Fethiye Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi, Diş Taşi Temizliği (PERİODONTAL) İşlemi ve Fissur sealant ve Florur Uygulaması Hasta Bilgilendirilmesi ve Rıza Onam Formu Doküman No: YÖN.FR.48 Yayın Tarihi: 10.10.2016 Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No:1/1 Değerli hasta/hasta yakını : ****Aşağıda kliniğimizde hastalarımıza uygulanan tüm işlemler hakkında bilgiler verilmektedir. Hekiminizin size uygulamaya karar verdiği ve de sizin kabul ettiğiniz işlemlerin başındaki kutucuklar hekiminizce işaretlenmiştir. Işaretli kutucuklardaki işlem hekiminizce size uygulanacaktır. Doktorunuz hiçbir işlemin başarısı hakkında size garanti vermemektedir. ****Tedaviniz için size uygulanacak yöntem hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Uygulanacak tedavinin yararlarını ve olası komplikasyonlarını öğrendikten sonra yapılacak işlemi kabul edip veya reddedebilirsiniz.. Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker hastalığı, tansiyon vb.),bulaşıcı bir hastalığı (hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması hem kendi güvenliği hemde hekim için önemlidir. 1.Bulaşıcı hastalığınız (AIDS, Hepatit B,C,D vb.) var ,yok 2.Sistemik bir hastalığınız (Alerji, diabet, hemofili, tansiyon, subakut bakteriyel endokardit ,karaciğer ve böbrek rahatsızlıkları vb.) var , yok 3.Herhangi bir ilaç alerjiniz var , yok Var ise : 4.Düzenli kullandığınız bir ilaç var , yok Var ise : Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif edilebilir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfızem (yüzede şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anafılaktik şok)oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdehale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete(ilaç) yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir. DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ (PERİODONTAL) İŞLEMİ Tedaviden Beklenen Faydalar Tedavinin Olası Riskleri Tedavi Yapılmazsa, Alternatifi ve Süresi * Diş eti kanamalarının * Tedavi sonrası dişlerde soğuk- * Tedavi giderilmesi sıcak hassasiyeti Yapılmazsa,Enfeksiyon ve * Ağız kokusunun * Tedavi sonrası diş aralarında kemik yıkımına bağlı dişler giderilmesi boşluk hissi gelişmesi kaybedilebilir. * Diş etindeki renk ve * Yoğun diş taşları mevcut olan * Alternatif şekil bozukluklarının diş sallanmalarını maskeler, Tedavisi, Tedavinin alternatifi giderilmesi tedavi sonrası sallanmalar daha yoktur. net hissedilebilir. * Tedavinin süresi, Ort. 15 * Tedavi sonrası ağız bakımı dk. yetersiz olursa, dişetlerinde enfeksiyon ve diş kaybı DİŞ TAŞI TEMİZLİĞİ (PERİODONTAL) İŞLEMİ Diş Taşı Temizliği (Detertraj ve Küretaj ): Bakteri plağı: dişlerin ve dişetlerinin üzerini kaplayan fırça ile ya da sert bir madde ile kaldırılabilen bilen oluşumdur. İçinde mikroorganizma vardır. Diş taşı(tartar):Bakteri plağına tükürükteki minerallerin çökelmesi ile oluşur. Diş hekimi tarafından kaldırılabilir.Bu iki yapı dişeti hastalığını meydana getirir. Diş taşı temizliği hekim tarafından özel aparatlarla bir veya bir kaç seansta yapılmaktadır.Periodontitisli hastalarda yine subgingival küretaj işlemi bir kaç seansta yapılmaktadır. Bu işlemlerde biraz kanama ve ağrı olması normaldir. Diş taşı temizliği hekim tarafından yapıldıktan sonra belli bir süre hassasiyet şikeyeti olabilmektedir. Diş taşı temizliğinden sonra çay kahve tüketimi en aza indirilmelidir. Sigara içenlerde özellikle diş eti hastalığı çok görülmekte ve dişlerde lekelenmeler oluşmaktadır. Bu lekelerin çıkarılması zor olmakta veya hiç çıkarılamamaktadır Fissur sealant ve Florur Uygulama Tedaviden Beklenen Faydalar Tedavinin Olası Riskleri Tedavi Yapılmazsa, Alternatifi ve Süresi Fissur sealant ve Florur Uygulama Fissur sealant ve Flour Uygulama:Koruyucu tedavi olarak çürük önlemek için yapılır. 6-13 yaş arasındaki çocuklara uygulanır. Koruyucu tedavi olarak çürüklerin önlenmesi DOKTORUMA ANEMNEZ BİLGİLERİMİ EKSİKSİZ VERDİM. DOKTORUMUN YUKARIDA BELİRTİLEN TEDAVİ İŞLEMLERİNİN BANA YAPILMASINI / YAPILDIĞINI …………………………………………………………………………………………………………... (El yazısı ile “OKUDUM, ANLADIM, ONAYLIYORUM” ) 1 NÜSHASINI TESLİM ALDIM. UYGULANAN TEDAVİ Hastan Adı- Soyadı-İmzası Hekimin Adı-Soyadı Ünvan imzası Tarih/Saat Vasi veya Yakının imzası Tanık