ege üniversitesi tıp fakültesi göz hastalıkları anabilim dalı

…………………..TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PTERİJİUM AMELİYATI İÇİN BİLGİLENDİRME FORMU
Değerli Hastamız,
Bu bilgilendirme belgesi ile Pterijium Ameliyatı ve bu ameliyat nedeniyle yaşanması
muhtemel riskleri (zararlı durumlar) açıklanmaktadır.
Lütfen bu formu dikkatlice okuyunuz. Bu formda yazılı bilgilerden anlayamadığınız bir
konu olursa, dilerseniz sizi muayene eden doktora veya başka göz doktorlarına sorabilirsiniz
ve dilerseniz diğer yollardan da bilgi edinebilirsiniz.
Bu formu okuduktan sonra, ameliyat öncesinde ilgili doktorumuz size sözel olarak
bilgi verecek ve sorularınızı yanıtlayacaktır. Bu nedenle bu form bu görüşme öncesi yeterince
bilgi edinmeniz için size verilmiştir.
Şimdi
lütfen
aşağıda
yazılanları
okuyun,
değerlendirmelerinizi
yapın
ve
anlayamadığınız yerlerle ilgili sorularınızı not alarak hekiminizle olan aydınlatma
görüşmenizde hekiminizle paylaşın.
PTERİJİUM NEDİR?
Halk arasında “Kuş Kanadı” ismiyle bilinen pterijium gözün beyaz kısmından renkli kısmına
ilerleyen bir et parçası şeklinde görülür. Göz bebeğinin üzerinde şeffaf saat camı şeklindeki
kornea tabakasının üzerine gözün beyaz kısmının üzerini örten zar olan konjonktivadan gelen
bir uzantıdır.
Gözde kızarıklık batma sulanma ve görme bozukluğuna sebep olur.
.
PTERİJİUMUN TEDAVİSİ NASIL YAPILIR?
1
…………………..TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Pterijiumun tedavisi cerrahidir. Yani göz gözün şeffaf kısmının üzerine doğru uzanan
et parçası ameliyat ile alınmalıdır.
Pterijium gözde belirgin rahatsızlık yapıyorsa (kızarıklık, batma, sulanma gibi) görme
bozukluğuna yol açıyorsa, göz bebeğine doğru ilerleyerek görmeyi tehlikeye düşürüyorsa,
estetik bakımdan hastayı rahatsız ediyorsa ve diğer tıbbi zorunluluk hallerinde pterijium
ameliyatı yapılır.
Ameliyatınız muayene ve tetkik sonuçlarına göre tamamen bayıltılarak (genel
anestezi) veya sadece gözün ve çevresinin uyuşturulması ile (lokal anesteziyle) yapılabilir.
Ameliyat sırasında pterijium dokusu kornea üzerinden kesilerek alınır, konjonktiva
isimli zarın (yani gözün beyaz kısmını örten zarın) geri kalan kısmı dikişle kapatılır. Yeniden
oluşmasını (tekrarlamasını) engellemek için konjonktiva kendi altına kıvrılabilir, sklera
denilen beyaz kısım açık bırakılabilir, konjonktivanın yönü değiştirilebilir, konjonktivanın
başka bir bölgesinden bir parça alınarak o bölgeye dikilebilir, çeşitli ilaçlar (antimetabolit)
kullanılabilir, bebeklerin anne karnında iken etrafındaki suyu saran amnion zarı nakli
yapılabilir.
Yukarıda belirtilen değişik cerrahi yöntemlerden size en uygun olanı muayeneniz
sonrasında ve ameliyat esnasında belirlenecektir.
Tedavi Başarı Süresi ve Başarı Oranı:
Ameliyat süresi ortalama 30-45 dk arasında değişebilmektedir. Tedavide başarı şansı
pterijiumun büyüklüğüne, yapısının daha etli ve damarlı oluşuna, daha önce ameliyat olup
olmadığınıza göre değişmektedir.
Ameliyatın Riskleri ve Olabilecek Kötü Durumlar (Komplikasyonlar):
Lokal veya genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
Ameliyat genellikle lokal anesteziyle yani hastayı bayıltmadan sadece o bölge uyuşturularak
yapılır. Anestezi uygulanırken oluşabilecek riskler şunlardır;
1. Göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme,
2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu,
3. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon,
4. Göz arkasında kanama,
2
…………………..TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Genel anestezi uygulanması (yani hastanın bayıltılması ) gerekirse buna bağlı ya da anestezi
uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna
bağlı sorunlar gelişebilir.
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
Ameliyatını sırasında ameliyatı yapan göz hekiminin tüm dikkat ve becerisini kullanmasına
rağmen aşağıda belirtilenler gibi problemler yaşanabilir.
1. Bölgesel kanama,
2. Kornea yüzeyinde hasar,
3. Konulması planlanıyorsa greftin alınamaması
Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:
Ameliyattan sonra uygulanan tedavi veya iyileşme döneminde de aşağıda belirtilen
problemler ile karşılaşılabilir.
1. Operasyonda veya sonrasında kullanılan ilaçlara karşı duyarlılık ve alerji reaksiyonu,
2. Kornea merkezini geçen pterijiumlarda ameliyat sonrasında görme bulanıklığı sebat
edebilir,
3. Pterijium ameliyat sonrasında tekrar oluşabilir, tekrar ameliyat gerekebilir,
4. Görme kaybına yol açabilecek enfeksiyon gelişebilir,
5. Yara yeri iyileşmesinde gecikme, mikroplu veya mikropsuz ülserasyon, skleromalasi
(skleranın yani göz beyazının yara yerinin altındaki kısmının erimesi) piyojenik
granülom (kanamalı, akıntılı kitle teşekkülü) oluşabilir. Bu sebeplerle gözün
yeniden ameliyatı gerekebilir,
6.Ameliyat sonrası gözlük veya kontakt lens takılması gerekebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar:
Tedavi edilmediği takdirde pterijium dokusu ilerleyerek kornea tabakasını daha fazla kaplayıp
görmenin ileri derecede kaybına yol açabilir. Bu ileri evrede tedavi edildiğinde beyaz bir leke
kalma olasılığı daha fazladır.
Bireysel Riskler:………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3
…………………..TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Yukarıda belirtilen ve tüm hastalarda görülebilen riskler haricinde yapılan muayenenizde
saptanan bazı ek hastalıklar (şeker, tansiyon, kalp hastalığı gibi) nedeniyle sizde oluşabilecek
diğer riskler sözlü bilgilendirme sırasında hekiminizce size bildirilecektir.
Size uygulanacak ameliyat, şikayetlerinizi azaltabileceği veya yok edebileceği gibi tıp biliminin
riskli yapısı nedeni ile, gereken tüm önlemler alınmasına ve tüm dikkat gösterilmesine
rağmen, yukarıda belirtilen şekilde oluşması engellenemeyebilen bazı zararlı-istenmeyen
sonuçlar ortaya çıkarabilir.
Oluşma ihtimali bulunan bu zararlı sonuçları göze alarak önerilen tıbbi müdahaleyi kabul
etmeniz ve izin (onam) formunu imzalayarak onay vermeniz halinde size, tıbbi uygulama
(pterijium ameliyatı) yapılacaktır.
Aydınlatma görüşmesinden sonra uygulamanın gerçekleştirilmesini istiyorsanız; izin
(onam) formundaki boşlukları doldurun, yazılanları okuyup anladığınızı ve kabul ederek
onayladığınızı belirten şekilde formun her sayfasını imzalayın.
4
…………………..TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PTERİJİUM AMELİYATI İÇİN İZİN FORMU
Hekimin Bilgilendirme Beyanı:
Hasta ……………………….’ın Ege Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalına yaptığı başvuru
sonrası yapılan muayenelerinde Sağ…….. Sol………. gözünde Pterijium saptanmış ve kendisine
hastalığın tedavisi ile ilgili yazılı bilgilendirme yapılmıştır.
Yazılı bilgilendirme formunu okuyup değerlendiren hastaya dilerse başka hekim ve
kaynaklardan (internet vb) bilgi edinebileceği ve verilen bilgi formunda yazılı konulardan
aklına takılan noktalar hakkında sözel bilgilendirme sırasında tedavisini yapacak hekimden
daha detaylı bilgi alabileceği de belirtilmiştir.
Hasta ile …………………………………………….. tarihinde yüz yüze görüşülerek yapılacak ameliyat,
bunun nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer
gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar
konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Sormak istediği konular yanıtlanmış
ve önerilen ameliyat hakkında doğru karar verebilmesi için yeterli bilgi sahibi olması
sağlanmıştır.
Hastanın ve yakınlarının anlatılanları anladığına (aydınlandığına) kanaat getirilmiştir.
Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
okumuş ve imzalayarak onaylamıştır.
Hastanın Onamı:
…………………………….. tarihinde başvurduğum Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz
Hastalıkları Anabilim Dalında saptanan Pterijium rahatsızlığım ile ilgili doktorum tarafından
verilen yazılı bilgilendirme formunu okudum (okur-yazar değilse hekim tarafından okundu)
ve anlatılan bilgileri okudum, anladım.
Doktorum tarafından dilersem başka doktor ve kişilerden de ameliyat öncesi bilgi
alabileceğim, ameliyatı istersem başka kliniklere de başvurarak yaptırabileceğim söylendi.
Yazılı bilgilendirme formunda anlamadığım yerleri hekimime sordum ve aşağıda imzası olan
hekim tarafından ayrıca bilgilendirildim. Yapılacak olan ameliyatın amacı, muhtemel kötü
sonuçları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
5
…………………..TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Tarafıma yapılacak …………………………………….ameliyatı sırasında ve
sonucunda
oluşabilecek YAZILI BİLGİLENDİRME FORMUNDA YAZAN VE DOKTORUM TARAFINDAN
BANA ANLATILAN ZARARLI ve İSTENMEYEN SONUÇLARI GÖZE ALARAK , Sağ (…….) Sol
(…….)
gözüme
uygulanması
planlanan
PTERİJİUM
ameliyatının
Dr.
…………………………………………… ve/veya birlikte çalıştığı ameliyat ekibi tarafından yapılmasına
hiçbir baskı altında kalmadan kendi rızamla izin veriyorum:
(El yazısı ile okudum, anladım, başka sorum yoktur)
Hastanın Adı-Soyadı
: ….………………………
İmzası
:…………..
(Hasta çocuk ise velayet kendisinde olan, yaşlı ve kısıtlı ise vasisinin imzası)
Tarih:
Şahit (Hasta vasisi/yakının)
Adı Soyadı
:…………………………..
İmzası:…………..
Tarih:
(Yakınlığı:……………………..)
Doktorun Adı-Soyadı
:….. ……………………… İmzası:…………..
Şahit Adı-Soyadı
:…………………………………
Tarih:
İmzası……………
Tarih:
(Tıbbi sekreter-hemşire-personel vb. sağlık çalışanı)
Pterijium Ameliyatı İçin Oluşturulan Yazılı Bilgilendirme Formu bu belgeye eklenmelidir.
6