kalp durması ve tedav‹s‹

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Acil Hekimlik Sempozyumu
16 -17 Ekim 1997, ‹stanbul, s. 187-207
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
Prof. Dr. Bar›fl ‹lerigelen
Tan›mlamalar
Kalp durmas›: Kalbin pompa fonksiyonunun aniden kesilmesi ve böylece
etkin kalp debisinin sa¤lanamamas› olarak tan›mlan›r. Beraberinde (öncesinde ya da k›sa bir süre sonras›nda) solunum fonksiyonunun da kesilmesi söz
konusu oldu¤undan kalp-solunum durmas› deyiminin kullan›lmas› daha uygun olabilir. Acil müdahele ile normale dönüfl söz konusu olabilir, ancak kendili¤inden düzelme çok nadirdir. Müdahelenin baflar› flans› kalp durmas›n›n
oluflum mekanizmas›na ve hastan›n klinik durumuna ba¤l›d›r.
Kardiyovasküler kollaps: Kardiyak ve/veya periferik damar faktörleriyle
ilgili olarak etkin kan ak›m›n›n aniden ortadan kalkmas›d›r. Kendili¤inden
(vasodepressor senkop), ya da müdahele ile (kalp durmas›) düzelebilir. Spesifik olmayan bir terimdir. Kalp durmas› ve sonuçlar›n› kapsad›¤› gibi kendili¤inden düzelmeyi de içerir.
Ani kalp ölümü: Daha önce bilinen bir kalp hastal›¤› olan, ya da olmayan
bir kiflide, akut semptomlar›n bafllang›c›n› izleyen 1 saatlik süre içersinde ortaya ç›kan, ani bilinç kayb› ve kalp-solunum durmas› ile kendini gösteren, zaman ve biçim olarak önceden beklenmeyen kalp nedenli do¤al ölüm olarak tan›mlanabilir.
Geçmiflte klinisyenlerin, patologlar›n, fizyopatologlar›n ve epidemiyolojiyle ilgilenenlerin ani ölümle ilgili farkl› tan›mlamalarda bulunmalar› bir karmaflaya yol açm›flt›r. Yukardaki güncel tan›mlamayla birlikte ani ölümün dört
döneminin belirtilmesi t›bbi, bilimsel, legal ve sosyal disiplinleri tatmin edici
niteliktedir.
Ani ölümün dönemleri flöyle s›ralanabilir:
1- Prodromal dönem: Gö¤üs a¤r›s›, çarp›nt›, nefes darl›¤›, halsizlik gibi
kardiyovasküler semptomlar söz konusudur.
187
‹LER‹GELEN, B
Aradan günler ya da aylar geçtikten sonra 2. döneme geçilir:
2- Bafllang›ç dönemi: Klinik durumda ani de¤ifliklik oluflur: Kalp ritm bozukluklar›, hipotansiyon, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, bafl dönmesi gibi.
Hemen ya da 1 saat içinde 3. döneme geçilir.
3. Kalp durmas›: Ani kollaps, efektif dolafl›m›n ortadan kalkmas› ve bilinç
kayb›yla karakterizedir.
Dakikalar ya da haftalar sonra 4. döneme geçilir.
4. Biyolojik ölüm: Yeniden canland›rma çabas›n›n yetersiz kalmas› ya da
bafllang›çtaki yeniden canland›rman›n sonras›nda elektriksel, mekanik, ya da
merkez sinir sistemiyle ilgili düzelmenin yeterli olmamas›d›r.
Yukar›da belirtildi¤i üzere, baz› olgularda prodrom dönemi hiç görülmez,
yine baz› olgularda biyolojik ölüm kalp durmas›ndan haftalar sonra ortaya ç›kar (dönüflümsüz beyin hasar›).
Klinisyenler aç›s›ndan bafllang›ç ve kalp durmas› dönemleri önem tafl›r.
Buna karfl›n legal ve sosyal aç›dan biyolojik ölümün oluflum zaman› önemlidir. Tan›ks›z ölüm söz konusu oldu¤unda patologlar›n ve epidemiyologlar›n
tan›mlamas›na göre 24 saat önce yaflayan ve yaflamsal fonksiyonlar› normal
flekilde sürmekte olan bir kiflinin ölümü ani ölüm olarak kabul edilir.
Ani kalp ölümünün taklitçileri: Ani kalp ölümüne benzerlik gösteren,
kalp-d›fl› nedenlerle oluflan durumlar flunlard›r:
1. “Cafe coronary”: Bir yiyece¤in (genellikle çi¤nenmemifl bir et parças›n›n) orofarinkse yerleflmesi ve glottiste ani t›kanma oluflturmas› ile ortaya
ç›kan tablodur. Klasik olarak, bir lokantada konuflma s›ras›nda yemek yerken
ortaya ç›kan ani siyanoz ve kollaps ile kendini gösterir.
2. Tatil kalbi sendromu: Akut alkol al›m›n› takiben ortaya ç›kan, kalp ritm
bozukluklar›n›n (genellikle atriyal) efllik etti¤i tablodur. Letal ritm bozukluklar› söz konusu olmad›kça dikkati çekmez. Akut alkolik durumlara efllik eden
ani ölümler de tan›mlanm›flt›r.
3. Massif akci¤er embolisi: Kardiyovasküler kollaps ve ani ölüm tablosuna neden olabilir.
4. Akut ast›m ataklar›: A¤›r ast›m ataklar›nda, hastan›n genel durumunda
giderek bozulma söz konusu olmaks›z›n ani ölüm oluflabilir.
5. Hava ya da amnios s›v›s› embolisi: Gebelik ya da do¤um s›ras›nda oluflan embolizm ani ölüme neden olabilir.
Yeniden canland›rma (ressüsitasyon): Mekanik ve farmakolojik yöntemlerle etkin kalp debisinin ve solunum fonksiyonunun yeniden sa¤lanmas› anlam›na gelir.
Ölüm: Tüm biyolojik fonksiyonlar›n dönüflümsüz olarak ortadan kalkmas›d›r.
188
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
KALP-SOLUNUM DURMASININ BAfiLICA NEDENLER‹
Bafll›ca nedenler flu flekilde s›ralanabilir:
1. Miyokard perfüzyonunun azalmas›
- Koroner arter hastal›klar›
- fiok (çeflitli nedenlerle)
2. Elektrolik dengesizli¤i ya da asit-baz dengesizli¤i (potasyum, kalsiyum,
sodyum ya da magnesyumun hücre-d›fl› ya da hücre içi konsantrasyonundaki
de¤ifliklikler)
3. ‹laçlar,
- Procainamide, quinidine ve phenytoin gibi antiaritmik ilaçlar›n toksisitesi.
- Digitalis entoksikasyonu,
- Narkotik ve sedatif ilaçlarla solunum depresyonu,
- Anestetikler, radyolojik incelemelerde kullan›lan kontrast maddeler.
4. Elektrik çarpmas›.
5. Bo¤ulma.
6. Akci¤er embolisi ve infarktüsü.
7. Çeflitli nedenlere ba¤l› hipoksemi.
KALP-SOLUNUM DURMASINDA SEMPTOMLAR ve
F‹Z‹K MUAYENE BULGULARI
1. Etkin kalp debisinin olmamas›:
- Semptomlar: Senkop, bilinç kayb›, siyanoz
- Fizik muayene bulgular›:
- Prekordiyal pulsasyonlar›n olmamas›
- Kalp seslerinin duyulmas›
- Karotis nabz›n›n (fiekil 1: Karotis nabz›n›n palpe edilmesi) ve femoral arter nabz›n›n
al›namamas› ya da belirgin olarak azalmas› (radiyal nab›z dikkate al›nmamal›).
- Gövde ve ekstremitelerin so¤uk, nemli ve
fiekil 1
Karotis nabz›n›n palpe edilmesi
siyanotik olmas›
- Beyin perfüzyonunun yetersiz olmas› nedeniyle pupillalar›n dilate olmas› (pupillalar›n genifllemesi önemli bir bulgudur:
yeniden canland›rma giriflimi öncesinde pupillalar›n genifllemifl olmas› kötü
prognoza iflaret eder, giriflim s›ras›nda pupillalar daral›rsa beyin perfüzyonunun ve oksijenlenmenin sa¤land›¤› düflünülür).
189
‹LER‹GELEN, B
2. Solunum fonksiyonunun olmamas›:
- Kar›n ya da toraksta solunum hareketinin olmamas›
- Solunum seslerinin duyulmamas›
- Burun ve a¤›z yoluyla solunum hareketinin ortadan kalkmas› ya da azalmas›.
KALP-SOLUNUM DURMASINDA EKG BULGULARI
Kalp solunum durmas›nda genellikle efllik eden ciddi ritm bozukluklar›
söz konusudur:
1. Ventrikül taflikardisi: 100/dakika h›z›n›n üstünde (genellikle 150220/dakika) 3 ya da daha fazla say›da ventrikül kaynakl› vurunun oluflmas›d›r
(fiekil 2).
2. Ventrikül fibrilasyonu: Miyokard iskemisi kaynakl› kalp durmas›nda
en s›k rastlanan ritm bozuklu¤udur. EKG’de tam bir düzensizlik vard›r, herhangi bir ritm ya da koordine kas›lmay› düflündüren bulgu yoktur. EKG’de
bafll›ca 2 tür ventrikül fibrilasyonu kaydedilebilir. Kaba ventrikül fibrilasyonu (fiekil 3) ve düzgün ventrikül fibrilasyonu (fiekil 4).
3. Asistoli (ventriküler “standstill”): Ventrikül kas› liflerinde herhangi bir
kas›lma yoktur. EKG’de ventrikül aktivitesinin tümüyle ortadan kalkt›¤› gözlenir (fiekil 5).
190
fiekil 2
Ventrikül taflikardisi
fiekil 3
Kaba ventrikül fibrilasyonu
fiekil 4
Düzgün ventrikül fibrilasyonu
fiekil 5
Asistoli (ventriküler “standstill”)
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
4. Elektromekanik dissosiyasyon: Klinik olarak kalp durmas›n›n varl›¤›na
karfl›n EKG’de ventrikül aktivitesinin devam etti¤i gözlenir. Bafllang›çta k›smen normal QRS komplekslerinin görülmesine karfl›n daha sonra tamamen
garip QRS görünümü ortaya ç›kar (fiekil 6).
Resim 6
Elektromekanik dissosiyasyon
KALP-SOLUNUM DURMASINDA TEDAV‹ (YEN‹DEN CANLANDIRMA)
Yeniden canland›rma girifliminin A,B,C ve D’si vard›r. Bu harfler hem giriflim s›ras›n› belirlemekte hem de her biri ‹ngilizce ifadelerin bafl harfleri anlam›na gelmektedir: A: Airway=havayollar›n›n aç›lmas›, B: Breathing=solunum deste¤i, C: Circulation= dolafl›m deste¤i, D: Definitive therapy=son, kesin tedavi. Baflar›l› yeniden canland›rma giriflimi h›z ve organizasyonu gerektirir. Akci¤erlerin vantilasyonunu sa¤lamak ve dokulara yeterli oksijen teminine yard›mc› olmak için bafllang›ç tedavisi olarak A, B ve C birlikte ele al›nmal›, daha sonra kesin tedavi giriflimine (D) bafllanmal›d›r.
A. Hava yollar›n›n aç›lmas›
- Hava yollar›n›n aç›lmas› çok önemlidir, bu ifllem gözard› edilmemelidir.
(Yukarda sözü edilen, “cafe coronary” gibi bir durumda ana neden hava yollar›n›n t›kal› olmas›d›r).
- A¤›zda t›kay›c› madde araflt›r›lmal› ve kusmuk ya da yabanc› madde varsa elle ya da (varsa) forsepsle ortadan kald›r›lmal›d›r (fiekil 7). Bu arada (varsa) difl protezi ç›kar›lmal›d›r.
fiekil 7
A¤›zdaki t›kay›c› maddelerin elle ç›kar›lma yöntemi
191
‹LER‹GELEN, B
- Hava yollar›ndaki t›kay›c› maddenin elle ç›kar›lmas› mümkün olmuyorsa flunlar denenir:
a- Kuvvetle s›rta vurmak (fiekil 8).
b- Heimlich manevras› (çok s›k› kucaklamak): hasta ayaktayken ya da yatar konumdayken yap›labilir. Elle hastan›n karn›na bast›r›larak büyük hava
yollar›nda bas›nç artt›r›l›r (fiekil 9). Bu manevran›n çok sert flekilde yap›lmamas› gerekir (kar›n organlar›n›n-mide gibi-rüptürüne neden olabilir).
fiekil 8
Kuvvetle s›rta vurmak
fiekil 9
Heimlich manevras›
- Bilinci kapal› olan hastada, dil hava yollar›n› t›kar (fiekil 10). Bunu ortadan kald›rmak için dili destekleyen çene kaslar›n›n gevfletilmesi gerekir.
Bafl›n boyun üzerinde ekstansiyonu ve boyunun hafifçe öne itilmesi ile bu t›kanma önlenebilir. Bu amaçla bir elle hastan›n bafl› arkaya do¤ru itilir (fiekil
11), di¤er el ile çene aç›s›n›n ya da alt çenenin ön k›sm› öne do¤ru çekilir,
böylece dilin taban› öne gelir ve farenks aç›l›r (fiekil 12). Bu uygulama yap›-
fiekil 10
Bilinci kapal› olan hastada dilin hava
yollar›n› t›kamas›
192
fiekil 11
Hastan›n bafl›n›n arkaya do¤ru
itilmesi
fiekil 12
Bir elle hastan›n bafl› arkaya do¤ru itilirken
di¤er elle çenenin öne do¤ru çekilmesi
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
l›rken hastan›n bafl›n›n alt›nda küçük bir yast›¤›n olmas› idealdir. Hastan›n boynunun yukar› do¤ru kald›r›lmas› fleklindeki eski yöntem günümüzde kullan›lmaktad›r (boyun hasar› söz konusu olabilece¤inden).
- Bu uygulamalar baflar›s›z olursa acilen kriko-tiroid ponksiyonu ve küçük
tüp yerlefltirilmesi gerekir.
- Hava yolu bir kez aç›ld›ktan sonra a¤›zdan a¤›za ya da a¤›zdan buruna
solunum, trakeal entübasyon ya da kendili¤inden fliflen “ba¤” kullan›larak
vantilasyonun sa¤lanmas› mümkün olur.
B. Solunum deste¤i: En s›k kullan›lan yöntem, a¤›zdan a¤›za solunumdur.
Uygun flekilde yap›l›rsa a¤›zdan buruna
solunum ile de ayn› baflar› sa¤lanabilir.
- A¤›zdan a¤›za solunum tekni¤i
(fiekil 13).
a- Hasta yatar konumda iken ve hava
yolu yukarda belirtilen flekilde aç›lm›fl
iken hastan›n burnu, bafl ve iflaret parma¤›yla s›k›flt›r›larak kapat›l›r, di¤er elle
a¤›z bir parmak kadar aç›lacak flekilde
çene desteklenir,
b- Uygulamay› yapacak olan kifli
hastan›n bafl›n›n yan›nda yer al›r, derin
bir nefes ald›ktan sonra a¤z›n› hastan›n
a¤z›yla s›k›ca birlefltirir ve normal bir solunumda oldu¤u gibi hastan›n gö¤sü
yükselene kadar üfler,
fiekil 13
A¤›zdan a¤›za solunum tekni¤i
c- Daha sonra, a¤z›n› hastan›n a¤z›ndan ay›rarak tam bir pasif soluk vermeye
olanak tan›r,
d- Ayn› ifllem solunum problemi sonlanana kadar her 5 saniyede bir tekrarlan›r.
- A¤›zdan buruna solunum tekni¤i (fiekil 14).
a- Hasta yatar konumda iken ve hava yolu yukarda belirtilen flekilde aç›lm›fl iken bir elle bafl arkaya do¤ru itilir, di¤er elle a¤›z kapal› tutulacak flekilde çene desteklenir,
193
‹LER‹GELEN, B
b- Uygulamay› yapacak olan kifli hastan›n bafl›n›n yan›nda yer al›r, derin bir nefes
ald›ktan sonra a¤z›n› hastan›n burnuyla s›k›ca birlefltirir ve normal bir solunumda oldu¤u gibi hastan›n gö¤sü yükselene kadar üfler,
c- Daha sonra, a¤z›n› hastan›n burnundan
ay›rarak ve hastan›n a¤z›n› çeneyi destekleyen eliyle açarak tam bir pasif soluk vermeye olanak tan›r,
d- Ayn› ifllem solunum problemi sonlanana kadar her 5 saniyede bir tekrarlan›r.
- Bu uygulamalar baflar›l› olmuyorsa ve
ileri solunum deste¤ini sa¤lama olana¤› varsa orofarengeal ya da nasofarengeal tüplerden yararlan›labilir (fiekil 15), kendili¤inden
fliflen maskeler (fiekil 16) kullan›labilir ya da
endotrakeal entübasyon yap›ld›ktan sonra
(fiekil 17) oral ya da nasotrakeal tüp kullan›larak (fiekil 18) solunum deste¤i verilebilir.
fiekil 14
A¤›zdan buruna solunum tekni¤i
C. Dolafl›m deste¤i: Kalp-solunum durmas›nda, solunum deste¤iyle ayn› anda dolafl›m deste¤inin de verilmesi gerekir.
- Kalp masaj› (gö¤üs kompresyonu): Yayg›n olarak kullan›lmakta olan
“kalp masaj›” deneyiminin yerine “gö¤üs kompresyonu” deyiminin kullan›lmas› daha uygundur, çünkü yap›lan ifllemi daha iyi ifade eder. Gö¤üs komp-
fiekil 15
Orofarengeal ve nasofarengeal tüplerin yerlefltirilmesi
194
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
resyonu ile elde edilen yarar çok fazla olmasa da (ancak %20 oran›nda kalp
debisi sa¤lan›yor) bu yöntemin uygulama gere¤i tart›flmas›zd›r. Gö¤üs kompresyonunun ne flekilde etkili oldu¤u konusu ise halen tart›flma konusudur.
Kompresyon sonucunda kalp boflluklar›n›n dolup boflald›¤› fleklindeki teorinin (kardiyak kompresyon teorisi) yan›s›ra, toraks-içi bas›nçta genel art›fla
ba¤l› olarak kan ak›m›n›n olufltu¤unu öne süren teoriler de vard›r (torasik
pompa teorisi). Bu iki mekanizman›n da birlikte rol oynad›¤› düflünülmektedir. Bu ifllem s›ras›nda kalbin, sternumun arka k›sm› ile vertebralar aras›nda
kompresyonu söz konusudur (fiekil 19).
fiekil 16
Kendili¤inden fliflen maskeler
fiekil 17
Endotrakeal entübasyon
fiekil 18
Nazotrakeal tübün yerlefltirilmesi
fiekil 19
Gö¤üs kompresyonu
195
‹LER‹GELEN, B
Uygulama flu flekilde yap›lmal›d›r:
- Hasta sert bir zemin üzerinde (ifllemin etkili olabilmesi için çok önemli)
yat›r›l›r. E¤er mümkünse venöz dönüflü artt›rmak için ayaklar yükseltilir.
b- Uygulama yerini belirlemek için sa¤ ya da sol elin iki parma¤› ksifoidin hemen üst k›sm›na konur, parmaklar›n bitimine di¤er elin bafl parma¤›
getirilerek el ayas›n›n uygun yerleflim pozisyonu belirlenir (fiekil 20).
c- Sternum üzerinde do¤ru olarak yerlefltirilmifl elin üzerine di¤er el getirilir ve parmaklar birbirinin aras›nda girecek flekilde
(fiekil 21) tutulur, ya da üstteki elin bile¤i ile
alttaki elin s›rt›na bast›racak konum (fiekil
22) oluflturulur.
fiekil 20
Gö¤üs kompresyonu için uygun yerleflim
pozisyonunun belirlenmesi
d- Dirsekler düz; omuzlar hastan›n gö¤üs duvar›n›n tam üstünde olacak flekilde
(fiekil 23) gö¤üs kafesini 4-5 cm kadar afla¤›ya do¤ru hareket ettirecek kadar bast›r›l›r.
Bu iflleme ritmik olarak devam edilir. Bas››nç mümkün oldu¤u kadar dik uygulanmal›d›r ve kaburgalar üzerine bast›r›lmamal›d›r.
e- Kompresyon h›z› 80-100/ dakika olmal›d›r.
- Öksürtme: Bazen kalp durmas› s›ras›nda hastalar›n ritmik olarak öksürtülmeleri ve
fiekil 21
arada derin nefes almalar› toraks içi bas›nc›
Gö¤üs kompresyonu s›ras›nda ellerin konumu
artt›rarak etkin kalp debisinin sürmesini sa¤(parmaklar içiçe)
layabilir ve böylece 1-2 dakika süreyle hastan›n bilincinin aç›k olmas› söz konusu olabilir. Ventrikül taflikardisi olan baz› hastalarda yine öksürtme ile ritm normale dönebilir. Bu yöntem pratik uygulamada fazla önem tafl›maz.
- Prekordiyal yumruk (thump”): Bu yöntem ile, durmufl olan kalbin yeniden çal›flmas› mümkün olabilir. Prekordiyal yumruk ile ventrikül fibrilasyonunun ya da asistolinin normal sinüs ritmine döndü¤ünü gösteren çok say›da
yay›n›n yan›s›ra, bu yöntemle ventrikül fibrilasyonunun asistoliye dönüfltü¤ünü belirten yay›nlar da vard›r. Ayr›ca bu uygulama do¤ru flekilde yap›lmazsa
196
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
kaburga k›r›klar› ya da iç organ perforasyonu
gibi komplikasyonlar da ortaya ç›kabilir. Ventrikül fibrilasyonu varl›¤›n›n saptand›¤›, tan›kl›
kalp durmalar›nda (defibrilatörün olmad›¤› koflullarda), kalp bloklar›n›n neden oldu¤u asistolide (“pacing” öncesinde) ya da nabz›n palpe
edildi¤i ventrikül taflikardisi olgular›nda (öksürük ile sonuç al›namazsa ve defibrilatör
mevcutsa) prekordiyal yumruk yöntemi denefiekil 22
bilir. Kalp durmas›nda ilk yumruk ventrikül
Gö¤üs kompresyonu s›ras›nda ellerin
konumu (alternatif pozisyon)
taflikardisini ya da ventrikül fibrilasyonunu
sonland›rabilirken ikinci yumruk asistoliye neden olabilir. Uygulaman›n baflar›l› olabilmesi
için ritm bozuklu¤unun ortaya ç›k›fl›ndan sonraki 30 saniye içinde yap›lmas› gerekir. Uygulama hasta yatar konumdayken yap›l›r, yumru¤un ulnar k›sm› ile sternumun alt 1/3 k›sm›na
vurulur (fiekil 24).
Yeniden canland›rma girifliminde koordine
çal›flma: koordine çal›flma temel canland›rma
girifliminden (A,B,C) itibaren bafllamal› ve D
(son, kesin tedavi) aflamas›nda da ayn› koordifiekil 23
nasyon devam etmelidir.
Gö¤üs kompresyonunun uygulanmas›
Yeniden canland›rma giriflimine tek kifliye
bafllan›yorsa her 15 gö¤üs kompresyonuna
2 solunum deste¤i (vantilasyon) efllik etmelidir (fiekil 25). E¤er iki kifliyle yeniden
canland›rma giriflimi yap›yorsa her 5 gö¤üs
kompresyonuna karfl›n 2 solunum deste¤inin (vantilasyonunun) yap›lmas› uygun
olur (fiekil 26).
D. Son, kesin tedavi: Temel yeniden
canland›rma giriflimini takiben genellikle
ileri yaflam deste¤ine gereksinim vard›r. Bu
aflamada, yukarda k›saca söz edilen ve belirli koflullar›n varl›¤›n› gerektiren solunum
deste¤i sa¤lamaya yönelik giriflimlerin
fiekil 24
(kriko-tiroid ponksiyonu, orofarengeal ve
Prekordiyal yumruk vuruflu
197
‹LER‹GELEN, B
nazofarengeal tüpler, kendili¤inden fliflen maskeler,
endotrakeal entübasyon ve nazotrakeal tüp yerlefltirilmesi gibi) yan›s›ra defibrilasyon ve ilaç tedavisi
gibi uygulamalar yer al›r:
a- Defibrilasyon: Elektriksel defibrilasyon
ventrikül fibrilasyonunun spontan kalp debisini
sa¤layan bir ritme dönüfltürülmesi konusunda en etkin yöntemdir. Bununla beraber, baflar›l› olabilmesi
için erken dönemde uygulanmas› gerekir. Primer
ventrikül fibrilasyonunda ilk 1-2 dakika içinde defibrilasyonun uygulanmas› halinde baflar› oran›
yüksektir, 4. dakikadan sonra metabolik asidoz ve
fiekil 25
Tek kifliyle yeniden canland›rma
hipoksinin miyokard üzerindeki di¤er etkileri nedeniyle baflar› oran› giderek düfler. Ventrikül fibrilasyonunda miyokard liflerinin organize olmayan flekilde kas›lmas› söz konusudur. Kalbe elektrik floku
uygulanmas› tüm miyokard liflerini ayn› zamanda
uyar›r ve koordine kalp kas›lmas› ortaya ç›kar. Defibrilasyonda kullan›lan enerjinin birimi joule
(watt/saniye) ile belirtilir. Düflük enerji ventrikül
fibrilasyonunda etkili olmaz, orta derecedeki enerji
ile baflar›l› defibrilasyon oran› yüksektir, enerji
miktar›n›n yüksek tutulmas› her zaman baflar› oran›n› artt›rmaz, ayr›ca kalp kas›nda hasara neden olabilir. Uygulanmas› gereken optimum enerji hastan›n vücut a¤›rl›¤›na göre belirlenir. 70 kg’›n üstünfiekil 26
de vücut a¤›rl›¤› olan kiflilerde en iyi sonucun 200
‹ki kifliyle yeniden canland›rma
joule’lük enerjiyle bafllanarak al›nd›¤› bildirilmektedir. Genellikle ilk iki defibrilasyon iflleminin ayn› ak›m miktar›yla yap›lmas› öngörülmektedir. Sonraki defibrilasyon giriflimlerinde bu dozun yaklafl›k
olarak iki kat›na (360 joule) ç›kart›lmas› önerilir. Bafll›ca 3 tür defibrilatör
vard›r: manuel, yar›-otomatik ve otomatik. Yayg›n olarak kullan›lan› manuel
defibrilatörlerdir. Modern defibrilatörlerin kafl›klar› (öngörülen ak›m miktar›n› hastaya vermeyi sa¤layan elektrodlar) ayn› zamanda EKG kay›tlar›n›n gözlenmesine olanak tan›r. Bu elektrodlar›n çap› 10 cm kadard›r (eriflkinler için).
Defibrilatörlerde bafll›ca flu dü¤meler vard›r: aç›p-kapama dü¤mesi, enerji
ayar dü¤mesi, flarj-deflarj dü¤mesi ve defibrilasyon dü¤mesi (fiekil 26). Defibrilatör aç›ld›ktan sonra enerji ayar› yap›l›r, flarj dü¤mesine bas›ld›ktan ve
defibrilatörün flarja haz›r oldu¤u belirlendikten sonra defibrilasyon dü¤mesine basarak defibrilasyon ifllemi uygulan›r.
198
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
Defibrilasyon uygulamas›nda flu basamaklar izlenir.
- Defibrilatörün açma dü¤mesine bas›l›r,
- Defibrilatörün kafl›klar› yerinden ç›kart›l›r ve üstlerine gö¤üs kafesine temas› sa¤lamak ve ortaya ç›kabilecek deri yan›klar›n› önlemek için jel sürülür,
- Gö¤üs kompresyonuna ve vantilasyona ara verilir,
- Defibrilatörün kafl›klar›ndan biri apekse (kad›nlarda meme üzerine de¤il,
direkt olarak gö¤üs kafesi üzerine) di¤eri sa¤ sternum kenar›na (klavikula’n›n
hemen alt›na) yerlefltirilir (fiekil A ve B 27).
- Enerji ayar› yap›l›r, flarj dü¤mesine bas›l›r, bu arada ossiloskopta EKG kayd› izlenir,
- Defibrilatörün flarja haz›r oldu¤u belirlendikten sonra defibrilasyon dü¤mesine basarak ifllem uygulan›r. ‹fllem s›ras›nda hiç
kimsenin hasta yata¤›na de¤memesine dikkat
edilir,
- Ossiloskopta EKG kayd› izlenir,
- Defibrilatörün kafl›klar› çekilir,
- Gerekiyorsa gö¤üs kompresyonuna ve
vantilasyona devam edilirr ve yine gerekiyorsa yeni bir defibrilasyon iflleminin haz›rl›¤› ve uygulamas› yap›l›r.
fiekil 27 A
b- ‹laç Tedavisi:
Defibrilatör ve kontrol dü¤meleri
Kalp durmas›nda kullan›lan primer ve
sekonder ajanlar, ileri tedavi flemas› Tablo
1’de gösterilmifltir.
1- Primer ajanlar: ‹lk basamakta yer
alan bafll›ca üç ilaç vard›r:
Adrenaline, lidocaine ve atropine.
Adrenaline (epinephrine): Adrenaline
gerek alfa ve gerekse beta etkileri olan bir katekolamindir. Kardiyovasküler sistem üzefiekil 27 B
rindeki etkisi komplekstir, çünkü orijinal etDefibrilatör kafl›klar›n›n konumu
kilerinin bir k›sm›, refleks aktivite ile modifiye olur. Bafll›ca etkileri flunlard›r;
- Sistemik damar direncini artt›r›r,
- Sistolik ve diyastolik arter bas›nc›n› artt›r›r,
- Miyokard kontraktilitesini ve otomasiteyi artt›r›r.
- Kalp h›z›n› artt›r›r.
199
‹LER‹GELEN, B
Sonuç olarak serebral ve koroner perfüzyonu düzeltir ve yetersizli¤e düflmüfl olan miyokard› direkt olarak uyar›r. Kalp durmas›ndaki yararl› etkisi
muhtemelen serebral ve koroner perfüzyonu düzeltmesiyle ilgilidir. Klinik
pratikte adrenaline’e üstünlü¤ü olan di¤er bir kardiyovasküler uyar›c› halen
söz konusu de¤ildir.
Endikasyonlar›: Kalp durmas›nda afla¤›daki durumlarda adrenaline endikedir;
- Asistoli,
- Elektromekanik dissosiyasyon,
- Ventrikül fibrilasyonunun kaba flekle döndürülmesi,
Dozaj: Eriflkinde adrenaline tedavisine 1/1000’lik solüsyondan i.v yolla
10 ml (lmg) vererek bas›l›r. E¤er istenen etki elde edilemezse bu doz k›sa süre içinde tekrarlanabilir, ancak bafllang›çta al›nan yan›t iyi de¤ilse sonraki kullan›mdan elde edilen yarar da s›n›rl›d›r.
Lidocaine: Ventriküler ritm bozukluklar›n›n akut tedavisinde seçkin bir
ilaç olarak yer alan lidocaine’in bafll›ca etkileri flunlard›r:
- Otomasitenin azalt›lmas›,
- Rezistan yollarda iletinin bask›lanmas›
- Ventrikül fibrilasyonu oluflumunun ve tekrar›n›n önlenmesi
- Yüksek dozlarda miyokard kontraktilitesinin ve arteriyal kan bas›nc›n›n
azalt›lmas›.
Endikasyonlar›: Kalp durmas›nda afla¤›daki durumlarda lidocaine endikedir:
- Dirençli kaba ventrikül fibrilasyonu
- Ventrikül taflikardisi
Dozaj: Kalp durmas›nda önce 1 mg/kg dozunda iv bolus olarak verilir, daha sonra gerekirse 0.5 mg/kg dozunda iv boluslar 5-10 dakikal›k aral›klarla
tekrarlan›r (toplam 3 mg/kg), sonras›nda 2-4 mg/dakika dozunda devaml› infüzyon uygulan›r. 2 saatten sonra doz azalt›l›r.
Atropine: Parasempatolitik etkisi vard›r, bu nedenle asistolinin orijinal nedeni olabilen vagal aktivite art›fl›n› bask›lar.
Endikasyonu: Kalp durmas›nda flu durumda atropine endikedir:
- Asistoli (adrenaline denenip sonuç al›namad›ktan sonra).
Dozaj: 1-3 mg atropine iv bolus fleklinde verilir, gerekirse 5 dakika aral›klarla tekrarlan›r. endotrakeal tüp arac›l›¤›yla da uygulanabilir.
200
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
2. Sekonder ajanlar: Kalp durmas›nda bafll›ca iki kullan›m alan› vard›r:
- Primer ajanlarla spontan ritm sa¤land›ktan sonra destekleyici tedavi olarak,
- Primer ajanlardan beklenen yarar›n sa¤lanamad›¤› durumlarda alternatif
olarak flunlar verilebilir.
1. Adrenerjik ajanlar:
a. Isoproteronol: Beta adrenerjik etkisi vard›r. Kalp durmas›nda primer
tedavide yeri yoktur. Kalp bloklar›nda ve atropine tedavisine yan›t vermeyen
sinus bradikardisi ve hipotansiyonun varl›¤›nda genellikle 2-20 mcg/dakika
dozunda devaml› infüzyon fleklinde kullan›l›r.
b. Noradrenaline (norepinephrine): Kuvvetli alfa adrenerjik etkisinin yan›s›ra beta adrenerjik etkisi de vard›r. Kuvvetli vasokonstriktör etkisi nedeniyle doku perfüzyonunda azalma ve asidoza yol açabilir, beta etkisi miyokard›n oksijen gereksinimini artt›r›r, bu nedenlerle kalp durmas›nda primer ajan
olarak kullan›lmaz. Refrakter kardiyojenik flokta noradrenalin’den yararlan›labilir. Bafllang›ç dozu genellike 2 mcg/dakika’d›r. Periferik ven yoluyla verilmesi h›zla lokal flebit ve tromboz oluflumuna, damar d›fl›na s›zma yoluyla
çevre dokular›n nekrozuna yol açabilir. Bu nedenle yaln›zca santral ven kateteri yoluyla uygulanabilir.
c. Dopamine: Hem alfa, hem de beta-2 adrenerjik etkileri vard›r. Alfa aktivitesi yüksek dozlarda daha belirgindir ve miyokard›n oksijen gereksiniminin miyokard›n kan ak›m›n› aflmas› söz konusu olabilece¤inden zararl› bir etki oluflturabilir. Kalp durmas›nda primer ajan olarak kullan›lmaz, fakat kardiyak ve renal debiyi artt›rmas› nedeniyle destekleyici tedavide yer alabilir. 220 mcg/kg/dakika dozunda sürekli iv infüzyon fleklinde kullan›l›r.
d. Dobutamine: Beta 1, beta2 ve alfa reseptörleri uyarak kompleks adrenerjik etki gösterir. Net sonuç kalp debisinin artmas› ve hafif vasodilatasyonun oluflmas›d›r (beta 2 aktivitesi alfa aktivitesinden daha fazla). Kalp durmas›nda primer ajan olarak kullan›lmaz, fakat doku perfüzyonunun devam ettirilmesi amac›yla destekleyici tedavide kullan›labilir. 2.5-10 mcg/kg/dakika
dozunda, iv infüzyon fleklinde uygulan›r.
II. Antiaritmikler:
a. Bretylium tosylate: Kompleks farmakolojik etkileri vard›r, önce adrenerjik reseptörleri uyar›r, daha sonra adrenerjik blokaj yapar. Ventrikül fibrilasyonunun ya da ventrikül taflikardisinin tekrarlama olas›l›¤›n› azalt›r. Lidocaine’den daha etkili olmad›¤› için, bretylium kalp durmas›nda lidocaine’den
sonra ikinci seçenek olarak kabul edilmektedir. 5 mg/kg iv bolus fleklinde ve201
‹LER‹GELEN, B
rildikten sonra defibrilasyon ifllemi tekrarlan›r. E¤er aritmi devam ederse bolus dozu her 15-30 dakikada bir 10 mg/kg’a ç›kart›l›r. Maksimum total doz 30
mg/kg’d›r. Her bolustan sonra defibrilasyon ifllemi tekrarlan›r.
b. Procainamide: Lidocaine’in etkili olmad›¤› durumlarda seçilebilir. 5
dakikada bir 100 mg (aritmi sonlana kadar) procainamide iv olarak verilir. Di¤er bir uygulama fleklinde, iv 1 gr procainamide verilir, daha sonra 1-4 mg/dakika dozunda devaml› infüzyona geçilir (250 ml % 5 Dextrose solüsyouna
500 mg procainamide eklenerek 2 mg/ml’lik solüsyon haz›rlanabilir).
c. Amiodarone: ‹stirahat membran potansiyelini ya da depolarizasyon h›z›n› de¤ifltirmeden refrakter periyodu uzatan s›n›f III antiaritmik ajand›r. Lidocaine’e yan›t vermeyen ventrikül fibrilasyonunun ya da ventrikül taflikardisinin varl›¤›nda kullan›labilir. 1-1.5 mg/kg dozunda iv yoldan uygulan›r.
III. Metabolik asidoza yönelik ajanlar:
a. Sodyum bikarbonat: Uzun süreli kalp durmas›n›n neden oldu¤u metabolik asidozun tedavisinde geleneksel olarak kullan›lan bir ilaçt›r. Fakat geçmiflteki protokollar gözden geçirildi¤inde çok erken dönemde, çok fazla kullan›ld›¤› dikkati çekmektedir. Bu nedenle günümüzde sodyum bikarbonat’›n
kalp durmas›ndan ancak 20 dakika sonra ve düflük dozda kullan›lmas› önerilmektedir. Sodyum bikarbonat kalp durmas›ndan 20 dakika sonra “körlemesine” 1 mEq/kg dozunda verilebilir. Daha sonraki doz kan gaz› ölçümlerine göre düzenlenmelidir. Verilecek total bikarbonat dozunu hesaplamak için afla¤›daki formül kullan›labilir.
Baz eksiki¤i (mEq) X vücut a¤›rl›¤› (kg)
Sodyum bikarbonat =
(mEq)
4
Bafllang›çta bu dozun yar›s› verilir, daha sonra baz eksikli¤i hesaplanarak
buna göre sonraki uygulamalar yap›l›r (5mEq baz eksikli¤i kabul edilebilir s›n›rd›r).
Sodyum bikarbonat afl›r› derecede irritan oldu¤undan damar d›fl›na s›zma
deri nekrozuna yol açabilir, bu nedenle daima santral ven kateteri yoluyla uygulanmal›d›r.
b. Carbicarb: Sodyum bikarbonat ile oluflabilen hiponatremi ve hiperosmolarite riski göz önüne al›narak bikarbonat’›n yerini alabilecek yeni bir ajan
olarak carbicarb gündeme gelmifltir. Carbicarb’›n klinik pratikte yer bulabilmesi için daha fazla deneyime gereksinim vard›r.
202
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
IV. Di¤er ajanlar:
a. Kalsiyum iyonlar›: Kalsiyum iyonlar› miyokard kontraktilitesini artt›r›rlar fakat keza koroner arter tonusunu ve eksitabiliteyi artt›r›c› etkileri de
oldu¤undan primer kardiyak nedene ba¤l› kalp durmas›nda (by-pass cerrahisi
sonras› istisna) kalsiyumdan yararlan›lmaz. Kalsiyum iyonlar› yaln›zca asistolinin ya da adrenaline’e yan›t vermeyen elektromekanik dissosiyasyonun
varl›¤›nda endikedir. ‹yonlar “chloride” ya da “gluconate” fleklinde kullan›labilir. Calcium chloride (%10) iv yoldan 2-4 mg/kg (yaklafl›k olarak 5 ml
%10’luk solüsyon) dozunda uygulan›r.
Calcium gluconate (%10) daha az iyonize kalsiyum içerdi¤inden doz 2
kat› (4-8 mg/kg) olmal›d›r.
b. Nitroglycerin: Arteriyolar ve venöz vasodilatör etkisi vard›r ön-yükü ve
ard-yükü azalt›r. Keza direkt olarak koroner arter kan ak›m›n› düzeltir. Kalp
durmas›nda primer tedavide yeri yoktur, ancak destekleyici tedavide, hipertansiyonun kontrol alt›na al›nmas› ve miyokard iskemisinin azalt›lmas›
amac›yla kullan›labilir. 2-10 mcg/kg/saat dozunda iv infüzyon fleklinde uygulan›r.
c. Furosemide: Henle k›vr›m›nda sodyum reabsorbsiyonunu inhibe
ederek etki gösteren bir diüretiktir. Kalp durmas›nda primer tedavide yeri
yoktur, ancak akci¤er ödemi gibi bir durumun varl›¤›nda, destekleyici tedavide kullan›labilir. 0.5-1 mg/kg dozunda iv yoldan uygulan›r, gerekirse 1 saat
sonra doz tekrarlanabilir. Furosemide kullan›m› sonras›nda kan potasyum
düzeyi dikkatle izlenmelidir.
Kalp durmas›nda ilaçlar›n kullan›m yollar›:
1. ‹ntravenöz yol: Bütün ilaçlar bu yoldan verilebilirler, fakat 14-16 G
kateterle santral ven yolunun (internal ya da external jugular ven ya da subclavia kullan›larak) aç›lmas› tercih edilir, çünkü kalp masaj› s›ras›nda periferik
venlerdeki dolafl›m minimaldir. Sodyum bikarbonat, noradrenaline ve calcium chloride gibi irritan ajanlar mutlaka santral ven yoluyla verilmelidir.
2. Endobronfliyal yol: Atropine, lidocaine ve adrenaline bu yolla da verilebilir. Bu yolla uygulanan ilaçlar›n dozu iv dozun iki kat› kadar olmal›d›r, 10
ml’lik volüm kullan›l›r. Di¤er ilaçlar için (sodyum bikarbonat, kalsiyum iyonlar› ve de¤erleri) endobronfliyal yol uygun de¤ildir.
3. ‹ntrakardiyak yol: Ancak intravenöz ya da endobronfliyal yolun kullan›m› mümkün de¤ilse intrakardiyak yola baflvurulur. Körlemesine kalp-içi
enjeksiyonlar koroner arterlere hasar verebilir, pnömotoraks ya da kalp tamponad›na yol açabilir. Bu yolla yaln›zca adrenaline kullan›labilir.
203
‹LER‹GELEN, B
Teknik k›saca flöyledir:
- En güvenlisi ksifoid-alt› yaklafl›md›r,
- Uzun, 22 G i¤ne, ksifodin alt›ndan sokulur
(fiekil 28), yukar›ya, arkaya ve laterale do¤ru 6-10
cm kadar ilerletilir, fl›r›ngan›n içinde serbest kan
ak›m› görünene kadar s›k aral›klarla aspirasyon
yap›l›r.
fiekil 28
- Adraneline’in intrakardiyak dozu 1/10 000
‹ntrakardiyak ilaç uygulanmas›
solüsyondan 10 ml’dir.
‹laç uygulamalar›nda yararl› formüller:
1000 nanogram (ng)= 1 microgram (mcg)
1000 microgram (mcg)= 1 miligram (mg)
1000 miligram (mg)= 1 gram (gr)
1 mililitre (ml)= 1 cubic centimeter (cc)
60 micro-damla (microgtt)= 1 cc
20 damla= 1 cc
‹lac›n miktar›
‹laç konsantrasyonu (/ml) =
Çözeltinin volümü
400 mg Dopamine
Örnek olarak,
= 800 mcg/ml
500 cc%5 Dextrose
1 cc’deki ilaç miktar›
Doz/damla =
20
800 mcg
Örnek olarak
= 40 mcg/damla
20
Konsantrasyon (mcg/ml) X Damla/dakika
Doz/dakika=
60
204
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
Örnek: 400 mg/500 cc (800 mcg/ml) Dopamine infüzyonu,
30 damla / dakika dozunda uygulanacak olursa,
800 X 30
= 400 mcg/dakika verilmifl olur.
60
Doz/dakika X 20
‹nfüzyon h›z› (damla/dakika) =
Konsantrasyon
Örnek: 400 mcg/ dakika Dopamine, 800 mcg/ml konsantrasyonunda
verilmek isteniyorsa:
400 X 20
= 10 damla / dakika verilmelidir.
800
Vücut a¤›rl›¤›na göre infüzyon h›z›:
Vücut a¤›rl›¤› (kg) x istenen doz (mcg/kg/dakika)
Konsantrasyon (mcg/damla)
Örnek: 60 kg a¤›rl›¤›ndaki hastaya 40 mcg/damla Dopamine, 10
mcg/kg/dakika h›z›nda verilecekse:
60 X 10
‹nfüzyon h›z› =
= 15 damla/dakika verilmelidir
40
205
‹LER‹GELEN, B
Tablo 1
Kalp durmas›nda kullan›lan primer ve sekonder ajanlar, ileri tedavi flemas›
Primer ajanlar
ADI
ADRENAL‹NE
(EPINEPHRINE)
L‹DOKA‹N
ATROP‹NE
DOZAJ
DEZAVANTAJLARI
YORUM
IV 1 mg
(5 Dakika arayla
0.5 mg) Trakeobronflial
(10 ml 1/10000)
Sodyum bikarbonat
ile birlikte verilmez
- Spontan kalp kontraksiyonu sa¤lar
- Periferik damar direncini artt›r›r
- Kroner arterleri geniflletir
- VF’nu kaba flekle döndürür
- Defibrilasyon sonras› tekrar› önleme
- VT Tedavisi
1 mg/kg iv bolus
2-4 mg/dakika
perfüzyon
Asistolide
1-3 mg iv
(5 dakika
arayla tekrar)
Asistolide pacing öncesi denenebilir
Nadiren VF’nu
presipite eder ya da oksijen
tüketimini artt›r›r
Sekonder Ajanlar
ADI
DOZAJ
DEZAVANTAJLARI
YORUM
SODYUM
B‹KARBONAT
1 mEq/kg iv
(10 dakika
arayla
0.5 mEq/kg)
- Alkaloz, Hipernatremi
- Hiperosmolarite
- Hücre içi asidoz
- (-) ‹notropizm
-Arterial ya da santral ven kan gaz› kontroluyla uygulan›r.
BRETYL‹UM
5 mg/kg iv
bolus
Yetmezse
10 mg/kg
KALS‹YUM
KLOR‹D
(GLUKONAT
2-4 mg/kg iv
(Chloride)
4-8 mg/kg iv
(Gluconate)
VF’da bolustan sonra defibrilasyon
- Hipotansiyon
yap›l›r
- Epinephrine ile birlikte verilmez
- Hiperkalsemi
- Ciddi hiperkalemi
- Sodyum bikarbonat ile birlikte - Hipokalsemi
verilmez
- Kalsiyum antagonisti toksisitesinde
‹leri Tedavi fiemas›
VENTR‹KÜL F‹BR‹LASYONU
AS‹STOL‹
ELEKTRO-MEKAN‹K D‹SSOSASYON
- 200 J DEF‹BR‹LASYON
- 200 J DEF‹BR‹LASYON
- 360 J DEF‹BR‹LASYON
- ADRENAL‹N*
- 360 J DEF‹BR‹LASYON
- L‹DOKA‹N
- 360 J DEF‹BR‹LASYON
- BRETYLIUM (5 mg/kg iv)
- (B‹KARBONAT?)
- 360 J DEF‹BR‹LASYON
- BRETYLIUM (10 mg/kg iv)
- 360 J DEF‹BR‹LASYON
- L‹DOKA‹N YA DA BRETYLIUM
- 360 J DEF‹BR‹LASYON
- ADRENAL‹N
- ATROP‹N
- (B‹KARBONAT ?)
- PACING?
- ADRENAL‹N
- (B‹KARBONAT?)
- SEPES‹F‹K TEDAV‹
(VARSA H‹POVOLEM‹,
PNOMOTORAKS, KALP
TAMPONADI, AKC‹⁄ER
EMBOL‹S‹N‹N TEDAV‹S‹)
- KALS‹YUM KLOR‹D
206
* ADRENAL‹N 5 DAK‹KA ARALIKLARLA TEKRARLANIR.
KALP DURMASI VE TEDAV‹S‹
KAYNAKLAR
1.
Baskett PJ. Resuscitation handbook. Mosby Europe Limited, London, 1993.
2.
Braunwald E. Heart disease. WB Saunders Company. Philadelphia, 1997.
3.
Jackson G. Difficult cardiolog III. Martin Dunitz. London, 1997.
4.
Khan MG. Manual of cardiac drug therapy. London Bailliere Tindall-WB. Saunders. 1988.
5.
Page G, Mills K, Morton R. Cardio-pulmornary resuscitation techniques. Wolfe Medical Publications Limited. London,
1986.
207