diyabetik diyaliz hastalarında glisemik dalgalanma

DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA
GLİSEMİK DALGALANMA
Dr. Taner Baştürk
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Nefroloji Kliniği
*Diyabet, genellikle hiperglisemi şeklinde ortaya
çıkan ‘kronik glisemik bozukluk’ durumu olarak
tanımlanmaktadır.
*Hipoglisemi ve glisemik dalgalanma bu hastalıkta
görülen glisemik bozukluğun diğer iki bileşeni olup,
*Diyabetle ilişkili tüm risklere klinik olarak katkı
sağladıkları düşünülmektedir.
Hiperglisemi’ye neden olan 2 ana bozukluk vardır.
1.Kronik Hiperglisemi:
*Diyabetin neden olduğu mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar
çoğunlukla kronik hiperglisemiye bağlı olarak gelişmektedir.
*HbA1c düzeyinin tayini, kronik hiperglisemik bozukluğun düzeyi hakkında bize
bilgi vermektedir.
2.Akut Glisemik Dalgalanmalar:
*Kan glikoz düzeyinin –açlık ve tokluk – normal kabul edilen değerlerin altında ve
üzerinde seyretmesi olarak tanımlanmaktadır.
*Diyabetik komplikasyonları için ilave bir risk faktörüdür.
*Sürekli Glikoz Monitör Sistemi (CGMS) ile değerlendirilir .
Diyabette Kronik Komplikasyon Gelişimi
Hiperglisemiye neden
olan 2 ana glisemik
bozukluk vardır.
Hiperglisemi
nedeniyle 2 patolojik
süreç aktive olur.
Sonuç olarak
komplikasyon riskinde
artış.
Komplikasyon riskini azaltmak için HbA1c’nin
ötesinde tüm faktörler kontrol edilmelidir.
Aynı HbA1c değerlerine sahip 2 hastada
glisemik dalgalanma profilleri farklı olabilir.
Monnier L, Colette C. Diabetes Care 2008; 31 :150–154.
Aynı HbA1c değerlerine sahip 2 hastada
komplikasyon gelişimi farklı olabilir.
Diyabetik diyaliz hastalarında sağ kalım,
non-diyabetik diyaliz hastalarına göre daha düşüktür
.
• Glisemik dalgalanma, diyabetik hastalarda, kardiyovasküler hastalıkların
oluşması ve ilerlemesinde önemli rol oynamaktadır.
*Gün içinde glisemik dalgalanma: standart sapma(SD) and mean amplitude of
glycemic excursions (MAGE) değerlendirilir.
*Günler arasında glisemik dalgalanma: günlük değişkenlerin ortalaması (MODD).
*Uzun dönem glisemik dalgalanma :HbA1c-SD ile hesaplanır.
Aynı HbA1c düzeyine sahip olan üç
hastada farklı glisemik dalgalanma.
B hastası, farklı günlerde ve gün
içinde
görece küçük
glikoz
değişkenliklerine sahip; günlük ortalama
kan
şekerini
düşürmekte
zorluk
yaşanmayabilir.
Ancak A hastası gün içerisinde,
C hastası ise günler arasında ciddi glikoz
değişkenliğine sahiptir.
Blood purif 2014..........
*Hemodiyaliz tedavisi boyunca plazma glikoz
konsantrasyonu ve plazma insülin düzeyindeki
azalma glisemik dalgalanmaya
neden
olmaktadır.
*Glisemik dalgalanma, diyabetik hastalarda
morbidite ve mortalite için bağımsız bir risk
faktörüdür.
Diyaliz seansının ilk 3 saatinde (mavi) ve
sonraki gün aynı zamanda (kırmızı)
glikoz konsantrasyonları
Riveline J et al. Nephrol. Dial. Transplant.
2009;24:2866-2871
Diyabetik olmayan hemodiyaliz hastalarında
sürekli interstisyel glikoz izlemi
Diabetes Research and Clinical
Practice. 2010 ; 90(3):57.
n:12 Diyabetik kronik HD,
Ort.yaş:61.8±13.9
DM süresi :39.6
Diyalizat glukoz: yok
Devamlı glikoz monitorizasyon
sistemi
*Glikozsuz diyalizat ile diyaliz yapılan hastalarda yaklaşık 15-30 g glikoz kaybı
yaşanmakta ve bu hastaların açlık durumundaki gibi katabolik bir sürece
girdikleri gösterilmiştir.
*Glikozsuz diyalizat ile işlem yapılan kişilerde- glikozlu diyalizat ile işlem
yapılan kişilere göre yağ asidi oksidasyonu sırasında oluşan
betahidroksibütirat ve asetoasetat seviyelerinin anlamlı olarak yüksek olduğu
gözlenmiştir.
*Diyabetik olmayan hastalar genellikle bu katabolik süreci tolere
edilmektedirler, ancak malnütrisyonlu ya da genel durumu bozuk hastalarda
genellikle hipoglisemi riski artmaktadır.
*Diyabetik diyaliz hastalarında-özellikle uzun etkili insülin veya oral antidiabetik ajan alan-yüksek hipoglisemi riskine sahiptir.
n:12, insülin kullanan tip 2 DM(+) HD,
Ort.yaş:62.5±9.9, DM süresi :15±7.9
CGM takip süresi:HD günü 24 saat ,HD takip
eden günde 24 saat , toplam 48 saat izlem
Seans günü (HD) ve seans arası günün (FD)
ortalama kan glikoz düzeyi
(186±50 mg/dL vs. 154 ± 25 mg/dL)*P<0.05.
Hastaların seans günü (HD) hiperglisemik
kalma süresi daha fazladır.
*HD olmadığı günde oluşan düşük glisemik ortalama ;
diyaliz ile üremik toksinlerin uzaklaştırılması,
insülin duyarlılığının artışı ve günlük insülin gereksinimin
azalmasına bağlıdır.
*Diyabetik diyaliz hastalarında,
– Hipoglisemi riski, diyaliz seansı sonrasındaki 24 saatte en yüksek
seviyede olup,
– Bu dönemde kan şekeri takip sayısı artırılmalı,
– Hipoglisemik atakları önlemek için kullanılan insülin dozları
azaltılmalıdır.
Diyabetik hemodiyaliz hastalarında insülin gereksinimi günden güne
değişkenlik gösterebilir .
Günlük insülin gereksinimi diyaliz sonrası gün %15 oranında azalmaktadır.
n: 36 tip 2DM(+),10 DM(-) ,toplam 46 kronik HD hst
72 saat sureyle devamlı glikoz monitorizasyon
sistemi takip
-Diyabetik diyaliz hastaları kötü bir kan şekeri kontrolüne sahiptir.
-Diyabetik diyaliz hastalarında non-diyabetik hastalara göre glisemik
dalgalanmalar daha fazladır.
-Hemodiyaliz gününde
görülmektedir.
daha
fazla
glisemik
dalgalanma
-Hemodiyaliz, diyabetik
hastaların kan şekeri kontrolünün
bozulmasına ve glisemik dalgalanmada büyük artışa neden
olmaktadır.
Diyabetik hemodiyaliz Hastalarında Glisemik kontrol ve
Kardiyovasküler Olaylar
*Diyabetik hemodiyaliz hastalarında,
-Kötü glisemik kontrol ile kardiyovasküler ölümler
arasında bariz bir ilişki saptanmıştır.
Circulation. 2009;120:2421-2428
-Glisemik dalgalanmanın yüksek riskli hastalarda
koroner arter hastalığını hızlandırdığı gösterilmiştir.
Endocrinol Metab.2015;30:167-174
*HbA1c ve devamlı glikoz monitorizasyon sisteminin
kullanılmasıyla, iyi glisemik kontrolün yanısıra hastaların
yaşam kalitesinde ve sağ kalım oranlarında artışa neden
olması beklenmektedir.
1Ekim-31 Aralık
2002 HD
programına
alınan, DM(+)
3 yıl takip
edilerek
hastaneye
yatanlar
hastalar
çalışmaya dahil
edilmiş.
g
Diyabetik diyaliz hastalarında,
*yüksek HbA1c ,
*uzun dönem glisemik dalgalanma (HbA1c standart sapması)
hipoglisemi ile ilişkili hastaneye yatış riskinde artışa neden olmaktadır.
Hem düşük hem de yüksek HbA1c düzeyine sahip hastalar
şiddetli hipoglisemi riskine sahiptir.
Yoğun insülin tedavisi, yüksek HbA1c’li hastalarda
hipoglisemi riskini arttırmakta,
Akut hipoglisemi atak, adrenerjik aktiviteyi artırarak
koroner
iskemi, ciddi aritmiler ve ani ölüme neden
olabilmektedir.
*Periton diyaliz hastalarında, insülin direnci ve aşırı
glikoz yüklenmesinin (çalışmalar diyaliz sıvısındaki
glikozun %70’inin periton tarafından absorbe edildiği
gösterilmiştir) glisemik dalgalanmanın oluşumunda
önemli faktörler olduğu gösterilmiştir.
DM(+)
DM(-)
*Sonuç:
*Periton diyalizi, glisemik dalgalanmaya ve kötü glisemik
kontrole neden olmaktadır.
*Periton diyaliz hastalarında, sürekli glİkoz monitör
sistemlerinin kullanımı - HbA1c göre- metabolik dengesizliğin
değerlendirilmesinde daha faydalıdır.
*KDOQI ve KDIGO klinik rehberleri uzun süreli
glisemik kontrolün değerlendirilmesi amacıyla A1C
ölçümünü özellikle son dönem kronik böbrek
yetmezliği olan hastalarda da bu ölçüme ek olarak
evde kan şekeri takibinin eklenmesini önermektedir.
HbA1c:Total hemoglobin miktarının glikolize
yüzdesi olarak tanımlanmaktadır.
Diyaliz hastalarında HbA1c düzeyini birçok faktör etkilemektedir,
dolayısıyla yeni belirteçlere ihtiyaç bulunmaktadır.
ADA 2015 kılavuzu glisemik
dalgalanmaların önemini vurgulamaktadır.
Sürekli Glukoz Monitör Sistemleri
*CGMS, holter cihazına benzer bir alettir ve kan glikoz düzeyini
otomatik olarak ölçüp kaydetmektedir (10 sn.de 1 ölçüm,5 dak. ortalama
değer, ölçüm aralığı 40-400 mg/dl , sensör ömrü 3-7 gündür).
-Glikoz ölçümü ,intertisyel sıvıdan olmakta,
-İntertisyel sıvı ile kan glikoz düzeyi arasında lineer
korelasyon vardır,
-Kan glikozunun intertisyel sıvıdaki yansıması 10-15 dk
sonra olur.
*CGMS kısa dönem glikoz dalgalanmalarını değerlendirme
ve hipoglisemiyi saptamada üstün avantaja sahiptir.
Sürekli Glukoz Monitör Sistemlerine
Neden İhtiyacımız Var ?
*Diyabetik Diyaliz Hastalarında;
- Hipoglisemiyi azaltmak ve önlemek,
- Hiperglisemik atakları engellemek,
- Glisemik dalgalanmaları minimalize etmek,
- İnsülin dozlarını ayarlayabilmek.
CGMS kullanımının artması, diyabetik diyaliz
hastalarında görülen yüksek mortalitenin
azaltılmasında etkili olması beklenmektedir.
Glisemik Dalgalanma: Diyabetik hastalarda glisemik
bozukluğun üçüncü bileşenidir.
SONUÇ II
*Glisemik dalgalanmalar;
hem hipoglisemi hem de
kronik komplikasyon için risk faktörüdür.
*Diyaliz, diyabetik hastalarda kan şekeri kontrolünde
kötüleşmeye ve glisemik dalgalanmada büyük artışa
neden olmaktadır.
*Diyabetik hastalarda sadece HbA1c değil, glisemik
dalgalanmaların azaltılmasıda tedavi hedeflerinden
biri olarak kabul edilmelidir.
SONUÇ III
*Hipogliseminin önlenmesi ve glisemik dalga
boyunun azaltılması bu hasta grubunda morbidite
ve mortalitenin azaltılmasında önemlidir.
*Sürekli Glukoz Monitör Sistemi kısa dönem
glikoz dalgalanmalarını değerlendirme ve
hipoglisemiyi saptamada üstün avantaja sahiptir.