DÜŞME OLAY BİLDİRİM FORMU YAYIN TARİHİ 08.11.2013

DÜŞME OLAY BİLDİRİM FORMU
DOKÜMAN KODU: YÖN.FR.10
YAYIN TARİHİ
08.11.2013
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
00/00/0000
SAYFA NO
1
Hastanın Adı Soyadı/Barkot No
Hastanın oda/yatak numarası
Tanısı
Bildirim Tarihi.…./…../…….
Bildirim saati
Yaşı:
Cinsiyeti
℃ Kadın ℃ Erkek









Düşme Tarihi .…./…../…….
Düşme saati
YATTIĞI BÖLÜM
 Kalp Damar Cerrahisi
 Üroloji
 Göz
 Psikiyatri
 İç Hastalıkları (Dahiliye)
 Beyin Cerrahi YB.
 K.B.B
 Çocuk hastalıkları
 Kardiyoloji
 Genel YB.
 Fizik Tedavi ve rehabilitasyon  Kalp damar cerrahi YB
 Nöroloji
 Koroner YB.
 Ortopedi Ve Travmatoloji
 Endoskopi
 Göğüs Cerrahisi
 Çocuk hastalıkları










Kadın Doğum
Anjio
Beyin Cerrahi
Cildiye
Endokrin Hastalıkları
Enfeksiyon Hastalıkları
Gastroenteroloji
Genel Cerrahi
Göğüs Hastalıkları
Diğer(
)
Hasta odası
Hasta yatağı
Tuvalet
Koridor
Banyo
Diğer(
)
Düşme Nedeni*
*Birden fazla düşme nedeni yazılabilir.
OLAYI ANLATINIZ
DÜŞTÜĞÜ YER
Görüntüleme
Laboratuvar
Sedye
Tekerlekli araba
Merdiven





Ayaktan tedavi
Poliklinik
Ameliyathane
Ameliyat masası
Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız
Düşme Riski Skoru
Düşme Riskine Yönelik Alınan
Önlemler(Düşme Öncesi)
Düşme Öncesi Genel Durum
Düşme Sonrası Genel Durum
Bildirimi Yapan Kişinin Mesleği
KÖK NEDEN ANALİZİ:
N.FR.10 Y.T.:08/11/2013 R.T.:00/00/0000 R.N.:00
1/1