geriatrik anestezi - Prof. Dr Ahmet DOBRUCALI

GERİATRİK ANESTEZİ
Dr.U.Hale Dobrucalı
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anestezyoloji ve Reanimasyon Kliniği
• Kronolojik yaş anestezi için tek başına bir
kontrendikasyon oluşturmaz
• Yaşlı hasta ile karşılaşma sıklığı giderek
arttığından bu guruptaki hastalarda
eskiden cesaret edilemeyen major cerrahi
girişimler için anestezi gereksinimi de
artmıştır
• 65 – 74 yaş................Yaşlılık
• 75 – 84 yaş................İleri yaşlılık
• 85 ve üzeri................İhtiyarlık
• 65 yaş üzerindeki hasta gurubu geriatrik hasta
gurubu olarak adlandırılır
• 2040 yılında 65 yaş üzerindeki bireylerin
toplumun %24 ünü oluşturacağı tahmin
edilmektedir
Pediatrik ve geriatrik hastalar
arasındaki benzerlikler
• Hipovolemi, hipoksi ve hipotansiyona kalp hızı
artışı yanıtının azalması
• Akciğer kompliyansının azalması
• Öksürme gücünde azalma
• Arteriyel O2 basıncında azalma
• Renal tübüler fonksiyonda azalma
• Hipotermiye duyarlılıkta artış
Klinik anesteyioloji, 2008
Yaşla ilgili anatomik ve fizyolojik değişikliler (1)
Santral sinir sistemi
• İşitme,dokunma,ağrı ve ısı algılanmasında eşik değer
yükselir
• 80 yaşında beyin kütlesi %20 azalır.Beyin dokusunun
kafatası içinde kapladığı hacim %10 azalır
• BOS volümü artar
• Entelleküel melekeler korunmakla birlikte yeni şeyler
öğrenme ve kısa dönem bellek koordinasyonu bozulur
Yaşla ilgili anatomik ve fizyolojik değişikliler (2)
KVS ve Otonom sinir sistemi
•
OtonomYaşlanmaya
sinir sistemi hemodinamik
bağlıstabiliteyi korumakta zorlanır
•
değişiklikler
Parasempatik
aktivite azalır
•
Egzersiz sırasında maksimum kalp hızı ve EF azalır
•
Baroreseptör refleks duyarlılığındaki azalma nedeniyle kolayca ortastatik
Arteriyel
Koroner arter hastalığı
hipotansiyon
oluşuresneklik azalır
•
•
Olağan patofizyoloji
Ateroskleroz
Sistolik kan basıncı artar
Esansiyel hipertansiyon
Venöz kompliyans
azaldığından
intravasküler volüm değişiklikleri belirgin olarak
Sol ventrikül
hipertrofisi
Aritmiler
hissedilir
İstirahatte kalp hızı azalır
Aort stenozu
GenelBaroreseptör
anestezi sırasında
sinüs ritminin
belirgin kardiyak
refleksi
azalır bozulması Konjestif
kalpdepresyona
yetersizliği
neden olur
•
Kronotrop ve inotrop yanıt bozulduğu için stresle başetme gücü azalır
Yaşla ilgili anatomik ve fizyolojik değişikliler (3)
Solunum sistemi
•
bağlıkasları zayıflar
ToraksYaşlanmaya
elastikiyeti azalır, solunum
•
Alveol yüzeyi azalır
•
Öksürük
e yutma esneklik
gibi koruyucu
refleksler zayıflar
Pulmoner
azalır
•
Alveol
yüzeyikarşı
azalır
Hipoksi ve
hiperkapniye
koruyucu mekanizmalarda zayıflama
Amfizem
ve gecikme olur
değişiklikler
Olağan patofizyoloji
Arteriyel pO2 azalır
Kronik bronşit
• Narkotikler,
tiopental
ve inhalasyon
Rezidüel
volüm
artar anesteziklerinde doza bağlı koruyucu refleksler
baskılanır
Pnömoni
Göğüs duvarı rijiditesi artar
• Vital kapasite
ve gücü
FEV1 azalır
azalır
Kas
Öksürük refleksi azalır
• Yaşlı akciğer KOAH akciğer dokusunu andırır
Hipoksi ve hiperkapniye yanıt azalır.
Yaşla ilgili anatomik ve fizyolojik değişikliler (4)
Üriner sistem
bağlı ve
değişiklikler
• Yaşlanmaya
Böbrek kan akımı
GFR azalır
Olağan patofizyoloji
GFRmorfolojik
azalır
• Böbreklerdeki
ve fonksiyonel değişiklikler ilaç
Böbrek kan akımı
azalır
Diyabetik nefropati
metabolizmasını
etkiler
•
Sıvı dengesi bozulur
Hipertansif nefropati
Na+ dengesi bozulur
Prostatik obstrüksiyon
Susuzluk İlaç
hissi
algılanması
azaldığından
sıvı açığı
atılımı
azalır
Konjestif
kalp yetersizliği
olmasına
rağmenyetersizlik
su tüketimi artmaz
K+ atılımında
Dilüsyon kapasitesi azalır
• Aminoglikozid,digoksin ve pankronium gibi ilaçların
dozlarının ve doz aralıklarının iyi ayarlanması gerekir
Yaşla ilgili anatomik ve fizyolojik değişikliler (5)
Termoregülasyon
• Yaşlanma ile vazokonstrüksiyonla ısı kaybını önleme kabiliyeti
azalır, hipotermiye giriş kolaylaşır.
• Titreme belirgin değildir ancak O2 tüketimi %34-40 oranında artar
• Kanamaya meyil artar
• İmmun fonksiyon bozukluğu oluşur ve yara iyleşmesi gecikir
• Plazma noradrenalin düzeyi yükselir, hipertansiyon ve myokard
iskemisi riski artar
Yaşla ilgili anatomik ve fizyolojik değişikliler (6)
Endokrin sistem
• Glikoz tolerensı azalır
• Diabet mellitus ortraya çıkabilir
• Subklinik hipotiroidi
Gastrointestinal sistem
• Mide boşalması gecikir
• Gastroözofagial reflü olasılığı artar
Değişik ilaçların gençlerde ve yaşlılardaki
eliminasyon yarı ömrü
İlaç
Genç erişkin
Yaşlı
Fentanil
250 dk
925 dk.
Alfentanil
90 dk
130 dk.
Diazepam
24 sa.
72 sa.
Midazolam
2,8 sa.
4,3 sa.
Vekuronyum
16 dk.
45 dk.
Karcı A,T Klin J Anest 2003
Nöromüsküler blokajdan sonra klinik derlenme için gerekli süre
Mivakuryum
Rokuronyum
Atrakuryum
Yaşlı
Vekuronyum
Genç
Sisatrokuryum
Pankuronyum
0
10
20
30
40
Derlenme indeksi (dk)
50
60
Geriatrik olgularda preanestezik vizit
• Hastaya formal hitaplar kullanılmalı
• Görsel ve işitsel kayıpları göz önüne alınarak
daha fazla zaman ayrılmalı
• Yapılacak işlemler hakkında bilgi verilmeli
Nörolojik
Polifarmasi
Delirium
Pnömoni
Endokrin
Pulmoner
- Trisiklik antidepresanlar
- Antihistaminikler
- H2 reseptör blokerleri
Yüksek morbidite
ve mortalite !!
- Antikolinerjik
etkili antiaritmikler
Mental
KVS
0
10
20
30
40
n=204
Haljame H,Acta Anaesth Scand,1982
50
60
ortalama yaş: 81
70
80
90
(%)
İlaç
Etki
Diüretikler
Hipokalemi, hipovolemi
Dijital
Aritmi ve ileti bozuklukları
Beta blokerler
Bradikardi, bronkospazm, konjestif kalp yetm.
Trisiklik
antidepresanlar
Aritmi ve ileti bozuklukları, anti kolinerjik etkiler
Lityum
Aritmi, kas gevşetici etkisinde artış
Antiaritmikler
Kas gevşetici etkisinde artış
Oral antidiyabetikler
Hipoglisemi
Alkol
Delirium tremens
Antibiyotikler
Kas gevşetici etkisinde artış
Geriatrik olgularda preanestezik analizler
Tam kan
Tam idrar tahlili
Rutin
BUN, kreatinin, elektrolitler
AKŞ
KC fonksiyon testleri
EKG ve akciğer grafisi
Akciğer fonksiyon testleri
Spesifik
Holter, Ekokardiyografi
Egzersiz veya farmakolojik stres testi
Major organlarda saptanan ve postoperatif dönemi olumsuz
etkileyen patolojiler (1)
Kardiyovasküler sistem
(EKG)
Akciğer grafisi
-Atrial fibrilasyon
-2. veya tam AV blok
-Sol ventrikül hipertrofisi
-Myokardial iskemi
-ST depresyonu / anormal
Q dalgası
-Prematüre erken atım
(multifokal, >6/dk, salvo)
-Kardiyomegali (KTO>0.5)
-Plevral efüzyon
-Pulmoner konjesyon
Major organlarda saptanan ve postoperatif dönemi olumsuz
etkileyen patolojiler (2)
Hematoloji
Hb<10g/dl
Trombosit < 50.000/mm3
K+ dengesi
Hiperkalemi ( > 5,5mEq/L)
Hipokalemi ( < 3,5mEq/L)
Renal bozukluk
BUN /Kreatinin >20
Kreatinin > 1,5mg/dl
Karaciğer bozukluğu
AST / ALT >100 U
Albumin < 3,5g/dl
Total biluribin > 2mg/dl
Diyabet
Herhangi bir zamanda kan şekeri
> 200mg/dl
Üriner enfeksiyon
TİT, her sahada > 3 lökosit
Kan basıncı
Sist. >180mmHg, Dias. >110mmHg
Geriatrik olgularda postoperatif mortalite yönünden
risk faktörleri
ASA
3-4
Cerrahi girişim
Major veya acil cerrahi girişim
Yandaş hastalık
Kardiyak, pulmoner,DM veya renal
Nutrisyonel
Kötü, anemik, albumin <3,5g/dl
İkamet
Ambulatuar durum
Ailesi ile yaşamıyor
(Bakım evinde yaşıyor)
Yatalak
• Geriatrik olgularda preaneztezik
dönem ve preanestezik vizit
çok önemlidir.
• Bu aşamadaki hatalar, eksiklikler ve ihmaller
geriatrik hastalarda morbidite ve mortaliteyi
belirgin ölçüde artırır..
Yaşlı hastalarda anestezi yönetimi
• Yüksek riskin belirlenmesi için preoperatuar
değerlendirme
• Preoperatuar hazırlık
• Rutin önlemlerin alınması
• Hemodinamik stabilitenin sağlanması
• Hızlı derlenme için gerekli stratejinin
belirlenmesi
• Postoperatuar dönemde yapılacaklar
Yüksek
riskin
- Ayrıntılı
anamnez
belirlenmesi için
- Bedenpreoperatuar
muayenesi
- Isı monitorizasyonu
değerlendirme
- Yandaş hastalığın
EKG
- Isıtıcı battaniye vb.
kontrolü
-Fonksiyonel
ve
Rutin
- İntraarteriyel
basınç
Preoperatuar
- Sigaranın kesilmesi
nutrisyonel
durumun
önlemlerin
monitorizasyonu
hazırlık
Göğüs
fizyoterapisi
alınması
değerlendirilmesi
-Derin ven trombozu
- Malnütrisyonun
Yaşlı
proflaksisi
hastalardadüzeltilmesi
anestezi
- Kısa etkili anestezik yönetimi
- Aşırı sıvı
Hemodinamik
Hipokseminin
önlenmesi
yüklenmesinden
stabilitenin
Hipoterminin
önlenmesi
kaçınma sağlanması
- Ağrı- kontrolü
Kan kaybı takibi
edilmesi
- Postop. kanama ve
Postoperatuar
- Rejyonel anestezi dönemde
elektrolit takibi
uygulamaları
yapılacaklar
Hızlı
derleme kullanımı
ajanların
için gerekli
Nöromüsküler
stratejinin
blokerlerin
belirlenmesi antagonize
Geriatrik olgularda premedikasyon
• Preoperatuar dönemde anksietenin önlenmesi
amacıyla farmakolojik
ajanlar yardımcı
Midazolam:
(>60 yaş, 0,05-0,07mg/kg
İM etkili,olur
>70 yaş aşırı uyku hali)
Diazepam: Eliminasyon ömrü uzar (>80 yaş 90 sa.)
• Opioidler:
Preoperatuar
vizitte
hasta
ve
aile
bireyleri
ile
Etkisi uzar, solunum depresyonu
görüşmek >0,5mg
ansietenin
sedatif ajan
Atropin:
uykugiderilmesinde
hali, dezoryantasyon,
kadar etkilikalp
olabilir
atım hızını artırmaz, sekresyonları
azaltıcı etkisi belirhgin değil
• Premedikasyonda kullanılacak ilaçların düşük
dozda kullanılmasına dikkat edilmelidir
Geriatrik hastalarda monitorizasyon
•
•
•
•
•
•
EKG
Kan basıncı
Isı
CVP
Pulmoner arter kateteri
Transözofagial EKG
Geriatrik hastalarda cerrahi postür
• Osteoporoz ve artrit
• Trendelenburg pozisyonu
Hassas ve kırılgan
iskelet yapısı !
Beyin ödemi riski !
• Ani pozisyon değişiklikleri
Hipotansiyon !
• Baş pozisyonu
Vertebral arter basısı !
• Cilt altı dokusunda ve cilt
elastikiyetinde azalma
• Uzun süre aynı
pozisyonda kalma
Ülserasyon vb.!
Dizestesi ve dekubitus
yaraları !
Geriatrik hastalarda genel veya regional
anestezi seçimi
• Regional anestezi stresten arınmış ve preemptif
anestezi sağlar
Yetersiz regional anestezide bloğu kurtarmak
için uzun
süre derin
uygulayarak
• Regional
anestezide
erkensedasyon
dönem mortalitesi
düşük
oksijenizasyonu
riske atmak
yerine
cerrahi
olmakla
birlikte geç dönemde
(>1 ay)
fark azalır
girişimi başlatmamak veya süratle genel
anesteziye
geçmek
gerekir.
• Regional anestezide
DVT
ve pulmoner
emboli insidensi
düşüktür
• Regional anestezide hipotansiyon riski artmıştır
Geriatrik hastalarda postoperatif ağrı kontrolü
• Postoperatif dönemde yakın takip gerekir
• Yaşlı hastada ilgi çekmek isteği belirgindir
• Gece dezoryantasyonu hasta yakınının ilgisi ile çabuk
atlatılır
• Demansı olan hastalarda ağrıya cevabın
değerlendirilmesinde postüral değişiklikler, mimik ve
yakınlarının ifadeleri önemlidir
Geriatrik anestezide postoperatif komplikasyonlar (1)
Pulmoner
disfonksiyon
KOAH
Uzun süren operasyon
Abdominal veya torakal girişim Obezite
Sigara
Mide içeriğinin aspirasyona bağlı sorunlar
Hipotansiyon
Adrenal yetersizlik
Yetersiz sıvı replasmanı
Yetersiz baroreseptör aktivasyonu
Peritonit
Peptik ülser perforasyonu
Mezenterik infarkt
Yüksek mortalite
Nedeni bilinmeyen postoperatif
kötüleşmelerde akla gelmeli
Geriatrik anestezide postoperatif komplikasyonlar (2)
Derin ven
trombozu
Kalça ve pelvik op.
Malinite
İmmobilizasyon
Uzun cerrahi girişim
Alt ekstremite varisi varlığı
Serebral infarkt
Peroperatif emboli
Arter basıncı değişiklikleri
Delirium
Gece ajitasyonu
Halüsinasyon ve oryantasyon bozukluğu
Kalça ve kardiyak cerrahi sonrasında sık
Uzun sürebilir (Haftalar)
Geriatrik cerrahide komplikasyonların
azaltılmasına yönelik öneriler
•
Operasyonların normal mesai saatlerinde ve deneyimli anestezist ve cerrah
tarafından yapılması
•
Preanestezik incelemede risk faktörelerinin iyi değerlendirilmesi
•
Komorbid hastalıkların operasyon sırasında takibi ve kontrol altında tutulması
•
Mümkün olan minimal invaziv girişimlerin tercih edilmesi
•
Peroperatif ve postoperatif dönemde dikkatli monitorizasyon yapılması
•
Postoperatif dönemde ağrının azaltılmasına yönelik yöntemlere önem
verilmesi
•
Riskli hastaların postoperatif dönemde ICU de izlenmesi
•
Bu konudaki literatürün peryodik olarak gözden geçirilmesi
Elektif veya acil bir cerrahi girişim sadece
hastanın kronolojik yaşına bakılarak
ertelenmemelidir. Önemli olan hastanın
fizyolojik yaşıdır
izlediginiz için tesekkürler