Pediyatrik Abdominal Acillerde Radyoloji

PEDİATRİK
ABDOMİNAL ACİLLERDE
RADYOLOJİ
Doç.Dr. Gökhan ARSLAN
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı
İçerik
• Abdominal acillerde istenebilecek
radyolojik tetkikler nelerdir?
• Radyolojik tetkiklerden ne beklemeliyiz?
• Radyologlardan ne beklemeliyiz?
• Radyolojik tetkiklerinin hangisini ne
zaman istemeliyiz?
• Abdominal direkt grafi değerlendirilmesine
yaklaşım
BEKLENTİLERE YANIT
• Yarım saatte hepsini anlatmamamı
beklemeyin !
Abdominal radyografi
• Kanıtlanmış ve faydalı
– Gastrointestinal sistem,
– Abdominal (peritoneal) kavite,
– Üriner sistem,
– Retroperitoneum,
– Pelvik yapılar, ve
– Abdominal duvar.
Abdominal radyografi
• AP supin grafi
– İlk tercih
• AP ayakta
– Rutin değil
• Lateral dekubitus
– Rutin değil
– Hava içinse sol lateral dekubitus tercih, sağda
mide gazı karışabilir.
Supin Radyografi
• Properitoneal yağ
hatları filme dahil
edilmeli.
• Aksi takdirde bazı
abdominal içerik filmin
görüntüleme alanına
girmeyebilir.
Ayakta abdominal grafi
• Hava sıvı seviyesi
– İntestinal obstrüksiyon
• Perforasyon
– Diafragma altı hava
Lateral dekubitus
• PA pozisyonda çekim tercih
– Anteriorda radyosensitif organlar
• Ayakta grafiye göre avantajlı
– Alınması kolay
– Çok hasta çocukta pozisyonun sabit kalması
kolay ve hasta için daha rahat
Supin Lateral grafi
• Barsak perforasyonu şüphenilen
durumlarda hastayı supin pozisyonu
değiştirmek mümkün olmayabilir yada
önerilmeyebilir.
• Serbest gaz anterior abdominal duvar
boyunca haustral kıvrımların anteriorunda
küçük üçgenvari lüsensi olarak izlenir.
Abdominal grafi
değerlendirme kriterleri
• Uygun pozisyon
– iskial tuberositler, diafragma ve lateral
abdominal duvarlar net görülecek.
– Vertebra orta atta, simetrik rotasyon olmamalı
• Uygun doz
– Yumuşak doku yapıları (örn psoas kası),
properitoneal yağ çizgileri, ve renal + hepatik
konturlar görülmeli
Abdominal film değerlendirme
• Akciğer
• Kemikler
• Abdomen
Abdominal film değerlendirme
• AKCİĞER
– Alt akciğer sahaları;
pnomöni
– Diafragma altı; serbest
hava
Abdominal film değerlendirme
• KEMİKLER
– Neoplasitik değişikler
– Kırıklar
– Metabolik değişiklikler
– İnfeksiyonlar
Abdominal film değerlendirme
• ABDOMEN
– Psoas gölgesi:
• Silinme varsa retroperitoneal proses
– Properitoneal yağ hatları:
• Peritoneal sıvı için bak
– Yumuşak dokular:
• Kc, safra kesesi, dalak, böbrekler, pancreas,
üreterler, mesane; boyut, şekil, lokalizasyon,
kalsifikasyon için bak
– Gaz dağılımı
• Osephagusdan anüse kadar
GAZ
Valvulate conniventes
Haustra
PATOLOJİLER
•
•
•
•
•
Nekrotizan entrokolit
Malrotasyon
Hipertrofik pylor stenozu
İnvajinasyon
Akut apendisit
Nekrotizan Enterokolit
• Pnömoperitoneum; cerrahi eksplorasyon
için tek endikasyon
• Serbest hava için;
– Erekt film ise diafragma altına bak yada
dekubitus grafiler çek.
• Kontrastlı çalışmalar; erken dönemde
endike değildir.Takipde striktür için.
Nekrotizan Enterokolit:
Düz grafi bulguları:
• Fokal barsak dilatasyonu
• Pnömatosis intestinalis
• Portal gaz
• Pnömoperitoneum
Malrotasyon
• Rotasyonu tespit için en iyi tetkik üst GIS
tetkiki
• Duodenojejunal bileşke noktası pozisyonu
anahtar bulgu
• Çekum pozisyonu daha az güvenilir
Malrotasyon
GİS TETKİKİ
• Duodenumdan ilk geçişte görüntü en iyisi
• Normal;
– DJB; pylor/duodenal bulbus seviyesinde orta
hattın solunda
– İnce barsağın geri kalanı sağ üst kadranda
dahil herhangi bir yerde olabilir.
Malrotasyon : Midgut volvulus
• Midgut volvulus
– Ani başlayan safralı kusma
Malrotasyon : Midgut volvulus
Direkt grafi Bulguları
• Çoğunlukla Normal
• Gastrik çıkım obstrüksiyon paterni
• Duodenal obstrüksiyon paterni
• Belirgin distal ince barsak obstrüksiyonukapalı loop obstrüksiyonu
YATARAK
AYAKTA
Malrotasyon : Midgut volvulus
Üst GIS inceleme bulguları
• DJB aşağıda ve sağda
• Proksimal duodenal dilatasyon gaga
şeklinde incelme
• Spiral patern
• Ladd bandlarıyla ''Z'' paterni
Hipertrofik pylor stenozu
Direkt grafi bulguları
• Gastrik distansiyon; değişken
• Görülebilen peristaltik dalgalar
Hipertrofik pylor stenozu
DEĞERLENDİRME
• İyi hikaye alımı-sonografi
• Orta karar hikaye – üst GİS incelemesi
• Kombine ''HPS incelenmesi''
– Ultrasound ilk
– Kesin olarak pozitifse dur !
– Eğer değilse, Üst GIS inceleme ile devam
Hipertrofik pylor stenozu
Sonografi
• Kas kalınlığı > 3mm
• Kanal uzunluğu > 15mm
• Çap > 8mm
• Pozitif olduğunda sıklıkla belirgin
Hipertrofik pylor stenozu
Üst GİS inceleme tekniği
• NG tüpten yapılır
• Tüpten gastrik içeriği boşalt !
• Sağ lateral pozisyondan başla !
• Az miktarda kontrast, büyük volümde hava
kullan
Hipertrofik pylor stenozu
Üst GİS inceleme bulguları
• Elonge, distandü olmayan pylorik kanal
• Omuz işareti
• Çift/Üçlü yol
• Mantar işareti
İnvajinasyon
Düz film bulguları
• Normal olabilir
• Yumuşak doku kitlesi, sıklıkla sağ üst
kadranda
• İnce barsak obstrüksiyonu
• İntussusceptum görülebilir.
İnvajinasyon
İnce barsak
distansiyonu mevcut
ve
çekal gölge
izlenemiyor
İnvajinasyon
Ultrason
• Bazı merkezlerde primer tanı tetkiki
• SF redüksiyonda moniterize etmede
kullanılabilir.
• Bulgular:
– Hedef (target)
– Psödo-kidney (yalancı böbrek)
Psödo kidney
Target işareti
İnvajinasyonda US
• US de bulgular tipik US ile kaçırmak zor.
• Böylelikle US’de invajinasyon yoksa ileri
tetkike (örn Ba’lu tetkik) gerek yok.
İnvajinasyon
Kontrast Lavman
• Tanı ve tedavi
• İnvajniasyon varsa peritonitis ve serbest
hava yoksa cerrrahi olmayan redüksiyon
• Kullanılan:
– Hava
– Baryum ; ???
– Suda çözünen kontrast
Akut Apandisitis
Düz film bulguları:
• Appendikolit – sık değil fakat spesifik
• Serbest hava-nadir
• Diğer düşündüren bulgular;
–
–
–
–
–
–
Çekal duvar kalınlaşması
Psoas kas gölgesi silinmesi
Sağa konkav skolyoz (ağrı)
Komşu properitoneal yağ çizgisinde fokal silinme
Apendiksde hava
Sağ alt kadranda sentinel luplar (relatif olarak gazsız
abdomende sağ alt kadranda dilate luplar)
YATARAK
AYAKTA
Akut Apandisitis
Ultrason
• Apendiks > 6mm, komprese olmayan,
hassas
• Sıvı kolleksiyonu
• Dopplerde artmış kan akımı.
• Diğer patolojileri ekarte eder.
Akut Apandisitis
Bilgisayarlı Tomografi
• Daha sık kullanılmaya başladı.
• Komplikasyonların incelenmesi
• Özellikle yaşı daha büyük çocuklarda
primer tanıda faydalı olabilir
• Periapendikal yağda inflamatuar
değişiklikler
ÖZET
• Nekrotizan enterokolitis
– Düz film bulguları ile moniterize et
– Pnömoperitoneum = eksplorasyon
• Malrotasyon/midgut volvulus
– Üst GİS tetkiki en sık doğrudan görüntüleme
– Gerçek acil
ÖZET
• Hipertrofik pyloric stenozu
– İyi öykü - ultrason
– Arada öykü – Üst GİS incelemesi
• İnvajinasyon
– Kontrast lavman tanı/tedavi seçeneği
ÖZET
• Apendisitis
– Klinik olarak problem olgular sıklıkla da
görüntülemesi problemli
– Düz filmler ilk
– Ultrason, BT birlikte değerlendirme
TEŞEKKÜRLER