Proje Başlığı: BENİGN PROSTAT HİPERTROFİSİ / ALT ÜRİNER

Proje Başlığı: BENİGN PROSTAT HİPERTROFİSİ / ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI’NIN
TEDAVİSİNDE TUR-P, GREEN LİGHT LAZER VAPORİZASYON
VE
AÇIK PROSTATEKTOMİNİN SEXÜEL FONKSİYONLARA ETKİSİ
Amaç: Hem benign prostat hipertrofisine (BPH) bağlı alt üriner sistem semptomları’ nın
(AÜSS) , hem de bu hastalığın tedavi yöntemlerinin seksüel disfonksiyonlara neden olup
olamayacağı tartışmaları yanında , kullanılan cerrahi tedavi yöntemlerinin de farklı oranlarda
seksüel disfonksiyona yol açtığı tartışılmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalar, tartışmaları
sonuçlandıramamıştır.
Çalışmamızda
kullanılan
cerrahi
yöntemler
arasında
seksüel
disfonksiyon görülme oranlarının karşılaştırılması amaçlanmaktadır.
Giriş: Erkekler için cinsel yaşam, uzun yıllar devam etse de yaş arttıkça performanslarındaki
memnuniyet azalmaktadır. Yaşla birlikte artış gösteren diğer bir patoloji ise bening prostat
hiperplazisi (BPH) dir (1). Günümüzde erkek cinsel disfonksiyonu ile ilgili olarak iki yaygın
kanı mevcuttur. Bir görüşe göre BPH/AÜSS ve cinsel fonksiyon bozukluğu yaşlanma ile
artmaktadır. Birliktelikleri tesadüfidir. Diğer
görüşe göre ise BPH/AÜSS cinsel
disfonksiyonun sebebidir.
The Massachusetts Male Aging Study (MMAS) çalışması Amerikan erkekleri arasında
yapılmış olan ilk geniş ölçekli, toplum temelli, erektil disfonksiyon prevelansını araştırmak
için yapılmış olan çalışmadır (2). MMAS çalışması erektil disfonksiyon prevelansını %52
olarak gösterirken %35’inde orta/şiddetli erektil disfonksiyon bildirmiştir. Komplet erektil
disfonksiyon prevelansı yaşla ilişkili olup 40 yasındaki erkeklerde %5 iken 70 yaştakilerde
%15’dir. Erektil disfonksiyon aynı zamanda diyabet, depresyon, hipertansiyon ve kalp
hastalığı gibi bazı yaşla ilişkili komorbiditelerle anlamlı olarak birliktelik göstermektedir.
Ancak, MMAS çalışmasında AÜSS erektil disfonksiyon için muhtemel bir belirteç olarak
değerlendirilmemiştir. Böylece 1990’ların ortalarında hem erkek seksüel disfonksiyonu hem
de AÜSS yaş bağımlı olarak bilinse de bu iki durumun ilişkileri incelenememiştir.
Son on yıl içerisinde dünya çapında yapılan geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalarda
AÜSS ile erektil disfonksiyon ve ejekülatuar disfonksiyon arasında güçlü kanıtlar elde
edilmiştir. Yaş, komorbiditeler ve yaşam biçimi faktörleri göz önüne alınarak yapılan çok
değişkenli analizlerde AÜSS’nin erektil ve ejekülatuar disfonksiyon için bağımsız bir risk
faktörü olduğu açık bir biçimde gösterilmiştir. Amerikan The National Health ve Social Life
Survey (3) göstermiştir ki demografik karakterler, sağlık ve yaşam faktörleri kontrol
1
edildikten sonra AÜSS erektil disfonksiyon için belirgin bir risk faktörüdür. Cologne Male
Survey (4,5) çok değişkenli çalışmasında yaş, diyabet, hipertansiyon ve pelvik cerrahiye ek
olarak AÜSS’de Alman erkeklerinde erektil disfonksiyon için bağımsız bir risk faktörü olarak
bulunmuştur. The Multinational Survey of the Aging Male(MSAM-7) şimdiye kadar yaşlanan
erkekler üzerinde yapılmış en büyük toplum temelli çalışmalardan biridir ve Amerika ve altı
Avrupa ülkesinde 12 815 erkek üzerinde yaşın, AÜSS, eşlik eden komorbiditeler ve erkek
seksüel disfonksiyonun ilişkisini araştırmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, erkeklerde yaş, tıbbi
komorbiditeler ve farklı yaşam biçimi faktörlerinden bağımsız olarak AÜSS ve seksüel
disfonksiyon arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu çalışmaya göre, AÜSS
olan hastaların % 83’ü cinsel aktivitelerini sürdürmektedir. Ancak bu hastaların %48.7’sinde
erektil işlev bozukluğu bulunmaktadır. %10’unda ise hiç ereksiyon gelişmemektedir. Erektil
disfonksiyon sıklığı 50-59, 60- 69, 70-80 yaşlarında sırasıyla %30, %50 ve %75 (p<0.001)
olarak bildirilmiştir. İşlev bozukluğu, AÜSS şiddeti ile de ilişkili bulunmuştur. Hafif, orta ve
ağır AÜSS’de cinsel işlev bozukluğu sıklığı sırası ile %43, %66, %83 olarak bildirilmiştir (p<
0.001) .
AÜSS’ye sahip olan hastaların %46’sında ejakülat miktarında azalma, %5’inde ise
anejakülasyon bulunmaktadır. Ejakülasyon bozuklukları da erektil disfonksiyonda olduğu gibi
ilerleyen yaş ve AÜSS şiddeti ile ilişkili bulunmuştur. Ejakülasyon bozukluğu sıklığı 50-59,
60-69, 70-80 yaşları arasında sırası ile %30, %55, %75 (p<0.001) iken hafif, orta ve ağır
AÜSB’de bu oranlar %42, %62 ve %76 olarak bildirilmiştir (p<0.001) (6).
BPH/AÜSS
TEDAVİSİNDE
KULLANILAN
CERRAHİ YÖNTEMLER VE BUNLARIN
CİNSEL DİSFONKSİYONLA OLAN İLİŞKİSİ:
Günümüzde BPH tedavisinde en çok seçilen cerrahi tedavi seçenekleri; transüretral prostat
rezeksiyonu (TURP), suprapubik transvezikal prostatektomidir (TVP). Transüretral prostat
rezeksiyonu (TUR-P) , BPH’ın cerrahi tedavisinde altın standart olma özelliğini halen korumaktadır(7,8).
BPH/AÜSS
olan hastalarda
cerrahi tedavi sonrası da cinsel disfonksiyon geliştiği
belirtilmektedir. Literatürlere göre mesane boynu destruksiyonu görülmesi durumunda açık
prostatektomiden sonra % 80 , TUR-P’den sonra % 65-70 oranında retrograd ejekülasyon
görülmektedi (9-16). Açık prostatektominin ve özellikle TUR-P’nin erektil disfonksiyona
olan etkileri halen daha tartışma konusudur. Yapılan 29 randomize kontrollü çalışmada TUR-
2
P sonrası erektil disfonksiyon görülme oranı % 6,5 olmakla birlikte bunun operasyondan değil
ileri yaş gibi sebeplere bağlı olduğu bildirilmektedir (17).
Açık cerrahi tedavi uygulanan durumlarda mesane boynunda ve prostatik kapsülde sütür
ya da koagülasyonla aşırı hemostaz yapılması ,dokuda oluşan yüksek ısının yol açtığı
nöropraksi ve operasyon sırasında oluşabilecek kapsül perforasyonu erektil disfonksiyona
neden olabilmektedir. TURP sonrası görülen erektil disfonksiyon ,prostat apeksinin çok
yakınında bulunan kavernozal sinirlerin elektrik akımı ile hasar görmesine bağlanmaktadır.
3304 olguda yapılan bir retrospektif meta-analiz sonuçlarına göre operasyon sonrası dönemde açık prostatektomide %15.6 , TURP’de %13.6 oranında erektil fonksiyon bozukluğu
izlenirken, aynı olgularda ejakulasyon bozuklukları değerlendirildiğinde açık prostatektomide
%65-80.8, TURP yapılanlarda ise %70.4 oranında retrograt ejakulasyon saptanmıştır (18).
Buna karşın emekli askerlerle yapılan iki çalışma gruplu araştırmada, BPH tanısı alan bir
gruba TURP uygulanmış, diğer grup gözleme alınmış, 3 yıl sonra gruplarda cinsel performanslar karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak cinsel performanslardaki azalma oranlarının her iki
grupta benzer olduğu (%19-%21) , %3 oranında da her iki grupta cinsel performansta iyileşme izlendiği belirtilmiştir (19). Ancak çalışmada IIEF gibi erektil disfonksiyonu
değerlendiren geçerli bir sorgu formu kullanılmamıştır. Son zamanlarda yapılmış 1014
hastanın dahil edildiği çok merkezli bir çalışmada tedavi öncesi hastaların %73.1’ i , tedavi
sonrası hastaların %73.8’i seksüel aktif olduğu izlenmiş,sonuçlar DAN-PSS skalası ile
değerlendirlmiş. TUR-P’nin retrograd ejekülasyona neden olduğu ancak ereksiyona negatif
etkisinin olmadığı gösterilmiştir (20).
BPH TEDAVİSİNDE KULLANILAN LASERLER
TURP alternatifi olarak kullanılan laserlerin önemlileri, ND:YAG laser, holmium laser,
KTP laser, diod laserdir. Laserler dalga boyları ve enerjileri gibi özelliklerine göre dokuda
farklı etkiler oluşturmaktadır. Nd:YAG laserin dokuyu koagule etme, holmium laserin dokuyu kesme, KTP ve diod laserin vaporize etme özellikleri ön plandadır. Tedavide bu özelliklerinden faydalanılmaktadır.
Nd:YAG laser, 1064 nm dalga boyunda bir laserdir. Işığı görülmez. Dokuda absorbsiyon
katsayısı düşüktür ve dokuda 4-18 mm derinliğe kadar etkisi ulaşır. Dokudaki enerji seviyesi
düşük olduğundan koagulasyon nekrozu meydana gelir. Kesme ve vaporizasyon yapamaz.
Holmium laserin dalga boyu 2140 nm dir. Su tarafından absorbe edilir. Absorbsiyon derinliği prostat dokusunda sadece 0.4 mm dir. Dokuda kesme ve vaporizasyon oluşturabilir. Laser
3
orta ve küçük boyutlu damarlarıda koagule edebildiğinden kanama görülmez. Bu laser aynı
zamanda taşların kırılmasında da kullanılabilir.
Nd:YAG laser potassium-titanyl-phosphate (KTP) kristallerinden geçirildiğinde frekans iki
katına çıkar dalga boyu yarıya düşer. Görülmeyen Nd:YAG ışığı yeşil renge(Greenligt)
dönüşür. Lityum triborat kristali kullanıldığında LTB laser denilmektedir. Greenligt laserin bu
çeşitine HPS (High power sistem) denilmektedir. Bu laserin gücü 120 watt’a kadar
çıkabilmektedir. 532
nm dalga boyundaki laser suda absorbe edilmez, hemoglobinde
kuvvetle absorbe edilir. Bu laserin prostat gibi vaskülerize dokuda, damarlarca absorbsiyonu
oluştuğundan kanama azdır. Absobsiyon derinliği 1-3 mm dir.
Nd:YAG laserdeki
koagulasyon yerine doku vaporize olur. Sonuçta laserin uygulanması ile TURP benzeri kavite
oluşturulabilir.
Suda ve hemoglobinde absorbe edilebilen Diod laser 980 ve 1470 nm dalga boylarında kullanılmaktadır. PVP kadar kansız fakat ondan daha hızlı vaporizasyon yapılabildiği öne sürülmektedir.
ILC (Interstitial laser coagulation )
Nd:YAG laser fiberi endoskopik olarak prostat adenomu içerisine sokulup, prostat dokusuna laser enerjisi iletilir. Dokuda oluşan ısı neticesinde koagulasyon nekrozu meydana gelir.
Teorik olarak mukoza salim kalır. Daha sonra nekrotik dokunun absorbsiyonu ve atrofi neticesi obstruksiyon ortadan kalkar. Bu süreç yaklaşık 4-12 haftadır. ILC da morbiditenin az
olduğu öne sürülmektedir. Ancak 1 aya varan kateterizasyon %35 hastada üriner infeksiyon
olduğu bildirilmektediri .Bu nedenle ICL sadece koagulasyon bozukluğu olan ve düşkün
hastalarda önerilmektedir (21).
VLAP ( Visual laser ablation of the prostate)
VLAP da ND:YAG laser enerjisi transüretral yol ile prostata uygulanır. Uygulama sonucunda adenom dokusunda koagulasyon nekrozu oluşur. Nekrotik dokuların dökülmesi ile
kavite oluşur ve obtruksiyon ortadan kalkar. VLAP 1990 dan beri kullanılmaktadır. Nd:YAG
laser enerjisi fiber ucundan dokuya yansıtılır. Dokuda koagulasyon nekrozu oluşturulur. Nekrotik dokuların zamanla düşmesi ile kavite meydana gelir. Haftalar sonra epitelizasyon tamamlanır.Yüksek reoperasyon oranı, uzun süre (4 hafta ) kateterizasyon nedeniyle yöntem
popülaritesini kaybetmiştir.
4
HOLMIUM LASER
Holmium laser prob ile prostat dokusuna aktarıldığında prostat dokusu ablasyonu sağlanabilir ve TURP benzeri kavite oluşturulabilir. Bu laser ile VLAP ve ILC de olduğu gibi derin
dokularda koagulasyon oluşmaz. Vaporizasyon hızı yavaş olduğundan işlem zaman alıcıdır.
100 W laser ile hızın arttırıldığı bildirilmektedir. Kanama olmaksızın hemen doku ablasyonu
sağlanabilmesi sayesinde emniyetli bir yöntemdir. Sonda kısa sürede çekilebilir. Ablasyon
hızının yavaş olması büyük prostatlarda kullanımını sınırlar.
Holmium laser ile prostat dokusu küçük parçalar halinde kesilip irrigasyonla dışarı alınmasına HoLRP (holmium laser rezeksiyon) adı verilmektedir. Holmium laser ile apikal kısımdan
başlanarak laser ile kapsül adenom dokusu arasına girilip, aynı açık prostat enukleasyonunda
olduğu gibi adenom dokusu prostat kapsülünden ayrılmasına HoLEP (Holmium laser
enukleasyon) denilmektedir. Adenom dokusu mesanede doku morselatürü ile ufaltılarak dışarı
alınabilmektedir. Bu tekniklerde transfüzyon oranları çok düşüktür. Büyüklük sınırı olmaksızın tüm prostatlarda uygulanabilir. Tekniğin öğrenme eğrisinin uzun oluşu yaygın kullanımını
sınırlamaktadır.
DİOD LASER
Suda ve hemoglobinde absorbe edilebilen diod laser 980 ve 1470 nm dalga boylarında kullanılmaktadır. PVP kadar kansız fakat ondan daha hızlı vaporizasyon yapılabildiği öne sürülmektedir. Diod laserin KTP laserden hızlı vaporizasyon yapabilmesi, koagulasyon derinliğinin daha az olması, cihaz ve sarf maliyetinin düşük olması yönünde iddialar yanında aksi
yönde görüşler de mevcuttur. Diod laserin klinik kullanımına ve uzun dönem sonuçlarına ait
yayınlar henüz yeterli değildir. Seitz ve ark. 2007 yılında 1470nm 50 W diod laser ile 10 hastalık pilot çalışmaların yayınladılar. Fonksiyonel sonuçların yeterli olmasına rağmen 2 hastada post operatif 2. ayda TURP gerektiği bildirilmiştir.(22)
GREENLİGHT LASER
532 nm dalga boyundaki laser hemoglabinde absorbe edildiğinden hemostaz kabiliyeti çok
iyidir. İntrasellüler suyu hızla vaporize ettiğinden dokunun vaporizasyonunu sağlar. Prostatın
5
vaporizasyonu neticesinde obtruksiyona neden olan adenom dokusu ortadan kaldırılmış olur.
Dokudaki penetrasyonu 0.8 mm kadardır. Bu sayede derin dokularda hasara neden olma riski
azdır.80 W KTP laserin vaporizasyon hızı TURP göre yavaştır. Büyük prostatlarda zaman
alıcıdır. Daha sonra geliştirlen 120 W greenligt laser (Lityum triborat laser, HPS sistem)
vaporizasyon hızı daha iyidir. Greenligt laser ile temiz bir görüş altında, kanamasız bir adenom vaporizasyonu başarılabilmektedir. Ancak, kanama olduğunda kanamayı durdurmak
TURP da olduğu kadar kolay değildir. Kanama nedeniyle görüntünün bozuk olduğu durumlarda vaporizasyona devam etmek sıkıntı verebilmektedir. Kanama ya vaporizasyona devam
edilerek durması beklenmekte yada elektrokoter-TURP teknolojisinden yardım gerekebilmektedir. Yine de Greenligt laser ile kan kaybı alternatiflerine göre çok azdır ve bu özelliği
bir üstünlüktür.
LASER CERRAHİSİNİN ERKEK CİNSEL FONKSİYONLARINA OLAN ETKİLERİ
Günümüzde yaygın kanı , laser prostatektominin diğer cerrahi yöntemlere oranla daha az
seksüel disfonksiyona neden olduğu yönündedir. Malek ve ark. tarafından ortalama prostat
hacmi 43 ml olan 55 hastaya 60W KTP lazer tedavisi uygulanmış ve 2 yıllık izlem sonunda
hastaların %9’unda retrograd ejakülasyon gözlenmiş, ancak hiçbir hastada erektil
disfonksiyon gözlenmemiştir(23). 80W enerjiye sahip KTP lazer ile ilgili Malek ve ark.
tarafından ortalama prostat hacmi 41 ml olan 10 hastada yapılan başka bir çalışmada, 1 yıllık
takip sonrası hasta grubunda erektil disfonksiyon gözlenmemiştir(24). Te ve ark. tarafından
ABD ‘de 139 hastanın değerlendirildiği çok merkezli çalışmanın 1 yıllık izlemi sonunda
,hasta grubunda erektil disfonksiyon gözlenmemiştir (25).
Parviz ve ark. tarafından yapılan 105 hastalık güncel bir çalışmada ,hastaların preop ve
postop dönemlerinde seksüel fonksiyonlarında değişiklik izlenmediği bildirilmiştir (26).
Tuhkanen ve arkadaşlarının 98 BPH hastasını dahil ettikleri karşılaştırmalı bir çalışmada
hastaların seksüel fonksiyonları tedavi öncesi ve 1 yıl sonra değerlendirildiğinde TUR-P ve
Nd:YAG laser tedavilerinin ED’ yi artırmadıkları , ejekulasyonda ağrı ve rahatsızlık hissinde düzelme geliştiği izlenmiştir. Bu iki tedavi arasındaki fark TUR-P de daha fazla
ejekülasyon disfonksiyonu görülmesi yönündedir (16).
Öte yandan Briganti ve arkadaşlarının yaptıkları bir diğer çalışmada hastalara TURP ve
HoLEP teknikleri uygulanmış , ikisinde de retrograd ejekulasyonda artma, orgasm skorlarında azalma görülmüş ve bu durum retrograd ejekulasyon ile ilişkilendirilmiştir (28).
6
Brookes ve arkadaşlarının yaptıkları randomize, kontrollü çalışmada ,hasta gruplarına
TURP, non kontakt laser
ve gözleyerek bekleme uygulanmış , ED ve
EjD (ejekulat
miktarında azalma, ejekulat olmaması, ejekulasyonda ağrı) bazal ve 6 ile 12 ay sonra
değerlendirilmiştir. Tedavi sonrası tüm gruplarda ejekülasyon miktarı azaldığı ancak genel
kanının aksine TURP de laserden daha kötü olmadığı izlenmiştir. TUR-P yapılan hastalarda
erektil fonksiyonun önemli derecede düzeldiği ,
ejekulasyonda ağrı ve rahatsızlık hissinde
azalmanın en iyi TURP hastalarında gözlendiği belirtilmiştir(29).
Anket ve Değerlendirme:
Erkek seksüel disfonksiyonunu ortaya koymak için sıkça kullanılan sorgu formları bulunmaktadır.Bunlar:
1. Uluslararası ED indeksi (IIEF): IIEF skalası, klinik çalışmalarda erkek cinsel
disfonksiyonunu(CD), erektil disfonksiyonda(ED) farmakolojik tedavi ve etkisini değerlendiren, ED şiddeti hakkında doğru ve güvenilir bilgi veren kantitatif bir indekstir. Onbeş maddeden oluşur ve CD’si ED, orgazm, cinsel istek, ilişki esnasında tatminkarlık ve genel tatminkarlık (doyum) olmak üzere 5 ana başlıkta değerlendirir. Bu skalanın 5 soruluk şekli “Sexual
Health Inventory for Men” (SHIM) olarak bilinir ve ED’nin olup olmadığının tespitinde ve
birinci basamakta taranmasında kullanılır. IIEF, ED’yi değerlendirmede ereksiyonla ilgili
6,ejekülasyon(Ej) ile ilgili sadece 1 soru içermektedir. Bu nedenle IIEF, ED hakkında bilgi
edinmede altın standart olmakla birlikte, CD’nin değerlendirilmesinde yüzeysel kalmaktadır.
IIEF’in, ED’nin etyolojisi hakkında yetersiz bilgi sağlaması ve o andaki CD’ye odaklanması 2
önemli klinik sınırlamasıdır.
2. Danimarka Prostat Semptomları Skalası (DAN-PSS):
DAN-PSS mesanenin depolama ve boşaltma yeteneğine bağlı primer semptomları değerlendirmede kullanılan ve 12 sorudan oluşan bir ankettir. Modifiye şeklinde cinsel fonksiyon hakkında ayrıntılı bilgi sağlayan, 2’si ereksiyon sıklığı-sertliği, 4’ü Ej ile ilgili kuvvet-hacim-ağrıyı kapsayan toplam 6 ek soru içerir. DAN-PSS testinde elde edilen sonuçlar BPH ile ilgili
CD değerlendirilmesinde duyarlı ve güvenli olup, Ej disfonksiyonu ile ilgili spesifik bilgiler
sağlar. Ancak orgazm, libido, istek ve cinsel doyum hakkında yeterli bilgi vermemesi DANPSS’yi sınırlayan başlıklardır.
7
3. Urolife Skoru: CD için spesifik olmayıp 20 sorudan oluşan ve BPH’lı hastaların fiziksel
ve mental sağlığı, fonksiyonel durumu ve sosyal yaşantısını değerlendiren genel bir skaladır.
Urolife skalası cinsel fonksiyonun ereksiyon, cinsel doyum ve libido/istek konularında bilgi
verir ancak detaylı değerlendirmede kullanılamaz.
4. The International Continence Society sex (ICSsex): ICS-BPH çalışmasında BPH hastalarının değerlendirilmesinde kullanılan geniş, büyük anketin bir alt grubudur. İkisi ED’yi,
ikisi Ej boyunca rahatsızlığı değerlendiren toplam 4 sorudan oluşur. Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılamaz.
5. Kısa Erkek Cinsel Fonksiyon Envanteri (BMSFI):
BMSFI cinsel ilişki, ereksiyon, ejakülasyon ve doyumla ilgili 11 sorudan oluşan bir ankettir.
Geniş klinik çalışmalarda sınırlı kullanımı muhtemelen ereksiyon ve orgazmın değerlendirilmesindeki sınırlılığa bağlıdır.
Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılması gereken parametreler cinsel istek
(libido), cinsel heyecan (ereksiyon) , orgazm (ejakülasyon) ve cinsel doyum olmalıdır .
Günümüzde varolan geçerli anketlerin analizi tartışılmaktadır ve bunların öncelikli olarak ED
üzerine odaklandığı görülmektedir. Değerlendirmenin büyük çoğunluğunda ereksiyonla birlikte karşılaşılan ejekülasyon problemine gerekli önem verilmemektedir. Bunlara ek olarak
,kullanılan soru formları hastaların yaşları dikkate alındığında oldukça karmaşık , yabancı
dillerden çevrildiğinden anlaşılması zor olabilmektedir. Biz de bu nedenlerden ötürü çalışmamızda tamamlayıcı olarak kendi özgün soru formumuzu ve anlaşılması ,uygulaması
mevcut sorgu formları içinde en uygun olan DAN-PSSsex skorlamasını kullanmayı uygun
gördük. Sorularımızı oluştururken yalın , anlaşılması kolay ve katılımcıyı sıkmayacak , ancak
cinsel fonksiyonları hakkında bir kanı oluşturacak nitelikte olmalarına özen gösterdik.Sorgu
formunda cinsel istek,cinsel ilşkide bulunabilecek ölçüde sertleşme , ejekülasyon ve cinsel
hayatından genel memnuniyet durumunu , operasyon öncesine göre değerlendirilmesi istendi.
Materyal-Metod:
Çalışmaya başlanmadan önce çalışmaya dahil edilme ve hariç tutulma kriterleri belirlendi:
Dahil edilme kriterleri:
1-Semptomatik BPH/AÜSS olması.
2-50-75 yaş arası olmak.
3-Cinsel yönden aktif,düzenli cinsel hayatı olan hastalar.
Hariç tutulma kriterleri:
8
1-50 yaş altı hasta
2-Yaşa göre PSA’sı yüksek olan veya digital rektal muayenede anormal bulgusu olan,
3-TRUS-BX sonucu prostat ca olduğu anlaşılan,
4-Nörojen mesane ,üretra darlığı,mesane taşı olan,
5-Daha önceden prostat operasyonu geçiren ,
6-Son 3 aydır medikal BPH tedavisi alanlar.
7-İrregüle diyabetik hastalar,
8-Antidepressan, b-blokerler gibi libidoyu ve ereksiyonu negatif yönde etkileyen ilaçlar kullanan hastalar.
AÜSS ile polikliniğimize başvurup fizik muayene, TİT, PSA , USG ve üroflow tetkikleri
sonrası BPH tanısı alan , kriterlerimize uygun olan hastalar , her biri yirmişer kişiden oluşan
4 gruba ayrıldı.
1.grup: AUA (IPSS) semptom skorları orta derece veya şiddetli olan ve maksimal idrar akım
hızları 15ml/sn ‘den düşük , prostat hacmi 100 cc ‘nin altında olan TUR-P (unipolar) planlanan hastalar.
2.grup: AUA (IPSS) semptom skorları orta derece veya şiddetli olan ve maksimal idrar akım
hızları 15ml/sn ‘den düşük , prostat hacmi 100 cc ‘nin altında olan TUR-P(bipolar) planlanan hastalar.
3.grup: AUA (IPSS) semptom skorları orta derece veya şiddetli olan ve maksimal idrar akım
hızları 15ml/sn ‘den düşük , prostat hacmi 100 cc ‘nin üstünde olan TVP planlanan hastalar.
4.grup: AUA (IPSS) semptom skorları orta derece veya şiddetli olan ve maksimal idrar akım
hızları 15ml/sn ‘den düşük , prostat hacmi 100 cc ‘nin altında olan KTP lazer vaporizasyonu
planlanan hastalar.
BPH tanısına yönelik tetkikler yapılıp ameliyat endikasyonu konulduktan ve tüm hastalara
ameliyatları hakkında bilgi verildikten sonra , ameliyatın cinsel fonksiyonlar üzerine olası
etkileri anlatıldı ve bununla ilgili planlanan çalışma hakkında hastalara bilgi verilerek onayları
alındı. Operasyondan 6 ay sonra katılımcılara telefonla ulaşılarak polikliniğe çağrıldı.
Hastalara toplamda 10 sorudan oluşan form verilerek doktor gözetiminde cevaplamaları
istendi. Gelemeyen hastalarla telefon üzerinden anket dolduruldu. , sonuçlar gruplar arası
karşılaştırıldı.
9
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007
& PASS 2008 Statistical Software, Utah, USA, programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey
HDS testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U
testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired
sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise
Wilcoxon işaret testi kullanıldı.
CİNSEL FONKSYON İSTATİSTİK SORGU FORMU
Aşağıdaki sorularla, geçirdiğiniz prostat operasyonundan sonra cinsel fonksiyonlarınızda ,
amelyat öncesine göre değişiklik olup olmadığı
araştırılmaktadır. Her soruyu şıklardan
birinin yanındaki kutuyu işaretleyerek cevaplayın. Hangi cevabı seçeceğiniz konusunda
kararsız kalırsanız, size en uygun gelen cevabı işaretleyin , ya da kendi görüşünüzü ifade edin.
Bu ankete verilen cevaplar yalnızca doktorunuz tarafından değerlendirilecektir.
Bu sorularda yer alan bazı terimler aşağıdaki anlamlarda kullanılmıştır:
Cinsel ilişki: Eşin haznasine giriş (duhul)
Cinsel hayat: Cinsel ilişki, sevişme ve kendi kendini tatmin dahil olmak üzere tüm cinsel
faaliyetler
Boşalma: Meninin boşalması ya da boşalma hissi
1. Cinsel istek durumunuzu tedaviden önceki ile kıyasladığınızda aşağıdakilerden hangisi
sizin durumunuza uygundur?
10
Yalnız bir kutuyu işaretleyiniz. Boşluk varsa size uygun olan sayı ile doldurunuz.
Cinsel isteğim değişmedi.
Cinsel isteğim öncekine göre %..........arttı.
Cinsel isteğim öncekine göre %..........azaldı.
Diğer: ( Görüşünüzü yazınız)
2. Cinsel ilişkide veya ilişki olmaksızın penis sertliği hakkında aşağıdakilerden hangisi
sizin durumunuza uymaktadır?
Yalnız bir kutuyu işaretleyiniz. Boşluk varsa size uygun olan sayı ile doldurunuz.
Penisimin sertliği amelyat öncesine göre değişmedi. Sertliği benim için yeterli .
Penisimin sertliği amelyat öncesi sertlik durumuna göre %.........azaldı.
Penisimin sertliği amelyat öncesi sertlik durumuna göre %..........arttı.
Diğer: ( Görüşünüzü yazınız)
3.Boşalma durumunuz aşağıdakilerden hangisi ile uygundur ?
Yalnız bir kutuyu işaretleyiniz. Boşluk varsa size uygun olan sayı ile doldurunuz.
11
 Boşalma oluyor,eskisi gibi meni çıkıyor.
 Boşalma hissi oluyor ama meni çıkmıyor.
 Boşalmada meni miktarı eskiye göre %........ azaldı
 Diğer: ( Görüşünüzü yazınız)
4. Cinsel hayatınızı eskisi ile kıyasladığınızda
aşağıdakilerden hangisi
sizin du-
rumunuza uymaktadır ?
Yalnız bir kutuyu işaretleyiniz. Boşluk varsa size uygun olan sayı ile doldurunuz.
 Cinsel hayatım eskisi gibi . Tedavimin olumlu ya da olumsuz etkisi olmadı.
 Cinsel hayatım eskisinden % ………..daha iyi.
 Cinsel hayatım eskisinden %......... daha kötü.
 Diğer: ( Görüşünüzü yazınız)
Kaynaklar:
1-Akkus E, Kadioglu A, Esen A, et al: Prevalence and correlates of erectile dysfunction in
Turkey: a populationbased study. Eur Urol. 41: 298-304, 2002.
2- Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and
psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151:5461.
3- Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and
predictors. JAMA 1999; 281:537-544.
4- Braun M, Wassmer G, Klotz T, et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the
‘Cologne Male Survey’. Int J Impot Res 2000; 12:305-311.
5 -Braun MH, Sommer F, Haupt G, et al. Lower urinary tract symptoms and erectile
dysfunction: co-morbidity or typical ‘Aging Male’ symptoms? Results of the ‘Cologne Male
Survey’. Eur Urol 2003; 44:588-594.
6- Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual
dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44:637649.
7- AUA Practice Guidelines committee. AUA guideline on management of benign prostatic
hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol
2003;170:530–47.
12
8- Rassweiler J, Teber D et al. Complications of transurethral resection of the prostate
(TURP)--incidence, management, and prevention.Eur Urol. 2006Nov;50(5):969-79
.9- Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A
comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign
prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral
Resection of the Prostate. New Engl J Med 1995;332(2):75-9.
10- Yang Q, Peters TJ, Donovan JL, Wilt TJ, Abrams P. Transurethral incision compared
with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction: a systematic review
and meta-analysis of randomised controlled trials. J Urol 2001;165(5):1526-32.
11. Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? Br
J Urol 1999;83(3):227-37.
12. Tkocz M, Prajsner A. Comparison of long-term results of transurethral incision of the
prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic
hypertrophy. Neurourol Urody 2002;21(2):112-6.
13. Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miano L. A prospective study of the safety and
efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic
hyperplasia. J Urol 2001;166(1):172-6.
14. Mearini E, Marzi M, Mearini L, Zucchi A, Porena M. Open prostatectomy in benign
prostatic
hyperplasia: 10-year experience in Italy. Eur Urol 1998;34(6):480-5.
15. Serretta V, Morgia G, Fondacaro L, Curto G, Lo bianco A, Pirritano D, Melloni D,
Orestano F, Motta M, Pavone-Macaluso M for the members of the Sicilian-Calabrian Society
of Urology. Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the
late 1990s: a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002;60(4):623-7.
16. K untz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open
enucleation for prostate adenoma greater than 100gm: a randomised prospective trial of 120
patients. J Urol 2002;168(4 Pt 1):1465-9.
17. Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? Br
J Urol 1999;83(3):227-37.
18- Larson TR. Current treatment options for benign prostatic hyperplasia and their impact on
sexual function.; Urology 2003;61: 692-698.
13
19-Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WGA
Comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign
prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral
Resection of the Prostate. N Engl J Med. 1995 Jan 12;332(2):75-9
20- M . Muntener , S . Aellig , R . Kuettel , C . Gehrlach , T . Sulser , R . Strebel Sexual
Function after Transurethral Resection of the Prostate (TURP): Results of an Independent
Prospective Multicentre Assessment of Outcome [Eur Urol 2007;52:510–6] .
21- Laguna MP, Alivizatos G, de la Rosette JJMCH. Interstitial laser coagulation treatment of
benign prostatic hyperplasia:is it to be recommended? J Endourol 2003;17:595–600.
22- Seitz M, Sroka R, Gratzke C, Schlenker B, Steinbrecher V, The Diode Laser: A Novel
Side-Firing Approach for LaserVaporisation of the Human Prostate immediate Efficacyand 1Year follow-up, Eur Urol 2007;52:1717-22
23- Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM: High power potassium-titanyl-phosphate laser
vaporization prostatectomy. J Urol. 163: 1730- 3, 2000.
24- Hai MA, Malek RS: Photoselective vaporization of the prostate: Initial experience with a
new 80 W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol. 17: 93-6,
2003.
25- Te AE, Malloy TR, Stein B, et al: Photoselective vaporization of the prostate for the
treatment of benign prostatic hyperplasia: 12-month results from the first United States
multicenter prospective trial J Urol. 172: 1404- 1408, 2004.
26- Parviz K. Kavoussi, MD, and Michael R. Hermans, MD Maintenance of Erectile Function
after Photoselective Vaporization of the Prostate for Obstructive Benign Prostatic
Hyperplasia.Journal of Sexual Medicine Volume 5 Issue 11, Pages 2669 – 2671
27- Tuhkanen K, Sexual function of LUTS patients before and after neodymium laser prostatectomy and transurethral resection of prostate. A prospective, randomized trial.
, Urol Int. 2004;73(2):137-42.
28- Briganti A, Impact on sexual function of holmium laser enucleation versus transurethral
resection of the prostate: results of a prospective, 2-center, randomized trial. J Urol. 2006
May;175(5):1817-21.
29- Brookes ST, Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tract symptoms:
evidence from randomised controlled trial. BMJ. 2002;324:1059–1061.
14
15