FR-62-CERRAHI-AD-DENTAL-IMPLANT-HASTA-ONAM

AĞIZ DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİANABİLİM DALI
DENTAL İMPLANT
BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
Doküman No
KU.FR.62
Yürürlüğe Gir. Tar.
Haziran 2015
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
Sayfa No
Sayfa1 / 2
BİLGİLENDİRME FORMU:
Dentalimplant tedavisi uygulanacak olan hastaların diyabet, hipertansiyon gibi genel sağlık
yönünden çeşitli hastalıklarının olduğu durumlarda, cerrahi işlem öncesinde bir takım tetkik, tahlil
ve konunun uzmanı hekimlerden görüş istenebilir.
Cerrahi işlem yapılmasında herhangi tıbbi sakınca bulunmayan hastalar, dentalimplant
tedavisi öncesinde Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Bölümü’nde ve Protetik Diş Tedavisi Bölümü’nde
görevli uzman diş hekimi ve asistanlar tarafından muayene edilerek uygun olan tedavi planlaması
yapılacaktır. Bu planlama esnasında gerekli görüldüğü durumlarda ileri görüntüleme tekniklerinden
(Dental CT, MRI ) faydalanılabilinir. Ayrıca bu planlama sonrasında hekiminiz, dentalimplant
yerleştirilmesi öncesinde, halihazırdaki dişlerinizle ilgili başka tedavilerin (Kanal tedavisi, dolgu, diş
taşı temizliği) yapılmasını isteyebilir.
Yapılan cerrahi planlamaya bağlı olarak dişsiz bölgelere yerleştirilmek üzere gerekli olan
dentalimplant sayısı hekimlerinizce belirlenecektir. Dentalimplantı çevreleyecek kemik hacminin ve
kalitesinin yetersiz olduğu görülen vakalarda cerrahi işlem esnasında ileri cerrahi teknikler (sinüs
tabanı yükseltilmesi, kemik genişletilmesi ve yükseltilmesi) hekiminiz tarafından uygulanabilir. Bu
amaçla otojen ya da sentetik kemik greftleri, bağ dokusu membranları operasyon esnasında,
dentalimplantlara ek olarak kullanılabilir.
Ancak ilk planlamada belirlenen dentalimplant sayısı, cerrahi işlem esnasında kemiğin
durumunu değerlendiren hekiminiz tarafından, gerekli görüldüğü durumlarda artırılabilir ya da
azaltılabilir, kemik grefti kullanımı gündeme gelebilir. Bu konu ile ilgili hekiminiz size cerrahi
öncesinde ve esnasında bilgi verecektir.
Cerrahi işlem öncesinde yapılacak olan anesteziye bağlı alerjik ve toksik reaksiyonlar, geçici
yüz felci gibi istenmeyen durumlar; dentalimplant yerleştirilmesi sonrasında ise ağrı, şişlik, geçici
ağız açma kısıtlılığı, geçici ya da kalıcı uyuşukluk, implant ve ilave kemiğin kaybı veya
reddedilmesi gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilinir.
Dentalimplant cerrahisi esnasında kullanılan dentalimplantlar, implant üstü protetik
malzemeler ve olası diğer ek cerrahi malzemeler ( sentetik kemik greftleri, bağ dokusu
membranları) çeşitli özel dentalimplant ve medikal firmalarından, hasta tarafından satın alınacaktır.
Firmalar ve hasta arasındaki tahsilat veya faturalama ile ilgili doğabilecek olası hukuki
anlaşmazlıklardan, uygulama yapan hekim ve S.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, kurum olarak sorumlu
değildir.
Yapılan dentalimplant cerrahisi sonrasında rutin postoperatif protokol uygulanır. Bu protokole
göre ilk 30 dk yerleştirilen spançı ısırınız, 2 saat yiyip içmeyiniz, ilk 24 saat çok sıcak ya da soğuk
gıdalardan uzak durunuz, ağzınızda biriken kanı tükürmeyip yutunuz ve yüzünüze soğuk
kompresyon uygulayınız. Hekiminizin sizin için uygun gördüğü antibiyotik, ağrı kesici ve ağız
gargarasını reçetede belirtilen şekilde, gün içerisinde denk gelen doğru vakitlerde alınız. Cerrahi
işlemi takiben 3.gün ve sonrasında dikiş yüzeylerini ve yara yerlerini yumuşak uçlu diş fırçasıyla
katı besin artıklarından ve plaktan arındırınız. İşlemden 1 hafta sonra dikişlerinizi aldırmak ve ilk
kontrolünüzü yaptırmak amacıyla S.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Cerrahisi Bölümü’ne
geliniz. Dentalimplant ameliyatı sonrasındaki ilk 1 hafta yumuşak gıdalarla besleniniz ve implant
yerleştirilen bölgelere temas eden halihazırdaki protezlerinizi kullanmayınız.
Dentalimplantların yerleştirilmesinden sonra çene kemiğine kaynamaları için üst çeneye
yerleştirilenlerde 4 ay, alt çeneye yerleştirilenlerde ise 3 ay beklenecektir. Bu süre esnasında hiçbir
şikayetiniz olmasa dahi, ayda 1 kez dentalimplantlarınızı kontrol ettirmek için hekiminize
başvurunuz. Kemiğe kaynamanın beklendiği dönemde, dentalimplantların etrafındaki dokularda
ağrı, şişlik, kötü tat ya da kokuya sebep olan akıntı olduğunu hissederseniz, aylık kontrol gününüzü
beklemeden derhal, ilgili hekiminize ulaşınız. Meydana gelen enfeksiyon vb. gibi istenmeyen
durumların erken dönemdeki tedavilerinin daha kolay olduğunu unutmayınız.
AĞIZ DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİANABİLİM DALI
DENTAL İMPLANT
BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
Doküman No
KU.FR.62
Yürürlüğe Gir. Tar.
Haziran 2015
Revizyon No
00
Revizyon Tarihi
Sayfa No
Sayfa2 / 2
Kontroller sonrasında, Protetik Diş Tedavisi Bölümü’nde implant üstü diş protezinizi yapacak
hekimden ilk ölçü için randevu alınız. İlk ölçü randevusudan 1 hafta önce implantlarınızın üzerine
iyileşme vidalarının takılması ve implantlarınızın ağız içinde görünür hale gelmesi için, Ağız Diş
Çene Cerrahisi Bölümü’ndeki hekiminizi de bilgilendirip, ondan da randevu alınız.
İmplant üstü protezlerinizin takıldığı gün ve takip eden 3. ayda, dentalimplant cerrahisini
yapan hekiminize protezinizi ve implantlarınızı kontrol ettiriniz.
S.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi’nde yapılan her türlü işlem sonrasında hekim önerilerine
kesinlikle uyulmalı, dikiş alınması ve kontrol randevularına düzenli gelinmelidir. Tedavi prosedürü
esnasında bağlantı halinde olduğunuz hekimlerin ve dentalimplant firmalarının isimlerini
gerektiğinde kolaylıkla ulaşabileceğiniz bir yere kaydediniz.
HASTA, DENTAL İMPLANT
FİRMASIYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİNİ YANINDA BULUNDURMAK ZORUNDADIR.
HASTANIN TEDAVİ İÇİN ONAYI:
Bilgilendirme bölümündeki açıklamaları okudum ve komplikasyonları hakkında bilgi edindim. Genel
sağlık durumumla ilgili sorulan sorularda hiçbir eksik bilgi bırakmadım. Hiçbir şeyi gizlemeden
açıkça anlattım benden istenen gerekli tetkikleri tam olarak yaptırdım. Benimle ilgili olan tedavi ya
da tedavilerin uygulamasını, tedavi sırasında ya da sonrasında olabilecek tüm komplikasyonların
bilincinde ve benim sorumluluğumda olduğunu, olası bir durumda bir uzman tarafından tedavi
edilmemi ya da başka bir hastaneden tedavi görmem gerekirse sevk edilmeyi kabul ediyorum.
Uygulanacak tedavi / tedavilerin Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. Ağız, Diş ve Çene
Cerrahisi Anabilim Dalı Kliniği ve Ameliyathanesinde Asistan, Yrd. Doç. Dr., Doç. Dr. ve Prof. Dr.
ünvanına sahip hekimler tarafından anestezi yapılması, dentalimplant yerleştirmesi, kemik grefti
uygulanması, pansuman, dikiş atımı ya da dikiş alımı gibi uygulamaların yapılmasına, yapılan
cerrahi işlemin eğitim ve bilimsel amaçlı fotoğraf ve video görüntülerinin alınmasına izin veriyorum..
Formu Dolduran:_____________________________________________
KONUYLA İLGİLİ YAZININ TAMAMINI OKUDUM ANLADIM
İMZA:
Tarih…..../…../20….
Saat……/……
Hastanın TC Kimlik No
Hastanın Telefon No
İMZA
Hastanın Adı-Soyadı
Hastanın Yasal Temsilcisi
(*) – yakınlık derecesi
Sorumlu Hekimin AdıSoyadı
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların
bulunmadığı durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık
derecesini belirtiniz)
Yerleştirilen dentalimplant ve/veya kemik greftinin markası: ……………………………….
Cerrahi Doktoru: ……………………………Protez Doktoru :………………………………