Yenidoğan İşitme Taraması Bilgi Formu

...................................... Hastanesi
YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI BİLGİ FORMU
Adı Soyadı
:
Test Tarihi :
Dosya Numarası :
Anne Adı
:
Baba Adı
:
TC Kimlik No :
Doğumun Olduğu Yer :
Doğum Tarihi
:
Hastane : 
Cinsiyeti
:
Doğum Saati
:
Doğum kilosu
:
Doğum şekli
: NSD
Servis
: Kadın Doğum 
Test uygulayan
:
Tel
:
Adres
:
: 
: 
Ev
C/S : Planlanmış 
Acil 
Y.Y.B.Ü. 
Pediatri 
RİSK FAKTÖRLERİ :
1) Ailede herediter sensori-neural işitme kaybı hikayesi
Varsa kimde?
2) Akrabalık
VAR 
YOK 
VAR 
YOK 
Açıklama :
3) Kraniofasiyal anomaliler (Pinna ve kulak kanalı morfolojik anomaliler dahil)
Varsa neler? (örn. skin tag, pit)
4) Düşük doğum kilosu (1500 gramdan az) 
5) Hiperbilirübinemi
VAR 
YOK 
Fototx:
Kaç saat?
Exchange: VAR  Kaç defa?
YOK 
6) Kürler halinde ya da loop diüretikler ile kombine kullanılan gentamisin,
Tobramisin, streptomicin gibi aminoglycosidleri içeren fakat bunlarla limitli
Olmayan ototoksik medikasyon 
7) Sensori-neural işitme kaybı ile ilişkili, bilinen ya da şüpheli konjenital
enfeksiyon
VAR 
YOK 
Toxoplasmozis 
Syphilis 
Rubella 
Ctomegalovirus 
Herpes 
8) Apgar skorları 
9) Bakteriyel menenjit 
10) Uzamış mekanik ventilasyon (5 gün ya da daha uzun süreli) :
11) Nörofibromatozis tip II ve nörodejeneratif bozukluklar
VAR 
YOK 
TEOAE:
ABR:
SAĞ KULAK GEÇTİ 
TAKİP 
GEÇTİ 
SOL KULAK GEÇTİ 
TAKİP 
GEÇTİ 
TAKİP 
TAKİP 