idrar vücut sıvıları laboratuvar istek formu

İSTENDİĞİ;
TARİH:
HASTANIN BARKOD ETİKETİNİ BU BÖLÜME YAPIŞTIRINIZ !
SAAT:
ADI SOYADI:
KLİNİK LABORATUVARI
ÖRNEĞİN ALINDIĞI;
İDRAR VÜCUT SIVILARI
LABORATUVAR İSTEK FORMU
TARİH: TARİH:
SAAT : SAAT:
CİNSİYET / YAŞ:
PROTOKOL NO.:
ÖRNEĞİ ALAN:
ÖRNEK NO.:
Acil TEST istekleri için;
Testlerin yanına ''ACİL'' yazınız.
VÜCUT SIVISININ TÜRÜNÜ
İŞARETLEYİNİZ.
KRİTİK TEST SONUÇLARI
için haber verilmesi istenen ;
BOS
PERİTONAL
SİNOVYAL
DİĞER
Dr. :
Tel. :
İDRAR
İDRAR
PLEVRA
GASTRİK
TANI:
Kan ve Serum için;
KAN / SERUM LABORATUVAR İSTEK FORMU' nu
kullanınız.
İLAÇ: (Lütfen kullanılan ilacın adını yazınız)
DOKTOR:
İDRAR
VÜCUT SIVILARI
BEYİN OMURİLİK SIVI (BOS) İNCELEMESİ
142005
İdrar, tam analizi
43480
Nükleer Matriks Protein (NMP22)
90700
Periton Sıvı İncelemesi (Albumin, Protein, Hücre Sayımı)
90150
Beyin Omurilik Sıvı (BOS) İncelemesi
148605
Ketosteroidler (17-) *
161405
Oksalat * (4)
90750
Plevra Sıvısı İncelemesi (Dansite, Glukoz, Protein, LDH, Hücre)
111406
Albumin
137205
Hidroksiindolasetik asit, (5-HIAA) * (2)
161805
Osmolalite
90850
Sinovyal Sıvı İncelemesi (Glukoz, Protein, Kristal, Hücre sayımı)
134006
Glukoz
158705
Mikroalbüminüri (Mikral test)
163405
Porfirinler **
111408
Albumin
140406
IgG
158605
Mikroalbümin, kantitatif
163605
Porfobilinojen **
115408
Amilaz
148806
Klorür
115405
Amilaz
163805
Potasyum
132808
Gizli Kan
166406
Protein
121905
Bence-Jones proteinleri, kalitatif
166405
Protein*
134008
Glukoz
733406
Borrelia burgdorferi IgG (Lyme), ASI (BOS+Serum)
122605
Beta 2 Mikroglobulin
166605
Redüktan madde
90550
Hücre Sayımı- Mor tüp
73860
Cytomegalovirus IgG, ASI (BOS+Serum)
166005
Protein elektroforezi (idrar)
169305
Sistin kantitatif (2)
148808
Klorür
74780
Herpes simplex Tip 1&2 IgG, ASI (BOS+Serum)
130805
Fosfor
169405
Sitrat kantitatif * (1)
154408
Laktat Dehidrogenaz (LDH)
75740
Rubella IgG, ASI (BOS+Serum)
132605
Gebelik testi (hCG)
169805
Sodyum
166408
Protein
76240
Varicella zoster IgG, ASI (BOS+Serum)
134005
Glukoz *
176405
Ürik Asit *
149008
Kolestrol
737006
Coxsackie Virus Antikoru (A)
518005
Hemosiderin
177205
Vanil mandelik asit (VMA) * (2)
174408
Trigliseridler
737406
Coxsackie Virus Antikoru (B1-B6)
146005
Kalsiyum *
142406
Immunglobulin, oligoklonal band
148805
Klorür
126005
Deoksipiridinolin **
Örnekleri, aksi belirtilmemişse
BEYAZ KAPAKLI (düz) tübe alınız.
İDRAR KATKI MADDELERİ
DIŞKI
KÜLTÜR (DİĞER)
164605
Pirinidolin **
İdrarın toplanmaya başlandığı;
70150
Dışkı, Mikroskobik inceleme
70880
Vücut Sıvıları
148205
Katekolaminler (2)
Tarih:
132809
Gizli Kan
70340
BOS
151405
Kortizol, serbest * (3)
Kreatinin klirensi *
Saat;
15280
Başlangıç:
Bitiş:
70980
(Hastanın serumu da gerekir)
Boy: _____
Kilo: _____ kg
Protozoon Antijenleri
(Giardia, E. Histolica, Crypostorium)
(1)
Borik asitli
75690
Rotavirüs, Adenovirüs
158005
Metanefrinler * (2)
(2)
HCl ile + Diyet gerekli
70460
Kültür, dışkı
160605
Normetanefrin (2)
(3)
Asitsiz
73620
Clostridium difficile Toksin A+B
(4)
Asitsiz + Diyet gerekli
DİĞER TESTLER
* 24 saatlik idrar toplanması önerilir.
** Işıktan korunmalıdır.
Form No: 6220.158 Rev.No:03