Y›L:2 SAY›:3
advertisement
Y›L:2 SAY›:3-4 2008 Sahibi / Owner Bakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına Halil TOPLAMAOĞLU Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Managing Editor Can GER Editör / Editor M. Emin CEYLAN Editör Yardımcısı / Associate Editor Can GER Türkçe Editörü / Turkish Editor Neslihan ERGEN Danışma Kurulu / Advisor Board Fisun Akdeniz Fulya Maner Mesut Çetin Başaran Demir Peykan Gökalp Ali Saffet Gönül Hasan Herken Cem Kaptanoğlu Timuçin Oral Haluk Savaş Mustafa Sercan Zeliha Tunca Niyazi Uygur Tayfun Uzbay Alp Üçok Medaim Yanık Kazım Yazıcı Nevzat Yüksel Murat Atmaca YAYIN BİLGİSİ: RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry’nin (ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır. Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) kağıda basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe’dir. (internet formu İngilizce’dir). RCHP Dergisinin grafik tasarım ve uygulaması Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 19/2, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Faks: 0216 4741486, e-mail: info@asimetrikparalel.com), baskısı Ömür Matbaacılık tarafından yapılmaktadır. Yıl:2 sayı:1-2 basım tarihi Kasım 2008 INFORMATION ABOUT PUBLICATION: The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099) was published in 2007. Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English) RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 19/2, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Fax: 0216 4741486, e-mail: info@asimetrikparalel.com), printed by Ömür Matbaacılık. Y›L:2 SAY›:3-4 2008 içindekiler 7 Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı Use of Atypical Antipsychotics Beyond Psychotic Disorders Aysun KALENDEROĞLU - Osman VIRIT - Haluk A. SAVAŞ 21 Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz Choreoathetosis Due To Chronic Lithium Intoxication Ahmet TİRYAKİ - Evrim ÖZKORUMAK - İsmail AK 27 Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin A New Substance Modulating the Functions of Nervous System “Agmatin” Feyza ARICIOĞLU 37 Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı? Is There a Relationship Between Short Time Memory and Linguistic? A.Şebnem SOYSOL - Kızbes YALÇIN - Handan CAN 47 Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi The Effects of a Problem Solving Skills Development Program on the Social Functioning of Schizophrenic Patients Şenay AKPINAR - Meral KELLECİ 57 Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu A Forensic Psychiatric Case Who Has Capgras Syndrome And Serious Repetetive Crimes Haluk AKSU - Ebru AKSU - Fatih ÖNCÜ - Niyazi UYGUR Editörden Değerli Okurlar, RCHP’nin beşinci sayısını beğeninize sunuyoruz. Dergi ile ilgili iki tür geri bildirim alıyorum, bir çok meslektaşım tanımıyor, ismini yadırgıyor, adını ilk kez duyduğunu belirtiyor, dergi en az da çalıştığım kurumda tanınıyor, az sayıdaki tanıyanlarsa; zevkle okunan, yararlı, ilginç bir dergi olduğunu, farklı bir yaklaşımı temsil ettiğini belirtiyorlar. Çok övgü dolu geri bildirimler de var. Eleştirilerse büyük çoğunlukla biçimle ilgili ve az sayıdalar. Sorun siz şu anda bu yazıyı okuyanlarla ilgili değil elbette, esas sorun geniş okuyucu kitlesine henüz ulaşamamış olmamız, ben eleştirileri almayı ve değerlendirmeyi sürdüreceğim. Bu ve takip eden sayılarla bu sorunu aşacağımızı umuyorum. Her başlangıç zor, zorla başa çıkmaya çalışmak, yorucu ve zevkli, baskıya hazır yeni bir sayıyla ilgili bu satırları yazabilmekse ayrıcalık ve mutluluk. Bu aşamada özellikle dergiyi değerli yazılarla destekleyen ve güvenen yazarlara, olumlu eleştirileriyle yazıları olgunlaştıran hakemlere ve şu anda dergiyi elinde tutan siz okurlara teşekkür ediyorum. İlk amacımız; derginin meslek ortamımızda bilinmesi, tanınması, sonrasında ise okumaya değer bulanların çoğalması. İşimiz zor, çıtayı yüksek tutmaya çalışıyoruz, giderek yükselteceğiz. Sevgi ve saygılarımla. Editör Yardımcısı M. Can Ger Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı Aysun KALENDEROĞLU* - Osman VIRIT** - Haluk A. SAVAŞ*** Abstract Use of atypical antipsychotics beyond psychotic disorders The traditional antipsychotics provided substantial benefit for patients suffering from schizophrenia but their use were limited due to significant side effects and inadequacy in treating psychotic, especially negative symptoms, in some patients. Atypical antypsychiotics cause much less extrapyramidal side effects including tardive dyskinesia, hyperprolactinemia but equally effective in treating positive symptoms and more effective in treating negative symptoms. Atypical antipsychotics have demonstrated effevtive on schizophrenia and schizoaffective disorder. But there are articles and case reports of use of atypicals except in psychotic disorders treatment such as resistant depression, anxiety disorder, bipolar disorder,sleep disorder, eating disorder, use of alchool and substance disorder, dementia, delirium, tic disorder, impulse control disorder and borderline personality disorder etc. In this review, we aimed to evaluate the studies and the literature discussing the use of atypical antipsychotics in nonpsychiotic conditions. Keywords Atypical antipsychotics, Atypicals beyond psychosis, Atypical use Özet Anahtar Kelimeler Atipik antipsikotiklerin, tipik antipsikotiklerle daha sık karşılaşılan nöroleptik malign sendrom, geç diskinezi, akut veya geç distoni, parkinsonizm ve hiperprolaktinemi gibi yan etkileri çok daha az oranda oluşturduğu, psikoz tedavisinde tipik antipsikotiklere göre pozitif belirtilerde eşdeğer ve negatif belirtilerde daha etkili oldukları gösterilmiştir. Atipik antipsikotiklerin, şizofreni ve şizoaffektif bozukluklarda etkili oldukları bilinmektedir. Bununla beraber klinik çalışmalarda, atipik antipsikotiklerin psikotik bozuklukların dışında, ikiuçlu bozukluklar, tedaviye dirençli depresif bozukluklar, kaygı bozuklukları, uyku bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol ve madde kullanım bozuklukları, bunama, deliryum, tik bozuklukları, kekemelik, dürtü kontrol bozuklukları, sınırda kişilik bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıklarda etkili olduğunu gösteren makaleler ya da olgu sunumları mevcuttur. Bu derlemede, atipik antipsikotiklerin, psikotik bozukluklar dışında “atipik kullanımı” ile ilgili yayınlanmış yazılar incelenmiştir. Atipik antipsikotikler, Giriş 1950’li yıllarda klorpromazin ve benzeri etkili antipsikotik ilaçların bulunması ile şizofreni tedavisinde bir çığır açılmıştır. Uzun yıllar klorpromazin ve daha sonra sentezlenen diğer klasik antipsikotiklerin ortak özellikleri olan dopamin (D) reseptör antagonizması, şizofreni ve diğer psikozlardaki tedavi edici etkiden sorumlu tutulmuştur (Glazer 1997). Dopamin reseptör tiplerine yönelik özgün çalışmalarda ise antipsikotiklerin özellikle D2’yi bloke etmeleri ile an- tipsikotik etkinin gücü arasında bağlantılar saptanmıştır (Heinz 1996). Öte yandan, %30–50 oranında olgunun klasik antipsikotiklere yeterince yanıt vermemesi, bazı olgularda pozitif belirtiler hafiflerken, bazılarında negatif belirtilerin düzelmemesi veya ağırlaşabilmesi nedeniyle, daha farklı özellikler gösteren antipsikotiklerin araştırılmasına neden olmuştur (Soykan 1994). Atipik antipsikotikler (AAP) Dopamin reseptörlerine ilgisi nedeniyle klasik antipsikotiklerden farklılık göstermektedir. Hemen hepsinde göre- * Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi, Gaziantep ** Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Yard. Doç. Dr. Gaziantep *** Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Doç. Dr. Gaziantep Atipikler psikoz dışında kullanım, Atipik kullanım Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı celi olarak D1 ve D2’ye olan ilgi düşük, D3 ve D4’e ilgileri yüksektir. D3 ve D4’e olan ilgilerinin yüksek olması nedeniyle ekstrapiramidal sendrom (EPS) geliştirme riskleri daha azdır (Roth 1995). Atipik antipsikotikleri klasik antipsikotiklerden ayıran diğer bir özellik ise 5HT2 ve D2 reseptörlerini farklı oranlarda bloke etmeleridir (Breier 1998). AAP’lerin, klasik antipsikotiklere yanıt vermeyen şizofrenide görülen pozitif belirtilere, negatif belirtilere, bilişsel belirtilere ve diğer psikotik belirtilere etkili olmaları, ekstrapiramidal sistem yan etki ve prolaktini yükseltme riskinin daha az olması istenen ideal klinik özelliklerdir (Breier 1998). Günümüzde AAP’ler şizofreni dışında diğer psikiyatrik hastalıklarda da tedavi seçeneği olarak önemli yer tuttuğu görülmektedir. İkiuçlu bozukluğun akut hecme ve idame tedavisinde duygu durum düzenleyici olarak ya da birçok psikiyatrik hastalıkların birincil tedavisi veya güçlendirme tedavisinde kullanıldığı ve başarılı sonuçlar alındığı bilinmektedir. Özellikle iki uçlu bozukluk manik hecmede AAP’lerin kullanımı ilk sıralardadır (Zarate 2004). Kullanımda olan klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon, ziprasidon ve aripiprazol iki uçlu bozuklukta kullanımı konusunda FDA onayı almış antipsikotiklerdir (Scherk 2007). Hatta ikiuçlu bozukluğun idame tedavisinde duygudurum dengeleyicileri yerine kullanılmasından bahsedilmektedir (Keck 1996, Ghaemi 2000, Savaş 2007). Bunların dışında genel bir başlık olarak kaygı bozuklukları, tedaviye dirençli depresyon, uyku bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol madde kullanım bozuklukları, bunama, deliryum, tik bozuklukları, kekemelik, dürtü kontrol bozuklukları, sınırda kişilik bozuklukları gibi birçok psikiyatrik bozuklukta kullanılmaya başlanmış ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Biz bu çalışmada; AAP’lerin psikoz dışındaki kullanımı konusunda yapılmış makalelerden ve olgu serilerinden oluşan yazıları derlemeyi ve tartışmayı amaçladık. Duygu Durumu Bozuklukları Akut manide lityum, valproat ve karbamazepin gibi duygudurum dengeleyicilerinin (DDD) etkili olduğu bilinmektedir. Ancak klinik uygula RCHP 2:3-4 2008 malarda DDD’leri maniyi istenen sürede baskılamakta yetersiz kaldıkları gözlenmektedir. Akut mani tedavisinde, antipsikotiklerin tek başına ya da duygudurum dengeleyicileri ile beraber verildiğinde daha etkili olduğu gösterilmiştir. Klozapin, risperidon, olanzapin ve ketiapin ile ilgili yapılmış çalışmalarda akut manide etkili oldukları ve uzun dönemde idame tedavide de DDD yerine kullanılabilecekleri öne sürülmüştür (Ghaemi 2000). Ayrıca bunlarla yapılan çalışmalarda antimanik etkinin hemen hepsinde eşit düzeyde olduğu gösterilmiş. Ancak uzun sürdürüm tedavilerinde olanzapin ve klozapinin, risperidona göre daha fazla kilo artışı ve metabolik yan etkiler geliştiğine de dikkat çekilmiştir. Diğer yandan DDD’lerinde de metabolik yan etkilerin yüksek oranda görülmesi, antipsikotiklerin sürdürüm tedavisinde tek başlarına kullanılması yönündeki düşünceleri ve girişimleri artırmıştır (McIntyre 2003). Yatham’ın yapmış olduğu çalışmada, AAP’lerin, akut mani ve uzun dönem sürdürüm tedavide kullanılması ile ilgili olumlu kanıtların yeterli olduğunu öne sürerek, atipiklerin uzun dönemde antimanik ve antidepresif etkilerinden faydalanılması gerektiğine savunmuştur (Yatham 2003). Olanzapinle ilgili çalışmalarda akut manide plasebodan daha üstün olduğu ayrıca ikiuçlu bozuklukta antimanik ve antidepresif etkilerinden dolayı idame tedavide tek başına kullanılabileceği konusunda yazılar da bulunmaktadır (McCormack 2004). Benzer şekilde risperidon ile yapılmış çalışmalarda tek başına ya da duygu durum düzenleyicilerle birlikte kullanıldığında aynı düzeyde antimanik etkinliğinin olduğu ve tek başına kullanılabileceği de öne sürülmüştür (Vacheron 2004). Savaş ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir başka çalışmada, AAP’lerin tek başına kullanımı ile DDD’lerle birlikte kullanımı kıyaslandığında, AAP’lerin tek başına kullanımları ile birlikte kullanımları arasında yeni bir atak gelişimini engelleme açısından bir fark olmadığı gösterilmiştir. (Savaş 2007). Ayrıca AAP’lerin depo formunun 6 ay süre ile kullanımlarının da yeni bir atağın gelişmesini engellediği tespit edilmiştir (Savaş 2006). AAP’lerin tedaviye dirençli depresyonda da oldukça etkili olduğu bilinmektedir (Papakostas 2007). Çok merkezli plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada, nortriptilin ve serotonin geri alım (SGİ) inhibitörlerine dirençli depresyon hastala- Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş rında olanzapin-fluoksetin birleşimi, olanzapin ve fluoksetin tek başına verilip karşılaştırıldığında, birleşim tedavisine hastaların daha hızlı cevap verdiği gözlenmiş (Shelton 2005). Psikotik özellikli major depresif bozukluk, majör depresif bozukluk, ikiuçlu depresyonda; SGİ, trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri gibi tedavi seçenekleri olmasına rağmen tedaviye cevapta gecikme, tortu belirtilerin kalması ya da tedaviye cevap vermemesi, manik kaymaya yol açması gibi bazı nedenlerden dolayı alternatif tedavi arayışına girilmiştir. Klinik çalışmalarda, depresif hastalarda %50’nin üzerinde antidepresan tedaviye yetersiz cevap verdikleri, sonuçta da antidepresan direncinde ve tekrarlama riskinde artma olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle güçlendirme tedavileri gündeme gelmiş olup olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon gibi antipsikotiklerle güçlendirme tedavilerinde remisyon oranlarında artma gözlenmiştir (Kennedy 2003). Son zamanlarda depresyonla ilgili olarak serotonin ve/veya noradrenelin açığından ziyade dopamin açığından bahsedilmektedir (Quintin 2004). İçe kapanma, sosyal geri çekilme, duygulanımda küntlük gibi şizofreninin negatif belirtileri ile depresyonun bazı klinik belirtilerinin örtüşmesi nedeniyle, dopamin açığı hipotezi temel alınarak depresyonda da antipsikotiklerin kullanılabileceği gündeme gelmiştir (Quintin 2004). Ancak tipik antipsikotiklere oranla atipiklerin, depresif belirtilerde daha fazla etkili olduğu gösterilmiş. AAP’lerin prefrontal kortekste daha fazla dopamin salınımına neden olarak, psikomotor aktivitede ve motivasyonda artma, duygulanımdaki küntlüğü azaltma gibi belirtilerin düzelmesine neden olduğu hipotezi öne sürülmüştür (Lakoski 1985). Distimik bozuklukta, seçici dopamin reseptör blokajı yapan amisülpirid, SGİ, trisikler ve plaseboyla karşılaştırıldığında, frontal kortekste dopamin geçişini artırarak antidepresan etki gösterdiği ve daha etkili olduğu gösterilmiş (Quintin 2004). Atipik antipsikotikler, dopamin antagonizmasının yanı sıra 5HT2A/2C gibi serotonerjik reseptörleri de aktifleştirerek antidepresan etki gösterirler (Lakoski 1985). İkiuçlu bozukluğun depresif dönemlerinde ve majör depresif bozuklukta özellikle anksiyete eşlik ediyorsa, intihar davranışının arttığı bilinmektedir. Atipik antipsikotiklerin bu hastalarda intihar davranışını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir (Sharma 2003). Anksiyete Bozuklukları 5HT1A reseptörüne agonist etkisi olan atipik antipsikotiklerin, anksiyolitik etkilerinin olduğu ve bu nedenle tedaviye dirençli anksiyete bozukluğunda ya da tortu belirtileri olan hastalarda AAP’lerin etkili oldukları öne sürülmüştür (Carson 2004). Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB): Bu bozukluğun etiyolojisinde yer alan biyolojik etkenler arasında serotonerjik sistem, belirtilerin ortaya çıkmasında önemli role sahiptir. Bir çok klinik ilaç denemeleri, serotonin disregülasyonunun, obsesyon ve kompülsiyonların belirtilerinin oluşmasında rol aldığını desteklemektedir. Serotonin geri alım inhibitörleri (SGİ) ve klomipramin obsesif-kompulsif bozuklukluğu (OKB) olan hastalarda birinci seçenek ilaçlar olarak kullanılmaktadır (Goodman 1989). Bununla birlikte, OKB hastalarının % 40-60’lık kısmında SGİ’lerine karşı direnç gelişmekte veya tedaviye yeterli cevap vermemektedir (Goodman 1989). Tedaviye dirençli hastalarda gösterilen yaklaşımlardan birisi SGİ’ne başka grup ilaçların eklenmesidir. Lityum ve buspiron gibi merkezi serotonini (5-HT) artıran ilaçların eklenmesinin OKB’lu hastalarda etkili olmadığı, bununla birlikte, pimozid ve haloperidol gibi dopamin reseptör antagonistlerinin özellikle şizotipal kişilik bozukluğu veya kronik tik bozukluğu eş tanılı dirençli hastalarda % 65’in üstünde belirgin düzelmeye yol açtığı belirlenmiştir (Mc Dougle 1990, 1991, 1993, 1994). Fakat bu ilaçlara yanıt vermeyen dirençli OKB hastalarında ve eşlik eden Tourette Sendromunda AAP’lerin etkili olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. OKB hastalarında klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidonun OKB belirtilerinde düzelme sağladığı rapor edilmiştir (McDougle 1990, Denys 2004, Bystritsky 2004, Shapira 2004, Erzegovesi 2005). Bununla birlikte, AAP’lerin OKB belirtileri üzerindeki etkileri de çelişkilidir. (Patil 1992). Klozapinin tek başına kullanıldığı bazı olgu sunumlarında OKB belirtilerini alevlendirdiği bildirilmişse de, Dirençli seyreden OKB’de SGİ’leri ve klomipramine ek olarak klozapin eklendiğinde düzelme gözlenmiş (Patel 1993). Mc Dougle tarafından 2000 yılında yapılan çift kör plasebo kontrollü çalışmada SGİ’lerine ek olarak ortalama 2.2 mg/g Risperidon kullanılmış. Risperidon kullanan hastaların Y-BOCS skorlaRCHP 2:3-4 2008 Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı rının ortalama 27.4’den 18.7’ye, HAM-D skorlarının ortalama 11.7’den 7.4’e, HAM-A skorlarının ise ortalama 13.2’den 9.1’e gerilediği, klinik global izlenim skorlarında ise belirgin düzelme olduğunu saptamıştır. Güçlendirme tedavisinde risperidon eklendiğinde olumlu sonuçlar alındığını gösteren vaka serileri ve çift kör plasebo kontrollü çalışmalar da mevcuttur (Patil 1992, Hollander 2003, Erzegovesi 2005). Olanzapinle yapılmış güçlendirme tedavilerindeki sonuçlar ise çelişkilidir (Atmaca 2000, Bystritsky 2004, Shapira 2004). Atmaca tarafından yapılan tek kör plasebo kontrollü bir çalışmada 27 hastada SGİ’lerine ek olarak 200 mg/g ketiapin kullanımı sonucunda, plasebo alan hastalarda düzelme olmadığı fakat ketiapin alan hastalarda % 60’lık düzelme olduğu gösterilmiştir (Atmaca 2000). Ketiapinle yapılan güçlendirme tedavilerinde ise daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir (Denys 2004). Aripiprazol ile yapılan bir olgu serisinde, aripiprazolün özellikle kompulsif belirtiler üzerinde daha anlamlı düzelme sağladığı gösterilmiştir (Connor 2005). Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB): Hastalığın etiyolojisinde, hastaların fluoksetin tedavisinden fayda görmesi ve serotonin agonistlerinin verilmesiyle belirtilerin kötüleşmesinden yola çıkarak, SGİ ilk seçenek olarak kullanılmıştır. Ancak TSSB’da tabloya eşlik eden psikotik belirtilerin olması, dönem dönem saldırganlığın olması ve dürtü kontrolünün bozulması durumunda antipsikotik kullanımı söz konusu olmuştur (Ahearn 2003). Tipik antipsikotiklerin kullanımı konusunda bilgiler yetersizdir. Atipikler ile ilgili olarak savaş sonrası görülen TSSB’da ve ek olarak psikoz varlığında klozapin kullanımı bildirilmiştir (Hamner 1996). Fakat klozapinin agranülositoz gibi ciddi yan etkilerinin olması nedeniyle olanzapin, ketiapin ve risperidon kullanımına odaklanılmıştır. Olanzapin, risperidon, ketiapin ile ilgili yapılmış açık uçlu çalışmalarda, SGİ’lerine dirençli psikotik özellik gösteren TSSB’nun monoterapisinde, belirtilerde anlamlı düzelmeler gösterilmiş (Pivac 2006). Açık uçlu bir diğer çalışmada ise olanzapin ile flufenazin karşılaştırılmasında, hastaların olanzapine uyumunun daha iyi olduğu ve daha etkili olduğu gösterilmiş (Pivac N 2004). Petty tarafından 2001 yılında yapılan 8 haftalık bir çalışmada ise14 mg/g olanzapinin etkili olduğu tespit edilmiş (Petty 2001). SGİ’lerine dirençli TSSB olan 10 RCHP 2:3-4 2008 hastalara 3–6 hafta, 2–4 mg risperidon tedavisi verilmiş ve belirgin klinik iyileşme gösterilmiştir (Kozaric-Kovaric 2005). Ancak 2001’de Butterfield ve ark.’ları tarafından yapılan 10 haftalık çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, 5–20 mg/g olanzapinin etkisiz olduğu bulunmuş. 5 haftalık randomize plasebo kontrollü ileri dönük bir çalışmada risperidonun plaseboya oranla anlamlı düzelme gösterdiği tespit edilmiş (Hamner 2003). Ketiapinin antidepresan ile birleşim tedavisinde, TSSB belirtilerinde %44 düzelme olduğu gösterilmiş (Ahearn 2006). Ziprasidon’unda TSSB’da etkili olduğunu gösteren sadece bir çalışma bulunmaktadır (Siddiqui 2005). Kronik TSSB olan hastalarda aripiprazolün de etkili olduğunu gösteren açık uçlu bir çalışma bulunmaktadır (Villarreal 2007). Panik Bozukluğu: Tedavide ilk seçenek olarak antidepresan ilaçlar ve anksiyolitikler tercih edilmektedir. Tedaviye dirençli olgularda antipsikotik kullanımı ile ilgili yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Şizofreniye eşlik eden panik bozukluğu olan 3 olguda ketiapininin belirgin düzelme sağladığı gösterilmiş (Takahashi 2004). Risperidon, klozapin ile bildirilen olgu sunumlarında bu ilaçların başarısız olduğu gözlenmiş. 2006 yılında Sepede ve arkadaşları tarafından yapılan açık uçlu bir çalışmada, SGİ’lerine dirençli 31 panik bozukluğu olan hastada, tek doz 5 mg/g olanzapin verildiğinde, 12. haftanın sonunda hastaların % 57,7’sinde remisyon geliştiği tespit edilmiş. Khaldi ve ark.’da tedaviye dirençli panik bozukluğunda olanzapinin etkili olduğunu göstermiştir (Khaldi 2003). Sosyal Anksiyete Bozukluğu: Tedavide benzodiazepinler, antidepresanlar, buspiron, antihistaminikler, beta blokerler ve MAO inhibitörleri kullanılmaktadır (Erkmen 1998). Antipsikotiklerle ilgili yapılmış çalışmalar oldukça sınırlı sayıda olup, açık uçlu bir çalışmada ketiapinin sosyal anksiyete belirtilerinde düzelmeler meydana getirdiği tespit edilmiş (Schutter 2005). Olanzapinin anksiyolitik etki gösterdiği hipotezinden yola çıkılarak yapılan plasebo kontrollü randomize çalışmada 5–20 mg arasında toplam 8 haftalık izlem çalışmasında plaseboya göre anlamlı düzelme gösterilmiş (Barnett 2002). Tik Bozuklukları ve Tourette Sendromu: Etiyolojisinde nöroanatomik ve nörokimyasal fak- Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş törlerden olan dopamin sistemiyle ilişkili kanıtlar mevcuttur. Haloperidol gibi güçlü dopamin antagonisti olan ilaçların kullanımıyla tiklerin baskılanması da bu hipotezi destekler. Tedavisinde; haloperidol, trifluoperazin, pimozid kullanılmakta iken, ekstrapiramidal yan etkilerinin fazla olması nedeniyle AAP’lerin kullanımı gündeme gelmiştir. Risperidon, ketiapin ve olanzapin kullanımıyla ilgili olgu sunumları ve klinik çalışmalar da olumlu sonuçlar elde edilmiş olsa da, daha uzun süreli gözlem çalışmalarına ihtiyaç bulunmaktadır (Quasaymeh 2006). 2004 yılında Gilbert ve ark. tarafından yapılan çift kör, risperidon ve pimozid karşılaştırmalı çalışmada, kronik tik bozukluğu olan hastalarda risperidonun, pimozidden daha üstün olduğu gösterilmiş. Risperidonun çocukluk çağı tik bozukluğunda ve ergen Tourette sendromunda oldukça güvenli ve etkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (Lombroso 1995, Scahill 2003). Davies ve arkadaşları tarafından yapılan, Tourette sendromlu 11 vakalık bir seride, aripiprazol ile geçici yan etkiler gelişmesine rağmen oldukça dramatik ve hızlı cevap alındığını göstermişlerdir. Aripiprazolün yalnız motor ve vokal tiklere değil, Tourette sendromundaki bazı davranışsal belirtilere de etkili olduğu gösterilmiş (Bubl 2006). Kekemelik: Tedavide ilk aşamada solunum egzersizleri, gevşeme ve konuşma terapileri uygulanır. Psikofarmakolojik müdahale, gevşeme hissini arttırmak için kullanılmaktadır. 1999 yılında Lavind; 9, 10, 14 yaşlarındaki 3 hastayı olanzapin ile takip etmiş ve klinik global izlenim skorlarında belirgin düzelmenin olduğunu gözlenmiştir. Maguire 2000 yılında yapmış olduğu çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, 16 kekeme hastasını, 0.5-2 mg/g risperidon ile 6 haftalık izlemi sonucunda, risperidon kullanan hastaların plasebo alan gruba göre kekemelik şiddetinde azalma olduğu gösterilmiştir. Yine Maguire, 2004 yılında 24 hastayı kapsayan, 12 haftalık çift kör plasebo kontrollü randomize bir çalışmada, 2.5–5 mg/g olanzapinle kullanan hastalarda, plaseboya oranla kekemelik şiddet ölçeğinde düzelme olduğu tespit edilmiştir. Son iki çalışmadan dolayı olanzapin kekemelik tedavisinde umut verici olarak değerlendirilmiştir (Maguire 2004). Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları: Opioid türevi madde kullanımı ve bağımlılığının me- kanizması oldukça karışık olmakla birlikte son zamanlarda yapılan çalışmalarda bağımlılığın dopaminerjik sistem ve özellikle D2 reseptörleri üzerinden, ödüllendirme mekanizması ile ilişkili olduğu öne sürülmüş, dopaminin bağlanma yetersizliği ile ilgili olabileceği savunulmuştur (Brown ES 2005). Son yıllarda bu hipotezden hareketle, madde kullanan hastalarda yoksunluk belirtileri ve isteği azaltmaya yönelik atipik antipsikotikler kullanılmaya başlanmıştır. Başta ketiapin olmak üzere, olanzapin, risperidon ve son yıllarda aripiprazol ile ilgili yapılmış çalışmalar ve vaka serileri mevcuttur (Sattar 2004, Brown 2002, Brown 2005, Beresford 2005). Madde bağımlılığında en çok çalışma yapılan antipsikotiklerden olan ketiapinin; anksiyete, somatik yakınmalar, uykusuzluk gibi yoksunluk belirtilerinde anlamlı düzelmeler sağladığı gösterilmiştir (Sattar 2004, Pinkowsky 2005, Pirzada 1997, Brown 2002). Madde kullanan psikotik hastalarda aripiprazolün, madde kullanımını da anlamlı düzeyde azalttığı tespit edilmiştir (Brown 2005, Beresford 2005). Diğer yandan amfetamin ve kokain bağımlılığının tedavisinde de kullanılan aripiprazolün, kısmi dopamin agonistliği yapması nedeniyle, bu maddelerin kullanımına bağlı gelişebilecek bazı belirtileri, bilişsel yetilerde bozulma yapmadan düzelttiği gösterilmiş (Stoops 2006). Olanzapinin de madde yoksunluğunda etkili olabileceği bildirilmiştir (Kenna 2007). Alkol bağımlılığında, son zamanlarda nörotransmitter mekanizmaları; özellikle GABA, AMPA, NMDA, serotonin, dopamin, opioid ve glutamat gibi reseptörler üzerinde durulmuştur (İnanlı 2007). Dopamin antagonistleri özellikle alkolün ödüllendirici etkisini azaltarak alkol almayı ve isteği azalttığı tespit edilmiştir. 2004 yılında Monelly ve ark.’ları tarafından yapılan geriye dönük bir çalışmada 25–200 mg/g ketiapin kullanan alkol bağımlıları incelenmiş ve ketiapin kullanımının alkol alımını azalttığı ve özellikle yoksunluk döneminde ortaya çıkan uykusuzluk gibi belirtilerin de azalmasına neden olduğu gösterilmiş. Ayrıca ketiapinin alkol alımını ve isteği azalttığı yönünde çalışma da mevcuttur (Croissant, 2006). Olanzapin ve klozapinin de alkol alımını azalttığı yönünde çalışmalar mevcut olup özellikle olanzapinin, ketiapin gibi yoksunluk belirtilerinde ve alkol alma isteğinde azalmaya yol açtığı gösterilmişRCHP 2:3-4 2008 11 Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı tir (Ingman 2006, Hutchison 2002, Hutchison 2006). 5HT2 ve D2 antagonisti olan risperidonun, günlük olarak etanol içirilen hayvanlara verilmesi sonrası etanol alımlarında azalma olduğu tespit edilmiş (Panacko 1993, Ingman 2003). Ingman ve ark.’larının benzer şekilde yaptığı hayvan çalışmalarında, aripirazol verildiğinde de etanol alımının azaldığını göstermişlerdir (Ingman, 2006). İleri dönük plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Özellikle olanzapinle yapılmış vaka sunumları ve açık uçlu çalışmalarda, anoreksiya nervozalı hastalarda kilo kontrolü konusunda yararlı olduğu öne sürülmüştür (Barbarich 2004). Risperidon, diğer tedavilere dirençli yeme bozukluğu olan hastalarda kısmi düzelmelere neden olduğu göstermişse de tam etkili bulunmamıştır (Beato 2005). Sınırda Kişilik Bozukluğu (SKB): SKB’nda atipik antipsikotik kullanımı ile ilgili çeşitli vaka serileri bulunmaktadır (Mobascher 2007). Özellikle SKB’da sık görülen psikotik belirtiler, dürtü kontrol bozukluğu, kendine zarar verici davranışlar, dürtüsel intihar girişimleri gibi klinik belirtileri azaltmada atipikler kullanılmış ve oldukça faydalı olduğu gösterilmiştir (Hori 1998). Düşük doz olanzapin ve klozapinle yapılmış çalışmalarda da etkili olduğu gösterilmiş (Chengappa, 1999). 2001 yılında randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada olanzapin ve plasebo karşılaştırılmış. 28 sınırda kişilik bozukluğu tanısı alan kadın hastada 6 ay boyunca plasebo ve sonrasında ortalama 6 mg olanzapin kullanılmış. Olanzapin kullanan grupta; dürtüselliğin, şiddet davranışının ve psikotik belirtilerin plaseboya oranla azaldığı tespit edilmiş (Hough 2001). Klozapin; SKB olan hastaların akut ve idame tedavisinde verilerek takip edildiğinde, düşük doz klozapinin belirtileri belirgin şekilde azalttığı gösterilmiş (Benedetti 1998). Ketiapinle yapılmış çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuş (Bellino 2006). Uyku Bozuklukları: Uyku bozuklukları atipik antipsikotiklerin nadir kullanım alanlarından biridir. Ketiapin ve olanzapinin uyku bozukluklarında etkili olduğunu gösteren vaka sunumları vardır (Becker 2006). Periyodik bacak hareketleri ve huzursuz bacaklar sendromu gibi uyku bozukları alt kategorisinde sayılan hastalıklarda atipik antipsikotiklerle ilgili vaka sunumları mevcuttur. Ancak bu çalışmaların sonuçları da oldukça çelişkilidir. Örneğin; ketiapinin ve olanzapinin periyodik bacak hareketleri ve huzursuz bacaklar sendromu gibi uyku bozukluklarının alt tiplerine neden olduğunu gösteren çalışmalarda bulunmaktadır (Pinninti 2005, Kraus 1999). Yeme Bozuklukları: Serotonerjik yolaktaki düzensizlikler sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bu nedenle SGİ’lerine cevap verdiği gösterilmiş. Ancak SGİ’te ek olarak yedikten sonra oluşan sıkıntıyı hafifletmek üzere benzodiazepinler (diazepam, lorazepam) ve fenotiyazinler (klorpromazin) kullanılabilir (Maner 2007). Yemek ve kilo alımına ilişkin karşıt tutumları olan hastalarda, sanrısal düşüncede, beden algısındaki bozuklukta, uyku sorunu olan aşırı kaygılı hastalarda, düşük dozda antipsikotiklerin özellikle de olanzapinin yararlı olduğu gösterilmiştir (Dunican 2007, Barbarich 2004). Ancak olanzapin gibi bazı atipiklerin yeme bozukluğu olan hastalarda kullanımı ile ilgili veriler oldukça küçük örneklem gruplarında çalışılmış açık uçlu ya da geriye dönük çalışmalardan ibarettir. 12 RCHP 2:3-4 2008 Diğer Psikotik belirtilerin yaygın olarak eşlik ettiği deliryumda, belirtileri kontrol altına almak amacıyla antipsikotikler yaygın olarak kullanılır (Webster 2000). Haloperidol tedavideki etkinliği, reseptör profili, güvenilirliği, farklı formlarda uygulanabilirliği ile tedavi rehberleri içinde halen birinci seçenek olarak yerini korumaktadır (American Psychiatric Association 1999). Risperidon, olanzapin ve klozapin gibi atipik antipsikotikler, psikotik belirtilerin yanı sıra ajitasyon ve agresyonda (Buckley 1999) ve bunamada görülen psikotik ve davranışsal belirtilerin tedavisinde de kullanılmaktadır (Street 2000). Haloperidol ve risperidon karşılaştırmalı çalışmasında etkinlik açısından anlamlı fark bulunmamıştır (Han 2004). Ayrıca tedaviye uyumu yetersiz olan bunama hastalarında, uzun etkili risperidonun kas içi uygulandığı tedavilerde, bunamaya bağlı davranış bozuklukları ve ajitasyonda etkili olduğu gözlenmiştir (Yumru 2006). Olanzapin, etkinliği altın standart olarak kabul edilen haloperidol ile karşılaştırılması sonucunda, olanzapinin haloperidole alternatif olabilecek kadar etkin ve güvenli olduğu gösterilmiştir (Skrobik 2004). Ziprasidonun, de- Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş liryum tedavisinde kullanımına ilişkin olarak tek bir olgu sunumu bulunmaktadır. Ancak bu olguda QT uzaması nedeniyle ilaç kesilmiştir (Leso 2002). Ketiapin, haloperidole ve risperidona yanıt alınamayan iki deliryum hastasında etkin olarak kullanılmıştır (Al-Samarai 2003). Tartışma Son yıllarda atipik antipsikotiklerin birçok psikiyatrik hastalıkta tek başına ya da güçlendirme tedavisi olarak kullanılmaya başlanması ve olumlu sonuçlar alınması, araştırmacıların bu alana yönelmelerine neden olmuştur. Özellikle anksiyete bozuklukları, dirençli depresyon, duygu durum bozuklukları gibi alanlarda do- pamin hipotezini destekleyen güçlü kanıtların olması, atipiklerin kullanım alanlarını genişletmiştir. Diğer yandan yeni kuşak atipiklerin serotonin reseptörlerine olan ilgileri nedeniyle, anksiyete depresyon gibi birçok alanda kullanılmasına neden olmuştur. Atipiklerin psikoz dışında kullanım alanlarıyla ilgili olarak yapılmış çalışmaların çoğu vaka bildirimleri ya da geriye dönük çalışmalardır. Bu alanlardaki etkinlikleri konusunda daha güçlü kanıtlara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle ileriye dönük kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Yakın bir gelecekte, psikiyatrik hastalıklarda bilinen tedavi stratejileri ve algoritmalarının tekrar düzenleneceği ve atipiklerin kullanım alanlarının daha da genişleyeceği öngörülebilir. RCHP 2:3-4 2008 13 Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı KAYNAKLAR Ahearn EP, Krohn A, Connor KM, Davidson JR. Pharmacologic treatment of posttraumatic stress disorder: a focus on antipsychotic use. Ann Clin Psychiatry. 2003;15:193–201. Beresford TP, Clapp L, Martin B, Wiberg JL, Alfers J, Beresford HF. Aripiprazole in schizophrenia with cocaine dependence: a pilot study. J Clin Psychopharmacol. 2005; 25: 363-6. Ahearn EP, Mussey M, Johnson C Krohn A, Krahn D. Quetiapine as an adjunctive treatment for post-traumatic stress disorder: an 8-week open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2006; 21: 29-33. Breier A, Buchanan RW. Klozapin: güncel durumu ve klinik uygulamalar. Şizofrenide Yeni İlaç Tedavileri, A Breier (Ed), (Çev. Ö. Aydemir), Ankara, Medico Graphics Ajans ve Matbaası, 1998; s.1-15. Al-Samarai S, Dunn J, Newmark T, Gupta S. Quetiapine for treatment resistant delirium (letter). Psychosomatics.2003; 44: 350-351. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 2002;43: 175-182. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry. 1999;156 (suppl5): 1-20. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan AE. Dirençli obsesif kompulsif bozukluklu hastalarda tedaviye olanzapin eklenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2000; 1: 215-219. Baker RW, Chengappa KNR, Baird JW, Steingard S, Christ MA, Schooler NR.Emergence of obsessive compulsive symptoms during treatment with clozapine. J Clin Psychiatry. 1992; 53:439-442. Barbarich NC, Mc Conaha WC, Gaskill J.An open trial of olanzapine anorexia nervosa. J. Clin. Psychiatry. 2004; 65: 1480-2. Barnett SD, Kramer ML, Casat CD, Connor KM, Davidson JR. Efficacy of olanzapine in social anxiety disorder: a pilot study. J Psychopharmacol. 2002;16: 365-8. Beato FL, Rodriquez CT. Antipsychotics in treatment of eatind disorder patient: a study with risperidone. Actas. Esp. Psiquiatr. 2005; 33: 33-40. Becker PM. Treatment of sleep dysfunction and psychiatric disorders. Curr Treat Options Neurol. 2006; 8: 367-75. Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tolerability of quetiapine in the treatment of borderline personality disorder: A pilot study. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1042-6. Benedetti F, Sforzini L, Colombo C, Maffei C, Smeraldi E. Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 1998; 59: 103-7. 14 RCHP 2:3-4 2008 Brown ES, Nejtek VA, Perantie DC, Bobadilla L. Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Bipolar Disord. 2002; 4(6):406-11. Brown ES, Jeffress J, Liggin JD, Garza M, Beard L. Switching outpatients with bipolar or schizoaffective disorders and substance abuse from their current antipsychotic to aripiprazole. J Clin Psychiatry. 2005; 66(6):756-60. Bubl E, Perlov E, Tebartz Van Elst L. Aripiprazole in patients with Tourette syndrome. World J Biol Psychiatry. 2006;7(2):123-5. Buckley PF. The role of typical and atypical antipsychotic medications in the management of agitation and aggression. J Clin Psychiatry.1999;60 (suppl 10): 52-60. Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, Vapnik T, Gorbis E, Maidment KM, Saxena S. Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive–compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2004;65:565-8. Carson WH, Kitagawa H, Nemeroff CB. Drug development for anxiety disorders new roles for atypical antipsychotics.Psychopharmacol Bull. 2004;38 Suppl 1:38-45. Chengappa KN, Ebeling T, Kang JS, Levine J, Parepally H. Clozapine reduces severe self-mutilation and aggression in psychotic patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 1999;60(7):477-84. Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş Connor KM, Payne VM, Gadde KM, Zhang W, Davidson JR. The use of aripiprazole in obsessivecompulsive disorder: preliminary observations in 8 patients. J. Clin Psychiatry. 2005; 66(1):49-51 Croissant B, Klein O, Gehrlein L, Kniest A, Hermann D, Diehl A, Mann K. Quetiapine in relapse prevention in alcoholics suffering from craving and affective symptoms: a case series. Eur Psychiatry. 2006; 21(8):570-3. Davies L, Stern JS, Agrawal N Robertson MM.A case series of patients with Tourette syndrome in the United Kingdom treated with aripiprazole. Hum Psychopharmacol. 2006; 21(7):447-53. Denys D, de Geus F, van Megen HJ, Westenberg HG. A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 2004;65:1040-8. Dunican KC, Del Dotto D. The role of olanzapine in the treatment of anorexia nervosa. Ann. Pharmacother. 2007; 41(1):111-115. Erkmen H. Genelleşmiş anksiyete bozukluğu, sosyal fobi ve fobinin ilaçla tedavisindeki gelişmeler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 1998;8(3):135138. Erzegovesi S, Guglielmo E, Siliprandi F, Bellodi L. Low-dose risperidone augmentation of fluvoxamine treatment in obsessive–compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15:69-74. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: A systematic review. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: 1723-1732. Gagnon P, Allard P, Masse B ve ark. Delirium in terminal cancer: A prospective study using daily screening, early diagnosis and continuous monitoring. J Pain Symptom Manage. 2000;19: 412426. Ghaemi SN. New treatments for bipolar disorder: the role of atypical neuroleptic agents. J Clin Psychiatry. 2000;61 Suppl 14:33-42. Gilbert DL, Batterson JR, Sethuraman G, Sallee FR. Tic reduction with risperidone versus pimozide in a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(2):206-14. Glassman AH, Bigger JT. Antipsychotics drugs: Prolonged QTc interval, torsades de pointes and sudden death. Am J Psychiatry. 2001;158: 1774-1782. Glazer WM, Johnstone BM. Pharmacoeconomic evaluation of antipsychotic therapy for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (Suppl 10): 50-54. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, Heninger GR, Charney DS. Efficacy of fluvoxamine in obsessivecompulsive disorder: a double-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry.1989; 46:36-43. Hamner MB. Clozapine treatment for a veteran with comorbid psychosis and PTSD. Am J Psychiatry. 1996 Jun;153(6):841. Hamner MB, Faldowski RA, Ulmer HG, Frueh BC, Huber MG, Arana GW. Adjunctive risperidone treatment in post-traumatic stress disorder: a preliminary controlled trial of effects on comorbid psychotic symptoms. Int Clin Psychopharmacol. 2003; 18(1):1-8. Han CS, Kim YK. A double-blind trial of risperidone and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 2004;45:297-301. Heinz A, Knable MB, Weinberger DR. Dopamine D2 receptor imaging and neuroleptic drug response. J Clin Psychiatry.1996; 57 (Suppl 11):84-88. Hollander E, Baldini RN, Sood E, Pallanti S. Risperidone augmentation in treatment-resistant obsessive–compulsive disorder: a double-blind, placebo controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2003;6:397-401. Hori A. Pharmacotherapy for personality disorders. Psychiatry Clin Neurosci. 1998; 52(1):13-9. Hough DW.Low-dose olanzapine for self-mutilation behavior in patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62(4):296-7. Hutchison KE, Swift R, Rohsenow DJ, Monti PM, Davidson D, Almeida A. Olanzapine reduces urge to drink after drinking cues and a priming dose of alcohol. Nervenarzt.2001; 155(1):27-34. RCHP 2:3-4 2008 15 Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı Hutchison KE, Ray L, Sandman E, Rutter MC, Peters A, Davidson D, Swift R. The effect of olanzapine on craving and alcohol consumption. Neuropsychopharmacology. 2006;31(6):1310-7. Ingman K, Honkanen A, Hyytia P, Huttunen MO, Korpi ER. Risperidone reduces limited access alcohol drinking in alcohol-preferring rats. Eur J Pharmacol. 2003;468(2):121-7. Ingman K, Korpi ER. Alcohol drinking of alcohol-preferring AA rats is differentially affected by clozapine and olanzapine. Eur J Pharmacol. 2006 18;534(1–3):133-40. Ingman K, Kupila J, Hyytia P, Korpi ER. Effects of aripiprazole on alcohol intake in an animal model of high-alcohol drinking. Alcohol Alcohol. 2006;41(4):391-8. İnanlı İÇ, Eren İ. Alkol Bağımlılığının Nörobiyolojisi ve Uzun Dönem İlaç Tedavisinde Yenilikler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar (RCHP) 2007; 1(2):17-28 Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, Soutullo CA. Factors associated with maintenance antipsychotic treatment of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1996; 57.147–151. Kozaric-Kovacic D, Pivac N, Muck-Seler D, Rothbaum BO. Risperidone in psychotic combat-related posttraumatic stress disorder: an open trial. J Clin Psychiatry. 2005; 66(7):922-7. Lakoski JM, Aghajanian GK. Effects of ketanserin on neuronal responses to serotonin in the prefrontal cortex, lateral geniculate and dorsal raphe nucleus. Neuropharmacology 1985;24:265–273. Lavid N, Franklin DL, Maguire GA. Management of child and adolescent stuttering with olanzapine: three case reports. Ann Clin Psychiatry. 1999 ;11(4):233-6. Leso L, Schwartz TL. Ziprasidone treatment of delirium. Psychosomatics. 2002; 43: 61-62. Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ ve ark. Pharmacotherapy of social phobia: An interim report of a placebo controlled comparison of phenelzine and atenolol. J Clin Psychiatry. 1988; 49:252-257. Liebowitz MR, Schneier FR, Campeas R. Phenelzine vs atenolol in social phobia: A placebo controlled comparison. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49:290-300. Kenna GA, Nielsen DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM. Pharmacotherapy of dual substance abuse and dependence. CNS Drugs. 2007;21(3):213-37. Liebowitz MR. Pharmacotherapy of social phobia. J Clin Psychiatry. 1993; 54(Suppl 12):31–35. Kennedy SH, Lam RW. Enhancing outcomes in the management of treatment resistant depression: a focus on atypical antipsychotics. Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:36-47. Liebowitz MR, Schneier F, Gitow A Feerick J. Reversible monoamine oxidase-A inhibitors in social phobia. J Clin Neuropharmacol. 1993;16(Suppl 2):83-88. Khaldi S, Kornreich C, Dan B, Pelc I. Usefulness of olanzapine in refractory panic attacks. J Clin Psychopharmacol. 2003; 23(1):100-1. Lombroso PJ, Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell PB, Peterson BS, McDougle CJ, Leckman JF.Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: a preliminary report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34(9):1147-52. Kiely Dan K, Bergmann MA, Murphy KM ve ark. Delirium among newly admitted postacute facility patients: Prevelance, symptoms, and severity. J Gerontol Med Sci. 2003; 58A: 441-445. Koran LM, Ringold AL, Elliott MA. Olanzapine augmentation for treatment resistant obsessivecompulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2000; 61:514-517. Kraus T, Schuld A, Pollmacher T. Periodic leg movements in sleep and restless legs syndrome 16 probably caused by olanzapine. J. Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):478-9. RCHP 2:3-4 2008 Maguire GA, Riley GD, Franklin DL, Gottschalk LA. Risperidone for the treatment of stuttering. J Clin Psychopharmacol. 2000; 20(4):479-82. Maguire GA, Riley GD, Franklin DL, Maguire ME, Nguyen CT, Brojeni PH. Olanzapine in the treatment of developmental stuttering: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Clin Psychiatry. 2004 ;16(2):63-7. Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş Maner F. Yeme bozuklukları. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar. 2007; 1(1):21-28. serotonin 5-HT2 and dopamine D2 receptor antagonist. Brain Res Bull. 1993;31(5):595-9. McCormack PL, Wiseman LR. Olanzapine: a review of its use in the management of bipolar I disorder. Drugs. 2004;64(23):2709-26. Papakostas GI, Shelton RC, Smith J, Fava M. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotic medications for treatment-resistant major depressive disorder: a meta-analysis.J Clin Psychiatry. 2007;68(6):826-31. McIntyre R, Katzman M. The role of atypical antipsychotics in bipolar depression and anxiety disorders. Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:20-35. McDougle CJ, Goodman WK, Price LH Delgado PL, Krystal JH, Charney DS, Heninger GR. Neuroleptic addition in fluvoxamine refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry.1990;147:652-654. McDougle CJ, Prive LH, Goodman WK Charney DS, Heninger GR. A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive compulsive disorder: lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11:175-184. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF Lee NC, Holzer JC, Barr LC, McCance-Katz E, Heninger GR, Price LH. Limited therapeutic effect of addition of buspirone in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150:647-649. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF Lee NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol addition in fluvoxamine refractory obsessive compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51:302-308. McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive–compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:794-801. Mobascher A, Mobascher J, Schmahl C, Malevani J.Treatment of borderline personality disorder with atypical antipsychotic drugs. Nervenarzt. 2007 Feb 10; (Baskıda). Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, LoCastro J, Sepulveda I.Quetiapine for treatment of alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(5):532-5. Panocka I, Pompei P, Massi M. Suppression of alcohol preference in rats induced by risperidone, a Patel B, Tandon R. Development of obsessivecompulsive symptoms during clozapine treatment (letter). Am J Psychiatry. 1993; 150:836. Patil VJ. Development of transient obsessive-compulsive symptoms during the treatment with clozapine (letter). Am J Psychiatry. 1992; 149:272. Petty F, Brannan S, Casada J, Davis LL, Gajewski V, Kramer GL, Stone RC, Teten AL, Worchel J, Young KA. Olanzapine treatment for post-traumatic stress disorder: an open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2001; 16(6):331–7. Pinninti NR, Mago R, Townsend J Doghramji K. Periodic restless legs syndrome associated with quetiapine use: a case report. J. Clin. Psychopharmacol. 2005;25(6):617-8. Pinkofsky HB, Hahn AM, Campbell AF. Reduction of opioid-withdrawal symptoms with quetiapine. J Clin Psychiatry. 2005;66:1285-1288. Pirzada SR, Ries R, LoGerfo JP. Cost of comorbid alcohol and drug problems. Am J Addict. 1997;6(3):193-204. Pivac N, Kozaric-Kovacic D, Muck-Seler D. Olanzapine versus fluphenazine in an open trial in patients with psychotic combat-related post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology. 2004; 175(4):451-6 Pivac N, Kozaric-Kovacic D. Pharmacotherapy of treatment-resistant combat-related posttraumatic stress disorder with psychotic features. Croat Med J. 2006 ;47(3):440-51. Qasaymeh MM, Mink JW. New treatments for tic disorders. Curr Treat Options Neurol. 2006 ;8(6):465-73. Quintin P, Thomas P. Efficacy of atypical antipsychotics in depressive syndromes. Encephale. 2004 ;30(6):583-9. Roth BL, Tandra S, Burgess LH Sibley DR, Meltzer HY. D4 dopamine receptor binding affinity does RCHP 2:3-4 2008 17 Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı not distinguish between typical and atypical antipsychotic drugs. Psychopharmacology. 1995; 120:365-368. Sattar SP, Bhatia SC, Petty F. Potential benefits of quetiapine in the treatment of substance dependence disorders. J Psychiatry Neurosci. 2004 ;29(6):452-7. Savas HA, Yumru M, Kaya MC, Selek S. Atypical antipsychotics as “mood stabilizers”: a retrospective chart review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007 ;31(5):1064-7. Savas HA, Yumru M, Ozen ME. Use of long-acting risperidone in the treatment of bipolar patients. J Clin Psychopharmacol. 2006 ;26(5):530-1. Saxena S, Wang D, Bystritsky A Baxter LR Jr. Risperidone augmentation of SRI treatment for refractory obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 1996; 57:303-306. Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L, Peterson BS.A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology. 2003; 8;60(7):1130-5. Scherk H, Pajonk FG, Leucht S.Second generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:442-455. Schutters SI, van Megen HJ, Westenberg HG. Efficacy of quetiapine in generalized social anxiety disorder: results from an open-label study.J Clin Psychiatry. 2005 ;66(4):540-2. Sepede G, De Berardis D, Gambi F, Campanella D, La Rovere R, D’Amico M, Cicconetti A, Penna L, Peca S, Carano A, Mancini E, Salerno RM, Ferro FM. Olanzapine augmentation in treatment-resistant panic disorder: a 12-week, fixeddose, open-label trial. J Clin Psychopharmacol. 2006;26(1):45-9. 18 Shelton RC, Williamson DJ, Corya SA Sanger TM, Van Campen LE, Case M, Briggs SD, Tollefson GD. Olanzapine/fluoxetine combination for treatment-resistant depression: a controlled study of ssrı and nortriptyline resistance. J Clin Psychiatry. 2005; 66(10):1289-97. Siddiqui Z, Marcil WA, Bhatia SC Ramaswamy S, Petty F. Ziprasidone therapy for post-traumatic stress disorder.J Psychiatry Neurosci. 2005; 30(6):430-1. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med. 2004; 30:1501. Soykan A, Şarman C. Negatif ve pozitif semptomlarda nöroleptik tedaviye yanıt; bir izleme çalışması. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi. 1994; 4:305-316. Stoops WW. Aripiprazole as a potential pharmacotherapy for stimulant dependence: human laboratory studies with d-amphetamine. Exp Clin Psychopharmacol. 2006; 14(4):413-21. Street JS, Clarck S, Gannon SK Cummings JL, Bymaster FP, Tamura RN, Mitan SJ, Kadam DL, Sanger TM, Feldman PD, Tollefson GD, Breier A. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities. Arch Gen Psychiatry. 2000; 57:968-976. Takahashi H, Sugita T, Yoshida K, Higuchi H, Shimizu T. Effect of quetiapine in the treatment of panic attacks in patients with schizophrenia: 3 case reports. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004; 16(1):113-5. Taylor DG, Shahj AK. Organic mental disorders. Geriatric Consultation Liaison Psychiatry’de, Melding P, Draper B (ed), Oxford University Press, New York. 2001, s. 215-244. Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, Murphy TK, Yang MC, Blier P, Goodman WK. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive–compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2004;55:553-5. Tezcan E, Gecici O. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessivecompulsive disorder: a singleblind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17(3):115-9. Sharma V. Atypical antipsychotics and suicide in mood and anxiety disorders. Bipolar Disorder. 2003;12:48-52. Vacheron-Trystram MN, Braitman A, Cheref S, Auffray L. Antipsychotics in bipolar disorders Encaphale. 2004;30(5):417-24. RCHP 2:3-4 2008 Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş Villarreal G, Calais LA, Cañive JM, Lundy SL, Pickard J, Toney G. Prospective study to evaluate the efficacy of aripiprazole as a monotherapy in patients with severe chronic posttraumatic stress disorder: an open trial. Psychopharmacol Bull. 2007;40(2):6-18. Webster R, Holroyd S. Prevalence of psychotic symptoms in delirium. Psychosomatics. 2000 ;41: 519-522. Yatham LN. Acute and maintenance treatment of bipolar mania: the role of atypical antipsychotics. Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:7-19. Young CR, Bostic JQ, McDanald CL. Clozapine and refractory obsessive-compulsive disorder: a case report (letter). JClin Psychopharmacol. 1994; 14:209-210. Yumru M, Eren Ozen M, Savas HA, Selek S. Long-acting injectable risperidone for control of agitation in dementia. J Clin Psychiatry. 2006; 67(10):1651-2. Zarate AC, Tohen M. Double-Blind Comparison of the Continued Use of Antipsychotic Treatment Versus Its Discontinuation in Remitted Manic Patients. Am J Psychiatry. 2004; 161:169–171. RCHP 2:3-4 2008 19 Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz Ahmet TİRYAKİ* - Evrim ÖZKORUMAK** - İsmail AK*** Abstract Lithium (Li) has been used in various psychiatric disorders for many years. Its narrow therapeutic index limits its use at high doses. Lithium intoxication may present in many forms: from clinical picture including gastroenteritis like symptoms to various organ dysfunction predominantly neurological symptoms Although choreathetosis related with lithium intoxication is documented in literature, cases without additional drugs and not combined with antipsychotics are rare. Acute choreathetosis due to Li intoxication is presented in this case. Choreathetosis including upper extremity develops despite reduction of dose upon ocurring tremor in a patient with doubling of Li dose before admission. No reason is found except increasing dose of Li. Intoxication during Li treatment is discussed in terms of risk factors predominantly age and neurological manifestations. Özet İlk olarak 1840 yılında tıp dünyasına giren Li’nin, 1949 yılında Avusturyalı John.F.J Cade tarafından manik nöbetlerdeki tedavi edici özelliği gösterilmiştir. Li’nin, psikiyatrik hastalıkların tedavisinde önemli bir yeri vardır. Li, Bipolar Affektif Bozukluk (BAB) hastalarının %70-80’ninde manik ve depresif nöbetlerin uzun dönemli tedavisinde etkin bir tedavidir (1)kaplan 1068). Antipsikotik kullanan şizofreni hastalarının belirtilerinde Li tedavisi sonrası 1\5-1\2 oranında azalma olduğu bildirilmektedir. Ayrıca premenstrüel disforik bozukluk- Lithium, Intoxication, Choreathetosis Anahtar Kelimeler Lityum (Li) uzun yıllardır çeşitli psikiyatrik tedavilerde kullanılmaktadır. Li’nin dar terapötik aralığı yüksek dozların kullanımını kısıtlamaktadır. Li zehirlenmesi, gastroenterit benzeri belirtilerden birçok organı tutan özellikle nörolojik belirtilere kadar uzanan klinik görüntüyle karşımıza çıkabilir. Li zehirlenmesi ile oluşan koreatetoz olguları yazında yer almasına rağmen, ek risk etmenlerinin olmadığı, antipsikotik ilaçlarla kombine edilmeyen olgu sayısı ise azdır. Bu olguda, Li zehirlenmesine bağlı olarak aniden gelişen koreoatetoik hareket bildirilmiştir. Acil başvurudan 1 ay önce Li dozu iki katına çıkarılan hastada önce tremor sonrasında dozun düşürülmesine rağmen her iki üst ekstremiteyi içeren koreoatetoik hareketler gelişmiştir. Ani ortaya çıkan koreoatetoik hareketler için yükseltilen Li dozu dışında neden bulunmamıştır. Bu olgu sunumu ile Li tedavisi sırasında oluşabilecek zehirlenme tablosu, başta yaş olmak üzere risk etmenleri ve özellikle nörolojik bulgular bakımından tartışılmıştır. Giriş Keywords ta, borderline kişilik bozukluğunda, bulimia nevrozada da kullanılabileceğine dair bilgiler mevcuttur. Tedaviye dirençli obsesif kompulsif bozukluk, trikotilomani, postravmatik stres bozukluğunda da kullanılmakla birlikte, kontrollü çalışmalarda etkjnliği gösterilmemiştir. Li zehirlenmesi, nörolojik belirtilerin baskın olarak yer aldığı birçok klinik belirtiyle kendini gösterir. Başlangıç sinsidir. Konfüzyonla başlar, bilinç bozukluğu ve komaya kadar ilerleyebilir. Nörolojik belirtiler arasında nöbet, koreiform ve parkinsoniyel hareketler, dizartri, ataksik yürüyüş, inkoordinasyon gibi serebellar belirtiler * Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Yrd. Doç Dr. ** Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Yrd. Doç Dr. *** Karadeniz Teknik Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Prof. Dr. Lityum, Zehirlenme, Koreatetoz Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz yer alır. Belirtiler, Li kan düzeyi ile her zaman korele değildir. Terapötik düzeylerde toksisite belirtileri görülebildiği gibi, yüksek kan düzeylerinde ihmal edilebilen yan etkiler olabilir. Li, düşük miktarda proteine bağlanır ve böbrekler yoluyla atılır. Yüksek kan düzeylerinde toksik olabilen Li, belli bir konsantrasyon aralığında duygudurum düzenliyicidir. Dar terapötik aralığa sahip olan Li’den yeterli cevabı alabilmek ve zehirlenmeyi engelleyebilmek için ilaç kan düzeyi izlenmektedir. Kan düzeyi 0.5mmol\L-1.2mmMol\L arasında tutularak maksimum etkinlik sağlanmaktadır. 1.5mmol\L üzerindeki kan düzeyi ile bazı zehirlenme belirtileri gözlenebilmektedir. 2mmol\L ve üzerindeki düzeyler toksiktir ve hayatı tehdit eder. Zehirlenme belirtileri gözlendiğinde kan düzeyi tespiti yapılmadan ilacın kesilmesi önerilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada Li alan hasta grubunda kan düzeyi izleminin digoxin, teofilin gibi kan düzeyi izlemi yapılan diğer hasta gruplarına göre daha seyrek yapıldığı bildirilmiştir. Kore, hem kalıtsal hem edinsel birçok hastalığın belirtisi olarak karşımıza gelebilir. Bazal gangliada direkt ve indirekt yolaklardaki düzensizlikler sonucu geliştiği iddia edilmektedir. Kore; genetik veya idiopatik kaynaklı olduğunda birincil, enfeksiyon, immunolojik, ilaçlar veya diğer tıbbi nedenlerle ortaya çıktığında ikincil olarak isimlendirilir. İlaçlarla ortaya çıkan kore akut veya uzun dönemli tedavi ile ortaya çıkar. Dopamin agonistleri, levodopa tedavisi, oral Tablo I: Koreye neden olan ilaçlar 1.Antikonvulzan ajanlar -Fenitoin -Karbamazepin -Valproat -Gabapentin 2.Santral sinir sistemi uyarıcıları -Amfetamin -Kokain -Metilfenidat 3.Benzodiazepin 4.Östrojen 5.Lityum 6.Levadopa 7.Dopamin agonist 8.Levadopa ile birlikte COMT inhibitörleri 9.Antihistaminikler 10.Diğerleri: baklofen, simetidin, aminofilin 22 RCHP 2:3-4 2008 kontraseptif ve antikonvülzanların yer aldığı birçok ilaç akut koreye neden olur (Tablo-I)(7). İlaçlarla ortaya çıkan korede tedavi sözü geçen ajanı kesmektir. Koreoatetoz, Li doz aşımı yada Li zehirlenmesinin çok ender görülen belirtisidir. Nadir olarak Li’e bağlı koreoatetoz olguları bildirilmiştir. Koreoatetoz Li sağaltımı sırasında yan etki olarak ya da Li zehirlenmesinin bir bulgusu olarak tanımlanmıştır. Olgu Sunumu 73 yaşında, erkek hasta acil servise bilinci açık olduğu halde son birkaç saat içinde şiddetlenerek belirginleşen istemsiz el-kol ve yüz hareketleri nedeni ile getirilmiştir. Kırk yıldan fazladır yineleyen duygudurum nöbetleri için çeşitli kereler çok sayıda ilaçla tedavi edilen hasta son 1.5 yıldır Lityum karbonat 600mg\gün tedavisi almaktadır. Acil polikliniğe başvurusundan yaklaşık 1 ay önce başka bir kliniğe depresif belirtilerle başvurması üzerine bipolar depresyon tanısı konularak sertralin 50 mg/gün tedavisine başlanmış, Li kan düzeyine bakılmaksızın kullandığı Li dozu 600 mg/ gün’den 1200 mg/gün’e yükseltilmiştir. Li dozu yükseltildikten sonra hasta her iki üst ekstremiteyi tutan tremor şikayeti ile başvurmuştur. Tedaviyi sürdüren hekim tarafından artan tremor şikayeti nedeni ile ilaç kan düzeyleri tespit edilmeksizin Li 900 mg/gün’e düşürülerek tedaviye devam edilmiştir. Dozun düşürülmesini takip eden 5. günde yüz, boyun ve üst ekstremiteyi tutan istemsiz hareketlerin başlaması üzerine acil servise başvurmuştur. Hastanın özgeçmişinde dahili ve nörolojik hastalığı yoktur. Son 1.5 yıldır antipsikotik kullanımı yoktur. Lityum karbonat dışında ilaç kullanmamaktadır. Ailede hareket bozukluğu hikayesi alınmamıştır. Acil ünitesine ilk başvurusunda huzursuz, muayeneye tam koopere olamayan hastanın bilinci açık, yönelimi zamana bozuk, yere ve kişiye tamdı. Vital bulgular normal sınırlar içerisindeydi. Yüzde, boyunda ve üst ekstremitede büyük, geniş, kaba, ritmik olarak yineleyici, kontrolsüz hareketler mevcuttu. Ek patolojik bulgu saptanmamıştır. Beyin tomografi incelemesinde minimal iskemik-atrofik değişiklikler değerlendirilmiştir. Laboratuvar incelemelerinde son Li doz alımını izleyen 24 saatin ardında bakılan kan Tiryaki - Özkorumak - Ak Li seviyesi 1.9 mEq/L olarak belirlenmiş, diğer biyokimyasal tetkikler (Hemoglobin, hematokrit, ortalama eritrosit hacmi (MCV), Potasyum, Sodyum, Kreatinin, Alkalen fosfataz) normal sınırlarda bulunmuştur. Yapılan nörolojik muayenede bilateral üst ekstremitede koreatetoik hareketler haricinde ekstrapiramidal, serebellar ve piramidal sistem bulgu saptanmamıştır. Olgu kronik Li zehirlenmesi ön tanısı ile genel yoğun bakım ünitesine yatırılmıştır. Genel Yoğun Bakım Ünitesi’nde kronik Li zehirlenmesi tanısı düşünülerek yüksek sodyum içeren mayiler (%0.9 NaCl 1000cc\gün), karbonik anhidraz inhibitörü-asetozolamid 250mg\gün ile destekleyici tedavisi başlanmıştır. Günlük elektrolit ve böbrek fonksiyon takibi yapılmaya başlanmıştır. Günlük kan Li düzeyi izleminde ilk başvuru anından itibaren tespit edilen değerler sırası ile 1.9, 1.3, 1.2, 0.2, 0.2 mEq\L olarak belirlenmiştir. Li kan düzeyi 1.2 mEq/L ‘nin altına indiği 3. günden itibaren hastanın başvuru belirtileri olan koreoatetoik hareketlerinde azalma olmuş, 0.2mEq\L’ye indiğinde tamamen ortadan kalkmıştır. Aynı gün yapılan ruhsal muayene bulguları normal olarak tespit edilmiştir. Genel durumu düzelen hasta kullanmakta olduğu ilaçlardan sertralin 50mg/gün’e ek 1 ay daha devam etmesi, duygudurum düzenleyici ekleme bakımından ayaktan izleminde karar verilmesi planlanarak taburcu edilmiştir. Tartışma 73 yaşında erkek, son birkaç saat içinde şiddetlenerek belirginleşen koreoatetoik hareketleri nedeni ile başvurmuştur. Öncesinde geçirilen bir enfeksiyon veya ailede benzer hareket bozukluğu öyküsü alınmamıştır. Li kan düzeyinin normale gelmesi ile koreoatetoik hareketlerin ortadan kalkması, gözlenen bu nörolojik belirti için ana etmen olarak Li zehirlenmesini öne çıkarmaktadır. Li, proteine düşük oranda bağlanır ve klerensı büyük oranda böbrekler yoluyla gerçekleşir. Klerens hızı glomeruler filtrasyon hızı ile belirlenir. Filtre edilen Li’nin %80’i proksimal tübüllerden geri emilir. Bu nedenle aminofilin ve karbonik anhidraz inhibitörleri proksimal tübüldeki reabsorbsiyonu inhibe ederek Li atılımını artırır. Li zehirlenmesinin hiponatremik durumlarda veya sıvı kaybı olduğunda gelişme olasılığı yükselir. Li zehirlenmesinde 3 ana etmen mevcuttur: yüksek Li konsantrasyonu, yüksek Li konsantrasyonuna maruziyet süresi, bireysel duyarlılık. Lityum kan düzeyi, kronik Li kullanılan kişilerde akut tedavi başlananlara göre intrasellüler Li konsantrasyonunu daha iyi yansıtır. Bu nedenle kronik Li kullanıcılarında zehirlenme belirtileri akut kullanıcılardan daha iyi gözlenir. Bu olgu, yaklaşık 1.5 yıldır Li tedavisi altındadır ve zehirlenme belirtileri ortaya çıkmadan 1 ay önce kullanılan Li dozu iki katına çıkarılmıştır. Li’nin birçok ilaçla etkileşimi bildirilmiştir. Li’nin klerensini bozarak atılımını azaltan ilaçlar arasında tiyazid diüretikler, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, anjiotensin çevirici enzim inhibitörleri yer alır. Bu olguda zehirlenme öncesinde Li atılımı azaltacak ilaç kullanımı öyküsü alınmamıştır. Altmışbeş yaş üzeri olmak Li tedavisinin komplikasyonları için risk olarak kabul edilmektedir. Yaşla birlikte ilacın atılımı bozulmaktadır, özellikle nöroaktif diğer bir ajanın eklenmesiyle deliryum riski artmaktadır. Ayrıca yaşlılarda demans gibi eştanılar, sıvı kayıpları, çoklu ilaç kullanımı da Li zehirlenmesi için ek risk oluşturur. Yaşlanmayla birlikte Li düzeyi sabit olsa bile ilacın kullanımı risklidir bu nedenle yakın izlem önerilir. Li atılımını azaltan etmenler kontrol altına alınmış olsa dahi ileri yaş tek başına Li zehirlenmesi için risk olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak Li dozunun yükseltilmesi ile koreoatetoik hareketler ortaya çıkan bu olgu için görünen tek risk etmeni ileri yaştır. Kore, santral sinir sistemini etkileyen birçok enfeksiyöz ajanla ortaya çıkabilir. Akut bakteriyel menenjit, ensefalit, aseptik menenjit kore ile kendini gösterebilir. Bu olgunun vital bulguları normal sınırlar içerisindedir ve enfeksiyon belirtisi yoktur. Kore, inme sonrasında en sık gelişen hareket bozukluğudur. Özellikle en sık subtalamik bölgeyi tutan kanamalı ve iskemik hasar sonrası kore gelişir. Bu olguda başvuru sırasında ve öncesinde inmeye ait bulgu ve belirti yoktur. Yapılan laboratuar tetkiklerinde kore ortaya çıkarabilecek hormonal ve metabolik değişiklikler ve dehidratasyon bulgusu saptanmamıştır. Li tedavisi sırasında komplikasyon olarak bildirilen koreoatetoz olguları tüm yazında birkaç RCHP 2:3-4 2008 23 Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz tanedir. Sunulan olguda ek antipsikotik kullanımının olmaması koreoatetoz açısından dikkat çekicidir. Koreatetoz Li zehirlenmesinin bir belirtisi olabilir, ayırıcı tanı yapıldıktan sonra hızla tedaviye başlanmalıdır. Sonuç Bu yazıda özellikle yaşlı hastalarda sürdürülen Li tedavisi ile ilgili kısıtlılıklara değinilmiştir. Yaşlıda kan Li düzeylerinin uygun aralıklarda olması durumunda dahi zehirlenme ve nöro- 24 RCHP 2:3-4 2008 toksisite açısından dikkatli olunmasının gereğine vurgu yapılmıştır. Li ile tedavi edilen hastaların ülkemiz şartlarında hala kan ilaç düzeyleri belirlenmeden izlenmeleri söz konusu olabilmektedir. Bu nedenlerle acil şartlarda benzer şekilde karşılaşılabilecek olguların bütüncül değerlendirilmelerinin gereği öne çıkmaktadır. Klinisyenlerin Li tedavisinin kurallarına; ileri yaş, ek hastalıklar ve ilaç tedavileri gibi risk etmenlerine ve kan ilaç düzeylerinin düzenli olarak belirlenmesine dikkat etmelerinin gereği bu olgu örneğinde vurgulanmaktadır. Tiryaki - Özkorumak - Ak KAYNAKLAR Biological Treatments. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock’s synopsis of Psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 9th ed. USA, Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2003. p. 1068-69. Ilagan MC, Carlson D, Madden JF. Lithium toxicity: 2 case reports. Del Med J 2002;74:263-270. Meltzer E, Steinlauf S. The clinical manifestations of lithium intoxication. Isr Med Assoc J 2002;4:265-267. Oakley PW, Whyte IM, Carter GL. Lithium toxicity: an iatrogenic problem in susceptible individuals. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:833-840. Tang SW. Using Lithium. Hong Kong Med J 2006;12:253-254. Raebal MA, Carroll NM, Andrade SE. Monitoring of drugs with a narrow therapeutic range in ambulatory care. Am J Manag Care 2006;12:268-274. Zorumski CF, Bakris GL. Choreoathetosis associated with lithium: case report and literature review. Am J Psychiatry 1983;140: 1621-1622 Walevski A, Radwan M. Choreoathetosis as toxic effect of lithium treatment. Eur Neurol 1986; 25: 412-415. Helmuth D, Ljaljevic Z, Ramirez L ve ark. Choreoathetosis induced by verapamil and lithium treatment. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 454-455. Kesebir S, Akdeniz F, Vahip S. Lityum zehirlenmesine bağlı koreathetoz: Bir olgu ve literatürün gözden geçirilmesi. Turk Psikiyatri Derg 2001; 12(4):315-319. Nagappan R, Parkin WG, Holdsworth SR. Acute lithium intoxication. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 90-92. Oakley PW, Whyte IM, Carter GL. Lithium toxicity: an iatrogenic problem in susceptible individuals. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:833-840. Bhidayasiri R, Truong DD. Chorea and related disorders. Postgrad. Med J 2004; 80:527-531. Smith SK, Helms PM. Adverse effects of lithium therapy in the acutely ill elderly patient. Journal of Clinical Psychiatry 1982;43:94-99. Ghadirian AM, Lehmann HE. Neurologic side effects of lithium: organic brain syndrome, seizures, extrapyramidal side effects, and EEG changes. Compr Psychiatry 1980;21: 327-335. Kraus JK, Pohle T, Borreman S. Hemichorea and hemiballismus associated with contralateral hemiparesis and ipsilateral basal ganglia lesion. Mov Disord 1999;14:497-501. Apte SN, Langston JW. Permanent neurological deficits due to lithium toxicity. Ann Neurol 1983;13: 453-455. Stemper B, Thürauf N, Neundörfer B, Heckmann JG. Choreoathetosis related to lithium intoxication. Eur J Neurol 2003;10: 743-744. RCHP 2:3-4 2008 25 Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin Feyza ARICIOĞLU* Keywords Agmatine, Abstract A new substance modulating the functions of nervous system “Agmatin” Agmatine is an amine formed by decarboxylation of L-arginine by arginine decarboxylase and hydrolysed by agmatinase. Arginine decarboxylase and agmatinase are expressed in mammalian brain. Agmatine widely distributed in the body including brain. In the brain, the concentration of agmatine is similar to that of some classical neurotransmitters. Agmatine binds to alpha-adrenergic and imidazoline receptors, blocks nicotinic cholinergic, serotoninergic 5-HT3 and glutamatergic NMDA receptors and inhibits nitric oxide synthase. Agmatine is an endogenous substance, can modulate several functions in nervous system. Imidazoline receptors, Alpha-adrenergic receptors, NMDA, Nitric oxide Özet Anahtar Kelimeler Agmatin L-arjininden arjinin dekarboksilaz aracılığıyla dekarboksilasyonla oluşan ve agmatinazla hidrolize uğrayan bir amindir. Arjinin dekarboksilaz ve agmatinaz enzimleri memeli beyninde sentezlenir. Agmatin beyin de dahil olmak üzere vücutta yaygın dağılım gösterir. Beyinde agmatinin konsantrasyonu bazı klasik nörotransmitterler kadardır. Agmatin alfa-adrenerjik ve imidazolin reseptörlerine bağlanır, nikotinik kolinerjik, serotonerjik 5-HT3 ve glutamaterjik NMDA reseptörlerini bloke eder ve nitrik oksit sentazı bloke eder. Endojen bir madde olan agmatin sinir sisteminde bir çok fonksiyonu modüle edebilir. Imidazolin reseptörleri, Agmatin (Guanido Butanolamin) Bir katyonik amin olan agmatin aslında bilim dünyası için çok yeni bir madde değildir (Şekil 1). İlk kez 1910’da balık, bitki, kurtcuk ve bakterilerde varlığı gösterilmiştir. 1980’li yıllara kadar fonksiyonel önemi ile ilgili pek fikrimiz olmayan agmatinin daha sonra adipositlerde anti-lipolitik etki gösterdiği, sempatik gangliyon ve retinada nikotinik asetilkolin reseptörlerini bloke ettiği, pankreasın b-hücrelerinden insülin salınımını kontrol ettiği, sıçan ve tavşanda sempatik aktiviteyi arttırdığı, adrenal kromafin hücrelerinden katekolamin salınımı kontrol ettiği, hipotalamus ve pitüiterden lüteinize edici hormon salıverici hormon (LHRH) salınımına neden olduğu, gastrik asit sekresyonunu arttırdığı, vasküler düz kas hücrelerinde proliferasyonu inhibe ettiği ve böbrekte nöroprotektif olduğu gibi bir çok etkisi gösterilmiştir (Otake ve ark., 1998; Morgan ve ark., 1999; Olmos ve ark., ='C C C=' C=' Şekil I. Agmatinin yapısı * Marmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı ve Psikofarmakoloji Araştırma Birimi, Haydarpaşa-İstanbul Agmatin, Alfa-adrenerjik reseptörler, NMDA, Nitrik oksit Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin 2002). Bu konudaki çalışmalar devam ederken 1994 yılında Science dergisinde agmatinin beyinde sentezlenen endojen bir madde olduğu ve antihipertansif olarak tanıdığımız klonidini bağlandığı bölgeden uzaklaştırabilen bir madde olduğunun (clonidine displacing substanceCDS) tanımlanması şüphesiz bir dönüm noktası olmuştur (Li ve ark., 1994). Daha sonraki yıllarda klonidin, moksonidin, rilmenidin gibi sempatik tonusu azaltan, plazma katekolaminlerini azaltarak kan basıncını düşüren a2-adrenoseptör ligandlarının bazı etkilerinin (trombosit agregasyonunun blokajı mide asit sekresyonunun stimülasyonu gibi) a2-adrenoseptör antagonistleri ile bloke edilemezken simetidin ile engellenebilmesi bu konuda ikinci önemli aşamayı başlatmıştır. O güne kadar sadece a2-adrenoseptörlere bağlanarak etki oluşturan bu ilaçların adrenerjik olmayan bağlanma bölgelerine bağlandıkları gösterilmiş ve daha sonra da bu bölgelere “imidazolin bağlanma bölgeleri” veya “imidazolin reseptörleri” denmiştir. İmidazolin reseptörleri hem santral hem de periferik olarak yaygın bir dağılım göstermekte dolayısıyla bu sistemlerle ilişkili bir dizi cevaba aracılık etmektedir (Bousquet ve ark., 1984; Ernsberger ve ark., 1995). Bu yazının konusu olan agmatin imidazolin reseptörlerinin endojen ligantı olarak tanımlanmıştır (Raasch ve ark., 2001). Agmatin çeşitli organlarda, dokularda ve serumda yaygın ve düzensiz bir dağılım gösterir. En fazla mide, aorta, ince bağırsak, adrenal bez, Tablo I: Agmatinin dokularda dağılımı 28 Doku Agmatin (ng/g doku) Mide 71,00 Aorta 57,41 İnce barsak 55,35 Kalın barsak 27,86 kalp, beyin, kalın bağırsak ve plazmada bulunduğu gösterilmiştir, beyindeki konsantrasyonu nispeten düşüktür (Walter ve ark., 1995)(Tablo 1). Agmatin günlük hayatta tükettiğimiz deniz ürünleri başta olmak üzere bir çok gıdada mevcuttur (Molderings ve ark., 2003). Agmatinin biyolojik etkileri araştırılırken elde edilen bulgular yeni bir nörotransmitter/nöromodülatör olabileceğini düşündürmüştür. Agmatin santral sinir sisteminde nörotransmitter/ nöromodülatör olma kriterlerinin çoğuna uyum göstermektedir. Buna göre; a. Beyinde lokal olarak arjinin dekarboksilaz enzimi aracılığıyla sentazlenmektedir (Li ve ark., 1995). b. Santral sinir sistemindeki pek çok nöronda depolanmaktadır (Regunathan ve ark., 1995; Reis ve ark., 1998b). c. Akson uçlarında küçük veziküllerde bulunmakta ve hipokampusta piramidal hücreler üzerinde asimetrik eksitatör sinapslar yapmaktadır (Reis ve ark., 1998b). d. Sinaptozomlardan Ca2+ bağımlı olarak salınmaktadır (Reis ve Regunathan 2000). e. Sinaptozomlarda agmatinaz tarafından enzimatik olarak yıkımlanmaktadır (Reis ve Regunathan 2000). f. Selektif reuptake ile inaktive edilmektedir (Sastre ve ark.,1997). g. Santral olarak uygulandığında sistemik etkileri vardır (Reis ve Regunathan 2000). Agmatinin beyindeki konsantrasyonu diğer bazı nörotransmitterlerle kıyaslanabilecek düzeydedir (Li ve ark., 1994) ve farklı bölgelerde yoğun bulunur (Tablo 2). Agmatinerjik nöronlar özellikle üst beyin sapı ve hipotalamusta oldukça Dalak 17,38 Akciğer 10,23 Adrenal 6,97 Böbrek 6,45 Beyin bölgeleri Agmatin (ng/g doku) Kalp 6,03 Pons/Medulla 627±84 Tablo II: Agmatinin beyin bölgelerinde dağılımı Karaciğer 5,63 Frontal korteks 433±110 İskelet kası 5,30 Midbrain 497±90 Beyin 2,40 Hipotalamus 481±107 Testis 2,04 Hipokampus 348±15 Plazma 2,45 Serebellum 188±45 RCHP 2:3-4 2008 Arıcıoğlu yaygın bulunur. Alt beyin sapında ise nucleus tractus solitarii, pontine parabrachial kompleks ve periventriküler alanlar olan laterodorsal nukleus, locus coeruleus, nucleus raphe dorsalis ve periaquaductal gri maddede lokalizedirler. Hipotalamusta immünoreaktif nöronlar büyük oranda dorsomedial nucleus, paraventriküler nucleusun parviselüler ve periventriküler bölgelerinde, supraoptic, perfornical, supra mamiller ve ventral premamiller nuclei’de ve posterior hipotalamik bölgede yoğunlaşmışlardır. Daha az sayıda nöron ise arcuat nucleus ve lateral hipotalamik alanın kaudal kısmında bulunmaktadır. Ön beyindeki nöronlar amigdala, septum, stria terminalis ve orta talamusta yer almaktadır (Otake ve ark., 1998). küllerde bulunduğu gösterilmiştir (Reis ve ark., 1998a; Reis ve ark., 1998b; Reis ve ark., 1998c). Hipokampusta agmatin presinaptik terminallerde konsantre edilmekte ve eksitatör sinapslar yapmaktadır. Hipokampusdaki sinapsların büyük çoğunluğu glutamaterjik olduğundan bu bulgulara dayanarak, en azından bu sistem içinde agmatinin glutamatla kolokalize olduğu gösterilmiştir (Yang ve Reis 1999). Agmatin ayrıca astrositlerde, nöronal bağlantılı hücrelerde ve adrenal medullanın kromafin hücrelerinde bulunur (Regunathan ve ark., 1995) Sentez ve Salınımı Agmatin L-arjininden, arjinin dekarboksilaz (ADC) enzimi aracılığıyla sentezlenen bir amindir (Şekil 2). 1995 yılında Regunathan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ADC’ın sıçan beyninde eksprese edildiğinin gösterilmesiyle, agmatinin memelilerde de sentezlendiği ve enterik bakteri veya diyet kaynaklı olmadığı anlaşılmıştır. ADC, memelilerde hücre membranına bağlı olarak bulunur ve özellikle de Agmatinle işaretli nöronlar hipokampusda geniş oranda piramidal hücrelerde bulunmuştur. Elektron mikroskopisi ile bakıldığında, piramidal hücrelerin mitokondri ve tübüler vezikülleri içinde sitoplazmada konsantre oldukları gösterilmiştir. Agmatinin primer olarak akson ve akson terminallerindeki küçük sinaptik veziC=' zgZ 6g_^cVo H^igja^c zgZYc\h C=' =DD8 = C =DD8 A"6g_^c^c 6g_^c YZ`VgWd`h^aVo C=' CD C= C^`g^id`h^i hZciVo 8D' C=' = C ='C Dgc^i^c C=' C=' =DD8 C= H^gija^c 6\bVi^c 6\bVi^cVo Dgc^i^c YZ`VgWd`h^aVhndc C=' ='C = C C=' C= 9^Vb^cd`h^YVo zgZ =DD8 = C C=' C= EjigZh^c <jVc^YdWjiVcd^`Vh^i HeZgb^Y^c HeZgb^c Şekil II. Agmatinin sentez ve metabolizması. L-arjininden arjinaz aracılığı ile üre, ornitin ve son ürün olarak da putresin ve diğer poliaminler oluşurken nitrik oksit sentaz aracılığıyla nitrik oksit (NO) ve sitrulin oluşur. Bu sentezdeki üçüncü yolak ise L-arjininden dekarboksilasyonla agmatin oluşması ve oluşan agmatinin agmatinaz enzimiyle poliaminlere ve üreye, daimin oksidazla ise guanido butanoik aside dönüşmesidir. (Reis ve ark., 2000). RCHP 2:3-4 2008 29 Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin mitokondri membranında daha yoğundur (Li ve ark., 1994; Li ve ark, 1995; Lortie ve ark., 1996). İlk araştırıcıların enzimi saptayamamalarının nedeni, enzimi çözünür (soluble) memeli dokularında aramalarıdır. ADC beyinde en fazla striatum ve beyin sapında, en az ise kortekste bulunmaktadır. Memelilerdeki ADC aktivitesi Mg2+ tarafından artırılmakta, Ca2+ tarafından inhibe edilmektedir. Diğer iyonlar ise ADC aktivitesini değiştirmemektedir. Kan damarlarında, agmatinin endotel ve düz kas hücrelerinde depolandığı, fakat sadece endotelde ADC eksprese edildiği bilinmektedir. Sinaptozomlarda ADC aktivitesine rastlanılması, agmatinin büyük olasılıkla nöronlarda eksprese edildiğini düşündürmektedir. Glia hücrelerinde de ADC aktivitesinin olduğu gösterilmiştir. Ayrıca agmatinin sentez edildikten sonra nöronal ve glial havuzlar arasında transfer edildiği bilinmektedir. Diğer transmitterler gibi sinaptozomlardan depolarizasyonla Ca2+ bağımlı olarak salınmaktadır (Regunathan ve ark., 1995; Regunathan ve ark., 1996b; Sastre ve ark., 1997). İnaktivasyonu Agmatinin beyindeki biyolojik inaktivasyonu, enzimatik parçalanma ve geri-alınım ile olmaktadır. Enzimatik parçalanma Agmatinin enzimatik parçalanmasında rol oynayan enzim, agmatinaz (Agmatin üre hidrolaz)’dır. Bakterilerde ana metabolik yol, agmatinin bu enzim aracılığıyla putresin ve üreye dönüştürülmesidir. Çözünebilir (soluble) bir enzim olan agmatinazın memeli beyninde de eksprese edildiği gösterilmiştir. Agmatinaz en çok hipotalamus ve hipokampusta ve en az da korteks ve striatumdadır. Bölgesel ADC ve agmatinaz konsantrasyonları benzer değildir, belki de agmatin metabolizması bölgesel olarak seçicilik göstermektedir. Agmatinin, agmatinaz ile putresine dönüşmesi, ornitinin, ornitin dekarboksilaz (ODC) aracılığıyla putresine dönüşmesi ile paralellik gösterir. Ancak ornitinden ODC aracılığıyla putresin oluşumunun, sadece memelilerde gerçekleştiğine inanılmaktadır. Putresinden spermin ve spermidin oluşur. Putresin, poliamin biyosentezinde metabolik bir prekürsör olduğu için, dolayısıyla agmatin de önemli moleküllerin metabolik prekürsörü durumundadır (Şekil 2). Bu nedenle agmatin-putresin kaskadının, memelilerde polia30 RCHP 2:3-4 2008 min sentezi için özel bir metabolik yolak olduğu düşünülmektedir. ADC ve agmatinazın spesifik inhibitörlerinin bulunmaması agmatinin beyindeki fonksiyonunun araştırılmasını kısıtlamaktadır. Agmatinin yıkılmasını sağlayan bir diğer enzim ise diamin oksidaz enzimidir. Agmatin bu enzim ile guanido bütanoik asite dönüşmektedir (Sastre ve ark., 1996). Geri-alınım Geri-alınım çalışmaları, sıçan beyninden hazırlanan sinaptozomlarda radyoaktif işaretli agmatinin birikmesinin ölçümü ile yapılmıştır (Sastre ve ark., 1999). Agmatinin geri-alınımı, sıcaklığa bağlıdır ve sadece yüksek konsantrasyonlarda doygunluğa ulaşabilir. Na+/K+-ATPaz inhibisyonu ya da ekstraselüler Na+ replasmanından etkilenmemektedir. Agmatinin taşıyıcılarına bağlanmak için yarışma şekli incelendiğinde geri-alınımının noradrenalin, dopamin, serotonin ya da yapısal benzer amino asit taşıyıcıları ile olmadığı, başka bir taşıyıcı sistem ile sağlandığı düşünülmektedir. Gerçi, agmatin bir amin olması ve poliaminlerin öncüsü olmasına rağmen, geri-alınımı poliaminlerden de farklıdır. Çeşitli iyon kanalı modülatörlerinden sadece Ca2+ kanal blokerleri bu geri alınımı inhibe eder. İdazoksan ve fentolamin gibi imidazolin reseptörleri ile etkileşen ilaçlar, geri-alınımın güçlü yarışmasız inhibitörleridir (Reis ve Regunathan 1998a). Sinaptozomlar aminoasit, poliamin veya monoamin taşınmasından farklı bir mekanizma ile agmatini geri alıp konsantre ederler. Bu transport şeklinin sodyum ve enerji bağımlı olduğu düşünülmektedir. Agmatin, hücreye ligandla kenetli iyon kanallarının voltaja bağımlı olarak çalışması ile de girebilir. Bu konudaki ilk bulgular bir yumuşakça olan Hemissenda crassicornis’in sempatik ganglionundaki nikotinik reseptörler ve tavuk retinasında yapılan çalışmalardan elde edilmiştir (Reis ve Regunathan 1998a). Agmatinin Etkileştiği Reseptörler Agmatin çeşitli reseptörle etkileşerek periferik ve santral sisnir siteminde birçok fonksiyonun düzenlenmesinde rol alır (Şekil 3). α2 adrenerjik reseptörler Agmatin, α2 adrenerjik reseptörlerin tüm alt tplerine yüksek afinite ile bağlanmakta, α1 ve β adrenerjik reseptörlere ise bağlanmamaktadır Arıcıoğlu (Molderings ve ark., 2000).Agmatin periferik olarak adrenerjik fonksiyonu modifiye edebilmektedir. Sıçan kuyruk arterinde yapılan çalışmalarda, agmatinin izole arteriyel halkalar üzerine direkt etkisi olmazken, α2 agonistlerden klonidinin oluşturduğu kontraksiyonları inhibe ettiği gösterilmiştir. Agmatinin tüm etkileri kavşak öncesi düzeyde olmaktadır, çünkü eksojen noradrenaline vasküler cevabı değiştirememiştir. Agmatinin transmural sinir stimülasyonu kaynaklı kontraksiyonları inhibe edici etkisi rauwoscine veya idazoksanla engellenmekte, bu da etkinin presinaptik α2 adrenerjik reseptörler aracılığıyla olduğunu düşündürmüştür. Agmatinin transmural sinir stimülasyonu kaynaklı kontraksiyonları artırıcı etkisi ise kokain tarafından engellenmiş bu da agmatinin noradrenalin taşıyıcısı üzerinde inhibitör etkisi olabileceğini düşündürmüştür (Gonzalez ve ark., 1996). Bu konudaki ilk bulgular bir yumuşakça olan Hemissenda crassicornis’in sempatik gangliyonda ve tavuk retinasında nikotinik reseptörlerle yapılan çalışmalarda elde edilmiştir. Sıçan sempatik gangliyonunda ve tavuk retinasında agmatin nikotinik kolinerjik reseptörlerin zayıf bir antagonistidir. Ayrıca, kolinerjik nikotinik reseptörlerle ilişkili ligand kapılı Ca2+ kanallarından da nörona girebilmektedir (Quik 1985; Loring 1990). Agmatin glutamat reseptörlerinin N-metil-Daspartat (NMDA) alt tipi üzerindeki etkisinin araştırılması ile önemli sonuçlara ulaşılmıştır (Yang ve Reis; 1999). Sıçan serebral korteksinde agmatin NMDA kanal antagonisti olan dizosilpin (MK-801) bağlanmasını engellemiştir. Sıçan hipokampal piramidal nöronları üzerinde yapılan kültür çalışmalarında, bu nöronların veziküler agmatin taşıyan aksonlarca inerve edildiği gösterilmiştir (Reis ve ark. 1998b). Ekstraselüler olarak bu kültür ortamına agmatin uygulanmasının voltaj ve konsantrasyon bağımlı NMDA akımını engellediği, AMPA (alfa-ami- Ligandla açılıp kapanan katyon kanalları Agmatin organik bir katyon olarak, ligandla açılıp kapanan (ligand gated) reseptörlerle etkileşen bazı iyon kanallarından geçebilmektedir. CD cCDH <a^V CDH EJI Z h BV 6< B6DG ^CDH 6<B C6 >' >G 8 69 A' 4 6<B *= I ( C>8 CB96 A' >&G 4 hZgjb 4 A ' 4 >& G cCDH Şekil III. Agmatin içeren bir nöronun sinaptik olarak gösterilmesi. Arjinin (ARG) sinir terminaline girerek mitokondriyal arjinin dekarboksilaz (ADC) aracılığıyla agmatin veya sitoplazmik nitrik oksit sentaz (NOS) aracılığıyla nitrik oksit (NO) oluşumunda substrat olarak yer alır. Nöronda nöronal NOS (nNOS) aracılı bu mekanizma glial hücrelerde indüklenebilir NOS (iNOS) ve periferde düz kaslı yapılarda endotelial NOS (eNOS) aracılığıyla gerçekleşir. Agmatin nöron veya glialarda sentezlenmekte, sinaptik veziküllerde depolanmakta, sinaptik aralığa salınmaktadır. Salınan agmatin presinaptik membranda bulunan α2 adrenerjik ve imidazolin reseptörlerine bağlanarak noradrenalin salınımını düzenleyebilir veya postsinaptik membranda bulunan α2 adrenerjik, imidazolin, NMDA, nikotinik ve 5-HT3 reseptörlerine bağlanabilir (Raasch ve ark., 2001). RCHP 2:3-4 2008 31 Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin no-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropiyonat) ve kainat akımlarını değiştirdiği saptanmıştır (Yang ve Reis; 1999). Bu çalışmalarda agmatinin, NMDA reseptör kanalı içinde bir bölgeye bağlandığı gösterilmiştir. NMDA reseptörünü modüle etme açısından agmatin diğer poliaminlerden farklıdır. NMDA akımlarını hızlandıran endojen bir poliamin olan sperminden farklı olarak, agmatin akımı inhibe etmektedir. İkinci fark yapı etki çalışmalarında ortaya çıkmış ve agmatindeki amino yapısının değil de guanidino yapısının reseptör blokajı için gerekli olduğu gösterilmiştir. Son olarak da spermin, NMDA akımını agmatin veya sentetik bir guanidino bileşiği olan arkain (1,4-butilguanidin) varlığında dahi güçlendirmektedir. Bu da guanidin taşıyan bileşikler olan agmatin ve arkainin NMDA reseptörü üzerinde poliamin bağlanma yerinden farklı bir bölgeyle etkileştiklerini göstermiştir. Agmatinin NMDA reseptörü üzerinde bloke edici etkisi mikromolar konsantrasyonların kullanılması ile mümkündür. Bu konsantrasyon reseptörlerin agonist/antagonistleri için yüksek bir konsantrasyon kabul edilmektedir. Endojen ligandların, örneğin monoaminlerin bu veya daha yüksek konsantrasyonlarda etkili oldukları iyi bilinmektedir (Reis ve Regunathan, 1999). Agmatin yukarıda sözü edilen reseptörlerin dışında imidazolin reseptörlerinin endojen ligandı kabul edilir ve bu reseptörün bütün alt tiplerine (I1, I2 ve I3 -nonI1-I2) yüksek afinite ile bağlanır. Ayrıca kolinerjik nikotinik ve serotonerjik 5-HT3 reseptörleri gibi iyonotropik reseptör kanallarını da bloke ettiği bildirilmiştir (Reis ve ark., 2000; Raasch ve ark., 2001). Agmatin ve Nitrik Oksit Sentaz (NOS) Agmatin, NOS’un bütün izoformlarını inhibe etmektedir (Şekil 2). Bu inhibisyon doza bağımlı ve substrat olan L-arjinin ile yarışmalıdır. Agmatinin NOS’a afinitesi L-arjininden belirgin olarak daha az olmasına ve dokuda belirgin bir inhibisyon oluşması için agmatinin L-arjininden daha yüksek konsantrasyonda uygulanmasının gerekmesine rağmen nöronun katalitik bölgesinde agmatin konsantrasyonu fizyolojik olarak yeterli olabilmektedir. Bu özellikle nöronal NOS (nNOS) sentezleyen nöronlar için geçerli görünmektedir. Serumda bulunan agmatinin glial hücrelere girip indüklenebilir NOS (iNOS) ekspresyonunu ve 32 RCHP 2:3-4 2008 aktivitesini de düzenlediği gösterilmiştir. Agmatinin beyinde ve böbrekte NO oluşumunu inhibe ederek nitrik oksit sentaz yolağını etkilediği gösterilmiştir. Agmatin ve NOS enziminin hücresel kolokalizasyonu, bu aminin NO üretiminin endojen bir modülatörü olduğunu ve agmatinin oluşturduğu birtakım biyolojiketkilerin NO sistemi ile etkileşimle meydana gelme olasılığını güçlendirmektedir (Galea ve ark., 1996). En güçlü inhibisyonu ise iNOS (indüklenebilir nitrik oksit sentaz) üzerinde oluşturmaktadır (Galea ve ark., 1996). NOS, L-arjininin guanidin gruplarını oksitleyerek NO sentezler. L-arjinin analoğu olan agmatinin de guanidin grupları içermesi, agmatinin NOS için bir substrat olabileceğini ve agmatinden NO sentezlenebileceğini düşündürmüştür. Ancak daha sonradan yapılan çalışmalarla, agmatinin NO için bir prekürsör olmadığı gösterilmiştir (Galea ve ark., 1996). Agmatin, NOS’u doza bağımlı olarak inhibe eder ve enzimin katalitik bölgesine bağlanmak için L-arjinin ile yarışır. Afinitesi L-arjininden daha düşük olduğundan, etkili bir yarışma için L-arjininden daha yüksek konsantrasyonlarda bulunması gerekir. Ancak özellikle nNOS (nöronal nitrik oksit sentaz) sentezleyen nöronların katalitik bölgesinde, agmatin konsantrasyonunun fizyolojik olarak yeterli olduğu gösterilmiştir (Reis ve ark., 1998b; Regunathan ve Piletz 2003). L-arjinin ve agmatinin farklı organlardaki dağılımı karşılaştırıldığında, dokularda L-arjininin agmatine göre 4 ila 50 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Bu nedenle agmatinin NOS aktivitesi üzerinde zayıf bir regülatör etkisinin olduğu düşünülmektedir. Agmatin bazı durumlarda, arjinin için daha etkili bir yarışmaya girer. Örneğin sıçanlarda aortanın iskemik hasarından sonra agmatin miktarının 20 kat arttığı gösterilmiştir. Agmatinin, beyin ve böbrekte NO oluşumunu inhibe ederek NOS yolağını etkilediği bilinmektedir (Galea ve ark., 1996). Serumda bulunan agmatinin ise glial hücrelere girerek iNOS ekspresyonunu ve aktivitesini düzenlediği gösterilmiştir (Şekil 2). Agmatin ve NOS enziminin hücre içinde birlikte bulunmaları, bu aminin NO üretiminin endojen bir modülatörü olma olasılığını güçlendirmektedir. Ayrıca agmatinin bazı biyolojik etkilerinin, NO sistemi ile etkileşim sonucunda meydana geldiği düşünülmektedir (Regunathan ve Piletz 2003). Arıcıoğlu Biyolojik etkileri Agmatinin çoğu MSS üzerine olmak üzere birçok etkisi gösterilmiştir (Şekil 4.). Adrenal medullanın kromafin hücrelerinden adrenalin ve noradrenalin salınımını, pankreasın adacık hücrelerinden insülin salınımını, hipotalamustan LHRH ve gastrin sekresyonunu uyarır, vazopressin salınımını inhibe eder (Morgan ve ark., 1999; Olmos ve ark., 2002). Morfine tolerans gelişimini engellediği, morfin yoksunluk sendromunun tüm semptomlarını baskıladığı gösterilmiştir (Arıcıoğlu-Kartal ve Uzbay 1997; Arıcıoğlu-Kartal ve Regunathan 2002; Arıcıoğlu ve ark., 2004a; Arıcıoğlu ve ark., 2004b). Akut ağrı modellerinde hem spinal hem de supraspinal düzeyde analjezi sağladığı, nöropati gibi ağrı modellerinde termal ve mekanik hiperaljeziyi azalttığı (Fairbanks ve ark.,2000; Arıcıoğlu ve ark., 2003b, Karadağ ve ark., 2003, Santos ve ark., 2005) antienflamatuar (Regunathan ve ark., 1999; Regunathan ve ark., 2003) ve ayrıca morfinin oluşturduğu analjezik etkiyi potansiyelize ettiği gösterilmiştir (Kolesnikov ve ark., B6D> =XgZWnbZh^ 6cVa_Zo^ 6c`h^nZiZ 9ZegZhndc 7VÍÏbaÏaÏ` 1996). Antikonvülsan (Arıcıoğlu ve ark., 2003d; Demehri ve ark., 2003; Su ve ark., 2004; Feng ve ark., 2005; Luszczki ve ark., 2008), anksiyolitik, anti-stres ve antidepresan (Arıcıoğlu ve ark., 2003a; Arıcıoğlu ve ark., 2003c) etki potansiyeline sahip olduğu, iskemide ve eksitotoksisitede nöron kaybını azalttığı (Gilad ve gilad 2000; Feng ve ark., 2002; Qiu ve ark., 2006) gösterilmiştir. Sonuç Agmatinin önemli bir molekül olduğunu düşündüren çok sayıda araştırma vardır. Bu küçük endojen aktif molekülün çok sayıda reseptörle etkileştiği böylece bir çok fizyolojik olayın düzenlenmesinde, miktarının değişmesiyle de patolojik olaylarda modülatör rolü olabileceği düşünülmektedir. Bu günkü bilgilerimizin ışığında sinir sisteminin fizyolojik işleyişini ve patolojilerini daha iyi anlamamızı sağlayacak dolayısıyla da yeni terapötik yaklaşımların oluşturulmasına katkıda bulunabilecek bir endojen maddedir. A' >' 6<B >& @VcWVhÏcXÏcYVYÑbZ CVig^gZo^h 6cVa_Zo^ 9ZegZhndc cdc>&$cdc>' @ViZ`daVb^chZ`gZhndcj Îcha^chZ`gZhndcj <Vhig^`Vh^ihZ`gZhndcj EZeh^chZ`gZhndcj Şekil IV. Agmatinin imidazolin reseptörleri ile ilişkisi. Agmatin hem α2 adrenerjik reseptörlere hem de imidazolin reseptörlerinin tüm alt tiplerine bağlanarak çeşitli fonksiyonların ve/veya patolojilerin modülasyonunda rol alır (Raasch ve ark., 2001). RCHP 2:3-4 2008 33 Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin KAYNAKLAR Arıcıoğlu-Kartal F, Uzbay IT. Inhibitory effect of agmatine on naloxone precipitated abstinence syndrome in morphine dependent rats. Life Sci 1997; 61:1775-1781. Arıcıoğlu-Kartal F, Regunathan S. Effect of chronic morphine treatment on the biosynthesis of agmatine in rat brain and other tissues. Life Sci 2002; 71:1695-1701. Arıcıoğlu F, Altunbaş H. Is agmatine an endogenous anxiolytic/antidepressant agent? Ann NY Acad Sci 2003; 1009:136-140. Arıcıoğlu F, Körceğiz E, Bozkurt A, Özyalçın S. Effect of agmatine on acute and mononeuropathic pain. Ann NY Acad Sci 2003b; 1009:106-115. Arıcıoğlu F, Regunathan S, Piletz J. Is agmatine an endogenous factor against stress? Ann NY Acad Sci 2003c; 1009:127-132. Arıcıoğlu F, Kan B, Yıllar O, Körceğez E, Berkman K. Effect of agmatine on electrically and chemically induced seizures in mice. Ann NY Acad Sci 2003; 1009:141-146. Arıcıoğlu F, Means A, Regunathan S. Effects of agmatine on the development of morphine dependence in rats: Potential role of cAMP system. Eur.J Pharmacol 2004; 504:191-197. Arıcıoğlu F, Paul IA, Regunathan S. Agmatine reduces only peripheral related behavioral signs, not the central signs, of morphine withdrawal in nNOS deficient transgenic mice. Neurosci Lett 2004b; 354:153-157. Bousquet P, Feldman J, Schwartz J. Central cardiovascular effects of alpha-adrenergic drugs: differences between catecholamines and imidazolines. J Pharmacol Exp Ther 1984; 230: 232-236. Demehri S, Homayoun H, Honar H, Riazi K, Vafaie K, Roushanzamir F, Dehpour AR. Agmatine exerts anticonvulsant effect in mice: Modulation by α2-adrenoceptors and nitric oxide. Neuropharmacol 2003; 45:534–542. Ernsberger P, Graves ME, Graff LM. I1-imidazoline receptors: Definition, characterization, distribution and transmembrane signaling. Ann NY Acad Sci 1995; 763: 22-42. 34 RCHP 2:3-4 2008 Fairbanks CA, Schreiber KL, Brewer KL, Yu CG, Stone LS, Kitto KF, Nguyen HO, Grocholski BM, Shoeman DW, Kehl LJ, Regunahtan S, Reis DJ, Yezierski RP, Wilcox GL. Agmatine reverses pain induced by inflamation, neuropathy and spinal cord injury. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97:1058410589. Feng Y, Piletz JE, Leblanc MH. Agmatine suppresses nitric oxide production and attenuates hypoxic-ischemic brain injury in neonatal rats. Pediatr Res 2002; 52:606–611. Feng Y, Leblanc MH, Regunathan S. Agmatine reduces extracellular glutamate during penthylentetrazole-induced seizures in rat brain: Apotential mechanism for the anticonvulsive effects. Neurosci Lett 2005; 390:129-133. Galea E, Regunathan S, Eliopoulus V, Feinstein DL, Reis DJ. Inhibition of mammalian nitric oxide synthases by agmatine, an endogenous polyamine formed by decarboxylation of arginine. Biochem J 1996; 316:247-249 Gilad GM, Gilad VH. Accelerated functional recovery and neuroprotection by agmatine after spinal cord ischemiain rats. Neurosci Lett 2000; 296:97-100. Gonzalez C, Regunathan S, Reis DJ, Estrada C. Agmatine is an endogenous modulator of noradrenergic neurotransmission in the rat tail artery. Br J Pharmacol 1996; 119:677–684. Goracke-Postle CJ, Nguyen HO, Stone LS, Fairbanks CA. Release of tritiated agmatine from spinal synaptosomes. Neuroreport 2006; 17:13-17. Holt A, Baker GB. Metabolism of agmatine (clonidine-displacing substance) by diamine oxidase and the possible implications for studies of imidazoline receptors. Prog Brain Res 1995; 106:187– 197. Karadağ HC, Ulugöl A, Tamer M, İpçi Y, Dökmeci İ. Systemic agmatine attenuates tactile allodynia in two experimental nuropathic pain models in rats. Neurosci Lett 2003; 339:88-90. Kolesnikov Y, Jain S, Pasternak GW. Modulation of opiod analgesia by agmatine. Eur J Pharmacol 1996; 296:17-22. Arıcıoğlu Li G, Regunathan S, Barrow CJ, Eshraghi J, Cooper R, Reis DJ. Agmatine: an endogenous clonidine-displacing substance in the brain. Sci 1994; 966-969. Li G, Regunathan S, Reis DJ. Agmatine is synthesized by a mitochondrial arginine decarboxylase in rat brain. Ann NY Acad Sci 1995; 763:325-329. Loring RH. Agmatine acts as antagonist of neuronal nicotinic receptors. Br J Pharmacol 1990; 99: 207-211. Lortie MJ. Agmatine, a bioactive metabolite of arginin. J Clin Invest 1996; 97:413-420. Luszczki JJ, Czernecki R, Wojtal K, Borowicz KK, Czuczwar SJ. Agmatine enhances the anticonvulsant action of phenobarbital and valproate in the mouse maximal electroshock seizure model. J Neural Transm, In: Manipulations of the kindled amygdala. Exp Neurol 2008; 97:17–34. Molderings GJ, Menzel S, Kathman M, Schlicker E, Göthert M. Dual interaction of agmatine with the rat alpha2D-adrenoceptor: competetive antagonism and allosteric activation. Br J Pharmacol 2000; 130: 1706-1712. Molderings GJ, Heinen A, Menzel S, Lübbecke F, Homann J, Göthert M. Gastrointestinal uptake of agmatine. Ann Ny Acad Sci 2003; 1009: 44-51. Morgan NG, Chan SL, Mourtada M, Monks LK, Ramsden CA. Imidazolines and pancreatic hormone secretion. Ann NY Acad Sci 1999; 881:217– 228. Olmos G, Degregorio-Rocasolano N, Regalado MP, Gasull T, Boronat MA, Trullas R, Villarroel A, Lerma J, Garcia JA, Wang G, Gorbatyuk O, Dayanithi G, Ouyang W, Wang J, Milner TA, Regunathan S, Reis DJ. Evidence for endogenous agmatine in hypothalamo-neurohypophysial tract and its modulation on vasopressin release and Ca2+ channels. Brain Res 2002; 932:25–36. Oteka K, Ruggiero DA, Regunathan S, Wang H, Milner TA, Reis DJ. Regional localization of agmatine in the rat brain: an immunocytochemical study. Brain Res 1998; 787:1-14. Qiu WW, Zheng RY. Neuroprotective effects of receptor imidazoline 2 and its endogenous ligand agmatine. Neurosci Bull 2006; 22(3):187-191. Quik M. Inhibition of nicotinic receptor mediated ion fluxes in rat sympathetic ganglia by a potent phospholipase. Brain Res 1985; 325: 79-88. Raasch W, Schafer U, Chun J, Dominiak P. Biological significance of agmatine, an endogenous ligand at imidazoline binding sites. Br J Pharmacol 2001; 133:755– 780. Regunathan S, Feinstein DL, Raasch W, Reis DJ. Agmatine, decarboxylated arginine is localized and synthesized in glial cells. Neuroreport 1995; 6:1987-1900. Regunathan S, Reis DJ. Imidazoline receptors and their endogenous ligands. Ann Rev Pharmacol & Toxicol 1996a; 36:511-544. Regunathan S, Youngson C, Raasch W, Wang H, Reis DJ. Imidazoline receptors and agmatine in blood vessels: A novel system inhibiting vascular smooth muscle proliferation. J Pharmacol Exp Ther 1996b; 276:1272-1282. Regunathan S, Reis DJ. Agmatine: A novel neurotransmitter? Adv Pharmacol 1998; 42:645-649. Regunathan S, Feinstein DL, Reis DJ. Anti-proliferative and inflammatory actions of imidazoline agents. Are imidazoline receptors involved? Ann NY Acad Sci 1999; 881:410-419. Regunathan S, Piletz JE. Regulation of inducible nitric oxide synthesis in macrophages and astrocytes. Ann NY Acad Sci 2003; 1009:20-29. Reis DJ, Regunathan S. Agmatine: An endogenous ligand at imidazoline receptors may be a novel neurotransmitter in brain. J Auton Nerv Syst 1998a; 72:80-85. Reis DJ, Yang XC, Milner TA. Agmatine containing axon terminals in rat hippocampus from synapses on pyramidal cells. Neurosci Lett 1998b; 250:185-188. Reis DJ, Regunathan S. Agmatine: an endogenous ligand at imidazoline receptors is a novel neurotransmitter. Ann NY Acad Sci 1999; 881: 65-79. Reis DJ, Regunathan S. Is agmatine a novel neurotransmitter in brain? Trends Pharmacol Sci 2000; 21:187-193. Santos ARS, Gadotti VM, Oliveira GL, Tibola D, Pazcuk AF, Neto A, Spindola HM, Souza MM, RCHP 2:3-4 2008 35 Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin Rodrigues ALS, Calixto JB. Mechanisms involved in the antinociception caused by agmatine in mice. Neuropharmacol 2005; 48:1021-1034. Sastre M, Regunathan S, Reis DJ. Agmatinase activity in rat brain: A metabolic pathway for the degradation of agmatine. J Neurochem 1996; 67:1761–1765. Sastre M, Regunathan S, Reis DJ. Uptake of agmatine into rat brain synaptosomes: Possible role of cation channels. J. Neurochem 1997; 69:2421-2426. Shuo-Bin J, I-Min L, Juei-Tang C. Activation of imidazoline receptor by agmatine to lower plasma 36 RCHP 2:3-4 2008 glucose in streptozotocin-induced diabetic rats. Neurosci Lett 2004; 358:111–114. Su RB, Wei XL, Zheng JQ, Liu Y, Lu XQ, Li J. Anticonvulsive effect of agmatine in mice. Pharmacol Biochem Behav 2004; 77:345–349. Walter R, Regunathan S, Li G, Reis DJ. Agmatine is widely and unequally distributed in rat organs. Ann NY Acad Sci 1995; 763:330-334. Yang X, Reis DJ. Agmatine selectively blocks the NMDA subclass of glutamat receptor channels in rat hippocampal neurons. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 544-549. Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı? A.Şebnem SOYSOL* - Kızbes YALÇIN** - Handan CAN*** Abstract Is there a relationship between short time memory and linguistic? The relationship between short term memory and linquistics has been studied; these two cognitive systems which looked like independent from each other, have been examined elaboratively one by one this article. In the way of the knowledge obtained from the literature, the relationship betweeen two systems have been shown by using the demonstrations in the studies which occupied case presentations heavily. In this article short term memory, phonological disorders that occured in short term memory and the connection of these with syntactic analysis, the phonological and managing items, the role of short term memory systems in understanding the sentence, language, learning language, the relationship of language with short term memory and working memory have been examined. Özet Mevcut yazıda konuyla ilgili yazın kapsamında kısa süreli bellek ve dilbilim ilişkisi üzerinde durulmuş; birbirinden bağımsızmış gibi duran bu iki bilişsel sistem öncelikle ayrıntılı olarak ele alınmıştır. İlgili yazından elde edilen bilgiler doğrultusunda, iki sistem arasındaki ilişki, olgu sunumlarının ağırlıklı olduğu çalışmalardaki örneklerden de yararlanılarak gösterilmiş ve konu aydınlatılmaya çalışılmıştır. Mevcut yazıda ağırlıklı olarak, KSB, KSB’de meydana gelen fonolojik bozukluklar ve bunların sentaktik analiz ile bağlantısı, KSB’nin düzenleyici ve fonolojik unsurları, KSB sistemlerinin cümle anlamadaki rolü, dil, dil öğrenme, dilin KSB ve çalışma belleği ile ilişkisi ele alınmıştır. Giriş Yirminci yüzyıl başından itibaren bilişsel bilimlerle uğraşan bilim adamlarının ilgileri dil, bellek ve algı gibi üst düzey zihinsel süreçler üzerinde yoğunlaşmıştır. Nöropsikolojik süreçlerle ilgili araştırmalardan sağlanan bilgi birikimindeki artış bu ilginin temel nedenini oluşturmaktadır. Yüzyılın sonuna gelindiğinde yeni bir arayış içerisine giren bilim adamları, artık farklı bilişsel alanların hangilerinin birbiriyle etkileşim içinde olduğunu ve bu etkileşimin bir sonucu olarak, elde edilen bilginin paylaşımını ne şekilde olduğunu bulmanın çabası içindedirler. Bu çaba multidisipliner çalışma anlayışının doğmasına temel oluşturmuştur. Multidisipliner çalışmaların sonucu olarak birbirinden bağımsız gibi görünen pek çok konu ortak bir payda altında toplanmıştır. Kelimeleri işlemden geçirme ve kısa süreli belleğin (KSB) de yakın zamana kadar birbirinden bağımsız alanlar olarak ele alındığı ve araştırıldığı görülmektedir. Oysa bu iki sürecin, dili işleyerek sözel öğrenmeyi kolaylaştırdığı için beraber çalışan bir “bilişsel sistem” niteliğinde olduğu bugün artık kabul görmektedir (Nadeau, 2001). Ancak, bu iki sürecin bir arada çalışma ilkeleri henüz bilinmemektedir. Bu bilişsel süreçler tek ve/veya birleşik sistemler olarak, pek çok patolojinin tedavi sürecinde etkin rol oynayabilir. Yine bir başka soru da öğrenme güçlüğünün sadece KSB kapasitesi sorunu mu olduğu yoksa belleğe kaydedilen bilginin fonolojisindeki bir kayıptan mı kaynaklandığı konusudur. Aslında bu iki soru birbirinden bağımsızmış gibi algılanmakla beraber, ortak olarak yanıtlanabilir. Çünkü işlemci kelime, sözel KSB kapa- * Psk. Dr., GÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD ** Uzm. Psk., Adalet Bakanlığı 2 Nolu L Tipi Kapalı Ceza İnfaz Kurumu Müdürlüğü *** Psk. Dr., Uludağ Üniversitesi Psikoloji Bölümü Keywords Short time memory, Language, Linguistic Anahtar Kelimeler Kısa süreli bellek, Dil, Dilbilim Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı? sitesinin fonolojik olarak kodlanmış içeriklerini meydana getirmektedir (Martin, 2000). Bu iki bilişsel yapı arasındaki etkileşimin üst düzeyde olabilmesi, öncelikle dilbilimsel sunumların geçici olarak KSB’de saklanması ile mümkündür (Martin ve Saffran, 1997). Bu da, bu iki bilişsel sistem arasındaki bağ ve ilişkiyi anlamanın ne kadar önemli olduğunun göstergesidir. Kısa süreli bellek KSB bilgiyi depolar ve depolanmış bilgilerin üzerinde işlem yapar. KSB’de bilgiler yeniden kodlanır. Yeniden kodlama (recode), duyusal kayıt sistemine özgü kodların bir başka kodlama sistemine dönüştürülmesidir. Bilginin KSB’de kalımı ise, yapılan tekrarlama (rehearsal) yoluyla sağlanır. Maddenin tekrarına dayanan basit tekrar (repetitive rehearsal), bilginin kısa süreler için hatırlanmasını sağlar. Beri yanda özümseme yoluyla yapılan tekrar (elaborative rehearsal) yoluyla, bilginin bellekte uzun süreler boyunca kalması sağlanır. Özümseme yoluyla yapılan tekrar ile, uzun-süreli bellekteki (USB) bilişsel bilgiler, kural ve stratejiler KSB’ye getirilir; işlem gören bilgiler USB’ye geçer. Özümseyerek tekrarlama süreci, yeni bilginin mevcut bilgilerle ilişkilendirilerek, yeniden düzenlenmesi, sınıflandırılması ve anlamlandırılması yoluyla öğrenilerek USB’ye aktarılmasını ifade etmektedir (Yalçın, 2006; Soysal 2007). KSB süreci gerek bilgilerin seçimi, gerekse bunların ileri işleme tabi tutulması bakımından dikkat ve bilişsel çabayı gerektirir. Buna göre, evrimsel süreçte insanda en gelişmiş halini alan frontal lob ve hipokampus işlevselliğinin bir sonucu olarak ortaya çıkan KSB, bilgi işlemedeki darboğazdır. Aktif veya pasif dikkat yoluyla bu darboğazı geçen bilgiler, insanın bilinçli olarak farkında olduğu deneyimlerdir. KSB’de bilginin 15 snden fazla kalamaması dolayısıyla (Morris, 1996), bu süre içinde USB’ye aktarılmamış olan bilgiler pasif olarak veya aktif süreçler sonucu ortadan kalkar yani unutulur (Yalçın, 2006). Kısa süreli belleğin kullanımları KSB fonksiyonel yapısını tanımlamak için yapılan araştırmaların aynı zamanda, KSB’nin; cümle anlama, sözcük öğrenme, okuma, yazma ve heceleme gibi dil işleme yeteneklerini teorik ve pratik olarak belirleme çabaları da olmuştur. 38 RCHP 2:3-4 2008 Cümle anlama Anlamanın olabilmesi için; primer işitme korteksiyle Wernicke alanı arasında ve Wernicke ile angüler girus arasında bağlantı kurulmuş olması gerekmektedir. Birinci bağlantı işitmeyi anlamlandırma, ikinci ise okuyarak anlamayı sağlamaktadır. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda fonolojik kısa süreli belleğin cümle işleme için kritik olduğu vurgulanmaktadır. Bir cümlenin anlaşılabilmesi için kelimelerin fonolojik sunumlarının, cümlenin anlamını meydana getirip, anlamlı bütün oluşturuncaya kadar saklanmasının gerekli olduğu varsayılmaktadır. KSB’nin, emir bilgilerini sakladığı düşünülmektedir. Özellikle de uzun ve karmaşık cümleler için sentaktik işlemenin gerekli olduğu düşünülmüştür (Vallar, Baddeley, 1984). Bununla beraber, araştırmalarda KSB kapasitesinin fonolojik materyale bağlı olduğu üzerinde durulmaktadır. Bu durumun doğrudan cümle anlama ile bağlantılı olup olmadığı açık değildir; ancak literatürde konuyla ilgili çalışmalar mevcuttur. Martin ve Hanten (2001) olgu sunumu olan çalışmalarında, KSB kayıpları olan EA’nın ciddi şekilde azalmış işitsel bellek kapasitesine sahip olmasına karşın, gözle görülür bir şekilde cümle anlama yeteneği gösterdiğini vurgulamışlardır. Vallar ve Baddeley’in 1984’deki çalışmalarında bahsettikleri, çok kısıtlı bellek kapasitesi olan hastaları PV’den farklı olarak, EA’nın tersine çevrilebilir kalıpları içeren karmaşık cümle kalıplarının sentaktik yapısını anlama testinde normal sınırlar içerisinde bir performans gösterdiği belirlenmiştir. Butterworth, Campbell ve Howard (1986)’ın bozulmuş fonolojik işlem ve azalmış bellek kapasitesini ele aldıklerı bir diğer çalışmada bahsedilen RE olgusu, sentaktik analizde ve cümle anlamada normal bir performans sergilemiş; ancak anladığı cümleleri tekrarlarken aynı başarıyı gösterememiştir. Martin ve diğerlerine (1999)’e göre KSB bir taraftan fonolojik-semantik bilgiyi geçici olarak muhafaza ederken, diğer taraftan da fonolojik-semantik bilgi USB’deki fonolojik-semantik bilgi ile etkileşime girmektedir. Bu hastalara verilen görevlerdeki performans farklılıklarının KSB’deki bilginin USB’deki etkileşim farklılığından mı kaynaklandığı tartışılmaktadır. Okuma Okuma, primer vizüel korteksle, vizüel assosiyasyon alanlarının angüler girüsle olan bağlan- Soysol - Yalçın - Can tısı ve korpus kallozumun kuyruğu yoluyla her iki vizüel assosiyasyon alanının bağlantısı sonucu gerçekleşen bir fonksiyondur. Bazı araştırmacılar okuma sırasında görsel bilginin, anlama tamamlanıncaya kadar KSB’de muhafaza edilen fonolojik kodlara dönüştürüldüğünü ileri sürmektedir (Baddeley ve diğ., 1981). Görsel bir kodun fonolojik bir koda dönüşmesi, düzenleyici döngüde ilgisiz bir konuşma şeklinde olduğunda bozulacaktır. Eğer okuma fonolojik KSB gerektiriyorsa, okuduğunu anlamada düzenli bir şekilde yapılan bastırma zararlı olacaktır. Bu tür etkiler bulunmuş olmasına rağmen, bu çalışmalar da bir bastırma görevine ek olarak diğer bir görev de kullanılmıştır. Bozulmuş fonolojik kodlama işlemlerine bağlanan etkilerin ikili görevlerin bir sonucu olduğu düşünülmektedir. Konuyla ilgili diğer çalışmalarda, kısa süreli belleğin okumadaki fonolojik rolünün araştırıldığı görülmektedir. Bu durumun nedeni fonolojik döngünün ya da benzer sistemlerin okumayı öğrenmede önemli rol oynaması olabilir (Baddeley, 1990). Bu nedenle eşsesli sözcüklerin kullanıldığı çalışmalarda (Martin ve Hanten, 2001) fonolojik belleğin kullanılabileceğini belirtilmiştir. Fonolojik KSB’yi okuduğunu anlamaya bağlayan önemli bir bulgu, Martin ve diğerleri (1988) tarafından yapılan bir çalışmanın sonucunda elde edilmiştir. Araştırmacılar, okuduğunu anlamayı değerlendirmek için yarım cümlelerin anlama üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Araştırmacılar aynı fonolojik özelliğe sahip olmayan kelimelerin anlaşılmasının daha kolay olduğu belirtmişlerdir. Bununla beraber, aynı fonolojik özelliğe sahip kelime olmayan söz parçalarının daha çok bozucu etki yaptıklarını bulmuşlardır. Okuyucular karmaşık ya da belirsiz cümleleri tekrar okuma yeteneğine sahiptirler. Bu nedenle bireylerin, bir cümlenin kelimesi kelimesine aynı sunumlarını KSB’lerin de tutmalarına gerek yoktur. Ancak, belirsiz bir cümlenin olduğu durumlar ile fonolojik sunumun önemli olduğu koşullar bu durumun dışında tutulmalıdır. Göz hareketi çalışmaları, kişilerin belirsiz cümleleri tekrar okuma eğilimi içinde olduklarını göstermektedir. Bununla beraber, kişiler tüm cümleyi en başından tekrar okumazlar, ancak belirsiz kelimeyi okumayı tercih ederler (Atkinson ve diğ., 1996). Okumayı öğrenmek bellek uzamı ve fonolojik farkındalık performansını artırmaktadır. Fırsatı olmadığı için okuma öğrenemeyen kişiler bozuk fonolojik farkındalık gösterme eğilimindedirler. Bu kişiler okumayı öğrendikçe gelişmektedirler. Bu noktada fonolojik belleğin mi, fonolojik farkındalığın mı yoksa okumanın mı önce geldiği sorusu önem kazanmaktadır. Okumanın normal gelişiminde bu faktörlerin etkileştiği düşünülmektedir. Çocukların bir bölümünde de başlangıçtaki okuma bir çeşit fonolojik bozukluk tarafından engellenmektedir. Bu çocuklarda okumaya başlamadan önce yakalanan bir bozukluktur. Bu bozukluk fonolojik döngü sisteminin gelişimi ile ilişkilidir (Baddeley, 1990). Kısa süreli bellekte meydana gelen fonolojik bozukluklar ve bunların sentaktik analiz ile bağlantısı KSB’deki anlama modelleri incelendiğinde, bir cümlenin duyulduğunda ya da okunduğunda; giriş yapan bilginin aynı şekilde saklandığı ve analizlerin bu girdi üzerinden yapıldığı görüşünün yaygın olduğu görülmüştür. Pek çok araştırmacı anlamanın da saklama gibi belirli bir bellek kapasitesinin olduğunu ileri sürmekte; anlamada da saklamada olduğu gibi aynı bellek kapasitelerinin kaynak olarak kullanıldığı düşünülmektedir. Bu görüşler çerçevesinde, eğer bir kişide beyin hasarı varsa ve bu durum bireyin KSB kapasitesini bozduysa, bu kişinin cümleleri anlamaya ilişkin sorunlarının olması beklenebilir (Martin, 1987). KSB bozuklukları, söz yitiminin neredeyse tüm alt türlerinde bulunmaktadır. Buna karşın sınırlı bellek kapasitesi ve bozulmuş cümle anlama arasındaki olası bağlantılar çok fazla incelenmemiştir. Değerlendirilen hasta gruplarında da, kişilerin bir cümledeki semantik bilgiyi iyi derecede anlamalarına rağmen, ilgili cümlenin sentaktik yapısına bağlı ilişkileri kavramada zorlandıkları görülmüştür. Bu tip bellek bozukluğu bazı araştırmacılar tarafından anlama bozukluğunun kaynağı olarak varsayılmıştır (Vallar ve diğ., 1984, Baddeley ve diğ., 1988, Baddeley, 1993, Martin, 1987). Sonuç olarak kısa süreli belleğin çok unsurlu doğası nedeniyle, eğer bir hasta KSB görevinRCHP 2:3-4 2008 39 Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı? de düşük performans gösteriyorsa engelin kısa süreli belleğin cümle anlamada rol oynayan bir yönünden kaynaklandığı düşünülmeli ve tedavi bu doğrultuda planlanmalıdır. KSB bozukluğu ile bir cümleyi doğru anlama arasında bir ilişki kurulabilmesi için kişilerin belirli bir formda bilgi tutma yeteneğine sahip olmaları gerekmektedir. Bununla beraber, beyin hasarlı hastalardan toplanan veriler, bellek ve anlama arasındaki olası bağa ışık tutar niteliktedir. Belleğin fonolojik öğesinin nasıl korunduğu ya da bozulduğunu belirlemek için iki faktör incelenmiştir. Bu faktörlerden biri seri hatırlamada yenilik etkisi, diğeri ise hatırlamada işitsel ve görsel sunum arasındaki farkın vurgulanmasıdır. Yenilik etkisi, fonolojik hazneden yansıyan hatırlama olarak tanımlanmıştır. Yazının bundan sonraki bölümünde KSB ve cümle anlama bozuklukları arasındaki ilişki irdelenmiştir. İlk olarak söz yitimi gösteren hastalarda KSB bozukluğunun doğası tartışılmış, ardından da KSB bozukluklarının farklı kalıpları ve sentaktik anlama bozuklukları arasındaki ilişki incelenmiştir. Kısa süreli belleğin düzenleyici ve fonolojik unsurları KSB üzerine yapılan çalışmalar, fonolojik faktörlerin hatırlama performansı üzerindeki etkisinin önemini ortaya koymaktadır. Bellek kapasitesi fonolojik olarak işitsel ya da görsel sunumlara oranla daha az benzerlik göstermektedir (Martin, 1987). Bu bilgi, konuyla ilgili olarak yapılan çalışmalara da yön vermiştir. Konuyla ilgili yapılan ilk çalışmalardaki tartışmaların büyük kısmının, fonolojik sunumun doğasına (akustik ya da düzenleyici olup olmadığı) yönelik olduğu görülmüştür (Vallar ve Baddeley 1984a,b). Yapılan bu araştırmaların sonucunda hem düzenleyici öğe hem de düzenleyici olmayan fonolojik öğe içeren KSB teorisi ileri sürülmüştür. Araştırmacılar, düzenleyici öğeyi; düzenleyici özellikler olarak kodlanmış, ilgili birimlere tekrar devir yaptırmak için kullanılan iç konuşmaya bağlı bir sistem olarak tanımlamışlardır. Bununla beraber, fonolojik öğedeki kodlamanın kesin doğasını belirlenmemiştir. Ancak, bu sistem iç tekrarlamaya dayanmamaktadır. Bu teoriye göre işitsel bilginin fonolojik kapasiteye doğrudan bir geçişi söz konusudur. Buna göre görsel bilginin, 40 RCHP 2:3-4 2008 fonolojik kapasiteye girebilmesi için düzenleme aracılığı ile tekrar kodlanması gerekmektedir. Düzenleyici öğe kavramında, bellek performansının kelimelerin söylenebildiği hıza bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Yapılan bir çalışmada (Vallar ve Baddeley, 1984a) uzun seslilere sahip kelimelerdense kısa ünlülere sahip kelimeler için daha geniş bir bellek kapasitesi olduğu ve aynı zamanda, düzenleme oranındaki bireysel farklılıkların bellek kapasitesi ile yüksek derecede karşılıklı bir ilişki içinde olduğu bulunmuştur. Diğer bulgular KSB’deki tüm fonolojik etkilerin iç telaffuza dayandırılamayacağı yönündedir. Düzenleyici öğeyi elde etmek için hastanın konuşma akıcılığı belirlenmeli ve konuşulan kelime uzunluğunun bellek kapasitesi üzerindeki etkisi de incelenmelidir. Konuşma oranı ve bellek kapasitesi arasındaki karşılıklı ilişki, hatırlama performansına bir düzenleyici öğe dahil etmektedir. Açık konuşma akıcılığı, içsel konuşma akıcılığına bağlıdır. Bu durumda, içsel tekrarlamanın bozuluşunun nedeni hastanın sınırlı bellek kapasitesi ise, konuşmanın akıcılığı ve bellek kapasitesi arasında bir ilişki olması beklenebilir (Martin, 1987). Konuşma bozukluğunu sözel KSB kapasitesinin sınırlılığı ile açıklayan çalışmalar da bulunmaktadır (James, 1994). Belirgin dil bozukluğu olan çoğu çocuğun sözel KSB performanslarının düşük olduğu görülmüştür. Majerus ve diğerleri (2003a) belirgin konuşma bozukluğuna sahip olan çocuklarla sağlıklı akranlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında; tanı grubunda yer alanların sözel KSB kapasitelerinin daha sınırlı olduğunu belirlemişlerdir. Sonuç olarak, akıcı konuşamayan hastalardaki KSB kayıpları bir tekrarlama başarısızlığına dayanmaktadır. Bu noktada, düzenleyici değişkenlerin bellek kapasitesi üzerindeki etkilerinin incelenmesi gerekmektedir. KSB sistemlerinin cümle anlamadaki rolü Belleğin fonolojik ya da düzenleyici unsurlarının cümle işlemeye dahil olup olmadığı açık değildir. Clark ve Clark, çalışmasında kelime unsurlarının belirlendiği süreçte kelimelerin çalışma belleğinde fonolojik bir formda tutulduğunu öne sürmektedirler (Martin, 1987). Buna karşın Gold ve Kertesz (2001) geçiş ağı modelini ileri Soysol - Yalçın - Can sürmüşlerdir. Bu modele göre cümlenin sentaktik yapısının ancak her bir kelime için belirlendikten hemen sonra geliştirildiği vurgulanmaktadır; fakat fonolojik formda tutulmanın neden gerekli olduğu açık olarak belirtilmemiştir. Bu model içinde sonradan gelen bilgi işlemin yapılmasını sağlamaktadır. Bundan dolayı, bellek ilgili işlemi bir grup kelimenin olduğu durumlarda zorlanarak yapmakta ve gecikme meydana gelmektedir. Bellekte tutulacak kelimeler bir sınıf oluşturmaya göre analiz edilmektedir; böylece onların dil bilimsel girişlerine ulaşılmaktadır. Sonuç olarak, çalışma belleği sistemi, bir takım fonolojik sunumlar yerine, kelimelerin sentaktik özelliklerini her hangi bir ön sentaktik yapı yardımıyla beraberinde taşımaktadır. Bazı araştırmacılar sentaktik anlama bozukluklarına, fonolojik bozukluğu olan hastalarda rastlandığını ve bu durumun onların bellek bozukluklarına atfedilebileceğini iddia etmektedirler (Martin, 1987; Vallar ve Baddeley, 1984b; Martin ve ark. 1994; Martin 1997; Martin 2000). Vallar ve Baddeley (1984b) tarafından tartışılan bir vakada, hastaların o ana kadar sergiledikleri en küçük cümle anlama bozuklukları gösterilmiştir. Araştırmacılar PV isimli hastanın, tersine çevrilebilir aktif ve pasif cümleler için resim seçerken hiç zorlanmadığını; ancak uzun ve karmaşık bir cümleye yönelik yargıda bulunurken zorlandığını gözlemlemişlerdir. Vallar ve Baddeley (1984b) çalışmalarında uzun cümlelerin kelimesi kelimesine hatırlanabilmesi için bellek kapasitesinin çok önemli olduğunu vurgulamışlardır. Dil: İletişimin sesi İletişim bir organizmanın ürettiği, başka organizmalar için anlamlı olan ve bu sayede davranışları etkileyen sinyallerden oluşmaktadır. İletişim, işaret ve sembol olmak üzere iki çeşit sinyalden meydana gelmektedir. Sembol, insanlar tarafından üretilmiştir. İnsanlar her sembole bir anlam vermiş ve kendi aralarında iletişim kurmak için kullanmıştır. Bir dil, iletişimdeki sembollerin kullanılması ile tanımlanır (Morgan, 1977). Dil; anlam, üretim ve kullanım özellikleri ile yalnızca insan toplumlarında bulunan bir yetenektir. Hayvan türleri de sesler ve beden hareketlerinin yardımıyla birbirleri ile iletişim kurarlar. Hatta insan dilini bir noktaya kadar anlayabilecek şekilde öğrenebilirler. Ancak, insan dışındaki hiçbir tür çıkardığı sesleri insan dilinde olduğu gibi açık ve iç tutarlılığı olan, üretken ve yaratıcı bir sistem durumuna getirememiştir (Hall ve Lamb, 1986). Dil kullanımının, üretim ve kavrama olmak üzere iki yönü vardır. Dilin üretimi düşünce ile başlar. Düşünce kelimelere, ardından da cümlelere çevrilir. Kurulan cümlenin sesli olarak ifade edilmesiyle dil üretilmiş olur. Dilin kavranması, sesleri işitmekle başlar. Sesler sözcüklerle anlam kazanır. Sözcükler bir cümle oluşturacak şekilde birleştirilir, böylece önermeler oluşur. Yani dilin kullanılması için çeşitli düzeylerden geçmesi gerekmektedir. En üst düzey, cümleler ve ifadeleri kapsayan cümle birimlerinden oluşur. Bir sonraki düzey sözcüklerin ve sözcüklerin anlamının iletildiği düzeydir. En alt düzey ise konuşma seslerini içermektedir. Bu düzeyler birbirleriyle yakından ilişkilidir. Bir cümle içindeki ifadeler sözcüklerden, önek ve soneklerden oluşur. Bunlar konuşma sesleri ile yapılmaktadır (Atkinson ve diğ., 1996). Chomsky (1976)’ye göre dil, sözcük ve cümle birimleri aracılığıyla düşünceleri konuşmayla ilişkilendiren çok düzeyli bir sistemdir. Bir cümlenin üretiminde, önermeli bir düşüncenin, bir cümlenin ibarelerine ve morfemlerine, morfemlerin de fonemlere dönüştürüldüğü gösterilmiştir. Bir cümleyi anlarken ise bu işlemin tam tersini yaparız. Cümlenin morfem ve ibarelerini oluşturmak için fonemleri kullanırız; belirleyici önermeleri de bu birimlerden çıkarırız. Dil ve kısa sürekli bellek ilişkisi KSB ve kelime işlemenin, sözel öğrenme üzerindeki etkisi büyüktür (Baddeley ve diğ., 1988). Kelimelerin yeterli bir şekilde işlemden geçirilmesi ve USB’ye aktarılabilmesi için yeterli bir zaman süresince saklanması gerekmektedir. Kelime işleme ve KSB’nin, sözel öğrenmeye nasıl katkıda bulunduğunu anlamanın bir yolu da dil edinimi ve dil bozukluklarının rehabilitasyonu teorilerinin incelenmesidir. Yazın incelendiğinde, sözel KSB bozukluğu ile kelime işleme bozukluğunun birlikte görüldüğü vakalar bildirilmiştir (Vallar ve Baddeley, 1984). Bu tür durumların varlığı kısa süreli sözel bellek RCHP 2:3-4 2008 41 Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı? ve sözlüksel analiz yapmanın bağımsız alanlar olmadığını göstermektedir (Martin ve Saffran, 1997). Bununla beraber, kısa süreli sözel belleğin bu tür “seçici” bozuklukları genellikle kelime uzunluğu, fonolojik benzerlik, kelime sıklığı, kelime imgeleyebilme, semantik kategorileme ile dil bilimsel bilgiyi saklayan ve işleyen mekanizmalar arasındaki ilişkinin araştırılmasını sağlamıştır. Sağlıklı deneklerle yapılan kısa süreli sözel bellek çalışmaları, dil bilimi değişkenleri ve KSB’nin özellikleri arasında çok sayıda bağlantı olduğunu göstermektedir. Ancak, kelime analizi ve sözel KSB’nin altında yatan bilişsel mekanizmalar konusunda sahip olduğumuz bilgi, bu iki sistemin nasıl beraber çalıştığını anlamak için yeterli değildir. Birbiriyle bağlantılı bu sorulara cevap vermek için kelime analizi ve bilginin muhafazasına ilişkin zamansal dinamikleri daha kesin bir şekilde anlamak gerekmektedir. Dil öğrenme Son zamanlarda, fonolojik KSB bozukluklarıyla dil öğrenme süreci arasında bir analoji kurulmaya çalışılmaktadır (Baddeley ve diğ., 1988). Öyle ki, kişinin kendi dilindeki kelimeleri öğrenmesinin tıpkı başka bir dildeki sözcükleri öğrenmesi gibi olduğu üzerinde durulmaktadır. Çocuklar üzerinde yapılan gelişimsel çalışmalar ve elde edilen sonuçlar sağlıklı yetişkinler üzerinde yapılan laboratuar çalışmalarından elde edilen bu olasılığı destekler niteliktedir. Bu çalışmalardan biri de Baddeley ve diğerleri (1990; 1988)’ın felçli hasta PV üzerinde yaptıkları çalışmadır. Fonolojik haznesi oldukça azalmış olan PV’de bu durumun uzun süreli fonolojik öğrenme sürecini olumsuz yönde etkilendiğini düşünen araştırmacılar, PV’ ye hem kendi dilinde hem de başka bir dilde kelimeler ve bunların çevirileri vermiş ve bunları öğrenmesini istemiştir. Çalışmanın sonuçları, PV’nin anadilinde olan kelime çiftlerini kolayca öğrendiğini, ancak yabancı kelimeleri öğrenirken çok zorlandığını göstermiştir. Gathercole ve Baddeley (1990)’in sekiz yaşındaki QU’da fonolojik KSB bozukluğunu ayrıntılı olarak incelendikleri çalışmada ise, normal zeka gösteren ve uzun süreli öğrenmelerde kelime, sentaks ve okuduğunu anlama testlerinde kendi yaşındaki diğer çocuklara yakın puanlar alan QU’nun, KSB ka42 RCHP 2:3-4 2008 pasitesinin üç birim ile sınırlı olduğu görülmüştür. Baddeley (1993) tarafından üstün zekalı bir öğrencide saptanan bir diğer gelişimsel KSB bozukluğu vakasında ise, SR olgusunun kendi yaş grubundaki çocuklarla karşılaştırıldığında gözle görülür derecede düşük bir bellek kapasitesine sahip olduğu saptanmıştır. PV ve QU gibi SR de normal fonolojik benzerlik ve sözcük uzunluğu etkilerini göstermiştir. SR, görsel KSB testlerinde iyi performans göstermesine karşın, işitsel kelime olmayan söz parçalarını tekrarlamada, işitsel olarak sunulan benzer ve benzer olmayan kelime ve harf hatırlama görevlerinde başarısız olmuştur. SR’ye bir bölümü ilgisiz İngilizce kelimelerden, diğer bölümü İngilizce anlamlarıyla Fince kelimelerden oluşan iki set kelimenin sunulduğu bir yabancı dil testi uygulanmıştır. Çalışmanın sonuçları, beklendiği gibi İngilizce kelime çiftlerinin daha iyi hatırlandığını, ancak Fince kelimeleri öğrenmede başarının düşük olduğunu göstermiştir. Öğrenilmiş olan birkaç Fince kelimenin, ayrıntılı çağrışımlarla İngilizce çevirileri arasında bağlantı kurarak semantik strateji ile öğrendiği görülmüştür. Bu sonuçlar, fonolojik kısa süreli belleğin dil öğrenmede gerekli olduğunu desteklemektedir. Yukarıda özetlenen tüm bu çalışmalar genellikle fonolojik kısa süreli belleğin yeni fonolojik formları öğrenmekte önemli olduğu düşüncesini desteklemiştir. Bununla beraber, bu sonuçların bir kısmı fonolojik KSB’de yeni kelime formlarının ediniminde semantik ve sözlüksel faktörlerin çok önemli bir rolü olduğuna da işaret etmektedir. Bu çalışmaların sonuçları, ayrıca semantik stratejilerin fonolojik akılda tutma bozulduğunda kullanıma sokulabileceğini göstermesi açısından önemlidir. Jarrold ve diğerlerinin (2004) sözcük dağarcığı ile sözel KSB kapasitesi arasında nedensel ilişkinin var olup olmadığını araştırdıkları çalışma alarında, öğrenme güçlüğüne sahip, alıcı dil gelişim düzeyleri 8 yaş olan, yaşları 10-16 olan 40 çocuk ile alıcı dil gelişim düzeyleri 5 yaş olan yaşları 6 ile 12 arasında olan 34 çocuğun sözel KSB kapasiteleri karşılaştırılmıştır. İlk grupta yaş grupları ortalaması 15 ile 12 yaş için iki alt-grubun sözel KSB performansları benzer çıkmıştır. İkinci grupta ise 10 ve 8 yaş için iki alt-grubun Soysol - Yalçın - Can sözel KSB performansları birbirinden farklı çıkmıştır. Bu çalışma sonucunda, sözel KSB performansı ile sözcük dağarcığı arasındaki nedensel ilişkinin sadece gelişimin ilk yıllarında kurulabileceği savunulmuştur. Dil ve çalışma belleği ilişkisi Çalışma belleği (working memory; ÇB), bir davranışın yönlendirebilmesinde, zihinsel sunumları akılda tutma yetisi olarak tanımlanabilir (Barkley, 1997). Böylesine bir hatırlama zamansal ve amaçsal olarak uygun davranış için çok önemlidir. Bunun sonucunda karmaşık ve yeni davranışlardan sonuç çıkarma, öngörü, hazırlık ve taklit sağlanır. Fuster’e (1997) göre zaman, zamanlama ve zamanındalık ancak ÇB ile sağlanmaktadır. ÇB merkezi yönetici (central executive) altında çalışan iki köle (slave) sistemden oluşmaktadır (Baddeley, 1990; Baddeley ve diğ., 1986). Merkezi yönetici, bu iki köle sistemden fonolojik döngü yoluyla sözel malzemenin, görsel-mekansal yazboz tahtası (visuospatial scratchpad) yoluyla da görsel ve mekansal malzemenin bellekte tutulması, işlenmesi ve değiştirilmesine ilişkin süreçleri denetlemektedir (Karakaş, Irak ve Bekçi 2000). ÇB belleğin fonolojik yönleri üzerine odaklanmaya eğilimlidir. KSB’de kodlamanın fonolojik olduğunu belirten çok sayıda deneysel çalışma vardır. Bu çalışmalarda KSB’nin ana işlevsel içeriğinin fonolojik döngü olduğu varsayılmıştır. KSB’nin fonolojik doğasının vurgulanması Baddeley ve Hitch’ in (2000) çok iyi bilinen ÇB modelinde örneklenmiştir (Martin ve Hanten, 2001). Bu model “fonolojik döngü” olarak adlandırılmıştır. Fonolojik döngüde çevresel bir saklama sisteminin olduğu varsayılmaktadır. Fonolojik döngü iki öğeden oluşmaktadır. Bunlardan ilki bilginin pasif saklanmasıdır. Burada sesli sözlü materyal kayıtlıdır. Fonolojik döngünün ikinci öğesi ise aktif tekrarlamadır. Bu da saklama öğesinde bilginin korunmasını sağlar. Nöropsikolojik literatür fonolojik temelli KSB düşüncesini desteklemektedir. Fonolojik KSB hasarı olan ve bellek kapasitesi önemli ölçüde azalmış olan hastaların tipik olarak kelime uzunluğu etkisi göstermedikleri görülmüştür. Kelime uzunluğu etkisi, KSB uzamının en güçlü belirleyicilerinden biridir. Sunulan kelimelerin konuşma süresi konuşma uzunluğu etkisini oluşturur. Uzun heceli ve yavaş söylenen sözcükler, daha hızlı söylenebilen ve aynı hece sayısına sahip hece ve morfemlere oranla daha kısa bir uzama yol açmaktadır (Baddeley, 1990). Fonolojik KSB hasarı olan hastalarda kelime uzunluğu etkisi olmamasının nedeni; söz konusu durumun işitsel benzeri bir fonolojik etki yaratmasıdır. Ancak, sunulan materyal görsel değildir. Bu hastaların hatırlamayı destekleyen görsel bilgiyi tutma yeteneğini kazandığı varsayılmaktadır. Bu noktada konuşma süresi ya da hece sayısınin kritik bir özellik olup olmadığı sorusu önem kazanmaktadır. Bununla beraber, son zamanlarda yapılan araştırmalar, fonolojik döngüye ek olarak, KSB performansına katkıda bulunan en az bir tane daha döngü olması gerektiğini açığa çıkarmıştır. Sadece fonolojik işlemlerin kullanıldığı düşünülen geleneksel görevlerde bile semantik işlemlerin ilgili mekanizmaya dahil olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir. Martin ve diğerlerinin (1994), çok sınırlı bellek kapasitesi olan iki hasta üzerinde yaptıkları araştırmalar, semantik ve fonolojik döngü ayrımı, bu döngülerin KSB’de ayrıştırılabilen yapılar olduğunun gösterimi açısından güçlü birer kanıt niteliğindedir. Martin ve diğerleri (1994), bu çalışmalarında, hastaları “cümle tekrarlama” ve “cümle anlama” görevi ile test etmişlerdir. Hastalardan EA, kendisinden istenen görevleri yaparken fonolojik bilgiyi; diğer hasta AB ise semantik bilgiyi kullanmıştır. Ayrıca EA, cümle tekrarlama görevinde, cümleyi anlama görevine kıyasla daha fazla hata yapmıştır. Buna karşın, AB cümle anlama görevinde, cümle tekrarlama görevine kıyasla daha fazla hata yapmıştır. Benzer bir ayrım 10 yaşındaki kafa travmalı CS ve CB’de de gözlenmiştir (Martin ve Hanten 2001). CS, KSB performansını yansıtan tekrarlamaları yerine getirirken fonolojik bilgiden çok semantik bilgiyi kullanmıştır. CB ise sözel olmayan tekrarlamalarda CS’den daha iyi düzeyde performans göstermiştir. Semantik ve fonolojik KSB ayrımını destekleyen 8 vakaya (Martin ve Freedman, 2001; Martin ve Hanten 2001; Martin ve diğ., 1994, 1999; Reilly ve diğ., 2004) ek olarak Landau Kleffner sendromlu 3 olgu ile yapılan çalışmada (Majerus ve diğ., 2003b) da daha önceki çalışmalardaki sonuçlarla uyumlu sonuçlar ortaya çıkmıştır. Majerus ve diğerleri (2001) sol hemisfer hasarlı hastaları kontrol grubu ile eşleştirerek yaptıkları çalışmaRCHP 2:3-4 2008 43 Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı? da, fonolojik ve semantik özellikteki KSB performansını ölçen görevler sunmuşlardır. Bu çalışma sonucunda elde edilen bulgularda, semantik ve fonolojik ölçümlerin KSB’nin ayrı kapasitelerini ölçtüğü fikrini kuvvetlendirmektedir. Sonuç Bu yazıda, KSB ile kelimeleri işlemden geçirme gibi ayrı iki bilişsel sistem gibi gözüken mekanizmaların nasıl beraber çalıştıkları üzerinde durulmuştur. Bu konuda yapılan çalışmaların son yıllarda arttığı ve ağırlıklı olarak yapılan yayınların olgu sunumu niteliğinde olduğu görülmektedir. Bu konuya yönelik olan ilginin son yıllarda artmasının en önemli nedeni, fonolojik KSB bo- 44 RCHP 2:3-4 2008 zukluğu gibi patolojilerin tedavisinde KSB ve kelimeleri işlemden geçirme gibi süreçleri ayrı ayrı ele almak yerine tek bir sistem altında toplama çabasıdır. Bu hem ekonomi hem de hız sağlayacaktır. Bu şekilde belleği dilin işleyen içeriklerden biri olarak kabul eden KSB’ye yönelik yeni modeller geliştirilebilecektir. Baddeley’in çalışma belleği modeli fonolojik KSB bozukluklarını açıklamakta yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, çalışma belleği modelinin tek başına her olguyu açıklamakta yeterli olamadığı görülmüştür. Bu noktada KSB’ye yönelik yeni modellerin geliştirilmesinin, öğrenme güçlüğü gibi patolojilerin tedavisinde de yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Bu gelişmenin sağlanabilmesi için vaka çalışmalarının ve kontrollü araştırma sayısının artması gereklidir. Soysol - Yalçın - Can KAYNAKLAR Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Hoeksema SN. Hilgard’s Introduction to Psychology. 12. baskı. New York: Harcourt Brace&Company. 1996. Baddeley AD. Human Memory: Theory and practice. London: Erlbaum ASS. 1990. Baddeley AD. The fractionation of human memory. Psychol Med. 1984; 114(2):259-64. Baddeley AD. Short-term phonological memory and long-term learning: A single case study. European Journal of Cognitive Psychology. 1993; 5(2): 129-148. Baddeley AD, Eldridge M, Lewis B. The role of subvocalization in reading. Quarterly Journal of Experimental Psychology. 1981; 33: 439-454. Baddeley AD., Hitch GJ. Development of working memory: should the Pascual-Leone and the Baddeley and Hitch models be merged?J Exp Child Psychol. 2000; 77(2):128-37 Baddeley AD, Papagno C, Vallar G. When longterm learning depends on short-term storage. Journal of Memory and Language. 1988; 27; 586-595. Barkley RA. Behavioural inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997; 121: 65-94. Bee H. Developing Child. 6. Edition. New York: Harper Colling College Publishers. 1992. Butterworth B, Campbell R, Howard D. The uses of short-term memory: A case study. The Quarterly Journal of Memory and Language. 1986; 38: 705-737. Chomsky N. On the biological basis of language capabilities R. W. Rieber (ed). Neuropsychology of Language. NewYork: Pleneum Pres. 1976. Martin RC, Freedman ML. Short-term retention of lexical-semantic representations: Implications for speech production. Memory. 2001;9(4):261-280. Fuster JM. (1989). The prefrontal kortex:Anatomy, physiology and neuropsychology of the frontal lobe.2. baskı.New york: Raven. Gathercole SE, Baddeley AD. Phonological memory deficit in language disordered children: Is there a causal connection? Journal of Memory and Language. 1990; 29: 336-360. Gold BT, Kertesz A. Phonological related lexical repetition disorder: A case study. Brain and Language.2001; 77: 241-265. Hall E, Lamb ME, Perlmutter M. Child Psychology Today. 2.edition. New York: Random House. 1986. Karakaş S., Irak M., Bekçi B. (2001).Sağlıklı insanda bilgi işleme süreçleri: biliş ve üst-biliş. Beyin ve Nöroloji: Temel ve Klinik Bilimler. Ankara: Çizgi Tıp Yayınları. Majerus S, Laureys S, Collette F, Del Fiore G, Degueldre C, Luxen A, Van der Linden M, Maquet P, Metz-Lutz MN. Phonological short-term memory networks following recovery from Landau and Kleffner syndrome. Hum Brain Mapp. 2003; 19(3):133-44. Majerus S, Van der Linden M., Renard C. Shortterm Memory and Language Processing: Further Evidence for the Existence of Separate Phonological and Semantic Short-term Memory Components. Current Psychology Letters, 2001: 1; 4. Majerus S, Vrancken G, Van der Linden M. Perception and short-term memory for verbal information in children with specific language impairment: further evidence for impaired short-term memory capacities. Brain and Language. 2003: 87; 160-161. Martin RC, Hanten G. A developmental phonological short-term memory deficit: A case study. Brain and Cognition. 2001: 45; 164-188. Martin RC, Shelton JR, Yafee LS. Language processing and working memory: Neuropsychological evidence for separate phonological and semantic capacities. Journal of Memory and Language. 1994: 33; 83-111. Martin RC, Breedin SD, Damian MF. The relation of phoneme discrimination, lexical access, and shortterm memory: A case study and interactive activation account. Brain Lang. 1999;70(3):437-82. RCHP 2:3-4 2008 45 Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı? Martin N. Word processing and verbal short – term memory: How are they connected and why do we want to know. Brain and Language. 2000: 71; 149-153. Martin N, Saffran EM. Language and auditory-verbal short term memory impairments: Evidence for common underlying processes. Cognitive Neuropsychology. 1997: 14; 641-682. Martin RC, Shelton JR, Yafee LS. Language processing and working memory: Neuropsychological evidence for separate phonological and semantic capacities. Journal of Memory and Language. 1994: 33; 83-111. Martin R. Articulatory and phonological deficit in short-term memory and their relation to syntactic processing. Brain and Language. 1987; 32: 159192. 46 Morgan CT. A Brief introduction to psychology. 2. edition. New York: McGraw-Hill Book Company. 1977. Nadeau SE. Phonology: A Review and proposals from a connectionist perspective. Brain and Language. 2001: 79; 511-579. Soysal AŞ. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu alttiplerinde dikkat, yönetici işlevler ve üstbiliş performansının oluşturduğu ilişkiler örüntüsünün incelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi. Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, 2007. Vallar G, Baddeley AD. Fractionation of working memory: Neuropsychological evidence for a phonological short-term store. Cortex; 1984a ; 23: 151-161. Martin RC, Hanten G. A developmental phonological short – term memory deficit: A case study. Brain and Cognition. 2001; 45: 164-188. Vallar G, Baddeley AD. Phonological short- term store, phonological processing, and sentence comprehension: A neuropsychological case study. Cognitive Neuropsychology.1984b: 1: 21-41. Martin RC, Wogalter MS, Forlano JG. Reading comprehension in the presence of unattended speech and music. Journal of Memory and Language. 1988; 27: 382-389. Yalçın, K. Çocuklarda yaş ile üst-bellek türleri arasındaki ilişki. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, 2006. RCHP 2:3-4 2008 Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi Şenay AKPINAR* - Meral KELLECİ** Abstract The effects of a problem solving skills development program on the social functioning of schizophrenic patients Objective: This research was done experimentally to determine the effects of problem solving skills development program for the schizophrenic patientson their social functioning levels. Methods: The sample of the research was 30 patients (15 experimental, 15 control group) who had similar features characteristics in terms of sex, age and disorder and also accepted to involve in this research. Data were gathered through Personal Information Questionnaire and Social Functioning Scale (SFS). Experiment group was exposed to problem solving program average one hour a day of the week, for six weeks. After this process and three months later, both groups were given the scales. While analyzing the data it was applied chi-square test, Friedman Test, Mann-Whitney U Test and Wilcoxon Test. Results: It was determined that there was an increase in SFS general score and interpersonal functioning, using free time, independency-competence sub-group scores. Statistically significant difference was found (p<0.05) for all sub-group scores, except SFS job-profession field. For control group patients, sub-group scores except SFS job-profession. A negative decrease was found. Conclusions: Problem solving program applied for six weeks, increased that social functioning levels by schizophrenic patients. Özet Amaç: Araştırma, sorun çözme becerilerini geliştirme programının şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik düzeylerine etkisini ortaya koymak amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Araştırmanın örneklemini, il merkezinde oturan, araştırmaya katılmayı kabul eden, yaş, cinsiyet ve hastalık belirtileri açısından benzer özellikler gösteren 30 (15 deney, 15 kontrol grubu) hasta oluşturmuştur. Araştırmanın verileri Kişisel Bilgi Formu ve Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) kullanılarak elde edilmiştir. Deney grubuna 6 hafta boyunca haftada 1 gün ortalama 1 saat süreyle sorun çözme becerilerini geliştirme programı uygulanmış ve uygulama tamamlandıktan sonra ve 3 ay sonrasında her iki gruptaki hastalara SİÖ tekrar uygulanmıştır. İstatistiksel analizlerde ki-kare testi, Friedman Testi, Mann-Whitney U testi ve Wilcoxon Testi kullanılmıştır. Bulgular: Araştırma sonunda deney grubundaki hastaların SİÖ genel puanı ve kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık-yetkinlik alt grup puanlarında artış olduğu saptanmıştır (p<0.05). Kontrol grubundaki hastaların ise, SİÖ iş-meslek alt grubu dışında sosyal uğraşı, kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık düzeyi ve genel puanlarında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir azalmanın olduğu bulunmuştur (p<0.05). Sonuç: Bu araştırma 6 hafta boyunca uygulanan Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının şizofreni hastalarının sosyal işlevsellik düzeylerinin geliştirilmesine önemli katkılarının olduğunu göstermiştir. * Akıncılar Sağlık Ocağı, Erzincan ** Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, Sivas Keywords Schizophrenie, Problem solving skills, Social functioning Anahtar Kelimeler Şizofreni, Sorun çözme becerileri, Sosyal işlevsellik Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi Giriş Şizofrenik bozukluklar bireyde duygulanım, düşünme, algılama, davranış, kişilerarası ilişkiler, iş yaşamı gibi alanları olumsuz olarak etkileyen; yeti yitimine neden olan, relapslarla giden kronik bir belirtiler kümesidir (Addington ve Addington, 1999). Şizofrenik bozukluklar genellikle yaşam boyu sürmekte ve bireyin sosyal işlev düzeyinde ciddi sorunlara yol açabilmektedir (Yamashita ve ark. 2005). Sosyal işlevselliğin çalışabilme, kişilerarası ilişkileri sürdürebilme ve kendi bakımını yapabilme boyutları vardır (Erakay, 2001). Sosyal işlev düzeyinde bozulma şizofreni tanı ölçütleri arasında yer almakta ve hastalığın gidişi açısından oldukça önem taşımaktadır (Addington ve Addington, 1999). Bu nedenle bazı araştırmacılar hastaların sosyal işlevsellik düzeyini geliştirmenin şizofrenideki tedavi hedefi olduğunu belirtmektedir (Addington ve Addington, 1999; Burns ve Patrick, 2007; Tarrier ve ark. 1998). Hastaların sosyal işlevsellik düzeyini geliştirme konusunda ilaç tedavisi tek başına yeterli değildir (Medalia ve ark. 2002; Tarrier ve ark. 1998). Bu nedenle şizofreninin tedavisinde ilaçlarla birlikte, sosyal destek programları, beceri eğitimi ve sorun çözmeye yönelik yaklaşımların kullanılmasının gerekli olduğu vurgulanmaktadır (Medalia ve ark. 2000; Yamaguchi ve ark. 2006;Yıldız ve Yazıcı 2002). Gözlemlerimiz şizofreni hastalarının belirtilerinin alevlendiği dönemde klinikte yatarak tedavi gördüklerini ve akut dönem genellikle ilaç tedavisi ile yatıştırıldıktan sonra ailelerinin yanına döndükleri şeklindedir. Dolayısıyla hastalara yönelik psikososyal programların yetersiz kalmasının sonucunda birey, aile ve toplum içerisinde sınırlı ve bağımlı bir şekilde yaşantısını sürdürmek durumunda kalmaktadır. Çalışmacılar da şizofreni hastalarının bilişsel işlevlerinde azalma olduğunu, toplumsal statülerinin olumsuz yönde etkilendiğini ve bu nedenle de bu bireylerin sorun çözme becerilerinin geliştirilmesinin önemli olduğunu belirtmektedir (Revheim ve Medalia 2004; Tarrier ve ark. 1998; Yamashita ve ark. 2005). Şizofrenik hastaların, bir sorunun ortaya çıkıp çıkmadığına karar verme durumlarında davranışsal bilgiyi daha az kullandıkları ve bu nedenle sosyal beceri eğitim programlarının bireylere, bir sorunun varlığını 48 RCHP 2:3-4 2008 belirlemede davranışsal bilgileri kullanmayı öğrettiği vurgulanmaktadır (Chan ve Leung 2002; Köhn ve ark. 2005). Yapılan bazı çalışmalarda da sorun çözme eğitimi uygulanan hastaların 2/3’ünün devam eden öğretimin ikinci yılı sonunda şizofreninin tüm klinik belirtilerinden tam olarak kurtulduğu, diğer bir çalışmada ise hastaların %40’ının herhangi bir sosyal yetersizlik belirtisi göstermeden işlevlerini sürdürdüğü görülmüştür (Bedel ve ark. 1998; Falloon 2000; Medalia ve ark. 2000). Şizofreni hastalarına ve diğer önemli ruhsal bozuklukları olan hastalara sorun çözme ve iletişim becerileri kazandırmayı amaçlayan bazı çalışmalarda ise tekrarlı yatışların azaldığı, baş etme stratejilerinde artış olduğu, daha az belirti ve olumlu sonuçlar olduğu belirtilmektedir (Bedel ve ark. 1998;Chadwick ve Lowe 1994; Revheim ve Medalia 2004). Tarrier ve ark. (1998) baş etme stratejisi geliştirme ve sorun çözme eğitiminin relapslara etkisini incelemiştir. Çalışmanın sonucunda anlamlı düzelmeler kaydedilmiş, belirtilerin %50 veya daha fazla oranda düzeldiği gözlenmiştir. Ancak sorun çözme becerilerini geliştirmenin şizofreni hastalarının sosyal işlevsellikleri üzerine etkisini belirlemeye yönelik çalışmalara rastlanmamıştır. Bu araştırmada, şizofreni hastalarına uygulanan sorun çözme becerilerini geliştirme programının sosyal işlevsellik üzerine etkisini belirlemek amaçlanmıştır. Yöntem Araştırmanın örneklemini, 01 Aralık 1992-01 Temmuz 2006 tarihleri arasında Psikiyatri kliniğinde şizofreni tanısı ile yatıp taburcu olduktan sonra ayaktan izlenen, 18-60 yaş grubunda, en az ortaokul mezunu, düzenli ilaç kullanan, il merkezinde oturan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 30 (15 deney, 15 kontrol grubu) hasta oluşturmuştur. Araştırmanın varsayımları 1. Sorun çözme programı uygulanan şizofreni hastalarıyla program uygulanmayan hastaların sosyal işlevsellik puanları arasında fark vardır. 2. Sorun çözme programı uygulanan şizofreni hastalarının program öncesi ile program sonrası sosyal işlevsellik puanları arasında fark vardır. Akpınar - Kelleci Veri toplama araçları Kişisel Bilgi Formu (Ek-I): Bu form, hastaların sosyodemografik özelliklerini, hastalığın ve tedavinin gidişine ilişkin bilgileri elde etmek amacıyla hazırlanmıştır. Form, hastaların yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, aile yapısı, çalışma durumu, ekonomik durumu gibi sosyodemografik özellikleri (7 soru), hastaneye yatış sayısı, hastalığın süresi ve remisyonda kaldığı süre (3 soru) olmak üzere toplam 10 sorudan oluşmuştur. Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği (SİÖ) (The Social Functioning Scale-SFS): Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği, Birchwood ve ark. tarafından 1990 yılında geliştirilmiştir (Birchwood ve ark. 1990). Ölçeğin ülkemizdeki geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Erakay tarafından yapılmıştır (Erakay, 2001). SİÖ temel yetileri, sosyal davranışı nicelik yönünden değerlendirir ve aynı zamanda performans eksikliğini yeterlilik eksikliğinden ayırt edebilir. Ölçek yedi alt alandan oluşmaktadır: Sosyal uğraşı/sosyal geri çekilme (kendi başına zaman geçirme, karşılıklı konuşmaya başlayabilme, sosyal çekiniklik), kişilerarası davranış (arkadaşlarının sayısı, heteroseksüel ilişki, iletişimin niteliği), öncül sosyal etkinlikler (yaygın sosyal etkinlikler aralığında uğraşı-spor, disko), boş zaman etkinlikleri (hobiler, ilgiler), bağımsızlık-yetkinlik (bağımsız yaşayabilme için gerekli yetileri yerine getirebilme), bağımsızlık-performans (bağımsız yaşayabilme için gerekli yetileri yerine getirebilme), iş/meslek (üretken bir işle uğraşma ya da günlük etkinliklerde yapılandırılmış program yapma) Her alt ölçekten alınan toplam puanların yüksek olması işlevsellikte olumluya doğru gidişin olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda ölçeğin Cronbach’s Alpha katsayısı 0.83 olarak bulunmuştur. Sorun çözme becerilerini geliştirme programı Sorun çözme becerilerini geliştirme programı 5 aşamadan oluşmaktadır. Bu aşamalar: 1. Uygulama ve gerekçelerin açıklanması (Bir oturum) • Sorunun tanımlanması ve sınıflandırılması • Örnek durum içinden sorunun bulunması 2. Ulaşılabilir amaçların seçimi (İki oturum) • Örnek durum üzerinden çözüm belirlenmesi • Çözümlerin üretilmesi • Örnek durum üzerinden çözüm üretilmesi 3. Çözümün avantaj ve dezavantajlarının belirlenmesi (Bir oturum) • Örnek durum üzerinden avantaj ve dezavantajların belirlenmesi 4. Çözümlerin uygulanması (Bir oturum) • Rol oynama yöntemi ile uygulamanın yapılması 5. Uygulamaların sonuçlarının değerlendirilmesi (Bir oturum) • Örnek durum üzerinden sonucun tartışılması Uygulama Çalışmanın ilk aşamasında araştırmacılar tarafından kurumdan gerekli olan izin alındıktan sonra hastanenin arşiv kayıtlarından şizofreni hastalarının dosyaları incelenerek, hastalara ait bilgiler ölçütlere uygunluk yönünden değerlendirilmiştir. Ölçütlere uygun olan hastaların adresleri ve telefon numaraları belirlenmiştir. Hastalarla telefon görüşmesi yapılarak randevu alınmıştır. Ev ziyareti yapılarak hasta ve hasta ailesine araştırmanın amacı, şekli ve önemi ile ilgili bilgi verilerek araştırmaya katılmayı kabul edip etmeyecekleri sorulmuştur. Araştırmayı kabul eden hastalara kişisel bilgi formu ve SİÖ uygulanmıştır. Tüm ölçütlere uyan bireylere 1den 30 kadar numara verilmiştir. Numaralandırılmış kağıtlar bir torbaya konularak randomizasyon yöntemi ile biri deney, biri kontrol grubuna alınmıştır. Sorun çözme becerilerini geliştirme programı, deney grubundaki tüm hastalar için grup halinde, haftada bir kez belirlenen günlerde birer saat, altı hafta süreyle uygulanmıştır. Her uygulamadan önce araştırmacı deney grubundaki hastaları evlerinden telefonla arayarak gruba devam etmenin önemi konusunda açıklama yapmış, gruba katılmasının diğerleri içinde önemli olduğunu ve beklenildiğini söylemiştir. HastalaRCHP 2:3-4 2008 49 Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi rın uygulama için harcayacağı yol ücreti araştırmacılar tarafından karşılanmıştır. Hastaların uygulama süresince ortamı ilgi çekici bulmaları için içecek ve yiyecek servisi yapılmıştır. Programın genel içeriği ilk oturumda deney grubuna powerpoint sunumuyla anlatılmış ve daha sonraki aşamalarda her oturuma araştırmacı tarafından şizofreni hastalarının sıklıkla yaşayabilecekleri sorunların yer aldığı olgularla uygulama yapılmıştır. Hastalardan, kendilerine verilen örneğin verilerini sıralamaları, adım adım sorunu bulmaları ve çözüm önerileri geliştirmeleri istenmiştir. Son olarak belirlenen sorunlarına yönelik çözüm önerileri rol oynama yöntemiyle canlandırılmış- tır. Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği uygulama bitiminde ve 3 ay sonra deney ve kontrol grubuna tekrar uygulanmıştır. Verilerin değerlendirilmesi Araştırmanın verileri SPSS (Version 13.0) bilgisayar programında ki-kare testi, Mann-Whitney U Testi, Friedman Testi ve Wilcoxon Testi kullanılarak analiz edilmiştir. Bulgular Tablo 1’de deney ve kontrol grubunda bulunan hastaların bazı tanıtıcı özelliklerinin karşılaştı- Tablo I: Deney ve kontrol grubunun bazı tanıtıcı özellikleri Deney grubu n(%) Kontrol grubu n(%) Yaş 35 yaş ve altı 36 yaş ve üzeri 9 (60) 6 (40) 7 (46.7) 8 (53.3) 0.397 Cinsiyet Kadın Erkek 6 (40) 9 (60) 6 (40) 9 (60) 1.000 5 (33.3) 10 (66.7) 5 (33.3) 10 (66.7) 1.000 6 (40) 9 (60) 3 (20) 12 (80) 0.232 2 (13.3) 13 (86.7) 5 (33.3) 10 (66.7) 0.195 Ekonomik Durumu Düşük Orta 3 (20) 12 (80) 3 (20) 12 (80 1.000 Aile Yapısı Çekirdek aile Geniş Aile 12 (80) 3 (20) 11 (73.3) 4 (26.7) 0.666 Özellikler Medeni Durum Evli Bekar Eğitim durumu İlköğretim Lise ve yüksekokul Çalışma Durumu Çalışıyor Çalışmıyor p Tablo II: Deney ve kontrol grubunun hastalıkla ilgili bazı özellikleri Deney grubu n(%) Kontrol grubu n(%) Hastalık süresi 1-5 yıl 6-10yıl 11 yıl ve ↑ 4 (26.7) 7 (46.6) 4 (26.7) 4 (26.7) 5 (33.3) 6 (40.0) 0.693 Hastaneye yatış sayısı 1-5 6 ve üzeri 12 (80) 3 (20) 11 (73.3) 4 (26.7) 0.593 Remisyonda kaldığı süre 6-23 ay 24-47 ay 48 ve üzeri 7 (46.6) 4 (26.7) 4 (26.7) 2 (13.3) 3 (20.0) 10 (66.7) 0.137 Özellikler 50 RCHP 2:3-4 2008 p Akpınar - Kelleci rılması verilmiştir. Gruplar yaş, cinsiyet, medeni durum, aile yapısı, eğitim durumu, çalışma durumu ve ekonomik durum açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı ve benzer özellikler gösterdikleri görülmektedir (p>0.05). Tablo 2’de görüldüğü gibi hastalık süresi, hastaneye yatış sayısı ve remisyonda kalma süresi açısından deney ve kontrol grubunda bulunan hastalar benzer özellikler göstermektedir (p>0.05). Tablo 3’ de görüldüğü gibi deney grubundaki hastaların SİÖ genel ve kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık düzeyi-yetkinlik alt grup puan ortalamalarının uygulamadan hemen sonra ve 3 ay sonrandaki sonraki ölçümlerde yükseldiği ve ortalamalar arasındaki bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu bulunmuştur. Ölçeğin bağımsızlık düzeyi-performans ve iş-meslek alt boyutunda ise puan ortalamalarının sayısal olarak yükseldiği ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür. Tablo 4’ de kontrol grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra sosyal işlevsellik genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması verilmiştir. Tabloda da görüldüğü gibi, kontrol grubunun SİÖ genel ve alt grup madde puan ortalamaları sosyal uğraşı/sosyal çekilme, kişiler arası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme ve genel puan ortalamalarının uygulama öncesi, uygulama sonrası ve uygulamadan 3 ay sonraki puanlarında belirgin olarak olumsuz yönde ilerlediği ve gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p<0.05). İş-meslek alt grup alanında ise gruplar arasında istatistiksel olarak fark olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Tablo 5’ de görüldüğü gibi uygulama öncesi deney ve kontrol grubunun SİÖ alt grupları sosyal uğraşı/sosyal çekilme, kişilerarası işlevsellik, bağımsızlık düzeyi yetkinlik, bağımsızlık düzeyi performans, iş-meslek ve genel puan ortalamaları karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Deney ve kontrol grubunun uygulama öncesi boş zamanları değerlendirme alt grup puan ortalaması karşılaştırıldığın da ise gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Uygulama sonrası Tablo III: Deney grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve uygulamadan 3 ay sonraki SİÖ genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması SİÖ genel ve alt grupları Uyg. öncesi X±SD Uyg. sonrası X±SD Uyg.dan 3 ay sonra X±SD Friedman X2 p Sosyal uğraşı/sosyal çekilme 21.86±3.26 22.62±2.72 21.80±3.54 2.52 0.282 Kişilerarası işlevsellik 13.60±7.96 12.53±7.70 14.53±7.82 6.25 0.044 Boş zamanları değerlendirme 13.73±4.81 23.40±5.91 18.00±5.22 22.27 0.0001 Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik 34.93±2.98 41.93±2.46 36.13±3.02 24.24 0.0001 Bağımsızlık düzeyi-performans 27.20±6.28 28.46±5.28 29.00±6.54 5.21 0.074 İş - meslek 11.53±3.45 11.80±3.36 12.73±3.75 5.26 0.072 Genel 25.59±3.97 22.62±2.72 28.80±4.84 12.31 0.002 Tablo IV: Kontrol grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra SİÖ genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması SİÖ genel ve alt grupları Uyg. öncesi X±SD Uyg. sonrası X±SD Uyg.dan 3 ay sonra X±SD Friedman X2 p Sosyal uğraşı/sosyal çekilme 22.79±5.56 18.62±4.06 17.86±3.79 10.52 0.005 Kişilerarası işlevsellik 10.26±5.16 8.40±4.99 8.33±3.82 12.44 0.002 Boş zamanları değerlendirme 10.06±3.99 15.06±6.37 7.60±4.64 22.61 0.000 Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik 32.40±6.36 37.20±7.13 29.13±6.70 21.73 0.000 Bağımsızlık düzeyi-performans 22.93±10.22 21.73±10.67 16.13±8.82 15.61 0.000 İş - meslek 10.93±3.45 10.93±3.36 11.06±3.75 0.20 0.905 Genel 25.86±6.19 18.62±4.06 26.66±5.02 20.31 0.000 RCHP 2:3-4 2008 51 52 0.038 2.07 25.59±3.97 Genel 25.86±6.19 0.60 0.547 22.62±2.72 18.62±4.06 2.89 0.004 28.80±4.84 24.66±5.02 0.182 1.33 11.53±3.58 İş - meslek 10.93±3.45 0.60 0.543 11.80±3.70 10.93±3.36 0.92 0.358 12.73±3.57 11.06±3.75 0.000 3.57 27.20±6.28 Bağımsızlık düzeyi-performans 22.9±10.22 1.35 0.177 28.46±5.28 21.73±10.67 1.91 0.056 29.00±6.54 16.13±8.82 0.001 3.39 34.93±2.98 Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik 32.40±6.36 0.87 0.381 41.93±2.46 37.20±7.13 2.25 0.024 36.13±3.02 29.13±6.70 0.000 4.05 13.73±4.81 Boş zamanları değerlendirme 10.06±3.99 2.00 0.045 23.40±5.91 15.06±6.37 2.82 0.005 18.00±5.22 7.60±4.64 0.006 2.76 13.60±7.96 Kişilerarası işlevsellik 10.26±5.16 1.35 0.175 12.53±7.70 8.40±4.99 2.02 0.043 14.53±7.82 8.33±3.82 0.006 2.75 17.86±3.79 0.004 2.89 18.62±4.06 22.62±2.72 0.328 0.97 22.79±5.56 21.86±3.26 Sosyal uğraşı/sosyal çekilme X ± SD X ± SD RCHP 2:3-4 2008 21.80±3.54 z X ± SD X ± SD X ± SD Kontrol SİÖ genel ve alt grupları Deney z p Deney Kontrol z p X ± SD Kontrol Deney Uygulamadan 3 ay sonra Uygulama sonrası Uygulama öncesi Tablo V: Deney ve kontrol grubunun uygulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra değerlendirmelerinde kullanılan SİÖ genel ve alt grup ortalama puanlarının karşılaştırılması p Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi deney ve kontrol grubu karşılaştırıldığında SİÖ alt grupları sosyal uğraşı/ sosyal çekilme, kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme ve SİÖ genel puan ortalamalarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu bulunmuştur (p<0.05). Uygulamadan 3 ay sonra ise iş-meslek alanı dışındaki boyutlarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır. Tartışma Bu çalışmada şizofreni hastalarına uygulanan sorun çözme becerilerini geliştirme programının sosyal işlevsellik düzeylerine etkisi incelenmiştir. Programa katılan şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik düzeylerinde gelişme olduğu saptanmıştır. Bu gelişmenin özellikle kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık düzeyi-yetkinlik alanlarında anlamlı düzeyde olduğu, bağımsızlık düzeyi-performans ile iş-meslek alanında sayısal olarak bir gelişme olmakla beraber, bunun istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir. Araştırmada sorun çözme becerilerini geliştirme programının şizofreni hastalarının sosyal işlevsellik düzeylerini geliştirdiği görülmüştür. Hastalar ayaktan izlenen, ancak poliklinik kontrolüne gelen ve ilaç tedavisine uyan hastalardı. Olumlu değişikliğin ilaç tedavisinin bir etkisi mi, yoksa uygulamanın bir etkisi mi olduğu konusunda belirsizlik olabilir. Ancak kontrol grubu ile deney grubundaki hastaların benzer özellikler gösterdikleri göz önüne alındığında ilaç tedavisinin kontrol grubunun sosyal işlevsellik puan ortalamalarında da yükselmeye neden olması beklenirdi. Fakat kontrol grubundaki hastaların hemen hemen tüm alanlarda sosyal işlevsellik düzeylerinin bozulduğu görülmektedir. Çalışma sonunda deney grubunda meydana gelen değişimlere 6 haftalık sorun çözme programı uygulamasının grup halinde yapılması, grup içinde sosyal etkinliklere yer verilmesi, hastaların gruba kendi başlarına gelip gitmeleri, kendilerini ifade etmelerine olanak sağlanması ve desteklenmeleri ile karşılaştıkları sorunlara sistematik bir yaklaşım gösterebilmeleri konusunda yol gösterilmesinin neden olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, deney ve kontrol gruplarının ikili karşılaştırmalarında başlangıçta SİÖ puan ortalamalarının boş zamanlarını değerlendirme alt boyutu dışında benzer olduğu ancak uygulama sonun- Akpınar - Kelleci da bağımsızlık düzeyi-performans ve iş-meslek alanları dışında deney grubu ile kontrol grubu puan ortalamaları arasında belirgin farklar olduğu saptanmıştır. Benzer durum uygulamadan üç ay sonraki ölçüm için de geçerlidir. Yalnız bağımsızlık düzeyi-performans alt boyutunda fark oluşmuştur. Deney grubunun puanında çok az bir yükselme gözlenirken, kontrol grubunun puanının düştüğü yani performanslarının azaldığı saptanmıştır. Çalışmalarda, ilaç tedavisine ek olarak uygulanan sorun çözme programını da kapsayan psikososyal rehabilitasyon programlarının hastaların sosyal işlevsellik düzeylerini artırabileceğini belirtilmektedir (Danacı ve ark. 2005; Doğan ve ark. 2002; Medalia ve ark. 2000; Minnassian ve Perry 2003; Revheim ve Medalia 2004; Torres ve ark. 2002; Üçok ve ark. 2003). Nitekim bu çalışmada da hastaların Sosyal İşlevsellik Ölçeği genel puanı olumlu derecede artmıştır. Torres ve ark.(2002)’nın yaptıkları bir çalışmada da psikososyal eğitim uygulamasının sonrasında şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik puanlarında anlamlı bir artma olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada deney grubundaki hastaların bağımsızlık-performans ve iş-meslek alanı puanlarında sayısal bir artış olmasına karşın, fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Şizofreni hastaları toplumsal damgalanma, bilişsel yetersizlikler, ilaçların yan etkileri, duygulanım, kişilerarası ilişkiler ve benlik saygılarında azalma nedeniyle çoğu zaman bir işe başlamayı, işte süreklilik göstermeyi başaramaz (Doğan, 2002). Bu çalışmada ise, program sonrasında deney grubundaki 3 hasta iş bulmuş ve çalışmaya başlamıştır. Çalışma sonuçlarına göre sorun çözme programının iş-meslek alanına kısmi bir katkısı olduğu ve literatürün bu sonucu desteklediği söylenebilir (Burns ve Patrick 2007; Birchwood ve ark. 1990;Torres ve ark. 2002). Literatürde sorun çözme programının şizofrenide sosyal işlevsellik düzeyine etkisi ile ilgili doğrudan bir çalışma bulunmamakla birlikte, yapılan diğer çalışmalarda sorun çözme programı uygulanan hastaların psikolojik işlev düzeylerinde artma olduğu sonucu vurgulanmaktadır (Falloon 2000; Üçok ve ark. 2006; Yıldız ve Yazıcı 2002). Şizofreni gibi ciddi psikiyatrik bozukluğu olan hastaların sosyal işlevselliklerini ve yaşam kalitesini artırmak için toplum içinde yürütülen çeşitli rehabilitasyon çalışmaları bulunmaktadır. Üçok ve ark. (2006) tarafından 10 aylık sürede 46 hastaya, içinde sorun çözme oturumunun da bulunduğu psikoeğitimsel grup programı uygulanmış ve hastaların program öncesi ve sonrası puanları arasında anlamlı fark saptanmıştır. Çetinkaya Duman ve ark. (2001) tarafından 30 şizofreni hastasına 6 ay süreyle uygulanan sorun çözme programını da içeren Topluma Yeniden Katılım Programı sonucunda hastaların kontrol randevularına daha fazla uyum gösterdikleri ve Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği puanlarında anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur. Sorun çözme programını da kapsayan Ruhsal Toplumsal Rehabilitasyon Kulüp-evi, Toplumda Yaşama Programı ve Olgu Yönetimi gibi toplum içinde rehabilitasyon amaçlı yürütülen programların birkaç yıl gibi uzun süreli uygulamalarının hastaların klinik düzelmelerinde, sosyal işlevselliklerinin artmasında ve öznel iyilik durumlarının sürmesinde etkili olduğu bildirilmektedir. Görüldüğü gibi, yukarıda sözü edilen programlar hem daha kapsamlı, hem de daha uzun sürelidir. Oysa sorun çözme becerilerini geliştirme programının süresi daha sınırlıdır. Dolayısı ile uygulanması daha kolay ve daha ekonomiktir. Hastaların sosyal işlevselliklerini artırmak için uygulanan sorun çözme programının kısa süreli olmasına karşın, bireylerin genel durumlarında olumlu değişimlere yol açtığı görülmüştür. Araştırmanın sınırlılıklarıolarak bu çalışmada şizofreni hastalarının sorun çözme beceri düzeylerinin herhangi bir ölçüm aracıyla ölçülmemesidir. Hastaların sosyal işlevsellik düzeylerindeki gelişimi değerlendirmek ana amaç olmuştur. Örneklem sayısının sınırlı olması ise araştırmanın diğer bir sınırlılığıdır. Çalışmada bir grup oluşturulmuştur. Grubu oluşturan bireylerin sayısının en fazla 16 olması gerektiği bilgisi düşünüldüğünde 15 sayısı bir grup için normal görünmektedir. Birden fazla grup oluşturulabilirdi. Ancak çalışmada ölçütleri karşılayan başka hastalar yoktu. RCHP 2:3-4 2008 53 Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi Sonuç ve Öneriler Deney grubundaki hastaların 6 haftalık sorun çözme programı sonrası SİÖ ve alt grup puanlarında özellikle uygulama sonrasında bir artış olduğu bulunmuştur. Ancak kişilerarası işlevsellik puanında minimal bir düşüş ve iş-meslek alanı puanında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Uygulamadan 3 ay sonraki ölçümde diğer alt grupların ortalama puanlarında uygulama sonrasındaki puanlara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olduğu bulunmuştur. Özellikle boş zamanları değerlendirme ve bağımsızlık düzeyi yetkinlik puanlarının anlamlı düzeyde yükseldiği saptanmıştır. Kontrol grubundaki hastaların SİÖ alt grup puanlarında ise istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşme olduğu bulunmuştur. Her iki gruptaki hastaların SİÖ alt grup puan ortalamaları karşılaştırıldığında iş-meslek alt 54 RCHP 2:3-4 2008 grubu dışındaki alt gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Buna göre programın sosyal işlevsellik yönünden işmeslek alt grubu dışındaki alanlara olumlu yönde katkı sağladığı saptanmıştır. Araştırmada elde edilen verilerin değerlendirilmesi sonucunda aşağıdaki önerilerde bulunulmuştur: 1. Şizofreni hastalarına hemşireler tarafından düzenli olarak sorun çözme programının uygulanması, 2. Şizofreni hastalarına psikososyal ve farmakolojik tedavi yöntemlerinin birlikte uygulandığı karşılaştırmalı çalışmalar yapılması, 3. Şizofreni hastalarına sorun çözme programı uygulamasının etkileri ile ilgili özellikle klinik ortamlarda ve daha geniş örneklem ile benzer çalışmaların yapılması. Akpınar - Kelleci KAYNAKLAR Addington J, Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25:173-182. Bedel J, Lennox SS, Smith AD, Rabinowicz EF. Evaluation of problem-solving and communication skills of persons with schizophrenia. Psychiatry Res 1998; 78:197-206. Birchwood M, Smith J, Cochrane R, Wetton S, Copestake S. The Social Functioning Scale. The Development and Validation of a New Scale of Social Adjustment for use in Family Intervention Programmes with Schizophrenic Patients. British Journal of Psychiatry 1990;157 : 853-859. Falloon IRH. Problem solving as a core strategy in the prevention of schizophrenia and other mental disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000;34: 185-190. Köhn D, Bechdolf A, Knost B, Pukrop R, Losterkötter J. A randomized comparison of group cognitive-behavioural therapy and group psychoeducation in acute patients with schizophrenia: outcome at 24 months. Acta Psychiatr Scand 2005;112: 173-179. Medalia A, Revheim N, Casey M. Remeditation of problem-solving skills in schizophrenia: evidence of a persistent effect. Schizophr Res 2002; 57:165-171. Burns T, Patrick D. Social functioning as an outcome measure in schizophrenia studies. Acta Psychiatr Scand 2007; 116:403-418. Medalia A, Hanni D, Gans SW. Treating problemsolving deficits on an acute care psychiatric inpatient unit. Psychiatry Res 2000; 97:79-88. Chadwick PDS, Lowe CF. A cognitive approach to measuring and modifying delusions. Behaviour Research and Therapy 1994; 32: 355-367. Merinder LB. Patient education in schizophrenia: a review. Acta Psychiatr Scand 2000; 102:98-106. Chan WS, Leung KJ. Cognitive behavioral therapy for clients with schizophrenia: implications for mental health nursing practice. J Clin Nurs 2002; 11:214-224. Çetinkaya Z, Er F, Kanık T, Doğaner M, Kaçmaz N, Üçok A. Yataklı psikiyatri servisinde psikoeğitsel grup uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi. 37. Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabı, İstanbul, 2001. Doğan O, Doğan S, Tel H, Çoker F, Polatöz Ö, Başeğmez FD. Şizofrenide psikososyal yaklaşımlar: Ayaktan Hastalar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3:69-74. Doğan O. Şizofrenik bozukluklarda psikososyal yaklaşımlar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3:240-248. Danacı AE, Karaca N, Deveci A. Şizofreni hastalarında aile işlevselliği ile sosyal işlevsellik arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Türkiye’de Psikiyatri 2005; 7:103-108. Erakay Y. Şizofreni tanılı hastalarda Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirliliğinin araştırılması. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir, 2001. Minnassian A, Perry W. Visual scanning and complex problem-solving deficits in schizophrenia. International Congress on Schizophrenia Research 2003; 267:116-122. Tarrier N, Tusupoff L, Kinney C, McCarthy E, Gledhill A, Haddock G, et al. Randomized controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for clients with schizophrenia. BMJ 1998; 317:303-307. Torres A, Mendez LP, Merino H, Moran EA. Improving social functioning in schizophrenia by playing the train game. Psychiatr Serv 2002; 53:799801. Üçok A, Duman ZÇ, Dişcigil A, Kandemir P, Atlı H. Cognitive predictors of skill acquisition on social problem solving in patients with schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 13:1-7. Revheim N, Medalia A. Verbal memory, problemsolving skills and community status in schizophrenia. Schizophr Res 2004; 68:149-158. Yamashita C, Mizuno M, Nemoto T, Kashima H. Social cognitive problem-solving in schizophrenia: Associations with fluency and verbal memory. Psychiatry Res 2005; 134:123-129. RCHP 2:3-4 2008 55 Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi Yamaguchi H, Akihisa T, Takano A, Kojima T. Direct effects of short-term psychoeducational intervention for relatives of patients with schizophrenia in Japan. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60:590-597. 56 RCHP 2:3-4 2008 Yıldız M, Yazıcı A. Şizofreninin ruhsal-toplumsal tedavisinde sosyal beceri eğitimi. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13:41-47. Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu Haluk AKSU* - Ebru AKSU* - Fatih ÖNCÜ* - Niyazi UYGUR* Abstract A Forensic Psychiatric Case Who Has Capgras Syndrome And Serious Repetetive Crimes Capgras syndrome is placed among the group of delu­sional misidentification syndromes and is characterized by delusions which are rare and resistant to treatment. The patient believes one of his close relatives, and even himself to be changed with a doppelganger. It is com­monly accompanied by schizophrenia or an organic psy­ chosis and is very rare in its pure form. The psychosis is of the paranoid type in most of the cases. In this paper, a case who has Capgras Syndrome and seriously repetetive crimes are presented. Because of the facts that our patient believed his mother and elder sister to be changed with their doppelganger, this delusion was together with delusions of persecution, being both progressive and resistant. Capgras syndrome with Schizophrenia (paranoid type) was diagnosed. It is consider that clinicians must take into account Capgras syndrome with Schizophrenia together with delusions of persecution that may cause violent behaviour and crime. Özet Capgras sendromu, hastanın kendisine yakın olan kişiler ya da nesnelerin tıpatıp benzerleriyle yer değiştirdiğine inandığı hezeyanları ile karakterize nadir görülen bir sendromdur. Bu durum ilk olarak 1923 yılında “l’illusion des sosies” (benzerler yanılsaması) terimini kullanmış olan Jean-Marie Joseph Capgras ve Reboul-Lachaux tarafından tanımlanmıştır. Capgras Sendromu yanlış tanıma sendromlarının en iyi bilinen ve en sık rastlananıdır. Benzer başka yanlış tanıma sendromları arasında Fregoli sendromu, Reduplikatif paramnezi, intermetamorfoz yanılsaması Capgras Sendromu, Şizofreni, Şiddet, Suç, Adli psikiyatri Anahtar Kelimeler Capgras syndrome, Capgras sendromu, sanrısal yanlış tanıma bozuklukları içinde tanımlanan, az rastlanan ve inatçı sanrılar ile giden bir bozukluktur. Hasta, yakın bir akrabasının bazen de kendisinin tıpatıp benzerleri ile değiştirildiğine inanır. Sendrom, nadiren saf bir şekilde ortaya çıkar ve genelde şizofreni veya organik bir psikozla birliktedir. Olguların çoğunda psikoz, paranoid tiptedir. Bu yazıda tekrarlayıcı ciddi suçları (adam öldürme) olan bir Capgras sendromu olgusu sunulmuştur. Hastamızın daha önce bildirilen olgular gibi aile üyelerinden abla ve annesinin benzerleri ile yer değiştirdiğine inanması, bu hezeyanlarına perseküsyon hezeyanlarının eşlik etmesi, progresif ve inatçı seyretmesi nedeniyle tanıda Şizofreni (Paranoid tip) zemininde Capgras sendromu düşünülmüştür. Klinisyenler, Capgras sendromuna perseküsyon hezeyanlarının eşlik etmesinin şiddet davranışına ve suça neden olabileceğini dikkate almalıdırlar. Giriş Keywords yer almaktadır (Sadock ve Sadock 2000, Berson 1983). Yanlış tanıma bazen yer, kişi, hayvan ve nesneye karşıda olabilmektedir. Hasta, gerçek olan kişiyi benzerinden ayırmak için yanlış algıladığı fiziksel görünüş ve davranış farklılıklarını kullanmaktadır (Todd ve ark. 1981). İlk tanımlandığı zamanlarda Capgras sendromunun nadir olarak görüldüğü bildirilmesine rağmen daha sonra yapılan araştırmalar, öngörülenden daha sık olduğunu ortaya koymuştur. Dünya literatüründe 1987 yılına kadar 315 olgu bildirilmiştir(Singer 1987). Önceleri olgu sunumları ile sınırlı bu yayınların ardından daha * Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Schizophrenia, Violence, Crime, Forensic psychiatry Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu sonra Capgras sendromunun yaygınlığını araştırmaya yönelik çalışmalara ağırlık verilmiştir (Mackirdy ve Shepherd 2000, Huang ve ark. 1999). Bir akut psikiyatri servisinde yapılan çalışmada bir yıllık Capgras sendromu prevalansı %2.5 olarak bildirilmiştir (Huang ve ark. 1999). Geriye dönük yapılan bir çalışmada, bir yıl boyunca bir psikiyatri acil servisine başvuran hastalarda Capgras sendromu sıklığı ise %0.14 olarak bulunmuştur (Fishbain 1987). Capgras sendromu bütün yaş grupla­rında ortaya çıkabilir ve kadınlarda görülme sıklı­ğı daha fazladır (Oyebode ve Sargeant 1996). Yanlış tanınan kişinin tek bir kişi olması nadir görülen bir durumdur. Birden çok kişi, nesne ya da hayvanı yanlış tanıma sık olarak görülmektedir. Capgras sendromu nadiren tek başına ortaya çıkar. Genellikle psikotik hastalık ve organik patolojiye eşlik eder. Olguların çoğunda fonksiyonel psikoz, şizofreninin paranoid tipidir. Ancak psikotik özellikli duygudurum bozukluklarında ve şizoafektif bozuklukta da görülebilir (Oyebode ve Sargeant 1996). Capgras Sendromunun %25-40 oranında genel tıbbi bozukluğa bağlı olarak da gelişebileceği bildirilmektedir. Bu bozukluklar arasında endokrin bozukluklar, enfeksiyonlar, kafa travmaları, beyin tümörleri, deliryum, demans, lityum entoksikasyonu, epilepsi, hepatik ensefalopati, Parkinson hastalığı, nefrotik sendrom ve migren sayılabilir (Edelstyn ve Oyebode 1999). Bugün beyin işlev bozukluğunun Capgras Sendromunun gelişiminde merkezi rolünün olduğuna inanılmaktadır (Ellis ve de Pauw 1994). Beyin görüntüleme çalışmalarından elde edilen nöroanatomik bulgular, Capgras Sendromlu hastalarda çoğunlukla her iki hemisferde tutulum olmakla birlikte, sağ hemisfer lezyonlarının sola göre daha sık olduğunu göstermiştir. Patoloji beyinde yaygın olarak görülürken, lezyon esas olarak frontal, temporal ve pariyetal loblarda bulunmaktadır (Förstl ve ark. 1994, Silva ve ark. 1993, Lebert ve ark. 1994, Silva ve ark. 1995). Şiddet ve psikiyatrik bozuklukların ilişkisi çok komplikedir. Fransa’da yapılan bir araştırmada sanrısal bozukluk (paranoya), paranoid şizofreni ve ayrışmamış psikozda şiddet eğilimi diğer psikiyatrik hastalıklardan daha sık görülmüştür. 58 RCHP 2:3-4 2008 Yapılan bir çalışmada bu hastaların suçlarının, hastalıklarının sonucu olarak meydana geldiği saptanmıştır. Kendini saldırı altında hissettiren hezeyanı ya da halüsinasyonu olan hastaların en tehlikeli olan grup olduğu belirtilmiştir. Bunlarda geç parafreni geliştiği ve sıklıkla persekütörlerine karşı hesaplanmış şiddet uyguladıkları bildirilmiştir (De Pauw ve Szulecka 1988). Bu yazıda tekrarlayıcı ciddi suçları (adam öldürme) olan bir Capgras sendromu olgusu sunularak bu olgularda şiddet davranışı riski ve tedavi uyumsuzluğu ele alınmış, bu konuda literatür taranarak tartışılmıştır. Olgu 34 yaşında erkek, bekâr, ilkokul mezunu, askerliğini yapmış, çalışmıyor, 9 kardeşin altıncısı, anne ve babası ölmüş. Hastanemize 1 sene önce işlediği belirtilen “kasten öz annesini öldürme” suçu nedeniyle ceza sorumluluğunun belirlenmesi amacıyla jandarma eşliğinde tutuklu olarak getirildi. Hasta öldürdüğü kişinin yengesi olduğunu, gerçek annesi olmadığını, gerçek annesi ve babasının yengesi ve onun kızı tarafından öldürüldüğünü söylüyordu. Yaşadığı yerdeki kişiler ve çevresinin gerçek ailesini bilmediğini, yengesinin annesi olduğunu zannettiklerini eğer DNA testi yapılırsa gerçeklerin ortaya çıkacağını ifade ediyordu. Yengemi öldürmeseydim mallarıma el koymak ve neslimin devamını engellemek için beni öldürecekti diyordu. Hastamız aynı nedenlerden dolayı 2000 yılında gerçek ablası olmadığını ve kendisine zarar vermesinden korktuğu için öz ablasını da öldürmüş ve 10 ay kadar cezaevinde tutuklu kalmış, hastanın ceza sorumluluğunun olmadığına karar verilerek bir bölge hastanesinde 2 sene paranoid şizofreni tanısıyla tedavi edilmişti. Yaklaşık 8 senelik hastalık öyküsü olan hasta son olaydan 3 ay önce ilaç kullanmayı bıraktığını ve kontrole gitmediğini söylüyordu. Psikiyatrik muayenesinde bilinç açıktı, yönelimi tamdı, genel görünümü yaşına ve sosyoekonomik durumuna uygundu. Konuşması normal tonda ama hızlıydı. Duygulanımı uygunsuzdu. Bellek ve yöneliminde belirgin bir kusur saptanmadı. Düşünce içeriğinde Capgras Sendromu’yla ilişkili hezeyanları dışında perseküsyon ve referans hezeyanları saptandı. Psikomotor aktivitesi normaldi, algı bozukluğu tanımlamıyordu. Gerçeği değerlendirme yetisi Aksu - Aksu - Öncü - Uygur bozuktu. İç görüsü yoktu. Hastanın rutin laboratuar tetkikleri, EKG, EEG ve beyin tomografisi normal olarak değerlendirildi. İdrarında psikoaktif madde metabolitine rastlanmadı. Fiziksel ve Nörolojik muayenesi normaldi. Alkol ve psikoaktif madde kullanmadığını ifade ediyordu. Amcasının oğlunda şizofreni rahatsızlığı dışında ailede psikiyatrik hastalık öyküsü yoktu. Hastaya tedavi olarak risperidon 4 mg/gün, biperiden 4 mg/gün başlandı. Yaklaşık 4 hafta sonra hezeyanlarında hiçbir değişiklik olmaması nedeniyle risperidon dozu 6 mg/güne çıkartıldı. Hastanın yapılan gözleminde akatizi olması ve düşünce içeriğinde hiçbir değişiklik olmaması, önceki tedavilerine rağmen hezeyanlarının sürmesi ve şiddet davranışı riski nedeniyle tedavisine 25mg/gün klozapin eklendi, risperidon dozu yavaşça azaltılarak kesildi. Hastanın klozapin dozu 400 mg/gün olarak haftalık hemogram takipleri yapılarak yükseltildi. Önceki tedavi uyumsuzluğu, düşünce bozukluğunun özelliği, ciddi yineleyici suçlarının olması ve şiddet davranışı riski olması nedeniyle tedaviye flufenazin dekonat depo 25 mg/14 günde bir eklendi. Suç işlemiş şizofrenlerin değerlendirildiği bir çalışmada ise 50 olgunun %41’inde hedef kitlenin aile üyeleri olduğu ve %27,4 oranında ebeveynlerin şiddet davranışına maruz kaldıkları belirtilmiştir (Uygur ve ark. 1992). Tartışma Paranoid tipte olan şizofrenler, zekaları ölçüsünde planlar yapabilirler. Şiddet, hezeyanlı bir düşünce üzerinde yoğunlaşıldığında aniden ve dürtüsel olarak da eyleme dökülebilir (Cancro ve Lehmann 2000). Epidemiyolojik çalışmalar aktif psikotik belirtilerle şiddet davranışı arasındaki ilişkiyi göstermiştir(Swanson ve ark. 1990). Şizofrenlerde (özellikle paranoid tipte) şiddet davranışı görülme oranı genel popülasyona göre daha yüksek olarak bulunmuştur(Cancro ve Lehmann 2000, Brennan ve ark. 2000, Erb 2000, Estroff ve ark.1994, Eronen 1996). Öncü ve ark. (2002) yaptığı bir çalışmada, suç işlemiş 90 şizofreni hastasında, paranoid tipte şizofreni tanısı %68,9 ile en yüksek oranda olurken, onu %20 ile dezorganize tip izlemiştir. Yineleyici suça göre paranoid tip ile diğer tipler karşılaştırıldığında, yineleyici suç işleyenlerde paranoid tip şizofreni tanısı %83,3 iken yineleyici suçu olmayanlarda %67,9 saptanmıştır. Şiddet davranışında bulunan psikiyatrik bozukluğu olanların hedef kitlesi genelde aile üyeleridir. Estroff ve ark. (1994), hedef kitlenin daha çok anne olduğunu, Soysal ve Uygur (1993) ise psikotiklerle yaptıkları çalışmada %30 ile daha çok eşler olduğunu ve perseküsyon hezeyanlarının önemli rol aldığını belirtimişlerdir (Estroff ve ark. 1994, Soysal ve Uygur 1993). Şiddet eylemi psikotik semptomlarla yakın ilişkilidir (Krakowski ve ark. 1999, Torrey 1994). Şiddet davranışı hezeyan sonucu gerçekleşebilir. Paranoid şizofreni ve hezeyanlı bozuklukta şiddet davranışı sıklıkla iyi planlanmıştır ve kişinin hayatındaki önemli birisine yönlendirilmiştir(K rakowski ve ark. 1986). Çoğu kez dezorganize ya da ajite davranışın bir parçası olarak ya da hezeyan sistemi ile halüsinasyonların doğasından kaynaklanmaktadır. Persekütif hezeyanlar ve halüsinasyonlar hastanın diğer kişiler tarafından zarar göreceğini, kendisine kötülük yapılacağını ya da tehditleri içerir. Hastanın duygulanımı da etkilenir böylece kızgın, öfkeli ve sıkıntılı olan hasta, bu tekrarlayan tehditlere karşı bir reaksiyon olarak şiddet davranışına başvurabilir (Tardiff 2000, Appelbaum ve ark. 2000, Junginger 1996, Krakowski ve ark. 1999). Birçok yazar Capgras sendromu ile ilgili şiddet davranışı bildirmiştir. Blount (1986), 50 kronik şizofreni hastasının üçünde Capgras ile ilgili hezeyana rastladığını ve bir hastanın üvey babasını robot olmakla suçlayarak kafasındaki pillere ve mikrofilmlere bakmak için öldürdüğünü bildirmiştir. Çeşitli demografik ve klinik özellikler ortaya çıkaran bir literatür taramasında Capgras sendromlu hastaların şiddet davranışlarının değerlendirilmesi incelenmiştir. Capgras sendromu ile ilgili çok çeşitli saldırı bildirilmesine rağmen sadece hezeyanların varlığı şiddete eğilimin sebebi olarak açıklanamaz. Diğer bazı faktörlerde şiddet olayının gerçekleşmesini etkiler. Nestor ve ark. (1995), adli psikiyatride homisid suçlusu ya da ciddi şiddet öyküsü olan kişileri incelediğinde bu kişilerde Capgras sendromunun yüksek oranda olduğunu saptamıştır. Bu kişilerin çoğunun kurbanının aile üyelerinden RCHP 2:3-4 2008 59 Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu oluştuğu, kendileriyle aynı evde yaşadıkları bildirilmiştir. Şiddet gösteren Capgras sendromluların birçoğu erkek hastalardır. Capgras sendromunda hezeyanlar ortaya çıktıktan sonra şiddet davranışının meydana geldiği ve genellikle iyi planlandığı belirtilmiştir. Aralıksız devam eden Capgras sendromun da suç potansiyeli çok artar. Capgras sendromu genellikle kişiye yönelik şüphecilik ya da paranoid fikirlerle birliktedir. Capgras sendromunda perseküsyon hezeyanları çok sık bildirilmiştir (De Pauw ve Szulecka 1988). Yanlış ta­nınan nesne sayısı zaman akışı içinde sıklıkla arta­bilmektedir (Oyebode ve Sargeant 1996, Edelstyn ve ark. 1998). Bu bilgiler olgumuzun özelliklerine uymaktadır. Bizim olgumuzda da paranoid içerikli hezeyanlarının süregenliği ve birden çok aile üyesini kapsaması dikkat çekicidir. Bourget ve ark.’nın yayınladığı aile bireylerine yönelik homisidal davranışı olan 4 dört erkek şizofreni (paranoid tip) olgusunun birinde Capgras Sendromu olduğu, kendi kimliğine yönelik farklı bir identifikasyon hezeyanı olduğu, bu kişinin dışarıda kendi benzerlerinin olduğuna inandığı belirtilmiştir. Kendiliğin yanlış identifikasyonları diğer kişilere yönelik tehlike oluşturur. Capgras sendromunun bu formu sıklıkla grandiyöz hezeyanları içerir. Hasta kendisini güçlü figürlerde görür. Bu kişiler şiddet içeren suçlar işleyebilir. Çünkü insanların, kendisini özel güçlerinden mahrum bırakacağını ya da güçlerini kıskandıklarını düşünür (Silva ve ark. 1995). Silva ve ark.(1992), hezeyanı kendi hayatındaki insanların yerine başkalarının geçmesi yönünde olan olguların, çevresindekilerin kendi refah ve huzurunu bozan dolandırıcılar olduklarına inandıkları için şiddete başvurabileceklerini belirtmişlerdir. Ayrıca bu hastalarda işitsel varsanıların da olabileceği, bu varsanıların hastaları diğer kişilere şiddet için yönlendirebileceği bildirilmiştir. 60 olarak başka yazarlar hastaların yer değiştiren kişiye yönelik künt afekt ya da emosyonel mesafe gösterdiklerini ve bu şiddet olayını konuşurken emosyonel olarak uzak göründüklerini belirmişlerdir (Kennedy ve ark.1992, Frazer ve Roberts 1994). Bazı yayınlarda Capgras sendromlu hastalarda cinsel kaygıların varlığının diğer kişilere yönelik şiddet davranışı ile sonuçlanabileceği, bu kaygıların geçmişte cinsel kötüye kullanılma inancını içerdiği bildirilmiştir (Frazer ve Roberts 1994). Capgras Sendromunun tedavisinde öncelikle altta yatan genel tıbbi durumlar araştırılmalıdır. Bu durum ekarte edildikten sonra temeldeki psikiyatrik bozukluğun tedavisi yapılmalıdır. Literatürde daha çok haloperidol, pimozid, trifuloperazin ve depo antipsikotiklerle ilgili çalışmalar vardır (Enoch ve Ball 2002). Olgumuzun yapılan tıbbi incelemeleri sonucunda herhangi bir genel tıbbi dunuma bağlı (organik) etiyolojiye ve alkol-madde kullanım bozukluğuna rastlanmamış olup ayırıcı tanı açısından bu durumlar dışlanmıştır. Önceki tedavilere uyumsuzluğu, tedaviye cevabı göz önüne alınarak potansiyel şiddet davranışını engellemeye yönelik klozapin ve flufenazin dekonat depo başlanmıştır. Adli olguların, zorunlu ayaktan tedavi programına alınmadan önce de yüksek oranda tedaviye uyumsuz oldukları, genelde önerileri (ilaç tedavisi, iş, özel merkezlere yerleşme gibi) reddettikleri belirtilmiştir. Tedaviye uyumsuzluk da şiddet riskinin artmasına yol açmaktadır (Lamb ve ark. 1999). Şiddet davranışında bulunan hastaların %71 oranında tedaviye uyum sorunları olduğu ileri sürülmüştür. (Torrey 1994) Capgras sendromlu hastalarda şiddet için riskin değerlendirilmesinde afektif durum önemli olabilir. Düşünülen dolandırıcıya yönelik olarak hastaların güçlü hostil duygular hissettiği birçok kez belirtilmiştir (Silva ve ark. 1995). İyi bir adli psikiyatrik izleme ile saldırgan davranışlar ve tekrarlayan suç davranışının başarıyla önlenebildiği bildirilmektedir (Müller-Isberner 1996). Yineleyici suçun önceki suç öyküsü ile yakın ilişkili olduğu saptanmıştır (Bailey ve MacCulloch 1992, Lymburner ve Roesch 1999). Ayrıca bir önceki suçun türü ve şiddet derecesi ile benzerlikleri olduğu belirtilmiştir (Bailey ve MacCulloch 1992). Kennedy ve ark.(1992), hastaların şiddet davranışı gösterdiği kişiye yönelik, korku ve kızgınlık gösterdiğini bildirmişse de, bunun tam zıttı Öncü ve ark. (2002) yaptığı çalışmada 268 ceza sorumluluğu olmayan adli psikiyatrik olgunun zorunlu klinik tedavi (koruma ve tedavi) sonra- RCHP 2:3-4 2008 Aksu - Aksu - Öncü - Uygur sı süreçte olguların, %9,3’ünün (25) en az bir kez yeniden suç işlediği saptanmıştır. Benzer çalışmalarda bu oran %2-66 arasında değişmektedir. İzlem süresi arttıkça yineleyici suç oranının da arttığı belirtilmiştir. 5 yıllık bir izlemde %5-16 olduğu bildirilmiştir (Lymburner ve Roesch 1999) Yineleyici suç işleme oranı, zorunlu ayaktan kontrollere hiç gelmeyenlerde (%13), düzenli kontrollere gelenlere (%1,5) göre belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur. Bu oran düzensiz gelenler de ise %11 olarak belirlenmiştir. Şartlı olarak çıkarılan adli olguların, ayaktan kontrollere gelen grubunda daha az yineleyici suç olduğu belirtilmiştir (MüllerIsberner 1996). Bizim olgumuzda daha önce homisidal davranışları nedeniyle ciddi suç işlediğinden yargılanıp hastanede uzun süre koruma ve tedavi altında bulunmasına rağmen ayak- tan takiplerinde ilaçlarını bırakması nedeniyle hezeyanları doğrultusunda yeniden ciddi şiddet davranışı sergilemişti. Bu olguların ayaktan tedavilere uyumsuz olmalarının ciddi risk taşıması nedeniyle izlemin dikkatli yapılması adli ve tıbbi süreç açısından oldukça önemlidir. Sonuç Klinisyenler, Capgras Sendromu’nda perseküsyon ve referans hezeyanlarının eşlik etmesinin şiddet davranışına ve tekrarlayıcı ciddi suçlara neden olabileceğini dikkate almalıdır. Bu olgularda tedaviye uyumu sağlayacak, yeni bir suç riskini en aza indirecek tüm tıbbi ve adli gereklilikler yapılandırılmalı, ailenin psikoeğitimi yapılmalı, kurumlararası eşgüdüm sağlanmalı, yeniden hastanede yatarak tedavi gerekliyse hızlı bir şekilde yerine getirilmelidir. RCHP 2:3-4 2008 61 Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu KAYNAKLAR Appelbaum PS, Robbins PC, Monahan J: Violence and delusions: Data from the Mac Arthur violence risk assessment study; Am J Psychiatry, 2000, 157 566-572 Bailey JM, Macculloch M: Characteristics of 112 cases discharged directly to the community from a new special hospital and some comparisons of performance; The J Forensic Psychiatry, 1992, 3:1 91-112 Berson RJ; Capgras Syndrome, Am J Psychiatry 1983, 140; 965-978 Blount G. Dangerousness of patients with Capgras syndrome. Nebraska Medical Journal, 1986, 71, 207 Brennan PA, Mednick SA, Hodgins S: Major mental disorder and criminal violence in a Danish birth cohort; Arch Gen Psychiatry 2000, 57 494-500 Cancro R, Lehmann HE: Schizophrenia: Clinical features; Sadock BJ, Sadock VA (Editors):Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Volume:II; Seventh Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia-2000, 1169-1199 De Pauw KW, Szulecka TK, Dangerous delusions. Violence and the misidentification syndromes. Br J Psychiatry 1988, Jan;152:91-6, Edelstyn NM, Oyebode F: A review of phenomenology and cognitive neuropsychological origins of the capgras syndrome , J Geriatr Psychiatry 1999, 14(1):48-59 Ellis HD, de Pauw KW Origins of Capgras delusion. David AS, Cutting JC (Ed) The Neuropsychology of Schizophrenia. 1994; Oxford University Press, Oxford. Enoch D, Ball H: Az Rastlanır Psikiyatrik Sendromlar. 1. Baskı, Okyanus Yayınları, İstanbul, 2002; 25-40 Erb JL: Assessment and management of the violent patient; Jacobson JL, Jacobson AM(Eds):Psychiatric Secrets; second edition, Hanley & Belfus Inc. Philadelphia-2001, 440-447 62 RCHP 2:3-4 2008 Eronen M, Hakola P, Tiihonen J: Mental disorders and homicidal behavior in Finland; Archives of General Psychiatry 1996,53 497-501 Estroff SE, Zimmer C, Lachicotte WS ve ark.: The influence of social networks and social support on violence by persons with serious mental illness; Hosp Com Psychiatry, 1994, 45:7 669-679 Fishbain D; The frequency of Capgras’ delusions in a psychiatric emergency service. Psychopathology; 1987, 20: 42-47, Förstl H, Besthorn C, Burns A ve ark. Delusional misidentification in Alzheimer’s disease: A summary of clinical and biological aspects. Psychopathology, 1994, 27:194-199, Frazer SJ, Roberts JM. Three cases of Capgras’ syndrome. Br J Psychiatry 1994, 164: (5) 557–559 Huang T, Liu C, Yang Y; Capgras’ syndrome: analysis of nine cases. Psychiatr Clin Neurosci; 1999, 53: 455-460 Junginger J: Psychiosis and violence: The case for a content analysis of psychotic experience; Schizoph Bull 1996, 22:1 91-103 Kennedy HG, Kemp LI, Dyer DE. Fear and danger in delusional (paranoid) disorder: the association with violence. Br J Psychiatry; 1992, 160:488–492 Krakowski M, Czobar P, Chou JC: Course of violence in patients with schizophrenia:Relationship to clinical symptoms; Schizoph Bull 1999, 25:3 505-517 Krakowski M, Volavka J, Brizer D. Psychopathology and violence: a review of literature. Compr Psychiatry, 1986, 27, 131-148 Lamb HR, Weinberger LE, Gross BH: Community treatment of severely mentally ill offenders under the jurisdiction of the criminal justice system: A review; Psychiatric Services, 1999, 50:7 907-913 Lebert F, Pasquier F, Steinling M ve ark. SPECT data in a case of secondary Capgras delusion. Psychopathology, 1994, 27: 211-214 Aksu - Aksu - Öncü - Uygur Lymburner JA, Roesch R: The insanity defense: Five years of research (1993-1997); International Journal of Law and Psychiatry; 1999, 22:3-4 213-240 Silva JA, Leong GB, Weinstock R, Penny G. Dangerous delusions of misidentification of the self. J Forensic Sci; 1995, 40:570–573 Mackirdy C, Shepherd D; Capgras’ syndrome: possibly more common among the Maori of New Zealand. Austr NZ J Psychiatry; 2000, 34: 865-868 Silva JA, Leong GB, Weinstock R. The dangerousness of persons with misidentification syndromes. Bull Am Acad Psychiatry Law; 1992, 20:77–86 Müller-Isberner JR: Forensic psychiatry aftercare following hospital order treatment, Int J Law Psychiatry 1996, 19:1 81-86 Singer S; Capgras’ Syndrome: the delusion of substitution. J Clin Psychiatry; 1987, 48: 147-150 Nestor PG, Haycock J, Doiron S, Kelly J, Kelly D. Lethal violence and psychosis: a clinical profile. Bull Am Acad Psychiatry Law; 1995, 23:331–41 Soysal H, Uygur N: Psikotik bozuklukların öldürme davranışında hedef kitle; Nöropsikiyatri Arşivi, 1993, 30:2 342-346 Oyebode F, Sargeant R Delusional misidentification syndromes: A descriptive study. Psychopathology, 1996, 29: 209- 214 Swanson J, Holzer C, Ganju V, Jono R. Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiological Catchment Area surveys; Hosp Com Psychiatry; 1990, 41:761–70 Öncü, F, Soysal H, Uygur N ve ark.: Zorunlu klinik tedavi sonrası yineleyici suç işleyen adli psikiyatri olgularının tanı ve suç niteliği açısından değerlendirilmesi, Düşünen Adam 2002,15(3):132-148 Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan&Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition, Lippincott William&Wilkins, Philadelphia, 2000 V:1-2; 223,238,390,1257 Tardiff K: Adult antisocial behavior and criminality; Sadock BJ, Sadock VA (Editors):Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Volume:II; Seventh Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia-2000 1908-1916 Todd J, Dewhurst K, Wallis G The syndrome of Capgras. British J Psychiatry, 1981,139: 319- 327 Silva AJ, Leong GB, Wine DB Misidentification delusions, facial misrecognition and right brain injury. Can J Psychiatry, 1993, 38: 239-241, Torrey EF: Violent behaviour by individuals with serious mental illness, Hosp Com Pscyhiatry, 1994, 45:7 653-661 Silva JA, Leong GB, Lesser IM ve ark. Bilateral cerebral pathology and the genesis of delusional misidentification. Can J Psychiatry, 1995, 40: 498- 499 Uygur N, Işıklı M, Ögel K ve ark: Suç işlemiş şizofrenlerin demografik özellikleri ve suç profili; Düşünen Adam, 1992, 5:1,2,3 5-9 RCHP 2:3-4 2008 63 64 RCHP 2:3-4 2008 Editörün Yorumu Ego Koruyucu Psikoz-II Geçen sayıda Ego Koruyucu Psikoz tanımını ortaya atmış ve birkaç noktadan konuya yaklaşmıştım. Kısaca hatırlatmak gerekirse, Ego Koruyucu Psikoz, narsistik kişilik bozukluklu hastaların bir kaybı ya da genel olarak travma sonrası gelişebilecek depresyonu taşıyabilecek bir ego esnekliğine sahip olmamaları [depresyonca absorbe edilme (depresyona kendini bırakma) ya da depresyonu absorbe etme (yas reaksiyonu gibi örneklerde olduğu gibi) potansiyeline sahip olmama] nedeniyle depresyon yaşamadan doğrudan psikoza girmeleriyle ortaya çıkan tablo olarak tanımlanmıştı. Bu konuda sağlam dayanakları olan bir görüş geliştirebilmek için sanırım öncelikle narsistik ego yapısına değinmek gerekecek. Narsistik Ego Örgütlenmesi Patolojik anlamıyla narsistik ego ile yine patolojik anlamda narsistik bir örgütlenmesi bulunmayan ego arasındaki temel ayrım, birincisinin öncelikle self-representatif, ikincisinin ise yine öncelikle nesne-representatif olmasıdır. Freud’un gözlemlerine göre “demantia preacox” olgularında libido, etraftaki kişi ve nesnelerden alınıp içe döndürülür, kişinin kendine yatırılır. Libidonun dış dünyadan çekilmesiyle gerçeği değerlendirmenin kaybolması kolaylaşır. Narsistik libidonun da şizofrenik olgularda olduğu gibi, dış dünyadan, narsistik egonun nesneye derinleşmiş bir anlam veremeyerek (nesnenin derin anlamını kavrayamayarak ve dolayısıyla nesneye kuvvetle bağlanamayarak) her nesneden temel bir bağ kuramayıp uzaklaşması ve yine aynı nedenle bütün nesnelerin yerine kendini koyması, nesneye verilen yüzeysel “anlamsızlığın” zorunlu sonucu olarak da kendine dönmesi, aynı narsistik egoyu, gerçeği değerlendirmenin her an bozulmasına hazır tutar. Depresyonun Atlanması Gerçekle “tanışıklıktan” uzaklaşmak, gerçeğin algılanışının bozulma tehlikesini de beraberinde getirir. Ancak bu bozukluk, sabit ve derinliğine değil, yüzeysel, gelip geçici ve kısmidir. Narsistik ego bu haldeyken, üzerine bir travma alması, onu depresyon yaşamadan psikoza sokarak, kıyısında durduğu gerçekliğin tümden dışına itebilir. Travma sonrası depresyonda kalmak ve hatta daha ileri gidip söyleyecek olursam, bizzat depresyon yaşamak için, gerçeği değerlendirmenin korunmuş olması gerekir. Çünkü, bir kişinin kendi kayıplarının yaşamsal ölçekte farkında olması için, en azından teorik olarak egonun kendi kayıplarını, gerçek dünyanın varlıklarıyla kıyaslayabilmesi gereklidir: “Nasıl ve ne kadar bir dünyanın içinde ne kadarını kaybettim?” Narsistik yapı, doğal olarak dış dünyaya ilişkin gerçek bir değerleme yapamayacağı, nesneleri kendinden bağımsız, kendi başlarına bir değer olarak ölçümleyemeyeceği için, kıyaslamalı kaybın ne olduğu konusunda tam anlamıyla bir farkındalık geliştiremeyecek ve klasik teoride pskopatolojisi kayba dayandırılan depresyonu en azından klinik düzeyde yaşaması mümkün olmayacaktır. Depresyonla travma sindirilemediği konumda karşılaşacağımız durum ne olabilir? Stres yaratıcı olaylarla karşılaşanlarda, egonun afektif cevabının ego dağılması (dysintegration) ve giderek depersonalizasyon bozukluğu olabileceği yönünde yayınlar vardır (Loewenstein, Putnam, 2005). Rijit yapısıyla, bir depresyon geliştirerek sindirilemeyen travma, başlangıçta inkar gibi primitif savunma mekanizmalarıyla yoksanmaya çalışılsa da, sonunda egonun üzerinde oturduğu kaideyi parçalayacak ve gerçeği değerlendirmenin yalnız travma alanıyla sınırlı kalmasına izin vermeyerek tümden bozulmasına yol açacaktır. RCHP 2:3-4 2008 65 Bir Şizofreni Fenokopisi Olarak Ego Koruyucu Psikoz Psikoza girerek atlatılan travma, ego kontrolünde ki psikoz (sanatçılarda görülen) gibi psikoz ortadan kalktıktan sonra egonun matürasyonuna hizmet etmeyecektir, çünkü ego kendi bütünlüğünü koruyarak sindirme gerçekleştirmemiş, kendisini yararak (spliting) travmayı karşılamıştır. Doğal olarak bütünlüğünü koruyamayan bir yapının kendini geliştirmesi düşünülemeyeceği gibi, her psikoz sonrası narsistik egonun kendini “koruyarak” yıpranması sonucu uzun erimde total bir dağılma gerçekleşecektir ki, bu klinik tablonun, uzunlamasına değerlendirmede şizofreni fenokopisi olarak algılanması mümkün hale gelecektir. Dolayısıyla narsistik yapıyı immatür düzeyde bırakarak koruyan reaktif özellikli psikozun (ego koruyucu psikoz) son noktada ego koruyucu işlevini yerine getiremeyip tümden dağılmaya izin vermesi uzunlamasına değerlendirmede karşılaşılabilecek bir alternatiftir. Diğer taraftan buradaki psikotik tablo, yukarıda söylendiği gibi reaktif özelliktedir ve her reaktif tablo gibi, ani olarak başlar, ani olarak sonlanır ve klinik görünüm olarak “renkli” olmamakla beraber “gürültülü”dür. Öte yandan narsistik kişilik bozukluğunda sık rastlanan, sevgi nesnesinin “anaklitik” özellikler göstermesi bebekliğinde aldığı bakımın aynısını, erişkinlik döneminde de alma arzusundan kaynaklanmaktadır ki, bu durum psikotik hastalarda görülen primitif yapının temelde bu kişilik bozukluğunda da olduğunu gösterir. Özelikle idealize edilmiş nesnenin veya nesne aşkının kaybedilmiş olması, narsistik yapıda bir dengesizliğe neden olarak, hastayı depresyona, kayba, özsaygı düşüşlerine karşı duyarlı hale getirir. Bütün bunların sonunda özellikle erken dönemde bu tür kayıpları olan narsist hastaların sonraki dönemde karşılaştıkları travmalara karşı daha duyarlı olmaları ve çok daha kolay psikoza geçmeleri beklenir. Çünkü bu kişilerde, sık beklenmemekle beraber psikoz tekrarlayıcı özellik gösterirse, baş etme mekanizmalarının çeşitliliğini kaybetmesi nedeniyle, depresyona direnecek ve dolayısıyla hastayı psikozdan uzak tutacak düzeyde organize bir ego bulmak zorlaşır. Geçici Bir Klinik Tablo Olarak Ego Koruyucu Psikoz İlginç olarak bu hastalarda psikoz süresi, depresif tablolarla karşılaştırılabilecek ölçüde kısadır, yani klinikte uzun uzadıya devam eden dirençli varsanı ve sanrılar yoktur, kişi egoya tehdidin kalktığını hissettiği anda psikozu otomatik olarak bitirir. Bu yönden bakıldığında süreci bir yönüyle ego kontrolünde görmek de mümkündür. Bu taraftan yaklaşıldığında ego koruyucu psikoz kliniğinin en çok, histrionik kişiliklerde görülen “pseudopsikoz” kliniğiyle akrabalık gösterdiğini söyleyebiliriz. Sonuç olarak bu hasta grubunun, depresyon yaşar gibi psikoz yaşadığını, psikozun, hastalarda dağılmaya değil, aksine toparlanmaya neden olduğunu, psikozun egoyu ele geçirmesinden çok egonun psikozu kendi yararına kullanmasının süreçteki ana mekanizma gibi durduğunu söyleyebiliriz. Evrimsel Psikiyatri Açısından Bakış Bu noktada itiraz edilebilecek çelişkilerden birisi, depresyon ego kontrolünde olmamasına rağmen onun yerine geçen psikozun (bir yönüyle de olsa) nasıl olup da ego kontrolüne girdiğidir. Çünkü psikiyatride yazılı olmayan kurallardan birisi odur ki; bir klinik tablo, yerine ikame edilen başka bir tabloyla, giderdiği temel ihtiyaçlar yönünden aynı mekanizmalar üzerinden çalışır. Sanırım bu çelişkiyi, konuyu evrimsel psikiyatri düzeyine çekerek çözebiliriz. Bu disipline göre, son tahlilde depresyon, kişinin enerji tasarruf ederek kendini koruması ve depresyon sürecinde topladığı bu enerjiyi, sonraki “ötimik” dönemde (bazıları için manik dönemde) kullanmasıdır. Eğer durum buysa, burada egonun birebir değil ama “elyordamıyla” bulduğu ve ilk bakışta kendi zararına gibi görünen bir tabloyu, uzun süreçte kendi yararına çevirmek gibi yarı bilinçli (ya da kontrollü) olarak kullandığı bir mekanizmadan bahsediyoruz demektir. Bu durumda, her iki tablonun (ego koruyucu psikoz ve depresyon) farklı düzeylerde ve oranlarda (birincinin daha fazla, ikincinin daha az) ego kontrolünde olduğunu söyleyebiliriz. 66 RCHP 2:3-4 2008 Tabi ki burada tablonun temel sorumlusu olarak narsistik kişilik yapısı görüldüğünden onun üzerinde durulmuştur. Obsesif kompulsif kişiliğin komorbiditesi durumunda kişiliğin daha rijit bir yapı kazanarak süreci hızlandırıp şiddetlendireceği ortadadır. Dilerseniz komorbit durumlar başka bir sayının konusu olsun. Dissociative Disorders, Lowenstein RJ., Putnam FW. Dissociative Disorders, içinde Kaplan&Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry, BJ. Sadock, VA. Sadoçk, 8.Edit.Lippincott Williams&Wilkins PA, 2005 RCHP 2:3-4 2008 67 68 RCHP 2:3-4 2008 Yazarlara Bilgi Tanımlama Dil Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar (RCHP), çift hakemli olarak ve yılda 4 sayı yayınlanacak ve hızlı yayın politikasını ilke edinmiş bir dergidir. Bu bağlamda dergiye gelen yazılar dört hafta içerisinde hakem değerlendirilmesinden geçirilerek üç ay içerisinde yayına kabul edilecek ya da reddedilecektir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmakoloji, biyolojik psikiyatri, davranış bilimleri ile çocuk ve ergen psikiyatrisi alanlarındaki deneysel, temel ve klinik bilimlere ait yazılara yer verilir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve kişilere ücretsiz olarak ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Dergi iki formda çıkacaktır. Basılı form Türkçe; elektronik form Türkçe ve İngilizce olarak çıkacak olup; yazıların hem Türkçe hem İngilizce formları gönderilmelidir. İstendiğinde yazıların İngilizce’ye çevrilmesi editörce yapılacaktır. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin dili Türkçe ve İngilizce’dir. Kapsadığı Alanlar Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji, farmakoloji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve ilgili bilim alanlarında uzman olanlara ve bu alanlarda halen eğitilenlere hitap eder. Yayın Politikası Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınlanmak üzere gönderilen yazıları aşağıdaki bölümlerde dikkate almaktadır: • • • • Olgu sunumları, Derlemeler, Orijinal araştırmalar, Editöre mektuplar. Genel İlkeler Daha önce yayınlanmamış olan ya da yayınlanmak üzere başka bir dergide halen değerlendirmede olmayan ve her bir yazar tarafından yayınlanması onaylanan makaleler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde değerlendirilmek üzere kabul edilir. Yayın kurulu, yazarların iznini alarak yazıda değişiklikler yapabilir. Editör ve dil editörü dil, yazım ve kaynakların Index Medicus’ta geçtiği gibi yazılmasında ve benzer konularda tam yetkilidir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Gerekli izinlerin alınıp alınmadığından yazar(lar) sorumludur. Bilimsel toplantılarda sunulan özet bildiriler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir. Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, gelen yazıyı yurtiçi ve/veya yurtdışı en az iki hakemin değerlendirmesinden geçirtir, hakemler gerek gördüğü takdirde yazıda istenen değişiklikler yazarlar tarafından yapıldıktan sonra yayınlanmasına onay verir. Makale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca yeni bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Yayına kabul edilmeyen ve yayınlanmayan makale, resim ve fotoğraflar yazarlara geri gönderilmez. RCHP 2:3-4 2008 69 Etik Bilimsel sorumluluk Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel açıdan doğrudan katkısı olmalıdır. Bu bağlamda “yazar” yayınlanan bir araştırmanın kavramsallaştırılmasına, dokusuna, verilerin elde edilmesine ve analizine ya da yorumlanmasına belirgin katkı yapan, yazının müsvettesinin yazılması ya da bunun içerik açısından eleştirel biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan birisi olarak görülür. Fon sağlanması, veri toplanması ya da araştırma grubunun genel süpervizyonu tek başlarına yazarlık hakkı kazandırmaz. Yazar olarak gösterilen tüm bireyler sayılan tüm ölçütleri karşılamalıdır ve ancak yukarıdaki ölçütleri karşılayan her birey yazar olarak gösterilebilir. Çok merkezli çalışmalarda grubun tüm üyelerinin yukarıda belirtilen şartları karşılaması gereklidir. Yazarların isim sıralaması ortak verilen bir karar olmalıdır. Tüm yazarlar yazar sıralamasını telif hakkı devri formunda imzalı olarak belirtmek zorundadırlar. Yazarlık için yeterli ölçütleri karşılamayan ancak çalışmaya katkısı olan tüm bireyler “teşekkür/bilgiler” kısmında sıralanmalıdır. Bunlara örnek olarak ise sadece teknik destek sağlayan, yazıma yardımcı olan ya da sadece genel bir destek sağlayan kişiler verilebilir. Finansal ve maddi destekleri de belirtilmelidir. Yazıya materyal olarak destek veren ancak yazarlık için gerekli ölçütleri karşılamayan kişiler “klinik araştırıcılar” ya da “yardımcı araştırıcılar” gibi başlıklar altında toplanmalı ve bunların işlevleri ya da katılımları “bilimsel danışmanlık yaptı” “çalışma önerisini gözden geçirdi” “veri topladı” gibi belirtilmelidir. Teşekkür (acknowledgement) kısmında belirtilecek bu bireylerden de yazılı izin alınması gerekir. Etik sorumluluk Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun 2000 yılında revize edilen İnsan Deneyleri Komitesi’nin (http://www.wma.netle/policy/ b3.htm) etik kurallarına uymayı ilke edinmiş bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler, 70 RCHP 2:3-4 2008 Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderilen klinik deneylere katılan insanlar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik kurallarına uyulduğunun mutlaka belirtilmesi ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusal etik komitelerden alınan onay yazılarının yazı ile birlikte gönderilmesi ve ayrıca deneye katılan kişi/hastalardan ve hastalar eğer temyiz kudretine sahip değilse vâsilerinden yazılı bilgilendirilmiş onam (informed consent) alındığını belirten bir yazı ve tüm yazarlar tarafından imzalanmış bir belgenin editöre gönderilmesi gerekir. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Çalışmada “hayvan” kullanılmış ise yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.html) ilkeleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Hayvan deneyleri rapor edilirken yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı ile ilgili kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymadıklarını yazılı olarak bildirmek zorundadırlar. Olgu sunumlarında da hastanın kimliğinin ortaya çıkıp çıkmamasına bakılmaksızın hastalardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) alınmalıdır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınladığı makalelerin konu ile ilgili en iyi etik ve bilimsel standartlarda olmasını, buna karşılık ticari kaygılara dayanmaması koşulunu gözetmektedir. Editör ve yayıncı, reklam amacı ile dergide yayınlanan ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Eğer makalede doğrudan veya dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum bulunuyorsa yazarlar; kaynak sayfasında kullanılan ticari ürün, ilaç, ilaç firması v.b. ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını veya varsa nasıl bir ilişki- sinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadırlar. Yazıların alınmasının ardından yazarlara makalenin alındığı bildirilecektir. Hastalar ve çalışmaya katılanların gizlilik ve mahremiyeti Makaleler sayfanın her bir kenarından 2.5 cm kenar boşluğu bırakılarak ve çift satır aralıklı yazılmalıdır. Makalelerde aşağıdaki sıra takip edilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile başlamalıdır: 1) başlık sayfası, 2) özet, 3) metin, 4) teşekkür/acknowledgement 5) kaynaklar ve 6) tablo ve/veya şekiller. Tüm sayfalar sırayla numaralandırılmalıdır. Hastalardan izin alınmadan mahremiyet bozulamaz. Hastaların ismi, isimlerinin baş harfleri ya da hastane numaraları gibi tanımlayıcı bilgiler, fotoğraflar ve soyağacı bilgileri v.b. bilimsel amaçlar açısından çok gerekli olmadıkça ve hasta (ya da anne-baba ya da vasi) yazılı aydınlatılmış onam vermedikçe basılmazlar. Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli olmadıkça hasta ile ilgili tanımlayıcı ayrıntılar çıkarılmalıdır. Örneğin, fotoğraflarda göz bölgesinin maskelenmesi kimliğin gizlenmesi için yeterli değildir. Eğer veriler kimliğin gizlenmesi için değiştirildiyse yazarlar bu değişikliklerin bilimsel anlamı etkilemediği konusunda güvence vermelidirler. Bilgilendirilmiş onam alındığı da makalede belirtilmelidir. Editör, yazar(lar) ve hakemlerle ilişkiler Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin alınması, içeriği, gözden geçirme sürecinin durumu, hakemlerin eleştirileri ya da varılan sonuç) yazarlar ya da hakemler dışında kimseyle paylaşmaz. Editör hakemlere gözden geçirme için gönderilen makalelerin, yazarların özel mülkü olduğunu ve bunun imtiyazlı bir iletişim olduğunu açıkça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini bitirdikten sonra makalenin kopyalarını yok eder. Dergi editörü de reddedilen ya da geri verilen makalelerin kopyalarını imha eder. Hakemlerin kimliğinin gizli kalmasına özen gösterilir. Yazıların Hazırlanması Aksi belirtilmedikçe gönderilen yazılarla ilgili tüm yazışmalar ilk yazarla yapılır. Gönderilen yazılar, yazının yayınlanmak üzere gönderildiğini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin hangi bölümü (orijinal araştırma, gözden geçirme, ya da olgu bildirimi gibi) için başvurulduğunu belirten bir mektup, yazının elektronik formunu içeren Microsoft Word 2000 ve üzerindeki versiyonları ile yazılmış disketi ile tüm yazarların imzaladığı ‘Telif Hakkı Devri Formu’ eklenerek gönderilmelidir. Başlık Başlık sayfasında, yazarların adları, akademik unvanları ve yazışılacak yazarın tam adres, telefon ve faks numaraları ve e-mail adresi bulunmalıdır. Özet ve anahtar kelimeler Özet (Türkçe ve İngilizce; Türkçe yazıların İngilizce özetlerinde mutlaka İngilizce başlık da yer almalıdır). İki yüz elli kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç/Objective: yazının birincil ve asıl amacı; Yöntem(ler)/Method(s): veri kaynakları, çalışmanın iskeleti, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s) Özet çalışmanın temeliyle ilgili bilgi vermeli ve çalışmanın amacını, temel süreçleri (olguların ya da laboratuar hayvanlarının seçimi, gözlemsel ve analitik yöntemler), ana bulguları (mümkünse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel anlamlılıklarını vererek) ve temel çıkarımları içermelidir. Çalışmanın ya da gözlemlerin yeni ve önemli yönleri belirtilmelidir. Özetler bir makalenin bir çok elektronik veritabanında yer alan en belirgin kısmı olduğundan, yazarlar özetin makalenin içeriğini doğru olarak yansıttığından emin olmalıdır. Anahtar sözcükler, her türlü yazıda Türkçe ve İngilizce özetlerin altındaki sayfada 3-10 adet verilmelidir. Anahtar sözcük olarak Index Medicus’un Tıbbi Konu başlıklarında yer alan terimler kullanılmalıdır. Giriş Giriş bölümünde konunun önemi, tarihçe ve bugüne kadar yapılmış çalışmalar, varsayım ve çalışmanın amacından söz edilmelidir. Girişte çalışmanın temeli ya da bağlamı (örneğin, sorunun doğası ve önemi) ve özgül amaçlar ya da RCHP 2:3-4 2008 71 çalışmada test edilen varsayımlar belirtilmelidir. Hem ana hem de ikincil amaçlar açıkça belirtilmelidir ve tüm önceden belirlenmiş altgrup analizleri açıklanmalıdır. Sadece gerçekten ilişkili kaynaklar gösterilmeli ve çalışmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edilmemelidir. Yöntem ve Gereç Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynakları, çalışmanın hipotezi, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, ölçekler, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler, yapılan işlemler ve istatistiksel yöntemler yer almalıdır. Yöntem bölümü, sadece çalışmanın planı ya da protokolü yazılırken bilinen bilgileri içermelidir; çalışma sırasında elde edilen tüm bilgiler bulgular kısmında verilmelidir. Olguların seçimi ve tanımlanması Gözlemsel ya da deneysel çalışmaya katılanların seçimi, çalışmaya alınma ve çalışmadan dışlanma ölçütleri açıkça tanımlanmalıdır. Yaş ve cinsiyet gibi değişkenlerin çalışmanın amacıyla olan ilişkisi her zaman açık olmadığından; örneğin yazarlar niçin sadece belli bir yaş grubunun alındığını ya da neden bir cinsin çalışma dışında bırakıldığını açıklamalıdır. Teknik bilgi Diğer çalışmacıların sonuçları yineleyebilmesi için yöntemi ve kullanılan araçlar (üretici firma ve adres paragraf içinde belirtilerek) ayrıntılı olarak belirtilmelidir. İyi bilinmeyen bir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntem açıklanmalı, yeni yöntemler varsa tanımlanmalı ve kullanılma nedenleri belirtilip kısıtlılıkları değerlendirilmelidir. Kullanılan tüm ilaç ve kimyasallar doğru olarak tanımlanıp jenerik isimleri, dozları ve kullanım biçimleri belirtilmelidir. Gözden geçirme yazısı gönderen yazarlar veriyi bulma, seçme, ayırma ve sentezleme yöntemlerini belirtmelidir. Bu yöntemler aynı zamanda özette de yer almalıdır. İstatistik İstatistiksel yöntem, orijinal veriye erişebilecek bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçları onaylayabileceği bir ayrıntıda belirtilmelidir. Mümkünse, bulgular niceliksel hale getirilmeli ve hata ölçümleri verilmelidir. İstatistiksel terimler, kısaltmalar ve sembollerin çoğu tanımlanmalıdır. Kullanılan bilgisayar programı belirtilmelidir. 72 RCHP 2:3-4 2008 Bulgular Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklenmiş olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular uygun tablo, grafik ve şekillerle görsel olarak da belirtilmelidir. Bulgular yazıda, tablolarda ve şekillerde mantıklı bir sırayla, en önemli sonuçlar başta olacak şekilde verilmelidir. Tablo ve şekillerdeki tüm veri yazıda verilmemeli, sadece önemli noktalar vurgulanmalıdır. Ekstra materyal ve teknik bilgi ek kısımda verilerek yazının akışının bozulmaması sağlanmalı, alternatif olarak bunlar sadece elektronik versiyonda yer almalıdır. Veriler sonuçlar bölümünde özetlenirken sayısal sonuçlar sadece türevler (örneğin yüzde) şeklinde değil mutlak şekilde de verilmeli ve kullanılan analiz yöntemi belirtilmelidir. Sadece makaledeki fikri destekleyen şekil ve tablolar konmalıdır. Çok büyük tablolar yerine grafikleri kullanmayı denemeli, grafik ve tablolarda aynı veri tekrarlanmamalıdır. Tartışma Tartışma bölümünde çalışmadan elde edilen veriler, kurulan hipotez doğrultusunda hipotezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular ve sonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlar literatürde bulunan benzeri çalışmalarla kıyaslanmalı, farklılıklar varsa açıklanmalıdır. Çalışmanın yeni ve önemli yanları ve bunlardan çıkan sonuçlar vurgulanmalıdır. Giriş ya da sonuçlar kısmında verilen bilgi ve veriler tekrarlanmamalıdır. Deneysel çalışmalar için tartışmaya sonuçları kısaca özetleyerek başlamak, daha sonra olası mekanizmaları ya da açıklamaları incelemek ve bulguları önceki çalışmalarla karşılaştırmak, çalışmanın kısıtlılıklarını özetlemek, gelecekteki çalışmalar ve klinik pratikteki uygulamalarını belirtmek faydalıdır. Varılan sonuçlar çalışmanın amacıyla karşılaştırılmalı, ancak elde edilen bulgular tarafından yeterince desteklenmeyen çıkarımlardan kaçınılmalıdır. Tablo Grafik ve Şekiller Yazı içindeki grafik, şekil ve tablolar Romen rakamıyla numaralandırılmalıdır. Şekillerin metin içindeki yerleri belirtilmelidir. Tablolar Tablolar bilgileri etkin bir şekilde gösterir, bilginin ayrıntılı olarak verilmesini sağlar. Bilgileri metin yerine tablolarda vermek genelde metnin uzunluğunu kısaltır. Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı olarak basılmalıdır. Tabloları metindeki sıralarına göre numaralayıp, her birine kısa bir başlık verilmelidir. MS Word 2000 ve üstü versiyonlarında otomatik tablo seçeneğinde “tablo klasik 1” ya da “tablo basit 1” seçeneklerine göre tablolar hazırlanmalıdır. Başlık satırı ve tablo alt üst satırları dışında tablonun içinde başka dikey ve yatay çizgiler kullanılmamalıdır. Her sütuna bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır. Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır. Varyasyonun standart sapma ya da standart hata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir. Metin içinde her tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır. Eğer yayınlanmış ya da yayınlanmamış herhangi başka bir kaynaktan veri kullanılıyorsa izin alınmalı ve kaynak sahibi tam olarak bilgilendirilmelidir. Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve sadece elektronik yayınlar için uygun olabilir. Şekiller Şekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve fotoğraflanmalı ya da fotoğraf kalitesinde dijital olarak gönderilmelidir. Şekillerin basıma uygun versiyonlarının yanı sıra JPEG ya da GIF gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik dosyaları gönderilmeli ve bu dosyaların görüntü kaliteleri bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir. Röntgen, CT, MRI filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik fotomikrografik preparatlar ve örnekler genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede basılmış olarak gönderilmelidir. Bu nedenle şekillerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit ve yayın için küçültüldüklerinde okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Şekiller mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer insan fotoğrafları kullanılacaksa, ya bu kişiler fotoğraftan tanınmamalıdır ya da yazılı izin alınmalıdır (etik bölümüne bakınız). Şekiller metinde geçiş sıralarına göre numaralandırılmalıdır. Önceden yayınlanmış bir şekil kullanılacaksa, yayın hakkını elinde bulundurandan izin alınmalıdır. Kaynaklar Kaynaklarla ilgili genel konular Gözden geçirme yazıları okuyucular için bir konudaki kaynaklara ulaşmayı kolaylaştıran bir araç olsa da, her zaman orijinal çalışmayı doğru olarak yansıtmaz. Bu yüzden mümkün olduğunca yazarlar orijinal çalışmaları kaynak göstermelidir. Öte yandan, bir konuda çok fazla sayıda orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi yer israfına neden olabilir. Birkaç anahtar orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi genelde uzun listelerle aynı işi görür. Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul edilmiş ancak yayınlanmamış makalelere atıflar “basımda” ya da “çıkacak” şeklinde verilmelidir; yazarlar bu makaleleri kaynak gösterebilmek için yazılı izin almalıdır ve makalelerin basımda olduğunu ispat edebilmelidir. Gönderilmiş ancak yayına kabul edilmemiş makaleler, “yayınlanmamış gözlemler” olarak gösterilmeli ve kaynak yazılı izinle kullanılmalıdır. Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi (National Library of Medicine, NLM) tarafından uyarlanmış olan bir ANSI standart stilini kabul etmiştir. Kaynak atıfta bulunma örnekleri için yazar(lar) http:// www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html sitesine başvurulabilir. Dergi isimleri Index Medicus’taki şekilleriyle kısaltılmalıdır. Liste http://www.nlm.nih.gov sitesinden de elde edilebilir. Kaynaklar yazının sonunda (Kaynaklar/References) başlığı altında alfabetik soyadı sırasına göre numaralandırılıp dizilmelidir. Metin içinde ise parantez içinde yazar soy ismi ve yıl belirtilmelidir. Kaynakların doğruluğundan yazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtilmelidir. Kaynaklar aşağıdaki örneklerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, “ve ark.” ibaresi kullanılmamalıdır. Kaynak dergi adlarının kısaltılması Index Medicus’a uygun olmalıdır. Index Medicus’ta indekslenmeyen bir dergi kısaltılmadan yazılmalıdır. Kaynaklar için örnekler aşağıda belirtilmiştir. 1.Dergi makaleleri: • Standard dergi makalesi: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. RCHP 2:3-4 2008 73 • Medline’da yer almayan ve kısaltması olmayan dergilerin makaleleri için: Üçok A, Tükel R, Özgen G, Saylan M, Nuray K, Calikusu C, Keser V. Şizofreni hastalarında obsesif kompülsif belirtilerin ve bozukluğun sıklığı. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psikofarmakoloji) Dergisi 1998; 6(2) 107-110 • Yazar bir kuruluş ise: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. • Yazar ismi verilmemişse: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325 (7357):184. • Yazar hem kişi hem de bir kuruluş ise: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61. • Yazı dergi ekinde çıkmışsa: Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. • Yazı dergi eki içeren bir sayıda çıkmışsa: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. • Yazı bölümlü ciltte çıkmışsa: Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5. • Yazı bölümlü sayıda çıkmışsa: Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. • Yazı cilt numarası olmayan sayıda çıkmışsa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8. • Yazıda sayı ve cilt numarası yoksa: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6. • Basılı şeklinden önce elektronik yayınlanan yazı: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precur74 RCHP 2:3-4 2008 sor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):382831. Epub 2002 Jul 5. • Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi: Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter). Am J Psychiatry 1989; 146:804-5. 2. Kitap ve Diğerleri: • Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002 • Editör(ler)in yazar olması: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. • Bir kuruluşun yazar ve basımcı olması: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. • Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. • Konferans tebliğleri: Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. • Konferans makalesi: Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. • Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklahoma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatures. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air Force Research Laboratory; 2002 Feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. • Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positio- ning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. • Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. • Yayınlanmamış kaynak: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002. 3. Elektronik Kaynaklar: • CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. • İnternette dergi makaleleri:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about3p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/ june/wawatch.htm • İnternette monograflar: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap. edu/books/0309074029/ html/ • Web sayfası:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ • Web sayfasının bir bölümü: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html • İnternet veri bankası:Who’s Certified [database on the Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from: http:// www.abms.org/newsearch.asp Olgu sunumları için bilgilendirme Klinisyenin sıkça karşılaştığı genel zorluklarına değerli çözüm önerileri getirebileceğini ve anlamlı tartışmalarla önemli klinik çalışmaları tetikleyebileceğini ve/veya öğretici değeri olduğunu düşündüğünüz olgu örneklerinin yayınlanmasına öncelik verilecektir. Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikasyon veya girişim ile ilgili bilgiyi tıp dünyasıyla medikal dergi yoluyla paylaşmayı sağlar. Olgu sunumlarının bir amacı da klinisyenleri hastanın olağan olmayan klinik özellikleri, değerlendirilmesi ve/veya sağaltımı ile ilgili olarak eğitmektir. Klinisyenler tarafından bildirilen gözlemler, olgu sunumlarıyla yeni araştırma projelerini destekleyen hipotezler de yaratabilir. Giriş Klinik sorunun öneminin ve sıklığının açıklanması, olgu sunum amacının belirtilmesi beklenmektedir. Eğer bu olgudan yola çıkılarak bir hipotez ortaya konulacaksa, açıkça bu bölümde belirtilmeli ve olgu sunumunun okuyucu için taşıdığı önem vurgulanmalıdır. Olgu sunumu Olgu ile ilişkili verilerin özetlendiği bölümdür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgunun durumu için anlamlı olabilecek kısa öykü, demografik veriler (olgunun kimliğinin gizliliğine azami önem verilmelidir), sağaltımlar, hastalığın gidişi ve sonlanımı anlatılmalıdır. Önemsiz detay bilgilerden kaçınılmaya gayret edilmelidir. Gerektiğinde yeni uygulanan, az bilinen bir sağaltımın veya değerlendirme yönteminin detayları açıklanabilir. Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat çekmesi gereken bölüm olduğu unutulmamalıdır. Yazıda önerilen düzen ilk bölümde olgunun öyküsü, yapılan değerlendirmeler, kullanılan yöntemler ve diğer bölümde sağaltımlar ile sonuçları şeklindedir. Tartışma Olguyla ilgili bilimsel düşüncenin ön plana çıkarıldığı ve eldeki bilimsel veriler ışığında tartışıldığı bölümdür. İlk paragraf, olgu ile ilgili soruyu ve/veya amacı hatırlatıp olası yanıtları verebilir. Bulguların varılan sonucu ve yanıtları nasıl desteklediği açıklanmalıdır. Bu sonuçlar var olan bilgilerle ne kadar uyumludur; daha önce aynı durumla ilgili neler yazılmıştır? Literatürden örRCHP 2:3-4 2008 75 nekler verirken cömert olunmalı ancak önemsiz detaylardan kaçınılmalıdır. Bu olguda eksik olan veriler, yapılmamış olanlar ve daha iyi anlaşılması için neler yapılması gerektiği belirtilmelidir. Yazıda en önemli aşama vermek istenen mesajın doğrulanmaya çalışıldığı bölümdür. Hakemler ve okuyucular mesajın bilimsel açıklaması için kanıtları isteyeceklerdir. Varılan sonuç açık olarak belirtilmelidir. Olgunun önemi belirtilmelidir; bu sunumdan çıkan öneriler, sonuçlar, diğerlerinden farklılıkları, ortaya çıkan kuramlar nelerdir? Öğrenilmesi gereken dersler var mıdır? Sonuç Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. Kısa ve özlü olunmalıdır. Olgu sunumlarıyla ilgili ayrıntılı bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE. How to write a case report. Fam Med. 2000 Mar ; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How to write a case report. Student BMJ Volume 12 60-61. Makalenin dergiye gönderilmesi Gönderilen yazılar, hem 3 nüsha halinde yazıcı çıktısı olarak ve hem de diskette ve/veya e-mail uzantısı olarak elektronik makale gönderisi şeklinde kabul edilecektir. Elektronik gönderi hem zaman kazandırıp posta ücretinden kurtardığından, hem de yazının değerlendirilmesi sırasında (örneğin hakem değerlendirmeleri ve yazarlarla yazışma sırasında) makalenin elektronik biçimi kolaylık sağladığından yeğlenmektedir. Bu nedenle makalenin elektronik biçimi de gönderilmelidir. Yazışma Adresi Dr. Mehmet Can Ger Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul Tel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17 e-posta: drcanger@hotmail.com 76 RCHP 2:3-4 2008 Son kontrol listesi • Editöre sunum sayfası - Makalenin kategorisi - Başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu - Sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi (varsa) - İstatistik kontrolünün yapıldığı (araştırma makaleleri için). - İngilizce yönünden kontrolünün yapıldığı - Telif hakları devri formu, • Daha önce basılmış materyal (yazı-resim-tablo) kullanılmış ise izin belgesi, • İnsan öğesi bulunan çalışmalarda Yöntem ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygunluk, kendi kurumlarından alınan etik kurul onayının ve hastalardan “bilgilendirilmiş olur” (informed consent) alındığının belirtilmesi, • Hayvan öğesi kullanılmış ise Yöntem ve Gereç bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” ilkelerine uygunluğunun belirtilmesi, • Kapak sayfası - Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı (Tercihen birer satır) - Yazarlar ve kurumlan - Tüm yazarların yazışma adresi, iş telefonu, GSM, e-posta adresleri (Bu bilgiler yalnızca makalenin orijinal nüshasında olmalı, diğer 3 kopyada bulunmamalıdır.) • Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe ve İngilizce) • Anahtar Kelimeler: 3-10 arası (Türkçe ve İngilizce) - Teşekkür • Kaynaklar - Tablolar, resimler, şekiller RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi Telif Hakkı Devir Formu Biz aşağıda imzaları bulunan: [Yazar(lar)ın Adı]: tarafından yazılmış, (Makale Adı): başlıklı makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin yazı kendisine ulaşıncaya kadar hiç bir sorumluluk taşımadığını kabul ederiz. Aşağıda imzaları bulunan yazar(lar) olarak, sunduğum(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çalışma dizaynıyla yapıldığını, orjinal olduğunu, herhangi bir başka dergiye yayınlanmak üzere verilmediğini; daha önce yayınlanmadığını (eğer tümüyle ya da bir bölümü yayınlandı ise yukarıda adı geçen dergide yayınlanabilmesi için gerekli her türlü iznin alındığını) ve orjinal telif hakkı formu ile birlikte RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderildiğinin garanti edildiğini ve yayınlanacak yazı(lar)da düzeltme yapma hakkının RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi yayın kuruluna devredildiğini ve makalenin yazar(lar)ı olarak: telif hakkı dışında kalan patent ve benzeri bütün tescil haklarını; yazar(lar)ın gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çalışmalarında; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakkını ve makaleyi satmamak koşulu ile kendi amaçları için çoğaltma hakkını RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne devredildiğini tasdik eder(ler). [Yazar(lar) tarafından imzalanmak üzere]: Adı, Soyadı: Adı, Soyadı: Adı, Soyadı: imza: imza: imza: tarih:......../......../........... tarih:......../......../........... tarih:......../......../........... Yazışma Adresi: Tel: Faks: E-mail: NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalayınız ve aşağıdaki adrese metinle birlikte gönderiniz. Dr. Mehmet Can Ger, Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbul Tel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17 e-posta: drcanger@hotmail.com RCHP 2:3-4 2008 77
