Kanserli Hastada Diyaliz

Diyalizde Maligniteli Hasta
Dr. İdris Şahin
İnönü Üniversitesi
Turgut Özal Tıp Merkezi
Sunum Planı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlerlemiş kanserli hasta
Hangi diyaliz yöntemini seçelim
Diyaliz kanser sıklığını artırır mı ?
Hastalarda palyatif tedaviler ?
Kanserli hastada ağrı kontrolü
Kanserli hastada kullanılacak ağrı kesici ilaçlar
Kanserli diyaliz hastasında beslenme, halsizlik
Kanserli diyaliz hastasında EPO tedavisi
Kanserli diyaliz hastasında hangi kemoterapötikler, ne
zaman kullanılabilir?
Kanserli diyaliz hastası
• Kanserin seyri, evresi
• Aynı organ kanserlerinin seyri bile farklı
olabiliyor (Örnek: Akciğer)
• Tedaviler farklı
• Sağ-kalımları oldukça farklı
İlerlemiş Kanserli Hasta
• Tıbbi bakımdaki gelişmelere rağmen, ilerlemiş
kanser halen sık görülen bir problemdir.
• Bazı hastalar için, ilerlemiş kansere sahip
olmak, bundan böyle tedavisi mümkün
olmayan bir hastalığa sahip olmak
demektir.
İlerlemiş kanser tanısı olan hastalar
şunlara ihtiyaç duyar:
• Hastalıklarının iyi ve mümkün olduğu kadar uzun
yaşamaları için en iyi şekilde kontrolü.
• Semptomlarının dikkatli kontrolü.
• Psikolojik ve manevi iyilik hali konusunda ilgi
gösterilmesi.
• Psikolojik ve manevi iyilik hali de dahil olmak
üzere hastaların ailelerinin gereksinimlerine ilgi
gösterilmesi.
• Bireysel olarak kültürel ve dini öğeler ile ilgili
duyarlılık gösterilmesi.
İlerlemiş kanser tanısı olan diyalize giren
hastalar şunlara ihtiyaç duyar:
• Hastalıklarının iyi ve mümkün olduğu kadar uzun
yaşamaları için en iyi şekilde kontrolü.
• Semptomlarının dikkatli kontrolü.
• Psikolojik ve manevi iyilik hali konusunda ilgi
gösterilmesi.
• Psikolojik ve manevi iyilik hali de dahil olmak üzere
hastaların ailelerinin gereksinimlerine ilgi gösterilmesi.
• Bireysel olarak kültürel ve dini öğeler ile ilgili duyarlılık
gösterilmesi.
• Yeterli diyaliz.
HD
KBH
SDBY
Diyaliz
PD
Canlı
Tx
Kadavra
Kanserli hastada hangi diyaliz modalitesini
seçelim ?
• Literatürde bu konuda yeterli çalışma
yok.
• Kanserli hastaların bir önemli kısmında
SAPD kontrendike (malnütrisyon ve
hipoalbüminemi; abdominal cerrahi;
intraabdominal büyük kitle, peritonitis
karsinomatoza, ..)
• Ancak özellikle multipl miyelomda
SAPD’nin daha iyi olabileceği
(paraproteinlerin klirensini artırarak)
yönünde sınırlı sayıda olgu sunumu
var .*
• Ahmad M. Int J Urol Neprol 2007; 39(2):629-633.
• Shetty A, Oreopoulos D. PDI 1995;15(6):236-240.
Diyaliz modalitesi kanserli hastada sağkalımı
etkiler mi?
Diyaliz kanser sıklığını artırır mı?
Diyaliz  Kanser
• Bu çalışmaya Tayvan’da 1997-2008
yılları arasında diyalize giren 92438
hasta alınmıştır.
• Olgular ortalama 4.4 yıl izlenmiş,
4328 hastada kanser saptanmıştır.
• Çalışma sonunda özellikle mesane ca
riski artarken beklenmedik bir şekilde
akciğer ca riski azalmıştır.
Kanser türü
Satndardize
insidans oran
artışı
Baş-boyun
1.0
Özofagus kanseri
1.72
Mide kanseri
0.90
Kolorektal kanser
1.0
Karaciğer kanseri
1.4
Pankreas kanseri
0.48
Akciğer kanseri
0.5
Kan kanserleri
0.9
Meme kanseri
1.2
Seviks kanseri
0.9
Prostat kanseri
0.5
Böbrek kanseri
7.2
Genito-üriner sistem
kanserleri
3.3
Mesane kanseri
8.2
Diyaliz kanser sıklığını artırır mı?
Diyaliz kanser sıklığını ne oranda artırır ?
Kanser türü
Kaba risk artışı
Oral kanserler
3.84
Özofagus kanseri
1.72
Mide kanseri
1.58
Kolorektal kanser
2.80
Karaciğer kanseri
4.38
Pankreas kanseri
0.48
Akciğer kanseri
1.19
Kan kanserleri
2.31
Meme kanseri
3.79
Seviks kanseri
2.08
Prostat kanseri
1.58
Böbrek kanseri
29.08
Üst üriner sistem kanserleri
47.52
Mesane kanseri
32.26
Bu çalışmaya Tayvan’da 1994-2005
tarihleri arasında en az üç ay süre ile
diyalize giren 47037 hasta ile 47037
kontrol grubu dahil edilmiştir.
Diyaliz grubunda 1683, kontrol
grubunda 644 kanser vakasına
rastlanmıştır.
Diyaliz hastalarında kanserin mortalite
üzerine etkisi
• Çalışmaya alınan
4562 hastanın
106’sında malignite
saptandı.
• Ortalama takip
75±66 (3-288) ay
Lee JE, et al. JKMS 2009;24(Suppl 1):S95-101.
Terminal döneme yaklaşan hasta
bakımında genel ilkeler
- Semptom kontrolüne katkısı olmayan ilaçlar kesilir.
- Yaşam kalitesini artırmaya yönelik araştırmalar dışında tetkik yapılmaz.
- Solunum sayısı değişmesi, sedasyon veya hipotansiyon gibi bulgular
gelişse de semptom kontrolü için verilen ilaç değiştirilmez.
- Sekresyonlar için atropin; ağrı için morfin
- Ajitasyon veya dispne için klorpromazin, diazepam, haloperidol ve
midozolam verilebilir.
Kanser hastasında palyatif tedavi
Palyatif tedavide amaç*:
• Ağrı ve rahatsız edici semptomların
giderilmesini sağlar.
• Yaşamı desteklemekle birlikte ölümü doğal bir
süreç olarak algılamasını sağlar.
• Ölümü hızlandırma veya erteleme amacı
taşımaz.
• Hasta bakımının psikososyal ve ruhani
yönlerini fiziksel bakıma entegre eder.
* http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
Palyatif tedavide amaç-2*
• Hastaların son ana kadar mümkün olabildiği kadar aktif
yaşamalarını sağlar.
• Hasta yakınlarına, hastalık süreci ve sonrasında kendi yas
süreçleriyle başa çıkabilmelerinde destek verir.
• Yaşam kalitesini artırır, bu da hastalık süreçlerine olumlu
bir etki yapabilir.
• Hastalık sürecinin erken evrelerinde kemoterapi,
radyoterapi gibi yaşam süresini uzatmayı hedefleyen
tedavilerle birlikte kullanılabilir.
• Klinik komplikasyonların daha iyi anlaşılması ve
yönetilmesi ile ilgili araştırmaları da kapsar.
* http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
Kanserde Palyatif Tedavi
- Fiziksel semptomların
kontrolü
- Psiko-sosyal destek
- Nütrisyonel destek
- Antienfektif tedavi
- Rehabilitasyon, hasta
eğitimi
- Maliyet-etkinlik
- Tedavide devamlılık,
evde bakım
- Yaşam kalitesi
Diyalize giren kanserli hastada palyatif tedavi
- Fiziksel semptomların
kontrolü
- Psiko-sosyal destek
- Nütrisyonel destek
- Antienfektif tedavi
- Rehabilitasyon, hasta eğitimi
- Maliyet-etkinlik
- Tedavide devamlılık, evde
bakım
- Yaşam kalitesi
- Uygun ve yeterli diyaliz
İleri Evre Kanserde Semptomların Sıklığı
Semptom
Ağrı
Yorgunluk
Anoreksi
Ağızda kuruma
Konstipasyon
Çabuk doyma hissi
Dispne
>10% kilo kaybı
Uyku problemleri
Depresyon
Öksürük
Bulantı
Ödem
Tat değişikliği
Anksiyete
%
84
69
66
57
52
51
50
50
49
41
38
36
28
28
24
Semptom
Kusma
Konfüzyon
Baş dönmesi
Dispepsi
Disfaji
Geğirme
Karın şişliği
Hafıza problemleri
Sedasyon
Hıçkırık
Kaşıntı
Diyare
Tremor
Bayılma
%
23
21
19
19
18
18
18
12
10
9
9
6
5
3
Donnelly SM, Walsh D,1993
Kanserli hastalarda semptomlar
Yaşam kalitesini etkileyenler
• Ağrı
• Kilo kaybı
• Anoreksi
• Ağızda kuruma
• Cinsel fonksiyon bozukluğu
Sağ-kalımı etkileyenler
• Anoreksi
• Dispne
• Kilo kaybı
• Disfaji
• Ağızda kuruma
KBY’de semptom sıklığı
Kanserde palyatif tedavi
(Semptom tedavisi: Ağrı)
• Kanser hastalarının
%60-90’ında orta veya
şiddetli ağrı olabilir.
• Etkili tedavi ile ağrının
%80-90’ı çözüme
kavuşabilir.
• Kanserde ağrı tedavisi
ağrı oldukça değil de
düzenli aralıklarla
verilmelidir.
• WHO kanser ağrısının
tedavisinde üç
basamaklı yaklaşımı
önermektedir. *
1. Basamak: Non-opioid
analjezikler
2. Basamak: Zayıf
opioidler
3. Basamak: Kuvvetli
opioidler
* www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/print/html
Kanserde palyatif tedavi
(Semptom tedavisi: Ağrı-2)
• Kanser ağrısında en önemli
sorunlardan biri opioid
fobisidir.
• Hastalar, opioidlerin
bağımlılık yapacağı, ciddi
yan etkilerinin olduğu
düşünür.
• Hekimler de benzer fobiye
sahiptir ayrıca tolerans
gelişimi, fiziksel ve psikolojik
bağımlılık konusunda bilgi
eksikliğine sahiptir.
Diyalize giren kanserli hastada ağrı tedavisi
Ağrı derecesi
KBY’li olan hastalarda öneri
KBY’li hastalara öneri
Hafif ağrı (Ağrı skoru 13/10)
Opioid olmayan NSAİİ ± adjuvan
Asetaminofen önerilenden daha yüksek dozda
(4x650 mg yerine 6x650 mg önerilir)
ASA 4-6x650 mg
Kısa etkili NSAİİ (sulindak veya salisilat)
Orta ağrı (ağrı skoru 46/10)
Opioid olmayan NSAİİ ± adjuvan ± opioid (kodein,
dihidrokodein, tramadol, hidrokodon,..)
Tramadol nefrotoksik ancak kullanılabilir. Opioidlerin
toksik metabolitleri böbrek hastalarında birikebilir.
Doz ayarlanması gerekir.
Ciddi ağrı (ağrı skoru 710/10)
Opioid olmayan NSAİİ ± adjuvan ± opioid
(fentanil, morfin, hidromorfon, metadon,
levarfenol, oksikodon)
Fantanil veya metadon olabilir. Doz ve sıklğının
ayarlanması ve kabul edilebilir. Fentanil trandermal
sistem (TTS) ciddi ağrı için opioid dirençli hastalarda
rezerv ilaç olarak kalmalıdır.
Diyaliz giren hastada ağrı için öneriler
Tercih edilen ağrı kesici
Kronik gerilim baş ağrısı
NSAİİ; asetaminofen, TSAD
Transforme migren
TSAD
Kronik bel veya boyun ağrısı
TSAD
Fibromiyalji
Siklobenzapin, tramadol, TSAD, pregabalin
Miyofasyal ağrı sendromu
NSAİİ, TSAD
Nöropatik ağrı sendromları
Felç sonrası ağrı
TSAD, pregabalin
Trigeminal nevralji
Antikonvülzan (karbamazapin, ilaveten baklofen)
verilebilir
Siyatik
Prednizolon, diklofenak, TSAD eklenebilir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu
Akut: Prenizolon; kronik:: kalsitonin (immobilzasyon veya
fazla kullanıma bağlı ise)
Diyabetik nöropati
TSAD, gabapentin, pregabalin, tramadol, duloksetin
Ekstremitlerde amputasyon (fantom) ağrısı
Gabapentin, tramadol
Pham T, et al. NDT Plus 2009;2:111-118.
Davison SN, et al. Semin Dial 2014;27(2):188-204.
Kullanılan opioid ağrı kesicilerin analjezik güçlerinin karşılaştırılması
Kullanma
yolu
Oral morfine göre
göreceli etkinliği
Böbrek hastalarında doz ayarlanması
Propoksifen
Oral
0.1
Kesin veri yok
Kodein
Oral
0.1
GFR>dozun %100’ü, GFR 10-50 dozu %75’i; GFR<10 s dozu
%50’si verilmelidir.
Dihidrokodein
Oral
0.1
GFR>dozun %100’ü, GFR 10-50 dozu %75’i; GFR<10 s dozu
%50’si verilmelidir.
Meperidin
Oral
0.1
Dikkatli kullanın; kronik ağrıda kullanılmaz.
Tramadol
Oral
0.2
GFR<30 ml/dk 2x1; İlerlemiş KBY’de maksimum doz 100
mg’dır.
Morfin
Oral
1
GFR>dozun %100’ü, GFR 10-50 dozu %75’i; GFR<10 s dozu
%50’si verilmelidir.
Hidrokodon
Oral
2
Doz ayarlanması yukarıdaki gibi olmalıdır.
Oksokodon
Oral
2
Doz ayarlanması yukarıdaki gibi olmalıdır.
Hidromorfon
Oral
3.75-7.5
Doz ayarlanması yukarıdaki gibi olmalıdır.
Levorfanol
Oral
4-8
Yetersiz bilgi, dikkatli kullanılmalı
Fentanil
Yama
150
Yetersiz bilgi, dikkatli kullanılmalı
İlacın adı
Zayıf analjezikler
Güçlü analjezikler
KBY’de KDIGO’nun analjezik önerileri
Kanserde palyatif tedavi
(Semptom tedavisi: Halsizlik)
• Kanserle ilişkili halsizlik, kanser ve tedavisi ile ilişkili günlük
yaşamı etkileyen subjektif yorgunluk hissidir.
• Kanser hastalarının %70-100’ünde görülmektedir.
• Kanser hastalarında en sık görülen ve yaşam kalitesini en sık
etkileyen semptomlardan biridir.
• Hatta kanserde halsizlik, yaşam kalitesini ağrıdan daha çok
etkilemektedir.
Mock V. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:112-118.
Ahlberg K, et al. Lancet 2003;362:640-650.
Von Roenn JH, et al. Semin Oncol 2005;32:200-210.
Halsizlik nedenleri
• Fizyolojik faktörler
-
-
Anemi (kanama, hemoliz, artmış sitokin düzeyleri, sitotoksik KT ve RT,..)
Sistemik bozukluklar (Malnütrisyon, dehidratasyon, elektrolit boz., enfeksiyonlar, organ
yetmezlikleri (böbrek karaciğer, kardiyak, endokrin bozukluklar…)
Uyku bozuklukları
Kansere veya tedaviye sekonder (hareketsizlik, kondisyon eksikliği, ..)
Santral etkili ilaçlar (opioidler, antihistaminikler, anksiyolitikler,..)
Kanser tedavisi (kemoterapi, radyoterapi,..)
• Psikososyal faktörler
-
Anksiyete bozuklukları
Stres
Depresif duygu durum bozukluğu
Kanserde halsizlik tedavisi
• Metilfenidat (Kırmızı reçete; Dikkat eksikliği ve hiperaktivitede
kullanılan psikostimülan bir ilaçtır. KBY’de kullanımı ile ilgili kısıtlı veri
mevcut)
• Kortikosteroidler (kanserle ilişkili halsizlikte etkili olabilir )
• Megesterol asetat (Kanser hastalarında halsizlik, iştahsızlık,
kalori alımında etkilidirler. KBY’de doz ayarlanması gerekmez. Yanetkisi
hipogonadizm, DVT, glukoz intoleransı)
• Modafinil (KBY’de doz ayarlanması gerekmez)
• Nonfarmakolojik tedaviler (hastaları bilgilendirme, düzenli
fiziksel aktivite, uyku düzeninin sağlanması, etkin psikososyal destek,..)
Kanserde palyatif tedavi
(Semptom tedavisi: Anoreksi ve kaşeksi)
• Kanser kaşeksisi; anoreksi,
kilo kaybı, yağ ve kas
dokusunun kaybı ile kendini
gösteren paraneoplastik bir
sendromdur.*
• Hem kansere hem de
kanser kemoterapisine bağlı
olarak gelişebilir.
Patogenezi tam bilinmiyor
ancak bulantı-kusma, tat
duyusu değişiklikleri, yutma
güçlüğü, besinlerin sindirim
ve emilim bozuklukları ile
ilişkilidir.
Muscaritoli M, et al. Eur J Cancer 2006;42(1):31-41.
Çolak D, et al. Turk Klin J Int Med Sci 2006;2(10):1-9.
Kaşeksi ve anoreksi tedavisi
• Günlük besin alımı günlük
ihtiyacı gerisinde kalmamalıdır.
• Anoreksinin mukozit, GİS
motilite bozuklukları, erken
doyma gibi nedenleri öncelikli
olarak tedavi edilmelidir.
• Bu semptomlarda domperidon
ve metaklopromid faydalıdır.
• Domperidon için diyalizde doz
ayarı gerekmez.
• Metaklopramid için diyalizde
nörolojik yan etkilerden dolayı
yarım doz vermek gerekir.
Diyalize giren kanser hastasında beslenme
bozukluğunun nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anoreksi
Ağız ve boğaz ağrısı
Ağız kuruluğu
Diş ve dişeti problemleri
Tat ve konu değişiklikleri
Bulantı-kusma,
İshal ve kabızlık
Halsizlik ve yorgunluk
Depresyon
Diyalize giren kanserli hastada beslenme
Kanser hastasında beslenme
Böbrek hastalarında beslenme
• Kanser hastalarının %63’ünde
kilo kaybı gelişmekte; %22’si
kaşeksiden ex olmaktadır. *
• Böbrek hastalarında malnütriyon,
diyalize baslarken % 40; HD’de %
10 – 70; SAPD’de % 18 – 51’dir.
• Günlük kalori ihtiyacı yatan
hasta için 25-30 ; hareketli
hastalar için 30-35
kkal/kg/gündür.
• Kalorinin %60’ı karbonhidrat,
%40’ı yağlardan alınmalıdır.
• HD hastası 1.1 gr/kg/gün protein
ve 25 kkal/kg/gün enerji alırsa
negatif nitrojen balansı gelişirken;
1.1 gr/kg/gün protein ve 35-38
kkal/kg/gün enerji alırsa nötr
veya pozitif nitrojen balansı
sağlanır.
*Erdoğan B, et al. Klinik Gelişim 2011;24:25-29.
Kanserli hastada beslenme önerileri
• Günlük enerji alımı 25-30 kkal/kg/gün enerji
alımı gereklidir. Mümkünse 30-35 kkal/kg/gü
olmalıdır.
• Kanserli hasta protein alımı en az 1 gr/kg/gün
mümkünse 1.5 gr/kg/gün almalıdır.
• Kilo kaybı olan kanser hatalarında günlük
kalorinin %35-50’si yağlardan alınmalıdır.
Anorekside kullanılan farmakolojik
tedaviler
• Megesterol asetat (sitokin sentezini azaltır)
• Kortikosteroidler (kanserde antiemetik,
antiödem, analjezik etkileri vardır)
• Kannabinoidler (kansere bağlı anorekside
etkilidir)
• Anabolik ilaçlar (nandrolon, okzandrolon)
• Antienflamatuvar ilaçlar (balık yağı,
NSAİİ,…)kanser kaşeksisinde etkilidir.
Kanser  Anemi
• Kanser hastalarının %30-90’ında anemi
mevcuttur.
• Kanserli hastada anemi yaşam kalitesini
bozmakta hem de mortaliteyi hem de
morbiditeyi artırmaktadır.
• Günümüzde kanserli hastada anemi
tedavisinde kan tx veya ESA kullanılmaktadır.
Kanserli hastada ESA ve kan
transfüzyonunun karşılaştırılması
Kanserli hastalarda
ESA’nın faydaları
Kanserli hastada
ESA’nın zararları
Kanserli hastada
kan tx faydaları
Kanserli hastada
kan tx zararları
- Transfüzyon
ihtiyacını
ortadan kaldırır.
- Yorgunlukta
yavaş düzelme
- Trombotik
olaylarda artma
- Hasta sağkalımında
azalma
- Hb ve Htc
değerinde hızlı
düzelme
- Yorgunluk
hissinde hızlı
düzelme
-
-
Transfüzyon
reaksiyonları (febril,
hemolitik, nonhemolitik, TRALI,
vb…)
Konjestif kalp
yetmezliği
Viral bulaş (Hepatit,
HIV, TTV,..)
Bakteriyel bulaş
Demir birikimi,
..
..
ESA  Kanser
ESA Kanser
Özellikle son yıllarda (2009-2014 yılları arasında) 64772
hastanın dahil edildiği farklı kanser türlerinden hastanın
alındığı 67 çalışmada çıkan sonuçlara göre:
- Çalışmaların çoğunda ESA kullanan hastalarda ortalama sağkalımda azalma saptanırken; antineoplastiklerin tümör
cevabında azalma olmuş, trombo-embolik komplikasyonlar
artmış;
• Bazı çalışmalarda sağ kalımın değişmediği;
• Az bir grup hastada da sağ-kalımın arttığı saptanmıştır.
Kanser  Anemi  ESA
• Kanserli hastada Hb hedef değeri 12 gr/dl olan (meme,
baş-boyun, küçük hücreli olmayan akciğer ca, serviks,
lenfoma) hastalarda ESA hem total sağ kalımı azaltmakta
hem de tm progresyonunu artırmaktadır.
• Kanser nedeni ile radyoterapi veya kemoterapi almayan
hastalarda ESA kullanımı önerilmez.
• Konservatif veya palyatif tedavi edilen kanserlerde ESA
büyük bir dikkat ile verilebilir.
• Bu nedenle FDA, küratif potansiyeli olan kanserde ESA
kullanımını önermemektedir.
Kanserli hastada EPO kullanılmalı mı?
• Terminal dönem kanseri olup anemisi olan
hastalara ESA verilmemelidir.
• Tromboz, trombo-emboli riski olan kanserli
hastalara ESA verilmemelidir.
• Ayrıca, hiperkoagülopati, hipertansiyon,
kemoterapi öncesi trombositoz,
immobilizasyon, yakın geçmişte cerrahi,
multipl miyelomu olan hastalara ESA
verilmemelidir.
Kanser  Tromboz
1.
2.
3.
4.
5.
Malign hastalıklarda muhtelif nedenlere
bağlı olarak VTE riski oldukça yüksektir.
Kanserli hastalardaki trombozlar daha
agresif bir seyir göstermektedir.
Gerek, warfarin ve gerekse de DMAH’lerin
bazı hastalarda yaşam süresini uzattığına
ilişkin raporlar vardır.
Her ne kadar warfarin kanserli hastaların
tromboz profilaksisinde etkin bir ajan
olarak gözüküyorsa da, bu hastalardaki
reküren VTE oranları 6 kez daha fazladır.
DMAH’ler, VTE tedavi ve profilaksisinde
standart heparine karşın daha etkindir.
Diyaliz  Kanser  Antikoagülasyon
• Kanseri olan diyaliz
hastalarındaki
antikoagülasyonda
DMAH daha uygun
olabilir.
HD hastasında antineoplastikler
HD’de antineoplastikler için doz
önerileri
HD hastalarında anti-kanser protokoller
Sonuçlar
• Diyalize giren hastalarda kanser gelişme riski özellikle
de üriner sistem kanseri riski artmıştır.
• Diyalize giren kanserli hastalarda palyatif tedavi ihmal
edilmemelidir. Özellikle ağrı, halsizlik ve iştahsızlık gibi
semptomlar için gerekli tıbbi destek verilmelidir.
• Kanserli hastalarda diyalizde antikoagülasyonda DMAH
daha uygun bir seçenek olabilir.
• Kür şansı olan kanserli hastalara ESA verilmemelidir.
Teşekkürler
Dr. İdris Şahin