KOLLAJEN (KONNEKTİF) DOKU HASTALIKLARI Prof.Dr. Mustafa

KOLLAJEN (KONNEKTİF) DOKU HASTALIKLARI
Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
Emekli Öğretim Üyesi
Dermal bağ dokusu; bir ground substans (hiyalüronik asit, kondroitin sülfat, dermatan sülfat,
nötral mukopolisakkaritler) üzerinde yerleşmiş liflerden (kollajen, elastik, retiküler) ve
hücrelerden (fibroblastlar) oluşur. Deri ağırlığının % 70’ini kollajen teşkil eder. Bağ
dokusunun dengeli bir şekilde sentez ve yıkımından fibroblastlar sorumludur. Bu sentez ve
yıkım dengesinde oluşan bozukluklar klinikte, otoimmün konnektif doku hastalıkları denen
bir grup sistemik hastalık şeklinde karşımıza çıkmaktadır.
Bu hastalıkların hepsinde ortak patolojik değişiklikler mezenşimal dokulardadır; kollajen
liflerde anormal yapısal değişiklikler ve fibrinoid dejenerasyon görülür.
Bu grup hastalıklarda; kırıklık, halsizlik, eklem ve kas ağrıları, çeşitli serolojik testlerde
pozitiflik ve sedimentasyon yüksekliği, başlıca ortak bugulardır.
I- SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS (S. L. E):
Tanım: Sıklık sırasına göre; eklemler, deri, böbrekler, MSS, kalb...gibi sistemleri tutan
sistemik bir vaskülittir. Otoimmün mekanizma ile veya nadiren bazı ilaçların etkisi ile oluşur.
Etyoloji: Hasta organizmasındaki değişik antijenik moleküllere karşı, bilinmeyen bazı sebep
ve mekanizmalarla oluşan otoantikorların, kendi hücreleri ile reaksiyona girerek SLE
tablosunun geliştiği, yani hastalığın otoimmün bir hastalık olduğu kabul edilmektedir.
Dokularda meydana gelen hasar, değişik hücre komponentlerine (antijenlerine) karşı oluşan
antikorların yol açtığı antijen-antikor komplekslerine bağlanmaktadır. Hastaların
böbreklerinde antinükleer antikorların bulunması ile, böbrekte sitotoksik reaksiyonların
geliştiği tespit edilmiştir. Hastalığın otoimmün yönü yanında, genetik faktörlerin de rolü
olduğu üzerinde durulmaktadır. Bazı ilaçlar (hidralazin, prokainamid, griseofulvin,
paraaminosalisilik asit, penisilin, sülfonamid ve tetrasiklinler) hastalığı başlatabilir; bu tablo,
ilaç kesildikten sonra düzelir.
Klinik: Hastalık daha çok kadınlarda (6-8 misli daha fazla) ve 30-40 yaş civarında görülür,
hemen hemen her organı tutabilir. Genellikle yorgunluk ve bitkinlik şikayetleri ile başlar.
Subfebril bir ateş ve ışığa duyarlılık, kilo kaybı, ağrısız lenfadenopatiler, Raynaud fenomeni
ve livedo retikülaris, diğer başlangıç belirtileridir.
Deri belirtileri: En sık rastlanan (%70-85) ve hastalık için tipik olan deri belirtisi; yanaklar
ve burun sırtında (kelebek şeklinde) eritemli-ödemli maküllerdir (malar eritem). Bundan
sonra sıklıkla rastlanan bulgu, ilaç erupsiyonuna benzer makülopapüler döküntülerdir. Ağız
mukozasında aftöz stomatite benzer mukozal ülserler görülür. Ekstremitelerde; malleoller
çevresinde kronik, küçük ülserlere rastlanır. SLE’de, ayrıca büller, ürtiker, trombositopenik
purpura ve ekimozlar ve difüz alopesi görülebilir. Hastaların
çoğunda fotosensitivite reaksiyonları gelişir. Bazı hastalarda romatoid nodüllere, bazılarında
ise, subkutan nodüllere rastlanır (lupus panniküliti). Lupusta görülen deri belirtileri; akut,
subakut ve kronik olarak ayrılabilir (Tablo).
Tablo. Spesifik LE lezyonları
Kronik
Subakut
Akut
Diskoid LE
Annüler, ürtikeryal lezyonlar
Malar rash
Papüloskuamöz (psoriaziform) lezyonlar
Büllöz SLE
Hipertrofik LE,
LE panniküliti
Teşhiş:
Tanıda A.R.A kriterleri kullanılır. Kesin teşhis için 4 veya fazla kriter bulunması gerekir.
A.R.A (American Rheumatic Association) kriterleri:
1- Kelebek tarzı malar eritem, periungual eritemler
2- Diskoid Lupus Eritematozus (D.L.E)
3- Güneşe duyarlılık
4- Artrit
5- Proteinüri (renal tutulum)
6- Oral ülserler
7- Psikoz, konvülsiyonlar (nörolojik belirtiler)
8- Perikardit, plörezi (serözit)
9- Pansitopeni, anemi, sedim yüksekliği (hematolojik bozukluklar)
10- Anti-DNA pozitifliği, anti-Sm antikorlar, LE hücresi, yalancı pozitif sifiliz testleri
11- ANA veya FANA pozitifliği
Laboratuvar bulguları:
1- Demir eksikliği anemisi, lökopeni, trombositopeni, sedimentasyon yüksekliği
2- sifilize ait serolojik testler çoğunlukla pozitif olarak bulunur.
3- Serum gamaglobülin seviyesi artmış, albümin miktarı azalmıştır
4- Aktif dönemlerde CRP pozitif bulunur
5- Antinükleer antikorlar (ANA) pozitiftir. Anti ds-DNA antikorlar, SLE için spesifiktir.
SS-A (Ro) ve SS-B (La) otoantikorları, subakut kutanöz LE’de pozitiftir.
6- Lupus band testi pozitifitr.
7- RF pozitif olabilir.
Histopatoloji:
Epidermiste atrofi, bazal tabakada likefaksiyon dejenerasyonuna bağlı dermo-epidermal
ayrılma, üst dermiste ödem, dermada yaygın lenfosit infiltrasyonu ve konnektif dokuda
fibrinoid dejenerasyon, başlıca histopatolojik özelliklerdir.
Ayırıcı tanı:
Dermatomiyozit, sistemik skleroderma, akut romatizmal ateş ve romatoid artrit.
Tedavi:
1- İstirahat, güneşten korunma
2- Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, aspirin
3- Antimalaryal ilaçlar (klorokin, hidroksiklorokin, göz yan etkilerine dikkat edilmelidir)
4- Sistemik steroidler (orta doz)
5- İmmünosüpresifler (azatiopirin, siklofosfamid)
II- KRONİK DİSKOİD LUPUS ERİTEMATOZUS (D.L.E):
Tanım:
Daha çok yüz ve el gibi açık bçlgelerde görülen, deriye lokalize, otoimmün immün kompleks
hastalığıdır (vaskülit).
Etyoloji:
Hastalık her ırkta görülebilir, kadınlarda daha sık görülmektedir. Hastalığın ortaya
çıkmasında, özellikle güneş ışınlarının (ultraviyole) ve sıcağın etkisi vardır. Vakaların
%40’ında belirtiler yaz aylarında ortaya çıkar. Soğuk ta hastalığın ortaya çıkmadında etkin
olan faktörlerden birisidir. DLE, %5 oranında SLE’ye dönüşebilir.
Klinik:
Hastalık, genellikle yüzde, her iki yanaklar ve burun üstünde, saçlı deri ve diğer açık
bölgelerde; yuvarlak veya oval, deriden hafif kabarık, keskin kenarlı, eritemli-skuamlı plaklar
şeklinde başlar. Daha sonra bu belirtiler etrafa doğru genişleyerek ve birleşerek büyürler. Orta
kısımları sikatrisle iyileşen plaklarda atrofi ve telenjiektaziler meydana gelir. Hipo veya
hiperpigmentasyon gelişebilir. Lezyonların kenar kısımları aktif olup, bu bölgelerde yapışık
skuamlar vardır ve bu skuamlarda çivi belirtisi pozitiftir.
Laboratuvar bulguları:
Lökopeni, trombositopeni, sedim yüksekliği, ve düşük titrelerde ANA tespit edilebilir.
Histopatoloji:
Hiperkeratoz, keratotik folliküler tıkaçlar, epidermiste atrofi, bazal tabakada likefaksiyon
dejenerasyonu ve lenfositer infiltrasyon görülür.
Ayırıcı tanı:
Rozase, seboreik dermatit, polimorf ışık erupsiyonu, tinea korporis ve bazal hücreli
epitelyoma ile yapılmalıdır.
Tedavi:
1- Güneşten, aşırı sıcaktan ve travmadan korunma, güneş koruyucu kremler
2- Lokal ve intralezyon steroidler, gerekirse oklüzyon
3- Antimalaryal ilaçlar (klorokin difosfat, hidroksiklorokin, kinakrin)
4- Retinoidler (etretinat, asitretin)
5- Dapson, klofazimin
III- SKLERODERMA (DERMATOSKLEROZ):
Tanım:
Sebebi kesin olarak bilinmeyen, otoimmün mekanizma ile oluşan, deri başta olmak üzere
diğer organ sistemlerini de tutan dermal bağ dokusu (kollajen) artışıdır. Kollajen dokunun
fibrozisi sonucu, deride ve iç organlarda skleroz meydana gelir. Kadınlarda 3-4 misli görülen
hastalık genellikle 30-40 yaş civarında başlar. Vakaların çoğunda Raynaud fenomeni ilk
belirtidir.
Etyoloji:
Hastalık bugün için, otoimmün bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Stres, soğuk, borelya,
bazı sanayi ürünleri ve ilaçların da etyolojide rol oynadığı düşünülmektedir.
Klinik:
Hastalık; genellikle poliartrit, deride skleroz ve Raynaud fenomeni ile başlar. Skleroderminin
3 klinik şekli vardır:
1- Sklerodaktili (%40): Parmaklarda ödem, sertlik ve skleroz vardır. Raynaud fenomeni
pozitiftir, zamanla ülserler gelişir.
2- Akroskleroz (%40): Deri kalın ve serttir (kollajen artışı). Kıllar dökülür, terleme kaybolur,
epidermal atrofi ve telenjiektaziler gelişir (özellikle periungual).
3- Difüz skleroz (%20): Zamanla fare yüzü görünümü gelişir (maske yüz, mikrostomi,
çıkıntılarda sivrilme, alın çizgilerinde silinme...)
İç organlarda şu belirtilere rastlanır:
1- Eklem ağrıları ve artrit belirtileri: Çoğu kez romatoid artrite benzer.
2- Ösefagusta fibrozisten dolayı disfaji gelişir, beraberinde malabsorbsiyon sendromu
oluşabilir.
3- Akciğer fibrozisi sonucu kor pulmonale ve dispne görülür.
4- Perikardite bağlı kalp yetmezliği gelişebilir.
5- Böbrek fibrozisi hipertansiyona yol açabilir.
6- Anemi, sedim yüksekliği, ANA ve diğer bazı otoantikorların pozitifliği (anti Scl-70),
biyopside bağ dokusu artışı
Ayırıcı tanı:
Diğer kollajen doku hastalıkları ile yapılmalıdır.
Tedavi:
1- Soğuktan, stresten, sigaradan, travmadan korunma
2- Kolşisin, penisilamin, metotreksat
3- Nifedipin ve diğer vazodilatörler, sempatektomi
4- Antiasitler, analjezikler
IV- MORFEA (LOKALİZE SKLERODERMA):
Tanım:
Sistemik tutulum göstermeyen lokalize skleroderma formudur.
Klinik formları:
1- Plak tip (klasik) morfea: Morfea, genellikle sınırlı, ortası beyaz (fildişi renginde), etrafı
viyalose bir halka ile çevrili sklerotik alanlar halinde görülür. Lezyonlar başlangıçta eritem ve
hafif bir ödemle dikkati çeker, daha sonra beyazlaşır ve sertleşir. Plaklarda kıllar dökülür,
terleme kaybolur.
2- Guttat tip: Bu formda, çok sayıda küçük beyaz lezyonlar özellikle gövde ve ekstremitelerde
yerleşir.
3- Lineer tip: Bu formda ise; genellikle bant şeklinde, tek taraflı bir yerleşim dikkati çeker.
Genellikle ekstremitelere ve frontal bölgeye lokalizedir (alında balta vurulmuş görüntüsü: en
coup de sabre). Lineer sklerodermi, klasik tipten farklı olarak derinin derin katlarını ve
periostu da tutar.
4- Segmenter tip: Lezyon bir dermatoma yerleşmiştir.
5- Generalize tip: Yukardakilerin karışımı şeklinde bir klinik tiptir.
Ayırıca tanı:
Liken skleroatrofik, sikatrisler, yüzeyel bazal hücreli epitelyoma ile yapılmalıdır.
Tedavi:
1- Kolşisin, salazoprin, hidroksiklorokin, potasyum para-aminobenzoik asit...
2- Topikal veya intralezyon kortikosteroid
3- Spontan remisyon olabilir
V- CREST SENDROMU (Calcinosis, Raynaud’s phenomenon, Esophageal
dysmotility, Sclerodactily, Telengiectasias): İç organ tutulumu nadir olan, daha yavaş seyirli
bir klinik formdur.
VI- MİKST KOLLAJEN DOKU HASTALIĞI:
2 veya daha fazla konnektif doku hastalığının bir arada bulunmasıdır.
VII- SJÖGREN SENDROMU:
Keratokonjonktivitis sikka + kserostomi + otoimmün, romatik, veya lenfoproliferatif bir
hastalık birlikteliğidir. Bütün mukozalar kurudur, terleme azalmıştır, purpura ve ürtiker
görülebilir.
VIII- DERMATOMİYOZİT:
Deri belirtileri ile seyreden bir polimiyozittir. Orta yaşta ve kadınlarda sık görülür.
Etyoloji:
Otoimmün bir olaydır. Özellikle hücresel immün sistemde bazı fonksiyonel bozukluklar
vardır. Erişkinlerde nadiren internal bir malinite ile birlikte olabilir.
Klinik:
A.R.A Kriterleri:
Deri bulguları + 3 ek bulgu
1- Omuz ve kalça kemerlerinde ilerleyici ve simetrik kas zayıflığı
2- Kas biyopsisinde miyozit
3- Kas enzimlerinde yükselme
4- EMG bozuklukları
5- Deri bulguları:
a- Heliotrop ödem: periorbital kaslarda miyozit
b- Gottron belirtisi: el ve parmak eklemleri ekstansör yüzlerinde eritemli-skuamlı makül ve
plaklar
- Bu iki bulgu patognomoniktir.
c- Periungual eritem (telenjiektazi), splinter hemorajiler, kütiküla hipertrofisi, telenjiektaziler,
fotosensitivite, poikilodrema
d- Kalsinozis kutis
- Özefagus tutulması (disfaji),
- Solunum kasları ve kalb kası tutulması sonucu ölüm
Laboratuvar bulguları:
1- Kas enzimlerinde (aldolaz, CPK, LDH, AST, ALT) yükselme
2- EMG anormallikleri
3- Kas biyopsisinde lenfosit ağırlıklı miyozit bulguları
4- MRI ile tespit edilebilen erken dejeneratif kas değişiklikleri
5- Otoantikorlar (Mi-2, Jo-1, Ku, PM-1)
6- EKG bozuklukları
7- Solunum fonksiyon testlerinde bozukluklar
Tedavi:
1- Prednizolon 1 mg/kg
2- Azatiyopirin 2.5 mg/kg, siklofosfamid 2 mg/kg, metotreksat 0.3 mg/kg/hf (10-20 mg/hf)
3- Hidroksiklorokin, klorokin
IX- ROMATOİD ARTRİT:
En sık görülen kollajen-vasküler hastalıktır. Deri bulguları nispeten az görülür.
1- Romatoid nodüller: özellikle kemik çıkıntılar üzerinde
2- Purpura, vaskülit, bacak ülserleri
Tedavi:
1- Nodüller travmadan korunmalıdır.
2- Varsa vaskülit tedavisi.