T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONTAL DOKULARA ETKİLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi İrem ÇÖTERT
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN
İzmir, 2015
ÖNSÖZ
Tez hazırlık sürecim boyunca yardımlarını benden esirgemeyen değerli
hocam Prof. Dr. Özlem SEÇKİN’e ve eğitim öğretim hayatım süresince bana
her konuda destek olup diş hekimliği mesleğini daha da sevdiren sevgili anne
ve babama teşekkür eder, saygılarımı sunarım.
İzmir, 2015
Stj. Diş Hekimi İrem ÇÖTERT
İÇİNDEKİLER
KONU BAŞLIĞI
SAYFA NO
1.
GİRİŞ VE AMAÇ
2.
GENEL BİLGİLER ……………………………………………………. 2-16
2.1. Ortodonti ………………………………………………………………… 2
2.2. Periodontoloji …………………………………………………………... 2
2.3. Periodonsiyum ………………………………………………………. 3-4
2.4. Periodontal Hastalık Tipleri ……………………………………….. 4-7
2.4.1.
Gingivitis ……………………………………………………….. 4-5
2.4.2.
Periodontitis …………………………………………………… 5-7
2.4.2.1. Erişkin Periodontitis ……………………………………………. 6
2.4.2.2. Agresif Periodontitis …………………………………………… 6
2.5. Çapraşıklığın Dişeti Üzerine Etkileri ……………………………... 7-9
2.6. Ortodontik Tedaviye Karar Verirken ve Tedavi
Öncesinde Nelere Dikkat Edilir? ………………………………. 10-11
2.7. Ortodontik Tedavi Periodontal Hastalığa
Sebep Olur Mu? …………………………………………………... 11-14
2.8. Periodontal Doku Yıkımı Olan Yetişkinlerde
Ortodontik Tedavi ………………………………………………… 14-16
3.
ORTODONTİK TEDAVİ SIRASINDA PERİODONSİYUMDA
GÖRÜLEN DEĞİŞİKLİKLER ……………………………………… 16-53
3.1. Periodontal Ligamentin Yapısı ………………………………… 17-19
3.2. Ortodontik Diş Hareketlerinin Periodontal
Dokulara Etkileri ………………………………………………….. 19-23
3.2.1.
Devrilme Hareketi ………………………………………….. 20
3.2.2.
Tork Hareketi ……………………………………………….. 20-21
3.2.3.
Paralel Hareket ……………………………………………... 21-22
3.2.4.
Rotasyon Hareketi …………………………………………….. 22
3.2.5.
Ekstrüzyon Hareketi ………………………………………...... 22
3.2.6.
İntrüzyon Hareketi ……………………………………..……… 23
3.3. Ortodontik Tedavilerde Kullanılan Mekaniklerin
Periodontal Dokulara Etkileri ……………………………..……. 23-25
3.3.1.
Sabit Mekaniklerin Etkileri ……………………………..… 23-24
3.3.2.
Üst Çene Genişletmesinin Etkileri ………………..…….. 24-25
3.4. Periodonsiyum ve Ortodontik Kuvvet …………………..……. 25-28
3.4.1.
Optimum Ortodontik Kuvvet ………………...…………... 25-26
3.4.2.
Ağır Kuvvetler ………………………………………………….. 27
3.4.3.
Direkt Kemik Rezorbsiyonu ……………………..………........27
3.4.4.
İndirekt Kemik Rezorbsiyonu …………….……………… 27-28
3.5. Ortodontik Tedavinin Periodontal
Dokulara Etkileri ………………………………………………….. 28-50
3.5.1.
Ortodontik Tedavinin Periodontal
Dokulara Olumlu Etkileri ……...………………………….. 29-42
3.5.1.1. Çapraşıklıkların Düzeltilmesi …………………………..... 30-31
3.5.1.2. Mezyale Eğimli Dişlerin Düzeltilmesi …………………... 31-32
3.5.1.3. Patolojik Migrasyon ve Anterior
Diastemaların Düzeltilmesi …………………………..…… 32-35
3.5.1.4. Derin Overbite Azaltılması ……………………………….. 35-36
3.5.1.5. Travmatik Okluzyonun Düzeltilmesi …………………… 36-37
3.5.1.6. Dişeti ve Kemik Defektlerinin Eliminasyonu ….………. 37-40
3.5.1.7. Ağız Solunumunun Engellenmesi …………………….... 40-41
3.5.1.8. Kaybedilmiş İnterdental Papilin Geri
Kazanılması ………………………………………………… 41-42
3.5.2.
Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara
Olumsuz Etkileri …………………………………………… 42-50
3.5.2.1.
Plak Retansiyonu ve Çürüklere
Sebep Olması ………………………………………...43-45
3.5.2.2.
Ortodontik Bantların İrritasyonu ………………... 45-46
3.5.2.3.
Dişeti Çekilmesi ve Alveol Kemik Kaybı ………. 46-47
3.5.2.4.
Kök Rezorbsiyonu …………………………………. 47-49
3.5.2.5.
Mobilite ………………………………………………. 49-50
3.5.2.6.
Okluzal Travma ………………………………………… 50
3.6. Periodontal Hastalıkların Ortodontik
Tedaviye Etkileri ……………………………………………….. 51-53
3.6.1. Dişeti İltihabı Varlığı …………………………………………... 50
3.6.2. Yetersiz Yapışık Dişeti Varlığı ………………………….... 51-52
3.6.3. Kalın Dokuların Varlığı …………………………………………52
3.6.4. Vertikal Defektlerin Varlığı …………………………………… 52
3.6.5. Yetersiz Ankraj Sorunu ………………………………………. 53
4.
PERİODONTAL PROBLEMLERİ ÖNLEMEK İÇİN ALINABİLECEK
ÖNLEMLER ………………………………………………...……….. 53-56
4.1. Ortodontik Tedavi Öncesinde ………………………………….. 53-54
4.2. Ortodontik Tedavi Sırasında ………………………………….... 54-55
4.3. Ortodontik Tedavi Sonrasında …………………………………….. 55
4.4. Oral Hijyen İçin Öneriler …………………………………………….. 56
5.
SONUÇ ………………………………………………………………….. 57
6.
ÖZET ……………………………………………………...………….. 57-58
7.
KAYNAKLAR ……………………………………………………….. 59-63
8.
ÖZGEÇMİŞ ……………………………………………………………… 64
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Diş hekimliğinin bir branşı olan ortodonti, bireylerde ortodontik
anomalilerin gelişmesini önleyen, mevcut ortodontik problemi teşhis ve tedavi
eden, bireylerin ağız ortamının iyi bir fonksiyon ve estetiğe sahip olmasını
sağlayan bir bilim dalıdır.
İyi bir ortodontist, iyi fonksiyon ve estetiği sağlarken aynı zamanda
tedavi süresince çevre dokuları korumalıdır. Bu çevre dokuları korumak için
ağız hijyeninin mükemmel bir şekilde sağlanması gerekmektedir. Bunun
yanısıra uygulanan kuvvetler, kullanılan apareyler gibi pek çok değişkene
karşı dikkatli olunmalıdır. Periodonsiyumun sağlığının ortodontik tedavi
sürecine bağlı olduğu kadar, ortodontik tedavi de periodontal sağlıktan
etkilenmektedir. Ortodonti ve periodontoloji arasındaki ince çizgi, ortodontik
tedavinin hiçbir anında asla gözardı edilmemelidir.
Bu araştırmada, ortodontik tedavi dolayısı ile periodonsiyumda görülen
olumlu ve olumsuz etkiler irdelenmiştir. Ayrıca periodontal sağlığın ortodontik
tedavinin başarısı üzerinde ne derece rol aldığı üzerinde durulmuştur.
Ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerinde olumsuz bir etkisi
olmaması amacı ile yapılabileceklerden bahsedilmiş, böylece ortodonti ve
periodontoloji etkileşimi tüm yönleriyle ele alınmaya çalışılmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Ortodonti
"Ortodonti" kelimesi, düz anlamına gelen "orthos" ile diş anlamındaki
"odontos" sözcüklerinden meydana gelir.
Diş hekimliğinin bir dalı olan
ortodonti, ark üzerinde konum bozukluğu olan dişlerin düzgün bir şekilde
sıralanmasını ifade etmektedir. Kişilerde ortodontik problemlerin meydana
gelmesini önlerken, dişlerdeki mevcut çapraşıklığı ve çeneler arası
uyumsuzluğu da düzelten bir bilim dalıdır. Sadece estetiğe yönelik bir dal
olmayıp, ilerde ortaya çıkabilecek dişeti hastalıklarını ve TME problemlerini
de önler, çiğneme fonksiyonunu ve konuşma bozukluklarını da optimum
düzeye yaklaştırır (1).
2.2. Periodontoloji
Periodontoloji; Yunanca “peri: etraf” ve “odons: diş” anlamına
gelmektedir. Dişleri çevreleyen yumuşak ve sert dokuların anatomi, fizyoloji
ve histolojisini inceleyen, bu dokularda meydana gelen anomalileri ve
hastalıkları araştıran, hastalıkların tedavilerini sağlayan ve sağlanan tedavi
sonucu elde edilmiş olan sağlığın korunmasını amaçlayan bir bilim dalıdır (2).
2
2.3. Periodonsiyum
Peiodonsiyum, dişeti, bağlantı epiteli, periodontal ligament, sement ve
alveol kemiğinden oluşur (2).
Sağlıklı periodonsiyumun tanımlanabilmesi için öncelikle sağlıklı dişeti
kavramının klinik olarak bilinmesi ve muayenedeki normal dışı durumların
ayırt edilebilmesi gereklidir. Aşağıdaki kriterler, sağlıklı dişetini tanımlamada
en sık kullanılan kriterlerdir (2).
Renk : Normal dişeti rengi mercan pembesi olarak tanımlanır. Fakat
melanin içeren “melanosit” hücrelerinin varlığına göre bu renk bireyden
bireye değişiklik gösterebilmektedir. Ayrıca dişetinin rengi, epitel kalınlığıyla
ve derin bağ dokusu tabakasındaki kan damarlarının zenginliği ile de
ilişkilidir. Dişetindeki renk değişimleri, periodontal hastalığın başlangıcını
gösterebilmektedir (2).
Hacim: Hücre içi ve hücreler arası elementlerin normal sınırlar arasında
olması nedeni ile yüzey özelliklerine uygun bir görünüştedir. Dişeti
hacmindeki herhangi bir artış, hiperplazik veya iltihabi bir durumu
göstermekte olup, periodontal bir hastalığın habercisidir (2).
Kontur: Sağlıklı dişetinin konturu, her diş etrafında dişeti yüzeyi bıçak
sırtı şeklinde (scallop) sonlanmaktadır. Öte yandan iltihaplı dişetlerinin
konturları kabarık, şiş ve bükülen bir görüntüye sahiptir (2).
3
Yoğunluk: Sağlıklı dişeti sıkı, elastik ve altındaki kemiğin periostuna ve
sement dokusuna sıkıca yapışmıştır (2).
Yüzey Yapısı: Yapışık dişeti normalde portakal kabuğu (stliping)
görünümündedir. Bu görüntünün kaybı, periodontal bir hastalığın belirtisi
olabilir. Stliping, lamina propria’nın papiller tabakasının uzantılarıdır. Bu
uzantılar epiteli yuvarlak çıkıntılar şeklinde kabartır ve bunlar arasında epitel
girintileri yer alır (2).
Palpasyon ve sondalamada kanamaya eğilim: Klinik olarak, sağlıklı
dişeti sulcus içine uygulanan hafif bir sondalama, fırçalama veya dişetine
yapılan palpasyon ile kanamaz. Sağlıksız dişetinin en önemli belirtisi, hafif
sondalama veya diş fırçalama ile dahi kanamaya eğilimli olmasıdır (2).
2.4. Periodontal Hastalık Tipleri
2.4.1. Gingivitis
Gingiva dişeti, gingivitis ise dişeti iltihabı anlamına gelmektedir.
Mikroorganizmaların birikmesi ile oluşan mikrobiyal dental plağın dişlerin
etrafında
gingivanın
lokalize
şeklinin
olması,
gingivada
değişmesine,
kızarıklığa,
dokuların
kanamaya,
dişlere
ve
ödeme,
kemiğe
olan
adaptasyonunun azalmasına, enflamasyonun diğer klinik belirtilerine sebep
olmaktadır (1).
4
Dişetinin reversbl lezyonudur, ataşman seviyesi stabildir. Mikrobiyal
dental plak varlığında şiddetlenir, plağın mekanik olarak uzaklaştırılması ile
geriler (1).
Gingivitis, başlangıç, erken ve yerleşik olarak üç evrede incelenir (1).
Başlangıç lezyonları, dental plağın diş üzerinde birikimini takip eden 1-2
gün sonra gelişir. Yerleşik lezyon birkaç hafta içinde izlenir fakat alveol kemik
kaybı henüz oluşmamıştır. Lezyon bu evrede tedavi edilebilirse destek
dokularda yıkım olması engellenebilir (1).
Gingivitise neden olan faktörler arasında, ortodontik tedavi, dolayısı ile
meydana gelen motivasyon eksikliği buna bağlı olarak plak kontrolünün iyi
yapılmaması, kullanılan bantlar veya braketlerin yarattığı retansiyon alanları,
çapraşık dişler ve sürmekte olan dişler sayılabilmektedir (2).
2.4.2. Periodontitis
Dişler ile çevresindeki sert ve yumuşak dokuları etkileyen,
histolojik olarak dişeti bağ dokusunda iltihabi hücre birikimi, klinik olarak ise
alveol kemiği yıkımı, periodontal cep oluşumu ve dişeti enflamasyonu ile
karakterize, kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Ek bulgular olarak dişeti
büyümesi, dişeti çekilmesi, sondalamada kanama, ataşman kaybında dolayı
meydana gelen artmış mobilite ve dişlerde migrasyonlar gözlenebilir (3).
5
2.4.2.1. Erişkin Periodontitis (Kronik Periodontitis)
En sık karşılaşılan periodontitis türüdür. Erişkin periodontitia olarak
adlandırılsa da, çocuk ve gençlerde de görülmektedir. Yaygınlığı yaş ile
birlikte artmaktadır. 35-39 yaş arasında %80, 45-49 yaş arasında %87, 60
yaş üzerinde ise %90’ı bulmaktadır. Diyabet, HIV gibi sistemik hastalıklarla
da ilişkili olabilmektedir. Bu bireylerde en çok porphiromonas gingivalis,
provotella intermedia ve bacteriodes forsythus görüldüğü rapor edilmiştir (4).
2.4.2.2. Agresif Periodontitis (Hızlı İlerleyen Periodontitis)
Genellikle sistemik açıdan sağlıklı, 30 yaşından genç erişkinlerde
meydana gelen bir hastalıktır. Bu hastalık periodontal patojenler ile enfekte,
yüksek oranda ataşman kaybı görülen, diş kaybı meydana getirebilen bir
hastalıktır. Mikrobiyal dental plak miktarı periodontal doku yıkımı ile orantılı
değildir ve kemik kaybı kendini sınırlayıcı olabilmektedir. Tekrarlayan
enflamatuar hastalığa sahip olan ortodonti hastaları genellikle bu kategoride
yer almaktadır. Ortodontik tedavi, periodontal hastalık gelişiminde bir
kolaylaştırıcı faktör olduğundan, periodontal durumun ve faktörlerin her
hastada tedavi öncesinde ve tedavi esnasında mutlaka değerlendirilmesi
gerekir. Ortodontist, periodontal hastalığa eğilimli olan hastalarını belirlemeli,
kemik kaybı ve dişeti çekilmelerini önlemek için gerekli önlemleri almalıdır.
(4)
6
2.5. Çapraşıklığın Dişeti Üzerine Etkileri
Çeşitli malokluzyonların periodontal hastalıklara neden olabileceği
bilinmektedir. Düzensiz diş dizilerinde periodontal hastalıkların gelişimi
düzenli diş dizilerine oranla daha fazla olmaktadır. Çapraşık ve anormal
eğimli dişler hem bakterilerin birikimi için ideal bir ortam yaratmakta, hem de
biriken
mikrobiyal
dental
plağın
uzaklaştırılmasını
zorlaştırmaktadır.
Çapraşıklık, subgingival mikrofloranın ekolojik dengesini ve oluşumunu
değiştirmektedir. Ayrıca, sindirime uğramış gıda birikintileri, epitel hücreleri,
müsin, mikroorganizmalar, lökositler ve protozoalardan meydana gelmiş olan
bakteri plağı, ortodontik tedavide kullanılan hareketli ve sabit apareylere de
sıkı bir şekilde yapışır. Oluşumundan bir süre sonra ağız ortamından
uzaklaştırılmaz ise mikroorganizmaların oluşturacağı enzim ve toksinler;
yumuşak dokularda yangı oluşumuna sebep olacak ve periodontal
hastalıklara zemin hazırlayacaklardır (5).
Bir
grup
çalışmada
Angle
sınıflamasına
göre
malokluzyonların
yaratabileceği periodontal sorunlar tartışılmıştır (6).
Angle Sınıf 2 Division 1 olgularında; alt kesiciler üst kesicilerin
palatinalindeki mukozayı tahriş edebilir (6).
Angle Sınıf 2 Division 2 olgularında; üst kesiciler alt kesicilerin
vestibülündeki dişetine zarar verirken alt kesiciler de üst kesicilerin
palatinalindeki mukozayı zarara uğratır (6).
7
Angle Sınıf 3 olgularında; alt kesiciler okluzal yüklerden mahrum
kalabilirler. Fonksiyon eksikliği de periodontal dokular stimüle edilmediğinden
hastalığa eğilimi arttırmaktadır (6).
Open
bite
söz
konusu
olan
bireylerde;
dudakların
istirahat
konumundayken temas etmemesi sebebiyle ağız solunumu ve buna bağlı
olarak özellikle kesiciler bölgesinde belirgin bir dişeti iltihabı gözlenebilir (6).
Dişler arasında diastemaların varlığı durumunda; supragingival plak,
dişeti oluğu ve periodontal cepler içine rahatça ittirilmiş olur ve bu durum
periodontal hastalıklara zemin hazırlamaktadır (6).
Kesiciler bölgesinde gözlenen tek diş rotasyonları ve çapraşıklıklarında
da periodontal sorunlar gözlenmektedir (6).
Bazı çalışmalar çapraşıklığın periodontal sorunlara yol açmadığı
görüşünde olsa da araştırmaların büyük bir bölümü çapraşıklıkların dental
plak ve gıda birikimi için retansiyon alanı oluşturmakta olduğunu ve bu
sebeple periodontal doku yıkımını hızlandırdığını göstermektedir (6).
Dişeti sağlığı, dişeti oluğunda mikroorganizma ve gıda artıklarının
birikimi önlenerek korunabilir. Dişlerin konturlarının ve aproksimal kontak
ilişkilerinin düzgün olması, dil, dudak ve yanağın dişler ve dişetleri üzerindeki
temizleyici
etkisini
en
yüksek
seviyeye
8
çıkarmaktadır.
Periodontal
hastalıkların
sıklıkla
dişlerin
interdental
papil
bölgesinden
başladığı
bilinmektedir. Dişlerin düzgünce sıralanmış olması, kole bölgesini ve
interdental papili korurken, dişler düzgün bir biçimde sıralanmamış ise bu
bölgeler bakteri plağı birikimine ve travmaya açıktır (7).
Diziliş bozukluğu gösteren diş köklerinin birbirine yakın olması
nedeniyle iki diş arasındaki kemik duvarı ince kalır, bu da periodontal
hastalığa hassas alanlar oluşturmaktadır (7).
Periodontal problemler ile karşılaşmamak adına, malokluzyonların
tedavileri için çeşitli sabit veya hareketli apareyler kullanılmaktadır. Bu
şekilde çapraşıklıkların kolay ve başarılı olarak tedavi edilebilmeleri mümkün
olmaktadır. Kullanılan bu ortodontik apareyler olumlu katkılarının yanısıra
istenmeyen bazı etkilerin ortaya çıkmasına da neden olmaktadır. Bu etkileri
sıralamak gerekirse (8);
 Dişeti ceplerinin artması.
 Direkt/indirekt kemik rezorbsiyonları.
 Ortodontik apareylerin yumuşak dokuda oluşturduğu mekanik
irritasyonlar.
 Apareylerin
ağız
ortamında
yarattığı
temizlenmesi
güç
alanlardan kaynaklı bakteri plağı birikimi.
 Uygulanan malzemeye
sayılabilir.
9
karşı oluşan
allerjik reaksiyonlar
2.6. Ortodontik Tedaviye Karar Verirken ve Tedavi Öncesinde
Nelere Dikkat Edilir?
Başarılı bir ortodontik tedavi gerçekleştirmek için, ortodonti ve
periodontoloji arasındaki ilişkinin biyolojik temellerinin iyi anlaşılması çok
önemlidir. Ortodontik tedaviye başlanacak her hastada dikkat edilmesi
gereken bazı önemli kriterler vardır (9):
 Ağız bakımının değerlendirilmesi.
 Varsa iltihabi periodontal hastalığın saptanması.
 Okluzal travma kontrolü.
 Mukogingival problemlerin değerlendirilmesi.
Ortodontik tedavi öncesi bireylerin periodontal hastalığa duyarlı olup
olmadığının saptanmasında da fayda vardır. Periodontal hastalığa duyarlı
bireylerin belirlenmesinde mikrobiyal atağa karşı konak cevabında artmış
immunolojik cevaptan sorumlu olan sitokinlerden interlökin (IL) grubunun
araştırılması akılcı olmaktadır. IL- 1β, -6, -8 ve Tümör Nekroz Faktör-alfa
(TNF- α), kemik remodelasyonunda görev alan mediyatörlerdir. IL-1β
bağışıklık
sistemi
ve
akut
faz
cevabında
anahtar
rol
oynayan
proenflamatuvar bir sitokindir. IL-6 enflamasyon bölgesinde immün cevabı
düzenler ve osteoklast oluşumunu uyarır. Lökositlerin aktivasyonu sonucu
monosit ve makrofajlardan salınan TNF-α kemik yıkımının uyarıcısıdır. IL-8
lökositlerin enflamasyon bölgesine göçünü düzenlemektedir. Mümkün olan
durumlarda
enflamatuvar
mediyatörlerin
10
tayini
periodontal
hastalığın
etiyolojisinin belirlenmesinde, klinik gözlemler ve radyografilere yardımcı
olabilmektedir. Eğer bir problem var ise, saptanan problemin ortodontik
tedavi öncesi tedavi edilmesi gerekmektedir. Mikrobiyal dental plak ve
eklentiler uzaklaştırılmalı, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi
yapılmalıdır. Ağız bakımı eğitimi verilmeli ve idame fazlarında motivasyon
işlemleri yinelenmelidir (9).
Bunların yanı sıra ortodontik tedavi öncesi dikkat edilmesi gereken bazı
hususlar da şunlardır (10):
Ortodontik tedaviye;
 Diş çürükleri elimine edildikten,
 Ankraj olarak kullanılacak implantlar yerleştirildikten,
 Umutsuz dişler çekildikten,
 Geçici restorasyonlar daimileri ile değiştirildikten,
 Endodontik tedaviler bitirildikten sonra başlanmalıdır.
2.7. Ortodontik Tedavi Periodontal Hastalığa Sebep Olur Mu?
Ortodontik tedavinin ataşman kaybı ve periodontitis ile ilişkisini gösteren
araştırmaların da bulunmasına karşın ortodontik tedavi sırasında oluşan
dişeti iltihabı çoğu zaman kemiğe ulaşmamakta ve dişetinde sınırlı
kalmaktadır. Hastanın ağız bakımına özen göstermeye başlaması veya
tedavinin bitmesi ile sağlıklı haline geri dönebilmektedir. Yine de cep
11
oluşumu ve dişeti hiperplazisi oluşumu göz ardı edilmemelidir. Önceleri,
ortodontik tedavide dişlerin arasındaki periodontal desteği tehlikeye atan ve
esnemeyen ortodontik bantlar kullanılırken, günümüzde hijyenik ve esnek
bantlar
kullanılmaktadır.
Kullanılan
molar
bantları
duyarlı
bireylerde
subgingival patojenlere bağlı olarak lokal irritasyonlara sebep olabilmektedir
ve bu bantların %85’inde apikale göç rapor edilmiştir. Ortodontik tedavi
süresince hastaların az bir kısmında periodontitis gelişebilmektedir. Sabit
ortodontik tedavide kullanılmakta olan braket ve bantların etrafında biriken
bakteri sayısı, tedavinin 6. ayından sonra 2-3 kat artmaktadır. Subgingival
alandaki plağın mikrobiyal içeriği de zaman geçtikçe değişmektedir (11).
Sondalamada kanama olması, dişetinde iltihap varlığını işaret eder.
Sondalamada kanaması olan ortodonti hastaları, riskli olarak düşünülmeli ve
diğer hastalara göre daha sıkı kontol seanslarına ihtiyaç duymaktadırlar. Bu
hastalarda esas dikkat edilmesi gereken nokta, gingivitis ile periodontitis
arasındaki tedavi gereksinimlerinin farklılık göstermesidir. Periodontitiste
ataşman kaybı olmaktadır ve kemiğin yapım/yıkım miktarı hastanın kişisel
biyolojik kapasitesine göre değişiklikler göstermektedir (12).
Ortodontistlerin ana hasta grubu olan 13-18 yaş grubu, ağız bakımları
yeterli olmadığında gingivitis gelişmeye meyilli ve enfeksiyon barındırmaya
müsaittirler. Bu sebeple normalden daha fazla ataşman kaybı gösterebilirler.
Çocuklardaki bakteri plağı varlığı ve ataşman kaybı, sistemik durumlar
sebebiyle de gözlenebilmektedir. Diabetes Mellitus, bağ dokusu hastalıkları,
12
hormonal düzensizlikler, nötrofil bozuklukları, AIDS ve ailesel periodontal
hastalık öyküsü, periodontal hastalık açısından risk gruplarıdır (2).
Ortodontik tedavi sırasında yetersiz ağız bakımına sahip bireylerde
çeşitli periodontal problemlerin ortaya çıktığı fakat tedavi edildiği sürece
etkilerin reversbl olduğunu gösteren pek çok çalışma yapılmıştır (13).
Yapılan çalışmalarda, ortodontik tedavilerinin üzerinden en az 10 yıl
geçmiş hastalarda, tedavi görmeyenlere göre periodontal sağlık açısından
önemli bir fark görülmediğini gösterilmiştir. Bazı bireylerin diğerlerine göre
periodontal hastalık açısından daha fazla tepki gösterdiğini; tedavi gören
bireylerin
%10’unun
normale
göre
daha
fazla
etkilendiğini
ortaya
koyulmuştur. Hastalarda gelişen hiperplastik gingivitisin apareyin sökümünü
takip eden 48 saat içinde düzeldiği gözlemlenmiştir . Ortodontik tedavi
görmüş ve görmemiş bireylerden oluşan gruplar incelenmiş, yapılan
çalışmalar ışığında bu iki grubun periodontal sağlıkları açısından uzun
dönemli belirgin bir fark gözlemlenememiştir (13).
Yapılan tüm bu araştırmalar, ortodontik tedavinin periodontal sağlık
açısından çok küçük ve geri dönüşlü etkileri olduğunu göstermekte olsa da;
bunun tam tersini savunan araştırmalar da mevcuttur (14).
Çekimli ortodontik tedavinin, özellikle çekim bölgelerinde periodontal
problemlere neden olduğu, çekim boşuklarında alveol kemik yüksekliğinde
azalma
meydana
gelebileceği
gösterilmiştir.
13
Çocuklarda
periodontal
dokuların yapısı hassas olduğu için, ortodontik tedavi sonucu periodontal
dokularında hasar oluşabileceği gözlemlenmiştir. Ortodontik tedavinin
marjinal periodontitis’i başlatan bir faktör olduğuna dair çalışmalar yapılmıştır.
Sabit ortodontik tedavi süresince, özellikle kesici dişlerin labial yüzeylerinde
plak birikimine bağlı hafif gingivitis geliştiği saptanmıştır. Cep derinliğinde ise
çok küçük miktarda bir artış gözlemlenmiştir (14).
Bazı araştırmacılar (15), yaptıkları deneylerde ortodontik tedavi görmüş
bireylerden oluşan deney grubu ile görmemiş bireylerden oluşan kontrol
grubunun cep derinlikleri ölçmüş, ortodontik tedavi görmüş bireylerin
ortalama cep derinliklerinin daha fazla olduğu göstermişlerdir. Bu cep
derinliği farkının posterior dişlerde, anterior dişlerden daha fazla olduğu
gözlenmiştir. Cep derinliğindeki bu artışın, epitelyal ataşmanın apikale
migrasyonundan çok gingival hiperplazi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir .
Sabit ortodontik tedavide kullanılan braketlerin yapıştırılması için
kullanılan asit-etching ve kompozit rezinlerin de periodontal hasara sebep
olma
olasılığı
bulunmaktadır.
Ancak
direkt
bonding
tekniklerinin
gelişmesinden sonra, periodontal hastalık ve dekalsifikasyon insidansı
belirgin ölçüde azalmıştır (16).
2.8. Periodontal Doku Yıkımı Olan Yetişkinlerde Ortodontik Tedavi
14
Erişkinlerde ortodonti, hızla büyüyen bir alan olup özellikle dünyada
1960’lı yıllardan sonra erişkin hastaların ortodontik tedavi talepleri önemli
oranda artış göstermiştir. Büyüme ve gelişim çağındaki bir hastanın tedavisi
sadece ortodonti uzmanı tarafından gerçekleştirilmesine rağmen, erişkin
hastaların tedavisinde birden fazla ve farklı dallardaki uzman hekimlere
ihtiyaç vardır (17)
Bazı araştırıcılar, erişkinleri orotodontik tedaviye yönlendiren esas
faktörün estetik beklenti olduğunu belirtmiştir. Ataşman kaybı olan fakat
sağlıklı periodonsiyuma sahip bireylerde ortodontik tedavinin ilave ataşman
kaybına sebep olmadığını belirtilmiştir. Fakat aktif gingival veya periodontal
enfeksiyon varlığında meydana gelebilen intrüzyonun, periodontal dokularda
yıkıma sebep olabileceği gösterilmiştir (17).
Dişlerin son pozisyonu dudak, yanak ve dilin
istirahat konumundaki
kuvvetleri ile periodontal membranın metabolik aktivitesi tarafından belirlenir.
Sağlıklı bir periodonsiyumda dengelenmemiş dil-dudak-yanak kuvvetleri
periodontal membrandan gelen kuvvetle karşılanırken, periodonsiyum
bozulunca sabitleyici etki de kaybolur ve keserler hareket etmeye başlar.
Periodontal doku desteğini minimum yada orta düzeyde kaybetmiş bireylerde
normal pekiştirme yöntemleri uygulanırken, ileri derecede doku kaybı olan
bireylerde daimi pekiştirme gerekmektedir (18).
Periodontal ataşman kaybına sahip erişkin bireylerin çocuklardan daha
farklı tedavi beklentileri ve ihtiyaçları bulunmaktadır. Erişkinlerde, aşınmış
15
dişler, papil eksikliği, uyumsuz kron uzunlukları gibi problemler mevcut
olduğu için tedavi sonunda optimum estetiği sağlamak zor olmaktadır.
Erişkinlerdeki birçok üst keser diş, fizyolojik ve patolojik aşınmalara maruz
kalmıştır. Ön bölgelerde ortodontik tedavi sonrası papil oluşumu estetik
değildir, çünkü kontak noktaları insizal bölgelere yakındır, bu da ortodontik
tedavi sonrası estetik olmayan boşluklar yaratmaktadır (19).
3.
ORTODONTİK
TEDAVİ
SIRASINDA
PERİODONSİYUMDA
GÖRÜLEN DEĞİŞİKLİKLER
Ortodontik
tedavi
sonucu
meydana
gelen
kemiksel
reaksiyon,
periodontal ligament tarafından oluşturulmaktadır. Bundan dolayı diş hareketi
öncelikle bir periodontal ligament olayıdır denilebilmektedir (20).
Ortodontik tedavinin periodonsiyuma faydalı olduğu durumlar aşağıdaki
maddeler ile özetlenebilir (20):
 Periodontal
dokular
için
zararlı
olabilecek
overbite’ları
düzeltmek.
 Anterior openbite vakalarında ağız solunumunu engellemek.
 Şiddetli malokluzyonların dişlere uyguladığı travmaları elimine
etmek.
 Devrilmiş dişlerdeki periodonsiyumun yapısını düzeltmek.
Ortodontik tedavinin periodonsiyum üzerine olumsuz etkileri de
16
bulunmaktadır (20):
 Ortodontik tedavi ile mevcut periodontal problem daha da
şiddetlenebilir.
 Küçük miktarda da olsa ataşman kaybı meydana gelebilir.
Bunun nedenleri arasında subgingivale yerleştirilen bantlar, braket
çevresinin
dişetinde
yaratabileceği
irritasyonlar
ve
braketlerin
yapıştırıldığı rezin materyaller sayılabilir.
 Mukogingival problemlere yol açabilir.
 Ayarında uygulanmayan ortodontik kuvvet periodontal ligamenti
sıkıştırabilir. Kemik önden ve arkadan yıkıma uğrayabilir. Gerilen
tarafta periodontal ligamentler uzar ve yeni kemik yapımı olurken
(appozisyon), diğer tarafta uygulanmış olan kuvvet periodontal
ligamentlerin karşılayabileceği değeri aşarsa basınç tarafı ezilir ve
nekroz oluşur (20).
3.1. Periodontal Ligamentin Yapısı
Periodontal ligament, dişi kemiğe bağlayan, fibröz bir bağ dokusudur.
Kökün her tarafında eşit olarak 0,5 mm’lik yer kaplamaktadır. Ana yapısı
(21);
- Paralel ağ şeklinde kollogen fibriller
- Vasküler ve nöral elemanların da bulunduğu selüler hücreler
- Doku sıvısı
17
Yapısındaki selüler yapıların ve doku sıvısının normal fonksiyon ve
ortodontik tedavi esnasındaki hareket sırasında büyük önemi vardır (21).
Temel fonksiyonu alveol içinde dişe destek olmak ve sement ile kemik
arasındaki fizyolojik ilişkiyi devam ettirmektir. Hücre bakımından son derece
zengin bir vasküler yapıdır. Ortodontik tedavinin amacı olan diş hareketleri
esnasında gerek periodontal ligamentte, gerek ligamente komşu kemik
duvarında önemli değişiklikler meydana gelmektedir (21).
Dişi hareket ettirmek için uygulanan kuvvetin cinsine göre periodontal
lifler sıkışır (periodontal aralıkta daralma olur) veya gerilir (periodontal
aralıkta genişleme). Basınca maruz kalan periodontal ligamente komşu
alveol kemikte rezorbsiyon, gerilmeye maruz kalan alveol kemikte ise
appozisyon görülmektedir (22).
Rezorbsiyona ve appozisyona uğrayan kemik yüzeylerinde kemik ile
kök arasındaki fibröz bağın devamlılığın sağlanmasında dış periodontal
bölgenin (alveol kemiğine komşu bölge), iç periodontal bölgenin (semente
komşu bölge) ve ara bölgenin (iç ve dış bölge arasındaki bölge) önemi
büyüktür (22).
Kemik appozisyonu görülen alanlarda dış periodontal bölge, yeni
oluşmakta olan kemik tabakası içinde kalır ve sharpey fibrilleri haline döner.
Ara periodontal bölge yeni dış periodontal bölgeye dönüşür. İç periodontal
18
bölge ise semente yapışık durumda olduğundan stabil kalır. Bu olaylar
appozisyon süresinde ardışık bir şekilde devam eder (22).
Kemik rezorbsiyonu olan alanlarda, kemik matriks lifleri harap
olmamakta ve çıplak kollajen lifler haline dönerek dış periodontal bölge
görevi görmektedirler. Böylelikle periodonsiyum ve kemik arası fibröz bağın
devamlılığı korunur. Rezorbsiyon süresi boyunca eski dış periodontal bölge
lifleri ara periodontal bölge liflerine dönüşür. Kemik rezorbsiyonu olan
yüzeylerde ise bol miktarda osteoklast dağılımı ve girintili çıkıntılı bir kenar
gözlenir (22).
3.2. Ortodontik Diş Hareketlerinin Periodontal Dokulara Etkileri
Dişler ve periodontal dokular, kasların da fonksiyonlarına bağlı olarak
kesikli ve ağır kuvvetlere maruz kalmaktadırlar. Periodontal ligament, kısa
süreli kuvvetlere karşı iyi adaptasyon göstermesine rağmen, doku sıvısı
kısıtlı alan içerisine sıkıştırıldığı zaman adaptif özelliğini kaybetmektedir.
Uzun süreli
kuvvetler ise komşu kemiği remodele edecek şekilde farklı
fizyolojik yanıt oluşturmaktadır (23).
Ortodontik diş hareketi, uzun süreli ve kontrollü kuvvet uygulanması ile
mümkün olmaktadır. Hareketli apareyler
uygularken sabit apareyler çok yönlu
dişlere kesik kesik kuvvet
ve devamlı kuvvet uygular ve bu da
dişte intru zyon, ekstru zyon, paralel hareket, tork ve rotasyon gibi
hareketler oluşturabilmektedir (24).
19
3.2.1. Devrilme (Tipping) Hareketi
Diş kronuna tek bir noktadan kuvvet uygulandığında diş direnç merkezi
etrafında rotasyon yapmaktadır ve kret ile kök apeksinde basınç artışı
gözlenmektedir. Bu durumda, periodontal ligamentin yarısı, hafif kuvvetten
kaynaklanan yu ksek basınca maruz kalmaktadır. Deneysel çalışmalar,
devrilme ve intru zyon hareketlerindeki kuvvetlerin, ataşman kaybı ile
sonuçlanabilecek gingival lezyonlara neden olabileceğini göstermiştir. Çoğu
genç ortodonti hastasında orta dereceli devrilme hareketi sonucu oluşan
kemik rezorpsiyonunu dengeleyici kemik formasyonu takip etmektedir. Ancak
yu ksek kuvvetler de uygulanırsa ataşman kaybıyla beraber angu ler kemik
defektlerine neden olacağı unutulmamalıdır (24).
3.2.2. Tork Hareketi
Bir dişe tork hareketi verilmesi demek, köku nu n tippingi anlamına
gelmektedir. Ark teline daha fazla tork kuvveti uygulanırsa köke uygulanan
kuvvet artar ve bukkal kemik yu zeyinde rezorpsiyon ve fenestrasyonlar
oluşabilir. Yapılan bir çalışmada, diş proklinasyonunun (ön bölge dişlerinin
öne doğru eğimlenmesi), gingival çekilmeye neden olmasa da du şu k
direnç alanları veya travmaya açık alanlarda, yumuşak dokunun incelmesine
ya da kemik dehisensine neden olabileceği bildirilmiştir (24).
Bazı araştırmacılar tarafından yapılan bir sistematik derleme sonucunda
20
keser proklinasyonuyla ilgili farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bir araştırma,
keser dişin labiale proklinasyonu sonucunda serbest diş etinin 3 ile 3.4 mm
arasında apikale yer değiştirdiğini gösterirken diğeri ise bu yer değiştirmenin
0.3 ile 1.6 mm arasında olduğunu bildirmiştir. Bu iki araştırmada yapılan
değerlendirmeler
sonucunda,
mandibuler
keser
bölgedeki
çekilmenin
maksilladakinden daha fazla olduğu saptanmıştır (24).
3.2.3. Paralel (Bodily, İntikali) Hareket
Bu hareketi sağlayabilmek için dişin direnç merkezine tek bir kuvvet
direkt olarak uygulanmalıdır. Kemik içi ceplere doğru dişin paralel hareketi
periodontal
dokularda
iyileşme
ve
ataşmanda
rejenerasyona
sebep
olmaktadır. Maymunlar u zerinde yapılan bir çalışmada alt keser dişlerdeki
kemik içi defekte doğru paralel hareket meydana geldiğinde kök çevresinde
uzun birleşim epiteli oluştuğu gözlenmiştir (24).
Bazı araştırmacıların yaptığı bir çalışmada çekim boşluğuna devrilen
mandibular molar dişin, paralel diş hareketi sonucu oluşan değişimler
bilgisayarlı tomografi göru ntu leri alınarak incelenmiştir. 2 mm mezyale
hareket eden ve dikleştirilen molar dişin tedavi sonrasında alveoler kemikte
0.6 mm yeni kemik oluşumunu sağladığı bulunmuştur. Yapılan başka bir
çalışmada ise paralel olarak fasiyal yönde ve lingual yönde diş hareketlerinin
periodontal dokudaki değişimleri incelenmiştir. Lingual yönde yapılan paralel
hareket sonucunda fasiyal yu zdeki yumuşak dokunun bukkolingual yönde
arttığı ve yumuşak doku marjininin koronale migrasyona uğradığı (klinik kron
boyunun
kısaldığı)
gözlenmiştir.
Fasiyal
21
yönde
yapılan
paralel
diş
hareketinde ise bukkolingual yönde yumuşak dokunun azaldığı ve klinik kron
boyunun arttığı bulunmuştur (24).
3.2.4. Rotasyon Hareketi
Rotasyon hareketi, dişte iki basınç alanı ve iki gerilim alanı
yaratmaktadır. Bu da baskı alanlarında farklı tipte doku cevaplarına neden
olabilmektedir.
Hyalinizasyon ve yavaş kemik rezorpsiyonu bir baskı
zonunda olurken, direkt kemik rezorbsiyonu ise diğer baskı zonunda
olmaktadır. Gerilim alanlarında ise yeni kemik spiku lleri gerilen lif demetleri
arasında oluşmaktadır. Marjinal alanda rotasyon hareketi fibröz yapılarda yer
değiştirmeye sebep olmaktadır (24).
3.2.5. Ekstrüzyon Hareketi
Ekstru ziv
diş
hareketleri
periodontal
ligamentte
baskı
alanı
oluşturmayıp yalnızca gerilim alanı oluşturmaktadır. Yu ksek kuvvetlerde
dişin soketten çıkmasına neden olurken hafif kuvvetlerde diş ile beraber
alveoler kemik de hareket etmektedir. Diş ve alveoler kemiğin hareketi ile
birlikte çevre yumuşak dokular da şekillenmektedir. Deneysel çalışmalar ve
klinik raporlar, bir veya iki duvarlı defektlerin ortodontik ekstru zyonla
tedavisinde bağ doku ataşmanının daha kabul edilebilir bir pozisyona
ulaştığını ve kemik içi defektin azaldığını göstermektedir. Ortodontik
ekstru zyon, dişin klinik kron boyunun arttırılmasında, kemik içi defektlerin
sığlaştırılmasında ve cep derinliğinin azaltılmasında kullanılır (24).
22
3.2.6. İntrüzyon Hareketi
İntrüzyon hareketinde gerilim ilk olarak esas liflerde meydana
gelmektedir. Hafif kuvvetlerin tercih edilmesinin sebebi, kuvvetin diş
apeksinde
çok
ku çu k
bir
alanda
toplanmasındandır.
Dişlerin
intru zyonunun yararları hakkında çelişkili göru şler bulunmaktadır. Bir
çalışmada intru zyonun cep eliminasyonuyla ilişkisi olmadığı rapor edilmiştir.
İntru zyon hareketi, periodontal hastalığa direnci olmayan bireylerde,
periodontal yıkım oluşturması açısından bu yu k risk oluşturmaktadır (24).
3.3. Ortodontik Tedavide Kullanılan Mekaniklerin Periodontal
Dokulara Etkileri
Ortodontik tedavide dişsel ve iskeletsel problemleri du zeltmek
amacıyla çeşitli mekanik kullanılmaktadır. Bu mekanikler malokluzyonları
du zeltirken, periodontal dokular u zerinde de bazı etkiler yaratmaktadırlar
(24).
3.3.1. Sabit Mekaniklerin Etkileri
Dişsel
malokluzyonların
tedavisinde
kullanılan
sabit
ortodontik
apareylerin periyodonsiyuma etkileri incelendiğinde, özellikle molar dişlere
uygulanan bantlar gerek hekimin uyguladığı kuvvetlerin, gerekse de bantların
yapıştırılmasında
kullanılan
simanların
23
çevre
dokuları
etkileyebildiği
göru lmektedir. Bantların subgingival bölgedeki etkileri de gingival indekste
belirgin bir artış meydana getirmektedir. Bir araştırmacı, diş hareketi
sırasındaki hatalı braket pozisyonu ve travmanın, supragingival plağın
dişetinin altına itilmesine ve periodontal ataşmanda patolojik değişimler
oluşmasına neden olduğu bildirmiştir. Sabit ve hareketli apareylerin
periodontal durum u zerindeki etkileri açısından karşılaştırıldıkları bir
çalışmada hareketli apareylerin periodontal sağlığa olumsuz etkilerinin daha
az olduğu, oral hijyenin daha rahat sağlanabildiği ve bu nedenle periodontitis
riski olan bireylerde hareketli apareylerin kullanımının tercih edilmesi
gerektiği bildirilmiştir (24).
3.3.2. Üst Çene Genişletmesinin Etkileri
Ortodontide transversal problemlerin çözu mu nde kullanılan çene
genişletme aygıtları, uyguladıkları kuvvet miktarına bağlı olarak periodontal
dokular u zerinde bazı istenmeyen etkiler yaratabilmektedirler. Bazı
araştırmacılar tarafından yapılan bir çalışmada, kontrolsu z yapılan
ekspansiyon uygulamasında dişlerin kortikal kemiğe kuvvet uygulaması
sonucunda alveolar kemikte, diş köklerini açıkta bırakacak rezorbsiyon
alanları (dehisensler) oluşacağı bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise,
adolesan dönemdeki bireylerde yapılan cerrahi destekli genişletme sonrası
iskeletsel ve dişsel yapılar yanında periodontal değişiklikler de incelenmiştir.
Buna göre, erişkin bireylerde adolesanlara kıyasla daha fazla periodontal
hasar meydana geldiği rapor edilmiştir. Bu ekspansiyon su reci genç ve
yaşlı bireyler arasında kıyaslandığında,
24
yaşın ilerlemesiyle birlikte
ekspansiyon sırasındaki diş hareketi (tipping), iskeletsel harekete göre
arttığından, erişkin hastada gingival çekilme riskinin de buna bağlı olarak
arttığı bildirilmiştir (24).
3.4. Periodonsiyum ve Ortodontik Kuvvet
Dişlere gelen kuvvetler, doğal kuvvetler ve mekanik kuvvetler olmak
üzere ikiye ayrılmaktadır. Doğal kuvvetler; konuşma, yutkunma, çiğneme,
büyüme gibi dinamik fonksiyonların oluşturdukları kuvvetlerin yanı sıra
dinlenme
konumunda
yumuşak
dokuların
uyguladığı
kuvvetleri
de
kapsamaktadır. Mekanik kuvvetler ise; elastik, zemberek, ark teli gibi
araçların
elastiklik
özelliklerinden
faydalanarak
dişlere
uygulanan
kuvvetlerdir. Bir kuvvet çifti diş üzerinde rotasyona, tek yöndeki bir kuvvet ise
dişte çizgisel bir harekete neden olur. Kuvvet dişlere “braket” aracılığı ile
iletilir ve bu da ortodontik diş hareketlerini meydana getirir (21).
3.4.1. Optimum Ortodontik Kuvvet
Dişleri istenen yönde en kısa sürede, en hızlı biçimde, minimum doku
zedelenmesi yaratacak ve hastaya en az zarar verecek şekilde hareket
ettiren kuvvete optimum ortodontik kuvvet denir (21).
Bazı araştırmacılar, optimum ortodontik kuvvetin, kapiller damar ve kan
basıncına eş değer olan doku basıncı değişikliğine neden olan kuvvet olarak
tanımlamıştır. Bazıları ise, en hafif kuvvetlerin diş hareketini sağladığı fikrini
25
savunmuştur. Çok sayıda araştırma ve çalışma sonucunda, optimum
ortodontik kuvvetin kök yüzeyinde cm2 ‘ye 20-26 gr basınç uygulayan kapiller
basınca eşit olduğuna kanaat getirilmiştir (21).
Klinik ve histolojik açıdan optimum ortodontik kuvvetin özellikleri
incelendiğinde (21);
Klinik açıdan;
- Hızlı diş hareketine neden olur.
- Minimum hasta rahatsızlığı yaratır.
- Diş hareketlerindeki gecikme minimumdur.
- Dişlerde hareket dışında mobilite gözlenmez.
Histolojik açıdan;
- Diş ve periodontal ligamentin canlılığı korunur.
- Maksimum hücresel reaksiyonu başlatır.
- Direkt veya frontal rezorbsiyonu başlatır.
- Hyalinizasyon meydana gelir.
Hyalinizasyon sıkışmış, bölgesel olarak dejenere olmuş periodontal
ligament tanımlar. Geri dönebilen bir işlemdir. Her türlü diş hareketinde
meydana gelir ama kuvvet aşırı ise hyalinize alanlar daha geniş olmaktadır.
26
Bu
hyalinize
doku
elimine
edilene
kadar
diş
daha
fazla
hareket
edememektedir (21).
3.4.2. Ağır Kuvvetler
Dişe gelecek kuvvetin şiddeti, dişin direncinden fazla olmalıdır. Fakat bu
şiddet çok fazla olursa patolojik olaylar oluşacak ve dişlerin hareketi
gecikecektir (21).
Ağır kuvvetlerin varlığında;
- Oldukça hızlı oluşan ağrılar,
- Periodontal ligament içerisindeki hücresel elemanların nekrozu,
- Kuvvetin etkilediği dişlerin bölgesindeki alveolar kemiğin
indirekt (undermining) rezorbsiyonu meydana gelecektir (21).
3.4.3. Direkt (Frontal) Kemik Rezorbsiyonu
Şiddeti az olan ortodontik kuvvetlerin etkisiyle basınç tarafında
periodonsiyumdaki hücre sayısı artar. 2-3 gün sonra alveolar kemik yüzeyi
boyunca periodonsiyumda çok çekirdekli dev hücreler (osteoklastlar)
görülmeye başlar. Osteoklastlar alveolar kemiği basınç yönünde rezorbe
ederler. Bu tip rezorbsiyona direkt (frontal) kemik rezorbsiyonu denir. En az
10 gün devam eder (22).
27
3.4.4. İndirekt (Undermining) Kemik Rezorbsiyonu
Diş üzerine gelen kuvvet çok şiddetli ise basınç altında sıkışan
periodonsiyumda hyalinizasyon oluşur. Hyalinizasyon bölgesinde hücresel
faaliyetler durmaktadır. Bu nedenle alveolar kemikten gelen osteoklastlar ile
kemik
iliğinden
periodonsiyuma
doğru
bir
rezorbsiyon
görülür.
Bu
rezorbsiyona da indirekt (undermining) kemik rezorbsiyonu denir (10).
Gelen kuvvetler hafifledikten 3-4 hafta sonra hyalinizasyon bölgesindeki
bağ dokusu hücrelerinin sayısı artar ve bunu takiben direkt kemik
rezorbsiyonu ile devam eder. İndirekt kemik rezorbsiyonu, diş hareketlerinin
başlangıcında görülür (10).
Uygulanacak kuvvetin şiddeti direkt (frontal) rezorbsiyona neden olacak
şiddette olmalıdır. İndirekt kemik rezorbsiyonunda diş hareketleri geciktiği ve
daha kontrolsüz olduğu için istenmeyen bir durumdur (2).
3.5. Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Etkileri
Ortodontik tedavi süresince, periodontal dokularda pek çok değişiklik
meydana
gelmektedir.
Bunun
sebebi
fizyolojik
veya
ortodontik
diş
hareketlerinin periodonsiyum hücreleri tarafından düzenleniyor olmasıdır
(21).
28
Çapraşık, artmış overbite veya overjet, travmatik oklüzyon, dişlerin
kontak noktalarının bulunmaması, uzun frenulum gibi yumuşak doku
problemleriyle; periodonsiyum üzerine direkt travma gelecek veya plak
retansiyonu artacaktır. Bu da periodontal hastalık oluşumu için zemin
hazırlayacaktır (25).
3.5.1. Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumlu Etkileri
Bazı araştırmalar ortodontik tedavinin uzun vadede periodonsiyum
sağlığı için faydalı olduğunu savunurken, bazı araştırmalar tam tersini iddia
etmektedir. Ancak periodonsiyum sağlığında ortodontik tedaviden çok,
hastanın oral hijyeni ve diş hekimi ziyaretleri rol oynamaktadır. Ortodontik
tedavinin periodontal dokular için yararlı olduğu bazı özel durumlar
bulunmaktadır (10);
- Çapraşıklıkları düzelterek,
- Mezyale eğimli dişlerin eğimini düzelterek,
- Patolojik migrasyonları düzelterek,
- Diastemaları kapatarak,
- Derin overbite ve deepbite’ı azaltarak,
- Dişeti ve kemik defektlerini elimine ederek,
- Prematür kontakları düzelterek,
- Okluzal uyumsuzlukları azaltarak,
- Ağız solunumunu engelleyerek,
- Kaybeliden interdental papilin geri kazanılmasını sağlayarak,
29
1)
Plak retansiyonu azaltılmakta,
2)
Diş ve kemik formu düzeltilmekte,
3)
Protetik tedaviler kolaylaşmakta,
4)
Estetik düzelmektedir.
3.5.1.1. Çapraşıklıkların Düzeltilmesi
Düzensiz diş dizilerinde meydana gelen periodontal hastalık prevelansı
düzenli diş dizilerindekine oranla daha fazladır. Çapraşık dişlerin retansiyon
alanları meydana getirdiği ve bu alanlarda mikrobiyal dental plak birikme
oranının fazla ve uzaklaştırılmasının zor olması sebebiyle periodontal
hastalık oluşumu için zemin hazırladığı kabul edilmektedir (5).
30 hasta ile yapılan bir çalışmaya göre özellikle alt ön bölgede olan
çapraşıklıklar hastaların normal plak kontrolü yapmalarına engel olmaktadır.
Bu durum ağız hijyenine dikkat etmeyenlerde daha şiddetli olarak görülmekte
ve gingivitise hatta periodontitise neden olabilmektedir. Çapraşıklıkla beraber
önce ödematoz sonra fibrotik bir hiperplazi olur ve en sonunda yalancı cepler
ortaya çıkabilir . Çapraşıklık ve gingivitis arasında pozitif bir korelasyon
olduğunu gözlemlenmiştir. Bazı araştırıcılar, keserlerin çapraşıklığı ile
periodontal dokuların durumu arasında yakın ilişki olduğunu belirtmişlerdir.
Çapraşık keser dişlerin etrafında düzgün dizilenmiş dişlere göre daha fazla
plak birikimi olduğunu gösterilmiştir. Oral hijyenin kötü olduğu bireylerde
çapraşıklığın plan oluşumu ve periodontal problemler ile arasında önemli bir
30
ilişki olduğu ispatlamıştır . Keserler bölgesinde görülen tek diş rotasyonları ve
çapraşıklıkların da periodontal dokularda problemlere yol açabileceği
belirtilmiştir. Araştırmacıların büyük çoğunluğu çapraşıklığın mikrobiyal dental
plak ve gıda birikimine yol açtığından dolayı periodontal doku yıkımını
hızlandırdığı konusunda hemfikirdir (26).
Dişlerin
arasındaki
konturların
bozulması,
dişeti
papilinin
gıda
sıkışmalarından etkilenmesine neden olur. Dişeti papili, periodontal hastalığa
en hassas bölge olarak kabul edildiği için periodontal sağlık bozulmaktadır.
Ayrıca dişler arasındaki mesafenin fazla olması, dişeti papilinin çiğneme
esnasında sert gıdaların etkisinden doğrudan etkilenmesine neden olur.
Çapraşıklık gösteren dişlerin köklerinin birbirine yakın olmaları kökler
arasında yetersiz interseptal kemik yapısı bulunmasına neden olmaktadır. Bu
durum da periodontal hastalığa daha hassas alanların oluşmasına, kolaylıkla
interproksimal kemik rezorbsiyonlarının meydana gelmesine yol açmaktadır
(7).
Tedavi amacı ile meydana gelmiş olan dişeti hiperplazisi basit bir
gingivektomi operasyonu ile elimine edilebilse de söz konusu çapraşıklık
ortadan kalkmadığı sürece periodontal hastalık nüks edecektir. Ortodontik
tedavi ile periodontal hastalık oluşturmaya sebep olan etiyolojik faktör
ortadan kaldırılarak periodontal sağlık korunabilir (26).
3.5.1.2. Mezyale Eğimli Dişlerin Düzeltilmesi
31
Kısmi dişsizlik durumunda, dişsiz bölgeye komşu dişlerde zamanla
mezyale eğilmeler (tipping) görülür. Dişlerin malpozisyonunun periodontal
hastalığın etiyolojik faktörlerinden biri olduğu kanıtlanmamıştır, ancak
periodontal hastalığın şiddetinin derecesi ile düzensiz diş pozisyonlarının
yakın ilişkide olduğu gözlemlenmiştir (27).
Bu mezyale eğimli dişler temizlenmesi zor alanlar oluştururlar. Bunun
sonucunda bu alanlarda plak birikimi artar ve periodontal hastalıklar oluşur.
Bu eğimli dişler okluzal travmalara da sebep olabildiği için bu sebeple de
periodontal dokuların sağlığını olumsuz yönde etkiler. Ortodontik tedaviler ile
dişlerin eğimleri düzeltilerek hem plak retansiyonu azaltılır ve temizlenmesi
daha kolay alanlar oluşturulmuş olur; hem de okluzal travma ortadan kalkar
(27).
3.5.1.3. Patolojik Migrasyon ve Anterior Diastemaların Düzeltilmesi
İleri periodontal yıkımı olan hastalarda etkilenen dişlerde sıklıkla
patolojik yer değiştirme meydana gelir. Bu migrasyonun en yaygın olanları
eğilme,anterior dişlerin uzaması, dönmesi ve dişler arası boşlukların
meydana gelmesidir. Periodontal desteğini kaybetmiş dişlerde meydana
gelen
bu
değişiklikler
estetik
ve
fonksiyonel
problemlere
neden
olabilmektedir. Geçmişte, ileri periodontal hastalığa yakalanmış dişlere
ümitsiz gözüyle bakılmış ve ortodontik tedaviden önce çekilmeleri tercih
edilmiştir. O dönemlerde periodontitisli hastaların tedavisi aşırı kemik kaybı
olan dişlerin çekiminden sonra, kalan sağlıklı dişlerin dişsiz bölgelere hareket
32
ettirilmesiyle gerçekleşmiştir. Ancak günümüzde yapılan klinik ve laboratuar
çalışmaları sonucu tedavi; başlangıçta aşırı kemik defekti olsa bile daha fazla
sayıda dişin ağızda bırakılması şeklinde değişmiştir. Çünkü günümüzde
dişeti sağlığının yeniden kazanılmasının yanısıra periodontal hastalıklı
bireylerin estetik ihtiyaçları ve beklentileri de artmıştır. Bu artış periodontal
hastalık nedeniyle meydana gelmiş olan dişlerdeki yer değiştirmelerinin
ortodontik tedavi ile düzeltilmesini ve kozmetik ve restoratif dişhekimliği ile
ideal estetiğin sağlanmasını gerekli kılmıştır. Dişlerin çekimi yerine oral
hijyenin maksimuma çıkarılması, subgingival küretaj ve kök yüzeyi
düzleştirmesini
kapsayan
cerrahisiz
periodontal
tedavi
basamakları
uygulanmış, antibiyotik ve kemoterapötik ajanlar kullanılarak patojen
mikroflora baskı altına alınmış, böylece destek kaybı olan dişlerin uzun yıllar
ağızda kalabileceği gösterilmiştir (28).
Dişlerin migrasyonu fizyolojik bir olaydır, yaşam boyu devam eder ve
interproksimal
aşınma
ile
periodontal
dokulardaki
değişikliklerden
kaynaklanır. Ancak juvenil periodontitis, agresif periodontitits, erişkin
periodontitis gibi hastalıklarda büyük miktarda periodontal doku yıkımı
sonucu dişlerde patolojik migrasyonlar ve eğilmeler metdana gelir. Bu tür
hareketlere sekonder malokluzyon adı verilir (28).
Juvenil periodontitis; 12-24 yaş arasında görülen hızlı kemik ve
ataşman kaybı ile karakterize bir hastalıktır. Birinci büyük azılar ve keserler
bölgesinde lokalize olmuştur. Ancak klinik olarak bakteri plağı ve diştaşı
belirgin değildir. Bu sebeple diş hekimlerinin gözünden kaçabilmektedir (29).
33
Agresif periodontitis; puberte ve 35 yaş arası dönemde görülür. Yaygın
kemik defektleri gözlenir. Aktif ve pasif dönemleri birbirini takip eder (29).
Erişkin periodontitis; kemik yıkımının yavaş olmasına rağmen uzun
dönemde patolojik diş hareketlerine sebebiyet veren bir hastalıktır (29).
Bu iltihabi hastalıklar sonucunda oluşan sekonder malokluzyonlar tek
dişi veya bir grup dişi kapsayabilir ve şu şekillerde ortaya çıkar (28);
1)
Üst iki santral diş arasında diastema veya kesici dişler
bölgesinde yaygın diastemalar.
2)
Kesici dişlerin vestibule eğilmeleri ile diastema oluşumu.
3)
Premolar ve molar dişlerin rotasyonu ve eğilmeleri ile
arka bölge okluzyonunda sorunlar ve overbite artışı.
Periodontal
değiştirmeler
hastalıklar
bazen
sadece
nedeniyle
meydana
periodontal
tedavi
gelen
ile
patolojik
iltihabın
yer
ortadan
kaldırılması ile dişlerin kendiliğinden yeniden pozisyonlandığı ve kabul
edilebilir bir okluzyona ulaştığı izlenmiştir. Ancak bazen ön bölge boşluğun
fazla olduğu olgularda ya da diş eksikliği varlığında kombine ortodontikperiodontal bir tedavi yaklaşımı sergilemek gerekmektedir. Periodontal
tedavinin ardından parolojik migrasyonun düzelmesi ve gerekli harmoninin
sağlanması amacı ile ortodontik tedavi yapılır. Mükemmel oral hijyen
sağlanıp biyomekanik prensiplere uyulduğunda, periodontal desteği azalmış
34
dişler başarı ile tedavi edilebilmekte ve herhangi bir komplikasyon ile
karşılaşılmamaktadır (30).
Periodontal doku yanıtı, oral hijyeni ve kooperasyonu iyi olan
periodontitisli hastalarda uygulanacak ortodontik tedavinin periodontal
problemleri arttırmayacağı, tersine yeterli oral hijyenin sağlanabilmesinde
faydalı olacağı ve okluzal travmaların neden olabildiği yıkımları engelleyeceği
gözlemlenmiştir.
Bu
tür
tedavilerin;
okluzyonu
düzelttiği,
çiğneme
fonksiyonunu, fonasyonu ve estetiği olumlu yönde etkilediği ve periodontal
sağlığın devamını kolaylaştırdığı görülebilmektedir (31).
Periodontal tedaviyi takiben ortodontik tedavi yapılması gereken
olgularda en kritik nokta periodontal sağlığın tümüyle sağlandıktan sonra
tedavinin başlaması gerekliliğidir. İyi bir periodontal tedavi ve idame fazı ile
başarılı bir ortodontik tedavi gerçekleştirilebilir. Hastaların düzenli kontrollere
gelmeleri ve periodontal açıdan detaylı olarak takip edilmeleri dişlerin
prognozu açısından çok önemlidir (28).
3.5.1.4. Derin Overbite Azaltılması
Derin overbite olan Sınıf 2 Division 1 vakalarında, alt kesici dişler üst
kesici dişlerin palatinalindeki mukozayı tahriş ederek dişeti çekilmelerine
neden olabilirler. Sınıf 2 Division 2 malokluzyonlu hastalarda üst kesici dişler
alt kesici dişlerin vestibülündeki dişetine zarar vererek dişeti çekilmelerine
sebep olurken alt kesiciler de üst kesicilerin palatinalindeli mukozayı tahriş
35
edebilirler. Ayrıca bazı deep bite sahibi Sınıf 3 hastalarında periodontal
hastalık olmaksızın dişeti çekilmeleri ve ataşman kayıpları görülebilmektedir.
Bu hasta gruplarındaki dişeti çekilmelerinde okluzal travma ve mukogingival
problemler birlikte rol oynamaktadır. Ortodontik ve periodontal cerrahi
tedavinin kombine kullanılması ardından splint uygulanması ile dişlerin ağız
içindeki devamlılığı sağlıklı bir biçimde sürdürülebilir (32).
3.5.1.5. Travmatik Okluzyonun Düzeltilmesi
Travmatik okluzyon; sağlıklı periodonsiyumda; dişetinde enflamasyona,
ataşman kaybına sebep olmaz veya gingivitise neden olmaz ve bunun
şiddetini arttırmaz. Fakat eğer bir periodontal yıkım başlamış ise bunun
şiddetini
arttırabilir,
periodontal
tedavi
sonrası
ataşman
kazancının
azalmasına sebep olabilir (13).
Travmatik okluzyona sebep olabilecek pek çok faktör vardır (13).
- Kron-kök oranındaki uyumsuzluklar,
- Artmış mobilite,
- Periodontal ligament aralığının genişlemiş olması,
- Açısal kemik kayıpları,
- Kök morfolojilerindeki değişimler okluzal travma kaynağı
olabilirler.
Ortodontik tedavinin esas amacı, okluzal fonksiyonun sağlanması ve
etkili bir tüberkül fossa ilişkisidir. Aşındırma, sentrik ilişkide dengeli
36
kontakların elde edilmesi için yapılmalıdır. Sentrik ilişkiden sentrik okluzyona
lateral sapma olmadan geçişi ve sentrikte serbestlik sağlanmalı, denge
tarafındaki yana açılmalar elimine edilmelidir. Periodontitisli hastaların
ortodontik tedavileri sonrası aşındırma yapılması, kemiğin rezorbe olup
köklerin açığa çıktığı alanlarda rejenerasyona neden olduğu ve periodontal
tedavi sonrası defektlerin iyileşmesinde etkili olduğu için önemlidir. Kemik
deformitesi olan hastalarda kemik defektlerini sığlaştırıp okluzal travmayı
azaltmak için ısırma plakları kullanılabilir. Dişleri bir arada tutan sabit
ortodontik pekiştiriciler de travmatik okluzyon durumunda periodontal sağlığa
katkıda bulunmaktadırlar (13).
3.5.1.6. Dişeti ve Kemik Defektlerinin Eliminasyonu
Kemik defektlerinin tedavisi için rutin tedavi protokolü periodontal tedavi
olmaktadır. Fakat bazen sadece periodontal tedavi yerine ortodontik tedavi
ve periodontal tedavinin kombinasyonu ile
daha iyi sonuçlar elde
edilebilmektedir (10):
- Eğimli dişlerin mezyalindeki kemik içi defektler,
- Tek dişte bir veya iki duvarlı defektler,
- Furkasyon lezyonları,
- Sürmekte olan dişlerin aksiyal eğimi veya dişin rotasyonu
sonucu oluşan kemik defektleri gibi durumlarda combine tedavi tercih
edilebilmektedir.
37
Eğimli dişlerin du zeltilmesi sonucu oluşan kemik remodelasyonu ile
defektlerin bu yu k bir kısmı elimine edilebilir. Rezidüel defektlerin
eliminasyonu için daha sonra osteoktomi veya osteoplasti uygulanabilir.
Ortodontik tedavi olmaksızın osteoktomi ve osteoplastınin yapılması aşırı
eğilmiş dişlerin cep eliminasyonunda etkili olamaz (10).
Köklerin aksiyal eğimlerinin değişmesi krestal kemik formasyonunu
arttırabilir. Oluşan kemik remodelasyonu sonucu kemik defektleri azalır veya
elimine edilebilir. Angular kemik defektlerinin azaltılması veya eliminasyonu
için ortodontik olarak diş erupsiyona uğratılabilir (10).
Ayrıca ortodontik tedavilerle furkasyon problemleri başarılı bir şekilde
elimine edilebilir. Destek dokuların rejenerasyonu için öncelikle periodontal
tedavi
yapılır.
Sonrasında,
ortodontik
tedavi
uygulanarak
furkasyon
problemleri elimine edilebilir (33).
Paralel diş hareketlerinin kemik içi ceplere etkisi maymunlarda,
köpeklerde ve ratlarda deneysel olarak irdelenmiştir. Enflamasyonlu ve açısal
kemik kaybı bulunan bölgelere doğru dişin hareket ettirilmesi yıkımı
arttırmaktadır. Hayvanlarda yapılan histolojik gözlemler, dişler üzerine çok az
kuvvet uygulandığında dikey yüksekliği azalmış olan bölgeye parallel olarak
hareket ettirilen dişin etrafında ince bir kemik tabakası oluştuğunu
göstermiştir (34).
Ortodontik ekstrüzyon, kemik içi cepleri elimine etmek ve dişin klinik
38
kron boyunu uzatmak için kullanılır. Ekstrüzyon ile periodontal lezyon daha
çabuk tamir edilir çünkü ekstrüzyon ile stimüle olan periodontal ligament
hücrelerinin proliferasyonu sağlanır. 3,5 mm ekstrüzyon yaklaşık olarak 3
haftada sağlanmaktadır. Eğer kemik içi defekt ekstrüzyon ile tedavi edilecek
ise
uygulanacak
Ekstrüzyondan
süre
sonra
daha
fazla,
kron/kök
kuvvet
oranı
ise
daha
az
olmalıdır.
değişeceğinden
dişlerin
splintlenmesinde fayda vardır. Bu yöntem, geleneksel tedavi yöntemleri ile
tedavi edilemeyen tek veya iki duvarlı kemik defektlerinin tedavisi için
önerilmiştir. Ortodontik ekstrüzyon sırasında kemikle birlikte yumuşak doku
da dikey olarak yükselmektedir. Bazı araştırmacılar, serbest dişetinin %90 ve
yapışık dişetinin %80’inin dikey olarak sürdüğünü belirtmişlerdir (33).
Mine sement sınırı ile kemik kreti arasındaki mesafe fazla ise fiberotomi
de yapılmalıdır. İki haftada bir yapılan fiberotomi ile kemiğe zarar vermeden
dişi yükseltebilmek mümkündür (24).
İntrüzyon, horizontal kemik kaybı olan dişlerde veya kemik içi ceplerde
ve dişin klinik kron boyunun azaltılmasında kullanılmaktadır. İntrüzyonda
supragingival durumdaki ortam subgingival bir ortama dönüşmektedir, bu
nedenle oral hijyen çok önemlidir. 80-100 gr’lık devamlı kuvvetle intrüzyonda
dişetinin %60 kadar hareket ettiği rapor edilmiştir (35).
Gummy smile da ortodonti-periodontoloji işbirliği ile düzeltilebilecek bir
dişeti problemidir. Günümüzde estetik standart olarak, maksiller diş eti
görünürlüğünün çekici bir erişkin gülümsemede 1 ile 2 mm arasında değiştiği
39
söylenmektedir. Gingival marjinlerin apikale migrasyonundaki gecikmelerde,
gingival biyotip genelde kalın veya fibroid yapıda olup, gingival sulkus
derinlikleri 3-4 mm kadardır. Bu tarz bir gummy smile vakasında klinik kron
boyları kısa olup, gingival dokuların labiolingual kalınlıkları fazladır. Tedavi
olarak mukogingival estetik cerrahi önerilmektedir Bazen de gummy smile,
maksiller anterior dişlerin ekstrüzyonuna bağlı olarak oluşmaktadır ki bu
durum genellikle Class II divizyon 2 maloklüzyonlarda karşımıza çıkmaktadır.
Bu vakalarda endike olan tedavi keser dişlerin intrüzyonudur (24).
3.5.1.7. Ağız Solunumunun Engellenmesi
Solunum, refleks olarak meydana gelir. Normal solunumda, dudaklar
birbirine değecek şekilde kapalıdır. Dil sırtı yükselerek bütün ağız boşluğunu
doldurur. Bu arada, yumuşak damak da dilin arka kısmına doğru kapanarak
ağızdan hava geçmesini engeller (36).
Üst solunum yolu problemleri ağız solunumuna yol açmaktadır. Bu
problemler (36);
- Burun deliklerinin çok küçük olması.
- Burun mukozasının kalınlaşması.
- Konkaların hipertrofisi.
- Kronik rhinitis.
- Septum nasi deviasyonu.
- Nasal polip veya tümöral kitleler.
40
- Adenoid hipertrofisi (Adenoid vegetasyon)
- Tonsiller hipetrofi olarak sayılabilir
Ağız solunumu, periodontal sağlık üzerine etkili bir faktördür. Dokular
üzerinde kurutucu etkisi vardır. Özellikle maksiller ve mandibular anterior
bölgede gingiva büyümüş ve eritematöz bir karakter kazanmıştır. Dudaklar
kuru ve çatlaktır. Ağız solunumuna bağlı olarak bireylerde çene darlıkları,
posterior çapraz kapanış, üst ileri itim, dar ve yüksek damak, iskeletsel ve
dişsel açık kapanış gibi ortodontik problemler gözlemlenebilmektedir.
Bunların yanı sıra burun solunumu ile sağlanan inspirasyon havasının
nemlendirilmesi
ve
ısıtılması,
ağız
solunumu
yapan
kişilerde
gerçekleşmeyeceği için baş ağrısı, ağız kokusu (halitosis), boğaz ağrısı,
uykusuzluk, kronik yorgunluk, kulakta basınç ve dolgunluk gibi semptomlar
görülebilir (36)
Bu bireyler nazal obstrüksiyom ve adenoid dokular yönünden tetkik
edilmeli, bu duruma sebep olan etiyolojik faktör ortadan kaldırıldıktan sonra
sabit
ortodontik
apareylerin
uygulanması
ile
mevcut
malokluzyonlar
düzeltilerek ileriki süreçte ağız solunumu engellenmelidir. Tamamen
alışkanlığa bağlı olan ağız solunumu durumunda, vestibül plak gibi hareketli
bir aparey ile alışkanlık yenilmeli ve burun solunumuna geçilmelidir. Bu
sayede periodontal sağlık korunmuş olacaktır (37).
3.5.1.8. Kaybedilmiş İnterdental Papilin Geri Kazanılması
41
Periodontal destek kaybı olduğu zaman, maksiller anterior dişin
patolojik migrasyon göstermesi oldukça yaygın olarak görülür. Bu migrasyon
ile dişler çekilmek durumunda kalır, temas noktalarında kayıplar meydana
gelir, papilla kayıpları ve estetik problemler ortaya çıkar. Komşu dişler
arasındaki kontakların kaybında, papil geri çekilecektir. Bu estetik olmayan
durum; minenin şekillendirilmesi, diş hareketleri ve selektif olarak kompozit
restorasyon eklenmesi ile düzeltilmektedir. Proksimal konturlama işleminden
sonra, dişler ortodontik kuvvetlerle yakınlaştırılarak interdental yumuşak
dokular sıkıştırılır ve bölgede yeni papil formu oluşturulur. Santral kesiciler
arasındaki açık embraşürlerin nedeni çoğunlukla diş teması problemleridir.
Bu sorunun tanısında ilk adım santral kesicilerin periapikal radyograflarını
değerlendirmektir. Kökler birbirinden uzaklaşacak şekilde ise o zaman
braketler kök pozisyonlarını düzeltmek için doğru bir şekilde yerleştirilmelidir.
Periapikal radyografta köklerin doğru konumda olduğu belirlenirse problem
geniş, üçgen şekilli dişlerdir. Bu hastalarda, dişlerin kontak noktaları insizal
kenara daha yakın olup dişler arasında siyah üçgenler oluşmaktadır (24).
Diş formu sorununun iki çözümü vardır. Birinci çözüm açık dişeti
embraşürünü restore etmektir. İkinci çözüm ise stripping ile insizal temas
düzleştirilerek dişin formunu düzeltmek ve ardından boşluğu ortodontik
olarak kapatmaktır (24).
3.5.2. Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumsuz Etkileri
42
Ortodontik tedavinin, yukarıda bahsedilen olumlu etkileri kadar olumsuz
etkileri de bulunmaktadır (10);
- Ağız bakımı optimum düzeyde olsa dahi ortodontik tedavi
sonucunda azda olsa bir ataşman kaybı meydana gelebilir. Bunun
nedeni bazı ortodontistlerin ortodontik bantları hala subgingivale
yerleştirmesinden ileri geliyor olabilir. Bu durum doku yıkımını
hızlandırmaz, sadece bakteri birikimine sebep olarak sağlıklı dokunun
enflamasyonuna yol açabilir. Bu durumun önüne geçebilmek için
braketler dişeti seviyesinden yukarı yerleştirilmeli, braket çevresi de
dişetine hasar vermeyecek şekilde gingival dokulara uyumlu biçimde
kesilmiş olmalıdır.
- Ortodontik
tedavi
mevcut
bir
periodontal
problemi
şiddetlendirebilir.
- Ortodontik tedavi mukogingival problemlere yol açabilir.
- Yeterince nazik uygulanmayan ortodontik kuvvetler, periodontal
ligament sıkıştırır ve; kemiği önden ve arkadan yıkıma uğratır. Gergin
tarafta periodontal ligamentler uzar ve yeni kemik yapımı olur.
Uygulanan kuvvetler liflerin karşılayabileceği değeri aşarsa basınç
tarafı ezilir ve doku nekrozu meydana gelir. Bu da diş hareketlerinin
daha uzun sürede meydana gelecek olması anlamına gelir.
3.5.2.1. Plak Retansiyonu ve Çürüklere Sebep Olması
43
Plak retansiyonu ve çürükler, sabit ortodontik tedavinin en çok
karşılaşılan yan etkilerindendir. Mikrobiyal dental plağın, çürük oluşumunda
temel etiyolojik faktör olduğu bilinmektedir. Plağın bu olumsuz etkisi
ortodontik tedavi sürecinde de görülmektedir. Ortodontik tedavi gören
hastada geleneksel oral hijyen prosedürleri kullanılarak plağın yok edilmesi
daha zordur ve braketlere bitişik olan yerlerde plağın tükürük vasıtası ile
temizlenmesi de zor olmaktadır . Braketler, teller, diğer ortodontik aletler oral
hijyenin sağlanmasını zorlaştırır. Bu durum braket tabanlarında büyük ölçüde
plak akümülasyonuna neden olmaktadır (38).
Ortodontide çürükler; genellikle pürüzsüz yüzeylerde oluşurlar ve tüm
ortodonti hastalarının % 2-96'sını etkilemektedirler. Böylesi bir tedavide çürük
riskinin artması lezyonların bulunmasının zorluğu, durgun pH değerini
düşmesi, dental plak hacminin artması ve bakteriyel florada hızlı bir değişim
olması gibi birçok faktöre bağlıdır. Maksillar lateral kesiciler, maksillar
kaninler ve mandibular premolarlar en çok etkilenen dişlerdendir (38).
Ortodontik tedavi ve gingival dokudaki mikrobiyal kolonizasyon
arasındaki ilişki ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır (39).
Bazı araştırmacılar sabit ortodontik tedavi ile birlikte spiroketlerin ve
fusiform
bakterilerin
oranında
artış
gözlendiğini
bildirmişlerdir.
Sabit
ortodontik apareylerin yerleştirilmesini takiben siyah pigmentli bakterilerden
olan
B.
intermedius
ve
A.
odontolyticus
sayısında
önemli
artış
gözlemlemişlerdir. Yapılan bir başka çalışmada, ortodontik tedavi süresince
oluşan gingival enflamasyonun sorumlusu olarak Porphyromonas gingivalis,
44
Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella
intermedia, Prevotella nigrescens gibi periodontal patojenler gösterilmiştir
(39).
Tedavi sonunda ortodontik apareylerin çıkarılması, siman artıklarının
temizlenmesi
ve
profilaksi
uygulanması
ile
periodontal
patojenlerin
miktarında önemli bir azalma görüldüğü belirtilmektedir (39)
Bazı araştırmacılar, ortodontik apareyler yerleştirildikten sonra plak
indeksi, kanama indeksi, cep derinliği ölçüm değerlerinde; spiroketlerin ve
fusiform bakterilerin sayısında önemli bir artış belirlemişlerdir (39).
Bakteri kolonizasyonu zamanla aktif çürük lezyonlarının oluşumuna
zemin hazırlayacaktır. Ayrıca bakteri plağı, tedavi boyunca oluşabilen beyaz
nokta lezyonlarından da sorumludur. Braketleri yapıştırmak için kullanılan
kompozitlerin kimyasal yapısı ile yüzey özellikleri de plak retansiyonunu
etkileyebilmektedir. Braketlerin çevresindeki düzensiz kompozit yüzey, oral
mikroorganizmaların yerleşmesi için uygun ortam sağlamaktadır (39)
Ortodontik braketlerin etrafında mine demineralizasyonu sadece 1 ay
sonra
oluşur.
Minenin
yapısında
flor
eklenerek
oluşan
flor
apatit
[Ca3(PO)3F]’in küçük dekalsifiye lezyonların remineralizasyonuna yardımcı
olduğu, lezyonun oluşumunu ve diş çürüklerini azalttığı bilinmektedir.
Mikrobiyal dental plağın birikimini önlemek için günlük fırçalamaya ek olarak
florlu ağız gargaraları ve topikal flor uygulaması tavsiye edilmektedir (39).
45
3.5.2.2. Ortodontik Bantların İrritasyonu
Daha önceleri ortodontik tedavide dişlerin arasındaki periodontal
dokuyu tehlikeye atan, esnemeyen, rijit ortodontik bantlar kullanılırken
günümüzde daha esnek ve hiyjenik bantlar kullanılmaktadır. Hatalı kron
marjinleri gibi molar bantların da duyarlı bireylerde subgingival patojenlere
bağlı olarak bölgesel irritasyonlara sebep olduğu gözlemlenmiş ve ortodontik
bantların %85’inde birleşim epitelinde apikale göç rapor edilmiştir (9).
Dişlerin erüpsiyon safhasında yani birleşim epiteli henu z mine
u zerindeyken ortodontik tedavi yapıldığında bantlar ataşman seviyesinin
altına yerleştirileceğinden dolayı çoğu zaman dişeti çekilmeleri göru lecektir.
Eğer birleşim epitelinin apikale migrasyonu engellenmez ise gingival
enflamasyonla birlikte cep formasyonu da oluşacaktır (22).
3.5.2.3. Dişeti Çekilmesi ve Alveol Kemik Kaybı
Ortodontik tedavi sırasında dişlerin hareketi için uygulanan kuvvetler
genelde alveolar kemikte herhangi bir yıkıma sebep olmaz fakat aşırı
kuvvetlerin kemik yıkımına neden olabilme ihtimali bulunmaktadır. Bunun
yanısıra
ortodontik
bantların
derine
yerleştirilmesi
sonucu
yarattığı
periodontal sorunların kemik kaybına yol açma ihtimali mevcuttur. Eğer
bağlantı epitelinin hemen altındaki fibriller aşırı kuvvetlerin etkisiyle hasar
46
görürse, epitel kök boyunca prolifere olacak ve tamir için periodontal fibrillerin
tekrar
yapışmasını
önleyecektir.
Periodontal
fibrillerin
fonksiyonel
stimülasyonlarının olmaması, alveolar kemik tepesinin atrofiye olması ile
sonuçlanacaktır. Yanlış diş hareketleri sonucunda bukkal veya lingual
alveolar kemik duvarında perforasyonlar gözlenebilir veya bu duvarlarda
tamamen rezorbsiyon meydana gelebilir. Ayrıca dişeti normal fizyolojik
formunu kaybederek apikale göç edebilir, dişeti çekilmeleri ortaya çıkabilir
(22, 40).
Bazı araştırmacılar, aşırı ortodontik kuvvetler sonucu üst kanin dişinde
alveolar kemik kaybı ve dişeti çekilmeleri olduğunu gözlemlemişlerdir.
Uygulanan bu kuvvetler dişin paralel hareketini amaçlayan kuvvetler
olduğundan dolayı kök kısmı mezyale doğru eğim gösterirken kron kısmı
distale eğilmiştir. Bu hızlı hareket esnasında da mezyal tarafta şiddetli bir
kemik yıkımı meydana gelmiştir (40).
3.5.2.4. Kök Rezorbsiyonu
Kök rezorbsiyonu, ortodontik tedavinin iatrojenik bir sonucudur. Sık
görülür ve önüne geçilmesi oldukça zordur. Görülme sıklığı, hastaların
yatkınlık durumları, önceden tahmin edilip edilemeyeceği veya engellenip
engellenemeyeceği
konuları
günümüzde
hala
tartışılmaktadır.
Kök
rezorbsiyonu, bir dişin fonksiyonunu etkileyecek boyutlara nadiren ulaşsa da,
ortodontistlerin ve hastaların ortodontik tedavinin başarısı konusundaki
görüşlerini olumsuz etkilemektedir. Histolojik çalışmalar, ortodontik tedaviye
47
bağlı kök rezorbsiyonunun aşırı kuvvetler sonuçu oluşan hyalinize alanların
eliminasyonu ile ilgili olduğunu göstermektedirler (41).
Ortodontik tedavi sırasında görülen kök rezorbsiyonu, periodontal
ligamentte meydana gelen lokal hasara bağlıdır. Oluşan hyalinizasyon
periodontal ligametteki biyokimyasal çevreyi değiştirir. Hyalinize bölgeler
oluştuğu zaman destrüksiyona uğramış dokularda biyolojik olarak aktif olan
maddeler serbest bırakılır. Sonuçta hyalinize alan çevresinde bir hücre artışı
görülür. Makrofajlar bu bölgede birikerek nekrotik dokuyu ortadan kaldırır.
Prostaglandin salınımı da kemik rezorbsiyonunu stimüle eder. Makrofajlar bir
süre sonra osteoklastlara dönüşür, rezorbsiyon lakünleri oluştuktan sonra
kuvvet devam ettiği müddetçe rezorbsiyon da devam eder. Lakünler
periodontal yüzeyde normal semet dokusu oluşana kadar aktiftir. Kuvvet
ortadan kaldırıldıktan veya azaltıldıktan sonra ise sement birikimi ile kök
yüzeyinde tamir olayı gerçekleşir. Bunun yanısıra genel anlamda rezorbsiyon
olayının sebebinin mononükleer prekürsör yapılardan gelişen rezorbe edici
hücrelerin aktivitesine bağlı olduğu bilinmektedir (42).
Ortodontik tedaviye bağlı kök rezorbsiyonu, genellikle üst kesici dişler
bölgesinde yoğunlaşmaktadır. Üst kesici dişler, kök morfolojileri sebebiyle
rezorbsiyona daha yatkındır (42).
Kök rezorbsiyonunu etkileyen faktörleri sıralamak gerekirse (41);
- Heredite
48
- Sistemik faktörler
- Hastanın kronolojik yaşı
- Cinsiyet
- Dentisyon
- Malokluzyonun tipi
- Diş hareketinin tipi
- Tedavi süresi
- Diş çekimi yapılıp yapılmadığı
- Kullanılan telin kesiti (köşeli)
- Ortodontik kuvvetin büyüklüğü ve tipi
- Mekaniklerin etkisi
- Alveol kemiğin genişliği
- Kronik travmalar (dil itimi, tırnak yeme)
Jiggling kuvvetlerin, tork hareketlerinin ve özellikle yoğun intrüziv
kuvvetlerin kök rezorbsiyonu riskini arttırdığı bilinmektedir (41).
Her ortodontistin gözlemlediği kök rezorbsiyonu ve sonuçlarına karşı ne
tür önlemler alabileceği klinik tecrübesi ve donanımı ile ilgilidir. Ağır
kuvvetlerden kaçınmak ve hafif, sürekli kuvvetler ile tedaviyi sürdürmek
alınabilecek
önlemler
arasındadır.
Ayrıca
karşılaştırılabilir
radyografi
teknikleri ile kontrollerin belirli aralıklar ile yapılmasında fayda vardır (42).
3.5.2.5. Mobilite
49
Ortodontik diş hareketleri sonucunda alveolar kemik remodelasyonu ve
periodontal ligament reorganizasyonu görülür. Yani fibriller, kemik ve sement
yüzeyinden ayrıldıktan sonra tekrar birleşirler. Bu esnada radyografik olarak,
periodontal aralıkta genişleme görülebilir ve bunun sonucu olarak mobilite
oluşabilir (43).
Bir
kuvvet
uygulandığı
zaman,
kompresyon
tarafında
kemik
rezorbsiyonu meydana gelir, ayrıca bu tarafa doğru diş migrasyonu,
periodontal ligament genişlemesi ve çekme tarafında da yeni kemik yapımı
meydana gelecektir. Bu kuvvet histolojik olarak belirli sınırlar içerisinde
tutulduğu takdirde, osteoklastlar kemik yüzeyinde daha geniş bir alanı
aşındıracaktır.
Dolayısı
ile
yukarıda
bahsedilen
periodontal
aralık
genişlemesi, diş hareketlerinin fizyolojik kapsamında oldukça büyük öneme
sahiptir. Aşırı kuvvetlerde, indirekt kemik rezorbsiyonu miktarı artacak, buna
bağlı olarak mobilite de artacaktır. Eğer diş ortodontik tedavi esnasında aşırı
mobil hale geldiyse, dişe uygulanan tüm ortodontik kuvvetler ortadan
kaldırılmalıdır. Mobilite miktarı kabul edilebilir sınırlar içine girdiğinde
ortodontik kuvvet tekrar uygulanabilmektedir. Aksi halde, diş kökünde kalıcı
defektler ve rezorbsiyonlar gözlemlenebilir (43).
3.5.2.6. Okluzal Travma
Ortodontik diş hareketleri sonucu okluzal travmalar görülebilir. Diş
hareketleri esnasında; normal koşullarda tüberkül-fossa ilişkisi içerisinde olan
antagonist dişler, tüberkül-tüberkül ilişki durumuna geçebilir. Bu durumun bir
50
sonucu olarak da okluzal travmalar görülebilir. Ters yöndeki ortodontik
kuvvetler, okluzal travmanın tüm etkilerini sekonder olarak periodontal
dokularda oluşturabilmektedir (22).
3.6. Periodontal Hastalıkların Ortodontik Tedaviye Etkileri
Ortodontik tedavinin periodontal dokulara olumlu ve olumsuz etkileri
bulunmasının yanısıra periodontal hastalıkların varlığı da ortodontik tedavi
süreci üzerinde oldukça etkilidir (22).
3.6.1. Dişeti İltihabı Varlığı
Periodontal hastalığı olan, faz 1 işlemleri yapılmış olmasına rağmen
aktif periodontal hastalığın yeterince iyileşemediği hastalar; ortodontik
tedavinin en önemli kontrendikasyon grubuna girmektedir. En ufak bir
periodontal problemde ortodontik tedavi ertelenmelidir. Çünkü mevcut dişeti
iltihabı üzerine bir de ortodontik diş hareketlerinin eklenmesi periodontal
problemi arttırabilir yada tekrarlamasına neden olabilir. Bu durum da
ortodontik tedavi sürecinin sağlıksız bir hal almasına ve faydadan çok zarara
yol açmasına sebep olacaktır (44).
3.6.2. Yetersiz Yapışık Dişeti Varlığı
Hastaları periodontal yıkıma ve yaralanmaya hassas hale getiren primer
etiyolojik faktör mikrobiyal dental plak olsa da, ortodontik tedavi ile
51
bukkolingual yönde gerçekleştirilecek bir hareket, eğer bukkal dişeti ince ise
dişeti ve kemik dehisenslerine neden olabilir. Sonuç olarak mevcut
periodontal sorun, ortodontik tedavi ile daha da artacak ve tedavinin sağlıksız
bir hal almasına sebep olarak tedavi kalitesinin olumsuz yönde etkileyecektir
(45).
3.6.3 Kalın Dokuların Varlığı
Dişsiz alanlarda yada dişsiz alanlara komşu dişlerin distalinde varsa
kalın dokular inceltilmelidir. Bu kalın dokular bölgede bırakılırsa, ortodontik
tedavi esnasında bu bölgelerde mezyal ve distal hareket sonucu dişetlerinin
toplanması problemi ortaya çıkabilmektedir. İkinci veya üçüncü molarların
mezyale eğilmiş olduğu durumlarda bu eğimi düzeltme hareketi (uprighting
hareketi) sırasında dişin distalindeki kalın dokunun harekete engel
oluşturması ile sıkça karşılaşılmaktadır. Bununla birlikte fazlalık dişetinin
koronale hareketi sonucu pseudo cep oluşumu meydana gelecektir. Bu da
bakteriler için barınak yeri oluşturacağından ve ataşmanın apikale göç
etmesine neden olacağından önlenmelidir. Dişetlerinin toplanması sonucu
oluşacak doku direnci, ortodontik diş hareketlerinin yavaşlamasına sebep
olacaktır (44).
3.6.4. Vertikal Defektlerin Varlığı
Vertikal defektlerin olduğu yerlerde dişlerin eğilmeleri veya dişlerin
tümüyle hareket etmeleri daha fazla bağ dokusu kaybı oluşturabilir. Bu
52
sebeple tüm ortodonti hastalarında, ortodontik diş hareketine başlamadan
önce periodontal değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmeler potansiyel
yıkıcı etkiler açısından çok önemlidir (44).
3.6.5. Yetersiz Ankraj Sorunu
Ortodontide ankraj; istenmeyen diş hareketlerine karşı direnç demektir.
Dişlerini kaybetmiş ve periodontal hastalıklı bireylerde ankraj kaynakları da
azalmıştır. Bu durum, tedavinin seyrini değiştirebilecek bir durumdur. Bu
yüzden periodontal harabiyet miktarı ve durumu, kullanılacak apareyin
dizaynında önemli bir problem oluşturmaktadır (46).
Periodontal hastalık sonucu harabiyetli dişlere sahip hastalarda ankraj
sağlamak için analiz ve incelemeler titizlikle yapılmalı, mevcut duruma uygun
farklı ankraj uygulamaları (dişleri ark teline birlikte bağlamak, ısırma düzlemi
kullanmak, servikal-occipital-fasiyal ankraj gibi ekstraoral ankrajı tercih etmek
(vs. ) planlanmalıdır (47).
4. PERİODONTAL PROBLEMLERİ ÖNLEMEK İÇİN ALINABİLECEK
ÖNLEMLER
4.1. Ortodontik Tedavi Öncesinde
Ortodontik tedavi adayı olan her hasta, tedavi öncesinde periodontal
olarak
detaylıca
muayene
edilmelidir.
Bu
muayenede;
oral
hijyen,
enflamatuar periodontal hastalıklar, okluzal travma varlığı, mukogingival
53
problemlerin varlığı değerlendirilir. Bu bireylerin optimum oral hijyene sahip
olması çok önemlidir. Temizlik uygun şekilde yapılmıyorsa, çocuk ve erişkin
hastalarda ortodontik tedavi öncesi periodontitise sebep olabilir. Bireylere
interproksimal temizlik için en uygun aracın kullanılması öğretilmelidir. Diş ipi
ve arayüz fırçası bunlardan en iyi olanlarıdır. Mekanik olarak diş fırçalama
hastaya çok iyi öğretilmelidir. Gargara kullanımı da zayıf bir tercih olmakla
birlikte önerilebilir. Herhangi bir periodontal problem saptanması durumunda,
ortodontik tedavi öncesi mutlaka tedavi yapılmalıdır. Mevcut subgingival
içerik,
olabildiğince
minimal
invaziv
bir
şekilde
fakat
hızlıca
uzaklaştırılmalıdır. Bu çoğunlukla diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi
düzleştirmesi anlamına gelse de, derin ceplerde flep operasyonuna da ihtiyaç
duyulabilmektedir (48).
Dişeti kazancı, eğer varsa veya olma ihtimali sözkonusuysa ortodontik
tedavi öncesi gereklidir. Bu da gösteriyor ki, sadece optimum oral hijyen ve
ortodontik tedavi ile bu sağlanamaz ve greftler de gerekir. Aşağıdaki gibi
durumlarda ortodontik tedavi öncesi greft uygulaması gerekebilir (10):
- 1 mm veya daha az yapışık dişeti varsa.
- İnce gingival dokulara sahipse.
- Oral hijyen kötüyse.
- Diş hareket ettirilecek ve çıkıntılı bir pozisyonda tutulacaksa
4.2. Ortodontik Tedavi Sırasında
Oral
hijyenin
durumu,
hastanın
54
her
kontrolünde
incelenmeli,
kaydedilmeli ve gerekirse orajl hijyen eğitimi tekrarlanarak takviye edilmelidir.
Oral hijyeni kötü olan hastalar, diğer periodontal hastalar gibi aynı seansta
tedavi edilmelidir. Fremitus izlenmeli ve periodontal hastalıklar elimine
edilmelidir.
kullanılması
Travma
gelmesi
uygundur.
Bu
durumunda,
önlemler
kapanışı
dışında,
yükseltici
ortodontik
araçlar
tedavide
mekanizmaları basit olan, kanca ve elastomer içermeyen aygıtlar ve çelik
teller daha az plak tuttuğu için tercih edilmelidir . Molar bantların kullanımı
yerine braket kullanımı tercih edilmeli, eğer bant kullanımı kaçınılmaz ise
sulcus tabanından mümkün olduğunca yukarıya yapıştırılmalıdır. Böylece
ortodontik tedavi süresince etkili bir temizlik için daha fazla yer sağlanmış
olur. Yapıştırılan braketlerden taşan kompozitlerin temizlenmesi, ark telini
bağlamak için elastik rondeller yerine çelik ligature tercih edilmesi de
ortodontik tedavinin sonucunu olumlu yönde etkileyen önlemler arasında
gösterilebilir (48).
4.3. Ortodontik Tedavi Sonrasında
Hastanın oral hijyeni, tedavinin tüm basamaklarında olduğu gibi
izlenmelidir. Diş hareketleri ortalama 6 ay sonra sona ermektedir. 6 aylık süre
boyunca hasta düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir. Geri dönüşü engellemek
ve en aza indirgemek için hastaya pekiştirme apareyleri kullandırılmalıdır.
Pekiştirme apareyleri üzerinde, bakteri plağının retansiyon imkanı bulması
sebebiyle pekiştirme cihazları düzenli olarak temizlenmelidir. Uygulanacak
retainer’ların da aproksimal bölge temizliğini sağlamaya imkan verecek
şekilde yapılması ve yumuşak dokuları irrite etmemesi gerekmektedir. Cep
55
derinliğindeki tüm değişimler detaylıca kontrol edilmelidir. Okluzyon da takip
edilmelidir. Bruksist ve habituel kapanışlı bireylerde sert akrilik rezin,
ortodontik retainer olarak kullanılabilir (48).
4.4. Oral Hijyen İçin Öneriler
Sabit ortodontik tedavi gören hastaların diş çürüklerinden ve periodontal
hastalıklardan korunma yöntemlerini irdeleyen ve altın standart bir yöntem
belirlemeye çalışan pek çok araştırma bulunmaktadır. Fakat tüm bu
araştırmaların ışığında, bir yöntemin tek başına çözüm sayılamayacağı ve
üstünlük sağlayamayacağı gözlemlenmektedir (49).
Ortodontik tedavi gören bireyler, periodontal hastalıklar bakımından
yüksek risk grubunda yer aldığı göz önüne alınırsa, oral hijyen sağlamak
üzere önereceğimiz yöntemler hastaların periodontal sağlıkları ve ortodontik
tedavinin seyri için oldukça önem taşımaktadır (48).
Dental plağın uzaklaştırılması ve bu şekilde periodontal sağlığın
korunması için hastalara önerebileceğimiz yöntemler aşağıda belirtilmiştir
(50):
- Diş fırçalama
- Diş ipi
- Arayüz fırçası
- Kimyasal yöntemler (Ksilitol, florür, klorheksidin uygulamaları)
56
Bireylerin oral hijyen yöntemleri açısından eğitilmeleri ile ortodontik
tedavi
sırasında
periodontal
dokularda
ve
ağız
hijyeni
bakımından
oluşabilecek değişimlerin en az seviyede kaldığı ve bu değişimlerin de
aparey çıkarıldıktan sonra kaybolarak dokuların ilk hallerine yakın bir duruma
dönebileceği, dolayısı ile tedavi süresince etkin bir ağız bakımı sağlayan
bireylerde ortodontik tedavinin kalıcı periodontal sorunlara yol açmayacağı
sonucuna varılmıştır (50).
5. SONUÇ
Bu çalışmada ortodonti ve periodontoloji arasındaki çift taraflı
etkileşimler incelenmiştir. Ortodontik tedavinin periodontal dokuları olumlu ve
olumsuz etkilediği gibi periodontal sağlık ve dokular da ortodontik tedaviyi
aynı şekilde etkilemektedir.
Bu sebeple ortodontik tedavi öncesinde periodontal dokular her yönüyle
incelenmeli, gerekli periodontal koşullar sağlanana kadar tedavi ertelenmeli
ve bundan sonra ortodontik tedaviye başlanmalıdır. Periodontal sağlığın
ortodontik tedavi için düzenlenmesi ve kontrol edilmesi gibi, ortodontik tedavi
de periodontal sağlığı korumak için titizlikle gerçekleştirilmelidir.
6. ÖZET
Estetik ve fonksiyonun sağlanabilmesi için kaçınılmaz bir yaklaşım olan
ortodontik tedaviler ile ağız ve diş sağlığına pek çok katkı sağlanırken
57
periodontal dokuların sağlığı da gözardı edilmemelidir. Periyodik kontroller ile
hem periodontal sağlığın hem de ortodontik tedavinin eş uyumlu şekilde
ilerlediğinden emin olunur ise, ortodontik tedavinin amaçları arasında yer
alan iyi bir fonksiyon ve estetiğin yanı sıra tedavi süresince çevre dokuların
sağlığı da korunmuş olacaktır. Bu da başarılı bir ortodontik tedavi
gerçekleştirildiği anlamına gelmektedir.
Periodontal dokular ve ortodonti arasındaki hassas dengeden dolayı
birinin herhangi bir faktörden etkilenmesi ile oluşan en ufak bir idealden
sapma durumunda diğeri de bir o kadar etkilenecektir. Bu sebeple ortodontik
tedavi için uyguladığımız kuvvetler, araç gereçler ve bunların periodonsiyuma
etkileri; aynı zamanda sağlıklı periodonsiyum ve özellikleri iyi bilinmelidir.
Uygun ve istenen diş hareketleri, tersine reaksiyonlar yerine arzu edilen
periodontal cevap ile birlikte olmalıdır. Tüm bu bilgiler göz önüne alınarak
“önce
zarar
verme”
ilkesine
uyumlu,
gerçekleştirilebilir.
58
ideal
bir
ortodontik
tedavi
7. KAYNAKLAR
1- Graber LV, Orthodontics : Current Principles and Techniques , 2011 ,
1, 901-936
2- Ünlü F, Buduneli N, Ana Hatlarıyla Periodontoloji, 2001, 1-19
3- Ataoğlu T , Gürsel M , Periodontoloji , S.Ü. Dişhekimliği Fak. , 1999,
84
4- Page Rc et al. , Rapidly Progressive Periodontitis a Distinct Clinical
Condition , J Periodontol , 1983 , 54 , 197-209
5- Socransky SS , Relationship of bacteria to the etiology of periodontal
disease , J Dent Res , February 1970 , 49 , 203-223
6- Fıratlı S, Fıratlı E, Meriç H, Ortodontik Çapraşıklıkların Periodontal
Dokuların Sağlığı Üzerine Etkileri, Türk Ortodonti Dergisi, 1991, 4, 27-31
7- Ersen G , Sabit ve hareketli aparey kullanan hastalarda dişeti
değişiklikleri ve plak birikiminin incelenmesi, Bitirme Tezi , Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fak. , 1998
8- Tosun Y , Tezcan Ş , Özgen M , Günümüzde kullanılan müteharrik
apareylerin oral patojenler açısından değerlendirilmesi , Türk Ortodonti
Dergisi , Kasım 1992 , 128-131
9- Enhoş Ş , Uysal T , Ortodonti ve periodontoloji işbirliği. Modern
biyolojik ortodontide periodontal konular , Cumhuriyet Dent J , 2011 , 14 , 5163
59
10- Öztürk G, Ortodontik Tedavinin Periodonsiyum Üzerine Olan
Etkisinin İncelenmesi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. Bitirme Tezi, 2012
11- Diedrich P , Rudizki-Janson I , Wehrbein H , Fritzu , Effects of
orthodontic bands on marginal periodontal tissue human spacies , J Orofac
Orthop , 2001 , 62 , 146-156
12- Waerhaug J , Eruption of teeth into crowded position loss of
attachment and downgrewth of subgingival plaque , Am J Orthod , 1980 , 78
, 450-459
13- An update on periodontic-orthodontic interrelationships, J Indian
Soc Periodontol, 2010, 14, 66-71
14- Artun J, Urbye S, The effect of orthodontic treatment on periodontal
bone support in patients with advanced loss of marginal periodontium, Am J
Orthod Dentofacial Orthop, 1988, 93, 143-148
15- Staples G, Freer TJ, Basford K, The periodontal health of
postorthodontic subjects, Aust Orthod J, 1987, 10, 105-109
16- Branett S, Servoss JM, Wolfson J, Practical methods of bonding,
direct and indirect , J Clin Orthod, 1975, 9, 610
17- Önal L, Fıratlı S, İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi
Ortodonti
Anabilim
Dalı’nda
tedavisine
başlanan
erişkin
hastaların
incelenmesi, İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fak. Dergisi, 2009, 43, 67-74
18- Proffit WR, Equilibrium theory revisited: Factors influencing position
of the teeth, Angle Orthod, 1978, 48, 175-186
19- Tuverson DL, Anterior interocclusal relations, Am J Orthod 1980,
78, 361-393
20- Wilson T.G. , Kornman K.S. , Fundamentals of Periodontics60
Orthodontics and the periodontium , 2003 , 1 , 537-544
21- Seçkin Ö, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi 4. Sınıf Ortodonti
Ders Notu
22- Marakoğlu I, Ataoğlu T, Doruk EC, Ortodontik Tedavide Periodontal
Dokulardaki Değişiklikler ve Periodontal Hastalıklarda Ortodontik Girişimler,
1998, 102-106
23- Proffit WR, Fields HW, Contemporary orthodontics, 5th ed., 2013,
278-311
24- Uludağ İ, Şar Ç, Ortodonti-Periodontoloji İlişkisi, Atatürk Üniversitesi
Dişhekimliği Fak. Dergisi, 2014, 24, 291-300
25- Gökçelik A, Polat Ö, Ortodontik Tedavilerin Periodontal Dokular ve
Diş Çürükleri Üzerine Etkisi, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Dergisi, 2006, 9, 118-123
26- Buckley LA, The relationships between irregular teeth, plaque,
calsulus and gingival disease, Br Dent, 1980, 52, 35-40
27- Arıcan S, Fıratlı E, Uğur T, Periodontal Hatalıklı Bireylerde
Sekonder Malokluzyonların Tedavisi, Türk Ortodonti Dergisi, 1989, 2, 317321
28- Karakuş A, Tüfekçi ZI, Atalay Z, Agresif Periodontitis Vakasında
Kombine Periodontal, Ortodontik ve İmplant Destekli Protetik Tedavi,
Hacettepe Dişhekimliği Fak. Dergisi, 2007, 31, 52-57
29- Lindhe J, Textbook of clinical periodontology, 1983
30- Brunsvold MA, Zammit KW,Dongari AI, Spontaneous correction of
pathologic migration following periodontal therapy, Int J Periodontics
Restorative Dent, 1997, 17, 183-189
61
31- Alakuş Sabuncuoğlu F, Özcan E, Periodontitisli Hastada Kombine
Ortodontik ve Periodontal Tedavi, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fak.
Dergisi, 2012, 5, 1-5
32- Üstün K, Sarı Z, Oruçoğlu Z, Duran I, Hakkı S, Severe Gingival
Recession Caused by Traumatic occlusion and mucogingival stress: A case
report, Eur J Dent, 2008, 2, 127-133
33- Marks, Mit. and Corn, H.: Periodontİcs and orthodontics
Coordinating the disciplines for optimal treatment Planning, Alpha Omegan,
1983, 76 ,
34- Lindskog-Stokland B, Wennstrom JL, Nyman S, Thilander B,
Orthodontic tooth movement into edentulous areas with reduced bone height,
An experimental study in the dog, Eur J Orthod, 1993, 15, 89-96
35- Kokich VG, Matthews DP, Surgical and orthodontic management of
impacted teeth, Dent Clin North Am, 1993, 37, 181-204
36- Coşkun İ, Kaya B, Erken ortodontik tedaviler, Turkish Journal of
Orthodontics, 2012, 25, 249-294
37- Akkaya S, Ortodonti-Periodontoloji İşbirliği, Türk Ortodonti Dergisi,
1989, 2, 317-321
38- Kale S, Ortodontik Tedavinin Potansiyel Yan Etkileri ve “Hatalı
Uygulama” Suçlamalarını Önleme Yolları, Türk Ortodonti Dergisi, 2006, 19,
281-292
39- Şimşek N, Yalçın M, Ersöz M, Alan H, Bulut ET, Ortodontik tedavi
sonrası oluşabilecek çürüklere multidisipliner yaklaşım, Cumhuriyet Dent J,
2014, 17, 179-185
40- Akca AE, Pikdöken ML, Ortodontik tedavi sonucu oluşan periodontal
62
yıkımın yönlendirilmiş doku rejenarasyonu ve demineralize kemik tozu ile
onarımı: Vaka raporu, Gülhane Tıp Dergisi, 2003, 45, 74-78
41- Kale S, Ortodontik tedaviye bağlı kök rezorbsiyonları, Hacettepe
Dişhekimliği Fak. Dergisi, 2005, 29, 94-103
42- Yıldız O, Sabit ortodontik tedavide kök rezorbsiyonu, nedenleri,
sonuçları ve engellenmesi için yapılması gerekenler, Bitirme Tezi, 2007, 4-6
43- Oral O, Ortodontik kuvvetler sonucuncda dokularda meydana gelen
yanıtlar, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. Bitirme Tezi, 2005
44- Kaya Ö, Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara, Periodontal
Problemlerin Ortodontiye Etkileri, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fak. Bitirme
Tezi, 2014
45- Ak L, Erişkin Periodontal Hastada Ortodontik Tedavi, Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. Bitirme Tezi, 2003
46- Huang LH, Shotwell JL, Wong HL, Dental implants for orthodontic
anchorage, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2006, 129, 174-185
47- Alver A, Erişkinlerde Ortodontik Tanı ve Tedavi, Atatürk Üniversitesi
Dişhekimliği Fak. Dergisi, 1997, 2, 92-101
48- Kuvvetli SS, Sandallı N, Sabit ortodontik tedavi gören hastalarda
ağız hijyeninin sağlanması ve diş çürüklerinin önlenmesi, Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fak. Dergi, 2006, 27, 135-144
49- Arıcı S, Türk T, Cezayirli A, Sabit Ortodonti Hastalarında Üç Tip Diş
Fırçası ile Dental Plak Eliminasyonu, Turkish Journal of Orthodontics, 1998,
11, 257-262
50- Bani M, Bani AA, Ağız Sağlığı Bilinci ve Ortodonti Hastalarının Ağız
Sağlığının Geliştirilmesi, J Dent Fac. Ataturk Uni., 2014, 24, 442-445
63
8-ÖZGEÇMİŞ
İrem Çötert, 1991 yılında İzmir’de doğdu. İlköğrenimini Özel Gelişim
Koleji’nde, Lise öğrenimini Bornova Anadolu Lisesi’nde tamamladı. 2010
yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde başladığı üniversite
öğrenimini 2015 yılında tamamladı.
64
65