Perküsyon, Oskültasyon

Fizik Muayene
Perküsyon - Oskültasyon
Dr.Erkan Ceylan
Perküsyon
2
1. Metod

Dolaylı-İndirekt
• Perküte edilen altta kalan: Sol orta parmağın distal interphalangeal eklemi
• Perküsyon yapan çekiç konumunda olan: sağ orta parmaktır
ve hafif vuruş tarzı ile bu eylemi yapar.
• Her bir muayene alanına ya da interkostal aralığa 2-3 kez
vurulur ve duyulan sesler simetrik, karşı göğüs duvarında
aynı alandaki perküsyon sesleri ile karşılaştırılır.
3
1. Metod


Dolaysız-Direkt
Tavsiye edilen
Yukarıdan aşağı, önden arkaya, el parmaklarının pulpası ile
vurularak yapılır.
Özellikle üst lob patolojilerini değerlendirmek için
klaviküla ortasına sağ elin orta ya da işaret parmağı ile
vurularak yapılır.
4
2. Etkileyen faktörler

Toraks duvarının kalınlığı

Kostal kartilajların kalsifikasyonu

Hidrotoraks

Gazlı alveol

Alveoler tansiyon

Alveoler elastisite
5
3. Klasifikasyon





Rezonans= Sonor ses
 Normal
Hiperrezonans=Hipersonor ses
 Amfizem, astım atağı
Timpanizm
 Kavite, pnömotoraks
Matite (Dullness)
 Hidrotoraks, atelektazi
Submatite (Flatness)
 Massif Hidrotoraks, massif atelektazi
6
4. Normal sesler
Perküsyonda Akciğer sesleri Sonor özelliktedir.
Kas ve iskelet sisteminin kalınlığına bağlı
olarak, bazı alanlarda hafif matite (üst, sağ,
arka) duyulabilir.
7
4. Normal sesler
Akciğer tabanının-havalı alt sınırının yer değiştirme aralığı
Skapuler hat boyunca
Azalmış:
Amfizem
Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir.
Atelektazi
Fibrozis
Hastanın derin bir inspirasyon yapması ve tutması söylenir.
Akciğer ödemi
Pnömoni
Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir.
Tespit mümkün değilse:
Hastanın derin bir ekspirasyon yapması ve tutması söylenir.
Plevral adhezyon
Masif hidrotoraks
Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir.
Pnömothoraks
Diafragmatik paralizi
6-8 cm
Üst ve alt sınırlar arasındaki mesafe ölçülür.
8
5. Anormal sesler
Matite veya submatite

Alveollerde gaz-hava içeriğinin azalması
 Pnömoni
 Atelektazi?
 Tüberküloz
 Pulmoner
emboli
 Pulmoner ödem
 Pulmoner fibrozis
9
5. Anormal sesler
Matite veya submatite


Alveollerde gaz – hava olmayışı
 Tümör
 Akciğer Hidatik Kisti
 Likefiye olmamış akciğer absesi
Diğerleri
 Hidrotoraks
 Plevral kalınlaşma
10
5. Anormal sesler

Hyperresonance-Hipersonorite



Amfizem
Timpanizm

Pnömotoraks

Büyük kavite (Tüberküloz, Akciğer absesi, akciğer kisti)
Amforafoni

Büyük ve yüzeysel ince-düzgün duvarlı kavitelerde

Tansiyon pnömotoraks
11
5. Anormal sesler
 Timpanitik
matite
Alveolerde tansiyon-gerilimin ve hava-gazın azalması




Atelektazi
Pnömoninin konjesyon dönemi
Pnömoninin rezolüsyon dönemi
Pulmoner ödem
12
5. Anormal sesler
Orta derecede bir hidrotoraksda, perküsyonda
spesifik alanlar
13
Oskültasyon
Stetoskop, göğüs duvarına sıkıca bastırılmalıdır.
Stetoskopun göğüs duvarında gevşek tutulması,
kayması, deriye sürtünmesi bir takım ek seslerin
doğmasına
neden
olarak
yanlış
bulgulara
sürükleyebilir.
15
Oskültasyonda, hasta açık ağızla boğazdan ve
biraz derince nefes alıp vermeli ve bu sırada
baş, omuz ve kollar hareket etmemelidir. Ağzın
açık olması ile solunum sırasında burun ve
farenksten çıkacak sesler bertaraf edilmiş olur.
Derin solunum, solunum seslerinin daha iyi
duyulmasına olanak sağlar.
16
Oskültasyon, sakin bir ortamda, hasta oturur ve
bütün vücudunu gevşek salıvermiş durumda
tutarken uygulanmalıdır.
Oskültasyonda, göğüs duvarının
bölgeleri arka arkaya dinlenmelidir.
simetrik
17
Oskültasyon düzeni
18
AKCİĞER SESLERİNİN OLUŞUMU VE GÖĞÜS
DUVARINA TAŞINMASI
Akciğer seslerinin oluşumu iki nedene bağlıdır.
1.
2.
Hava basıncında hızlı değişmeler,
Katı dokuların titreşimleri.
Bu iki nedenle oluşan sesler, kaynak yerlerinden
göğüs duvarına ulaşır ve göğüs duvarının titreşime
katılması ile duyulurlar.
19
Oskültasyonda duyulan sesler

Normal solunum sesleri

Anormal solunum sesleri

Ek sesler

Konuşma sesleri / Ses titreşimi
20
1. Normal solunum sesleri




Trakeal ses
Bronşiyal(Tübüler) ses
Bronkoveziküler ses
Veziküler ses


2. Anormal solunum sesleri

Ronküsler
 Sibilan
 Sonor(Ronflan)
Frotman
Stridor
Anormal veziküler solunum sesi
 Anormal bronşial solunum sesi
4. Konuşma sesleri/Ses titreşimi
 Anormal bronkovesiküler solunum sesi
 Bronkofoni
 Egofoni
 Pektoriloki
3. Ek sesler


Raller




Kaba(Ronflan)
İnce Krepitan
Orta (Subkrepitan)
Velcro (Selofan)
21
Normal solunum sesleri

Trakeal solunum sesi

Bronşial solunum sesi
 Larinx, suprasternal çukur, 6. 7. paraservikal vertebra,
1. 2. paratorasik vertebra.

Bronkovesiküler solunum sesi
 Sternumun iki yanında 1. 2. interkostal aralık,
interskapuler alanda 3. 4. torasik vertebra üzeri,
akciğer apeksleri

Veziküler solunum sesi
 Akciğerlerin büyük bir kısmında duyulan seslerdir.
22
Normal Solunum Sesi:
Trakea ve büyük bronşlarda türbülan akımdan
kaynaklanan titreşimlerin göğüs duvarına kadar
ulaşabilenlerinin verdiği seslerdir.
Normal solunum sesi
(Veziküler solunum sesi)
23
Vesiküler Solunum Sesi





Yumuşak, rüzgar sesi gibi işitilir.
Bronşial solunum sesine göre frekansı ve şiddeti
düşüktür.
Çok kısa ekspirasyon fazı nedeniyle esas olarak
inspirasyonda duyulur. Ses İnspirasyonda
ekspirasyona oranla daha şiddetli ve daha tizdir.
Periferk akciğer alanlarında duyulur.
İ-E oranı 3:1 dir ve arasında pause yoktur.
25
Bronşial Solunum:
Manibrium sterni üzerinde normal olarak duyulan bu
ses, göğüs duvarında duyulduğunda patolojik bronşiyal
ses olarak değerlendirilir.
Bronşial solunum sesinde
ekspirium
fazı,
trakeal
solunum sesine oranla daha şiddetli ve daha uzundur.
Trakeal Ses
Bronşial Ses
26
28
Bronkoveziküler Solunum Sesi:
Bronşial ve veziküler seslerin bir karışımıdır.
İnspiryum ve ekspiryum bileşenleri eşittir.
29
OSKÜLTASYON
Normal Akciğer Sesleri
Trakeal ses
Bronşial ses
Bronkoveziküler
ses
Veziküler ses
Normal Solunum Sesi
Anormal solunum sesleri

Anormal veziküler solunum sesi

Anormal bronşial solunum sesi

Anormal bronkovesiküler solunum sesi
33
Anormal veziküler solunum sesi
1) Veziküler sesin azalması yada kaybolması






Toraks duvar hareketinde kısıtlanma
Solunum kas güçsüzlüğü
Hava yolu obstruksiyonu
Kompresyon atelektazisi
Hidrotoraks yada pnömotoraks
Abdominal hastalıklar: assit, büyük tümör
2) Veziküler sesin artması
 Solunum faaliyetinde artma





Egsersiz,
Ateş,
Anemi,
Metabolik asidoz,
Kompenzasyon (Tek Akciğer)
34
Anormal vesiküler solunum sesi
3) Uzamış ekspirasyon
Tam olmayan obstruksiyon ve/veya azalmış
alveolar elastisite

Bronşit

Astım

Amfizem
35
Anormal vesiküler solunum sesi
4. Kabalaşmış solunum sesi
Hava yolunda ödem yada eksudasyona bağlı olarak
hava akımında kısıtlanma
 Bronşit
 Pnömoni erken dönem
36
Anormal bronşial solunum sesi
(Tübüler solunum sesi)
Vesiküler solunum sesinin duyulduğu yerde ses
titreşiminin yada ses iletiminin artması sonucu,
solunum sesi değişime uğrar ve göğüs duvarı
üzerinde bronşial solunum ses duyulur.

Konsolidasyon: Lober pnömoni (konsolidasyon dönemi)

Büyük kavite: Tüberküloz, akciğer absesi

Kompresyon atelektazisi: Hidrotoraks, pnömotoraks
37
Anormal bronkovesiküler solunum sesi
Vesiküler solunum sesinin duyulması gereken yerde
bronkovesiküler solunum sesi duyulmasıdır.
Lezyon nispeten küçüktür, derindedir yada normal akciğer dokusu
ile karışmıştır.
Bronkopnömoni
 Tüberküloz
 Lober pnömoninin erken dönemi
 Hidrotoraksın üst alanındaki akciğerde

38
Ek sesler
1.
Raller
2.
Ronküsler
3.
Stridor
4.
Plevral sürtünme sesi
39
Ek sesler:
 İ/E evrelerinde duyulmalarına göre:
o İnspiratuar
o Ekspiratuar,
 İ/E evrelerin başında ve sonunda bulunmalarına göre:
o Erken
o Geç,
 Sayılarına göre:
o Bol (sık,yaygın)
o Seyrek,
 Frekanslarına göre:
o Yüksek
o Düşük olarak da nitelendirilir.
40
Raller
Mekanizma
1. İnspirasyonda, havanın ince sekresyonlar arasından
gaz kabarcıkları şeklinde geçmesi ile
2. Sekresyonlar tarafından adezyona uğramış ve/veya
kollabe
olmuş
kapanıklığın
iki
bronşiolün
aniden
kompartmanı
açılmasıyla
arasında
hava
basıncının patlayıcı nitelikte eşitlenmesi ile oluşur.
41
Rallerin Özellikleri
1. Ek seslerdir
2. Aralıklıdırlar
3. İnspirasyon döneminde yada
ekspirasyon başında duyulurlar
4. Bazen öksürükten sonra azalır yada
kaybolurlar
42
Ek Sesler
Rallerin sınıflaması (1)
Sesin şiddetine göre
1.
Kaba raller (Ronflan)
2.
İnce raller (Krepitan)
45
Rallerin sınıflaması (2)
Hava yolunun çapına göre raller oluşabilir
1.
Kaba (Ronflan): Trakea, ana bronş yada
kavitede duyulur.
akciğer ödemi, tüberküloz,
akciğer absesi.
 Bronşiektazi,
2.
Orta (Subkrepitan): Bronşlardan kaynaklanır.
 Bronşit,
bronkopnömoni, fibrozis.
46
Rallerin sınıflaması (3)
3. İnce (Krepitan): Bronşiol
 Bronşiolit, alveolit, pnömoni, pulmoner
konjesyon, SKY, pulmoner emboli, uzun
süre yatakta sırt üstü yatan hastalarda ve
yaşlı bireylerde görülür. Öksürükle
değişmez.
4. Velcro ral (Selofan ral):
 İnterstisiyel akciğer hastalıkları (İki taraflı,
bazallerde inspiratuar raller)
47
49
Rallerin sınıflaması (4)
Duyulma zamanlarına göre
 İnspirasyon başı

İnspirasyon sonu

Ekspirasyon
ERKEN RALLER
GEÇ RALLER
Kronik bronşit
Astım
Amfizem
Atelektatik raller
Bronkopnömoni
Diffüz intertisyel fibrozis
Pulmoner konjesyon ve ödem
Sarkoidoz
Skleroderma
Romatoid akciğer
Asbestoz
50
51
Rallerin yeri
1.
Lokal: lokal lezyon



2.
İki taraflı, tabanlarda



3.
Pnömoni
Tüberküloz
Bronşektazi
Pulmoner konjesyon
Bronkopnömoni
DPAH
Tüm alanlarda



Akut pulmoner ödem
Ağır bronkopnömoni
DPAH
52
İnspiryum Sonu Raller
Her inspirasyonda şiddetleri ve düzenleri farklı olabilir.
Pozisyonla değişebilir yada kaybolabilirler.
İnspiryum Sonu Rallerin Duyulduğu Hastalıklar
 İntersitisyel Akciğer Hastalıkları. (İPF, asbestozis,
silikozis, sarkoidoz, ekstrensek allerjik alveolit)
 Pulmoner Ödem
 İntersitisyel Ödem
 Sol Kalp Yetmezliği (İntersitisyel ödem)
 Rezolüsyon dönemi pnömoni
 Tüberküloz (Posttüsif raller)
İnspiryum başlangıcı ve ekspiryum da
duyulan raller








Diffüz hava yolları darlıklarında duyulur.
Rallerin kaynağı büyük bronşlardır.
Düşük frekanslıdır yani kaba karakterlidir.
Pozisyonla natürü değişmez.
Duyulduğu hastalıklar:
KOAH
Bronşektazi
Astım
Amfizem
AC bazallerinde duyulan
İnspiratuar raller
Kronik Bronşit




İnsp. başlangıcında
Seyrek
Düşük Frekanslı (kaba)
Pozisyonla değişmez
Sol Kalp Yetmezliği




İnsp. sonunda
Bol
Yüksek frekanslı (ince)
Öne eğilince kaybolur.
Ronküs
Mekanizma
Türbülan hava akımının, trakea, bronş ve bronşiolde,
hava yolunun daralması yada inkomplet tıkanması
sırasında oluşturduğu müzikal bir sestir.
Nedenleri
 Konjesyon
 Sekresyon
 Bronkospazm
 Tümör
 Yabancı cisim
 Kompresyon (lenf nodu, mediastinal tümör)
56
Ronküsün özellikleri
1.
Ek sestir
2.
Yüksek perdelidir
3.
Ekspirasyon fazında daha belirgindir
4.
Değişik şiddet, karakter, konum yada
yayılımdadır
5.
Wheezing (ana bronşta oluşan ve kulakla
duyulabilen sestir)
57
Ronküsün sınıflaması
1.
Sibilan

2.
Bonşiol, küçük bronşlar
Sonor: Ronflan

Trakea, ana bronş
58
Ronküsün yeri
1.
Her iki akciğer alanlarında



2.
Astma
Kronik bronşit
Akut sol kalp yetmezliği (kardiyak astım)
Lokalize bir yerde


Tümör
Endobronşial Tüberküloz
59
İnspirasyon ve Ekspirasyonda Duyulan
Ronküsler
Bunlar, özellikle astma gibi hava yollarının bronş spazmı veya mukoza
ödemi gibi nedenlerle, karşılıklı duvarların birbirine sürtünecek kadar, tama
yakın daraldıklarında meydana gelir. Bu tipte ronküsler inspiratuar,
ekspiratuar veya iki zamanlı olabilirler.
Dikey çizginin solundaki çizgiler
inspiratuar, sağındakiler ekspiratuar
ronküsleri göstermektedir. Yukarıdaki
yatay çizgiye yakınlık ek sesin
frekansını, dikey çizgiye yakınlık
solunum evresinde erken veya geç
niteliği belirlemektedir.
Klinikte sibilan ronküsler yüksek frekanslı ronküsler olup genelde
ekspirasyonda duyulurken; sonor (ronflan) ronküsler düşük frekanslı
olup hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda duyulabilir.
60
Ekspiratuvar Ronküs
Sabit darlıklardan oluşan ronküsler
Bunlar, ana veya lob bronşlarından birinin tümör, yabancı cisim,
nedbe dokusu veya bronş içi bir granülomla tama yakın
daralmalarından gelişirler.Bu tip ronküsler tek seslidir. Sesin
frekansı ve zamanlaması değişmez, hem inspirasyon hemde
ekspirasyonda duyulurlar. Bu tip ronküslerin bir özelliği de
pozisyondan etkilenmeleridir. Hastanın sırt üstü veya bir yana
yatması ile kaybolabilirler.
62
Ronküslerin paradoksal yokluğu:
Ağır, yaygın hava akımı obstruksiyonu bulunan bazı hastalarda
wheezing ve ronküs bulunmayabilir.
Bunların çoğu KOAH’lı hastalardır.
Solunumları sakin olduğu gibi muayenede de ronküs bulunmaz.
Solunum zorluğunun dispne
ve diğer belirtileri de
bulunmayınca ağır hava yolları obstruksiyonu kolaylıkla gözden
kaçabilir.
63
Stridor

Larenks ve trakea darlıklarında duyulur.

Daha çok inspiratuar niteliktedir.

Yüksek tonlu müzikal bir sestir.
64
Ek Sesler
Konuşma Sesleri
Akciğer dokusu dansitesindeki değişikliklere bağlı olarak
ses iletişiminin artması
Bronkofoni: Konuşma seslerinin parankim iletkenliğindeki
artışa bağlı yoğun, anlaşılır şekilde duyulmasıdır.
Pnömonide duyulur.
Egofoni: Parankimin katı artışına bağlı sesin şiddet ve
kalitesinin, kuzu meleme sesi gibi nazal kalitede
olmasıdır. Plevra sıvı üst sınırı ve konsolidasyonlarda
duyulur.
Pektoriloki: Fısıltı şeklinde söylenen sözlerin konsolide
alan üzerinde net, abartılı duyulmasıdır.
Bronkopnömonide duyulur.
Bazı Akciğer Hastalıklarında
Fizik Muayene Bulguları
Konsolidasyon
Perküsyon
V. Fremitus
Solunum
Sesleri
Yada
Bronşial ses
Plevral
efüzyon
Pnömotoraks
Plevral sürtünme sesi
1.
Plörezide selülöz/fibrinöz bir eksudasyon
(pürüzlü plevra)
2.
Oskültasyon alanı

İnferolateral toraks duvarı (akciğerin maksimal kayma
hareketi yaptığı alan)
3.
Soluk tutulduğunda sürtünme sesi kaybolur
4.
Solunum ve kalp atışında sürtünme sesi
duyulur :

5.
Mediastinal plörezi
Nedenleri




Tüberküloz plörezi
Pulmoner emboli
Üremi
Plevral mezotelyoma
68
69
ÇALKANTI SESİ:
Plevra boşluğunda sıvı ve havanın birlikte
bulunduğu hallerde, hastanın iki elle tutulup
sarsılması ile duyulur. Kulakla duyulan bir
sestir.
70
LÜTFEN DUYDUĞUNUZ
SOLUNUM SESLERİNİ
TANIMLAYINIZ ???
A İnce ral
B Kaba ral
C Frotman
D Ronküs
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
A Trakeal Ses
B Normal
C Bronşial ses
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
D Ronküs
A Ronküs
B Normal
C Bronşial ses
D Trakeal Ses
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
74
A İnce ral
B Normal
C Frotman
D Kaba ral
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
A Ronküs
B Trakeal ses C Bronşial ses
D Stridor
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
76
A İnce ral
B Kaba ral
C Frotman
D Ronküs
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
A Ronküs
B Normal
C Bronşial ses
D Wheezing
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
A Trakeal Ses
B Normal
C Bronşial ses
Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki
şıklardan hangisini düşündürüyor??
D Ronküs
80
81