Kalp Transplantasyonu Sonrası Uzun Dönem Steroid Tedavisine

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:119-120
Mansuroðlu ve Arkadaþlarý
Kalp Transplantasyonu
Kalp Transplantasyonu Sonrasý Uzun Dönem Steroid Tedavisine
Baðlý Geliþen Femur Baþý Avasküler Nekrozu
AVASCULAR NECROSIS OF THE FEMUR HEAD DUE TO LONG TERM
STEROID THERAPY AFTER HEART
Denyan Mansuroðlu, Ercan Eren, Deniz Göksedef, Vedat Erentuð, Gökhan Ýpek, Cevat Yakut
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
Özet
Günümüzde, kalp transplantasyonu dünyada olduðu gibi ülkemizde de baþarýyla uygulanabilir hale gelmiþtir. Ancak immünsupressif
ilaçlarýn uzun süre kullanýlmasýna baðlý bir çok problem ile karþý karþýya kalýnmaktadýr. Hastanemizde beþ yýl önce baþarýyla
uyguladýðýmýz 45 yaþýndaki erkek hastada kalp tansplantasyonundan 4 yýl sonra steroid tedavisine baðlý geliþen femur baþý avasküler
nekrozu olgusunu özetledik.
Anahtar kelim
meler: Avasküler nekroz, femur baþý, steroid tedavisi, kalp transplantasyonu, immünsüpresyon
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:119-120
Summary
Currently, heart transplantation is performed successfully in our country as in worldwide. However, it has some complications due to
long-term immunsupressive medication after transplantation. We herein reported a 45-year-old man, who underwent heart
transplantation 5 years ago, with avascular necrosis of the femur head due to 4 years of steroid therapy.
Keyw
words: Avascular necrosis, femur head, steroid therapy, heart transplantation, immunsupressive
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:119-120
Giriþ
yýlýnda genel anestezi altýnda lumbal diskektomi ameliyatý
baþarý ile gerçekleþtirildi ve klinik düzelme saðlandý. Ancak,
son bir yýlda sað bacak ve kalça üzerinde özellikle geceleri
artan ve nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlara cevap
vermeyen aðrý ve üzerine basamama þikayetleri ile tekrar
kliniðimize baþvurdu. ½ikayetlerinin baþlamasýndan sonra
steroid tedavisine son verildi. Ancak tablosunda bir düzelme
gözlenmedi ve sað bacaðýnda gittikçe artan hareket kýsýtlýlýðý
geliþti. Sað kalça radyografisinde sað femur baþýnda avasküler
nekroz ve kalça ekleminde ileri derecede destrüksiyon tespit
edildi (Þekil 1). Artritin ileri olmasý sebebiyle total kalça
protezi replasmanýna karar verilerek hasta ortopedi kliniðine
devredilerek operasyonu planlandý.
Kalp transplantasyonu ülkemizde gittikçe artan sayýda yapýlýr
hale gelmiþ ve uzun dönem sonuçlarýnýn tatminkar olduðu
gösterilmiþtir [1]. Ancak kalp transplantasyon sonrasý takipte
rejeksiyon, enfeksiyonlar yanýnda immünosupressif ilaçlarýn
yan etkileri de önemli problemler arasýndadýr [2]. Kalp
transplantasyonu sonrasýnda femur baþý avasküler nekrozu
prevalansý özelikle osteoporotik ve uzun süren steroid tedavisi
sonrasýnda %2-15 arasýnda deðiþmekte ve total kalça eklemi
replasmanýna kadar gidecek sonuçlar doðurmaktadýr [3].
Olgu Sunumu
Tartýþma
Kýrkbeþ yaþýnda, 90 kg aðýrlýðýnda erkek hastaya beþ yýl önce
son dönem kalp hastalýðý tanýsý ile kliniðimizde ortotopik kalp
transplantasyonu yapýlmýþtý. Hastanýn immünosupressif
tedavisi klasik üçlü protokol (kortikosteroid, azatioprin ve
siklosporin) ile gerçekleþtirildi. Steroid tedavisi baþlangýç doz
olarak 1mg/kg/gün olarak baþlandý ve üçüncü haftadan sonra
doz tedrici azaltýlarak 6 aydan sonra 0.1 mg/kg idame doz
olarak devam edildi. Erken dönemde hastamýzda tedaviye baðlý
herhangi bir komplikasyon geliþmedi. Ancak hastamýzýn 3.
yýlýnda tedrici olarak artan bel aðrýsý nedeni ile yapýlan
tetkiklerde lumbal 3 ile 4. vertebralar arasýnda medulla
spinalise basý yapan disk hernisi tespit edildi. Hastaya 2000
Avasküler nekroz, kemikte kan akýmýnýn azalmasý ile
karakterize, kemik ve kýkýrdak dokusunun ölümüne yol açan
bir durumdur. Uzun süreli steroid tedavi alan hastalarda
görülen bir komplikasyondur. En sýk olarak femur baþýnda
görülmekte ve sýklýkla bilateral olmaktadýr. Daha nadir olarak
omuz, dirsek, bilek ve diz eklemini tutmaktadýr.
Transplantasyon uygulanan hastalarda oluþan avasküler
nekrozun mekanizmasý aydýnlatýlamamýþtýr. Kemik iliðinde
artan yað oranýna baðlý olarak kemik iliði kan akýmýnýn
azalmasý, menapoz, insüline baðýmlý diyabet ve osteoporoz
Adrres: Dr. Denyan Mansuroðlu, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
e-m
mail: dmansuroglu@kosuyolu.gov.tr
119
Mansuroðlu et al
Heart Transplantation
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2004;12:119-120
ataðý geliþmiþ ise, rejeksiyon ataðýna ait herhangi bir
hemodinamik bulgu varsa veya yapýlan endomiyokardiyal
biyopside vaskülite uyan ya da evre 3B veya 4 rejeksiyon
bulgularý varsa steroid tedavisinin devam ettirilmesi
önerilmektedir [4]. Steroidin yan etkilerinin azaltacaðý veya
son dönemde klinik kullanýma giren kalsinörin inhibitörlerinin
(mikofenolat mofetil, tacrolimus gibi) steroid yerine tedaviye
eklenmesi ile bu yan etkilerin önüne geçileceði belirtilmektedir
[4,5].
Biz de klinik olarak son uygulamalarýmýzda kontrendikasyon
yoksa steroid dozununu minimale indirdikten sonra ilk altý ay
sonunda kesme eðilimindeyiz. Ancak kesilemeyen hastalarda
steroidin yan etkisi olarak bu komplikasyon akýlda tutulmalý ve
düzenli kontroller sýrasýnda hastalarýn bilateral kalça eklem
grafisi de çekilmeli ve gerekirse daha duyarlý tetkikler
yapýlmalýdýr.
Kaynaklar
Þekil 1. Hastanýn çekilen direk radyogramýnda sað femur baþý
avasküler nekrozu ve kalça eklemindeki destrüksiyon.
1. Kýrali K, Mansuroðlu D, Ömeroðlu SN ve ark. Kalp
transplantasyonunda 12 yýllýk Koþuyolu Deneyimi. Türk
Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:62-7.
2. Özbaran M, Yaðdý T, Nalbantgil S, Hamulu A, Zoghi M,
Nart D. Kalp transplantasyonu sonrasý erken ve geç
dönem komplikasyonlar. Türk Göðüs Kalp Damar Cer
Derg 2002;10:149-54.
3. George JF, Immunosuppressive modalities. In: Kirklin JK,
Young JB, MCGiffin DC, eds. Heart Transplantation.
Pphiladelphia: Churchill Livingstone, 2002:395.
4. Keogh A, Macdonald P, Harvison A, Richens D, Mundy C,
Spratt P. Inisial steroid free vs steroid-based
maintenance therapy and steroid withdrawal after heart
transplantation. J Heart Lung Transplant. 1992;11:421-7.
5. Price GD, Olsen SL, Taylor DO, O’Connell JB, Bristow
MR, Renlund DG. Corticosteroid-free maintenance
immunosuppression
after
heart
transplantation:
feasibility and beneficial affect. J Heart Lung Transplant
1992;11:403-14.
önemli predispozan faktörler olabilir. Avasküler nekroz
geliþiminin hýzý, subkondral kollaps oluþumundan sonra artar
ve eklem aralýðýnýn kaybýndan sonra ilerleyici osteoartrit
oluþur. Avasküler nekrozun bulgularý etkilenen kemiðe baðlýdýr.
Femur baþýnýn avasküler nekrozu sýklýkla geceleri artan,
aðýrlýkla iliþkisi olmayan bir aðrýya yol açar [3]. Erken tanýda
manyetik rezonans görüntülemenin duyarlýlýðý yüksektir.
Tedavi, þikayetlerin ciddiyetine ve etkilenen kemiðe göre
deðiþir. Femur baþý avasküler nekrozu sonuçta eklemin
destrüksiyonuna yol açar. Uzun dönemde hastamýzda olduðu
gibi hareket kýsýtlýlýðý geliþtiðinden tek tedavi seçeneði total
kalça replasmanýdýr [3].
Steroid tedavisinin yan etkilerinden kaçýnmak amacýyla,
özellikle çocuk yaþtaki transplantasyonlarda, postmenopozal
kadýnlarda, osteoporoz varlýðýnda, insüline baðýmlý diyabetik
ve þiþman hastalarda steroid bazlý tedavilerle baþlanmýþ ise ilk
üç-altý ay içerisinde steroid tedavisi kesilmesi önerilmektedir.
Ancak doz azaltýlmasý esnasýnda iki veya daha fazla rejeksiyon
120