vajinal akıntı şikayeti ile başvuran olgularda bakteriyel vajinozis
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ Klinik Şefi Doç. Dr. Refik DEMİRTUNÇ VAJİNAL AKINTI ŞİKAYETİ İLE BAŞVURAN OLGULARDA BAKTERİYEL VAJİNOZİS SIKLIĞININ SAPTANMASI, TANIDA KULLANILAN AMSEL KRİTERLERİNİN SENSİTİVİTE SPESİFİSİTELERİNİN BELİRLENMESİ VE BAKTERİYEL VAJİNOZİS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı Doç. Dr. E. Zeynep Tuzcular VURAL Dr. Aydın DEĞİRMENCİ İstanbul - 2009 TEŞEKKÜR Asistanlığım boyunca hastanemizde görev yapan başhekimlerimiz Sn Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK ve Sn Doç. Dr. Hacı Mehmet SÖKMEN’e idari konularda gösterdikleri yardım ve destekleri nedeniyle; Aile hekimliği koordinatörümüz 3. Dahiliye Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Refik DEMİRTUNÇ ve eski koordinatörümüz Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sn Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN’a eğitimimize katkılarından dolayı; Uzmanlık eğitimim süresince yüksek bilgi, görgü ve deneyimlerinden istifade ettiğim çok kıymetli hocalarım; 3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sn Op. Dr. Emin Yılmaz USER’e, 2. Dahiliye Klinik Şefi Sn Uzm. Dr. Yıldız BARUT’a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sn Doç. Dr. Ömer CERAN’a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefleri Sn Op. Dr. Gültekin KÖSE ve Sn Doç. Dr. Ertuğrul Can TÜFEKÇİ’ye ve Psikiyatri Klinik Şefi Sn Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a; Tezimin hazırlanmasında büyük emek sarfederek tezin her aşamasında destek ve katkılarını esirgemeden bana her konuda yardımcı olarak tezimi şekillendiren Aile planlaması polikliniğinde görevli başta tez danışmanım Sn Doç. Dr. Emine Zeynep Tuzcular VURAL’a olmak üzere Uzm. Dr. Işık GÖNENÇ’e, poliklinikte görev yapan tüm asistan arkadaşlara, poliklinik hemşiresi Sn Perihan CEREN ve tüm sağlık çalışanlarına; Rotasyonlarımı yaptığım tüm kliniklerde tecrübe ve bilgilerinden yararlandığım şef yardımcıları, başasistanlar, uzmanlar, birlikte uyum içinde çalışıp pek çok şeyi paylaştığım asistan arkadaşlar ve tüm sağlık personeline; Tez dönemi boyunca ilgisini ve desteğini her zaman gösteren, her türlü yardımı esirgemeyen Sn Özlem KOSVALI’ya; Beni cefakarca, üstün fedakarlıklarla yetiştirip bugünlere getiren ve her zaman arkamda olan çok sevgili anne ve babam başta olmak üzere, desteğini esirgemeyen ablam, eşi, sevgili yeğenlerime ve bana emeği geçen başta dayım Prof. Dr. Mustafa Yılmaz olmak üzere tüm yakınlarıma; teşekkür eder, sevgi ve minnettarlığımı sunarım. i İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii KISALTMALAR iii 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Tarihçe 4 2.2. Vajinal Ekosistem 5 2.3. Bakteriyel Vajinozis Mikrobiyolojisi 10 2.4. Bakteriyel Vajinozisin Patofizyolojisi 12 2.5. Bakteriyel Vajinozis Epidemiyolojisi 14 2.6. Bakteriyel Vajinozis Risk Faktörleri 15 2.6.1. Cinsel aktivite 16 2.6.2. Kontrasepsiyon Yöntemi 18 2.6.3. Obstetrik Hikaye 19 2.6.4. Hijyen Alışkanlıkları ve Vajinal Duş 19 2.6.5. Irk 20 2.6.6. Sigara 21 2.7. Bakteriyel Vajinozis Semptomları ve Klinik Bulguları 21 2.8. Bakteriyel Vajinozis Tanı 23 2.9. Bakteriyel Vajinozis Ayırıcı Tanı 28 2.10. Bakteriyel Vajinozis İle İlişkili Komplikasyonlar 33 2.11. Bakteriyel Vajinozis Tedavisi 36 3. MATERYAL VE METOD 41 4. BULGULAR 43 5. TARTIŞMA 69 6. SONUÇ 79 ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER 83 SUMMARY and KEYWORDS 85 EK-1 87 KAYNAKLAR 89 ii KISALTMALAR Kısaltma Açıklama ABD Amerika Birleşik Devletleri BV Bakteriyel Vajinozis KOH Potasyum hidroksit CYBH Cinsel yolla bulaşan hastalık RİA Rahim içi araç OK Oral kontraseptif AIDS Acute immunodeficiency syndrome (akut immun yetmezlik sendromu) HIV Human immunodeficiency virus (insan immun yetmezlik virüsü) PCR Polymerase chain reaction (polimeraz zincir reaksiyonu) VVK Vulvovajinal kandidiyazis PID Pelvic inflammatory disease (pelvik enflamatuar hastalık) CIN Cervical intraepithelial neoplazi (servikal intraepitelyal neoplazi) IVF In vitro fertilizasyon CDC Centers for Disease Control (Hastalıklar Kontrol Merkezi) USG Ultrasonogafi iii 1.GİRİŞ VE AMAÇ Vajinal enfeksiyonlar obstetrik ve jinekoloji pratiğinde sık rastlanılan klinik sendromlardır. Vajinal enfeksiyonların tüm dünyada insidansı gün geçtikçe artmaktadır ve herhangi bir yaşta meydana gelebilirler. ABD’de vajinitin en sık karşılaşılan formu bakteriyel vajinozisdir(BV)1. Bakteriyel vajinozis önceleri spesifik olmayan vajinit veya Gardnerella vajiniti olarak anılmakta idi. Temelde BV non-inflamatuar bir süreçtir ve bir enfeksiyon değildir. BV normal vajinal bakteriyel florada, hidrojen peroksit üreten laktobasillerin kaybı ve baskın olarak anaerobik bakterilerin üremesi ile sonuçlanan bir değişimdir2,3. Hastaların yaklaşık yarısı asemptomatik olabilirken semptomatik olanlarda tipik olarak kötü kokulu, çok koyu olmayan, grimsi-beyaz vajinal akıntı mevcuttur. Bakteriyel vajinozis akıntısında az sayıda polimorfonükleer lökosit bulunur. Kaşıntı, dizüri ve ağrılı ilişki nadirdir. Bakteriyel vajinozisin tanısı; Amsel kriterleri kullanılarak pratik ve güvenilir olarak konulabilir. Bugüne kadar yapılan mikrobiyolojik çalışmalar ile BV belirti ve bulgularının ortaya çıkmasına neden olan çeşitli mikroorganizmalar izole edilmişse de henüz predispozan faktörler tam olarak aydınlatılamamıştır. BV ile ilişki olabileceği düşünülen yaş, menarş yaşı, ilk cinsel ilişki yaşı, hayat boyu cinsel partner sayısı, kullanılan kontrasepsiyon yöntemi, sigara gibi risk faktörleri birçok çalışmanın konusu olmuş ve ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bakteriyel vajinoz önceleri selim bir durum olarak kabul edilse de BV’in ciddi üst genital yol enfeksiyonlarına zemin hazırlaması nedeniyle günümüzde önemli bir sendrom olarak anılmaktadır. Bakteriyel vajinozisli kadınlardan izole edilen mikroorganizmaların postpartum bakteriyemi, endometrit, pelvik inflamatuar hastalık, erken membran rüptürü, erken doğum eylemi, koriyoamniyonit, postoperatif enfeksiyonlar ve vajinal abselerle ilişkili olduğu bulunmuştur4. Birinci basamakta vajinit tanısının konulabilmesi için gerekli olan ıslak yayma yapma, gram boyama, pH bakma, KOH testi gibi prosedürlere her zaman imkan ve vakit bulunamamaktadır. Bu nedenle bu çalışmada sadece fizik muayene ve anamnezle tanı koymanın sensitivite ve spesifisitesini belirlemeyi ve bakteriyel vajinozis için risk faktörlerini saptamayı hedefledik. Bu doğrultuda, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine bağlı Aile Planlaması ve Jinekoloji polikliniklerine 1 vajinal akıntı şikayetiyle başvuran olgularda BV tanısı konma oranının Amsel kriterleri kullanılarak(gri renkte ince, yoğun ve bol miktarda vajinal akıntı, yükselmiş ph(>4.5), vajinal sekresyona KOH damlatıldığında ortamdaki aminler nedeniyle balık kokusu çıkması(whiffamine testi), clue cell varlığı saptanması amaçlanmıştır. Ayrıca risk faktörlerinin belirlenmesi ve tedavi başarısının arttırılması için değiştirebilir risk faktörlerinin ortaya konması da çalışmamızın hedeflerindendir. 2 2.GENEL BİLGİLER Vajinal akıntı birçok birimde (birinci basamak hekimleri, jinekoloji, aile planlaması ve genitoüriner sistemle ilgilenen bölümler) hekimlerin karşılaştığı, sık başvuru 5 semptomlarındandır. Vajinal akıntı fizyolojik veya patolojik olabilir . Normal vajinal flora(laktobasiller); vajinal epitelyumda kolonize olabilir ve enfeksiyonlara karşı savunmada rol alabilir. Aynı zamanda normal vajinal pH’ın 3.8 ila 4.4 arasında tutulmasını sağlarlar. Vajinal akıntının kalitesi ve miktarı bir kadında siklus boyunca zaman içinde farklılık gösterebilir. Her kadının kendine özgü bir normali vardır ve yaş, hormonlar ve lokal faktörler fizyolojik akıntıyı etkileyebilir. Patolojik vajinal akıntıya ise başta enfeksiyonlar olmak üzere fiziksel travma, atrofik değişiklikler, kimyasal irritasyon, neoplaziler vs. sebep olabilir5. Kadın genital sistem enfeksiyonları anatomik lokalizasyona göre alt genital traktüs enfeksiyonları (vulvovajinitler) ve üst genital traktüs enfeksiyonları (pelvik enflamatuar hastalık) olarak iki ana başlıkta incelenebilir. Yine başka bir sınıflama ajanın ekzojen veya endojen olmasına göre yapılabilir. Bu sınıflamada genital sistem enfeksiyonları cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve vajinal floranın bozulması ile indüklenen endojen ajanlarla oluşan hastalıklar olmak üzere başlıca iki başlık altında incelenebilirler6. Vulvovajinit hekimlerin sık karşılaştığı klinik sorunlardandır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniğine başvuran kadınların dörtte birinden fazlası vulvovajinit tanısı almaktadır ve insidansın gün geçtikçe arttığı görülmektedir1. Vajinal semptomlarla başvuran hastaların %40’ında vajinit saptanmakta; ve bu vakaların da %90’ını bakteriyel vajinozis, vulvojinal kandidiasiz ve trikomoniazis oluşturmaktadır7. Bakteriyel vaginozis, anormal vaginal akıntının en sık nedenlerinden biridir ve cinsel olarak aktif kadınlarda en sık görülen vajinit etkenidir. Vajinal enfeksiyonların %33-50’sini oluşturur. Gebelerin %16-29’unda vajinite neden olabilir7. 3 2.1.TARİHÇE: Döderlein 1892’de vajen florasında en fazla büyük gram pozitif çomakların bulunduğunu tespit etmiş ve bunlara Döderlein basilleri adını vermiştir. Bu basiller daha sonra 1901’ de Beijerinck tarafından sınıflandırılarak günümüzde de kullanılan laktobasil adını almışlardır8. 1914’te Curtis bugün Mobiluncus olarak adlandırılan siyah pigmentli Bacteroides türünü tanımlayarak; anaerobik koklarla birlikte anormal vajinal akıntıyla ilişkisi olduğunu tespit etmiştir. Curtis daha da ileri giderek anaerobik mikroorganizmaların kompleks bir bakteriyel yapıyla birlikte sadece anormal vajinal akıntı sebebi değil aynı zamanda postpartum endometritin de etkeni olduklarını söylemiştir. Schroder 1921’de Gram boyama yöntemini kullanarak vajen florasını laktobasillerin çoğunlukta olduğu en az patojenik, ara patojenik ve günümüzde bakteriyel vajinozis olarakta adlandırdığımız en patojenik flora olarak tanımlamıştır9. Gardner ve Duke 1955 yılında yaptıkları bir çalışmada Haemophilus vaginalis ismini verdikleri küçük Gram negatif bir mikroorganizma tanımlamışlar ve o zamanlar non-spesifik vajinit olarak adlandırılan hastalığa bu mikroorganizmanın neden olduğunu düşünerek bu enfeksiyona Haemophilus vajiniti adını vermişlerdir. Ancak ikili BV’in bakteriyel mikrobiyolojisinin kompleks yapısını özellikle de anaerob bakterilerin olaydaki rolünün tanımlayamamışlardır9. 1961-1977 yılları arasındaki dönemde taksonomik sorunlar olmuş, H. Vaginalis Corynebacterium sınıfına dahil edilmiştir. Bir başka problem de; vajinit şikayeti olmayan pek çok normal kadında bu mikroorganizmanın izole edilmesi sonucu Gardnerella vaginalisin bakteriyel vajinozisin (BV) tek sorumlu ajanı olup olmadığı konusundaki soru işaretleridir. Özellikle anaerob bakteri kültür tekniklerinin gelişmesi, kullanılan tekniklerin sensitivite ve spesifisitelerinin artması neticesinde BV’li hastalardaki G. vaginalis konsantrasyonunun normal insanlardakinden 3-6 logaritmik kat fazla olduğunun anlaşılmasıyla bu sorun çözümlenmiştir. Yine bu yıllar arasında Gardner ve Duke tarafından geliştirilen klinik tablolar göz ardı edilmiştir ve bunu sonucu olarak vajinal akıntı şikayeti olan tüm kadınlar BV olarak tanımlanmışlardır. G. vaginalis’in BV’in tek nedeni olarak algılanması ve olaya katkıda bulunan başta anaeroblar olmak üzere diğer mikroorganizmaların daha 1914’lerde bu 4 sendromda rol oynayabileceklerine ilişkin yayınlara rağmen göz ardı edilmesi bu dönemdeki belirsizliğe katkıda bulunmuştur9. Greenwood ve Picket 1980’lerde, H. vaginalisin katalaz negatif olduğunu ve hücre duvarında arabinoz içermediğini kanıtladılar ve daha sonra DNA homologasyon çalışmaları sonucu bu organizmanın Corynebacterium olamayacağı ve ayrı bir tür olduğunun anlaşılması üzerine bu mikroorganizma ile Haemophilus vajiniti bağlantısını ilk kuran kişi olan Dr. H. L. Gardner anısına Gardnerella olarak adlandırdıkları yeni bir cinse dahil ettiler9. Spiegel ve arkadaşları 1980’lerin başında G. vaginalis ile birlikte anaerobik bakterilerin de çoğalarak bu hastalıkta rol oynadıklarını göstermiştir3. Durieux ve Dublanchet BV’li kadınların vajinal sekresyonlarında kıvrık, anaerobik çomak şeklinde yeni bir mikroorganizmadan bahsetmiş ve kanca şeklinden ve hareketli oluşundan ötürü “Mobiluncus” adını verdiler. Tüm bu veriler ışığında hastalığın adı bir kez daha değişmiş ve anaerobik vajinit terimi kullanılmaya başlanmıştır3,9. 1984 yılından sonra bu hastalığın vajen duvarında enflamatuar yanıt ve lökosit artışına yol açmaksızın vajinal akıntı yaptığının fark edilmesi ve vajinit teriminin artmış vajinal lökosit düzeyini ifade etmesi sebebiyle enflamatuar bir yanıt oluşturmayan polimikrobiyal özellikte bir hastalık olduğunu daha iyi ifade eden “Bakteriyel Vajinozis” adı kullanılmaya başlanmıştır9. 2.2.VAJİNAL EKOSİSTEM: Vajina çok katlı yassı epitelyum hücreleri ile döşenmiş potansiyel olarak tübüler bir organdır. Vajinal epitel salgı yapan hücreler içermez10. Normal vajinal sekresyonlar vulvada sebase, ter, Bartholin ve Skene bezlerinin sekresyonu, vajinal duvardan oluşan transüdasyon, dökülmüş vajinal ve servikal hücreler, servikal mukus, endometriyal ve tubal sıvı, mikroorganizmalar ve onların metabolik ürünlerinden meydana gelir. Dökülen hücreler, servikal mukus ve üst genital yol salgılarının tipi ve miktarı hormon seviyelerinden etkilenen biyokimyasal süreçler ile belirlenir. Servikal mukus miktarının artışına bağlı olarak menstrüel siklusun ortasında vajinal akıntılarda artış olabilir. Bu periyodik değişimler, oral kontraseptifler kullanılıyor ve ovulasyon olmuyorsa meydana gelmez11,12. Dökülen 5 hücrelerden açığa çıkan glikojen, bakteri florası tarafından parçalanarak laktik asite dönüşür ve vajen pH’ını düşürür. Epiteldeki glikojen miktarı östrojenler tarafından kontrol edildiği için vajinal sıvı pH’ı menstrüel siklus ortasında düşüktür. Siklusun luteal safhasında az östrojen salgılanması nedeniyle az glikojen sentezlenir ve vajinal sıvı pH’ı yükselir13. Normal vajinal sekresyon kokusuz, beyaz, visköz, floküller özellikte olup muayenede spekulumda göllenmez, yer çekimi ile arka fornikste birikir; pH 4.5’dan küçüktür. Vajinal salgılar ıslak preparat hazırlanarak analiz edilebilir. Bir miktar vajinal salgı, cam tüpte 0.5 ml normal salin içine batırıldıktan sonra lam üzerine aktarılıp üzeri lamelle kapatılarak mikroskop ile değerlendirilir. Bazı klinisyenler salgıları saline batırmak yerine direk lam üzerine yayarak bakmayı tercih ederler. Salgılar saline batırılmadan lam üzerine konulmamalıdır çünkü bu metot vajinal salgıların kurumasına ve uzun süre dayanmayan preparatlara neden olur11. Vajinanın dökülebilir dokusu değişen miktarlarda östrojen ve progesterona duyarlı vajinal epitelyum hücrelerinden oluşur. Östrojen uyarımı mevcut olduğunda üreme çağındaki kadınların ana hücre tipi olan yüzeysel hücreler baskındır. Menstrüel siklusun luteal fazında ise progesteron uyarısına bağlı olarak intermedier hücreler baskın hale gelir. Postmenopozal dönemde ise parabazal hücreler hakimdir11. Vajina ekosistemi hassas bir denge içinde yaşayan değişik bileşenlerden oluşur. Bu ekosistem sürekli olarak asitler, karbonhidratlar ve proteinler gibi metabolik ürünler ile ölen bakteri hücrelerinin bozulması ile ortaya çıkan nükleik asitler, yağ asitleri ve şekerler gibi hücresel atıkları salgılayan birçok bakteri çeşidi içerir14. Bu mikroflora diğer organizmaların yanı sıra Gram pozitif ve Gram negatif aerobik fakültatif ve zorunlu anearob bakterilerden meydana gelir. Mevcut sayısız bakteri arasında patojen olan ve olmayan bakteriler bulunmaktadır. Sağlıklı bir vajina ekosisteminde mikroflorada baskın olanlar Lactobacillus türleridir. Ekosistem tahrip olduğunda veya dengesi bozulduğunda, patojen bakteriler baskın duruma geçer ve bireyin sağlığı açısından olası bir tehdit haline gelirler14. Sağlıklı bir vajina ekosisteminden sıklıkla izole edilen bakteriler tablo1’de yer almaktadır. 6 Tablo-1: Sağlıklı vajinal ekosistemden sıklıkla izole edilen bakteriler14 Fakültatif anaerob bakteriler Gram-pozitif Gram-negatif Lactobacillus crispatus Eschericia coli Lactobacillus casei Enterobacter agglomerans Lactobacillus gasseria Enterobacter aerogenes Lactobacillus iners Enterobacter cloacae Gruplanmayan Streptokoklar Klebsiella pneumonia Streptococcus viridans Morganelle morganii Staphylococcus epidermidis Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Proteus vulgaris Zorunlu anaerob bakteriler Gram-pozitif Gram-negatif Eubacterium spp. Fusobacterium necrophorum Peptococcus niger Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus anaerobius Prevotella bivia Prevotella melaninogenica Veilonella spp. Normal flora; özellikle deri, orofarinks, kolon, vajen gibi bazı vücut bölgelerinin sürekli sakinleri olan çeşitli bakteri ve fungusları tanımlanmak için kullanılan bir terimdir. Normal flora üyeleri genellikle bulundukları bölgede ekolojik dengeyi sağlayarak patojen mikroorganizmaların yerleşimini önlerler ve hastalık oluşumuna karşı vücudun direncini arttırırlar. Ancak immun sistem bozulduğunda buralardaki bakteriler fırsatçı enfeksiyonlara 7 yol açabilirler15. Normal vajinal flora içindeki dominant mikroorganizmalar Lactobacillus suşlarıdır. Hücrelerin otolizi sonucunda açığa çıkan glikojen, glikoza dönüşmekte, laktobasillerde glikozu enerji kaynağı olarak kullanmaktadır. Bunların dışında birçok farklı mikroorganizma vajinal florada bulunmakla birlikte sayıları sınırlıdır. Bacteroides fragilis, Prevotella serotipleri, Clostridium serotipleri, Escherichia coli, enterokoklar, Gardnerella vaginalis ve hatta trikomonaslar ve funguslar vajen florasında bulunabilen virülan mikroorganizmalardır. Patojen mikroorganizmalarının çoğalması laktobasillusların kontrolü altındadır. Endojen floranın aşırı çoğalması ya da dışarıdan alınan bir mikroorganizma tarafından vajinal ekosistemin bozulması sonucunda vajinitler gelişmektedir16,17. Vajinal ekosistemin endojen bakterileri tablo-2 de gösterilmiştir. Laktobasiller vajinal ekosistemi üç mekanizma ile oluşturmaktadır; glikozu laktik asite dönüştürerek vajinal pH’yı 4 (3.5-4.6) civarında tutarlar. Asit pH potansiyel patojen suşların proliferasyonunu engellemektedir. Hidrojen peroksit oluşturarak bakterisidal etki oluşturur, anaerob floraya toksik etki yaparlar. Mikro pilileri ile vajinal epitelyum hücrelerindeki reseptörlere yapışarak patojen mikroorganizmaların adherensini önlerler18. Vajinal mikrobiyoloji hakkındaki tanımlayıcı bilgilerimizin artmış olmasına rağmen florayı kontrol eden faktörleri konusundaki bilgiler eski kalmaktadır. Gestasyonel hormonların düzeylerindeki değişiklikler çeşitli türlerdeki organizmaların ortalama miktarlarını etkilemektedir. Spesifik ve spesifik olmayan vajinal konak savunmalar belirlenmiştir ancak yine de tam olarak önemleri yeterince açık değildir19-21. Menstrüel siklus ve yaşa bağlı hormonal değişimler dışında antibiyotik tedavileri ve enfeksiyonlar gibi pek çok ekzojen ve endojen faktör vajen florasını ve epitelyum bütünlüğünü bozabilir. Vajinal florada değişikliğe neden olan faktörler tablo-3 de özetlenmiştir22. 8 Tablo-2: Vajinal ekosistemin endojen bakterileri14 Patojen olmayan bakteriler Patojen bakteriler Lactobacillus türleri Escherichia coli Staphylococcus epidermidis Enterobacter türleri Non-hemolotik streptekoklar Morganella türleri Corynebacterium türleri(difteroidler) Enterococcus faecalis Gardnerella türleri Streptococcus agalactia Peptococcus türleri Fusobacterium türleri Prevotella türleri Tablo-3: Vajinal florada değişikliğe neden olan faktörler22 Antibiyotik, sitostatik, kortikosteroid, antiviral, antifungal ilaçlar ve radyoterapi Vajen duşu Cerrahi ve radyoterapi sonrası gelişen malformasyon ve anatomik deformiteler Kistler, himen, polipler İmmunsupresyon durumları(AIDS, vb) Tedavi, yaşlanma veya oral kontraseptif kullanımı nedeniyle olan hormonal değişiklikler Kontrolsüz diyabet Yabancı cisimler(RİA, Diyafram, Tampon vb.) ve spermisit ajanlar 9 2.3. BAKTERİYEL VAJİNOZİS MİKROBİYOLOJİSİ: Vajina ekosisteminin dengesini değiştirerek, vajinada bakteriyel vajinozis gelişmesine olanak tanıyan mikrobik ve fizyolojik değişiklikler henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak, bu değişikliklerden birinin hidrojen iyonunun yoğunluğunda düşüş veya pH değerinde artış şeklinde olması gerektiğine şüphe yoktur14. Vajinanın mikrobiyolojisi, bakterinin yaşayabilirliliğini etkileyen faktörler ile belirlenir23. Bu faktörler; vajinal pH ve bakteriyel metabolizma için gerekli olan glikoz varlığını içermektedir. Normal vajinal pH 4.5’in altındadır ve laktik asit üretimiyle sağlanır. Östrojenle uyarılmış vajinal epitelyum hücreleri glikojenden zengindir. Vajinal epitelyum hücreleri glikojeni monosakkaritlere parçalarlar ki bu şekilde hücrelerin kendileri ve laktobasiller laktik aside dönüşümü gerçekleştirebilir11. BV vajinanın diğer enfeksiyöz hastalıklarından farklı olarak tek bir mikroorganizmanın neden olduğu bir hastalık olmayıp, polimikrobiyal klinik bir sendromdur. Hastalık dokuların gerçek bir enfeksiyonu olmaktan ziyade, mikrobiyolojik ekosistemin bozulması sonucunda özellikle de anaerobların sayıca artmasıyla ortaya çıkan bir durumdur ve çok az inflamatuar cevapla seyretmektedir. BV de normal vajina florasında çok az bulunan Gardnerella vaginalis, Bacteriodes, Provetalla, Peptostreptococcus ve genital Mikoplazma suşları gibi anaerobik mikroorganizmalar belirgin olarak çoğalmışlardır24. Bu mikroorganizmalar sağlıklı kadınlarda bulunandan 2-5 logaritmik kat daha fazla bulunabilmektedir25. Bundan dolayı BV’li kadınların vajina florası sağlıklı kadınların vajina florasından belirgin farklılıklar göstermektedir ve bu farklılıklar tablo-4’te özetlenmiştir26. Bunların yanı sıra vajinal florada normalde hakim olan hidrojen peroksit üreten laktobasiller yaklaşık 100-1000 kat azalmıştır. Eschenbach ve arkadaşları BV’de laktobasillerin sadece azalmakla kalmayıp aynı zamanda hidrojen peroksit üretme kapasitelerinin de azaldığını göstermiştir9. Normal florada bulunan laktobasiller, hidrojen peroksit, bakteriosinler ve/veya daha düşük bir pH üreterek BV ile birlikte olan mikroorganizmaların vajinada kolonizasyonunu inhibe etmekte ve koruyucu bir etki sağlamaktadır. Laktobasiller bir yandan vajinanın normal asiditesine katkıda bulunurlarken, diğer bir yandan da bu asit ortamı laktobasillerin üremesini teşvik etmektedir. Bakteriyel vajinozisli kadınlarda ise vajina normal florasının tersine 10 laktobasiller anlamlı derecede daha az bulunmaktadır. Laktobasillerin yerini G. vaginalis ve mikst anaerob flora almıştır14,27,28. Lactobacillus’un vajinadaki diğer bakteriler gibi, kültür ortamında ürerken tercih ettiği pH değeri 5 olsa da, vajina ortamında bu pH’da rekabet edememektedir. Streptococcus türleri, Enterococcus türleri, Escherichia coli ve Prevotella türleri gibi varolan diğer bakteriler Lactobacillus’tan daha enerjik rakipler olduğu için laktobasiller baskınlığı koruyamaz. Bu nedenle, laktobasillerin üremesi inhibe olur ve bir veya daha çok cins mikrobiyal ajan baskınlığı ele geçirir14. Tablo-4: Normal ve BV’li Kadınlarda Vajinal Ekosistem26 NORMAL BV Laktobasiller çoğunlukta H2O2 üreten laktobasiller az sayıda 107 den az mikroorganizma/gr doku 109 mikroorganizma/gr doku Anaerob/aerob: 2-5/1 Anaerob/aerob: 100-1000/1 Gardnerella (kadınların %5-60’ında) Gardnerella (kadınların %95’inde) Mobiluncus (kadınların %0-5’inde) Mobiluncus (kadınların %50-92’sinde) Mycoplasma hominis (cinsel aktif kadınların Mycoplasma hominis (cinsel aktif kadınların %15-30’unda) %60-75’inde) Lactobacillus 4.5’ten düşük ancak 3.8’den yüksek, görece düşük bir pH’de üreyebilme yeteneğinden ötürü sağlıklı vajina ekosisteminin baskın bakterisi olarak tanınmaktadır. Ne var ki, Lactobacillus türlerinin hepsi “iyi” veya vajinal ekosistemin sağlıklı ve dengeli tutulmasını sağlayabilecek maddeleri üretme kapasitesine sahip değildir. Sağlıklı vajina ekosistemine sahip olduğu kabul edilen kadınlardan en sık izole edilen türler Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners ve L. jensenii türleridir14,29 . Bakteriyel vajinozis mikroflorasını oluşturan mikroorganizmalar karmaşıktır ve çeşitli bakterilerden oluşur, ancak zorunlu anaerob bakteriler baskındır. BV’in bakteriyel haritasında G. vaginalis ve Gram-negatif zorunlu anaeroblar kadar Mycoplasma hominis, M. genitalis ve 11 Ureaplasma urealyticum da baskındır. BV olan kadınlarda sürekli büyük miktarlarda olan bakteriler; Gardnerella türleri, zorunlu anaeroplar ve genital Mikoplazmalardır24. Gardnerella vaginalis; fakülatatif ananerob, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz, küçük, pleomorfik ve gram değişken bir mikroorganizmadır. BV’li kadınlarda G. vaginalis sıklıkla çok sayıda bulunur ve bakteriyel vajinozis için belirleyici bir mikroorganizmadır. BV’li kadınların çoğundan izole edilirken, vajinal semptomları olmayan sağlıklı kadınlarında %4050’sinde bulunmaktadır28,30. Gardnerella vaginalis BV’nin tek sebebi değildir. Çoğu BV vakası hareketli, gramnegatif veya gram-değişken kıvrımlı anaerobik çomaklar ile ilişkilidir. Bu organizmalar yeni bir tür, Mobiluncus olarak sınıflandırılmıştır31. Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum BV olan birçok kadının vaginasından izole edilmiştir. BV oluşumundaki rolleri henüz belirlenememiştir32. Mycoplasma hominis genel olarak BV’li kadınların %58-76’sında bildirilmiş olup vajinal muayenesi normal olan kadınlarda ise anlamlı derecede azdır. Ureaplasma urealyticum ise BV’li hastalarda kontrol hastalarına oranla yüksek oranlarda izole edilmiştir. Anaerob gram pozitif koklar BV’li kadınlarda sıklıkla birden fazla tür olarak mevcuttur. En yaygın olan türler Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus prevotii ve Peptostreptococcus anaerobius’tur. Anaerob gram negatif basiller özellikle Prevotella türleri BV’de polimikrobiyal floranın anlamlı üyeleridir. Ayrıca Porphyromonas ve Bacteroides türleri de izole edilenler arasındadır33,34. 2.4.BAKTERİYEL VAJİNOZİSİN PATOFİZYOLOJİSİ: Bakteryel vajinozisde vajinal akıntının mikroskopik incelenmesinde karakteristik olarak kokobasillerden baskın bir flora görülür13. Morfolojisine bakılarak önceleri Haemophilus vaginalis olarak adlandırılan bu organizma; günümüzde ilk gözlemleri yapan Dr. Gardner’in anısına Gardnerella vaginalis olarak adlandırılmıştır. Birçok gözlem Gardnerella vaginalis ile BV arasında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermektedir. Gardner ve Duke’ün BV hastalarından aldıkları vajinal akıntı örneğini sağlıklı gönüllülerin 12 vajinalarına ekerek düzenli olarak BV üretmiş olsalar da, G. vaginalis’in saf kültürünün sağlıklı gönüllülere ekilmesiyle hastalığın ortaya çıkması daha nadirdir13,35,36. Asemptomatik kadınların yaklaşık %30-40’ından da G. vaginalis izole edilmiş ve yoğun G.vaginalis kolonizasyonu olan kadınların sadece %50’sinde gerçekten BV tanısı konmuştur13,37-39. Ayrıca G. vaginalis’in antimikrobiyallere in vitro sensitivitesi bu ajanların klinik hastalıktaki etkinlikleri ile uyuşmamaktadır. G. vaginalis’in in vitro olarak dirençli olması gerçeğine rağmen, metronidazol BV tedavisinde yüksek etkinliğe sahiptir13,40,41. Bakteriyel vajinozisli kadınlarda vajinal ekosistemin değişmesinin sebebi bilinmemektedir. Halen BV’nin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Vajinada anaerob bakterilerin aşırı çoğalması ile birlikte bu bakterilerin proteolitik karboksilaz enzimlerinin de üretimi artmaktadır. Bu enzimler vajinal peptitleri çeşitli aminlere ayırmaktadır28. Bunlar; trietilamin, putresin ve kadaverin gibi aromatik aminler olup uçucu ve kötü kokuludur. Gardnerella vaginalis tarafından değil anaeroblar tarafından üretilirler ve BV’nin karakteristik kokusunu verirler. Bu aromatik aminler bazik pH’da buharlaştırılır ki bu da enfeksiyon ile ilişkli pozitif “whiff” testini açıklamaktadır28,42. Bakteriyel poliaminler asetik asit ve süksinik asit gibi organik asitler ile birlikte sitotoksik olup, vajinadaki epitelyum hücrelerinin dökülmesine ve sonuçta vajinal akıntıya sebep olur. G. vaginalis, yüksek pH varlığında dökülen epitelyum hücrelerine yapışıp “kanıt hücreleri”ni (clue cells) oluşturur. Bu aminler ayrıca M. hominis’in üremesi için uygun bir substrat sağlar. Laktobasiller’in kaybının floradaki bu yoğun karışıklıktan önce olup olmadığı veya bunu izleyip izlemediği bilinmemektedir27. Hidrojen peroksit üreten laktobasiller normal vajinal florada hakimdir ve bunların eksojen enfeksiyonlara karşı koruyucu olduğu görülmektedir. Bazı araştırmacılar; vajinal ortamda, henüz tanımlanamamış bir değişikliğe bağlı olarak koruyucu H2O2 üreten laktobasillerin yerine G. vaginalis, anaeroblar ve mikoplamazların geçtiğine inanmaktadır32,43. Hidrojen peroksit salgılayan laktobasilleri olan kadınların sadece %4 kadarında BV görülebilirken, bu oran hidrojen peroksit üretmeyen laktobasillerin varlığında %32’ye; laktobasillerin tamamen ortadan kalktığı durumlarda ise %56’lara yükselebilmektedir44. Son zamanlarda yapılan bir çalışma; laktobasilleri öldüren cinsel yolla bulaşan bir bakteriyofajın varlığını ve bunun BV için zemin hazırladığını düşündürmektedir45. 13 BV; HIV ile enfekte kadınlarda özellikle CD4 T-hücre sayısı düşük olanlarda daha yaygındır ve daha inatçı seyretmektedir46,47. Yapılan bir çalışmada; BV, enfekte kadınların genital yollarında HIV-1 RNA ekspresyonu ile ilişkili bulunmuştur ve bu da BV’nin HIV-1 enfeksiyonunun edinilmesine predispozan bir durum olduğu hipoteziyle uyumludur48. 2.5.BAKTERİYEL VAJİNOZİS EPİDEMİYOLOJİSİ: Prevalans ve insidans çalışmalarında doğru sonuçlara, ancak sorgulanan hastalık için kesin klinik ve mikrobiyolojik teşhis kriterleri bulunuyorsa ulaşılır. Özellikle 1980’lerin öncesindeki yayınlarda BV’nin gerek tanımlama, gerekse teşhis kriterlerindeki farklılıklar nedeniyle çalışmalar arası sağlıklı bir karşılaştırma yapılamamakta ve bu durumda ortalama prevalans tahmini yapılmasını güçleştirmekteydi. Farklı kliniklere başvuran kişilerle yapılan çalışmalarda kişilik ve yaşam alışkanlıklarına bağlı olarak değişken sonuçlar çıkması da işi zorlaştıran bir başka faktördür26. Eski çalışmalarda kliniklere başvuran üreme çağındaki kadınlarda % 30-45 oranında BV bildirilmiştir. En yüksek düzeyi Gardner ve arkadaşları özel muayenehaneye başvuran kadınlar arasında % 45 olarak yayınlamıştır49. Ancak daha yeni yayınların sonuçları teşhis kriterlerinin objektifleşmesine bağlı olarak eskisine göre daha farklıdır. BV prevalansı toplumdan topluma ve gruptan gruba farklılık göstermekle birlikte %5-30 arasında değişmektedir. Tüm vajinal enfeksiyonların % 40-50’si BV’dir50. BV prevalansı değişik toplumlarda; aile planlaması kliniklerinde % 9.5-23 51 ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniklerinde % 12-61, jinekoloji kliniklerinde % 13-23 oranında görülmektedir52. Bakteriyel vajinozis ilk olarak cinsel aktif kadınlarda tanımlanmış ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların prevalansının yüksek olduğu toplumlarda BV’nin sık olduğu görülmüştür. Tüm epidemiyolojik duruma bakıldığında cinsel yolla bulaşın katkısı tartışmalıdır. Cinsel yolla bulaşın anlamlı bir rolü olduğunu destekleyen gözlemler vardır. Bunlar: (1) BV şu andaki ve yaşam boyu cinsel partnerlerinin sayısı yüksek olanlarda daha yaygındır, (2) BV varlığı gonokokkal olmayan üretrit, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ve human papilloma virus enfeksiyonları gibi cinsel yolla bulaşan hastalıkların artan prevelansıyla ilişkilidir, (3) Çoğu kadında semptomların başlangıcı cinsel aktif 14 olduklarından sonradır, (4) G. vaginalisin vajinal tekrar kolonizasyonu tedavi edilmemiş erkek partnerler ile ilişkisi olan kadınlarda daha sıktır, (5) Enfekte olmuş kadınların erkek cinsel partnerlerinin %80’inden fazlasının üretrasında G. vaginalis bulunmuştur ve izole edilenler nerdeyse her zaman aynı biyotiptedir13. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların görece olarak nadir görüldüğü lezbiyenlerde prevalans fark edilir derecede yüksektir. Lezbiyen çiftler vajinal floraları (normal veya BV) bakımından çoğunlukla benzerlerdir ki bu da BV’nin cinsel yolla bulaştığını destekler 32. Birçok gözlem sadece cinsel yolla bulaşmanın olduğuna itiraz etmiştir: (1) Gardnerella vaginalis ergenlik öncesi kızlardan ve cinsel aktif olmayan kadınlardan da izole edilebilir, (2) BV sendromu virgolarda görülmüştür, (3) Cinsel ilişki olmaksızın tekrarlayan enfeksiyonlar gözlenmiştir, (4) Cinsel partnerin eş zamanlı tedavi edilmesinin tekrarlama oranlarını azaltmadığı gösterilmiştir, (5) BV’nin yaş ve ırklara göre dağılımı görece daha yaşlı ve beyaz kadınlarda sık olmasıyla gonoreden farklılık gösterir, (6) BV ile ilişkili organizmalar rektumdan da kültür edilebilir ki bu durumda buradan vajinaya kolonizasyon olabileceğini düşündürür, (7) Cinsel yolla bulaş harici risk faktörleri vajinal duş ve rahim içi araç araç kullanımını içermektedir13. 2.6.BAKTERİYEL VAJİNOZİS RİSK FAKTÖRLERİ: Genitoüriner hastalıklar kliniklerine başvuran kadınlar arasında en sık saptanan tanılardan birisi bakteriyel vajinozisdir. Bakteriyel vajinozis vakalarının %50’si asemptomatik seyrettiğinden bu hastalığın toplumdaki prevalansı konusunda veriler net değildir. Bakteriyel vajinozis yeni cinsel partner ve sık cinsel partner değiştirmeyle ilişkilidir. Bakteriyel vajinozis oranları tek eşli kadınlarda daha düşüktür ancak unutulmamalıdır ki BV virgolarda da görülebilmektedir5. BV ile ilişkili olabileceği düşünülen risk faktörleri arasında yaş, menarş yaşı, menstruasyon süresi, cinsel aktivite, cinsel partner sayısının fazla olması, vajinal duş, ırk, sigara kullanımı, kullanılan kontrasepsiyon yöntemi, obstetrik öykü, anormal PAP smear çeşitli çalışmalarda incelenmiştir5,14,26,53. 15 2.6.1.Cinsel Aktivite BV tanımlandığından bu yana yapılan risk faktörlerine yönelik çalışmalar; BV’nin cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon olup olmadığına odaklanarak yapılmış çalışmalardır. Yapılmış bazı çalışmalar BV ile cinsel partner sayısı ve ilk cinsel ilişki yaşı arasında ilişki kaydetmiş olsalar da tutarlı örnekler ortaya çıkmamıştır. Tablo-5’te gonore ve klamidya gibi klasik bakteriyel cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve bakteriyel vajinozis ile ilgili risk faktörlerinin karşılaştırılması verilmiştir54. Tablo-5: Risk faktör karşılaştırılması İlişkili risk faktörleri Klasik cinsel yolla bulaşan BV enfeksiyonlar Artan cinsel partner sayısı + + İlk cinsel ilişkinin küçük + Tutarlı değil Virgolarda tespit edilmesi _ + Lezbiyenlerdeki prevalansı Düşük Yüksek Prevalansı düşürür İlişkisi yok yaşta olması Uygun partner tedavisi Yaş 25 yaş altı prevalans en yüksek 25 yaş üstü en yüksek prevalans Sigara kullanımı + + Siyah ırk + + Rahim içi araç kullanma + + Hastalığın cinsel yolla bulaşan hastalıklar polikliniklerine başvuran kadınlar arasında daha fazla gözlenmesi, multipartnerite hikayesinin BV’li kadınlarda kontrol gruplarına göre daha fazla olması, ilişki ile sorumlu tutulan bakterilerin bulaşabileceğinin gösterilmesi, tek 16 eşli cinsel hayatı olan çiftlerde BV’nin çok daha az görülmesi hastalığın cinsel ilişki ile bulaştığını düşündürmektedir26. Yapılan çalışmalar cinsel aktivitenin BV riskini arttırdığını göstermektedir. BV hastalarının büyük çoğunluğu cinsel olarak aktiftir. Ayrıca BV ortaya çıkmadan önceki bir aydaki eş sayısı ile BV arasında da korelasyon saptanmıştır. Cinsel eş sayısının artışı BV için risk faktörü olarak kabul edilmektedir25. BV sıklıkla yeni cinsel partnerle ilişkiden sonrasına denk gelir ki bu da yeni partner ile cinsel ilişki sırasında vajinal çevrede meydana gelen değişiklikler sonucu bazı kadınlarda anormal kolonizasyon ihtimalini arttıran bir faktör olarak karşımıza çıkar55. BV ile ilgili mikroorganizmalar hastaların cinsel eşlerinin idrar, üretra ve seminal sıvılarının kültürlerinden izole edilmiş ancak buralarda uzun süreli kolonizasyon gösterilememiştir49. Holst ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV’ye neden olan bakterileri BV’li kadınların %62’sinin rektumundan izole etmişlerdir. Ancak sağlıklı kadınların sadece %10’unun rektumunda bu bakterilerin kolonize olduğu gösterilmiştir56. Hastaların cinsel partnerlerinin ¼’ünde üretra ve penil koronal sulkusta BV ile ilişkili bakterilere rastlanmıştır. Ayrıca yapılan çalışmalarda Gardnerella vaginalis inokulasyonu BV yapmazken, BV’li kadınlardan alınan sekresyonların BV oluşmasında rol oynadığı gösterilmiştir. Bu da vajen florasının değişmesine neden olan bilinmeyen bir faktörün cinsel yolla taşınabileceğini düşündürmektedir57. BV’nin cinsel yolla bulaşmadığını destekleyen yayınlar da mevcuttur. Bump ve Buesching’in yayınladıkları bir makalede BV’nin sadece cinsel yolla bulaşan bir hastalık olmadığına dair güçlü kanıtlar sunulmaktadır. Yazarlar, standart klinik kriterler kullanarak cinsel aktif yetişkinlerde % 15 oranında ve virgo yetişkinlerde % 12 oranında BV tanımlamışlardır58. Bell ve arkadaşları, ayrıca Spiegel ve arkadaşları da hayat kadınları ve kolej öğrencileriyle yaptıkları çalışmada her iki grupta da benzer BV insidanslarına ulaşmışlardır27. BV’li kadınların cinsel partnerlerine verilen tedavinin kadınlardaki rekürens oranını ve tedavi başarısını etkilemediği de literatürde rastlanılan bulgular arasındadır27,56. Cinsel aktif kadınlar; vajinadaki semenin vajina pH’sını yükselterek patogenik anaerobik bakterilerinin üremesine olanak sağlayabilmesi dolayısıyla BV açısından risk altındadırlar1. 17 2.6.2.Kontrasepsiyon Yöntemi Yapılan pek çok çalışma rahim içi araç (RİA) kullanımı ile BV arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermektedir. Amsel ve arkadaşları, BV olan hastalarda RİA kullanımının yaygın olduğunu ve RİA kullananların yaklaşık yarısında BV olduğunu saptamışlardır34. Goldacre ve arkadaşları da yaptıkları çalışmalarda RİA kullanımı ile anaerobik bakteriler ve anormal vajinal akıntı arasında ilişki bulmuşlardır27. Bunlardan başka Haukkamaa ve arkadaşları bariyer metodu kullananlara göre RİA kullananlarda BV’ye daha sık rastlandığını göstermişlerdir27. Lefevre ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada alt genital yol enfeksiyonu şüphesi olan kadınlarda RİA kullanımının BV ile oldukça belirgin bir ilişkisi olduğunu belirtmişlerdir59. Avonts ve arkadaşları oral kontraseptif ve RİA kullanan cinsel ve demografik özellikleri benzer olan iki grupla yaptıkları çalışmada RİA ile BV arasında belirgin bir ilişki olduğunu saptamışlar; bunun da RİA’nın iplerinin BV’ye yol açan bakterilerin üremesini kolaylaştırabilmesinden dolayı olabileceği sonucuna varmışlardır60. Oral kontraseptif (OK) kullanımı ile BV arasında negatif ilişki saptanmıştır. Östrojenin hem vajendeki laktobasil sayısını hemde laktobasillerin laktik asit üretmek için kullandığı glikojenin vajen epitelyum hücrelerindeki miktarını arttırdığı öne sürülmektedir. Buna dayanarak OK’lerin BV’de koruyucu olduğu düşünmüştür57. Moi, bariyer metot kullanımının BV ile negatif korelasyon içerisinde olduğunu ve BV prevalansının sırasıyla OK, hiç korunma yöntemi kullanmayan ve RİA kullananlarda giderek yükseldiğini saptamıştır. OK’ların yalnızca 25 yaşın altındaki kadınlarda koruyucu etkisinin görüldüğünü belirttiği çalışmasında, Moi önceki çalışmalarda ortaya konulan RİA-BV ilişkisinin kendi çalışmasında da doğrulandığını belirtmiştir61. Ancak Moi’nin yaptığı çalışmada 25 yaş altı OK kullanıcıları ve bariyer yöntem kullanan kişiler dışında çalışma grubunun tümünde karşılaştırmalar yapmamış, çalışma grubundaki kadınları yöntem kullanma bakımından gruplamamıştır. Dolayısıyla sonuçların değerlendirilmesi için kontrol grupları oluşturmamıştır57. Yapılan bir çalışmada ise, yöntem kullanan kişiler tüm çalışma grubuyla karşılaştırılmış ve hem RİA kullanıcılarında hem de herhangi bir yöntem kullanmayan kadınlarda BV prevalansının daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır57. Calzolari ve arkadaşları BV ve kontraseptif metotlar ile ilgili yaptıkları bir çalışmada BV ile OK ve kondom kullanımı arasında anlamlı negatif bir korelasyon olduğunu; BV ile RİA arasında da anlamlı pozitif bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Buna dayanarak RİA ile korunanların BV tanımlanması için sistematik mikroskopik değerlendirmeye tabi 18 tutulmalarını önermişlerdir62. Ayrıca Schwebke ve arkadaşları bakteriyel vajinozisin risk faktörleri ile ilgili yaptıkları bir çalışmada kondom kullanımının BV gelişmesine karşı koruyucu olduğunu kaydetmişlerdir63. 2.6.3.Obstetrik Hikaye BV hemen hemen tüm yaş gruplarında, prepubertal ve post menapozal dönemde görülebilmektedir. Ancak en fazla görüldüğü dönem üreme çağı; yani menarştan menopoza kadarki yaş dönemidir27. Amsel ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV’li kadınlarda gebelik hikayesinin kontrol grubuna göre daha fazla olduğu; ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığını belirtmişlerdir34. Yapılan başka bir çalışmada da gebelik veya doğum hikayesi olan kadınlarda BV prevalansının % 10 daha fazla görüldüğü gözlemlenmiş; ancak yaş göz önüne alınarak yapılan düzeltmelerden sonra bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır57. Gravett ve arkadaşları BV’li olan ve olmayan gebeleri karşılaştırdıkları bir çalışmada; BV’li gebelerin daha sık spontan ilk trimester düşük hikayesi olduğunu rapor etmişlerdir33. McCormack ve arkadaşları multifaktöryel analizler ile gebelik ile G. vaginalis kolonizasyonu arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bulmuşlardır64. Ayrıca Mead ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada geçirilmiş gebelik hikayesi ile BV arasında ilişki olduğu saptanmıştır27. Smart ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada gebelik ile BV arasında bağımsız bir ilişki saptamışlardır. Ek olarak tek değişkenli analizlerde gebelik sonlandırılması, düşük ve yaşayan doğum öyküsünün BV için artmış riske sebep olduğunu göstermişlerdir53. 2.6.4.Hijyen Alışkanlıkları ve Vajinal Duş Normal vajinal florada değişikliği neyin tetiklediği bilinmemektedir. Sık cinsel ilişki veya antiseptik suların kullanılmasıyla vajinanın tekrarlayan alkalileştirilmesinin rolünün olduğu kabul edilmiştir11. Genital bölge hijyeninde pH’sı alkali özellikte olan sabun kullanımı ya da sık vajen duşu yapılması vajinal pH’yı yükselterek BV ile ilgili olan mikroorganizmaların üremelerini 19 kolaylaştırabilir. Van Royen ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV’li kadınların vajinal hijyen için daha fazla sabun kullandıklarının tespit edildiğini belirtmişlerdir; ancak sabun kullanımının vajen florasında değişikliğe yol açıp açmadığının anlaşılamadığını, kadınların var olan kötü kokulu akıntı nedeniyle sık vajen duşu alıyor olabileceklerini dile getirmişlerdir65. Özellikle antiseptik ajanlar kullanılarak yapılan vajinal duş vajinal ortamda değişikliğe sebep olarak Gardnerella vaginalis, Mobiluncus suşları, Prevotella suşları ve diğer anaeroblar gibi bakteriyel vaginozis ile ilişkili mikroorganizmaların üremesini arttırabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniklerine başvuran kadınlarda hidrojen peroksit üreten laktobasillerin koruyucu rolünün araştırıldığı bir çalışmada temizlik için vajinal duşun tercih edilmesinin bakteriyel vajinozis için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir66. Yapılan bir çalışmada vajinal Laktobasiller üzerinde providin-iyot içeren antiseptiklerin tuzlu su veya asetik asit içeren solüsyonlardan daha çok inhibitör etkili oldukları görülmüştür. Ek olarak sirke ve tuzlu su gibi antiseptik olmayan preparatların kullanımının vajinal florada çok az etkili oldukları rapor edilmiştir67. Bakteriyel vajinozis rekürrensi; normal vaginal florada değişikliğe sebep olan vajinal duş gibi kişisel hijyen uygulamaları nedeniyle tedaviye rağmen sıktır5. 2.6.5.Irk Gardner ve arkadaşları; erken prevalans çalışmalarında beyaz ırk ile karşılaştırıldığında siyah ırkta bakteriyel vajinozis oranlarının artmış olduğunu bulmuşlardır. Lewis ve O’Brien de benzer bir farklılık kaydetmişlerdir. Bu çalışmaların hepsi sadece tek değişkenli analizle yapılmış çalışmalardır. McCormack ve arkadaşları çok değişkenli analizler kullanarak yaptıkları çalışmada; buna yol açan nedenin belli olmamasına rağmen, beyaz olmayan ırkta G.vaginalis kolonizasyonunun anlamlı derecede fazla gözlendiğini saptamışlardır27. Newton ve arkadaşları Afrikalı-Amerikalı kadınların farklılaşmış bir vajina mikroflorasına sahip olma ihtimalinin beyaz kadınlara göre daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Bu farklılaşmış vajina mikroflorasının davranışsal etkenler, hormonal değişiklikler, vajinanın fizyolojisi ve hijyen gibi faktörlere bağlı olduğunu belirtmişlerdir68. 20 Hem İngiltere hem de ABD’de siyah etnik grup bakteriyel vajinozis prevalansı en yüksek olan gruptur. Ayrıca bu grupta beyaz etnik gruplara oranla daha fazla gonore ve genital klamidya enfeksiyonları rapor edilmiştir54. 2.6.6. Sigara Sigara kullanımının BV ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur69,70. Benzer şekilde yapılan bir çalışmada; kontrol grubu ile karşılaştırıldığında çalışma kapsamındaki BV’li kadınlarda sigara kullanımının fazla olduğu gösterilmiştir57. BV ile sigara arasındaki olası patogenik mekanizmayı açıklamak için daha fazla incelemeler yapılmalıdır. Yapılabilecek bir açıklama; sigaranın nikotin, kotinin ve benzopiren diol epoksit gibi çeşitli kimyasal bileşenleri içerdiği ile ilgilidir. Bu kimyasallar sigara içenlerin servikal mukuslarında gösterilmişlerdir ve direk vajinal florayı değiştirerek ya da servikal epitelyumdaki Langerhans hücrelerini azaltarak lokal immunosupresyon yolu ile etki edebilmektedirler71. BV ve sigara içme alışkanlığı arasında anlamlı bir doz-cevap ilişkisinin mevcut olduğuna dair çalışmalar vardır53,57,69. Ayrıca güçlü alkali bir amin olan nikotin servikal mukusta serumdan 40 kat fazladır. Bu yönüyle de BV’ye neden olan mikroorganizmaların üremelerini kolaylaştırıcı bir etken olarak karşımıza çıkabilir57. 2.7.BAKTERİYEL VAJİNOZİS SEMPTOMLARI VE KLİNİK BULGULARI: BV, vajendeki mikroorganizmalar ve konak arasındaki etkileşime bağlı olarak semptomatik veya asemptomatik olabilir. BV’li kadınların yarısından fazlasında semptom bulunmayabilir27,72. BV’de genellikle en sık rastlanan şikayet rahatsız edici vajinal akıntıdır. Hastaların birçoğunda iç çamaşırlarını kirleten kötü kokulu akıntı şikayeti mevcuttur. Bu kötü koku, özellikle korunmasız cinsel ilişki sonrasında alkali olan semenin anaerobik mikroorganizmaların metabolizma ürünlerinden amin salınmasını sağlaması dolayısıyla 21 belirgindir. Koku sıklıkla bayat balık kokusuna benzetilir. Vajinal akıntı aylar hatta yıllardır var olabilir. Bazen de hastalar akıntının başlangıcı ile yeni bir cinsel partner arasında bağlantı kurabilirler8,72. Hastaların %90’na yakını hafiften orta dereceye kadar olan miktarda akıntı tarif etmektedir. Vajinal akıntı nadiren bol miktardadır32. BV ile ilişkili semptomlar tablo6’da özetlenmiştir. Tablo-6: Bakteriyel Vajinozis ile İlişkili Semptomlar32 Homojen vajinal akıntı Vajinal akıntıda balık kokusu Menstruasyon esnasında Cinsel ilişkiden sonra Mininal kaşıntı veya irritasyon BV hastalarında diğer vajinitlerde gözlenen vulvovajinal kaşıntı, dizüri, disparoni ve karın ağrısı çok nadir olarak gözlenir. Abdominal rahatsızlık nadiren vardır ve genellikle çok hafiftir ve salfenjiti de içeren eşlik eden enfeksiyonlar açısından beklemeden inceleme yapılmalıdır8,32,72. BV’li hastaların muayenesinde litotomi pozisyonunda introitusta sıklıkla beyaz veya gri-beyaz akıntı saptanabilir ve bu akıntı labium minora üzerinde görülebilir. Labium ve vulva genellikle eritemli ve ödemli değildir. Enflamasyon ve perivajinal irritasyon trikomonas veya kandidada olduğundan oldukça azdır. Vajinal akıntının çok fazla olduğu durumlarda vulvar vestibülden perineye doğru bir akıntı gözlenebilir8,32. Spekulum muayenesinde, vajinal duvarlarda enflamasyon olmadığı görülür. Vajinada genellikle grimsi, ince, homojen, kolayca silinebilen akıntı bulunur. Bu akıntı normal, fizyolojik akıntıdan farklıdır. Akıntı arka fornikste birikebilecek kadar fazla olabilmesine rağmen genellikle daha az miktarda bulunur. Bazı hastalarda akıntı çok azdır ve birikim yapmaz. Akıntı çok ince olduğundan ve vajinal duvarlara da yapışık olduğundan genellikle 22 sadece artmış ışık röflesi olarak görülür ki bu da vajinal duvarların çok ıslak olduğu izlenimini verir. Değişik, keskin bir koku da muayene eden tarafından fark edilebilir13. Endoserviks bu durumdan etkilenmez ve servikal akıntı mukoid olarak fizyolojik seyrinde devam edebilir. Pürülan servikal akıntı veya bariz servisit varlığı seyrek değildir ancak bu durum eş zamanlı olan gonokokkal, klamidyal veya herpetik bir enfeksiyonun sonucudur. Komplike olmamış bakteriyel vajinozisde bimanual muayenede anormallik olması nadirdir ve eğer anormallik varsa diğer patolojik süreçler açısından vakit kaybetmeden inceleme yapılmalıdır13. 2.8.BAKTERİYEL VAJİNOZİSTE TANI: BV’li kadınların yarısı muayenede bulgular gözlenmesine rağmen asemptomatik olabilirler. Bu nedenle diğer tüm vajinitlerde olduğu gibi BV’de de semptom ve bulgular tanıda çok güvenilir değildir72. Amsel ve arkadaşları tarafından geliştirilen klinik tanı kriterleri günümüzde BV tanısı konulmasında kullanılmaktadır. Bu kriterlerden en az üçünün hastalarda saptanması tanı için yeterlidir34. Bu kriterler; 1- Homojen, gri-beyaz, yapışkan ancak kolaylıkla silinebilen vajinal akıntının olması 2- Vajinal pH’nın 4.5’ten büyük olması 3- Vajinal sekresyonların üzerine %10’luk KOH damlatılmasıyla ortaya çıkan amin kokusunun saptanması (pozitif whiff test) 4- Vajinal sekresyonların mikroskobik incelenmesinde kanıt “ipucu” hücrelerinin (clue cell) varlığıdır. Bu klinik belirtiler içerisinde anormal akıntı en az özgüllüğe sahiptir. Vajinal akıntının miktar ve görünümünü objektif olarak değerlendirmek güçtür73. Vajinal sıvının pH’sı Amsel kriterleri içinde en yüksek duyarlılığa fakat en az özgüllüğe sahip olanıdır. Çünkü vaginal kanama, vajinal duş ve yakın zaman içindeki cinsel 23 ilişki gibi pek çok faktör vajinal pH’yı etkileyebilmektedir74. Ayrıca pH ölçümü yapılırken pH değeri 7 civarında olan servikal sekresyonları değil vajinal sekresyonları toplamak önemlidir ki servikal sekresyonların bulaşması yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir75. Eschenbach ve arkadaşları pH’nın 4.7’nin üstünde olmasının vajinal sıvı pH ölçümünün özgüllüğünü arttırdığını bildirmişlerdir9. Spekulum muayenesinde vajinal sekresyonların görünümü miktar, renk ve kıvamı açısından değerlendirildikten sonra mikroskopik muayene ve amin testi için preparatlar hazırlanmalıdır. Bir miktar sekresyon 0.4 ml serum fizyolojik ile karıştırılarak lam üzerine konulur ve lamel ile kapatılarak mikroskopta incelenir. Vajinal sekresyonlar ile serum fizyolojik direkt olarak lam üzerinde de karıştırılabilir. Ancak sekresyonlar serum fizyolojik ile karıştırılmadan lam üzerine konulmamalıdır çünkü bu metot vajinal sekresyonların kurumasına ve uzun süre dayanmayan preparatlara neden olur. Bu şekilde hazırlanan preparata ıslak yayma adı verilir. Islak yaymada kanıt hücreler ve eğer varsa Trichomonas vaginalis görülebilir8,11. Islak bakı muayenesi, kanıt hücrelerinin görülmesi ve Trichomonas’ın dışlanabilmesine olanak sağlaması dışında BV tanısını destekleyen polimorfonükleer lökositlerin görülmemesi ve kokobasiller türde mikroorganizmaların hakim olduğu karakteristik bir bakteriyel floranın görülmesi açılarından da kritik bir öneme sahiptir72. Kanıt hücrelerinin varlığı en özgül kriterdir72,74,76. Kanıt hücre yapışkan bakterilerle kaplanan ve bu nedenle de sınırları belirsiz görünen vajen yassı epitelyum hücreleridir. Bu hücrelerin yüzeyinden izole edilen esas mikroorganizma Gardnerella vaginalis’tir. Bunun yanında daha nadir de olsa Mobiluncus ve Bacteroides türleri de kanıt hücre oluşumuna neden olabilirler. Kanıt hücrelerden sorumlu ajan Mobiluncus’lar olduğunda hücre yüzeyine saplanan mikroorganizmalar gram negatif eğri çomaklar şeklinde görülmektedir. Anaerobik bakteriler tarafından üretilen aminler vajinada bulunan organik asitler ile birlikte vajina epitelyum hücrelerinin dökülmesine, dolayısıyla da akıntıya sebep olurlar. Alkali pH’nın dökülen bu epitelyum hücrelerine Gardnerella vaginalis’in yapışmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir72. BV için tanısal anlamlılık açısından görülen bütün epitelyum hücrelerinin %20’sinin kanıt hücre olması gerekir. Mikroskopik incelemede 10 ayrı küçük büyütme alanında kanıt hücrelerinin saptanması pozitif olarak değerlendirilir72,75. 24 Thomason ve arkadaşları hızlı ve doğru klinik tanı için en iyi kombinasyonun kanıt hücreleri ve pozitif amin testi olduğunu saptamışlardır77. Bu klinik bulgular basit güvenilir ve araştırılması kolay olmakla birlikte, klinik tanı için deneyimli bir ekip ve beceri gerektirmektedir2. Amin kokusu çürümüş balık kokusuna benzetilir. Anaerob bakterilerinin metabolik ürünleri olan aminlerin yüksek pH’da uçucu hale gelmeleri prensibine dayanır. BV’den sorumlu anaerobik mikroorganizmalar aminopeptidaz ve dekarboksilaz enzimlerini üretirler. Aminopeptidazlar proteinleri amino asitlere; dekarboksilazlar da amino asitleri aminlere parçalarlar. Arginin metaboliti olan ornitinin dekarboksilasyonu putresin; lizinin dekarboksilasyonu kadaverin ve kolinin metaboliti olan metainin dekarboksilasyonu da trimetilamin oluşturur. Karakteristik bozuk balık kokusu veren poliamin olan trimetilamin BV’li kadınların %100’nün vajinal örneklerinde bulunurken normal kadınların %10’nunda bulunmuştur75. Pek çok araştırmacı amin testinin en az duyarlı fakat en özgül kriter olduğunu belirtmiştir. Ancak mikst enfeksiyonu olan kadınların bir kısmında da amin testinin pozitif olması testin özgüllüğünü azaltır. Amin kokusunun saptanması koklayan kişiye bağlıdır ve pozitiflik oranı kişiden kişiye değişebilir. Trikomoniasis’i olan kadınların bir kısmında da amin kokusu saptanabilir75. Bu aminlerin kokusu direkt olarak muayene esnasında muayene eden tarafından algılanabileceği gibi %10’luk KOH damlatılarak da ortaya çıkarılabilir72. BV tanısı için kullanılan laboratuar yöntemlerinden biri olan örneklerin Gram boyaması ile değerlendirilmesi nispeten hızlı, objektif ve ucuz olup birçok yöntemden daha yaygın olarak kullanılabilmektedir78. Gram preparatında bakteriyel morfotiplerin kalıcı olması, retrospektif tanıya izin veren bir avantaj sağlaması yanı sıra bu yöntemin güvenilirliğinin test edilmesini de sağlar79. Gram boyama 1965’ten beri BV tanısının doğrulanmasında laboratuar yöntemi olarak kullanılmaktadır. 1983 yılında Spiegel ve arkadaşları BV için Gram boyama kriterlerini her immersiyon alanında Gardnerella morfotipinde bakteriler, diğer bakteriler (koklar, fusiform ve kıvrık bakteriler) ve 5’ten az Lactobacillus morfotipinin görülmesi olarak belirlemişlerdir80. Spiegel ve arkadaşlarının Gram boyama hakkında belirledikleri kriterler yapılan başka çalışmalarda değerlendirilmiş ve BV klinik bulguları olan kadınların vajinal 25 smearlerinde %62-97 oranında BV ile uyumlu sonuç saptarken semptomu olmayan kadınların vajinal smearleri ise %79-95 oranında normal olarak değerlendirilmiştir81. Nugent ve arkadaşları vajinal akıntının Gram boyamasında yeni bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir. Kısaca bu sistemde 0-10 arasında değişen bir skorlama için üç bakteriyel morfotip incelenmiştir. Laktobasilleri büyük gram pozitif çomaklar, Gardnerella ve Bacteriodes’i küçük gram negatif veya gram değişken çomaklar ve Mobiluncus’u kıvrık gram negatif veya gram değişken çomaklar şeklinde ayırmışlardır79. Toplam puan 7-10 arasında ise BV tanısı konulabilir. 4-7 arasında puanı olan yaymalar şüpheli olarak değerlendirilerek daha sonra testin tekrar edilmesi önerilirken 0-3 arası puan alan yaymalar BV açısından negatif kabul edilir79,81. Bu skorlama sisteminin bir avantajı da vajinal florayı normal (Laktobasil dominant), ara durum (mikst flora) ve BV olarak kategorize etmesidir. Ara durum flora özellikleri gösteren kadınlarda genellikle tanıyı koymayı zorlaştıran hafif vajinal pH artışı, birkaç kanıt hücre ve çok hafif amin kokusu vardır. Bu kişilerde gonore, klamidya veya trikomonas enfeksiyonu bulunma olasılığı daha yüksektir81. Gram boyama yöntemi ile kanıt hücrelerinin görülebilmesi de mümkündür. Thomason ve arkadaşları kanıt hücreleri ve flora değişikliklerinin birlikte değerlendirilebildiği bu yöntemin tanıda kullanılmasının daha uygun olabileceğini belirtmişlerdir8. Gardnerella vaginalis için birçok besiyerinde kolayca kültür yapılabilir. Bakteriyel vajinozisi olan kaındların %92-98’inde organizma izole edilebilir ancak asemptomatik kadınlardan oluşan bir populasyonda da %70’lere varan oranlarda organizmaya rastlanır ki bu durumda hastanın BV’si olduğunu kanıtlamak ve tedavi ihtiyacı olduğunu söylemek zorlaşır13. BV ile ilişkili floranın anaerobik elemanları da aynı zamanda endojen vajinal flora üyeleridir. Bu sebeplerden dolayı BV tanısı için kültür rutin olarak önerilmemektedir75. BV tanısında vajinal sürüntü örneklerinin gram boyama preparatlarının incelenmesinin pozitif prediktif değeri ve özgüllüğü Gardnerella vaginalis kültürüne göre çok yüksektir2,19. Bu nedenle artık rutin uygulamada kültür yerine tek başına gram boyası kullanımı önerilmektedir28,30,74. Serviksin sitolojik incelemesinin BV tanısı koymak için kullanılması konusunda da çalışmalar yapılmıştır. Papanicolaou smear rutin olarak uygulanan bir yöntemdir ve bundan 26 ötürü BV içinde rutin taramada kullanılabilseydi çok fayda sağlayan bir metot olabilirdi. Papanicolaou smear ile G. vaginalis ve kanıt hücre varlığı saptanabilir; ancak bu yöntemin sensitivitesi gram boyama kadar yüksek bulunmamıştır. Endoservikal PAP smear ile ıslak yaymada kanıt hücre saptanması karşılaştırıldığında sonuçlar uyumlu bulunmamıştır75,81. BV’li kadınların vajinal sıvısında bulunan bakterilerin metabolik ürünlerinin tespitine dayanan yeni tanı yöntemleri geliştirilmiştir. Bu diyagnostik testlerin kültür veya gram boyamaya üstünlükleri olsa da çeşitli nedenlerden ötürü (maliyet, donanım yetersizliği vb.) yaygın olarak kullanılmayıp sadece araştırma amaçlı kullanılmaktadırlar81. Bu testlerden birisi vajinal sekresyonlardaki süksinik/laktik asit oranını saptamaya yöneliktir. Anaerobik bakterilerin bir ürünü olan süksinik asit BV’li kadınlarda daha sık ve daha yüksek konsantrasyonda bulunur. Vajinal florada baskın elemanlar laktobasiller ise, laktik asit daha yüksek konsantrasyonda bulunur. Spiegel ve arkadaşları vajinal sıvıların gaz kromotografisi ile yapılan analizlerinde süksinat/laktat oranının 0.4’ten büyük olarak bulunduğu durumların BV’nin klinik tanısı ile korelasyon gösterdiğini rapor etmişlerdir. Sensitivite %54-89; spesifisite de % 80-96 olarak bildirilmiştir. Benzer şekilde vajinal poliaminlerin, putresin, kadaverin ve trimetilamin seviyelerinin saptanması da araştırmalarda kullanılmaktadır81. BV’li kadınların vajinal sıvısındaki bakterilerin sahip olduğu prolin aminopeptidaz enzim aktivitesi tespiti de kullanılabilen bir diğer yöntemdir. Yapılan bir çalışmada bu testin sensitivitesi % 74, spesifisitesi ise % 86 olarak bulunmuştur. Bunların dışında kısa zincirli yağ asitleri için kullanılan gaz-sıvı kromotografisi, G. vaginalis’in saptanması için kullanılan oligonükleotid prob testi, G vaginalis’in direkt florasan antikor ile boyanması gibi testler de araştırmalarda BV tanısı koymak için kullanılmaktadır75. Ek olarak BV tanısı koymak için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) da denenmekte olan bir yöntemdir. Yapılan bir çalışmada HIV ile enfekte kadınların servikovajinal lavaj örneklerinde PCR metodu ile M. hominis, G. vaginalis ve laktobasiller ölçülmüş ve BV varlığında M. hominis ve G. vaginalis’in bakteriyel sayıları anlamlı derecede yüksek iken laktobacillus bakteryel sayıları anlamlı derecede düşük olarak tespit edilmiştir82. 27 2.9. BAKTERİYEL VAJİNOZİSTE AYIRICI TANI: Vajinal enfeksiyonlar erişkin kadınlarda en sık karşılaşılan sorunlardan biridir. Vajinitler ile ilişkili semptomlar vajinal akıntı, kaşıntı ve kötü kokudur; vajina, introitus ve vulvada çeşitli şekillerde görülebilen inflamatuar reaksiyonun yaygınlığı ve ciddiyetiyle ilişkili olarak enflamasyonu içermektedir72. Vajinit vakalarının yaklaşık %90’ını BV, vulvovajinal kandidiyazis(VVK) ve trikomoniyazis oluşturur. Bazen birden fazla etken aynı anda etyolojiden sorumlu olabilir. Geri kalan %10’luk bölümünü ise tablo-7’de sıralanan hastalıklar oluşturur18. Vajinit genellikle vajinal akıntı ve/veya vulvada kaşıntı ve irritasyonla karakterizedir. Vulva, introitus ve vajenin enflamasyonu nedeniyle ağrı, irritasyon, rahatsızlık hissi, dizüri, disparoni gibi şikayetlere de rastlanabilir72. Vajinal akıntı mükoprülan servisit nedeniyle de oluşabilir. Bu nedenle vulvovajinal şikayetleri olan hastalarda servikste mutlaka değerlendirilmelidir. Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae’nın neden olduğu mükopürülan servisitte sarı endoservikal akıntı bulunur, serviks kolay kanar ve ödemli görünümdedir. Mükopürülan servisit herpes simplex virusunun neden olduğu servisitten ve ektropiondan ayırt edilmelidir. Ektropiyon her ne kadar vajinal akıntıda lökosite neden olsa da mükopürülan akıntı olmadığı durumlarda normal kabul edilir72. Ayırıcı tanı için semptomların süresini, daha önce uygulanan tedavileri, bu tedavilere olan yanıtı, hastanın cinsel öyküsünü de içine alan detaylı bir hikaye alınmalıdır. Vajinal akıntının rengi, kıvamı ve en önemlisi akıntının kötü kokulu olup olmadığı gibi spesifik detayların sorgulanması önem taşımaktadır. Vulvovajinal kandidiyaziste kötü koku belirgin değilken trikomoniyazis ve BV’de hastalar kötü kokudan şikayet edebilirler. Kötü koku korunmasız cinsel ilişkiden sonra daha da belirgin olabilir72. Fizik muayenede vulva muayenesi genellikle ihmal edilir. Fakat vulvit, vestibulit gibi nedenleri gözden kaçırmamak için vulva öncelikle incelenmelidir. Vajinal spekulum ile vajen mukozası eritem, peteşi, ülserasyon, ödem, atrofi, yüzeyi kaplayan akıntı yönünden değerlendirilmelidir. Aynı zamanda biriken sekresyonların rengi, kıvamı ve miktarı da değerlendirilmelidir. Daha öncede belirtildiği gibi serviks değerlendirilmeden vajinal muayene tamamlanmış sayılmamalıdır72. 28 Tablo-7: Erişkin kadınlarda vajinit nedenleri Sık rastlanılan enfeksiyöz vajinitler • Bakteriyel vajinozis %40-50 • Vulvovajinal kandidiyazis %20-25 • Trikomonal vajinit %15-20 Sık olmayan enfeksiyöz vajinitler • Atrofik vajinit + bakteriyel enfeksiyon • Yabancı cisim + sekonder enfeksiyon • Deskuamatif enflamatuar vajinit • Streptokokal vajinitler (grup A) • Ülseratif vajinitler (S. Aureus TSS) • HIV + idiyopatik vulvovajinal ülserasyon Non enfeksiyöz vajinitler • Kimyasal/irritan maddelere maruziyet • Alerji, aşırı sensitivite, kontakt dermatit • Travmatik • Atrofik vajinit • Postpuerperal atrofik vajinit • Deskuamatif enflamatuvar vajinit • Eroziv liken planus • Kollajen vasküler hastalıklar • Behçet hastalığı • İdiyopatik İnspeksiyondan sonra vajinanın 1/3’lük orta kısmından hızlı pH tayini için uygun örnek alınmalıdır. pH yükselmesi BV ve trikomoniyazis için tipiktir. Aynı zamanda sekresyonlar serum fizyolojik ile karıştırılıp mikroskobik inceleme yapılır ki bunun birçok amacı vardır. Kanıt hücreleri, trikomonadlar ve maya veya hifler ve aynı zamanda lökosit 29 olup olmadığı ve sayısının artıp artmadığı da görülebilir. Birçok araştırmacı lökosit ve epitelyum hücreleri oranının bire bir veya daha az olmaları gerektiği görüşündedir. Yine bu incelemeyle dökülmüş vajinal hücreler bazal ve parabazal hücrelerin artışı olup olmadığı görülebilir ki bu durum östrojen eksikliği veya vajina duvarlarında deskuamatif inflamatuar reaksiyon varlığını gösterebilir. Ve son olarak serum fizyolojik ile mikroskobinin yararlı bir tarafı da vajinal florayı incelemeye olanak tanımasıdır. Vajinal flora normalde kümeleşmemiş ve az sayıda çomak benzeri organizmalar içerir. Bu tanımlama VVK’de nispeten korunmuştur ancak BV ve trikomoniyaziste dramatik bir şekilde değişir. Normal flora kaybedilir ve yerine çok sayıda kokobasiler ve kümeleşmiş mikroorganizmalar gelir. Candida türlerini tanımlamada serum fizyolojik ile incelemenin düşük sensitivitesinin olması nedeniyle %10’luk KOH ile mikroskobik incelemede yapılmalıdır72. Tablo-8’de özetlendiği gibi vajinit hastalarının ayırıcı tanısı semptomatik kadınların çoğunda detaylı bir fizik muayene, hikaye ve bahsedilen laboratuar testleri ile çabuk ve güvenilir bir şekilde yapılabilir13. BV vajinal akıntının direk mikroskop incelemesiyle trikomoniyazisten en kolay ayırt edilebilen durumdur13. Trikomoniyazis etkeni bir protozoan olan Trichomonas vaginalis’tir. Gonore ve klamidya gibi klasik ekzojen cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Organizma normalde vajinada bulunmaz. Bulaş hemen hemen her zaman cinsel temasladır. Birkaç günlük inkübasyon periyodundan sonra hastalarda değişik derecelerde vulvar irritasyon, dizüri ve disparoninin eşlik ettiği pürülan bir akıntı olur. Genellikle anormal bir koku da mevcuttur ve sıklıkla bu durum BV ile birlikteliği gösterebilir. Fizik muayenede vulvar, vestibular, vajinal eritem ve pürülan vajinal akıntı vardır. Az sayıda hastada mukozada çilek görünümüne sebep olan karakteristik mukozal kapiller dilatasyon görülebilir. Vajinal pH hemen hemen her zaman 4.5’tan büyüktür. Pozitif whiff testi nadir değildir. Vajinal sekresyonun ıslak bakısında lökosit hakimiyeti çarpıcıdır ve hareketli flagellalı trikomonadlar görülebilir32. BV’si olan kadınların %90’ında vajinal akıntının pH değeri normal değerinden (4.5) daha yüksektir. pH değeri trikomoniyazis durumunda da yükselse de vajinal kandidiyazisde genellikle normaldir13. Candida albicans ve diğer kandida türleri asemptomatik kadınlarda vajinal floranın bir parçası olabilir. Vulvovajinal kandidiyazis hastalarında %80-90 oranında C. Albicans izole edilir. Vulvovajinal kandidiyazis bazen BV veya trikomonaziyazis için kullanılan antimikrobiyal tedavilerden sonra gelişebilir32. Gebelik, oral kontraseptif kullanımı, 30 rahim içi araç, kontrol edilemeyen diyabetes mellitus, hücresel immunitenin baskılandığı durumlarda(transplantasyon, kemoterapi, HIV enfeksiyonu), koitus sıklığı, jinekoloji kliniklerini ziyaret sıklığı asemptomatik kandida kolonizasyonu etkileyen faktörlerdir ve kandida vajinitini arttırabilirler18. En sık rastlanılan şikayet perivajinal kaşıntıdır. Vajinal akıntı genellikle minimaldir. Tipik olarak peynirimsi görünümde olup sulu veya homojen koyu kıvamda olabilir. Vajinal irritasyon, vulvar yanma ve dizüri sıklıkla vardır. Labia soluk veya eritemli olabilir. Kaşıntıya bağlı deri üzerinde kayıplar olabilir. Satellite lezyon adı verilen eritemli bölgeye yakın ince papül veya papulopüstüllerin varlığı tanısaya yardımcı olabilir. Vajinal duvarlar eritemli olabilir. Vajinal pH genellikle normal sınırlardadır. Vajinal sekresyonlar %10 KOH ile karıştırıldığında koku oluşmaz. Tanı vajinal sekresyonun mikroskopik incelenmesiyle konulur. Mikroskobi negatif ise kültür yapılmalıdır. Tek başına kültür pozitifliği yeterli değildir32. 31 Tablo-8: Sık karşılaşılan enfeksiyöz vajinitlerin tipik özellikleri Semptomlar Fizyolojik Trikomoniyazis Kandidiyazis Bakteriyel Vajinozis Vulvar irritasyon - ++ ++ -/+ Dizüri - %20 + - Koku - -/+ - ++ Labial eritem - -/+ -/+ - Satellit lezyonlar - - + - Floküler %25 Köpüklü -/+ Süt kesiği Homojen, -/+ köpüklü Beyaz %25 sarı-yeşil Beyaz Gri, beyaz - - + + <=4.5 +- 4.7 <=4.5 >=4.7 Epitelyum hücreleri Normal Normal Normal İpucu hücreleri Epitelyum hücresi başına PMN <=1 >=1 Değişken <=1 Bulgular Akıntı Kıvam Renk Vajinal yapışma duvara Ph Mikroskop Bakteri Patojenler Gram (+) çomak - Gram (+) çomak Gram(+) çomak Trikomonadlar %70 Mayalar psödohifler %50 Gram-değişken kokobasil ve Kokobasiller ve hareketli çomaklar Bimanual muayene Vajinal hassasiyet - + + - Rugal hipertrofi - + -/+ - Adneksiyel hassasiyet - Nadir - - 32 2.10.BAKTERİYEL VAJİNOZİS İLE İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR: BV üreme çağındaki kadınlar arasında dikkate değer ölçüde morbiditeden sorumlu bir durumdur54. Yapılan birçok çalışma BV’nin kayda değer kötü sekeller ile ilişkili olduğunu göstermiştir. BV’si olan kadınlar pelvik inflamatuar hastalık(PID), abortus sonrası PID, histerektomi sonrası postoperatif enfeksiyonlar ve anormal serviks sitolojisi açılarından artmış riske sahiptir. BV’si olan hamile kadınlar da membranların erken rüptürü, erken doğum eylemi, koryoamniyonit ve seksiyo sonrası endometrit açılarından risk altındadır11. PID ABD’de yılda yaklaşık bir milyon kadını etkileyen polimikrobiyal bir enfeksiyondur. Hem cinsel yolla bulaşan hastalık etkenleri; hem de normal vajinal mikrobiyal florada bulunan mikroorganizmaların akut PID olan kadınlardan izole edilmeleri PID neden olan mikroorganizmaların çok büyük bir olasılıkla alt genital sistemden (vajina ve serviks) endometrium ve fallop tüplerine ulaşması neticesinde hastalık yaptıklarını 83 düşündürmektedir . Hem normal vajinal veya sezeryan doğum sonrası; hem de abdominal veya transvajinal jinekolojik ve obstetrik girişimler sonrasında BV ile PID’nin ilişkili olduğunu gösteren çok sayıda çalışmalar mevcuttur84,85. Sezeryan sonrası endometrit insidansı %3’ten %95’e kadar değişebilmekte ve bu oran profilaktik antibiyotik kullananlarda bile %56 gibi yüksek oranlara çıkabilmektedir. Antibiyotik profilaksisi almadan histerektomi yapılan hastalarda postoperatif pelvik selülit görülme oranı %70’lere kadar çıkabilmektedir. Postoperatif enfeksiyonların oluşması konak savunma mekanizmalarıyla bakterilerin oldukça kompleks ilişkileri neticesinde ortaya çıkmaktadır84. Birçok pelvik enfeksiyonda olduğu gibi postpartum endometrit vajen ve serviksten asendan yolla bakterilerin yayılması sonucu oluşur. Sezeryan gibi cerrahi girişimlerde yapılan insizyonlar, sütür materyalleri ve cerrahi girişim neticesinde bozulan kan akımı gibi nedenler konak rezistansını düşürerek enfeksiyon için gerekli olan bakteri sayısını azaltırlar. Grup B streptokokal vajinal kolonizasyonu olan hastalarda endoservikal Chlamydia trachomatis ve Mycoplasma hominis enfeksiyonu olan hastalar postpartum endometrit için daha fazla risk altındadırlar26,84,86. 33 Postoperatif enfeksiyonların etkenleri incelendiğinde izole edilen bakteriler grup B streptokoklar, Gardnerella vaginalis, anaerobik gram pozitif koklar ve bakteriodes türleri olmuştur. Bu bakteriler BV oluşumundan da sorumludur. Mikrobiyolojik bulgular ve araştırma sonuçları BV’nin postpartum ve postoperatif enfeksiyonlarda rol oynadığını göstermektedir84. Postoperatif PID’de olduğu gibi elektif abortus sonrası gelişen PID ile BVarasında ilişki olduğu saptanmıştır85,86. Larsson ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada elektif birinci trimester abortus sonucu gelişen PID ile ilk olarak Chlamydia trachomatis arasında bir ilişki saptamışlar, daha sonra da BV’nin PID ile ilişkisini ortaya koymuşlardır87. Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) multifaktöryel etiyolojisi olan bir durumdur. Cinsel aktiviteyle ilişkilidir ve en güçlü onkojenik neden olan human papillomavirus enfeksiyonu serviks karsinomuna neden olabilir. BV ile CIN arasında da ilişki olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Anormal vajinal florada üretilen nitrozaminlerin BV ile CIN arasındaki ilişkiden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir54. Nitrozaminlerin displazi riskini HPV’nin enfeksiyonunu kolaylaştırmak yoluyla yaptığı da düşünülmektedir. Servikal displazi ile BV ilişkisini araştıran bir çalışmada BV olan hastalarda servikal displazi riskinin normal populasyona göre iki kat arttığı tespit edilmiştir. BV hastalarının yıllık serviks muayenelerinin aksatılmadan yapılması önerilmektedir8,26. Vajina ve serviksin koliformlar ve enterokokları da içine alan enterofaringeal patojenlerle kolonizasyonu neticesinde veya BV olduğu durumlarda bu durumun üst genital yolların enfeksiyon ve enflamasyonuna (plasenta, desidua,amniokoryon vb.) yol açabileceği görüşü giderek benimsenmektedir. Bu enflamasyon anlamlı sayıda kadında erken doğum eylemi, erken membran rüptürü ve erken doğuma yol açabilir ki bunlar uygun tanı ile potansiyel olarak engellenebilir ve gebelik süresince sistemik olarak tedavi edilebilirler88. Preterm doğumların %40’ı enfektif bir etyoloji ile ilişkilidir. Ancak ne kadarının bakteriyel vajinozis ile ilişkili olduğu konusu net değildir. Bakteriyel vajinozis mikroflorasında üretilen toksinlerin, belli kadınlarda sitokin ve prostaglandin kaskadının duyarlılığını uyararak doğum sancılarını başlattığı öne sürülmüştür54. Mikroorganizmaların doğrudan oluşturdukları enflamatuar yanıt esnasında oluşan kollejenaz, elastaz, proteaz, müsinaz ve sialidaz gibi proteolitik enzimlerin fetal membranlarda hasara yol açabildiği belirtilmiştir89. Ayrıca lokal prostaglandin metabolizmasının bakteriler tarafından bozulması 34 sonucu komplikasyonların oluştuğu da bildirilmiştir. BV ile ilişkili olan mikroorganizmaların birçoğunun fosfolipaz A2 ve C salgıladıkları saptanmıştır. Bu enzimlerin desidual hücrelerin araşidonik asit salgılamasına neden olarak, prostaglandin konsantrasyonunu arttırabileceği; sonuçta da uterus kontraksiyonlarının uyarılabileceği öne sürülmüştür90,91. Bunu destekleyen bir çalışmada BV’li kadınların vajinal mukuslarında fosfolipaz A2 ve prostaglandin E2 düzeylerinin yüksek olduğu gösterilmiştir89. BV konusunda; BV ile preterm doğum arasındaki ilişkinin tutarlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. BV termde doğum yapan kadınlarda %15-%18 oranında tanımlanırken, preterm doğum yapan kadınlarda %25-%35 oranında saptanmıştır92. Epidemiyolojik verilere göre gebelerin %10-30’unda BV olduğu söylenmektedir. Diğer faktörlerden bağımsız olarak BV’nin erken doğum ile ilişkili olduğu yapılan birçok çalışmada ortaya konmuştur88. Asemptomatik BV olan gebelerin düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski %40 artmışken, BV tedavisinin bu riski azalttığı belirtilmiştir93. Bakteriyel vajinozis, klinik intraamniyotik enfeksiyon ve histolojik koryoamniyonitler hakkındaki bilgiler arttıkça bu durumlar arasında güçlü ilişkiler olduğu ile ilgili veriler ortaya çıkmaktadır. BV ile koriyoamniyonit arasında tam olarak nedensel bir ilişki kurulamamış olmasına rağmen gerek epidemiyolojik; gerek mikrobiyolojik çalışmalar BV ile koriyoamniyonit arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir94. Koriyoamniyonit tüm gebeliklerin yaklaşık %1’inde görülen annenin ve bebeğin hayatını tehdit eden bir komplikasyondur. Klinik olarak intraamniyotik enfeksiyonlar ateş, anne ve fetusta taşikardi, uterus hassasiyeti, kötü kokulu loşi ve maternal lökositoz ile karakterizedir. Bu hastaların amniyon sıvı örneklerinden sıklıkla BV ile ilişkilendirilen mikroorganizmalar olan G. vaginalis, M. hominis ve anaeroblar izole edilmektedir94. Genel olarak bu mikroorganizmalardan biri amniyon sıvısında saptandığında diğerlerinin de saptanma olasılığı artmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalarda BV’si olan gebe kadınlarda olmayanlara göre daha sık intraamniyotik enfeksiyona rastlandığı gösterilmiştir88,94. Düşükler genellikle gebeliğin ilk trimesterinde meydana gelirler. Gebeliğin antenatal kliniklerinde takibe alınmamış olma ihtimali göz önüne alındığında çoğu düşük rapor edilmemiş olarak kalabilir. Bu durumda düşük ve BV arasındaki ilişkinin net 35 belirlenememesine yol açar. In vitro fertilizayon (IVF) yapılan kadınların gebeliklerindeki ilk trimester düşükleri ile ilgili bir çalışmada konsepsiyon esnasında BV’si olan kadınlarda düşük riskinin anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir54. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları BV ile ilişkilendirilen önemli bir ürojinekolojik sorundur. Özellikle introitusun bakteriler ile kolonizasyonu üretral kolonizasyon ile ilişkilidir26. HIV enfeksiyonu dünyada giderek artan ve gün geçtikçe daha fazla önem kazanan ciddi bir sağlık sorunu haline gelmiştir. BV ve diğer vajinal enfeksiyonlar ile HIV arasındaki ilişkiye olan ilgi giderek artmaktadır. Vajinal enfeksiyonların cinsel yolla bulaşan hastalıkları olan kadınlarda daha sık görülmesi böyle bir ilişkiyi düşündürmektedir. Yapılan birçok çalışmada da BV insidansının cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniklerine başvuran hastalarda daha yüksek oranlarda bulunması da BV ile HIV arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir54. 2.11.BAKTERİYEL VAJİNOZİS TEDAVİSİ: Tedavi seçeneklerini tartışmadan önce bakteriyel vajinozisli hastaların hangilerinin medikal tedaviye ihtiyaç duyduklarını belirlemek önemlidir. Genel anlamda semptomatik hastaların rahatsızlıklarının giderilmesi için tedavi edilmeleri gerektiği konusunda görüş birliği vardır. Ancak daha öncede belirtildiği gibi BV’li hastaların yarısı asemptomatiktir. Hastalık Kontrol Merkezinin (Centers for Disease Control – CDC) semptomu olmayan hastaların tedavi edilmemesi konusundaki önerileri, son yıllarda yayınlanan BV’nin ciddi enfeksiyon sekelleri ile ilgili çalışmaları hesaba katmamaktadır. Güncel veriler; bazı asemptomatik populasyonları tereddüt etmeden tedavi etmenin gerekli olduğunu gösterecek kadar güçlüdür26. BV tedavisinde amaç enfeksiyon kaynaklı vajinal semptom ve bulguların ortadan kaldırılmasıdır. Semptomatik olan tüm hastalar gebelerde dahil olmak üzere tedavi edilmelidir. PID tanısı alan hastaların birçoğunda endometrium ve tubalarda BV için karakteristik bakteriyel flora saptanmıştır. BV’li hastalarda endometriyal biyopsi, küretaj gibi invazif girişimler ve sezeryan, histerektomi gibi cerrahi işlemlerden sonra endometrit, PID, 36 vajinal güdük selüliti gibi komplikasyanlar daha fazla gözlenmektedir. Semtomatik BV’li hastalara cerrahi ve invazif girişimler öncesi uygun profilaktik antibiyoterapi verildiğinde bu komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir95. BV tedavisindeki değişimler, bu sendromun öyküsüne paralellik gösterir. Hastalığın tam olarak tanımlanmadığı dönemlerde nonspesifik ve lokal tedaviler uygulanmıştır. Gardner ve Dukes 1955 yılında Haemophilus vaginalis olarak tanımlanan enfeksiyöz ajana yönelik tedavide oral tetrasiklin ve üçlü sulfonamidli vajinal kremi içeren rejimler kullanmışlardır. Takip eden çalışmalarda aerobik aktivitesi iyi bir ilaç olan ampisilin gibi, bu rejiminde başarılı olduğu ortaya konmuştur96. 1977’den beri yapılan çalışmalarda anaerobik bakterilerin BV’deki rolünün öneminin ortaya çıkması ile tedavide bu organizmaların eradikasyonuna yönelik değişiklikleri beraberinde getirmiştir. Hem metronidazol hem de klindamisin ile klinik başarı sağlandığı gösterilmiştir. Hastalığın klinik olarak tanımlanması tedaviyi değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır çünkü hastalık semptomları olmayan kadınları da içermektedir96. Günümüzde metronidazol ve klindamisinin BV tedavisinde en etkin ajanlar oldukları kabul edilmektedir26,95. Oral tetrasiklin ve eritromisin BV ile ilişkili mikroorganizmalara in vitro olarak etkin olsalar da klinik kullanımda etkili bulunmamışlardır. Makrolidler asit vajen pH’sında etki gösteremezler26,97. Tetrasiklinin topikal kullanımı etkili olsa da vajinal kandidiyazis ve vajinal ülserasyonlar nedeniyle kullanımı tercih edilmemektedir. Ampisilin ise beta laktamaz üreten anaeroblara karşı etkili değildir. Amoksisilin klavulonat ve siprofloksasin yapılan çalışmalarda etkili bulunmuşlardır; ancak etkileri metronidazol ve klindamisin kadar kuvvetli değildir. Povidon iyot veya aluminyum asetat gibi preparatlar ile vajinal duş yapmanın, hatta povidon iyodun vajinal ovül olarak 14 günlük kullanımının tamamen etkisiz olduğu gösterilmiştir26. İdeal olarak, BV tedavisinde kullanılan ajanlar vajinal laktobasil üremesini engellemeden anaerobların üremesini engellemelidir11. Metronidazol BV tedavisinde %90’lara varan tedavi başarısı ile ilk seçenek olan 98 ilaçtır . Yüksek anaerobik aktiviteye sahip olan; ayrıca metabolitlerinin Gardnerella vaginalis’e karşı etkin olduğu anlaşılan metronidazol oral veya topikal olarak tedavide kullanılmaktadır. Oral alımda tamamı absorbe olur 1-3 saatte maksimum serum konsantrasyonuna ulaşır, karaciğerde metabolize olur. Karaciğer metabolizasyonu neticesinde 37 ortaya çıkan hidroksi metronidazol ve asetil metronidazol serumda oral alımdan kısa bir süre sonra saptanırlar. Dozun büyük kısmı (%75) idrar ile atılırken geri kalanda ilaç kesildikten sonra 5 gün içinde gaita ile atılır. Düşük molekül ağırlığı ve düşük protein bağlanma kapasitesiyle tüm vücut dokularında terapötik seviyelere ulaşır. Vajinal yolla oldukça iyi emilen metronidazolun bu yolla alındığında biyoyararlanımı %20-25 kadardır99. Metronidazolun yan etkileri genellikle doza bağımlı olup tedavi gerektirmemektedir. En sık görülen yan etkileri bulantı, kusma ve iştahsızlıktır. Santral sinir sistemine iyi geçtiği için ağızda metalik tat, sersemlik, baş ağrısı gibi etkilere de neden olabilir. Kaşıntı, eritematöz döküntüler, pitriyazis rozea benzeri döküntü, ürtiker gibi reaksiyonlarda bildirilmiştir. Ürtiker doza bağımlı olmayıp benign seyirli olup antihistaminiklere yanıt vermektedir. Anafilaktik reaksiyona rastlanmamıştır. Alkol ile alındığında disülfiram benzeri etkiye sahiptir. Tüm yan etkiler benign seyirli olup santral sinir sistemi etkileri dahil ilaç kesildiğinde tümü kendiliğinden geçer95,99. BV’de primer tedavi rejimi, 7 gün boyunca günde 2 kez 500 mg oral metronidazoldur. Trikomoniyazisi tedavi etmek için kullanılan 2g’lık tek doz metronidazol tedavisi de uygulanabilir ama daha az etkilidir; ancak direk gözlem altında uygulanırsa %100 hasta uyumu avantajı vardır32. Kadın genital yollarındaki anaerobik bakterilere karşı hem in vitro hem de klinik aktivitesi olan ve G. vaginalis’e karşı in vitro aktivitesi gösterilen oral klindamisin, Greaves ve arkadaşları tarafından metronidazole alternatif tedavi rejimi olabilmesi açısından araştırılmıştır. Klindamisinin etkinliğini %94 ve metronidazolun etkinliğini %96 olarak bulmuşlardır98. Metronidazolun tolere edilemediği ve kontraendike olduğu durumlarda alternatif tedavi olarak, 7 gün boyunca günde iki kez 300 mg oral klindamisin tedavisi önerilmektedir. Ancak sistemik klindamisin tedavisinin psödomembranöz enterokolit gibi yan etkilerinin olması tedavide yaygın olarak kullanılmasını sınırlamaktadır98. BV temel olarak vajen mukozasını tutan bir enfeksiyon olduğundan lokal tedavinin etkili olması beklenir. Yapılan bir çalışmada lokal tedavi ile ilacın direkt olarak etken mikroorganizmaya ulaştığı, bu nedenle düşük doz tedavi ile iyileşme sağlandığı ve diğer dokulara terapötik dozda ilaç ulaşamadığı için yan etki insidansının da belirgin olarak azaldığı gösterilmiştir98. %0.75’lik metronidazol jel veya %2’lik klindamisin krem veya 100 mg 38 klindamisin ovül içeren vajinal preparatlar BV tedavisinde etkili bulunmuşlardır ve çok daha az sistemik yan etkileri vardır32. Oral ve vajinal metronidazol tedavilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada tedaviden 4 hafta sonraki tedavi başarısının vajinal tedavi için %79, oral tedavi için %74 olduğunu saptanmıştır. Hillier ve arkadaşları da %0.75’lik metronidazol vajinal jelin G. vaginalis, bakteriodes suşları ve M. hominis’e etkili olduğunu ve oral tedavi kadar başarılı sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir100. Günümüzde topikal metronidazol kullanımı, %0.75’lik metronidazol jelin vajina içine 5 gün boyunca günde bir veya iki kez aplikatör (5g) ile uygulanmasıdır11. Sistemik tedavide olduğu gibi lokal tedavide de metronidazole alternatif olarak kullanılan topikal formül klindamisin fosfattır. Geniş hasta populasyonlarıyla yapılan birçok çalışma sonucunda %2’lik klindamisin kremin BV’deki flora değişikliklerini normale döndürmede en etkili tedavi olduğu saptanmıştır98. Akşam yatarken 5g %2’lik klindamisin fosfat kremin 7 gün boyunca kullanımı halen önerilen protokoldür95. Klindamisin tedavisinin oral metronidazol tedavisiyle karşılaştırıldığı bir çalışmada, 4 hafta sonraki iyileşme oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak klindamisin krem tedavisinden sonra yan etki olarak %10 oranında vajinal kandidiyazis gelişmesi bu tedavinin kullanımını sınırlamaktadır98. BV tedavisinde oral sefalosporinlerin yeri tartışmalıdır. Gardner ve Dukes, diğer arkadaşları gibi oral sefalosporinlere önem vermiştir. Bir hafta boyunca günde 4 defa 500 mg alınan sefaleksinin metronidazol tedavisi sonrası nüks eden BV olgularında etkili olduğu gösterilmiştir. Bir hafta boyunca günde 2 defa 500 mg sefadroksilinin tedavideki rolünü gösteren sınırlı sayıda veri bulunmaktadır13. Doğal veya fizyolojik maddeler kullanarak (laktat jel, asidik olması ve laktobasil içermesi nedeniyle ve aynı amaçla yoğurt uygulanması, hidrojen peroksit duşu vb) BV’yi tedavi etmek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu tür tedaviler ümit verici olsa da etkili oldukları konusunda yeterli kanıt yoktur ve ek çalışmalar ve yeni denemelerin ışığı altında değerlendirilmeleri gereklidir27,101. Mevcut antimikrobiyal ajanlar ile tedaviye yanıt vermeyen BV’si olan hastalarda, gece yatarken 600 mg intravaginal borik asit uygulaması semptomatik rahatlama sağlayabilir32. 39 Özetlenecek olursa günümüzde gebe olmayan hastalar için kabul edilen tedavi protokolleri aşağıdaki gibidir11,102; • Metronidazol 500 mg oral günde 2 kez 7 gün veya • Klindamisin 5 gr %2’lik krem gece yatarken 7 gün veya • Metronidazol 5 gr %0.75’lik jel günde 1-2 kez 5 gün Alternatif tedavi olarak uygulanbilecek protokoller ise • Metronidazol 2gr oral tek doz veya • Klindamisin 300 mg oral günde 2 kez 7 gün • Klindamisin ovül 100 mg intravaginal gece yatarken 3 gün Hastalar metronidazolun disülfiram benzeri etkileri yönünden tedavi alırken ve kestikten 24 saat sonrasına kadar alkol almamaları gerektiği ve klindamisin kremin yağ bazlı olduğundan lateks kondom ve diyaframları bozabileceği konularında uyarılmalıdır95. BV tedavisinin erken doğumları azalttığı saptandığından daha önce erken doğum öyküsü bulunan yüksek riskli asemptomatik gebelerin taranarak tedavileri önerilmektedir. Tedavi 2. trimesterin başlarında yapılabilir. Önerilen tedavi metronidazol 250 mg oral günde 3 kez 7 gündür. Alternatif tedavi ise 2 gr tek doz oral metronidazol veya 300 mg oral klindamisin 7 gündür93. Prematürite açısından yüksek riskli olan hamile kadınlar semptomlardan bağımsız olarak BV için taranmalıdır ve oral metronidazol veya oral klindamisin ile tedavi edilmelidir. Topikal ajanlar, oral ajanlar kadar etkin değildir ve klindamisin krem kullanımı prematürite ve neonatal enfeksiyonlar gibi istenmeyen etkilere yol açabilir32. BV’si olan hastaların erkek cinsel partnerlerinin tedavi edilmesinin normal vajinal floranın yeniden yapılanmasına etkisi hakkında kesin bir kanıt yoktur. Bu nedenle, erkek cinsel partnerin tedavisi önerilmez. Bazı klinisyenler tekrarlayan BV’si olan veya metronidazol veya klindamisin tedavisine cevabı zayıf olan hastaların cinsel partnerlerini de tedavi etmektedirler. Destekleyen bilimsel bir kanıt olmamasına rağmen bu yaklaşım makul görülmektedir32. 40 3. MATERYAL VE METOD Yapmış olduğumuz çalışmanın materyelini; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nin Aile Planlaması ve Jinekoloji Polikliniklerine, Temmuz 2008-Kasım 2008 tarihleri arasında vajinal akıntı şikayeti nedeni ile başvuran olgular oluşturdu. Vajinal akıntısı olan tüm kadınlara çalışma hakkında bilgi verildi. Vajinal kanaması, son 2 gün içerisinde vajinal duş ve koitus öyküsü olan ve aynı gün içerisinde vajinal tuşe veya transvajinal USG uygulanan kadınlar çalışmaya kabul edilme kriterlerine göre sorgulanarak çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca üst genital yol enfeksiyonu ve gebe olan kadınlar da çalışmaya dahil edilmedi. Katılmayı kabul eden, çalışmaya katılma kriterlerine uyan ve 40 soruluk anketi eksiksiz olarak dolduran 229 kadın çalışma grubunu oluşturdu. Yine aynı dönemde başka sebeplerden ötürü polikliniğe başvuran, vajinal akıntı şikayeti olmayan hastalara çalışma hakkında bilgi verildi. Katılmayı kabul eden, çalışmaya katılma kriterlerine uyan ve 40 soruluk anketi eksiksiz olarak dolduran asemptomatik 67 kadın ise kontrol grubunu oluşturdu. Çalışma grubunda vajinal akıntı şikayeti olan, cinsel olarak aktif ve fertil çağdaki 229 hasta ve 67 kadından oluşan kontrol grubu; Amsel kriterlerine göre değerlendirilerek BV’si olanlar belirlenmeye çalışıldı. Hastalara BV tanısı Amsel kriterlerinin (beyaz-gri homojen vajinal akıntı, vajinal pH’nın 4.5’tan büyük olması, pozitif amin testi’whiff testi’, gram boyama incelemesinde kanıt hücrelerin’clue cell’ görülmesi) en az üçünün varlığı ile konuldu. Çalışma kapsamına alınan olgular litotomi pozisyonunda jinekolojik muayene masasına alındı. İnspeksiyon ile değerlendirme yapıldı. Steril spekulum vajene yerleştirildi. vajinal sekresyonun görünümü, rengi, miktarı ve kıvamı kaydedildi. Vajen duvarının orta 1/3’lük kısmına pH kağıdı sürülerek pH ölçümü yapıldı. pH ölçümü için 0.5 aralıklı pH kağıdı kullanıldı (pH-indicator strips pH 0-6 Acilit Merck KGaA, Darmstadt Germany), pH sı 6 dan büyük olduğu düşünülüyorsa yine 0.5 aralıklı pH kağıdı kullanıldı (pH-indicator paper pH 5.5-9 Neutralit Merck). Vajinal akıntıdan kültür, gram boyama ve kanıt hücre tespiti için örnek alınarak steril transport media (Citoswab collection swab citotest labware manufacturing co. ltd, Haimen city, China) ile mikrobiyoloji laboratuarına gönderildi. Vajinal 41 sekresyonlara sürülen pamuklu çubuğa %10 KOH damlatılarak balık kokusuna benzeyen tipik amin kokusunun olup olmadığı saptandı. Olgulara demografik özellikleri ve jinekolojik yakınmalarını sorgulayan 40 soruluk anket uygulandı. Açık ve kapalı uçlu 2 seçenekli ve çoktan seçmeli sorular içeren anket uygulanırken tüm hastalar ve kontrol grubu ayrı bir odaya alındı ve yüzyüze görüşme yöntemiyle cevaplar alındı. Hastalara BV için risk oluşturabilecek konular hakkında ve kontraseptif yöntemler hakkında bilgi verildi. Muayene sonucunda genital yol enfeksiyonu tespit edilenlerin tedavisi düzenlendi. Vajinal akıntı şikayeti ile başvuran hasta grubu ile vajinal akıntı şikayeti olmayan, başka nedenlerle polikliniğe başvuran kontrol grubu çeşitli özellikler bakımından karşılaştırıldı. Vajinal akıntı şikayeti olanlardan Amsel kriterlerine göre BV tanısı alan olgular ile BV olmayan ancak başka nedenlerden dolayı vajinal akıntısı olan olgular karşılaştırıldı. BV’si olan olguların kanıt hücre (clue cell), whiff testi, homojen gri-beyaz vajinal akıntı ve pH değerlerinin sensitivite, spesifisite, pozitif prediktivite ve negatif prediktivite değerleri hesaplandı. Verilerin istatistiksel değerlendirmeleri için SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistik değerlendirmelerinde aritmetik ortalama ve standart sapma kullanıldı. Karşılaştırmalarda Student’s t testi, Mann Whitney u testi, fisher exact testi ve ki-kare testleri kullanıldı. P< 0.05 anlamlı kabul edildi. 42 4. BULGULAR Vajinal akıntı şikayeti ile başvuran hasta grubu ile vajinal akıntı şikayeti olmayan, başka nedenlerle polikliniğe başvuran kontrol grubu çeşitli özellikler bakımından karşılaştırıldı. Çalışmaya dahil olan olgulardan vajinal akıntı şikayeti olan hasta grubunun yaş ortalaması 34,49, vajinal kontrol grubunun yaş ortalaması ise 36,42 idi. Gruplar arasında yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05) (Tablo-9’da gösterilmiştir) Tablo-9: Olguların yaş ortalamaları ve standart sapmaları Hasta grubu Ortalama SS 34,49 7,12 YAŞ Kontrol grubu Ortalama SS 36,42 7,75 p ,057 Tablo-10: Olguların yaşları, evlilik durumları ve öğrenim durumları Hasta grubu n % Kontrol grubu n % Ki-kare p 4,69 0,096 Yaş <30 30-39 40 ve üstü Evlilik durumu Bekar, eşinden ayrı(cinsel aktif) Evli 64 101 64 27,9 44,1 27,9 16 23 28 23,9 34,3 41,8 11 4,8 3 4,5 218 95,2 64 95,5 19 143 24 35 8 8,3 62,4 10,5 15,3 3,5 3 29 23 9 3 4,5 43,3 34,3 13,4 4,5 0,606 Öğrenim durumu Yok İlkokul Ortaokul Lise Üniversite ***istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı 43 33,76 0,000*** Gruplar arasında yaş dağılımı ve medeni durumu bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Kontrol grubunda ortaokul mezunu olanların oranı hasta grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.001) (tablo-10’da gösterilmiştir). Tablo-11: Olguların gravida, parite, abortus, küretaj ve yaşayan çocuk durumları Hasta grubu Kontrol grubu n % n % 1 veya yok 36 15,7 11 16,4 2 53 23,1 20 29,9 3 48 21,0 18 26,9 4 37 16,2 7 10,4 5 ve üstü 55 24,0 11 16,4 1 veya yok 57 24,9 13 19,4 2 93 40,6 26 38,8 3 ve üstü 79 34,5 28 41,8 Yok 192 83,8 64 95,5 Var 37 16,2 3 4,5 Yok 131 57,2 48 71,6 Var 98 42,8 19 28,4 1 veya yok 55 24,0 12 17,9 2 93 40,6 25 37,3 3 ve üstü 81 35,4 30 44,8 Ki-kare P 4,25 0,373 1,46 0,481 6,05 0,014* 4,51 0,034* 2,21 0,330 Gravida Parite Abortus Küretaj Yaşayan çocuk *İstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) 44 Gruplar arasında gravida, parite ve yaşayan çocuk bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Hasta grubunda abortus ve küretaj oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.05) (tablo-11’de gösterilmiştir). Tablo-12: Olguların parite, abortus, küretaj, yaşayan çocuk ortalamaları ve standart sapmaları Parite Abortus Küretaj Yaşayan çocuk Hasta grubu Ortalama SS 2,28 1,29 ,22 ,61 ,82 1,26 2,44 2,56 Kontrol grubu Ortalama SS 2,25 1,22 0,04 ,21 ,46 1,13 2,39 1,30 P ,904 ,020* ,037* ,870 *İstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) Gruplar arasında parite ve yaşayan çocuk sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Hasta grubunda abortus ve küretaj ortalaması kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla idi (p<0.05) (tablo-12’de gösterilmiştir). Tablo-13: Olguların erken doğum ve spontan abortus durumları Hasta grubu n % Kontrol grubu n % Ki-kare p Erken doğum Evet Hayır 16 213 7,0 93,0 67 100,0 35 194 15,3 84,7 67 100,0 0,027* Spontan abortus Evet Hayır *İstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p<0.001) 45 11,61 0,001*** Hasta grubunda erken doğum ve spontan abortus öyküsü olanların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.05 p<0.001) (tablo-13 ve grafik-1’de gösterilmiştir). 16 14 12 10 8 Hasta grubu 6 Kontrol grubu 4 2 0 Erken doğum Spontan abortus Grafik-1: Erken doğum ve spontan abortus Tablo-14: Olguların kontraseptif yöntemleri Hasta grubu Kontrol grubu n % n % Kullanmıyor 40 17,5 29 43,3 RİA 150 65,5 25 37,3 KOK 8 3,5 8 11,9 Enjeksiyon 1 ,4 3 aylık enjeksiyon 1 ,4 Kondom 9 3,9 5 7,5 Geri çekme 17 7,4 Diğer (cilt altı implant, takvim vs.) 3 1,3 Kontraseptif 46 Tablo-15: Olguların kontraseptif kullanma durumları Hasta grubu Kontrol grubu n % n % Kullanmıyor 40 17,5 29 43,3 Kullanıyor 189 82,5 38 56,7 Ki-kare P 19,32 0,000*** Kontraseptif ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı Hasta grubunda kontraseptif kullanım oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.001) (tablo-14 ve tablo-15’de gösterilmiştir). Tablo-16: Olguların kontraseptif kullanma ve vajinal akıntı süreleri ve standart sapmaları Hasta grubu Kontrol grubu Ortalama SS Ortalama SS P Kontraseptif süresi 4,24 4,08 4,43 3,56 ,787 Vaginal akıntı süresi 1,61 2,38 1,00 ,00 ,720 Gruplar arasında kontraseptif kullanım süresi ve vaginal akıntı süresi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05) (tablo-16’da gösterilmiştir). 47 Tablo-17: Olguların vajinal akıntı, vajinal akıntının rengi, vajinal akıntının kokusu ve daha önce vajinal akıntı durumları Hasta grubu Kontrol grubu n % n % Ki-kare P 229 100 67 100 258 0,000*** 67 100 - - 135,5 0,000*** 42,63 0,000*** Vaginal akıntı Evet Hayır Hastaya gore vajinal akıntının rengi Boş bırakılan Beyaz 55 23,8 Beyaz-sarı 3 1,3 Gri 7 3,1 Gri-beyaz 1 ,4 Gri-sarı 2 ,9 Kahverengi 7 3,1 Sarı 143 62,4 Yeşil 4 1,7 Yeşil-sarı 6 2,6 Sarı-kahve 1 ,4 Evet 183 79,9 1 1,5 Hayır 46 20,1 66 98,5 Evet 131 57,2 8 11,9 Hayır 98 42,8 59 88,1 Vajinal akıntıda koku Daha once vaginal akıntı ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı 48 Hasta grubunda vaginal akıntı, vajinal akıntıda koku ve daha önce vaginal akıntı şikayeti olanların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.001). (tablo-17 ve grafik-2’de gösterilmiştir). 100 80 60 Hasta grubu 40 Kontrol grubu 20 0 Vaginal akıntı vajinal akıntıda koku Daha once vaginal akıntı Grafik-2: vajinal akıntı, vajinal akıntıda koku ve daha önce vajinal akıntı Tablo-18: Olguların vajinal kaşıntı, vajinal duş, dizüri, disparoni, ek hastalık durumları Hasta grubu n % Kontrol grubu n % Ki-kare P 7,05 0,000*** - - Vaginal kaşıntı Evet Hayır 76 153 33,2 66,8 1 66 1,5 98,5 82 101 42 4 35,8 44,1 18,4 1,7 61 5 1 91,0 7,5 1,5 102 127 44,5 55,5 2 65 3,0 97,0 39,27 0,000*** 120 109 52,4 47,6 5 62 7,5 92,5 42,9 0,000*** 28 201 12,2 87,8 4 63 6,0 94,0 2,1 0,147 Vaginal duş Hayır Su Sabun Diğer (şampuan, duş jeli) Dizüri Evet Hayır Disparoni Evet Hayır Ek hastalık Evet Hayır ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı 49 Hasta grubunda vaginal kaşıntı, dizüri, disparoni şikayeti olanların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.001). Gruplar arasında ek hastalık oranı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). (tablo-18’de gösterilmiştir). Tablo-19: Olguların vajinal duş yapma durumları Hasta grubu Kontrol grubu n % n % Hayır 82 35,8 61 91,0 Evet 147 64,2 6 9,0 Ki-kare P 63,33 0,000*** Vaginal duş ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı Hasta grubunda vaginal duş uygulayanların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.001) (tablo-19 ve grafik-3’te gösterilmiştir). 60 50 40 Hasta grubu 30 Kontrol grubu 20 10 0 Vaginal kaşıntı dizüri Grafik-3: Vajinal kaşıntı, dizüri, disparoni 50 disparoni Tablo-20: Olguların adet düzeni ve adette ne kullandıkları Hasta grubu n % Kontrol grubu N % Ki-kare p 4,5 0,034* 4,31 0,116 Adet düzeni Düzenli Düzensiz 192 37 83,8 16,2 63 4 94,0 6,0 Adette ne kullanıyor Hazır ped Hazır ped+ pamuk Pamuk 199 7 23 86,9 3,1 10,0 64 95,5 3 4,5 *İstatistiksel olarak anlamlı Kontrol grubunda adeti düzenli görenlerin oranı hasta grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.05). Gruplar arasında adette kullanılan ürünler bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05) (tablo-20’de gösterilmiştir). Tablo-21: Olguların cinsel ilişki sıklığı, cinsel ilişkide ağrı ve yanma, cinsel ilişkide kötü koku durumları Hasta grubu n % Kontrol grubu n % Cinsel ilişki sıklığı/hafta 1 veya daha az 2 3 4 ve daha fazla 43 77 65 35 19,5 35,0 29,5 15,9 19 13 20 10 Cinsel ilişki ağrı yanma Evet Hayır 132 97 57,6 42,4 Cinsel ilişki sonrası kötü koku Evet Hayır 103 126 45,0 55,0 ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı 51 Ki-kare p 30,6 21,0 32,3 16,1 5,81 0,121 5 62 7,5 92,5 52,49 0,000*** 3 64 4,5 95,5 36,98 0,000*** Gruplar arasında cinsel ilişki sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Hasta grubunda cinsel ilişkide ağrı, yanma ve kötü koku şikayeti olanların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi. (p<0.001) (tablo-21 ve grafik-4’te gösterilmiştir) 60 50 40 Hasta grubu 30 Kontrol grubu 20 10 0 cinsel ilişkide ağrı ve yanma cinsel ilişki esnasında kötü koku Grafik-4: Cinsel ilişkide yanma ve cinsel ilişki esnasında kötü koku Tablo-22: Olguların ilk adet yaşı, adet aralığı, adet süresi, kullanılan ped sayısı, cinsel ilişki sıklığı, partner sayısı ve ilk cinsel ilişki yaşı ortalamaları ve standart sapmaları Hasta grubu Ortalama Kontrol grubu SS Ortalama SS P Ilk adet yaşı 13,38 1,39 13,16 1,02 ,240 Adet aralığı 25,92 4,31 24,33 4,35 ,011* Adet süresi 6,01 2,32 5,38 1,51 ,041* Kullanılan ped sayısı(adet boyunca) 9,55 5,01 7,13 2,85 ,000*** Cinsel ilişki sıklığı/hafta 2,51 1,22 2,47 1,39 ,820 Partner sayısı(yaşam boyu) 1,14 ,55 1,49 2,69 ,061 Ilk cinsel ilişki yaşı 18,96 3,37 18,33 2,55 ,157 *İstatistiksel olarak anlamlı ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı 52 Gruplar arasında ilk adet yaşı, cinsel ilişki sıklığı, partner sayısı ve ilk cinsel ilişki yaşı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Hasta grubunda adet aralığı, adet süresi (p<0.05) ve adette kullanılan ped sayısı ortalaması kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha fazla idi (p<0.001) (tablo-22’de gösterilmiştir). Tablo-23: Olguların perine temizliği, CYBH ve antibiyotik kullanım durumları Hasta grubu Kontrol grubu n % n % Önden arkaya(vulvadan anüse doğru) 161 70,3 63 94,0 Arkadan öne(anüsten vulvaya doğru) 58 25,3 1 1,5 Dikkat etmiyor 10 4,4 3 4,5 Evet 3 1,3 Hayır 226 98,7 67 100,0 Evet 46 20,1 1 1,5 Hayır 183 79,9 66 98,5 Ki-kare p 18,63 0,000*** Perine temizliği CYBH öyküsü 0,462 Antibiyotik kullanımı 13,41 0,000*** ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı Gruplar arasında CYBH (cinsel yolla bulaşan hastalık) öyküsü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Hasta grubunda perine temizliğini arkadan öne doğru yapanların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.001). Hasta grubunda antibiyotik kullananların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.001) (tablo-23’te gösterilmiştir). 53 Tablo-24: Olguların sigara ve alkol kullanım durumları Hasta grubu Kontrol grubu n % n % Evet 89 38,9 8 11,9 Hayır 140 61,1 59 88,1 Evet 13 5,7 1 1,5 Hayır 216 94,3 66 98,5 Ki-kare P 17,05 0,000*** Sigara Alkol 0,204 ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı Gruplar arasında alkol kullanımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Hasta grubunda sigara kullananların oranı kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla idi. (p<0.001) (tablo-24’te gösterilmiştir). Buraya kadar belirtilen bulgular vajinal akıntı yakınması olan olgular ile kontrol grubunun karşılaştırılmasını içermektedir. 54 Tablo-25: Vajinal akıntısı olan olguların muayene bulguları n % Var 1 ,4 Yok 228 99,6 Var 14 6,1 Yok 215 93,9 Var 226 98,7 Yok 3 1,3 Var 136 59,4 Yok 93 40,6 Az 91 39,7 Orta 88 38,4 Çok 50 21,8 Homojen, koyu olmayan vajinal akıntı 166 72,5 Homojen olmayan, koyu kıvamlı vajinal akıntı 63 27,5 Negatif 110 48,0 Pozitif 119 52,0 Muayene bulguları ÖDEM ERİTEM AKINTI KOKU MİKTARI KIVAMI WHIFF TESTİ 55 Vajinal akıntı yakınmasıyla başvuran olgularda vajinal akıntıdan sorumlu olan ajanlar tablo-26’da belirtilmiştir. Tablo-26: Vajinal akıntıdan sorumlu olan ajanlar n % Normal flora 93 40,6 BV 88 38,4 Kandida 25 10,9 Trikomonas 10 4,4 Beta hemolitik streptokok 14 6,1 E. coli 4 1,7 Enterobacter 1 0,4 S. aureus 1 0,4 (Not: bazı olgularda co-enfeksiyon gözlemlendiği için tabloda toplam patojen ajan ve hasta sayısı birbirine eşit değildir) Vajinal akıntı yakınması olan olgularda bakteriyel vajinozis tanısı koymak için Amsel kriterleri kullanılmıştır. Amsel kriterleri muayene sırasında homojen gri-beyaz akıntının saptanması, pH ölçümünün 4,5’tan yüksek olması, whiff testinin pozitif olması ve gram boyamada kanıt hücrelerinin (clue cell) görülmesi olmak üzere dört kriterden oluşmaktadır. BV tanısı koymak için en az üç kriterin pozitif olması gereklidir. Buna göre çalışmadan elde edilen BV oranı %38,4 bulunmuştur. Vajinal akıntı şikayeti olanlardan Amsel kriterlerine göre BV tanısı alan 88 olgu ile BV olmayan ancak başka nedenlerden dolayı vajinal akıntısı olan 141 olgu karşılaştırılmış ve bulgular değerlendirilmiştir. 56 BV’si olan olguların kanıt hücre (clue cell), whiff testi, homojen gri-beyaz vajinal akıntı ve pH değerlerinin sensitivite, spesifisite, pozitif prediktivite ve negatif prediktivite değerleri aşağıdaki tablolarda belirtilmiştir. Tablo-27: BV ile clue cell ilişkisi BV Clue cell Pozitif Negatif Toplam Pozitif 33 55 88 Negatif 141 141 Toplam 33 196 229 Sensitivite:% 37,5 Spesifisite:% 100 Pozitif prediktif değer:%100 Negatif prediktif değer:%71,9 Tablo-28: BV ile whiff testi ilişkisi BV WHIFF Pozitif Negatif Toplam Pozitif 86 2 88 Negatif 33 108 141 Toplam 119 110 229 Sensitivite:% 97,7 Spesifisite:% 76,6 Pozitif prediktif değer:%72,3 Negatif prediktif değer:% 98,2 Tablo-29: BV ile homojen gri-beyaz akıntı ilişkisi BV Vajinal akıntı Homojen, gribeyaz Diğer Toplam Pozitif 72 Negatif 81 Toplam 153 16 88 60 141 76 229 Sensitivite:% 81,8 Spesifisite:% 42,6 Pozitif prediktif değer:%47,1 Negatif prediktif değer:% 78,9 57 Tablo-30: BV ile pH ilişkisi BV pH Pozitif Negatif Toplam pH 4,5 üstü 86 87 173 pH4,5 altı 2 54 56 Toplam 88 141 229 Sensitivite:% 97,7 Spesifisite:% 38,3 Pozitif prediktif değer:%49,7 Negatif prediktif değer:% 96,4 Tablo-31: Amsel kriterlerinin sensitivite ve spesifisiteleri: Amsel kriterleri Sensitivite(%) Spesifisite(%) Gri-beyaz akıntı 81,8 42,6 Amin kokusu(whiff testi) 97,7 76,6 Vajinal pH 97,7 38,3 Kanıt hücre varlığı 37,5 100 Amsel kriterlerinin sensitivite ve spesifisite açısından değerlendirmesi yapıldığında en yüksek sensitiviteye %97,7 ile whiff testi ve %97,7 ile vajinal pH olduğu görüldü. Kanıt hücre pozitifliğinin (%100) en yüksek spesifisiteye sahip olduğu görülmüştür, ancak kanıt hücre pozitifliği (%37,5) en düşük sensitiviteye sahiptir (tablo-31’de gösterilmiştir). Tablo-32: Amsel kriterlerinin pozitif ve negatif prediktif değerleri Amsel kriterleri Pozitif prediktif değer(%) Negatif prediktif değer(%) Gri-beyaz akıntı 47,1 78,9 Amin kokusu(whiff testi) 72,3 98,2 Vajinal pH 49,7 96,4 Kanıt hücre varlığı 100 71,9 58 Tablo-33: Amsel kriterlerinin ikili ve üçlü birlikteliklerinin clue cell olmadan değerlendirilmesi BV pozitif BV negatif Kriterler RENK+PH RENK+WHIFF PH+WHIFF PH+WHIFF+RENK n 70 72 84 70 pH>4,5+ Beyaz gri Whiff pozitif + Beyaz gri Whiff pozitif+pH>4,5 Beyaz gri+Whiff pozitif +pH>4,5 % 56,9 78,3 73,7 79,5 n 53 20 30 18 % 43,1 21,7 26,3 20,5 Amsel kriterlerinin birinci basamakta değerlendirilmesinde beyaz-gri homojen vajinal akıntı saptadığımızda mevcut imkanlarımızda KOH ve pH metri varsa whiff testini ve vajinal pH’ı saptayabiliriz. Ancak mikroskopide clue cell saptamak için gram boyama yapmak birinci basamak şartlarında zor olabilir. Buna göre pH >4,5+beyaz gri homojen akıntı varlığında BV pozitifliği %56,9 ;whiff pozitif +beyaz gri homojen akıntı varlığında BV %78,3 ; whiff pozitif+pH >4,5 BV pozitifliği %73,7 ; beyaz gri homojen akıntı+whiff pozitif+pH >4,5 ise BV %79,5 oranında pozitif bulundu. (tablo-33’te gösterilmiştir). BV pozitif olan hastalar vajinal akıntısı olup BV saptanmayan diğer hastalarla çeşitli özellikler bakımından karşılaştırılmıştır. Olguların sosyodemografik özellikleri tablo-34’de verilmiştir. Tablo-34: Olguların yaş, evlilik durumları ve öğrenim durumları BV pozitif grubu n % BV negatif grubu n % Ki-kare p 4,24 0,120 0,78 0,675 Yaş <30 30-39 40 ve üstü Evlilik durumu Bekar, eşinden ayrılmış(cinsel aktif) Evli 20 37 31 22,7 42,0 35,2 44 64 33 31,2 45,4 23,4 4 4,5 7 5,0 84 95,5 134 95,0 8 54 11 11 4 9,1 61,4 12,5 12,5 4,5 13 87 13 24 4 9,2 61,7 9,2 17,1 2,8 Öğrenim durumu Yok İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Gruplar arasında yaş dağılımı eğitim ve medeni durumu bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05) (tablo-34’te gösterilmiştir). 59 Tablo-35: Olguların gravida, parite, abortus, küretaj, yaşayan çocuk durumları BV pozitif grubu BV negatif grubu n % n % 1 veya yok 9 10,2 27 19,1 2 22 25,0 31 22,0 3 19 21,6 29 20,6 4 13 14,8 24 17,0 5 ve üstü 25 28,4 30 21,3 1 veya yok 18 20,5 39 27,7 2 39 44,3 54 38,3 3 ve üstü 31 35,2 48 34,0 Yok 71 80,7 121 85,8 Var 17 19,3 20 14,2 Yok 51 58,0 80 56,7 Var 37 42,0 61 43,3 1 veya yok 16 18,2 39 27,7 2 39 44,3 54 38,3 3 ve üstü 33 37,5 48 34,0 Ki-kare p 4,30 0,367 1,63 0,441 1,05 0,305 0,03 0,856 5,34 0,618 Gravida Parite Abortus Küretaj Yaşayan çocuk Gruplar arasında gravida, abortus, küretaj, parite ve yaşayan çocuk bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05) (tablo-35 ve tablo-36’da gösterilmiştir). 60 Tablo-36: Olguların parite, abortus, küretaj, yaşayan çocuk ortalamaları ve standart sapmaları BV pozitif grubu BV negatif grubu Ortalama SS Ortalama SS P Parite 2,35 1,26 2,23 1,32 ,477 Abortus ,23 ,50 ,22 ,68 ,929 Küretaj ,95 1,58 ,74 1,00 ,205 Yaşayan çocuk 2,40 1,20 2,47 3,12 ,840 Gruplar arasında abortus ve küretaj parite ve yaşayan çocuk sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Tablo-37: Olguların erken doğum ve spontan abortus durumları BV pozitif grubu BV negatif grubu n % n % Evet 5 5,7 11 7,8 Hayır 83 94,3 130 92,2 Evet 16 18,2 19 13,5 Hayır 72 81,8 122 86,5 Ki-kare p 0,37 0,541 0,92 0,336 Erken doğum Spontan abortus Gruplar arasında erken doğum ve spontan abortus öyküsü bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05) (tablo-37’de gösterilmiştir). 61 Tablo-38: Olguların vajinal akıntıda koku ve daha önceden vajinal akıntı durumları BV pozitif grubu n % BV negatif grubu n % Ki-kare p Vajinal akıntıda koku Evet Hayır 79 9 89,8 10,2 104 37 73,8 26,2 8,65 0,003** Daha once vaginal akıntı Evet Hayır 54 34 61,4 38,6 77 64 54,6 45,4 1,01 0,315 **İstatistiksel olarak çok anlamlı BV olgularında vaginal koku şikayeti olanların oranı BV olmayan gruba göre anlamlı derecede fazla idi (p<0.01) (tablo-38’de gösterilmiştir). Gruplar arasında daha önce vaginal akıntı şikayeti olması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05) Tablo-39: Olguların vajinal kaşıntı, vajinal duş, dizüri, disparoni, ek hastalık durumları BV pozitif grubu n % BV negatif grubu n % Ki-kare p 0,85 0,355 Vaginal kaşıntı Evet Hayır 26 62 29,5 70,5 50 91 35,5 64,5 36 36 16 40,9 40,9 18,2 46 65 26 4 32,6 46,1 18,4 2,8 41 47 46,6 53,4 61 80 43,3 56,7 0,24 0,622 45 43 51,1 48,9 75 66 53,2 46,8 0,09 0,762 10 78 11,4 88,6 18 123 12,8 87,2 0,09 0,753 Vaginal duş Hayır Su Sabun Diğer (şampuan ve duş jeli) Dizüri Evet Hayır Disparoni Evet Hayır Ek hastalık Evet Hayır 62 Gruplar arasında ek hastalık oranı vaginal kaşıntı, dizüri, disparoni şikayeti bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmamasına (p>0.05) rağmen BV pozitif olan hastalarda kaşıntı, dizüri ve disparoni daha az gözlendi. (tablo-39’da gösterilmiştir). Tablo-40: Olguların vajinal duş alışkanlıkları BV pozitif grubu BV negatif grubu n % n % Hayır 36 40,9 46 32,6 Evet 52 59,1 95 67,4 Ki-kare p 1,61 0,203 Vaginal duş Gruplar arasında vajinal duş alışkanlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05) (tablo-40’da gösterilmiştir). Tablo-41: Olguların adet düzeni ve adet döneminde ne kullandıkları BV pozitif grubu BV negatif grubu n % n % Düzenli 79 89,8 113 80,1 Düzensiz 9 10,2 28 19,9 Hazır ped 77 87,5 122 86,5 Hazır ped+ pamuk 2 2,3 5 3,5 Pamuk 9 10,2 14 9,9 Ki-kare p 3,71 0,054 0,29 0,862 Adet düzeni Adette ne kullanıyor Gruplar arasında düzenli adet görenlerin oranı ve adette kullanılan bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). (tablo-41’de gösterilmiştir). 63 Tablo-42: Olguların cinsel ilişki sıklığı, cinsel ilişkide yanma ve cinsel ilişki sonrası kötü kokulu akıntı durumları BV pozitif grubu BV negatif grubu n % n % 1 veya daha az 14 16,3 29 21,6 2 26 30,2 51 38,1 3 35 40,7 30 22,4 4 ve daha fazla 11 12,8 24 17,9 Evet 43 48,9 89 63,1 Hayır 45 51,1 52 36,9 Evet 52 59,1 51 36,2 Hayır 36 40,9 90 63,8 Ki-kare p 6,49 0,503 4,51 0,034* 11,50 0,001*** Cinsel ilişki sıklığı/ hafta Cinsel ilişki ağrı yanma Cinsel ilişki sonrasında kötü koku *İstatistiksel olarak anlamlı ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı Gruplar arasında cinsel ilişki sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05) BV negatif grupta cinsel ilişkide ağrı yanma şikayeti olanların oranı BV pozitif gruba göre anlamlı derecede fazla idi. (p<0.05) BV pozitif grupta cinsel ilişkide kötü koku şikayeti olanların oranı BV negatif gruba göre anlamlı derecede fazla idi. (p<0.001) (tablo-42’de gösterilmiştir). 64 Tablo-43: Olguların ilk adet yaşı, adet aralığı, adet süresi, kullanılan ped sayısı, cinsel ilişki sıklığı ve ilk cinsel ilişki yaşları ve standart sapmaları BV pozitif grubu BV negatif grubu Ortalama SS Ortalama SS P Ilk adet yaşı 13,33 1,32 13,41 1,44 ,666 Adet aralığı (gün) 25,72 4,54 26,04 4,17 ,601 Adet süresi (gün) 5,86 2,12 6,11 2,45 ,435 Kullanılan ped sayısı(adet) 9,63 4,97 9,50 5,05 ,859 Cinsel ilişki sıklığı/hafta 2,64 1,29 2,43 1,17 ,205 Ilk cinsel ilişki yaşı 18,92 3,54 18,99 3,28 ,887 Gruplar arasında ilk adet yaşı, cinsel ilişki sıklığı ve ilk cinsel ilişki yaşı aralığı, adet süresi ve adette kullanılan ped sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05) (tablo-43’te gösterilmiştir). Tablo-44: Olguların kontraseptif yöntemleri BV pozitif grubu n % n % Kullanmıyor 12 13,6 28 19,9 RİA 63 71,6 87 61,7 Doğum Kontrol Hapı 3 3,4 5 3,5 Aylık enjeksiyon 1 1,1 - - 3 Aylık Enjeksiyon - - 1 0,7 Kondom 2 2,3 7 5,0 Geri Çekme 6 6,8 11 7,8 Diğer(cilt altı implant, takvim) 1 1,1 2 1,4 65 BV negatif grubu BV pozitif olgularda BV negatif olgulara göre RİA kullanımı daha fazlaydı. (tablo44’de gösterilmiştir). Tablo-45: Olguların perine temizliği, cinsel yolla bulaşan hastalık ve antibiyotik kullanım durumları BV pozitif grubu n % Perine temizliği Önden arkaya(vulvadan anüse) Arkadan öne(anüsten vulvaya) Dikkat etmiyor BV negatif grubu n % 63 23 2 71,6 26,1 2,3 98 35 8 69,5 24,8 5,7 Evet Hayır 1 87 1,1 98,9 2 139 1,4 98,6 Antibiyotik kullanımı Evet Hayır 13 75 14,8 85,2 33 108 23,4 76,6 Kikare p 1,50 0,471 CYBH öyküsü - 2,51 0,113 Gruplar arasında CYBH öyküsü, perine temizliği ve antibiyotik kullanımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05) (tablo-45’te gösterilmiştir). Tablo-46: Olguların sigara ve alkol kullanım durumları BV pozitif grubu n % BV negatif grubu n % Ki-kare p 0,01 0,955 Sigara Evet Hayır 34 54 38,6 61,4 55 86 39,0 61,0 7 81 8,0 92,0 6 135 4,3 95,7 Alkol Evet Hayır 0,254 Gruplar arasında sigara ve alkol kullanımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05) (tablo-46’da gösterilmiştir). 66 Tablo-47: Olguların vajinal ödem ve eritem durumları BV pozitif grubu n % BV negatif grubu n % Ki-kare p Vajinal ödem Evet Hayır 1 87 1,1 98,9 141 100,0 4 84 4,5 95,5 10 131 7,1 92,9 0,384 Eritem Evet Hayır 0,61 0,434 BV pozitif olgularda muayenede vajinal ödem ve eriteme çok az rastlandı. Ancak gruplar arasında ödem ve eritem bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. (p>0.05). (tablo-47’de gösterilmiştir). Tablo-48: Olguların vajinal akıntılarının özellikleri VAJİNAL AKINTI BV pozitif grubu n % BV negatif grubu n % Ki-kare p 10,74 0,005** RENK Beyaz, gri-beyaz Yeşilimsi Sarımsı Kesik peynir tarzında MİKTARI Az Orta Çok KIVAMI Homojen koyu olmayan vajinal akıntı Koyu kıvamlı vajinal akıntı WHIFF Negatif Pozitif 72 81,7 17,0 1,1 81 7 38 15 57,4 5,0 27,0 10,7 15 1 25 45 18 28,4 51,1 20,5 66 43 32 46,8 30,5 22,7 74 84,1 92 65,2 14 15,9 49 34,7 11,03 0,004** 2 86 2,3 97,7 108 33 76,6 23,4 119,9 0,000*** **İstatistiksel olarak çok anlamlı ***İstatistiksel olarak ileri derecede anlamlı 67 BV pozitif olan olgularda, BV negatif olgulara göre whiff testi pozitifliği, homojen koyu olmayan vajinal akıntı varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p<0.005). BV pozitif olan grupta orta miktarda akıntı, BV negatif grupta az miktarda akıntı varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulundu. BV pozitif grupta beyaz-gri akıntı daha fazla gözlendi. (tablo-48’de gösterilmiştir). 68 5. TARTIŞMA Vajinal enfeksiyonlar kadınlarda sıklıkla görülen, bazen ciddi komplikasyonlara da neden olabilen önemli sağlık sorunlarıdır. Vajinal enfeksiyonların tüm dünyada insidansı gün geçtikçe artmaktadır. ABD’de vajinitin en sık karşılaşılan formu bakteriyel vajinozisdir(BV)1. Vajinal semptomlarla başvuran hastaların %40’ında vajinit saptanmakta ve bu vakaların da %90’ını bakteriyel vajinozis, vulvojinal kandidiazis ve trikomoniazis oluşturmaktadır7. İngiltere’de bakteriyel vajinozis ile ilgili yapılan gözlemler genitoüriner sistem kliniklerine başvuran vakaların tanınmasıyla sınırlıdır. Bu kliniklerin raporlarına göre 1998 yılında bakteriyel vajinozis prevalansı %18,4 civarındadır. Ancak asemptomatik olguların azımsanamayacak oranda olmalarından dolayı bu hastalığın gerçek prevalansını tam olarak yansıtmayabilir. Sadece kliniğe gelen vakaların prevalans için tam popülasyonu oluşturup oluşturmadığı konusu net olmadığından prevalans tahmini yapmak güçtür. Hastaların sistematik taramalarının temel alınarak yapıldığı prevalans çalışmaları literatürde hakimdir. Avrupa ve Amerika’da ki çalışmalara baktığımızda prevalansın %4.9-%36 arasında olduğu görülmektedir54. 1980 öncesindeki yayınlarda BV’nin tanımlama ve teşhis kriterlerindeki farklılıklar ve ayrıca farklı kliniklere başvuran kişilerin yaşam alışkanlıklarına bağlı olarak değişken sonuçlar çıkması ortalama bir prevalans tahminini güçleştirmekteydi. Gardner ve arkadaşları özel muayenehaneye başvuran kadınlar arasında yaptıkları bir çalışmada %45 oranında BV saptayarak en yüksek prevalansı kaydetmişlerdir26. Ancak yeni yayınların sonuçları teşhis kriterlerinin daha objektif olmasına bağlı olarak daha farklıdır. Eschenbach ve arkadaşları jinekoloji kliniklerine başvuran hastalarda %15 oranında BV tespit etmişlerdir74. Obstetrik ve aile planlaması kliniklerinde BV prevalansı ortalama %23-25 gözlenirken, cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniklerinde %33-64 oranında görülmüştür26. Austin ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada popülasyonda BV prevalansının %10-20 olduğunu, cinsel yolla bulaşan hastalıklar kliniklerine başvuranlarda ise %36’lara ulaştığını bildirmişlerdir44. Ortaylı ve arkadaşları, geriye dönük analitik nitelikte yaptıkları kesitsel araştırmada BV sıklığını pelvik muayene yapılan tüm kadınlar için %12.5 olarak saptamışlardır103. Tosun 69 ve arkadaşları, rahim içi aracı olan ve olmayan vajinal akıntılı kadınlarda yaptıkları çalışmada klinik tanı kriterleriyle BV tanısı koyarak RİA’lı olgularda %32, RİA’sız olgularda %14 oranında BV saptamışlardır104. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda BV oranının %13.3 ile %36.7 arasında değiştiği bildirilmiştir105,106. Allsworth ve arkadaşları ABD’de 2001-2004 yıllarına ait Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması Verilerini kullanarak genel popülasyonda BV prevalansını %29.2 olarak bulmuşlardır107. Bhalla ve arkadaşları Hindistan’da yaptıkları bir çalışmada; semptomatik olgulardaki BV oranını %32.8, asemptomatik olgularda ise %31.2 olarak bulmuşlardır108. Yapmış olduğumuz çalışmada vajinal akıntı şikayetiyle polikliniğe başvuran olguların %40.6’sında normal vajinal flora saptanmıştır. Bu yüksek oran olguların var olan normal fizyolojik vajinal akıntılarını; bir hastalığa bağlı olarak değerlendirdikleri ya da hormonal dengesizlikler sonucu aşırı östrojen hakimiyeti olduğu ile açıklanabilir. Çalışmamızda Amsel kriterlerinin en az üçünün varlığıyla tanı koyarak, BV sıklığını %38.4 olarak gözlemledik. Bu orana göre çalışmamızda etkeni saptayabildiğimiz vajinitler arasında BV birinci sırada yer almakta idi. BV için güvenilir ve objektif tanı yöntemi konusunda ortak bir görüşe varılması uzun yıllar almıştır. Amsel ve arkadaşları ile Spiegel ve arkadaşlarının çalışmaları ile ortaya konan BV tanı kriterleri günümüzde en çok kullanılan tanı yöntemleridir34. Bu kriterler beyaz-gri renkli homojen vajinal akıntı olması; vajen pH’sının 4.5’ten yüksek olması, sekresyonların üstüne %10’luk KOH damlatılması ile amin kokusunun saptanması ve vajinal sekresyonların mikroskopik incelemesinde kanıt hücre görülmesidir. BV için vajinal akıntının miktarı, görünümü, kokusu spesifik olmakla beraber, objektif değerlendirilmesi güçtür. Vajinal duş, koitus gibi faktörler kolaylıkla vajinal akıntının niteliğini bozabilir. Holst ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada; artmış, kötü kokulu akıntının BV’si olan kadınlarda anlamlı derecede fazla olduğunu saptamışlardır. Ayrıca gribeyaz, homojen akıntının Amsel’in dört kriteri içinde en düşük sensitiviteye(%82) sahip olduğunu ancak spesifisitesinin(%94) yüksek olduğunu kaydetmişlerdir109. Klebanoff ve arkadaşları; bakteriyel vajinozisin semptomatolojisini araştırdıkları bir çalışmada, Amsel kriterlerine göre en az üç kriterin pozitifliğiyle BV tanısı koymuşlar ve vajinal ıslaklık, akıntı ve kokunun BV’si olmayan kadınlara oranla BV’si olanlarda anlamlı derecede fazla olduğunu gözlemlemişlerdir110. 70 Yapmış olduğumuz çalışmada BV tanısı için; gri-beyaz homojen vajinal akıntının sensitivitesini %81.8, spesifisitesini %42.6 olarak belirledik. Ayrıca BV olan grupta vajinal akıntı ve muayenede vajinal akıntıda koku, BV olmayanlara göre daha fazla tespit edildi. Vajinal akıntı yakınması ile başvuran tüm hasta grubu ile vajinal akıntısı olmayan kontrol grubu karşılaştırıldığında, hasta grubunda vajinal akıntı, akıntıda koku ve daha önce vajinal akıntı şikayetlerinin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla olduğu saptandı. Vajinal sıvının pH’sı Amsel kriterleri içinde en yüksek sensitiviteye fakat en az spesifisiteye sahip olanı olarak kabul edilir. Çünkü vaginal kanama, vajinal duş ve yakın zaman içindeki cinsel ilişki gibi pek çok faktör vajinal pH’yı etkileyebilmektedir74. Amsel ve arkadaşları, 1984 yılında yapılan Uluslararası Bakteriyel Vajinozis Sempozyumunda da belirtildiği gibi tanı için pH’nın, 4.5 üstünde olması gerektiğini kabul etmektedirler109. Eschenbach ve arkadaşları pH’nın 4.7’nin üstünde olmasının vajinal sıvı pH ölçümünün spesifikliğini arttırdığını bildirmişlerdir9. Bunların yanı sıra Gardner ve Duke pH’ın 5’ten büyük olmasının tanı için kriter olarak kullanılmasını önermektedir109. Rotimi ve arkadaşları yaptıkları çalışmada vajinal pH artışını %95.6 oranında bildirmişlerdir111. Yaptığımız çalışmada testin spesifisitesini bozabilecek vajinal kanama, yakın zamanda cinsel ilişki ve vajinal duş eylemi olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Bizim yaptığımız çalışmada BV tanısı için pH’ın 4.5’tan büyük olmasını kriter olarak kabul ederek pH değerinin sensitivitesini %97.7 ve spesifisitesini de %38.3 olarak saptadık ve yapılmış çalışmalarla uyumlu bulduk. Pek çok araştırmacı amin testinin en az sensitif fakat en spesifik kriter olduğunu belirtmiştir. Ancak mikst enfeksiyonu olan kadınların bir kısmında da amin testinin pozitif olması testin spesifikliğini azaltır. Amin kokusunun saptanması koklayan kişiye bağlıdır ve pozitiflik oranı kişiden kişiye değişebilir. Trikomoniasis’i olan kadınların bir kısmında da amin kokusu saptanabilir75. Bizim çalışmamızda amin testi sadece hekim tarafından uygulanmış olup testin sensitivitesi %97.7 ve spesifisitesi %76.6’dır. Kanıt hücrelerinin varlığı en spesifik kriterdir72,74,76. Kanıt hücre yapışkan bakterilerle kaplanan ve bu nedenle de sınırları belirsiz görünen vajen yassı epitelyum hücreleridir. Bu hücrelerin yüzeyinden izole edilen esas mikroorganizma Gardnerella vaginalis’tir. BV için 71 tanısal anlamlılık açısından görülen bütün epitelyum hücrelerinin %20’sinin kanıt hücre olması gerekir72. BV tanısı için kullanılan laboratuar yöntemlerinden biri olan örneklerin Gram boyaması ile değerlendirilmesi nispeten hızlı, objektif ve ucuz olup birçok yöntemden daha yaygın olarak kullanılabilmektedir78. Çalışmamızda gram boyamada kanıt hücre saptamak için alınan vajinal akıntı örneği tek bir hekim tarafından alınmış olup, preparatın boyanması ve değerlendirilmesi hastanemizin Mikrobiyoloji Laboratuvarı tarafından yapılmıştır. Yaptığımız çalışmada kanıt hücre varlığının sensitivitesi %37.5 ve spesifisitesi %100 bulunmuştur. Thomason ve arkadaşları hızlı ve doğru klinik tanı için en iyi kombinasyonun kanıt hücreleri ve pozitif amin testi olduğunu saptamışlardır77. Bu klinik bulgular basit güvenilir ve araştırılması kolay olmakla birlikte, klinik tanı için deneyimli bir ekip ve beceri gerektirmektedir2. Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Cemiyeti ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıkların Tedavi Kılavuzunda; vajinit tanısında vajinal akıntıda pH ölçümünün ve mikroskopik muayenenin temel kabul edildiği bildirilmiştir112. Simoes ve arkadaşları; Amsel kriterlerinin her birinin tek başına ya da ikili kombinasyonlar ile BV’nin tanısındaki yerini araştırdıkları bir çalışmada en sensitif kriterlerin tek başlarına pH ve vajinal akıntı olduğunu(%97) ancak düşük spesifisitelerinin olduğunu(%26) saptamışlardır. Kanıt hücre varlığının en yüksek spesifisiteye sahip kriter olduğunu (%86) kaydetmişlerdir. Ayrıca Simoes ve arkadaşları 4 kriterin ikili kombinasyonlarında sensitivitenin %83-93 arasında ve spesifisitenin %82-94 arasında olduğunu saptayarak Amsel kriterlerinin ikili kombinasyonlarının da BV tanısında kullanılabilir olduğunu vurgulamışlardır113. BV tanısında yapılan bazı çalışmalarda en az üç kriter varlığının oluşmadığı durumlarda yalnızca pH artışı ve kanıt hücre varlığının bile BV tanısı için yeterli olabileceğini, Gram boyamalı örneğin incelemesinin oldukça önemli olduğunu belirtmişlerdir111,114. Vajinal kültür günümüzde tanı kriteri olarak önerilmemektedir. Bunun sebebi BV etkenlerinin birçoğunun normal vajina florasında bulunması ve en çok görülen Gardnerella vaginalis’in de normal kadınlarda %60’lara varan oranlarda üremesidir81. 72 Bizim yapmış olduğumuz çalışmada Amsel kriterlerinin ikili kombinasyonlarını da değerlendirdik. BV pozitiflik oranı; beyaz-gri homojen vajinal akıntı ve pH’ın 4.5 üzerinde olması durumunda %56.9, whiff testi pozitifliği ve pH 4.5 üzerinde olması durumunda %73.7, whiff testi pozitifliği ve beyaz-gri homojen vajinal akıntı olması durumunda %78.3 idi. Burada gram boyama yapmanın birinci basamakta uygulama ve değerlendirilme güçlüğü olabileceği düşünülerek, ikili kombinasyonda kanıt hücre pozitifliğine yer verilmedi. BV hastalarında diğer vajinitlerde gözlenen vulvovajinal kaşıntı, dizüri, disparoni ve karın ağrısı çok nadir olarak gözlenir. Abdominal rahatsızlık nadiren vardır8,32,72. Klebanoff ve arkadaşları BV’nin semptomlarını değerlendirdikleri çalışmalarında irritasyon, kaşıntı ve dizüri gibi inflamatuar semptomların BV’li hastalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük olduğunu bulmuşlardır110. Bizim çalışmamızda vajinal akıntı şikayetiyle başvurup BV saptanan olgular arasında vajinal kaşıntı, dizüri ve disparoni şikayetlerinde, BV olmayanlara göre anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Çalışmanın genelinde ise vajinal akıntı şikayeti olan olgularda, akıntı şikayeti olmayan kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla vajinal kaşıntı, dizüri, disparoni saptanmıştır. Yapılan çalışmalar cinsel aktivitenin BV riskini arttırdığını göstermektedir. Ayrıca BV ortaya çıkmadan önceki bir aydaki eş sayısı ile BV arasında da korelasyon saptanmıştır. Cinsel eş sayısının artışı BV için risk faktörü olarak kabul edilmektedir25. Allsworth ve arkadaşları; BV prevalansını araştırdıkları geniş çaplı bir çalışmada 20-49 yaş arası kadınlarda cinsel özgeçmiş ve BV arasındaki ilişkiyi değerlendirmiş ve cinsel ilişki öyküsü ve erkek cinsel partnerlerin sayısının BV ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. BV prevalansını az sayıda cinsel partneri olan ve tek erkek cinsel partneri olanlarda en düşük olarak gözlemlemişlerdir107. Birçok araştırmacı yapmış oldukları çalışmalarda BV ile yaşam boyu partner sayısı, yeni partner değişikliği ve ilk cinsel ilişkinin küçük yaşta olmasını içeren cinsel faktörler arasında ilişki olduğunu belirtmişlerdir 55,62,69,71. Smart ve arkadaşları; son 12 ay içinde birden çok cinsel partner olmasının BV ile ilişkili olduğunu gözlemlemişlerdir53. Chiaffarino ve arkadaşları yaptıkları çalışmada; muayeneye gelmeden önceki bir ay içindeki cinsel partner sayısının BV için artmış riske sahip olduğunu saptamışlar ve cinsel ilişki sıklığının bu riske bir etkisi olmadığını belirtmişlerdir115. Fethers ve arkadaşları da BV’nin yeni ve birden fazla 73 cinsel partner ile anlamlı derecede ilişkili olduğunu göstermişler ve korunmasız cinsel ilişki sayısının azalmasıyla BV’nin sıklığının ve rekürrensinin önlenebileceği yorumunu yapmışlardır116. Yapmış olduğumuz çalışmada vajinal akıntı şikayeti ile gelen hastaların büyük çoğunluğunu tek eşli hastalar oluşturmaktaydı. Bu nedenle cinsel özgeçmiş ile ilgili yorum yapmak için yeterli veriye sahip değildik. Yaptığımız analizlerde multipartnerite, cinsel ilişki sıklığının ve erken yaşta cinsel ilişkinin BV için anlamlı bir farklılığa sebep olmadığını gözlemledik. Bump ve Buesching, yayınladıkları bir makalede BV’nin sadece cinsel yolla bulaşan bir hastalık olmadığına dair güçlü kanıtlar sunmuşlardır. Standart klinik kriterler kullanarak cinsel aktif yetişkinlerde %15 oranında ve virgo yetişkinlerde %12 oranında BV tanımlamışlardır58. Bizim çalışmamıza sadece cinsel olarak aktif kadınlar dahil edilmiştir. Rahim içi araçlar (RİA) dünyada en çok kullanılan geri dönüşümlü kontrasepsiyon metotudur. Türkiye’de de en popüler kontrasepsiyon metodu RİA’dır. Yapılan pek çok çalışma RİA kullanımı ile BV arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermektedir. RİA kullananlarda bariyer metodu kullananlara göre BV’ye daha sık rastlandığı gösterilmiştir27. Literatürde; BV sıklığının RİA kullananlarda bariyer yöntem ve oral kontraseptif kullananlara göre anlamlı olarak yüksek bulunduğu, kontraseptif kullanmayanlara göre ise anlamlı bir ilişki bulunamadığı bildrilmiştir54. Keçeli ve arkadaşları yaptıkları çalışmada vajinal semptomları olan olgularda vajinitin en sık nedeninin BV olduğunu ve BV ile RİA kullanımı arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca RİA’lı olguların BV yönünden risk taşıdığından bu olguların düzenli aralıklarla izlenmesini tavsiye etmektedirler117. Ortaylı ve arkadaşları RİA kullanan kadınlarda BV’in görülmesini, diğer yöntemleri kullanan kadınlara göre anlamlı derecede fazla olduğunu belirtmişlerdir103. Tosun ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada vajinal akıntı yakınması olan kadınlarda BV’in sık rastlanılan bir tablo olduğunu saptamış ve RİA kullanan kadınlarda kullanmayanlara oranla BV görülme sıklığının daha fazla olduğunu belirlemişlerdir104. Calzolari ve arkadaşları BV ve kontraseptif metotlar ile ilgili yaptıkları bir çalışmada BV ile OK ve kondom kullanımı arasında anlamlı negatif bir korelasyon olduğunu; BV ile RİA arasında da anlamlı pozitif bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Buna dayanarak 74 RİA ile korunanların BV tanımlanması için sistematik mikroskopik değerlendirmeye tabi tutulmalarını önermişlerdir62. Birçok çalışma BV ile oral kontraseptif kullanımı arasında negatif bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur62,118-120. Ayrıca Rajamanoharan ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada kontrasepsiyon amaçlı kondom veya diyafram kullanılmasının da BV için koruyucu olduğunu bildirmişlerdir121. BV ile ilgili yaptıkları bir çalışmada Bezircioğlu ve arkadaşları ise kullanılan kontrasepsiyon yöntemi ile BV arasında anlamlı bir ilişki bulamadıklarını belirtmişlerdir122. Yaptığımız çalışmada BV saptanan olguların %71.6’sı RİA kullanmaktaydı. OK kullananların oranı %3.4, kondom gibi bariyer yöntem kullananların oranı ise %2.3 olarak saptandı. Vajinal akıntı yakınması olan ve BV saptanmayan diğer olgularda ise RİA kullanma oranı %61.7, OK kullanma oranı %3.5, kondom kullanımı ise %5 olarak saptandı. BV ile kontraseptif metotları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Genel olarak vajinal akıntı şikayeti olan hasta grubunda kontraseptif kullanma oranı, akıntı şikayeti olmayan kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazlaydı ve RİA kullanım oranı oldukça yüksekti (%65.5). Hem BV saptanan hem de vajinal akıntı yakınması olan tüm olgularda RIA kullanımının yüksek olduğunu saptadık. BV ile obstetrik öykü arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda mevcuttur. Smart ve arkadaşları BV için sosyal ve seksüel risk faktörlerini inceledikleri çalışmalarında BV’in artmış gravida ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Ek olarak gebeliğin sonlandırılması, düşük ve canlı doğumların da BV için artmış risk durumlarını oluşturduklarını vurgulamışlardır53. Amsel ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV’li kadınlarda gebelik sayısının kontrol grubuna göre daha fazla olduğunu; ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığını belirtmişlerdir34. Başka bir çalışmada da gebelik veya doğum hikayesi olan kadınlarda BV prevalansının%10 daha fazla görüldüğü gözlemlenmiş; ancak yaş göz önüne alınarak yapılan düzeltmelerden sonra bu farkın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı saptanmıştır57. Van royen ve arkadaşları da yaptıkları bir çalışmada, BV ile obstetrik öykü arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadığı sonucuna varmışlardır65. Ayrıca Ortaylı ve arkadaşları; BV sıklığını ve bunu etkileyen faktörleri araştırdıkları çalışmalarında BV tanısı olan ve normal genital bulguları olan kadınları karşılaştırdıklarında, 75 gravida, parite, yaşayan çocuk sayısı, isteyerek düşük ve kendiliğinden düşük sayısı, son gebeliğinin sonlanma şekli açısından anlamlı bir fark saptayamamışlardır103. Canto-de-Cetina ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BV’li kadınlarda abortus ve erken membran rüptürü hikayelerinin daha fazla gözlemlendiğini bildirmişlerdir123. Obstetrik hikayesinde yasal tahliye öyküsü bulunan kadınlarda BV’nin sık görüldüğünü bildiren çalışmalar mevcuttur87,88. Bizim çalışmamızda vajinal akıntısı olan diğer hastalarla karşılaştırıldığında BV ile gravida, parite, spontan abortus, yasal tahliye, yaşayan çocuk, erken doğum arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptayamadık. Ancak çalışmanın geneline baktığımızda vajinal akıntı yakınması olan tüm olgularda, akıntısı olmayan kontrol grubuna göre yüksek oranda erken doğum, spontan abortus ve küretaj yapıldığı gözlemlendi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Menstrüel siklusun değişik fazlarındaki hormonal değişimin BV oluşumunu etkileyebileceğini belirten çalışmalar mevcuttur. Birçok çalışmada; BV’nin menstrüel siklusun ilk haftasında daha sık görüldüğü rapor edilmiştir118,124. Holzman ve arkadaşları da menstrüel siklusun ilk haftasında olan kadınlarda BV’i daha sık görmüşler ancak bu artmış prevalansı istatistiksel olarak anlamlı bulmamışlardır125. Yaptığımız çalışmada vajinal akıntısı olan diğer hastalarla karşılaştırıldığında BV ile menstrüasyon aralığı, menstrüasyon süresi, kullanılan ped sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Ancak genel olarak vajinal akıntı yakınması olan tüm olgularda, akıntısı olmayan kontrol grubuna göre menstrüasyon aralığı, menstrüasyon süresi ve kullanılan ped sayısı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulundu. Bu artmış oran uzamış menstruasyonun vajinal pH’ın daha uzun süre yüksek kalarak vajinite yol açması ile açıklanabilir. Ayrıca vajinal akıntısı olan hasta grubu ile karşılaştırıldığında kontrol grubunda düzenli menstrüasyon görme oranının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla olduğu bulundu. Vajinal ekosistemin sağlıklı olarak devam edebilmesi için ortamın pH’sının yükselmemesi oldukça önemlidir. Alınan sık vajinal duşun pH’yı yükselterek BV ile ilgili olan mikroorganizmaların üremelerine yardımcı olması olasıdır. 76 Martino ve Vermund yaptıkları epidemiyolojik taramada; vajinal duşun BV ile ilişkili olduğu ancak, vajinal duşun BV’ye predispozan mı olduğu yoksa BV’si olan kadınların semptomlarını gidermek için mi vajinal duş yaptığı konusunun belli olmadığı kanısına varmışlardır126. Holzman ve arkadaşları BV ile ilişkili faktörleri inceledikleri bir çalışmalarında; vajinal duşun semptomların prevalansından bağımsız olduğunu ve son 2 ay içinde alınan vajinal duşun hem semptomatik hem de asemptomatik BV ile ilişki olduğunu gözlemlemişlerdir125. Benzer şekilde başka çalışmalarda da vajinal duş BV ile ilişkili bulunmuş fakat çalışmaların kesitsel nitelikte olmalarından ötürü nedensellik boyutunda net bir kanıya varılamamış, prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu dile getirilmiştir66,107,127. Schwebke ve arkadaşları; BV ile vajinal duş arasındaki nedensellik ilişkisini değerlendirememiş olsalar da, menstrüasyondan sonraki vajinal duş ile BV arasında güçlü bir ilişki olduğunu bulmuşlardır127. Hutchinson ve arkadaşları yaptıkları kohort çalışmada; aylık veya daha fazla yapılan vajinal duşun daha önceden vajinal florasında dengesizlik olan kadınlarda BV’ye yol açtığını saptamışlardır128. Brotman ve arkadaşları vajinal duş ve BV arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için bu konuda ki ilk prospektif çalışmayı yapmışlar ve seksüel risk faktörleri ve diğer prognostik faktörleri dışlayarak yaptıkları tek-değişkenli analizlerde vajinal duşun vajinal florayı bozarak BV riskini oldukça yüksek oranda arttırdığı sonucuna varmışlardır129. Ayrıca vajinal duşun kesilmesi ile ilgili yapılan bir pilot çalışmada; menstrüel hijyen amacıyla vajinal duş yapan kadınlarda vajinal duşun kesilmesinin BV olma olasılığını düşürdüğü gösterilmiştir130. BV ile vajinal duş arasında ilişki olmadığını belirten yayınlar da mevcuttur. Demba ve arkadaşlarının Batı Afrikalı kadınlarda BV ile ilgili yaptıkları çalışmada; cinsel ilişkiden önce veya sonra vajinal duş yapma gibi vajinal hijyen alışkanlıklarının BV ile ilişkili olmadığını saptamışlardır131. Bradshaw ve arkadaşları da vaginal duşun BV ile değil kandidiyazis ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir120. Benzer şekilde Bukusi ve arkadaşları da Kenyalı kadınlarda yaptıkları bir çalışmada vajinal duş ile BV arasında bir ilişki bulamadıklarını kaydetmişlerdir132. Ayrıca vajinal duş; BV ile ilişkili olduğu düşünülen pelvik inflamatuar hastalık ve geç dönemde düşük gibi kötü reprodüktif durumlar ile ilişkilendirilmiştir133,134. Bizim yaptığımız çalışmada BV’i olan olgularda vajinal duş uygulayanların oranı %59.1 bulunmakla birlikte vajinal akıntısı olan diğer olgularda %67.4 idi. BV ile vajinal duş 77 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptayamadık. Ancak çalışmamızın geneline baktığımızda vajinal akıntı yakınmasıyla başvuran hastalarda vajinal akıntı yakınması olmayan kontol grubuna oranla vajinal duş uygulama oranı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Perine florasının BV oluşumunu kolaylaştıran mikroorganizmalar ve potansiyel patojenler içermesi, ayrıca BV gelişiminden sorumlu tutulan en önemli 4 mikroorganizmanın rektumda da kolonize olduğunun gösterilmesi perine temizliğinin önemini vurgular. Özellikle defekasyon sonrası anüsten vulvaya doğru yapılan özensiz ve dikkatsiz temizlik mikroorganizmaların vajene kolaylıkla yerleşmesine ve BV oluşumuna yol açabilir56. Yaptığımız çalışmada perine temizliği BV tanısı alan grrupta olguların %26.2’inde anüsten vulvaya doğru iken vajinal akıntısı olan diğer olgularda bu oran %24.8 idi. BV ile perine temizliği arasında anlamlı istatistiksel bir ilişki saptanmazken vajinal akıntı yakınması olan hasta grupla vajinal akıntı yakınması olmayan kontrol grubu karşılaştırıldığında anüsten vulvaya doğru yapılan perine temizliğinin, vajinal enfeksiyonu istatistiksel olarak anlamlı düzeyde arttırdığı görüldü. BV ile sigara kullanımı arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalarda sigaranın BV ile ilişkisinin doza bağımlı olduğu ve seksüel risk fakörleri ve alkol kullanımı ile ilgili düzeltmeler yapıldıktan sonrada bu ilişkinin anlamlı kaldığı gösterilmiştir53,69,70,120. Bizim çalışmamızda BV ile sigara ve alkol kullanımı bakımlarından istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Genel olarak vajinal akıntı yakınması olan hasta grubunda sigara kullanma alışkanlığı vajinal akıntı yakınması olmayan kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla bulundu. 78 6.SONUÇ Doğurganlık çağındaki kadınların genital sistemle ilgili olarak, Kadın Hastalıkları ve Doğum Poliklinikleri ile Aile Planması Polikliniklerine başvurularında en sık nedenlerden biri vajinal akıntı yakınmasıdır. Vajinal akıntısı olan kadınların hepsinde enfektif bir etyoloji söz konusu olmamakla beraber vajinal şikayetlerle başvuran hastaların en az 1/3’ü vajinit tanısı almaktadır. Enfeksiyöz etyolojinin %90’ından fazlasını bakteriyel vajinoz, kandidiyazis ve trikomoniyazis oluşturmaktadır. BV vajinitler içinde incelenmekle birlikte vajinada belirgin enflamasyonun olmaması ve lökosit sayısının çok az olması nedeniyle vajinit değil vajinozis olarak isimlendirilir ve polimikrobiyal bir sendrom olarak değerlendirilir. BV, normal vajinal flora üyelerinden bir ya da birkaçının vajinal floraya hakim olması, laktobasillerin çok azalması veya kaybolması ve vajinal pH’ın yükselmesi ile karakterize bir tablodur. BV hasta tarafından önemsiz sayılabilecek semptom ve bulgularla kendini gösterebileceği gibi tamamen asemptomatik bir seyir de gösterebilir. Ancak ciddi üst genital yol enfeksiyonlarına zemin hazırlaması ve ciddi obstetrik ve jinekolojik komplikasyonlara yol açabilmesi nedeniyle önemli bir antitedir. Çalışmamız iki bölümden oluşmaktadır. Birinci bölüm vajinal akıntı şikayeti olan olgularla, vajinal akıntısı olmayıp başka şikayetlerle polikliniğe başvurmuş olguların; akıntıya neden olabilecek risk faktörleri açısından karşılaştırılmasıdır. İkinci bölüm ise vajinal akıntısı olan olguların olduğu grupta BV sıklığının belirlenmesi ve BV için risk faktörlerinin değerlendirilmesidir. Vajinal akıntı yakınması ile başvuran hastalara Amsel kriterlerinin en az üçünün pozitif olması ile BV tanısı koyduk. Çalışma kabul kriterlerine uyan ve çalışmaya katılmayı kabul eden vajinal akıntı yakınması olan 229 hastanın klinik değerlendirme ve mikrobiyolojik incelemelerinde BV sıklığını %38.4 olarak saptadık. Diğer patojen etkenler sırası ile Candida albicans (%10.9), Trikomonas vajinalis (%4.4) ve diğer etkenler (beta hemolitik streptokok, E. coli, Enterobakter, S. aureus) (%8.5) idi. Akıntı yakınması olan hastaların %40,6’sında da normal vajinal flora olduğunu saptadık. Normal vajinal floranın yüksek oranda saptanması; fizyolojik akıntının kişi tarafından hastalık belirtisi olarak değerlendirilmesi veya hormonal düzensizlikler sonucu aşırı östrojen hakimiyetinin olması ile açıklanabilir. 79 Vajinal akıntı yakınması olan olgularımızın obstetrik değerlendirilmesinde; ortalama parite sayısı 2.28, spontan abortus ortalaması 0.22, küretaj ortalaması 0.82 ve ortalama yaşayan çocuk sayısı 2.44 olarak saptandı. Vajinal akıntı yakınması olan grupta spontan abortus ve küretaj ortalaması ile erken doğum eylemi olması kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazladır. Bu durum küretaj ve spontan abortusun vajinal akıntıya katkısı olan durumlar olabileceğini düşündürdü. Vajinal akıntısı olan olguların %82.5’i kontraseptif yöntem kullanmaktaydı ve bunların içinde en fazla kullanılan yöntem %65.5 ile rahim içi araç idi. Vajinal akıntısı olmayanlarda daha az kontraseptif yöntem kullanıldığı (%56.7) ve bu yöntemlerin içinde de RİA’ın yine en çok kullanılan yöntem olduğunu gözlemledik (%37.3). Hasta grubunda semptomatolojiyi değerlendirdiğimizde; vajinal akıntı, vajinal akıntıda koku, daha önce vajinal akıntı şikayeti olması, vajinal kaşıntı, dizüri ve disparoni şikayetlerinin kontrol grubuna göre anlamlı derecede fazla olduğunu saptadık. Hasta grubunda cinsel ilişki esnasında ağrı, yanma ve cinsel ilişki sonrası kötü koku şikayeti olanların oranı da daha yüksekti. Olguların hijyen alışkanlıklarına baktığımızda vajinal duş yapanların oranı hasta grubunda %64.2 ile anlamlı derecede fazla bulundu. Perine temizliğinde anüsten vulvaya doğru olan uygulama akıntı şikayeti olan grupta %25.3 bulundu. Bu iki hijyen alışkanlığının vajinal akıntıya katkısı olduğu sonucuna varıldı. Menstrüasyon düzenine baktığımızda vajinal akıntısı olmayan grubun daha düzenli menstrüasyon sikluslarının olduğunu saptadık. Vajinal akıntısı olan grupta menstrüasyon aralığı ve süresi ve menstruasyon boyunca kullanılan ped sayısının anlamlı derecede daha fazla olduğu bulundu. Vajinal akıntısı olan gruptaki olgularda kontrol grubuna göre daha fazla sigara kullanımı ve yakın zamanda antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu. Amsel kriterlerinin en az üçünün kullanılmasıyla tanı koyduğumuz BV olgularının sosyodemografik özelliklerine bakıldığında; yaş, eğitim durumu ve medeni durumun BV olmayan vajinal akıntı şikayeti bulunan grupla karşılaştırdığında farklılık olmadığı gözlendi. BV saptanan olgularda gravida, parite, spontan abortus, küretaj ve yaşayan çocuk sayıları bakımından istatistiksel bir farklılık saptanmamış olup bizim çalışma grubumuzda 80 küretaj ve spontan abortusun BV için birer risk faktörü olmadıkları görüldü. Ayrıca erken doğum öyküsü olmasının da BV ile ilişkili bir durum olmadığını saptadık. BV olan hastaların semptomatolojisi değerlendirildiğinde kokulu vajinal akıntı şikayetinin BV grubunda anlamlı derecede fazla olduğu bulundu. Sadece akıntı olmasının doğrudan BV’yi işaret etmeyen bir durum olduğu gözlendi. BV’si olmayan hasta grubunda cinsel ilişkide ağrı ve yanma şikayeti oranı %63.1 ile BV’li gruptan anlamlı derecede fazlaydı. Ayrıca cinsel ilişki sonrası kötü koku BV grubunda anlamlı derecede fazlaydı. Cinsel ilişkide ağrı ve yanma şikayetinin olmaması ve cinsel ilişki sonrasında kötü koku şikayeti olmasının BV’yi düşündüren yakınmalar olduğu kanaatindeyiz. BV’li hastaların hijyen alışkanlıklarına baktığımızda vajinal duş kullanım oranı %59.1 bulundu. Ancak BV olmayan grupta da yüksek bulunması vajinal duş uygulamasının BV’ye özel bir risk faktörü olmaktan ziyade genel olarak vajinitler için risk faktörü olduğunu düşündürdü. Yine aynı şekilde perine temizliğinde de anüsten vulvaya doğru yapılan uygulamanın BV’ye özel olmayıp genel akıntı şikayeti için predispozan olduğunu gözlemledik. BV’li hastaların muayenesinde vajinal ödem, eritem ve irritasyonun çok nadir olduğu gözlemlendi. Muayenede BV’li grupta homojen, koyu olmayan, gri-beyaz, kokulu vajinal akıntı yüksek oranda bulundu. BV olan grupta orta miktar akıntı daha fazla saptandı. Kontrasepsiyon durumuna baktığımızda BV olanlarda RİA kullanımı %71.6 gibi yüksek oranda bulundu. BV olmayan akıntılı hastalarda da RİA kullanımı %61.7 gibi yüksek oranda bulundu. Çalışmamızda spesifik olarak RİA’ya yönelik bir tarama yapmadığımız; ayrıca RİA kullanıcılarında ve diğer yöntemlerle korunanlar arasında BV sıklığını karşılaştırmadığımız için RİA ile BV ilişkisini tam olarak değerlendiremeyiz. Ancak sonuçta RİA ‘sı olan bayanların düzenli olarak doktor kontrolüne gitmesi gerektiğini ve vajinal akıntı şikayeti olduğunda öncelikle BV olabileceğini ve bununda tedavi edilerek kontrol edilebileceğini düşündük. BV tanısı için kullandığımız Amsel kriterlerinin değerlendirilmesinde ise en sensitif kriterlerin pH(%97.7) ve whiff testi(%97.7); en spesifik kriterin ise kanıt hücre(%100) olduğunu hesapladık. En az sensitif olan kriterin kanıt hücre(%37.5); en az spesifik olan kriterin ise pH(%38.3) olduğunu saptadık. Ayrıca birinci basamak sağlık kuruluşunda kanıt 81 hücre bakmak için yeterli ekipman ve deneyim zorluğu olacağı için Amsel’in kanıt hücre dışındaki diğer üç kriteri olan akıntı renginin ve kıvamının değerlendirilmesi, pH’ın 4.5 üstünde olması ve whiff testinin pozitif olmasına bakılarak; pH>4.5 ve beyaz-gri akıntı birlikteliği %56.9 oranında, whiff pozitif ve pH>4.5 birlikteliği %73.7, whiff pozitif ve beyazgri akıntı birlikteliği %78.3 oranında ve son olarak beyaz-gri akıntı, whiff pozitifliği ve pH>4.5 birlikteliği ise %79.5 oranında BV’si olan hastada saptanmaktadır. Pratik uygulamada gram boyama ve taze preparatta kanıt hücre ve diğer enfektif ajanlara bakmak için, eğitimli sağlık personeli ya da mikroskop bulunmayan bir sağlık kuruluşunda çalışılıyorsa; vajinal akıntılı hastada klinik muayene bulgularının pozitif olması ve hemen hasta başında pH ve amin testinin uygulanmasıyla BV hastaları yüksek oranda saptanabilir. Vajinal akıntı şikayeti ile birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran hastalara Amsel tanı kriterleri uygulanarak BV tanısı kolaylıkla, hızlı ve ucuz bir şekilde konulabilir. Tanı koyduktan sonra hemen tedavisi düzenlenir. Böylece BV sonucu gelişebilecek birtakım obstetrik ve jinekolojik komplikasyonların kontrolüne katkıda bulunulabilir. 82 ÖZET Amaç: Bu çalışmada vajinal akıntı şikayeti ile polikliniğe başvuran hastalarda Bakteriyel Vajinozis (BV) sıklığının saptanması, tanıda kullanılan Amsel kriterlerinin sensitivite ve spesifisitesinin belirlenmesi ve BV ile ilişkili risk faktörlerinin değerlendirilmesi ile ilgili araştırmalar yapılmıştır. Materyal ve metod: Temmuz 2008- Kasım 2008 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine bağlı Aile Planlaması ve Jinekoloji polikliniklerine başvuran hastalar değerlendirildi. Çalışmaya katılma kriterlerine uyan ve gönüllü olan cinsel aktif bayanlardan; vajinal akıntı şikayeti olan 229 hasta ile vajinal akıntı şikayeti olmayan başka sebeplerden dolayı polikliniğe başvuran 67 hasta çeşitli parametreler açısından karşılaştırma için kontrol grubu olarak incelendi. Olgulara birebir anket yöntemiyle 40 soruluk anket uygulandı. Bakteriyel vajinozis tanısı için Amsel kriterleri uygulandı. İlk etapta vajinal akıntı şikayeti olan hasta grubu ile kontrol grubu değişik parametreler açısından karşılaştırıldı. İkinci etapta BV saptanan olgular ile vajinal akıntısı olup BV saptanmayan olgular karşılaştırılarak BV için risk faktörleri araştırıldı. Bulgular: Yapılan çalışmada vajinal akıntı şikayeti olan hastalarda BV sıklığı % 38.4 saptandı. Vajinal akıntı şikayeti olan hasta grubunda kokulu vajinal akıntı, daha önce vajinal akıntı öyküsü, vajinal kaşıntı, dizüri, disparoni, cinsel ilişki sonrası artan kötü koku, spontan abortus, küretaj, erken doğum öyküsü, menstrüasyon aralığı, süresi, kullanılan ped sayısı, vajinal duş yapılması, anüsten vulvaya doğru perine temizliği, yakın zamanda antibiyotik alımı ve sigara kullanımı vajinal akıntısı olmayanlara göre istatistiksel olarak daha fazla saptandı(p<0.05). BV saptanan olgularda ise homojen, orta miktarda, kokulu vajinal akıntı, cinsel ilişki sonrası artan kötü koku BV saptanmayanlara göre istatistiksel olarak daha fazla saptandı(p<0.05). BV olanlarda vajinal duş yapılması, kontrasepsiyon olarak RİA kullanılması daha fazla görülmekle beraber istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır(p>0.05). Amsel kriterlerinde en yüksek sensitivite %97.7 ile pH ve whiff testi olurken, en yüksek spesifisite %100 ile gram boyamada kanıt hücre görülmesi olmuştur. Sonuç: Vajinal akıntı şikayeti ile sağlık kuruluşuna başvuran hastalarda BV tanısı koyabilmek için gerekli olan Amsel kriterlerinin uygulanması ucuz ve kolaydır. Özellikle birinci basamak sağlık kuruluşunda gram boyamada kanıt hücre bakmak için yeterli şartlar 83 olmasada pH bakısı ve whiff amin testi ile yüksek oranda BV’ li hastalar saptanabilmektedir. Vajinal duş alımı, kontraseptif olarak RİA kullanılması, küretaj ve spontan abortus gibi eylemler BV’ de sık olarak gözlensede istatistiksel olarak vajinal akıntısı olan kadın olgularda daha fazla anlamlı bulunmuştur. Hastaların kontraseptif yöntem kullanımı, obstetrik hikaye, menstrüel siklus özellikleri, temizlik ve hijyen alışkanlıkları gibi vajinit ve özellikle BV açısından predispozan olabilecek çeşitli risk faktörleri mutlaka değerlendirilerek oluşabilecek obstetrik ve jinekolojik komplikasyonların önüne geçilebilir. Anahtar kelimeler: Vajinal akıntı, Bakteriyel vajinozis, Amsel kriterleri, risk faktörleri 84 SUMMARY AND KEYWORDS Objective: In this study we aimed to evaluate the frequency of Bacterial Vaginosis (BV) in patients with vaginal discharge, to calculate the sensitivity and specificity of the Amsel criteria used for diagnosis of BV and to determine risk factors related to BV. Materials and Methods: 229 sexually active patients with vaginal discharge who were examined at the Gynecology and Obstetrics and Family Planning Outpatient Clinics of Haydarpasa Numune Training and Research Hospital between July 2008- November 2008, and who were willing to participate, constituted the study population. The control group consisted of 67 women with complaints other than vaginal discharge. Data was collected using a face-to-face questionnaire consisting of 40 questions. The amsel criteria were used to diagnose BV. The data was evaluated to compare patients with and without vaginal discarge and then patients with BV and without BV in the study group to identify risk factors for BV. Results: The frequency of BV was 38.4% in the study group. Complaints of vaginal discharge with bad odour, history of previous vaginal discharge, vaginal itching, dysuria, dyspareunia, malodour after intercourse, history of spontaneous abortion, termination of pregnancy, premature labour, more frequent and longer menstruation with use of a greater number of sanitary towels, vaginal douching, anogenital wiping from back to front, recent use of antibiotics, smoking were more frequent in the study group when compared to the control group (p<0.05). Homogeneous, moderate amount, odorous vaginal discharge, malodour after intercourse were statistically significantly high in the BV group (p<0.05). More vaginal douching and use of IUD’s were present in the BV group, but the difference was not statistically significant (p>0.05). Using the Amsel criteria, the highest sensitivity was determined for pH and the whiff test (97.7%), whereas the Gram stain diagnosis had the highest specificity (100%). Conclusion: Using the Amsel criteria is an inexpensive and easy way of diagnosing BV. If the use of the Gram stain for diagnosis of BV may prove difficult in primary care settings, pH, and the whiff test can be used to detect the majority of patients. Vaginal douching, use of IUD’s, history of spontaneous abortion, termination of pregnancy are more frequent in BV and women with vaginal infection. Women should be evaluated for risk factors of BV such as 85 contraceptive method, obstetric history, menstruel cycle characteristics, hygiene habits, so that gynecological and obstetrical complications can be prevented. Key words: vaginal discharge, bacterial vaginosis, Amsel criteria, risk factors 86 BAKTERİYEL VAJİNOZİS ÇALIŞMASI İÇİN ANKET FORMU 1- Adı Soyadı : 2- Yaşı : 3- Evlilik Durumu? a-)bekar 4- Tarih: b-)evli c-)eşinden ayrılmış Öğrenim Durumu a-)yok d-)diğer ? b-)ilkokul c-)ortaokul 5- Telefon no : 6- Obstetrik öykü ? G P A C Y 7- Kontraseptif yöntem kullanımı ? d-)lise e-)üniversite Hastane tanıtım no : a-) kullanmıyor b-)RİA c-) Doğum Kontrol Hapı d-) aylık enjeksiyon e-)3 aylık enjeksiyon f-)cilt altı implantlar g-)Kondom h-) Geri çekme i-) Diğer(açıklayınız) 8- Kontraseptif yöntem kullanıyorsa ne kadar süredir kullanıyor ? 9- Vajinal akıntı ? a-) var b-) yok 10- Vajinal akıntı varsa ne renk ? 11- Vajinal akıntı kokulu mu ? a-) evet b-) hayır 12- Vajinal akıntı ne kadar süredir mevcut ? 13- Daha önce vajinal akıntı şikayeti varmıydı ? a-) var b-) yok 14- Varsa vajinal enfeksiyon nedeniyle tedavi gördünüz mü ? a-)evet 15- Vajinal kaşıntı var mı ? a-) var 16- Vajinal duş yapıyor mu ? a-)hayır b-) hayır b-) yok b-) su kullanarak c-) d-) sirkeli su ile e-)diğer ( açıklayınız) 17- Dizüri şikayeti var mı? a-)evet b-)hayır 18- Disparoni şikayeti var mı? a-)evet b-)hayır 19- Ek bir hastalığı var mı ? ( DM, HT, Kalp hastalığı…) a-) evet b-) hayır 20- İlk adetini kaç yaşında gördü? 21- Adet düzeni ? a-) düzenli b-) düzensiz 22- Kaç günde bir adet görüyor ? 23- Adet dönemi kaç gün sürüyor ? 24- Adet (menstruasyon) döneminde ne kullanıyor ? a-) Tampon b-) Hazır ped c-) Pamuk (evde hazırlamış) 25- Adet süresince kullandığı ped sayısı ? 87 sabun kullanarak 26- Cinsel ilişki sıklığı (hafta)? 27- Cinsel ilişki sırasında ağrı yanma oluyor mu ? a-) evet b-) hayır 28- Özellikle cinsel ilişki sonrası artan kötü koku var mı ? a-) var b-) yok 29- Cinsel partner sayısı ? (yaşam boyu) 30- İlk cinsel ilişki yaşı kaçtır? 31- Erken doğum öyküsü var mı ? a-) evet b-) hayır 32- Spontan abortus (düşük) geçirdi mi ? a-) evet b-) hayır 33- Tuvalet temizliği nasıl yapılıyor ? a-) Önden arkaya b-) Arkadan öne c-)dikkat etmiyor 34- Cinsel yolla bulaşan bir hastalık geçirdi mi ya da var mı ? a-) var 35- Varsa tedavi gördü mü ? a-) evet b-) yok b-) hayır 36- Yakın zamanda antibiyotik kullanımı var mı ? a-) var 37- Sigara kullanımı mevcut mu? a-)evet b-) yok b-)hayır 38- Sigara kullanımı mevcutsa ne kadar süredir kullanıyor? 39- Alkol kullanımı mevcut mu? a-)evet b-)hayır 40- Alkol kullanımı mevcutsa ne kadar süredir kullanıyor? MUAYENE BULGULARI Vulvada ödem a-)var b-)yok Vulvada eritem a-)var b-)yok Vajinal akıntı a-)var b-)yok Vajinal akıntıda koku a-)var b-)yok Genital muayenede bayat balık kokusuna benzeyen amin kokusu a-)var b-)yok Vajinal akıntının rengi a-)beyaz veya gri-beyaz b-)yeşilimsi c-)sarımsı d)kesik peynir tarzında Vajinal akıntının miktarı a-)az b-)orta c-)çok Vajinal akıntının kıvamı a-) homojen koyu olmayan vajinal akıntı b-)koyu kıvamlı vajinal akıntı Vajinal pH: Gram boyama: Whiff-amine testi: Vajinal sürüntü kültürü 88 KAYNAKLAR 1. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1168-76. 2. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, ve ark. Prevelance of hydrogen peroxideproducing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27:251-6. 3. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach DA, ve ark. Anaerobic bacteria in nonspesific vaginitis. N Engl J Med 1980;303:601-7. 4. Günay T, Aksaoğlu G. Bakteriyel Vaginozis. STED 2002;11(9):369-70 5. Mitchell H. ABC of sexually transmitted infections- Vaginal discharge-causes, diagnosis, and treatment. BMJ 2004;328:1306-8. 6. Tuncer ZS, Aksu T. Kadın genital sistem enfeksiyonları Kadın Hastalıkları ve Doğum Tanı ve Tedavi’de; Ed. Tuncer ZS, Günalp GS. Ankara Pelikan Yayınları 2004;359-80. 7. Sobel JD: Vaginitis, vulvitis, cervicitis. Infectious diseases’de. Ed. Armstrong D, Cohen J. London, Harcourt publishers Ltd; 1999:521-8. 8. Thomason JL, Gelbart SM. Current Concepts: Bacterial Vaginosis. Michigan, Upjohn Co. 1990. 9. Eschenbach DA. History and review of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2):441-5. 10. Moghissi KS. Vaginal fluid constituents. The Biology of Fluids of the Female Genital Tract’de. Ed. Beller F, Schumacher GFB. Amsterdam, Elsevier, 1979; 1-30. 11. Soper DE. Genitourinary Infections and sexually transmitted disease. Berek and Novak’s Gynecology’de. Ed. Berek JS. 14.baskı, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2007:541-58. 12. Huggins GR, Preti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol 1981;24:35577. 13. Rein MF. Vulvovaginitis and Cervicitis. Principles and Practice of Infectious Disease’de. Ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 5.baskı, Philadelphia, Churchill Livingstone 2000;95:1218-30. 14. Faro S. Vajinit Ayırıcı Tanı ve Tedavi, Çev. Ed. Oral E, Kitapevleri 2006:13-35. 15. Levinson W, Javetz E. Medikal mikrobiyoloji ve İmmünoloji. Lange Medical Book, İstanbul, Barış Kitabevi, 1996; 20-5. 89 İstanbul, Nobel Tıp 16. Lawrence RM. Vulvovaginitis. Infectious Diseases’de. Ed. Hoeprich PD, Jordan MC, Philadelphia, JB Lippincott Comp; 1989;552. 17. Redondo-Lopez V, Cook RL, Sobel JD. Emerging role of lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora. Rev Infect Dis 1990;12(5):856. 18. Usluer G. Vajinal Enfeksiyonlar. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi’nde. Ed. Topcu AW, Söyletir G, Doğanay M. 3. Baskı, Cilt 1, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008;1516-22. 19. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. Clin Obstet Gynecol. 1993;36:107-21. 20. Hill GB, Eschenbach DA, Holmes KK. Bacteriology of the vagina. Scand J Urol Nephrol. 1984;18:23-30. 21. Sonnex C. Influence of ovarian hormones on urogenital infection. Sex Transm Infect. 1998;74:11-9. 22. Mardh PA. The vaginal ecosystem. Am J Obstet Gynecol, 1991;165:1163-8. 23. Larsen B. Microbiology of the female genital tract. Obstetric and gynecologic infectious disease’de. Ed. Pastorek J. New York, NY: Raven Press, 1994:11-26. 24. Hill GB. The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1993: 169(2):450-4. 25. McGregor J, French JI. Bacterial vaginosis history and current developments: Report of The Third International Symposium On Vaginitis/Vaginosis: Portugal, The Upjohn Company. 1994 26. Thomason JL, Gelbart SM ve ark. Bacterial vaginosis current review with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(4):1210-7. 27. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:446-9. 28. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschanbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for postcesarean endometritis. Am J Obstet Gynecol 1990;75:52-8. 29. Vasquez A, Jakobsson T, Ahrne S, Forsum U, Molin G. Vaginal Lactobacillus flora of healthy Swedish women. J Clin Microbiol 2002;40:2746-9. 30. Drug and Therapeutics Bulletin 1998. Management of Bacterial Vaginosis. Drug Ther Bull 1998;36:33-5. 31. Schwebke JR, Lawing LF. Prevalence of Mobiluncus spp among women with and without bacterial vaginosis as detected by polymerase chain reaction. Sex Transm Dis. 2001;28:195-9. 90 32. McCormack WM. Vulvovaginitis and cervicitis. Principles and Practise of Infectious Diseases’de. Ed. Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE. New York, Churchill Livingstone, 2005:1357-72. 33. Gravett MG, Nelson P, DeRouen T, Critchlow C, Eschanbach DA, Holmes KK. Independent associatians of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986;225:1899-903. 34. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA ve ark, Nonspesific vaginitis, diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;73;14-22. 35. Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis: A newly defined specific infection previously classified “non-specific” vaginitis. Am J Obstet Gynecol. 1955;69;962. 36. Greenwood JR, Picket MJ. Transfer of Haemophilus vaginalis to a new genus, Gardnerella: G. vaginalis (Gardner and Dukes) comb nov. Int J Syst Bacteriol. 1980;30:170. 37. Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK, ve ark. The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli to bacterial vaginosis in pregnant women. Clin Infect Dis. 1993;16(4):27381. 38. Ratnam S, Fitzgerald BL. Semiquantitative culture of Gardnerella vaginalis in laboratory determination of nonspesific vaginitis. J Clin Microbiol. 1983;18:344. 39. Totten PA, Amsel R, Hale J, ve ark. Selective differantial human blood bilayer media for isolation of Gardnerella(Haemophilus) Vaginalis. J Clin Microbiol. 1982;15:141-47. 40. Pheifer TA, Forsyth PS, Durfee MA, ve ark. Nonspesific vaginitis: Role of Haemophilus vaginalis and treatment with metronidazol. N Engl J Med. 1978;298:1429. 41. Monhanty KC, Deighton R. Comparison of 2 g single dose of metronidazole, nimorazole and tinidazol in the treatment of vaginitis associated with Gardnerella vaginalis. J Antimicrob Chemother. 1987;19:393-9. 42. Chen KCS, Forsyth PS, Buchman TM, ve ark. Amine content of vaginal fluid from untreated and treated patients with nonspesifik vaginitis. J Clin Invest. 1979;63:828. 43. Vallor AC, Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL. Factors associated with acquisiton of, or persistent colonization by, vaginal lactobacilli: Role of hydrogen peroxide production. J Infect Dis. 2001;184:1431-6. 44. Austin HN, Ugwumadu, Hay P. Bacterial vaginosis: sequelae&management Curr Opin. Infect. Dis 1999;12:53-9. 91 45. Pavlova SI, Kilic Ao, Clarridge JE, Tao L. Phage infection and transmission in vaginal lactobacill: Inıtial evidence. Abstract D/B-20. Session 32, 99th annual meeting of the American Society for Microbiology, Chicago, May 30- June 3, 1999; 213. 46. Jamieson DJ, Duerr A, Klein RS, ve ark. Longitudinal analysis of bacterial vaginosis: Findings from the HIV epidemiology research study. Obstet Gynecol. 2001;98:656-63. 47. Warren D, Klein RS, Sobel J ve ark. A multicenter study of bacterial vaginosis in women with or at risk for human immunodeficiency virus infection. Infect Dis Obstet Gynecol. 2001;9:133-41. 48. Cu-Uvin S, Hogan JW, Caliendo AM, ve ark. Association between bacterial vaginosis and expression of human immunodeficiency virus type 1 RNA in the female genital tract. Clin Infect Dis. 2001;33:894-6. 49. Holmes KK, Spiegel C, Amsel AR, Eschenbach DA, Chen KC, Totten P. Nonspecific vaginosis. Scand J Infect Dis Suppl 1981;26:110. 50. Biswas MK. Bacterial vaginosis. Clin Obstet Gynecol 1993;36(1):166-75. 51. Wilkinson D, Ndovela N, Harrison A ve ark. Family planning services in developing countries: an oppprtunity to treat asymptomatic and unrecognised genital infections. Genitourin Med 1997;73(6):558-60 52. Priestly CJF, Kinghorn GR. Bacterial vaginosis. BJCP 1996;50(10):331-4. 53. Smart S, Singal A, Mindel A. Social and sexual risk factors for bacterial vaginosis: an original article. Sex Transm Infect 2004;80:58-62. 54. Morris M, Nicoll A, Simms I, Wilson J, Catchpole M. Bacterial vaginosis: a public health review. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:439-50. 55. Nillson U, Hellberg D, Shoubnikova M, Nillson S, Mardh P. Sexual risk behaviour associated with bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Dis 1997;24:241-6. 56. Holst E. Resorvoir of our organisms associated with bacterial vaginosis suggests lack of sexual transmission. J Clin Microbiol 1990;28(9):2035-9. 57. Hellberg D, Nilsson S, Mardh PA. Epidemiology of bacterial vaginosis and interrelated conditions. Report Of The Third International Symposium On Vaginitis/Vaginosis. Portugal, The Upjohn Company, 1994. 58. Bump RC, Buesching WJ. Bacterial vaginosis in virginal and sexually active females: evidence against exclusive sexual transmission. Am J Obstet Gynecol 1988;158:935-9. 92 59. Lefevre JC, Averous S, Bauriaud R ve ark. Lower genital tract infections in women; comparison of clinical and epidemiologic findings with microbiology. Sex Transm Dis 1988;15:110-3. 60. Avonts D, Sercu M, Heyerick P, Vandermeeren I, Meheus A, Piot P. Incidence of uncomplicated genital infections in women using oral contraception or an intrauterine device: a prospective study. Sex. Transm Dis 1990;17:23-9. 61. Moi H. Prevalance of bacterial vaginosis and it’s association with genital infections, inflammation, and contraceptive methods in women attending sexually transmitted disease and primary health clinics. Int J STD AIDS 1990;1:86-94. 62. Calzolari E, Masciangelo R, Millite V, Verteramo R. Bacterial vaginosis and contraseptive methods. Int J Gynecol Obstet 2000;70(3):341-6. 63. Schwebke JR, Desmond R. Risk factors for bacterial vaginosis in women at high risk for sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 2005;32(11):654-58. 64. McCormack WM, Hayes CH, Rosner B, ve ark. Vaginal colonization with Corynebacterium vaginale (Haemophilus vaginalis). J Infect Dis 1977;136:740-5. 65. Van royen P, Avonts D, Piot P. Epidemiology of bacterial vaginosis. Report of The Third International Symposium On Vaginitis/Vaginosis Portugal, Upjohn Co. 1994. 66. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, ve ark. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisiton of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174:1058-63. 67. Onderdonk AB, Delaney ML, Hinkson PL, DuBois AM. Quantitative and qualitative effects of douche preparations on vaginal microflora. Obstet Gynecol 1992;80:333-8. 68. Newton ER, Piper JM, Shain RN, Perdue ST, Peairs W. Predictors of the vaginal microflora. Am J Obstet Gynecol 22001;184:845-53. 69. Hellberg D, Nilsson S Mardh P. Bacterial vaginosis and smoking. Int J STD AIDS 2000;11:603-6. 70. Goldenberg RL, Das A. Fetal fibronectin and bacterial vaginosis in smokers and nonsmokers. The National Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2000;182:164-6. 71. Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL. Correlation of behaviors with microbiological changes in vaginal flora. J Infect Dis 1999;180:1632-6. 72. Sobel JD. Vaginal infections in adult women. Medical Clinics Of North America 1990;74(6):1573-602. 93 73. Sobel JD, Peipert JF, McGregor JA, ve ark. Efficacy of vaginal ovule(3-day treatment) vs clindamycin vaginal cream (7-day treatment) in bacterial vaginosis. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9(1):9-15. 74. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, Stevens C, DeRouen T, Holmes KK. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988;158:81928. 75. Spiegel CA. Diagnosis of bacterial vaginosis. Report of the Third International Symposium on Vaginitis/Vaginosis. Portugal, Upjohn Company. 1994. 76. Soper DE. Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-23. 77. Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985;1523:924-35. 78. Akata F, Otkun M, Yüce A, Tatman-Otkun M, Tuğrul M, Dündar V. Bakteriyel vajinoz tanısında vajinal sürüntü örneklerinin Gram boyama yöntemi ile yorumunun tekrarlanabilirliği. İnfeks Derg 1997;11:113-7. 79. Nugent RP, Krohn MJ, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. 80. Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983;18:170-7. 81. Hillier SL. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:455-9. 82. Sha BE, Chen HY, Wang QJ, Zariffard MR, Cohen MH, Spear GT. Utility of Amsel criteria, Nugent score and quantitative PCR for Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, and lactobacillus spp. for diagnosis of bacterial vaginosis in human immunodeficiency virus-enfected women. J Clin Microbiol 2005;43(9):4607-12. 83. Weisenfeld H, Hillier SL, Krohn MA ve ark. Lower genital tract infection and endometritis: Insight into subclinical pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2002;100:456-63. 84. Soper DE. Bacterial vaginosis and postoperative infections. Am J Obstet Gynecol 1993;169:467-9. 85. Tosun I, Aydın F, Kaklıkkaya N, Yazıcı Y. Frequency of bacterial vaginosis among women attending for intrauterine device insertion at an iner-city family planning clinic. Eur J Contracep Reprod Health Care 2003;8:135-8. 94 86. Faro S, Martens M, Maccato M ve ark. Vaginal flora and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993;169:470-4. 87. Larsson PG, Christensen JJP, Thejls H ve ark. Incidence of pelvic inflammatory disease after first trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: A double-blind, randomised study. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1003. 88. McGregor JA, French JI. Preterm birth: The role of infections and inflammations. Medscape womens’ Health 1997;2(8):1. 89. Colli E, Bertulessi C, Landoni M, Parazini F. Bacterial vaginosis in pregnancy: Evidence from the literature J Intern Med Resch 1996;24:317-24. 90. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV ve ark. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173-7. 91. McGregor JA, French JI, Jones W. Association of cervicovaginal infections with increased vaginal fluid phospholipase A2 activity. Am J Obstet Gynecol 1992;167:158894. 92. Eschenbach DA. Upper genital tract infections in patients with bacterial vaginosis. Report of the Third International Symposium on Vaginitis/Vaginosis Portugal, Upjohn Company.1994. 93. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA ve ark. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. New Engl J Med 1995;333(26):173742. 94. Gibbs RS. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis Am J Obstet Gynecol 1993;169:460-2. 95. DeHaan MS, Anderson DG. The CDC 2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases: Implications for women’s health care. J Midwifery Women’s Health 2003;48(2):96-104. 96. Ledger WJ. Historical review of the treatment of bacterial vaginosis. Am Obstet Gynecol 1993;169:474-8. 97. Wathne B, Holst E, Hovelius B, Mardh P-A. Eryhtromycine versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:470-4. 98. Sweet RL. New approaches for the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:479-82. 99. Lossick JG. Treatment of sexually transmitted vaginosis/vaginitis. Reviews Infec Dis. 1990; 12(6):663-76. 95 100. Hillier SL, Lipinski C, Eschenbach DA ve ark. Efficiacy of intravaginal 0.75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1993;81:9637. 101. Neri A, Rabinerson D, Kaplan B. Bacterial vaginosis: drugs versus alternative treatment. Obstet Gynecol Surv. 1994;49(12):809-13. 102. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Çev. Ed. Oral E. 3. baskı. Ankara, Öncü Basımevi, 2008;289-302. 103. Ortaylı N, Amca B, Say L, Özgür S, Nalbant H. Bakteriyel vajinozis sıklığı ve bunu etkileyen faktörlerin araştırılması. T Klin J Gynecol Obstet 2000;10:57-62. 104. Tosun SY, Sungurtekin Ü, Karakartal G. Rahim içi aracı olan ve olmayan vajinal akıntılı olgularda bakteriyel vajinoz ve gardnerella vaginalis görülme sıklığı. Türk Mikrobiyol Cem Derg, 2002;32(3-4):177-82. 105. Yüce A, Mazoji F, Bahar İH, Yuluğ N. Vaginitli kadınlarda Gardnerella vaginalis sıklığı. 4. İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, Kongre Kitabı, İzmir, 1993. 106. Mutlu G, Pamukçu M, Namaraslı S, Çolak D. Bakteriyel vajinozis olgularında Gardnerella vaginalis’in rolü. İnfek Derg 1992;6:103. 107. Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of Bacterial Vaginosis, 2001-2004 National Health and Nutrition Examination Survey Data. Obstet Gynecol 2007;109:114-20. 108. Bhalla P, Chawla R, Garg S. Ve ark. Prevalence of bacterial vaginosis among women in Delhi, India. Indian J Med Res 2007;125:167-72. 109. Holst E, Wathne B, Hovelius B, Mardh P-A. Bacterial vaginosis: Microbiological and Clinical Findings. Eur J Clin. Microbiol. 1987;6:536-41 110. Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J, Nansel TR, Yu K-F, Andrews WW. Vulvovajinal symptoms in women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2004;104:267-72. 111. Rotimi VI, Yakubu Z, Abudu OO, Banjo TO. Direct Gram’s stain of vaginal discharge as a means of diagnosing bacterial vaginosis. J Med Microbiol 1991;35:103-6. 112. Centers for Disease Control and Prevention. The sexually transmitted diseases treatment guidelines. Centers for Disease Control and Prevention. 2002; Morbidity and Mortality Weekly Report 2002;51:RR-6. 113. Simoes JA, Discacciati MG, Brolazo EM. Clinical Diagnosis of Bacterial Vaginosis. Int J Gynecol Obstet Clinical article 2006;94(1):28-32. 96 114. Helvacı S, Gedikoğlu S, Aydın Ö. Vajinal mikroorganizmalar. İnfek Derg 1992;6:203-5. akıntı örneklerinde saptanan 115. Chiaffarino F, Parazzini F, Besi PD, Lavezzori M. Risk factors for bacterial vaginosis. Eur J Obstet Gynecol 2004;117(2):222-6. 116. Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Bradshaw CS. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: A systematic review and meta analysis. Clin Infect Dis 2008;47(11):1426-35. 117. Keçeli S, Gacar G, Yücesoy G, Türköz E, Dündar V. Semptomatk olgularda vulvovajinal kandidoz ve bakteriyel vajinoz prevalansı: risk faktörleri ile ilişkisi. İnfek Derg 2004;18(4):481-6. 118. Keane FE, Ison CA, Taylor-Robinson D. A longitudinal study of the vaginal flora over a menstruel cycle. Int J STD AIDS 1997;8:489-94. 119. Shoubnikova M, Hellberg D, Nilsson S, Mardh PA. Contraceptive use in women with bacterial vaginosis. Contraception 1997;55:355-8. 120. Bradshaw CS, Morton AN, Garland SM, Morris MB, Lorna MM, Fairley CK. Higher risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vajinal candidiasis. Obstet Gynecol 2005;106:105-14. 121. Rajamanoharan S, Low N, Jones SM, Pozniak AL. Bacterial vaginosis, ethnicity, and the use of genital cleaning agents: A case control study. Sex Trans Dis. 1999;26(7):4049. 122. Bezircioğlu İ, Öniz A. Vajinal akıntı yakınması ile başvuran hastaların akıntı örneklerinin direkt mikroskobik değerlendirilmesi. Sted 2004;13(11):422-5. 123. Cetina C, Reyes P, Gonzalez F, ve ark. Prevalance of bacterial vaginosis in a group of women at a family planning clinic. Gac Med Mex 2002;138(1):25-30. 124. Hay PE, Ugwumadu A, Chowns J. Sex, thrush and bacterial vaginosis. Int STD AIDS. 1997;8:489-94. 125. Holzman C, Leventhal JM, Qui H ve ark. Factors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant women. Am J Public Health 2001;91:1664-70. 126. Martino JL, Vermund SH. Vajinal Douching: Evidence for rsiks or benefits to women’s Health. Epidemiol Rev 2002;24:109-24. 127. Schwebke J, Desmond RA, OH MK. Predictors of bacterial vaginosis in adolescent women who douche. Sex Transm Dis 2004;31:433-36. 97 128. Hutchison KB, Kip KE, Mess RB ve ark. Vaginal douching and development of bacterial vaginosis among women with normal and abnormal vaginal microflora. Sex Transm Dis 2007;34:671-5. 129. Brotman RM, Klebanoff MA, Nansel TR ve ark. A longitudinal study of vaginal douching and bacterial vaginosis – A marginal structural modeling analysis. Am J Epidemiol 2008;168:188-96. 130. Brotman RM, Ghanem KG, Klebanoff MA ve ark. The effect of vaginal douching cessation on bacterial vaginosis: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 2008 198(6);628.e1-7. 131. Demba E, Morison L, Loeff MS, ve ark. Bacterial vaginosis, vaginal flora patterns and vaginal hygiene practices in patients presenting with vaginal discharge syndrome in the Gambia, West Africa. BMC Infect Dis 2005;5:12. 132. Bukusi EA, Cohen CR, Meier AS, ve ark. Bacterial vaginosis: risk factors among kenyan women and their male partners. Sex Transm Dis 2006;33(6):361-7. 133. Wolner HP, Eschanbach DA, Paavonen J, ve ark. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease. JAMA. 1990;263:1936-41. 134. Llahi Camp JM, Rai R, Ison C, Regan L, Taylor RD. Assocaition of bacterial vaginosis with a history of second trimester miscarriage. Hum Reprod. 1996;11:1575-8. 98
