lmal›; boflaltma muslu¤u kontamine toplama kab› ile temas etmemeli
• Kesintisiz idrar ak›m› sa¤lanmal›d›r
7. Y›kama
•
•
•
•
•
Kateterde t›kanma oldu¤unda y›kama yap›lmal›d›r
Drenaj sistemi ayr›lmadan önce ba¤lant› yeri dezenfekte edilmelidir
Aseptik tekni¤e uygun flekilde steril malzeme kullan›larak ve büyük hacimlerle irrigasyon yap›lmal›d›r
‹rrigasyon için antimikrobiyal bilefliklerin kullan›m› yarars›z bulunmufltur
T›kanma olmad›kça y›kama yap›lmamal›d›r
8. Örnek al›nmas›
•
•
•
•
Bakteriyolojik örnek için kateterin distali dezenfektan solüsyonlarla temizlenir, enjektörle örnek al›n›r
Di¤er idrar analizleri için torban›n boflalt›c› sisteminden aseptik koflullarda örnek al›n›r
Rutin bakteriyolojik incelemeler gereksizdir. Ancak infeksiyon flüphesinde yap›lmal›d›r
Örnek almak için kapal› drenaj sisteminin bütünlü¤ü bozulmamal›d›r
9. Kateter bak›m›
• Kateterle temastan önce ve sonra eller y›kanmal›d›r
• ‹drarla temas riski varsa eldiven kullan›lmal›d›r
• Meatusta kir birikimi varsa kontaminasyonu önlemek için su ve sabunla temizlenmelidir. Ancak periyodik y›kama veya
antiseptiklerle silmenin infeksiyonu önlemede faydas› yoktur
• Hasta banyo yapabilir. Ancak öncesinde torba boflalt›lmal› ve ba¤lant›lar›n kapal› oldu¤u kontrol edilmelidir
• Hastan›n transferi s›ras›nda torba boflalt›lm›fl ve ba¤lant›lar kapal› olmal›d›r
• ‹drar torbalar› hasarlanmad›kça veya kateterden ayr›l›p temizli¤i bozulmad›kça de¤ifltirilmemelidir
10. Kateter de¤iflimi ve ç›kar›lmas›
• Y›kama ile giderilemeyen t›kan›kl›k durumunda kateter de¤ifltirilir
• Sabit aral›klarla de¤iflim uygun de¤ildir; hastaya göre karar verilmelidir
• Mümkün olan en k›sa zamanda kateter ç›kart›lmal›d›r
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
97
Bak›r M.
‹nfeksiyondan korunmak için biyomoleküllerin inmobilizasyonunu sa¤layan ve protein absorbsiyonunu azaltan hidrofilik yüzeyli araçlar
gibi de¤iflik teknikler kullan›lmaktad›r (64). Katetere ba¤l› üriner sistem infeksiyonlar›ndan korunma konusundaki yeni teknolojik geliflmeler,
daha etkili antiinfektif materyaller, mikroorganizma geçirmeyen antirefluks valvler, üretral
stentler, kollabe olabilen üretral kateterler,
gram-negatif bakteriler ve stafilokoklara karfl›
afl›lar› içerir (3).
Sa¤l›k personelinin elleriyle ve kontamine s›v› ya da aletlerin kullan›m› ile bakteriler periüretral alana transfer edilebilir. Bu çapraz infeksiyonlar›n önlenmesi için eller kateterlere müdahaleden önce ve sonra y›kanmal›, eldiven giyilmeli ve kapal› sistem bozulmamal›d›r. ‹zolasyon uygulanmas› salg›n varsa önerilebilir. Kateterli ve infekte olan hastalar di¤erlerinden ayr›lmal›d›r (19,21,30,56,65).
Sistemik antibiyotik uygulamas› bakteriüriyi
geciktirmekte, fakat yap›lan çal›flmalarda bunun
birkaç gün sürdürülebildi¤i, daha sonra ise dirençli mikroorganizmalar›n ortaya ç›kt›¤› gözlenmektedir. Sonuç olarak, gerek lokal, gerekse de
sistemik antibiyotiklerin kullan›mlar› fiyat art›fl›,
yan etkileri ve direnç nedeni ile önerilmemektedir. Bu genellemenin istisnalar› olarak nötropenik ve di¤er fliddetli immünyetmezlikli hastalara, transplantl› hastalarda k›sa süreli kateterizasyonda antibiyotik verilebilir (4,5,40).
Bakteriürinin Komplikasyonlar›ndan
Korunma
Asemptomatik bakteriürinin tedavisinin febril atak geliflmesini etkilemedi¤i birçok çal›flmada gösterilmifltir. Bu çal›flmalardan elde edilen
tek sonuç dirençli mikroorganizmalar›n ortaya
ç›kmas› olmufltur. Bunun istisnalar› da vard›r.
Bakteremi oran› yüksek bakteriler (örne¤in, S.
marcescens), özel kliniklerde salg›n oluflturma olas›l›¤› yüksek etkenler, ciddi komplikasyonlar› fazla
olan hastalar (nötropenik hastalar, solid organ tümörlü hastalar, organ transplantl› hastalar, gebe
kad›nlar), ürolojik giriflim gereken hastalar ve protez uygulanan hastalar tedavi edilmelidir (40,54).
Uzun süre kateterize edilen hastalarda P. mirabilis ile oluflan infeksiyonlar sonucu kristaller
oluflarak idrar ak›m›nda t›kanmaya neden olabilir. Serum fizyolojik ile günlük irrigasyonlar›n
obstrüksiyonu azaltmada etkisiz oldu¤u görül98
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
mektedir. Metenamin preparatlar›n›n t›kanma
oran›n› azaltt›¤› görülmüfltür (34).
Sonuç olarak, NÜS‹ ile ilgili çözümlenmemifl
birçok sorun vard›r. NÜS‹ tan›mlar› ülkeler, hatta
hastaneler aras›nda bile de¤iflmektedir. ‹nfeksiyonu tan›mlamak için idrar kültürlerinde spesifik
kantitatif seviyeyi belirleyen ileriye dönük çal›flmalar yap›lmam›flt›r. Di¤er yandan katetere ba¤l› üriner sistem infeksiyonlar›n›n birço¤unun tan›m›nda da hata yap›lmakta ve semptomatik üriner sistem infeksiyonu sadece semptomlar bulundu¤u zaman, e¤er kültür yap›l›rsa tan›mlanmaktad›r. Ayr›ca NÜS‹’lerden korunma ile ilgili
sorunlar da çözümlenmemifltir.
KAYNAKLAR
1.
Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609-22.
2. Wagenlehner FME, Naber KG. Hospital-acquired
urinary tract infections. J Hosp Infect 2000;46:171-81.
3. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk of
infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis
2001;7:1-6.
4. Gastmeier P. Nosocomial urinary tract infections:
Many unresolved questions. Clin Microbiol Infect
2001;7:521-2.
5. Burke JP, Zavasky DM. Nosocomial urinary tract
infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins, 1999:173-87.
6. Stickler DJ, Zimakoff J. Complications of urinary
tract infections associated with devices used for
long-term bladder management. J Hosp Infect
1994;28:177-94.
7. Stamm WE. Catheter associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;31:655-715.
8. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality
associated with nosocomial urinary tract infection. N Engl J Med 1982;307:637-42.
9. Willke A, Aysev AD. Epidemiology of nosocomial
infections. In: Tümbay E, ‹nci R (eds). The International Symposium and Workshop on Hospital Infection Control, ‹zmir: Ege University Press,
1996:137-44.
10. Dökmetafl ‹, Bak›r M, Yalç›n AN, Gürün A, Bak›c›
MZ. Hastanede geliflen üriner sistem infeksiyonlar›nda predispoze faktörler, kliniklere göre da¤›l›m›, etkenler ve baz› antibiyotiklere duyarl›l›k
durumu. ANKEM Derg 1995;9:38-42.
11. Görenek L, Beflirbellio¤lu B, Gül C, Tabak F, Hac›bektaflo¤lu H. GATA E¤itim Hastanesinde hastane infeksiyonu insidans›. Hastane ‹nfeksiyonlar›
Dergisi 1997;1:97-100.
12. Bak›r M, Yalç›n AN, Dökmetafl ‹, Sab›r N. The effect of infection control program on nosocomial
infections. C.Ü. T›p Fak Dergisi 1994;16:273-5.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
13. Mam›ko¤u L, Günseren F, Özçelik FT ve ark. Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde hastane infeksiyonlar›: 1994-1995. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi
1998;1:42-5.
14. Bak›r M, Elald› N, Dökmetafl ‹, Bilgiç A, Bak›c› MZ,
fiahin F. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar›: ‹nsidans, etyoloji ve sonuçlar›. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003;7:35-44.
15. Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A and European Study Group on Nosocomial Infections, A
European perspective on nosocomial urinary
tract infections I. Report on the microbiolgy workload, aetiology and antimicrobial susceptibility
(ESGNI-003 study). Clin Microbiol Infect 2001;7:
523-31.
16. Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A and European Study Group on Nosocomial Infections, A
European perspective on nosocomial urinary
tract infections II. Report on incidence, clinical
characteristics and outcome (ESGNI-004 study).
Clin Microbiol Infect 2001;7:532-42.
17. Korten V. Hastane infeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi ve genel risk faktörleri. Akal›n HE (editör).
Hastane ‹nfeksiyonlar›. Ankara: Feryal Matbaas›,
1993:34-44.
18. Bak›r M. Üriner kateter infeksiyonlar›n›n önlenmesi ve tedavide temel prensipler. Yo¤un Bak›m
Dergisi 2002;(Ek 1):106-15.
19. Schaeffer AJ. Catheter associated bacteriuria. Urology Clin North Am 1986;8:61-7.
20. Turck M, Stamm W. Nosocomial infection of the
urinary tract. Am J Med 1981;70:651-4.
21. Wong ES, Hooton TM and Working Group. Guideline for prevention of catheter associated urinary
tract
infections
CDC
guidelines,
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/GUIDE/uritract.htm
22. Falkiner FR. The insertion and management of
indwelling urethral catheters-minimizing the risk
of infection. J Hosp Infect 1993;25:79-90.
23. Leblebicioglu H, Esen S, and Turkish Nosocomial
Urinary Tract Infection Study Group. Nosocomial
urinary tract infections in Turkey: A nationwide
multicenter point prevalence study (abstract).
41th Interscience Conferences in Antimicrobial
Agents and Chemotherapy, Chicago, USA,
2001:465.
24. Özen H. Nosokomial üriner infeksiyonlar. Akal›n
HE (editör). Hastane ‹nfeksiyonlar›. Ankara: Feryal Matbaas›, 1993:187-91.
25. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1992;29:1-24.
26. Puri J, Mishra A, Mandal A, et al. Catheter Associated Urinary Tract infections in Neurology and Neurosurgical Units. Journal of Infection 2002;44:171-5.
27. Lanara V, Plati C, Paniara O, et al. The prevalence
of urinary tract infection in patients related to
type of drainage bag. Scand J Caring Sci
1988;2:163-70.
28. Guidelines for preventing infections associated
the insertion and maintenance of short-term indHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2
Bak›r M.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
welling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect 2001;47:39-46.
Garibaldi RA, Mooney BR, Epstein BJ, et al. An
evaluation of daily bacteriologic monitoring to
identify preventable episodes of catheter-associated urinary tract infection. Infect Control 1982;3:
466-70.
Saint S. Clinical and economic consequences of
nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control 2000;28:68-75.
Tenney JH, Warren JW. Bacteriuria in women with
long term catheters: Paired comparison of indwelling and replacment catheters. J Infect Dis 1987;
157:199-202.
Jarwis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in
hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992;
29:1-24.
National Nosocomial Infections Surveillance
System (NNIS), Centers for Diseases Control and
Prevention. National Nosocomial Infections
(NNIS) report, data summary from October 1986April 1996. Am J Infect Control 1996;24:30-8.
Spencer RC. Predominant pathogens found in the
European prevalence of infection in intensive care study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:
281-5.
Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001;17:299-303.
Sedor J, Mulholland SG. Hospital-acquired urinary
tract infections associated with the indwelling catheter. Urologic Clin North Am 1999;26:821-6.
Darouiche RO. Device-associated infections: A
macroproblem that starts with microadherence.
Clin Infect Dis 2001;33:1567-72.
Donlan RM. Biofilm formation: A clinically relevant microbiological process. Clin Infect Dis 2001;
33:1387-92.
Ganderton L, Chawla J, Winters C, Wimpenny J,
Stickler D. Scanning electron microscopy of bacterial biofilm on indwelling bladder catheters.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:789-97.
Donlan RM, Costerton J. Biofilms: Survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin
Microbiol Rev 2002;15:155-66.
Hartstein AI, Garber SB, Ward TT, et al. Nosocomial urinary tract infection: A prospective evaluation of 108 catheterized patients. Infect Control
1981;12:380-6.
Warren JH. Nosocomial urinary tract infections. In:
Mandell GL, Bennett JH, Dolin R (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New
York: Churcill Livingstone, 2000:3028-39.
Bergogne-Berezin E. Current guidelines for the
treatment and prevention of nosocomial infections. Drugs 1999;58:51-67.
Arman D. Nozokomiyal genitoüriner infeksiyonlar›n tan› ve tedavisi. Uluslararas› kat›l›ml› I. Genitoüriner Enfeksiyonlar Sempozyumu Kitap盤›,
Antalya, 2001:30-7.
Craven DD, Zweig S. Urinary catheter management. Am Fam Physician 2000;61:369-76.
99
Bak›r M.
46. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a
review. Clin Infect Dis 2001;32:1602-7.
47. Jacobs L, Skidmore E, Freeman K. Oral fluconazole compared with bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin Infect Dis 1996;22:
30-5.
48. Jacobes L, Skidmore E, Cardoso L. Bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal
urinary tract infections. Clin Infect Dis 1994;18:
313-8.
49. Kauffman CA, Vazqez JA, Sobel JD, et al. Prospective Multicenter Surveillance Study of Funguria in
Hospitalized Patients. Clin Infect Dis 2000;30:14-8.
50. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, Zervos M,
Vaquez JA, Karchmer AW, Lee J, Thomas C, Panzer
H, Dismukes WE, and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Candidiuria: A randomized, double-blind
study of treatment with fluconazole and placebo.
Clin Infect Dis 2000;30:19-24.
51. Tünger A, Yüce K. Nosocomial urinary tract infections. In: Tümbay E, ‹nci R (eds). The International
Symposium and Workshop on Hospital Infection
Control, ‹zmir: Ege University Press, 1996:137-144,
85-97.
52. Warren JW. Urethral catheters, condom catheters,
and nosocomial urinary tract infections. Infect
Control Hosp Epidemiol 1996;17:212-4.
53. Wyndaele JJ. Intermittant catheterization: Which
is the optimal technique?, Spinal Cord, 2002;40:
432-37.
54. Daifuku R, Stamm WE. Bacterial adherence to
bladder uroepithelial cells in catheter-associated
urinary tract infection. N Engl J Med 1986;314:
1208-13.
55. Platt R, Polk BF, Murdock B, Roner B. Reduction of
mortality associated with nosocomial urinary tract
infection. Lancet 1983;23:893-97.
56. Michelson JD, Lotke PA, Steinberg ME. Urinarybladder management after total joint replacement surgery. N Engl J Med 1988;319:321-6.
57. Huth TS, Bruke JP, Larsen RA, Classen DC, Stevens
LE. Randomized trial of meatal care with silver
sulfadiazine cream for the prevention of catheter
associated bacteriuia. J Infect Dis 1992;165:14-8.
100
Kateter ‹liflkili Üriner Sistem ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesi
58. Pomfret IJ. Continence clinic. Catheters: Design,
selection and management. British Journal of Nursing 1996;5:245-51.
59. Lundeberg T. Prevention of catheter associated
urinary tract infections by use of silver-impregnated catheters. Lancet 1986;1:1032.
60. van den Broek PJ, Daha THJ, Mouton RP. Bladder
irrigation with povidone-iodine in prevention of
urinary tract infections associated with intermittent urethral catheterisation. Lancet 1985;9:563-5.
61. Johansson JR, Robert PL, Olsen RJ, Moyer KA,
Stamm WE. Prevention of catheter-associated urinary tract infection with a silver oxide-coated urinary catheter: Clinical and microbiological correlates. J Infect Dis 1990;162:1145-50.
62. van der Wall E, Verkooyen RP, Groot JM, et al.
Prophylactic ciprofloxacin for catheter-associated
urinary tract infection. Lancet 1992;339:946-51.
63. Yalç›n AN, Bak›r M, Parlaktafl BS, Gültekin Y. Nozokomiyal üriner infeksiyonlar›n önlenmesinde
Silver Line’›n etkinli¤i. P.Ü. T›p Fakültesi Dergisi
1995;2:13-5.
64. Niël-Weise BS, Arend SM, van den Broek PJ. Is
there evidence for recommending silver-coated
urinary catheters in guidelines? Journal of Hospital Infection 2002;52:81-7.
65. Schierholz JM, Yucel N, Rump AF, Beuth J, Pulverer G. Antiinfective an encrustation-inhibiting materials myth and facts. Int J Antimicrob Agents
2002;19:511-6.
66. Opal JM. Urinary tract infections. In: Rippe JM, Irwin RS. Fink MP, Cerra FB (eds). Intensive Care
Medicine. 3rd ed. Boston: Little: Brown and Company, 1996:1152-62.
YAZIfiMA ADRES‹
Prof. Dr. Mehmet BAKIR
Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
S‹VAS
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2004; 8: 2