SABİT ORTODONTİK TEDAVİ GÖREN BİREYLERDE OKSİDATİF
advertisement
SABİT ORTODONTİK TEDAVİ GÖREN BİREYLERDE OKSİDATİF STRES BELİRTEÇLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sevil Sema Atuğ ÖZCAN Ortodonti Anabilim Dalı Tez Danışmanı Prof. Dr. İsmail CEYLAN Doktora Tezi-2013 T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SABİT ORTODONTİK TEDAVİ GÖREN BİREYLERDE OKSİDATİF STRES BELİRTEÇLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sevil Sema ATUĞ ÖZCAN Ortodonti Anabilim Dalı Doktora Tezi Tez Danışmanı Prof. Dr. İsmail CEYLAN ERZURUM 2013 T.C. AT ATURK UNiVERSiTESi SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTUSU ORTODONTi ANABiLiM DALI SABiT ORTODONTiK TEDAVi GOREN BiREYLERDE OKSiDATiF STRES BELiRTE<;LERiNiN DEGERLENDiRiLMESi Sevil Serna ATUG OZCAN ~ Tez Savunma Tarihi : 01.10.2013 Tez Dam~mam : Prof. Dr. ismail CEYLAN (Atatiirk Dniversitesi)C / f t ) Jiiri Uyesi Jiiri Uyesi Jiiri Uyesi : Do~. Dr. Cenk Fatih ~ANAK~I (Atatiirk Universitesi) Jiiri Uyesi Onay Bu ~ah~ma yukandaki juri taraf1ndan Doktora Tezi olarak kabul Prof. Dr. Y~m~GLAM Enstitii Miidiirii -y, Doktora Tezi ERZURUM - 2013 edilmi~tir. İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR.............................................................................................................. V ÖZET......................................................................................................................... VI ABSTRACT............................................................................................................... VII SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ........................................................... VIII ŞEKİLLER DİZİNİ.................................................................................................. X TABLOLAR DİZİNİ................................................................................................ XI 1. GİRİŞ..................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER.............................................................................................. 5 2.1. Sabit Ortodontik tedavi........................................................................................ 5 2.2. Ortodontik Diş Hareketi...................................................................................... 5 2.2.1. Gerilim Bölgesi ................................................................................................ 7 2.2.2. Baskı Bölgesi.................................................................................................... 9 2.2.2.1. Direk Kemik Rezorpsiyonu.......................................................................... 9 2.2.2.2. İndirek Kemik Rezorpsiyonu........................................................................ 10 2.3. Ortodontik Diş Hareketi Safhaları....................................................................... 12 2.4. Periodontal Sağlık................................................................................................ 13 I 2.5. Sitokinler.............................................................................................................. 13 2.5.1. İnterlökinler...................................................................................................... 16 2.5.2. Tümör Nekroz Faktör....................................................................................... 19 2.6. Reaktif Oksijen Türleri........................................................................................ 21 2.6.1. Serbest Radikallerin Oluşumu......................................................................... 25 2.6.2. Nitrik Oksit....................................................................................................... 27 2.6.3. Serbest Radikallere Karşı Savunma.................................................................. 31 2.6.4. ROT’ un Proteinler Üzerine Etkileri................................................................. 34 2.6.5. ROT’ un Lipitler Üzerine Etkileri.................................................................... 35 2.6.5.1. Malondialdehit.............................................................................................. 35 2.6.6. ROT’ un DNA’ da Meydana Getirdiği Hasarlar.............................................. 36 2.6.6.1. DNA Yıkım Ürünü Olarak 8- OHdG............................................................ 37 2.7. Dişeti Oluğu Sıvısı (DOS)................................................................................... 39 2.7.1. DOS’un içeriği.................................................................................................. 39 2.7.2. DOS’un Görevleri............................................................................................. 39 2.7.3. DOS ve Periodontal Klinik Durum İlişkisi....................................................... 40 2.7.4. DOS ve Ortodontik Tedavi............................................................................... 41 2.7.5. DOS Hacmi ve Akış Oranı............................................................................... 42 II 2.7.6. DOS Toplama Yöntemleri................................................................................ 42 2.8. Tükürük................................................................................................................ 45 2.8.1. Tükürüğün İçeriği............................................................................................. 45 2.8.2. Tükürüğün Görevleri........................................................................................ 46 2.8.3. Tükürük toplama yöntemleri............................................................................ 48 2.8.4. Tükürük saklama koşulları............................................................................... 49 3. MATERYAL VE METOT................................................................................... 50 3.1. Hasta Seçimi........................................................................................................ 50 3.2. Klinik Periodontal Değerlendirme...................................................................... 51 3.2.1. Plak İndeksi...................................................................................................... 51 3.2.2. Gingival İndeks................................................................................................ 51 3.2.3. Sondalamada Cep Derinliği............................................................................. 52 3.2.4. Klinik Ataşman Kaybı...................................................................................... 52 3.3. DOS Örneklerinin Alınması................................................................................ 53 3.4. Tükürük Örneklerinin Alınması.......................................................................... 53 3.5. Tükürük ve DOS’ da Biyokimyasal Parametrelerin Analizi............................... 54 3.5.1. Tükürük ve DOS’ da IL-1β Analizi................................................................. 54 3.5.2. Tükürük ve DOS’ da TNF -α Analizi............................................................... 55 III 3.5.3. Tükürük ve DOS Örneklerinde Nitrit/Nitrat Analizi........................................ 57 3.5.4. Tükürük ve DOS’ da MDA Analizi.................................................................. 59 3.5.5. Tükürükte 8-OHdG Analizi.............................................................................. 61 3.6. İstatistiksel Analizler........................................................................................... 63 4. BULGULAR.......................................................................................................... 65 5. TARTIŞMA........................................................................................................... 69 6. SONUÇ VE ÖNERİLER..................................................................................... 89 KAYNAKLAR.......................................................................................................... 91 EKLER...................................................................................................................... 116 EK-1. ÖZGEÇMİŞ................................................................................................... 116 EK-2. HASTA TAKİP FORMU.............................................................................. 117 EK-3. BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU...................................................... 118 EK-4. ETİK KURUL ONAY FORMU................................................................... 119 IV TEŞEKKÜR Çalışmamda bana her türlü yardım ve desteği sağlayan Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyesi ve danışmanım Sayın Prof. Dr. İsmail CEYLAN’ a, doktora eğitimimdeki katkılarından dolayı Ortodonti AD Başkanı Sayın Prof. Dr. Abdülvahit ERDEM’ e, Doç Dr. Cenk Fatih ÇANAKÇI’ ya ve Yrd. Doç. Dr. İlhan Metin DAĞSUYU’ na teşekkür ederim. Çalışmamın biyokimyasal inceleme ve değerlendirmelerini gerçekleştiren Biyokimya Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof Dr. Abdülkadir YILDIRIM’ a ve Araş. Gör. Nezahat KURT’ a, istatistiksel değerlendirmelerde yardımcı olan Sayın Prof. Dr. Ömer AKBULUT’ a, bu çalışmayı 2011/37 BAP proje numarasıyla destekleyen Atatürk Üniversitesi Araştırma Projeleri Koordinatörlüğüne, doktora süresince burs desteği sağlayan TÜBİTAK’a, tez çalışmamda bana karşılıksız yardımcı olan sevgili arkadaşım Araş. Gör. Filiz AKKABAK USLU’ ya, doktora programım süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Ortodonti Anabilim Dalı’nın değerli personeline, bana gönülden sağladıkları bilgi ve yardımlarından dolayı tüm arkadaşlarıma ve dostlarıma teşekkür ederim. Tezimin yazım aşamasında periodontoloji bilgisiyle yardımcı olan sevgili eşim Dr. Erkan ÖZCAN’ a, bu dünyadaki en değerli varlıklarım olan biricik kızım İpek’ e ve oğlum Ahmet’ e, her türlü desteğinin yanında varlığıyla bana güç veren annem Müzeyyen ATUĞ’ a, görebilseydi benimle gurur duyacağına emin olduğum canım babam Nuri ATUĞ’ a ve kardeşlerime minnet ve teşekkürlerimi sunarım. S. Sema ATUĞ ÖZCAN V ÖZET Sabit Ortodontik Tedavi Gören Bireylerde Oksidatif Stres Belirteçlerinin Değerlendirilmesi Amaç: Bu çalışmanın amacı sabit ortodontik tedavi gören bireylerin dişeti oluğu sıvılarında (DOS) ve tükürüklerinde, enflamatuar sitokinlerden IL-1β, TNF-α, oksidatif stres belirteçlerinden MDA, NO ve 8-OHdG seviyelerinin değişimini araştırmaktır. Materyal ve Metot: Çalışmaya Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’na başvuran ve sabit ortodontik tedavi ihtiyacı olan toplam 50 hasta alındı. Hastalardan tedavi öncesinde, tedavinin birinci ve altıncı ayında DOS ve tükürük örnekleri alındı. Hastaların periodontal durumlarının belirlenmesi amacıyla SCD, KAK, Pİ ve Gİ’ i içeren klinik periodontal parametrelerin ölçümü yapıldı. Tükürük örneklerinin alınmasında uyarılmamış tam tükürük toplama yöntemi kullanıldı. DOS örnekleri standart periopaper’lar ile alınarak hacim belirlenmesi Periotron 8000 cihazında yapıldı. Bütün DOS ve tükürük örneklerinin biyokimyasal analizi, IL-1β, TNF-α ve 8-OHdG seviyelerinin belirlenmesinde ELİSA yöntemi, NO ve MDA seviyelerinin belirlenmesinde ise spektrofotometrik yöntem kullanıldı. Bulgular: Sabit ortodontik tedavinin altıncı ayında DOS’ da ölçülen IL-1β seviyesi başlangıç seviyesine göre yüksek bulunurken (P<0.05) DOS’ da ve tükürükte ölçülen diğer tüm biyokimyasal parametrelerin seviyelerinde tüm ölçüm zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik gözlenmemiştir. Sonuç: Ortodontik diş hareketi ve ortodontik tedavide kullanılan ortodontik materyaller, gerek DOS’ da gerekse tükürükte oksidatif doku hasarını düşündürecek bir moleküler değişikliğe neden olmamaktadır. Anahtar Kelimeler: DOS, IL-1β, MDA, NO, ortodontik tedavi, reaktif oksijen türleri, 8-OHdG, TNF-α, tükürük VI ABSTRACT Evaluation of Oxidative Stress Biomarkers in Patients with Fixed Orthodontic Appliances Aim: The aim of this study was to examine the changes in the levels of proenflamatuar cytokines; IL-1β, TNF-α and oxidative stress biomarkers MDA, NO, 8OHdG in gingival crevicular fluid (GCF) and saliva samples of patients with fixed orthodontic appliances. Material and Method: The subject population was consisted of 50 volunteers which were attended Department of Orthodontics, Faculty of Dentistry, Atatürk University in need of orthodontic treatment with fixed orthodontic appliances. GCF and saliva samples were obtained from all individuals before treatment, at 1st month of treatment and at 6th month of treatment. To determine clinical condition of each individual PI, GI, PD and CAL were measured. Saliva samples were collected as unstimulated saliva. GCF samples were collected with standard Periopaper strips and the GCF amount on these strips was measured with Periotron 8000. All GCF and saliva samples were investigated to detect IL-1β, TNF-α and 8-OHdG levels using ELISA method, and NO and MDA levels using spectrophotometric method. Results: Since IL-1β level detected in GCF at the 6th month of orthodontic treatment is statistically significant according to baseline (P<0.05), all other biochemical parameters detected both in saliva and in GCF, did not show any significant change at any measurement periods. Conclusion: Orthodontic tooth movement and materials used in orthodontic treatment do not give oxidative damage detected both in GCF and in saliva. Key Words: GCF, 8-OHdG, IL-1β, MDA, NO, orthodontic treatment, reactive oxygen species, saliva, TNF-α VII SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ DNA : Deoksiribonükleik Asit DOS : Dişeti oluğu sıvısı Gİ : Gingival indeks H2O2 : Hidrojen peroksit OH- : Hidroksil radikali HOCL : Hipoklorik asit IL-1 : İnterlökin-1 IL-1-α : İnterlökin-1 alfa IL-1β : İnterlökin-1 beta LO. : Lipit alkol radikal LOOH : Lipit hidroperoksid LOO. : Lipit peroksil radikal LPO : Lipit peroksit radikal MDA : Malondialdehit MMP : Matriks metalloproteinaz µL : Mikrolitre μmol : Mikromol μM : Mikromolar VIII mg : Miligram mL : Mililitre NSAİ : Non steroidal anti-enflamatuar ilaçlar NO : Nitrik oksit HO2 : Perhidroksil radikali PDL : Periodontal ligament ONOO- : Peroksinitrit Pİ : Plak indeksi PMNL : Polimorfonükleer lökosit PG : Prostaglandin RNT : Reaktif nitrojen türevi ROT : Reaktif oksijen türevi ºC : Santigrat Derece 8-OHdG : 8-Hidroksideoksiguanozin O2 : Singlet oksijen SCD : Sondlamada cep derinliği O2- : Süperoksit radikali TBARS : Thiobarbitürik asit reaktif substrat TNF : Tümör nekröz faktör TNF-α :Tümör nekröz faktör-alfa IX ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil No Sayfa No Şekil 2.1. Ortodontik kuvvete bağlı oluşan kemik rezorpsiyon ve apozisyon bölgeleri................................................................................................... 6 Şekil 2.2. iNOS’ ın indüklenerek yüksek miktarda NO üretimi ve toksisitesi....... 27 Şekil 2.3. Reaktif oksijen türleri ve antioksidan hücresel savunma enzimleri........ 31 Şekil 2.4. ROT ve antioksidan savunma................................................................ 33 Şekil 2.5. Oksidatif DNA hasarı göstergesi olarak 8-OHdG.................................. 37 X TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No Tablo 2.1. Reaktif oksijen ve reaktif nitrojen türlerine ait bazı örnekler.................. 23 Tablo 4.1. Tükürükte değerlendirilen parametrelerinin tedavi öncesi, 1. ve 6. aya ait tanımlayıcı istatistik değerleri ve Friedman testi sonuçları..................... 64 Tablo-4.2. DOS’ da değerlendirilen parametrelerinin tedavi öncesi, 1. ve 6. aya ait tanımlayıcı istatistik değerleri ve Friedman testi sonuçları...................... 65 Tablo-4.3. Periodontal klinik parametrelerin tedavi öncesi, 1. ve 6. aya ait tanımlayıcı istatistik değerleri ve Friedman testi sonuçları...................... 66 Tablo-4.4. Friedman test sonuçlarına göre anlamlı bulunan parametrelerin Wilcoxon test sonuçları....................................................................................................67 XI 1. GİRİŞ Ortodontik diş hareketi (ODH), dişlere uygulanan kontrollü mekanik kuvvetler ile bu kuvvetlere karşı meydana gelen biyolojik cevabın sonucunda oluşmaktadır. Ortodontik tedavi ile ilgili temel biyolojik çalışmalar, dişlerde ve destek dokularda ortodontik kuvvet uygulanmasıyla oluşturulan mekanik enerjinin, dokularda biyolojik reaksiyonlara dönüşüm mekanizmalarını anlamaya yöneliktir.1, 2 Uygulanan kuvvetler ve mekanikler, istenilen diş hareketlerinin oluşmasını sağlarken kök rezorpsiyonu, dişetlerinde enflamasyon, ataşman kaybı, dişeti çekilmeleri gibi yan etkiler oluşturabilmektedir. Ortodontik tedavide dokular için daha az yan etki oluşturarak daha kısa zamanda istenilen diş hareketinin elde edilebilmesi için, bu mekanik yüklemeye verilen hücresel ve moleküler cevabın daha iyi anlaşılabilmesi gereklidir.3 Ortodontik diş hareketleri, gingiva, periodontal ligament, sement ve alveoler kemikten oluşan ve periodonsiyum olarak adlandırılan dokularda birtakım değişiklikler sonucunda oluşan hareketlerdir. Ortodontik tedavide ana amaç hastanın estetik kaygılarının giderilmesi, fonksiyon ve fonasyonun düzeltilmesidir. Bu amaçla uygulanan mekanik kuvvetler periodonsiyumun yumuşak ve sert dokularında yapım ve yıkım süreçlerini içeren yeniden şekillenme (remodeling) adı verilen bir sürecin gelişmesine neden olmaktadır.2 Periodontal ligament (PDL) zengin hücresel içeriği ve hızlı yapım yıkım oranlarıyla periodontal dokuların yenilenmesi ve tamirinde oldukça önemlidir. Bu nedenle PDL fizyolojik ve mekanik streslere cevapta önemli rol üstlenmektedir.4 Uygulanan mekanik kuvvetler kompleks olmasına rağmen periodontal dokularda esas olarak gerilim ve basınç bölgesi olmak üzere iki bölge oluşturmaktadır.5 Gerilim bölgesi köklerin hareketi sırasında periodontal ligament fibrillerinin gerilimi ile oluşurken, 1 kökün kemiğe ve periodontal fiberlere uyguladığı kuvvet sonucu da basınç bölgesi oluşmaktadır. Periodonsiyumun yeniden şekillenmesi sırasında basınç bölgesinde periodontal ligamente komşu alveoler kemikte rezorpsiyon, gerilim bölgesinde ise apozisyon meydana gelmektedir. Bu yeniden şekillenme sürecinin oluşabilmesi için periodontal ligamentin ve alveoler kemiğin ekstrasellüler matriksini yapabilecek ve rezorbe edebilme kapasitesine sahip hücrelere ihtiyaç vardır.6 Mekanik kuvvetlerin hücrelere transferiyle oluşan biyolojik cevapta sitokin adı verilen çok sayıda inflamatuar mediyatör görev almaktadır.7 Sitokinler özellikle polimorfonükleer lökositler (PMNL), makrofajlar ve monositler tarafından salgılanan moleküllerdir. Normal fizyolojik turnover ve kemiğin remodeling sürecinde fibroblast ve osteoblast gibi periodontal doku hücrelerinden de salınan sitokinlerin, özellikle enflamatuar olaylarda seviyelerinin arttığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda sitokinlerin ortodontik kuvvetlerin etki ettiği periodontal dokuların lokal mikro çevresel durumunu yansıttığı ve ortodontik kuvvetlerin meydana getirdiği kemiğin yeniden şekillenmesi sürecinde kilit rol oynadığı bildirilmektedir.3-5, 7 Ortodontik tedavide özellikle bu sitokinlerden IL-1β ve TNF-α’ nın, gerek gingival oluk sıvısında gerekse de tükürükte değerlendirildiği çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalarda,8,9 genel olarak ortodontik tedavinin başlangıç aşamalarında bu sitokinlerin seviyelerinin arttığı, ilerleyen dönemlerde ise yeniden şekillenme sürecinin azalmasına bağlı olarak azaldığı rapor edilmektedir. Sitokinlerin üretilmesinde önemli rol oynayan enflamatuar hücreler, diş hareketleri sırasında özellikle periodontal ligamentte bulunan genişlemiş kapillerlerden periodontal dokulara göç ederler. Periodontal hastalığın patogenezi ile ilgili yapılan çalışmalarda, enflamatuar hücrelerin aktive olmasıyla çok sayıda reaktif oksijen türünün (ROT) açığa çıktığı ve bunların sitokinlerin salınımını uyardığı bildirilmektedir.3 ROT; 2 başta PMNL olmak üzere monositler, lenfositler, plateletler, osteoklastlar, hatta fibroblastlardan da kaynaklanabilmektedir. Oluşan bu ROT dokuların oksidatif hasara uğratılmasında önemli faktörler arasında gösterilmektedir.10 İnsan vücudunun her hücresinde DNA nın günde 103 kez oksidatif hasara maruz kaldığı ancak bu durumun DNA hasarı ve onarım arasındaki denge nedeniyle sağlıklı bireylerde de oluşan fizyolojik bir olay olduğu bildirilmektedir. Periodontal hastalıklarda ise doku hasarı ve onarımı arasındaki dengenin çeşitli faktörlere bağlı olarak bozulmasıyla doku yıkımı meydana gelmektedir. Yapılan çalışmalarda ROT’ nin dokularda yaptığı hasarlar değerlendirilmiş ve periodontitiste DNA hasarının arttığı rapor edilmiştir.10, 11 ROT genel olarak kısa ömürlüdür ve bu nedenle ROT’ nin seviyelerinin belirlenmesinde ya daha uzun ömürlü son ürünlerinin ya da dokularda yaptıkları hasarlar sonucunda açığa çıkan moleküllerin ölçümü yapılır. Örnek olarak nitrik oksit radikalinin belirlenmesinde, son ürünü olan nitrat/nitrit ölçümü yapılır. Serbest radikallerin oksidatif stres olarak adlandırılan doku hasarları ise lipid peroksidasyonu ve DNA yıkım ürünlerinin belirlenmesiyle değerlendirilir. Dolayısıyla ROT’ un dokularda oluşturduğu hasarın ölçümünde lipid peroksidasyonu ile açığa çıkan malondialdehit (MDA) ve DNA yıkımı sonucunda şekillenen 8-hydroxy-deoxyguanosine (8-OHdG) sıklıkla kullanılmaktadır.10, 12 Ortodontik tedavide periodonsiyumda mekanik kuvvetlerin etkisiyle çeşitli sitokinlerin salındığı aseptik enflamasyon meydana gelmektedir.7 Literatürde ortodontik diş hareketleriyle, dokularda aseptik inflamasyon sonucu meydana gelebilecek oksidatif hasara ilişkin herhangi bir çalışmaya rastlanılamamıştır. Bu nedenle çalışmamızda DOS ve tükürük kullanılarak ortodontik diş hareketinin meydana getirdiği periodontal doku yıkımını da içeren yeniden şekillenme sürecinde oluşabilecek oksidatif hasarın belirlenmesine yönelik bazı oksidatif stres belirteçlerinin seviyelerindeki değişimin 3 değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Bu amaçla tedavi öncesi ve tedavinin farklı aşamalarında, DOS ve tükürükte enflamatuar aktiviteyi belirlemek için IL-1β ve TNF-α seviyeleri ve oksidatif hasarın belirlenmesinde ise MDA, NO ve 8-OHdG seviyelerindeki değişim incelenmiştir. 4 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Sabit Ortodontik Tedavi Günümüz ortodontisinde kullanılan sabit ortodontik tedavi mekaniklerinin temeli, modern ortodontinin babası olarak bilinen Edward Angle’ ın Edgewise Sistemi‘ ne dayanmaktadır. E- Arch ile başladığı sabit tedavi çalışmalarına Pin and Tube ve Ribbon Arch ile devam eden Edward Angle, ölümünden hemen önce geliştirdiği Edgewise Sistem ile birikimini zirveye taşımıştır.13 Edgewise Sistemi; 1928 yılında tanıtıldığı ilk günden sonra, daha kontrollü diş hareketlerinin yapılabilmesi ve daha kısa zamanda sonuç alınabilmesi için çok defa modifiye edilmiştir.14 Kullanılan mekanikler gibi teknik de Tweed, Andrews, Roth, Aleksander, Burstone ve daha birçok araştırıcı tarafından değiştirilmiş ve güncellenmiştir. Kullanılan teknik ve mekaniklerdeki çeşitliliğe rağmen, sabit ortodontik tedavi modifikasyonlarının tamamında amaç; diş ve destek dokulara en az zararı vererek, en kısa zamanda ideal oklüzal ilişkiyi elde etmek, bireyin fonksiyon, fonasyon ve estetiğine maksimum katkı sağlamaktır. 2.2. Ortodontik Diş Hareketi Çeşitli büyüklük, sıklık ve sürekliliğe sahip ortodontik kuvvetlerin, gingival doku, periodontal ligament, alveolar kemik ve sementten oluşan periodonsiyuma uygulanmasıyla, dokularda mikroskobik ve makroskobik seviyede değişiklikler meydana gelmektedir.5, 15 Ortodontik diş hareketi (ODH); bu değişimleri içeren ve remodeling adı verilen bir yapım-yıkım mekanizmasının sonucunda oluşur.7, 16, 17 Fizyolojik koşullarda, çiğneme kuvvetlerine bağlı olarak diş destek dokularında sürekli yeniden şekillenme görülür.6 Ortodontik kuvvet uygulamasında da fizyolojik diş hareketine benzer doku reaksiyonları oluşsa da uygulanan kuvvetin fiziksel 5 karakteristiğine, periodontal ligamentin hacmine, diş kökünün yüzey morfolojisine, alveoler kemiğin yoğunluğuna ve doku biyolojik cevabına bağlı olarak yeniden şekillenme hızlı ya da yavaş bir şekilde gelişebilir.16, 18-20 Kontrollü ve kontrolsüz diş hareketi, rotasyon ve intikali hareket gibi farklı ortodontik diş hareketi türlerinin tamamında, alveoler kemik ve periodontal ligamentin yeniden şekillenme sürecinde görülen histolojik değişiklikler benzerlik gösterir. 21, 22 Ortodontik kuvvet uygulandığında, diş kökü alveol içinde hareket eder. Bu ilk hareket periodontal ligament hücrelerinde ve matriksinde deformasyona neden olur. 6 Bu deformasyona bağlı olarak sinir uçlarından salınan nöropeptidler, kan damarlarının geçirgenliğini değiştirerek lökositlerin periodontal ligamente göçünü uyarırlar. Lökositlerden salınan TNF-α, interlökinler ve büyüme faktörleri gibi çeşitli sitokinler ise fibroblast, osteoblast ve benzeri periodonsiyum hücrelerini uyararak hücresel faaliyetlerin gerçekleştirilmesini sağlarlar.15, 23 ODH ile ilgili histolojik ve biyokimyasal değişiklikleri açıklayan teorilerden biri basınç-gerilim teorisidir.14, 24 Bu teoriye göre ortodontik kuvvetler, periodontal dokularda esas olarak gerilim (tension) ve basınç (pressure) bölgesi olmak üzere iki bölge oluşturmaktadır.16 Ortodontik kuvvetin uygulandığı yönde, diş kökünün alveoler kemiğe doğru hareketiyle periodontal ligamentin sıkıştığı bölge basınç (pressure) bölgesi, hareketin aksi yönünde periodontal ligamentin esnediği bölge ise gerilim (tension) bölgesi olarak adlandırılır. Basınç bölgesinde periodontal ligamentin sıkışmasına bağlı olarak kan akımı ya azalır ya da tamamen kesilirken, gerilim bölgesinde ise ligamentin genişlemesine bağlı olarak kan akımında artış meydana gelir.25 Bu vasküler değişimler sonucu, kimyasal uyaranların ortaya çıkmasıyla gelişen 6 hücresel, moleküler ve doku düzeyindeki farklılaşmalar ortodontik diş hareketine neden olur. 14,16, 26 Şekil 2.1. Ortodontik kuvvet uygulamasında kemik rezorpsiyon ve apozisyon bölgeleri 2.2.1. Gerilim Bölgesi Ortodontik kuvvet uygulamasını takiben dişin hareket yönünün aksi tarafındaki periodontal fiberler gerilir.27 Bu gerilim periodonsiyumdaki apozisyon faaliyetlerini tetikleyen ana etkendir. Fiberlerin gerilimi ve periodontal aralığın genişlemesiyle periodontal ligamentin esas hücreleri olan fibroblastların sayısı artar. Fibroblastlar, yeni kollajen fibriller üreterek mevcut periodontal fiberlerin uzamasına ve dişin daha fazla hareket edebilmesine imkan sağlarlar.21 Periodontal ligament diş hareketi boyunca orjinal genişliğini korumak ister.4 ,6 Bu nedenle hem gerilim bölgesinde hem de baskı bölgesinde bu genişliği korumaya yönelik olarak alveoler kemikte de yeniden şekillenme (remodeling) görülür.6 Kemik metabolik ve yapısal komutlara adapte olabilen, kompleks, yaşayan bir dokudur. Alveoler kemikte eksternal kuvvetlere karşı fizyolojik remodeling olayları 7 gerçekleşmektedir. Kemik şekillenmesi bir kemiğin şeklinin, boyutunun ya da pozisyonunun değişimi için gerekli olan bir adaptasyon süreci olarak tanımlanabilir. Bu süreç kemik maturasyonu, iskeletsel bütünlüğün korunması ve mineral metabolizmasının devamlılığı için gerekli bir döngüdür.28 Normal kemik metabolizması osteoblast ve osteoklast aktivasyonunun dengesiyle kontrol altındadır.6 Osteoblastik ve osteoklastik faaliyetlerin yürütülmesinde, fibroblastlardan salınan sitokinler önemli rol oynamaktadırlar.4, 21, 29, 30 Mekanik kuvvetlerle karşılaştıklarında, fibroblastlar osteoklastogenezisin düzenlenmesinde en önemli rolü oynayan receptör activatör of nuclear factor kappa β ligand (RANKL) ve osteoprotegerin (OPG) salgılarlar. Kemik matriksi osteoklastlar tarafından rezorbe edilirken, osteoblastik faaliyetler sonucu kemik matriksinin organik içeriği salınarak tekrar yerine konulur.31 Yeni kemik yapımından sorumlu olan osteoblastların kaynağının ne olduğu tam olarak bilinmese de, periodontal ligamentteki mezenşimal hücrelerden farklılaştıkları ya da hematojen kaynaklı oldukları düşünülmektedir. Fizyolojik ya da mekanik uyaranlarla oluşan alveoler kemiğin yeniden şekillenmesinde periodontal ligamentteki fibroblastların da osteoblastlara dönüşebildikleri öne sürülmektedir.32 Ortodontik diş hareketinde gerilim bölgesinde yeni kemik oluşumu; osteoid doku, demet kemiği ve lamelli kemik oluşumu olmak üzere üç aşamada meydana gelir. Gerilim bölgesinde kalın fiber demetlerinin gerilimi, diş köküne komşu alveoler kemik yüzeyindeki osteoblastların uyarılmasına neden olur. Osteoblastların ilk oluşturdukları kemik dokusu osteoid olarak adlandırılır. Osteoidin kalınlığı arttıkça, altta kalan eski osteoid doku kalsifiye olmaya başlar. Bu kalsifiye olmuş dokuya demetsi kemik denilmektedir.21 Yeni hücreler ve fiberlerin katılımıyla, demetsi kemiğin kalınlığı artar ve olgunlaşır. Organik matriksin mineralizayonu arttıkça, demetsi kemik lamina dura 8 üzerine paralel tabakalar şeklinde yığılır. Böylece lamelli kemik oluşur. Lamelli kemik ilerleyen dönemlerde yeniden organize olarak Havers sistemli lamelli kemiğe döner.33 Kemik yapı olgunlaştıkça, osteoblastlar kemik içine hapsolarak osteositlere dönüşürler. Gerilim bölgesindeki bu yeni kemik yapımıyla periodontal ligament orjinal kalınlığını korumuş olur.34 2.2.2 Baskı Bölgesi Dokulara en az zarar verilerek istenilen diş hareketinin sağlanabilmesi ortodontik tedavinin ana hedefleri arasında yer almaktadır. Bu amaçla uygulanan kuvvete optimal kuvvet adı verilir.16 Optimal ortodontik kuvvet; basınç değeri kapiller kan basıncına (20-25 gr / cm2) eşit ya da bu basınçtan daha hafif olan kuvvettir. Baskı bölgesindeki alveoler kemik rezorpsiyonu, uygulanan kuvvetin optimal kuvvet ya da ağır bir kuvvet olmasına bağlı olarak ya direk kemik rezorpsiyonu ya da indirek kemik rezorpsiyonu şeklinde meydana gelir. 6 2.2.2.1. Direk Kemik Rezorpsiyonu Basınç bölgesine komşu alveoler kemiğin, hafif kuvvetlerle, osteoblastik ve osteoklastik faaliyetler sonucu rezorpsiyonuna direk kemik rezorpsiyonu (frontal kemik rezorpsiyonu) denir.33,6 Hafif ortodontik kuvvet uygulandıktan sonra, periodontal ligament sıvısı sıkıştırılamadığından alveoler kemik mikro deformasyona uğrar. 1-2 saniye içinde sıvının PDL dışına çıkmasıyla diş alveolü içinde hareket eder. Birkaç dakika içinde PDL’ nin kan damarlarındaki sıkışmaya bağlı olarak kısmi oksijen basıncında düşmeyle birlikte prostaglandin ve sitokin konsantrasyonunda artış olur.6 9 Optimal ortodontik kuvvet uygulanmasından 2-3 gün sonra basınç altındaki alveoler kemik yüzeyi boyunca periodonsiyumda osteoklastlar görülmeye başlar.35 Osteoklastlar, hematopoetik kemik iliğinde yerleşmiş granülosit ve monositlerden kaynaklanan çok çekirdekli, dev hücrelerdir.36 Baskı bölgesinde osteoklastların formasyonu, alveoler kemikteki osteoblastlar ile PDL’ de bulunan fibroblastlar tarafından29, 30 colony stimulating factor, reseptör aktivatör nükleer kappa B ligand (RANKL) ve osteoprotegerin (OPG) salınımıyla düzenlenir.31, 32, 36-38 Osteoblastlar aynı zamanda kollejenolitik proteazlar üreterek, non-mineralize dokuların yıkımını sağlarken, osteoklastların bölgede mineralize dokulara girişini de sağlamaktadır.34 Yapılan çalışmalarda aktive olan osteoblastların kemik rezorpsiyonuna neden olan PGE2, IL-1, IL-6, IL-8, NO ve TNF-α gibi inflamatuar mediatörleri ve serbest radikalleri oluşturabileceği bildirilmektedir.17, 39,29 Ortodontik diş hareketinde fonksiyonu tamamlanmış osteoklastların dokulardan hangi mekanizmayla temizlendiği tam olarak açıklığa kavuşmamış olsa da bu sürecin hücre ölümüyle gerçekleştiği düşünülmektedir. Hücre ölümü ya hücrelerin hasarlanarak ölmesi (nekroz) ya da fonksiyonlarını tamamladıktan sonra programlanmış hücre ölümü (apoptoz) şeklinde gerçekleşir.40 2.2.2.2. İndirek Kemik Rezorpsiyonu Ortodontik diş tedavisinde uygulanan kuvvetlerin, kapiller kan basıncından (2025g/cm3 kök yüzeyinde) fazla olması durumunda, baskı sahasında periodontal ligament fibrilleri kök ile alveoler kemik arasında sıkışır. Uygulanan kuvvetin şiddeti arttıkça ligamentteki basınç da artar; kan damarları tamamen tıkanır, kan akımı durur ve hücresel ölümlere bağlı olarak nekroz gelişir.6 Basınç bölgesindeki periodontal ligamentin nekrozuyla, hyalinizasyon dokusu olarak adlandırılan hücresiz, camsı 10 görünümde bir doku meydana gelir.5, 21 Genetik mateyalin sürekli hasara uğratılması yaşlanmanın ilk basamağı olarak gösterilen oksidatif hasarın oluşmasına, mutajenik ve karsinojenik değişikliklere yol açmaktadır.41 Bu nekrotik doku ortadan kaldırılmadığı sürece ortodontik diş hareketi durur.21, 35 Birkaç gün içinde hyalinize alanı çevreleyen dokularda hücresel değişimler başlar.6 Hyalinizasyon bölgesine komşu dokulardan kimyasal mediatörler, nörotransmitterler ve inflamatuar mediatörler salınır. Bu durum zarar görmemiş çevre dokulardaki makrofaj ve osteoklast gibi rezorptif hücrelerin uyarılmasında büyük önem taşır.4 Hyalinizasyon bölgesindeki fibriller asit hidrolaz gibi enzimlerle yıkılırken, nekrotik dokular makrofaj ve fibroblastlar tarafından ortadan kaldırılır.5, 42 Kuvvet uygulamasını takip eden 20-30 saat içinde, kemik iç yüzeyine komşu alanlarda ve kemik iliğinde osteoklastlar ortaya çıkar. Osteoklastlar kemiğin organik ve inorganik yapısının ortadan kaldırılmasında görev yaparlar. Nekrotik PDL bölgesine komşu kemiğin, alttan rezorbe edildiği bu sürece indirek kemik rezorpsiyonu (undermining rezorpsiyon) adı verilmektedir.6, 16, 21 İndirek kemik rezorpsiyonu ile hyalinizasyon bölgesine gelen basınç bir miktar azalır. Hyalinizasyon bölgesinde yeniden hücrelerin görülmesi ve sayılarının artması, kuvvet uygulamasından yaklaşık 34 hafta sonra olmaktadır.27 Hyalinizasyon ve indirekt kemik rezorpsiyonu diş hareketlerinin başlangıç safhasında görülür. Bundan sonraki kemik yıkımı direkt kemik yıkımı şeklinde devam eder.33 Hyalinizasyon oluşumunda alveoler kemiğin yoğunluğu, kemik metabolizması, periodontal ligamentin fibril yapısı ve hücresel faaliyetler gibi bireysel faktörler de uygulanan kuvvetler kadar etkilidir.6,19 Ortodontik diş hareketi sırasında, periodontal ligamentin gerilim ve basınç bölgesinde ekstrasellüler matriksde (EM) de yeniden şekillenme süreçleri meydana gelmektedir. EM’i hedef alan doku proteazlarından Matriks metallo-proteaz (MMp / çinko-kalsiyuma bağlı proteaz ailesinden) matriks proteinlerinin yıkımı ve yeniden 11 şekillenme olaylarında görev alır.37, 43 MMp’ların aktivasyonu, endojen protein olan doku inhibitör matriks metalloproteazlar (TİMMp) tarafından düzenlenmektedir. MMp ve TIMMp normal periodontal dokuların fizyolojik yapım yıkım sürecinde önemli rol oynamaktadır ve ortodontik kuvvetlerin de bu süreci etkilediği bilinmektedir.37 2.3. Ortodontik Diş Hareketi Safhaları Ortodontik diş hareketi safhaları, araştırıcılar tarafından farklı şekillerde sınıflandırılmıştır. Reitan;21 diş hareketini, hyalinizasyon öncesi ve sonrası olmak üzere iki safha olarak sınıflandırırken, Burstone;44 rezorpsiyon, hyalinizasyon ve apozisyon gibi doku faaliyetlerini içeren ortodontik diş hareketini üç faza ayırarak incelemiştir. Başlangıç fazı, kuvvet uygulamasını takip eden 24 saat ile 2 gün içinde görülür. Dişin periodontal ligament boşluğunda hızlı hareketinin olduğu ya da alveoler kemiğin baskı altında kaldığı dönemdir. Yavaş ilerleyen faz (Lag faz, duraklama fazı), kuvvet uygulamasının 4 ile 20. günleri arasındaki dönemdir. Bu dönemde ya çok düşük oranda diş hareketleri görülür ya da basınç bölgesinde periodontal ligamentin hyalinizasyonu nedeniyle hiç diş hareketi olmaz. Duraklama sonrası faz (postlag fazı, hızlı faz) ise hyalinize dokuların kaldırılması sonucunda, ortodontik diş hareketlerinin kademeli olarak ya da aniden arttığı dönemdir.5, 16, 45 Ancak deneysel çalışmalarda lineer faz adı verilen dördüncü bir fazın daha olduğu ve bu fazın başlangıç kuvvet uygulamasından yaklaşık 60 gün sonra başladığı belirtilmektedir.46, 47 Araştırıcılar,19 3. fazda diş hareketinin ivmeli olarak arttığını, periodontal ligament ve alveoler kemiğin yeniden şekillenmesini içeren biyolojik sürecin maksimum kapasiteye ulaşmasından sonra ise diş hareketinin belirli bir hızda devam ettiğini bildirmişler ve diş hareketinin sabit bir hıza ulaştığı bu fazı da lineer faz olarak adlandırmışlardır. 12 2.4. Periodontal Sağlık Ortodontik tedavide periodonsiyumun sağlığı, dişlerin istenilen yönde ve miktarda hareketi açısından önemlidir. Ortodontik tedavi esnasında bakteri plağı birikimine neden olabilecek birçok faktörün (band,braket,tel vs.) bulunması sebebiyle, oral hijyene dikkat edilmediğinde periodontal enflamasyon gelişebilir ve şiddetlenebilir.48 Periodontal enflamasyon; diş ve destek dokularında hasara yol açtığı gibi ortodontik diş hareketinde de azalmaya neden olmaktadır. Okamoto ve ark.49 rat molarlarında deneysel periodontal enflamasyon geliştirdikleri çalışmalarında, enflamasyon oluşturulan dişlerdeki hareket miktarının kontrol grubundaki dişlere göre azaldığını gözlemlemişlerdir. Yapılan histolojik incelemede, baskı sahasındaki osteoklast sayısının enflamasyona bağlı olarak düşük olduğunu, diş hareket miktarındaki azalmanın ise bu osteoklast sayısıyla ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Periodontal olarak sağlıklı dokularda da mekanik kuvvetlerin uygulanmasıyla periodonsiyumda çok sayıda kimyasal medyatör salınmakta ve bir enflamasyon tablosu oluşmaktadır. Patolojik bir durum olmadığı halde gelişen bu enflamasyon ‘aseptik enflamasyon’ olarak adlandırılır.15, 26, 50 Aseptik enflamasyonda da vasküler değişimler, prostoglandin sentezi, sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin salınımı gerçekleşmektedir. Yeniden şekillenme sürecini aktive eden bu mediatörler aracılığıyla periodonsiyumda hücresel değişiklikler oluşur ve ortodontik diş hareketi ortaya çıkar. 2.5. Sitokinler Hücrelerarası ilişkileri ve hücresel fonksiyonları düzenleyen, yabancı ajan ve antijenlere karşı organizmayı savunan, immün sistemin düzenlenmesinde ve enflamatuar olaylarda rol oynayan, küçük protein yapıda moleküllere sitokin denilmektedir.35, 39 Sitokinler, hormonlara benzeseler de özelleşmiş bir dokudan değil, 13 çeşitli hücrelerden salgılandıklarından hormon olarak kabul edilmezler.51 Sitokinler, fizyolojik yapım-yıkımda ve mekanik stres altındaki kemiğin yeniden şekillenme sürecinde aktive olmuş fibroblastlar, osteoblastlar ve genişlemiş PDL kapillerlerinden göç eden inflamatuar hücreler tarafından salgılanırlar.35, 52 Önceleri lenfositlerden salgılanan sitokinler lenfokin, monositlerden salgılananlar ise monokin olarak adlandırılmışlardır. Ancak sonradan çok sayıda hücre tarafından salgılandıkları görülmüş ve genel olarak sitokin denilmiştir. 51 Sitokinlerin Genel Özellikleri: 53 1. Farklı birçok hücre tarafından üretilebilirler. Üretiminde çeşitli hücreler olduğundan genel olarak sitokin denilmesi uygundur. 2. Depolanmazlar. Sentezlendikten hemen sonra salınırlar. 3. Birçok hücre tipinde etkili olabilirler. Bu özelliklerine ‘pleotropizm’ adı verilmektedir. 4. Diğer sitokinlerin sentezinde etkili olabilirler. 5. Diğer sitokinlerin etkilerini sinerjik olarak arttırabilir ya da inhibe ederek antagonist etki gösterebilir. 6. Etkili oldukları hücrenin membranındaki reseptörlere bağlanarak etki ederler. 7. Etkilerini üretildikleri hücreler (otokrin etki), komşu hücreler (parakrin etki) ya da uzaktaki hücreler üzerinde (endokrin etki) gösterebilirler. Sitokinlerin Sınıflandırılması: Sitokinler işlevlerine göre dört gruba ayrılmaktadır:51 14 1. Doğal bağışıklığı düzenleyenler: Tip 1 interferonlar, IL-1, IL-6, TNF-α ve kemokinler, 2. Lenfositlerin aktivasyonu, büyümesi ve farklılaşmasında görev alanlar: IL-2 (T hücresi büyüme faktörü), IL-4 (IgE sentez regülatörü), Transforming büyüme faktörü (TGF-b), 3. Bağışıklık aracılığıyla enflamasyonu düzenleyenler: İnterferon-g (IFN-g /Mononükleer fagositlerin birincil aktivatörü), Lenfotoksin (LT/ Nötrofil aktivatörü), IL-10 (Mononükleer fagositlerin negatif regülatörü), IL-5 (Eusunofil aktivatörü), IL-12 (Natural Killer-NK ve T hücre stimülatörü), 4. Olgunlaşmamış lökositlerin büyüme ve farklılaşmasına aracılık edenler: C kit ligand, IL-3 (Koloni stimüle eden faktör), Granülosit-makrofaj koloni stimülatör faktör (M-CSF), Granülostimulatör faktör (G-CSF), IL-7 ve IL-9, IL-11 bu grupta yer almaktadır. Sitokinler bu sınıflandırmanın dışında ortodontik diş hareketinde aldıkları görevler açısından da proenflamatuar ve antienflamatuar olmak üzere iki gruba ayrılabilirler: 54, 55 1. Proenflamatuar sitokinler; TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8’ dir. 2. Antienflamatuar sitokinler; IL-4, IL-10 ve IL-13’ dür.7 Proenflamatuar sitokinler vasküler genişleme, geçirgenlik artışı ve enflamatuar cevapta önemli rol oynarlar. Periodontal hastalıklar da enflamatuar karakter taşıdıklarından, bu hastalıklarda lokal doku yıkımından proenflamatuar sitokinlerin sorumlu olduğu ve bu sitokinlerin seviyelerinin gerek tükürükte gerekse dişeti oluğu sıvısında arttığı bildirilmektedir.56, 57 Sitokinlerin birçok özelliği olmasına rağmen 15 ortodontik açıdan düşünüldüğünde, DOS’ da bulunan sitokinler, ortodontik kuvvetlerin etki ettiği periodontal dokuların lokal durumunu yansıtması açısından da önem taşımaktadırlar. Yapılan çalışmalarda,7, 37, 52 ortodontik kuvvetlerin periodonsiyumda meydana getirdiği yeniden şekillenme olaylarında sitokinlerin kilit rol oynadığı bildirilmektedir. Sitokinler arasında en iyi bilinenleri lökositler arasında mesaj taşımakla görevli olan interlökinlerdir. 2.5.1. İnterlökinler İmmün sistemden salgılanan başlıca sitokinler olup, 1’ den 18’e kadar numaralandırılmışlardır. Bunlardan IL-1; kemik yapım ve yıkım mekanizmasında en önemli rolü oynayan interlökin olup; kemik rezorpsiyonunun düzenlenmesi sürecindeki aktiviteleri nedeniyle ‘osteoklast aktive edici faktör’ (OAF) ailesi üyelerindendir.59 IL1; İmmünite, enflamasyon, doku hemostazı ve doku yıkımı gibi çok sayıda hücresel olayda önemli rol oynayan proenflamatuar özellik gösteren, polipeptid yapıda bir sitokindir. Özellikle makrofajlar, monositler, PMNL ve immün B hücreleri olmak üzere fibroblastlar, düz kas hücreleri, endotel hücreleri, keratonositler, dendritik hücreler ve nötrofiller gibi hemen hemen tüm hücreler tarafından üretilebilmektedir.59 Kemiğin yeniden şekillenme sürecinde lökositleri, hücresel mediatörleri ve osteoklastik aktiviteyi en çok uyaran sitokin olarak gösterilmiştir. Mekanik 16 stres durumunda ise kemik yapım ve yıkımı düzenleyen immün mediatördür.57, 60 Osteoblastlardan RANKL/OPG salınım oranını artırarak kemik yıkımını stimule eder.39 IL-1, osteoblastlardan alkalen fosfataz salınımını indükleyip osteoklastik aktiviteyi uyararak, osteoklast öncü hücrelerinin çoğalmalarını sağlayarak, osteoklast oluşumunu uyararak ve olgun osteoklastların aktivitesini artırarak da kemik yıkımını stimule eder.7, 23, 39 Fibroblast ve monosit gibi hücrelerden prostaglandin salınımını uyararak kemik yıkımını artırır.23 TNF-α, IL-1 üretimini indüklerken, IL-1 pozitif feed back mekanizmasıyla kendi üretimini stimüle ederler.23, 35 Akut ve kronik inflamasyonda önemli rol oynar.59 Bu işlemi nötrofil ve lökosit gibi inflamatuar hücreleri doğrudan aktive etmek yerine, diğer inflamatuar sitokinlerin salınımını uyarmak suretiyle nötrofil kemotaksisini sağlayarak, mononükleer hücreleri ve endotel hücrelerini etkilemek suretiyle de lökositleri aktive eden kemokinlerin sentezini uyararak gerçekleştirirler.51,61 IL-1 ‘in IL-1 alfa (IL-1α) ve IL-1 beta (IL-1β) olmak üzere farklı proteinlerden oluşan iki formu bulunmaktadır.35, 62 IL-1α ve IL-1β’ nın biyolojik aktiviteleri hemen hemen aynı olsa da IL-1β’ nın insanlarda kemik yıkım etkisinin IL-1α’ ya oranla 10-15 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir.35 IL-1β’ nın potansiyel kaynakları fibroblastlar, makrofajlar, sementoblastlar, sementoklastlar, osteoblastlar ve osteoklastlardır.35, 63 Bu hücreler IL-1β’yı sadece aktive olduklarında salarlar.64 IL-1β; kendi sentezini 17 indükleyerek otoregülasyon gösteren bir proteindir.35, 59 IL-1β dokulardaki yıkım etkisini; PMNL degranülasyonunu kolaylaştırarak, PG sentezini artırarak, MMP sentezini artırarak, kollajen sentezini inhibe ederek, T ve B lenfositleri aktive ederek gerçekleştirir. Ortodontik tedavi gören hastalarda IL-1 β’ nın gingival oluk sıvısı ve tükürükteki seviyesinin incelendiği çalışmalarda, IL-1β’ nın osteoblastik ve osteoklastik aktivitelerin düzenlenmesinde görev aldığı, dolayısıyla kemiğin yeniden şekillenme sürecinde önemli rol oynadığı bildirilmektedir.15, 35, 50, 63, 65 Ortodonti hastalarında, ortodontik tedavinin erken safhalarında mekanik kuvvetlerin uygulanmasıyla DOS’ da IL-1α ve IL-1β’ nın arttığı ve yaklaşık 24 saat sonra en yüksek seviyelerine çıktıkları gösterilmiştir.7, 19, 35 Jager ve ark.66 ratlarda yaptıkları çalışmada, IL-1β ve TNF-α’ nın odontoblast ve osteoblastları aktive ederek ortodontik diş hareketinde etkili olduğunu, bu sitokinlerin inhibe edilmesiyle ortodontik diş hareketinde %50’ ye yakın azalma olduğunu belirtmişlerdir. Grieve ve ark.9, IL-1β’ yı ortodontik diş hareketinin bir göstergesi olarak tanımlamıştır. Lee ve arkadaşları67 da DOS ‘da IL-1β gibi medyatörlerin seviyelerinin yükselmesini, ilgili bölgedeki kemiğin yeniden şekillenmesindeki artışla ilişkilendirmişlerdir. Tzannetau ve ark.50 RME uyguladıkları 9 hastanın molar, premolar ve keser dişlerinden DOS örneği alarak IL-1β seviyelerini incelemişlerdir. Hem direk kuvvetin uygulandığı molar ve premolar bölgedeki hem de indirek kuvvetin geldiği kesici diş bölgesindeki DOS IL-1β seviyelerinde artış olduğunu bildirmişlerdir. IL-1’in etkili olabilmesi için, hücre yüzeyindeki interlökin-1 reseptör 1 (IL-1 RI) ve interlökin-1 reseptör II (IL-1 RII) olarak adlandırılan iki özel reseptöre bağlanması gerekmektedir.7, 39 Bazı maddeler reseptör düzeyinde IL-1’e antogonist etki göstererek fonksiyonlarını engellemektedir. Bunlar arasında alfa-monosit uyarıcı hormon (alfa18 MSH), transforming growth factor beta (TGF-B) ve kortikosteroidler sayılabilir.68 IL-1’ in reseptör antogonisti olan IL-1 Ra da IL-1 ile yarışarak IL-1’in reseptörlere bağlanmasını engeller.3, 39 Salla ve ark.7 ratlarda yaptıkları histolojik çalışmada, IL-1 Ra uyguladıkları grupta kontrol grubuna göre ortodontik diş hareket miktarının ve osteoklast sayısının daha düşük olduğunu bulmuşlardır. Araştırıcılar bu sonuca dayanarak, IL-1 Ra ile ilgili çalışmaların geliştirilmesiyle ortodontik tedavi sonrası relapsın önlenmesinde IL-1 Ra’ nın kullanılabileceğini öne sürmüşlerdir. Ayrıca ortodontik diş hareketi boyunca IL-1β’nın ağrı üreten mediatörleri de indüklediği gösterilmiştir.69 IL-1’ ler dışında diğer IL’ ler de immün regülasyonda ve enflamasyonda görev almaktadırlar. IL-2; T-helper hücrelerinden kaynaklanan B hücrelerinin aktivasyonunda, makrofajların, NK hücrelerinin, T hücrelerinin çoğalmalarının ve osteoklastik aktivitenin uyarılmasında rol oynar. Bu özellikleri nedeniyle IL-2 periodontal hastalık patogenezinde büyük öneme sahiptir. IL-6; enflamasyon alanında immün cevabın düzenlenmesinde rol oynayan bir diğer proenflamatuar sitokindir. Osteoklast oluşumu ve osteoklastik aktivitenin uyarılmasında, otokrin ve parakrin olarak etki göstermektedir. IL-8 ise esas olarak monositlerden salgılanır ve enflamasyonda nötrofillerin aktivasyonunda ayrıca alveoler kemik rezorpsiyonunun düzenlenmesinde görev alır. 70 2.5.2. Tümör Nekröz Faktör-α (TNF-α) TNF, akut ve kronik enflamasyonun ve immün cevabın düzenlenmesinde önemli rol oynayan, moleküler ağırlığı yaklaşık 17,000 kDa/monomer olan, nonglikolize bir transmembran proteindir.51 TNF-α (kaşektin) ve TNF-β (lenfotoksin) olmak üzere iki çeşit TNF vardır. TNF-α öncelikli olarak aktive olmuş monosit ve makrofajlardan 19 salınmakla beraber,51 adipoz doku hücreleri, osteoblastlar, endotel hücreleri, epitel hücreleri ve fibroblaslar tarafından da üretilmektedir.15, 34 TNF-α inflamatuar durumda ve doku yaralanmalarında nötrofilleri aktive etmekle görevlidir. 58 TNF etkilerini iki reseptörü aracılığıyla gerçekleştirmektedir. ‘Tümör nekroz faktör reseptör tip-I’ (TNFR-I) ile sitotoksik aktiviteyi ve fibroblast proliferasyonunu artırır ve osteoklastogenezisi indükler. ‘Tümör nekroz faktör reseptör tip-II’ (TNFR-II)’ ile ise osteoklastogenezisi inhibe eder.71 Bununla birlikte TNF reseptörlerinin çözülebilen farklı bir formu olan soluble tümör nekroz faktör reseptör (STNFR) adı verilen proteinler ise TNF’ nin etkilerini bloke edebilmektedir.51 TNF-α’ nın başlıca biyolojik özellikleri şunlardır; 72 • Anti tümor ve büyümeyi düzenleyici özelliği: Tümör hücrelerine ve virüslerden enfekte olmuş hücrelere karşı selektif toksisite gösterirler. Immünomodülatör ve proenflamatuar özelliği: Antikor üretimini düzenlerken, T hücrelerini stimüle ederler. Lökosit ve nötrofilleri mikropları öldürmeleri için aktive eder.51 Metabolik özellikleri: TNF-α kronik enfeksiyöz ve malign hastalıklarda ve otoimmun hastalıkların patogenezinde önemli bir role sahiptir. TNF-α, hücresel apoptoz, kemik rezorpsiyonu, MMP sekresyonu ve IL-6 üretiminin önemli bir komponenti olarak yıkıcı etkilerini gösterir. TNF-α, kendisini, IL1, IL-6 ve kemokinlerin sentezi için mononükleer fagositleri uyarır.51 TNF-α ve IL-1β’ nın periodontitise bağlı olarak serum değerlerinin yükseldiği bilinmektedir. Bu yükselişin çeşitli sistemik hastalıkların ilerleyişiyle ilişkili olabileceği 20 belirtilmektedir. IL-1β ve TNF- α’ nın, romatoid artrit, osteomyelit, marjinal ve apikal periodontitis gibi patolojik kemik rezorpsiyonunu içeren bazı kronik enflamatuar hastalıkların patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir.35,73 Periodontitisin immunopatolojisinde de çok sayıda proenflamatuar sitokin olmasına rağmen, periodonsiyumdaki yıkımın en çok IL-1β ve TNF-α yoluyla gerçekleştiğine inanılmaktadır. TNF-α, fibroblastlardan salınan ve organik matriksin yıkılmasına neden olan enzimlerin miktarını ya da osteoklast stimülasyonuyla aktif kemik yıkımını artırarak önceden var olan periodontal hastalığın şiddetlenmesine neden olabilir. IL-1β ve TNF-α değerlerinin periodontal enflamasyonda yükseldiği, tedavinin ardından tekrar sağlıklı dokudaki seviyelerine döndüğü birçok çalışmada gösterilmiştir. 74 IL-1 gibi TNF-α da ortodontik diş hareketlerindeki rolü nedeniyle araştırmalara konu olan bir sitokindir. TNF-α’ nın, olgunlaşmış osteoklastları aktive ederek, osteoklast prekürsörlerinde bulunan p55 reseptörlerine bağlanıp bu hücrelerin farklılaşmasını ya da çoğalmasını sağlayarak ve osteoblastlardan kemokinlerin ve RANKL salınmasını düzenleyerek; direkt ya da indirekt şekilde osteoklastogenesisi indüklediği gösterilmiştir.15, 73 IL-1β ve TNF-α seviyeleri düşük olduğunda ortodontik diş hareketinin yavaşladığı hayvan deneyleriyle gösterilmiştir.15 2.6. Reaktif Oksijen Türleri Her atomun çevresinde elektronların yerleştiği, orbital adı verilen yörüngeler bulunur. Bu yörüngelerden en dıştakinde tek sayıda elektron bulunduran atomlar, stabil olmayan kararsız bir yapı gösterirler. Organizmada fizyolojik ve patolojik koşullarda oksijen tüketimi sırasında oluşan, dış yörüngelerinde çiftleşmemiş tek elektronları bulunan, oldukça reaktif ve kararsız yapıdaki kimyasal bileşiklere ‘serbest radikaller’ denir.75, 76 Serbest radikaller kararsızlıklarını giderebilmek için, diğer moleküllerle 21 reaksiyona girip elektron alış verişi yaparlar. 76, 77 Proteinler, lipitler, karbonhidratlar ve nükleik asitler gibi komşu moleküllerle reaksiyon sonucu yeni serbest radikaller üretilir ve bu üretim bir zincir reaksiyon şeklinde devam eder. Reaktif serbest radikaller; ROT (Reaktif oksijen türevleri) ve RNT (Reaktif nitrojen türleri) olmak üzere iki şekildedir. ROT ve RNT’ nin organizmaya yararlı ve zararlı etkileri bulunmaktadır.75 ROT’ nin yararlı etkileri arasında, hücresel sinyal iletiminde ve enfeksiyon ajanı gibi dış etkenlere karşı hücresel cevapta fizyolojik role sahip olmaları sayılabilir. Zararlı etkileri ise hücrenin lipid, protein ve DNA gibi yapılarına hasar vermeleridir.78 ROT ve RNT’ nin organizmada görülen bu zararlı etkilerine “oksidatif stres” adı verilmektedir.41, 76 Vücutta normal metabolik faaliyetler sırasında da serbest radikaller oluşmaktadır. Ancak bu radikaller antioksidanlarla parçalanarak, etkisiz hale getirilir ve oksidatif denge kurulur.79 Oksidan ve antioksidanlar arasında kurulan bu oksidatif denge ile sitotoksisite önlenmiş olur. Ancak herhangi bir nedenle serbest radikal miktarı arttığında veya antioksidan seviyesinde düşme olduğunda ya da her ikisinin birden olması durumunda oksidatif denge bozulur; oksidatif hasar meydana gelir ve dokularda yıkım oluşur.80 ROT’ un immün sistemde de önemli görevleri vardır. İlk görevleri enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların öldürülmesidir. Mikroorganizmalar düşük dereceli ROT’ ne antioksidan defans sistemleri ile karşı koyabildiğinden, ROT’ nin hızlı ve yeterli konsantrasyonlarda etki etmesi ve miktarlarının yüksek olması gerekmektedir. İkinci görevleri ise immün sistem hücrelerini aktive ederek (özellikle T hücrelerini) enflamasyon süresini uzatmak böylece dokuya karşı oluşan tehdidi elimine etmektir. Bu 22 sayede ROT’ nin kronik enflamasyon gibi hastalıkların patogenezinde rol oynadığı belirtilmektedir.54, 81 Aerobik organizmalarda serbest radikallerin kaynağı moleküler oksijendir. Canlılığın devamı için vazgeçilmez bir molekül olan oksijenin redüksiyonuyla ve bir takım hücresel enzimatik tepkimeler sonucunda serbest radikaller ortaya çıkmaktadır. Bu radikaller, hücrenin ve organizmanın biyolojik fonksiyonlarının yerine getirilmesinde hayati öneme sahiptir. 82 Önemli reaktif oksijen türleri şunlardır; 1. O2- (Süperoksit anyonu) 2. H2O2 (Hidrojen peroksit) 3. OH- (Hidroksil radikali) 4. HOCL (Hipoklorik asit) 5. O2 (Singlet oksijen)83 ROT oksijen radikallerini ve oksidan olan fakat radikal yapıda olmayan ve/veya radikallere kolaylıkla dönüşebilen molekülleri de içeren bir terimdir. RNT ise nitrik oksit, nitrojen dioksit radikallerini ve nitröz asit gibi radikal yapıda olmayan maddelerin tümünü içermektedir.84 Radikaller diğer atom ya da moleküllerle etkileşimlerinde ya elektron (e-) alarak indirgenir ya da e- vererek yükseltgenirler. Aerobik hücrelerde oksijenin bir elektron alarak indirgenmesi sonucu süperoksit radikali (O2.-) şekillenir. Bu radikal O2’ nin indirgenmesi ile oluşan ilk üründür. En önemli kaynağı mitokondrial elektron iletim zinciridir.55 23 O2 + e- --→ O2.Oluşan bu süperoksit radikalinin bir elektron daha alması sonucu şekillenen peroksit iki hidrojen atomu ile birleşerek hidrojen peroksit (H2O2) meydana gelir. O2.- + e- + 2H+--→ H2O2 Tablo 2.1. Reaktif oksijen ve reaktif nitrojen türlerine ait bazı örnekler84 Reaktif oksijen türleri ve Reaktif nitrojen türleri Reaktif oksijen türleri (ROT) Radikaller O2- (Süperoksit anyonu) OHRO2 RO. . Non-radikaller H2O2 (Hidrojen peroksit) (Hidroksil radikali) HOCL (Hipoklorik asit) (Peroksil) O3 (Ozon) (Alkoksil) O2 (Singlet oksijen) HO2. (Hidroperoksil) Reaktif Nitrojen Türleri (RNT) Radikaller Non-radikaller NO. (Nitrik oksit) NO2. (Nitorjen dioksit) HNO2 (Nitröz asit) NO+ (Nitrozil katyon) ONOO (Peroksinitrit) Hidrojen peroksit molekülü çiftleşmemiş elektronu bulunmadığından radikal türü değildir. Normalde alınan oksijenin %2’ si hidrojen peroksite dönüşmektedir.75 Bu molekül hücresel membranlara penetre olabilmektedir. Hidrojen peroksit klinik pratikte diş beyazlatma ve bazı gingival hastalıklarda dental plaktaki bakterilerin azaltılması 24 amacıyla da kullanılabilmektedir.32 Hidrojen peroksite üçüncü e- nin eklenmesi sonucu hidroksil radikali (OH-) oluşur: H2O2 + e---→ OH + OHBu bilinen en reaktif molekül olup; DNA sarmallarında kırılmalara, hidroksilasyona ve gen mutasyonuyla sonuçlanabilen malign transformasyonlara veya hücre ölümüne neden olabilir. Hidroksil su dahil ortamda rastladığı her molekülle tepkimeye girebilir.55 Hidroksil radikali Fenton ya da Haber-Weiss reaksiyonu sonucu hidrojen peroksitten türer. Hidrojen peroksit (H2O2), hidroksil (OH-) radikalinin ana prekürsörüdür. Hidrojen peroksit, demir (Fe+2) gibi indirgenmiş metallerle reaksiyona girmeye eğilimlidir. Bu reaksiyon sonucu hidroksil radikali oluşmaktadır. Bu olaya Fenton reaksiyonu denir. Fe2+ + H2O2 → Fe3+ + .OH + OH- (Fenton reaksiyonu)75 Hidrojen peroksit, süperoksit (O2-) anyonları ile reaksiyona girerek, hidroksil radikalini oluşturmak üzere yıkılır. Bu reaksiyona Haber-Weiss reaksiyonu adı verilmektedir.50,48 O2.- + H2O2 O2 + .OH + OH- (Haber-Weiss reaksiyonu)41 Hidroksil radikaline bir e- nin eklenmesiyle su (H2O) molekülü oluşur:83 OH- + e- + H+ --→ H2O 2.6.1. Serbest Radikallerin Oluşumu ROT oluşumu bir çok etkene bağlı olmasına rağmen, genel olarak eksojen ve endojen olmak üzere iki kaynaktan şekillenmektedir.75 ROT’ un eksojen kaynakları ultraviole ışınları, iyonize radyasyon, çevre kirliliği, sigara ve alkol kullanımı gibi 25 çevresel etkenlerdir.41,85 Endojen kaynaklar ise mitokondri elektron transport zinciri, sitokrom P450 enzim sistemi ve inflamatuar hücre aktivasyonudur. Radikal yapıda olmayan ve süperoksit prekürsörü olan hidrojen peroksit molekülü mitekondride şekillendiğinden, mitokondri süperoksitlerin primer kaynağıdır.75 Süperoksit radikalleri mitokondrinin iç tabakasında, hidrojen peroksitin detoksifikasyonu amacıyla üretilir.41 Hücrede oksijenin %90’ ı oksidatif fosforilizasyon merkezi olan mitokondride tüketilir. Bunların % 2’ si ROT’ ne dönüşür.82 Oksijen moleküllerinin %90-99’ u oksidatif fosforilizasyon sırasında mitokondrial sitokrom oksidazlarıyla 4 e- alarak suya dönüştürülmekte ve ATP sentezlenmektedir. Bu süreçte süperoksit, hidrojen peroksit ve hidroksil gibi reaktif ara moleküller şekillenir.83 Mitokondriden başka süperoksit radikalinin diğer hücresel kaynaklarından olan xhantin oksidaz (XO) oldukça reaktif bir enzimdir. XO serbest oksijen radikallerinin önemli bir kaynağı olup; pürinlerin hidroksilasyonunu ve hypoxantinin xantine dönüşmesini katalizler. Bu sırada moleküler oksijen azalarak süperoksit anyonları ve ikinci basamakta da hidrojen peroksit oluşur.75 Sitokrom P450 reaktif oksijen türlerinin bir diğer kaynağıdır. Sitokrom P450 nin indüksiyonuyla reaktif oksijen türlerinden özellikle süperoksit anyonları ve hidrojen peroksit oluşmaktadır.41 ROT’ nin bir diğer kaynağı mikrozom ve peroksizomlardır. Mikrozomlar hiperoksi alanlarında üretilen hidrojen peroksitin çoğunluğunu oluşturmaktadır. Peroksizomlar hidrojen peroksit üretirler ancak süperoksit radikalini fizyolojik durumlarda üretmezler. Karaciğer, peroksizomal hidrojen peroksitin primer üretildiği yer olmasına rağmen peroksizom içeren diğer organlar da hidrojen peroksit üretebilmektedir. Yağ asitlerinin peroksizomal oksidasyonu hidrojen peroksitin önemli 26 kaynağı olarak gösterilmektedir.75 ROT; mikrozom ve peroksizomlar gibi endojen kaynakların dışında nötrofiller, özonofiller, ve makrofajlardan da salınmaktadır. Aktif makrofajlarda oksijen alımı arttığında çeşitli derecelerde O2- ve NO gibi ROT salarlar. 41 2.6.2. Nitrik oksit (NO) Orbitasında çiftleşmemiş elektron bulundurması nedeniyle serbest radikal olan NO, vücutta çok küçük konsantrasyonlarda bulunan, renksiz bir gazdır.75 Küçük bir molekül olduğundan, ideal bir intersellüler ve transsellüler biyolojik bir mesajcıdır.86 NO, L- arjinin terminal guanidin molekülü, oksijen ve nitrojen atomlarının tepkimesi sonucunda sentezlenir.87, 88 Bu reaksiyon; L arjinin +NADPH+O2 N-hidroksi L-arjinin + H2O + NADP+ + H+ N-hidroksi L-arjinin +NADPH+O2 L-sitrulin + NO + H2O şeklinde ifade edilmektedir. 89, 90 NO sentezi; bazı hücrelerde bir reseptöre bir uyaranın bağlanmasıyla veya nöronlarda bir sinir uyarısına yanıt olarak meydana gelir. NO, biyolojik dokularda spesifik bir enzim olan nitrikoksit sentaz (NOS) katalizörlüğünde üretilir.88 NOS, sinir dokuda, vasküler endotelyal dokuda, trombositlerde ve neredeyse tüm dokularda bulunur. NOS’ un nöronal NOS (nNOS), endotelyal NOS (eNOS) ve indüklenebilir NOS (iNOS) olmak üzere üç izoformu vardır.66 nNOS nöral iletide, eNOS düz kas hücrelerinin gevşemesinde fonksiyon görürken, iNOS ise enflamasyonda hepatositler, makrofajlar ve nötrofiller gibi birçok hücrenin, sitokinler veya endotoksinler tarafından indüklenerek hızla ve bol miktarda NO üretmesine neden olur. iNOS sentezi, hücrelerin 27 TNF-α, IL-1 beta ve interferon gama gibi proenflamatuar sitokinlerce uyarılmasına bağlıdır. Şekil 2.2. iNOS’ ın indüklenerek yüksek miktarda NO üretimi ve toksisitesi NO, sağlık ve hastalık durumunda hücresel fonksiyonların düzenlenmesinde rol oynayan önemli bir moleküldür.91 NO hücre membranlarına kolay diffüz olabilen, immün regülasyon, vazodilatasyon, kan basıncının düzenlenmesi ve nörotransmisyon gibi fizyolojik süreçlerde önemli görevleri bulunmaktadır.61, 91 NO’ in hücreler üzerinde hem yıkıcı hem de koruyucu etkileri vardır.92 iNOS vasıtasıyla oluşan NO, az miktarda üretildiğinde, antimikrobiyal özellik göstererek doku savunmasında önemli rol oynamaktadır. NO, bu antimikrobiyal özelliğini bakterilerin büyümesini engelleyerek ve mikroorganizmaların DNA sentezini inhibe ederek ya da makrofaj kaynaklı sitotoksisiteyi stimüle ederek göstermektedir.61 Düşük konsantrasyonlarda nöronal hücrelerde hücre koruyucu olarak görev yaptığı, yüksek konsantrasyonlarda üretildiğinde ise iskemik ve nörodejeneratif hastalıklarda hücre ölümüne sebep olduğu, doku ve kemik yıkımını arttırdığı bilinmektedir.66 Enflamatuar reaksiyon boyunca oksidatif patlama oluşursa immün sistem hücreleri süperoksit anyonları ve nitrik oksit üretirler. Nitrosativ stres olarak adlandırılan reaktif nitrojen türlerinin aşırı üretildiği bu süreçte, süperoksit radikalleri ve NO reaksiyona girebilir ve peroksinitrit gibi (ONOO-) oksidatif olarak daha aktif 28 moleküllerin oluşmasına neden olabilirler.41, 75 Peroksinitrit ise DNA, protein ve lipidlere oksidatif zarar vermektedir. 91 NO + O2- ONOO- Peroksinitrit oluşumu NO‘ in farklı konsantrasyonlarda farklı etkileri olan bir moleküldür. NO diğer enflamatuar madyatörler gibi hem antienflamatuar hem de proenflamatuar özellikler gösterir.NO‘ in hangi etkiyi göstereceği konsantrasyonuna, fizyolojik çevreye ve reaktif oksijen türlerinin miktarına göre değişiklik gösterir. Örneğin; NO ve O2konsantrasyonları eşit olduğunda lipit peroksidasyonu oluşurken, konsantrasyonu fazla olduğunda NO, lipofilik peroksil radikalleriyle reaksiyona girerek tam tersi bir etki ile lipit peroksidasyonunu önler. 93 Lipidlerde çözünebilmesinden dolayı sitoplazma ve membran içerisine kolayca diffüz olabilen NO, canlı hücrelerde ekstrasellüler alanda oksijen ve su ile reaksiyona girerek daha stabil11 bileşikler olan nitrat ve nitrit anyonlarını oluşturur.75,94 NO’ in yarılanma zamanı yaklaşık 4-15 saniye gibi oldukça kısa olduğundan ve organizmada düşük konsantrasyonlarda bulunduğundan direk olarak NO seviyesinin tespit edilebilmesi oldukça güçtür.61 Bu nedenle, NO’ in son ürünleri olan nitrit (NO2-) ve nitrat (NO3-) seviyeleri tespit edilerek ölçümler yapılmaktadır. Nitrit ve nitratın oranları oldukça değişken olduğundan, total NO ürünü olarak nitrit ve nitratın toplamı ifade edilir. Nitrit ve nitrat; serum, idrar, sinoviyal sıvı, tükürük ve DOS’ da tesbit edilebilir moleküllerdir. Tükürükte bulunan nitrat ve nitritin tükürüğün koruyucu özelliğini muhafaza etmesinde önemli rol oynadıkları gösterilmiştir.61, 95 NO serbest radikallerin birçok karakteristik özelliğine sahip olduğundan, çok sayıda hücre tipini ve biyolojik fonksiyonlarını etkileyebilir.94 Son yıllarda tıpta, farmakolojide, toksikolojide ve biyokimya alanında NO üzerine yoğunlaşılmıştır. NO’ 29 in Alzeihmer, tüberküloz, multiple skleroz ve kanser gibi bazı hastalıklardaki biyolojik rolü araştırmalara konu olmuştur.96, 97 NO normal kemik fizyolojisinde hormonlara , mekanik kuvvetlere ve sitokinlere cevap olarak bazal seviyede üretilir. NO’ in enflamatuar sitokinler ve siklooksijenaz, matriks mettallo proteinaz gibi enzimlerle arasındaki ilişkiyi inceleyen çok sayıda çalışmada, NO‘ in kemiğin yeniden şekillenme sürecinde de aktif rol oynadığı bildirilmiştir.98 Bu çalışmalarda ortodontik diş hareketinin ve hızının çok çeşitli biyomedyatörler gösterilmiştir.98, tarafından 99 düzenlendiği, bunlardan birinin de NO olduğu Mekanik stres altında hem osteoblastlar hem de osteoklastlar NO üreterek NO’ e cevap verirler. Düşük konsantrasyonlardaki NO üretimi osteoklastik aktivitenin düzenlenmesi için gerekliyken, çok yüksek konsantrasyonlarda üretimi ise osteoklast oluşumunu ve matür osteoklastların aktivitelerini baskılayarak, osteoklastik aktiviteyi engelleyebilmektedir.86, 100 Shirazi ve ark.99 NO’ in ortodontik diş hareketindeki rolünü araştırmak amacıyla yaptıkları deneysel çalışmalarında, rat kesici ve molar dişleri arasına kapalı koil spring yerleştirerek uyguladıkları kuvvet sonucunda, ortodontik diş hareket miktarını ve histolojik değişimleri değerlendirmişlerdir. NO prekürsörü (L-arginine) uygulanan grupta diğer gruplara göre osteoklastik aktivitenin ve kemik yeniden şekillenmesinin arttığını ve diş hareket miktarının daha fazla olduğunu, NOS inhibitörü (L-NAME) uygulanan grupta ise osteoklastik aktivitenin ve diş hareket miktarının önemli ölçüde azaldığını bildirmişlerdir. Akın ve ark.98 da aynı amaçla ve benzer metotla yaptıkları rat çalışmasında Shirazi ve ark.99 ile benzer bulgular elde etmişler ve NO prekürsörü uyguladıkları grupta diğer gruplara oranla osteoklast sayısının, kapiller vaskülarizasyonun ve 30 ortodontik diş hareket miktarının anlamlı olarak arttığını bildirmişlerdir. Tan ve ark.100 rat çalışmalarında, gerilim bölgesinde eNOS’ un kemik yapımını, baskı sahasında iNOS’ un ise enflamasyonu düzenleyerek ortodontik kuvvet uygulamasında kemikte görülen yeniden şekillenme sürecinin aktif medyatörleri olduklarını öne sürmüşlerdir. NO direk ya da indirek olarak proenflamatuar sitokinlerin üretimini etkileyerek periodontal hastalıkların patogenezinde rol oynayabilir.101 Enflamatuar özellik taşıyan ve periodontal hastalıklarda doku yıkımına sebep olan sitokinlerden IL-1β, TNF-α ve PGE2’ nin uzun süreli üretiminin, NO üretiminde artışa neden olduğu bilinmektedir.66 2.6.3. Serbest Radikallere Karşı Savunma Aerobik hücrelerde, hasarlı moleküllerin değiştirilmesi ya da ortadan kaldırılması yoluyla gerçekleştirilen oksidatif hasar onarımı için hücresel düzeyde küçük moleküller ve enzim sistemleri bulunmaktadır. Oksidatif reaksiyonu düzenleyen ve oksidatif dengeyi sağlayan bu koruyucu ajanlar ve savunma mekanizmaları “antioksidan savunma sistemi” olarak adlandırılırlar. Hücresel savunmada antioksidan savunma sistemlerinin hayati önemi bulunmaktadır.81 Reaktif oksijen türlerinin etkileri antioksidanlarla dengede tutulmaktadır. İdeal bir antioksidan serbest radikallere etki ederken kolay bir şekilde absorbe edilebilmeli, fizyolojik seviyede redoks metallerini temizleyebilmelidir. Antioksidanlar oluşan ROT’ ni; daha az reaktif olan moleküllere çevirerek, radikallere bir hidrojen aktarıp inaktif formlara dönüştürerek, reaktiflerin verdiği zararlı etkileri azaltarak ve serbest radikalleri kendilerine bağlayıp zincirlerini kırmak suretiyle fonksiyonlarını bozarak etkilerler. 89 31 Antioksidanlar, enzimatik ve non enzimatik olmak üzere iki grupta incelenebilirler. En önemli enzimatik antioksidanlar, süperoksit dismutaz, katalaz ve glutation peroksidazdır. Non enzimatik antiokasidanlar ise Vitamin C, Vitamin E, karatenoidler ve melatonindir.41 ROT’ nin zararlı etkileri bu enzimatik ve non-enzimatik antioksidanların aktiviteleriyle dengelenmektedir. Ancak hücrelerde bulunan bu antioksidan savunma sistemine rağmen DNA, lipid ve proteinlerin uğradığı oksidatif hasarın yaşam boyu birikerek; ateroskleroz, kanser, artritis ve nörodejeneratif bozukluklar gibi hastalıkların ve yaşlanmanın patogenezinde rol oynayabildiği birçok çalışmada gösterilmiştir.82, 102, 103, 97 Serbest radikallerin büyük çoğunluğu mitokondride üretildiğinden, bu organalde glutatyon (GSH), süperoksit dismutaz (SOD) ve glutation peroksidaz (GPx) gibi antioksidanlar yüksek miktarda bulunur. Süperoksit radikalleri, mitokondrinin iç zarlarında hidrojen peroksit ile detoksifiye edilerek zararsız moleküllere dönüştürülürler.75 Şekil 2.3. Reaktif oksijen türleri ve antioksidan hücresel savunma enzimleri Serbest radikallerin hücre dışında en çok zarar verdiği doku bileşeni kollajen ve hyaluronik asittir. Superoksit dismutaz (SOD) enzimi bu hücre dışı yapıları serbest 32 radikallerin zararlı etkilerinden korur. Ancak extrasellüler ortamda bu enzim çok az miktarda bulunduğundan oksijen radikalleri büyük zarara yol açabilirler. Süperoksit anyonları, SOD enzimi varlığında spontan olarak hidrojen peroksite dönüşür. Hidrojen peroksit ise glutatyon peroksidaz ve katalaz enzimleri ile suya dönüştürülerek dokulardan uzaklaştırılır. 55 2O2.- + 2H+ 2 H2O2 SOD GSH-PX, KAT H2O2 + O2 2 H2O2 + O2 Nötrofillerin granüllerinde bulunan myeloperoksidaz enzimi ile hidrojen peroksit bir non radikal olan hipoklorik asite çevrilir. Hipoklorik asit, güçlü oksidan olma özelliğinin yanında antibakteriyel etkileri de olan bir moleküldür.50 Hipoklorik asit çok düşük konsantrasyonlarda bile bazı proteinlerin yapısını bozabilmektedir. Yüksek konsantrasyonlarda ise hücrelerin lizisine neden olur ve nötrofil kollegenazı aktive eder. 89 Oksidanlarla antioksidan savunma mekanizması arasındaki denge oksidanlar lehine bozulduğunda, serbest radikaller karbonhidratlara, lipidlere, proteinlere ve DNA molekülüne zarar verir. 77 Şekil 2.4. ROT ve antioksidan savunma 33 2.6.4. ROT’ un Proteinler Üzerine Etkileri ROT proteinlerde de oksidatif hasar oluşturabilmektedir. ROT’ un doymamış ve sülfür içeren moleküllerle reaktivitesi yüksek olduğundan, özellikle triptofan, tirozin, fenilalanin, histidin, metionin ve sistein gibi aminoasit yapıdaki proteinler oksidatif hasara yatkındır.104 Proteinlerin serbest radikal harabiyetinden ne derecede etkileneceği aminoasitlerin kompozisyonuna, proteinlerin hücresel lokalizasyonuna ve radikalin toksisite gücüne bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir. Serbest radikaller proteinlerin kalıcı ya da geçici olarak parçalanmasına, katlanmasına, polimerizasyonuna, protein radikali oluşturarak aldehit yapılarının şekillenmesine neden olabilmektedir.104,105 Ayrıca reaktif radikallerin kollagen, proteoglikanlar ve glikozaminglikanlar gibi ekstrasellüler periodontal dokuları oluşturan yapılarda yıkıma neden olduğunu gösterilmiştir.105 Oksidatif protein hasarı sonucunda protein yapısında meydana gelen değişiklikler; agregasyon ile fragmantasyonda artış, sekonder ve tersiyer yapının değişikliğe uğraması olarak sıralanabilir. Bu değişiklikler sonucunda hücrelerde proteolize yatkınlık ve fonksiyon kayıpları oluşabilmektedir.82 2.6.5. ROT’ un Lipidler Üzerine Etkileri / Lipid Peroksidasyonu Lipidler reaktif oksijen hasarına oldukça hassas olan ve sıklıkla üzerinde çalışılan bileşiklerdir.41, 106 Membrandaki kolesterol ve yağ asitlerinin doymamış bağları ,serbest radikallerle reaksiyona girerek perokside olurlar. Reaktif oksijen türlerinden özellikle hidroksil radikallerinin ve peroksinitrit anyonlarının oluşumu ve doymamış yağ asitleri üzerine direkt ya da indirekt etkileri ile peroksidatif yıkım ürünleri şekillenir. Serbest radikallerin, yağ asitleri üzerinde bu şekilde etki ederek yeni ürünler oluşturmasına lipid peroksidasyonu denilmektedir. Lipid peroksidasyonu sonrası oluşan 34 ürünler; LOOH (lipid hiperoksit), LOO (lipid peroksil radikal) ve LO (lipid alkol radikal)’ dir.105 Antioksidan savunma sisteminin yetersizliğine bağlı olarak, hidrojen peroksit gibi aktif hidroksil radikallerinin kaldırılamaması nedeniyle lipid peroksidasyonunun hızlanmaktadır. Lipid peroksidasyonu sonucunda alkalenler, aldehitler (n-aldehitler, 2, 4-alkadienal, 4-hidroksil alkenal ve MDA) ve konjuge dienesler gibi toksik final ürünleri oluşmaktadır.41 Lipit oksidasyon ürünlerinin yarı ömürleri hücreler arasında taşınabilecek kadar uzun olduğundan, bu ürünlerin hücre ve dokularda oksidatif hasarı arttırma potansiyeli olduğu bildirilmiştir. 84 2.6.5.1. Malondialdehit (MDA) Malondialdehit (MDA), lipid peroksidasyon mekanizmasının son ürünü olan ve serbest radikal hasarının görüldüğü bir çok hastalıkta seviyesi yükselen bir oksidatif hasar belirtecidir.10, 106-108 MDA, linolenik asit ve araşidonik asit gibi ikiden fazla çift bağ içeren poliansatüre yağ asitlerinin peroksidasyonuyla oluşmaktadır.24 MDA’ nın mutajenik ve karsinojenik etkileri olduğu bildirilmiştir.41 MDA, membran komponentlerine etki etmek suretiyle iyon geçirgenliğinde, enzimatik aktivitenin ve hücre yüzey bileşenlerinin özelliklerinde değişikliklere neden olarak etki göstermektedir.24 Lipid peroksidasyonuyla meydana gelen membran değişiklikleri geri dönüşümsüzdür.56, 41 MDA toksik etkilerini, hücrede proteinlerin amino gruplarına, fosfolipidlere ve nükleik asitlere bağlanarak gösterir. MDA aynı zamanda DNA’nın nitrojen bazları ile reaksiyona girebildiğinden, mutajenik, genotoksik ve karsinojenik etkilere sahip olduğu da bildirilmiştir. 97 Periodontal hastalıklarla ilgili yapılan çalışmalar, MDA’ nın periodontal enflamasyona bağlı olarak DOS’ da ve tükürükte arttığını göstermektedir.79, 11 Kara ve 35 ark.80 çalışmalarında, periodontal doku yıkımına neden olan oksidatif hasarın lipidlerin peroksidasyonuna yol açtığını, bu nedenle dokulardaki MDA seviyesinin yükseldiğini rapor etmişlerdir. Lipid peroksidasyonunun değerlendirilmesi için en sık kullanılan yöntem MDA’ nın ölçülmesidir.79 MDA ölçümü, en yaygın olarak tiyobarbitürik asit ile reaksiyon veren maddelerin (TBARS) ölçümü şeklinde yapılmaktadır.106 2.6.6. ROT’ un DNA’ da Meydana Getirdiği Hasarlar Ökaryotik hücrelerin çekirdek ve mitokondrilerinde bulunan ve kromozomların yapısını oluşturan DNA, canlıların kalıtsal özelliklerinin sonraki kuşaklara aktarılmasında, hücre yapısının korunmasında ve hücre faaliyetlerinin düzenlenmesinde görev yapan stabil bir moleküldür. 109 İnsan vücudundaki her hücre DNA’ sının günde 103 kez oksidatif hasara uğradığı fakat DNA hasarı ve onarımı arasındaki denge nedeniyle ancak çok düşük düzeylerde DNA hasarı saptanabildiği bilinmektedir.84 ROT’ ne karşı en hassas yapılardan biri olan DNA’ nın hidroksil radikali ve benzeri oksidan moleküllerle etkileşimi; DNA’ nın pürin ve pirimidin bazlarının zarar görmesine neden olur. Peroksinitrit ve hidroksil gibi serbest radikaller tarafından gerçekleştirilen DNA yıkım mekanizması ipliğin bozulması, yıkılması, temel çiftlerin mutasyonu (pürin ve pirimidin), Guanin’ in DNA yıkım ürünlerinden biri olan 8OHdG’ e dönüşmesi, silmeler, eklemeler ve çentiklemeleri içermektedir.110, 111 Genetik materyalin sürekli hasara uğratılması, yaşlanmanın ilk basamağı olarak gösterilen oksidatif hasarın oluşmasına, mutajenik ve karsinojenik değişikliklere yol açmaktadır.41 Düşük seviyedeki oksidatif DNA hasarı fizyolojik olarak dengelenmekte, orta düzeydeki hasarlarda kanser gelişimi gibi mutasyonlar gözlenmekte, çok aşırı oksidatif hasar olduğunda ise hücre ölümü gerçekleşmektedir. 112 DNA’ da meydana 36 gelen kalıcı değişikliklere mutasyon adı verilir.109 DNA’ da oksidatif hasar sonucu oluşan mutasyonlar, hücreyi tehdit eden bir potansiyele sahiptir. Organizma, bu oksidatif hasarın etkilerini azaltarak ya da oluşan lezyonları tamir ederek kendini korur.111 Yaşayan hücrelerde zarar gören DNA, hücrenin fonksiyonunu tekrar kazanabilmesi amacıyla enzimatik olarak onarılır.102 Onarılamayan oksidatif hasar; ateroskleroz, nörodejeneratif hastalıklar, enfeksiyon, otoimmün hastalıklar, diabet, yaşlanma, hemoliz ve kanser gibi birçok hastalığın patogenezinde rol oynayabilmektedir.113 2.6.6.1. DNA Yıkım Ürünü Olarak 8-OHdG DNA çift sarmal yapıda uzun ipliksi bir moleküldür. Bu sarmal guanin, sitozin, timin ve adenin nükleik asitlerinden oluşmaktadır. Nükleik asitlerin riboz ya da deoksiriboz şekerleri ile birleşmesiyle deoksiadenozin, deoksitimidin, deoksisitidin ve deoksiguanozin adı verilen nükleozidler oluşur.109 Oksidatif stres; nükleozitlerin oksidasyonunu içeren DNA hasarına neden olabilmektedir.111 Son yıllarda, oluşan bu oksidatif DNA hasarının belirlenmesinde DNA baz hasarları analiz edilmiştir.84 OHradikallerinin DNA sarmalına atakları sonucunda, hücresel ve mitokondrial DNA bazlı yeni radikaller oluşur. Düşük iyonizasyon özelliğinden dolayı Guanin, oksidatif hasara en fazla maruz kalan DNA bazıdır.84, 111 OH- radikalinin DNA bazlarından guanin ile etkileşimi sonucunda oluşan C8-hydroxyguanin (8-OHGua) ya da Deoksiguanozin nükleozitinin 8 hisroksilasyonuyla ortaya çıkan 8-OHdG, DNA’ nın oksidatif hasarında en çok gözlenen ve stabil olan ürünlerdir.102, 10 37 Şekil 2.5. Oksidatif DNA hasarı göstergesi olarak 8-OHdG 8- OHdG, İlk defa 1984 yılında Kasai ve Nishumura tarafından oksidatif DNA hasarının göstergesi olarak tanımlanmıştır.102, 111 Vücut sıvılarında tespit edilebilmesi için bir çok yöntem bulunduğundan, bu molekül sık kullanılan bir biyomarkırdır. 8OHdG, ROT ‘un DNA da yaptığı yaklaşık 23 adet oksidatif baz hasar ürününden en sık karşılaşılan ve mutajenitesi en iyi bilinendir.111 DNA’ nın oksidatif hasarında çok sayıda ürün ortaya çıksa da canlı hücrelerde rahatlıkla ölçülebilmesi nedeniyle en çok 8 OHdG üzerine odaklanılmıştır. Son 30 yılda oksidatif stres, oksidatif DNA hasarı, serbest oksijen radikallerinin, ROT’ nin ve 8 OHdG’ nin etkilerini araştıran çok sayıda çalışma11, 12, 114 yapılmıştır. Bu çalışmalarda, 8-OHdG’nin dokularda ve vücut sıvılarında, oksidatif DNA hasarının belirlenmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir. 2.7. Dişeti Oluğu Sıvısı (DOS) Dişeti oluğu sıvısı, gingival sulkus olarak adlandırılan diş ile dişeti kenarı arasındaki dişeti oluğunda ya da periodontal cep içinde bulunan kan plazması kaynaklı biyolojik bir sıvıdır.115 DOS, gingival dokularda bulunan kapiller damarların geçirgenliğinin artmasıyla meydana gelmektedir.114 Periodonsiyumda oluşabilecek enflamatuar değişikliklerin ve uygulanan tedavilerin etkilerine bağlı olarak, DOS’ un 38 içeriğinde ve hacminde değişiklikler olabildiğinden, ortodontik tedavide önemli bir yeri bulunmaktadır.116 2.7.1. DOS’ un İçeriği DOS esas olarak plazma kaynaklı olmasına rağmen içinde bakteriler, konak doku hücreleri ve bu hücrelere ait metabolizma ürünleri de bulunmaktadır.117 Dolayısıyla DOS serum, lökositler, bakteriler ve periodonsiyumun yapısal hücrelerinden kaynaklanan maddelerin kompleks bir karışımıdır.114 Genel olarak DOS içeriğinde; konak kaynaklı enzimler ve inhibitörleri, enflamatuar mediyatörler ve doku cevabının düzenleyicileri, doku yıkım ürünleri, elektrolitler, iyonlar ve organik bileşenleri bulunmaktadır.59, antikonvülzan, 118 Ayrıca sistemik olarak uygulanan antibiyotiklerin, antiepileptik konsantrasyonlarından daha ve az antiinflamatuar olacak şekilde DOS’ ilaçların da tespit da serum edilebildiği gösterilmiştir.132 2.7.2. DOS’ un Görevleri DOS, hem dişeti oluğu ve çevresinin lokal savunmasında, hem de genel ağız savunmasında önemli fonksiyon görmektedir. DOS’un dişeti oluğundaki varlığı, oluğun ağız ortamından izolasyonu için gereklidir. Birleşim epiteli geniş hücrelerarası boşluklara sahiptir. DOS bu geniş boşluklarda birikerek depolanmaktadır. Hem dişeti oluğu içinde hem de birleşim epitelinin hücrelerarası boşluklarında bulunan DOS, bakterilerin ve bakteriyel ürünlerin dokuya geçişini engellemektedir.119 Kendine has bir akış özelliği bulunan DOS, bağ dokusu içinden bazal membrana, oradan birleşim epiteline, sonrasında dişeti oluğuna ve dış ortama doğru akmaktadır. 120 DOS’un akış yönünün doku-sulkus-ağız boşluğu şeklinde olması, bakteri ve bakteri ürünlerinin epitel içine geçişini engellerken, doku savunmasında önemli rol oynayan antikorların, 39 kompleman bileşenlerinin ve konak kaynaklı enzimlerin sulkusa geçişini de kolaylaştırmaktadır.119 Diğer yandan DOS sıvısının bu akışı, gingival oluğu adeta yıkayarak zararlı metabolitleri, antijenik maddeleri ve bakterileri ağız boşluğuna doğru uzaklaştırmak suretiyle periodonsiyum için yararlı olmaktadır.117 DOS, akış yönü sebebiyle tükürüğe katılarak genel ağız savunmasında da önemli rol üstlenmektedir. 2.7.3. DOS ve Periodontal Klinik Durum İlişkisi DOS hacmi ve akış hızındaki değişiklikler, damar geçirgenliğindeki değişimlere paralellik göstermekte olup klinik olarak sağlıklı dişetlerinin varlığında ya hiç bulunmaz ya da oldukça az miktardadır. DOS hacmindeki artış, periodontal hastalığın bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.118 Periodontal olarak sağlıklı ve hastalıklı bölgeler arasında DOS hacmi, akış hızı ve içeriği değişmektedir.121 Kapiller damarlarda genişlemeye neden olan inflamatuar peridontal hastalıklarda DOS hacminin arttığı bilinmektedir.122 Klinik periodontal durumun değerlendirilmesinde kullanılan subjektif klinik indekslere ilave olarak, periotron cihazı kullanılmak suretiyle DOS hacmi ölçülerek de klinik periodontal durumun belirlenebileceği bildirilmiştir.123 Periodontal hastalıklarda, DOS hacmi ve akış hızında değişikliklerin olmasına paralel olarak, içeriğinde de farklılıklar gözlenmektedir. DOS’ un içeriğinde bulunan sitokinler (IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α gibi) bölgesel (site-specific) düzeydeki hastalık aktivitesinin ideal göstergesi olarak değerlendirilmektedir. 2.7.4. DOS ve Ortodontik Tedavi Ortodontik diş hareketine bağlı olarak periodonsiyumda meydana gelen değişimler, DOS hacminin ve içeriğinin analizi ile belirlenebilmektedir.3, değişimleri sitokinlerin,15 inceleyen çalışmalarda, daha çok enzimlerin, 124 Bu proteoglikanların, transforming growth faktör,8 kondroitin sülfat, katepsin B, matriks 40 metalloproteinaz,34, moleküllerin 125, 126 alkalen fosfataz85 ve laktat dehidrogenaz127 gibi bazı periodonsiyumun yeniden şekillenme sürecinde aktif rol oynadığı ve ortodontik diş hareketleriyle bu maddelerin DOS’ daki seviyelerinin değiştiği bildirilmiştir. Ortodontik diş hareketlerinde alveoler kemik yıkım sürecinde etkili olan interlökinler ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokinlerin de DOS’ daki seviyelerini inceleyen çok sayıda çalışma 35, 37, 59, 63 128 bulunmaktadır. Ortodontik tedavi periodonsiyumun yeniden şekillenmesiyle DOS’ daki muhtevanın değişmesine sebep olmasıyla birlikte tedavide kullanılan mekaniklerin plak retansiyonunu artırmasına bağlı olarak gingival enflamasyonu da tetiklemektedir. Bununla birlikte, plak birikimi ve plak içeriğindeki değişikliklere bağlı olarak gingival enflamasyonun şiddetlenebileceği ve bu nedenle DOS hacminde değişiklikler olabileceği belirtilmektedir.129 Ortodontik tedavide uygulanan kuvvetlere bağlı olarak kök rezorpsiyonları da görülebilmektedir. Kereshanan ve ark.130 ortodontik tedavi gören bireylerde kök rezorpsiyonuna bağlı olarak meydana gelen değişimleri DOS’ da inceledikleri çalışmalarında, ortodontik tedavi ile dentinin yapısal içeriğinde bulunan sialoproteinlerin DOS’ daki miktarlarının arttığını ve bu moleküllerin ortodontik tedavide görülen aktif yıkımın değerlendirilmesinde kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Dilsiz ve ark. 131 leptin adı verilen bir adipokinin ortodontik tedavi ile DOS’ da bulunan miktarının arttığını ve bu molekülün ortodontik tedavinin aktif yıkımın değerlendirilmesinde markır olarak kullanılabileceğini öne sürmüşlerdir. 2.7.5. DOS Hacmi ve Akış Oranları DOS hacmi ve akış hızındaki dalgalanmalar, damar geçirgenliğindeki değişim ve gingival sulkus ile komşu dokular arsındaki osmotik basınç farkı nedeniyle 41 oluşmaktadır. DOS akış hızı (akış oranı) ve hacmi birbirinden farklı terimlerdir. DOS akış hızı, DOS’ un dişeti oluğuna ve oral kaviteye doğru saatteki akış miktarını gösterir ve mikrolitre/saat ile ifade edilir.117 DOS hacmi ise belirli bir zaman diliminde sulkus veya cep içinde bulunan sıvı miktarıdır. Göllenmiş DOS (r DOS-rest DOS) hacmi, DOS’un cep veya sulkus içinde birikmesiyle oluşan hacmi ifade eder. 117 Cebin sığ ya da derin olması DOS akış hızını ve hacmini etkiler. Sığ ceplerde derin ceplere göre DOS hacmi daha düşüktür. Hastanın cinsiyeti, yaşı, sistemik hastalıklar, periodontal hastalıklar ya da periodontal tedaviler, sigara kullanımı, mekanik ya da kimyasal uyaranlar, ilaç kullanımı, psikolojik stres ve DOS örneklerinin hangi yöntemle toplandığı DOS hacmi ve akış hızını etkileyen diğer faktörlerdir. 132 2.7.6. DOS Toplama Yöntemleri DOS ölçümlerinin sağlıklı yapılabilmesinde kontaminasyonun en aza indirilmesi çok önemlidir. Tükürük, kan ve plak kontaminasyonu hacimsel ölçümleri ve sonrasında yapılması planlanan biyokimyasal analizleri etkileyebilir. Bu nedenle tükürük kontaminasyonunu azaltmak için pamuk rulo kullanımı, hava su spreyi ile diş yüzeyindeki kan ve tükürüğün uzaklaştırılması ya da supragingival plağın diş yüzeyinden, dişetine dokunmamaya özen göstererek uzaklaştırılması uygulanan tedbirler arasındadır. Hava-su spreyini kullanırken, oluk sıvısını etkilememek için spreyin diş yüzeyine dik konumlandırılması ve 5 sn. kadar kurutma yapılması tavsiye edilmektedir. 122 Buharlaşma da örnek hacmini ve içeriğini etkileyebilmektedir. Bu amaçla örnekleme yapılan odanın sıcaklığı, nemi, örneklerin tüpe alınmasına kadar geçen süre konusunda da hassas davranılmalıdır.133 42 DOS’un toplanmasına ilişkin çok sayıda yöntem bulunmaktadır. Bu yöntemler; 120, 132 Kağıt şerit yöntemi Kapiller tüp yöntemi Dişeti yıkama yöntemi Modifiye dişeti yıkama yöntemi Bu yöntemlerden en çok kağıt şerit yöntemi uygulanmaktadır.39 Kağıt şeritlerle örnekleme yapılmasının birçok avantajı vardır. Hızlı, basit ve minimal invaziv bir yöntem olup bölgesel olarak da uygulanabilir. Kullanılan kağıt şeritlerin standartizasyonu yapılan çalışmanın sağlığı açısından önemlidir. Bu amaçla çeşitli boyut ve emiciliğe sahip farklı özelliklerde farklı ticari firmaların ürettiği (Durapore®, periotron, Oraflow, Whatman gibi) kağıt şeritler bulunmaktadır. Yöntem oluk içi ve oluk dışı olmak üzere iki şekilde uygulanabilmektedir. Oluk içi yöntem iki şekilde uygulanabilmektedir. Deep intracrevicular yöntem adı verilen derin oluk içi yöntemde, kağıt şeritler gingival oluk içinde pasif direnç hissedilene kadar ilerletilir. Orifice adı verilen ikinci yöntemde ise kağıt şeritler oluk girişine yerleştirilerek mekanik irritasyondan kaçınılmış olur. Genel olarak oluk içi yöntem, oluk dışı yönteme göre örnekleme sürelerinin daha kısa olması ve daha fazla miktarda örnek elde edilebilmesi açısından avantajlıdır. Bu nedenle intra-crevicular yöntem daha çok tercih edilebilmektedir.80, 122 DOS elde edilmesi amacıyla uygulanan bu yöntemlerde, kağıt şeritlerin gingival oluk içerisinde ne kadar kalacağına ilişkin standart bir süre bulunmamaktadır. 43 Literatürde farklı çalışmalarda 3 sn. ile 3 dk. arasında değişen sürelerin kullanıldığı görülmektedir.122 Elde edilen DOS örneklerinin hacimlerinin hesaplanması için kullanılan farklı yöntemler bulunmaktadır. Genel olarak bu yöntemler; Periotron ile hacim belirlenmesi, Kağıt şeritlerin hassas terazi ile tartılması, Kağıt şeritlerin ninhidrin boyası ile boyanmasının ardından mikroskop ile incelenmesi, Kağıt şeritlerin ıslak yüzey alanlarının ölçülmesi şeklindedir. Bu yöntemlerden çoğunlukla periotron ile hacim belirleme yöntemi tercih edilmektedir.116 Periotron ile belirlenen değerler, periotron ünitesi (pü) olarak ya da bilgisayar programıyla mikrolitreye çevrilerek kullanılmaktadır. Periotron cihazının kalibrasyonunda, insan DOS’ na en yakın özellikteki sıvı olan serumun kullanılmasının uygun olabileceği bildirilmiştir.134 Periotrondaki kontaminasyon riskinin azaltılması için her ölçümden sonra periotron kutuplarının arasının kurulanması tavsiye edilmektedir. Periotron 8000 cihazı Periopaper 44 2.8. Tükürük Tükürük ağız içinde ve çevresinde yer alan minör ve major tükürük bezlerinden ağız boşluğuna salgılanan biyolojik bir sıvıdır.135 Major tükürük bezleri parotis, submandibular ve sublingual bezlerdir. Minör tükürük bezleri ise yanak, damak ve ağız mukozasının farklı yerlerine dağılmış, sayıları yaklaşık olarak 700-1000 kadar olan ve tükürüğün %10’unu oluşturan bezlerdir. Sağlıklı bireylerde dakikada 0.5 ml akış hızıyla günlük yaklaşık 0.5 - 1.5 lt. tükürük üretimi olmaktadır.61 Ancak fizyolojik ve hormonal durum, çiğneme, oral hijyen, kullanılan ilaçlar, yaş, kalıtsal faktörler, tat ve koku stimülasyonu gibi çeşitli fizyolojik ve patolojik koşullarda tükürüğün kalitesi ve kantitesi değişiklik gösterebilmektedir. 2.8.1. Tükürüğün İçeriği Tükürüğün %99’ u su, %1’ i ise protein ve tuzlardan oluşmaktadır.61 Tükürükte organik ve inorganik maddeler, protein, non-protein ve lipid yapıda moleküllerle hormonlar bulunmaktadır. İnorganik içerik güçlü ve zayıf iyonlar (Na+, K+, Mg+, Ca2+, Cl-, HCO3-, HPO3-)’ dan meydana gelirken, organik içeriği nonprotein yapılar ve lipidler oluşturmaktadır. Glikoz, aminoasitler, laktat, kolesteroller, proteinler, lizozoinlaktoperoksidaz, immünglobülünler, müsinler, plazmada tespit edilebilen steroid, nonsteroid, peptit yapıda protein hormonları da tükürüğün yapısında yer almaktadır.76 2.8.2. Tükürüğün Görevleri İçerdiği moleküller ve pH yapısı nedeniyle tükürüğün ağızda önemli görevleri bulunmaktadır. Bunlar;136 1. Koruma fonksiyonu Lubrikasyon etkisi: Musinler, prolinden zengin glikoprotienler ve su ile137 45 Antimikrobiyal etki: Amilaz, komplemanlar, lizozimler, laktoferrin, laktoperoksidaz, müsinler, sistatin, histatin, prolin, zengin glikoproteinler, sekretör Ig A, sekretör lokosit proteaz inhibitör, steterin, trombospontin, büyüme faktörleri; Epidermal growth faktör (EGF), transforming growth faktör a (TGF-a), transforming growth faktör b (TGF-b), İnsülinlike growth faktör a (IGF-I ve IGF-II), nerve growth faktör (NGF) ile Mukoza bütünlüğü: Müsinler, elektrolitler ve su ile137 Yıkama ve temizleme: Su ile 61 Tamponlama: Bikarbonatlar, fosfat iyonlar ve proteinler ile61 Remineralizasyon: Kalsiyum, fosfat ve proteinler ile 138 sağlanmaktadır. 2. Besinler ve konuşma ile ilgili görevleri Su ve müsin yardımıyla besinlerin hazırlanması, Amilaz ve lipaz gibi enzimlerle sindirime yardımcı olması, Su ile tat almaya yardımcı olması Su ve müsin ile konuşmaya yardımcı olması şeklindedir. Tükürük, glandüler tükürük ve tam tükürük olmak üzere iki farklı tiptedir. Glandüler tükürük, 3 major tükürük bezinden salgılanan tükürüğü, tam tükürük ise ağız boşluğunda toplanan tükürüğün tamamını ifade etmektedir.137 Glandüler tükürük, daha çok ilgili bezlere ait patolojilerin saptanmasında, tam tükürük ise sistemik hastalıkların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Tam tükürük major ve minör tükürük salgılarına ilave olarak bakterileri ve ürünlerini, virüsleri, mantarları, gıda artıklarını, deskuamatif 46 hücreleri, serum ve kandan kaynaklanan çeşitli hücreleri, DOS’ u, nazal ve bronşiyal sıvıları ve mukozal transudayı içermektedir.136 İçerik bakımından oldukça zengin olan tükürüğün analizi, çeşitli hastalıkların teşhisi ve uygulanan tedavilerin etkinliklerinin değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir.79 Bu nedenle sistemik olarak kanserlerin teşhisinde, diabette, renal hastalıklarda, ilaç kullanımının gösterilmesinde, psikiyatrik tedavi gören bireylerde ve daha bir çok sistemik durumun belirlenmesinde kullanılabildiği gibi,76, 136 lokal ağız ve dişeti hastalıklarında139 ve çürük riski belirlenmesinde138 de sıklıkla kullanılan bir teşhis aracıdır. Genel olarak çalışmalarda teşhis aracı olarak tükürüğün seçilmesinin nedenleri; 140, 141 1. Spesifik hastalıklar için çok çeşitli biyomarkırlar içermesi, 2. Geniş toplum kitlelerinin çalışmalara dahil edilebilmesi, 3. Sistemik hastalıkları yansıtabilmesi, 4. Oral ve periodontal hastalıkların patolojisinin değerlendirilebilmesi, 5. Örnek toplanmasının non invaziv ve oldukça kolay bir metot olması şeklinde sıralanabilir. 2.8.3. Tükürük Toplama Yöntemleri Tükürük toplanmadan en az 30 dakika önce hastanın yeme-içmeyi tamamlamış ve dişlerini fırçalamış olması gerekmektedir. Tükürük toplama yöntemleri uyarılmış ve uyarılmamış olmak üzere ikiye ayrılır.137, 142 1. Uyarılmış Tükürük Toplama Yöntemleri: 47 a. Hastaya parafin mum, nötral sakız ya da kauçuk bantlar gibi bazı maddeler çiğnettirilerek aktive edilen tükürüğün bir tüp içinde biriktirilmesi, b. Dilin laterodorsal yüzeylerine 120 sn. boyunca her 30 sn. de bir olmak üzere %2’ lik sitrik asit uygulanmasıyla elde edilen tükürüğün bir tüp içine alınması şeklindedir. 2. Uyarılmamış Tükürük Toplama Yöntemleri: a. Hasta hafif öne doğru eğilmiş otururken ağzında biriken tükürüğün bir tüpte toplanması, b. Steril bir preselle pamuk pelet ağız boşluğunda tutularak tükürüğün toplanması şeklindedir. Toplama yöntemlerine göre tükürüğün içeriği de değişebilmektedir.143 Tükürüğün içeriği ve salınımı otonom sinir sistemi aktivitesiyle düzenlenmektedir. Parasempatik uyaranlarla akış hızı artarken, organik ve inorganik içeriği azalmaktadır. Sempatik uyaranlarda ise protein ve potasyumdan zengin fakat akış hızı düşük tükürük üretimi olmaktadır.144 2.8.4. Tükürük Saklama Koşulları Analiz öncesinde tükürük saklama koşullarını belirlemede en önemli kriter, çalışılması planlanan moleküldür. Bazı molekül ve markırlar kısa zaman diliminde bozulabilirken,145 bazıları uzun süre bozulmadan tükürük içinde kalabilmektedir.146 En ideal tükürük saklanması, örneklemenin hemen ardından tükürüğün dondurulması ile yapılabilmektedir. Buzdolabı içinde muhafaza edilen örneklerdeki moleküllerin konsantrasyon ve içeriğinin korunması sağlanırken, bakterilerin çoğalması 48 da engellenmiş olmaktadır.144 Buzdolabında saklama derecesi, molekülün konsantrasyonunda ve yapısında değişikliğe neden olabileceğinden önem taşımaktadır. Örnek olarak kortizonun oda sıcaklığında 1 ay sonra konsantrasyonu % 9 azalırken, 5 ºC’ lik bir sıcaklıkta muhafaza edildiğinde 3 ay sonra bile konsantrasyonunda farklılık olmadığı bildirilmiştir.145 Genel olarak; tükürüğün içeriğinin bozulmaması için 30-90 dk içinde çalışılacaksa oda sıcaklığında, 3-6 saat içinde çalışılacaksa +4 derecede, gün-aylar içinde çalışılacaksa - 20 ºC ile - 80 ºC arasında saklanması uygun olmaktadır.144 49 3. MATERYAL VE METOT 3.1. Hasta Seçimi Çalışmamız Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’na tedavi amacıyla başvuran, yaşları 13 ile 20 arasında değişen 27 bayan, 23 erkek toplam 50 hasta üzerinde yapılmıştır. Araştırmaya dahil edilen tüm hastalara araştırmanın amacı ve yöntemi hakkında sözlü ve yazılı bilgi verildikten sonra katılım için yazılı olarak aydınlatılmış onamları alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastalarda; 1. Herhangi bir sistemik hastalığın olmaması, 2. Son altı aylık dönemde antibiyotik ve antienflamatuar dahil herhangi bir ilaç kullanmamış olmaları, 3. Herhangi bir madde bağımlısı olmamaları, sigara kullanmamaları, 4. Kooperasyonlarının iyi olması, 5. Ağız hijyenlerinin iyi seviyede olması, 6. Pubertal büyüme atılımları sona ermek üzere ya da sona ermiş olması, 7. Sabit ortodontik tedavi uygulanacak olmaları gibi kriterler aranmıştır . Çalışmaya dahil edilen hastalara tedaviye başlamadan önce ve tedavi süresince, aralıklarla oral hijyen eğitimi verildi. Hastalarda ortodontik tedavi öncesinde, ortodontik tedavinin birinci ve altıncı ayında olmak üzere üç defa klinik periodontal parametreler ölçüldü. Ayrıca DOS ve tükürük örnekleri alındı. Tedavi öncesi ilk ölçümlerin yapılmasını takiben tüm hastalarda çekimsiz alt üst sabit tedavi uygulamasına başlandı. 50 3. 2. Klinik Periodontal Değerlendirme Araştırmaya katılan tüm hastaların öncelikle klinik muayeneleri yapıldı. Bu kapsamda her hastanın periodontal durumunun değerlendirilmesi amacıyla Silness ve Löe’nin Plak İndeksi (Pİ), Löe ve Silness’in Gingival İndeksi (Gİ) kullanıldı ve sondlamada cep derinliği (SCD) ile klinik ataşman kaybı (KAK) kaydedildi. 3.2.1. Plak indeksi (Silness-Löe) Plak indeksi diş yüzeyleri hava su spreyi ile hafifçe kurutularak alındı. Diş yüzeyinin dişeti bölgesinde hiç bakteri plağı olmadığı durumlar 0, Diş yüzeyinde gözle görülebilir bakteri plağı olmamasına rağmen sond diş üzerinde gezdirildiğinde minimal plak bulunması 1, Gözle görülebilir bir bakteri plağı bulunması 2, Dişeti oluğu ve interdental bölgeyi de kaplayacak şekilde bol miktarda plak bulunması 3 olarak skorlandı. Pİ = Tüm dişlerdeki plak değerleri toplamı / Mevcut diş sayısı x 4 formülü ile hesaplandı. 3.2.2.Gingival İndeks (Löe ve Silness) Gingival enflamasyonun varlığının ve şiddetinin belirlenmesinde gingival indeks kullanılmıştır. Gingival İndeks; Sağlıklı dişeti varlığında 0, 51 Hafif iltihap, hafif renk değişikliği ve ödem varlığına rağmen sondlamada kanama yoksa 1, Dişetinin parlak, kırmızı ve ödemli olduğu orta dereceli iltihap varlığında, sondlamada da kanama varsa 2, Dişetinin belirgin kırmızı ve ödemli olduğu şiddetli iltihap varlığında, spontan kanamaya eğilim varsa 3 olarak skorlandı. Gİ = Tüm dişlerdeki Gİ değeri toplamı / Mevcut diş sayısı x 4 formülü ile hesaplandı. 3.2.3. Sondlamada Cep Derinliği (SCD) Bu ölçüm tüm dişlerin mezial, vestibül, distal ve lingual (veya palatinal) olmak üzere toplam dört bölgesinden, cep tabanı ile dişeti kenarı arasındaki mesafe Williams periodontal sondu (Hu Friedy, Chicago, Illinois, USA) kullanılarak yapıldı. Ölçüm esnasında periodontal sondun dişin uzun aksına paralel olmasına ve aşırı kuvvet uygulanmamasına dikkat edildi. SCD = Cep derinlikleri toplamı / Mevcut diş sayısı x 4 formülü ile hesaplandı. 3.2.4. Klinik Ataşman Kaybı (KAK) Klinik ataşman kaybı tüm dişlerin mezial, vestibül, distal ve lingual (veya palatinal) olmak üzere toplam dört bölgesinden, mine-sement sınırı ile cep tabanı arasındaki mesafenin Williams sondu kullanılarak ölçülmesiyle belirlendi. KAK = KAK toplamı / Mevcut diş sayısı x 4 formülü ile hesaplandı. 52 3.3. DOS Örneklerinin Alınması DOS hacminin etkilenmemesi amacıyla plak indeksi dışındaki tüm klinik değerlendirmeler DOS örneklerinin alınmasından sonra yapıldı. DOS örneği alınmadan önce dişler pamuk rulolar ile izole edildi. Diş yüzeyinde supragingival plak olup olmadığı incelenerek mevcut plaklar pamuk pelet yardımıyla uzaklaştırıldı. Hava-su spreyi diş yüzeyine dik olarak konumlandırılıp, tükürük ve varsa kan 5 sn. boyunca hava püskürtülerek uzaklaştırıldı. Maksiller kesici ve kanin dişlerinin mesial ve distal yüzeylerinden DOS örnekleri alınmasında deep intracrevicular yöntemi kullanıldı. Kağıt konlar (standart periopaper) (ORAFLOW, Smithtown, NY 11787) DOS sıvısı alınacak dişlerin dişeti oluğuna herhangi bir dirençle karşılaşılıncaya kadar nazikçe itilerek 30 sn. beklendi. Kan ya da tükürük ile kontamine olan konlar kullanılmadı. Konlar, örneklemenin ardından buharlaşmanın olmaması için 5 sn. içinde Periotron 8000 cihazında okutularak elde edilen ölçüm değerleri (PERİO.EXE programını çalıştıran bilgisayardaki MLCONVRT.EXE programı kullanılarak) mikrolitreye çevrildi. Konlar, periotronda okutulmalarının ardından içinde fosfat buffer solüsyonu bulunan eppendorf tüplere konuldu. Örnekler biyokimyasal analizin yapılacağı güne kadar – 80º C’de muhafaza edildi. 3.4. Tükürük Örneklerinin Alınması Tüm hastalardan uyarılmamış tükürük toplama yöntemine göre tükürük örnekleri alındı. Diş macunu içeriğindeki herhangi bir maddenin, incelenecek moleküllerle etkileşimini önlemek için hastalardan dişlerini macunsuz olarak fırçalamaları ve ağızlarında toplanan tükürüğü bir tüpte biriktirmeleri istendi. Toplanan örnekler biyokimyasal analiz yapılana kadar -80º C’ de saklandı. 53 3.5. Tükürük ve DOS Örneklerinde Biyokimyasal Parametrelerin Analizi 3.5.1. Tükürük ve DOS’ da IL-1β Analizi Tükürük ve DOS örneklerinde IL-1β Analizi; DIAsource IL-1β- EASIA Kit ( KAP 1211 DIAsource ImmunoAssays S.A. Rue du Bosquet, 2, B-1348 Louvain-laNeueve, Belgium) kullanılarak ELİSA yöntemiyle yapıldı. Bu yöntemde kullanılan kitin prospektüsüne göre 10 serum örneğinin ölçüm içi ve ölçümler arası CV (Coefficient of Variation)’ si sırasıyla % 2.3 ve % 4.9 olarak belirtilmiştir. Ölçüm öncesinde tüm örnekler oda sıcaklığına getirildi ve vortekslendi. Reaktif Hazırlanması: 1. Kalibratörler: Kalibratörler 2 mililitre (ml) distile su ilave edilerek hazırlandı 2. Kontroller: Kontroller 2 ml distile su ile hazırlandı. 3. Numune dilusyonu: Numune dilusyonu distile su ile sulandırıldı. 4. Yıkama Solusyonu: 1 volüm yıkama solusyonu, distile su ile 200 kat dilüe edildi. Manyetik çubuk ile homojenize edildi. 5. Revelasyon Solusyonu: Substrat buffer içine 0.2 ml kromojen TMB pipetlendi. IL-1β Ölçümü: 1. Kullanılması planlanan strip sayısı belirlendi. 2. Uygun mikro kuyucuklara 200 mikrolitre (μl) kalibratörler, kontroller ve örnekler pipetlendi. 54 3. Mikro kuyucuklara 50 μl anti- IL-1β HRP konjugat pipetlendi. 4. Plateler oda sıcaklığında horizontal shaker üzerinde 2 saat inkübe edildi. 5. Tüm mikro kuyucuklardan solusyonlar aspire edildi. 6. Her bir mikro kuyucuğa 0.4 ml yıkama solusyonu konulup, aspire edilerek 3 defa yıkama yapıldı. Tüm mikro kuyucuklardaki içerik aspire edildi. 7. Yıkama işlemini takiben 15 dakika içinde mikro kuyucuklara 200 μl revelasyon solusyonu pipetlendi. 8. Plate horizontal shaker üzerinde oda sıcaklığında, direk güneş ışığı gelmesi engellenerek 15 dakika inkübe edildi. 9. Tüm mikro kuyucuklara 50 μl stop solusyonu eklendi. 10. Absorbans değerleri 450 nanometre (nm) - 490 nm’ de okundu. 3.5.2. Tükürük ve DOS’da Tümör Nekro Faktör- Alfa (TNF-α ) Analizi Tükürük ve DOS örneklerinde TNF-α Analizi; DIAsource TNF-α - EASIA Kit ( KAP 1751 DIAsource ImmunoAssays S.A. Rue du Bosquet, 2, B-1348 Louvain-laNeueve, Belgium) kullanılarak ELİSA yöntemiyle yapıldı. Kullanılan kitin prospektüsüne göre 20 serum örneğinin ölçüm içi CV’ si % 6.6 ve 24 serum örneğinin ölçümler arası CV’ si % 4.5 olarak belirtilmiştir. Ölçüm öncesinde tüm örnekler oda sıcaklığına getirildi ve vortekslendi. Reaktif Hazırlanması: 1. Kalibratörler: Sıfır kalibratörü ve diğer kalibratörler 2 ml distile su ilave edilerek hazırlandı. 55 2. Kontroller: Kontroller 2 ml distile su ile hazırlandı. 3. Konjugat Solusyonu: Kullanılacak mikro kuyucukların sayısı belirlendikten sonra temiz bir cam tüpte konsantre konjugat, konjugat tamponuyla dilüe edildi. 4. Yıkama Solusyonu: 1 volüm yıkama solusyonu, distile su ile 200 kat dilüe edildi. Manyetik çubuk ile homojenize edildi. 5. Revelasyon Solusyonu: Substrat buffer içine 0.2 ml kromojen TMB pipetlendi. Tnf-α Ölçümü: 1. Kullanılması planlanan strip sayısı belirlendi. 2. Mikro kuyucuklara 50 μl inkübasyon tampon pipetlendi. 3. Uygun mikro kuyucuklara 200 μl kalibratörler kontroller ve örnekler pipetlendi. 4. Plateler oda sıcaklığında horizontal shaker üzerinde 2 saat inkübe edildi. 5. Tüm mikro kuyucuklardan solusyonlar aspire edildi. 6. Her bir mikro kuyucuğa 0.4 ml yıkama solusyonu konulup, aspire edilerek 3 defa yıkama yapıldı. 7. Tüm mikro kuyucuklara 100 μl sıfır kalibratör pipetlendi. 8. Tüm mikro kuyucuklara 50 μl anti- TNF-α HRP konjugat pipetlendi. 9. 2 saat oda sıcaklığında inkübasyona bırakıldı. 56 10. Tüm mikro kuyucuklardan solusyonlar aspire edildi. 11. Her bir mikro kuyucuğa 0.4 ml yıkama solusyonu konulup, aspire edilerek 3 defa yıkama yapıldı. 12. Yıkama işlemini takiben 15 dakika içinde mikro kuyucuğa 200 μl revelasyon solusyonu pipetlendi. 13. Plate horizontal shaker üzerinde oda sıcaklığında 30 dakika inkübe edildi. 14. Tüm mikro kuyucuklara 50 μl stop solusyonu eklendi. 15 . Absorbans değerleri 450 nm-490 nm’ de okundu. 3.5.3. Tükürük ve DOS’ ta Nitrit / Nitrat Analizi Tükürük ve DOS örneklerinde Nitrat / Nitrit Analizi Analizi; Nitrate/Nitrite Colorimetric Assay Kit (Item no:780001 Cayman Chemical Company 1180 E. Ellsworth Rd. Ann Arbor. MI 48108) kullanılarak spektrofotometrik yöntemle yapıldı. Kullanılan kitin prospektüsüne göre 84 örneğin ölçüm içi CV’ si % 2.7 ve 5 örneğin ölçümler arası CV’ si % 3.4 olarak belirtilmiştir. Ölçüm Öncesi Hazırlık: 1. Assay Buffer (ölçüm tamponu): Ölçüm tamponu tüp içeriği saf su ile toplam hacim 100 ml olacak şekilde dilüe edildi. Bu tampon ölçümden önce gerekli ise numunelerin sulandırılması için de kullanıldı. 2. Nitrat Redüktaz Enzim Hazırlanması: Tüp içeriği 1.2 ml’lik ölçüm tamponu ile tekrar oluşturuldu. Kullanım esnasında buz içerisinde saklandı. Kullanılmadığı zamanlarda -20 Co’de saklandı. 57 3. Nitrat Redüktaz Kofaktörlerinin Hazırlanması: Tüp içeriği 1.2 ml’lik assay buffer ile tekrar oluşturuldu. Kullanım esnasında buz içerisinde saklandı. Kullanılmadığı zamanlarda -20 ºC’ de saklandı. Bu solusyonun dondurulması ve eritilmesi bir kez ile sınırlandırıldı. 4. Nitrat Standardı: Tüp içeriğindeki lipofilize edilmiş toz 1.0 ml’lik assay buffer ile tekrar oluşturuldu. Kapakta hiç toz artığı kalmayacak şekilde tüm tüp içeriği solüsyonun içine karıştırılarak vortekslendi ve +4 ºC’ de saklandı. Bu esnada herhangi bir dondurma işlemine tabi tutulmadı. 5. Nitrit Standardı: Lipofilize edilmiş toza en az zarar verecek şekilde tüpün kapağı yavaşça açıldı. Tüp içeriği 1.0 ml’lik assay buffer ile tekrar oluşturuldu. Kapakta hiç toz artığı kalmayacak şekilde tüm tüp içeriği solüsyonun içine karıştırılarak vortekslendi ve +4 ºC’ de saklandı. Bu esnada herhangi bir dondurma işlemine tabi tutulmadı. 6. Griess Reaktifleri R1 Ve R2 (Tüp 6 Ve 7): Bu tüplere her hangi bir solüsyon ya da assay buffer eklenmedi. +4 ºC’ de herhangi bir dondurma işlemine tabi tutulmadan saklandı. Nitrit /Nitrat ölçümü: 1. Kör olarak kullanılan mikro kuyucuğa 200 μl ölçüm tamponu ilave edildi. Bu kuyucuğa daha sonra her hangi bir reaktif eklenmedi. 2. Test mikro kuyucuklarına 80 μl örnek ya da örnek dilüsyonu eklendi. 3. Mikro kuyucuklardan her birine 10 μl enzim kofaktör karışımı ilave edildi. 4. Mikro kuyucuklardan her birine 10 μl nitrat redüktaz karışımı ilave edildi. 58 5. Plateler, plate örtücü ile kapatıldı ve 1 saat oda sıcaklığında inkübasyona bırakıldı. 6. Daha sonra her bir mikro kuyucuğa 50 μl Griess Reaktifi( RI) eklendi. 7. Her bir mikro kuyucuğa 50 μl Griess Reaktifi (RII) eklendi. 8. Renk oluşumu için oda sıcaklığında 10 dakika bekletildi. 9. Absorbans 540 nm – 550 nm’ de plate okuyucuda okundu. 3.5.4. Tükürükte ve DOS’ da MDA Analizi Tükürük ve DOS örneklerinde TBARS Analizi; TBARS Assay Kit ( Item no: 10009055 Cayman Chemical Company 1180 E. Ellsworth Rd. Ann Arbor. MI 48108) kullanılarak spektrofotometrik yöntemle yapıldı. Kullanılan kitin prospektüsüne göre 10 örneğin ölçüm içi CV’ si % 5.5 ve 8 örneğin ölçümler arası CV’ si % 5.9 olarak belirtilmiştir. Reaktif Hazırlanması: 1. Thiobarbitürik Asit: Tüpler 2 gr. TBA içerdiklerinden renk reaktifini hazırlamaya uygundu. 2. Asetik Asit: iki adet 20 ml konsantre asetik asit bulunduran viallere 160 ml HPLC grade su eklenerek 200 ml’ ye tamamlandı. Bu solusyon renk reaktifi hazırlamak için kullanıldı. 3. Sodyum hidroksit:.20 ml NaOH solusyonu 180 ml HPLC grade su ile dilüe edildi. Bu solusyon renk reaktifi hazırlamak için kullanıldı. 59 4. Malondaldehit Standardı: 500 mikromol (μM) MDA standardı bulunan stok solusyondan seri dilusyonlar yapılarak 8 standart hazırlandı. Bunlarla standart eğri hazırlandı. 5. SDS Solusyonu: % 8.1 ‘lik SDS solusyonu kullanıldı. 6. Renk solusyonu: Her 24 numune için 530 mg TBA ya 50 ml dilue asetik asit solusyonu ve 50 ml dilue sodium hidroksit solusyonu eklendi ve TBA’ nın tamamen çözünmesi sağlandı. Tbars Ölçümü: 1. Tüplerin başlıklarını örneklerin tanımlanabilmesi için numaralandırıldı. 2. Her 100 μl örnek ya da standart numaralandırılmış 5 ml lik tüplere konuldu. 3. Tüpe 100 μl SDS solusyonu eklendi ve karıştırıldı. 4. Her bir tüpe 4 ml renk reaktifi eklendi. 5. Her tüpün ağzı kapatıldı ve kaynama esnasında dik durmaları için sporlara yerleştirildi. 6. Tüpler 1 saat boyunca kaynayan suyun içinde bırakıldı. 7. 1 saat sonra tüpler kaynayan sudan çıkarılarak reaksiyonu durdurmak için buz banyosunda 10 dakika bekletildi. 8. Tüpler 10 dakika + 4 ºC’ de santrifüj edildi. 9. 30 dakika oda sıcaklığında bekletildi. 10. Kolorimetrik ölçüm için her tüpten 150 μl örnek şeffaf plate’ lere pipetlendi. 60 11. 530- 540 nm’ de absorbans değerleri okundu. 3.5.5. Tükürükte 8-OHdG Analizi Çalışmamızda tükürükte 8-OHdG tesbit edilmesi amacıyla ‘Higly Sensitive 8OHdG ELISA kit’ kullanıldı. Toplanan tükürük örnekleri incelenmeden önce çalkalanarak 2ml’ lik ependorf tüplere aktarılarak 10 dakika santrifüj edildi. Elde edilen üst faz, dereceli mikropipet yardımıyla başka bir ependorf tüpe aktarılarak ELISA testi ile 8-OHdG miktarı ölçüldü. 8-OHdG Elisa Kiti (Highly Sensitive 8-OHdG Check, Japan Institute For the Control of Aging, Japonya) oksidatif DNA yıkımını dokularda, plazmada, tükürük ve diğer vücut sıvılarında ölçmek amacıyla kullanılan bir kittir. Highly Sensitive 8-OHdG ölçümü aşağıda anlatılan şekilde gerçekleştirildi: 1. Plate üzerindeki 8-OHdG’le kaplanmış mikro kuyucuklara 8-OHdG monoklonal antikorları ve analiz edilecek tükürük örnekleri ilave edildi ve bir saat boyunca inkübasyona bırakıldı. Tükrükteki 8-OHdG ve 8-OHdG monoklonal antikorları mikro kuyucuklardaki 8-OHdG’lerle bağlanmak için inkübasyon süresince yarışır. Tükürük örneği içerisinde yüksek seviyede 8-OHdG varsa mikro kuyucuklardaki 8OHdG’lere monoklonal antikorlar daha az bağlanacaktır. 2. Örnek içerisindeki 8-OHdG’lere bağlanmış 8-OHdG monoklonal antikorları, mikrokuyucuklardaki 8-OHdG ile bağlanan antikorlardan ayırmak amacıyla yıkanarak ortamdan uzaklaştırıldı. 3. Enzimle işaretli sekonder antikorlar mikro kuyucukların kaplı olduğu 8OHdG’lere bağlanmış monoklonal antikorlara bağlanması amacıyla mikrokuyucuklara ilave edildi. 61 4. Bağlanması olmayan sekonder antikorlar tekrar yıkama işlemi ile ortamdan uzaklaştırıldı. 5. Substrat solusyonunun mikrokuyucuklara ilavesiyle renkli bir bileşik meydana gelir ve mikro kuyucuklara bağlanan antikorların miktarı ile orantılı bir renk yoğunluğu oluşur. Reaksiyon fosforik asit ve renklenme ile sonuçlanır. Oluşan renklenmenin absorbansı 450 nm dalga boyunda ölçüldü. 8-OHdG Ölçümü: 1. Bütün kit ajanları ve örnekler analiz öncesi oda sıcaklığına getirildi. 2.Primer antikorlar, primer antikor çözeltisiyle sulandırılarak çözünmesi sağlandı. 3. Her mikro kuyucuk içerisine 50 µl örnek veya standart ilave edildi. 4. Her mikro kuyucuğa primer antikor (monoklonal antikor) çözeltisinden 50 µl eklendi ve plate’in üstü yapışkan bir bantla sıkı bir şekilde kapatılarak +37 ◦C’ de 1 saat boyunca inkübasyona bırakıldı. 5. İnkübasyon sonrası plate içeriği boşaltıldı. Her mikro kuyucuk 300 µl yıkama çözeltisiyle yıkandı. Plate temiz bir kağıt havlunun üzerinde ters çevrilerek yıkama çözeltisinin tamamen uzaklaşması sağlandı. 7. Sekonder antikorlar, sekonder antikor çözeltisiyle sulandırılarak tamamen çözünmesi sağlandı. 8. Her mikro kuyucuğa sekonder antikor solüsyonundan 100 µl eklendi ve plate’in üstü yapışkan bir örtü yardımıyla sıkı bir şekilde kapatılarak +37 ◦C’ de 1 saat inkübasyona bırakıldı. 62 9. İnkübasyon sonrası dördüncü adımda olduğu gibi yıkama işlemi tekrarlandı. 10. Konsantre renklendirici substrat çözeltisi prosedürde belirtilen oranda seyreltme çözeltisi ile seyreltildi. Hazırlanan substrat çözeltisinden her kuyucuğa 100 µl ilave edildi. Dikkatlice çalkalanarak iyice karışması sağlandı. 11. Daha sonra oda sıcaklığında karanlık bir ortamda 15 dakika inkübasyona bırakıldı. 12. 100’er µl reaksiyon sonlandırıcı solusyon ilave edildi ve çalkalanarak iyice karışması sağlandı. 14. Reaksiyonun sonlandırılmasından sonra absorbans değerleri 450 nm’de okundu. 15. Test örneklerindeki 8-OHdG seviyelerinin miktarının saptanmasında standart grafik kullanıldı. 8-OHdG konsantrasyonu standart grafik yardımıyla ELISA plate okuyucu yazılım programıyla otomatik olarak hesaplandı. 3.6. İstatistiksel Analizler Biyokimyasal ve klinik değişkenlerin normal dağılıma uygunlukları Kolmogorov-Smirnov analizi ile test edilmiştir. Plak ve Gingival indeks, SCD ve KAK değerleri skorlanarak verilen formüllere göre ortalamaları kullanılmıştır. Yapılan analiz sonucunda, incelenen parametrelerin büyük çoğunluğu normal dağılım göstermediğinden istatistiksel analizler, non-parametrik testler kullanılarak yapılmıştır. Cinsiyetler arasındaki değerlendirilmiştir. farklılığın Yapılan analiz önem düzeyi, sonucu, Mann-Whitney cinsiyetler arasında U testi önemli ile fark olmadığından kız ve erkek grupları birleştirilerek birleşik grup üzerinde analizler yapılmıştır. Çalışmamızda kullanılan tüm parametreler için her kayıt döneminde ayrı 63 ayrı olmak üzere ortalama ve standart sapmaları ihtiva eden tanımlayıcı istatistiksel analizler yapılmıştır. İncelenen parametrelerin üç farklı değerlendirme dönemi arasında fark gösterip göstermediği, Friedman testi ile analiz edilmiştir. Yapılan değerlendirmeler sonucunda istatistiksel olarak anlamlı parametreler için hangi dönemler arasında önemli farklılık olduğu, Wilcoxon Rank testi ile belirlenmiştir. Klinik parametreler ve laboratuvar parametreleri arasındaki korelasyonlar Spearman Rank Korelasyon Analizi ile incelenmiştir. Verilerin analizinde; MS-Excel, SPSS for Win. Ver. 20.00 (SPSS Inc., IL., USA) paket programı kullanılmıştır. Güç analizleri için G Power 3.1.3. versiyon kullanılmıştır. İstatistiksel analizlerde p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 64 4. BULGULAR Çalışmamıza dahil edilen, yaşları 13 ile 20 arasında değişen 23 erkek, 27 bayan toplam 50 hastanın yaş ortalaması 14.88 ± 1.47 yıldır. Sabit ortodontik tedavi uygulanan hastaların tedavi öncesinde, tedavinin 1. ayında ve 6. ayında tükürük ve DOS örnekleri alınmıştır. Tükürükte araştırılan biyokimyasal parametrelerin tedavi öncesinde, tedavinin 1. Ayında ve 6. ayında belirlenen ortalama ve standart sapma değerleri ve bu dönemlerin birbirleriyle karşılaştırılmalarına ilişkin Friedman testi sonuçları Tablo-4.1’ de verilmiştir. Buna göre tedavinin farklı aşamalarında tükürükte ölçülen tüm parametreler için (IL-1β, TNF-α, MDA, Nitrit ve 8-OHdG) dönemler arasında önemli bir farklılık olmadığı belirlenmiştir (P>0.05). Tablo-4.1: Tükürükte değerlendirilen parametrelerin tedavi öncesi, 1. ve 6. aya ait tanımlayıcı istatistik değerleri ve Friedman testi sonuçları TÜKÜRÜK Tedavi Öncesi Tedavinin 1. Ayı Tedavinin 6. Ayı N Ort. ± s.sap. Ort. ± s.sap. Ort. ± s.sap. P değeri IL- 1 β 50 40.80 ± 41.16 51.86 ± 61.20 40.98 ± 33.56 0.474 TNF-α 50 18.99 ± 14.31 25.58 ±25.66 21.18 ± 18.78 0.256 MDA 50 3.76 ± 2.48 3.87 ±3.06 3.60 ± 2.45 0.984 NİTRİT 50 4.58 ± 3.97 4.47 ± 4.25 3.78 ± 3.29 0.565 8-OHdG 50 4.73± 4.15 5.38 ± 5.77 4.64 ± 4.03 0.942 BİYOKİMYASAL PARAMETRELER DOS’ da araştırılan biyokimyasal parametrelerin tedavi öncesinde, tedavinin 1. ve 6. ayında belirlenen ortalama ve standart sapma değerleri ve bu dönemlerin birbirleriyle karşılaştırılmalarına ilişkin Friedman testi sonuçları Tablo-4.2’ de 65 verilmiştir. Buna göre tedavinin farklı aşamalarında DOS’ ta ölçülen IL-1β ölçümü dışındaki tüm parametreler için dönemler arasında önemli bir farklılık olmadığı belirlenmiştir (P>0.05). IL-1β ölçümünde ise dönemler arasında önemli bir farklılık olduğu belirlendi (P<0.05). Tablo-4.2:.DOS’ da değerlendirilen parametrelerinin tedavi öncesi, 1. ve 6. Aya ait tanımlayıcı istatistik değerleri ve Friedman testi sonuçları DOS Tedavi Öncesi Tedavinin 1. Ayı Tedavinin 6. Ayı N Ort. ± s.sap. Ort. ± s.sap. Ort. ± s.sap. P değeri IL- 1 β 50 10.69 ± 5.11 11.99 ± 6.74 13.41 ± 6.74 0.041* TNF- α 50 6.83 ± 9.58 6.66 ±3.80 6.81 ± 3.96 0.254 NİTRİT 50 3.18 ± 1.71 3.56 ± 1.70 3.62 ± 2.07 0.096 BİYOKİMYASAL PARAMETRELER * P<0.05 Sondalamada cep derinliği, plak indeksi, gingival indeksi içeren klinik periodontal parametrelerin ve DOS hacmi ölçümlerinin tedavi öncesinde, tedavinin 1. ve 6. ayında belirlenen ortalama ve standart sapma değerleri ve bu dönemlerin birbirleriyle karşılaştırılmalarına ilişkin Friedman testi sonuçları ise Tablo-4.3’ de verilmiştir. Buna göre tüm periodontal klinik parametrelerin tedavi öncesi ve tedavinin farklı aşamalarında istatistiksel olarak önemli farklılıklar gösterdiği saptanırken (P<0.05), DOS hacminde istatistiksel olarak önemli bir farklılık gözlenmemiştir (P>0.05). Klinik parametrelerden olan KAK (Klinik ataşman kaybı) hastaların tüm kayıtlarında 0.0 milimetre olarak ölçüldüğünden istatistiksel olarak değerlendirme dışında bırakılmıştır. 66 Tablo-4.3: Periodontal klinik parametrelerin tedavi öncesi, 1. ve 6. aya ait tanımlayıcı istatistik değerleri ve Friedman testi sonuçları Tedavi Öncesi Tedavinin 1. Ayı Tedavinin 6. Ayı N Ort. ± s.sap. Ort. ± s.sap. Ort. ± s.sap. P değeri PI 50 0.12 ± 0.14 0.31 ± 0.28 0.20 ± 0.30 0.000* GI 50 0.07 ± 0.08 0.27 ± 0.28 0.31 ± 0.30 0.000* SCD 50 1.48 ± 030 1.64 ± 0.30 1.73 ± 0.33 0.000* DOS- hacmi 50 0.07 ± 0.02 0.08 ± 0.03 0.09 ± 0.07 0.136 KLİNİK PARAMETRELER * P<0.05 Friedman test sonuçlarına göre istatistiksel olarak önemli bulunan parametrelerin hangi dönemler arasında önemli farklılık gösterdiğinin belirlenmesi için yapılan Wilcoxon testi sonuçları Tablo-4.4’ te verilmiştir. Buna göre DOS’ da ölçülen IL-1β seviyesinin tedavi öncesi- tedavinin 6. Ayı arasında önemli derecede arttığı (P 0.01), PI, GI ve SCD ölçümlerinde ise tedavi öncesi – tedavinin 1. ayı arasında ve tedavi öncesi – tedavinin 6. ayı arasında önemli artış olduğu belirlenmiştir (bu artışlardaki önemlilik yalnızca SCD ölçümünde tedavinin 1. - 6. ayları arasında P iken , diğer dönemler arasında P 0.05 düzeyinde 0.001 düzeyindedir). 67 Tablo-4.4: Friedman test sonuçlarına göre anlamlı bulunan parametrelerin Wilcoxon test sonuçları WİLCOXON SIGNED RANKS TEST Tedavi öncesi- 1. ay *P Tedavi 1. - 6. ay Tedavi öncesi- 6. Ay Z Sig. Z Sig. Z Sig. IL- 1 β (DOS) -1.78 0.074 -1.34 0.181 -3.05 0.002** Pİ -4.70 0.000*** -0.056 0.955 -4.41 0.000*** Gİ -5.16 0.000*** -1.27 0.203 -5.48 0.000*** SCD -3.79 0.000*** -2.14 0.032* -4.61 0.000*** 0.05 , ** P 0.01 , ***P 0.001 Non parametrik Wilcoxon Rank test sonuçlarına göre anlamlı bulunan değerlerin Güç analizleri için G Power 3.1.3 versiyon kullanıldı. Güç analizleri 0.91-0.96 aralığında bulundu. 68 5. TARTIŞMA Ortodontik diş hareketleri esnasında meydana gelen kemiğin yeniden şekillenme sürecinde periodontal sağlık, uygulanan ortodontik kuvvetler ve kullanılan mekanikler gibi pek çok faktör etkilidir.18 Ortodontik diş hareketleri apozisyon ve rezorpsiyon proseslerinin oluşturduğu yeniden şekillenme sürecinin bir sonucu olduğundan,147 bu süreçle ilgili her türlü faktör ortodontik diş hareketini de etkileyecek ve belirli bir denge halinde bulunan periodontal çevrede önemli değişimleri tetikleyecektir.99 Ortodontik diş hareketlerini hızlandırmak, dişlere ve destek dokulara en az zararla tedaviyi sonlandırmak ortodontik tedavinin ana hedeflerindendir.42 Bu amaç doğrultusunda yeni metotların geliştirilebilmesi için, bu süreçte oluşan biyolojik cevabın iyi bilinmesi gereklidir. Ortodontik kuvvetlerin periodonsiyuma iletilmesiyle meydana gelen alveoler kemiğin ve yumuşak dokuların yeniden şekillenme süreci, kompleks biyolojik mekanizmalarla gerçekleşir.63 Ortodontik diş hareketi esnasında dişlere gelen kuvvetler periodontal ligamentin distorsiyonuna, ekstrasellüler matrikste değişimlere ve lokal doku yaralanmasına yol açarak, periodonsiyumun kılcal damarlarında vazodilatasyona ve geçirgenlik artışına neden olmaktadır.7 Böylece periodonsiyumda, enflamatuar hücrelerin migrasyonu ve interlökin-1β ile TNF-α gibi önemli enflamatuar sitokinlerin salınmasıyla karakterize aseptik enflamatuar bir tablo oluşmaktadır.26, 65 Sitokinler, immün sistem hücreleri arasında sinyal taşıyan proteinlerdir.63 Bu proteinler, ortodontik diş hareketleri boyunca aseptik enflamatuar süreçte periodonsiyum hücrelerinin farklılaşmasına, aktivasyonuna ve apoptozis gelişmesine neden olurlar.15 İn vivo ve invitro çalışmalar, IL-1β ve TNF-α gibi bazı sitokinlerin kemik rezorpsiyonu ve kemik depozisyonundaki görevleri nedeniyle, kemiğin yeniden şekillenmesinde önemli 69 olduklarını, ayrıca ortodontik tedavi ile oluşan aseptik enflamasyona bağlı olarak tedavinin erken safhalarında, bu sitokinlerin arttığını göstermektedir.36, 52, 57, 64 Ortodontik tedavide seviyelerinin arttığı bildirilen bu sitokinlerin bir diğer kaynağı da periodontal enflamasyondur.15 Ortodontik tedavide kullanılan materyallerin plak tutuculuğunu arttırdığı ve oral mikrobiyolojik durumu etkilediği, dolayısıyla periodontal enflamasyona neden olduğu bilinmektedir. Plağa bağlı olarak gelişen bu enflamasyon nedeniyle, DOS ve tükürükte IL-1β ve TNF-α seviyelerinin yükseldiği rapor edilmiştir.148 Fizyolojik süreçte vücuttaki tüm dokularda serbest radikaller üretilmektedir. Serbest radikallerin zararlı etkileri antioksidan mekanizma ile dengelenmektedir. Bu dengenin serbest radikaller lehine değişmesiyle, oksidatif denge bozulmakta ve oksidatif strese bağlı oksidatif doku hasarı meydana gelmektedir.11, 41 Oksidatif stresin çok sayıda sistemik hastalığın patolojisiyle ilişkili olduğu görülmüş, bu nedenle üre, kan ve tükürük gibi vücut sıvılarında seviyeleri ölçülmüştür.12, 82, 88, 102, 106, 149 Diş hekimliğinde de özellikle periodontoloji alanında olmak üzere oksidatif stres ile periodontal enflamasyon ilişkisini inceleyen çalışmalar10, 78, 99, 150 bulunmaktadır.Ortodonti alanında ise daha çok kullanılan materyallerin oluşturduğu oksidatif strese ilişkin birkaç in vitro çalışma99, 113 bulunmakla birlikte, ortodontik tedavide görülen enflamasyona bağlı olarak açığa çıkabilecek oksidatif stres ve oksidatif hasara ilişkin insanlar üzerinde yapılmış herhangi bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Bu nedenle, çalışmamızda periodontal enflamasyon gelişimini takip etmek için hem klinik periodontal parametreler ve DOS hacmini, hem de proenflamatuar sitokinlerden olan IL-1β ve TNF-α seviyelerini değerlendirerek, ortodontik tedavinin farklı zamanlarında hastaların tükürük ve DOS örneklerinde oksidatif stres belirteçlerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla çalışmaya katılan 70 hastalardan tedavi öncesinde, tedavinin birinci ve altıncı aylarında DOS ve tükürük örnekleri alınmıştır. Ortodontik diş hareketi farklı araştırıcılar tarafından birkaç tanımlanmıştır. Hyalinizasyon öncesi ve sonrası olmak üzere iki safhada başlangıç fazı,lag ve postlag faz olmak üzere üç safhada 20, 25, 44, 46, 151 safhada 21 ya da tanımlamıştır. Ancak deneysel bazı çalışmalarda lineer faz adı verilen dördüncü bir safhadan da bahsedilmektedir.19, 46, 152 Genel olarak bu tanımlamaların ortak özelliği 2-3 hafta kadar devam eden bir hyalinizasyon safhasını kapsamalarıdır. Daha sonra yaklaşık 20 -70 gün arasında değişen bir hızlanma fazı (3. Safha) görülmekte, 70 günden sonra ise lineer faz (4. Safha) adı verilen ve diş hareketinin belirli bir hızda devam ettiği safha gelmektedir.19 Bu bilgilerin ışığı altında çalışmamızda, kontrol amaçlı olarak yapılan ilk ölçümler tedavi öncesinde, hızlanma fazındaki diş hareketinin etkilerini değerlendirmek için ikinci ölçümler tedavinin 1. ayında, üçüncü ölçümler ise lineer fazdaki diş hareketini değerlendirmek için tedavinin 6. ayında yapılmıştır. Cinsiyet ve yaş gibi faktörler, sitokinlerin, hormonların ve serbest radikallerin seviyesini ve aktivitesini değiştirerek, oksidatif hasar üzerinde etkili olabilirler. Ren ve ark.30 ortodontik diş hareketinin DOS’ da bulunan sitokinlere etkilerini ve bu sitokinlerin seviyelerinin yaşa bağlı değişimini incelemişlerdir. Bu çalışmada, ilk 24 saatte sitokin seviyesinin hem juvenil hem de yetişkinlerde arttığını, ancak jüvenillerde yetişkinlere göre daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Araştırmacılar jüvenillerde görülen hızlı diş hareketlerinin, sitokin seviyelerinin yüksekliği ile ilişkili olabileceğini rapor etmişlerdir. Oksidatif doku hasarına ilişkin çalışmalarda ise, yaşlanma ile oksidatif DNA hasarının artabileceği belirtilmektedir.10, mutasyonlarının artmasına, 82 Yaşa bağlı olarak artan 8-OHdG’ nin DNA organ fonksiyonlarının azalmasına ve dejeneratif hastalıkların ortaya çıkmasına neden olduğu bildirilmektedir.153 71 Cinsiyet de yaş gibi oksidatif stres ve sitokin seviyelerine etki edebilecek bir faktördür. Cinsiyet hormonları kan damarlarının sayısında ve geçirgenliğinde artışa sebep olduklarından, her iki cinste de hormonal dalgalanma dönemi olan pubertal atılım döneminde, periodonsiyumda ve özellikle dişetinde bu hormonların etkileri daha bariz olarak görülmektedir. Mariotti ve Mawhinney,154 araştırmalarında bireylerin ağız hijyeni değişmemesine rağmen cinsiyet hormonlarının seviyelerindeki değişimin gingival hastalıkların prevelansında artışa yol açtığını bildirmişlerdir. Araştırıcılar, pubertal büyüme atılımında görülen hormonal dalgalanmaların ya da bireyin hormon ilacı kullanımının, enflamasyonlu ve enflamasyonsuz periodonsiyumda DOS hacminde de artışa neden metabolizması olabileceğini da belirtmişlerdir. hormonal faaliyetlerden Dişetinin yanısıra etkilenmektedir. alveoler Kemiğin kemik yeniden şekillenmesi, rezorpsion ve depozisyon faaliyetlerinin bir sonucudur.147 Hormonlar, osteoklastik ve osteoblastik aktiviteleri etkileyerek kemik metabolizmasının ve dolayısıyla ortodontik diş hareketlerinin seyrini değiştirebilmektedir. Östrojen, androjen ve kalsitonin gibi bazı sistemik hormonlar, kemik mineral içeriğini arttırarak ve kemik rezorpsiyonu azaltarak ortodontik diş hareketlerini geciktirebilmektedir.155 Diğer yandan tiroid hormonlarının ve kortikosteroidlerin osteoklastik aktiviteyi arttırarak ve osteoblastik aktiviteyi inhibe ederek ortodontik diş hareketini hızlandırdığı gösterilmiştir.24 Enflamatuar hastalıklar ve hormonlar, dişeti oluğu sıvısındaki sitokin seviyelerini de değiştirebilmektedirler. Daltaban ve ark.155 östrojen hormon seviyeleri yeterli ve yetersiz olan iki ayrı grupta gingivitis ve periodontitisli bireylerin DOS’ unda IL-1β seviyesini incelemişlerdir. Araştırıcılar periodontal dokulardaki IL-1β seviyesinin, östrojen hormonundan etkilendiğini ve periodontitisli hastaların DOS IL-1β seviyesinin gingivitisli hastalardan daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. 72 Bu çalışmalar, cinsiyet ve yaşın ortodontik diş hareketi üzerinde etkili olabileceğini düşündürürken, yaş ve cinsiyetin oksidatif stres üzerinde herhangi bir etkiye sahip olmadığını rapor eden çalışmalar da bulunmaktadır12, 106, 156 Van Gastel ve ark.157 yaş ortalaması 14,5 olan bir grupta dişeti oluğu sıvısında sitokin seviyelerini inceledikleri çalışmalarında genel olarak önemli bir cinsiyet farklılığının olmadığını bulmuşlardır. Çalışmamızda da cinsiyete bağlı önemli farklılıkların olabileceği düşüncesiyle iki ayrı grup oluşturulmuş, bununla birlikte yapılan istatistiksel analiz sonucunda incelediğimiz hiçbir parametrede önemli cinsiyet farklılığı bulunmadığından her iki grup birleştirilerek tüm değerlendirmeler birleşik grup üzerinde yapılmıştır. Pubertal büyüme atılımı dönemindeki hormonal dalgalanmaların etkisini en aza indirebilmek için çalışmamıza dahil ettiğimiz hastalarda pubertal büyüme atılımının sona ermek üzere ya da sona ermiş olmasına dikkat edilmiştir. Sigara kullanımı ve alkol gibi kötü alışkanlıklardan kemik metabolizmasının ve diş hareketlerinin etkilenebileceğini bildirilen hücre kültürü ve rat çalışmalarında158, 159 bu alışkanlıklarla rezorpsiyon sürecinde ortaya çıkan RANKL/OPG salınımının ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmalarda nikotinin PGE üretimini artırarak kemik yıkımını ve diş hareket miktarını artırdığı bildirilmiştir. Ayrıca nikotinin IL-1 gibi kemik rezorpsiyonunda görevli sitokinlerin salınımını da indüklediği gösterilmiştir.158 Sigara içen bireylerdeki kanser risk artışının, sigara dumanındaki serbest radikaller tarafından arttırılan oksidatif hasar ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.111 Dhotre ve ark.150 sigara içen ve içmeyen hastalarda, serum lipid peroksit ile nitrik oksit seviyelerini ve bazı antioksidanları değerlendirdikleri çalışmada, sigaranın periodontitiste oksidatif stresi arttırdığını rapor etmişlerdir. Sorensen ve ark.160 ise sigara içen sağlıklı bireylerde, idrar 8-OHdG miktarının arttığını belirtmişlerdir. Sigaranın sitokinler ve serbest radikal üretimi ile ilgili bu etkilerinden dolayı, çalışmamıza dahil 73 edilen bireylerin sitokin seviyelerinin ve oksidatif stres belirteç seviyelerinin maskelenmemesi için sigara kullanmıyor olmalarına dikkat edilmiştir. Ortodontik diş hareketi periodonsiyum hücreleri ve metabolizmasıyla doğrudan ilişkili olduğundan, sistemik hastalıklar ile bu hastalıklarda kullanılan ilaçlar ve periodontal enflamasyon gibi lokal hastalıklar direkt ya da indirekt olarak dokuların yeniden şekillenme sürecini etkilemekte ve ortodontik diş hareketinin yavaşlamasına ya da hızlanmasına neden olabilmektedir.161 Diabet, koroner arter hastalığı ve Romatoid artrit gibi sistemik hastalıkların, periodontal hastalıkların patogenezinde etkili olabilecekleri yapılan çalışmalarda162, 163 gösterilmiştir. Sistemik hastalıklarda kullanılan ilaçlarla ilgili çalışmalarda,161,164-168 bu ilaçların kemik yapım ve yıkım proçeslerini etkileyerek ortodontik diş hareketleri üzerine olumsuz etkilerinin olabileceği gösterilmiştir. Bronşial astımı olan bireylerin uzun süreli kortikosteroid kullanımlarının, prostoglandin sentezinin inhibe etmek suretiyle osteoblastik aktiviteyi baskılayarak diş hareketinde gecikmelere ve kemik yıkımında artışa sebep olabileceği bildirilmiştir. 161, 164 Verna ve ark.165 kortikosteroid kullanımına bağlı olarak, osteoklastik aktivitenin arttığını, osteoblastik aktivitenin ise azalarak kemik yapım-yıkım dengesinin bozulduğunu belirtmişlerdir. Araştırıcılar kortikosteroid kullanan bireylerde ortodontik tedavilerinin ilaç kullanımının sonrasına ertelenmesini önermişlerdir. Osteopeni ve osteopöroz gibi kemik metabolizma hastalıklarında kullanılan bifosfanatların da kemikte osteoklast sayısını azaltarak diş hareketlerini sınırlandırdığı belirtilmektedir.166, 167 Nonsteroidal anti enflamatuar ilaç (NSAİ) kullanan ortodontik tedavi hastalarında, bu ilaçların araşidonik asit metabolizmasını değiştirerek enflamasyonu 74 inhibe ettiği bildirilmiştir.161 Knop ve ark.168 da ortodontik tedavide ağrı algısının azaltılması amacıyla kullanılan NSAİ ‘ lerin Howship lakünlerinin, osteoklast benzeri hücrelerin ve kan damarlarının sayısını azalttığını, bu nedenle kemiğin yeniden şekillenme sürecini geciktirebileceğini rapor etmişlerdir. Fenitoin, siklosporin ve antihipertansif gibi ilaçların ise sitokinlerin seviyelerinde değişime neden olarak dişeti büyümesinde etkili oldukları bildirilmiştir. Bununla birlikte kısa süreli ilaç kullanımlarında diş hareketlerinin etkilenmeyeceğini bildiren araştırmalar 23, 169, 170 da bulunmaktadır. Bu nedenle çalışmamıza dahil edilen bireylerin sistemik bir hastalığının bulunmamasına ve herhangi bir ilaç kullanmamalarına dikkat edilmiştir. Çalışmamızda, enflamatuar sitokinlerin ve oksidatif stres belirteçlerinin değerlendirilmesi amacıyla DOS ve tükürük örnekleri alınmıştır. DOS, lokal hücresel metabolik faaliyetleri, mevcut periodontal durumu, immün ve enflamatuar reaksiyonları yansıtan önemli bir kaynaktır.52 Periodontal dokuların sağlık durumunun belirlenmesinde, geleneksel olarak radyografiler ve periodontal klinik indeksler kullanılmaktadır. Bu radyografi ve indeksler, periodontal dokularda oluşmuş yıkımı yansıtırken, mevcut periodontal hastalık şiddetinin belirlenmesinde ve ilerleyen süreçte oluşabilecek destek doku kaybının tahmininde yetersiz kalmaktadır. 120, 171 Bu klinik değerlendirmelerdeki subjektif ölçümlere bağlı yetersizlik, daha duyarlı yeni tanısal yöntemlerin geliştirilmesi ihtiyacını ortaya koymuştur. Bu anlamda güvenilir bir yöntem olarak DOS içeriğinin değerlendirilmesinin önemi giderek artmaktadır.123 Ortodontik diş hareketleriyle ilişkili olarak DOS’ da matriks metallo proteinazlar34, 172, interlökinler56, 70 ve TNF-α64 gibi birçok molekül incelenebilmektedir. Ortodontik diş hareketine bağlı periodonsiyumun yeniden şekillenme sürecinde açığa çıkan bu mediatörler, periodontal dokulardan dişeti oluğuna yayıldığından, DOS analizi 75 ortodontik kuvvetlere karşı diş ve çevre dokuların cevabının değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır.3, 65 DOS içeriğinin ve hacminin belirlenmesi ve analizinde farklı uygulamalar yapılsa da, DOS’un periopaper ile toplanması ve periotron cihazı ile hacminin belirlenmesi sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir.3, 55 Tükürük de DOS gibi toplaması kolay olan ve invaziv işlem gerektirmeyen bir diğer tanı aracıdır.140 Greabu136 ve ark.’ nın tanımıyla tükürük, hastalıkta ve sağlıkta vücuda açılan diagnostik bir penceredir.DOS, diş ve destek dokularının lokal durumunu yansıtırken, tükürük de ağız ortamı hakkında genel bir fikir vermektedir.100 Sistemik ve oral hastalıklarda olduğu gibi olarak kullanılabileceği 140 periodontal hastalıklarda da tükürüğün bir tanı aracı bilinmektedir.139 Bunların yanında tükürük ve DOS örneği toplanmasının non invasiv yöntemler olmaları,140 uygulanmalarının kolaylığı, oral kaviteden rahatlıkla ulaşılabilmeleri ve çok ekipman gerektirmemeleri141 gibi avantajları çalışmamızda olduğu gibi birçok çalışmada da bu materyallerin tanı aracı olarak tercih edilmelerine sebep olmuştur. Yapılan çalışmalarda,.65, 173 64, 174 ortodontik tedavi gören bireylerden DOS örneklemesinin genellikle çekimli vakalarda, kanin distalizasyonu safhasında ve kanin dişinin mesial ya da distalinden alındığı gözlenmiştir Bu tercihin kanin dişinin distalizasyonu esnasında periodonsiyumun baskı ve gerilim sahalarının çok belirgin olmasından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Dudic ve ark.124 çekimsiz ortodontik tedavi gören bireylerde yaptıkları çalışmada, her yarım çeneden rastgele bir diş seçerek, bu dişlerin mesial ve distallerinden DOS örneği almışlardır. Marcaccini ve ark.55 da benzer bir uygulama yapmışlardır. Çalışmamızda da, çekimsiz sabit ortodontik tedavi gören bireylerden DOS örneklemesi yapılmış ve posterior dişlere göre daha kolay 76 ulaşılabilmesi, izolasyonun ve örneklemenin daha rahat yapılabilmesi gibi avantajları nedeniyle üst anterior bölge dişleri tercih edilmiştir. Ortodontik tedavi gören bireylerde, sabit ortodontik apareylerin uygulanmasını takiben oldukça sık görülen dişeti büyümesi, daha çok sabit apareylerden dolayı oral hijyenin sağlanmasındaki güçlük ve plak birikimine bağlanmaktadır. Tedavide kullanılan materyallerin bu plak tutucu özellikleri gereği, gingival enflamasyonun oluşmasına, ilerlemesine ve hatta periodontal ataşman kaybına neden olabilecekleri belirtilmektedir. Ancak oral hijyeni kontrol altında olan bireylerde de dişeti büyümesi gözlenmesinin, tamamen mekanik strese ve ortodontik diş hareketinin neden olduğu yeniden şekillenmeye bağlı olabileceği öngörülmektedir.43 DOS’ da bulunan sitokinler, hem periodontal enflamasyondan kaynaklanan değişimleri hem de biyomekanik stresten kaynaklanan immün ve enflamatuar reaksiyonları yansıtırlar. Bu nedenle, Tzannetou ve ark.50’ nın yaptıkları gibi araştırmamızda da plağa bağlı inflamatuar değişikliklerden ziyade, ortodontik kuvvetlere bağlı değişimlerin incelenmesi hedeflendiğinden özellikle ağız hijyeni iyi olan hastalar seçilmiş ve van Gastel ve ark.157 ile Ristic ve ark.148’ nın çalışmalarıyla benzer şekilde hastaların motivasyonu için oral hijyen eğitimi, tedavi boyunca devam ettirilmiştir. Çalışmamızda, oral hijyen kontrolü amacıyla, sabit ortodontik tedavi öncesi ve tedavinin farklı aşamalarında, plak indeks, gingival indeks, sondalamada cep derinliği ve ataşman kaybı ölçümleri yapılmıştır. Bant, braket ve ark telleri gibi ortodontik materyaller plak birikimini kolaylaştırdıkları gibi, plağın uzaklaştırılmasını da olumsuz yönde etkilemektedirler.175 Bu nedenle sabit ortodontik tedavi gören hastalarda, oral hijyen motivasyonu çok iyi olsa da gingival enflamasyon oluşması neredeyse kaçınılmazdır.176, 177 Ayrıca, sabit 77 ortodontik tedavide kullanılan bantların ve yapıştırma ajanlarının gingival sulkus içine fazla ilerletilmeleri de oral hijyenin sağlanmasını zorlaştırdığından, plak gelişimi ve patojenitesi açısından risk oluşturabilmektedir. 55, 147 Zachrisson ve zachrisson178 oral hijyen uygulamaları mükemmel olan hastalarda da genellikle ortodontik tedavinin 1-2. ayı içinde hafif ya da orta dereceli gingivitis olabileceğini rapor etmişlerdir. Gastel ve ark.179 da ortodotontik tedavinin uzun dönemde klinik periodontal parametrelerde değişikliklere neden olduğunu bildirmişlerdir. Tzannetou ve ark.50 hızlı genişletme yaptıkları hastaların DOS’ unda IL-1β ve β glikorinidaz seviyelerinin ortodontik kuvvet ile arttığını ancak periodontal profilaksi ile bunun azaldığını rapor etmişlerdir. Araştırıcılar sitokin seviyelerinin artışında, ortodontik ve ortopedik kuvvetlerin yanı sıra plak birikiminin de etkili olabileceğini vurgulamışlardır. Maksimum oral hijyenin sağlanması ve sürdürülmesi zor olmakla birlikte imkansız değildir. Iwasaki ve ark.3 yaptıkları çalışmada 84 gün boyunca takip ettikleri hastalarda oral hijyenin çok iyi olduğunu bu nedenle GI skorlarının sürekli 0 olarak kaldığını rapor etmişlerdir. Petti ve ark.180 ise gingivitise doğru bir eğilim olmakla birlikte bunun çok önemli olmadığını belirtmişlerdir. Zachrisson ve ark.176 ile Ristic ve ark.148 da sabit ortodotontik tedavi gören bireylerde önemli bir ataşman kaybının olmadığını bildirmişlerdir. Araştırıcılar ataşman kaybı olmayışını, ortodontik tedavinin periodonsiyumda görülen etkilerinin genellikle dişetiyle sınırlı olduğu ve daha derin periodontal dokuları olumsuz yönde etkilemediği şeklinde açıklamışlardır. Araştırmamızda da bu çalışmalarla uyumlu olarak, hiçbir hastada ataşman kaybının gözlenmemesi, ağız hijyeni iyi olan hastalarda ortodontik tedavinin periodontal yıkıma neden olmadığı fikrini desteklemektedir. Alexander,181 ortodontik tedaviden sonra cep derinliğinde artış olduğunu, bu artışın ise ataşman kaybından ziyade dişeti büyümesinden kaynaklı olduğunu 78 bildirmişlerdir. Çalışmamızda tüm ölçüm zamanlarında sondalamada cep derinliğinde anlamlı artış tesbit edilmiştir. Hastaların tüm ölçüm zamanlarında ataşman kaybı görülmemesine rağmen, sondalamada cep derinliğinde artış olmasının, dişeti büyümesiyle ilişkilendirilebileceği düşüncesini desteklemektedir. DOS hacmi; kullanılan ilaçlar, sistemik hastalıklar, hormonal dalgalanmalar ve periodontal enflamasyon gibi birçok faktörden etkilenebilmektedir.154, 174 Enflamatuar durumlarda dokular arasındaki osmotik basınç değişimine bağlı olarak, damar sayısı ve geçirgenliğinin artışıyla gingival sulkustaki enflamatuar sıvı artmaktadır.63, 85 Gingival enflamasyonu DOS hacmindeki değişimin daha iyi yansıttığı bilinmektdtir.174, 182 Bu amaçla çalışmamızda klinik periodontal indekslerin yanı sıra DOS hacmi de değerlendirilmiştir. Ortodontik diş hareketleri sonucunda ortaya çıkan aseptik enflamasyonda ise DOS hacmindeki değişimle ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. 118 Ortodontik kuvvetlerin DOS hacminde artışa yol açtığı yönünde görüşler olduğu gibi, DOS hacmini etkilemediği görüşleri de bulunmaktadır. Başaran ve ark.64 ortodontik kuvvet uygulamasının DOS volümünü arttırdığını bildirmişlerdir. Gastel ve ark.157 ortodontik tedavinin başlangıcında, braketler çıkarıldığında ve 3 ay sonrasında periodontal parametreleri incelemiş ve braketler çıkarıldığında, başlangıça göre DOS hacminin arttığını, 3 ay sonra da başlangıca göre hala daha yüksek seviyede olduğunu rapor etmişlerdir. Karaçay ve ark.183 ortodontik kuvvet uyguladıktan 1 saat ve 24 saat sonra DOS hacminin başlangıca göre arttığını, 1 hafta sonra ise 1. saate göre düştüğünü bildirmişlerdir. Almeide ve ark.118 ise ortodontik tedavi gören bireylerdeki DOS hacmi artışını diş hareketinden ziyade enflamatuar durum ile ilişkilendirmişlerdir. Araştırmacılar, DOS hacminin ortodontik diş hareketlerinden bağımsız olduğunu ve periodontal hastalığı kontrol altına alınmış olan ortodontik tedavi hastalarında DOS hacminin değişmediğini bildirmişlerdir. Drummond ve ark.184 DOS hacmindeki 79 değişimin, ortodontik diş hareketlerinden mi yoksa ortodontik materyallerin oluşturduğu plak artışına bağlı enflamasyondan mı kaynaklandığını incelemiş, sonuç olarak DOS’ un ortodontik tedaviye bağlı doku yeniden şekillenmesini yansıtabilecek güvenilir bir parametre olmadığını bildirmişlerdir. Perinetti ve ark.115 da aynı görüşte olduklarını ifade etmişlerdir. Ortodontik diş hareketi ile DOS hacminin değişmediğini bildiren çalışmalarla farklı 30, 60, 173, 184 dönemlerindeki uyumlu olarak, çalışmamızda da tedavi öncesi ve tedavinin tüm ölçümlerde DOS hacminde önemli bir değişim gözlenmemiştir. Bu nedenle DOS hacminin, enflamasyondan bağımsız olarak sadece ortodontik diş hareketlerine bağlı değişimlerin değerlendirilmesinde tek başına güvenilir bir kriter olmadığı söylenebilir. Luppanopornlarp ve ark.173 ortodontik tedavi süresince DOS hacminde değişim gözlenmemesinin, hastaların iyi oral hijyenlerinin bir göstergesi olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda da ortodontik tedaviye bağlı olarak DOS hacminde herhangi bir değişim ve ataşman kaybı olmaması, hastalarımızda ortodontik tedavi esnasında periodontal enflamasyon gelişmediğini düşündürmektedir. Bununla birlikte araştırmamızda plak indeks, gingival indeks ve sondalamada cep derinliğinde istatistiksel olarak artış olması çelişkili bir durum gibi görünse de bu değerlerin periodontal olarak sağlık sınırları (GI 1 mm, SCD 2 mm) içinde kalması bu görüşümüzü desteklemektedir. Çalışmamızın bu bulguları, ortodontik tedavide kullanılan materyallerin plak birikimini artıran lokal faktörler olduğunu ancak tedavi öncesi ve esnasında hasta motivasyonuyla bu faktörlerin elimine edilebeileceği görüşünü desteklemektedir. Ortodontik kuvvetlerin periodonsiyumda oluşturduğu mekanik stres, periodonsiyum hücrelerinde farklılaşmaya ve sitokinler gibi medyatörlerin salınımına yol açmaktadır.35 Proenflamatuar sitokinlerden IL-1β ve TNF-α, mekanik strese verilen doku cevabında önemli rol oynayan ve ortodontik diş hareketinin periodonsiyumdaki 80 etkilerinin değerlendirilmesinde DOS’ da en çok incelenen parametreler arasındadır.34, 37, 63, 185, 186 IL-1‘ in biyolojik aktiviteleri birbirine benzeyen IL-1α ve IL-1β olmak üzere iki formu bulunmakla birlikte, IL-1β’ nın kemik yıkımında IL-1α’ ya göre 10- 15 kat daha aktif olduğu ve kemik yapımını daha fazla inhibe ettiği bilindiğinden, 3, 35, 39 çalışmamızda IL-1β’ nın incelenmesi tercih edilmiştir. IL-1β, osteoklastların aktivasyonunda, kemik rezorpsiyonunda ve ortodontik kuvvetlere verilen biyolojik cevapta önemli görevleri olan bir sitokindir.187 TNF-α ise akut ve kronik enflamasyonda15 ve mekanik yükleme altında monositler ve makrofajlar yanı sıra osteoblastlardan da salınarak kemik rezorpsiyonunda da rol alan bir sitokindir.183, 186, 188, 189 Başaran ve ark.64 ortodontik kuvvet uygulanmasını takiben diş hareketlerinin erken dönemlerinde (12-24 saat) IL-1β ve TNF-α’ nın seviyelerininin arttığını bildirirken, Jager ve ark.66 da rat çalışmalarında, bu sitokinlerin odontoblast ve osteoblastları aktive ederek ortodontik diş hareketinde etkili olduklarını ve inhibe edilmeleriyle ortodontik diş hareketlerinde % 50’ ye varan bir azalma olduğunu belirtmişlerdir. Giannapoulou ve ark.177 sabit ortodontik tedavi gören bireylerin IL-1β ve IL-8 seviyelerinin, kontrol grubuna göre daha yüksek olduğunu ve bu sitokinlerin ortodontik diş hareketleriyle periodonsiyumda artan biyolojik aktiviteyi gösterdiğini bildirmişlerdir. Bletsa ve ark.35 ortodontik tedavinin 1. gününde IL-1β ve TNF-α seviyesinin yükseldiğini rapor etmişlerdir. Ren ve ark.186 da ortodontik kuvvet uygulamasını takiben DOS’ da IL-1β ve TNF-α seviyelerinin 24. saatte en üst seviyeye ulaştığını ancak sonraki süreçte seviyeleri yükselse dahi bunun önemli olmadığını bildirmişlerdir. Yine Karaçay ve ark.183 ile Sung Ho ve ark.4 ortodontik tedaviye bağlı olarak TNF-α seviyesinin arttığını rapor etmişlerdir. Alhashimi ve ark.63 da ortodontik tedaviyi takiben 3. günde TNF-α 81 seviyesinin maksimum seviyeye ulaştığını, 7 ve 10 gün sonra ise başlangıç seviyesine döndüğünü bildirmişlerdir. Ortodontik diş hareketinde sitokinlerin etkinliğini değerlendiren bu araştırmaların genellikle birkaç ay gibi kısa bir dönemi kapsamaları nedeniyle söz konusu çalışmaların, 23, 35, 52, 187, 190 ortodontik tedavinin lineer fazında sitokinlerin seviyesindeki değişimlerin değerlendirilmesinde yetersiz oldukları söylenebilir.186 Bu nedenle çalışmamızda, tedavinin lineer fazını da içine alabilecek şekilde 6 aylık bir dönem boyunca sitokin seviyelerindeki değişim incelenmiştir. Ortodontik diş hareketine bağlı olarak sitokin seviyelerindeki değişimin uzun dönemde değerlendirildiği sınırlı sayıda çalışmaya rastlanılmıştır.64,157,186 Ren ve ark.186 ortodontik tedavinin ilk 3 ayındaki, Başaran ve ark.64 ilk 7 aydaki, Gastel ve ark 157 ise ilk 1 yıldaki sitokin değişimlerini incelemişlerdir. Bu çalışmalarda da sitokin seviyesinin ilk 24 saatte pik yaptığı, daha sonra başlangıç seviyesine yaklaştığı bildirilmiştir. Uzun dönemi içeren bu çalışmalarla uyumlu olarak, çalışmamızda da tükürükte incelenen IL-1β ve TNF-α seviyesinde tüm ölçüm zamanlarında önemli bir farklılık gözlenmezken, DOS’ ta yalnızca 6. ayda ölçülen IL-1β seviyesinde başlangıca göre önemli bir artış olduğu bulunmuştur. Bu bulgumuz da kemik yıkımında görev aldıkları ve sinerjik etki gösterdikleri18 bilinen bu sitokinlerden IL-1β’ nın TNF-α’ ya oranla mekanik streslere daha duyarlı olduğu bulgusuyla uyumludur.35 Serbest radikaller, kısa ömürlü ve reaktif bileşikler olduğundan vücutta doğrudan ölçümleri oldukça zordur. Bu nedenle genellikle proteinler, lipitler ve DNA gibi moleküllerle etkileşimlerinden açığa çıkan son ürünler değerlendirilerek incelenebilirler. 47 Bu amaçla çalışmamızda, oksidatif hasar belirteci olarak bir serbest radikal olan NO‘ in ürünleri nitrit ve nitrat’ ı, serbest radikallerin DNA ile 82 tepkimesinden kaynaklanan 8- OHdG‘ ni ve lipit peroksidasyon ürünü olan MDA seviyesindeki değişimler incelenmiştir. Hücrelerarası etkileşimde, makrofaj ve osteoklastlar gibi birçok hücre tarafından salınan ve bazı biyolojik süreçlerde aktif rol oynayan NO, tüm vücut sıvılarında incelenebilmektedir.90 Diş hekimliğinde ise özellikle periodontoloji alanında ve tükürükte incelendiği çalışmalar bulunmaktadır.94, enflamasyonun belirlenmesinde NO’ in 150 Bu çalışmalarda periodontal potansiyel bir parametre olarak değerlendirilebileceği bildirilmiştir. Shirazi ve ark.99 NO’ in ortodontik diş hareketindeki rolünü araştırmak amacıyla yaptıkları rat çalışmasında, NO prekürsörü (L-arginine) uygulanan grupta diğer gruplara göre osteoklastik aktivitenin ve diş hareket miktarının arttığını, NOS inhibitörü (LNAME) uygulanan grupta ise osteoklastik aktivitenin ve diş hareket miktarının azaldığını bildirmişlerdir. Akın ve ark.98 ile Hayashi ve ark.191 da aynı amaçla ve benzer metotla yaptıkları rat çalışmalarında Shirazi ve ark.99 ile benzer bulgular elde etmişlerdir Nilforoushan ve ark.192 ile Tan ve ark.100 da yine ratlar üzerinde yaptıkları çalışmalarda, NOS’ un ortodontik diş hareketinin erken safhalarında daha yüksek seviyede olduğunu, 24. ile 48. saatler arasında en üst seviyeye ulaştığını ve tedavi süresince tekrar başlangıç seviyesine döndüğünü bildirmişlerdir. D’Atillio ve ark.87 ise ortodontik tedavi gören bireylerde, NOS seviyesinin ortodontik tedavinin erken safhalarında (2. Haftada) yüksek olduğunu bildirilmişlerdir. Bu çalışmaların birkaç gün ile bir kaç haftalık kısa dönemleri kapsadığı, çalışmamızın ise uzun dönem çalışması olduğu göz önüne alındığında, NO seviyesinde tedavinin ilerleyen sürecinde önemli bir 83 farklılık gözlenmemesi açısından bulgularımız, Nilforoushan ve ark.192 ve D’Atillio ve ark.87’ nın bulguları ile uyumlu kabul edilebilir. NO ve ortodontik tedavi ilişkisini inceleyen D’Atillio ve ark.87’ nın araştırması dışındaki çalışmaların hemen hemen tümü hayvan deneyi olup insanlarda NO’ in değerlendirildiği herhangi bir çalışmaya rastlanılamamıştır. Bu özelliği nedeniyle ilk olan araştırmamızda, ortodontik tedavinin birinci ve altıncı ayında NO seviyesinde önemli bir değişim olmaması, ortodontik tedaviyle sağlanan diş hareketlerine ve kullanılan materyallere bağlı olarak periodonsiyumdaki serbest radikal seviyesinin fizyolojik sınırlar içinde kaldığı şeklinde yorumlanabilir. Oksidatif strese bağlı olarak dokularda meydana gelen olaylardan biri de DNA hasarıdır. 8-OHdG, günümüzde oksidatif DNA hasarının belirlenmesinde en çok kullanılan moleküldür.10, 78, 149, 193 8-OHdG molekülünün incelenmesinde idrar,195 serum196 ve tükürük78 gibi vücut sıvıları yaygın olarak kullanılmakla birlikte, dişeti oluğu sıvısında bu molekülün incelenmesinin uygun olmadığı rapor edilmiştir.193, 197 Bu nedenle çalışmamızda 8-OHdG molekülü yalnızca tükürükte incelenmesi uygun görülmüştür. 8-OHdG, periodontal enflamasyonda da oksidatif hasarın belirlenmesinde son yıllarda popüler olan bir moleküldür. Sawamoto ve ark.193 periodontal durumun ya da uygulanan periodontal 8-OHdG’ nin mevcut tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek bir parametre olabileceğini bildirmişlerdir. Takane ve ark.197 da periodontitisli hasta tükürüklerinde, 8-OHdG seviyesinin sağlıklı bireylere göre daha yüksek olduğunu ve periodontal tedavi ile enflamasyonun giderilmesinin ardından bu seviyenin önemli düzeyde azaldığını rapor etmişlerdir. Çanakçı ve ark.11 da kronik periodontitisli hastaların tükürüklerindeki 8- OHdG ve 84 MDA seviyelerini, sağlıklı bireylere göre önemli derecede yüksek bulmuşlardır. Çanakçı ve ark.10 kronik periodontitisli bireylerde yaptıkları diğer bir çalışmada, enflamatuar aktivasyona bağlı olarak artan oksidatif stresin DNA molekülü üzerinde hasar meydana getirebileceğini belirtmişlerdir. Genetik faktörler, oral hijyen alışkanlıkları ve mikrobiyolojik faktörlere bağlı olarak periodontitis geçirmiş bireylerin tekrar periodontitis olma ihtimallerinin, sağlıklı bireylere göre daha fazla olduğu bilinmektedir.147 Bu faktörlere ilave olarak periodontitiste oluşabilecek oksidatif hasarın da periodontal dokularda mutasyonlara neden olarak periodontitise yatkınlık oluşturabileceği ileri sürülmektedir.198 Özcan198 farklı tedavi yöntemleri uyguladığı periodontitisli hastaların tükürük örneklerinde 8OHdG seviyesini incelediği çalışmasında, periodontal enflamasyon tamamen giderilse bile, periodontitis geçirmiş bireylerdeki DNA hasarının fizyolojik sınırların üzerinde olduğunu rapor etmiştir. Araştırıcı bu sonuca dayanarak, periodontal enflamasyonun dokularda meydana getirdiği oksidatif hasarın, DNA mutasyonlarına neden olarak kalıcı olabileceğini ve periodontitis geçirmiş bireylerdeki periodontitise yatkınlığın bu oksidatif DNA hasarı olabileceğini öne sürmüştür. Literatürde, ortodontik tedaviden kaynaklanan aseptik enflamasyonun meydana getirebileceği oksidatif DNA hasarının araştırıldığı bir çalışmaya rastlanılamamıştır. Çalışmamızda, tedavinin farklı dönemlerinde değerlendirilen tükürük 8-OHdG seviyesi incelenen tedavi sürecinde önemli bir değişim göstermemiştir. Bu sonuca dayanarak; ortodontik diş hareketinin ve tedaviye bağlı olarak gelişen aseptik enflamasyonun, periodonsiyum DNA’sında oksidatif hasara yol açmadığı söylenebilir. Ayrıca periodontal enflamasyonda yükseldiği bilinen 8-OHdG seviyesinin önemli bir değişimin göstermemesi, ortodontik tedavi uyguladığımız bireylerde önemli bir periodontal hasarın oluşmadığının göstergesi sayılabilir. 85 Oral çevre, ortodontide kullanılan metallerin biyolojik parçalanması için termal, biyolojik ve enzimatik özellikleri nedeniyle ideal bir ortamdır. Sabit ortodontik materyaller çeşitli oranlarda nikel, kobalt ve krom içermektedir. Bu metallerin sitotoksite gibi biyolojik yan etkileri de bulunmaktadır.199 Yapılan çalışmalarda13,14,78 bazı metallerin oksidatif DNA hasarı üretmek, DNA’ nın replikasyonunu engellemek ya da DNA hasarının onarılmasını önlemek gibi genotoksik etkileri olduğu bildirilmiştir. Ortodontik diş hareketlerine bağlı olarak gelişen enflamasyonun DNA hasarına etkileri kapsamlı olarak incelenmemiş olmakla birlikte, ortodontik materyallerin dokular üzerine etkileri araştırmalara konu olmuştur.92, 113, 199 Bu çalışmalarda genel olarak metallerin neden olduğu toksisite ve karsinojenite incelenmiş ve bu toksisitenin reaktif oksijen türlerinin üretimindeki rolü araştırılmıştır. Buljan ve ark.113 oksidatif stres belirteci olarak 8-OHdG düzeyini inceledikleri invitro çalışmada, içerdikleri demir ve nikel gibi elementler nedeniyle farklı braket çeşitlerinin oksidatif stres kaynağı olabileceğini, ancak full metal ve polimerik braketlerin daha fazla oksidatif stres oluşturduğunu rapor etmişlerdir. Faccioni ve ark.199 braket ve ark tellerinden salınan nikel ve kobalta bağlı olarak yanak mukozasında DNA hasarı tespit etmişlerdir. Takane ve ark.78 ise ortodontik materyallerin saldığı metal iyonlarının tükürük, kan ve idrarda tespit edilebildiği, ancak bunların toksik konsantrasyonlarda olmadığı rapor edilmiştir. Bu çalışmalara paralel olarak incelenen tedavi sürecinde 8-OHdG seviyesinde önemli bir değişimin olmaması, çalışmamızda kullanılan full metal braket, tüp ve tellerin oksidatif DNA hasarı gösterecek kadar toksik olmadıkları görüşünü desteklemektedir. Reaktif oksijen türevlerinin en çok zarar verdiği hücresel bileşenlerden biri de lipitlerdir. Oksidan ve antioksidan dengesinin bozulmasıyla oluşan oksidatif stres lipid peroksidasyonuna neden olmaktadır.80 Lipid peroksidasyon sürecinin son ürünü olan 86 MDA, serbest radikallerin lipitlere verdiği oksidatif hasarın ölçülmesinde sıklıkla kullanılan bir parametredir.79, 106 MDA’nın ölçümünde ise en yaygın kullanılan test, tiyobarbitürik asit reaktif substances testi (TBARS)‘ dir.200, 201 Daha önce yapılan bazı çalışmalarda, tüberküloz gibi sistemik hastalıklarda serum MDA seviyesinin arttığı, ayrıca periodontal hastalıklarda da tükürük MDA seviyesinde önemli yükselme olduğu gösterilmiş77 ve MDA seviyesindeki bu artışın periodontal dokulardaki yıkımın önemli bir göstergesi olduğu belirtilmiştir.80 Tükürük MDA seviyesinin analizi periodonsiyumun genel sağlığıyla ilgili bir fikir vermesi açısından da önemlidir. Khalili ve Biloklytska79 sağlıklı ve periodontal olarak hafif, orta ve şiddetli periodontitisli bireylerdeki tükürük MDA seviyelerini araştırdıkları çalışmalarında, sağlıklı bireylerin MDA seviyelerinin enflamasyonlu bireylerdekine göre düşük olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda da, farklı tedavi dönemlerinde tükürük MDA seviyesinde önemli bir farklılık bulunamamıştır. Bu sonuca dayanarak, ortodontik kuvvetlerin ve tedavide kullanılan materyallerin, tedavinin ilk altı ayı içinde dokuların lipit bileşenlerinde oksidatif hasar oluşturmadığı söylenebilir. Bu durum, ortodontik tedavi gören hastalarda periodontal enflamasyon gelişmediğinin de bir göstergesi kabul edilebilir. 87 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1. Sabit ortodontik tedavi gören bireylerde, ortodontik diş hareketine ve tedavide kullanılan materyallere bağlı olarak açığa çıkabilen oksidatif stres göstergelerinden 8OHdG, MDA ve NO’ in DOS ve tükürük seviyelerinde, incelenen tedavi periyodu boyunca önemli bir değişim gözlenmemiştir. Bu durum, ortodontik diş hareketlerinin ve tedavide kullanılan materyallerin, periodonsiyumu da kapsayan ağız içi dokularda kalıcı bir hasara yol açmadığı şeklinde yorumlanabilir. 2. Proenflamatuar sitokinlerden olan IL-1β ve TNF-α’ nın tükürükteki seviyelerinde araştırma süresince önemli bir değişim görülmemiştir. Bu durum, ortodontik tedavi gören bireylerde şiddetli bir periodontal enflamasyon gelişmediğini göstermektedir. Ancak tedavinin 6. ayında DOS IL-1β seviyesinde gözlenen önemli artış, ortodontik kuvvetlere IL-1β’nın TNF-α’ ya göre daha duyarlı olduğu şeklinde yorumlanabilir. 3. Çalışmamızın bulgularına göre gingival indeks, plak indeksi ve sondalamada cep derinliği gibi klinik parametrelerde artış gözlenmiştir. Bu artış ortodontik tedavi gören bireylerin oral hijyen eğitimleri aralıklarla tekrarlansa da, kullanılan materyallere bağlı olarak oral hijyenin kısmen bozulabileceğini göstermektedir. Ancak klinik parametrelerdeki bu artışın, periodontal sağlık sınırları içinde kalması, oral hijyeni iyi seviyedeki hastalarda, ortodontik tedavinin tek başına periodontal enflamasyon sebebi olmadığını göstermektedir. 4. Çalışma periyodu boyunca tükürük 8-OHdG seviyesinde önemli bir değişim olmaması, uygulanan tedaviye bağlı olarak kalıcı bir DNA hasarı oluşmadığını ve ortodontik tedavinin tek başına periodontal hastalığa herhangi bir yatkınlık oluşturmadığını düşündürmektedir. 88 5. Periodontal enflamasyonun bir göstergesi olan DOS hacminin, incelenen süreç boyunca bir artış göstermemesi, tedavi gören hastalarda herhangi bir enflamasyonun gelişmediği ya da bu parametrenin ortodontik tedaviye bağlı değişimlerin değerlendirilmesinde tek başına kullanılabilecek kadar güvenilir bir kriter olmadığı şeklinde yorumlanabilir. 6. Tükürük ve DOS’ da incelediğimiz oksidatif stres parametreleri ve sitokinlerin seviyesinde incelenen tedavi süresi boyunca önemli bir değişim olmaması, oral hijyeni iyi olan hastalarda, ortodontik kuvvetlere bağlı olarak periodonsiyumda meydana gelen değişimlerin fizyolojik sınırlar içinde kaldığını düşündürmektedir. 7. Oksidatif stres düzeyine etki edebilecek çok sayıda bireysel ve çevresel faktör bulunabileceği, bu nedenle tek başına ortodontik tedavinin oksidatif stres parametrelerindeki değişimi izah edemeyeceği de akıldan çıkarılmamalıdır. 8. Ortodontik diş hareketleri kompleks biyolojik mekanizmalar sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu mekanizmaların derinlemesine araştırılması, ortodontik tedavinin en kısa sürede ve dokulara en az zararla gerçekleştirilmesi hususunda ortodontistlere yol gösterecektir. Bu itibarla söz konusu süreci aydınlatacak ve geniş örnek grupları üzerinde yapılacak kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 89 KAYNAKLAR 1. Meikle M.C. The tissue, cellular, and molecular regulation of orthodontic tooth movement: 100 years after Carl Sandstedt. European Journal of Orthodontics, 2006, 28: 221-240. 2. Davidovitch Z, Krishnan V. Role of basic biological sciences in clinical orthodontics: a case series. American Journal Of Orthodontics And Dentofacial Orthopedics, 2009, 135: 222-31. 3. Iwasaki LR, Haack JE, Nickel JC, Reinhardt RA, Petro TM. Human interleukin1 beta and interleukin-1 receptor antagonist secretion and velocity of tooth movement. Archives of Oral Biology, 2001, 46: 185-94. 4. Sung-Ho Kook Y-SJ, Jeong-Chae Lee. Human Periodontal Ligament Fibroblasts Stimulate Osteoclastogenesis in Response to Compression Force Through TNFa-Mediated Activation of CD4+T Cells.. Journal of Celluler Biochemistry, 2011, 112: 2891-901. 5. Zainal Ariffin SH, Yamamoto Z, Zainol Abidin IZ, Megat Abdul Wahab R, Zainal Ariffin Z. Cellular and molecular changes in orthodontic tooth movement. TheScientificWorldJournal, 2011, 11: 1788-803. 6. Cardaropoli D, Gaveglio L. The Influence of Orthodontic Movement to Periodontal Tissues Level. Seminars in Orthodontics, 2007, 13: 234-45. 7. Salla JT, Taddei SR, Queiroz-Junior CM, Andrade Junior I, Teixeira MM, Silva TA. The effect of IL-1 receptor antagonist on orthodontic tooth movement in mice. Archives of Oral Biology, 2012, 57: 519-24. 8. Uematsu S, Mogi M, Deguchi T. Increase of transforming growth factor-beta 1 in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. Archives of Oral Biology, 1996, 41: 1091-96. 90 9. Grieve WG, 3rd, Johnson GK, Moore RN, Reinhardt RA, DuBois LM. Prostaglandin E (PGE) and interleukin-1 beta (IL-1 beta) levels in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1994, 105: 369-74. 10. Canakci CF, Canakci V, Tatar A, Eltas A, Sezer U, Cicek Y, et al. Increased salivary level of 8-hydroxydeoxyguanosine is a marker of premature oxidative mitochondrial DNA damage in gingival tissue of patients with periodontitis. Archivum İmmunologiae et Therapiae Experimentalis, 2009, 57: 205-11. 11. Canakci CF, Cicek Y, Yildirim A, Sezer U, Canakci V. Increased levels of 8hydroxydeoxyguanosine and malondialdehyde and its relationship with antioxidant enzymes in saliva of periodontitis patients. European Journal of Dentistry, 2009, 3: 100-6. 12. Dandona P, Thusu K, Cook S, Snyder B, Makowski J, Armstrong D, et al. Oxidative damage to DNA in diabetes mellitus. Lancet, 1996, 17: 444-49. 13. Graber S. Biomechanical Principles and Reactions In: Graber TM (eds). Biomechanical Principles and Reactions, 1st ed. Philedelphia, W.B. Saunders Company, 1969: 346-70. 14. Proffit WR, Biomechanics and mechanics. In: Proffit WR (eds). Contemporary Orthodontics, 4th ed. Canada, Mosby, Inc., 2007: 296-326. 15. Jr IA, Taddei SR, Souza PEA. Inflammation and Tooth Movement: The Role of Cytokines, Chemokines, and Growth Factors. Seminars in Orthodontics, 2012, 18: 257-70. 16. Krishnan V, Davidovitch Z. Cellular, molecular, and tissue-level reactions to orthodontic force. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2006, 129: 469-501. 91 17. Henneman S, Von den Hoff JW, Maltha JC. Mechanobiology of tooth movement. European Journal of Orthodontics, 2008, 30: 299-306. 18. Iwasaki LR, Chandler JR, Marx DB, Pandey JP, Nickel JC. IL-1 gene polymorphisms, secretion in gingival crevicular fluid, and speed of human orthodontic tooth movement. Orthodontics & Craniofacial Research, 2009, 12: 129-40. 19. Pilon JJ, Kuijpers-Jagtman AM, Maltha JC. Magnitude of orthodontic forces and rate of bodily tooth movement. An experimental study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1996, 110: 16-23. 20. Kilic N, Oktay H, Ersoz M. Effects of force magnitude on tooth movement: an experimental study in rabbits. European Journal of Orthodontics, 2010, 32: 15462. 21. Reitan K. Biomechanical Principles and Reactions. In: Graber TM.(eds). Biomechanical Principles and Reactions, 1st ed. Philedelphia, W.B. Saunders Company, 1969: 15-213. 22. Ülgen M. Anomaliler, Sefalometri, Etiyoloji, Büyüme ve Gelişim, Tanı. 3.Baskı İstanbul, 1999: 43-72. 23. Polat O, Karaman AI. Ortodontik diş hareketi ve biyokimyasal ajanlar. Türk Ortodonti Dergisi, 2004, 17: 140-47. 24. Masella RS, Chung PL. Thinking Beyond the Wire: Emerging biologic relationships in orthodontics and periodontology. Seminars in Orthodontics, 2008, 14: 290-304. 25. Huang JC, King G, Kapila S. Biological mechanisms in orthodontic tooth movement. In: Nanda R (eds). Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics Philedelphia, Elsevier Saunders, 2005: 17-28. 92 26. Baba S, Kuroda N, Arai C, Nakamura Y, Sato T. Immunocompetent cells and cytokine expression in the rat periodontal ligament at the initial stage of orthodontic tooth movement. Archives of Oral Biology, 2011, 56: 466-73. 27. Yoshida Y, Sasaki T, Koji Yokoya1, Hiraide T, Shibasaki Y. Cellular roles in relapse processes of experimentally-moved rat molars. Journal of Electron Microscopy, 1999, 48: 147-57. 28. W. Eugene Roberts SH, and Jeffery A. Roberts. Bone Modeling: Biomechanics, Molecular Mechanisms, and Clinical Perspectives. Seminars in Orthodontics, 2004, 10: 123-61. 29. Tripuwabhrut P, Mustafa K, Brudvik P, Mustafa M. Initial responses of osteoblasts derived from human alveolar bone to various compressive forces. European Journal of Oral Sciences, 2012, 120: 311-19. 30. Ren Y, Maltha JC, Van't Hof MA, Von Den Hoff JW, Kuijpers-Jagtman AM, Zhang D. Cytokine levels in crevicular fluid are less responsive to orthodontic force in adults than in juveniles. Journal of Clinical Periodontology, 2002, 29: 757-62. 31. Arnett TR. Update on bone cell biology. European Journal of Orthodontics, 1990, 12: 81-90. 32. Choe Y, Yu JY, Son YO, Park SM, Kim JG, Shi X, et al. Continuously generated H2O2 stimulates the proliferation and osteoblastic differentiation of human periodontal ligament fibroblasts. Journal of Cellular Biochemistry, 2012, 113: 1426-36. 33. Aslan NG. Prednisolon ve İsoflavonun'un Ortodontik Diş Hareketleri ve Pekiştirme Tedavisi Üzerine Etkilerinin Histopatolojik Olarak İncelenmesi. 93 Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ortodonti Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, 2006. 34. Ingman T, Apajalahti S, Rice D, Sorsa T. Gingival crevicular fluid, matrix metalloproteinases, and their bioactive regulators as potential adjunctive chairside point-of-care biomarkers in orthodontic tooth movement. Seminars in Orthodontics, 2012, 18: 270-8. 35. Bletsa A, Berggreen E, Brudvik P. Interleukin-1alpha and tumor necrosis factoralpha expression during the early phases of orthodontic tooth movement in rats. European Journal of Oral Sciences, 2006, 114: 423-32. 36. Garlet TP, Coelho U, Repeke CE, Silva JS, Cunha Fde Q, Garlet GP. Differential expression of osteoblast and osteoclast chemmoatractants in compression and tension sides during orthodontic movement. Cytokine, 2008, 42: 330-5. 37. Garlet TP, Coelho U, Silva JS, Garlet GP. Cytokine expression pattern in compression and tension sides of the periodontal ligament during orthodontic tooth movement in humans. European Journal of Oral Sciences, 2007, 115: 35562. 38. Brooks PJ, Nilforoushan D, Manolson MF, Simmons CA, Gong SG. Molecular markers of early orthodontic tooth movement. The Angle Orthodontist, 2009, 79: 1108-13. 39. Hughes FJ, Turner W, Belibasakis G, Martuscelli G. Effects of growth factors and cytokines on osteoblast differentiation. Periodontolog 2000, 2006, 41: 4872. 94 40. Noxon SJ, King GJ, Gu G, Huang G. Osteoclast clearance from periodontal tissues during orthodontic tooth movement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2001, 120: 466-76. 41. Grigorov B. Reactive oxygen species and their relation to carcinogenesis. Trakia Journal of Sciences, 2012, 10: 83-92. 42. von Bohl M, Kuijpers-Jagtman AM. Hyalinization during orthodontic tooth movement: a systematic review on tissue reactions. European Journal of Orthodontics, 2009, 31: 30-6. 43. Surlin P, Rauten AM, Mogoanta L, Silosi I, Oprea B, Pirici D. Correlations between the gingival crevicular fluid MMP8 levels and gingival overgrowth in patients with fixed orthodontic devices. Romanian Journal of Morphology and Embryology = Revue Roumaine de Morphologie et Embryologie, 2010, 51: 5159. 44. Burstone, Biomechanics of orthodontic appliance. In: Graber TM.(eds). Biomechanical Principles and Reactions, 1st ed. Philedelphia, W.B. Saunders Company, 1969: 120-171. 45. Florez-Moreno GA, Isaza-Guzman DM, Tobon-Arroyave SI. Time-related changes in salivary levels of the osteotropic factors sRANKL and OPG through orthodontic tooth movement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2013, 143: 92-100. 46. van Leeuwen EJ, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM. Tooth movement with light continuous and discontinuous forces in beagle dogs. European Journal of Oral Sciences, 1999, 107: 468-74. 95 47. von B€ohl M, Maltha JC, Von Den Hoff JW, AM. K-J. Focal hyalinization during experimental tooth movement in beagle. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2004, 125: 615-23. 48. Pender N, Samuels RH, Last KS. The monitoring of orthodontic tooth movement over a 2-year period by analysis of gingival crevicular fluid. European Journal of Orthodontics, 1994, 16: 511-20. 49. Okamoto A, Ohnishi T, Bandow K, Kakimoto K, Chiba N, Maeda A, et al. Reduction of orthodontic tooth movement by experimentally induced periodontal inflammation in mice. European Journal of Oral Sciences, 2009, 117: 238-47. 50. Tzannetou S, Efstratiadis S, Nicolay O, Grbic J, Lamster I. Comparison of levels of inflammatory mediators IL-1beta and betaG in gingival crevicular fluid from molars, premolars, and incisors during rapid palatal expansion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2008, 133: 699-707. 51. Guner I, Ozmen D, Bayındır O. Sitokinler. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences, 1997, 17: 65-10. 52. Ren Y, Vissink A. Cytokines in crevicular fluid and orthodontic tooth movement. European Journal of Oral Sciences, 2008, 116: 89-97. 53. Ikram N, Hassan K, Tufail S. International Journal of Pathology, 2004, 2: 4758. 54. Bartold PM, Narayanan AS. Molecular and cell biology of healthy and diseased periodontal tissues. Periodontology 2000, 2006, 40: 29-49. 55. Marcaccini AM, Amato PA, Leao FV, Gerlach RF, Ferreira JT. Myeloperoxidase activity is increased in gingival crevicular fluid and whole 96 saliva after fixed orthodontic appliance activation. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2010, 138: 613-6. 56. Kinane DF, Winstanley FP, Adonogianaki E, Moughal NA. Bioassay of interleukin 1 (IL-1) in human gingival crevicular fluid during experimental gingivitis. Archives of Oral Biolog, 1992, 37: 153-6. 57. Preiss DS, Meyle J. Interleukin-1 beta concentration of gingival crevicular fluid. Journal of Periodontology, 1994, 65: 423-8. 58. Yağız H. Plağa Bağlı Gı̇ ngı̇ vı̇ tı̇ slı̇ , Kronı̇ k Perı̇ odontı̇ tı̇ slı̇ ve Perı̇ odontal Olarak Sağlıklı Bı̇ reylerı̇ n Dı̇ ş Etı̇ Oluğu Sıvısı ve Tükrük Örneklerı̇ nde Nı̇ trı̇ k Oksı̇ t ve Tümör Nekrozı̇ s Faktör alfa Sevı̇ yelerı̇ nı̇ n Değerlendı̇ rı̇ lmesı̇ . Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Periodontoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi, 2006. 59. Delaleu N, Bickel M. Interleukin-1 beta and interleukin-18: regulation and activity in local inflammation. Periodontology 2000, 2004, 35: 42-52. 60. Davidovitch Z, Nicolay OF, Ngan PW, Shanfeld JL. Neurotransmitters, cytokines, and the control of alveolar bone remodeling in orthodontics. Dental Clinics of North America, 1988, 32: 411-35. 61. Mobarak EH, b DMA. Saliva nitric oxide levels in relation to caries experience and oral hygiene. Journal of Advanced Research, 2011, 2: 357-62. 62. Dinarello CA. The biological properties of interleukin-1. European Cytokine Network, 1994, 5: 517-31. 63. Alhashimi N, Frithiof L, Brudvik P, Bakhiet M. Orthodontic tooth movement and de novo synthesis of proinflammatory cytokines. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2001, 119: 307-12. 97 64. Basaran G, Ozer T, Kaya FA, Kaplan A, Hamamci O. Interleukine-1beta and tumor necrosis factor-alpha levels in the human gingival sulcus during orthodontic treatment. The Angle Orthodontist, 2006, 76: 830-6. 65. Leethanakul C, Kittichaikarn C, Charoemratrote C, Jitpukdeebodintra S. Effects of continuous and ınterrupted orthodontic force on ınterleukin-1β and ınterleukin-8 secretion in human gingival crevicular fluid. Journal of Oral Biosciences, 2008, 50: 230-8. 66. Jager A, Zhang D, Kawarizadeh A, Tolba R, Braumann B, Lossdorfer S, et al. Soluble cytokine receptor treatment in experimental orthodontic tooth movement in the rat. European Journal Of Orthodontic, 2005, 27: 1-11. 67. Lee KJ, Park YC, Yu HS, Choi SH, Yoo YJ. Effects of continuous and interrupted orthodontic force on interleukin-1beta and prostaglandin E2 production in gingival crevicular fluid. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2004, 125: 168-77. 68. Baykal Y, Karaayvaz M, Kutlu M. İnterlökinler. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences, 1998, 18: 77-84. 69. Krishnan V. Orthodontic pain: from causes to management--a review. European Journal of Orthodontics, 2007, 29: 170-9. 70. Basaran G, Ozer T, Kaya FA, Hamamcı O. Interleukins 2, 6, and 8 levels in human gingival sulcus during orthodontic treatment. Romanian Journal of Morphology and Embryology, 2010, 51: 515-9. 71. Abu-Amer Y, Erdmann J, Alexopoulou L, Kollias G, Ross FP, Teitelbaum SL. Tumor necrosis factor receptors types 1 and 2 differentially regulate osteoclastogenesis. The Journal of Biological Chemistry, 2000, 275: 27307-10. 98 72. Taşdelen P. Obezite ve Periodontal Hastalık Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Periodontoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Ankara: Ankara Üniversitesi, 2005. 73. Azuma Y, Kaji K, Katogi R, Takeshita S, Kudo A. Tumor necrosis factor-alpha induces differentiation of and bone resorption by osteoclasts. The Journal of Biological Chemistry, 2000, 18: 4858-64. 74. Nishimura F, Iwamoto Y, Mineshiba J, Shimizu A, Soga Y, Murayama Y. Periodontal disease and diabetes mellitus: the role of tumor necrosis factor-alpha in a 2-way relationship. Journal of Periodontology, 2003, 74: 97-102. 75. Valko M, Rhodes CJ, Moncol J, Izakovic M, Mazur M. Free radicals, metals and antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chemico-Biological İnteractions, 2006, 160: 1-40. 76. Iannitti T, Rottigni V, Palmieri B. Role of free radicals and antioxidant defences in oral cavity-related pathologies. Journal Of Oral Pathology & Medicine, 2012, 41: 649-61. 77. Fentoğlu O, Koçak H, Sütçü R, Kırzıoğlu FY. Periodontal hastalıklı ve hiperlipidemili bireylerde salya malondialdehit, süperoksit dismutaz, glutatyon ve glutatyon peroksidaz seviyelerinin değerlendirilmesi. Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 2010, 1: 69-81. 78. Takane M, Sugano N, Iwasaki H, Iwano Y, Shimizu N, Ito K. New biomarker evidence of oxidative DNA damage in whole saliva from clinically healthy and periodontally diseased individuals. Journal of Periodontology, 2002, 73: 551-4. 79. Khalili J, Biloklytska HF. Salivary malondialdehyde levels in clinically healthy and periodontal diseased individuals. Oral Disease, 2008, 14: 754-60. 99 80. Kara A, Akman S, Ozkanlar S, Tozoglu U, Kalkan Y, Canakci CF, et al. Immune modulatory and antioxidant effects of melatonin in experimental periodontitis in rats. Free Radical Biology & Medicine, 2013, 55: 21-526. 81. Halliwell B. Free radicals and antioxidants - quo vadis? Trends in Pharmacological Sciences, 2011, 32: 125-30. 82. Ogut S, Atay E. Yaşlılık ve oksidatif stres. Süleyman Demirel Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi, 2012, 19: 68-74. 83. Esen Ç. Kronik Periodontitis Ve Romatoid Artritin Serum Ve Dişeti Oluğu Sıvısı Total Antioksidan/Oksidan Ve Oksidatif Stres İndeksi Üzerine Etkileri. Sağlık Bilimleri Enstütüsü, Perodontoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Kayseri: Erciyes Üniversitesi, 2011. 84. Andican G. Oksidatif DNA Hasarının Göstergesi Olan 8-OHdG' nin Analiz Yöntemi ve STZ Sıçanlara Uygulanması. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Biyokimya Anabilim Dalı. Doktora Tezi, İstanbul: İstanbul Üniversitesi, 2000. 85. Insoft M, King GJ, Keeling SD. The measurement of acid and alkaline phosphatase in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1996, 109: 287-96. 86. Kendall HK, Marshall RI, Bartold PM. Nitric oxide and tissue destruction. Oral Diseases, 2001, 7: 2-10. 87. D'Attillio M, Di Maio F, D'Arcangela C, Filippi MR, Felaco M, Lohinai Z, et al. Gingival endothelial and inducible nitric oxide synthase levels during orthodontic treatment: a cross-sectional study. The Angle Orthodontist, 2004, 74: 851-8. 100 88. Aladag MA, Turkoz Y, Ozerol IH. Nitrik oksit ve nörofizyopatolojik etkileri.Türkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences, 2000, 20: 107-12. 89. Kılınç G. Kardiyovasküler Hastalığı Olan Periodontitisli Bireylerde Antioksidan Enzim Ve Malondialdehit Düzeyleri. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Periodontoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Isparta: Süleyman Demirel Üniversitesi, 2009. 90. Marletta MA. Nitric oxide synthase structure and mechanism. The Journal of Biological Chemistry, 1993, 268: 12231-4. 91. Wiley JW. The many faces of nitric oxide: cytotoxic, cytoprotective or both. Neurogastroenterology and Motility, 2007, 19: 541-4. 92. Vitral JC, Fraga MR, de Souza MA, Ferreira AP, Vitral RW. In-vitro study of cellular viability and nitric oxide production by J774 macrophages stimulated by interferon gamma with ceramic, polycarbonate, and polyoxymethylene brackets. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2010, 137: 665-70. 93. Karataş F. Tavşanın Ağız Mukozası Kesi Yara İyileşmesinde Antioksidan Mekanizma ve Nitrat Düzeyleri. Saglık Bilimleri Enstitüsü, Fizyoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Ankara: Gazi Üniversitesi, 2009. 94. Aurer A, Aleksic J, Ivic-Kardum M, Aurer J, Culo F. Nitric oxide synthesis is decreased in periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 2001, 28: 565-73. 95. Radcliffe CE, Akram NC, Hurrell F, Drucker DB. Effects of nitrite and nitrate on the growth and acidogenicity of Streptococcus mutans. Journal of Dentistry, 2002, 30: 325-31. 96. Yao D, Vlessidis AG, Evmiridis NP. Determination of nitric oxide in biological samples. Microchimica Acta, 2004, 147: 1-20. 101 97. Tandon R, J.K. Mishra, Shankar M, Khanna HD. Lipid peroxidation products and nitric oxide in the evaluation of benign and malignant pleural effusion. Journal of Stress Physıology & Bıochemıstry, 2012, 8: 139-45. 98. Akin E, Gurton AU, Olmez H. Effects of nitric oxide in orthodontic tooth movement in rats. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2004, 126: 608-14. 99. Shirazi M, Nilforoushan D, Alghasi H, Dehpour AR. The role of nitric oxide n orthodontic tooth movement in rats. The Angle Orthodontist, 2002, 72: 211-16. 100. Tan SD, Xie R, Klein-Nulend J, van Rheden RE, Bronckers AL, KuijpersJagtman AM, et al. Orthodontic force stimulates eNOS and iNOS in rat osteocytes. Journal of Dental Researc, 2009, 88: 255-60. 101. Breman P, Thomas G, Langdon J. The rol of nitric oxide in oral diseases. Archives of Oral Biology, 2003, 48: 93-100. 102. Valavanidis A, Vlachogianni T, Fiotakis C. 8-hydroxy-2' -deoxyguanosine (8OHdG): A critical biomarker of oxidative stress and carcinogenesis. Journal Of Environmental Science And Health Part C, Environmental Carcinogenesis & Ecotoxicology Reviews, 2009, 27: 120-39. 103. Öztürk M, Güzelhan Y, Sayar K, Tüzün Ü. Yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklarda plazma malondialdehit ve glutatyon düzeylerinin araştırılması. Bull Clinical Psychopharmacol, 2001, 11: 155-64. 104. Kavas G. Serbest radikaller ve organizma üzerine etkileri. Türkiye Klinikleri, 1989, 9: 1-8. 105. Özcan E, Özdemir A, Çanakçı C. Periodontal doku yıkımında reaktif oksijen türlerinin rolü. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2011, 21: 255-61. 102 106. Eker B, Aydın M, Kuşçu K. Şizofreni hastalarında oksidatif stres ve serbest radikal hasarının göstergesi olarak ı̇ drarda malondialdehit ölçümü. Marmara Medical Journal, 2012, 25: 64-8. 107. Gök M, Yapıcı İ, Uzun K, Erdem S, Ünlü A, Büyükbaş S. Aktif tüberküloz hastalarında total antioksidan kapasitesi ve malondialdehit seviyeleri. Tıp Araştırmaları Dergisi, 2006, 2: 22-4. 108. Horowitz MC, Xi Y, Wilson K, Kacena MA. Control of osteoclastogenesis and bone resorption by members of the TNF family of receptors and ligands. Cytokine & Growth Factor Review, 2001, 12: 9-18. 109. Tekşen F. Tıbbi Biyoloji ve Genetik Ders Kitabı, 2. Baskı. Ankara, Ankara Üniversitesi Basımevi, 2006: 4. 110. Chapple L.C., J.B. M. The role of reactive oxygen and antioxidant species in periodontal tissue destruction. Periodontology 2000, 2007, 43: 160-232. 111. Yokus B, Cakır DÜ. İnvivo oksidatif dna hasarı biyomarkerı; 8-hydroxy-2’deoxyguanosine. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri, 2002, 22: 535-43. 112. Park JW, Floyd RA. Lipid peroxidation products mediate the formation of 8hydroxydeoxyguanosine in DNA. Free Radical Biology & Medicine, 1992, 12: 245-50. 113. Buljan ZI, Ribaric SP, Abram M, Ivankovic A, Spalj S. In vitro oxidative stress induced by conventional and self-ligating brackets. The Angle Orthodontist, 2012, 82: 340-5. 114. Celecova V, Kamodyova N, Tothova L, Kudela M, Celec P. Salivary markers of oxidative stress are related to age and oral health in adult non-smokers. Journal Of Oral Pathology & Medicine, 2013, 42: 263-6. 103 115. Perinetti G, Primozic J, Castaldo A, Di Lenarda R, Contardo L. Is gingival crevicular fluid volume sensitive to orthodontic tooth movement? A systematic review of split-mouth longitudinal studies. Orthodontics & Craniofacial Research, 2013, 16: 1-19. 116. Barbieri G, Solano P, Alarcon JA, Vernal R, Rios-Lugo J, Sanz M, et al. Biochemical markers of bone metabolism in gingival crevicular fluid during early orthodontic tooth movement. The Angle Orthodontist, 2013, 83: 63-9. 117. Goodson JM. Gingival crevice fluid flow. Periodontology 2000, 2003, 31: 4354. 118. Almeida R, Santos D, Teles R, Capelli JC. Gingival crevicular fluid volume evaluation in patients with controlled periodontal disease submitted to orthodontic treatment. Journal of the World Federation of Orthodontists, 2012, 1: 9-12. 119. Griffiths GS. Formation, collection and significance of gingival crevice fluid. Periodontology 2000, 2003, 31: 32-42. 120. Akpınar A, Marakoğlu I. Dişeti oluğu sıvısı ve toplama yöntemleri Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 2002, 5: 45-8. 121. Ozkavaf A, Aras H, Huri CB, Mottaghian-Dini F, Tozum TF, Etikan I, et al. Relationship between the quantity of gingival crevicular fluid and clinical periodontal status. Journal Of Oral Science, 2000, 42: 231-8. 122. Deinzer R, Mossanen BS, Herforth A. Methodological considerations in the assessment of gingival crevicular fluid volume. Journal of Clinical Periodontology, 2000, 27: 481-8. 123. Tsuchida K, Hara K. Clinical significance of gingival fluid measurement by "Periotron". Journal of Periodontolog, 1981, 52: 697-700. 104 124. Dudic A, Kiliaridis S, Mombelli A, Giannopoulou C. Composition changes in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement: comparisons between tension and compression sides. European Journal Of Oral Sciences, 2006, 114: 416-22. 125. Capelli J, Jr., Kantarci A, Haffajee A, Teles RP, Fidel R, Jr., Figueredo CM. Matrix metalloproteinases and chemokines in the gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement. European Journal of Orthodontics, 2011, 33: 70511. 126. Ingman T, Apajalahti S, Mantyla P, Savolainen P, Sorsa T. Matrix metalloproteinase-1 and -8 in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement: a pilot study during 1 month of follow-up after fixed appliance activation. European Journal of Orthodontic, 2005, 27: 202-7. 127. Alfaqeeh SA, Anil S. Lactate dehydrogenase activity in gingival crevicular fluid as a marker in orthodontic tooth movement. The Open Dentistry Journal, 2011, 5: 105-9. 128. Giannopoulou C, Dudic A, Kiliaridis S. Pain discomfort and crevicular fluid changes induced by orthodontic elastic separators in children. The Journal of Pain, 2006, 7: 367-76. 129. Gong Y, Lu J, Ding X. Clinical, microbiologic, and immunologic factors of orthodontic treatment-induced gingival enlargement. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2011, 140: 58-64. 130. Kereshanan S, Stephenson P, Waddington R. Identification of dentine sialoprotein in gingival crevicular fluid during physiological root resorption and orthodontic tooth movement. European Journal of Orthodontics, 2008, 30: 30714. 105 131. Dilsiz A, Kilic N, Aydin T, Ates FN, Zihni M, Bulut C. Leptin levels in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement. The Angle Orthodontist, 2010, 80: 504-18. 132. Hatipoğlu H. Dişeti oluğu sıvısı elde etme sürecine etki eden faktörler. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Dergisi, 2010, 31: 69-81. 133. Tozum TF, Hatipoglu H, Yamalik N, Gursel M, Alptekin NO, Ataoglu T, et al. Critical steps in electronic volume quantification of gingival crevicular fluid: the potential impact of evaporation, fluid retention, local conditions and repeated measurements. Journal Of Periodontal Research, 2004, 39: 344-57. 134. Chapple IL, Landini G, Griffiths GS, Patel NC, Ward RS. Calibration of the Periotron 8000 and 6000 by polynomial regression. Journal of Periodontal Research, 1999, 34: 79-86. 135. Zhang J, Zhou S, Zheng H, Zhou Y, Chen F, Lin J. Magnetic bead-based salivary peptidome profiling analysis during orthodontic treatment durations. Biochemical and Biophysical Research Communications, 2012, 421: 844-9. 136. Greabu M, Battino M, Mohora M, Totan A, Didilescu A, Spinu T, et al. Saliva-a diagnostic window to the body, both in health and in disease. Journal Of Medicine And Life., 2009, 2: 124-32. 137. Lamy E, Mau M. Saliva proteomics as an emerging, non-invasive tool to study livestock physiology, nutrition and diseases. Journal of Proteomics, 2012, 19: 4251-8. 138. Gopinath VK, A.R. A. Saliva as a Diagnostic Tool for assessment of dental caries. Archives of Orofacial Sciences, 2006, 1: 57-9. 139. Ozmeric N. Advances in periodontal disease markers. Clinica Chimica Acta, 2004, 343: 1-16 106 140. Streckfus CF, Bigler LR. Saliva as a diagnostic fluid. Oral Disease, 2002, 8: 6976. 141. Mittal A, Bansal V, Garg S. The diagnostic role of saliva Journal of Clinical and Experimental Dentistry, 2011, 3: 314-20. 142. Navazesh M. Methods for collecting saliva. Annals of the New York Academy of Sciences, 1993, 694: 72-7. 143. Petoumenou E, Arndt M, Keilig L, Reimann S, Hoederath H, Eliades T, et al. Nickel concentration in the saliva of patients with nickel-titanium orthodontic appliances. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2009, 135: 59-65. 144. Chiappin S, Antonelli G, Gatti R, De Palo EF. Saliva specimen: a new laboratory tool for diagnostic and basic investigation. Clinica Chimica Acta; İnternational Journal Of Clinical Chemistry, 2007, 383: 30-40. 145. Garde AH, Hansen AM. Long-term stability of salivary cortisol. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory İnvestigation, 2005, 65: 433-6. 146. Morris M, Cohen B, Andrews N, Brown D. Stability of total and rubella-specific IgG in oral fluid samples: the effect of time and temperature. Journal of İmmunological Methods, 2002, 266: 111-6. 147. Krishnan V, Ambili R, Davidovitch Z, Murphy NC. Gingiva and orthodontic treatment. Seminars in Orthodontics, 2007, 13: 257-71. 148. Ristic M, Vlahovic Svabic M, Sasic M, Zelic O. Clinical and microbiological effects of fixed orthodontic appliances on periodontal tissues in adolescents. Orthodontics & Craniofacial Research, 2007, 10: 187-95. 107 149. Lunec J, Holloway KA, Cooke MS, Faux S, Griffiths HR, Evans MD. Urinary 8oxo-2'-deoxyguanosine: redox regulation of DNA repair in vivo? Free Radical Biology & Medicine, 2002, 33: 875-85. 150. Dhotre PS, Suryakar AN, Bhogade RB. Oxidative Stress in Periodontitis. International Journal of Dermatology, 2012, 9: 81-4. 151. Ren Y, Maltha JC, Van 't Hof MA, Kuijpers-Jagtman AM. Age effect on orthodontic tooth movement in rats. Journal of Dental Research, 2003, 82: 3842. 152. Von Bohl M, Maltha J, Von den Hoff H, Kuijpers-Jagtman AM. Changes in the periodontal ligament after experimental tooth movement using high and low continuous forces in beagle dogs. The Angle Orthodontist, 2004, 74: 16-25. 153. Fraga CG, Shigenaga MK, Park JW, Degan P, Ames BN. Oxidative damage to DNA during aging: 8-hydroxy-2'-deoxyguanosine in rat organ DNA and urine. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1990, 87: 4533-7. 154. Mariotti A, Mawhinney M. Endocrinology of sex steroid hormones and cell dynamics in the periodontium. Periodontology, 2013, 61: 69-88. 155. Daltaban O, Saygun I, Bal B. Effects of serum ostradiol levels on gingival crevicular fluid ıl-1 and alp levels in postmenapousal women. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2006, 23: 105-9. 156. Hirano T, Yamaguchi R, Asami S, Iwamoto N, Kasai H. 8-hydroxyguanine levels in nuclear DNA and its repair activity in rat organs associated with age. The Journals of Gerontology Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 1996, 51: 303-3077. 108 157. van Gastel J, Teughels W, Quirynen M, Struyf S, Van Damme J, Coucke W, et al. Longitudinal changes in gingival crevicular fluid after placement of fixed orthodontic appliances. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2011, 139: 735-44. 158. Sodagar A, Donyavi Z, Arab S, Kharrazifard MJ. Effect of nicotine on orthodontic tooth movement in rats American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2011, 139: e261-5. 159. Tang TH, Fıtzsımmons TR, PM B. Effect of smoking on concentrations of receptor activator of nuclear factor κ B ligand and osteoprotegerin in human gingival crevicular fluid. Journal of Clinical Periodontology, 2009, 36: 713-8. 160. Sorensen LT, Jorgensen S, Petersen LJ, Hemmingsen U, Bulow J, Loft S, et al. Acute effects of nicotine and smoking on blood flow, tissue oxygen, and aerobe metabolism of the skin and subcutis. The Journal Of Surgical Research, 2009, 152: 224-30. 161. Krishnan V, Vijayaraghavan N, Manoharan M, Raj M, Davidovitch Z. The effects of drug ıntake by patients on orthodontic tooth movement. Seminars in Orthodontics, 2012, 18: 278-85. 162. Southerland JH, Taylor GW, Moss K, Beck JD, Offenbacher S. Commonality in chronic inflammatory diseases: periodontitis, diabetes, and coronary artery disease. Periodontology 2000, 2006, 40: 130-43. 163. Mercado FB, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM. Relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. Journal of Periodontology, 2001, 72: 77987. 109 164. Kalia S, Melsen B, Verna C. Tissue reaction to orthodontic tooth movement in acute and chronic corticosteroid treatment. Orthodontics & Craniofacial Research, 2004, 7: 26-34. 165. Verna C, Hartig LE, Kalia S, Melsen B. Influence of steroid drugs on orthodontically induced root resorption. Orthodontics & Craniofacial Research, 2006, 9: 57-62. 166. Iglesias-Linares A, Yanez-Vico RM, Solano-Reina E, Torres-Lagares D, Gonzalez Moles MA. Influence of bisphosphonates in orthodontic therapy: Systematic review. Journal Of Dentistry, 2010, 38: 6036-47. 167. Liu L, Igarashi K, Haruyama N, Saeki S, Shinoda H, Mitani H. Effects of local administration of clodronate on orthodontic tooth movement and root resorption in rats. European Journal of Orthodontics, 2004, 26: 469-73. 168. Knop LAH, Shintcovsk RL, Retamoso LB, Ribeiro JS, Tanaka OM. Nonsteroidal and steroidal anti-inflammatory use in the context of orthodontic movement, European Journal of Orthodontics, 2012, 34: 531-34. 169. Kohli SS, Kohli VS. Effectiveness of piroxicam and ibuprofen premedication on orthodontic patients' pain experiences. The Angle Orthodontist, 2011, 1: 1097102. 170. Arantes GM, Arantes VM, Ashmawi HA, Posso IP. Tenoxicam controls pain without altering orthodontic movement of maxillary canines. Orthodontics & Craniofacial Research, 2009, 12: 14-9. 171. Subrahmanyam MV, Sangeetha M. Gingival crevicular fluid a marker of the periodontal disease activity. Indian Journal Of Clinical Biochemistry, 2003, 18: 5-7. 110 172. Yamaguchi M, Yoshii M, Kasai K. Relationship between substance P and interleukin-1beta in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement in adults. European Journal Of Orthodontic, 2006, 28: 241-6. 173. Luppanapornlarp S, Kajii TS, Surarit R, Iida J. Interleukin-1beta levels, pain intensity, and tooth movement using two different magnitudes of continuous orthodontic force. European Journal of Orthodontics, 2010, 32: 596-601. 174. Grant M, Wilson J, Rock P, Chapple I. Induction of cytokines, MMP9, TIMPs, RANKL and OPG during orthodontic tooth movement. european journal of orthodontics, 2012, 17: 34-7. 175. Babacan H, Sokucu O, Marakoglu I, Ozdemir H, Nalcaci R. Effect of fixed appliances on oral malodor. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2011, 139: 351-5. 176. Zachrisson BU. Cause and prevention of injuries to teeth and supporting structures during orthodontic treatment. American Journal of Orthodontics, 1976, 69: 285-300. 177. Giannopoulou C, Mombelli A, Tsinidou K, Vasdekis V, Kamma J. Detection of gingival crevicular fluid cytokines in children and adolescents with and without fixed orthodontic appliances. Acta Odontologica Scandinavica, 2008, 66: 16973. 178. Zachrisson S, Zachrisson BU. Gingival condition associated with orthodontic treatment. The Angle Orthodontist, 1972, 42: 26-34. 179. van Gastel J, Quirynen M, Teughels W, Coucke W, Carels C. Longitudinal changes in microbiology and clinical periodontal parameters after removal of fixed orthodontic appliances. European Journal of Orthodontic, 2011, 33: 15-21. 111 180. Petti S, Barbato E, Simonetti D'Arca A. Effect of orthodontic therapy with fixed and removable appliances on oral microbiota: a six-month longitudinal study. The New Microbiologica, 1997, 20: 55-62. 181. Alexander SA. Effects of orthodontic attachments on the gingival health of permanent second molars. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1991, 100: 337-40. 182. Yeung SC, Howell S, Fahey P. Oral hygiene program for orthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1989, 96: 208-13. 183. Karacay S, Saygun I, Bengi AO, Serdar M. Tumor necrosis factor- alpha levels during two different canine distalization techniques. The Angle Orthodontist, 2007, 77: 142-7. 184. Drummond S, Canavarro C, Perinetti G, Teles R, Capelli J, Jr. The monitoring of gingival crevicular fluid volume during orthodontic treatment: a longitudinal randomized split-mouth study. European Journal of Orthodontics, 2012, 34: 109-13. 185. Saito M, Saito S, Ngan PW, Shanfeld J, Davidovitch Z. Interleukin 1 beta and prostaglandin E are involved in the response of periodontal cells to mechanical stress in vivo and in vitro. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1991, 99: 226-40. 186. Ren Y, Hazemeijer H, de Haan B, Qu N, de Vos P. Cytokine profiles in crevicular fluid during orthodontic tooth movement of short and long durations. Journal of Periodontology, 2007, 78: 453-8. 112 187. Bertolini DR, Nedwin GE, Bringman TS, Smith DD, Mundy GR. Stimulation of bone resorption and inhibition of bone formation in vitro by human tumour necrosis factors. Nature, 1986, 319: 516-8. 188. Pavasant P, Yongchaitrakul T. Role of mechanical stress on the function of periodontal ligament cells. Periodontology 2000, 2011, 56: 154-65. 189. Lowney JJ, Norton LA, Shafer DM, Rossomando EF. Orthodontic forces increase tumor necrosis factor alpha in the human gingival sulcus. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 1995, 108: 519-24. 190. Perinetti G, Serra E, Paolantonio M, Brue C, Meo SD, Filippi MR, et al. Lactate dehydrogenase activity in human gingival crevicular fluid during orthodontic treatment: a controlled, short-term longitudinal study. Journal of Periodontology, 2005, 76: 411-7. 191. Hayashi K, Igarashi K, Miyoshi K, Shinoda H, Mitani H. Involvement of nitric oxide in orthodontic tooth movement in rats. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2002, 122: 306-9. 192. Nilforoushan D, Manolson MF. Expression of nitric oxide synthases in orthodontic tooth movement. The Angle Orthodontist, 2009, 79: 502-8. 193. Sawamoto Y, Sugano N, Tanaka H, Ito K. Detection of periodontopathic bacteria and an oxidative stress marker in saliva from periodontitis patients. Oral Microbiology and Immunology, 2005, 20: 216-20. 194. Erhola M, Toyokuni S, Okada K, Tanaka T, Hiai H, Ochi H, et al. Biomarker evidence of DNA oxidation in lung cancer patients: association of urinary 8hydroxy-2'-deoxyguanosine excretion with radiotherapy, chemotherapy, and response to treatment. FEBS Letters, 1997, 409: 287-91. 113 195. Song S, Paek D, Park C, Lee C, Lee JH, Yu SD. Exposure to ambient ultrafine particles and urinary 8-hydroxyl-2-deoxyguanosine in children with and without eczema. The Science of the Total Environment, 2013, 458: 408-13. 196. Bolner A, Pilleri M, De Riva V, Nordera GP. Plasma and urinary HPLC-ED determination of the ratio of 8-OHdG/2-dG in Parkinson's disease. Clinical Laboratory, 2011, 57: 859-66. 197. Takane M, Sugano N, Ezawa T, Uchiyama T, Ito K. A marker of oxidative stress in saliva: association with periodontally-involved teeth of a hopeless prognosis. Journal of Oral Science, 2005, 47: 53-7. 198. Özcan E. Periodontitisli Hastalarda Başlangıç Ve Cerrahi Periodontal Tedavinin Tükürük 8-Ohdg Seviyesi Değişimi İle İlişkisinin İncelenmesi. Saglık Bilimleri Enstitüsü, Periodontoloji Anabilim Dalı. Doktora Tezi, Ankara: GATA, 2008 199. Faccioni F, Franceschetti P, Cerpelloni M, Fracasso ME. In vivo study on metal release from fixed orthodontic appliances and DNA damage in oral mucosa cells. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2003, 124: 687-93; discussion 93-4. 200. Rumley AG, Paterson JR. Analytical aspects of antioxidants and free radical activity in clinical biochemistry. Annals of Clinical Biochemistry, 1998, 35: 181200. 201. Kurtis B, Tuter G, Serdar M, Pinar S, Demirel I, Toyman U. Gingival crevicular fluid prostaglandin E(2) and thiobarbituric acid reactive substance levels in smokers and non-smokers with chronic periodontitis following phase I periodontal therapy and adjunctive use of flurbiprofen. Journal of Periodontology, 2007, 78: 104-11. 114 EKLER EK-1. ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Adı Soyadı : Sevil Sema ATUĞ ÖZCAN Doğum tarihi : 22.06.1980 Doğum yeri : Ankara Medeni hali : Evli, 2 çocuk Uyruğu : T.C. Adres : Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı, 25240 Tel : 0442 231 18 20 Faks : 0449 236 00 00 E-mail : sevilsema@hotmail.com Eğitim Lise : Ankara Atatürk Lisesi (1998) Lisans : Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi (1998-2003) Doktora : Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dalı (2008-2013) Yabancı Dil Bilgisi İngilizce : İyi derecede (KPDS 88, 2010) Üye Olunan Mesleki Kuruluşlar AAO, EOS İlgi Alanları ve Hobiler Müzik, kitap okumak 115 EK-2. HASTA TAKİP FORMU 116 EK-3. BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU TARİH : Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı’ nda “Sabit ortodontik tedavi gören bireylerde oksidatif stres belirteçlerinin değerlendirilmesi” adlı çalışmayı gerçekleştiriyoruz. Sizin bu çalışmaya katılmanızı öneriyoruz. Bu çalışmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayanır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız. Bu çalışmada amacımız sabit ortodontik tedavi gören hastaların dişeti oluğu sıvısı ve tükürüklerinde bazı moleküllerin (IL-1 beta, TNF alfa, NO, Malondialdehit, 8OHdG) seviyelerinin araştırılmasıdır. Bu çalışmaya katılmanız durumunda sizden gingival oluk sıvısı ve tükürük örneği alınacaktır. Ayrıca dişeti sağlığınızın değerlendirilmesi amacıyla klinik ölçümler (Plak indeksi, gingival indeks, sondlanan cep derinliği, klinik ataçman kaybı) yapılacaktır. Bu ölçümler tedaviden önce, tedavinin 1. Ayında ve tedavinin 6. Ayında tekrarlanacaktır. Bunun dışında herhangi başka hiçbirşey yapılmayacaktır. Çalışmaya katılsanız da katılmasanız da sizin için gerekli rutin tedavileriniz yapılacaktır. Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size ödeme de yapılmayacaktır. Bu belge ile araştırmaya kendi rızanız ile katıldığınızı beyan etmektesiniz. Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri gösteren metni okudum. Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarda söz konusu Klinik Araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum. Gönüllünün Adı, İmzası, Adresi (varsa telefon no) Açıklamaları yapan araştırmacının Adı, İmzası 117 EK-4. ETİK KURUL ONAYI 118
