Kanser Hastaları ve Kemik İliği Transplantasyonu Yapılanlarda Aşılama Prof. Dr. Neşe Saltoğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KLİMİK, 4. Ulusal Erişkin Bağışıklama Çalışma Grubu Simpozyumu 3 Haziran 2017, İstanbul Kanser hastaları, kanser ve devam eden tedavileri nedeniyle enfeksiyon riski altındadırlar • Kanser ve tedavisi, immün sistemi zayıflatabilir; özellikle • • • • hematolojik kanserler, kemoterapi, radyasyon tedavisi, kortikosteroidler ve kök hücre transplantasyonu 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16153857 https://www.nccn.org/patients/resources/life_with_cancer/managing_ symptoms/infections.aspx • Kanser hastalarında aşılamanın amacı aşı ile korunabilir hastalığı ve mortaliteyi önlemek Kanser hastalarında aşılama sorunlar • Kanser hastaları ve KİT transplantasyonu yapılan hastalardanbağışıklığın baskılanmış olması nedeni ile aşılama ile *Yeterli koruyucu yanıt oluşmayabilir, • Aşı yanıtı kanserin tipi, hastanın yaşı, kemoterapinin yoğunluğu ile ilişkili *Canlı virus aşıları ile atenüe suşların istenmeyen çoğalması sorununa dikkat edilmeli Kanser hastalarında aşılar ne zaman uygulanmalı? • Aşılar mümkünse immun supresyon öncesi yapılmalı – Canlı aşılar en az 4 hafta öncesinden yapılmalı – İnaktive aşılar en az ≥2 hafta öncesinde planlanmalı, • Şiddetli immunosupresyonu olmayan ve tedavi öncesi yeterli süre bulunan seronegatif hastalara Varisella aşısı önerilir. • Zona aşısı ciddi immunsupresyonu olmayan ve tedavi öncesi yeterli süre bulunan 60 yaş ve üzerinde hastaya önerilir. İmmunsuprese hastanın ev halkının aşılanması • İmmunsuprese kişilerle yaşayan ev bireylerine inaktive aşılar uygulanabilir. • Hasta ve yakınlarına İnaktive influenza her yıl önerilir. – Canlı attenüe influenza aşıda uygulanabilir. – ( KİT hastası transplantasyon sonrası 2 ay, – GVHD ya da – şiddetli immun yetmezlikli hastanın yakını hariç) – Aksi durumda hasta ile 7 gün süre ile temas etmemelidir. İmmunsuprese hastanın ev halkının aşılanması • Canlı aşılar uygulanabilir (MMR, Kabakulak, varisella, zoster v.b).. – Varisella. Aşı sonrası deri lezyonu gelişmesi durumunda hasta ile temastan lezyon kaybolana değin kaçınılmalı • Oral polio aşısı hasta yakınlarında uygulanmamalıdır. – Eğer canlı virus aşıları (polio, gibi) kullanılmış ise >2hafta immunsuprese kişi ile temastan kaçınılmalı • Rota virus aşısı şiddetli immun yetmezliği olan hastanın yakınına yapılmış ise 4 hafta süre ile çocuk bezlerinin taşınmasından kaçınmalı ≥200 h/L Splenektomi <200 h/L akciğer hastalığı, Kronik alkolizm Tetanoz, difteri, (Td) boğmaca Kabakulak, kızamık, kızamıkçık Her 10 yılda bir doz rapel Td Gebelik dönemi dışında bir doz Td yerine Tdap yer alabilir Kontrendike Hepatit B Bir veya iki doz 0,1-2, 4-6 aylarda 3 doz İnfluenza Yılda bir 1 doz TIV Pnömokokal polisakkarit aşı Hepatit A Suçiçeği Meningokokal aşı Zoster Kronik karaciğer hastalığı CD4+ T lenfosit sayısı 1-2 doz 2 doz (0, 6-12 veya 0, 6-18 aylarda) Kontrendike 2 doz (0, 4-8 haftalarda) 1 veya daha fazla doz Kontrendike 1 doz Kanser hastalarında aşılama • Tetanoz ve difteri (Td) boster aşılama tüm kanser hastaları için önerilir. • Erişkin hastalara tetanoz toksoid, azalmış doz difteri toksoid aşı ve aselüler boğmaca aşı uygulanmalıdır (Tdap). • Td veya Tdap aşıları tedaviye başlamadan önce yapılmalı ve yoğun kemoterapi süresi boyunca tercih edilmemelidir. Kanser hastalarında aşılama • İnaktif influenza aşısı yaşı ≥6 ay tüm kanser hastalarına her yıl yapılmalı, – Anti -B hücre antikor alıcıları – yoğun kemoterapi alanlar( akut lösemi için indüksiyon ya da konsolidasyon) hariç – İntranazal uygulanan canlı-attenüe aşı önerilmez. • Hastanın aile bireylerine ve sağlık personeline de hastayı koruma amaçlı inaktif influenza aşısı uygulanmalı Kanser hastalarında aşılama *Kanseri olan çocuklarda influenza dışındaki , CDCnin önerdiği İnaktif aşılar kemoterapi sırasında kullanılabilir. – Ancak koruyucu antikor düzeyinin olmadığı durumlar hariç geçerli dozlarda kullanılmamalı – Canlı aşılar kemoterapi süresince kullanılmamalıdır CDC 2014 önerisi • Kemoterapiden 3. ay sonrasında inaktive ve canlı aşılar kullanılabilir. • Canlı aşılar Anti-B hücre antikoru alanlarda 6. aydan sonraya ertelenmeli Kanser hastalarında aşılama • Polio aşısı – İmmunsuprese hastaya ve ev temaslılarına inaktive polio aşısı önerilir. Kanser hastalarında invazif pnömokok hastalık görülme riski 10 kat daha fazladır. Kanser tedavisinin aktif fazında B ve T lenfositlerin sayısı yetersizdir. Bu dönemde fırsatçı enfeksiyonların immün sistemi baskılanmış kanser hastalarında görülme riski artar, ayrıca toplumdan enfeksiyon olasılıkları yükselir. 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2 5461457 PCV13 Risk Group PPSV23* Recomm ended Recommended ✓ ✓ Revaccinat ion at 5 years after first dose ✓ ✓ ✓ ✓ Chronic renal failure ✓ ✓ ✓ Nephrotic syndrome ✓ ✓ ✓ Leukemia ✓ ✓ ✓ Lymphoma ✓ ✓ ✓ Hodgkin disease ✓ ✓ ✓ Generalized malignancy ✓ ✓ ✓ ‡ Iatrogenic immunosuppression ✓ ✓ ✓ Solid organ transplant ✓ ✓ ✓ Multiple myeloma ✓ ✓ ✓ Underlying Medical Condition Immunoco Congenital or acquired ¶ mpromise immunodeficiencies d persons HIV infection Kanser hastalarında aşılama Pnömokok aşısı • Kemoterapi başlangıcı öncesi aşıya yanıt iyidir. • Eğer mümkünse, aşılama immünsüpresyondan 2 hafta önce uygulanmalıdır. • Pnömokok aşısı yoğun kemoterapi süresi boyunca tercih edilmemelidir. • İmmünsüprese hastalarla aynı evde yaşayan immünkompetan kişiler de CDC ve ACIP önerilerine göre aşılanmalıdır. IDSA 2013 aşılama kılavuzu, kemoterapi öncesi veya sırasında ve kemoterapiden sonraki en az 3 ayda PREVENAR13®’ü öneriyor1,2 1. Rubin LG. et al. Clinical Infectious Diseases 2014;58(3): 309-18. 2. Rubin LG., et al. Clinical Infectious Diseases 2014; 58:e44–100. • Erişkin kanser hastalarına 13 valan konjuge aşı, (PCV13) önce yapılmalı • En az 8 hafta sonra 23 valan konjuge aşı (PPSV23) uygulanmalıdır.² – Önceden 1 veya daha fazla doz PPSV23 almışsa son dozdan sonraki 1 yıl ve üzerinde sürede bir doz PCV13 almalı, • İlave PPSV23 aşısı için son PPSV23’den sonra 5 yıl geçmeli 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4266633/ 2. https://www.nccn.org/patients/resources/life_with_cancer/managing_symptoms/infections.aspx Kanser hastalarında aşılama • Haemophilus influenza aşısı – HIB aşısı sadece kemik iliği tranplantasyonu yapılması planlanan erişkin hasta için önerilir. • Human papilloma virus aşısı – Kanseri olan genç kadın hastalar HPV için aşılanmalıdır. • Bununla birlikte antikor yanıtı düşük olabilecektir Kanser hastalarında aşılama • Hepatit B aşısı • – Kanser hastaları hepatit B virus için 3 doz (0.-1. ve 6. aylarda) aşılanmalıdır. – Hepatit B aşısına yanıt suboptimal olabilir. Çift doz veya ilave doz uygulanması yanıtı arttırabilir. • Hepatit A aşısı – Hepatit A ile karşılaşmamış, riski olan kanser hastalarında önerilmelidir • Kanser hastalarında hepatit B ve hepatit A aşıları kombine uygulanabilir Kanser hastalarında aşılama Canlı aşılar • Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, Suçiçeği aşısı • CDC tarafından kanser hastasında tedavi tamamlandıktan en az üç ay sonra, remisyonda MMR, Suçiçeği gibi canlı virus aşılarının yapılabilirliği bildirilmiştir. • Anti -B lenfosit alanlarda canlı aşılar en az 6 ay sonraya ertelenmelidir. KİT alıcılarında aşılama Ne zaman? Nasıl? Storek J,Kemik Smaililiği T. transplant Vaccinationalıcılarında of hematopoietic cell transplant immunizasyon recipients. Bone Marro Tranplant 2009; 44: 521-26. •Hilgendorf I1, Freund M, Jilg W, Einsele H, Gea-Banacloche J, Greinix H, Halter J, Lawitschka A, Wolff D, Meisel R. Vaccination of allogeneic hematopoetic stem cell transplant recipients: Report from the International Consensus Conference on Clinical Practice in chronic GVHD. Vaccine. 2011 Apr 5;29(16):2825-33. •Lee Don-Gun. Vaccination on hematopoetic stem cell transplantation recipients: Perspective in Korea. Infect Chemother 2013; 45 (3): 272-82. Vaccine 2011; 29: 2825-33. •Kim DK, Bridges CB, Harriman KH; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); ACIP Adult Immunization Work Group. Advisory committee on immunization practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older--United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Feb 6;64(4):91-2.. KİT hastalarında aşılama KİT öncesi yaklaşım • KİT alıcılarında donörün rutin aşılar için önceden immun olması tercih edilir. • Ancak özellikle KİT ten 4 hafta öncesinde donöre canlı aşıların yapılması önerilmez. • Transplantasyon öncesi • KİT alıcıları; önceden immunize değil iseler CID önerilerine göre immun normal kişilerde önerilen aşıların uygulanması tercih edilir. – En az 4 hafta öncesinde canlı aşılar ve en az 2 hafta öncesinde inaktive aşılar yapılabilir. • Transplantasyon öncesi aşılama – ≥12 ay üzerinde İmmun olmayan KİT hastaları yeterli zaman var ( ≥4 ) ve immunsupresyon yok ise 2 doz varisella aşısı almalı Kemik iliği transplant alıcılarında immunizasyon • Transplantasyon öncesi Tetanus-difteri boğmaca için immun olmalıdır. ve • Transplantasyon sonrası Tetanoz difteri aşısı • 6.ayda başlanmalı ve 3 doza tamamlanmalıdır. Bir dozu TDaP, Diğer dozlar TD ya da Td olmalı. • Bir dozu asellüler boğmaca (Tdap) aşısının – yapılma zamanı konusunda net bir öneri yoktur. KİT alıcılarında immunizasyon İnfluenza aşısı • KİT adaylarına ve KİT alıcılarında transplantasyon sonrası 4-6 ayda ve yaşam boyunca yıllık inaktive influenza aşısı önerilir. • Transplantasyon sonrası altı aydan az süre içerisinde aşı uygulananlarda ikinci bir doz aşıya gerek vardır. • Canlı influenva aşısı uygulanmamalıdır. KİT hastalarında immunizasyon Pnömokok aşılaması • Pnömokok konjuge aşı (PCV) • PPSV23 ‘e karşı immun yanıt düşük bulunmuştur. Bu nedenle PCV en az 3 doz önerilir. • Dördüncü dozu PPSV 23 yapılır. • Revaksinasyon önerilir. Hemopoetik kök hücre alıcılarında aşılama Pnömokok için aşı uygulaması HSKT 6 ay sonra 3 doz PCV13 aşısı Nakil sonrası 6. ay, 7. ay, 8. ay, GVHD yok ise 12 ay sonra 1 doz PPSV23 yapılmalı PPV23 18. ay uygulanır. Kronik GVHD varlığında 4. doz da PCV13 olarak yapılmalı Hemopoetik kök hücre alıcılarında aşılama İnfluenza ile pnömokok aşıları birlikte verilebilir • Transplant sonrası 6-12 ayda önerilen diğer aşılar – Hib – Menengokok konjuge – Hepatit B – İnaktive polio – HPV KİT alıcılarında immunizasyon • İnaktive poliovirus kemik iliği transplantasyonu sonrası 6-12 ay içerisinde 3 doz aşı; 1-3 ay ara ile tüm alıcılar için önerilir. • Oral polio aşısı hastalarda ve yakınlarında, ayrıca bakım veren sağlık personelinde kesinlikle kullanılmamalıdır. KİT alıcılarında immunizasyon • Haemophilus influenza aşısı • Transplantasyonu izleyen 6-12 aylık dönemde 3 doz HIB konjuge aşı 1-3 aylık aralıklar ile KİT alıcıları için önerilmiştir. KİT alıcılarında immunizasyon • Menengokok aşısı – 11-18 yaşları arası KİT alıcılarında transplantasyondan 6-12 ay sonra MCV4 aşısı 2 doz uygulanmalı – 11-15 yaş arasında menengokok aşısı yapılmış ise 16-18 yaş arasında ek doz verilmeli KİT alıcılarında immunizasyon • Hepatit B aşısı riski olan tüm KİT alıcılarına önerilir. – HBV negatif hastalarda transplantasyon sonrası 6- 12 aylık dönemde yüksek doz üç doz HBV aşı önerilir. – Üç doz sonrasında antikor istenmesi önerilir. – Üç doz aşıya yanıt yok ise ikinci üç doz aşının yapılması önerilir. – Erişkinde HBV aşı yüksek doz 40 µg önerilir. – Kronik HBV’si olan transplant alıcılarında donör hepatit B aşısı ile aşılanmalı ve erken postransplant dönemde de alıcıya aşı uygulanmalıdır. • Hepatit A aşısı – Genel populasyona benzer koşulda seronegatif KİT alıcılarına önerilir. HPV aşısı HPV aşısı • Transplantasyon sonrası 6-12 ayda, • HPV4 aşısı 11-26 yaş altı kadında ve 1121 yaş erkekte 3 doz önerilir. KİT alıcılarında immunizasyon • Canlı Aşılar • Varisella ve MMR için seronegatif , aktif GVHD olmayan veya immunsupresif tedavi almayan KİT alıcılarına transplantasyon sonrası 24. aydan itibaren iki doz önerilir. • Eğer kızamık salgını var ise IV Ignin son dozundan, 8-11 ay sonra ya da daha erken MMR verilebilir. KİT alıcılarında immunizasyon • • • • • • • • KİT alıcılarında kontrendike aşılar BCG, oral poliovirus aşı, intranazal influenza aşısı, kolera aşısı, oral tifo aşısı, i.m tifo aşısı, zoster aşısı • Pasif immunizasyon • GVHD veya immunsupresif tedavi alan KİT alıcılarında riskli bir kişi ile yakın temas söz konusu ise 96 saat içerisinde VZV immunglobulin kullanılabilir. • Eğer Ig yok ise temas sonrası valasiklovir verilebilir.