amerika birleşik devletleri sağlık sistemi
advertisement
175 AN Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi SA RG UT AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ SAĞLIK SİSTEMİ ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR ER DA L Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN A. ARAŞTIRMA GRUBU Öztürk ARSLAN Tayfun PAK Hakan AYGÜN Süleyman ÖZTÜRK Kadir BÜTÜN Yonca ÖZATKAN Ayşen AKSEL Engin ŞENTÜRK Erdam ERBIYIK Onur SÖNMEZ Deniz ŞAHİN Fatma Şule ORHAN Şenol YAVUZ Leyla ŞAVAŞKAN Çiğdem ÖZTÜRK Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 176 Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 177 AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ SAĞLIK SİSTEMİ ÖZET AN 179 UT I. ÜLKE TANITIMI I.1 Coğrafya. I.2. Tarih I.3. Nüfus I.4 Siyasi Ve İdari Yapı I.5..Ekonomi A. ER DA L SA RG II. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi ll.3. Sağlık Sisteminin Yapısı II.3.1. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü II.3.2. Ordu Sağlık Hizmetleri II.3.3 Gazi İlişkileri Bölümü II.3.4. Çalışma Bölümü II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu II.4.1. Birincil Sağlık Hizmetleri II.4.1.1. Halk Sağlığı Hizmetleri II.4.1.1.1. Federal Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri II.4.1.1.2. Eyalet Düzeyinde Halk Sağlığı Hizmetleri II.4.1.1.3. Yerel Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri II.4.1.2. Ambülatör / Seyyar Sağlık Hizmetleri II.4.2. İkincil Ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri II.4.2.1. Hastahane Bakımı. II.4.2.1.1. Federal Hastahaneler II.4.2.1.2. Halk Hastahaneleri. II.4.2.1.3. Kâr Amaçlı Hastahaneler II.4.2.1.4. Kâr Amacı Olmayan Hastahaneler. II.4.2.2. Uzun Süreli Bakım II.4.2.2.1. Hemşirelik Evleri II.4.2.2.2. Evde Bakım Hizmetleri II.4.2.2.3. Yaşlılar İçin Günlük Bakım Hizmetleri II.4.2.2.4. Destekleyici Yaşam Kuruluşları II.4.3. Hekim Ücreti II.4.4. İlaç Ödemeleri II.5. Sağlık Sisteminin Finansmanı II.5.1. Sigorta Sistemi Ve Yapısı. II.5.1.1. Kamu Sağlık Sigortaları II.5.1.1.1. Medicare (Yaşlılar İçin Sağlık Sigortası Programı). II.5.1.1.2. Medicaid (Yoksullar İçin Sağlık Sigortası Programı) II.5.1.1.3. Gazi İlişkileri Bölümü Sağlık Hizmetleri 183 183 184 185 185 186 188 188 189 191 191 195 196 196 196 196 198 199 199 200 200 201 202 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 207 208 213 214 214 218 219 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 178 219 220 220 220 220 221 221 221 221 222 222 223 223 224 225 226 227 227 228 228 231 .232 SA RG UT AN II.5.1.1.4. Savunma, Adalet Ve Amerikan Yerlileri Sağlık Sigorta Programları II.5.1.1.5. Bütçe Kanunu Altında Başlatılan Programlar II.5.1.1.5.1. Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı Hizmet Programları II.5.1.1.5.2. Devlet Çocukların Sağlık Sigortası Programı II.5.1.2. Özel Sağlık Sigortaları II.5.1.2.1. Hizmet Başına Ücret Planları II.5.1.2.1.1. Kâr Amacı Olmayan Özel Sağlık Sigortaları II.5.1.2.1.1.1. Blue Cross II.5.1.2.1.1.2. Blue Shield II.5.1.2.2. Kâr Amacı Olan Özel Sağlık Sigortaları II.5.1.2.2.1. Grup Sağlık Sigortası II.5.1.2.2.2. Bireysel Sağlık Sigortası II.5.1.2.2.3. Yönetilen Sağlık Planları II.5.1.2.2.3.1. Sağlık Sürdürme Örgütleri II.5.1.2.2.3.2. Tercihli Sunucu Örgütleri II.5.1.3. Sağlık Güvencesi Bulunmayan Nüfus II.5.1.4. Fon Hastahaneleri II.5.2. Kişisel Finansman II.5.3. Sağlık Finansmanı Özeti II.6. Sağlık İnsangücü II.7. İlaç Ve Teknoloji II.8. ABD Sağlık Sisteminin Eleştirisi 237 KAYNAKLAR 241 A. ER DA L III. ABD VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 179 ÖZET AN Amerika Birleşik Devletleri’nde Özel Teşebbüs / Serbest Pazar tipi sağlık sistemi ağırlıklıdır, özel sektör kamu sektörüne baskın konumdadır. Sağlık hizmetleri büyük ölçüde özel teşebbüs eliyle verilmekte, bu da sağlık sektörünün kâr amaçlı çalışma motifini güçlendirmektedir. UT Tüm halkı içine alan genel kapsayıcı bir sağlık hizmeti sunum sistemine sahip değildir. Toplam ve kişisel sağlık harcamalarının miktarı, diğer gelişmiş ülkelerle kıyaslandığında çok fazla olmasına karşın, elde edilen sonuçlar aynı oranda yüksek değildir. RG ABD’de nüfus yoğun olsa da halkın çoğunluğunun kentlerde yaşaması, eğitim seviyesinin yüksekliği, coğrafi koşulların elverişliliği sağlık hizmetlerini daha ulaşılabilir kılmış ve etkililiğini artırmıştır. SA Sağlık sektörünün standartlarının çok yüksek olmasına rağmen her vatandaşa ihtiyacı olan hizmet verilememektedir. Sağlık durumu eyalete, ırka, gelire ve cinsiyete göre değişmektedir. Sağlık göstergeleri eyaletler arasında farklılıklar göstermektedir. Afrika asıllı Amerikalılarla beyazlar arasında sağlık düzeyi farklılıkları ve gelir eşitsizlikleri vardır. L ABD sağlık sisteminde en önemli iki problem, giderek artan maliyetler ve sağlık sigortası olmayanların sayısının yükselmesidir. ER DA Ülkede tabip sayısı yüksektir, bunların %85 kadarı uzmandır. Özel teşebbüs olmasına rağmen, birtakım düzenlemeler getirilerek, doktorların belli bölgelerde yığılmaları kısmen önlenebilmiştir. ABD sağlık sisteminde düzenli bir basamaklaşma ve sevk zinciri yoktur. Ayrıca sunum kademeleri arasında tam bir ayrımın söz konusu olmadığı karmaşık bir yapı vardır. Kavram olarak birinci basamak sayılan sağlık hizmetleri, halk sağlığı hizmetleri adıyla, ağırlıklı olarak kamu talep finansmanı yoluyla verilmektedir. A. Yatakların 2/3’ü kamu dışıdır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü (Departman) bütün Amerikalıların sağlığını korumak ve temel insani hizmetleri sağlamakla sorumludur. Departman bünyesinde 300’den fazla programı barındırmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümünün başında Bölüm Başkanı bulunmaktadır. Başdanışman, Yönetim Sekreteri ve Hükümetler Arası ve Bölge Yöneticileriyle İlişkiler Ofisi Bölüm Başkanına bağlı olarak çalışmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümünün bünyesinde 27 ayrı alt yönetim kademesi bulunmaktadır. Ordu mensupları ve gaziler için ayrı sağlık hizmetleri vardır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 180 Tarihsel olarak sağlık hizmeti kamu ve özel sektör tarafından finanse edilmekte, hizmetlerin sunumu ağırlıklı olarak özel sigorta programları ile verilmektedir. AN Sağlık sisteminin finansmanında iki türlü fon akımı vardır: Sağlık hizmeti için vergilerden ve diğer kamu gelirlerinden ayrılan pay ile sigorta şirketlerinden ve kişilerden sağlık hizmeti sunucularının hizmet karşılığı aldıkları ücretler. Finansman sigorta terimiyle ödeyiciler olarak bilinen özel sigorta şirketleri ve devlet tarafından sağlanmaktadır. Birleşik Devletler “çoklu ödeyici” sistemi olarak da düşünülebilir. UT Kamu finansmanı nüfusun belli gruplarına yardım sağlayan programlara destek vermektedir. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü harcamaları bütün federal harcamaların yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Departmanının Medicare programı ülkenin en büyük sağlık sigorta programıdır. RG Yaşlılar için Medicare, yoksular için Medicaid ve önceden silahlı kuvvetler mensubu olanlar için Gazi İşleri Programı bunlara örnektir. Medicare ve Medicaid programları ile her dört Amerikalıdan birine sağlık sigortası sağlamaktadır. SA Toplam sağlık harcamalarının %40-45’i kamu kaynaklıdır. Hizmet harcamalarında devlet finansmanı 1960 yılından bu yana önemli bir rol oynamakta, özel harcamalar azalmakta, devlet harcamaları artış göstermektedir. Günümüzde önemli oranda sağlık hizmeti kamusal programlar tarafında sağlanmaktadır. L Sağlık hizmeti talep finansmanını, üyelerine aracılık yaparak sağlayan özel sigorta şirketleri toplumun %86’sını kapsar. Geriye kalan %14’lük kesimin (45 milyonu aşkın nüfus) sigortası yoktur. Bunların büyük kısmı, yoksullara ve yaşlılara verilen düşük katılım paylı (ücretli) sağlık hizmetleri ile ve ulaşabildiği sosyal yardım ve hizmetlerle yetinir. ER DA Kamu sağlık sigortası tüm hastalıkları kapsamı altına almaması nedeniyle kişiler özel sigortaları da tamamlayıcı sigorta olarak satın alırlar. İsteğe bağlı sağlık sigortası ağırlıklı olarak yaygındır. A. Sağlık Koruma Örgütleri (HMO’lar) devletten işverenlere, hastahanelere ve sigorta şirketlerine kadar, pek çok farklı kurum tarafından desteklenen toplu sağlık yapılarıdır. Bağımsız veya bir hastahaneye bağlı olabilirler ve genelde oldukça bağımsız hareket ederler. Kendi klinikleri kendi doktorları ve hemşireleri vardır. Son 15 yılda sayıları artmıştır ve yılda 30 milyonu aşkın hastaya bakım sağlamaktadır. Bütün tıbbi harcamalar aylık taksitler halinde ödenir ve bunlar genelde sigorta ücretlerinden daha düşüktür. Sigortalardan daha ucuz olmakla beraber HMO’lar daha sınırlı tıbbi bakım sunar. Örneğin onaylanmış doktorların listesi içinden bir tanesini seçmek zorunda kalma gibi. Tercihli Hizmet Sunucu Örgütleri (PPO’lar) da yaklaşık aynı çizgidedir fakat daha ucuza hizmet vermek amacıyla sigorta şirketleri ve tıp dernekleriyle daha yakın bir işbirliği içindedirler. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 181 A. ER DA L SA RG UT AN ABD farmasötik endüstri kuruluşları dünyanın en fazla yeni ilaç keşfeden, araştırma yoğun kuruluşlar olarak tanımlanmaktadırlar. Amerikan ilaç şirketlerinin yeni buluşlara yapmakta oldukları büyük yatırımların sonucunda halen geliştirilmekte olan pek çok ürün bulunmaktadır. ABD, Avrupa ülkelerine oranla GSMH’dan sağlık sektörüne daha fazla pay ayırmaktadır. Bunun en önemli nedeni oldukça kârlı olan Amerikan ilaç sektörüdür. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 182 Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 183 l. ÜLKE TANITIMI UT : Amerika Birleşik Devletleri : 291.639.900 Milyon kişi (2003) 2 : 9.529.063 km : İngilizce : Protestan, Katolik, Müslüman, Yahudi : Washington D.C. : Federal Cumhuriyet : Amerikan Doları (17/597) RG RESMİ ADI NÜFUSU YÜZÖLÇÜMÜ RESMİ DİLİ DİNİ BAŞKENT SİYASAL REJİMİ PARA BİRİMİ AN AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ SAĞLIK SİSTEMİ I.1. Coğrafya SA Kuzey Amerika’nın yaklaşık üçte birini kaplayan ve kıtanın orta enleminde birbirine bitişik 48 eyaletin yanı sıra Kanada’nın kuzey batısındaki Alaska ile Büyük okyanusun ortasındaki Hawaii eyaletlerini kapsayan Federal Cumhuriyetin 2 yüzölçümü: 9.529.063 Km dir. Rusya, Kanada ve Çin’in ardından dünyanın dördüncü büyük ülkesidir. Başkenti Washington’un nüfusu 2003 yılı verileri ile 291.639.900’ dür. Kuzeyde Kanada, batıda Büyük okyanus, güneyde Meksika ve Meksika Körfezi, doğuda Atlas okyanusuyla çevrilidir. ER DA L Amerika Birleşik Devletleri yüzey şekilleri bakımından beş ana bölgeye ayrılabilir; orta ve iç alçak bölge, doğu ve güney doğudaki Apalaş dağları, Atlas okyanusu kıyısındaki kıyı düzlüğü, batıdaki Cordillera, doğu ve batı bölümleri arasında kalan dağlar arası bölge ve bu bölgeler arasında toplam 24 alt bölgeye ayrılır. ABD ülkenin genişliği ile orantılı olarak olağan üstü bir ırmaklar ve göller ağına sahiptir. Bu sistem doğuda ülkenin iç bölgelerine ucuz ulaşım olanağı sağlar. Batıdaki ırmakların çoğu ulaşıma elverişli değildir; ama bu ırmaklardan sulama ve enerji elde etmede yararlanılır. Hem doğuda, hem batıda göller ve ırmaklar zehirli sanayi, tarım ve insan atıklarıyla büyük ölçüde kirlenmiş durumdadır. A. Bol yağışlı doğu bölgesinin en büyük akarsuyu, ABD’nin de en büyük ırmağı olan Mississippi’dir. Kolları Ohio ve Missouri ile birlikte orta ABD’nin büyük bir 2 bölümünün sularını toplayan Mississippi’nin toplam havzası 3.221.000 Km yi bulur, yani bütün kıtanın sekizde birini oluşturur. Doğu su sistemlerinin ikincisi, kanallarla Mississippi – Ohio sistemine bağlanmış olan Büyük göller – St. Lawrence sistemidir. Büyük göller, dördü Kanada’yla paylaşılan, beş büyük gölden ( Superior, Michigan, Huron, Erie, Ontario ) oluşur ve dünyanın en büyük tatlı su rezervlerine sahiptir. Bu göller aynı zamanda dünyada ticari trafiğin en yoğun olduğu iç su sistemidir. Birlikte anıldığında bu iki ana su sistemi dünyanın en büyük iç su yolları ağını oluşturur (17/597). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 184 AN ABD’nin ana toprakları Yengeç Dönencesi ile 50 derece kuzey enlemi arasında yer alır. Bu konum nedeniyle, kutup iklimi yalnız yüksek dağların tepelerinde, gerçek tropik iklim ise Güney Florida’nın küçük bir bölümünde görülür fakat orta enlemlerdeki aşırı sıcaklık ve yağış değişikliği nedeniyle iklim ılıman sayılmaz. Kuzey Amerika kara kütlesinin büyüklüğü de çeşitli bölge iklimleri arasındaki farklılıkları artırır. RG UT ABD’nin büyük kesiminde kara iklimi egemendir. Bunun bir nedeni, Cordillera dağ sisteminin büyük okyanusun ılımanlaştırıcı etkisini azaltmasıdır. Kara ikliminin egemen olduğu bölge ABD’nin iç kesimindedir. Örneğin Kuzey Dakota’da sıcaklık yazın 49 derece iken kışın ise - 51 derece olabilmektedir. ABD üzerinden geçen doğu yönündeki hava akımı da kara ikliminin etkisini Atlas Okyanusu kıyısına kadar sürükler. Bu yüzden her ikisi de kıyı kenti olan Atlas Okyanusu kıyısındaki Boston’da kara ikliminin etkisi görülürken, Büyük Okyanus kıyısındaki San Francisco’da iklim ılımandır. Cordillera dağ sistemini, özellikle Sierra Nevada ve Casacade sıradağlarının doğusunda sona erer. İç alçak bölge ise kasırga ve hortum gibi şiddetli ve zaman zaman tehlikeli olabilen değişik yönlerden gelen hava akımlarının buluşma alanıdır. ER DA L SA ABD’nin bitki örtüsüne Alp tipi tundralar ile orman, çayır ve çöller egemendir. Veymut çamı, Amerika kızılçamı, ladin ve balsam göknarı gibi ağaçlardan oluşan iğne yapraklı orman kuşağı, Kanada sınırı boyunca Maine ve Minnesota arasında uzanır. Daha güneyde, Apalaş dağları yakınında ise iğne yapraklı ve yaprak döken ağaçlar yerini geniş yapraklı ve sert odunlu ağaçlara bırakır. Buradaki ağaç türleri arasında akçaağaç, meşe, dişbudak, yalancı akasya, ıhlamur, sığla, ceviz, carya cinsinden ağaçlar, batı çınarı, kayın ve daha güneyde lale ağacı bulunur. Atlas okyanusu ve Meksika körfezi kıyılarındaki ovalık ve dağlık bölgelerde ise çam ağacı yoğundur (17/600,601). I.2. Tarih 17.yüzyılın başında İngilizler Kuzey Amerika kıtasının doğu kıyısına yerleşmeye başladılar. Burada kurulan 13 sömürge 1775-1781 arasında bağımsızlık mücadelesine başladılar. İngiltere 1783’te bu sömürgeleri resmen tanıdı. 1861-1865 iç savaşında kuzey eyaletlerinin galip çıkmasıyla tüm bölgede kölelik yasaklandı. 19. Yüzyılın ikinci yarısı, pek çok bölgede yerli halkın topraklarının ellerinden alınmasına sahne oldu. A. 1917 1.Dünya savaşına girdi. 1929 New York borsası çöktü; ekonomik kriz. 1941 Pearl Harbor’da Japon saldırısı. 2. Dünya savaşına katıldı. 1950-1953 Kore savaşı. 1954 Yüksek mahkeme, okullarda ırk ayrımı yapılmasının anayasaya aykırı olduğunu hükmetti. 1959 Alaska ve Hawaii ABD’nin 49. ve 50. eyaletleri haline geldi. 1962 Küba’da Sovyet füze üslerinin bulunması üzerine ABD ile SSCB bir savaş eşiğine geldi. 1964 Vietnam’a ABD müdahalesi hızlandı. Siyahlara eşit haklar verildi. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 185 RG UT AN 1973 ABD birlikleri Vietnam’dan çekildi. 58.000 Amerikan askeri hayatını kaybetti. 1983 ABD Grenada’yı işgal etti. 1985 ABD Libya’ya hava saldırısı düzenledi. SSCB ile ilişkiler yumuşamaya başladı. Reagan ile Gorbaçov arasındaki üç zirveden ilki gerçekleşti. 1990 Irak’ın Kuveyt’i ilhak ettiğini açıklaması üzerine oluşan uluslararası muhalefete ön ayak oldu. NATO ile Varşova paktı arasında konvansiyonel silahları konu alan anlaşma imzalandı. 1991 Irak‘a karşı Çöl Fırtınası Operasyonu başlatıldı. ABD ile SSCB arasındaki “START” silahsızlanma anlaşması imzalandı. 2001 11 Eylül saldırısı, Afganistan’daki Taliban yönetimi ABD tarafından devrildi. 2003 II. Körfez savaşı başladı. Amerikanın Irak’taki Saddam rejimini devirmesi (18/4,5). 2009 Başkanlığa ilk kez, beyaz kökenli olmayan B. Huseyn Obama seçildi. I.3. Nüfus SA Günümüzde ABD nüfusunun dörtte üçü kentsel alanda yani “kentleşmiş bölge“ olarak nitelendirilen ve ülke yüzölçümünün yüzde ikisinden az bir alanını kaplayan yerlerde toplanmıştır. Ayrıca nüfusun en az yüzde on beşi ekonomik ve toplumsal açıdan kentsel sayılabilecek dağınık yerleşim birimlerinde oturmaktadır (17/604). ER DA L Devletin hiçbir dine destek vermediği ABD’de 1.200’ü aşkın cemaat vardır; bunların bir bölümü tümüyle ABD’ye özgü dinsel gruplardır. Kökleri eski dünyaya dayanan cemaatler bile özgün bir Amerikan yapısına bürünmüş durumdadır. Nüfusun çeşitliliği nedeniyle ibadette tekörnekliğe yönelik bir eğilim gelişmemiştir. 1995 verilerine göre ülke nüfusunun yaklaşık yüzde 58’i Protestan, yüzde 21’i Katolik, yüzde 6,5 kadarı da öbür Hıristiyan kiliselerine bağlıdır. Yahudilerin oranı yüzde 2,1 Müslümanların oranı ise yüzde 1,9 düzeyindedir. Din dışı ya da tanrı tanımaz kesim toplumun yaklaşık yüzde 9’unu oluşturur. A. Etnik köken açısından ABD nüfusunun yüzde 70,5’i beyazlardan, yüzde 12,5’i siyahlardan oluşur. Asya ve Büyük okyanus adalarından gelmiş olanların oranı yüzde 3,8’dir. Yerlilerin ve Eskimoların oranı ise yüzde 0,9 dur. Toplam nüfus içinde ABD doğumlularının oranı yüzde 89,6 gibi yüksek bir düzeydedir (17/608). I.4. Siyasal Ve İdari Yapı 1788 de kabul edilen ABD Anayasasının ön gördüğü sisteme göre yönetilen bir federal cumhuriyettir. Anayasa belirli yetkileri federal yönetime verirken, geri kalan bütün yetkileri eyaletlere bırakmıştır. Federal yönetimin yetkisine giren başlıca konular savunma, ulusal güvenlik, dış politika, ulusal para, dış ticaret, eyaletler arası ticaret ve göçlerdir. Federal yönetim güçler ayrılığı temelinde, fakat birbirlerini frenleyip dengeleyecek biçimde düzenlenmiş yürütme, yasama ve yargı organlarından oluşur. Bu organlar ayrı olmakla birlikte karşılıklı ilişki içindedir ve aralarına bazen yetki örtüşmeleri ortaya çıkar. Yürütme organının başında Başkan bulunur. Yasama organı, Senato ve Temsilciler Meclisinden oluşan Kongredir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 186 AN Federal yargı organının başı olan ABD Yüksek Mahkemesi, Senatonun onayıyla Başkan tarafından yaşam boyu görev yapmak üzere atanmış dokuz yargıçtan (Baş Yargıç dâhil) oluşur ve Anayasa ile federal yasaları yorumlamakla görevlidir. Yüksek Mahkeme, daha alt düzeydeki federal mahkemeler ve eğer federal bir sorun söz konusuysa eyalet üst mahkemeleri için son yargı mercii konumundadır. Ayrıca yabancı büyükelçilerin, bakanların, konsolosların ya da bir eyaletin taraf olduğu davalarda da yetkilidir. UT Eyaletlerin yönetim yapısı, federal yönetiminkine benzer. Her eyaletin kendi anayasası, bir valisi, bir yasama meclisi ve bir yargı organı vardır. Nebraska dışında bütün eyaletlerin yasama organları iki meclislidir (17/610,611). I.5. Ekonomi SA RG ABD Gayri Safi Milli Hasıla (GSMH) açısından dünyanın en büyük ekonomik gücüdür. Kişi başına düşen milli gelir açısından da ilk sıralarda yer alır. 2000 verilerine göre GSMH’si 9,9 trilyon ABD Doları, kişi başına milli gelir düzeyi 35,040 ABD Dolarıdır. Ülkenin zenginliği bir ölçüde zengin doğal kaynaklarının bir sonucudur. Dünya nüfusunun yüzde 5’inden azını barındıran ABD’nin dünya kömür, bakır ve ham petrol ürünlerindeki payı yaklaşık beşte biri bulur. Dünya mısırının yaklaşık yarısı sığır, domuz, koyun ve kuzu etinin yaklaşık beşte biri ve buğdayının onda birinden fazlası ABD’de üretilir. ER DA L ABD göreli olarak kendine yeterli olmakla birlikte ekonomisinin devasa ölçeği nedeniyle dünya ticaretinde en önemli yeri tutar. İhracatı toplam dünya ihracatının onda birine eştir. Öbür ülkelerin ekonomilerini yalnızca bir ticaret ortağı olarak değil, bir yatırım sermayesi kaynağı olarak da etkiler. Amerikan firmalarının dışarıdaki yatırımları Kanada ve birçok Latin Amerika ülkesinin ekonomisinde egemen öğedir. Avrupa’daki Amerikan yatırımları ise imalat sanayisinde yoğunlaşmıştır. Büyük ölçüde serbest girişime dayalı bir ekonominin yürütülmekte olduğu ABD’de hizmet ve imalat sektörleri GSMH’nin en önemli bileşenlerini oluşturur. Ekonomik büyüme hızı nüfus artışının üzerindedir. İleri teknolojik sistemlere yönelik askeri harcamalardaki tırmanışın ve sosyal hizmetlerdeki hızlı gelişmenin 1960’lardan itibaren yol açtığı ciddi bütçe açıkları özellikle 1980’lerdeki ekonomik durgunlukla birlikte büyük boyutlara varmış, fakat 1990’ların ikinci yarısında önemli ölçüde aşağı çekilmiştir. A. ABD’de devletin ekonomik etkinliklerdeki doğrudan rolü azdır ve ABD posta idaresi, nükleer denetim komisyonu ve Tennessee vadisi idaresi gibi az sayıda girişimle sınırlıdır. Başka ülkelerde genellikle devletin elinde bulunan havayolları, telefon sistemleri gibi girişimler özel sektörce işletilir (17/608) ABD dünyanın ikinci büyük petrol üreticisidir. Belli başlı petrol rezervleri Alaska, California, Meksika körfezi, Louisiana ve Oklahoma’dadır. Aynı yerlerde önemli doğalgaz kaynakları da bulunur. Kömür yatakları büyük ölçüde Apalaşlar ve Wayoming’de yer alır. ABD önemli bakır, magnezyum, kurşun ve çinko rezervlerine de sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 187 ABD’de çıkarılan öbür metal cevherleri arasında altın, gümüş, molibden, manganez, tungsten, boksit, uranyum, vanadyum ve nikel sayılabilir. Metal dışı minerallerin başına fosfat, potas, kükürt, kil ve çeşitli taşlar gelir. UT AN ABD’nin dev boyutlu tarımsal üretimine karşın tarım, ormancılık ve balıkçılığın Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) içindeki payı yüzde 3’ün altındadır. Bu üretim alanları toplam faal nüfusun da yaklaşık yüzde 3’nü istihdam eder. Tarımda hızla artan verimlilik, daha küçük bir işgücünün önceki dönemlere göre çok daha büyük bir üretimi gerçekleştirmesini sağlamıştır. Tarım sektöründe çalışanların sayısı azalırken, tarım işletmelerinde hızlı bir makineleşme ve gittikçe daha az sayıda girişimcinin elinde toplanma süreci yaşanmaktadır. Mısır, buğday, arpa yulaf, kocadarı, pamuk, pirinç, soya fasulyesi ve tütün başlıca ürünlerdir (17/609). RG ABD’de yetiştirilen başlıca hayvanlar sığır, domuz, koyun ve attır. Mandıracılık son derece gelişmiştir; süt, peynir ve yağ üretimi iç gereksinimin üzerindedir. Sığır derisi ve koyun yünü dericilik ve dokumacılık sanayilerinde temel oluşturur. Kümes hayvancılığı da önemli bir gelir kaynağıdır. SA ABD dünya kereste üretiminde ilk sırada yer alır. Üretimin yüzde 80’inden çoğunu yumuşak, geri kalan bölümünü sert kereste oluşturur. Duglasköknarı ve güneyin sarıçamı birinci gruba, meşe ise ikinci guruba giren önemli türlerdir. Yurt içi tüketimin üretimden daha hızlı artması sonucu kereste ithalatı büyük artış göstermiştir. L İmalat sanayisi ulusal ekonomiyle hemen hemen aynı oranda büyümüştür. Zaman içinde verimlilikte meydana gelen artış, bir ölçüde yatırımlardaki artışın bir sonucudur. GSYİH içindeki payı beşte biri bulan imalat sanayisinde faal nüfusun yaklaşık altıda biri çalışır. ER DA Katma değer bakımından en önemli sektörlerden biri binek otomobili, otobüs ve kamyon gibi ulaşım araçları üretimidir. Öbür önemli sektörler arasında makineler, elektrikli makineler, metal ürünleri, ana metal sanayisi ve motorlu araç parçaları yer alır. Çelik sanayisi ürünleri geniş ölçüde otomotiv ve inşaat sektöründe kullanılır. Dokuma, gıda ve giyim sanayileri gibi, kimyasal sanayi de gelişmiş düzeydedir. ABD ekonomisinin 20. Yüzyılın ikinci yarısında en hızlı gelişen alanı hizmet sektörüdür. GSYİH’ye katkısı ve istihdam içindeki payı imalat sanayisine yaklaşan bu sektörün en önemli bilişenleri sağlık hizmetleri ve ticari hizmetlerdir. A. ABD birçok metal, kömür ve petrol bakımından dünyanın en büyük üreticilerinden biri olmasına karşın, madencilik sektörü GSYİH’ye ancak yüzde 1,5 düzeyinde bir katkıda bulunur. Bu sektörde kömür, demir cevheri, boksit, bakır, kurşun, çinko, molibden, cıva, tungsten, titanyum cevheri ve gümüş ilk sıralarda yer alır. ABD mika, barit, sülfür ve feldispat üretiminde dünyanın önde gelen üreticileri arasındadır. Enerji üretiminde petrolün payı beşte iki, doğal gazın payı dörtte bir ve kömürün payı beşte bir düzeyindedir. Tüketilen enerjinin yaklaşık üçte biri elektrik üretiminde kullanılır. 2001 verilerine göre 3,78 trilyon kwh düzeyinde olan yıllık elektrik üretiminin yaklaşık dörtte üçünü termik santraller, geri kalanını hidroelektrik ve nükleer santraller sağlar (17/609,610). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 188 ll. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu: AN Demografik değişiklikler gelecekteki sağlık hizmetlerinin içeriğini ve sağlık hizmetlerini şekillendirecektir. Ülkede başlıca iki demografik değişiklik ırksal ve etnik yapıda çeşitliliğin artması ile artan yaşlı nüfustur. UT 1995 ve 2004 yıllarıı arasında 75 yaş ve üzeri nüfusun oranı %3’ten %6’ya ulaşmıştır. 2050 yılında nüfusun %12’sinin 75 yaş ve üzeri kişilerden oluşacağı tahmin edilmektedir. Irksal ve etnik yapı son yıllarda değişmiştir. İspanyol ve Latin kökenlilerle Asyalıların sayısı hızlı bir şekilde artmıştır. RG 2003 yılı verileri ile Amerikalıların %12.5’i yoksulluk sınırında yaşamaktadır. SA Davranış ve risk faktörlerinin sağlık durumu üzerinde önemli etkileri vardır. Sigara kullanımına bağlı akciğer kanseri, kalp rahatsızlıkları, anfizem ve diğer solunum yolu hastalıkları, ayrıca aşırı kilo ve obezite ölüm ve hastalık riskini arttırmaktadır (6/8). ER DA L Son yıllarda Amerika Birleşik Devletleri bebek ölüm oranlarında düşüşler yaşanmış olmasına rağmen, diğer ülkelerdeki kadar başarılı düşüşler gerçekleştirememiştir. 1998 yılı itibariyle, Amerika Birleşik Devletleri bebek ölüm oranı her 1000 doğum başına 7,2 oranındadır. Bu oran düşük gibi görünse de OECD ülkeleri arasında en yüksek orandır. 2002 yılında bebek ölüm oranı her 1000 doğum başına 7’ye düşmekle birlikte OECD ortalaması da 6,1 olarak gerçekleşmiştir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü’nün tespitlerine göre siyah bebekler arasında oran 14,3’tür. Bu oran da sistemdeki eşitsizliklere atıf yapmaktadır. Çocuklarda düşük kilolu doğumlar (2.500 gramdan az) bebeklerin ölüm ve sakatlık riskini artırmaktadır. Düşük kilolu doğumların oranı 1990 yılında %7.0 iken 2003 yılında %7.9’a yükselmiştir (6/9). A. Birçok OECD ülkesi hayat beklentisi göstergesinde ilerlemeler kaydetmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde hayat beklentisi 1960 ile 2002 yılları arasında 7,3 yükselirken, Japonya’da 14 yıl, Kanada’da 8,4 yıl yükselmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2002 yılı üçüncü çeyreğinde hayat beklentisi 77,2 yıl seviyesinde oluşmuş olup, bu süre OECD ortalaması olan 77,8’in biraz altındadır. Amerika Birleşik Devletleri sağlık sisteminden toplumun memnuniyeti %40 düzeyindedir (3/5,6). Birleşik Devletlerde 2002 yılında toplam 2.4 milyon kişi hayatını kaybetmiştir. Bütün yaş grupları için ölüm oranı 1950 yılına göre %49 azalmıştır. Geçen elli yılda ölüm oranlarındaki bu düşüş kalp hastalıkları, felç ve beklenmedik yaralanmalar gibi problemlerin azalmasına bağlanabilir. Ancak hâlâ bu sağlık problemleri Birleşik Devletlerde sorun olarak durmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 189 AN Yirminci yüzyılın ikinci yarısında kalp rahatsızlıkları ölüm nedenlerinin başında gelmektedir ve ikinci ölüm nedeni ise felçtir. 2002 yılında kalp rahatsızlıkları ölüm oranları 1950 yılına göre %59 azalmıştır. Felç nedeni ile ölümler 1950 yılına göre 2002 yılında %69 azalmıştır. Kalp rahatsızlıkları ve felç nedeni ile ölümler ağırlıklı olarak yüksek kolesterol, yüksek tansiyon, sigara ve beslenme bozuklukları nedeniyle ortaya çıkmaktadır. UT Aynı periyotlar içerisinde kanser üçüncü önde gelen ölüm nedenidir. Kanser nedeniyle ölüm oranları 1960 ve 1990 yılları arasında artış göstermiş ve 1990-2002 aralığında %10 azalma olmuştur. Kanser hastalıkları içerisinde en çok görüleni akciğer kanseri olmuştur. Akciğer kanseri görülme nedeni ise temel olarak sigara tüketimi ile alakalıdır. RG Kronik solunum yolu hastalıkları dördüncü önde gelen hastalıktır. 2002 yılı kanser hastalığı nedeniyle ölüm oranı 1980 yılına göre %54 oranında artış olmuştur. SA Beşinci önde gelen ölüm nedenini ise beklenmedik yaralanmalar oluşturmaktadır. 1950 – 1992 periyodunda yaralanmalar nedeniyle ölüm oranında azalma olmuştur. 1992 yılından bu yana yaralanmalar nedeniyle ölümlerde artış olmuştur (6/68). Artrit ve diğer kas hastalıkları çalışma çağındaki yetişkinlerin (18-64 yaş) faaliyetlerini sınırlayan rahatsızlıkların başında gelmektedir. Çalışmayı kısıtlayan bir diğer hastalık grubu da da ruhsal hastalıklardır. L 2003 yılı verileri ile 12-17 yaş arası gençlerde yasadışı ilaç kullanım oranı %11’dir (6/10). ER DA HIV vakalarının görülme sıklığı 1995 yılında en üst seviyeye çıkmış ve ardından yeni tedavi yöntemlerinin gelişmesiyle azalmaya başlamıştır. 1993 ve 2003 yılları arasında HIV nedeniyle ölüm oranları %4 azalmıştır (6/12). II.2. Sağlık Sisteminin Tarihçesi 1900 Öncesi: Sömürge döneminde hastalıkların çoğu şifalı bitkiler ile evde tedavi ediliyordu. Hekimlerin ve eczacıların çoğu çıraklık sistemi ile eğitilmekte idi. İlk tıp okulu 1756 yılında kurulan Philadelphia Koleji’dir ve sonradan Pennsylvania Üniversitesi adını almıştır. İlk eczacılık koleji de 1821 yılında Philadelphia’da kurulan Eczacılık Koleji’dir. A. 1850 ve 1900 yılları arasında akut enfeksiyon hastalıkları en önemli sağlık problemleri arasında olmuştur. Kolera, tüberküloz gibi hastalıkların sebebi iyi kanalizasyon sisteminin olmaması, temiz içme suyuna ulaşımın zorluğu ve hijyenik olmayan gıdalar olarak gösterilebilir. Boston, New York, Philadelphia ve diğer şehirlerde kanalizasyon ve su arıtma sistemlerinin gelişimi ile bu hastalıkların görülme oranı azalmıştır (4/6). 1900-1945: 1900 yılından II. Dünya Savaşının bittiği yıla kadar geçen süreçte güçlü bir bireycilik ve kişinin ödeyebildiği miktarda hizmet alması egemen olmuştur. Beslenme yapısının ve çevresel koşulların düzelmesi ile bulaşıcı hastalıklar geniş çapta kontrol altına alınmıştır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 190 AN 1906 yılında ilaç ve gıdaların içerikleri hakkında yanıltıcılığı önlemek için Gıda Ve İlaç Yasası çıkarılmıştır. 1910 yılında Carnegie Vakfı tarafından yayınlanan Flexner Raporu Birleşik Devletler sağlık eğitimi sistemine sert eleştiriler getirmiş ve yeniden gözden geçirilmesini sağlamıştır. Bu rapor sonrasında tıp eğitiminde değişiklikler olmuş ve dört yıllık eğitim müfredatları uygulanmaya başlamıştır. Ayrıca bu raporun sonuçları olarak birçok okul kapanmış ve diğerleri de müfredatlarını gözden geçirme ihtiyacı hissetmişlerdir. Bu dönemde hastahaneler daha iyi eğitimli sağlık çalışanları, anestezi ve cerrahi teknikleri gibi gelişkin teknolojiler ile sistem içerisinde önemli roller almaya başlamıştır (4/6,7). SA RG UT 1945–1999: II. Dünya Savaşının sona ermesinden 1980 yılına kadar geçen süreçte hastahaneler büyüme dönemi içerisine girdiler. 1946 yılında çıkarılan HillBurton Yasası kırsal ve şehirsel alanlardaki sağlık tesislerinin kurulması ve yenilenmesini desteklemiştir. Kamuya ait Mavi Haç ve Mavi Kalkan (Blue Cross, Blue Shield) sağlık sigorta planlarının gelişimi ve ticari sağlık sigortası şirketlerinin artması ile büyüme tamamlanmıştır. 1965 yılında Medicare (yaşlılar için devlet sağlık sigortası) ve Medicaid (yoksullar için sağlık sigortası) kuruluşlarının yasalaşması ile sağlık hizmetlerinin kapsamı yaşlılar ve yoksulları kapsayacak şekilde genişletildi. Ayrıca bu uygulama ile yataklı sağlık kurumlarının kullanımı da artırıldı. 1965 yılında sağlık harcamalarının %25’i hastahanelere yapılmakta iken 2000 yılında bu oran %36,5’e yükselmiştir. Hastahane maliyetleri halen sağlık harcamaları içerisinde en büyük harcama kalemi olmaya ve maliyet kontrolünde birincil hedef olarak kalmaya da devam etmektedir. ER DA L Bu dönemde Amerika’nın sağlığa bakışı güçlü bireyselcilikten sağlık hizmeti hakkına doğru geçiş şeklinde olmuştur. Devlet, Amerikan vatandaşlarının sağlık problemlerini çözmede daha çok sorumluluklar üstlenmeye başlamıştır. Örneğin 1965 yılında Medicare ve Medicaid sisteminin yasalaşması ile bu kapsamdakilere sağlanan sağlık hizmetleri kamusal fonlar ile finanse edilmeye başlanmıştır. Sağlık harcamalarında sürekli artış nedeniyle politika yapıcılar ve işverenler maliyet kontrolünü sağlamak yönünde çabalar göstermişlerdir. Son zamanlarda ambülatör sağlık hizmetlerine ağırlık verilerek hastahanede yataklı tedavi hizmetlerini sınırlandırma yoluna gidilmiştir. A. Artan sağlık hizmeti maliyetlerini kontrol altına almak amacıyla Federal Hükümet tarafından bazı stratejiler uygulamaya geçirilmiştir. Stratejilerin genel çerçevesi hastahane planlaması, hizmet ödeme metot ve miktarının değiştirilmesi, planlı bakım sistemlerinin desteklenmesi olarak sayılabilir. Maliyet azaltma çabalarından birisi Başkan Nixon zamanında 1973 yılında çıkarılan Sağlık Koruma Örgütleri (HMO) yasasıdır. Yasa ile makul maliyetlerle uygulanabilecek yeni bir sağlık sunum sistemi geliştirilmeye çalışılmıştır. Ancak Sağlık Koruma Örgütlerinin çok azı gelişme göstermiştir. HMO yasası sistemin işverenler ve çalışanlar tarafından kullanılmasını sağlamak için finansal olarak özendirmeye gayret etmiştir. Sağlık Koruma Örgütleri Sistemi ön ödemeli bir sağlık sunum sistemidir. HMO’ların değişik bir türü olan Yönetilen Bakım Sistemi kanununun çıkmasından bu yana büyümektedir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 191 Diğer bir maliyet azaltım metodu 1983 yılındaki Medicare Öngörülen Ödeme Sistemidir. Bu sistemde hastahane ödemeleri Hastalık Tanı Gruplaması (DRG) temelli olarak yapılmaktadır. Ödemeler hastahane yatış süreleri ve hizmet sağlayıcıların kişisel olarak hastalara sağlığı hizmetlerden bağımsızdır (4/7,8). RG II.3. Sağlık Sisteminin Yapısı UT AN 2000 Yılından Günümüze: Amerikan sağlık sistemi dördüncü periyoduna başlamıştır ve sistem bireyselcilikten güçlü merkezi idareye doğru hareket etmek gibi gelişmeler ile sürekli değişen dinamikler altında çalışmaktadır. ABD sağlık sistemi kimilerine göre dünyanın en iyi kimilerine göre en kötü sağlık sistemi olarak anılmaktadır. En iyidir çünkü hekim, hastahane ve eczacısını seçme özgürlüğü vardır ve en son teknolojili teçhizat kullanılmaktadır. En kötüdür çünkü sigorta kapsamında olmayan milyonlarca Amerikalı sağlık hizmetlerine ulaşamamaktadır (4/9). ABD’nde sağlık hizmetleri sisteminin örgütlenmesi federal, eyalet ve yerel düzeyde olmak üzere üçe kademedir. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü’nün varlığına rağmen merkezi bir sistem görülmez, hiyerarşik bir yapı yoktur (20/65). ♦ ER DA ♦ Diğer ülkelerle karşılaştırıldığında hasta yatağı başına daha çok sağlık personeli düşmektedir. Tıp eğitimi ve tıbbi araştırmalar bakımından dünyanın en iyileri arasındadır. Nüfusun yaklaşık %15’inin (40-45 milyon kişi) temel sağlık hizmetleri için dahi herhangi bir sağlık sigortası bulunmamaktadır ve bu da yüksek teknolojili sağlık hizmetlerinden yararlanılma oranını düşürmektedir. Sigortalı pek çok bireylerin sigorta kapsamına ciddi hastalıklar dâhil değildir. Bunlardan yararlanmak için ayrıca yüksek primler ödemek zorundadırlar. 1965 yılında Medicare ve Medicaid programlarının uygulanmaya başlanmasına rağmen vatandaşların önemli bir kısmı sigortasızdır. Yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte uzun süreli tedavi masrafları artmaktadır. Bu da tüm sağlık harcamalarının %8-10’unun bu yönde harcanmasına neden olmaktadır. Yapılan araştırmalar sonucunda vatandaşların %75’inin sağlık sistemini iyileştirecek reformları desteklediği ve vergilerde artış olsa bile bu reformların yapılması gerektiğine inanmaktadır (23/27). L ♦ SA ABD, sanayileşmiş 24 OECD ülkesi arasında sağlığa en fazla harcama yapan ülkedir. Ancak ABD, bebek ölüm hızı ve doğuşta beklenen yaşam süresi gibi belirleyici göstergeler konusunda OECD ülkelerinde ön sırada değildir. ♦ ♦ A. ♦ ♦ II.3.1. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü (The Department of Health and Human Services HHS), bütün Amerikalıların sağlığını korumak ve temel insani hizmetleri sağlamakla sorumlu olan Federal Departman (bölüm, bakanlık) konumundadır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 192 1953’te kurulmuş olan Sağlık, Eğitim Ve Sosyal Yardım Departmanı’nın ayrı birimlere bölünmesi üzerine 1979’da Sağlık Ve İnsani Hizmetler Departmanı kuruldu. Bu departman (bölüm), bakanlık yapıları olmayan ABD için Federal Sağlık Bakanlığı konumundadır. AN Amerika Birleşik Devletleri federal bir devlet olduğu için, projeler ilgili federal bakanlık tarafından yürütülürken, uygulamalar federe devletler ve alt birimlerce gerçekleştirilir. RG UT Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü harcamaları bütün federal harcamaların yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Bölüm eyalet ve yerel idarelerle sıkı bir bağ içerinde çalışmaktadır. Bölümün finanse ettiği birçok hizmet yerel düzeyde eyalet ve ilçe örgütleri tarafından veya özel sektör hibeleri aracılığıyla sağlanmaktadır. Söz konusu Bölümün programları 11 idari birim tarafından yönetilmektedir. Bunların sekizi Kamu Sağlık Hizmetleri örgütleri ve üç tanesi insani hizmetler örgütleridir. Bölümün 2006 yılı bütçesi 698 milyar ABD Dolarıdır ve bünyesinde 67,444 çalışan istihdam etmektedir SA En büyük bölümü olan Sağlık Hizmetleri Finansal Yönetimi (Health Care Financial Administration- HCFA), her dört veya beş Amerikalıdan birine sağlık hizmeti yardımı sağlayan Medicare ve Medicaid programlarını yönetir. Medicare, 30 milyon yaşlı ve sakat Amerikalıya sağlık sigortası sağlayan ülkenin en büyük sağlık sigorta programıdır. Bir federal hükümet - eyalet hükümeti ortak programı olan Medicaid, 15 milyon çocuk dâhil 31 milyon düşük gelirli bireyin sağlık giderlerini karşılar (19/52,53). A. ER DA L Bünyesinde 300’den fazla programı barındıran bakanlık diğer tüm federal kurumlara oranla, çok daha fazla sayıda Amerikalının yaşamıyla doğrudan ilgilenir. Bunlardan programlardan bazıları - Sağlık ve sosyal bilim araştırmaları, - Aşılama hizmetlerini de içeren koruyucu sağlık hizmetleri, - Medicare ve Medicaid Programları, - Sağlık bilgi teknolojisi, ilaçlar, donatımlar, - Anne ve bebek sağlığını iyileştirilmesi, - Okul öncesi sağlık eğitimi ve hizmetleri, - Vakıf ve toplum girişimlerini kontrol, - Çocukları taciz ve aile içi şiddete karşı koruma, - Bağımlılık yapıcı madde kullanımı önlemek ve tedavi etmek, - Yaşlı Amerikan vatandaşlarına hizmetler sağlamak, - Amerikan Yerlileri için kapsamlı sağlık hizmeti sağlamak, - Potansiyel terörizm gibi acil durumlar için tıbbi açıdan hazırlı olmak faaliyetleridir (2/4). Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümüne bağlı diğer kuruluşlar şunlardır: Ulusal Sağlık Enstitüsü: Dünyanın en önde gelen tıbbi araştırma örgütü olan Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institutes of Health NIH) ülke çapında kanser, alzheimer, diyabet, artrit, kalp rahatsızlıkları ve AIDS gibi hastalıkları içeren 38,000 araştırma projesine destek olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 193 1887 yılında Hijyen Laboratuarı adı altında kurulmuştur. Bünyesinde 17,453 çalışan bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 28,6 milyar ABD Dolarıdır. AN Gıda Ve İlaç Yönetimi: Gıda Ve İlaç Yönetimi (Food and Drug Administration: FDA) gıda ve kozmetik ürünlerin güvenilirliği, ilaç, biyolojik ürünler ve tıbbi cihazların güvenilirlik ve etkililiğini sağlamakla sorumludur. 1906 yılında kurulmuştur. Departmanın bünyesinde 10,446 çalışan bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 1,8 milyar ABD Dolarıdır. SA RG UT Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezleri: Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) eyaletler ile birlikte çalışmaktadır. Merkezler biyoterörizmi de içeren salgın hastalıkları önlemek ve izlemek amacıyla bir sağlık izleme sistemine sahiptir. Merkezler hastalık koruma stratejilerini uygulamakta ve ulusal sağlık istatistiklerini tutmaktadırlar. Bağışıklama hizmeti, işyeri güvenliği ve çevreden kaynaklanan hastalıkları önleme hizmeti verir. Ayrıca 25’ten fazla yabancı ülkede atanmış olan görevlileriyle uluslararası hastalık yayılmasına karşı koruma sağlamaktadır. Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezi yöneticisi aynı zamanda Zehirli Maddeler Ve Hastalık Kayıt Dairesinin de yöneticiliğini yapmaktadır. Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezi 1946 yılında Bulaşıcı Hastalıklar Merkezi adı altında kurulmuştur. Merkez bünyesinde 8,837 çalışan bulundurmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 8 milyar ABD Dolarıdır (2/5). ER DA L Amerikan Yerlileri Sağlık Hizmeti: Amerikan Yerlileri Sağlık Hizmeti (Indian Health Service: IHS) federal olarak tanınan 550’den fazla kabileyi içeren 1,6 milyon Amerikan ve Alaska Yerlilerine sağlık hizmeti sağlamaktadır. Amerikan Yerlileri sağlık sistemi 49 hastahane, 247 sağlık merkezi, 348 sağlık istasyonu, uydu klinikleri, madde bağımlılığı tedavi merkezleri, Alaska Yerlileri için köy klinikleri ve 34 kentsel Yerli sağlık programlarını içermektedir. Örgüt 1921 yılında kurulmuştur. Görev 1955 yılında İçişleri Bölümünden Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümüne aktarılmıştır. Bünyesinde 16,254 çalışan bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 3,8 milyar ABD dolarıdır. A. Sağlık Kaynakları Ve Hizmetleri Yönetimi: Sağlık Kaynakları Ve Hizmetleri Yönetimi (Health Resources and Services Administration: HRSA) fakir, sağlık sigortası olmayan veya sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu kırsal ya da kentsel yörelerde yaşayan bireylere temel sağlık hizmeti sağlar. HRSA tarafından finanse edilen sağlık merkezleri, yılda 9 milyondan fazla hastaya kapsamlı birinci kademe tedavi hizmetleri ile koruyucu tıbbi hizmet verir. 2005 yılında 15 milyondan fazla kişiye tıbbi bakım sağlamıştır (2/6). Madde Bağımlıları Ve Ruh Sağlığı Hizmetleri Yönetimi: Madde Bağımlıları Ve Ruh Sağlığı Hizmetleri Yönetimi (Substance Abuse and Mental Health Services Administration: SAMHSA) madde bağımlılığına karşı koruma ve tedavinin yanı sıra ruh sağlığı hizmetleri verme ile ilgili işlerle sorumludur. Madde bağımlılığı ve ruh sağlığı hizmetleri için blok ödenekler aracılığıyla fon sağlamaktadır. 1992 yılında kurulmuştur ve bünyesinde 558 kişi istihdam etmektedir. 2005 yılı bütçesi 3,4 milyar ABD Dolarıdır (2/7). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 194 A. ER DA L SA RG UT AN Şema 1: ABD Sağlık Hizmetleri Örgüt Yapısı Kaynak: (2) HSS (2006) United States Department of Health & Human Services Organizational Chart s:1 Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 195 AN Sağlık Hizmeti Araştırma Ve Kalite Kurulu: Sağlık Hizmeti Araştırma Ve Kalite Kurulu (Agency for Healthcare Research and Quality: AHRQ) sağlık sistemleri araştırmalarını, sağlık hizmeti kalitesi ve maliyeti problemleri, sağlık hizmetlerine ulaşım ve etkililiği konularında yapılan araştırmaları desteklemektedir. Bünyesinde 296 çalışan bulunmakta ve 2005 yılı bütçesi 319 milyon ABD Dolarıdır. RG UT Medicare Ve Medicaid Hizmet Merkezleri: Medicare Ve Medicaid Hizmet Merkezleri (Centers for Medicare & Medicaid Services: CMS) yöneticilikleri her dört Amerikalıdan birine sağlık hizmeti sağlamaktadır. Medicare 42,1 milyon yaşlı ve sakat kişiye sağlık sigortası sağlamaktadır. Medicaid ise 21 milyon çocuğu da içeren 44,7 milyon düşük gelir grubundaki kesimi sağlık kapsamı içerisine almaktadır. CMS aynı zamanda Eyalet Çocukları Sağlık Sigorta Programının da yöneticiliğini yapmaktadır. 1977 yılında Sağlık Finansmanı İdaresi adı altında kurulmuştur. Bünyesinde 4,943 çalışanı vardır ve 2005 yılı bütçesi 489 milyar ABD Dolarıdır. SA Çocuk Ve Aileler Yönetimi: Çocuk Ve Aileler Yönetimi (Administration for Children and Families: ACF) aileler ve çocukların sosyal ve ekonomik bakımdan yükseltilmesi amacıyla işletilen 60 adet programdan sorumludur. Federal ve eyalet refah programı olan İhtiyaç Duyan Aileler Geçici Destek Programının yöneticiliğini de yapmaktadır. Bünyesinde 1,382 çalışanı bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 47 milyar ABD Dolarıdır (2/8). ER DA L Yaşlılar İdaresi: Yaşlılar idaresi (Administration on Aging: AOA) yaşlılar ve onların bakmak durumunda olduğu kişiler için kimseye ihtiyaç duymadan bağımsız bir şekilde yaşamalarını sağlamak amacıyla söz konusu kesime hizmetler sağlamakla görevli bir federal merkezdir. Yaşlı Amerikalılar Yasası kapsamındaki federal programları uygulayıcı çalışmalar yapar. Bu programlardan yararlanacak yaşlı vatandaşlara, evlerinde destekleyici hizmetler ve besin (diyet) programları uygulamaları gibi hizmetler sunulmaktadır. Ülke çapında hizmet ağına sahiptir. Bünyesinde 126 çalışanı bulunmaktadır ve 2005 yılı bütçesi 1,4 milyar ABD Dolarıdır (2/9). II.3.2. Ordu Sağlık Hizmetleri A. Ordu sağlık sistemi kara, hava, deniz kuvvetlerine ait kurumlardan oluşan ayrı bir sisteme sahiptir. Bu sistem ülke içinde ve ülke dışındaki faal silahlı kuvvetler personeline sağlık hizmeti sağlamaktadır. Kişilerin bireysel olarak sağlık hizmetleri için ödeme yapmadıkları, iyi organize örgütlenmiş bir sisteme sahiptir. Ordu sağlık hizmetleri sadece hastalıkları tedavi edici değil aynı zamanda koruyucu ve sağlık seviyesini yükseltici hizmetler de vermektedir. Yardımcı sağlık personeli olan medikler rutin ambülator hizmetlerin verilmesinde ve diğer vakalarda doktorlara yardımcı olarak hizmet vermektedirler. Akut bakım hizmetleri dispanserler, gemi içinde tedavi edici birimleri ve ordu hastahaneleri tarafından verilmektedir. Bölgesel ordu hastahaneleri daha karışık hizmetleri vermektedir (4/12). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 196 II.3.3 Gazi İlişkileri Bölümü RG UT AN 1930’da bağımsız bir daire olarak kurulan ve 1989’da kabine içinde bir Bölüm düzeyine yükseltilen Gazi İlişkileri Bölümü (departman / bakanlık) (Department of Veterans Affairs VA), devletin sahip olduğu tesislerde sakat veya emekli eski ABD silahlı kuvvetleri personeline ile yardıma hak kazanmış olan gazilere ve bakmakla yükümlü oldukları aile bireylerine sağlık hizmeti vermektedir. Ülke genelinde hastahane ve ayakta tedavi birimlerine sahiptir. Ağırlıklı olarak ambulatör hizmetler, hastahane bakımı, ruh sağlığı hizmetleri ve uzun süreli bakım hizmetlerine yoğunlaşmıştır. Gazi sağlık hizmetleri sistemi federal olarak genel vergilerle fonlanmaktadır. İlaç ve ameliyat bölümü, Birleşik Devletler, Puerto Rico ve Filipinler’deki 175 sağlık merkezi, 40 emekli evi, 600 klinik, 135 bakım evi ve 200+ü aşkın Vietnam gazilerine erişim merkezi aracılığıyla hastahane ve bakımevi, ayakta tedavi ve diş bakımı hizmeti sağlar. Ayrıca 35 eyalette, hastahane ve huzurevlerinde bulunan gazilere destek sağlar. Bu departman aynı zamanda geriatri, kadın sağlığı, AIDS ve travma sonrası gerilim rahatsızlıkları gibi alanlarda tıbbi araştırmalar yönetir (19/57). II.3.4. Çalışma Bölümü SA Son dönemlerde bu sisteme ait tesisleri özelleştirme girişimleri olmuştur (4/14). ER DA L Çalışma Departmanı / bakanlığı (Department of Labour) ücretlilere yardım ve çalışmalarını teşvik etmek, çalışma koşullarının iyileştirilmesinde yardımcı olmak, işçi ve işveren arasında iyi ilişkiler yürütülmesini sağlamak amacıyla 1913’te kuruldu. Meslek Güvenliği Ve Sağlık İdaresi (OSHA), İşçi Kullanma Standartları İdaresi, Maden Güvenliği Ve Sağlık İdaresi gibi daireler aracılığıyla, federal çalışma yasalarını uygular (19/55). II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Amerika Birleşik Devletleri genel kapsayıcı bir sağlık hizmeti sunum sistemine sahip değildir. Ayrıca sunum kademeleri arasında tam bir ayrımın söz konusu olmadığı karmaşık bir yapı vardır (5/2). II.4.1. Birincil Sağlık Hizmetleri A. ABD için birincil sahlık hizmetleri tanımlaması bazı yanlış anlamalara yol açabilir. Çünkü ABD sağlık sisteminin kendisine özgü karmaşık yapısı içinde ve hastalara tanıdığı özgürlükler nedeniyle düzenli bir basamaklanma ve sevk zinciri yoktur. Tedavi edici hizmetler dışındaki birincil sağlık hizmetleri, ayrı örgütler aracılığıyla ve “Halk Sağlığı Hizmetleri” adı altında verilmektedir. Dolayısıyla ABD için birincil diye adlandırılabilecek seviye, insanların hastalandıklarında gidebilecekleri özel hekim muayenehaneleri ya da hastahanelerden oluşmaktadır (28/30). Birincil sağlık hizmetleri genellikle kişiye yönelik tedavi, uzun süreli tedavi, aile ve toplum sağlığı hizmetleri bağlamında uygulamalardan sorumlu hekimler aracılığıyla, entegre sağlık hizmetleri olarak sunulur (26/80-81). Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 197 AN Etkili bir sağlık sistemi hastalıkların ve yaralanmaların tedavisinden çok, toplumda sağlık bilincinin yaratılması, sağlığın korunması ve hastalıkların önlenmesine dayanır. Birincil sağlık hizmetleri hastalık ve yaralanmaların uygun tedavisi, temel ilaçlar, temel diş hekimliği hizmetleri, fiziksel ve ruhsal sağlık statüsünü gerçekleştirmek amacına hizmet eder (20/29). UT İyi bir birincil sağlık hizmetleri sistemi başvuran hastaların geniş çapta sağlık hizmeti almasını sağlar, hastaların tedavileri boyunca rehberlik eder, hastalar, kurumlar ve hekimler arasında devamlı bir bağ sağlar, hastalıkları önleyici sağlık hizmeti sunar ve bunun yanı sıra hastalıkların erken teşhisi için çalışmalarda bulunur. Deneysel araştırmalar birinci kademe tedavi hizmetlerinin değerini, hizmetlerin ve hizmetlere ulaşabilme imkânının kalitesini ve verimliliğini artırarak, sağlık sisteminin genel performansını geliştirmeye yardımcı olur. ♦ ♦ ♦ ♦ SA ♦ Tam anlamıyla işleyen bir birincil sağlık hizmetleri sistemi, hem tıbbi hem de sosyal bilim alanlarında hizmet verme temeli üzerine kurulmuştur. Birincil sağlık hizmetlerindeki klinik karar verme, uzman hekimlik alanındaki klinik karar vermeden farklılık gösterir. Birincil sağlık hizmetleri hastalar ve hekimler arasındaki kişisel ilişkilere dayalıdır. Birincil sağlık hizmetleri ruh sağlığı ile fiziksel sağlığı bir bütün olarak ele almaktadır. Sağlığı koruma ve geliştirme çalışmaları birincil sağlık hizmetleri ile bağlantılıdır. Birincil sağlık hizmetleri bilgi yoğunluğuna dayalıdır. L ♦ RG Birincil sağlık hizmetlerinin temel özelliklerinin şunlar olduğu kabul edilir: ER DA Amerika Birleşik Devletlerinde birincil sağlık hizmetlerinde çalışan hekimler kapsamına aile hekimleri, genel pratisyenler, çocuk hekimleri, kadın hastalıkları hekimleri girmekte ve birincil hizmetleri sunmaktadırlar. Birincil sağlık hizmetleri içinde yer alan ambulatör-seyyar sağlık hizmetleri, hekim olmayan sağlık personeli tarafından verilir ABD’nde hekimlerin çoğunun özel muayenehanesi vardır. Bazı muayenehaneler özel klinik veya poliklinik şeklindeki ortaklıklardır. Bu tutum teşvik edilmektedir. A. Kamuya veya kâr amacı gütmeyen kuruluşlara ait olan, şehirlerin içerisinde ve kırsal kesimlerde bulunan birincil sağlık hizmeti kliniklerinde sigortası olmayan hastalara hiçbir kısıtlama olmaksızın, genelde yok denecek kadar az ödeme alan ya da hiç ödeme almayan hekimler tarafından birincil sağlık hizmeti verilebilmektedir (15/631,632) Hizmete göre ücret esasınca ödeme yapılmakta olan uzman hekimler, yukarıda bahsedilen hekimlerin, hastalarla kendileri aralarında bir süzgeç konumunda olmalarından pek hoşnut değildirler. Fakat hastalar bu durumdan memnundur. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 198 Birincil sağlık hizmetleri, sağlık örgütlerinin pazar paylarının önünde engel oluşturmaktadır. UT AN Birincil sağlık hizmetleri, ayrıca, hastalık yönetimi fonksiyonlarını da icra etmektedir. Bunları kısaca • Klinik düzeyde ya da hizmetlerin temini düzeyinde liderlik, • Karmaşık klinik yönetimi destekleyecek enformasyon sistemleri, • Geniş kapsamlı hemşirelik fonksiyonları, • Hizmet sunucular için karar desteği, • Hastalıkların hastalarca yönetiminde hasta eğitimi ve aktivasyonu, • Kullanılan ilaçlar hakkında hastaların yoğun eğitimi temel fonksiyonları olarak gösterilebilir (15/633). SA RG 1990’lı yıllarda Yönetilen Sağlık Planları, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmetinden (NHS) esinlenerek, birincil sağlık hizmetlerini hastanın sağlık sistemine giriş kapısı olarak görerek, bu yönde çalışmalarının hızlandırmıştır. Ancak Birleşik Devletler vatandaşları uzman hekime tedavi olmadan önce birincil sağlık hizmetleri hekiminden izin almaya alışkın olmadıkları için problemlerle karşılaşılmıştır. Ayrıca birincil sağlık hizmetleri hekimleri de bu görevi yerine getirmede pek gönüllü davranmamışlardır (7/2). ER DA L Amerika Birleşik Devletleri’nde birincil sağlık hizmetleri gelişmektedir. Ancak, bu gelişme kamu önderliğindeki reformlar aracılığıyla değil, piyasa baskılarıyla oluşmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde birincil sağlık hizmetlerindeki hekimler, sunmakta oldukları hizmetlerle sistemde merkezi bir rol oynamaktadırlar. Sağlık hizmetleri örgütleri, birincil sağlık hizmetleri hekimlerinin yerine getirdiği görevleri uzmanların da yapabilmesi ile ilgili birtakım düzenlemeleri destekleme yaklaşımı içerisindedirler (15/110). II.4.1.1. Halk Sağlığı Hizmetleri A. Halk Sağlığı Hizmetleri (Public Health Services) kuruluşunun amacı ulusun sağlık seviyesini ve sağlık bilincini yükseltici programlar uygulayan sağlık insangücü yetiştirmek, hastalık ve yaralanmaları önleyici çalışmalar yapmak, sağlık hizmetlerinin tüm halka ulaştırılmasını sağlamak, güvenli ve yararlı ilaç ve teçhizatı mevcut bulundurmak, savaş durumları veya diğer ulusal ya da uluslararası organizasyonlarda görev alacak sağlık personeli yetiştirmek gibi görevler için oluşturulmuş ve uzmanlaşmış bir kamu sağlık sistemidir. Özel sektörün kişisel seviyede hizmetler sunmasına karşın, halk sağlığı hizmetleri toplumun bütününü hedef alır. Bu görevlerini tamamlamak üzere aşağıdaki görevleri yerine getirir: ♦ Özel ihtiyaçları olan bireyler için sağlık hizmeti ve bağlantılı diğer hizmetlerin sağlanmasına yardımcı olmak, ♦ Hastalıkları kontrol etmek ve önlemek, çevreden kaynaklanan hastalık tehlikelerini belirlemek ve düzeltilmesini sağlamak, toplumda “sağlıklı hayat biçimi“ sağlanmasına çalışmak, ♦ Ulusun ruh sağlığını geliştirmek, Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi ♦ ♦ İlaç ve tıbbi cihazların emniyet ve yararlılığını, besin hijyenini ve sağlığa olabilecek zararlarını, kozmetik maddelerinin ve elektronik aletlerin kişilerin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek zararlarını araştırıcı ve tedbirler alıcı çalışmalarda bulunmak, Biyomedikal, davranışsal ve sağlık hizmetlerine yönelik araştırmalar yönetip bunların sonuçlarını halka ve sağlık personeline bildirmek, Küresel sağlık sorunları ve bunların çözümünde, diğer ulusal ve uluslararası kuruluşlarla ortak çalışmalarda bulunmak. AN ♦ 199 UT Halk Sağlığı Hizmetleri kuruluşu Surgeon General tarafından yönlendirilir ve hekim, bilim adamı, çevre sağlığı uzmanı, diş hekimi, eczacı, diyetisyen, mühendis, hemşire ve diğer sağlık personelinden oluşan 6.000’den fazla çalışanı vardır (33/1-3). SA RG Surgeon General, günümüzde 6.000’den fazla denetleyici çalışanıyla birlikte ABD’nde sağlık hizmetlerini yönlendiren bir kurum hâline gelmiştir. Bu denetleyiciler genelde Halk Sağlığı Hizmetleri içinde görev almalarının yanı sıra, Halk Sağlığı hizmetleri kapsamında olmayan Hapishaneler Bürosu, Sahil Koruma, Çevre Koruma Dairesi, Sağlık Hizmetleri Finansal Yönetimi gibi birçok kurumda da çalışmaktadır. Surgeon General’ın temel amacı, toplum sağlığı ile ilgili olan her kurumu, vakayı, araştırmayı ve bu tür bulguları analiz edip Başkan’a ve Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bolümü bakanına sunmak ve tavsiyelerde bulunmaktır (29/1,2). II.4.1.1.1. Federal Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri ER DA L Federal hükümet tarafından Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü ve bölümün birimleri olan Gıda Ve İlaç Yönetimi, Ulusal Sağlık Kuruluşu, Sağlık Kaynakları Ve Hizmetleri İdaresi aracılığıyla, toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesi, toplumda sağlık bilincinin yaratılmasıyla ilgili koruyucu ve geliştirici çalışmalar sürdürülür ve eşgüdümlenir. Eyalet ve yerel düzeyde halk sağlığı programlarını yönlendirir (20/67). II.4.1.1.2. Eyalet Düzeyinde Halk Sağlığı Hizmetleri A. ABD’nde her eyaletin Halk Sağlığı Hizmeti bölümü vardır. Ulusal Tıp Kuruluşu, eyalet hükümetlerinin halk sağlığı sunumu sorumluluklarını şu şekilde belirlemiştir: ♦ Bütün eyaleti kapsayan sağlık ihtiyaçlarına dayalı veri toplamak, ♦ Eyalet içerisinde, federal hükümetin öngördüğü programlara uygun sağlık hizmeti sunulmasını sağlamak, ♦ Bütün eyaleti kapsayan sağlık hedeflerine ulaşmada rol oynayacak sağlık insangücünün bulundurulmasını sağlamak, ♦ Bütün eyaleti kapsayan kişisel, eğitimsel ve çevresel sağlık hizmetlerini desteklemek ve geliştirmek, ♦ Bireylerin temel sağlık hizmetlerine ulaşmasını sağlamak, ♦ Sağlık üzerinde olumsuz etkileri olan sorunları çözümlemek, ♦ Tüm bireylerin asgari düzeyde sağlık hizmeti almasını garanti etmek, Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 200 ♦ Yerel sağlık hizmetlerini desteklemek, özellikle hükümet yardımlarını, gelirleri, teknik donanımları tüm yerel kademelerde eşitsizlikleri ortadan kaldıracak şekilde dağıtımını sağlamak (33/1-2). AN Eyalet düzeyinde halk sağlığı hizmetlerinin finansmanı eyalet vergilerinden, federal hükümet yardımlarından, hekimlerden alınan lisans ücretlerinden ve diğer kaynaklardan sağlanır. Federal hükümet tarafından büyük çaplı yardımlar, halk sağlığı uygulamaları dâhilinde ana ve çocuk sağlığı, ruh sağlığı, birincil sağlık hizmetleri, alkol ve ilaç gibi kötü alışkanlıkları önleme çalışmaları için yapılır (20/71). RG UT Eyalet hükümetleri ruh sağlığı hastahaneleri, kronik hastalıklar için sanatoryumlar inşa eder; hekim, diş hekimi, sağlık kuruluşları planlaması yaparlar. Eyalet hükümetlerinin en önemli sorumluluklarından biri de düzenleme fonksiyonlarıdır. Bu görev, profesyonel çalışanlar tarafından yapılır. Diş hekimliği, pratisyen hekimlik ve uzman hekimlik faaliyetleri, malpraktis ve dolandırıcılığın önlenmesi için yapılan denetlemeleri içerir (31/175). II.4.1.1.3. Yerel Düzeyde Halk Sağlığı Hizmetleri SA ABD idari yapısının en alt kademesinde yerel yönetimler bulunmaktadır. Yerel yönetimler, hizmetlerini yerel hastahaneler aracılığıyla verirler. Bu hastahanelerde genellikle ruh sağlığının korunması hizmetleri ve kendi yerleşim bölgelerindeki gelir düzeyi düşük vatandaşlara yönelik sağlık hizmetleri verilir (31/175). L ABD’nde 3.000’e yakın yerel sağlık birimi bulunmaktadır. Şehir düzeyinde sunulan hizmetler belediye başkanı veya valiye, ilçe düzeyinde sunulan sağlık hizmetleri ise ilçe yetkililerine rapor edilir. ER DA Yerel sağlık birimlerinin finansmanı vergi gelirlerinden, muayene ve diğer hizmet ödemelerinden, eyalet ve federal hükümet kaynaklarından ile diğer kaynaklardan sağlanır. Bazı kasabalarda yerel sağlık birimi yoktur. Örneğin Colorado eyaletine bağlı bulunan kasabalarda yerel sağlık hizmeti, hemşire ve sağlık memurları tarafından verilir. Ancak sistemli bir halk sağlığı hizmet organizasyonunun eksikliği hissedilmektedir (20/74). II.4.1.2. Ambülatör / Seyyar Sağlık Hizmetleri A. Gezici hizmetler kapsamında; Hekim hizmetleri, Hastahane ayaktan bakım hizmetleri, Gezici cerrahi hizmetler, Teşhise yönelik bağımsız laboratuar test hizmetleri bulunmaktadır. 1993 ve 1999 yılları arasında bir kamu sağlık sigortası olan Medicare tarafından gezici hizmetler kapsamında yapılan harcama fazla bir değişkenlik göstermemiş, 1999–2003 yılları arasında yıllık ortalama % 9,7 artmıştır (15/111). 2006 yılından sonra hekim ödemelerinin yeni planlanan negatif ödeme planları aracılığıyla düşüş eğilimine girmesi beklenmektedir (15/112). Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 201 2003 Genel Nüfus Raporuna göre, 1991 ve 2001 yılları arasındaki 10 yıllık sürede birincil sağlık hizmetlerinde çalışan hekimlerin sayısı, toplam nüfus artışının iki katı (% 26) artmıştır (15/113). AN Hastahane ayakta bakımı hizmetlerine yapılan ödemeler 1993 ile 2003 yılları arasında ikiye katlanmıştır. Bu artışta, ayakta bakım sayısının artışının etkisi büyüktür (15/119) Son 10 yılda hastahane sayısı azalırken, ayakta bakım, günlük cerrahi ve acil hizmetler sunan hastahanelerin oranı artmıştır. UT Gezici cerrahi merkezlerine yapılan ödemeler son 10 yılda 610 Milyon ABD Doları tutarından 2 Milyar ABD Doları tutarına yükselmiştir. Bu toplam kamu harcamasının yaklaşık %1’ini oluşturmaktadır (15/132). RG 1997 ile 2002 yılları arasında gezici cerrahi merkezlerinin sayısı yıllık ortalama %8 artarken, sunulan hizmetler yıllık ortalama %14 artış kaydetmiştir. Aynı zaman diliminde her 1.000 kişiye düşen hizmet 47’den 86’ya yükselmiştir (15/133). SA Gezici cerrahi merkezlerinin en yaygın uygulaması kolonoskopi uygulamasıdır. Katarakt ve lens uygulamalarının yaklaşık yarısı bu merkezlerde gerçekleştirilmektedir (15/134). Bağımsız test merkezleri bir hastahaneden ya da doktordan bağımsız çalışmakta, ayakta teşhis hizmetleri vermektedirler (15/135). L Bu merkezlere yapılan ödemeler 2000–2002 yılları arasında ikiye katlanmış, 385 milyon US$’dan 741 milyon US$’a çıkmıştır (15/136). ER DA 2000–2002 yılları arasında bu bağımsız teşhis merkezlerinin sayısı yıllık ortalama %16 artarken, bu kurumlara kamu tarafından yapılan ödemelerde aynı süreçte yıllık ortalama %40 artış yaşanmıştır (15/137). II.4.2. İkincil Ve Üçüncül Sağlık Hizmetleri A. İkincil sağlık hizmetleri sürekli bakım ve kronik tedavi hizmetleri verir. Akut hastalıklar sebebiyle yatan hastalara sağlık hizmetleri uzman hekimler tarafından sunulur. Ambulatör (gezici) sağlık hizmetleri açısından, birincil sağlık hizmetlerinde genellikle basit vakalara, tek seferlik görülen hastalık veya yaralanmalara, hekim olmayan sağlık personeli tarafından hizmet verilirken, ikincil sağlık hizmetlerinde daha ciddi vakalar için ambulatör hizmetler, uzman hekim tarafından sunulur. ABD nüfusunun önemli ve giderek büyüyen bir kısmı, devam eden tedavileri veya kronik sağlık problemleri için ikinci kademe tedavi hizmetlerine başvurmaktadır. Bu hizmetlerden, geniş kapsamlı sağlık sigortasına sahip olan insanlar, sınırlı sigorta sahibi veya sigortasız bireylerden daha çok yararlanabilirler. ABD’nde yaşlı nüfusun ve kronik hastalık sahibi bireylerin sayısının artmasıyla, ikincil sağlık hizmeti ihtiyacı da artmaktadır. Buna bağlı olarak hizmet sunum yolları da çeşitlenmektedir. Hastahanelerde rutin olarak yapılan pek çok teşhis ve cerrahi olmayan uygulamalar, şimdi ayakta tedavi edilmekte, yatan hasta maliyetlerini düşürmek için teknolojinin avantajlarından yararlanılmaktadır (20/301). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 202 AN Üçüncül sağlık hizmetleri yüksek uzmanlaşmaya dayalı, karmaşık bir yapıya sahip olup, çocuk hastahaneleri, psikiyatri hastahaneleri, rehabilitasyon hastahaneleri, üniversite hastahaneleri gibi, özelliği olan hastalıklar için yatan hasta tedavisi sürdüren ve genellikle maliyetli tedavi hizmetlerine dayanan bir tedavi hizmetidir. UT Bazı kaynaklarda yanık üniteleri, travma merkezleri, transplantasyon üniteleri, yatarak tedavi hizmeti sunan AIDS merkezleri, radyasyon terapi merkezleri gibi hizmetler kimi zaman dördüncül olarak adlandırılmakla beraber, bunlar üçüncül sağlık hizmeti veren özel dal hastahaneleridir. (20/351). II.4.2.1. Hastahane Bakımı RG Amerika sağlık sisteminde hastahaneler karmaşık bir yapıdadır ve hâlâ gelişmeye devam etmektedirler. Amerikan Hastahaneleri Birliğine göre, hastahaneler sürekli hemşirelik hizmeti veren, birincil görevi teşhis ve tedavi hizmeti olan doktorlar tarafından örgütlenmiş lisanslı, en az altı yataklı kuruluşlardır. Hastahaneler hizmet tipleri, sahiplikleri, yatış süreleri ve yatak sayılarına göre sınıflandırılmaktadır (6/507,508). SA 2003 yılında 1000 kişiye düşen hastahane yatağı 2,8’dir. OECD ortalaması 4,1’dir (3/5). Hastahaneler devlete ait olanlar ve devlete ait olmayanlar olmak üzere sınıflandırılabilır. ER DA L Devlete ait olan hastahaneler, uzun süreli tedavi hizmetleri sunar ve psikiyatri hastahaneleri, tüberküloz ve diğer solunum hastalıkları hastahaneleri, kronik hastalıklar hastahaneleri, akıl ve ruh sağlığı hastahaneleri ve alkol, uyuşturucu bağımlılarının tedavisi için kurulan hastahaneleri içerir. Devlete ait olmayan hastahaneler ise, kısa süreli tedavi hizmetleri sunar (30 günden az yatış süresi), kâr amaçlı ve kâr amaçlı olmayan şeklinde ayrılır. Genel ve diğer özel hizmetleri verir. A. ABD’nde, 6.500 civarında hastahane vardır. Bunlardan 5.500 kadarı devlete ait olmayan hastahanelerdir. 1985 ile 1995 yılları arasında hastahaneler yapılan başvuru kabulünde %7,5’lik bir oranda azalma görülmüştür. Bu olumlu yöndeki değişme, ayakta tedavi hizmetlerinin artırılmasına bağlanmaktadır. Daha sonraki yıllarda ayakta tedavi edilen hastaların sayısı artarken, hastahane sayısı, yatak sayısı ve hastahanelere yapılan başvuru kabulü sayısı azalmıştır. Kâr amaçlı özel hastahaneler tüm Amerikan Hastahaneleri’nin %12’sini, devlete ait olmayan hastahanelerin de %15’ini oluşturur. Kâr amaçlı özel hastahaneler güçlü yönetim yapılarıyla, ABD’ndeki tüm sağlık sistemi hizmetleri sunumunda önemli derecede etkilidir. Japonya gibi özel hastahanelerin kanunca yasaklandığı ve Hollanda gibi tüm hastahanelerin kâr amaçlı olmayan hastahaneler olduğu ülkelerde hastahane yöneticiliği bilim alanı gelişmemiştir. Federal olmayan fakat hükümet destekli hastahaneler, eyalet ve yerel hükümet hastahaneleridir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 203 AN Eyalet hastahaneleri üç tiptir. Birincisi devletle beraber işletilen ve tıp fakültelerinin kontrolü altındaki hastahanelerdir. İkincisi, hükümetin ceza sisteminde kullanılan hastahanelerdir. Üçüncüsü, yoksul bölgelerde hizmet vermek üzere kurulan hastahanelerdir. Yerel hükümet hastahaneleri de hem özel hastalara hem de yoksullara, şehirlerde sağlık hizmeti sunar. ABD’nde 300 federal hükümet hastahanesi vardır. Federal hastahaneler askerlere, emeklilere ve Yerli Amerikalılar’a sağlık hizmeti sunar ve özel sektörün tamamlayıcı bir unsurudur. RG UT Sağlık sistemini incelerken, hastahanelerin örgütlenmesinin üç boyutu önem taşımaktadır. Hastahane fonksiyonlarını gerçekleştirmek için personelin hastahanede nasıl örgütlendiği, hastahane ile sağlık sistemi arasındaki bağlantının nasıl kurulduğu, toplumun diğer fonksiyonlarıyla ve kurumlarıyla ilişkisinin nasıl olduğudur. Çoğu hastahane geleneksel olarak tıbbi kadroyla, hastahane yönetimiyle ve devlet yapısıyla olan üç ilişkiye bağlı şekilde örgütlenirler. Fakat yetki sınırları birbirinden farklıdır. SA Devlet hastahaneleri genellikle kâr amaçlı olmayan hastahaneler olarak örgütlenmiştir. Ancak para akışı diğer kâr amaçlı olmayan hastahanelerden farklıdır. Devlet hastahaneleri çoğunlukla devletten gelen vergi esaslı mali desteğe ve hasta gelirlerine bağlıdır. Medicaid’den gelen hasta gelirlerinin oranı devlet hastahanelerinde büyük bir paya sahiptir. Sermaye harcamaları için devlet bütçesinden pay almak amacıyla devlet hastahaneleri diğer devlet kuruluşlarıyla rekabet etmek durumundadırlar (30/103-107, 20/211). ER DA L ABD’nde özellikle tarım bölgelerindeki birçok küçük hastahane kapanmaktadır. Hastahaneler kalite standartlarına uymak, uygun teknolojiye sahip olmak (aksi hâlde hasta için yanlış ve zararlı uygulamalar yapılacaktır) ve çalışanlarına ödeme yapmak zorundadırlar. Medicare ve sigorta ödemeleri masrafları karşılamaya yetmemektedir. Teknoloji maliyeti ve destek masraflar nedeniyle karşılanamayan hizmetlerin küçük bir kısmı bile hekimi veya hastahaneyi batırmaya yetebilir. İşte hastahaneler ve hekimler, “ulusal sağlık sigortası” benzeri bir yasanın kabulünden sonra bu karşılanmayan hizmetler sorununun ortadan kalkacağını umut etmektedirler (27/37). A. Amerika Birleşik Devletleri Tıbbi Hizmetler Merkezi (Centers for Medicare & Medicaid Services: CMS) verilerine göre 2002 yılında Amerika Birleşik Devletleri genelindeki hastahanelerin %6’sı kent bölgelerinde bulunmaktadır. Büyük eğitim hastahaneleri bu hastahanelerin %7’sini teşkil etmekte olup, sağladıkları hastahane bakımı sayısının tüm Hastahane bakımına oranı %14’tür (15/79). Hastahanelere toplam hasta kabullerinde artış kaydedilmiştir (15/80). Hastahanede ayakta bakım hizmetleri, yataklı bakım hizmetlerine göre çok daha fazla artmıştır (15/81). Yatan hasta sayısının %30’unu oluşturan en çok görülen hastalıklar gruplandırıldığında: • Kalp hastalıklarından yatanların oranının %6, Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Akciğer rahatsızlıklarından yatanların oranının %7, Ortopedik rahatsızlıklardan yatanların oranının %4, Sindirim sistemi rahatsızlıklarından yatanların oranının %2, Beslenme bozuklukları ve metabolik rahatsızlıklardan oranının %2, • Ürolojik rahatsızlıklardan yatanların oranının %2, • Göğüs ağrılarından yatanların oranının %2, • Beyin kanamasından yatanların oranının %2 olduğu görülmektedir. yatanların UT • • • • AN 204 Hastahanede yatma süreleri kısalmaktadır. Bu sürelerin kısalmasında tıp alanındaki teknolojik ilerlemelerin tedavi sürelerini oldukça azaltması ve ABD sağlık sektörünün bu gelişmelere süratle adapte olabilmesinin katkıları önemlidir (15/82). SA RG Kent bölgelerindeki hastahaneler dolaylı tıp eğitimi ve oransız paylaşım ödemelerinin çoğunu almaktadırlar. Kırsal bölgelerdeki hastahaneler toplumdan ve kamu programlarından yapılan ek ödemelerin hemen hemen tamamını almaktadırlar. Ek ödemeler, toplam ödemelerin yaklaşık %17’sini oluşturmaktadır (15/84). Yatan her hasta başına kamu programlarınca yapılan Medicare ödemeleri büyük ölçüde artış kaydedilmekte, fakat bu artış yatan hasta başına düşen hastahane maliyetlerinin artış oranının altında gerçekleşmektedir (15/86). II.4.2.1.1. Federal Hastahaneler L Federal hastahaneler Federal Hükümet tarafından işletilen hastahanelerdir (6/508). ER DA Ülkede 250 kadar Federal Hastahane bulunmaktadır. 1975 yılından 2003 yılına kadar Federal Hastahane sayısında azalma olmuştur. 1975 yılında Federal Hastahane sayısı 382 olup o tarihten günümüze kadar sayı olarak azalma göstermiştir (6/367). II.4.2.1.2. Halk Hastahaneleri A. Halk hastahaneleri kısa dönemli bakım sağlayan (30 günün altında) federal olmayan, genel ve uzmanlık hastahanelerdir. Hastahaneler halka açıktır ve herkes yararlanabilir. Uzman hastahaneler kadın hastalıkları ve doğum, kulak, burun, boğaz, rehabilitasyon, ortopedi ve diğer uzmanlık hizmetlerini sağlamaktadır. Kısa dönem yatış ve tedavi veren genel ve uzman çocuk hastahaneleri de halk hastahaneleri olarak tanımlanmaktadır (6/508). 5.000’e yakın Halk Hastahanesi bulunmaktadır. Halk Hastahaneleri de 1975 yılından günümüze kadar sayı olarak azalmıştır. 1975 yılında 5.875 Halk Hastahanesi varken, hastahane sayısı 1995’te 5.194 hastahaneye ve 2001 yılında 4.908 hastahaneye düşmüştür. Eyalet yerel idarelerinin sahipliğinde 1.100’ü aşkın Halk Hastahanesi bulunmaktadır. Söz konusu hastahanelerin sayısı 1975 yılı verileri ile 1.761’dir (6/367). Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 205 II.4.2.1.3. Kâr Amaçlı Hastahaneler Kâr amaçlı hastahaneler bireyler, ortaklıklar ve şirketler tarafından işletilen hastahanelerdir (6/508). AN Kâr amaçlı hastahanelerin sayısında 1975 yılından günümüze artış olmuştur. 1975 yılında 775 kâr amaçlı hastahane varken 2003 yılına gelindiğinde bu sayı 790’a ulaşmıştır (6/367). II.4.2.1.4. Kâr Amacı Olmayan Hastahaneler UT Dayanışma vakıfları, dinsel örgütler gibi kâr dışında amaçlarla hizmet veren kurumlar tarafından işletilen hastahanelerdir (6/508). RG Ülkede hayır kurumları ve birlikler tarafından işletilen kâr amacı gütmeyen 3.00 kadar hastahane bulunmaktadır. Bu hastahanelerin 1975 yılı verilerine göre sayısı 3.339’dur ve o yıldan günümüze sayılarında sürekli azalma olmuştur (6/367). II.4.2.2. Uzun Süreli Bakım SA Üçüncül sağlık hizmetleri genel olarak eğitim hastahaneleri, akademik sağlık merkezleri ve üniversite hastahaneleri tarafından verilmektedir (5/3). Bu hizmetler, genellikle hastahane bakımından sunra ihtiyaç duyulan, uzun süreli tıbbi bakım gerektiren durumlarda özellikle evde verilen hemşire bakımı hizmetlerini kapsamaktadır. Bu alandaki kuruluşların sayısı 2000 yılından beri (2002–2004 yılları arasındaki dönem hariç) düşmektedir (15/141). ER DA L Uzun süreli bakım hizmetleri, ABD sağlık sisteminin önemli bir parçasıdır. Yaşamın korunması ve devamlılığın sağlanması için tıbbi teknoloji gelişmeye devam etmekteyken yaşlı nüfusun artması ve kronik hastalıkların sıklaşmasıyla uzun süreli tedavinin sağlık organizasyonu içindeki yeri giderek değer kazanmaktadır (20/315). A. İnsanların daha iyi şartlarda ve daha uzun süre yaşamaları için yaşamlarını tehdit edici engelleri ortadan kaldıran teknoloji ve doğuşta beklenen yaşam süresindeki artış, ABD sağlık sistemi içinde uzun süreli tedavi hizmetlerini ön plana çıkarmıştır. Uzun süreli bakım hizmetleri kronik veya fonksiyonel engelli kişilere sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler sunar. Bireyler bu hizmetleri evlerinde veya yaşadıkları çeşitli kuruluşlarda alabilir. ABD’nde farklı sağlık hizmeti örgütleri tarafından ek destek sağlanan arkadaş ve aileler de bu hizmetlere ihtiyacı olan yakınlarına hizmet sağlarlar. Bununla birlikte ABD’nde Asya ülkelerinden farklı olarak yaşlıların %15’inden azı çocuklarıyla veya yakınlarıyla birlikte yaşarlar (30/107). ABD’nde uzun süreli bakım hizmetlerinde tek bir yapı yoktur. Sağlık kuruluşlarının çeşitliliği bu hizmetlerde de görülür. Bunlardan bazıları evde bakım hizmetleri, hastabakıcılık hizmetleri, yaşlı bakım hizmetleri ve destekleyici yaşam kurumlarıdır (20/320). 1992–1997 yılları arasında hastahane sonrası bakım hizmetlerine yapılan ödemeler yıllık ortalama %21 artmıştır. Daha sonraki yıllarda yaklaşık %30 azalmıştır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 206 Bu azalışın nedenleri arasında düzensiz ödeme sistemi, sıkı ve inceleyici programlar başı çekmektedir. Hastahane sonrası bakım hizmetlerine yapılan harcamalar toplamın %11’ini oluşturmaktadır (15/142). AN 1999 yılında yeni ödeme sisteminin yürürlüğe girmesinden sonra uzmanlaşmış hemşire bakımı kuruluşlarınca verilen hizmetlere yapılan harcamalar azalmıştır (15/144). UT II.4.2.2.1. Hemşirelik Evleri RG ABD’nde en çok bulunan sağlık hizmetleri kuruluşları hemşirelik evleridir (nursing homes). Bunlar iki tiptir. İlki üniversite mezunu olmayan hemşirelerin çalıştığı hemşirelik evleridir. Diğeri ise uzman hemşirelik hizmetlerinin verildiği hemşirelik evleridir (30/107). Hemşirelik evleri, yatalak veya engelli her yaştan hastaya hizmet verir. Çoğu yaşlı 1,8 milyon kişi ABD’nde hemşirelik evlerinde ve 600 bin kişi de diğer uzun süreli tedavi kuruluşlarında kalmaktadır (20/324). SA Medicare ve Medicaid gibi sosyal yardım programlarının uygulamaya geçmesinden sonra hemşirelik evleri sayısında artış görülmüştür. L Hemşirelik evlerinin %66’sı kâr amaçlı kuruluşlardır. Bunların gelirlerinin büyük kısmı özel sigortalı hastalardan, bazıları da Medicare hastalarından elde edilmektedir. Hemşirelik evlerinin %7’si devlet kuruluşu iken, %27’si kâr amaçlı olmayan özel kuruluşlardır. ER DA Bu hizmetlerin ne şekilde verileceği federal, eyalet ve yerel düzenlemelerle değerlendirilmekte ve geliştirilmektedir (30/108). Uzman hemşirelik kuruluşlarının günlük maliyetleri artmaktadır (15/149). II.4.2.2.2. Evde Bakım Hizmetleri ABD’nde 1960’lardan itibaren önem kazanan evde bakım hizmetleri (home care), kişilere evlerinde sağlık hizmeti sağlamak ve onları hastahanelerin yüksek maliyetlerinden korumak için hizmet sunan işletmelerdir (20/320). A. Bu hizmetler özel sağlık sigortası olmayanlara, Medicare ve Medicaid kapsamından hemşirelik hizmeti almayanlara, ailelerinden ya da yakınlarından ayrı yaşayanlara da yardım eder. ABD’nde evde bakım hizmetlerinin dört türde olduğu görülür: Kişisel bakım, yüksek teknolojili hizmetler, ölüm öncesi bakım, kalifiye hemşirelik hizmetleri. En sık görülenleri kâr amaçlı olan ve kâr amaçlı olmayan özel evde bakım hizmetleridir. Bunlar dışında kamuya ait kurumlar da görülmektedir. Sadece özel kuruluşlar yirmi dört saat hizmet sağlarlar.1960’lı yıllarda yaklaşık 1.100 olan Medicare destekli veya özel nitelikli evde bakım kuruluşlarının sayısı 90’lı yıllarda 12.000’lere ulaşmıştır. Bu artış kâr amaçlı kuruluşların pazara girmesine bağlanabilir (30/109). Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 207 II.4.2.2.3. Yaşlılar İçin Günlük Bakım Hizmetleri UT AN Yaşlılar için günlük bakım hizmetleri (adult day care) 1960’larda yaşlı insanların genel sosyal refahından duyulan endişeden dolayı ortaya çıkmıştır. Fakat devlet desteğinin yetersiz oluşu ve fon yokluğu yüzünden yavaş gelişmiştir. Yaşlı bakım hizmetleri yerel toplum kuruluşları tarafından gündüz hizmetleri olarak verilmektedir. Bu hizmetler tıbbi kontrol, sosyal yaşam, kişisel bakım, bazı rehabilitasyon hizmetleri, dengeli beslenme ve ulaşım hizmetlerini içermektedir. 1990’ların ortasında yaklaşık olarak 3.000 tane günlük bakım merkezi bulunduğu tahmin edilmektedir. Bu merkezlerin bazıları sadece özel dal hizmeti verir. Bu özel durumlardan bazıları alzheimer hastalığı, zekâ geriliği, körlük ve gelişim bozukluğudur. RG Medicare, yaşlılar için günlük bakım hizmeti masraflarını karşılamaz. Medicaid ise bu masrafları karşılamaktadır (30/110). II.4.2.2.4. Destekleyici Yaşam Kuruluşları SA Uzun süreli tedavi hizmetlerindeki yeni alanlardan biri de Destekleyici Yaşam Kuruluşları’dır (assisted living facilities). Bu kuruluşlar düşük gelirlilere yemek, evde sağlık hizmeti, sosyal hizmetler vb. sağlamaktadır. Bu imkânlar hemşirelik evleri hizmetinden öte, düşük maliyetli ve birkaç sağlık personeliyle verilmekte olup, hastalara daha çok kendilerini evlerinde hissetme ortamı sağlar. Ne Medicare ne de Medicaid tarafından desteklenmez. Bu alanda yaklaşık 30 bin kuruluş 1,5 milyon bireye hizmet vermektedir (30/107). L II.4.3. Hekim Ödemeleri Hekim ödemeleri üç yolla yapılabilir: Vizite ücreti, maaş, ön ödeme. ER DA Vizite ücreti belirli bir ücret tarifesi esas alınarak belirlenir. Hem kişiler hem de onların yerine ödeme yapanlar (sigorta vb.) için aynıdır. Sigorta şirketleri, yapılan tıbbi uygulamanın teknik zorluğunu ve harcanan zamanı değerlendirerek hazırlanan bu listelere göre hekimlere ödeme yapmaktadır. Hizmet esasına göre hekimlere ödeme yapan sigorta şirketleri ise, “olağan, alışılmış ve mantıklı“ ücreti (%80) karşılayıp, geri kalanını da hasta tarafından ödenmesi esasına göre çalışırlar. Sonuncu vizite ücreti metodu ise, sabit bir ücretin üçüncü kişiler tarafından ödenmesidir. Hasta, ya hiç ödemez ya da çok az bir miktarını öder. A. Şehirlerdeki kamu hastahanelerinde maaşlı hekimler görevlendirilir ve sundukları tıbbi hizmetin türüne ya da ilgilendikleri hasta sayısına bakılmaksızın birim zamandan ücretlendirilirler. Ön ödeme esasına göre ücretlendirilen hekimler ise, yine verdikleri tıbbi hizmetin türü dikkate alınmadan, birim zamanda baktıkları hasta sayısına göre sabit bir ücret alırlar (30/121). II.4.4. İlaç Ödemeleri 1995’te sağlık hizmetlerine yapılan toplam harcamanın %9’unu ilaçlar oluşturmuştur. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 208 UT AN Birçok kurum ilaç tutarlarını sigorta kapsamı dışında bıraktığı ve ilaç ödemesi yapanlar da tutarın %100’ünden çok daha azını ödediği için, tüketiciler, ilaç fiyatının bir kısmını ya da tamamını doğrudan kendileri öderler. Örneğin hem devlet hem de özel sağlık sigortaları 1992’de hastahane hizmetlerinin %96’sını ve hekim hizmetlerinin %82’sini kapsamlarına aldıkları hâlde, ilaç masraflarının sadece %72’sini karşılamışlardır. Kapsamdaki bu açık, kronik hastalıklardaki artışla beraber çok miktarda ilaç almak zorunda olan yaşlıların omuzlarında ağır bir yük olmaktadır. Kongre, Çok Maddeli Bütçe Uzlaşması Kanunu’nu geçirerek, Medicaid ilaç ödemeleriyle ilgili sorunlara eğilmiştir. Bu kanun, herhangi bir eyaletin Medicaid organizasyonundan faydalananlara, o Medicaid organizasyonuna yapılabilecek en büyük indirimi sağlayan ilaç şirketinin tüm ürünlerine öncelik tanıma imkanı vermektedir (30/121,122). RG II.5. Sağlık Sisteminin Finansmanı SA Sanayileşen ülkelerde sağlık hizmeti ücretleri sürekli olarak artmaktadır. 1980’lerde Birleşik Devletler bu sorunla ilgilenmeye başlamış, temel tartışma konularından biri olmuştur. Bu ülke sağlık hizmetleri için Gayri Safi Milli Hasıla içerisinde, hiçbir ülkede olmayan ve giderek de artan miktarlarda harcamalar yapmaktadır (yaklaşık %13-15). ER DA L Sağlık hizmeti kuruluşlarının finansmanı, masrafları karşılayan özel-kamu sistemleri aracılığıyla olmaktadır. 1966’da Yaşlılar İçin Federal Sağlık Sigortası Uygulaması (Medicare) ve Yoksullar İçin Federal Sağlık Sigortası uygulaması (Medicaid) başladıktan sonra, kamu sektörünün sağlık hizmetlerine yaptığı harcama, toplam sağlık harcamalarının 1990’da %42’sine ve 1995 sonunda da %46’sına yükselmiştir. Ulusal sağlık harcamalarının %19’unu Medicare, %14’ünü Medicaid ve %13’ünü de diğer devlet programları finanse etmektedir. Hükümet, aldığı bağışlar da dâhil olmak üzere kendi Medicaid programlarının yarısından azına ödeme yapabilmektedir. Ücret bordrolarındaki kesintiler, emeklilik destek sigortası primleri ve federal yardım kuruluşlarının katkıları Medicare harcamalarının üçte ikisini karşılamaktadır (30/118). A. 1995’te Birleşik Devletlerde yapılan tüm sağlık hizmeti harcamaları beş kategoriye ayrılmıştır: - Hastahane hizmetleri Birleşik Devletler Bütçesi’nde en büyük payı almıştır (%36), - bunu %25 ile diğer kişisel sağlık hizmetleri izlemiş (evdeki sağlık hizmetleri, diş sağlığı hizmetleri, ilaçlar), - hekimlik hizmetleri %20’sini, - halk sağlık hizmetleri, yapılar ve araştırmalar %11’ini - ve son olarak özel bakım evleri de %8’ini oluşturmuştur. Birçok özel bakım evi hastası bir süre sonra sigortadaki limitlerini doldurarak Medicaid programından finansal yardım almak zorunda kalmaktadır. Medicaid günlük ücretin bir kısmını geri ödemekte olup, bu da tüm bakımevlerinin geri ödemelerinin %68’ine denk gelmektedir. Medicaid ödemelerine olan bu ciddi bağımlılık, eyalet bütçelerine maddi açıdan önemli bir yük getirmiştir. Bu nedenle birçok eyalet, bakım evlerinin fiyatlarını düşürebilmek için çalışmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 209 SA RG UT AN Grafik 1: 1980-2001 Yılları Arası Kişi Başına Sağlık Harcama Miktarları Kaynak: (9) Grover, A. (2005) Health Care Financing: Graduate Medical Education in the Context of Health Care Spending in the United States, IMWC, s:2 A. ER DA L Grafik 2: 1960-2003 Yılları Arası Sağlık Harcamalarının Yapısı Kaynak: (9) Grover, A. (2005) Health Care Financing: Graduate Medical Education in the Context of Health Care Spending in the United States, IMWC, s:2 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 210 SA RG UT AN Grafik 3: 2003 Yılı Sağlık Harcama Tipleri Ve Fon Kaynakları L Kaynak: (6) Health, United States, 2005 with Chartbook on Trends in the Health of Americans, US Department of Health and Human Services, Marryland (2005), s:31 A. ER DA Şema 2: Sağlık Sisteminde Finansman Akımı Kaynak: (3) Chna, K.P.(2006) Overview of the U.S. Health Care System (2006), s:4 Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 211 SA RG UT AN Şema 3: Sağlık Sisteminde Ayrıntılı Finansman Akım Şeması L Kaynak: (34) OECD, (2001), OECD Health Data 2001 A Comparative Analysis of 30 Countries, CD A. ER DA Yakın geçmişe kadar Medicare, sertifikalı bakımevlerinin ücretlerini “masraf geri ödenmesi“ metoduyla karşılıyordu.1982’de Vergi Eşitliği Ve Mali Sorumluluk Kanunu ile yatan hastalara yönelik hastahane masraflarının azaltılması amaçlanmış, buna ek olarak 1997’de Dengeli Bütçe Kanunu’nun kabulüyle bir değişim gerçekleşmiştir. Bu kanun, “tanıya ilişkili gruplar“ yerine 1980’lerde hastahaneler için Sağlık Hizmetleri Finansal Yönetimi’ni oluşturacak olan prospektif ödeme sistemini, “Kaynak Kullanma Gruplarını“ getirdi. Prospektif ödeme sistemi, hastanın 44 ayrı kategorideki günlük sağlık hizmeti ihtiyaçlarına karşılık gelen miktarı yine günlük olarak ödemektedir. Geri ödemede böyle bir değişimin gerçekleşmesi yeni aşama kaydetme gereğini doğurdu. 1998’de (ilk yıl) bir müessese, federal ücretin %25’iyle birlikte 1995’teki müessese esaslı geri ödeme oranının %75’ini alacaktı. Üçüncü yılda da müesseselere özel orandan bir miktar (%25) ve federal ücretten de %75 oranında alacaklardı. Fakat bakım evlerinin, prospektif ödeme sistemi uygulamasında birtakım gecikmeler oldu. Uygulamanın başlamasıyla birlikte, hasta bakım hizmeti veren müesseselerin yöneticileri, eğer bu kadar çok sayıda sürekli bakım isteyen hastaya hizmet vermeye devam ederlerse, prospektif ödeme sisteminin getirdiği yeni sistemin kendilerine çok pahalıya mal olacağını anladılar. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 212 Sonuç olarak da bu bakım evleri, yeni prospektif ödeme sistemi nedeniyle ciddi bir ekonomik kriz yaşadılar. Sektörün liderleri dahi, prospektif ödeme sisteminin tekrar gözden geçirilmesi için kongrede lobi yapmaktaydılar. UT AN 2001 yılına kadar, bu müesseseler sadece federal prospektif ödeme sistemi oranlarında geri ödeme alabileceklerdi. 1996 yılında, bakım evlerindeki hizmetlere yaklaşık 36 milyar dolar harcandı. Bu paranın %60’ı Medicare’e, %14,4’ü Medicaid’e, %8,4’ü özel sigortalara ve geri kalan %3,1’i doğrudan yapılan ödemelere harcandı. Yardım almayan ve Medicare kapsamında olmayan özel bakım evleri masraflarını, vizite ya da saat ücreti olarak hastaların kişisel ödemeleriyle ya da özel sigorta şirketlerinden veya hükümet anlaşmalarından kazandıklarıyla karşıladılar (31/120,121). RG 2003 yılında Birleşik Devletler Gayri Safi Yurt İçi Hâsılasının (GSYİH) %15’ini sağlık harcaması olarak yapmıştır. Bu oran tüm gelişmiş ülke harcamalarının üzerindedir. 1992-2000 yılları arasındaki durgunluğun ardından 2000-2003 aralığında GSYİH içersindeki sağlık hizmetlerini payı artmaya devam etmiştir. SA 2003 yılında Birleşik Devletler sağlık harcamaları 1,7 trilyon ABD Doları olarak gerçekleşmiş ve kişi başına sağlık harcamaları 5,671 ABD Doları olmuştur. Sağlık harcamalarının %86’sı kişisel sağlık hizmeti harcamaları ve %14’ü de yönetim, devlet toplum sağlığı faaliyetleri, araştırma, binan bakım harcamaları olarak gerçekleşmiştir. ER DA L 2003 yılı kişisel sağlık harcamalarının %36’sını özel sağlık sigortası tarafından ödenmiştir. Federal devletin payı %33, eyaletler ve yerel idarelerin payı %11 ve kişisel doğrudan (cepten) ödemelerin payı %16 olarak gerçekleşmiştir. 1980 yılında günümüze toplam sağlık harcamaları içerinde kişisel doğrudan ödemlerin payı %11 oranında azalmıştır. Bu azalma özel ve kamusal sigorta planlarının kapsam ve sayı olarak genişlemesi nedeniyle olmuştur. 2003 yılında kişisel sağlık harcamalarının üçte biri hastahane hizmetleri için, dörtte biri hekim hizmetleri, sekizde biri ise reçeteli ilaç ödemeleri için yapılmıştır. 1980 yılından bu yana kişisel sağlık harcamaları içersindeki hastahane hizmetlerinin payı %47’den %36’ya gerilemiştir. İlginin yatakta tedaviden ambülatör hizmetlere kaymasının yansıması olarak ilaç harcamaları neredeyse iki kat arttırmıştır (6/30). A. Sağlanan hizmet türüne göre kişisel sağlık harcamaları ödeme kaynakları çeşitlidir. 2003 yılında hastahane ve hemşirelik evleri için devlet harcamaları beşte üçü oluşturmuştur. Hastahane harcamalarının %30’u Medicare tarafından ve %17’si Medicaid tarafından ödenmiştir. Hemşirelik evleri hizmetlerinin yaklaşık yarısı Medicaid tarafından ödenirken sadece %12’lik kısmı Medicare tarafından ödenmiştir. Özel sağlık sigortalı hekim hizmetleri ve ilaç harcamalarının yarısını karşılamıştır. 2003 yılı ilaç harcamalarının %30’u kişisel doğrudan ödeme olarak yapılmıştır. Bu oran 1980 yılında %69 iken 2003 yılında yarı yarıya azalmıştır. Hekim hizmetleri için kişisel doğrudan ödemeleri 1980 yılında %30’u oluşturuyorken 2003’te oran %20 olarak gerçekleşmiştir. Yeni programlarla birçok sağlık hizmeti özel ve kamu kesimi tarafından desteklenmesine rağmen sağlık hizmeti maliyetlerindeki artış nedeniyle hâlâ kişisel doğrudan ödemeler miktar olarak önemli bir yer tutmaktadır (6/30,31). Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 213 AN Sağlık sisteminin finansmanında iki türlü fon akımı vardır: Sağlık hizmeti için gelirlerin toplanması ve sağlık hizmeti sunucularının hizmet karşılığı aldıkları ücretin ödenmesi, sigorta terimiyle “ödeyiciler” olarak bilinen özel sigorta şirketleri ve devlet tarafından sağlanmaktadır. Birleşik Devletler “çoklu ödeyici” sistemi olarak da düşünülebilir. a) Bireyler Ve İşverenler UT - Vergiler: Çalışanlar ve işletmeler devlete gelir vergisi öderler. Buna ek olarak Medicare’yi finanse etmek için çalışan ve işletmelerden alınan kaynaktan kesinti yapan bordro (ücret) vergileri de bulunmaktadır. RG - Primler: İşletmeler çalışanların primlerini yatırmaktadır. Serbest çalışanlar sigorta primlerini doğrudan kendileri ödemektedirler. Bu kişilerin primleri özel sigorta şirketleri tarafından toplanmaktadır. - Kişisel Doğrudan (cepten) Ödemeler: Sosyal güvenliği olmayan kişilerin sağlık hizmet sunucularına yaptıkları ödemelerdir. b) Devlet SA - Medicare, Medicaid, S-Chip Ve VA: Hükümet bu programlara kayıtlı hastaların bakımını sağlayan hizmet sunucularına ödeme yapmak amacıyla vergilerden toplanan fonları kullanmaktadır. L - Kamu Çalışanları Primleri: Devlet federal ve diğer kamu sektörü çalışanlarının sağlık sigorta primlerini özel sigorta şirketlerine ödemek amacıyla vergilemeyi kullanmaktadır. ER DA - Vergi Sübvansiyonları: İşveren temelli sigortada vergi sübvansiyonları vardır. Vergi sübvansiyonları 100 milyar ABD Doları ile devletin temel gider kalemlerindendir. Çalışanlar vergiden muaf olarak sağlık sigortası almaktadır ve işverenler kâr üzerinden vergi verdikleri için sağlık sigortası ödemelerini faaliyet giderleri olarak düşebilmektedirler. Söz konusu olay işveren için vergi sübvansiyonu olmaktadır. A. c) Özel Sigorta Şirketleri - Özel sigorta şirketleri bireylerden, işletmelerden ve devletten sigorta primlerini toplamaktadır. Faydalanıcılarına yapılan hizmet maliyetlerini sağlık hizmeti sunucularına ödemektedirler. d) Sağlık Hizmeti Sunucuları Sağlık hizmet sunucuları (hekimler, yardımcı sağlık personelleri, hastahaneler ve diğer sağlık hizmeti tesisleri) bireylere sağlık hizmeti sağlamakta ve bunun karşılığında devlet ve özel sigorta şirketlerinde hizmet maliyetlerini almaktadır (3/1). II.5.1. Sigorta Sistemi Ve Yapısı Diğer bütün ülkelerde olduğu gibi Birleşik Devletlerde de sağlık sistemi devlet ve özel sigortadan oluşmaktadır. Ancak Amerika Birleşik Devletlerinin özelliği özel sigortanın devletten daha ağırlıklı olmasıdır ve bu konuda dünyada tektir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 214 AN ABD sağlık sigorta sistemi karma bir yapıya sahiptir. Kamu ve özel sağlık sigorta programları ile hizmet verilmektedir. Kamu sağlık sigortası (sosyal sağlık sigortası) vergilerden elde edilen gelirden oluşturulan kamu sigorta fonları aracılığıyla devlet tarafından sağlanan sigortadır. Bunlar; Medicare, Medicaid, Eyalet Çocuklarının Sağlık Sigorta Programları, Savunma ve Adalet Bakanlığı ve Amerikan Yerlileri Sağlık Sigorta Programlarıdır. UT 2003 yılında Amerikalıların (yaşlı olmayan) %62’si işveren sponsorluğunda özel sigorta altında, %5’i bireysel olarak özel sağlık sigortalarının kapsamı altındadır. Nüfusun %15’i Medicaid gibi devlet sigorta programlarına kayıtlıdır. Nüfusun %18’i sigortasızdır ve sosyal güvenceden mahrumdur. 65 yaşın üzerindeki kişiler ise yasal olarak Medicare kapsamı altında güvenceye sahiptir (3/1). SA RG ABD’nde en yaygın sigorta programları özel sağlık sigortalarıdır. ABD’nde kamu ve özel kesimin sağlık hizmetleri birbirinden tamamen ayrılamaz. Kamu sağlık sigorta programından yararlanan bireylerin çoğunun aynı zamanda özel sağlık sigortası da vardır. Ayrıca kamu sağlık sigortası kapsamındaki bireylerin yönetilen bakım, gönüllü hizmet kuruluşları ve eyalet hükümetleri programlarına kayıtları da artmaktadır (28/94). II.5.1.1. Kamu Sağlık Sigortaları Tarihsel olarak Birleşik Devletlerde sağlık hizmetlerinin sunumu özel sektör tarafından finanse edilmektedir. Ancak 1965 yılından itibaren devlet finansmanı hizmet sunumu harcamalarında önemli bir rol oynamaya başlamıştır. Günümüzde önemli oranda sağlık hizmeti, kamusal programlar tarafından sağlanmaktadır. ER DA L 2001 yılında Birleşik Devletler toplam sağlık harcamalarının %45’ini kamu finanse etmiştir. 1960 yılından sonra özel harcamalar azalmakta ve devlet harcamaları artış göstermektedir. Kamu finansmanı nüfusun belli gruplarına yardım sağlayan programlara destek vermektedir. Örneğin yaşlılar için Medicare, yoksular için Medicaid ve önceden silahlı kuvvetler mensubu olanlar için Gazi İşleri Programı (14/197). II.5.1.1.1. Medicare (Yaşlılar için Sağlık Sigortası Programı) A. 1965 yılında yürürlüğe giren Medicare programı sağlık hizmeti finansal programlarının önemli bir parçasıdır. Bu program 65 yaş ve üzeri kişileri, kronik böbrek yetmezliği olan kişileri ve sosyal güvenlik yasasından yararlanmaya hak kazanmış 65 yaşın altındaki özürlü kişileri kapsar (23/57). - Temel: Medicare 65 yaş ve üzeri kişiler ile bazı sakat kişileri kapsamı altına alan federal bir programdır. - Yönetim: Medicare devlet tarafından idare edilen bir tek ödeyici programıdır. Tek ödeyici sigorta ödemelerinin işletilmesinin tek bir varlıkta (devlet) toplanmış olması anlamına gelmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 215 - Finansman: Medicare federal gelir vergileri, işveren ve çalışan tarafından paylaşılan ücret vergileri ve kişisel katılım primleri tarafından finanse edilmektedir. AN - Kapsam: Medicare A Bölümü hastahane hizmetlerini, Medicare B Bölümü hekim hizmetlerini ve Medicare D Bölümü ilaç hizmetlerini kapsam altına almaktadır (3/2). RG UT Medicare’in kapsamında büyük boşluklar mevcuttur. Her tür hizmet, Medicare sigorta programı kapsamı içine girmez. Örneğin koruyucu hizmetlerinde eksik kapsam vardır. Ağız, işitme ve göz sağlığı hizmetleri ise kapsam dışıdır. Bu nedenle Medicare’in kapsamına almadığı hizmetleri alabilmek için Medicare faydalanıcılarının büyük bir çoğunluğu ayrıca tamamlayıcı özel sigorta satın almaktadır. Yaşlılar Medicare kapsamında olmalarına rağmen gelirlerinin %22’sini tamamlayıcı sigorta için ödemektedirler (3/2). SA Programın ödeme yapmadığı hizmetler şunlardır: ♦ Rutin göz, kulak ve fiziksel muayeneler, ♦ Diş bakımı, ♦ Uzun süreli tedavi hizmetleri, ♦ Estetik cerrahi, ♦ İşitme cihazları, ♦ Gözlükler, ♦ Poliklinikte reçetelenen ilaçlar (25/1495,1497). ER DA L Medicare programı ilke olarak 1966 yılında uygulanmaya başlanmıştır. Medicare Ve Medicaid Hizmetleri Merkezi tarafında idare edilmektedir. Merkez Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümünün bir koludur. Programın uygulanmaya başlamasından çok kısa süre sonra (1967) 19.2 milyon kayıtlı üyesi bulunmaktaydı. A. Medicare programı yürürlüğe girdiği tarihten bu yana kayıtlı kişilerin harcamalara katılmalarını şart koşmuştur. Hizmet alınan birimin türüne ve ilgili birimlerden alınan hizmetlerin süresine göre kişilerin harcamalara katılım payı değişmektedir. Ayrıca, Medicare programı kapsamındaki kişilerin ödemekle yükümlü oldukları deductible (sigorta politikası aktif hâle gelmeden önce sigortalı kişinin her yıl ödemek zorunda olduğu toplam para miktarı) ve kullanıcı ödentileri, özel “Medigap“ planları tarafından karşılanmaktadır. 1998 yılında bu kapsamdaki emeklilerin %64’ü özel Medigap sigorta poliçesi satın almıştır. . 2001 yılına gelindiğinde kapsam 40 milyon kayıtlı üyeye ulaşmıştır. Medicare programı iki ayrı sigorta planını içeren ikili bir yapısı vardır. Bu iki program A Bölümü hastahane sigortası ve B Bölümü tamamlayıcı tıbbi sigorta olarak adlandırılır (14/199) Hastahane Sigortası (A Bölümü): A Bölümü (Hastahane Sigortası) Medicare’in bir parçasıdır ve Sosyal Güvenlik için toplanan gelir vergileri aracılığıyla finanse edilir. İşveren ve çalışan kişi, Hastahane Sigortası Fonlarının finansmanını eşit olarak paylaşırlar. Bu zorunlu vergiler serbest çalışanlar tarafından da ödenmektedir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 216 AN 2001 yılında özel sektör işverenleri ve hane / ev halkları Hastahane Sigorta Fonlarına 181.7 milyar ABD Doları katkıda bulunmuşlardır. Hastahane Sigortası (A Bölümü) programa kayıtlı bireyler için yatarak hastahane bakımı, bu sürede reçetelenen ilaçlar, uzman hemşirelik bakım ünitesinde verilen hizmetleri, evde bakım hizmetlerini, hastanın yaşamının son altı ayı boyunca hospis ünitelerinde sunulan sağlık hizmetlerini kapsar. RG UT Hizmetler genel hatları ile şöyledir: - Bir sigorta dönemi içerisinde en çok 90 gün yatakta tedavi hizmetleri karşılanır. 90 günü dolmasından itibaren 60 gün ek yatakta tedavi hizmeti verilebilmektedir. - Medicare rehabilitasyona ihtiyacı olan kişilere evde bakım hizmeti vermektedir. 3 günlük hastahane yatışının ardından 100 günlük viziteyi sağlamaktadır. Bunun dışındaki ek viziteler B Bölümü tarafından sağlanabilmektedir. - Tedavisi imkânsız (ölümcül) hastaların bakımları için Medicare sertifikasına sahip bakımevlerinin ödemelerini yapmaktadır. SA ABD’nde 65 yaşını dolduran bireylerin çoğu otomatik olarak Bölüm A programına dâhil edilirler. Medicare faydalanıcıları, aldıkları hizmetler için vergisiz ödeme biçiminde katılım payı öderler. 65 yaşın üzerindeki Medicare faydalanıcısı eğer çalıştığı dönemde maaşından Medicare primi / vergilerini ödemişse prim ödemek zorunda değildir (14/199,200). A. ER DA L Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta (B Bölümü): Medicare’in bir parçası olan Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta (B Bölümü) kısmen genel vergi gelirleri ve kısmen de faydalanıcı prim katkıları ile finanse edilen isteğe bağlı bir programdır. Bölüm A programına kayıt olmak için gerekli koşullara sahip kişiler, isterlerse Bölüm B programına da dâhil olabilirler. Birleşik Devletlerde hemen hemen bütün Medicare faydalanıcılarının Hastahane Sigortasının yanı sıra Tamamlayıcı Tıbbi Sigortası da vardır. Çünkü benzer kapsamda hizmet sunan başka bir özel sigortayı asla Medicare’in sağladığı fiyatlardan satın alamamaktadırlar. 2001 yılı verileriyle Medicare faydalanıcılarının %94’ü Tamamlayıcı Tıbbi Sigortaya da sahiptir. Bölüm B Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta, programının kayıtlı bireyler için sağladığı temel faydalar hekim hizmetleri, hastahane ayakta tedavi hizmetleri, acil servis viziteleri, rehabilitasyon hizmetleri, diyaliz hizmetleri, ışın tedavisi, doku nakli, protez, tıbbi teçhizat sağlama, kırsal kesimdeki sağlık klinikleri tarafından verilen hizmetler, ve sınırlı koruyucu hizmetleri sağlamaktadır. Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta ayrıca sınırlı olarak ev sağlık hizmetlerini de sağlamaktadır. 2003 yılı verileri ile Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta program maliyetlerinin yaklaşık %75’i genel vergiler yolu ile Federal Devlet tarafından sağlanmış ve kalan %25 ise Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta faydalanıcılarının aylık primleri aracılığıyla karşılanmıştır. Sigorta Kapsamı Dışındaki Hizmetler: Hastahane Sigortası ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası geniş kapsamlı hizmetleri desteklememektedir. Göz bakımı, gözlük, takma diş, duyma cihazı, ayakta tedavi reçeteli ilaçları, rutin fiziksel bakım korucu hizmetler kapsam dâhilinde değildir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 217 Medicare’in kapsam konusunda iki büyük boşluğu mevcuttur. Birincisi; uzun dönem bakımı desteklememektedir. İkinci olarak da reçeteli ilaçları karşılamamaktadır (14/202). SA RG UT AN Grafik 4: 1984-2003 Yılları Arasında 65 Yaş Altı Kişilerin Sağlık Sigortalılık Durumu L Kaynak: (6) HHS (2005) Health, United States, 2005 with Chartbook on Trends in the Health of Americans, US Department of Health and Human Services, Maryland (2005), s:28 ER DA Medicare + Seçimlik Sağlık Planı: 1998 yılında yürürlüğe giren Medicare + Seçimlik Sağlık Planı bazen Medicare’nin C Bölümü olarak da ifade edilir. Aslında bu program yeni bir program değildir. Çünkü varolan A ve B Bölümü programların yanında yeni bir kapsam sunmamaktadır. A. Medicare+Seçimlik Sağlık Planına kayıtlı olan kişiler birçok özel seçimlerden birisine sahip olabilir. Özel seçimlik hizmetler özel şirketler tarafından yönetilmektedirler. En temel seçimlik sağlık planları Sağlık Bakım Örgütleri (Health Maintenance Organizations HMOs) ve Tercihli Hizmet Sunucu Örgütleri (Preferred Provider Organizations PPOs) gibi Yönetilen Bakımlardır. Kişi kayıtlı olduğu yerde bu programlardan faydalanabilmektedir. Diğer bir seçimlik sağlık planı ise kişinin özel hizmet başına ödeme yaptığı sağlık planıdır. Kişi aldığı hizmet için kişisel doğrudan (cepten) ödeme yapmaktadır. Diğer bir tür seçimlik sağlık planı ise Tamamlayıcı Tıbbi Sigorta (B Bölümü) primlerini azaltıcı planlardır. Düşük gelir grubunda olup çok fazla ödeme yapmak istemeyen kişiler bu planı seçebilmektedir. Medicare + Seçimlik Sağlık Planına genellikle başvuran kişiler düşük gelir grubunda olan kişilerdir. 2002 yılı verileriyle, bu plana kayıtlı olanların %55’i senelik hane halkı gelirleri 20,000 ABD Dolarının altında olan kişiler oluşturmaktadır (14/203) . Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 218 AN Medicare Reçeteli İlaç Yardım Programı (D Bölümü): Meicare’nin bir parçası olarak reçeteli ilaçların alımında yardım sağlayan Medicare D Bölümü ve Reçete Tenzilat Kartı Birleşik Devletler Kongresinden 2003 yılında geçmiştir. 2006 yılında da uygulamaya geçmiştir. Programın yaşlılar reçeteli ilaçlarını da Medicare kapsamı içerinde alabileceklerdir (4/16). II.5.1.1.2. Medicaid (Yoksullar İçin Sağlık Sigortası Programı) RG UT 1965 yılında Medicare ile birlikte uygulamaya konan Medicaid programı, düşük gelirli kişi ve aileler ile özürlü kişilere sağlık sigortası sağlar. Programın sponsorluğu federal hükümet, yönetimi ise eyalet hükümetleri tarafından yapılır. Medicaid programı toplam nüfusun %10,3’üne sağlık sigortası sağlamıştır (25/1497, 20/121). Sosyal Güvenlik Kanununun 19. maddesinde bahsedilen Medicaid yoksullar için sağlanan sağlık hizmetlerini finanse etmektedir. Ancak bütün fakirler için sağlık hizmeti sağlamamaktadır (14/204). SA - Temel: Medicaid düşük gelir grubundakiler ve sakatlar için tasarlanmış bir programdır. Federal kanun tarafından eyaletler çok yoksul gebeleri, çocukları, sakatları ve aileleri kapsam dâhilinde tutmak zorunluluğu getirilmiştir. Çocuksuz yetişkinler kapsam dâhilinde değildir ve birçok yoksulun Medicaid’e hak kazanmaları çok zordur. Ayrıca eyaletler Medicaid’e sahip olacak kişilerin asgari gelir seviyelerini yükseltebilmekte ve düzenlemeler yapabilmektedirler. L - Yönetim: Eyaletler ve Colombia Bölgesi Medicaid Programının yönetiminden sorumludur. Ülke genelinde yürürlükte 51 farklı Medicaid Programı mevcuttur. ER DA - Finansman: Medicaid Programları eyaletler ve federal hükümet tarafından ortaklaşa finanse edilmektedirler. Her Medicaid harcaması %100 oranında Federal Hükümet ile eşleştirilmektedir. Daha yoksul eyaletlerde bu oran %100’ünde üzerine çıkabilmektedir. Federal Hükümet tüm Medicaid harcamalarının %57’sini karşılamaktadır. A. - Kapsam: Medicaid reçete edilmiş ilaçları da içeren oldukça kapsamlı yardımlar sağlamaktadır. Ancak çoğu faydalanıcı düşük ödeme oranları nedeniyle Medicaid Programını kabul eden hizmet sağlayıcıları bulmakta zorlanmaktadır (3/2). Medicare ve Medicaid arasındaki temel farklılıklar ve ilişkiler şunlardır: - Medicare Sosyal Güvenlik gibi bir yetki programıdır. Çünkü kişiler gelir gruplarına bakılmaksızın programa dâhil edilmekte ve prim ödemektedirler. Diğer yandan Medicaid bir sosyal refah programıdır. - Medicare’in aksine Medicaid kapsama alanı geniş bir programdır. - Kişiler ikili (dual) kapsama sahip olabilirler. Alt gelir grubundaki Medicare faydalanıcıları Medicaid programından yardım alabilirler. Medicaid programı bu kişilerin Medicare primlerini ve hizmet katılım paylarını karşılamaktadır. Medicare faydalanıcılarının kabaca %19’u bu ikili kapsam içerisindedir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 219 - İkili kapsam altında olan faydalanıcılar iki ayrı programın kapsamı altındadırlar. Bunlar; Vasıflı Medicare Faydalanıcı Programı (Qualified Medicare Beneficiary: QMB) ve Asgari Gelir Medicare Faydalanıcı Programıdır (Specified Lowincome Medicare Beneficiary: SLMB). UT AN Vasıflı Medicare Faydalanıcı Programı (QMB) Medicaid, Medicare A ve B Bölümü primlerini ve katılım paylarını ödemektedir. Eyaletten eyalete değişmek üzere kişi tam kapsamlı Medicaid faydalanıcısı da olabilmektedir. Bu programa dahil olmak için federal yoksulluk seviyesinin altında olmak gerekmektedir. RG Asgari Gelir Medicare Faydalanıcı Programı (SLMB) geliri Medicaid programının üzerinde olup federal yoksulluk sınırının %120’sinden daha az gelire sahip olan kişilerin sadece Medicare Programının B Bölümü primlerini karşılamaktadır (14/205,206). ER DA L SA Hekimlere ve hastahanelere yapılan ödeme metodları eyaletler arasında farklılık gösterebilir. Medicaid programının ödeme limitinin ne olacağına ve programa kayıtlı kişilerin harcamalara katılma durumlarına eyalet yönetimleri karar verirler. Sigortada kapsanacak hizmetlerin içeriği eyaletlere göre farklılık göstermekle birlikte, eyalet Medicaid programları federal hükümetin şart koştuğu şu temel sağlık hizmetlerini sağlamak zorundadır: ♦ Ayakta ve yatarak hastahane hizmetleri, ♦ Kırsal kesim klinik sağlık hizmetleri, ♦ Laboratuvar hizmetleri, ♦ Röntgen hizmetleri, ♦ 21 yaş ve üzeri bireyler için uzman hemşirelik bakım hizmetleri, ♦ Evde bakım hizmetleri, ♦ 21 yaşından küçüklere yönelik periyodik tarama, teşhis, tedavi ve koruyucu hizmetler, ♦ Hekim hizmetleri (sınırlı), ♦ Aile planlaması hizmetleri, ♦ Hemşire-ebe hizmetleri. A. Bazı eyaletler reçeteli ilaçlar, gözlükler, diş bakımı, protez cihazları gibi tercihe bağlı hizmetler de sunabilirler (20/123). II.5.1.1.3. Gazi İlişkileri Bölümü Sağlık Hizmetleri Gazi İlişkileri Bölümünün (departman / bakanlık) (Department of Veterans Affairs: VA) ordu gazileri için federal olarak yürüttüğü bir programla devletin Gazi Hastahaneleri ve klinikleri tarafından verilen ve vergilerle finanse edilen ücretsiz sağlık hizmeti sunulmaktadır (3/3). II.5.1.1.4. Savunma, Adalet Ve Amerikan Yerlileri Sağlık Sigorta Programı Toplumun ilgili kesimlerine sağlık sigortası sağlamak üzere organize edilmişlerdir. Bu program federal hükümet tarafından idare edilir. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 220 Savunma Departmanı / Bölümü Sistemi, aktif askeri görevliler için ve savaşa katılmış personeli için olmak üzere iki ayrı sistemden oluşur (25/1498). II.5.1.1.5. Bütçe Kanunu Altında Başlatılan Programlar AN II.5.1.1.5.1. Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı Hizmet Programı UT Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı Hizmet Programı (Program of All-inclusive Care for the Elderly: PACE) Medicare ve Medicaid programlarını kapsama almaktadır. 55 yaş ve üzerindeki kişiler faydalanıcılarıdır. Hizmet günlük bakım merkezleri, hastahaneler ve hemşirelik evlerince verilir. Bütün tıbbi bakım ve sosyal hizmetler PACE çalışma grubu tarafında eşgüdümlenmektedir. Yaşlılar İçin Genel Kapsamlı Hizmet Programı hizmet sunucuları PACE anlaşmaları çerçevesinde ücret almaktadırlar (14/206). RG II.5.1.1.5.2. Devlet Çocukların Sağlık Sigortası Programı 1997 yılında çıkarılan Dengeli Bütçe Kanunu’nun bir parçası olarak, Devlet Çocukların Sağlık Sigortası Programı (State Children’s Health Insurance Program: S-CHIP) oluşturulmuştur. SA Program, aileleri Madicaid’ten faydalanamayacak kadar yüksek gelir seviyesinde olup özel sağlık sigortasına sahip olamayacak kadar düşük gelir grubunda olan çocuklar için tasarlanmıştır. Devlet Çocukların Sağlık Sigortası Programı ve Medicaid sıklıkla benzer finansal ve yönetsel yapıyı paylaşmaktadırlar (3/2). ER DA L Bu programa finansal destek federal hükümet tarafından sağlanır. Eyaletlerin bu finansal desteği alabilmeleri için yoksulluk sınırının nasıl belirlendiği, hangi çocuklara sigorta sağlanacağı, diğer kamu ve özel sigorta sağlayıcılarla ilişkilerin nasıl sağlanacağı, hizmete ulaşım ve kalitenin nasıl teminat altına alınabileceği gibi konuların ayrıntılı dökümünü içeren bir plan hazırlaması, planın Departman’a sunulması ve onay alınması şartı vardır (20/127). A. Her eyalet hükümeti, programdan yararlanacak çocuklara ilişkin kriterleri kendi belirler. Eyaletler ya ayrı bir eyalet çocuklarının sağlık sigorta planını hazırlayarak veya Medicaid kapsam kriterlerinde değişiklikler yaparak yahut da bu ikisinin birleşimi olacak şekilde hazırladıkları bir planla sigortasız fakir çocuklara hizmet sunabilirler (25/1498). II.5.1.2. Özel Sağlık Sigortaları ABD nüfusunun %75 kadarı özel sağlık sigortası kapsamındadır. Özel sağlık sigortası ABD’nde en yaygın görülen sigorta programlarıdır. Özel sigorta programları Amerikan halkı için en kapsamlı finansman kaynağıdır ve sistemin yapısını önemli ölçüde etkilemektedir. Özel sigortacılık hizmetleri işveren aracılığıyla ya da bireysel olarak kişiler tarafından satın alınır (25/1494). Geleneksel hizmet başına ücret planları (Fee-forService) ve yönetilen bakım planları (Managed Care) olmak üzere iki farklı program dâhilinde özel sağlık sigortası hizmeti sunulur (32/1). Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 221 Yönetilen bakım planları, birtakım problemlerine rağmen 20. yüzyılın son on yılından itibaren sağlık sektöründe önemli bir etki yaratmıştır (25/1500). AN Özel sağlık sigortası zorunlu olmaması nedeniyle gönüllü sağlık sigortası olarak da adlandırılır. Çağdaş sağlık sigorta endüstrisi çoğulcudur. Özel sigorta çeşitli türlerdeki sağlık planlarını (Aetna, Cigna, Metropolitan, Life, Prudential), Blue Cross/Blue Shield, kendinden sigortalı şirketler ve yönetilen hizmet örgütlerini kapsamaktadır. Kâr dışı kurumlardan olan Blue Cross ve Blue Shield Kurumları yapı olarak özel sağlık sigorta şirketlerine benzemektedir (14/191). RG II.5.1.2.1. Hizmet Başına Ücret Planları UT Geleneksel hizmet başına fiyat planları bünyesinde kâr amaçlı olan ve kâr amaçlı olmayan özel sigorta şirketleri bulunmaktadır. Planlara kayıtlı kişiler hizmet almak istedikleri hekimi veya kuruluşu seçme özgürlüğüne sahiptirler. Uygulanan hizmetlerin %80’i program tarafından, %20’si hasta tarafından ödenir (25/1499). II.5.1.2.1.1. Kâr Amaçlı Olmayan Özel Sigortaları II.5.1.2.1.1.1. Blue Cross SA 1929’daki dünya ekonomik krizi sırasında hastahanelerin finansal dengelerini korumak için temel sağlık hizmeti vermek üzere işçi gruplarıyla belirli bir ücret karşılığında anlaşılmasıyla Blue Cross Sistemi’nin temeli atılmıştır. Bu sistem oldukça ilgi görmüş, diğer sigorta sağlayıcıları tarafından taklit edilerek gelişmiştir. Anlaşma, hastahane hizmetlerini kapsamaktadır. Ticari sigortalar kâr amaçlı çalışırken, Blue Cross kâr amaçlı değildir. Blue Cross sadece sağlık sigortası sunarken, ticari sigorta şirketleri için sağlık sigortası, hayat, yangın, otomobil gibi sigorta kollarından sadece biridir. Blue Cross Planı’nda sigortalı, hizmet almak için sadece anlaşmalı olduğu hastahane ya da hastahanelere gidebilir. Ticari sigortalarda ise sigortalı, birçok hastahane arasından istediğini seçme hakkına sahiptir. Blue Cross Planları’nda primler toplumun ödeme gücüne göre belirlenirken, ticari sigortalarda, tecrübelerini kullanarak öngörülerine dayalı olarak bir sonraki senenin finansal analizine göre primler belirlenir (20/102). ER DA ♦ ♦ L Blue Cross planlarının ticari sigortalardan birkaç temel farkı vardır: ♦ A. ♦ II.5.1.2.1.1.2. Blue Shield Blue Shield planları 1939’da Michigan ve California’da ortaya atılmıştır. Hastahane dışı hekim hizmetleri için sağlık sigortasını kapsar (20/102). Blue Cross ve Blue Shield Programları 1978 yılında aynı çatı altında toplanarak Blue Cross ve Blue Shield Birliği (The Blue Cross&Blue Shield Association) adını almıştır. Blue Cross ve Blue Shield Planları’nın gösterdikleri başarı tablosu ve büyümeyi, ticari sigorta şirketlerinin özel sağlık sigortası sektörüne girişleri takip etmiştir (25/1499). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 222 II.5.1.2.1.2. Kâr Amaçlı Olan Özel Sağlık Sigortaları AN Ticari planlar da kendi içinde iki genel gruba ayrılırlar: ♦ Mülkiyeti temelde bizzat sigortalı kişilere ait olan planlar. ♦ Mülkiyeti borsa hissedarlarına ait olan planlar. İkinci grupta yer alan büyük şirketler arasında Travellers, Aetna, CIGNA, Mutual of Omaha, Prudential ve Metropolitan yer almaktadır (25/1499). II.5.1.2.1. Grup Sağlık Sigortası RG UT Grup sigortası bir işveren, sendika veya bir meslek örgütü aracılığıyla sağlanmaktadır. Bir grup sigorta programı tatmin edici sayıda kişinin sponsorlar aracılığıyla sigorta satın alacağını hesap etmektedir. Risk ve sigorta maliyetleri sigortalı kişiler arasında eşit bir şekilde yayılmaktadır. Sağlık sigortası II. Dünya Savaşı esnasında işçi ücretleri dondurulduğunda sosyal sigorta olarak cazip hale gelmeye başlamıştır. SA İlk sağlık sigorta poliçeleri genellikle hastalıkların kapsamı ve uzun hastahane yatış süreleri konusunda eşitsiz davranmaktaydı. Bir sosyal güvence olarak sağlık sigortalarının hızla artışı sigorta şirketleri arasında rekabeti de beraberinde getirmiştir. Temel tıbbi masraf sigortası 1950’lerde yaygınlaşmaya başlamıştır. Temel tıbbi masraf sigortası felaket durumlarında da işleyecek şekilde ve daha geniş kapsamlı olarak planlanmıştır (14/192). İşveren Tarafından Karşılanan Sigorta ER DA L - Temel: İşveren tarafından sağlanan sigorta Amerikan sağlık sigorta sisteminin en temel öğesini oluşturmaktadır. İşverenler çalışanlarının ücretlerinin / gelirlerinin belli bir bölümünü sağlık sigortası sağlama için kullanırlar. A. - Yönetim: Sağlık planları Aetne, Cigna gibi kâr amaçlı ve Blue Cross / Blue Shield gibi kâr amacı gütmeyen özel sigorta şirketleri tarafında idare edilmektedir. Ayrıca kendiliğinden sigortalı şirketler de bulunmaktadır. Bu sistemde şirket sağlık sigorta planlarını idare etmek için üçüncü kişi ödeyicilerle anlaşma yapmaktadır. Kendiliğinden sigortalı şirketler genellikle büyük firmalardır. - Finansman: İşveren tarafından karşılanan sigorta işveren ve işçi tarafından finanse edilir. 2005 yılında tek bir kişi için işveren tarafından sağlanan sigorta primleri ortalama 4,024 ABD Dolar ve dört kişilik bir aile için bu miktar 10,880 ABD Dolarıdır. - Kapsam: Sigorta sisteminin kapsamı belli sağlık planlarına göre çeşitlilik göstermektedir. Bazı planlar reçete edilmiş ilaçları karşılarken diğerleri karşılamamaktadır. Ayrıca maliyet paylaşım düzeyi de (katılım payı ve kesintiler) farklılıklar göstermektedir (3/3). Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 223 II.5.1.2.2. Bireysel Sağlık Sigortası AN - Temel: Nüfusun serbest çalışan veya emekli kesimini kapsam altına almaktadır. Buna ek olarak işveren tarafından sigorta sağlanmayan kişiler de kapsam içerisine girmektedir. Bireysel sigorta sistemi sağlık sigorta şirketlerine önceden var olan koşullara göre kapsamı ortadan kaldırmalarına imkan sağlamaktadır. - Yönetim: Planlar özel sigorta şirketleri tarafından idare edilmektedir. UT - Finansman: Bireyler sigorta kapsamına girmek için sigorta primlerini kişisel doğrudan ödeme olarak yapmaktadırlar. Bireyler kendi risk gruplarına göre (sağlıklı olup olmama duruma göre) düşük veya yüksek prim ödemektedir. II.5.1.2.1.2. Yönetilen Bakım Planları RG - Kapsam: Sigorta sisteminin kapsamı belli sağlık planlarına göre çeşitlilik göstermektedir (3/3). SA ABD sağlık sistemi hızla gelişmekte ve değişmektedir. Nüfusun artması, teknolojik gelişmeler ve yaşam süresinin artmasıyla 1960’lardan günümüze değişikliklere uğramıştır. 1980’lerden itibaren ABD’nde sağlık hizmeti sunumu; sosyal ve özel sağlık sigortası hizmetleri talebinin kamu ve özel sektörden karşılandığı, kullanıcıların geniş otonomisine dayalı bir sistem olarak tanımlanmaktadır (22/26). ER DA L 1990’lı yılların başlarından itibaren ABD sağlık sisteminde ciddi boyutta yaşanan yeniden yapılanma sürecindeki en önemli faktör, yönetilen bakım planlarının büyümesi olmuştur. Yönetilen bakım önceden ödeme ve yönetilen hizmet başına ödeme metodlarının esas olduğu çeşitli sağlık planlarını bünyesinde bulundurur (21/134). A. Yönetilen Bakım Planları (Managed Care Organizations: MCO) sağlık hizmeti maliyetlerindeki büyük artışlara cevap vermek amacıyla ortaya çıkmışlardır. Yönetilen Sağlık Planları bir çeşit sağlık sigortası olarak görülebilir. Çünkü planlar riski sigorta primlerinin değiş tokuşu olarak görmektedir. Ancak Yönetilen Sağlık Planlarının işlevleri basit sigorta fonksiyonlarının ötesindedir. Planlar özellikle birincil sağlık hizmetleri ve koruyucu sağlık hizmetlerine yoğunlaşan geniş kapsamlı sağlık hizmetleri sağlamaktadır. Hizmetler, Yönetilen Sağlık Planlarının kendi personeli tarafından verilmektedir. Dışarıdan alına sağlık hizmetleri ise sözleşme esasına göre çalışmaktadır. Kendi personeli maaşlı olarak çalışmaktayken, dışarıdan alınan hizmetlerde kişi başına ödemeler yapılmaktadır (14/194). Yönetilen bakım planlarının temel özellikleri şunlardır: ♦ Üyelerini derinlemesine inceleyerek, özenle seçer. ♦ Bütün faaliyetler için gereken kaynakları kontrol eden ve tahsis eden merkezi bir yönetim yapısı vardır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 224 ♦ ♦ ♦ ♦ İndirimli ücret tarifesiyle veya belirli maaşlarla çalışan, aile hekimleri ya da genel pratisyen hekimler vardır (bunlar uzman hekimlerle eşit statüye sahiptir). Diğer profesyonel ve destekleyici personel de istihdam edilmiştir. Kendine özgü hizmet ve faydalar sunar. Her zaman belirli sayıda hasta yatağının hazır bulundurulmasını sağlarlar. Üyelik ücretlerine (prim) dayalı yıllık bütçelere sahiptirler (23/38). AN ♦ SA RG UT Yönetilen Bakım Modelleri: ♦ Sağlığı Sürdürme Örgütleri (Health Maintenance Organizations). ♦ Sosyal Sağlığa Destek Örgütleri (Social Health Maintenance Organizations). ♦ Tercihli Sunucu Örgütler (Preferred Provider Organizations). ♦ Özel Hizmet Örgütleri (Execulisive Provider Organizations). ♦ Hizmet Noktası Örgütleri (Point-of-Service Organizations). ♦ Sponsor Sağlayıcı Örgütler (Provider Sponsored Organizations). ♦ Birleşik Dağıtım Ağı (Integrated Delivery Network) gibi modelleri vardır. En yaygın kullanılanları; Sağlığı Sürdürme Örgütleri ve Tercihli Sunucu Örgütler’dir (20/385). II.5.1.2.2.3.1. Sağlığı Sürdürme Örgütleri ER DA L 1800’lü yıllarda sağlık sektöründe yer almayan başlayan Sağlığı Sürdürme Örgütleri: SSÖ (Health Maintenance Organizations-HMOs), özel sektörün geliştirilmesi, maliyetlerin ve sağlık hizmetlerinin etkili bir şekilde kullanılması amacıyla 1973 yılında yasalaşmıştır. Bir SSÖ, kişi başına aylık olarak sabit bir bedel karşılığında, belli sayıdaki kayıtlı üyeye sağlık hizmeti sağlayan ve bunun yönetimini üstlenen bir örgüttür. SSÖ’nün bir başka özelliği hizmetlerin anlaşmalı doktorlar aracılığıyla sunulmasıdır. Her üye bir birinci kademe tedavi hizmetleri hekimine bağlıdır. Üyelerin gerekli olduğu durumlarda uzman hekim hizmetlerini alabilmesi için, bağlı bulundukları birincil sağlık hizmeti doktorunun sevki gerekir. Bu yüzden her üyenin sisteme ilk başvuru noktası birincil sağlık hizmeti doktorlarıdır. A. SSÖ’ler kendilerine bağlı nüfusun dışında anlaşmalı oldukları özel sigortaların hastalarına da sağlık hizmeti sunabilirler. Birçok özel sigorta, hastalarına verecekleri hizmeti SSÖ veya benzeri organizasyonlardan satın almaktadır. SSÖ’ler de primlerini özel sigortalar aracılığıyla toplamaktadırlar (22/87-90). SSÖ’lerin en sık görülen beş tipi vardır: Personel Modeli (Staff Model): SSÖ’nün merkezi bir ofisinde maaş karşılığı tam gün çalışan birincil sağlık hizmeti doktorları ve uzman doktorları tarafından, hastanın merkeze başvurmasıyla hizmet sunulur. Kadrolu hekimler, görev yaptığı SSÖ’de aldıkları belli bir aylık dışında, kişisel verimliliklerine ve planın kârlılık durumuna göre ek ücret de alırlar. Sık sık gerek duyulmayan uzman hekimlik ve hastahane hizmetleri, yapılan anlaşmalarla ayrıca sağlanır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 225 Grup Modeli (Group Model): SSÖ, birden çok hekimin bir arada çalıştığı özel hekim grubuyla anlaşır. Bu gruba ödemeler, grubun bakmakla yükümlü olduğu nüfusa göre yapılır. Grup aldığı parayı kendi hekimlerine dilediği gibi paylaştırır. AN Ağ Modeli (Network Model): Bu model, SSÖ’nün birden fazla bağımsız grupla sözleşme yapmasıyla oluşur. Bağımsız çalışan hekimlerle de sözleşme yapılabilse de, genelde bu hekimler gruplar etrafında seçilirler. UT Bağımsız Uygulama Birliği Modeli (Independent Practice Association Model): SSÖ’ler bağımsız olarak çalışan hekimlerle ya da özel gruplarla anlaşma yapar. En çok kullanılan modeldir ve SSÖ’lerın %60’ı bu şekilde çalışır. Bu hekimler kendi muayenehanelerinde çalışırlar ve SSÖ dışından da hasta bakabilirler. RG Hizmet Noktası Planı (Point-of-Service): En son geliştirilen modeldir. Üyelerine diğer modellere oranla daha fazla esneklik sağlar. SSÖ üyeleri bağlı bulundukları birincil sağlık hizmeti hekimleri dışında, SSÖ’nün anlaşmalı olduğu herhangi bir birincil sağlık hizmeti hekimine de başvurabilirler. Ancak bu durumda masrafların bir kısmına katılırlar. SA SSÖ’lerin en avantajlı yanı, sunulan hizmetlerin harcamalarını ve yoğunluk derecesini azaltmış olmasıdır. Bu durum hastalar için de bir avantajdır. Bu uygulama hasta yatış süresini, buna bağlı olarak da hastahane kullanımını azaltır. Hizmet başına ödeme planlarından farklı olarak, hekimlerin gereksiz hizmet sunmasını önler. L İleri teknoloji kullanımının artması ABD’nde sağlık harcamalarını artıran unsurların başında gelir. Bu nedenle SSÖ’ler rasyonel olmayan yeni teknolojinin uygulanmasında acele etmezler. ER DA Üyelerin aidat miktarları geleneksel sağlık sigortası aidatlarından daha düşüktür. A. Öte yandan SSÖ’lerin bazı olumsuz özelliklerinden de bahsedilmektedir. Örneğin üyelerine sınırlı sayıdaki hizmet sağlayıcılar arasından seçim yapma olanağı tanımak bir kısıtlılık olarak görülmektedir. Ayrıca, hekimlerin daha az hizmet sağlamaları kendileri için avantaj teşkil edeceğinden, sağlık hizmetlerinin kalitesi konusunda şüpheler bulunmaktadır. Hizmetlere ulaşımın kısıtlı olduğu yönünde de eleştiriler almaktadır. Toplumun bütün kesimlerini temsil etmediği, SSÖ hekimlerinin kırsal kesimden gelen ve yoksul olan hastalara iyi bakmadıkları iddia edilmektedir (20/388-394, 25/1499-1506) II.5.2.2.2. Tercihli Sunucu Örgütleri 1980’li yıllardan beri çoğalmaya başlayan bazı özel sigorta şirketlerinin “seçici sözleşme“ şekli ile çalışmaya başlamalarıyla günümüze kadar gelerek Tercihli Sunucu Örgütleri (Prefered Provider OrganizationsPPOs) olarak adlandırılmışlardır. Bu örgütler hizmet başına ödeme usulüyle çalışır. TSÖ hastalarının iki seçeneği vardır. Eğer TSÖ’ye dâhil, yani tercihli hekimlere giderlerse hiçbir ücret ödemezler. Bu muayenelerin ücreti sabittir ve TSÖ tarafından karşılanır. Eğer hasta TSÖ dışından bir hekime giderse, ücretin %30-40’ını karşılamak durumunda kalabilir, normalde bu oran %10’dur. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 226 TSÖ’lerin anlaşmalı olduğu hekimler de sistemin dışından hasta bakmakta serbesttirler. Ayrıca TSÖ’lar da SSÖ’lar gibi, diğer sigorta şirketleri tarafından anlaşmalı olarak kullanılabilirler ve bu şirketlerin hastalarına hizmet sunabilirler. UT AN TSÖ’leri SSÖ’lerden ayıran iki önemli özellik vardır. Birincisi; TSÖ’ler kişi başına ödeme sistemi yerine hizmet başına ödeme sistemini kullanırlar. İkincisi; TSÖ’ye kayıtlı kişiler SSÖ’lere kayıtlı kişilere oranla hekim seçiminde daha özgürdürler. Ayrıca sağlık hizmet maliyetleri açısından da bu iki organizasyon farklılık göstermektedir. 1996’da federal çalışanlarla yapılan anket sonucu SSÖ’ların sağlık hizmet maliyeti TSÖ’ların sağlık hizmet maliyetine oranla daha az çıkmıştır (TSÖ’ler 2.800-3.000$, SSÖ’ler 2.200-2.350$) (25/1509). ER DA L SA RG Sağlığı Sürdürme Örgütleri (SSÖ) kurulduğundan beri hekimlerin tedavideki seçimlerine müdahaleler, kalite konusundaki endişeler, hizmet sunanın seçeneklerinin kısıtlanması gibi birçok problemle karşılaşılmıştır. Bunların sonucunda da SSÖ’ların yeterlilikleri hakkında değişik eleştiriler yapılmış ve Tercihli Sunucu Örgütleri (TSÖ) ve Hizmet Noktası Ağları (HNA) gibi, masrafları karşılayan diğer modeller oluşturulmuştur. Diğer birçok sağlık hizmeti planı da SSÖ, TSÖ ve HNA alternatiflerinin bir kombinasyonu olacak şekilde çeşitlendirilmiştir. SSÖ’lerin ürünü olan TSÖ’ler, hasta piyasası payını koruma karşılığında hekimler ve hastahanelerle indirimli fiyat tarifesinden hizmet sunmaları için anlaşmaktadırlar. Ancak bakım kalitesinin nasıl olacağı üzerinde bir etkileri yoktur. TSÖ sigortalıları indirimli fiyatları kabul eden hekimleri bulduklarında, daha düşük sigorta poliçesi ücreti almayı ve hizmet sağlayıcılara da daha çok tercih hakkı vermeyi garanti etmektedirler. Anlaşmalı olmayan bir hizmet sağlayıcı seçildiğinde, TSÖ hastaya ücretin sadece %80-90’ını geri öder ve geri kalan kısım da hasta tarafından karşılanır. TSÖ’ler sigortacı değillerdir ve genellikle sağlık hizmetleri sağlarken herhangi bir finansal risk üstlenmezler (30/119-120). II.5.1.3. Sağlık Güvencesi Bulunmayan Nüfus A. Ulusal bir sağlık güvenlik sistemi mevcut olmayan ABD’nde sigortasız kişi sayısı önemli boyutlardadır. 1990-1998 yılları arasında 10 milyon kişi artan sigortasız nüfusta ilk kez 1999’da azalma görülmüştür. Sigortasız kişi sayısı 19992000 yılları arasında 39,3 milyon kişiden 38,7 milyon kişiye düşmüştür. 1999’da toplam nüfus içinde sigortasız nüfusun oranı %14,3 iken, 2000 yılında %14’e inmiştir. 18 yaşın altındaki sağlık güvenliği bulunmayan çocukların sayısı 1999 ile 2000 yılları arasında 9,1 milyondan 8,5 milyona inmiştir. Medicaid programına rağmen, 1999’da yoksul insanların %31,1’i herhangi bir sağlık güvenlik sistemine dahil değilken, 2000 yılı itibari ile bu oran %29,5’e düşmüştür (32/1-2). Birçok Amerikalı yaş, meslek, gelir, ırk gibi kriterlerden dolayı sigorta kapsamı dışında kalmaktadır. Bu grup içinde 19-24 yaş arası öğrenciler ve yarım gün çalışanlar ile çiftçilerin %39’u, serbest çalışanların %30’u, yıllık geliri 75 bin dolar olan ailelerin %8,3’ü, yıllık geliri 25 bin doların altında olan ailelerin %25,2’si sigortasız nüfusu oluşturmaktadır. Ayrıca sigortasız nüfusun %35,3’ünü İspanyol asıllılar oluşturmaktadır. Sağlık sigortasına sahip olmama riskinin en yüksek olduğu grup olarak yetişkinler gösterilmektedir. Fakat sigortalı olma durumunu belirleyen en önemli kriter olarak gelir düzeyi olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 227 UT AN Gelir düzeyi düşük yetişkinler grubu %43 ile sigortasız olmaya en büyük adaydır. İkinci sırada 55-64 yaş arası gelir düzeyi düşük yetişkinler yer almaktadır, yani, yaşlı ve fakir olanlar gerekli sağlık hizmetlerini alamama riskiyle karşı karşıyadır. Çocuk nüfusu arasında yine özellikle fakir ailelerden gelenler yüksek risk altındadır. Eyalet Çocuklarının Sağlık Sigorta Programı ile bu konuda bir ilerleme kaydedilirken, fakir ve sigortasız yetişkinler konusu ciddiyetini hâlâ korumaktadır. Yapılan araştırmalara göre sigortasız yetişkinler, koruyucu hizmetlerden yararlanmada ve kronik hastalıkların tedavisinde engellerle karşılaşmaktadırlar. Sigortalı kişilere göre daha kötü sağlık statüsüne sahiptirler. Tıbbi hizmetlere başvurmada gecikmektedirler. Kanser ve kardiyovasküler hastalıklar için tarama hizmetlerinden daha az yararlanmaktadırlar. Kanser hastalığı olanlar daha geç aşamalarda teşhis edilmektedirler. Nisbi olarak yüksek ölüm riskiyle karşı karşıyadırlar. ER DA L SA RG Sağlık güvenliği bulunmayan nüfusun varlığı ve artış eğilimi göstermesi, hizmet sağlayıcılarının faaliyetleri açısından, toplam sağlık harcamaları bazında sistemin girdilerini olumsuz yönde etkilediği görülmektedir. Halk sağlığı merkezleri ve kamu hastahaneleri yanında genel olarak diğer hekimler ve hastahanelerde fakir ve sigortasız kişilere ücretsiz sağlık hizmeti sunmaktadırlar. Ancak Medicare ve Medicaid programlarından hastahanelere yapılan geri ödemeleri için, federal hükümetin zaten sınırlı düzeyde sağladığı finansman gittikçe azalmaktadır. Bu nedenle hastahaneler sigortasız nüfusa hizmet sunma konusunda her geçen gün artan zorluklarla karşılaşmaktadırlar. Alternatif olarak, özellikle yönetilen bakım planlarının sektörde hâkimiyet kazanmasıyla artan rekabet ve maliyet bilincinin bir yansıması olarak, hizmet sağlayıcıları, sigortasız kesime verdikleri hizmetlerin karşılığını bir biçimde özel sigortalara ve kamu ödemesi kapsamında olan hastalara yüklemektedirler. Bu da primlerin, dolayısıyla sağlık harcamalarının artmasına neden olmakta ya da kamu hastahanelerinin ve kamu sağlık sigorta programlarının finansmanı için vergi mükelleflerinin daha yüksek vergi ödemeleri sonucunu doğurmaktadır (25/1511). II.5.1.4. Fon Hastahaneleri A. Hastahane geri ödemeleri ağırlıklı olarak Medicare, diğer devlet programları ve Medicaid tarafından karşılanmaktadır. Federal hükümetin ödemekle yükümlü olduğu yatan hastalara yönelik hastahane masraflarını azaltabilmek için, 1982’de Vergi Eşitliği Ve Mali Sorumluluk Kanunu kabul edilmiştir. Bu kanun, hastahane hizmetleri için yapılan Medicare geri ödemelerini, retrospektif sistemden, Tanıya İlişkili Gruplar üzerine kurulu bir prospektif ödeme sistemine başarılı bir şekilde çevirmiştir. Şu an, belirli bir tanıya ilişkili olan bütün hastahane hizmetlerinden gerçek maliyetlere bakılmaksızın ücret tahakkuk ettirilmekte ve bu şekilde de hastahanelere geri ödeme yapılmaktadır. Prospektif ödeme sistemine geçiş, hastahane hizmetlerine yardım konusunda önemli yeni düzenlemeleri ve entegre destek sistemlerine yönelik bir hareketi başlatmıştır (30/119). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 228 II.5.2. Kişisel Finansman RG II.5.3. Sağlık Finansmanı Özeti UT AN Kişisel finansman bütün sağlık hizmeti masraflarının %54’ünü kapsamaktadır. Bunun %31’ini kişisel sağlık sigortası, %19’unu doğrudan yapılan kişisel ödemeler ve %4’ünü de diğer özel vakıflar ve kuruluşlar oluşturmaktadır. 1995’te tüm Birleşik Devletler nüfusunun yaklaşık %70’i özel sağlık sigortası kapsamı içindeydi ve bunların da çoğu işleriyle ilgili sigorta planları çerçevesinde sigortalanmışlardır. Birleşik Devletlerdeki özel sağlık sigortalı sayısı 1975’ten 1994’e kadar sürekli bir artış göstermiştir. Bunda işçilerine değişik sigorta imkânları sunan işverenlerin sayısındaki artışın etkisi olmuştur. Genel ticari sigorta şirketlerinin sağlık sigortası kollarındaki sigorta oranı %50’den %30’a ve Blue Cross&Shield’de %43’ten %26’ya gerilemiştir. Buna karşılık Sağlığı Sürdürme Örgütleri’nde (SSÖ) ya da yönetilen bakım planlarında sigortalı oranı %7’den %44’e yükselmiştir (30/119). SA Eşitsizlikler devam etse de Birleşik Devletler sağlık hizmetlerine başka hiçbir ülkede olmadığı kadar harcama yapmaya devam etmektedir. Henüz tüm vatandaşları kapsayan bir kapsam gerçekleştirilmediği için, nüfusun giderek büyüyen bir bölümü sağlık güvenliği kapsamı dışında kalmaya devam etmektedir. L Her seviyede karşılaşılan bürokrasi ve gereğinden fazla kişinin rol alması nedeniyle, sağlık hizmetlerindeki finansman ve geri ödeme sistemi karmaşık ve düzensizdir. Pazar kurallarına bağlı hizmet yönetim prensipleri, Birleşik Devletler sağlık hizmetleri finansman sisteminin bütün öğelerini şekillendirmeye devam edecek gibi görünmektedir. Sağlık sisteminin değişken doğası nedeniyle, ileride neyin ortaya çıkacağını tahmin etmek çok zordur. ER DA Birleşik Devletler, yanlışlığı 1994 Clinton programında görüldüğü üzere, birleşik bir sağlık sistemine yönelik hızlı bir değişime karşı koymuştur. Ülke çapında sağlık politikaları ve federal düzeydeki planlama çabaları iktidardaki politik partilerin tercihleri nedeniyle düzensiz bir seyir göstermiştir. Bu nedenle Birleşik Devletler Kongresi reform önermiştir. Bu parça parça ve yavaş ilerleyen yaklaşım, sağlık sistemi üzerindeki baskıları hafifletmemiştir. A. Halkın memnuniyetsizliği, sağlık güvenliği kapsamında olmayanların sayısındaki artış, sağlık hizmetlerini bütün ülkeye eşit şekilde dağıtmanın zorlukları, tırmanan sağlık hizmeti ücretleri, sağlık reformunun Birleşik Devletler kamu politikası üzerinde daha da önemli bir yer tutmaya devam edeceğini göstermektedir. Muhtemelen senato üyeleri, Birleşik Devletler’e daha bütünleşmiş bir sağlık sistemi getirecek bir reformun gerçekleşmesi konusunda uzlaşmaya varacaklardır (30/122). II.6. Sağlık İnsangücü ABD sağlık sisteminde sağlık idarecileri, hekimler, hemşireler ve diğer sağlık personeli önemli bir yer tutarlar. Sağlık sistemi, hizmet eğilimli bir endüstri dalı olarak kabul edilir ve personelin değerleri, yetenekleri, eğitimi sağladıkları sağlık hizmetlerinin kalitesi ve maliyetini büyük ölçüde etkilemektedir. Artan uzmanlaşma, ileri teknoloji ve sağlık hizmetlerine olan talep, çoğalan nüfusla birlikte artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 229 ABD’nde sağlık hizmetlerinde yaklaşık 9,5 milyon insan, 400 meslek grubunda çalışmaktadır. (20/183) AN Sağlık İdarecileri: Sağlık hizmetlerinin karmaşıklığı, sağlık idarecilerine olan gereksinimi artırmıştır. Önceleri hekimler tarafından yönetilen sağlık kuruluşları, günümüzde profesyonel sağlık idarecileri tarafından yönetilmektedir. RG UT Yönetim biriminde çalışacak kişiler üç farklı şekilde eğitim alarak yöneticilik yapabilirler: Hastahane yönetimi alanında lisans ve lisansüstü eğitim alanlar, tıp ya da hemşirelik eğitimi almış kişilerden tıbbi yöneticilik yapanlar ile genel yönetim, hukuk, muhasebe gibi alanlarda eğitimini tamamlayanlardan sağlık idareciliği alanına yönelenler sağlık idarecisi olabilirler. Sağlık idarecileri: • Stratejik planlama ve pazarlama • Muhasebe ve finansal yönetim • Klinik ve yönetsel bilgi oluşturma • İnsan kaynakları yönetimi (işe alma, eğitim, ücretlendirme) • Fiziksel yerleşim planlaması faaliyetlerinden sorumludurlar (20/205). SA Hekimler: Doktor ve hemşire yetiştirme sorumluluğu özel ve devlet sektörü arasında paylaştırılmıştır. Federal devlet bazı sağlık eğitimi bölümleri için doğrudan finansal yardımda bulunmaktadır. Eğitim hastahanelerine ödemeler yaparak mezun hekimlerin eğitimlerini desteklemektedir. Eyaletler kendi üniversite ve kolej sistemleri ile sağlık eğitimini desteklemektedir. Ayrıca özel üniversiteler de sağlık işgücü eğitimine katkıda bulunmaktadır. ER DA L Hekimler dört yıllık tıp fakültesini bitirdikten sonra bir yıl ya da daha çok süren lisansüstü eğitim alırlar. Hekimlerin lisanslı olarak sahada uygulama yapabilmeleri için lisansüstü eğitimin tamamlanması gerekmektedir. Hekimlere lisans verilmesinin sorumluluğu eyalet yönetimlerindedir. Amerikan Tıp Birliği verilerine göre aile hekimleri, pratisyen hekimler, dâhiliye ve pediatri hekimlerinin oluşturduğu birincil sağlık hizmeti hekimleri tüm hekimlerin %37’sini oluşturmaktadır. Uluslararası tıp fakültelerinden mezun olan hekimlerin oranı ise Birleşik Devletler hekim işgücünün %25’ini oluşturmaktadır. Ayrıca hekimleri ülkeye coğrafi olarak dağılımlarında dengesizlikler vardır. Hekimlerin %56,2’si on eyalette toplanmıştır. A. Hastaların sağlık hizmeti almak için başvurdukları muayenehaneleri, klinikleri ya da hastahane acil servisleridir. ilk nokta hekim ABD’nde ekonomik ve diğer güçler, hekimlerin rollerinde değişikliklere neden olmuştur. Sağlık hizmetinin alanı büyüdükçe ve karmaşıklığı arttıkça, hekimlerin liderlik rolleri, şirket sahipleri ve finansörlerin çıkarlarıyla çatışmaktadır. ABD’nde hekimlik, ABD’ye yerleşen İngiliz koloniciler arasında bulunan hekim, cerrah ve eczacıların öncülüğüyle şekillenmeye başlamıştır. 1846’da Amerikan Tıp Birliği (American Medical Association)’nin kurulmasıyla tıp eğitimi reformu yapılmış, hekimlerin çalışabilmesi eyaletler tarafından verilen lisanslara bağlanmıştır. Böylece eyaletler de sorumluluk almaya başlamıştır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 230 1900’lerin başında tıp eğitiminin geliştirilmesi, daha özenli eğitim verilmesi, bilimsel bulgular, bağımsız araştırmalara öncülük edilmesi yolunda yoğun istekler oluşmuştur. AN Günümüzde tıp eğitimi hem devlet üniversiteleri hem de özel üniversiteler tarafından verilmektedir. Tıp eğitimi oldukça masraflıdır. Buna rağmen tıp fakülteleri bu eğitim sürecinde öğrenci başına toplam gelirin %5’ini kâr olarak kazanmaktadırlar (20/184). UT 1996’da yaklaşık 738 bin hekim çalışıyordu ve 360 kişiye bir hekim düşmekteydi. 2002 yılında her 1000 kişiye 2,3 pratisyen hekim düştüğü hesaplanmıştır. OECD ortalaması ise 2,9‘dur. RG Birinci kademe tedavi hizmetleri’ndeki uzmanlık alanlarında (genel pratisyen hekimlik, aile hekimliği, çocuk hekimliği gibi) büyüme olmaktadır, diğer uzmanlık alanları da gelişmeye devam etmektedir. Hastalar kendi genel pratisyenlerini ve uzmanlarını özgürce seçme hakkına sahiptiler. Ancak yönetilen bakımın ortaya çıkmasıyla, birtakım sınırlandırmalar getirilmiştir (30/113-114). SA Asistan Hekimler: Asistan hekimler ve bunların eğitim programları, tıp fakülteleri ve dört yıllık fakültelerde oluşturulmuştur. Birincil sağlık hizmetlerinde çalışmaktadırlar. Asistan hekimlerin çoğu maaşlı çalışırken diğerleri serbest çalışmaktadırlar. ER DA L Kayıtlı Hemşireler: Tedavi hizmetlerinde hemşireler en büyük meslek grubunu oluşturur. Hemşireler iki tür temel eğitimden geçmekteydiler (Üniversite Eğitimi, İki Yıllık Meslek Okulu). 1991’den itibaren üçüncü tür eğitim programı oluşturulmuştur: Hastahanelerde Hemşirelik Sertifika Programı. Kayıtlı hemşire statüsüne gelmeleri için, bu üç programdan birini tamamlayıp, eyalet sınavını geçmeleri gerekmektedir. Hemşirelerin bilgi ve becerileri sağlık sektöründeki teknolojik ve örgütsel değişmelere ayak uydurmaktadır. Özellikle acil servis hemşirelerin klinik kararlarda otonomileri artmaktadır (30/115). A. Farklı düzeylerde hemşire hazırlama sistemleri mevcuttur. Hemşireliğe giriş düzeyi meslek için gerekli temel bilgilerin verildiği hemşire yardımcılığı düzeyidir. Bu düzeyin sonunda sertifika verilmesine rağmen sahada çalışabilmek için herhangi bir lisanslama yapılmamaktadır. Lisanslı pratik hemşireliği veya lisanslı branş hemşireliği tamamlanması gereken diğer düzeylerdir. Ortalama 12 aylık bir düzeydir. Bu düzeyin ardından kişi lisanslı olarak kayıtlı hemşirelik yapabilmektedir (5/4). Aktif olarak faaliyet gösteren kayıtlı hemşirelerin sayısını söyleyebilmek güçtür. Ulusal Kayıtlı Hemşire Anketine göre 2000 yılı verileriyle 2.696.540 uygulama lisanslı kayıtlı hemşire bulunmaktadır. Bunların 2.201.813 hasta bakıcı olarak istihdam edilmektedir. Hastabakıcı olarak istihdam edilen hemşirelerin 1.576.675’i de tam günlü olarak çalışmaktadır. Ülkede 110,000 yani faal hemşirelerin %6’sı kadar hemşire açığı bulunmaktadır (5/6). Her 1000 kişiye düşen hemşire sayısı ise 2002 yılında 7,9 olarak ölçülmüştür. OECD ortalaması 8,2’dir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 231 Uzman Hemşireler: Uzman hemşireler mastır derecesine sahip, alanlarında sertifika almış olan kayıtlı hemşirelerdir. Halkın uzman hemşirelere olan talebinin artması üzerine uzman hemşireler, Birincil sağlık hizmetleri ve koruyucu hizmetlerde daha çok çalışmaktadırlar (30/116,117). RG II.7. İlaç Ve Teknoloji UT AN Eczacılar: 1980’lere kadar eczacıların görevi, ilaç ve reçete hazırlamak iken, günümüzde ABD’nde eczacılar, perakende satış hizmetlerinin yönetimi ve finansı, yeni ilaçların geliştirilmesi, müşteri ve hekimlerin ilaç dozajı ve yan etkileri hakkında yönlendirilmesi görevlerini de üstlenmişlerdir. Eczacılık yüksekokullarının mezunları, eyalet sınavından geçerek lisans aldıktan sonra eczacı olarak çalışabilirler. ABD’nde 75 tane eczacılık yüksekokulu bulunmaktadır. ABD’nde eczacıların %25’i devlet kuruluşlarında, sağlık kuruluşlarında ve hemşirelik evlerinde çalışmaktadırlar (30/115,116). SA ABD farmasötik endüstrisi kuruluşları dünyanın en fazla yeni ilaç keşfeden, araştırma yoğun kuruluşlar olarak tanımlanmaktadırlar. Araştırma ve geliştirmeye verdikleri önem nedeni ile Avrupa ve Japonya’daki benzer kuruluşların önüne geçmiş durumdadırlar. En çok satılan 10 ürünün 8’i ABD firmaları tarafından keşfedilmiş ürünlerdir. 2001 yılı toplam araştırma geliştirme harcamaları 30,3 milyar dolardır. Bu miktar toplam satışın %17,7’si kadardır. Araştırma-geliştirme harcamalarının %80’i yeni ürün geliştirmeye, %20’si ise mevcut ürünlerin iyileştirilmesine veya modifikasyonuna yapılmaktadır (11/1). ER DA L İlaç harcamaları sağlık harcamalarının %9’udur. İnsan sağlığında kullanılan ilaçların 2000 yılı toplam satışı 109,2 milyar US dolardır. 2000 yılında ilaç harcamalarındaki artış bir yıl öncesine göre %14,7’dir (11/2). Amerika ilaç endüstrisinde 2000 yılı rakamlarına göre toplam 247.333 kişi çalışmaktadır (11/3). A. Amerikan ilaç şirketlerinin yeni buluşlar için yaptıkları büyük yatırımların sonucunda halen geliştirilmekte olan pek çok ürün bulunmaktadır. Bunların bazılarının dökümü aşağıda sunulmuştur. Geliştirilmekte olan ürünlerin dağılımı: - AIDS 98 ürün, - 38 antiviral, 14 aşı,15 AIDS-ilişkili kanser, 8 immunomodulator, 7antienfektif, 6 antifungal ürün, - Kanser 400 ürün, - Kardiovasküler / İnme 120 ürün, - Nöroloji 176 ürün, - Osteoporosis 15 ürün, - Parkinson hastalığı 13 ürün, - Alzheimer Hastalığı 21 ürün (11/4). Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 232 RG UT AN Sağlık teknolojisindeki biyomedikal araştırma ve geliştirmeler (ilaçlar, tıbbi cihazlar, cerrahi uygulamalar ve bunları içeren örgütsel ve destekleyici sistemler) ileriye dönük bir sağlık hizmetleri sisteminin temel kaynaklarıdırlar. ABD sağlık sistemi biyomedikal araştırmalar ve yeni teknoloji uygulamaları konusunda tüm dünyaya öncülük eder. Son yarım yüzyılda ABD sağlık hizmetleri sisteminde hasta tedavileri için biyomedikal araştırmaların büyük desteği görülür. Bu araştırmaları destekleyen en önemli kaynak federal hükümettir ve araştırmaların çoğu ulusal sağlık kuruluşlarına bağlıdır. ABD sağlık hizmetleri sisteminde, ilaç ve cihaz gibi teknolojik gelişmeler belirleyici bir unsurdur. Bu zorunlu teknoloji dünyadaki ilerlemiş tedavi sistemlerinin ürünüdür. Teknolojik gelişmeyi üç önemli kaynak yönlendirmektedir. • Tıp alanı dışında kalan teknoloji ve bilimdeki ilerlemeler • Tıp araştırması ve geliştirilmesindeki yenilikler • Tıp uygulamalarındaki yenilikler meydana SA Teknolojideki gelişme veya yenilik birçok basamakta gelmektedir. Yeni teknolojinin gelişmesi şu adımları içermektedir: • Rapor hazırlama • Mesleki ve örgütsel kabul • Devlet ve eyalet hükümetinin maddi kaynak aktarımı • Standart uygulamalar ve gözlemsel raporlar • Klinik tecrübelerin karşılaştırılması • Uzman görüşlerinin açıklanması • Yenilik ve gelişmenin kabulü veya reddi (24/25). ER DA L Dünyanın en yüksek teknolojiyle sağlık hizmeti veren ülkesi olması nedeniyle, yüksek teknoloji kullanması yüksek maliyetleri doğurmaktadır. Bu yüzden Gayri Safi Milli Hâsıla’nın büyük bir kısmı sağlık hizmetlerine ayrılmıştır. Yeni ilaçların geliştirilmesi, ABD sağlık sisteminin önemli bir parçasıdır. Bununla birlikte, kişi başına düşen ilaç kullanımı ve ulusal sağlık harcamalarından ilaç için ayrılan bütçe Almanya, Fransa gibi ülkelerden daha azdır (20/241,242). II.9. ABD Sağlık Sisteminin Eleştirisi Amerikan Sağlık Sistemindeki Eşitsizlikler A. Amerika Birleşik Devletleri, Birleşmiş Milletler İnsani Gelişme Endeksinde üst sıralarda bulunmasına rağmen genel nüfusun yüksek sağlık göstergeleri, belirli alt nüfus gruplarının sağlığındaki eşitsizlikleri göstermemektedir. Bu eşitsizlikleri daha iyi anlayabilmek için öncelikle bazı hususların ortaya konması gerekmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık durumu eyalete, ırka, gelire ve cinsiyete göre değişmektedir. Latinler, Afrikalı Amerikanlar, Asyalılar, Hint asıllı Amerikalılar, Alaskalılar Amerika Birleşik Devletleri nüfusunun yaklaşık üçte birini oluşturmaktadırlar. Bunlardan beyazlar ve Asyalıların nüfusu diğerlerinden daha iyi durumdadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 233 Irk ve etnik gruba bağlı olmaksızın Amerika Birleşik Devletleri’nde gelir durumu iyi olanların sağlık durumu düşük gelirlilere göre yüksektir. Afrika asıllı Amerikalılar ile beyazlar arasında sağlık düzeyi farklılıkları bulunmasına rağmen, gelir eşitsizlikleri daha belirgindir (12/2). UT AN ABD sağlık sistemi kişi başına düşen milli gelir ve gayri safi yurtiçi hâsıladan sağlık için ayrılan pay göz önünde bulundurulduğunda, dünyada ilk sırada yer almaktadır. Bu yüksek harcamalar ileri teknoloji ile donatılmış hastahaneler, tıp fakülteleri ve koruyucu tedavi hizmetleri sunumunda kullanılır. Buna rağmen, hâlâ bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşımı sınırlı ve yetersiz, sağlık düzeyi göstergeleri diğer bazı gelişmiş ülkelerden düşüktür. ABD nüfusunun önemli bir kısmı için sağlık hizmetlerine ulaşım hâlâ ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir (28/109). SA RG Eyaletler arasında geniş boyutlu değişkenlikler mevcuttur. ABD’nde halk sağlığı hizmetleri, merkezi değildir. Kapsamı ve kalitesi eyaletten eyalete değişmektedir. Küçük yerleşim bölgelerinin ve kasabaların büyük ve gelişmiş şehirlere göre daha az hizmet aldıkları görülür. Bebek ölümleri her 1.000 doğum başına Delaware’de 10,7 iken New Hempshire’de 3,8 oranındadır. Amerika Birleşik Devletleri ortalaması ise 6,8’dir. Kalp hastalıkları sebepli ölümlerde ise, her 100.000 ölümden Missisippi’de 344,5’i, Minesota’da 179,9’u kalp hastalıklarından dolayı olmaktadır (Amerika Birleşik Devletleri ortalaması 260,4). ER DA L ABD’nde sigorta imkânını da veren firmalarda çalışanların ve özel sigorta satın alabilecek geliri yüksek bireylerin yüksek kalitede hizmet alabilme imkanı vardır. Düşük gelirli bireylere yardım kuruluşları, Medicaid gibi kamu sigorta programları ve devlet destekli klinikler aracılığıyla daha düşük kalitede tedavi hizmeti verilir. Gelir seviyesi düşük olan bu birey ve ailelere özel sektörde sunulan hizmetlerin daha kalitesiz olduğu görülmektedir. Bu hizmetlerin de kalitesi ve kapsamı eyaletten eyalete değişir. Ülkenin ücra ve kırsal kesimlerinde daha az hizmet verildiği ve sağlık personeli bulundurulduğu görülmektedir. ABD’nde halkın büyük çoğunluğu, vergilerde yapılacak bir artışla dahi olsa, sağlık hizmetlerinin özel sigorta programları tarafından değil, hükümet tarafından verilmesini desteklemektedir. A. Devlet ve özel sağlık hizmetleri, çeşitli sigorta programları tarafından satın alınırlar. Kendi sigorta programı olan şirketler veya dolaylı ödemeyi karşılayabilen bireyler için, hizmet başına ödeme planlarından; yoksullar, engelliler ve yaşlılar için Medicare ve Medicaid programlarına kadar geniş yelpazede sigorta programı çeşitliliği vardır. Yönetilen bakım sigorta programları, hızla gelişerek, büyük şirketler için hizmet başına ödeme gibi sigorta seçeneklerinin yerini almaktadır. Genel ve geniş kapsamlı, düşük maliyetli bir sağlık sistemi için reform çalışmaları, oldukça yavaş ve parça parça gelişmektedir. Özel teşebbüsün gayretleriyle maliyet artışları gerilemeye başlamışsa da, bu, harcamaların kontrol altına alındığı anlamına gelmemektedir. Bazı eyaletlerin düşük gelirli ailelere yardım sağlamaya yönelik çeşitli özel programlarıyla hizmetlere ulaşılabilirlik artsa da, Hawaii dışında hiçbir eyalette toplumun genelini kapsayan bir sağlık sistemi yoktur. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 234 Bu “varsıllık ve yoksulluk“, kesin ve kalıcı bir çözüme yönelik gerçekçi ve olumlu beklentiler olmaksızın devam etmektedir (23/66,67). AN Sağlık sigortasının sağlık düzeyine etkileri ile ilgili olarak, araştırmalar defalarca göstermiştir ki sağlık sigortasının eksikliği insan sağlığını son derece tehlikeye atmaktadır. Sigortalı olmayanlar hastalandıklarında ya da yaralandıklarında finansal durumlarına da bağlı olarak ruh sağlıkları tehlikeye girmektedir (12/3). SA RG UT Amerikan sağlık sistemi özel ve kamu sektörünün iç içe geçmiş bir örneğidir. Birçok işveren, çalışanlarına grup sağlık sigortası yaptırmakta sıklıkla ailelerini de kapsama alan sigortalar uygulamaktadırlar. Amerikalıların %51’i işverenleri tarafından sigorta ettirilmişlerdir. Diğer yarısı ise çalışanlara bağımlı olarak sigortalıdırlar. İşverenlerin çalışanları sigorta ettirmesi mecburi değildir. Yükselen sağlık sigortası maliyetleri sigortanın kapsayıcılığını etkilemekte olup, işverenler maliyetleri çalışanlara yüksek prim payları yoluyla kaydırmakta ve bu durum düşük ücretle çalışanların sigorta primlerini ödemelerini imkânsız hale getirmektedir. 2003 yılında primler bir önceki yıla göre %13,9 yükselmiştir. Özel sağlık sigortası federal vergi sisteminde desteklenmekte, bu kapsamda işvenler tarafından işçilerin sağlık sigortaları için ödenen primlere vergi muafiyeti getirilmektedir. Kamu sağlık sigortası programı kapsamındaki bireylerin aynı zamanda yönetilen bakım, gönüllü hizmet kuruluşları ve eyalet programlarına kayıtları giderek artmaktadır. Yönetilen bakım programları, birtakım problemlerine rağmen 20.YY’ın son on yılında sağlık sektöründe önemli bir etkiye sahip olmuştur (25/1512,1513). ER DA L Kamu Programlarının kapsayıcılığı %14 düzeyindedir. Medicare 65 yaşın üzerindeki hemen hemen herkesi kapsarken, Medicaid de düşük gelirli grupları kapsamaktadır (12/5) Sigortalı olmayanların profilinde çoğunlukla düşük gelirle çalışıp primleri karşılayamayan aileler bulunmaktadır. Yapılan anketlerde sigortasızlığın ana nedeninin sigorta primlerinin yüksekliği olduğu ortaya çıkmaktadır. Yaklaşık 16 Milyon kadının sağlık sigortası bulunmamaktadır. Bu sayı 16-64 yaş arası kadınların % 18’ine tekabül etmektedir (12/8). A. Sağlık sisteminde birçok dalgalanmalar olmasına rağmen en önemli iki problem giderek artan maliyetler ve sağlık sigortası olmayan Amerikalıların sayısının yükselmesidir (12/9). Amerika Birleşik Devletleri Nüfus İdaresinin son verilerine göre 2002 yılında sigortasız nüfus 43,6 Milyona yükselmiştir (12/6). Birleşik Devletlerde Sigortasız olmanın getirdiği yükü şöyle sıralanabilir: - Sigortasızların 2/3’ü tıbbi bakıma ihtiyaç duyarak yaşamını devam ettirmektedir. - Sekiz milyon sigortasız Amerikan vatandaşı doktorlarının kendilerine reçete ettiği ilaçları alamamaktadır. Çünkü kendilerine reçeteli ilaç verilememektedir. - 270 bin çocuk doktor görmeksizin astım hastalığı ile yaşamaktadır. Aynı şekilde 250 binden fazla çocuk doktor tedavisi olmaksızın solunum yolu hastalıkları ile yaşamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi - Her yıl yaklaşık 27,000 sigortasız kadına meme kanseri teşhisi konulmaktadır ve bu kişiler kanser vücuduna tamamen yayılmadan tıbbi tedavi alamamaktadır. Kalp rahatsızlığı olan 32,000 Amerikalı bypass ya da anjiyo olmaksızın hayatını sürdürmektedir (10/2). AN - 235 Maliyetler Ve Kapsayıcılık UT Toplumun her kesimini kapsayan ve tek ödeyicinin bulunduğu kamu sistemlerinde aşırı bürokrasi ve merkeziyetçilik hâkimdir. Yine de Amerika Birleşik Devletleri, kamu-özel karışımı sağlık sistemine diğer ülkelerden daha fazla harcama yapmaktadır. Yıllık sağlık harcaması 1,6 Trilyon Doların üzerindedir. SA RG Amerika Birleşik Devletleri’nin kamu-özel karışımı sistemi özelleştirme ve rekabet üzerinde çok durmaktadır. Fakat bu rekabet yanlış yönde oluşmaktadır. Rekabet oluşması gereken alan teşhis ve tedavi alanları olmakla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri’nde rekabet, hizmet sunucuları olan sağlık kuruluşları ya da doktorlar arasında pazar payını artırma yarışı haline dönüşmüştür. Sağlık hizmetleri bir ticari eşya gibi görülmeye başlanmıştır. Bu tip bir rekabet ne kaliteyi ne de etkililiği artırmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemini yönetmek için yıllık 300 milyar ABD Dolarından fazla harcama yapmaktadır. Sistemin karmaşıklığı sadece şok edici maliyetlere sebep olmakla kalmamakta, sağlık çalışanlarının, hastaların ve ödeme kurumlarını da karışıklık içerisine sokmaktadır (12/8). ER DA L Birleşik Devletlerde sağlık harcamalarının yüksekliği genel bir problem olarak kalmaya devam etmektedir. Kişi Başına Gayri Safi Milli Hâsılanın yüksekliği tıbbi bakım hizmetlerini ödeme gücünün de bir göstergesidir. GSMH’nın yüksekliği tıbbi hizmet talebini teşvik etmektedir. Sonraki safhada bu olgu maliyetleri azaltacak herhangi bir etkili mekanizma ile sınırlandırılamamaktadır. Vatandaşların daha fazla sağlık talebi olmaktadır. Hastalık ve sakatlığı önleyici metotlar bulunmadığı sürece sağlık hizmeti maliyetleri ağır bir finansal yük olarak kalmaya devam edecektir (1/10). Bakım Sorunları A. Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemi hastaların birçoğuna çoğu zaman mükemmele yakın sağlık hizmeti sunmaktadır. Ancak ABD Tıp Enstitüsünün raporuna göre sistemde bir kalite uçurumu bulunmaktadır. Yine aynı enstitünün tahminlerine göre her yıl 44.000 ila 98.000 Amerikalının önlenebilir tıbbi hatalardan öldüğü tahmin edilmektedir (13/11). Sistemin Yapılanması Amerika Birleşik Devletleri sağlık sistemini diğer ülke sistemlerinden farklı kılan özellik, özel sektörün kamu sektörüne baskın konumda olmasıdır. 2003 yılında 65 yaş altı Amerikalıların %62’si işverenlerce yaptırılan özel sağlık sigortasına sahipken, %5’i kişisel olarak sigortalı durumda olduğu görülmektedir. %15’inin ise kamu sigorta programlarına kayıt oldukları anlaşılmaktadır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 236 Kamu programları içermektedir. Medicare, Medicaid ve S-CHIP gibi programları AN Medicare, bazı özürlü gruplar da dâhil olmak üzere 65 yaş üzeri kişileri kapsamaktadır. Medicaid, gelir vergilerinden ve kişisel primlerden finanse edilmektedir. Medicaid, düşük gelirli ve engelli kişileri kapsamaktadır. Bu program Eyaletler ve Federal Hükümet tarafından vergilerle finanse edilmektedir. Federal Hükümet Medicaid maliyetlerinin %57’sini karşılamaktadır. UT Çocuklar için sağlık sigortası programı S-CHIP 1997’de planlanmıştır. Diğer programlarla benzer bir finansal yapıya sahiptir (3/2). SA RG Ampirik çalışmaların büyük bir kısmı Amerika Birleşik Devletleri sağlık hizmetleri pazarındaki rekabetin hastalara daha maliyet etkili hizmetler sunulmasında ve kalite gelişmelerinde etkili olduğu kanısını paylaşmaktadır. Fakat kamu sektöründeki mevcut vergilendirme politikası ve ödeme politikaları, rekabetin topluma daha iyi değerler sağlamasına ilişkin potansiyeline ulaşmasına izin vermemektedir. Bu potansiyele ulaşmak, kamu sektöründe çok farklı yönlendirmeleri gerektirmektedir. Sağlık hizmetlerinin etkililiğinin ve kalitesinin hangi yollarla artırılabileceği, sistemin sağladığı faydalanma paketlerinin ne şekilde genişletilebileceği ile ilgili seçimler esnasında da büyük tartışmalar yaşanmıştır (12/9). ER DA L Kamu sağlık sigorta programının kapsamının genişletilmesindeki temel amaç, ülke genelinde tüm sigortasız kişileri sigorta şemsiyesi altında toplamaktır. Fakat ABD’nde politika belirleyicileri bu amaca ulaşmada maliyetin ne kadar olacağı, yeni kamu programlarının nasıl finanse edileceği, sunulacak hizmetler kapsamındaki kişi ve gruplar arasında nasıl dağıtılacağı ve sigorta kapsamına alınacak nüfusun genişletilmesi konusunun eyaletlere bırakılıp bırakılmayacağı gibi ciddi sorunlarla yüz yüzedirler. A. ABD Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü yüksek kaliteli, geniş kapsamlı programları destekler. İlaç, gıda ve sağlıkla bağlantılı diğer ürünlerin emniyet ve hijyenini sağlayıcı ulusal örgütler kurar. AIDS, kanser gibi hastalıkların tedavisine, teknolojinin geliştirilmesine yönelik pek çok araştırma programını destekler veya bizzat yürütür. Sigortasız nüfusun nasıl azaltılacağı, rekabetin ve maliyet bilincinin giderek arttığı Amerikan sağlık sektöründe henüz çözüme bağlanmamış önemli bir sorun olarak tüm kesimler açısından güncelliğini korumaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 237 AN lll. AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Tablo 1: ABD Ve Türkiye Sağlık Göstergeleri ABD Türkiye Toplam Nüfus , (2002) 294,043,000 71,325,000 1993’den 2003 kadar Yıllık Ortalama Nüfus Artış oranı (%) 1,1 Bağımlı Nüfus Oranı (%), (2002) 51 60 Yaş Üzeri Nüfus (%), (2002) UT Gösterge 1,6 RG 56 70 5 Yaş Altı Erkek Çocuk Ölüm Hızı (‰) (2003) 9 40 5 Yaş Altı Kız Çocuk Ölüm Hızı (‰) (2003) 7 38 15-59 Yaş Arası Erkek Kaba Ölüm Hızı (‰) (2003) 139 176 15-59 Yaş Arası Kadın Kaba Ölüm Hızı (‰) (2003) 82 111 Erkek Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl) (2002) 67,2 61,2 Kadın Ortalama Sağlıklı Yaşam Süresi (yıl) (2002) 71,3 62,8 Kişi Başına Düşen GSMH, (2002) 36,056 6,448 Gayri Safi Milli Hasıladaki Sağlık Harcamalarının Yüzdesi (%) (2002) 14,6 6,5 Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki Devlet Harcamaları Payı (%) (2002) 44,9 65,8 Toplam Sağlık Harcamaları içerisindeki Özel Sektör Harcamaları Payı (%) (2002) 55,1 34,2 Kaba Doğurganlık Hızı, (2002) 8,2 2,1 2,4 77 A. ER DA L SA Ortalama Yaşam Süresi (yıl), (2003) 16,3 Kaynak: (16) WHO (2006) Country Health Indicators USA, World Health Organization, s:1-3 WHO (2006) Country Health Indicators Turkey, World Health (8) Organization, s:1-3 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 238 AN Türkiye’de sağlık hizmetleri merkezi bir yapı içinde örgütlenmişken Amerika Birleşik Devletlerinde eyaletlere göre bir yapılanma söz konusudur. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın yürüttüğü hizmetleri Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü yürütmektedir. Ancak kurumların örgüt yapısında ve sağlık hizmetlerinin sunumunda büyük farklılıklar göze çarpmaktadır. Türkiye’de merkezcil bir yönetim sistemi mevcuttur. Planlar, politikalar ve uygulamalar merkezi yönetim tarafından belirlenir ve yürütülür. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin başında Sağlık Bakanlığı bulunur. Sağlık hizmetlerinin planlanması ve yürütülmesi ile ilgili faaliyetler merkezi idare tarafından yerine getirilir. RG UT Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü bütün Amerikalıların sağlığını korumak ve temel insani hizmetleri sağlamakla sorumlu olan Federal Bölüm (bakanlık) konumundadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü harcamaları, bütün federal harcamaların yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Sağlık Ve İnsan Hizmetleri Bölümü’nün Medicare programı ülkenin en büyük sağlık sigortası programıdır. Bünyesindeki Medicare ve Medicaid programları ile her dört Amerikalıdan birine sağlık sigortası sağlamaktadır. SA Bölüm, eyalet ve yerel idarelerle sıkı bir bağ içerisinde çalışmaktadır. Bölümün finanse ettiği birçok hizmet yerel düzeyde eyalet ve ilçe örgütleri tarafından veya özel sektör hibeleri aracılığıyla sağlanmaktadır. ER DA L Hizmetlerin örgütlenmesi bakımından Amerika Birleşik Devletler’inde birincil ve ikincil sağlık hizmetleri birbirine girmiş durumdadır. Kişiler birincil sağlık hizmetleri hekimlerini görmeksizin uzman sağlık hizmeti ya da hastahane ayakta ve yatakta tedavi hizmeti alabilmektedir. Türkiye’de örgütsel olarak sunum kademeleri arasında hizmet zinciri kurulmuş olmasına rağmen, kişiler birincil sağlık kurumlarından sevk edilmeden doğrudan hastahanelere başvurarak rahatlıkla hastahane sağlık hizmetlerini alabilmektedirler. Aşılama gibi koruyucu sağlık hizmetleri hastahanelerde değil birincil sağlık hizmeti veren kurumlar tarafından verilmektedir. A. Amerika Birleşik Devletlerinde birincil sağlık hizmetlerinde çalışan hekimler grubuna aile hekimleri, genel pratisyenler, çocuk hekimleri, kadın hastalıkları hekimleri girmekte ve birincil hizmetleri sunmaktadırlar. Kamuya ait olan ve kâr amacı gütmeyen kuruluşlara ait olan, şehirlerin içerisinde ve kırsal kesimlerde bulunan birincil sağlık hizmeti kliniklerinde sigortası olmayan hastalara hiçbir kısıtlama olmaksızın, genelde yok denecek kadar az ödeme alan ya da hiç ödeme almayan hekimler tarafından birincil sağlık hizmeti verilebilmektedir. Türkiye’de her hangi bir sosyal güvencesi ve yeşil kartı olmayanlar aldıkları hizmet karşılığında kişisel doğrudan (cepten) ödeme yapmak zorundadırlar. Türkiye’de koruyucu sağlık hizmetleri birincil sağlık hizmeti veren kurumlar tarafından herkese ücretsiz olarak sunulmaktadır. ABD’de ikincil ve üçüncül sağlık hizmetleri Federal Hükümet’e bağlı federal hastahaneler, eyalet yerel idarelerine bağlı halk hastahaneleri ile bireyler, ortaklar ve şirketler tarafından işletilen kâr amaçlı hastahaneler ve dayanışma vakıfları, dini örgütler gibi kâr dışı hizmet veren kurumlar tarafından işletilen kâr amacı gütmeyen hastahaneler tarafından verilmektedir. Uzun dönemli tıbbi bakım gerektiren durumlarda evde verilen hemşire bakımı hizmetleri de bu kapsam dâhilindedir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 239 UT AN Birleşik Devletler toplum sağlığı hizmetleri eyaletlerin sorumluluğundadır ve mahalli idare örgütleri tarafından sağlanmaktadır. Türkiye’de ikincil ve üçüncül sağlık hizmetleri kamu kuruluşları, yerel yönetimler, özerk kurumlar, özel girişimler ve insani yardım kuruluşları tarafından sunulmaktadır. Yataklı tedavi kurumlarının %80’i Sağlık Bakanlığı geriye kalan kısmı büyük ölçüde Türk Silahlı Kuvvetleri ve Üniversite hastahaneleridir. Koruyucu sağlık hizmetleri ile ayakta tedavi hizmetleri esas itibarıyla Sağlık Bakanlığı’na bağlı birimler ile belediyeler, işyeri hekimleri, özel teşhis ve tedavi poliklinikleri, muayenehaneler vasıtasıyla ülke genelinde verilmektedir. Türkiye’de toplum sağlığı hizmetlerinin sunumu devlete aittir ve Sağlık Bakanlığı’na bağlı birimler tarafından verilmektedir. SA RG Ordu; kara, hava, deniz kuvvetlerine ait sağlık kurumlarından oluşan ayrı bir sağlık sistemine sahiptir. Bu sistem ülke içinde ve ülke dışındaki faal silahlı kuvvetler personeline sağlık hizmeti sağlamaktadır. Kişilerin bireysel olarak sağlık hizmetleri için ödeme yapmadıkları iyi organize olmuş bir sisteme sahiptir. Ordu sağlık hizmetleri sadece hastalıkları tedavi edici değil, aynı zamanda koruyucu ve sağlık seviyesini yükseltici hizmetler de vermektedir. Türkiye’de ordu personelinin koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri Milli Savunma Bakanlığı’na bağlı hastahanelerde verilmektedir. ER DA L Sağlık harcamaları bakımından Amerika Birleşik Devletleri OECD ülkeleri içersinde Gayri Safi Milli Hâsılasından sağlık hizmetlerine en çok fon ayıran ülkedir. Ancak bu olumlu tablonun arkasında sağlık hizmetlerinden yararlanamayan milyonlarca sağlık güvencesi olmayan insan vardır. Amerika Birleşik Devletleri 2006 yılı Gayri Safi Milli Hâsılasının %14,6’sını sağlık hizmetleri için ayırmıştır. Türkiye ise 2006 yılı Gayri Safi Milli Hâsılasının %6,5’ini sağlık hizmetleri için ayırmıştır. Amerika Birleşik Devletleri sağlığa Türkiye’den daha fazla pay ayırır ve sağlık göstergeleri Türkiye’den daha iyi durumdadır. A. ABD’de sağlık hizmetleri talebinin finansmanı kişisel doğrudan ödemeler, kişisel dolaylı ödemeler ve devlet bütçesinden yapılan ödemeler yoluyla sağlanmaktadır. Çalışanlar ve varsa işverenlerinin ödedikleri kişisel dolaylı ödemeler (primler) yoluyla finanse edilen sağlık sigortaları, kişisel doğrudan ödemeler, vergiler ile oluşturulan devlet bütçesinden yapılan ödemeler finansmanın çok önemli bir kısmını karşılamaktadır. 2003 yılı kişisel sağlık harcamalarının %36’sını özel sağlık sigortası tarafından ödenmiştir. Federal devletin payı %33, eyaletler ve yerel idarelerin payı %11 ve kişisel doğrudan (cepten) ödemelerin payı %16 olarak gerçekleşmiştir. ABD sağlık sistemi talepte özel sektör ve kamu ödemelerinin bir arada bulunduğu bir karma yapıya sahiptir. Fakat sağlık sigortalarının büyük bir kısmı özel sağlık sigortasıdır. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin talebinin finansmanı büyük ölçüde doğrudan kişisel ödemeler ve dolaylı kişisel ödemeler yoluyla sağlanmaktadır. Çalışanların ve varsa işverenlerinin yaptıkları dolaylı ödemeler (primler) yolu ile finanse edilen sağlık sigortaları, doğrudan kişisel ödemeler ve gönüllü sağlık sigortaları, talep finansmanının çok büyük bir kısmı karşılamaktadır. Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 240 Halen çalışmakta olan devlet memurlarının ve bakmakla yükümlü oldukları yakınlarının kişisel sağlık hizmeti talebi harcamaları ise bütçeden karşılanmaktadır. Ayrıca geliri olmayan ve sosyal yardıma muhtaç kişiler için kurulmuş olan Yeşil Kart sistemi de kamu kaynaklarından finanse edilmektedir. UT AN Amerika Birleşik Devletlerinde ise sağlık hizmetleri sunumunun finansmanı daha çok özel sektör tarafından yapılmaktadır. Kamunun toplam sağlık harcamaları içerisindeki payı %45 civarındadır. Sağlık hizmet sunucuları (hekimler, yardımcı sağlık personelleri, hastahaneler ve diğer sağlık hizmeti tesisleri) bireylere sağlık hizmeti sağlamakta ve bunun karşılığında devlet ve özel sigorta şirketlerinde hizmet maliyetlerini almaktadır. SA RG Türkiye’de sağlık hizmetleri sunumunun finansmanı büyük ölçüde devlet tarafından karşılanmaktadır. Vergiler ile oluşturulan devlet bütçesinden Sağlık ve Savunma Bakanlıklarına, üniversitelere, hastahanelere finansman sağlanır. Döner sermayeden gittikçe büyüyen oranda sağlanan finansman sağlık hizmetlerinin sunum harcamalarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Geriye kalan kısım ise özel muayenehaneler, poliklinik ve klinikler ile ilaç ve tıbbi cihaz üreticileri ve satıcıları tarafından karşılanmaktadır. Tıbbi görüntüleme ve laboratuar merkezlerinin de katkıları vardır. L Amerika sağlık hizmetlerinde ileri teknoloji kullanmaktadır. Genel olarak tıbbi donanım ve cerrahi müdahaleler konusunda teknoloji kullanımı ön plana çıkmaktadır. Bu da sağlık hizmetlerin kalitesini arttırmaktadır. Türkiye sağlık hizmetlerinde kullanılan teknolojileri daha çok dışardan satın almaktadır. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin maliyeti artmaktadır ve birçok sağlık hizmetinden toplumun büyük bir kesimi yararlanamamaktadır. A. ER DA Ölüm nedenleri genel olarak iki ülkede de aynı olup Türkiye’de enfeksiyon hastalıklarının ve kazaların, Amerika Birleşik Devletleri’ne göre daha fazla olduğu görülmektedir. Türkiye’de olduğu gibi Amerika Birleşik Devletleri’nde de ölüm nedenlerinin başında kalp rahatsızlıkları, kanser ve kronik solunum yolu hastalıkları gelmektedir. Beklenmedik yaralanmalarda ölümlerin diğer önemli bir nedenidir. Nüfusun sağlık yapısı incelendiğinde, her iki ülkede de bölgesel eşitsizlikler görülmekte; kırsal bölgelerde nüfusun sağlık durumu kötüleşmektedir. Sağlık kurumlarının büyük kısmı kentsel bölgelerde yoğunlaşmıştır. Bu durumdaki temel sorunlar, Türkiye’deki koruyucu sağlık hizmetlerinin ve ana-çocuk sağlığı hizmetlerinin yeterli olmaması, kırsal bölgelerde doğumların genellikle sağlıksız ortamlarda gerçekleşmesidir. Genel sağlık göstergeleri bakımından ABD, Türkiye’den daha iyi bir seviyededir. Örneğin, 2002 yılı verileriyle Birleşik Devletlerde 435 kişiye 1 hekim düşmektedir. Türkiye’de ise 813 kişiye bir hekim düşmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde Özel Teşebbüs / Serbest Pazar tipi sağlık sistemi ağırlıklıdır, Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 241 KAYNAKLAR AN 1. Burger, J. E. (2005) Observations: The U.S. Health Care System at the Begınnıng of the 21st Century, National Legal Center for the Public Health http://www.nlcpi.org/books/pdf/BRIEFLY_Oct05.pdf 2. HHS (2006) United States Department of Health & Human Services Organizational Chart http://www.hhs.gov/about/orgchart.html UT 3. Chua, K. P. (2006) Overview of the U.S. Health Care System http://www.amsa.org/uhc/HealthCareSystemOverview.pdf RG 4. Smith, M.I. (2005) Pharmacy and the U.S. Health Care System Third Edition, Pharmacieutical Products Pres http://www.haworthpress.com/store/SampleText/5543.pdf SA 5. Gutzler, A (2003) An Overview of the United States Health Care System And Its Workforce, International Medical Workforce Conference: Oxford, UK http://www.health.nsw.gov.au/amwac/amwac/pdf/US_health_system_overview_ Anna_Kuta.pdf 6. HHS (2005) Health, United States, 2005 with Chartbook on Trends in the Health of Americans, US Department of Health and Human Services, Marryland http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm 8. ER DA L 7. Bindman, A. (2003) Primary Care in the United States Organisation of Primary Care in the United States http://www.gpscholar.uthscsa.edu/gpscholar/FacultyScholars/cr/genmed/library/ bmjvol326Pg631.pdf WHO (2006) Country Health Indicators Turkey, http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=tur 9. Grover, A. (2005) Health Care Financing: Graduate Medical Education in the Context of Health Care Spending in the United States, International Medical Workforce Committee http://www.health.nsw.gov.au/amwac/amwac/pdf/9_financing_us.pdf A. 10. The Senate Committee on Health, Education, Labor, and Pensions (2005) Medicare For All: Qualıty, Affordable, Health Care For All Amerıcans http://www.house.gov/commerce_democrats/medicare/M4A_factsheet.pdf 11. TÜBİTAK (2002) Amerika Birleşik Devletleri Farmasötik Endüstri Profili http://vizyon2023.tubitak.gov.tr/teknolojiongorusu/paneller/saglikveilac/raporlar/s on/EK-8.pdf 12. UNDP (2005) Inequality in the United States Healthcare System http://hdr.undp.org/docs/publications/background_papers/2005/HDR2005 _Sridhar_Devi_36.pdf Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 242 13. National Coalition on Health Care, Washington (2004) Building a Better Health Care System Specifications For Reform http://www.nchc.org/materials/studies/reform.pdf AN 14. Shi, L. (2004) Delivering Health Care in America: A Systems Approach, Third Edition, Jones and Bartlett Pubkishers, http://publichealth.jbpub.com/shi/3e/samplechaps/ShiChapter1.pdf 15. Medpac, (2004) Data Book 2004, http://www.medpac.gov/publications/congressional_reports/Jun04dataBookTofC UT 16. WHO (2006) Country Health Indicators United States of America http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=usa RG 17. Ana Yayıncılık (2004 AnaBritannica) Temel Britannica Temel Eğitim ve Kültür Ansiklopedisi, Ana Yayıncılık A.Ş, İstanbul SA 18. Günay B (2005) ABD Ülke Profili, Kocaeli Üniversitesi İİBF Uluslar Arası İlişkiler Bölümü Stratejik Araştırma Masaları, Uluslar Arası İlişkiler Kulübü http://sks.kou.edu.tr/kouli/Masa/Amerika/ABD/profil.asp (sayfa numaraları araştırmacılar tarafından verilmiştir) 19. Targonski, R. (ed) (2000) Ana Hatları ile ABD Devlet Yapısı; ABD Dışişleri Bakanlığı Enformasyon Programlar Dairesi, ABD, s: 52-63 20. Barton, P. L. (1999) Understanding The U. S. Health Services System; Health Administration Press, Chicago, ABD, s: 29-354 L 21. Drache, D., Sullivan, T. (1999) Market Limits in Health Reform; Routledge, New York, USA; s: 133-137 ER DA 22. Russel, J. A. (2000) Managed Care Essentials; Foundation of the American College of Health Care Executives, Chicago; USA; s:26 23. Lassey, M. L., Lassey W. R., JINKS, M. J. (1997) Health Care Systems Around The World; Prentice Hall; New Jersey, USA, s:27-67 24. www.odci.gov/cia/publications/factbook/geos/us.html; s:1-3 A. 25. Özcan, Y. A., Özgen, H. (2001) Sağlık Sigortacılığı Politikasında Amerikan Sağlık Sigorta Sisteminden İzlenimler, içinden: Yeni Türkiye Dergisi; sayı:40, s:1494-1513 26. Donaldson, M. S., Yordly, K.D., Lohr, N.K.; Vanselow, N.A. (1996) Primary Care-America’s Health in New Era; 1996; America’s Health in New Era; Institute of Medicine; National Academy Press; Washington D.C., USA, s:80-81 27. Fowler, J. (1994) ABD’de Sağlık Hizmetleri’nin Organizasyonu; içinden: Toplum Ve Hekim Dergisi, cilt:9, sayı: 64,65, s:35-38 28. Kılıç, B. (1994) Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi; Toplum Ve Hekim Dergisi, cilt:9, sayı:64,65, s:29-35 29. www.surgeongeneral.gov/library/history/sghist.html, s:1-2 Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi 243 30. Pohl, C.M. (2002) The United States Health Care System; içinden: Thai, K. V., Wimberley, E. T. McManus, S. M.: Handbook of International Health Care Systems, Marcel Dekker Inc., New York, USA, s:103-127 31. Wall, A. (1996) Health Care Systems in Liberal Democracies; New York, s:1-6 AN 32. www.census.gov/press-release/htm, s:1-2 33. www.usphs.gov/html/history.html, s:1-3 A. ER DA L SA RG UT 34. OECD (2001) OECD Health Data 2001, A Comparative Analysis of 30 Countries, CD Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri A. ER DA L SA RG UT AN 244 L ER DA A. UT RG SA AN
