antidisritmik ve vasoaktif ilaçların farmakolojisi

advertisement
ANTİDİSRİTMİK İLAÇLAR
ANTİDİSRİTMİK
VE
VASOAKTİF İLAÇLARIN
FARMAKOLOJİSİ
„
Antidisritmikler elektrofizyolojik özelliklerine
göre 4 sınıfa ayrılırlar
„
Disritmilerin optimal tedavisi için
‰
Dr.Özgür AYDIN
Akdeniz ÜTF Acil Tıp AD
Kasım 2010
‰
‰
‰
‰
Etki mekanizması,
Farmakokinetiği,
Endikasyonlar
Uygun doz ve uygulama,
Advers etkilerin bilgisi gerekir
1
2
Sınıf I Antidisritmikler
PROKAİNAMİD
„
„
„
„
Sınıf Ia
İnaktif hızlı sodyum kanallarına bağlanır
‰ Böylece repolarizasyon sonrası recovery ve voltaja bağlı
olmayı inhibe ederek otomatisiteyi süprese eder
Aksiyon potansiyelin süresini uzatır ve iletiminin hızını azaltır
PR ve QT intervali , QRS’yi uzatır
3
Sınıf I Antidisritmikler
PROKAİNAMİD
„
„
„
„
4
Sınıf I Antidisritmikler
PROKAİNAMİD
Antikolinerjik özelliklere de sahip
(aşırı dozlarda)
Antikolinerjik aktiviteyle otomatisiteyi bile arttırabilir ( yani
pro-disritmik etki )
Negatif inotropik etki
(Hücre membranından Ca transportun inh.)
Periferik vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon
5
„
„
Ventriküler disritmilerin tedavisi ve rekürensini engellemede
Endikasyonları
‰ Özellikle stabil VT
‰ Kökeni bilinmeyen geniş kompleks taşikardiler (sol
ventrikül fonksiyonu korunmuş)
‰ Dirençli nabızsız VT/VF
6
Sınıf I Antidisritmikler
PROKAİNAMİD
„
Sınıf I Antidisritmikler
PROKAİNAMİD
Kontrendikasyonları
‰ AV kalp blokları,
‰ 2º ve 3º kalp bloğu ( elektriksel pacemaker olmayan), dal
blokları,
‰ Ciddi kardiyak glikozid intoksitesi,
‰ Uzamiş QT intervali ,
‰ Torsades de pointes
‰
Yükleme dozu 20 mg/dk başlanır
Disritmi sonlandığında, QRS öncekine göre %50’den daha
fazla genişlerse veya hipotansiyon oluşana kadar devam edilir
Prokainamid yüklemesi disritmiyi süprese ediyorsa
süpresyonu sürdürmek için 1-4 mg/dk sürekli infüzyon
„
„
„
SVT’yi döndürmek için de kullanılabilir (atriyal flutter ve
AF dahil ; WPW sendrom ve PSVT olsa bile)
7
Sınıf I Antidisritmikler
PROKAİNAMİD
„
„
„
„
8
Sınıf I Antidisritmikler
LİDOKAİN
En ciddi advers etkiler miyokardiyal depresyondan
kaynaklanır
QRS ve QT uzaması,VT,VF, sık PVCs, tam AV blok ve
torsades de pointes
Yüksek dozlarda veya hızlı infüzyonlarda belirgin
hipotansiyon
Myasthenia gravisli hastalarda kontrendike çünkü
güçsüzlüğü attırabilir
„
„
„
„
„
Sınıf Ib
Hızlı sodyum kanallarına bağlanır
His-Purkinje sisteminde otomatisiteyi ve diyastol süresince
ventriküllerin spontan depolarizasyonun süpresyonu
Öncelikli olarak iskemik miyokard dokusuna etki
Membran stabilize edici lokal anestezik etki
9
Sınıf I Antidisritmikler
LİDOKAİN
„
„
„
„
10
Sınıf I Antidisritmikler
LİDOKAİN
VF eşiğini yükseltir
‰ Miyokardiyal iskemi süresince ventriküler ektopiyi süprese
eder
Normal kalp dokusunda AV nodal veya His-Purkinje ileti
hızına az ya da hiçbir etkisi olmamakta
Normal dozlarda periferal vasküler tonusa, miyokardiyal
kontraktiliteye veya kardiyak output’a etkisi az
SSS’i deprese edici aktivitesi var
„
„
‰
„
„
„
11
IV 45-90 sn içinde etkisi başlar ,10-20dk sürer
Sadece parenteral
Zayıf Gİ emilim ve aşırı ilk geçiş metabolizması
nedeniyle
Ventriküler disritmilerin ve ektopinin tedavisinde
Nabızsız VT/VF’nin defibrilasyonla başarılı konversiyonu
sonrası normal sinüsü sürdürmek için…
Hemodinamik olarak stabil VT’de second-line ajan olarak
prokainamid ve amiodaron’dan sonra…
12
Sınıf I Antidisritmikler
LİDOKAİN
„
„
„
Sınıf I Antidisritmikler
LİDOKAİN
„
Yükleme dozu 1- 1.5 mg/kg
‰ Ek bolus 1-1,5mg/kg’dan maks. 3 mg/kg veya 1-4 mg/dk
sürekli infüzyon şeklinde
KKY ve karaciğer hastaları ve 70 yaşından büyük
olanlarda doz % 50 azaltılmalı
Yükleme dozunu hemen sürekli infüzyon takip etmeli
(Genelde 2mg/dk )
Spontan dolaşım sağlanmış olmalıdır
„
„
Advers etkiler :
Konuşma bozukluğu, sersemlik, konfüzyon, bulantı, vertigo,
ataksi, tinnitus, paresteziler ve kas seğirmesi
Biliçte ani değişiklik lidokain toksisitesinin göstergesi
Amid tip anesteziklere duyarlı olanlarda ve yüksek derece SA
ve AV blok varlığında kontrendike
13
DİĞER SINIF I AJANLAR
„
„
„
„
14
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
GENEL BİLGİ
„ Kardiyo-Selektif B-blokerler
‰ (B1 spesifikler) acebutolol, atenolol, esmolol, and
metoprolol
Propafenon ve flekainid sınıf Ic
Flekainid kullanımı sınırlı
(önemli yan etkiler nedeniyle)
Ancak LV fonksiyonları korunmuş hastalarda yeni
başlangıçlı AF/flatterde(<48 st)
Flekainid dozu 2 mg/kg iv (10 dk)
‰
Öyküsünde astım, KOAH, DM olanlarda daha iyi seçenek;
daha az bronkospazm ve hiperglisemi yapar
„
„
Fakat hipoglisemi semptomlarını maskeler (örn; taşikardi ve
kan basıncı değişikliklerini bloke eder, terlemeyi önlemez)
‰ Yüksek dozlarda kardiyoselektivitelerini kaybederler
Esmolol ve sotalol dışında tüm B-blokerler hipertansiyonun
tedavisinde endikedirler
15
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
„
16
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
Bazı B-blokerler
‰ Akut Mİ’da (örn. metoprolol, atenolol ); Akut Mİ’dan
sonra kontrendikasyon yoksa12 saat içinde B-bloker
verilmelidir, ) morbidite ve mortaliteyi azaltır
‰ KKY’de (örn. metoprolol , carvedilol) morbidite ve
mortaliteyi azaltır
„
Advers etkileri benzer;
‰
„
17
Bulantı, kusma, sersemlik (lightheadedness), mental
depresyon, bradikardi, hipotansiyon, bronkospazm,
hiperglisemi ve pulmoner ödemdir
1.derece kalp bloğu hariç kalp bloklarında veya kardiyojenik
şokta kontrendikedirler
18
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
ESMOLOL
„ En kısa etkili, selektif olarak miyokard B-reseptörlerini
bloke eder
„ Negatif inotrop ve kronotrop etki
„ Akut anstabil SVT ve yükselen kan basıncı tedavisinde
„ Parenteral formu var
„ Türkiyedeki ticari adı; Brevibloc
ESMOLOL
„ Yükleme dozu 500 μg/kg bolus (1 dk.’da ) sonra takiben
50 μg/kg /dk 4 dk. infüzyon
‰ Yanıt yoksa tekrar 500 μg/kg bolus ve infüzyon 100
μg/kg /dk’a çıkılmalı
„ Aniden kesilmesi rebound HT ve anjinaya neden olabilir
„ En sık advers etki hipotansiyon
„ Diğer; bradikardi, senkop ve kalp bloğu
19
20
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
LABETOLOL
„ Kardiyoselektif olmayan, İSA(+),B adrenerjik ve selektif alfa
adrenerjik bloker
„ B-bloker etkisi daha fazladır
„ Kalp hızını , kontraktilitesini, kardiyak outputu, kardiyak işi,
ve total periferik direnci azaltır
„ Türkiye’de ıv formu yok
LABETOLOL
„ Başlangıç dozu 20 mg iv bolus
300 mg’a kadar her 10 dk.’da bir 40-80mg’lık dozlarla
tekrarlanabilir
„ 0.5 - 2 mg/dk. hızında sürekli iv infüzyon
„ Sürekli infüzyon olarak labetalol alan hastalar
hipotansiyon nedeniyle supin pozisyonda olmalı
(yaklaşık 3 saat kalmalılar )
21
22
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
PROPRANOLOL
„ İSA aktivitesi olmayan nonkardiyoselektif betabloker
„ Sinüs hızını yavaşlatır, AV iletimi deprese eder, kardiyak
outputu azaltır
„ Egzersizle oluşan kan basıncındaki artışları engeller, ayakta
ve supin pozisyondaki kan basınçlarını düşürür
„ Miyokardın oksijen tüketimini de azaltır
„ Oral alım sonrası çok fazla ilk geçiş metabolizması nedeniyle
biyoyararlılığı düşük
PROPRANOLOL
„ Endikasyon:
‰ Bir çok supraventriküler disritmilerde
‰ Multifokal atriyal taşikardi,
‰ Digoksin veya katekolaminle uyarılan disritmilerde,
‰ Sol ventrikül fonksiyonları korunmuş olup atriyal
fibrillasyon-flutterda hız kontrolü (WPW ile ilşkili olanlar
hariç)
‰ Konvansiyonel terapiye yanıt vermeyen persistan atriyal
ekstrasistoller ; tirotoksikozla ilişkili taşidisritmiler
23
24
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
PROPRANOLOL
‰ Digoksin ve katekolamin toksisitesine bağlı ektopi ve
polimorfik ventriküler taşikardilerde
PROPRANOLOL
„ 0,5-1mg iv (1 mg/dk. geçmeyecek hızda)
2 dk. sonra tekrarlanabilir
„ Sinüs bradikardisi, ileri SA veya AV bloklarda, intermittent
kladikasyoda kontrendike
„ KKY veya kardiyojenik şokta kullanılmamalı (bu durumlar
taşidisritmilere bağlı olmadıkça)
„ Genelde astımlı ve alerjik rinitlilere verilmez
‰
‰
Diğer endikasyonlar ; angina, kronik hipertansiyon
(hipertansif acillerde endike değildir), hipertrofik
kardiyomiyopati ; migren profilaksisinde ;
familyal/herediter esansiyel tremorda ; feokromasitoma
kaynaklı taşikardinin kontrolünde alfa bloker kullanımı
sonrası ek ilaç olarak
Propranolol anksiyete bozukluğundaki otonomik
semptomları (hafif tremor, taşikardi,ve terleme) azaltmak
içinde kullanılır
25
26
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
Sınıf II Antidisritmikler
Beta Blokerler
SOTALOL
„ İSA aktivitesi ve membran stabilize edici etkisi olmayan tek
non-kardioselektif B bloker
„ Sınıf 3 antiaritmiklerin elektrofizyolojik özelliklerini de
sergiler
„ İletiyi etkilemeden repolarizasyonu ve refrakterliği uzatır
(sadece oral formu var )
„ Etkisi 2-3 saat sonra başlar, yaklaşık 24 saat sürer
SOTALOL
„ Diğer antidisritmiklere yanıtsız yaşamı tehdit eden ventriküler
disritmilerin süpresyonunda
„ SVT ve atriyal fibrilasyonu süprese edebildiği gösterilmiştir
„ Mutad başlangıç oral dozu 80 mg (günde 2 kez)
„ Çoğunlukla idame doz 160-320 mg/dk
27
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
AMİODARON
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
AMİODARON
„
„
28
Etki mekanizması kesin değil
Kardiyak dokuda,
‰ Uzun süre verildiğinde aksiyon potansiyel süresini ve
efektif refrakter periyodu uzatar
‰ Repolarizasyonu geciktirir
‰ SA nodal fonksiyonu bozarak kalbi yavaşlatır,
‰ AV nodal iletiyi baskılar,
‰ Otomatisiteyi modifiye eder( Purkinje sisteminde lifleri
spontan uyararak) ve aksesuar yolda ( örn. WPW send.)
refrakter periyodu uzatır
„
Sodyum kanallarında ve B adrenerjik aktivitede inhibisyon
oluşturarak ayrıca antidisritmik etkilere katkıda bulunur
„
Hızlı redistribüyonu nedeniyle amiodaron konsantrasyonu iv
infüzyonun bitiminden sonra 30-45 dk. içinde pik değerin %
10’una düşer
„
29
Ventriküler ve supraventriküler disritmilerin tedavisinde etkili
30
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
AMİODARON
„
Rekürren ventriküler fibrilasyon ve taşikardi,
„
Atriyal fibrilasyon ve flutter,
„
Junctional ve geniş-komplex taşikardilerin süpresyonu ve
engellenmesinde etkili
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
AMİODARON
„
„
„
„
Nabızsız VT/VF ve ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı
azalmanın olduğu (örn. <40 percent) atriyal disritmilerde
ACLS klavuzuna eklenmiştir
„
VF/nabızsız VT için yükleme dozu 300 mg iv bolus
150 mg bolus şeklinde tekrarlanabilir
Diğer disritmiler için doz 100 mL D5W içinde 150 mg iv 10
dk.’da
Yükleme dozunu takiben infüzyon 1 mg/dk 6 saat sonra 0,5
mg/dk
Oral idame dozları tipik olarak 200 -600 mg /gün
31
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
DOFETİLİDE
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
AMİODARON
„
„
„
„
32
IV uygulama sonrası advers etkiler tipik olarak hipotansiyon
ve bradikardi
Kronik oral alım sonrası amiodaron birkaç ciddi ve potansiyel
olarak fatal toksisite
En sık advers reaksiyonlar pulmoner infiltrat veya fibrozis,
paroksismal ventriküler taşikardi, KKY serum hepatik
enzimlerde yükselme
İodin ve kabuklu deniz ürünlerine alerjisi olanlarda
kontrendike
„
„
„
İleti hızını etkilemeden repolarizasyonu uzatan sınıf III
antidisritmik ajan
Selektif olarak kalpte gecikmiş rektifiye edilmiş potasyum
akımını (the cardiac delayed rectifier potassium current) bloke
eder
Aksiyon potansiyel süresini, atriyal ve ventriküler efektif
refrakter periyodu, aksesuar yolağın efektif refrakter
periyodunu uzatır
33
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
DOFETİLİDE
„
„
„
„
34
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
DOFETİLİDE
QRS ‘de değişiklik olmadan QT ve QTc uzamasıyla
sonuçlanır
Bu dofetilidin reentran mekanizmalara bağlı disritmileri
süprese etmesini sağlar
Doza bağlı negatif kronotropik etki oluşur fakat negatif inotrop
etkisi yok
AFve flutter olanların NSR’e döndürülmesi (ve NSR’nin
sürdürülmesinde) kullanılır
35
GİS emilimi iyi
Yükleme dozu QTc intervali ve Cr klirensine göre belirlenmeli
„ QTc 440 msn’den uzunsa
„ CrCl 20 mL/dk dan daha az ise kontrendike
„ Advers etki olarak torsade de pointes,VT;
başağrısı, dizziness, ve göğüs ağrısı en sık
„
„
36
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
İBUTİLİDE
„
„
„
„
Sınıf 3 Antidisritmik İlaçlar
İBUTİLİDE
Sınıf III antidisritmik ajan
Aksiyon potansiyel süresini ve refrakter periyodu uzatır
Yavaş içeri doğru olan sodyum akımının aktivasyonuyla olur
(dışarı doğru olan potasyum akımın inhibisyonuna zıt olarak)
Yakın zaman başlangıçlı (<30 gün ) atriyal fibrilasyon ve
flutterın NSR’e hızlı döndürülmesinde
„
„
Yükleme dozu 50 ml D5W içinde 1 mg IV 10 dk. (>60 kg olan
hastalarda) veya
50 mL D5W içinde 0.01 mg/kg IV , 10 dk. da
(<60 kg olan hastalarda
En az 4 saat veya QTc baseline dönünceye kadar EKG
monitorizasyonu ile gözlenmelidir
37
Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar:
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
38
Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar:
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
DİLTİAZEM
„ Etki başlangıcı (iv)2 - 3 dk sonra ; 1-3 saat sürer
„ PSVT’nin hızla NSR’e ve AF/flutter’de yavaş ventriküler
yanıta döndürülmesinde etkili
„ Aksesuar bypassı destekleyen geniş kompleks taşidisritmilerde
(örn. WPW send.) kullanılmamalı
„ Vazospastik ve kronik stabil angina ve HT ‘da oral diltiazem
endikedir
„ Dozu 0.25 mg/kg (max. 20 mg) IV puşe (2 dk.)
„ Yanıt vermediyse 0.35 mg/kg (max. 25 mg) IV puşe (2 dk
üzerinde) doz 15 dk içinde tekrarlanır
DİLTİAZEM
ƒ Non-dihidropiridin Ca kanal antagonisti
ƒ Hücre dışı Ca’un kalp kaslarındaki yavaş kanallardan içeriye
geçişini engeller
ƒ Net sonuç AV nodal iletinin yavaşlaması ve Av nodal
refrakterliğin uzamasıdır
ƒ Öncelikli olarak koronerleri dilate eder
39
40
Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar:
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar:
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
DİLTİAZEM
„ Önerilen başlangıç infüzyon hızı 5 mg/saat (gerekirse 15
mg/st’e arttırılabilir)
„ Yan etkiler angina, bradikardi, asistoli,KKY
AV blok, dal blokları, flushing, hipotansiyon, çarpıntı, ve
periferal ödem
„ Nonkardiyak advers etkiler ise baş ağrısı, dizziness, bulantı,
konstipasyon, döküntü, kusma, daire, ağız kuruluğu, pruritis,
sinirlilik, tinnitus, somnolans, insomnia, depresyon, seksüel
disfonks., hiperglisemi ve fotosensitivite.
VERAPAMİL
„ Nondihidropiridin Ca kanal antagonisti
„ Hücre dışı Ca iyonların membrandan miyokard ve vasküler
düz kas hücreleri içine geçişini inhibe eder
„ İletiyi yavaşlatır ve AV noda refrakterliği uzatır
„ PSVT olan kişilerde AV nod üzerindeki etkileri reentran
yolağın durmasına ve NSR’nin restorasyonuna yol açar
„ AF/flutterı olanlarda ventriküler yanıtı azaltabilir
41
42
Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar:
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
Sınıf IV Antidisritmik İlaçlar:
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
VERAPAMİL
„ Dar kompleksli PSVT sonlandırılmasında ve AF/flutter’da
ventriküler yanıtı kontrol etmede adenozin ve diltiazem kadar
etkili
„ Oral verapamil vazospastik, kronik stabil ve anstabil anginanın
tedavisi için ve PSVT profilaksisinde, Esansiyal HT’da
kullanılabilir
„ Aksesuar yolu olup (örn .WPW or Lown-Ganong-Levine
syndrome) AF/flutter durumunda kullanılmamalı (Çünkü
VF/VT’ye yol açabilir)
VERAPAMİL
„ PSVT , ilk doz 5-10 mg iv puşe( 2dk.)
„ Öncesi ve sonrası kan basıncı kontrol edilmelidir
„ Vasospastik, unstable veya kronik stabil angina tedavisi için
240-480 mg/gün po, 3-4 dozda
„ Yan etkiler hipotansiyon, bradikardi, AV blok, dal blokları ve
pulmoner ödemdir
„ Non kardiyak etkiler konstipasyon, dizziness, başağrısı ve
bulantı
43
Diğer Antidisritmik İlaçlar
ADENOZİN
„
„
„
„
„
44
ADENOZİN
Adenosine ,ATP’nin parçalanmasıyla oluşan bir endojen
nükleozid
SA va AV nodal dokularda geçici negatif inotrop, dromotrop,
ve kronotrop etkiler
Geçici Av nodal blok meydana getirir ve bu Av nodun
tutulduğu taşidisritmilerde reentran döngüyü kırar
AV nodun tutulmadığı Reentrant SVT’ler adenozinle
sonlandırılmaz
WPW send.’lularda aksesuar yol üzerinde anterograd iletiye
etkisi yok
Etki başlangıcı 20 - 30 s, sonlanması 60-90 s
(En kısa etkili antiaritmik)
„ SVT’nin acil tedavisinde kullanılır
„ Re-entran PSVT’nin başlangıçta döndürülmesinde
etkili olmasına rağmen disritmilerin rekürrensi
dakikalar içinde tekrar oluşabilir
„ İnfantlarda, çocuklarda ve gebelerde PSVT nin
tedavisinde adenozin daha uygun olabilir
„
45
ADENOZİN
„
„
„
46
ADENOZİN
Aksiyon potansiyelini kısaltır ve kalp hızını
yavaşlatır
2. ve 3. derece AV bloklarda , pacemaker yoksa
(implante veya eksternal) hasta sinüs
sendromunda kontrendike
AT/flutter’ı NSR’e çevirmede etkili değildir
Tercihen bu ritimleri diğer taşidisritmilerden
ayırmada kullanılabilir.
„
ƒ
ƒ
„
ƒ
PSVT’de
Başlangıç dozu 6 mg iv hızlı bolus,1-2 sn
Disritmiler 1-2 dk da devam ediyorsa doz 12 mg iv puşe
olarak 2 kez tekrarlanabilir
Hemen 10-20 ml sıvı puşe edilmeli ve kol yukarı kaldırılmalı,
metabolize ve inaktive olmadan ilacın dağılması için
Hızlı uygulamak önemli
Çok yavaş infüze edilirse sistemik vazodilatasyona ve refleks
taşikardiye neden olabilir
„
47
48
ADENOZİN
„
„
„
„
DİGOKSİN
Advers etkileri tipik olarak az ve iyi tolere edilir
Kısa yarı ömrü nedeniyle 1 dk dan daha az sürede
etkisi sonlanır
En yaygın etkiler dispne, öksürük, senkop, vertigo,
paresteziler, uyuşma, bulantı, ve metalik tad hissi
KVS etkileri fasiyal flushing, başağrısı, çarpıntı,
retrosternal göğüs ağrısı,sinüs bradiaritmi(örn.
Bradikardi,sinüs arrest, AV blok), PVK’lar ve
hipotansiyon
„
1)
2)
3)
ƒ
Üç etkisi var:
pozitif inotropik etki
negatif kronotropik etki
negatif dromotropik etki
(Av nod üzerinden ileti hızını yavaşlatır)
Na+K+ATPase enzim pompa sistemini inhibe eder.
Bu net potasyum kaybına ve hücre içi net sodyum
kazancına yol açar. Na+-Ca2+ kanalı( sodyumu dışarı
kalsiyumu hücre içine pompalar) aktive olur
49
DİGOKSİN
„
„
„
50
DİGOKSİN
Hücre içi Ca artışı myokardiyal kontraktiliteyle
sonuçlanır
SA ve AV nodun ileti hızını azaltır ve refrakter
periyodu arttırır fakat atriyal dokuda (WPW send
daki gibi atriyal bypass yol dahil) ileti hızını
arttırır ve refrakter periyodu kısaltır
SA ve AV nodal iletiye primer etkisi indirekt
vagal stimülasyona sekonderdir
„
Geniş dağılım hacmi nedeniyle hemo ve peritoneal diyaliz
anlamlı miktarda digoksini uzaklaştırmada etkisiz
„
Endikasyonları ;
KKY’de kardiyak outputu düzeltmek
AF/flutter ve PSVT’de ventriküler yanıtı kontrol etmek
ƒ
ƒ
„
HT’a, kardiyomiyopatilere, aterosklerotik kalp hastalığına,
primer miyokardiyal hst., nonobstrüktif kardiyomiyopatilere
ve kalp kapak hastalığına sekonder düşük kardiyak outputlu
yetmezliklerde genellikle çok etkilidir
51
DİGOKSİN
„
„
„
„
52
DİGOKSİN
İv doz 10-15 mg/kg veya
Üç enjeksiyonluk bir seri olarak 0,75-1,5 mg : ilk
doz totalin yarısı, 2. ve 3. dozlar totalin dörtte biri
şeklinde verilir (Bu üç doz 4-8 saat aralarla yapılır)
Oral doz 0.125 - 0.5 mg / gün
KKY olanlarda semptomatik rahatlama
sağlayacak doz SVT için gerekenden daha
düşük ( 8-12 mg/kg) fakat aynı şekilde
„
Yan etkiler genelde GI sistemle ilgili:karın ağrısı,
daire, bulantı ve kusma
„
Diğer etkiler jinekomasti, ciltte döküntü, eozinofili,
ve trombositopenidir
„
Digoksin kardiyak disritmilerede yol açabilir : sinus
bradikardisi, AV veya SA nodal blok, ve ventriküler
disritmiler
)
53
54
DİGOKSİN
„
DİGOKSİN
„
Digoksin toksisitesi semptomları bilinç değişikliği,
konfüzyon, başağrısı, uyuşukluk, anoreksi, bulantı,
„
kusma,zayıflık, görme bozukluğu, deliryum ve
„
nöbetlerdir
„
„
Herhangi bir tipte disritmi görülebilir
En yaygın olanları artan sayıda unifokal veya
multifokal PVC, VT, junctional taşikardi, ileri derce
AV blok, bloklu SVT, ve sinüs arrestidir
„
Lidokain ve fenitoin digoksin toksisitesinde klasik
olarak kullanılabilen antidisritmik ilaçlar
Atropin ve transkutanöz pace de kullanılmaktadır
Hemo- ve peritoneal diyaliz digoksinin geniş
dağılım hacmi nedeniyle serum seviyelerinde
anlamlı olarak azaltmada etkili olmaz
Digoksin antikor fragmanları (Digibind) digoksin
zehirlenmesinde bir antidottur
55
MAGNEZYUM
„
„
„
56
MAGNEZYUM
Na+K+ATPaz pompasını aktive ederek ve indirek
olarakta kalsiyum kanal blokajı yaparak iskelet ve
düz kas kontraktilitesini, vazomotor tonusu ve nöral
transmisyonu arttırır
Membran potansiyelini arttırır, AV iletiyi uzatır,
mutlak refrakter periyodu arttırır
Hipomagnezemi hayatı tehdit edici disritmilere,
kardiyak yetmezlik semptomlarına ve miyokardiyal
infarktüs sonrası ani kardiyak ölüme zemin hazırlar
„
Torsade de pointes ve inatçı(yanıtsız) VT/VF’de
endikedir (arrest öncesi serum Mg düzeyine bakmaksızın)
„
MFAT, SVT, digoksin toksisitesi ile ilişkili
ventriküler disritmilerde etkili olduğu kanıtlanmıştır
Toksemi/eklampsi/nefrit ile ilişkili nöbetlerde,
hipomagnezemide (hafifden ciddiye kadar), akut
astım alevlenmelerinde,ve hiperalimentasyonda
„
57
VAZOAKTİF İLAÇLAR
ATROPİN
MAGNEZYUM
„
„
„
58
50 -100 mL D5W içinde 1 - 4 g , 20 – 60 dk’da
gidecek şekilde (spontan dolaşımı olanlarda) veya
kardiyak arrest olanlarda 1-2 g , 10 ml D5W içinde 12 dk’da gidecek şekilde verilir
Hipotansiyon baskın olan yan etki olsada sık değil
Diğer advers etkiler , ki 4 mEq/L‘de başlar, flushing,
terleme, bulantı, kusma, SSS depresyonu, DTR’lerde
azalma, flaks(gevşek) paralizi, kardiyak fonksiyonun
depresyonu, dolaşım kollapsı ve solunum depresyonu
59
„
„
„
„
„
Ach ve diğer antimuskarinik ajanların etkisini kompetitif
olarak antagonize eder
Kalbe olan etkisi vagal aktiviteyi bloke ederek AV iletiyi ve
sinüs nod otomatisitesini arttırmaktır (parasempatolitik ilaç)
Semptomatik bradikardi (örn. Bradikardi ve hipotansiyon,
bilinç değişikliği,escape atımlar veya göğüs ağrısı olması)
tedavisinde faydalıdır
Atropin genelikle nodal seviyedeki AV blokta etkilidir ve
infranodal blokta etkisiz
Bradikardili NEA’de , asistolide nadiren etkilidir.
60
ATROPİN
„
„
„
„
„
DOBUTAMİN
Bradikardide yükleme dozu 0,5 mg hızlı iv puşe, her
3-5 dk’da bir (maks. 0,04 mg/kg)
NEA ve asistolide doz 1 mg hızlı iv puşe, her 3-5 dk
(maks. 0,04 mg/kg)
IV, IM, ET, SC ve intra- osseöz
ET tüpten uygulandığında doz iv dozun 2-2,5 katına
çıkarılır ( ET doz 10 ml SF ile dilüe et)
0.4 mg’dan ve terapötik dozlardan daha küçük dozlar
vagus sinirinin kısmen santral refleks
stimülasyonuyla paradoksal bradikardiye yol açabilir
„
„
„
„
„
Potent inotropik ve hafif kronotropik aktivitesi olan
sentetik sempatomimetik ilaç
Alfa adrenerjik, b1 ve b2adrenerjik agonist
Net sonuç miyokard kontraktilitesinde artış ve
sistemik vazodilatasyondur
20 μg /kg/dk’ya kadar olan dozlar kardiyak outputu
artırır, sistemik periferik direnci azaltır, pulmoner
kapalı basınçları azaltır
20 μg /kg /dk dan daha büyük dozlar kalp hızını
arttıracak ve disritmileri başlatacaktır
61
DOBUTAMİN
62
DOBUTAMİN
„
„
„
Ventriküler disfonksiyona veya düşük outputlu
kalp yetmezliğine sekonder kardiyovasküler
dekompansasyonun tedavisinde kısa dönem
pozitif inotropik destek için endikedir
Kardiyojenik şokta genelde tercih edilen ajan
kalp hızını doğrudan uyarmadan kardiyak outputu
ve renal-mezenterik kan akımını arttırır ve
sistemik vasküler direnci düşürür
63
DOBUTAMİN
„
„
„
„
64
DOPAMİN
„
Sadece sürekli iv infüzyon
2 - 20 μg /kg /dk; çoğu hastada idame 10 μg/kg/dk
olarak uygulanır
Uygulanan dozun etkinliğini değerlendirmek için
hastalar CVP ve pulmoner arter kateteriyle
monitörize edilmeli
Primer yan etkiler; kalp hızında ve kan basıncında
hafif artışlar ve ektopik disritmiler (escape atımlar,
unifokal /multifokal ventriküler ektopik atımlar ve
ventriküler bigemini)
„
„
„
„
65
Diğer endojen KKL’ler ve epinefrinin prekürsörü
Alfa ve B reseptörler üzerinden etkisini gösterir
Düşük dozlarda dopaminerjik reseptörler aracılığıyla
renal, mezenterik, koroner ve intraserebral
vazodilatasyona
Orta seviye dozlarda miyokardiyal kontraktiliteyi
ve kardiyak outputu iyileştirir ve SA nodal iletiyi
arttırır
Yüksek dozlarda periferik konstriksiyona ve kan
basıncında artışa yol açar
66
DOPAMİN
„
„
„
DOPAMİN
Çok yüksek dozlarda periferik konstriksiyona ve
mezenterik ve renal vasküler yatakların
vazokonstriksiyonuna sebep olur
Etkisi 5 dk da başlar ve 10 dk sürer
„
Mİ, travma, sepsis, kalp yetmezliği ve renal
yetmezliğinin neden olduğu, sıvı resüsitasyonunun
başarısız ya da uygun olmadığı, hemodinamik olarak
belirgin hipotansiyonu geriye döndürmede endikedir
„
„
Dopamine kardiyak outputu, kan basıncını, idrar
çıkışını ve periferal perfüzyonu arttırmak için
kullanılır
Çoğu hastada 0,5-20 μg/kg/dk aralığında sürekli
infüzyon
Daha büyük dozlarda taşiflaksi dikate alınmalı
Çünkü dopaminin etkileri endojen norepinefrin ve
diğer KKL depolarına bağlıdır
67
İSOPROTERENOL
DOPAMİN
„
„
68
Tüm vazoaktif ilaçlar gibi gittikçe azaltarak
kesilmelidir
Doza bağlı advers etkiler oluşturur ;
düşük dozlarda hipotansiyon,
yüksek dozlarda HT, ektopik atımlar, başağrısı,
bulantı, kusma, angina, çarpıntı, ve taşikardi
Ekstravazasyon olursa nekroz oluşabilir
„
„
„
„
Sentetik sempatomimetik ilaç
B1 ve B2 reseptörlere etkili sadece
B1 :kronotrop, inotrop aktivite
B2 :vazodilatasyon
Dirençli tosades de pointes
Dirençli semptomatik bradikardinin geçici
kontrolünde
69
NESiRiTiD
İSOPROTERENOL
„
„
„
70
Doz :2-10 μg/kg iv
Kalp hızındaki belirgin artış miyokardın O2
ihtiyacını önemli önemli oranda artırır
(iskemik komplikasyon ve taşidisritmi)
Transplant kalpte oluşan semptomatik
bradikardi de kullanılır
„
„
„
„
„
71
Rekombinant B-tip natriüretik peptid (BNP)
BNP, artan basınç ve ventriküler gerilime
(genelde intravasküler hacim artışıda eşlik eder)
yanıt olarak ventriküler miyositlerden salınır
Natriüretik,DÜ,vazodilatör ve düz kasda relaxant
Renin-aldosteronu inhibe eder
Akut dekompanse Kalp Yetmezliği tedavisinde
72
NESiRiTiD
„
„
„
NİCARDİPİN
Pulmoner kapiller wedge basıncı azaltır ve
dispneyi düzeltir
Sistolik KB < 90 mmHg ise kontrendike
Doz : Yükleme 2 μg/kg iv bolus
„
„
„
„
Sonra 0,01 μg/kg/dk sürekli infüzyon
(Her 3 saatte gerekirse 0,005 μg/kg/dk ile titre
edilir, maks. 0,03 μg/kg/dk )
„ Yan etki : hipotansiyon (doz azaltılır/kesilir)
başağrısı
„
„
Dihidropiridin Ca kanalm antagonisti
Kalp hücresi içine Ca akışı inhibisyonu
Koroner, periferik vazodilatasyon olur
İV olarak hipertansif krizlerde kısa süreli
Esansiyel HT’da oral verilemiyor veya istenmiyorsa
Doz : sürekli infüzyon 5 mg/st
2,5 mg/s’lik artışlar,15 dk da bir,
( maks. 15 mg/st)
73
NİFEDİPİN
„
„
„
„
74
NİFEDİPİN
Dihidropiridin grubu
Düz kas ve kalpte Ca kanal inhibisyonuyla total
periferik direnç azalır, KB düşer, afterload azalır
;kalp hızında refleks az artış olur
Koroner vazodilatasyonla, vazospastik anjinada
O2 sunumunu düzeltir
Sistemik arteriyel vazodilatasyonla afterload
azalır, kr.stabil anjinada O2 tüketimi azalır
„
„
„
„
Kalp hızında, CO’da refleks artış
SA ve AV nodal iletiye etkisi az
Orta-ciddi derece LV disfonksiyonda sol ventrikül
end-diyastolik basınç ve volümde azalmaya yol
açarakdurumu kötüleştirir
KB’da hızlı düşüşe yol açtığından iskemik
komplikasyonlar gelişebilir
(hipertansif acillerde kulanılmıyor)
75
NİFEDİPİN
76
NİMODİPİN
Dihidropiridin grubu
Düz kaslara göreceli olarak daha seçici
„ Serebral damarları daha fazla dilate eder
serebral kan akımını arttırır
„ Primer endikasyonu olan SAK’dan sonra
vazospazmı engellemesinin, sonuçları
iyileştirdiğine, kolateral kan akımını düzelttiğine
ve nöronlara Ca girişini önlediğine inanılır
„
Vazospastik ve kr. stabil anjina, HT tedavisinde
„
„
Doz : HT
„
„
En sık yan etkiler sersemlik, başağrısı, flushing,
hipotansiyon
„
KKY, Aort Darlığı ve B blokerle birlikte kulanımında
dikkatli olunmalı
: 30-60 mg/gün (maks. 120 )
Angina : 10 mg, 3 kez/gün (maks. 180 )
77
78
NİMODİPİN
NİTROGLİSERİN
Yeni gelişen (< 96 st) SAK’nın tedavisinde
(Rüptüre konjenital intrakraniyal anevrizmaya
bağlı)
„ Doz : Yükleme 60 mg po,4 st arayla, 21 gün
(hipotansiyon olursa 30 mg, 2 saatte bir)
„ Yan etki : ödem, başağrısı, hipotansiyon
„
Organik nitratlar damar düz kasında NO’e
dönüşürler
„ Sistemik venodilatasyon sonucu preload azalır
„ Venodilatasyon < 100 μg/dk dozlarda
Arteriolar dilatasyon > 200 μg/dk dozlarda
„ Oral alımda aşırı ilk geçiş metabolizması
„ Angina pektoris profilaksi ve tedavisinde
„
79
80
NİTROGLİSERİN
Akut dekompanse KY’de preloadun azaltılması
için sodyum nitroprussidin yerine tercih edilebilir
(İskemi ve pulmoner arter basıncındaki olumlu etki)
„ İv nitrogliserin infüzyon pompasıyla verilmeli
„ 24 st veya üzerindeki infüzyonlarda tolerans
gelişebilir(( Hızı arttırmak gerekebilir)
„ Toleransı azaltmak için en düşük etkili doz en
kısa sürede verilmeli
„
81
NİTROGLİSERİN
„
„
„
82
NİTROGLİSERİN
İv nitrogliserin rebound etkileri(angina, Mİ)
azaltmak için aniden kesilmemeli
YE : Çoğunlukla KV etkiler nedeniyle
( başağrısı, flushing,dizziness,senkop, güçsüzlük,
hipotansiyon, refleks taşikardi )
Hemodinami anstabilse(volüm açığı olanlar
dahil),intrakraniyal basınç artışında,ciddi
anemide dikkatli olunmalı
83
„
„
„
Konstriktif perikardit, perikardiyal tamponad,
hipertrofik kardiyomiyopatide dikkatle
kullanılmalı
Transdermal preperatlar elektriksel
kardiyoversiyondan önce uzaklaştırılmalı
Sildenafille eşzamanlı kullanılmında aşırı
hipotansiyon olur
84
NOREPİNEFRİN
NOREPİNEFRİN
Alfa ve B1 reseptöre etkili sempatomimetik
„ Epinefrinden farkı b2’ye etkisinin olmaması
„ Net etki arteriyel ve venöz tonusta artış,
inotrop ve kronotrop aktivite artışı
„ Parasempatik tonusta refleks artış sonucu kalp
hızında paradoksal azalma olabilir
„ Renal,splenik vazokonstriksiyon yapar
„
Yeterli sıvı replasmanı sonrasıdevam eden şok
tedavisinde hemodinamiyi düzeltmek için
(vazokonstriksiyon ve kardiyak stimülan etki)
„ Uzamış dopamin infüzyonunda endojen NE
depoları azaldığında
„ Poliomyelit, ilaç overdozu(fenotiazinler,
TCA),spinal anestezi, sempatektomi esnasında
hipotansif durumlarda kullanılır
„
85
NOREPİNEFRİN
„
„
„
„
86
NOREPİNEFRİN
Doz :2 μg/dk sabit infüzyon
„
(1-2 μg/dk,gerektiğinde 3-5 dk da bir şeklinde
artışlarla ayarlanır, Maks. 12 μg/dk)
Sadece iv infüzyonla
NE öncesi yeterli sıvı/kan repasmanı yapılmalı
YE :yüksek dozda ventr. İrritabilite, kardiyak
depresyon, renal kan akımında azalma,reflaks
bradikardi
„
MAO inhib., TCA alanlarda akut HT
Ekstravazasyonda nekroz olur
(eğer olursa o bölgeye 5-10 mg fentolamin infiltre
edilir)
„
Kontrendikasyon :siklosporinden kaynaklanan
hipotansiyon, halojen hidrokarbonlu anestezi, yerine
konulamayan kan defisiti, mezenterik ve periferik
vasküler tromboz
87
88
VASOPRESSIN
VASOPRESSIN
Endojen ADH
Primer rolü serumm osmolalitesini sürdürmek
(suyun renal tubulden geri emiliminin artması)
„ V2 resep. Böbrekte
V1 resep. Vasküler düz kasta
„ Vazokonstriksiyon özellikle kapiller ve küçük
arteryollerde (splanik,koroner,GI,pankreas, cilt ve
kaslara kan akımı azalır)
„
„
„
89
„
„
„
„
CPR yapılıp spontan dolaşımı dönenlerde endojen
VP yüksektir
Etkisi 10-30 dk da başlar
Dİ tedavi ve önlenmesi, Gİ hemoraji, CPR’da
epinefrine alternatif olarak kullanılır
VP sadece nabızsız VT/VF’de endike
Dirençli hipotansiyonu olan septik hastalarda da
düşük doz VP, yüksek doz KKL’lere etkili
alternatif
90
VASOPRESSIN
Doz : Kardiyak arrestte 40 Ü iv puşe, tek doz
10 dk içinde spontan dolaşım yoksa
epinefrin 1 mg kulanılabilir
„ VP ilk olarak epinefrin yerine kullanılabilir
Ancak birlikte kullanılmaz
„ YE : KB’da artış,bradikardi, disritmiler,premature atriyal
kontraksiyonlar, kalp blok, periferik vazokonstriksiyon veya kollaps,
koroner yetmezlik, azalmış CO, miyokardiyal iskemi ve mezenterik
trombozis.
KAYNAK :
EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide
Sixth edition, sayfa 202-217
„
91
Download