Taş ve nefrokalsinozis

Ürolitiyazis ve Nefrokalsinozis
Dr. Seçil ALPAGO
• Çocuklarda ürolitiazis ve nefrokalsinozis
beklenenden daha sık görülür. Fakat
semptomlar şüpheli ve gözden kaçtığı için
hastaların çoğunda tanı atlanır.
• Kolikli karın ağrılı ve makroskopik hematürili
çocuklar mutlaka taş açısından araştırmalıdır.
• Tüm karın semptomları taşa bağlı olabilir.
• Görüntüleme,düz karın grafisi ve daha duyarlı
olan BT gerekebilir.
• Coğrafya, genetik, sosyoekonomik durum gibi farklı etkenlerle taş
rastlanma oranları ve etyolojik faktörleri değişmektedir.
• Nefrokalsinozisin gerçek oranları bilinmemektedir,ortalama olarak
erişkinlerin %10’nda çocukluk döneminde taş rastlanmaktadır.
• Endüstriyel ülkelerde bu oran %5 dir. Önemli bir grubu da oluşturan
raslantısal tanı alan hasta grubu da %15-40 arasındadır.
• Dünyanın belli bölgelerinde taş görülme oranları diğer bölgelere
göre belirgin artmaktadır.
• Taş tüm çocuk yaş gruplarında görülür;özellikle erkeklerde daha
sıktır. Çocukların %40’nda aile hikayesi ve çoğunda metabolik bir
sebep yatmaktadır.
• Çocuklarda taşın tekrarlamasını ve böbrek yetersizliğine gidişini
önlemek için spesifik ve yoğun bir tanı koydurucu çalışma
gerekebilmektedir.
• Sistematik tanı ayrıntılı bir öyküyle başlar ve dikkatli bir
görüntülemeyle devam eder. Düz Karın grafisi gibi. Görüntülemeler
kan idrar testleri ve spesifik taş analizi ile devam eder. Amaç erken
tedavi ile nüksleri engellemektir.
öykü
• Dikkatli bir fizik muayene ile doğru bir hikaye alma erken
ve doğru tanı için vazgeçilmezdir.
• Ailede hematüri, böbrek yetmezliği veya metabolik
hastalıklar (pedigri) sorgulama çok önemlidir.
• Beslenme ve su alımı, vitamin, ilaç kullanımı (diüretik,
steroid) immobilizasyon,mineral desteği sorgulanır.
• Kronik barsak hast , crohn, kistik fibroz, kısa barsak,
antikonvulzan alan ve düşük sıvı alımı olan nörolojik
hastalıklar ve üriner staza neden olan idrar yolu
anomalileri ,İYE, nörojenik mesane, ileal loop
megaüreter, hidronefroz,megakaliks taş oluşumunu
kolaylaştırır.
Fizik muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çocuklarda taş semptomları nonspesifiktir. En yaygın semptom karın ağrısı,
büyüklerde kolik, infant ve çocuklarda nonspesifik karın ağrısıdır. AKUT
APANDİSTTEN AYRILMALIDIR.
Açıklanmayan steril piyüri, tekrarlayan İYE taş şüphesini arttırır. Makroskopik
veya mikroskopik hematüri ve yan ağrısı idrar retansiyonu diğer
semptomlardır. Bazen de kusma gaz şikayeti ve kabızlık da taşa sekonder
görülebilir.
Taşın yerine göre semptomlar değişebilir. Alt idrar yolları taşında dizüri, voiding
problemleri, üriner retansiyon olabilir.
Enürezis, hematüri, ateş tanıda ipucu olur.
İnfantlarda üretrada taş palpabl olabilir ve idrar çıkışında sorun yaratır.
Polikistik böbrek hastalıklarında da taş ilk semptom olabilir (özellikle otozomal
dominant formunda).
Tanı atlanması çok ciddi sonuçlara sebep olabilir.
Primer hiperoksalüri 10 yıllar içinde son dönem böbrek yetersizliği ile gelebilir.
Taş hastalığı tersine nefrokalsinozis asemptomatik olabilir; görüntülemelerde
karşımıza çıkar. Bazen ise renal kolikle karşımıza çıkabilir. İnce kalküllerin
geçişine bağlı olarak, bazen de renal tubullerin konsantrasyon kapasitesinin
azalmasına bağlı semptomlar görülebilir.
Tanı basamakları
• Öykü,aile hikayesi,diet,sıvı alımı ilaç kullanımı,vitamin alımı
• Kronik hastalıklar, malabasorpsiyon sendromları
• İmmobilization
• Ağrı, hematüri, kusma, İYE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ultrasonografi, (düz karın filmi)
Nonkontrast BT, (MRI)
İntravenöz ürografi
İdrar dansitesi, osmolalite, pH, glukoz, protein, sediment, kültür
Spot idrar: kalsiyum, oksalat, ürik asit, sitrat, magnesium/kreatinin
oranları
Sistinüri araştırılması (nitroprussid testi, amino acit kromatografi)
24 saatlik idrar: volüm, pH; (lithojenik ve taş-inhibitör parametreler);
idrar satürasyonunun hesaplanması
Kan/serum elektrolitler, kalsiyum, fosfor, magnesium, kreatinin, üre, ürik
acit, alkalin fosfat, (PTH,D/A vitaminleri, plasma oksalat, serum vitamin
B6 düzeyi)
Asit baz değerlendirilmesi (pH, pCO2, base excess, standard
bikarbonat)
Taş analizi: İnfrared spektroskopi veya X-ray diffraktion
Tanısal görüntüleme
• Başlangıç testleri obstruksiyon, staz,
infeksiyon ve metabolik anormallikleri
ortaya çıkarmaya ve son derece güvenilir
bir şekilde üriner sistemi göstermeye
yönelik olmalıdır.
görüntüleme
• Kalsiyum oxalate ya da kalsiyum fosfat> yüksek dansiteli görüntü
verir. Konvansiyonel radyografi ve BT .
• Struvite (magnesium ammonium phosphate) ve sistin taşı >orta
dereceli dansite, konvansiyonel yöntemle küçük taşları ayırt etmek
zordur.
• Ürik asit taşı radiolucent ,kontrast madde gerektirir. BT de düşük
dansitededir
• İndinavir, ceftriaxone, sulfadiazine ya da matrix taşlarının dansitesi
çeşitli yoğunluktadır ve etraf yumuşak doku dan ayırt etmek zordur.
Ekojenite ve gölge vermesi ile ayırt edilebilmektedirler.
• USG ile diğer hidronefroz ve üriner sistem anomalilleri görülebilir. BT
ile de ultrasonografide ayrıntılı görülemeyen taşlar gözükür. USG
1.5 2 mm altı taşı göremez.
BT ne zaman?
• Obstruksiyon şüphesi varsa ve radiolucent veya
düşük dansiteli taşlardan şüpheleniliyorsa,
• Üriner kanal anomalileri (ör: çift toplayıcı sistem)>
kontrast madde gerekebilir.
• (BT ürografi, intravenöz pyelografi, ya da
retrograde ureteroskopi/pyelografi,ya da
orthograde pyelografi)
Görüntüleme
• Tipik taş yerleşim yerleri renal pelvis renal
kaliks , ureter ve daha az olarak mesanedir.
• Üreterde kalsification varsa genelde böbrekten
düşmüştür. Anatomik darlıkların şeklini almıştır
ve kemik yapı üzerindeyse görmek (örnek
sakrumda) zordur.
• Üreter taşını USG de görmek zor olur, fakat
yaptığı hidroüreter ve hidronefroz görülebilir.
Ardından B mode ultrasonografi ile
görülemeyen taşın renkli Doppler de parlaması
kullanılır.
Görüntüleme
• Erişkin taş çalışmaları göstermiştir ki:
kontrastsız BT ,IVP den daha
efektivdir(taşları tanımlama ve yerini
göstermede).
• Yenidoğan ve süt çocuklarında kısmen
ionizan radyasyona maruz kalırlar ve BT
öncesi sedasyon gerekebilir. Bu nedenle
IVP ve USG, BT den üstündür.
Preterm bir infantın hiperekoik böbreği
Tamm–Horsfall böbreği:THP birikimi 1-2 haftada kaybolabilir ve normal
böbrek görünümüyle devam eder. Yenidoğanlardaki renal korteksin
ekojenitesi fizyolojik olarak yüksektir, Bu nedenle kortikal
nefrokalsinozisten ayırt etmek zordur. 1-2 haftada normal bir böbreğe
dönüşür.
• Difuz kortikal nefrokalsinozis doğumdan hemen sonra görülebilr ve
primer hiperoksalüri düşünülebilir. USG ve x ray ile çok net gözükür.
• Meduller nefrokalsinozis ise ultrasonografide renal medulladaki
alanlarda ekojenite artışı görülebildiğinde tanımlanır. Sağlıklı
böbrekte korteksin tersine renal piramidler hipoekoiktir.
• Düz karın grafisinin daha az yardımı olur; çünkü hiperekoik
piramidler posterior akustik gölge vermesi görülebilir.
• Tavşanlardaki nefrokalsinoziste BT ve yüksek sensitiviteli USG nin
karşılaştırmalı çalışmasında spesifitede BT’ nin üstünlüğü çıkmıştır
(%96 karşı %64).
• Ama halen yenidoğan ve çocukta taş ve nefrokalsinozis şüphesinde
ilk görüntüleme ultrasonografidir.
Medüller nefrokalsinoz (NC)
grad I /(piramidal sınırlarda hafif-orta ekojenite artışı);
grad II (tüm piramidde orta derece ekojenite
grad III /(piramidal sınırlarda yoğun ekojenite artışı);
Diffuse kortikomeduller
nefrokalsinozis
Taş tetkikindeki analizler
• Kanda bakılanlar :kreatinin, kalsiyum,ürik asit, oksalik
asit, fosfat [ (TRP: tübüler fosfat reabsorpsiyonu) ya da
(TmP/GFR): glomerüler filtrasyon hızına göre düzeltilmiş
maksimum fosfat], magnezyum ve sitrat.
• İdrarda sistin:nitroprussid test ve aminoasit
kromatografisi
• Her hastada Ca ,P,Mg, ürik asid, ALP,pH, HCO3 ve
kreatinin bakılmalıdır.
• PTH, vit D, vit A>Hiperkalsiüride, B6 düzeyi,
• Kan oksalat (primer hiperoksalüri) ve moleküler testler
• 24 saatlik idrar toplanırken buzdolabında
4 derecede saklanmalıdır. İnfeksiyon
olmamalıdır. İnfeksiyon var ise
tedavisinden sonra toplanmalıdır.
Litotripsiden bir ay sonra veya
obstruksiyonun açılmasından bir ay sonra
toplanmalıdır.
Taş analizinde tetkikler
• Her taş atağında hematüri, lökosit sayımı,idrar
protein atılımı değerlendirilmelidir. Kristal
analizi;örneğin hekzagonal sistin kristalleri veya
2,8 dihydroxy-adenine ve ilaçlar ( indinavir idrar
kristalleri)
• İdrar pH’ı taş oluşumunda çok önemlidir.
Elektrotlar ile bakılmali yoksa pH kağıtları
kullanılır.
• İdrar dansitesi; Alkali alımından sonra ve sıvı
alımı azaldığındaki kompliansı ölçmede
faydalıdır.
• İdrar kültürü
• 1. Çocuklarda taş ve nefrokalsinoz aslında hastalığın kendisi değil,
bir hastalığın semptomudur.
• 2. Çocukların yaklaşık % 40’ında pozitif bir aile öyküsü vardır.
• 3. Çocuklarda ürolitiaza neden olan faktörler % 75 oranında
• 4. Nedeni açıklanamayan steril piyüride ve tekrarlayan idrar yolu
enfeksiyonlarında ürolitiazdan şüphe edilmelidir.
• 5. Makroskopik kanama mevcut ürolitiaz ya da nefrokalsinozu ortaya
6. Nefrokalsinoz genellikle asemptomatiktir.
• 7. Primer hiperoksalüri tanısı genellikle geçikir. Erken tanı böbrek
yetersizliğini engeller.
• 8. Tamm–Horsfall proteininin kaliseal birikimi zararsızdır. Ancak bazı
olgularda ve özellikle pretermlerde nefrokalsinozu taklit edebilir.
• 9. Metabolik idrar analizi 24 saatlik idrarda yapılmalıdır.
• 10. Taş parçaları atılımı ve de idrar yolu enfeksiyonları metabolik
idrar analizi sonuçlarını etkiler.
• Kalıtımsal bir metabolik hastalıktan
şüpheleniliyorsa aile bireylerinde idrar ve
kan analizi yapılması da yardımcı olur.
• 24 saatlik idrarda supersatürasyon olabilir.
• Günlük diyet değişiklikleri nedeniyle ayrı 3
gün toplanır ve ortalama olarak
değerlendirlir.
• Ürik asit, Ca-ox ve Ca-P kristalleri
süpersatürasyon nedeniyle geçici olarak
görülebilirler .
• Hiperoksalüri, oksalatın intestinal absorption artmış ya da
oksalat alımı diette artmıştır ya da kronik enflamatuar
barsak hastalığı mevcuttur. Ya da intestinal oxalate üreten
bakterilerin azalması söz konusudur.
• İntestinal oksalat transporter larında bir patoloji olabilir
(solute carrier family (SLC26A6).
• Primer ya da sekonder formda, oxalate absorption testi
yapılabilir.Çocuklarda ve erişkinde güvenilir bir testtir.
• Primer hiperoksalüride: oxalate absorptionu normal, dietle
alım ya da enteric hyperoxaluri vardır.
• Dışkı analizi : oxalate-degrading bacteria, Oxalobacter
formigenes yokluğu
• Taş analizi
• Primer hiperoksalüri tip 1 (PHI) peroksizomal alanin: gliyoksilat
aminotransferazin (AGT) karaciğer hücrelerindeki eksikliğine veya
AGT'nin mitokondriyumda bulunmasına bağlıdır.
• Nadir görülen, gliyoksilat metabolizmasının otozomal resesif kalıtılan
bir bozukluğudur . AGT karaciğer hücrelerinde gliyoksilatın glisine
transaminasyonunu katalize eder.
• Gliyoksilatın aminasyon yetersizliği sonucunda peroksizomda
gliyoksilat oksidaz veya sitozolde laktat dehidrogenaz enzimi ile aşırı
oksalat oluşur.
• Artmış renal oksalat atılımı ile idrarda kalsiyum oksalat kristalleri
meydana gelir, bunların çözünürlüğü düşüktür. Tekrarlayan üriner
sistem taşları, nefrokalsinozis ve progresif renal yetmezlik ortaya
çıkar. Renal fonksiyon yetersizliği belirdiğinde, yalnızca böbrekten
atılabilen oksalat kemikler, kaslar, arterler, gözler, cilt, sinirler ve diğer
dokularda birikir. Bu tabloya oksalozis denir ve çeşitli klinik belirtilere
yol açar ,
•
Nefrokalsinozisli çocukların %7-14'ünde PH1 bulunur . Hastalığın tanısı
idrarla yüksek oksalat atılımı, belirgin artmış plazma oksalat
konsantrasyonu, dokularda kalsiyum oksalat kristallerinin gösterilmesi,
karaciğerde peroksizomal AGT aktivitesinin düşüklüğünün gösterilmesi ile
konur.
• Primer hiperoksalüri tip 2'de (PH2) ise
karaciğerde D-gliserat dehidrogenaz
enzimi eksiktir; bu enzim gliyoksilat
redüktaz ile özdeş olup, hiperoksalürinin
yanında L-gliserik asidüriye neden olur.
• PHl'e göre çok nadirdir ve hiperoksalürili
hastaların %9-20'sinde görülür. İdrar
oksalat düzeyi daha düşüktür, sistemik
oksalozis daha nadir görülür.
• Sistinüri: Otozomal resessif geçiş gösterir. Enzim
defekti bilinmiyor.
• Biyokimyasal görünüm: Sistin ve dibazik
aminoasitlerin (arginin, lizin, ornitin) böbrek ve
barsak transportunda defekt vardır.
• Klinik görünüm: Böbrekte geyik boynuzu
şeklinde sistin taşları oluşur. Sistinin solübilitesi
düşüktür.
• Tedavi: Fazla sıvı verilir. Alkali tedavisi ile idrar
alkalileştirilir. Bazı ağır vakalara penisillamin
verilebilir. Değişik tedavi protokolleri
denenmektedir.
• Sistinozis:
Sistinozin olarak adlandırılan integral lizozomal
membran proteinini kodlayan CTNS adlı genin
inaktive edici mutasyonudur.
Otozomal resessif geçiş gösterir. Sistin sellüler
uptake'inin artması sonucunda lizozomlarda birikir.
Ayrıca lizozomlardan çıkmasını sağlayan transport
sisteminde spesifik protein eksikliği olduğu
düşünülmektedir.
• Biyokimyasal görünüm: Lizozomlarda sistin birikir.
Retiküloendotelyal sistemde özellikle karaciğer, dalak,
lenf nodülleri, böbrekte, böbrek tübülü hücreleri, kemik
iliği, kornea ve beyaz kürelerde sistin birikir. Kasta ve
beyinde birikmez. Korneada biyomikroskopla sistin
görülür.
• 3 klinik modeli vardır.
•
a) İnfantil veya nefropatik şekil: Hayatın ilk 3-6 ayında Fanconi
sendromu şeklinde görülür. Primer Fanconi sendromundaki "kuğu
boynu" lezyonları oluşur. İlk 10 yıl içinde kronik böbrek yetmezliği
gelişir. Böbrek yetmezliği, böbrek transplantasyonu ile tedavi edilir.
•
Diğer bulgular: sarı saç, açık renk (melanin sentezi bozulmasına bağlı),
ağır büyüme geriliği (sistinin tiroid bezinde birikmesine bağlı olarak
oluşan hipotiroidiye bağlı), fotofobi (konjonktivada sistin birikimine
bağlı) görülür. Tübüler fonksiyon bozukluğu (sistin birikimine bağlı)
sonucu Fanconi sendromu ve hipofosfatemik raşitizm gelişir. D
vitamini ve fosfat solüsyonuyla tedavi edilir. Yaşam süresi böbrek
transplantasyonuyla uzar. Bu hastalarda yutma güçlüğü, miyopati,
pankreatik ekzokrin ve endokrin disfonksiyon, çeşitli santral sinir
sistemi problemleri çıkar.
•
b) Adolesan tipi: 10-20 yaşları arasında ortaya çıkar. Böbrekler hafifçe
tutulur. Büyüme normaldir. Fotofobi vardır.
c) Adult tipi: Benigndir. Böbrek hastalığı yoktur. Sistin kristalleri
kornea, kemik iliği ve lökositlerde bulunur.
•
•
Cysteamine (sülfidril bağlayıcısı) oral ve göz damlası şeklinde
kullanılabilir
•
X-ray diffraksiyon: Maddenin X-Işını Kırınım Deseni
verilerinin Jade 6.5 yazılım programında bulunan,PDF
kart numaralarına sahip yaklaşık 120.000 civarında
madde ile karşılaştırılması sonucu Kalitatif Mineral
Analizi yapılmaktadır. Cihazın yüksek sıcaklıkta ölçüm
almasını sağlayan Yüksek Sıcaklık Fırın Ünitesi
mevcuttur. Yüksek Sıcaklık Ünitesi sayesinde termal
değişikliğe uğrayan çeşitli maddelerin faz diyagramları
ve kristal yapı değişimleri gözlenebilmektedir.
• İnfrared spectroskopi: aktive olmuş kimyasal
moleküllerin enerji kaybına bağlısınıflanmasıdır.
• Tekrarlayan taşlar her seferinde analiz
edilmelidir; çünkü taşın içeriği değişebilir.
Litotripsi sonrası taş fragmanları idrarla
atılır ve hepsi sebebe yönelik
incelenmelidir.
• Ürik asit tuzları (urates), kalsiyum fosfat
bileşimleri, protein matriks taşları,ilaca
bağlı (ör: indinavir, ceftriaxone,
sulfadiazine) değerlendirilmelidir.