Kanser Hastaları ve Kemik İliği Transplantasyonu

advertisement
Kanser Hastaları ve Kemik İliği
Transplantasyonu Yapılanlarda
Aşılama
Prof. Dr. Neşe Saltoğlu
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
KLİMİK, 4. Ulusal Erişkin Bağışıklama Çalışma Grubu Simpozyumu
3 Haziran 2017, İstanbul
Kanser hastaları, kanser ve devam
eden tedavileri nedeniyle enfeksiyon
riski altındadırlar
• Kanser ve tedavisi, immün sistemi
zayıflatabilir; özellikle
•
•
•
•
hematolojik kanserler,
kemoterapi,
radyasyon tedavisi,
kortikosteroidler ve kök hücre
transplantasyonu
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16153857
https://www.nccn.org/patients/resources/life_with_cancer/managing_
symptoms/infections.aspx
• Kanser hastalarında aşılamanın
amacı aşı ile korunabilir hastalığı ve
mortaliteyi önlemek
Kanser hastalarında aşılama sorunlar
• Kanser hastaları ve KİT transplantasyonu
yapılan hastalardanbağışıklığın baskılanmış
olması nedeni ile aşılama ile
*Yeterli koruyucu yanıt oluşmayabilir,
• Aşı yanıtı kanserin tipi, hastanın yaşı,
kemoterapinin yoğunluğu ile ilişkili
*Canlı virus aşıları ile atenüe suşların
istenmeyen çoğalması sorununa dikkat
edilmeli
Kanser hastalarında aşılar ne
zaman uygulanmalı?
• Aşılar mümkünse immun supresyon
öncesi yapılmalı
– Canlı aşılar en az 4 hafta öncesinden
yapılmalı
– İnaktive aşılar en az ≥2 hafta öncesinde
planlanmalı,
• Şiddetli immunosupresyonu olmayan ve
tedavi öncesi yeterli süre bulunan seronegatif
hastalara Varisella aşısı önerilir.
• Zona aşısı ciddi immunsupresyonu olmayan ve
tedavi öncesi yeterli süre bulunan 60 yaş ve
üzerinde hastaya önerilir.
İmmunsuprese hastanın ev
halkının aşılanması
• İmmunsuprese kişilerle yaşayan ev bireylerine
inaktive aşılar uygulanabilir.
• Hasta ve yakınlarına İnaktive influenza her yıl
önerilir.
– Canlı attenüe influenza aşıda uygulanabilir.
– ( KİT hastası transplantasyon sonrası 2 ay,
– GVHD ya da
– şiddetli immun yetmezlikli hastanın yakını hariç)
– Aksi durumda hasta ile 7 gün süre ile temas
etmemelidir.
İmmunsuprese hastanın ev
halkının aşılanması
• Canlı aşılar uygulanabilir (MMR, Kabakulak, varisella,
zoster v.b)..
– Varisella. Aşı sonrası deri lezyonu gelişmesi durumunda hasta
ile temastan lezyon kaybolana değin kaçınılmalı
• Oral polio aşısı hasta yakınlarında uygulanmamalıdır.
– Eğer canlı virus aşıları (polio, gibi) kullanılmış ise >2hafta
immunsuprese kişi ile temastan kaçınılmalı
• Rota virus aşısı şiddetli immun yetmezliği olan
hastanın yakınına yapılmış ise 4 hafta süre ile çocuk
bezlerinin taşınmasından kaçınmalı
≥200 h/L
Splenektomi
<200 h/L
akciğer
hastalığı,
Kronik
alkolizm
Tetanoz, difteri, (Td)
boğmaca
Kabakulak, kızamık,
kızamıkçık
Her 10 yılda bir doz rapel Td
Gebelik dönemi dışında bir doz Td yerine Tdap yer alabilir
Kontrendike
Hepatit B
Bir veya iki
doz
0,1-2, 4-6
aylarda
3 doz
İnfluenza
Yılda bir 1 doz TIV
Pnömokokal
polisakkarit aşı
Hepatit A
Suçiçeği
Meningokokal aşı
Zoster
Kronik karaciğer hastalığı
CD4+ T lenfosit sayısı
1-2 doz
2 doz (0, 6-12 veya 0, 6-18 aylarda)
Kontrendike
2 doz (0, 4-8 haftalarda)
1 veya daha fazla doz
Kontrendike
1 doz
Kanser hastalarında aşılama
• Tetanoz ve difteri (Td) boster aşılama tüm
kanser hastaları için önerilir.
• Erişkin hastalara tetanoz toksoid, azalmış
doz difteri toksoid aşı ve aselüler boğmaca
aşı uygulanmalıdır (Tdap).
• Td veya Tdap aşıları tedaviye başlamadan
önce yapılmalı ve yoğun kemoterapi süresi
boyunca tercih edilmemelidir.
Kanser hastalarında aşılama
• İnaktif influenza aşısı yaşı ≥6 ay tüm
kanser hastalarına her yıl yapılmalı,
– Anti -B hücre antikor alıcıları
– yoğun kemoterapi alanlar( akut lösemi için
indüksiyon ya da konsolidasyon) hariç
– İntranazal uygulanan canlı-attenüe aşı
önerilmez.
• Hastanın aile bireylerine ve sağlık personeline de
hastayı koruma amaçlı inaktif influenza aşısı
uygulanmalı
Kanser hastalarında aşılama
*Kanseri olan çocuklarda influenza dışındaki ,
CDCnin önerdiği İnaktif aşılar kemoterapi
sırasında kullanılabilir.
– Ancak koruyucu antikor düzeyinin olmadığı
durumlar hariç geçerli dozlarda kullanılmamalı
– Canlı aşılar kemoterapi süresince kullanılmamalıdır
CDC 2014 önerisi
• Kemoterapiden 3. ay sonrasında
inaktive ve canlı aşılar kullanılabilir.
• Canlı aşılar Anti-B hücre antikoru
alanlarda 6. aydan sonraya ertelenmeli
Kanser hastalarında aşılama
• Polio aşısı
– İmmunsuprese hastaya ve ev temaslılarına
inaktive polio aşısı önerilir.
Kanser hastalarında invazif pnömokok hastalık
görülme riski 10 kat daha fazladır.
Kanser tedavisinin aktif fazında B ve T
lenfositlerin sayısı yetersizdir.
Bu dönemde fırsatçı enfeksiyonların immün
sistemi baskılanmış kanser hastalarında görülme
riski artar, ayrıca toplumdan enfeksiyon
olasılıkları yükselir.
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2
5461457
PCV13
Risk
Group
PPSV23*
Recomm
ended Recommended
✓
✓
Revaccinat
ion at 5
years
after first
dose
✓
✓
✓
✓
Chronic renal failure
✓
✓
✓
Nephrotic syndrome
✓
✓
✓
Leukemia
✓
✓
✓
Lymphoma
✓
✓
✓
Hodgkin disease
✓
✓
✓
Generalized malignancy
✓
✓
✓
‡
Iatrogenic immunosuppression ✓
✓
✓
Solid organ transplant
✓
✓
✓
Multiple myeloma
✓
✓
✓
Underlying Medical Condition
Immunoco Congenital or acquired
¶
mpromise immunodeficiencies
d persons HIV infection
Kanser hastalarında aşılama
Pnömokok aşısı
• Kemoterapi başlangıcı öncesi aşıya yanıt iyidir.
• Eğer mümkünse, aşılama immünsüpresyondan 2
hafta önce uygulanmalıdır.
• Pnömokok aşısı yoğun kemoterapi süresi boyunca
tercih edilmemelidir.
• İmmünsüprese hastalarla aynı evde yaşayan
immünkompetan kişiler de CDC ve ACIP
önerilerine göre aşılanmalıdır.
IDSA 2013 aşılama kılavuzu, kemoterapi öncesi veya
sırasında ve kemoterapiden sonraki en az 3 ayda
PREVENAR13®’ü öneriyor1,2
1. Rubin LG. et al. Clinical Infectious Diseases 2014;58(3): 309-18.
2. Rubin LG., et al. Clinical Infectious Diseases 2014; 58:e44–100.
• Erişkin kanser hastalarına 13 valan konjuge
aşı, (PCV13) önce yapılmalı
• En az 8 hafta sonra 23 valan konjuge aşı
(PPSV23) uygulanmalıdır.²
– Önceden 1 veya daha fazla doz PPSV23
almışsa son dozdan sonraki 1 yıl ve üzerinde
sürede bir doz PCV13 almalı,
• İlave PPSV23 aşısı için son PPSV23’den sonra 5 yıl
geçmeli
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4266633/
2. https://www.nccn.org/patients/resources/life_with_cancer/managing_symptoms/infections.aspx
Kanser hastalarında aşılama
• Haemophilus influenza aşısı
– HIB aşısı sadece kemik iliği
tranplantasyonu yapılması planlanan
erişkin hasta için önerilir.
• Human papilloma virus aşısı
– Kanseri olan genç kadın hastalar HPV için
aşılanmalıdır.
• Bununla birlikte antikor yanıtı düşük olabilecektir
Kanser hastalarında aşılama
• Hepatit B aşısı
•
– Kanser hastaları hepatit B virus için 3 doz
(0.-1. ve 6. aylarda) aşılanmalıdır.
– Hepatit B aşısına yanıt suboptimal olabilir.
Çift doz veya ilave doz uygulanması yanıtı
arttırabilir.
• Hepatit A aşısı
– Hepatit A ile karşılaşmamış, riski olan kanser hastalarında
önerilmelidir
• Kanser hastalarında hepatit B ve hepatit A aşıları
kombine uygulanabilir
Kanser hastalarında aşılama
Canlı aşılar
• Kızamık, kızamıkçık, kabakulak,
Suçiçeği aşısı
• CDC tarafından kanser hastasında tedavi
tamamlandıktan en az üç ay sonra,
remisyonda MMR, Suçiçeği gibi canlı virus
aşılarının yapılabilirliği bildirilmiştir.
• Anti -B lenfosit alanlarda canlı aşılar en az 6
ay sonraya ertelenmelidir.
KİT alıcılarında aşılama
Ne zaman?
Nasıl?
Storek J,Kemik
Smaililiği
T. transplant
Vaccinationalıcılarında
of hematopoietic
cell transplant
immunizasyon
recipients. Bone Marro Tranplant 2009; 44: 521-26.
•Hilgendorf I1, Freund M, Jilg W, Einsele H, Gea-Banacloche
J, Greinix H, Halter J, Lawitschka A, Wolff D, Meisel R.
Vaccination of allogeneic hematopoetic stem cell transplant
recipients: Report from the International Consensus
Conference on Clinical Practice in chronic GVHD. Vaccine. 2011 Apr
5;29(16):2825-33.
•Lee Don-Gun. Vaccination on hematopoetic stem cell
transplantation recipients: Perspective in Korea. Infect
Chemother 2013; 45 (3): 272-82. Vaccine 2011; 29: 2825-33.
•Kim DK, Bridges CB, Harriman KH; Centers for Disease
Control
and
Prevention
(CDC);
Advisory
Committee
on
Immunization
Practices
(ACIP);
ACIP
Adult Immunization Work Group. Advisory committee
on
immunization
practices
recommended immunization schedule for adults aged 19
years or older--United States, 2015. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 2015 Feb 6;64(4):91-2..
KİT hastalarında
aşılama
KİT öncesi yaklaşım
• KİT alıcılarında donörün rutin aşılar için önceden
immun olması tercih edilir.
• Ancak özellikle KİT ten 4 hafta öncesinde donöre
canlı aşıların yapılması önerilmez.
• Transplantasyon öncesi
• KİT alıcıları; önceden immunize değil iseler CID
önerilerine göre immun normal kişilerde önerilen
aşıların uygulanması tercih edilir.
– En az 4 hafta öncesinde canlı aşılar ve en az 2
hafta öncesinde inaktive aşılar yapılabilir.
• Transplantasyon öncesi aşılama
– ≥12 ay üzerinde İmmun olmayan KİT
hastaları yeterli zaman var ( ≥4 ) ve
immunsupresyon yok ise 2 doz varisella aşısı
almalı
Kemik iliği transplant alıcılarında immunizasyon
• Transplantasyon öncesi Tetanus-difteri
boğmaca için immun olmalıdır.
ve
• Transplantasyon sonrası Tetanoz difteri aşısı
• 6.ayda başlanmalı ve 3 doza tamamlanmalıdır.
Bir dozu TDaP, Diğer dozlar TD ya da Td
olmalı.
• Bir dozu asellüler boğmaca (Tdap) aşısının
– yapılma zamanı konusunda net bir öneri yoktur.
KİT alıcılarında immunizasyon
İnfluenza aşısı
• KİT adaylarına ve KİT alıcılarında
transplantasyon sonrası 4-6 ayda ve yaşam
boyunca yıllık inaktive influenza aşısı önerilir.
• Transplantasyon sonrası altı aydan az süre içerisinde
aşı uygulananlarda ikinci bir doz aşıya gerek vardır.
• Canlı influenva aşısı uygulanmamalıdır.
KİT hastalarında immunizasyon
Pnömokok aşılaması
• Pnömokok konjuge aşı (PCV)
• PPSV23 ‘e karşı immun yanıt düşük
bulunmuştur. Bu nedenle PCV en az 3 doz
önerilir.
• Dördüncü dozu PPSV 23 yapılır.
• Revaksinasyon önerilir.
Hemopoetik kök hücre alıcılarında
aşılama
Pnömokok için aşı uygulaması
 HSKT 6 ay sonra 3 doz PCV13 aşısı
 Nakil sonrası 6. ay, 7. ay, 8. ay,
 GVHD yok ise 12 ay sonra 1 doz
PPSV23 yapılmalı PPV23 18. ay
uygulanır.
 Kronik GVHD varlığında 4. doz da
PCV13 olarak yapılmalı
Hemopoetik kök hücre alıcılarında aşılama
İnfluenza ile pnömokok aşıları
birlikte verilebilir
• Transplant sonrası 6-12 ayda önerilen
diğer aşılar
– Hib
– Menengokok konjuge
– Hepatit B
– İnaktive polio
– HPV
KİT alıcılarında immunizasyon
• İnaktive poliovirus
kemik iliği
transplantasyonu sonrası 6-12 ay içerisinde 3
doz aşı; 1-3 ay ara ile tüm alıcılar için
önerilir.
• Oral polio aşısı hastalarda ve yakınlarında, ayrıca
bakım veren sağlık personelinde kesinlikle
kullanılmamalıdır.
KİT alıcılarında immunizasyon
• Haemophilus influenza aşısı
• Transplantasyonu izleyen 6-12 aylık
dönemde 3 doz HIB konjuge aşı 1-3 aylık
aralıklar ile KİT alıcıları için
önerilmiştir.
KİT alıcılarında immunizasyon
• Menengokok aşısı
– 11-18 yaşları arası KİT alıcılarında
transplantasyondan 6-12 ay sonra MCV4
aşısı 2 doz uygulanmalı
– 11-15 yaş arasında menengokok aşısı
yapılmış ise 16-18 yaş arasında ek doz
verilmeli
KİT alıcılarında immunizasyon
• Hepatit B aşısı riski olan tüm KİT
alıcılarına önerilir.
– HBV negatif hastalarda transplantasyon
sonrası 6- 12 aylık dönemde yüksek doz üç
doz HBV aşı önerilir.
– Üç doz sonrasında antikor istenmesi önerilir.
– Üç doz aşıya yanıt yok ise ikinci üç doz aşının
yapılması önerilir.
– Erişkinde HBV aşı yüksek doz 40 µg önerilir.
– Kronik HBV’si olan transplant alıcılarında donör
hepatit B aşısı ile aşılanmalı ve erken
postransplant dönemde de alıcıya aşı
uygulanmalıdır.
• Hepatit A aşısı
– Genel populasyona benzer koşulda
seronegatif KİT alıcılarına önerilir.
HPV aşısı
HPV aşısı
• Transplantasyon sonrası 6-12 ayda,
• HPV4 aşısı 11-26 yaş altı kadında ve 1121 yaş erkekte 3 doz önerilir.
KİT alıcılarında immunizasyon
• Canlı Aşılar
• Varisella ve MMR için seronegatif , aktif
GVHD olmayan veya immunsupresif tedavi
almayan KİT alıcılarına transplantasyon
sonrası 24. aydan itibaren iki doz önerilir.
• Eğer kızamık salgını var ise IV Ignin son
dozundan, 8-11 ay sonra ya da daha erken
MMR verilebilir.
KİT alıcılarında immunizasyon
•
•
•
•
•
•
•
•
KİT alıcılarında kontrendike aşılar
BCG,
oral poliovirus aşı,
intranazal influenza aşısı,
kolera aşısı,
oral tifo aşısı,
i.m tifo aşısı,
zoster aşısı
• Pasif immunizasyon
• GVHD veya immunsupresif tedavi alan KİT
alıcılarında riskli bir kişi ile yakın temas söz
konusu ise 96 saat içerisinde VZV
immunglobulin kullanılabilir.
• Eğer Ig yok ise temas sonrası valasiklovir verilebilir.
Download