sağlık kurumlarında finansal yönetim

T.C. ANADOLU ÜNİVERSİTESİ YAYINI NO: 2863
AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1820
SAĞLIK KURUMLARINDA
FİNANSAL YÖNETİM
Yazarlar
Doç.Dr. Yasemin AKBULUT (Ünite 1, 5)
Uzm. Bayram GÖKTAŞ (Ünite 1)
Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ (Ünite 2, 3, 7)
Yrd.Doç.Dr. Ece UĞURLUOĞLU ALDOĞAN (Ünite 4, 6, 8)
Uzm. Pınar DOĞANAY PAYZINER (Ünite 4, 5, 6)
Editör
Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ
ANADOLU ÜNİVERSİTESİ
i
Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Anadolu Üniversitesine aittir.
“Uzaktan Öğretim” tekniğine uygun olarak hazırlanan bu kitabın bütün hakları saklıdır.
İlgili kuruluştan izin almadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayıt
veya başka şekillerde çoğaltılamaz, basılamaz ve dağıtılamaz.
Copyright © 2013 by Anadolu University
All rights reserved
No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted
in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic tape or otherwise, without
permission in writing from the University.
UZAKTAN ÖĞRETİM TASARIM BİRİMİ
Genel Koordinatör
Doç.Dr. Müjgan Bozkaya
Genel Koordinatör Yardımcısı
Doç.Dr. Hasan Çalışkan
Öğretim Tasarımcıları
Yrd.Doç.Dr. Seçil Banar
Öğr.Gör.Dr. Mediha Tezcan
Grafik Tasarım Yönetmenleri
Prof. Tevfik Fikret Uçar
Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız
Öğr.Gör. Nilgün Salur
Kitap Koordinasyon Birimi
Uzm. Nermin Özgür
Kapak Düzeni
Prof. Tevfik Fikret Uçar
Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız
Grafikerler
Gülşah Karabulut
Özlem Ceylan
Kenan Çetinkaya
Dizgi
Açıköğretim Fakültesi Dizgi Ekibi
Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim
ISBN
978-975-06-1528-3
1. Baskı
Bu kitap ANADOLU ÜNİVERSİTESİ Web-Ofset Tesislerinde 23.000 adet basılmıştır.
ESKİŞEHİR, Ocak 2013
ii
İçindekiler
Önsöz
....
iv
..
2
1. Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimin Kapsamı
2. Sağlık Kurumlarında Finansal Planlama
26
3. Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme
54
4. Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Dönen Varlıkların Yönetimi
... 82
5. Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Duran Varlıkların Yönetimi
.. 112
6. Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Kaynakların Yönetimi
..
140
7. Sağlık Kurumlarında Finansal Analiz ve Denetim
..
168
8. Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek Trendler
..
196
iii
Önsöz
Bir ülkenin en önemli kaynağı insandır. Toplumu oluşturan bireylerin ve dolayısıyla toplumun en büyük
zenginliği ise sağlığıdır. Bu nedenle sağlık sorunlarını belli düzeyde çözmüş olan ülkelerde genel olarak
ekonomik, siyasal ve sosyal yapılarda sağlıklıdır. Birey ve toplum hayatında önemli bir yeri olan sağlık
ve sağlık hizmetleri için yapılan harcamalar giderek artmaktadır. Ülkeler Gayri Safi Yurtiçi Hâsılalarının,
bireylerde gelirlerinin önemli bir kısmını sağlık harcamaları için kullanmaktadır. Bunun bir sonucu olarak
sağlık hizmetleri maliyeti sürekli olarak gündemde olan önemli konulardan biridir. Kamu ve özel sektör
tarafından yürütülen politikalar sağlık hizmetlerini doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle sağlık
hizmetleriyle ilgili kararların bilimsel kanıtlara dayanması gerekmektedir.
Toplumlara çeşitli sağlık hizmetleri sunan sağlık kurumları, sağlık sisteminin en önemli bileşenleridir.
Tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak sağlık kurumları hızla değişmiş, önemleri
gittikçe artmış ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü tüketen sosyoekonomik kuruluşlar haline
gelmişlerdir. Bu gelişim sağlık kurumlarında finansal yönetimin önemini arttırmıştır. Bir konuda alınacak
kararların isabeti, o konudaki bilgilerin niteliği, niceliği ve güncelliğine bağlıdır. Sağlık kurumları
yönetim faaliyetlerinde bilgi temininin önemi büyüktür. Finansal yönetim, sağlık kurumları yöneticilerine
kurum hakkında finansal bilgiler sunmayı amaçlayan ve onların sağlık kararlar almasına yardımcı olan
önemli bir araçtır.
Türkiye’de sağlık kurumlarında finansal yönetim alanında yazılı kaynak yetersizliği bulunmaktadır. Bu kitap
bu yetersizliğin giderilmesine katkı sağlayacak içeriğe sahiptir. Konular sadece teorik olarak anlatılmamış
uygulamadaki karşılıklarına da yer verilmeye çalışılmıştır. Kitaptaki olası eksiklikler ve hatalar için
hoşgörünüze sığınıyor ve yapıcı eleştirilerinizi bekliyoruz. Yapılacak katkı ve yapıcı eleştiriler bundan
sonraki çalışmalarda bize yol gösterecektir.
Kitabın hazırlanmasında kendilerine ayırmam gereken zamanı kullandığım halde büyük bir özveri, sabır ve
hoşgörüyle beni sürekli destekleyen aileme, kitap bölümlerini dikkat ve özen ile hazırlayan Doç. Dr. Yasemin
AKBULUT’ a, Yrd. Doç. Dr. Ece Uğurluoğlu ALDOĞAN’na, Uz. Bayram GÖKTAŞ’a, Uz. Pınar Doğanay
PAYZİNER ile sağlık kurumları yönetimi program koordinatörü Doç. Dr. Cemil ULUKAN’ a,dizgi birim
şefi Mehmet Emin YÜKSEL’e ve dizgi biriminden Pakize ÇILDIR’a çok teşekkür ederim.
Kitabın alanda eğitim ve öğretim gören öğrencilere yararlı olmasını dilerim. Ankara, 2012
Saygılarımla
Editör
Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ
iv
1
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Temel finansal kavramların neler olduğunu ifade edebilecek,
Finansal yönetimin tarihsel gelişimini açıklayabilecek,
Finansal amaç kavramını tanımlayabilecek,
Sağlık kurumlarında finansal yönetimin gelişmesine etki eden faktörleri sıralayabilecek,
Finansal yöneticilerin görevlerini ifade edebilecek,
Finansal piyasalar, finansal tabloları ve finansal yönetimin diğer disiplinlerle olan ilişkisini
açıklayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Finans
Finansal Yöneticinin Görevleri
Finansal Yönetim
Finansal Piyasalar
Finansal Amaç
Finansal Tablolar
İçindekiler
Giriş
Finans Kavramı
Finansal Yönetimin Gelişimi
Finansal Amaç
Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimin Gelişmesine Etki Eden Faktörler
Finansal Yöneticinin Görevleri
Finansal Piyasalar
Finansal Tablolar
Finansal Yönetimin Diğer Disiplinler ile Olan İlişkisi
2
Sağlık Kurumlarında
Finansal Yönetimin
Kapsamı
GİRİŞ
İşletmelerin gerek kurulabilmesi, gerekse faaliyetlerini sürdürebilmesi için parasal kaynaklara ihtiyaç
duyulmaktadır. Ülke ekonomisinde faaliyette bulunan işletmeler, üretken yatırımlara yönelerek
girişimlerinin sonucunu almak ve işletmelerinin sürekliliğini sağlamayı amaçlamaktadır. Bunun
sağlanabilmesi için işletmelerin, yatırım için gerekli fonu bulması ve bu fonları etkin bir şekilde
kullanması gerekmektedir ki, bu da finansmanın konusunu oluşturur.
İçinde bulunduğumuz yüzyılda işletmecilik sektörü bir hayli değişiklikler yaşamıştır. Her teknolojik
gelişme işletmelerin yapısını, konumunu, faaliyet alanını ve sermaye yapısını etkilemiştir. Zamanı ve
gelişen teknolojiyi iyi değerlendiren işletmeler ulusal ve uluslararası rekabet şansını yakalarken, bu
gelişmelere ayak uyduramayan işletmeler tarihe karışmaktadır.
İşletmelerin faaliyet konularının farklılığı, ülkelerin ve sektörlerin gelenek farklılıkları, işletmelerin
konumlarından kaynaklanan özel farklılıklar, farklı finansal gereksinimleri doğurmuş ve doğurmaya
devam etmektedir.
Gelişmekte olan ekonomilerde ortaya çıkan önemli bir yapısal değişiklik, sağlık sektörünün hem
genel ekonomi içerisindeki payının hem de pazar büyüklüğünün hızla artmasıdır. Sağlık sektöründeki
pazar büyümesi çeşitlenmeyi ve çeşitliliğe bağlı uzmanlaşmayı da beraberinde getirmektedir. Sağlık
sektörü, hizmetin pazarlama üretim ve kalite geri bildirim aşamalarında mal üretim sektöründen farklı
özellikler taşımaktadır.
Sağlık kurumlarını genel işletmelerin finansal yönetimi için geçerli olan temel amaç ve görevlerden
soyutlamak mümkün değildir.
Temel finansal kavramlar başlıklı bu bölümde; öncelikle finansmanla ilgili temel kavramlara ilişkin
bilgi verilmiş ve finansal yönetimin tarihsel gelişimine değinilmiştir. Daha sonra finansal amaç ve
finansal yönetimin gelişmesine etki eden faktörler anlatılmıştır. Son olarak finansal yöneticilerin
görevleri, finansal piyasalar, finansal tablolar ve finansal yönetimin diğer disiplinlerle olan ilişkisine yer
verilmiştir.
FİNANS KAVRAMI
İşletmeler, ihtiyaçları karşılamak üzere, üretim faktörlerini bilinçli ve uyumlu şekilde bir araya getirerek,
mal veya hizmet üretmek veya pazarlamak amacıyla kurulmuş olan örgütlerdir. Sağlık kurumları ağırlıklı
olarak hizmet üreten işletmelerdir.
3
Şekil 1.1: Sistem Yaklaşımı ile İşletme
Sistem yaklaşımına göre mal ve hizmet üretimi için kullanılan girdilerin temin edilmesi
gerekmektedir. Girdilerin temin edilmesine tedarik denilmektedir. Temin edilen girdilerin işletmelerde
mal ve hizmet yaratmak üzere kullanılmasına üretim denir. İşletmelerde yaratılan mal ve hizmetlere çıktı
denilmektedir. Çıktıların kullanıcılara ulaştırması pazarlama ile mümkün olabilmektedir. Girdi temini,
üretim ve pazarlama için finansmana gereksinim bulunmaktadır. Bu yaklaşım ile işletmelerin tedarik,
üretim, finansman ve pazarlama olmak üzere dört temel fonksiyonundan bahsetmek mümkündür. İşletme
fonksiyonları ile yönetim fonksiyonları olan planlama, örgütleme ve yürütme, koordinasyon ve denetim
bir araya getirilerek kurum işletme matrisi elde edilir.
Şekil 1.2: Sistem Yaklaşımı ile Hastane
Sağlık kurumları girdi olarak insangücü, ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz vb temin ederek üretim
sürecinde yer alan poliklinikler, klinikler, laboratuarlar, ameliyathaneler vb yerlerde kullanmaktadır.
Sağlık kurumlarının çıktıları ise muayene sayısı, taburcu edilen hasta sayısı, tetkik sayısı, ameliyat sayısı
vb dir. Sağlık kurumları bu faaliyetleri yürütmek için finansmana ihtiyaç duyarlar.
Finansman; kurumun üretim faaliyetleri için gerekli olan kaynakların temini ve bu kaynakların,
kurumun amacına ulaşılabilmesi için gerekli varlıklara yatırımı ile ilgili kararlardan ve işlemden oluşan
fonksiyondur. Finans, kişi ya da kurumların faydalanabileceği para, fon veya sermayedir. Finansman,
kurumun ihtiyacı olan fonların sağlanmasıdır. Finans, ihtiyacın kendisini; Finansman ise, ihtiyacın
sağlanmasını ifade eder. Finansman fonksiyonu; işletmenin ihtiyaç duyduğu fonları en uygun koşullarda
ele geçirme ve kurumda mevcut ya da ele geçirilen fonların en etkin kullanımını sağlamaktır. Finansman
fonksiyonu kapsamında ele alınan konular; finansal yönetim, yatırım kararları ve finansman
kararları olmak üzere üç ana başlıkta toplanmaktadır.
Finansal Yönetim
İhtiyaç duyulan sermayenin belirlenmesini, sağlanmasını ve sağlanan fonların yönetimini ifade eder.
Gerekli sermayenin ne kadarının borçla ne kadarının öz sermaye ile finanse edileceğine ve borçlanmanın
ne kadarının kısa vadeli ne kadarının uzun vadeli olacağına karar verilmesidir. Finansal yönetim
finansmanın planlanması, örgütlenmesi, yürütülmesi, koordinasyonu ve denetlenmesi faaliyetlerini
kapsamaktadır.
4
Şekil 1.3: Finansal Yönetim Fonksiyonu
Kaynak: Sarıaslan H., Erol, C. (2008). Siyasal Basın Yayın Dağıtım, Ankara.
1. Sermaye Piyasasından değişik enstrümanlar aracılığı ile fon bulma.
2. Sabit sermaye ve/veya işletme sermayesi yatırımları
3. İşletme Faaliyetleri sonunda nakit yaratılması
4A. Temettü politikasıyla yaratılan nakdin ortaklara kar payı olarak dağıtımı.
4B. Oto finansman-Sağlanan karların dağıtılmayarak işletmede kullanımı.
Finans yöneticisinin asli görevi olan finans yönetimi bir ana gövde ise, bu gövdenin sağ ve sol
tarafında yer alan yatırım ve finansman kararları bu görevin istenilen biçimde gerçekleştirilebilmesi için
kullanılacak olan kanatlardır. Şeklin sağ kanadı işletmenin finansman kararlarını, sol kanadı ise yatırım
kararlarını göstermektedir. Ancak bu kanatlar birlikte uyumlu ve dengeli kullanılamaz ise başarılı olmak
mümkün olamaz. Aksi durumda işletmenin varlığını sürdürme ve firma değerini maksimize etme
amaçlarına ulaşılamaz. Finansal yöneticinin bu faaliyetleri etkin şekilde yapabilmesi için ulusal ve uluslar
arası para ve sermaye piyasalarını kapsayan finansal sitemin yapısını ve işleyişini çok iyi bilmesi,
anlaması ve sürekli izlemesi gerekir.
Finanslama
Finanslama politikasında, “firmanın kaynaklarının yapısı ne olmalıdır ki firmanın değeri maksimum
olsun” konusu üzerinde durulmaktadır. Finanslama, işletme faaliyetlerini yürütürken ihtiyaç duyulan
kaynaklardan fon temin edilmesi işlevi olarak tanımlanır.
Yatırım
Yatırım politikasında amaç “firmanın kaynakları hangi varlıklara, hangi şartlarda yatırılmalıdır ki
firmanın değeri maksimum olsun” sorusuna cevap aranmaktadır. Yatırım politikasında esas, duran
varlıklara yapılacak olan yatırımlardır.
5
Kar Dağıtımı (Temettü)
Temettü politikası ile “firma nasıl bir temettü politikası izlemelidir ki izlediği bu politika firmanın
değerini maksimum yapsın” konusu üzerinde durulmaktadır.
Görüldüğü gibi finansal yönetimin üç temel politikası da firma değerinin maksimizasyonu amacına
göre şekillenmiş bulunmaktadır.
Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim
İşletme ve yönetim fonksiyonlarının bir araya getirilmesi ile elde edilen matrise sağlık kurumu işletme
matrisi denilir. Sağlık kurumu işletme matrisi hem sağlık kurumun geneli ve hem de sağlık kurumun
eczane, ameliyathane, laboratuar, yoğunbakım, kan merkezi, poliklinik, klinik ve benzeri bölümleri için
kullanılabilir.
Tablo 1.1: Sağlık Kurumu İşletme Matrisi
Üretim
Tedarik
Finansman
Planlama
Pazarlama
X
Örgütleme
X
Yürütme
X
Koordinasyon
X
Denetim
X
Sağlık kurumu işletme matrisine göre finansman fonksiyonunun, finansal planlama, finansal
örgütleme, finansal yürütme, finansal koordinasyon ve finansal denetimi kapsadığı görülmektedir. Bu
kapsam esas itibarı ile finansal yönetimin ve dolayısıyla bu kitabında kapsamını oluşturmaktadır. Bu
bilgiler ışığında sağlık kurumlarında finansal yönetimi; sağlık kurumlarının amaçlarına ekonomik, verimli
ve etkili olarak ulaşması için finansal planlama, örgütleme, yürütme, koordinasyon ve denetim
fonksiyonlarına ilişkin kuram, model ve tekniklerin sistematik ve bilinçli olarak uygulanması
faaliyetlerinin tümüdür. Bu tanımda üç kavram önemli olup bu kavramların açıklanmasında yarar
bulunmaktadır.
Ekonomiklik: Çıktının kalitesinden ödün vermeden girdileri en uygun fiyat ile temin etmektir. Sağlık
kurumları çok değişken ve pahallı girdiler kullanmaktadır. Sağlık kurumuna insan gücü temin ederken,
ilaç, tıbbi malzeme ve tıbbi cihaz alırken çıktının kalitesine dikkat edilmesi ve gerekli araştırmalar
yapılarak en uygun fiyat ile temin edilmesidir. Girdileri olması gerekenden pahallı almak veya hizmetin
kalitesinden ödün vererek ucuza almak sağlık kurumunu daha başlangıçta olumsuz etkileyecektir.
Örneğin 1,5 tesla bir MR cihazı yaklaşık 1 milyon dolardır. Yeterli araştırma yapılmadan olması
gerekenden yüksek fiyat ile MR cihazı alınması sağlık kurumunu daha başlangıçta dezavantajlı duruma
getirecektir.
Verimlilik: Genellikle en az girdi ile en çok çıktıyı elde etmek ya da tersi olarak yani en çok çıktıyı
en az girdi ile elde etmek şeklinde tanımlanmaktadır. Sağlık kurumları açısından baktığımızda ise şu
tanımlama uygun olacaktır. Ekonomik olarak temin edilen girdileri, çıktının kalitesinden ödün vermeden
maksimum kapasite ile kullanmaktır. Yani verimlilik girdilerden yararlanma becerisidir. Hastalara uzun
süreli randevular verilirken alınan MR cihazının günde 7 saat çalıştırılması diğer saatlerde boş kalması,
hafta sonları kullanılmaması, resmi ve dini tatillerde kullanılmaması, tipik verimsizlik örneğidir.
Etkililik: Ekonomik olarak temin edilerek verimli olarak kullanılan girdiler ile sağlık kurumunun
amacına ulaşma düzeyidir. Sağlık kurumları açısından pek çok amacı bulunmakla birlikte temel amaç;
çeşitli şikayetler ile başvuran tüm hastaların şifa ile taburcu edilmesidir. Verimlilik ve etkililik bir biriyle
ilgili fakat farklı kavramlardır. Örneğin; benzer özellikleri ve benzer şikâyetleri olan iki hastadan birinci
A hastanesinde tedavi olup ve 2 günde şifa ile taburcu olduğunu, ikinci hastanın B hastanesinde tedavi
olup 3 günde şifa ile taburcu olduğunu varsayalım. Bu iki hastaneyi verimlilik ve etkilik açısında
bakıldığında; her iki hastanede amacına ulaşmış olup etkilidir. Ancak A hastanesi amacına daha az
kaynak kullanarak ulaştığı için daha verimlidir şeklinde değerlendirilir.
6
Ekonomiklik, verimlilik ve etkililik sağlık kurumları yöneticileri sağlıklı karar verebilmelerinde önemli
birer araçtırlar.
FİNANSAL YÖNETİMİN GELİŞİMİ
Dünya’da her alanda olduğu gibi finansal yönetimin kapsadığı konularda da değişiklikler olmuştur. Bu
değişiklikler;
•
1930’lar öncesinde, çeşitli hisse senetleri ve tahvillerin sermaye piyasalarına çıkarılmaya
başlanması
•
1940’lı yıllara gelindiğinde, finansal olayları tanımlama ve başkalarının gözüyle anlamayı
vurgulayan bir dönemin başlangıcı olması,
•
1950’li yıllara gelindiğinde, işletmelerin kaynak yönetiminden çok varlık yatırımlarına ve
yönetimine yönelmesi,
•
1960 yılların, temel işletme kararlarının alınmasından çok daha teorik gelişmelerin yaşandığı bir
dönem olması, bu dönemde kar maksimizasyonu yerine, sahip ve ortakların servetlerinin
maksimizasyonu temel amaç olarak benimsenmiştir.
•
1970’li yılların, temel finans teorilerinin tekrar gözden geçirilmesi ve bu teorileri destekleyici
içerikte uygulamaya dönük önemli çalışmaların yapıldığı bir dönem olması, yatırım analizleri bu
dönemde artan oranda finansal yönetim içindeki yerini almıştır.
•
1980’li yıllar çeşitli finansal kararların alınması ve finansal araştırmaların yapılmasında
bilgisayar kullanımın yaygınlaştığı dönem olması,bu dönemde yeni finansal araç ve yöntemler
geliştirilmiştir.
•
1990’lara gelindiğinde ise, bilgisayar olanaklarında yararlanma daha da artmış ve bilgiye
ulaşmada ağ sitemlerinden büyük ölçüde yararlanma gündeme gelmiştir.
•
Günümüzde finans fonksiyonu, işletmelerin genel yönetimi içerisinde gittikçe artan bir önem
kazanmaktadır. Bu kapsamda finansal yöneticilerin temel görevleri işletmelerin temel
amaçlarına ulaşmak için gerekli olan finansal politika ve stratejileri saptamak, bu politika ve
stratejilere uygun programlar hazırlamak, programların uygulanmasını sağlamak ve uygulama
sonuçlarını kontrol etmek olarak değişikliğe uğramıştır.
Çağdaş yaklaşımda ise; finans yöneticisinin görevleri yalnız işletmenin gereksinim duyduğu
kaynakların sağlanması değil, kaynakların kullanımı, kaynakların çeşitli varlıklara tahsisi, ani yatırım
kararları önemli yer tutmaktadır. Bu kapsamda çağdaş finans yöneticisi;
•
İşletmenin büyüklüğü ve büyüme hızı ne olmalıdır,
•
İşletmenin kaynakları, çeşitli aktifler arasında nasıl dağıtılmalıdır,
•
İşletmenin amacı açısından en iyi sonucu verecek kaynak bileşimi nasıl sağlanmalıdır
gibi işletme faaliyetleri ile ilgili temel sorulara yanıt aramak durumundadır. Görüldüğü gibi bu soruların
yanıtları ancak üst düzey yönetici konumundaki kişiler tarafından verilebilecek durumdadır. Bu durum
finansal yönetimin gelişimi ve geldiği düzeyi açıkça göstermektedir. Finans yöneticileri görevlerini yerine
getirirken ve finansmana ilişkin kararlar alırken belirli bir finansal amacı göz önünde tutmak zorundadır.
FİNANSAL AMAÇ
İşletme kurucusu ya da sahibi aynı zamanda uzun dönemli düşünen bir yatırımcıdır. Çünkü bir işletme
kurulduktan hemen sonra kara geçmesi beklenen ve kar ettikten sonra da kapatılan bir ekonomik birim
değildir. Ayrıca kurulan bir işletmenin kısa sürede kara geçmesi beklenemeyeceği gibi kara geçen bir
işletmenin kapatılması da beklenemez. İşletmenin birbirine bağlı üç temel amacı vardır: varlığını
sürdürmek yani zarar ederek iflas etmemek, değerini artırmak yani zaman içinde kar ve zarar
dengelemesinde ortaya konulan sermayeden daha fazla bir varlık değerine sahip olmak ve son olarak da
hedeflediği karlılık düzeyine ulaşmak için karını artırmaktır.
7
•
Hissedarların çıkarlarına uygun amaçlar
•
Firma çıkarlarına uygun amaçlar
•
İdeolojik amaçlar
•
Firma karının maksimum kılınması
Şekil 1.4: Finansal Amaç
Kaynak: Ercan, M:K., Ban, Ü. Değere Dayalı İşletme Finansı Finansal Yönetim. Gazi Kitabevi. 3. Baskı.
Finans yöneticileri yukarıda sayılan finansal görevleri yerine getirirken temel bir finansal amaca
ulaşmayı göz önünde bulundurmak zorundadır. Bu temel finansal amaç, firmanın piyasa değerini
dolayısıyla firma sahiplerinin servetlerinin en yüksek düzeye çıkarılması şeklinde tanımlanmaktadır.
Finansta, paranın zaman değerinin ve riskin dikkate alınması ile günümüzde de geçerli olan firma
amacına ulaşılmaktadır. Firmanın amacı aynı zamanda finansal yönetiminde amacı: “firmanın bugünkü
değerini hissedarları açısından maksimum kılmaktır” şeklinde tanımlanmaktadır.
Firma değerinin maksimizasyonu olarak da anılan finansal yönetimin amaç fonksiyonu, İngilizce
terimlerin baş harfleri ile aşağıdaki gibi gösterilebilir.
Max V = f (I,F,D)
Bu formül üzerinde ;
V = Value (Firma Değeri),
I = Investment (Yatırım),
F = Finance (Finanslama)
D = Dividend (Kâr Dağıtımı)'nı ifade etmekte ve firma değerinin maksimizasyonu (Max V), Yatırım,
Finanslama ve Kâr Dağıtımı kararlarının bir fonksiyonu olarak ifade edilmektedir.
Kâr amaçsız işletmelerde kâr dağıtımı kararları firma değeri için etkili olamayacağı için formülden
çıkarılmakta ve formül:
Max V = f (I,F)
olarak ifade edilebilmektedir.
8
Modigliani ve Miller gibi bazı teorisyenler ise yatırım kararlarının finansal yöneticilerin almak
zorunda olduğu en önemli kararlar olduğunu ifade ederek finansal amaç fonksiyonunu aşağıdaki gibi
ifade etmektedirler;
Max V = f (I)
Buna göre doğru yatırım kararları veren firmaların firma değeri maksimum olur.
Sağlık kurumları genel olarak sağlık hizmeti üretimini amaçlayarak, kamu ya da özel sektör
mülkiyetinde faaliyette bulunmaktadır. Sağlık kurumlarını genel işletmelerin finansal yönetimi için
geçerli olan temel amaç ve görevlerden soyutlamak mümkün değildir. Ancak finansal amaç fonksiyonu
sağlık kurumu mülkiyetinin kamu ya da özel sektörde olmasına göre faklılık göstermektedir. Çünkü özel
sağlık kurumlarında karlılık önemli bir finansal amaçtır. Ancak kamu sağlık kurumlarında karlılık
finansal amaç değildir. Kamu sağlık kurumlarında karlılık kavramı yerine ekonomiklik, verimlilik ve
etkililik kavramları ile riskin optimum bileşimi altında alınan finansal kararların başarısı sağlık
kurumunun “firma değerini” belirler. Daha açık bir ifadeyle sağlık kurumunun firma değeri; ekonomiklik,
verimlilik ve etkililik koşulları altında, en az riski taşıyan finansal kararlar ile belirlenir. Kamu sağlık
kurumlarının temel finansal amacını, “sağlık kurumunun firma değerini, ekonomiklik, verimlilik ve
etkililik koşulları altında maksimize etmek, dolayısıyla işletmenin sahibi olan devletin giderlerini
minimize etmek” olarak tanımlayabiliriz.
SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL YÖNETİMİN
GELİŞMESİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER
Günümüzde sağlık kurumlarında finansal yönetim çok önemli bir yere sahiptir. Finansal yönetim sağlık
kurumunun varlığını sürdürmesiyle eşdeğer olarak değerlendirilmektedir. Finansal yönetimin ağlık
kurumlarındaki bu gelişimine değişik faktörler etki etmiştir. Bu faktörleri aşağıdaki başlıklar altında
toplamak mümkündür.
Sağlık Kurumlarının Büyümeleri: Tıp biliminin gelişmesi, tıbbi teknolojinin gelişmesi, tıp eğitiminin
gelişmesi, sağlık ve sosyal güvenlik sistemlerinin gelişmesi, hastalık yapılarının değişmesi ve toplumun
sağlık kurumlarından beklentilerinin artması ve benzeri nedenlerle sağlık kurumları büyümüş ulusal ve
uluslar arası alanda faaliyet göstermeye başlamıştır. Bu kadar büyük ölçekli sağlık hizmeti sunumu
beraberinde bu büyümeyi gerçekleştirecek ve sürdürebilecek bir finansman ve yatırım kararları
gerektirmektedir. Bu kararları sağlıklı olarak verilebilmesi sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde
profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli hatta zorunlu kılmaktadır.
Sağlık Kurumlarının Hizmet ve Pazar Çeşitlendirmeleri: Tıpta uzmanlık dallarının artarak hızla
gelişmesi, teşhis ve tedaviye temel teşkil eden laboratuarların ve görüntüleme teknolojisinin gelişmesi ile
hastane sayısı artmış ve sunulan hizmetin yelpazesi çok genişlemiştir. Bu durum sağlık kurumlarını farklı
pazarlarda hizmet sunmaya zorlamıştır. Sağlık kurumları farklı şehirlerde ve farklı ülkelerde hizmet
sunmaya başlamışlardır. Bu tür hizmet ve pazar çeşitlenmesi de sağlık kurumlarını için finansman ve
yatırım kararları gerektirmektedir. Bu kararları sağlıklı olarak verilebilmesi sağlık kurumlarının üst
yönetimlerinde profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli kılmaktadır.
Sağlık Kurumlarının Araştırma ve Geliştirme Giderlerindeki Artış: Araştırma fonksiyonu, tıbbi
tedavi-bakım ve eğitim ile birlikte anılan üç temel fonksiyonundan birisidir. Hastaneler başta olmak üzere
sağlık kurumlarının hemen her birimi aynı zamanda birer araştırma ünitesi niteliğindedir. Çünkü sağlık
kurumlarında hastalık nedenleri ve farklı tedavi yöntemlerine yönelik araştırmalar yapılmaktadır. Bu
açıdan, sağlık kurumlarının temel amaçları doğrultusunda araştırma fonksiyonunu yürütebilmesi için
ciddi bir alt yapıya ve nitelikli insangücüne gereksinimleri vardır. Bu gereksinimlerin karşılanması
finansman ve yatırım kararları gerektirmektedir. Bu kararları doğru olarak verilebilmesi sağlık
kurumlarının üst yönetimlerinde profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli kılmaktadır.
Ekonomide Büyümeye Verilen Önem: Devletin temel amaçlarından biri ekonomik büyüme ve
kalkınmayı sağlamaktır. Bu amaçla işletmelere önemli avantajlar sağlayan teşvik politikaları
9
uygulanmakatır. Sağlık sektörü ve sağlık kurumlarıda teşvik uygulamaları kapsamında yer almaktadır.
Bu amaçla oluşan çeşitli fonlardan, kredilerden ve teşviklerden yararlanarak, bu kaynaklardan sağlanacak
fonları akılcı yatırımlara yönlendirebilmek, sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde de bilgili ve yetenekli
finansal yöneticilerin istihdamı ile mümkün olmaktadır.
Birleşme Eğilimleri, Kısmen veya Komple Satın Alınma veya Satılma Eğilimlerinin Artması: Özel
sağlık kurumlarında daha fazla yaşanılan bir durumdur. Bu eğilimlerin sonucu olarak bazı sağlık grupları
oluşmuş ve sağlık zincirleri kurulmuştur. Kamu sağlık kurumlarındada son zamanlarda bu kapsamda
değerlendirilebilecek uygulamalar görülmeye başlanmıştır. Bu doğrultuda Sağlık Bakanlığı ve Üniversite
hastanelerinin ortak kullanımına yönelik yasal alt yapı hazırlanmış ve bazı üniversite hastaneleri için
uygulanmaya başlamıştır. Diğer taraftan Türkiye’de geçiş hazırlıkları devam eden kamu hastane birlikleri
uygulamasında birden fazla hastane birlik çatısı altında toplanmaktadır. Gerek özel sağlık kurumları arası
birleşme, satınalma, satılmalarda, gerek Sağlık Bakanlığı ve Üniversite hastaneleri arasındaki ortak
kullanımda ve gerekse kamu hastane birlikleri bünyesindeki hastanelerde olsun kadrosunda profesyonel
finansal yöneticilerin bulunan kurumlar bu süreçte avantajlı bir konumda olacaktır.
Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Tesisleri ve Üniversitelere Ait İlgili
Birimlerin Birlikte Kullanımı ve İşbirliği Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliği
incelemeniz yararlı olacaktır.
Uluslararası Para ve Sermaye Piyasalarından Fon Temini İmkânlarının Yaygınlaşması: Küresel
ölçekteki gelişmelerin sonucu olarak sağlık kurumları da uluslar arası piyasalardan fon temin etmeye ve
yurt dışı bankalardan kredi kullanmaya başlamışlardır. Bu fon ve kredilerin uygun koşullarda temini,
kullanılması ve geri ödenmesi sağlık kurumlarında profesyonel yöneticilerin istihdamını ve örgütteki
yerinin üst düzey olmasını zorunlu kılmaktadır.
Sağlık Sektöründe Rekabetin Artması Sonucu Kâr Marjlarının Daralması: Son yıllarda özel sağlık
kurum sayısının (Özel Hastane, Özel Tıp Merkezi, Özel Poliklinikler vb) hızla artması ve sağlık
sektöründeki yapısal değişiklikler sektörde rekabeti arttırmış ve kar marjlarını düşürmüştür. Özel sağlık
kurumları işletmeciliğinde ise, özellikle 2000’li yıllarda yaşanan ekonomik kriz, SGK’nun uyguladığı
geri ödeme sistemleri gibi hastanelerin kâr marjlarını daraltan, yalnızca fiyat parametresi üzerinde
indirimler yaparak ayakta kalmaya çalışan bir politika izlemeye zorunlu bırakmıştır. Aşırı rekabet sonucu
daralan kâr marjları özel hastaneleri büyük sıkıntılara sokmuş, bir kısmının iflasına neden olmuştur. Bu
nedenle fiyatlama politikaları, maliyet minimizasyonu gibi finansal sorunlar, hastane yönetimlerinin en
önemli karar konularından olmuş, bu kararların alınması ve sorunların çözümü için hastanelerde bilgi
düzeyi yüksek finansal yöneticilerin istihdamı gerekli olmuştur.
Kamu sağlık kurumları için karlılık temel amaç olmamakla birlikte uygulanan performansa dayalı ek
ödeme sisitemine bağlı olarak kamu sağlık kurumları arasındada örtülü bir rekabet bulunmaktadır. Kamu
hastane birliklerinin sektördeki yerini artması ile bu rekabetin artacağını söyleyebiliriz. Kamu sağlık
kurumlarının bu sürece uyum sağlaması temel amaçlardan birisi olan devletin giderlerinin minimizasyonu
için maliyet-hacim- kar analizlerini bilen ve teknikleri iyi uygulayabilen finansal yöneticiler sayesinde
gerçekleşebilir.
FİNANSAL YÖNETİCİNİN GÖREVLERİ
Yakın bir geçmişe kadar finansal yöneticinin baçlıca görev ve sorumluluğu, işletmenin gereksinim
duyduğu fonları zamanında sağlama ve dönen varlıkların yönetimi olarak kabul edilmekteydi. Yukarıda
açıklanan nedenlerle günümüzde finansal görev ve sorumluluğu konusunda değişiklikler olmuştur.
Günümüzde finansal yöneticiden temel finansal amaç olan firma değerini maksimize edebilmek için;
planlama, varlıkların (aktiflerin) yönetimi yani yatırım kararlarının alınması ve firmanın gereksinme
duyduğu kısa ve uzun vadeli fonların sağlanması olmak üzere üç temel fonksiyonu başarı ile yerine
getirmesi beklenmektedir.
10
Finansal yöneticinin planlama fonksiyonu etkili olarak yerine getirebilmesi ve sağlıklı yatırım
kararları alabilmesi için, sağlık kurumunun geçmiş dönemlerde almış olduğu sonuçları analiz etmesi,
analiz sonuçlarını yorumlaması, değerlendirmesi ve bunları yaparken sağlık sektörünün bütününede
dikkat etmesi gereklidir. Bu değerlendirmelerin sonucunda alınan karaların uygulanmasını sağlamak ve
alınan sonuçların hedefler ile uyumlu olup olmadığını izlemekte finansal yöneticinin görevleri
arasındadır. Bunun dışında sağlık kurumunun başka bir sağlık kurumu ile birleşmesi, başka bir sağlık
kurumunu satın alması, kurumun yeniden organize olması veya tasfiyesi gibi özel durumlarda da finansal
yöneticiye önemli görevler düşmektedir.
İzlenen finansman politikası kurumun bütün bölümlerini etkilemektedir. Bu nedenle finansal
kararların alınması sürecine ilgisine göre diğer bölüm yöneticilerininde katılmasında yarar bulunmaktadır.
Bu açıklamlar ışığında finans yöneticisinin görevleri;
•
Finansal planlama
•
Varlıkların yönetimi
•
Kaynak (fon) sağlanması
•
Karşılaşılan özel sorunların çözümü
•
Finansal analiz ve denetim
Finansal Planlama: Nakit ve yatırım bütçelerinin hazırlanması, proforma bilanço, proforma gelir ve
proforma fon akım tablolarının düzenlenmesi, finansal yönetcinin planlamaya ilişkin görevleri arasında
yer almaktadır. Bunun için finansal yöneticinin sağlık kurumunun kısa, orta ve uzun vadeli hedeflerini
bilmesi ve bütçeleme tekniklerini bilmesi ve uygulaması gerekmektedir.
Varlıkların Yönetimi: Kaynakların kullanımı ve kaynakların çeşitli varlıklara yatırılması fianasal
yönetimin önemli konuları arasında yer almaktadır. Finansal yöneticinin, ister dönen varlıklara isterse
duran varlıklara ayrılsın ayrılan paranın alternatif (fırsat) maliyetini dikkate alması gereklididr. Ayrıca
özellikle duran avrlıklara ilişkin yatırım kararları verilirken sermaye bütçelemesi yöntemleri ve ekonomik
değerlendirme tekniklerinden yaralanılması sağlıklı karar verilemesine katkı sağlayacaktır.
Kaynak (Fon) Sağlanması: Sağlık kurumunun kaynak gereksiniminin tutar ve süresinin saptanması
ve bu gereksinimin hangi tür kaynaklar ile sağlanacağının kararlaştırılması finansal yöneticinin görevleri
arasındadır. Finansal yöneticiden, kurumun amaçları açısından en iyi sonuçları verecek şekilde sağlık
kurumunun finansal yapısını oluşturması beklenmektedir. Sağlık kurumunun optimal sermaye yapısının
saptanması, farklı finansman kaynakları arasında en uygun olanların seçilmesi finansal yöneticinin bu
kapsamdaki görevleri arasında yer almaktadır.
Özel Sorunların Çözülmesi: Sağlık kurumunun başka bir sağlık kurumu ile birleşmesi, başka bir
sağlık kurumunu satın alması, kendisinin satılması, kurumun yeniden organize olması, tasfiyesi veya
halka açılması gibi özel durumlarda da bu özel sorunlara yönelik değerlemeleri yapılması finansal
yöneticinin bu kapsamdai görevleri arasında yer almaktadır.
Finansal Analiz ve Kontrol: Finansal yöneticinin sağlıklı kararlar alabilmesi için sağlık kurumunun
geçmiş dönemlere ait verilerinin analiz edilmesi ve analiz sonuçlarını doğru yorumlanması gereklidir.
Bunun içinde finansal yöneticinin finansal analiz tekniklerini bilmesi ve uygulaması gerekmektedir.
Finansal yöneticinin yukarıda anlatılan görevleri başarılı bir şekilde yerine getirebilmesi için,
muhasebe kuram ve uygulamalarını, finansal analiz ve planlama tekniklerini, kantitatif karar verme
yöntemlerini, grup davranışı ve psikolojisini ve ekonomi teorisini iyi bilmesi gerekmektedir. Konunun
ilerleyen bölümünde anlatıldığı gibi finansman ile bu bilim ve disiplinler arasında yakın bir etkileşim ve
ilişki bulunmaktadır.
FİNANSAL PİYASALAR
Bir ülkede fon kullananlar ile fon arz edenler arasında fon alımlarını düzenleyen kurumlar, akımı
sağlayan araçlar ile bunları düzenleyen hukuki ve idari kurallardan oluşan yapıya finansal piyasa
denilmektedir. Finansal piyasa beş temel kısımdam oluşmaktadır:
11
•
Fon azr edenler (Tasarruf sahipleri)
•
Fon talep edenler (Yatırımcılar ya da yatırımcı kuruluşlar)
•
Yatırım ve finansman araçları
•
Yardımcı (Aracı) kuruluşlar
•
Hukuki ve idari düzen
Finans fonksiyonun gereğini en iyi şekilde yerine getirebilmek için finansal yöneticiler içinde
bulundukları finansal sistemin yapısını ve işleyişini çok iyi bilmek zorundadırlar. Böylece finansal
sistemin işletmeleri için yarattığı imkanlar, fırsatlar, tehditler ve riskler çok daha iyi değerlendirilerek
finans fonksiyonunu gereğini daha iyi bir şekilde yerine getirebileceklerdir. Söz konusu olan finansal
sistemin yapısı şekil 1.5 de görülmektedir. Şekilde görüldüğü gibi finansal sistem para piyasaları ve
semaye piyasaları olmak üzere iki ana bileşenden oluşmaktadır.
Şekil 1.5: Finansal Sistemin Yapısı
Kaynak: Sarıaslan H. ve Erol C., Finansal Yönetim
Para Piyasası: Kısa süreli fon arz ve talebinin karşılaştığı piyasaya para piyasası denir. Para
piyasasının temel özelliği kısa süreli fonlardan oluşmasıdır. Para pisalarında süre ya da vade bir yılı
aşmamaktadır. Para piyasının araçlarını ticari senetler, kaynaklarını ise çeşitli mevduatlar
oluşturmaktadır. Para piyasalarından sağlanan fonlar genellikle kredi şeklinde kısa vadeli borçlar olup
dönen varlıkların finansmanı için kullanılırlar. Para piyasaları kendi içinde ikiye ayrılmaktadır. Bunlar;
•
Organize olmuş (örgütlenmiş) para piyasası ve
•
Organize olmamış (örgütlenmemiş) para piyasasıdır.
Organize olmuş para piyasası, alıcı ve satıcıların belli fiziksel alanlarda karşılaştığı, denetim ve
gözetimi belli kurumlar tarafından yapılan piyasalardır. Organize piyasalara en iyi örnek bankalar ve
borsa dır.
Organize olmamış para piyasası yasal kuralları belirlenmiş olmayan, fiziki bir mekanı bulunmayan,
belirli kurum ve kuruluşlarca denetlenmeyen piyasalardır. Serbest döviz piyasası, serbest altın piyasası
12
bu piyasaya örnek olarak verilebilir. Genel olarak, menkul kıymetlerin borsalar dışında işlem gördüğü
piyasalara tezgahüstü piyasalar denir. Bu piyasa örgütlenmediği için yasal düzenin dışında
kalabilmektedir.
Sermaye Piyasası
Sermaye piyasaları, orta ve uzun vadeli fon arz ve talebinin karşılaştığı piyasalardır. Özellikle
gelişmiş ülkelerde özel işletmeler için uzun vadeli finansman sağlama kaynağı sermaye piyasalarıdır.
Temin edilen sermaye genellikle uzun vadeli yatırımların finansmanı için kullanılır ve bu piyasada arz ve
talebi kesişenler için uzun vadeli bir bağlılık ilişkisi meydana gelir.
Sermaye piyasasının en önemli araçları hisse senedi ve tahvillerdir. Hisse senetleri, şirket hisselerinin
karşılığı olarak katılma payını gösteren, kanuni şekillere uygun olarak düzenlenmiş evraktır. Örneğin; 1
milyon hisseli bir şirketin 1 hissesine sahipseniz şirketin net gelirinin milyonda biri size ait demektir.
Tahvil ise devlet, kamu kuruluşları ve anonim şirketlerin çıkardıkları, 1 yıl veya 1 yıldan daha uzun
vadeli borç senedidir.
FİNANSAL TABLOLAR
Muhasebenin işletmede meydana gelen ve para ile ölçülebilen değer hareketlerini kaydedip niteliklerine
göre sınıflandırmak amacıyla ürettiği finansal bilgileri, başta işletme sahipleri ve alacaklılar olmak üzere,
işletme ile ilgili grupların yararına, belli aralıklarla sunduğu raporlara finansal tablolar denilmektedir.
Finansal tablolar, bir işletmenin varlık ve sermaye yapısı, işletme sonuçları, dönem karının oluşumu ve
kullanımı ve benzeri konularda bilgileri içeren, muhasebe ilkelerine uygun olarak düzenlenen tablolar
şeklinde tanımlanmaktadır. Kendilerinden beklenen yararın elde edilebilmesi için finansal tabloların bazı
özelliklere sahip olması gerekmektedir.
Finansal Tabloların Özellikleri
Finansal tabloların niteliksel özellikler taşıması finansal tabloların kendilerinden beklenen yararları
sağlayabilmesi için gereklidir. Bunlar; anlaşılır olma, ihtiyaca uygunluk, güvenirlilik, karşılaştırılabilir
olmave benzeridir.
Anlaşılabilir Olma
Finansal tablolarda yer alan bilgilerin kullanıcılara yararlı olması, bu bilgilerin anlaşılır olmasını gerektirir.
Ancak söz konusu tabloların herkes tarafından anlaşılacak kadar basit olması anlamına gelmemelidir.
Finansal tablolar kullanıcılarına; onların gerek işletme gerekse ekonomi hakkında azda olsa bilgi
sahibi olduğu varsayılarak düzenlenir.
İhtiyaca Uygunluk
Finansal tabloların faydalı olabilmesi için kullanıcıların karar verme anındaki ihtiyaçlarına uygun
olması gerekir. Kullanıcıların ekonomik kararlarını geçmişteki, bugünkü ve gelecekteki olayları
değerlendirmelerine yardımcı oluyorsa veya geçmişteki olayları algılamalarını teyit etmek veya
düzeltmek suretiyle etkiliyorsa, uygunluk kalitesini taşır.
Tarafsızlık
Finansal tabloların herhangi bir kullanıcı grubunun istekleri doğrultusunda değil, tablolarda yer alan
bilgilerin tarafsız, yansız olması; önceden belirlenmiş bir sonucu göstermek amacıyla ya da yargıları,
değerlemeleri etkileyecek biçimde, çarpıtılmamış şu ya da bu yönde makyajlanmamış olması gerekir.
Özetle finansal tablolarda bilgi kirliliği olmamalıdır.
Güvenirlilik
Finansal tablonun yararlı olabilmesi, sağlıklı kararlar alınabilmesi nesnel değerlendirmeler
yapılabilmesi, geleceğe ilişkin planların hazırlanmasında kullanılabilmesi için güvenilir olması
gerekir.
13
Tam Olma
Finansal tablolardaki bilgilerin bütünü kavraması yani tam olması gerekir. Bilginin bir kısmının dahil
edilmemesi bilginin tamamının yanlış veya yanıltıcı olmasına yol açar.
Karşılaştırılabilir Olma
Birden fazla döneme ilişkin verilerin benzerlik ve farklılıklarının ortaya konulabilmesi için işletmenin
finansal tablolarını karşılaştırma olanakları olmalıdır. Kullanıcıların aynı zamanda bu işletme ile başka bir
işletmeyi de karşılaştırabilmek suretiyle bunların kendilerine özgü finansal durumlarını, faaliyet
sonuçlarını ve finansal durumlarındaki değişimleri değerlendirebilme imkânına sahip olması
gerekir.
Finansal tabloların karşılaştırılabilir olması ve yararlı bilgiler edinilebilmesi için aşağıdaki niteliklerin
sağlanması gerekir.
•
Muhasebe ilkelerinin, faaliyet dönemleri itibariyle değişiklik göstermemesi,
•
Finansal tablolarda yer alan kalemlerin aynı bölümlerde yer alması, her faaliyet döneminde başka bir bölümde gösterilmemesi, gerekir,
•
Veriler enflasyondan etkilendi ise, finansal tabloların enflasyon etkisinden arındırılmış olması,
•
Karşılaştırma yapılacak finansal tabloların dönem uzunluklarının aynı olması gerekir.
Uyumlu Olma
Finansal tablolar tüm kullanıcılara bilgi sunacak biçimde genel amaçlı olarak düzenlenmelidir.
Zamanında Sunulma
Ekonomik kararların alınmasında kullanıldıkları için finansal tabloların zamanında sunulmaları önemlidir
Finansal Tablo Türleri
Finansal tablolar uzun yıllar boyunca sadece bilanço ve gelir tablosu olarak görülmüştür. Ancak
günümüzde finansal tablolar, temel finansal tablolar ve ek finansal tablolar olmak üzere ikili bir ayrım
yapılarak düzenlenmektedir.
Temel Finansal Tablolar
•
Bilanço
•
Gelir Tablosu (Satışların Maliyeti Tablosu gelir tablosunun ekidir).
Ek Finansal Tablolar
•
Fon AkımTabloları
•
Nakit Akım Tablosu
•
Kar Dağıtım Tablosu
•
Özkaynaklar Değişim Tablosu’dur.
Aktif toplamı veya net satışlar toplamı belli bir tutarı aşmayan işletmeler yalnızca temel mali
tabloları düzenleyerek vergi beyannamesine eklemek zorundadır. Belirlenen tutardan herhangi
birini aşan işletmeler ise temel mali tablolar ile birlikte ek mali tabloları da düzenleyerek
beyannamelerine eklemek zorundadırlar. Örneğin 2011 yılı aktif toplamı 10.553.800 lira veya net
satışlar toplamı 23.455.100 lirayı aşan mükelleflerin, temel mali tabloların yanı sıra ek mali
tabloları da düzenlemeleri zorunludur.
14
Finansal tabloların amaçlarını şu şekilde belirtebiliriz.
•
Yatırımcılar, kredi verenler ve diğer ilgililer için karar almada yararlı bilgiler sağlamak.
•
Gelecekte nakit akımlarını değerlendirmede yararlı bilgiler sağlamak
•
Varlıklar, kaynaklar ve bunlardaki değişiklikler ile işletme faaliyet sonuçları hakkında bilgi
sağlamak.
Bu amaçlar ile hazırlanan finansal tablolarda yer alan bilgilerin; karar vericiler tarafından en iyi
şekilde ve süratle kullanılabilmesi için bu tabloların anlaşılabilir, ihtiyaca uygun, güvenilir,
karşılaştırılabilir olması ve zamanında düzenlenmesi gerekir.
Bilanço (Finansal Durum Tablosu)
Bir işletmenin belirli bir tarihte sahip olduğu varlıklar ile bu varlıkların sağlandığı kaynakları gösteren
finansal tablodur. Bilanço ilkelerinin amacı; sermaye koyan veya sonradan kendisine ait karı işletmede
bırakan sahip ve hissedarlar ile alacakların işletmeye sağladıkları kaynaklar ve bunlarla elde edilen
varlıkların muhasebe kayıt, hesap ve tablolarında anlamlı bir şekilde tespit edilmesi ve gösterilmesi
yoluyla, belli bir tarihte işletmenin mali durumunu açıklıkla ve ilgililer için gerçeğe uygun olarak
yansıtılmasıdır.
Bilançolar biçimsel olarak iki şekilde düzenlenirler:
Hesap Tipi Bilanço: Aktifin sağda, pasifin ise solda yer alması biçiminde düzenlenen bilançolara
hesap tipi bilanço adı verilmektedir. Türkiye’de hesap tipi bilanço kullanılmaktadır.
Rapor Tipi Bilanço: Aktifin üstte, pasifin ise alta yer alması şeklinde düzenlenen bilançolara rapor
tipi bilançolar adı verilmektedir.
Bilançolar oldukça ayrıntılı olarak hazırlanmaktadır. Ayrıntılı ve özet bilanço olmak üzere iki şekilde
düzenlenmektedir. Hesap tipi bilançonun özet biçimsel yapısı Tablo 1.2 de sunulmuştur.
Tablo 1.2: Özet Bilanço
Aktif (Varlıklar)
I.DÖNEN VARLIKLAR
A-Hazır Değerler
B-Menkul Kıymetler
C-Ticari Alacaklar
D-Diğeri Alacaklar
E-Stoklar
H-Diğer Dönen Varlıklar
TUTAR
II.DURAN VARLIKLAR
A-UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR
B-DİĞER UZUN VADELİ TİCARİ
ALACAKLAR
C-FİNANSAL DURAN VARLIKLAR
D-Maddi Duran Varlıklar
E-Maddi olmayan Duran Varlıklar
F-DİĞER DURAN VARLIKLAR
AKTİF (VARLIKLAR) TOPLAMI
Pasif (Kaynaklar)
I.KISA VADELİ YABANCI KAYNAKLAR
A-Mali Borçlar
B-Ticari Borçlar
C-Diğer Borçlar
D-Alınan Avanslar
E-BORÇ VE GİDER KARŞILIKLARI
II. UZUN VADELİ YABANCI
KAYNAKLAR
A-Mali Borçlar
B-Ticari Borçlar
C-Diğer Borçlar
D-Alınan Sipariş Avansları
E-BORÇ VE GİDER KARŞILIKLARI
III.ÖZ KAYNAKLAR
A-Ödemiş Sermaye
B-Sermaye Yedekleri
C-Kar Yedekleri
D-YENİDEN DEĞERLEME DEĞER
ARTIŞI
E-Geçmiş Yıllar Zararları (-)
F-Dönem Net Karı (Zararı)
PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI
15
TUTAR
Tablo 2’de görüldüğü gibi bilanço’da aktif (varlıklar) ve pasif(kaynaklar) olmak üzere iki ana gurup
bulunmaktadır.
Varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır.
Dönen Varlıklar
Dönen varlıklar ana hesap grubu; nakit olarak veznede veya bankada tutulan değerler ile normal
koşullarda en fazla bir yıl veya faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi, tüketilmesi veya tahsil edilmesi
öngörülen varlık ve alacak unsurlarını kapsar.
Dönen varlıklar ana hesap grubu; hazır değerler, menkul kıymetler, ticari alacaklar, diğer alacaklar,
stoklar, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetleri, gelecek aylara ait giderler ve gelir tahakkukları ile
diğer dönen varlıklar hesap gruplarından oluşur.
Duran Varlıklar
Duran varlıklar ana hesap grubu; işletme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için kullanılmak amacıyla elde
edilen ve ilke olarak bir yıl içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülmeyen varlık unsurları ile
diğer duran varlıkları kapsar.
Duran varlıklar ana hesap grubu; ticari alacaklar, diğer alacaklar, malî duran varlıklar, maddi duran
varlıklar, maddi olmayan duran varlıklar, özel tükenmeye tabi varlıklar, gelecek yıllara ait giderler ve
gelir tahakkukları ile diğer duran varlıklar hesap gruplarına ayrılır.
Kaynaklar ise kısa ve uzun vadeli yabancı kaynaklarla özkaynaklar olmak üzere üç ana gruba
ayrılmaktadır.
Kısa Vadeli Yabancı Kaynaklar
Kısa vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; faaliyet dönemi içinde geri ödenmesi gereken yabancı
kaynakları kapsar.
Kısa vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, yıllara
yaygın inşaat ve onarım hakedişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç ve gider karşılıkları, gelecek
aylara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı kaynaklar hesap gruplarına ayrılır.
Uzun Vadeli Yabancı Kaynaklar
Uzun vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; vadesi faaliyet dönemini aşan uzun vadeli yabancı
kaynakları kapsar.
Uzun vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu, ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, borç ve
gider karşılıkları, gelecek yıllara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer uzun vadeli yabancı kaynaklar
hesap gruplarına ayrılır.
Özkaynaklar
İşletme sahip veya ortakları tarafından işletme kişiliğine tahsis edilmiş kaynaklardan oluşmaktadır. Öz
kaynaklar ana hesap grubu; varlıklar toplamı ile yabancı kaynaklar arasındaki farkın izlenmesi için
kullanılır.
Öz kaynaklar ana hesap grubu; ödenmiş sermaye, sermaye yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar
kârları, geçmiş yıllar zararları ile dönem net kârı/zararı hesap grupları şeklinde bölümlenir.
Bilanço hesapları arasında mahsup yapılamaz. Tabloda “Diğer” başlığı altında yer alan bir kalem
tutarının, ait olduğu grubun toplam tutarının %20’sini aşması durumunda bu kalem ayrı bir başlık altında
ayrıca gösterilir.
16
Gelir Tablosu
İşletmenin belli bir dönemde elde ettiği tüm gelirler ile aynı dönemde katlandığı bütün maliyet ve
giderleri ve bunların sonucunda işletmenin elde ettiği dönem net karını veya dönem net zararını gösteren
tablodur. Gelir tablosu ilkelerinin amacı; satışların, gelirlerin, satışların maliyetinin, giderlerin, kar veya
zararlara ait hesapların ve belli bir döneme ait işletme faaliyet sonuçlarının sınıflandırılmış ve gerçeğe
uygun şekilde gösterilmesini sağlamaktır. Gelir tablosu ayrıntılı ve özet olmak üzere iki şekilde
düzenlenmektedir. Özet Gelir tablosunun biçimsel yapısı Tablo 1.3’te sunulmuştur.
Tablo 1.3: Özet Gelir Tablosu
A-BRÜT SATIŞLAR
B-SATIŞ İNDİRİMLERİ (-)
C-NET SATIŞLAR
D-SATIŞLARIN MALİYETİ (-)
BRÜT SATIŞ KARI VEYA ZARARI
E- FAALİYET GİDERLERİ (-)
ESAS FAALİYET KARI VEYA ZARARI
F-DİĞER F.OLAĞAN GELİR VE KARLAR
G- DİĞER F.OLAĞAN GİDER VE ZARARLAR (-)
H-FİNANSMAN GİDERLERİ (-)
OLAĞAN KAR VEYA ZARAR
I-OLAĞAN DIŞI GELİR VE KARLAR
J-OLAĞAN DIŞI GİDER VE ZARARLAR
DÖNEM KARI VEYA ZARARI
K-DÖNEM KARI VERGİ VE DİĞER YASAL YÜK. (-)
DÖNEM NET KARI VEYA ZARARI
Gelir tablosu ana hesap grubu; işletmenin esas faaliyetleri ile ilgili olarak sağlanan gelir ile işletmenin
esas faaliyetleri dışında kalan tüm gelir ve giderlerinin tasnifli bir şekilde izlenmesi ve dönemin kesin
sonuçlarının belirlenmesi için kullanılır.
Gelir tablosu ana hesap grubu; brüt satışlar, satış indirimleri, satışların maliyeti, faaliyet giderleri,
diğer faaliyetlerden olağan gelir ve kârlar, diğer faaliyetlerden olağan gider ve zararlar, olağandışı gelir ve
kârlar, olağandışı gider ve zararlar ile dönem net kârı/zararı hesap grupları şeklinde bölümlenir.
Gelir tablosu hesapları arasında mahsup yapılamaz. Tabloda “Diğer” başlığı altında gösterilen gelir ve
gider unsurlarının, ait olduğu grubun toplam tutarının %20’sini aşması durumunda bu kalem ayrı bir başlık
altında ayrıca gösterilir. Tutarı olmayan kalemler gelir tablosunda gösterilmez.
Satışların Maliyeti Tablosu
Gelir tablosundaki satışların maliyeti kısmı işletmenin dönem içindeki stok hareketleri ile satılan mamul,
ilk madde ve malzeme ile ticari mal gibi maddelerin ve satılan hizmetlerin maliyetini göstermek üzere
ayrı bir tablo olarak düzenlenir. Bu tablo gelir tablosunun ekini oluşturur ve gelir tablosunu tamamlar.
Satışların maliyeti tablosunun ana kalemleri aşağıda açıklanmıştır.
17
•
Direkt İlk Madde ve Malzeme Giderleri
•
Direkt Üretim Giderleri
•
Genel Üretim Giderleri
•
Yarı Mamul Stoklarında Değişim
•
Mamul Stoklarında Değişim
İşletmenin satılan mamul maliyeti, satılan ticari mal maliyeti ve satılan hizmet maliyetinin toplamı,
gelir tablosunda satışların maliyeti bölümünde yer alan tutarları ifade eder.
Fon Akım Tabloları
Belirli bir dönemde bir işletmenin faaliyetlerini finanse etmek için sağladığı kaynakları ve bu kaynakların
kullanıldığı yerleri özetleyen, finansal durumdaki değişmeleri açıklayan tablolardır. Fon akım
tablolarında kullanılan fon kavramı; tüm finansal araçlar anlamında veya net işletme sermayesi anlamında
ya da para ve para benzerleri anlamında kullanılır. Fon kavramının içeriğine göre fon akım tabloları üç
başlıkta toplanmaktadır. Bunlar,
•
Fon Akım Tablosu,
•
Nakit Akım Tablosu ve
•
Net İşletme Sermayesi Değişim Tablosu’dur.
Kar Dağıtım Tablosu
Kar dağıtım tablosu, işletmenin dönem karının dağıtım biçimini gösteren tablodur. Kar dağıtım
tablolarının düzenlenme amacı, özellikle sermaye şirketlerinde dönem karından, ödenecek vergilerin
ayrılan yedeklerin, yedeklerin ve ortaklara dağıtılacak kar paylarının açıkça gösterilmesi ve şirketlerin
hisse başına kar ile hisse başına temettü tutarının hesaplanmasıdır.
Özkaynaklar Değişim Tablosu
Özkaynaklar değişim tablosu; ilgili dönemde özkaynak kalemlerinde meydana gelen artış ve azalışları bir
bütün olarak gösteren tablodur.
Sağlık Kurumlarında Finansal Tablo Türleri
Sağlık kurumlarında kullanılan finansal tablo türleri sağlık kurumunun mülkiyetine göre bazı farklılıklar
göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında yukarıda açıklanan temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya
net satışlar toplamına göre ek finansal tabloların tamamının kullanılması gerekmektedir. Kamu sağlık
kurumlarında ise bütçe ve muhasbe sistemine göre kullanılan finansal tablolarda da farklılaşmaktadır.
Kamu sağlık kurumlarında temel olarak üç farklı muhasbe turulmaktadır. Bu muhasebeler;
•
Döner Sermaye Muhasebesi
•
Genel/Özel Bütçe Muhasebesi
•
Taşınır Mal Muhasebesi
Döner sermaye muhasebesi kapsamında temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya net satışlar
toplamına göre ek finansal tabloların tamamının kullanılması gerekmektedir.
Genel/Özel bütçe muhasebesi kapsamında temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya net satışlar
toplamına göre ek finansal tabloların herhangi birisi kullanılmamaktadır. Bu tablolar yerine bazı standart
formlar ve belgeler kullanılmaktadır. Bunlar aşağıdaki gibidir.
18
•
Harcama programı (Genel bütçeli kurumlar hazırlar)
•
Ayrıntılı finansman programı (Özel bütçeli kurumlar hazırlar)
•
Ödenek gönderme belgesi
•
Harcama talimatı
•
Ödeme emri belgesi
Taşınır mal muhasebesi; kaynağına ve edinme yöntemine bakılmaksızın kamu idarelerine ait taşınır
malların kaydı, muhafazası ve kullanımı ile yönetim hesabının verilmesidir. Bu muhasebe sistemi
kapsamındada bazı defterler, belgeler ve cetvellet tutulmaktadır. Bunlar;
Taşınır mal muhasebesi kapsamında tutulacak defterler
•
Tüketim Malzemeleri Defteri,
•
Dayanıklı Taşınırlar Defteri,
•
Müze Defteri,
•
Kütüphane Defteri,
Taşınır mal muhasebesi kapsamında düzenlenecek belge ve cetveller
•
Taşınır İşlem Fişi,
•
Zimmet Fişi,
•
Taşınır İstek Belgesi,
•
Dayanıklı Taşınırlar Listesi,
•
Taşınır Geçici Alındısı,
•
Kayıttan Düşme Teklif ve Onay Tutanağı,
•
Ambar Devir ve Teslim Tutanağı,
•
Sayım Tutanağı,
•
Taşınır Sayım ve Döküm Cetveli,
•
Harcama Birimi Taşınır Yönetim Hesabı Cetveli,
•
Taşınır Hesap Cetveli,
•
Taşınır Kesin Hesap Cetveli,
•
Taşınır Kesin Hesap İcmal Cetveli,
•
Müze/Kütüphane Yönetim Hesabı Cetveli.
FİNANSAL YÖNETİMİN DİĞER DİSİPLİNLERLE İLE OLAN
İLİŞKİSİ
Finansal yönetim, işletme yönetiminden tamamen bağımsız değildir. Aksine diğer disiplinlerle yakın
ilişki içindedir. Bu disiplinler kendi aralarınde üç grupta toplanmaktadır.
•
Birincil disiplinler; muhasebe, ekonomi
•
İkincil disiplinler: üretim yönetimi, pazarlama, kantitatif teknikler
•
Üçüncül disiplinler: davranış bilimleri, hukuk (mevzuat)
Birincil Disiplinler: Bu kapsamda yer alan muhasebe ve ekonomi ile finansal yönetim ilişkisine ait
açıklamalar aşağıda verilmiştir.
19
Muhasebe
Bir konuda alınacak kararların isabeti, o konudaki bilgilerin niteliğine, nicelliğine ve güncelliğine
bağlıdır. Muhasebe esas olarak finansal olaylarla ilgili bilgilerin toplanması ve ilgililere iletilmesini
sağlama sistemidir. Muhasebenin bilgi toplama işlevi, finansal bilgilerin saptanması, ölçülmesi ve
kaydedilmesi olmak üzere üç aşamada gerçekleşmektedir.
Finansal yöneticiler, uzun dönemli yatırımlarla ilgili olarak geleceğe ait kaynak tahsis kararlarının
verilmesinde, işletme sermayesi içinde yer alan dönen varlık yatırımlarının yönetimi, en uygun sermaye
yapısının belirlenmesi, kurum yatırım programı için miktar ve zaman açısından en uygun kaynakların
belirlenmesi ve benzeri konularda muhasebe verilerine yoğun olarak ihtiyaç duyup başvururlar.
Ekonomi
Finansal yöneticinin görevlerini başarı ile yerine getirebilmesi için, makro ekonomi, mikro ekonomi ve
ekonometri konularını bilmesi gerekmektedir. Makro ekonomi, ekonomiye bir bütün olarak bakarken,
mikro ekonomi, bireylerin, hane halklarının ve firmaların ekonomik kararlarıyla ilgilenmekte, ekonometri
ise matamatiksel ekonomi modelleri üzerinde çalışmaktadır.
İşletmeler ekonominin toplam performansından etkilenir ve kaynak sağlamada para ve sermaye
piyasalarına bağımlıdırlar. Bu nedenle finansal yöneticiler, para politikalarının kredi kullanımı maliyetini
nasıl etkilediğini tanımaya çalışarak anlamalı ve maliye politikası konuları ile bunların ekonomi üzerinde
nasıl etkili oldukları konusunda bilgi sahibi olmalıdır.
Finansal yönetici, kurum içinde en etkili ve en başarılı hizmet şekline ulaştıracak karar modellerini
geliştiriken mikro ekonomi ve ekonometriyi kullanmalıdır. Özellikle uzun dönemli yatırım kararları
verilirken marjinal maliyeti marjinal gelire eşitliği ile nakit, alacak ve stokların yönetimi faaliyetlerinde
mikro ekonomi yaklaşımlarıdan yararlanmalıdır.
İkincil Disiplinler: Bu kapsamda yer alan üretim yönetimi, pazarlama, kantitatif teknikler ile finansal
yönetim ilişkisine ait açıklamalar aşağıda verilmiştir.
Pazarlama
Her alanda olduğu gibi sağlık kurumları arasında da rekabet bulunmakta ve bu rekabet giderek
artmaktadır. Kurumların rekabet ortamında amaçlarına ulaşabilmesinde pazarlama fonksiyonu ve bu
birimin faaliyetleri önem kazanmaktadır. Pazarlama ve finansman ayrı birer işletme fonksiyonu
olmalarına rağmen birbirini sürekli olarak izlemeleri gereken iki fonksiyondur. Bu nedenle finansal
yöneticiler pazarlama ile ilgili bilgileri günbegün takip etmek zorundadırlar. Yeni pazarlama
yöntemlerinin geliştirilmesi ve bu yöntemlerin finansal boyutlarının finansal yöneticileri tarafından
sürekli olarak bilinmesinde büyük yarar bulunmaktadır. Ayrıca sağlık kurumlarında finansal planlama
başlığında görüleceği gibi sağlık kurumu işletme bütçelerinin hazırlanmasına satış bütçesi ile
başlanmaktadır. Sağlık kurumu satış bütçesine esas teşkil eden hizmet satış tahminleri pazarlama
biriminden alınmaktadır.
Üretim Yönetimi
Sağlık kurumlarının temel üretimi sağlık hizmetidir. Üretilen sağlık hizmetlerinin türü, üretim biçimi,
gelecekteki hizmet üretim tasarımı ve benzeri konular hem pazarlama hem de finansal yöneticiler
tarafından mutlaka izlenmesi gereken konulardır. Finansal yöneticilerin hem sağlık hizmet i üretim
maliyetleri için, hem sağlık kurumunun gelir akışı için hem de yatırım planmalası için hizmet üretimi
izlemesi gerekmektedir. Sağlık teknolojileri pahallı teknolojilerdir. Bu nedenle sağlık hizmeti üretim
şeklinin değiştirilmesi ciddi yatırım harcaması gerektiren bir süreçtir. Bu sürecin finansal yönetim boyutu
ile değerlendirilmesi kurumsal amaçlar için önem arz etmektedir.
20
Kantitatif (Sayısal) Teknikler
Sağlık kurumunun amaçlarına ulaşabilmesi için finansal yöneticiler kısa, orta ve uzun vadeli tahminler
yaparlar. Bu tahminleri yaparken kantitatif teknikler ve modeller ile istatistiksel bilgilerden
yararlanmaktadırlar. Kantitatif model ve tekniklerin hastane yatak sayısı planlamasından, klinik ve
polikliniklere göre hasta sayısının tahmin edilmesi ile tıbbi cihaz yatırım planlamasına kadar geniş bir
kullanım alanı bulunmaktadır. Bu nedenle finansal yöneticilerin kantitatif teknikleri ve modelleri bilmesi
ve bunları uygulaması gerekmektedir.
Üçüncül Disiplinler: Bu kapsamda yer alan davranış bilimleri, hukuk (mevzuat) ile finansal yönetim
ilişkisine ait açıklamalar aşağıda verilmiştir.
Davranış Bilimleri
Yönetim süreçlerinde davranış bilimlerinin katkısı çok yüksektir. Çünkü insanın psikososyal yapısını ve
davranışlarını anlayamayan bir yöneticinin iyi bir strateji, plan ve politikalar geliştirilmiş olsa bile başarı
şansı çok azdır. Küreselleşen Dünyada iş hayatı, sadece yurt içindeki paydaşların (çalışanlar, müşteriler,
tedarikçiler, ortaklar ve benzeri) değil yurt dışı paydaşlarında beklentileri, ihtiyaçlarının bilinmesi ve
bunlara göre örgütsel davranış geliştirlmesini gerekli kılmaktadır. Diğer kurumlarda olduğu gibi sağlık
kurumlarında da işgücü ve tedarikçi çeşitliliği yaşamakta ve müşteri memnuniyeti ön plana çıkmaktadır.
Bu nedenle herhangi bir sağlık kurumunun amacına ulaşabilmesinde, finansal yöneticinin davranış
bilimleri konusundaki bilgi birikimi ve uygulamaları önemli bir ekti yapması kaçınılmazdır.
Mevzuat (Hukuki Düzenlemeler)
Sağlık kurumlarının kuruluşu, faaliyette bulunması ve faaliyetine son vermesini düzenleyen yasal
düzenlemeler bulunmaktadır. Finansal yöneticiler bütün bu aşamalarda aldıkları kararlarda yasal
güzenlemelere uymak zorundadırlar. Yasal düzenlemeler zaman içinde değişmektedir. Bu nedenle
finansal yöneticilerin yasal düzenlemeleri sürekli olarak takip etmeleri ve kararlarını bu düzenlemelere
göre vermeleri gerekmektedir.
Şekil 1.6: Diğer Disiplinlerin Finansal Yönetim Üzerindeki Etkileri ve İlişkileri
Şekil 1.6 da görüldüğü gibi, finansal yönetim ile diğer disiplinler arasında biribirini etkileyen ve
birbirine destek sağlayan önemli ilişkiler bulunmakradır.
21
Özet
Sağlık kurumlarında finansal yönetim çok önemli
bir yere sahiptir. Finansal yönetim sağlık
kurumunun varlığını sürdürmesiyle eşdeğer
olarak değerlendirilmektedir. Finansal yönetimin
sağlık kurumlarındaki bu gelişimine değişik
faktörler etki etmiştir.
Bu bölüm öğrencilere sağlık kurumları
yönetiminde temel finansal kavramlar hakkında
bilgi verme amacı ile hazırlanmıştır.
Bu amaç doğrultusunda öncelikle, finans,
finansal yönetim, finans fonksiyonu gibi genel
kavramlar, daha sonra finansal yönetimin amacı
ve tarihsel gelişimi, sağlık kurumlarında finansal
yönetimin gelişmesine etki eden faktörler,
finansal yöneticinin görevleri, finansal piyasalar,
finansal tablolar, yararları, sağlık kurumlarında
finansal tablo türleri ve finansal yönetimin diğer
disiplinlerle olan ilişkisi açıklanarak bölüm
tamamlanmıştır.
Yakın bir geçmişe kadar finansal yöneticinin
başlıca görev ve sorumluluğu, kurumun
gereknisinim duyduğu fonları zamanında sağlama
ve dönen varlıkların yönetimi olarak kabul
edilmekteydi. Günümüzde finansal yöneticiden
temel finansal amaç olan firma değerini
maksimize edebilmek için; planlama, varlıkların
(aktiflerin) yönetimi yani yatırım kararlarının
alınması ve firmanın gereksinme duyduğu kısa ve
uzun vadeli fonların sağlanması olmak üzere üç
temel fonksiyonu başarı ile yerine getirmesi
beklenmektedir.
Teknolojik gelişmeler sağlık kurumlarının
yapısını, konumunu, faaliyet alanını ve sermaye
yapısını etkilemiştir. Zamanı ve gelişen
teknolojiyi iyi değerlendiren sağlık kurumları
ulusal ve uluslararası rekabet şansını yakalarken,
bu gelişmelere ayak uyduramayan sağlık
kurumları ya kapanmakta ya da başka kurumlar
tarafından satın alınarak tarihe karışmaktadır.
Finansal yönetim finansmanın planlanması,
örgütlenmesi, yürütülmesi, koordinasyonu ve
denetlenmesi
faaliyetlerini
kapsamaktadır.
Gerekli sermayenin ne kadarının borçla ne
kadarının öz sermaye ile finanse edileceğine ve
borçlanmanın ne kadarının kısa vadeli ne
kadarının
uzun
vadeli
olacağına
karar
verilmesidir.
22
Kendimizi Sınayalım
6. Aşağıdakilerden hangisi finansal yönetim
fonksiyonları arasında yer almaz?
1. Aktifin üstte, pasifin ise alta yer alması
şeklinde düzenlenen bilançolara ne ad
verilmektedir?
a. Sermaye Piyasasından değişik enstrümanlar
aracılığı ile fon bulma
a. Rapor tipi bilançolar
b. Oto finansman-Sağlanan karların dağıtılmayarak işletmede kullanımı
b. Hesap tipi bilançolar
c. Bilanço
c. Sabit sermaye ve/veya işletme sermayesi
yatırımları
d. Aktif tipi bilançolar
e. Pasif tipi bilançolar
d. İşletme Faaliyetleri sonunda nakit yaratılması
2. Bir işletmenin belirli bir tarihte sahip olduğu
varlıklar ile bu varlıkların sağlandığı kaynakları
gösteren
finansal
tablo
aşağıdakilerden
hangisidir?
e. Çıktıların
pazarlama
ulaştırılması
ile
kullanıcılara
a. Finansal Durum Tablosu
7. Aşağıdakilerden hangisi ile yaratılan nakdin
ortaklara kar payı olarak dağıtımı gerçekleştirilir?
b. Gelir Tablosu
a. Temettü politikası
c. Gider Tablosu
b. Finanslama
d. Satışların Maliyeti Tablosu
c. Yatırım Politikası
e. Fon Akım Tablosu
d. Fon Bulma
3. İşletme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için
kullanılmak amacıyla elde edilen ve ilke olarak
bir yıl içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi
öngörülmeyen varlık unsurları aşağıdakilerden
hangisidir?
e. Nakit Yaratılması
8. Aşağıdakilerden hangisi finansal yöneticinin
görevlerinden biri değildir?
a. Finansal analiz ve denetim
a. Dönen Varlıklar
b. Üretim yönetimi
b. Duran Varlıklar
c. Varlıkların yönetimi
c. Özkaynaklar
d. Kaynak (fon) sağlanması
d. Kısa Vadeli Yabancı Kaynaklar
e. Finansal denetim
e. Uzun Vadeli Yabancı Kaynaklar
9. Aşağıdakilerden hangisi finansal piyasayı
oluşturan 5 temel kısımdan biri değildir?
4. Aşağıdakilerden hangisi satışların maliyeti
tablosu içinde yer almaz?
a. Fon talep edenler
a. Direkt İlk Madde ve Malzeme Giderleri
b. Yatırım araçları
b. Direkt Üretim Giderleri
c. Hukuki ve idari düzen
c. Mamul Stoklarında Değişim
d. Finansal planlama
d. Net Satışlar
e. Finansman araçları
e. Genel Üretim Giderleri
5. Özet gelir tablosunda
hangisi bulunmaz?
10. Aşağıdakilerden hangisi organize olmuş para
piyasasına örnek olarak verilebilir?
aşağıdakilerden
a. Serbest döviz piyasası
a. Brüt satış karı veya zararı
b. Bankalar
b. Esas Faaliyet Karı veya zararı
c. Serbest altın piyasası
c. Olağandışı gelir ve karlar
d. Tezgahüstü piyasalar
d. Dönem karı veya zararı
e. Sermaye piyasası
e. Net işletme sermayesi
23
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
1. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Tablolar”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
AKGÜÇ, Ö.,(1998) “ Finansal Yönetim”, Avcıol
Basım Yayın, 7. Baskı İstanbul.
2. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Tablolar”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
AKINCI, N. ve ERDOĞAN, N.(1995). Finansal
Tablolar ve Analizi, 4. Baskı, Barış Yayınları
Fakülteler Kitabevi, İzmir.
3. b Yanıtınız yanlış ise “Bilanço (Finansal
Durum Tablosu)” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
ATAMAN Ü.,(1997) “Tekdüzen Hesap Planı
ve Mali Tablolar”, Türkmen Kitabevi, İstanbul
ERCAN, M.K., BAN, Ü. (2005). “Değere Dayalı
İşletme Finansı FİNANSAL YÖNETİM”. Gazi
Kitabevi. Ankara
4. d Yanıtınız yanlış ise “Satışların Maliyeti”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
5. e Yanıtınız yanlış ise “Gelir Tablosu” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
EREN. E.,(2001) “Örgütsel Davranış ve Yönetim
Psikolojisi”, Beta Basım Yayım, İstanbul
6. e Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yönetim”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
HACIOĞLU, Ü., DİNÇER, H. (2009). “Finansa
Giriş Teori ve Uygulama” Beta Yayınları, 1.
Basım, Yayın No: 2109, Beta basım yayım
dağıtım A.Ş. İstanbul.
7. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yönetim”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
8. b Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yöneticinin
Görevleri” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
ÖRTEN, R., KAVAL, H. ve KARAPINAR, A.
(2008). Türkiye Muhasebe-Finansal Raporlama
Standartları Uygulama ve Yorumları (TMSTFRS), 2. Baskı, Gazi Kitabevi, Ankara.
9. d Yanıtınız yanlış ise “Finansal Piyasalar”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
ÖZDEMİR, M.,(1999), Finansal
Türkmen Kitabevi, İstanbul
10. b Yanıtınız yanlış ise “Finansal Piyasalar”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
Yönetim,
SARIASLAN, H., EROL C.(2008) “Finansal
Yönetim Kavramlar, Kurumlar ve İlkeler”,
Siyasal Kitabevi, Siyasal Basın Yayın Dağıtım,
Ankara.
Yararlanılan Kaynaklar
TEKOK, O., Finansal Yönetim, Ankara, 1984.
AKAR Ç. (1992) Hastane >İşletmelerinde
Yönetim Muhasebesi, Gazi Üniversitesi Sosyal
Bilimler Enstitüsü Yayınlanmamış Doktora Tezi,
Ankara.
TENGİLİMOĞLU, D., IŞIK, O. AKBOLAT, M.,
(2012). “Sağlık İşletmeleri Yönetimi”. Nobel
Yayın Dağıtım. Ankara
TUNCER,D., AYHAN, D., Y., ve VAROĞLU,
D.,(2008), Genel İşletmecilik Bilgileri,Siyasal
Kitabevi, Ankara
AKAR, Ç., ÖZALP, H. (2000). Sağlık
Hizmetlerinde ve İşletmelerinde Yönetim.
Somgür Yayıncılık. Ankara.
TÜRMOB, Muhasebesinin Temel Kavramları ve
Tekdüzen Hesap Planı, TÜRMOB Yayınları
No:17, Ankara 1995, s.8.
AKAR, Ç., ŞAHİN, İ., GİDER, Ö., AKÇA, N.
(2005).
Sağlık
İşletmelerinde
Finansal
Yöneticilerin Yeterlilik Düzeylerini Geliştirme
ile İlgili İhtiyaçları. Sağlık ve Hastane Yönetimi
2. Ulusal Kongresi(Uluslararası Katılımlı).
Ankara.
http://www.turmob.org.tr/arsiv/mbs/pratikBil
giler/18-ekmalitablo.pdf
Erişim Tarihi:05.06.2012
AKDOĞAN, N. ve TENKER, N.(2007) Finansal
Tablolar ve Mali Analiz Teknikleri, 12. Baskı,
Gazi Kitabevi, Ankara.
24
2
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Sağlık planlamasında önemli olan konuların neler olduğunu ifade edebilecek,
Sağlık kurumlarında finansal planlamayı açıklayabilecek,
Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi uygulamalarını tanımlayabilecek,
Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe uygulamalarını belirleyebilecek,
Üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında özel bütçe uygulamalarını ifade edebilecek,
Sağlık Bakanlığı ve üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye uygulamalarını
açıklayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Sağlık Planlaması
Analitik Bütçe Sistemi
Sağlık Kurumlarında Finansal
Planlama
Gider Bütçesi Uygulaması
Döner Sermaye İşletmesi
İşletme Bütçesi
Döner Sermaye Bütçesi
Genel Bütçe
Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi
Özel Bütçe
İçindekiler
Giriş
Plan Çeşitleri
Planlama ve Bütçeleme
Özel Sağlık Kurumları İşletme Bütçesi
Kamu Sağlık Kurumları Bütçesi
Sağlık Kurumlarında Döner Sermaye İşletme Bütçesi
26
Sağlık Kurumlarında
Finansal Planlama
GİRİŞ
Planlama yönetimin ilk fonksiyonu olup geleceği tahmin etmek ve geleceğe yönelik kararlar almaktır.
Planlama; amaçların belirlenmesi, mevcut durumun değerlendirilmesi, zamanlama, alternatiflerin
karşılaştırılması, gerekli olan ikincil planların belirlenmesi, planın yazılı hale getirilmesi aşamalarını
içermektedir. Görüldüğü gibi planlama süreklilik arz eden bir süreçtir. Kapsamı ve türü ne olursa olsun
iyi bir planın aşağıdaki özelliklere sahip olmasında planın başarısı açısından önem bulunmaktadır.
a.
Açık, ulaşılabilir bir amaca sahip olmalıdır
b.
Kurumun iç ve dış şartlarına uyum sağlamalı, esnek olmalı
c.
Planlama ve uygulama optimal maliyet gerektirmeli,
d.
Optimal bir zaman süresini kapsamalı,
e.
Yeni yetki, mevki, araç-gereç gerektirmeden mümkün ölçüde eldeki mevcutlardan yararlanmalı
Talebin belirsiz olduğu sağlık sektörün de geleceği tahmin etmek daha zordur. Sağlık planlaması,
gelecekteki sağlık ihtiyaçlarını belirleme, bu ihtiyaçları karşılama yollarını tespit etmek, bu tespitleri
mevcut kaynaklarla karşılaştırarak önerilerde bulunma süreci olarak tanımlanabilir. Sağlık hizmetlerini
planlamada ve geliştirmede beş konunun açıklanması önem arz etmektedir. Bu konular aşağıda
açıklanmıştır.
Toplum: Sağlık hizmeti ihtiyacı tespit edilecek toplumun belirlenmesidir. Bu aşamada toplumun
demografik özelliklerinin iyi analiz edilmesi yararlı olacaktır.
Kullanım: Ne kadar ve hangi çeşit sağlık hizmetinin kullanılacağının tespit edilmesidir. Hizmet
edilecek toplumun, birinci basamak sağlık hizmeti, ana – çocuk sağlığı hizmeti, hastane hizmeti vb
ihtiyacı ne kadardır.
Kaynaklar: Gerekli sağlık hizmetlerini kabul edilebilir kalite ve performans seviyesinde verebilmek
için hangi kaynakların ne kadar gerekli olduğunun belirlenmesidir. Kullanılacak sağlık hizmetlerinin
sunabilmek için ne kadar insan gücüne, hangi tür ne kadar sağlık kurumuna, ne kadar malzeme ..vb ile
bütün bunlar için ne kadar finansmana ihtiyaç olduğuna karar verilmesidir.
Örgütlenme: Kaynakların gruplanması ve model olarak geliştirileceği şeklin belirlenmesidir.
Yer Seçimi: Kaynakların toplum tarafından kolayca kullanılabileceği yerin seçilmesi
Bu sürecin başarılı olması finansal planlamasının iyi yapılmasına bağlıdır. Sağlık kurumlarında
finansal planlama sağlık planlaması kapsamında yer almaktadır Sağlık kurumlarında finansal planlama;
yönetim fonksiyonu olan planlama ile işletme fonksiyonu olan finansmanı bir araya getirerek geleceğe
yönelik finansal tahminlerde bulunmaktır. Sağlık kurumunun belirlenmiş amaçlarına ulaşabilmesi için
gerekli olan finansal yöntem ve araçların belirlenmesidir. Bu kapsamda sağlık kurumunun gelecekteki
finansman ve tedarik programları belirlenir. Sağlık kurumu işletme matrisi içinde, sağlık kurumlarında
finansal planlamanın yeri aşağıda Tablo 2. 1’de gösterilmiştir.
27
Tablo 2.1: Sağlık Kurumu İşletme Matrisi
Üretim
Tedarik
Finansman
Planlama
Pazarlama
XXXXXXXXXX
Örgütleme
Yürütme
Koordinasyon
Denetim
Sağlık kurumunun düzenli olarak sağlık hizmeti sunabilmesi; kurumun kısa ve uzun vadeli nakit giriş
ve çıkışlarının en uygun likidite durumunu sağlayacak şekilde planlanmasına bağlıdır. Sağlık kurumunu
genel amaçları ile planlanan finansal amaçlar uyumlu olmalı ve birbirini desteklemelidir. Bu doğrultuda
finansal planlama, sağlık kurumunun bir hizmet işletmesi olarak tüm faaliyetlerini yerine getirmesi için
gerekli gelir ve giderlerin tahmin edilmesi ile başlamalıdır. İkinci aşamada, sağlık kurumunun amacına
ulaşması için alternatif finansal planlar ortaya konularak değerlendirilmelidir. Üçüncü aşamada en uygun
alternatifi seçerek karar vermektir.
Bir sağlık kurumunun tarafından belirlenen amaç ve hedeflerin önünde o sağlık kurumunu geleceğe
bakışı olan vizyonu, arkasında ise varlık sebebi olan misyonu yer almaktadır. Bu nedenle sağlık
kurumunun misyonu ve vizyonu kurumun finansal planlamasını doğrudan etkilemektedir.
PLAN ÇEŞİTLERİ
Planlar değişik şekillerde sınıflandırılmaktadır. Bunlar,
1.
Planlama Düzeylerine Göre
Düzeyine göre planlar üç başlık altında incelenmektedir.
a.
Politika planlaması: Neyin olacağı, olması gerekenin planlandığı en kavramsal ve en üst
düzeydeki planlardır. Bir sistemde(örneğin sağlık sistemi) bütün olarak ulaşılacak amaçlar
ve bu amaçların gerçekleştirileceği araçların belirlendiği aşamadır. Bu aşamada toplumun
değerler bütünü ve önemli gördüğü konular dikkate alınır. Türkiye’nin sağlık politikası ya
da maliye politikası bu planlamaya örnek olarak verilebilir.
b.
Stratejik planlama: Sağlık kurumunu iç ve dış çevresi ile bir bütün olarak değerlendirerek
kurumun misyon, vizyon ve değerlerin ifade edildiği, amaçlar ve hedeflerin belirlendiği
planlamadır. Bu nedenle stratejik planlama uzun dönemli planlamadır. Ancak her uzun
dönemli plan stratejik plan değildir.
Misyon: Bir sağlık kurumunun varlık nedenini belirleyen, diğer sağlık kurumlarından ayıran çok
genel amaçtır.
Örneğin Ankara X Hastanesi Misyonu
“Donanımlı hekimler ve sağlık çalışanlarıyla, en iyi sağlık hizmetini sunmak, bilimsel araştırmalar
ve tıp eğitiminde öncü sağlık kurumu olmak”.
Vizyon: Sağlık kurumunun mevcut koşullar altında ulaşmayı hayal ettiği durumdur. Yöneticilerin
bütün amacı bu hayali gerçekleştirmektir.
Örneğin: Ankara X Hastanesi Vizyonu
“Türkiye’de en iyi, Dünya’da bilinen bir hastane olmak”
Stratejik planlama ve bütçe bağlantısı aşağıda Şekil 2. 1’de görülmektedir.
28
Şekil 2.1: Stratejik Planlama ve Bütçe Bağlantısı
Kaynak: Ahmet Acar, Kamu Sektöründe Stratejik Yönetim
c.
2.
Taktik planlama: Sağlık kurumunun stratejik planında belirlenen misyon, vizyonu
gerçekleştirme, amaçlar ve hedeflere ulaşmak için hazırlanan ayrıntılı planlardır. Örneğin
sağlık kurumunun yenilenme hızını her yıl %10 arttırmak, hasta memnuniyetini her yıl %5
arttırmak, her yıl kötü kalitenin maliyetini %10 azaltmak vb taktik planlamaya örnek olarak
verilebilir.
Sürelerine Göre
Sürelerine göre planlar üç başlık altında incelenmektedir.
3.
a.
Kısa Süreli Planlar: Günlük, haftalık, aylık, üç aylık ve yıllık planlardan oluşur. Planın
kapsadığı süre kısa olduğundan tahminlerdeki yanılma payı düşüktür. Sağlık kurumlarında
aylara göre yapılacak ameliyat sayısının tahmin edilmesi ve özel sağlık kurumlarında
uygulanan işletme bütçeleri bu planlara örnek olarak verilebilir. Kısa süreli planlar
genellikle orta ve uzun süreli planların bir bölümünü oluştururlar.
b.
Orta Süreli Planlar: Bir yıldan daha uzun ve beş yıldan daha kısa süreli olan planlardır.
Planın kapsadığı dönem uzadığı için tahminlerdeki yanılma payı da artmaktadır. Türkiye de
sağlık kurumlarını da kapsayan kamu mali yönetimi kapsamında bütçeler üç yıllık olarak
hazırlanmaktadır. Bu yönü ile Türkiye bütçesi orta vadeli plana örnektir. Orta süreli planlar
genellikle uzun süreli planların bir bölümünü oluştururlar.
c.
Uzun Süreli Planlar: Beş yıl ve daha uzun süreli planlardır. Kapsadığı süre uzadığı için
tahminlerdeki yanılma payının en fazla olması beklenen planlardır. Bilindiği gibi Türkiye
de kalkınma planları hazırlanmaktadır. Bazen beş yıllık bazen yedi yıllık olarak hazırlanan
bu planlar kamu sağlık kurumlarınıda kapsamaktır. Kapsadıkları sürelere göre kalkınma
planları uzun süreli planlardır.
Kapsamlarına Göre
Kapsamına göre planlar genel planlar ve özel planlar olmak üzere iki başlık altında incelenmektedir.
a.
Genel Planlar: Bir kurumun tamamını kapsayan planlara genel planlar denilir. Bir sağlık
kurumunun elektrik, su ya da ısınma sisteminin tamamının değiştirilmesine yönelik olarak
hazırlanan planlar genel planlara örnek olarak verilebilir.
b.
Özel Planlar: Bir kurumun tamamını değil sadece bir bölümünü kapsayan planlara özel
plan denilir. Bir sağlık kurumunun ameliyathanesine, yoğun bakımına ya da acil servisine
yönelik olarak hazırlanan planlar özel planlara örnek olarak verilebilir.
29
4.
Tekrar Edilmelerine Göre
Bu sınıflamaya göre planlar tek kullanımlı ve sürekli planlar olmak üzere ikiye ayrılırlar.
a.
Tek Kullanımlı Planlar: Bu planlar yapılıp sadece bir kez kullanılan planlardır. Bütçe ve
projeler tek kullanımlık planlara örnek olarak verilebilir.
b.
Sürekli Planlar: Bu planlar yapıldıktan sonra belli dönemlerde sürekli uygulanan
planlardır. Politikalar, ilkeler, standartlar sürekli planlara örnek olarak verilebilir.
PLANLAMA VE BÜTÇELEME
Planların belli dönemler itibariyle rakamsal olarak ifade edilmesine bütçeleme denilir. Bütçeleme,
rakamlarla ifade edilen sürekli bir finansal planlama faaliyetidir. Dolayısıyla sağlık kurumlarında finansal
planlamada kullanılan en önemli araç bütçelerdir. Türkiye’de sağlık kurumlarında uygulanan bütçeler
sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi
yapılmakta ve uygulanmaktadır. Devlete ait sağlık kurumlarında ise farklı bütçeler uygulanmaktadır.
Sağlık Bakanlığı ve Milli Savunma Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe uygulanırken
üniversitelere ait sağlık kurumlarında özel bütçe uygulanmaktadır. Devlete ait sağlık kurumlarındaki
bütçe uygulamaları 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu kapsamında yürütülmektedir.
Diğer yandan hem bakanlıklara hem de üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye işletme
bütçesi de uygulanmaktadır.
ÖZEL SAĞLIK KURUMLARI İŞLETME BÜTÇESİ
Sağlık kurumunun gelecekteki belli bir dönemi (genellikle 1 yıl) için, kurumunun amaçlarına,
hedeflerine ve politikalarına uygun olarak, sağlık kurumu yönetimi tarafından hazırlanan gelecek dönem
faaliyetlerini ve sonuçlarını parasal ve sayısal olarak ifade eden belgelere işletme bütçesi denir. Sağlık
kurumu işletme bütçesi aşağıdaki bütçelerden oluşur.
•
Sağlık Kurumu Satış Bütçesi
•
Sağlık Kurumu Üretim Bütçesi
•
Sağlık Kurumu Direkt İlk Madde ve Malzeme Bütçesi
•
Sağlık Kurumu Direkt İşçilik Bütçesi
•
Sağlık Kurumu Genel Üretim Maliyetleri Bütçesi
•
Sağlık Kurumu Faaliyet Giderleri Bütçesi
•
Sağlık Kurumu Yatırım Bütçesi
•
Sağlık Kurumu Nakit Bütçesi
•
Proforma Gelir Tablosu
•
Sağlık Kurumu Proforma Bilançosu
Sağlık kurumu işletme bütçesinin hazırlanmasına; satış bütçesinin hazırlanmasıyla başlanır. Sağlık
kurumunun satış bütçesi hazırlanırken hem sağlık kurumunun kendi kapasitesi ve imkânları hem de
kurum dışı faktörler mutlaka dikkate alınmalıdır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik
Kurumunun olası düzenlemeleri ile sektördeki diğer sağlık kurumlarının durumlarının dikkate
alınmasında yarar bulunmaktadır. Satış bütçesi hazırlanırken hangi tür sağlık hizmetlerinden ne kadar
gelir beklendiği tahmin edilir. Örnek bir hastane satış bütçesi aşağıda Tablo 2.2 de verilmiştir.
30
Tablo 2.2: Z HASTANESİ SATIŞ BÜTÇESİ
S.NO
Mal ve Hizmet Gelirleri
Tahmin Edilen Gelir
1
Sağlık Hizmeti Gelirleri
2
Muayene, Konsültasyon ve Rapor Gelirleri
3
Laboratuvar Gelirleri
4
Radyoloji Görüntüleme Gelirleri
5
Tıbbi Uygulama Gelirleri
6
Genel Uygulamalar ve Girişim Gelirleri
7
Ameliyat ve Anestezi Gelirleri
8
Yatak ve Refakat Ücreti Gelirleri
9
İlaç ve Tıbbi Sarf Malzemesi Gelirleri
10
Radyasyon Onkolojisi Gelirleri
11
Nükleer Tıp Görüntüleme ve Tedavi Gelirleri
12
Diyaliz Gelirleri
13
Hasta Nakil Gelirleri
14
Diğer Sağlık Hizmet Gelirleri
Satış bütçesi diğer bütçelerin esasını oluşturacağından sağlık kurumunun iç ve dış bütün faktörleri
dikkate alınarak gerçekçi davranılarak tahminler yapılması önem arz etmektedir.
Sağlık kurumunun satış bütçesinden sonra bu bütçeye uygun olarak sağlık kurumu üretim bütçesinin
hazırlanması gerekmektedir. Bu aşamada satış bütçesi hedeflerine ulaşmak üzere üretilmesi gereken
sağlık hizmetleri için gerekli olan direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim
malzemelerine ilişkin olarak gider tahminleri yapılır. Direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel
üretim maliyetlerine ilişkin bütçelerin toplamı sağlık hizmeti satış maliyeti bütçesinin büyük kısmını
oluşturur.
Direkt İlk Madde ve Malzeme Bütçesi
Sağlık kurumlarında sunulacak sağlık hizmeti belirlendikten sonra, bu sağlık hizmeti sunumu için gerekli
olan ilaç, tıbbi malzeme, laboratuvar malzemesi, ameliyat malzemesi ..vb malzemenin miktarı ve
tutarının belirlenmesi direkt ilk madde ve malzeme bütçesi ile olur. Direkt ilk madde ve malzeme bütçesi
ile direkt ilk madde ve malzemeye ilişkin satın almaların ve stok politikalarının planlanması ve kontrolü
sağlanır. Direk ilk madde ve malzeme bütçesi hazırlanırken Sosyal Güvenlik Kurumunun ilaç ve tıbbi
malzemeye yönelik geri ödeme uygulamalarının dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır.
Direkt İşçilik Bütçesi
Sağlık kurumlarında farklı meslek gruplarından çok sayıda personel görev yapmaktadır. Sağlık
kurumlarında sağlık hizmet sunumunu gerçekleştirmek için ihtiyaç duyulan, hekim, hemşire, teknisyen,
idari personel vb işgücünün ne kadar olduğu ve bunların sağlık kurumuna bütçe dönemi içinde maliyetini
öngören bütçeye direkt işçilik bütçesi adı verilir. Sağlık hizmetlerinin emek yoğun olması nedeniyle
personel giderleri sağlık kurumlarının bütçeleri içinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Direk işçilik
bütçesi personelin verimli çalışmasını sağlayacak şekilde hazırlanmalıdır. Ayrıca Sağlık Bakanlığının
kamu ve özel sağlık kurumlarına yönelik olarak personel planlaması uygulamalarına da dikkat etmekte
yarar bulunmaktadır.
31
Genel Üretim Giderleri Bütçesi
Sağlık hizmeti üretimi için ilaç, tıbbi malzeme ve insan gücü doğrudan gerekli ancak yeterli değildir.
Sağlık hizmeti üretimi için, elektrik, su, doğalgaz, kırtasiye, haberleşme, yemek, tamir, bakım ve onarım
vb dolaylı malzeme ve hizmetlere ihtiyaç bulunmaktadır. Bu malzeme ve hizmetlerin bütçe döneminde
sağlık kurumuna maliyetini öngören bütçeye genel üretim giderleri bütçesi denilir. Genel üretim giderleri
bütçesi ile sağlık hizmeti için gerekli olan genel madde ve malzemeye ilişkin satın almaların ve stok
politikalarının planlanması ve kontrolü sağlanır.
Sağlık Hizmeti Satış Maliyeti Bütçesi
Sağlık kurumunda dönem başındaki ilk madde ve malzeme stoklarının maliyetine, o dönem içinde
üretilecek sağlık hizmetlerine ilişkin; ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim malzeme ve
hizmetlerine ilişkin maliyetler eklenir. Böylece sağlık hizmeti toplam satış maliyeti bulunur. Ancak
dönemin sonunda sağlık kurumunun depolarında bulunacak ve o dönem satılmayarak kalacak, dönem
sonu ilk madde ve malzeme stoklarının maliyeti, yukarıda sözü edilen sağlık hizmeti toplam satış toplam
maliyetinden çıkarılarak, o dönemin sağlık hizmeti toplam satış maliyeti elde edilir. Bu maliyet aynı
zamanda proforma gelir tablosu içinde de kullanılacak olan maliyettir. Sağlık kurumları hizmet üreten
kurumlardır. Hizmetleri stoklama imkânı olmayıp ancak ilaç ve tıbbi malzeme gibi ürünleri stoklarında
bulundurmaktadırlar. Sağlık kurumları stok maliyeti nedeniyle ilaç ve tıbbi malzemeyi de stokta yüksek
miktarda bulundurmamaktadırlar. Bu nedenle, sağlık kurumlarında sağlık hizmeti satış maliyeti bütçesi;
direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim maliyetlerine ilişkin bütçelerin toplamına yakın
olarak gerçekleşmektedir.
Faaliyet Giderleri Bütçeleri
Faaliyet giderleri, sağlık kurumunun esas faaliyeti olan sağlık hizmeti üretimi ile ilgili olarak yaptığı fakat
sağlık hizmeti üretim maliyeti dışında kalan giderleri kapsar. Bu kapsamdan da anlaşılacağı gibi faaliyet
giderleri bütçesi, bütçe dönemi içinde, sağlık hizmeti üretim faaliyeti dışındaki diğer faaliyetler nedeniyle
katlanılan giderlerin bütçelenmesini konu alır. Sağlık hizmeti üretimi faaliyet giderleri içerisinde
bütçelenen başlıca gider kalemleri şunlardır; sağlık hizmeti tanıtım giderleri, genel yönetim giderleri,
araştırma ve geliştirme giderleri ile finansman giderleridir. Uygulamada bu giderler sağlık kurumunun
büyüklüğüne ve hizmet çeşitliliğine göre ayrı ayrı ya da bir arada bütçelenebilmektedir.
Sağlık Kurumu Yatırım Bütçesi
Yatırım harcamaları; geniş anlamda maddi ve maddi olmayan tüm varlıklar için yapılan ödemeleri, dar
anlamda yalnızca maddi duran varlıklar ilgili harcamaları kapsar. Sağlık kurumunun kendini yenilemesi,
teknolojik gelişmeleri takip etmesi büyümesi, hizmet miktarı ile çeşitliliğini artırması ve diğer sağlık
kurumları ile rekabet edebilmesi için yatırım yapması zorunludur. Sağlık sektöründe değişme ve
gelişmeler çok hızlı olduğundan yatırım yapmayan sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmeleri
olanaksızdır. Sağlık yatırımları oldukça pahalı yatırımlar olduğu için yatırım bütçesinin hazırlaması sağlık
kurumları için önem arz etmektedir. Yatırım bütçeleri, sağlık kurumunun bütçe döneminde arazi-arsa,
bina-tesis, makine-teçhizat gibi sabit varlıklara yapacağı yatırımlar ile patent, ticaret unvanı gibi maddi
olmayan duran varlıklar için yapılan harcamaları da kapsar. Bu nedenle sağlık kurumlarında yatırım
bütçesi hazırlanırken sermaye bütçelemesi yöntemlerinden mutlaka yararlanılmalıdır. Sağlık kurumu
yatırım bütçesinin hazırlanmasında Sağlık Bakanlığının hastane ve tıbbi cihaz yatırım planlamasına
dikkat etmekte yarar bulunmaktadır.
Sağlık Kurumu Nakit Bütçesi
Finansal planlama yöntemlerinden proforma bilanço, işletmenin uzun vadeli fon ihtiyacının toplam
değerini belirler. Oysa ilgili dönem içindeki nakit ihtiyacının gerek miktar olarak gerekse zaman olarak
açıklamasını yapmaz. Sağlık kurumundaki nakit açığının dağılımı yılın her ayında aynı miktarda değildir.
Dönem içinde tahmini nakit giriş ve çıkışlarını miktar ve zaman olarak gösteren tabloya nakit bütçesi
denir. Sağlık kurumlarında finans yöneticilerinin nakit girişleri ile nakit çıkışlarını koordine etmede ve
32
kontrol altına almada faydalandığı araçlardan en önemlisi nakit bütçesidir. Nakit bütçesi yardımıyla, nakit
girişleri planlanan dönemdeki ödemelerin zamanlaması yapılır. Nakit bütçesi diğer bütçelerden farklı
olarak yalnız gerçekleşecek nakit hareketleri ile ilgilidir. Nakit bütçesinin düzenlenmesindeki amaç,
işletmenin nakit ihtiyaçlarının ve fazlalıklarının önceden tespit edilmesidir. Böylece ne zaman nakit
ihtiyacı ile karşılaşacağını ödeme güçlüğü ile karşı karşıya kalmadan saptadığı gibi, nakit fazlalıklarını da
önceden görerek, gerekli harcama yerlerini belirleyebilir. Nakit bütçesinin diğer işletme bütçelerinden
önemli bir farkı vardır. Diğer işletme bütçeleri tahakkuk esasına göre düzenlenirken, nakit bütçesinde ilke
nakit esasına dayanmaktadır.
Sağlık Kurumu Proforma Bilanço ve Gelir Tablosu
Proforma bilanço düzenlemek mevcut veriler ışığında sağlık kurumunun önümüzdeki bütçe dönemi
sonunda muhtemel bilanço rakamlarının neler olabileceğinin tahmin edilmesidir. Proforma bilanço,
dönem başı bilançosundan ve hazırlanan bütçelerden yola çıkılarak oluşturulur. Proforma bilançonun
düzenlenme amacı, varlık, yükümlülük ve öz kaynak karışımının planlanmasında sağlık kurumu yönetime
yardımcı olmaktır.
Gelir tablosu, sağlık kurumunun belirli bir dönemde elde ettiği tüm gelirler ile aynı dönemde
katlandığı tüm maliyet ve giderleri ve bunların sonucunda kurumun elde ettiği dönem net karını ya da
uğradığı dönem net zararını topluca gösteren bir tablodur. Proforma gelir tablosu ise yukarıdaki tanımda
belirtilen gelir ve giderlerin gelecek dönemler için tahmin edilmesiyle oluşturulan tablodur. Diğer bir
ifade ile tahmini gelir tablosudur. Proforma gelir tablosu ile proforma bilanço birbirlerini tamamlarlar.
Proforma gelir tablosu bütçe döneminde yapılacak çalışmalardan elde edilecek kazançları ve kayıpları
ortaya koyar. Proforma bilanço ise bütçe dönemi içinde sağlık kurumunun varlıkları ve borçları hakkında
bilgi verir.
İşletme bütçesi sürecinin hastanelerde işleyişi aşağıda Şekil 2.2’de gösterilmiştir.
33
Şekil 2.2: İşletme bütçesi sürecinin hastanelerde işleyişi
Sağlık kurumu işletme bütçesinin her aşamasında her bir polikliniğin, kliniğin, laboratuvarın,
ameliyathanenin, yoğun bakımın …vb tüm birimlerin ayrı ayrı düşünülüp hesaplamalarının ona göre
yapılması gerekmektedir. Sağlık kurumlarında bütçe için temel veri kaynağı kurumun bölümler itibariyle
sağlık hizmeti sunacağı hasta sayısıdır. Çünkü diğer faaliyetlerin tamamı hasta sayısına bağlı olarak
değişecektir. Örneğin, istihdam edilecek personel sayısı, verilecek laboratuvar hizmetleri, kullanılacak
ilaç ve tıbbi malzeme hasta sayısına bağlı olarak değişiklik gösterecektir. Aynı şekilde sağlık kurumun
tüketeceği elektrik, su, doğalgaz vb genel üretim malzemesi de hasta sayısına bağlı olarak farklılık
gösterecektir. Bu nedenle sağlık hizmeti verilecek hasta sayısının bölümlere göre tahmin edilmesinde
gerçekçi davranılarak doğru tahminler yapılması önem arz etmektedir. Hasta sayısının tahmininde
yapılacak hata bütçenin tamamını etkileyecektir.
34
KAMU SAĞLIK KURUMLARI BÜTÇESİ
Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanununa göre genel yönetim kapsamında; merkezi yönetim
kapsamındaki kurumlar, sosyal güvenlik kurumları ve mahalli idareler yer almaktadır. Merkezi yönetim
kapsamındaki kamu kurumları ise;
•
Genel bütçeli kamu kurumları,
•
Özel bütçeli kamu kurumları ve
•
Düzenleyici ve Denetleyici Kurumlardan oluşmaktadır.
Bu bölümde konumuzun kapsamına uygun olarak genel ve özel bütçe uygulamaları ile bunların sağlık
kurumları boyutuna yer verilmiştir. Döner sermaye işletme bütçeleri ise ayrı bir başlık olarak
anlatılmıştır.
Kamu mali yönetimi ve kontrolününün temelini 5018 sayılı “Kamu
Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu” oluşturmaktadır. Bu nedenle, Sayıştay Uzman
Denetçisi tarafından yazılan “5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu
Açıklaması” kitabının okunması yararlı olacaktır.
Bütçe: Belirli bir dönemdeki gelir ve gider tahminleri ile bunların uygulanmasına ilişkin hususları
gösteren ve usulüne uygun olarak yürürlüğe konulan belgedir.
Genel Bütçe: Devlet tüzel kişiliğine dâhil olan ve bütün giderleri devlet tarafından toplanan gelirlerle
karşılanan kamu idarelerinin bütçesidir. Başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere diğer bakanlıklara ait sağlık
kurumlarının tamamı genel bütçe kapsamındadır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığına bağlı devlet
hastaneleri ile Milli Savunma Bakanlığına bağlı askeri hastaneler genel bütçeli hastanelerdir.
Özel Bütçe: Bir bakanlığa bağlı veya ilgili olarak belirli bir kamu hizmetini yürütmek üzere kurulan,
gelir tahsis edilen, bu gelirlerden harcama yapma yetkisi verilen, kuruluş ve çalışma esasları özel kanunla
düzenlenen kamu kurumları bütçesidir. Üniversitelere bağlı sağlık kurumlarının tamamı özel bütçe
kapsamındadır.
Genel ve Özel Bütçe Sistemi
Türkiye’de “Analitik Bütçe Sistemi”(ABS) uygulanmaktadır. Analitik bütçe sınıflandırılması; kurumsal
sınıflandırma, fonksiyonel sınıflandırma, finansman tipi sınıflandırma ve ekonomik sınıflandırma olmak
üzere dörtlü sınıflandırmadan oluşmaktadır. Bu nedenle genel ve özel bütçeler analitik bütçe sistemine
göre hazırlanarak uygulanmaktadır. Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve diğer kamu kurumlarına bağlı
sağlık kurumlarının tamamı bu uygulamanın içinde yer almaktadır. Mevcut uygulamada genel ve özel
bütçe sistemi altı aşamalı bir süreçten oluşmaktadır. Bu aşamalar;
•
Kamu kurumlarının hazırlık aşaması,
•
Maliye Bakanlığı ve Hükümet aşaması,
•
Yasama aşaması,
•
Uygulama aşaması ve
•
Denetlenme aşamasıdır.
Genel ve Özel Bütçe Hazırlık Aşaması
Genel ve özel bütçeler gelecek yılı ve izleyen iki yılı kapsayacak şekilde üç yıllık olarak
hazırlanmaktadır. Örneğin 2012 yılı içinde 2013–2015 dönemini kapsayan üç yıllık bütçe hazırlanacaktır.
Bütçe hazırlama süreci Kalkınma Bakanlığı’nın hazırladığı orta vadeli programı Bakanlar Kurulunun
Mayıs sonuna kadar kabul etmesiyle başlar. Orta vadeli program aynı gün içinde Resmi Gazetede
35
yayımlanır. Orta vadeli programa göre, Maliye Bakanlığı tarafından orta vadeli mali plan hazırlanır ve 15
Haziran kadar Yüksek Planlama Kurulu tarafından karara bağlanarak Resmi Gazetede yayımlanır. Orta
vadeli mali planda; gelecek üç yıla ilişkin gelir ve gider tahminleri, açık ve borçlanma durumu ile
idarelerin ödenek teklif tavanları yer alır.
Bu doğrultuda kamu kurumlarının bütçe hazırlıklarını yönlendirmek üzere; Maliye Bakanlığı; Bütçe
Çağrısı ve eki Bütçe Hazırlama Rehberi, Kalkınma Bakanlığı ise Yatırım Genelgesi ve eki Yatırım
Programı Hazırlama Rehberi hazırlayarak Haziran ayının sonuna kadar Resmi Gazetede yayımlar. Bütçe
Hazırlama Rehberi ile Yatırım Programı Hazırlama Rehberi, bütçe tekliflerinde esas olmak üzere, kamu
kurumlarının uyulması gereken genel ilkeleri, nesnel ve ölçülebilir standartları, hesaplama yöntemlerini,
bunlara ilişkin olarak kullanılacak cetvel ve tablo örneklerini ve diğer bilgileri içerir. Örneğin, Maliye
Bakanlığı için 2012-2014 dönemi için hazırlanan bütçe hazırlama rehberinde, hasta yatağı başına düşen
günlük katkı miktarı 2012 yılı için 1,62, 2013 yılı için 1,70 ve 2014 yılı için 1,78 olarak
belirlenmiştir. Bu miktarın sağlık kurumunun ihtiyacı olan tüketime yönelik mal ve hizmet alımı, hizmet
alımları, menkul mal, gayrimaddi hak alım, bakım ve onarım giderleri, gayrimenkul mal bakım ve onarım
giderleri arasındaki dağılımının kurumlarca yapılması istenmiştir.
Bütçe Çağrısı ve eki Bütçe Hazırlama Rehberi ve Yatırım Genelgesi
ve eki Yatırım Programı Hazırlama Rehberine Maliye Bakanlığının web sitesinden
ulaşabilirsiniz. http://www.maliye.gov.tr
Yayınlanan bu program, plan ve rehberler Sağlık Bakanlığında Strateji Geliştirme Başkanlığı,
üniversitelerde ise Strateji Geliştirme Daire Başkanlıkları tarafından incelenir. Bundan sonraki hazırlık
süreci Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları ile üniversitelere bağlı sağlık kurumları için farklı
şekilde yürütülmektedir.
Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı sağlık kurumlarının bağlı olduğu Sağlık Hizmetleri
Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü gibi merkez teşkilatı birimleri ile işbirliği
içinde bakanlığa bağlı sağlık kurumlarının gider bütçesini gerekçeli olarak hazırlar. Hazırlanan bu bütçe
Sağlık Bakanlığı yetkilileri tarafından imzalanarak Temmuz ayı sonuna kadar Maliye Bakanlığına
gönderilir. Sağlık Bakanlığının yatırım teklifleri de değerlendirilmek üzere aynı süre içinde Kalkınma
Bakanlığına gönderilir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları genel bütçenin hazırlanması sürecine
doğrudan dâhil olmamaktadır.
2 Kasım 2011 tarihinde yayımlanan 663 sayılı “Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat
ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname” ile Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının
teşkilat, görev, yetki ve sorumlulukları yeniden düzenlemiştir. Buna göre, ikinci ve üçüncü basamak
sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık
kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi, bu
hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini
sağlamakla görevli, Bakanlığa bağlı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu kurulmuştur. Kurum merkez
teşkilatında bütçe ve yatırım işlerini yürütmek üzere “Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı” birimi
kurulmuştur. Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci
ve üçüncü basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir.
Hizmetin büyüklüğü göz önünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir
ilde birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli
bölgelerdeki birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir. Kamu hastane birliklerinin kurulması
için bir yıllık geçiş süreci öngörülmüştür.
Kamu Hastane Birliklerinin teşkilatı, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşur. Genel
sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî
hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur. Kamu Hastane Birliğine birden fazla hastane bağlı
olabilir. Birliğe bağlı her hastane bir hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı
olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur.
36
Her hastane yöneticisi hastanesinin bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak genel sekreterliğe sunar.
Genel sekreter de yönetimindeki Kamu Hastaneleri Birliğinin bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak
Türkiye Kamu Hastaneleri Kuruma sunar. Görüldüğü üzere geçiş süreci devam eden Kamu Hastane
Birlikleri yapılanması gerçekleştiği zaman Kamu Hastane Birliği ve birliğe bağlı hastaneler kendi
bütçelerini kendileri yapacaktır.
Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların teşkilat ve görevlerini
düzenleyen 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Türkiye sağlık sistemi büyük bir
değişim sürecine girmiştir. Bu nedenle 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin
dikkatlice okunmasında yarar bulunmaktadır. Söz konusu kararname 2 Kasım 2011 tarih
ve Sayı: 28103 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.
Yukarıda ifade edildiği gibi üniversite hastaneleri kamu mali yönetimine göre özel bütçeli
kurumlardır. Bu nedenle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarının aksine bütçe hazırlama sürecine
aktif olarak katılırlar. Her üniversite rektörlüğünün strateji geliştirme başkanlığı kendisine bağlı
hastanelere gider bütçelerini hazırlaması için belli bir süre vermektedir. Bu süre içinde hastaneler kendi
gider bütçelerini hazırlamaktadır. Bu hazıklıklardan sonra hastane yetkilileri belirlenen tarihte rektörlük
strateji geliştirme başkalığına bütçe görüşmelerine gitmektedir. İki taraf arasında yapılan görüşmeler
sonucunda üniversite hastanesi özel bütçesine son şekli verilmektedir. Bu arada üniversitenin strateji
geliştirme başkanlığınca üniversitenin gelir bütçesi de hazırlanır. Hazırlanan bu bütçe üniversite
yetkilileri tarafından imzalanarak Temmuz ayı sununa kadar Maliye Bakanlığına gönderilir. Üniversitenin
yatırım teklifleri de değerlendirilmek üzere aynı süre içinde Kalkınma Bakanlığına gönderilir.
Gerek Sağlık Bakanlığı gerekse üniversitelere bağlı sağlık kurumlarının bütçeleri hazırlanırken,
•
Orta vadeli program,
•
Orta vadeli malî plan,
•
Kendilerinin stratejik planı,
•
Bütçe çağrısı ve bütçe hazırlama rehberi ile,
•
Yatırım genelgesi ve yatırım programı hazırlama rehberi esas alınır.
Maliye Bakanlığı ve Hükümet Aşaması
Maliye bakanlığı, bütçe kanunu tasarısının hazırlanmasından ve bu amaçla ilgili kamu idareleri arasında
koordinasyonun sağlanmasından sorumludur. Hazırlanan bütçeler Maliye Bakanlığında toplanır. Bu
süreçte Gelir İdaresi Başkanlığı gelir bütçesini hazırlar. Böylece tüm gelir ve gider bütçeleri Maliye
Bakanlığında toplanmış olmaktadır. Maliye Bakanlığı bütçe kanun tasarısını hazırlamak üzere gelen
teklifler üzerinde gerekli çalışmaları yapar. Bütçe Kanunu tasarısı hazırlık çalışmaları Maliye Bakanlığı
Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü tarafından yürütülmektedir. Bu çalışmalar sırasında, ilgili
bakanlıklar ve kurumlar ile gider ve gelir teklifleri hakkında görüşmeler yapılabilir. Bu aşamada Bütçe ve
Mali Kontrol Genel Müdürlüğü ile Kalkınma Bakanlığı arasında yatırım programına ilişkin görüşmeler
yapılmaktadır.
Makro ekonomik göstergeler ve bütçe büyüklükleri en geç Ekim ayının ilk haftası içinde Yüksek
Planlama Kurulunda görüşülür. Bundan sonra, Maliye Bakanlığının hazırladığı bütçe kanun tasarısı ve
milli bütçe tahmin raporu Bakanlar Kurulu tarafından mali yıldan en az 75 gün önce(17 Ekim) Türkiye
Büyük Millet Meclisine (TBMM) sunulur. Mali saydamlığı sağlamak için kanun tasarısına, Türkiye
Büyük Millet Meclisinde görüşülmesi sırasında dikkate alınmak üzere,
Orta vadeli mali planı da içeren bütçe gerekçesi,
Yıllık ekonomik rapor,
37
Vergi muafiyeti, istisnası ve indirimleri ile benzeri uygulamalar nedeniyle vazgeçilen kamu gelirleri
cetveli,
Kamu borç yönetimi raporu,
Bütçesi hazırlanan kurumların son iki yıla ait bütçe gerçekleşmeleri ile izleyen iki yıla ait gelir ve
gider tahminleri,
Mahalli idareler ve sosyal güvenlik kurumlarının bütçe tahminleri ve,
Merkezi yönetim kapsamında olmayıp bütçeden yardım alan diğer kurum ve kuruluşların listesi
eklenir.
Yasama Aşaması
Bütçe Kanunu tasarısı TBMM Başkanlığı tarafından görüşülmek üzere TBMM Plan ve Bütçe
Komisyonuna gönderilir. Plan bütçe komisyonu 40 üyelidir. Bu üyelerin 25’i iktidar partisi ya da
partilerine, 15’ide muhalefet partilerine aittir. Bütçe belirlenen sıraya göre 55 gün içinde komisyonda
görüşülür. Bütçesi görüşülen bakanlık, bağlı ilgili kuruluşların ilgili bakan dahil üst düzey yöneticileri
komisyonun toplantısına katılarak gerekli açıklamalarda bulunurlar. Çünkü Plan ve Bütçe Komisyonunun
bütçe üzerinde her türlü değişikliği yapma yetkisi bulunmaktadır. Komisyon görüşmelerini 55 gün içinde
tamamlayarak bütçe kanunu tasarına son şeklinin verip TBMM başkalığına sunmaktadır. Meclis
başkanlığı kendisine gelen bütçe kanunu tasarını TBMM genel kuruluna sunar. Genel kurulun bütçeyi
müzakere yetkileri sınırlıdır. 15 gün içinde görüşmeleri tamamlamak zorundadır. TBMM üyeleri gelirleri
azaltıcı ve giderleri arttırıcı önerilerde bulunamazlar. Bütçeye ilişkin görüşmeler yılbaşından önce
tamamlanarak bütçe kanunu Cumhurbaşkanının onayına sunulur. Cumhurbaşkanının bütçe yasasını veto
etme yetkisi bulunmamaktadır. Bütçe yasası Cumhurbaşkanı tarafından imzalanır ve Resmi Gazetede
yayınlanarak mali yılbaşı olan olan 1 Ocakta yürürlüğe girer.
Kamu yatırım programı, bütçe kanununa uygun olarak Kalkınma bakanlığı tarafından hazırlanır ve
anılan kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren on beş gün içinde Bakanlar Kurulu kararıyla Resmi
Gazetede yayımlanır.
Zorunlu nedenlerle bütçe kanununun süresinde yürürlüğe konulamaması halinde, geçici bütçe kanunu
çıkarılır. Geçici bütçe ödenekleri, bir önceki yıl bütçe başlangıç ödeneklerinin belirli bir oranı esas
alınarak belirlenir. Geçici bütçe uygulaması altı ayı geçemez.
Uygulama Aşaması
Mali yılbaşı yani 1 Ocak ile birlikte bütçe uygulama süreci başlar. Bütçe uygulama süreci;
•
Gelir bütçesinin uygulanması,
•
Gider bütçesinin uygulanması ve
•
Hazine işlemlerinden oluşur.
Gelir bütçesinin uygulanması, kamu gelirleri olan vergi, resim, harç ve benzeri gelirlerin toplanmasını
içermektedir. Gelirlerin toplanması genel bütçeli sağlık kurumları adına maliye teşkilatı tarafından
yapılır. Özel bütçeli sağlık kurumları ise kendilerine tahsis edilen gelirleri kendileri toplarlar.
Bütçelerin hazırlanması ve uygulanmasında üst yöneticilerin görev ve sorumluluğu bulunmaktadır.
Üst yönetici; bakanlıklarda müsteşar, diğer kamu idarelerinde en üst yönetici, il özel idarelerinde vali ve
belediyelerde belediye başkanıdır. Ancak, Milli Savunma Bakanlığında üst yönetici Bakandır. Bu
kapsamda; Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında üst yönetici, Sağlık Bakanlığı Müsteşarıdır.
Üniversite ya da tıp fakültelerine bağlı sağlık kurumlarının üst yöneticisi ise rektördür.
Gider bütçesinin uygulaması genel ve özel bütçeli sağlık kurumları arasında farklılık göstermekte olup
sağlık kurumları yöneticilerinin sorumluluğunda yürütülmektedir. Genel bütçeli kurumlar yani Sağlık
Bakanlığı ve bağlı hastaneler harcama programlarını hazırlayıp vize edilmek üzere Maliye Bakanlığına
38
gönderir. Ödenekler, Maliye Bakanlığınca vize edilen ayrıntılı harcama programları ve belirlenen serbest
bırakma oranlarına göre kullanılır. Özel bütçeli idareler yani üniversiteler ve bağlı hastaneler ayrıntılı
finansman programlarını hazırlar ve harcamalarını bu programa uygun olarak yaparlar.
Harcama Yapılması
Sağlık kurumlarında harcama yapılabilmesi için merkez teşkilatı harcama yetkililerinin Ödenek
Gönderme Belgesi düzenleyerek sağlık kurumlarına ödenek göndermesi gerekmektedir. Bütçelerin
hazırlanması ve harcama yapılmasında her sağlık kurumu ayrı bir harcama birimidir. Bütçeyle ödenek
tahsis edilen her bir harcama biriminin en üst yöneticisi harcama yetkilisidir.
Yakın zamana kadar tüm sağlık kurumlarında en üst düzey yönetici olarak başhekimler görev
yapmaktaydı. Ancak Sağlık Bakanlığı tarafından yeni uygulamaya geçirilen Kamu Hastane Birlikleri
yapılanmasında en üst düzey yöneticinin değiştiği görülmektedir. Kamu Hastane Birliğinin en üst düzey
yöneticisi genel sekreter ve birliğe bağlı hastanelerin en üst düzey yönetici ise hastane yöneticidir. Bu
yapılanma doğrultusunda, Kamu Hastane Birliğine bağlı hastanelerde harcama yetkilisi Hastane
Yöneticisidir. Üniversite hastanelerinde ise hastane başhekimleri harcama yetkilisidir. Harcama yetkilisi
olarak hastane yöneticisi ve başhekimler ödenek gönderme belgesi ile hastanesine tahsis edilen ödenek
tutarında harcama yapabilir. Sağlık kurumlarında harcama yetkilileri; kaynakların etkili, ekonomik,
verimli ve hukuka uygun olarak elde edilmesinden, kullanılmasından, muhasebeleştirilmesinden,
raporlanmasından ve kötüye kullanılmaması için önlem alınmasından sorumlu olup yetkili mercilere
hesap vermek zorundadır.
Sağlık kurumunun bütçesinden harcama yapılabilmesi harcama yetkilisi olan hastane yöneticisi veya
başhekimin harcama talimatı vermesi ile mümkündür. Harcama talimatlarında hizmetin gerekçesi,
yapılacak işin konusu ve tutarı, süresi, kullanılabilir ödeneği, gerçekleştirme usulü ile gerçekleştirmeyle
görevli olanlara ilişkin bilgiler yer alır. Harcama talimatıyla birlikte gerçekleştirme görevlileri devreye
girmektedir. Gerçekleştirme görevlileri, harcama talimatı üzerine işin yaptırılması, mal veya hizmetin
alınması, teslim almaya ilişkin işlemlerin yapılması, belgelendirilmesi ve ödeme için gerekli belgelerin
hazırlanması görevlerini yürütürler. Sağlık kurumlarında birden fazla gerçekleştirme görevlisi
bulunmaktadır. Sağlık kurumuna mal veya hizmet alım sürecinde; ihale komisyonu üyeleri, muayene ve
kabul komisyonu üyeleri, taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi vb görevliler yer almaktadır. Bu görevliler aynı
zamanda gerçekleştirme görevlileridir. Ayrıca ödeme emri belgesini hazırlamakla görevli olan
gerçekleştirme görevlileri bulunmaktadır. Mal veya hizmet alım sürecinde görev yapan gerçekleştirme
görevlileri sadece düzenledikleri belgelerden dolayı, ödeme emri hazırlayanlar ise tüm belgelerden
sorumlu olmaktadır. Sağlık kurumlarında gerçekleştirme görevlileri harcama yetkilisi olan hastane
yöneticisi ve ya başhekim tarafında belirlenmektedir. Ödeme emri belgesinin hazırlama görevi genellikle
hastane müdürlerine verilmektedir.
Ödeme emri belgesi ilgili gerçekleştirme görevlisi tarafından hazırlanarak harcama yetkilisi olan
hastane yöneticisi veya başhekim tarafından imzalandıktan sonra muhasebe yetkilisi tarafından ödeme
yapılarak harcama süreci tamamlanmış olur. Sağlık kurumlarında harcama talimatı verilmesinden
başlayarak ödeme yapılmasına kadar geçen tüm aşamalarda görevli olanlar gerekli incelemeleri yapmakla
görevli ve sorumludur.
Harcama yetkilisi tarafından ödeme emri belgesi imzalanmasına rağmen herhangi bir sebeple
ödenemeyen tutarlar, sağlık kurumunun bütçesine gider olarak emanet hesaplarına alınır ve daha sonra bu
hesaplardan ödenir. Ancak, malın alındığı veya hizmetin yapıldığı mali yılı izleyen beşinci yılın sonuna
kadar talep edilmeyen emanet hesaplarındaki tutarlar bütçeye gelir kaydedilir. Gelir kaydedilen tutarlar,
ancak mahkeme kararı üzerine ödenir.
Sağlık kurumunun nakit mevcudunun tüm ödemeleri karşılayamaması halinde giderler, muhasebe
kayıtlarına alınma sırasına göre ödenir. Ancak, sırasıyla kanunları gereğince diğer kamu idarelerine
ödenmesi gereken vergi, resim, harç, prim, fon kesintisi, pay ve benzeri tutarlara, tarifeye bağlı
ödemelere, ilama bağlı borçlara, ödenmemesi halinde gecikme cezası veya faiz gibi ek yük getirecek
borçlara ve ödenmesi talep edilen emanet hesabındaki tutarlara öncelik verilir.
39
İlgili olduğu mali yılın sonundan başlayarak beş yıl içinde alacaklıları tarafından geçerli bir mazerete
dayanmaksızın, yazılı talep edilmediğinden veya belgeleri verilmediğinden dolayı ödenemeyen borçlar
zamanaşımına uğrayarak sağlık kurumu lehine düşer.
SAĞLIK KURUMLARINDA DÖNER SERMAYE İŞLETME
BÜTÇESİ
Genel bütçe ile özel bütçeli kapsamındaki kamu idarelerinin görevleri ile ilgili olarak ortaya çıkan
fiyatlandırılabilir nitelikteki mal ve hizmetlerin üretim ve satışını gerçekleştirmek üzere bir veya birden
fazla işletme için tahsis edilen sermayeye döner sermaye ve bu amaçla kurulan işletmelerde döner
sermaye işletmesi denir. Bu kapsamda genel ve özel bütçeli idarelere bağlı başta sağlık olmak üzere
eğitim, tarım, kültür ve orman gibi farklı alanlarda faaliyette bulunan toplam 2712 döner sermayeli
işletme bulunmaktadır.
Tablo 2.3: Döner Sermaye İşletmelerinin Kurumlara Dağılımı
İdare Adı
İşletme Sayısı
%
1,047
38.6
Milli Eğitim Bakanlığı
934
34.4
Orman Genel Müdürlüğü
248
9.1
Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı
187
6.9
Orman ve Su işleri Bakanlığı
83
3.1
Üniversiteler
83
3.1
Milli Savunma Bakanlığı
60
2.2
Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı
45
1.7
Diğer İdareler
25
0.9
2,712
100
Sağlık Bakanlığı
TOPLAM
Kaynak: Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü
Tablo 2.3’te görüldüğü gibi toplam döner sermaye işletmelerinin %38,6’sı Sağlık Bakanlığına ve
%3,1’i Üniversitelere aittir. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelere
bağlı sağlık kurum ve kuruluşları döner sermaye tahsis edilen kurumlar arasında yer almaktadır.
Döner Sermayeli işletmelerin yıllık işlem hacmi 25 milyar TL’ye ulaşmış olup kurumlar itibariyle
dağılımı aşağıdaki gibidir. İşlem hacimleri incelendiğinde Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye
işletmelerinin ilk sırada üniversitelere bağlı işletmelerin ikinci sırada yer aldığı görülmektedir. Döner
sermaye işletme sayısı ile işlem hacmi orantılandığında ise üniversitelere bağlı döner sermaye
işletmelerinin büyük ölçekli işletmeler olduğu görülmektedir.
40
Tablo 2.4: Kurumlara Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Gider ve Gelirleri
Kurumlara Göre Döner Sermaye İşletmelerin Gider ve Gelirleri (Milyon )
2008
Kurumlar
2009
2010
Gider
Gelir
Gider
Gelir
Gider
Gelir
Sağlık Bakanlığı
12,479
12,526
15,327
14,253
16,133
15,459
Üniversiteler
3,858
4,012
4,440
4,489
4,899
5,193
Orman Genel Müdürlüğü
1,352
1,405
1,449
1,366
1,630
1,574
Milli Eğitim Bakanlığı
429
540
383
530
511
574
Çevre ve Şehircilik Bakanlığı
262
253
271
298
281
333
Başbakanlık
215
257
264
329
276
343
Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bak.
87
180
101
200
116
227
Kültür ve Turizm Bakanlığı
147
141
150
155
179
191
Milli Savunma Bakanlığı
116
142
96
128
68
94
Orman ve Su İşleri Bakanlığı
109
114
120
128
132
188
Diğerleri
96
197
250
205
335
279
TOPLAM
19,152
19,768
22,851
22,082
24,559
24,454
Kaynak: Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü
Farklı kurumlara ait çok sayıda döner sermaye işletmesi bulunmaktadır. Bu işletmelerin tabi oldukları
mevzuatta da farklılıklar bulunmaktadır. Bu farklılıklar, bilgi ve iletişim teknolojileri alanında kaynak
israfına yol açmakta, kurumlar arası mükerrerliklere yol açmakta ve kamu kaynaklarının etkin
kullanımına engel olmaktadır. Bu olumsuzlukları önlemek amacıyla, döner sermayeli işletmelerin bütçe,
muhasebe, harcama ve taşınır işlemlerini kapsayan, veriye dayalı karar verme süreçlerini destekleyen
Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sisteminin kurulmasına yönelik çalışmalar Maliye Bakanlığı Muhasebat
Genel Müdürlüğü bünyesinde yürütülmektedir. Bu kapsamda, Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi,
yöneticilerin sağlıklı, hızlı ve doğru karar vermelerine imkân veren, başta mali veriler olmak üzere mali
verilere etki eden diğer verilere, raporlara, karşılaştırmalı sonuçlara ulaşmalarını sağlayan sistem olarak
tanımlanmıştır. Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi, ile yöneticilerin sağlıklı, hızlı ve doğru karar
vermelerine imkân veren, mali veriler ile mali verilere etki eden diğer verilere, raporlara ve karşılaştırmalı
sonuçlara ulaşmalarını sağlayan bir yönetim bilgi sisteminin kurulması hedeflenmektedir. Bu Sistem ile;
a.
Karar vericilere, başta mali veriler olmak üzere, mali verilere etki eden diğer veriler hızlı ve
doğru şekilde sunulması,
b.
Döner sermaye işletmelerin mali verileri, genel yönetim mali istatistikleriyle entegre edilmesi,
c.
Karar vericilerin ihtiyaç duyduğu raporlar anlık, günlük, haftalık, aylık ya da yıllık olarak
üretilmesi ve,
d.
Kurumlar ve birimler arasında karşılaştırma yapma imkânı bulunmaktadır.
Her döner sermaye işletmesinin faaliyetleri bağlı olduğu idarenin görev ve yetki alanı ile sınırlıdır.
Mevcut uygulamada Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye işletmeleri ile üniversitelere bağlı döner
sermaye işletmeleri farklı yasal düzenlemeler tabi olarak kurulmakta ve yönetilmektedir. Sağlık
Bakanlığına bağlı döner sermaye işletmeleri 209 sayılı kanun ve bu kanuna bağlı olarak çıkartılan 106
sayılı yönetmelik hükümlerine göre kurulup yönetilmektedir. Söz konusu kanun ve yönetmeliğin tam
isimleri aşağıda belirtilmiştir.
41
209 sayılı kanun: Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon)
Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun”
106 sayılı yönetmelik: “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme
(Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkındaki 209 Sayılı Kanun Gereğince
İşletme, İdare ve Muhasebe İşlerine dair Yönetmelik”
Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri ise 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanunun 58.
maddesi ve bu maddeye dayanılarak çıkarılan yönetmelik hükümlerine tabidirler. Üniversite
hastanelerinin uymaları gereken yönetmeliğin tam ismi aşağıda belirtilmiştir.
“2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin
Kurulmasında Uyulacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik”
Maliye Bakanlığı 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kanunun kendisine verdiği yetkiye dayanarak
döner sermayelerin tek bir yasal düzenleme çatısı altında toplanması için bir kanun tasarısı taslağı
hazırlayarak ilgili kurumların görüşlerini almış ancak bu düzenleme henüz yasalaşmamıştır.
Döner Sermaye İşletme Bütçesi
Her döner sermaye işletmesi tarafından yıllık çalışma programı hazırlanır. Çalışma programında yıl
içerisinde yapılacak faaliyetler ayrıntılı biçimde gösterilir. Çalışma programı bütçenin hazırlanmasına
dayanak teşkil eder.
Döner sermaye işletme bütçelerinin hazırlanmasında ve uygulanmasında aşağıdaki ilkelere uyulması
gerekir;
1.
Bütçeleri; metin kısmı ile ekli cetvellerden oluşur.
2.
Bütçeler, yılı içinde elde edilecek gelirler ile yapılacak giderleri gösterir.
3.
Bütçeler, analitik bütçe sınıflandırmasına uygun olarak hazırlanır.
4.
Bütçeyle verilen harcama yetkisi, mevzuatla düzenlenen görev ve hizmetlerin yerine getirilmesi
amacıyla kullanılır.
5.
Bütçeler, izleyen iki yılın bütçe tahminleriyle birlikte hazırlanır.
6.
Tüm gelir ve giderler gayri safi olarak gösterilir.
7.
Belirli gelirlerin belirli giderlere tahsis edilmemesi esastır.
8.
Giderlerin, önceki yıldan gelen ve finansman cetvelinde gösterilen tutar ile yılı gelirlerinin
toplamını aşmaması gerekir.
9.
Bütçeler, ait olduğu yıl başlamadan önce onaylanır.
Bütçenin Hazırlanması, Onaylanması ve Uygulanması
Sağlık kurumlarında döner sermaye bütçesi hazırlıklarına Eylül ayında başlanır. Sağlık Bakanlığına bağlı
sağlık kurumlarının hazırladığı bütçe taslaklarını Sağlık Bakanlığına ve üniversitelere bağlı sağlık
kurumları kendi rektörlüklerine onaylanmak üzere sunarlar. Döner Sermayeli İşletmeler bütçelerini, Tek
Düzen Muhasebe Sistemi (T.D.M.S.) içerisinde yer alan bütçe modülü altında hazırlamaktadır.
Tedavi giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan genel sağlık sigortalıları ve bakmakla
yükümlü oldukları kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde sağlık hizmeti kurumca
sağlanan kişilere sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerinin ödenmesine yönelik olarak her yıl Sağlık
Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında “Global Bütçe” sözleşmesi imzalanmaktadır. Örneğin
Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında 2012 yılı için imzalanmış olan sözleşmeye göre,
Kurum 2012 sağlık hizmeti alımı için Bakanlığa 16 Milyar 146 Milyon TL götürü bedel ödeyecektir.
Ödemeler bakanlığa aylık olarak yapılacaktır. Bu bedel karşılığında Sağlık Bakanlığı, genel sağlık
sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde
sağlık hizmeti kurumca sağlanan kişilere, bakanlığa bağlık sağlık kurum ve kuruluşlarında verilebilen her
türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür.
42
Global bütçe; ileriye dönük olarak belli bir zaman diliminde genellikle
bir yıl içinde sunulacak hizmetler karşılığı tahsil edilecek tutarı ifade etmektedir. Global
bütçeden sağlık hizmeti sunucuları tarafından risk alınmaktadır.
Global bütçe uygulamasının bir sonucu olarak, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşları
döner sermaye bütçelerinin hazırlanmasında global bütçe tutarını esas olmak zorundadır. Global bütçe ile
verilen ödeneklerin hastanelere tahsisinde gelir, gider ve diğer parametrelerine bakılmaktadır.
Gelirle İlgili Parametreler: Hastanelerin global bütçeden alacakları payı belirleyen en önemli faktör
gelir parametreleridir. Bu parametreler,
•
Ayaktan Hasta Geliri,
•
Yatan Hasta Geliri ve
•
SGK Kapsamdışı Tahakkuk Geliridir.
Giderle İlgili Parametreler: Hastaneler arasında gider farklılığına yol açan parametreler arasındaki
dengesizliklerin giderilmesi amacıyla kullanılan parametrelerdir. Bu parametrelere,
•
Personel Yükü,
•
Kapalı Alanı (m2) ve
•
Bina Amortismanıdır.
Diğer Parametreler: Hastaneleri olumlu uygulamalara teşvik etmek amacıyla uygulanan
parametrelerdir. Bu parametreler;
Çerçeve Alımı Yapılması,
Satın Alma Yönünden Bağlılık,
Stok Kayıt Düzeni,
Hastane Rollerine Uyum,
Teşhisle İlişkili Gruplar Puantajı (TİG) ve
B 1 Tipi 112 Acil İstasyonu bulunmasıdır.
Üniversiteler ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında global bütçe sözleşmesi imzalanması için bazı
çalışmalar yapıl ancak bu çalışmalar global bütçe sözleşmesi ile sonuçlanmamıştır. Global bütçe
sözleşmesi imzalanmadığından üniversite hastaneleri global bütçeden bağımsız olarak döner sermaye
işletme bütçelerini hazırlamaktadır. Bütçeler hazırlanırken deflatör(bütçe artış) oranından
yararlanılmaktadır. Deflatör (bütçe artış) oranı 2012 yılı için %7, 2013 yılında %5, 2014 yılında ise %5
olarak uygulanmaktadır.
Deflatör; Parasal terimlerle (nominal) ifade edilmiş olan bir iktisadi
büyüklüğün (örneğin ücretler, hammadde fiyatları, maliyetler vb.) değerinin gerçek
değere (reel) çevrilmesinde kullanılan fiyat endeksini ifade eder. Kaynak: Türkiye
Cumhuriyet Merkez Bankası Terimler Sözlüğü
Bakanlık ve rektörlüklerce bütçeler üzerinde gerekli çalışmaları yaptıktan sonra en geç 15 Aralık
tarihine kadar onaylayarak uygulanmak üzere Aralık ayının sonuna kadar sağlık kurumlarına gönderilir.
Bütçenin bir örneği de muhasebe yetkilisine verilir. Mali yılbaşı olan 1 Ocakta bütçe uygulaması başlar.
Bir eğitim ve araştırma hastanesinin 2011 yılına ait döner sermaye işletme bütçesi uygulama sonucu
ile birlikte örnek Tablo 2.5’te verilmiştir.
43
Gelir
Gelir
Gider
Gider Hesap
Adı
Gider
Bütçe
Gerçekleşme
Kalan
253
TESİS MAKİNA VE
CİHAZLAR
HESABI
9138714
9138713,18
0,82
1
253,01
Tesisler
Grubu
1
0
1
308,24
-307,24
253,02
Makineler ve
Aletler Grubu
716101
716100,7
0,3
1
0
1
255,03
Mobilyalar
Grubu
625390
625390
0
Yatan Hasta
Radyoloji
Gelirleri
3632722
3787100
-154378
255,04
Beslenme/Gı
da ve Mutfak
Demirbaşları
Grubu
1
0
1
600,18
Yatan Hasta
Tıbbi
Uygulama
Gelirleri
3981973
5386940,26
-1404967,3
255,07
Kütüphane
Demirbaşları
Grubu
1
0
1
600,19
Yatan Hasta
Genel
Uygulamalar
Ve Girişimler
5734778
5161349,57
573428,43
255,1
600,2
Yatan Hasta
Diğer Gelirler
265172
408429,32
-143257,32
260,01
600,21
Radyasyon
Onkolojisi
Gelirleri
1
0
1
267
1
0
1
434819
892292,14
1
Gelir Hesap
Adı
Gerçekleşme
Kalan
Hesap
Kod
2
308,24
-306,24
1
0
1
644
KONUSU
KALMAYAN
KARŞILIKLAR
HESABI
600,17
Hesap
Kod
642
642,01
642,02
600,22
600,23
600,24
600,25
601
FAİZ
GELİRLERİ
HESABI
Banka
Mevduat Faiz
Gelirleri
Hesabi
Diğer Faiz
Gelirleri
Nükleer Tıp
Görüntüleme
Ve Tedavi
Diyaliz
Gelirleri
İstisnai
Sağlık
Hizmetleri
Gelirleri
Otelcilik
Hizmetleri
Gelirleri
YURTDIŞI
SATIŞLAR
HESABI
Bütçe
Güvenlik,
Kontrol ve
Tedbir
Amaçlı
Demirbaşlar
Grubu
Haklar
Hesabı
DİĞER
MADDİ
OLMAYAN
DURAN
VARLIKLAR
HESABI
102285
102284,76
0,24
1
0
1
72918
72917,6
0,4
267,01
Yazilimlar
72918
72917,6
0,4
-457473,14
253,03
Cihazlar ve
Aletler Grubu
8422612
8422612,48
-0,48
0
1
254
TAŞITLAR
HESABI
1
0
1
1
0
1
254,01
Karayolu
Taşıtları
Grubu
1
0
1
25
0
25
255
DEMİRBAŞL
AR HESABI
2575245
2515238,57
60006
,43
933993
933992,85
0,15
852037
852036,96
0,04
0
0
0
0
0
0
601,01
Ayaktan
Grup 1 Geliri
1
0
1
255,01
601,02
Ayaktan
Grup 2 Geliri
1
0
1
255,02
601,03
Ayaktan
Grup 3 Geliri
1
0
1
254,03
601,04
Ayaktan
Muayene ve
Rapor
Gelirleri
1
0
1
254,04
44
Döşeme ve
Mefruşat
Grubu
Büro
Makineleri
Grubu
Hava
Taşıtları
Grubu
Stokları
Demiryolu ve
Tramvay
Taşıtları
Grubu
Stokları
601,05
Ayaktan
Laboratuar
Gelirleri
1
0
1
255,05
601,06
Ayaktan
Radyoloji
Gelirleri
1
0
1
255,06
1
0
1
255,99
1
0
1
260
601,07
601,08
Ayaktan
Tıbbi
Uygulama
Gelirleri
Ayaktan
Genel
Uygulamalar
ve Girişimler
1
0
1
1
0
1
Diğer
Demirbaşlar
Grubu
60000
0
60000
HAKLAR
HESABI
1
0
1
0
0
0
1534
1534
0
0
0
0
1
0
1
1
0
1
9104980
0
91049
80
10692
10692
0
10692
10692
0
293512
293512,47
-0,47
Su ve Deniz
Taşıtları
Grubu
Stokları
Eğitim
Demirbaşları
Grubu
Spor Amaçlı
Kullanılan
Demirbaşlar
Grubu
Demirbaş
Niteliğindeki
Süs Eşyaları
Kullanımda
Olan
Demirbaş
Niteliğindeki
Değerli
Eşyalar
Tenkis
Edilecek
Ödenek
ARAŞTIRMA
VE
GELİŞTİRME
GİDERLERİ
HESABI
Araştırma ve
Geliştirme
Giderleri
ÖNCEKİ
DÖNEM
GİDER VE
ZARARLARI
(-) HESABI
601,09
Ayaktan
Diğer Gelirler
1
0
1
254,02
601,1
Yatan Grup 1
Geliri
1
0
1
255,08
601,11
Yatan Grup 2
Geliri
1
0
1
255,09
601,12
Yatan Grup 3
Geliri
1
0
1
255,11
601,13
Yatan
Muayene ve
Rapor
Gelirleri
1
0
1
255,12
601,14
Yatak
Gelirleri
1
0
1
659,99
601,15
Yatan Hasta
Ameliyat ve
Anestezi
Gelirleri
1
0
1
750
601,16
Yatan Hasta
Laboratuar
Gelirleri
1
0
1
750,01
601,17
Yatan Hasta
Radyoloji
Gelirleri
1
0
1
681
1
0
1
681,01
Önceki
Dönem Gider
Ve Zararlari
293512
293512,47
-0,47
1
0
1
656
KAMBİYO
ZARARLARI
(-) HESABI
1
0
1
1
0
1
9104986
0
91049
86
0
0
0
601,18
601,19
Yatan Hasta
Tıbbi
Uygulama
Gelirleri
Yatan Hasta
Genel
Uygulamalar
Ve Girişimler
601,2
Yatan Hasta
Diğer Gelirler
1
0
1
656,01
601,21
Radyasyon
Onkolojisi
Gelirleri
1
0
1
659
644,01
Konusu
Kalmayan
Karşiliklar
Kambiyo
Zararlari
Hesabi
DİĞER
OLAĞAN
GİDER VE
ZARARLAR(-)
HESABI
1
0
1
740,02
45
Canlı
Demirbaşlar
Grubu
Tarihi veya
Sanat Değeri
Olan
Demirbaşlar
Grubu
Beslenme/Gı
da Amaçlı ve
Mutfakta
Kullanılan
Tüketim
Malzemeleri
Grubu
646
646,01
647
647,01
647,02
649
649,01
649,02
KAMBİYO
GELİRLERİ
HESABI
Kambiyo
Gelirleri
REESKONT
FAİZ
GELİRLERİ
HESABI
Cari Yil
Reeskont
Gelirleri
Önceki Yillar
Reeskont
Faiz Gelirleri
DİĞER
OLAĞAN
GELİR VE
KARLAR
HESABI
Tahsil
Edilemeyen
Alacak
Gelirleri
Tahsil
Edilemeyen
Şüpheli
Alacak
Gelirleri
4996171
5
49961715,02
-0,02
1
0
1
Canlı
Hayvanlar
Grubu
3428
3427,9
0,1
740,11
Yem Grubu
1
0
1
652386
652385,83
0,17
792228
792228,41
-0,41
1109
1109,2
-0,2
160
160
0
1072489
1072489,01
-0,01
1
0
1
740,03
1
0
1
740,07
2
0
2
740,09
1
0
1
1
0
1
740,12
Bakım
Onarım ve
Üretim
Malzemeleri
Grubu
255645
45523,34
210121,66
740,13
Yedek
Parçalar
Grubu
248508
0
248508
740,14
1
0
1
740,15
Nakil
Vasıtaları
Lastikleri
Grubu
Değişim,
Bağış ve
Satış Amaçlı
Yayınlar
Grubu
Yakıtlar,
Yakıt
Katkıları ve
Katkı Yağlar
Grubu
649,03
Kasa Sayim
Noksanliklari
1
0
1
740,04
649,04
Menkul
Kiymet
Sayim
Noksanliklari
1
0
1
740,05
Temizleme
Ekipmanları
Grubu
29609
29609,41
-0,41
649,05
Stok Sayim
Noksanliklari
480656
480655,56
0,44
649,06
649,07
671
671,01
679
679,01
679,02
679,03
679,04
Maddi Duran
Varliklar
Sayim
Noksanliklari
Alacaklara
Uygulanan
Vade Farki
Ve Faiz Geliri
ÖNCEKİ
DÖNEM
GELİR VE
KARLARI
HESABI
Önceki
Dönemlere
Ait Gelirler
Ve Karlar
DİĞER
OLAĞAN
DIŞI GELİR
VE KARLAR
HESABI
Arizi Satiş
Karlari
Stok Hurda
Ve Satiş
Gelirleri
Maddi Duran
Varlik Satiş
Gelirleri
Diğer Sayim
Fazlaliklari
1
0
1
740,06
Giyecek,
Mefruşat ve
Tuhafiye
Malzemeleri
Grubu
1
0
1
740,17
Basınçlı
Ekipmanlar
380
380
0
7132
1068,92
6063,08
740,99
Diğer
Tüketim
Amaçlı
Malzemeler
1
0
1
1
0
1
740
HIZMET
ÜRETIM
MALIYETI
HESABI
1097283
18
120475063,7
10746
746
1
0
1
740,01
Kırtasiye
Malzemeleri
Grubu
639100
639099,91
0,09
1076344
10331276,1
-9254932,1
740,08
İçecek Grubu
1
0
1
1059
0
1059
740,1
1
0
1
129835
491026,03
-361191,03
740,16
1
0
1
1
0
1
740,1
İşçi Ücret ve
Giderleri
1
0
1
1
0
1
740,1
Memur Ücret
ve Giderleri
3178213
3178213,46
-0,46
46
Tıbbi ve
Laboratuvar
Sarf
Malzemeleri
Grubu
Yiyecek
Grubu
Zirai
Maddeler
Grubu
Spor
Malzemeleri
Grubu
679,05
679,06
679,07
679,08
Kasa Sayim
Fazlaliklari
Malzeme
Sayim
Fazlaliklari
Tesellüm
Sayim
Fazlaliklari
Maddi Duran
Varlik Sayim
Fazlaliklari
1
0
1
740,1
1
0
1
740,1
1
0
1
740,1
1
0
1
740,11
679,09
Teminat
Gelirleri
128222
41
128181
740,11
679,1
İhale
Şartname
Satiş Gelirleri
25166
69500
-44334
740,11
679,11
Hibe Sabit
Kiymet
Gelirleri
1
0
1
740,11
679,12
Çeşitli
Gelirler
792055
912276,3
-120221,3
740,11
1
1770247,42
-1770246,4
740,12
19296662
8
184095132
8871495,64
740,12
602,08
600
Trafik
Hizmetleri
Zorunlu Mali
Mesuliyet
Sigorta
Gelirleri
(2918 sy.kn.)
YURT İÇİ
SATIŞLARI
HESABI
Laboratuar
Hizmeti Alım
Giderleri
Diyaliz
Hizmeti Alım
Giderleri
Otelcilik
Hizmetleri
Giderleri
Diğer Hizmet
Alım Giderleri
Çamaşırhane
Hizmeti Alım
Giderleri
Makine
Teçhizat ve
Tıbbi Cihaz
Onarım
Hizmeti
Giderleri
Bilgisayar
Bakım ve
Onarım
Hizmeti
Giderleri
283
283,2
-0,2
4746706
4746705,88
0,12
862195
862194,78
0,22
228011
228010,97
0,03
10644410
10644410,49
-0,49
8944716
8944716,26
-0,26
5779297
5779296,78
0,22
3285532
3285532,25
-0,25
2283384
2283384,11
-0,11
1
0
1
1
0
1
4418737
4418736,63
0,37
1255602
1255601,93
0,07
2423329
2423328,99
0,01
1888
1888
0
600,01
Ayaktan
Grup 1 Geliri
30908269
37579212,3
-6670943,3
740,12
600,02
Ayaktan
Grup 2 Geliri
1
0,09
0,91
740,12
600,03
Ayaktan
Grup 3 Geliri
1
0
1
740,11
600,04
Ayaktan
Muayene ve
Rapor
Gelirleri
8996578
11304732,5
-2308154,5
740,11
600,05
Ayaktan
Laboratuar
Gelirleri
8963307
8430214,2
533092,8
740,11
9996373
10326860,2
-330487,16
740,11
Kira Giderleri
2906801
2906800,7
0,3
5819000
6727903,31
-908903,31
740,11
Yapı Tesis
Onarım
Hizmeti
Giderleri
2965513
2965513,06
-0,06
14526601
1743452,41
12783148,6
740,12
İnşaat
Maliyet
Giderleri
1
0
1
1
10746757,57
10746
757
1
0
1
1
0
1
2170428
2170428,35
-0,35
600,06
600,07
600,08
Ayaktan
Radyoloji
Gelirleri
Ayaktan
Tıbbi
Uygulama
Gelirleri
Ayaktan
Genel
Uygulamalar
ve Girişimler
600,09
Ayaktan
Diğer Gelirler
2374210
3585023,68
-1210813,7
740,12
600,1
Yatan Grup 1
Geliri
54421255
69434822,4
-15013567
740,12
600,11
Yatan Grup 2
Geliri
1
0
1
740,12
600,12
Yatan Grup 3
Geliri
1
0
1
740,12
47
Müşavir
Firma ve
Bilirkişi
Giderleri
Elektrik, Su
ve İçecek
Giderleri
UlaştırmaHaberleşme
Giderleri
Taşıma ve
Ardiye
Giderleri
Temizlik
Hizmet Alım
Giderleri
Yemek
Hizmet Alım
Giderleri
Veri
Hazırlama
ve/veya Bilgi
İşlem
Hizmeti
Giderleri
Güvenlik
Hizmeti Alım
Giderleri
Üretimde
Kullanılan
Maddi Duran
Varlık
Amortisman
Arazi ve
Arsalar Gider
Hesabı
Binalar Gider
Hesabı
Görüntüleme
Hizmeti Alım
Giderleri
600,13
600,14
600,15
600,16
Yatan
Muayene ve
Rapor
Gelirleri
Yatak
Gelirleri
Yatan Hasta
Ameliyat ve
Anestezi
Gelirleri
Yatan Hasta
Laboratuar
Gelirleri
296782
431212,38
-134430,38
770,11
13754000
7200698,23
6553301,77
770,09
13400628
5842226,58
7558401,42
770
15460153
5852662,8
9607490,2
770,01
1439
1438,64
0,36
454239
454239,37
-0,37
84245481
84245474,53
6,47
1
0
1
1898770
1898770,45
-0,45
0
0
0
601,22
Nükleer Tıp
Görüntüleme
Ve Tedavi
1
0
1
770,02
601,23
Diyaliz
Gelirleri
1
0
1
770,03
1
0
1
770,04
Geçici Ve
Sürekli Görev
Yolluklari
38545
38544,59
0,41
1
0
1
770,05
Ek Çalişma
Karşiliklari
66924257
66924256,54
0,46
370004
370003,54
0,46
14558221
14558221,4
-0,4
1
0
1
1
0
1
1
0
1
601,24
601,25
İstisnai
Sağlık
Hizmetleri
Gelirleri
Otelcilik
Hizmetleri
Gelirleri
Dişardan
Sağlanan
Fayda Ve
Hizmetler
Vergi, Resim,
Harçlar(Hazi
ne,
Shçek,
Eğit.Katki
Payi)
Yönetimde
Kull.Maddi
Duran Varlik
Amort.
İnşaat
Maliyetine İlş.
Yönetim
Giderleri
Boş Bulunan
Aile Hekimliği
Pozisyonu
İçin Yapılan
Giderler
602
DİĞER
GELİRLER
HESABI
202140
2296979,63
-2094839,6
770,06
602,01
Özel Tarifeye
Bağli
Hizmetler
1
0
1
770,07
602,02
Şartli
Bağişlar
28
27665,84
-27637,84
770,08
602,03
Diğer Gelirler
16586
0
16586
770,1
602,04
Alış İskonto
Gelirleri
597
0
597
770,12
1
0
1
770,13
Toplu
Sözleşme
Primi Hesabı
1
0
1
1
0
1
770,14
Sağlık
Müdürlüğü
Turizm
Giderleri Payı
1
0
1
0
0
0
0
0
0
602,05
602,06
602,07
603
603,01
Bakanlıkça
Gönderilen
Yardim Ve
Gelirler
Kurumlararas
ı Karşılıksız
Kaynak
Aktarımdan
Doğan
Gelirler
Kurumlararas
ı Bedelsiz
Devredilen
Mal ve
Malzeme
Gelirleri
İLAÇ VE
TIBBİ SARF
MALZEME
GELİRLER
HESABI
Aşı, Serum,
Antitoksin,
Antijen,
Antiserum,
İlaç, Kan ve
Kan Ürünleri
Gelirleri
184925
499066,37
-314141,37
770,15
Nakdi Olarak
Yapılan
Giyecek
Yardımı
Giderleri
20609080
17915561,3
2693518,72
770,16
ADSM lerden
Sağlık
Müdürlüklerine
Ayrılan Pay
17988991
15818308,7
2170682,34
48
Sosyal
Güvenlik
Devlet Primi
Giderleri
Çeşitli
Giderler
GENEL
YÖNETİM
GİDERLERİ
HESABI
Yönetimle
İlgili Malzeme
Giderleri
Memur Aylik,
Ücret Ve
Tazminat
Giderleri
Tedavi
Yardimi Ve
Cenaze
Giderleri
603,02
679,13
602,09
649,08
602,1
601,26
601,27
601,28
Tıbbı
Malzeme
Gelirleri
Amortisman
ve Devir
farklarından
Doğan
Gelirler
Boş Bulunan
Aile Hekimliğ
Pozisyonu
İçin
Aktarılan
Ödenekler
Kira Gelirleri
Sağlık
Turizmi ve
Turist Hasta
Geliri Katkı
Payı
Yurt Dışı Aşı,
Serum,
Antitoksin,
Antijen,
Antiserum,
İlaç, Kan ve
Kan Ürünleri
Gelirleri
Yurt Dışı
Tıbbi
Malzeme
Gelirleri
Yurt Dışı
Ambulans
Hizmeti Geliri
TOPLAM
2620089
2097252,62
522836,38
0
8858432,81
-8858432,8
0
0
0
0
44454,42
-44454,42
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2151098
69
214684781
425088,01
TOPLAM
2151698
69
216751612
15817
43
!!! AÇIKLAMALAR !!!
•
BÜTÇE GELİR VE GİDER GERÇEKLEŞMELERİNDE MİZANIN BORÇ, ALACAK VE BAKİYE
KALANLARINDAN FAYDALANILMIŞTIR.
•
HESAPLAR ARASI DÜZELTME İŞLEMİ YAPILMIŞ İSE BÜTÇE GERÇEKLEŞMELERİNDE RAKAMLARI
KONTROL ETMENİZ İNDİR BİNDİR YAPMANIZ GEREKEBİLİR.
•
HİZMET ÜRETİM GİDERLERİ BÜTÇE GERÇEKLEŞMESİ OLARAK 150 MADDE VE MALZEME HESABI
KULLANILMIŞTIR.
* BÜTÇENİZİ BÜTÇE PROGRAMINDAN KONTROL EDİNİZ.
•
BÜTÇE BAŞLANGIÇ TUTARLARI DSS BÜTÇE PROGRAMINDAN WEB SERVİS İLE GÜNLÜK
(GECE 12 DEN SONRA) OLARAK GÜNCELLENMEKTE OLUP BÜTÇE BAŞLANGIÇ TUTARINDAKİ
ANLIK DEĞİŞİMLER İZLENEMEZ (ÖRN: EK BÜTÇE-AKTARMA)
* BÜTÇE GERÇEKLEŞMELERİ ANLIK OLARAK RAPORA YANSIMAKTADIR.
Bütçe uygulaması aşamasında bakanlık veya rektörlük tarafından bir kısıtlama getirilmemişse, bütçe
kalemleri arasında ödenek aktarması yapmaya harcama yetkilisi yetkilidir. Ayrıca, kaynağı olması
kaydıyla; bütçede öngörülen ödeneklerin yetersiz kalması veya çalışma programında öngörülmeyen
işlerin yapılmasının gerektiği hallerde ek bütçe yapılabilir
49
Özet
Planlama, geleceği tahmin etmek ve geleceğe
yönelik kararlar almaktır. Talebin belirsiz olduğu
sağlık sektörün de geleceği tahmin etmek daha
zordur. Bu zorluk sağlık kurumlarında finansal
planlamanın önemini arttırmakta ve azami
dikkatin gösterilmesini gerektirmektedir. Sağlık
kurumlarında finansal planlama çalışmalarının
kapsamını bütçeler oluşturmaktadır. Sağlık
kurumlarında kurumların mülkiyetine göre
farklılık
göstermektedir.
Özel
sağlık
kurumlarında işletme bütçesi hazırlanmakta ve
uygulanmaktadır. Kamu mali yönetimi içinde,
Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında
genel bütçe, üniversitelere bağlı sağlık
kurumlarında özel bütçe hazırlanmakta ve
uygulanmaktadır. Diğer taraftan hem Sağlık
Bakanlığı hastanelerinde hem de üniversite
hastanelerinde döner sermaye işletme bütçesi
hazırlanarak uygulanmaktadır. Sağlık kurumunun
türü ve bütçesi ne olursa olsun kaynaklar
sınırlıdır.
Bütçelerin
hazırlanmasında
ve
uygulanmasında gerekli özen gösterilerek bütün
değişkenlerin objektif ve doğru olarak dikkate
alınması gerekmektedir. Bu süreçte sağlık
kurumları yöneticilerinin önemli sorumlulukları
bulunmaktadır.
50
Kendimizi Sınayalım
1. Aşağıdakilerden hangisi sağlık planlamasının
temel özelliğidir?
6. Genel ve
yapılmaktadır?
a. Gelecekteki
belirlenmesidir
a. 5 yıllık
sağlık
ihtiyaçlarının
özel
bütçeler
kaç
yıllık
b. 4 yıllık
b. Örgüt yapısının kurulmasıdır
c. 3 yıllık
c. Görevlerin belirlenmesidir
d. 2 yıllık
d. Yetkilerin belirlenmesidir
e. 1 yıllık
e. Sorumlulukların belirlenmesidir
a. Genel Bütçe
7. Kamu sağlık kurumunun alacaklıları
tarafından geçerli bir mazerete dayanmaksızın,
yazılı talep edilmediğinden veya belgeleri
verilmediğinden dolayı ödenemeyen borçlar
zamanaşımı süresi kaç yıldır?
b. Katma Bütçe
a. 10 yıl
c. Özel Bütçe
b. 5 yıl
d. Özerk Bütçe
c. 3 yıl
e. Mahalli Bütçe
d. 2 yıl
3. Sağlık Bakanlığı hastaneleri hangi bütçe
sistemi içinde yer almaktadır?
e. 1 yıl
2. Kamu üniversitelerine ait hastaneler hangi
bütçe sistemi içinde yer almaktadır?
8. Kamu
sağlık
kurumlarında
harcama
yapılabilmesi için merkez teşkilatı harcama
yetkililerinin düzenleyerek sağlık kurumlarına
gönderdiği belgeye ne denir?
a. Özel Bütçe
b. Katma Bütçe
c. Genel Bütçe
a. Ödeme emri belgesi
d. Özerk Bütçe
b. Harcama belgesi
e. Düzenleyici Bütçe
c. Gerçekleştirme belgesi
4. Özel
hastanelerde
uygulanmaktadır?
hangi
bütçe
d. Ödenek gönderme belgesi
e. Ödenek alma belgesi
a. Özel Bütçe
b. Katma Bütçe
9. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde üst
yönetici kimdir?
c. Genel Bütçe
a. Hastane Müdürü
d. Özerk Bütçe
b. Sağlık Müdürü
e. İşletme Bütçesi
c. Müsteşar
5. Hangisi analitik
içinde yer almaz?
bütçe
d. Başhekim
sınıflandırılması
e. Genel Müdür
10. Geçici bütçe uygulaması süresine ilişkin
olarak hangisi yanlıştır?
a. Kurumsal sınıflandırma
b. Fonksiyonel sınıflandırma
a. 1 ay olabilir
c. Finansman tipi sınıflandırma
b. 3 ay olabilir
d. Mali sınıflandırma
c. 4 ay olabilir
e. Ekonomik sınıflandırma
d. 6 ay olabilir
e. 8 ay olabilir
51
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
Yararlanılan Kaynaklar
AKGÜÇ, Ö. (1998) “Finansal Yönetim”,
Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe
Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın
No: 17, İstanbul.
1. a Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu
yeniden gözden geçiriniz.
2. c Yanıtınız
yanlış ise “Planlama ve
Bütçeleme” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
AYDIN, N., COŞKUN, M., BAKIR, H.,
CEYLAN, A., BAŞAR, M. (2003), Finansal
Yönetim, Editör: Nurhan Aydın, T.C. Anadolu
Üniversitesi Yayınları No: 1465, Açıköğretim
Fakültesi Yayını No: 779.
3. c Yanıtınız
yanlış ise “Planlama ve
Bütçeleme” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
BOYDEMİR, M. (2007). Yönetim Kararlarında
Kullanılacak
Muhasebe
Verilerinin
Hazırlanmasında Esnek Bütçelerin Önemi ve Bir
Örnek Olay, Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler
Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Konya.
4. e Yanıtınız
yanlış ise “Planlama ve
Bütçeleme” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
5. d Yanıtınız yanlış ise “Genel ve Özel Bütçe
Sistemi” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
BÜKER, S., AŞIKOĞLU, R., SEVİL, G. (2010).
Finansal Yönetim, Ankara.
6. c Yanıtınız yanlış ise “Genel ve Özel Bütçe
Hazırlık Aşaması” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
CİVELEK M. VE ÖZKAN A.,(2006) “Maliyet
ve Yönetim Muhasebesi”, Detay Yayıncılık,
Ankara.
7. b Yanıtınız yanlış ise “Harcama Yapılması”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
ÖZDEMİR MUHARREM(1999). “Finansal
Yönetim”, Türkmen Kitabevi, İstanbul.
8. d Yanıtınız yanlış ise “Harcama Yapılması”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
TURGUTER, N. (2010). “5018 Sayılı Kamu
Mali Yönetimi Kontrol Kanunu Açıklaması”
Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara
9. c Yanıtınız yanlış ise “Uygulama Aşaması”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
SEYDİ, N.(2010), İşletme Bütçelerinin Bir
Kontrol Aracı Olarak Kullanılması ve Bir
Uygulama, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi,
Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü,
İstanbul.
10. e
Yanıtınız yanlış ise “Yasama Aşaması”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
52
3
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Örgütlenmenin aşamalarının neler olduğunu ifade edebilecek,
Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunda finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,
Kamu Hastane Birliklerinde finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,
Üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,
Özel hastanelerde finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Örgütlenme
Üniversite Hastanelerinde Finansal
Örgütlenme
Sağlık Bakanlığında Finansal
Örgütlenme
Faturalama Koordinatörlüğü
Kamu Hastane Birliklerinde Finansal
Örgütlenme
Özel Hastanelerde Finansal
Örgütlenme
İçindekiler
Giriş
Türkiye Sağlık Sisteminin Organizasyonel Yapısı
Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme
Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu
Üniversiteler ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme
Üniversite Döner Sermaye İşletmeleri Yönetim ve Örgüt Yapısı
Üniversite Hastanelerinde Finansal Örgütlenme
Özel Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme
54
Sağlık Kurumlarında
Finansal Örgütlenme
GİRİŞ
Yönetimin ikinci fonksiyonu örgütlemedir. Planlama aşamasında belirlenen amaçlara ulaşmak için bir
araca ihtiyaç vardır. Bu araç örgüt yapısıdır. Bu yapının oluşumunu etkileyen çeşitli faktörler ile yapının
oluşumuna ilişkin farklı modeller bulunmaktadır. Örgütleme süreci, gerekli işleri tanımlamak, yapıyı
oluşturmak ve görev, yetki ve sorumlulukları belirleme faaliyetlerinden oluşmaktadır.. Bu faaliyetler
kapsamında örgütlenmenin aşamaları şunlardır.
•
İşlerin tanımlanması,
Örgütleme amaçlara ulaşmak için yapılması gereken işlerin tanımlanması ile başlar. Yapılacak iş ya
da işlerin iyi tanımlanmasında yarar bulunmaktadır. Çünkü örgütlenmenin diğer aşamaları bu
tanımlamaya göre şekillenmektedir. Örneğin, Sağlık Bakanlığı için “herkesin bedenen, ruhen ve sosyal
bakımdan tam bir iyilik hâli içinde yaşamını sürdürmesini sağlamak” şeklinde genel bir iş tanımlaması
yapılabilir. Bakanlığın örgüt yapısı bu iş tanımına göre oluşturulur.
•
İşlerin bölümlere ayrılması,
Tanımlanan işlerin yerine getirilmesi farklı hizmetlerin yerine getirilmesini gerektirmektedir. Bu
gereklilik işlerin bölümlere ayrılmasını beraberinde getirmektedir. Sağlık Bakanlığı için yukarıda
tanımlanan işe uygun olarak verilmesi gereken hizmetlerin; koruyucu sağlık hizmetleri, acil sağlık
hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri, rehabilite edici sağlık hizmetleri ve sağlığın geliştirilmesi
hizmetleri şeklinde bölümlere ayrılması örnek olarak verilebilir.
•
Örgütsel yapının kurulması,
Tanımı yapılan ve bölümlere ayrılan işlerin yapılabilmesi için örgütsel yapının kurulmasına
gereksinim vardır. Örgütsel yapının tanımı yapılan işlere ve işlerin ayrıldığı bölümlere uygun olarak
kurulması gerekmektedir. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatı, taşra teşkilatı ve bağlı
kuruluşlardan oluşması, Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında; Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri
Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü vb
birimlerin yer alması ile 2. ve 3. Basamak sağlık hizmetleri ile ağız ve diş sağlığı hizmetlerini vermek
üzere “Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu” kurulması ve kurumundan bu hizmetlerini “Kamu Hastane
Birlikleri” kurarak sunması örgütsel yapının kurulmasına örnek olarak verilebilir.
•
Görev, yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi,
Kurulan örgütsel yapının işler hale gelebilmesi için örgütsel yapıda yer alan birimlerin görevleri ile bu
görevleri yerine getirecek olanların yekti ve sorumluluklarının yazılı olarak belirlenmesi gerekmektedir.
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi
Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü,
Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun görevleri ile bu birimlerin
yöneticilerinin yetki ve sorumluluklarının yazılı olarak belirlenmesi buna örnek olarak verilebilir.
55
•
Örgüt şemaları ve örgüt el kitaplarının hazırlanmasıdır.
Bütün çalışanların ve diğer insanların kurumu tanıması ve kurum hakkında bilgi sahibi olması için
organizasyon şemalarının hazırlanması ve tanıtım kitapları ile birlikte kurum çalışanlarına dağıtılması ve
kamuya yayınlanması önem arz etmektedir. Böylece kurum çalışanları ve hizmet alanlar hangi görevlerin
kimler tarafından yapıldığını ve hangi birimlerin kime bağlı olduklarını bileceklerinden işler daha sağlıklı
yürütülecektir. Sağlık Bakanlığı ile örgütsel yapısında yer olan Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri
Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü vb
birimler ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Kamu Hastane Birliklerinin teşkilat şemalarının
hazırlanarak ilgili tarafların kullanımına sunulmasıdır
Sağlık hizmetlerinin diğer toplumsal alanlardan ayırıcı özelliği; hizmetin bu alanda eğitilmiş ve
özelleşmiş elemanlar ile belli kurumlar tarafından; sağlığın sürdürülmesi veya tedavi edilmesi amacıyla
yürütülen hizmetlerden oluşmasıdır. Sağlık sistemi ise, sıklıkla, toplumdaki toplam kaynakların sağlık
hizmet birimleri aracılığıyla dağıtımının planlanması anlamında kullanılmaktadır. Herhangi bir sağlık
sisteminden söz ettiğimizde bir ülkede önceden belirlenmiş sağlık hedeflerine ulaştıracak hizmet
dağıtımıyla ilgili organizasyon faaliyetleri anlaşılmaktadır. Bir sağlık sistemi organizasyon, finansman
ve sağlık insan gücünün dağılımı üzerine odaklanmaktadır.
Sağlık hizmetleri; hastalıkların teşhis, tedavi ve rehabilitasyonu yanında hastalıkların önlenmesi,
toplumun ve bireyin sağlık durumunun geliştirilmesi ile ilgili faaliyetlerin toplamı anlamına gelmektedir.
Sağlık hizmetleri dört ana grupta toplanmaktadır. Bunlar;
•
Koruyucu sağlık hizmetleri,
•
Tedavi edici sağlık hizmetleri,
•
Rehabilite edici sağlık hizmetleri ve
•
Sağlığın geliştirilmesi hizmetleridir.
Sağlık hizmeti üreten ve sunan kurumlara sağlık kurumu denilmektedir. Sağlık kurumları sağlık
hizmeti üretimi ve sunumu için gerekli kaynakların bir araya getirildiği ve rasyonel biçimde düzenlendiği
organizasyonlardır. Finans fonksiyonu diğer işletmelerde olduğu gibi sağlık kurumları içinde de önemli
bir yer tutmaktadır. Sağlık kurumlarının fonksiyonlarını yerine getirerek amaçlarına ulaşmaları; sağlık
kurumunun ihtiyacı olan fonları uygun koşullarla kuruma kazandırılması ve kazandırılan fonlar ile
kurumun mevcut fonlarının ekonomik, verimli ve etkili bir şekilde kullanımına bağlıdır. Kısaca
finansman işlerinin düzenli ve uyumlu olarak yürütülmesine bağlıdır. Finansman işlerinin düzenli
yürümesi bu işlerin iyi organize edilmesini gerektirmektedir. Sağlık kurumlarında finansal örgütlenmenin
önemli görevleri bulunmaktadır. Bu görevler ana hatları ile aşağıda belirtilmiştir.
•
Sağlık kurumlarında sunulan hizmetlerin fiyatlarının belirlenmesi,
•
Sağlık hizmeti alanlara sunulan hizmet bedellerinin hesaplanması,
•
Hesaplanan bedellerin faturalandırılması,
•
Faturaların geri ödeme kurumlarına gönderilmesi,
•
Fatura bedellerinin tahsil edilmesi,
•
Çalışanların maaşlarına ilişkin işlemlerin yapılması ve maaşların ödenmesi,
•
Satın alınan mal ve hizmetlere ilişkin ödemelerin yapılması,
•
Gelir ve gider yaratan işlemlere ait kayıtların tutulması,
•
Kurumun mal varlığına ilişkin kayıtların tutulması,
•
Sağlık kurumunun bütçesinin hazırlanması,
•
Sağlık kurumunun muhasebe kayıtlarının tutulması,
•
Sağlık kurumunun finansal tablolarının hazırlanarak ilgili birimlere sunulmasıdır.
56
Sağlık kurumlarında finansal işlerin organize edilerek yürütülmesi yani finansal örgütlenme; sağlık
kurumunun mülkiyetine, türüne ve büyüklüğüne göre farklılık göstermektedir. Farklılıklara rağmen
finansal örgütlenmede yer alan birimlerin benzer olduğu görülmektedir. Bu benzerlikler şu şekilde ifade
edilebilir.
•
Tahsilât ve ödeme işlemlerinin farklı birimler tarafından yürütülmektedir,
•
Muhasebe birimi,
•
Maaş–tahakkuk birimi,
•
Bütçe birimi ve
•
Vezne birimi bulunmadır.
Sağlık kurumlarında finansal örgüt yapılanmasının görevlerini başarı ile yerine getirmesi, sağlık
kurumunun farklı birimleri ile işbirliği yapmasına ve koordineli çalışmasına bağlıdır. İşbirliği yapılması
ve koordineli çalışılması gereken birimler arasında, poliklinikleri, klinikleri, laboratuarları, eczaneyi,
yoğun bakım, ameliyathane, doğumhane gibi hizmet birimleri ile satın alma birimini sayabiliriz.
Her ülkenin sağlık örgütlenmesi o ülkenin idari örgütlenmesinden etkilenmektedir. Sağlık
kurumlarındaki finansal örgütlenme ülkelerin genel sağlık örgütlenmesinden etkilenmektedir. Türkiye
sağlık sisteminin örgütlenmesine bakıldığında karmaşık bir örgüt yapısı bulunduğu görülmektedir. Sağlık
sistemine yönelik politikaların oluşturulmasında, ,yönetsel kararların alınmasında ve uygulanmasında,
hizmet sunumunda ve finansmanda farklı kurumlar değişik düzeylerde etkili olmaktadır. Doğal olarak
sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme bu yapı içinde farklılık göstermektedir. Bu kurumsal etkileri
dikkate alarak Türkiye sağlık sisteminin genel organizasyon yapısına etki eden ana öğeleri ve bu öğelere
yön veren temel kurumları şu şekilde açıklayabiliriz.
TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMİNİN ORGANİZASYONEL YAPISI
•
Politika Geliştirilmesi
TBMM, Sağlık Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı, YÖK
İdari ve Anayasal yargı organları
•
Sağlık Hizmetleri Sunumu
Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, MSB, Belediyeler
Özel Hastaneler, Ayakta teşhis tedavi kurumları
•
Yönetim
Sağlık Bakanlığı
İl Sağlık Müdürlükleri
•
Sağlık Hizmetleri Finansmanı
Maliye Bakanlığı
Sosyal Güvenlik Kurumu
Özel Sigorta Şirketleri
Cepten ödemeler
Sağlık sisteminin genel örgüt yapısı içinde sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenmeyi şekillendiren
üç temel unsur bulunmaktadır. Bunlar;
•
Sağlık kurumunda uygulanan bütçe türü,
•
Sağlık kurumunun büyüklüğü ve
•
Geri ödeme kurumlarının sağlık hizmeti bedelini ödeme yöntemidir.
57
Türkiye’de sağlık kurumlarında uygulanan bütçeler sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık
göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi yapılmakta ve uygulanmaktadır. Kamu mali
yönetimi uygulaması kapsamında devlete ait sağlık kurumlarında ise farklı bütçe uygulanmaları
bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve Milli Savunma Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe
uygulanmaktadır. Buna karşılık üniversitelere ait sağlık kurumlarında özel bütçe uygulanmaktadır. Diğer
yandan hem Sağlık Bakanlığı hem de üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye işletme
bütçesi de uygulanmaktadır. Bu bütçe yapısı sağlık kurumlarının finansal örgütlenmesini de
etkilenmektedir. İleriki bölümlerde görüleceği üzere sağlık kurumlarındaki finansal örgüt yapısında
bakıldığında genel bütçe ve özel bütçe uygulaması için bir finansal örgüt yapısı, döner sermaye işletme
bütçesi için farklı bir finansal örgüt yapısının olduğu görülmektedir. Ayrıca sağlık kurumunun
büyüklüğüne bağlı olarak örgüt yapısında yer alan finansal birimlerinde farklılık gösterdiği
görülmektedir. Özel sağlık sigortaları ve kamudaki sınırlı uygulamalar dışında(TBMM üyeleri gibi),
Türkiye’de sağlık hizmetleri bedellerinin geri ödenmesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tek geri ödeme
kurumu konumundadır. Bu nedenle Sağlık hizmeti bedellerinin geri ödeme yönteminde genel olarak
Sosyal Güvenlik Kurumu uygulamaları ve kurallarının sağlık kurumlarının finansal örgüt yapısını
etkilediği görülmektedir.
Yukarıda yapılan açıklamalar ışığında konunun bundan sonraki bölümde öncelikle yeniden
yapılandırılmış örgüt yapısı dikkate alınarak Sağlık Bakanlığı ve bakanlığa bağlı sağlık kurumlarında
finansal örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra üniversiteler ve üniversitelere bağlı sağlık
kurumlarındaki finansal örgütlenme ve son olarak farklı büyüklükteki özel sağlık kurumlarındaki finansal
örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir.
SAĞLIK BAKANLIĞI VE BAĞLI SAĞLIK KURUMLARINDA
FİNANSAL ÖRGÜTLENME
Sağlık Bakanlığının görevi; herkesin bedenî, zihnî ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâli içinde hayatını
sürdürmesini sağlamaktır. Bu kapsamda Bakanlık;
a.
Halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi, hastalık risklerinin azaltılması ve önlenmesi,
b.
Teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesi,
c.
Uluslararası önemi haiz halk sağlığı risklerinin ülkeye girmesinin önlenmesi,
d.
Sağlık eğitimi ve araştırma faaliyetlerinin geliştirilmesi,
e.
Sağlık hizmetlerinde kullanılan ilaçlar, özel ürünler, ulusal ve uluslararası kontrole tâbi
maddeler, ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, kozmetikler ve tıbbî cihazların
güvenli ve kaliteli bir şekilde piyasada bulunması, halka ulaştırılması ve fiyatlarının
belirlenmesi,
f.
İnsan gücünde ve maddî kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak, sağlık insan gücünün
ülke sathında dengeli dağılımını sağlamak ve bütün paydaşlar arasında işbirliğini
gerçekleştirmek suretiyle yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun sağlanması,
g.
Kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişiler tarafından açılacak sağlık kuruluşlarının ülke
sathında planlanması ve yaygınlaştırılması,
ile ilgili olarak sağlık sistemini yönetir ve politikaları belirler.
Bakanlık bu görevi merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşlardan oluşan örgüt yapısı ile yerine
getirmeye çalışmaktadır. Bakanlığın bu örgütlenmesine paralel olarak bakanlığa bağlı sağlık kurumlarının
finansal örgütlenmesi de farklılık göstermektedir. Bakanlık merkez teşkilatında, bağlı kuruluşlarda ve
taşra teşkilatında farklı finansal örgütlenme biçimleri bulunmaktadır.
Bu bölümde öncelikle Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında ve bağlı kuruluşların finansal
örgütlenmeleri ile taşra teşkilatı içinde yer alan kamu hastane birliklerinin finansal örgütlenmesi
58
hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra üniversiteler ve bağlı sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme ile
özel hastanelerdeki finansal örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir.
Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların yeniden organize edilen merkez örgüt yapısı aşağıda Şekil 3.1’
de sunulmuştur.
Şekil 3.1: Sağlık Bakanlığı Teşkilat Yapısı
Kaynak: Bakanlık Merkez Teşkilatı ve Bağlı Kuruluşlar Tanıtım Kitapçığı
Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarda hem genel bütçe hem de döner sermaye bütçesi
uygulanmaktadır. Bu uygulamanın sonucu olarak Sağlık Bakanlığı örgütlenmesinde sağlık kurumlarının
finansmanı ile ilgilenen değişik birimler ve farklı görevleri bulunmaktadır. Bakanlığın hizmet birimleri
arasında yer alan Strateji Geliştirme Başkanlığı hem genel bütçe hem de döner sermaye bütçesi ile
ilgilenen bir birimdir.
59
Bakanlığın dört bağlı kuruluşu bulunmaktadır. Bu kuruluşlardan olan, Türkiye Kamu Hastaneleri
Kurumu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu genel bütçeli kurumlar arasında, diğer iki kurum olan Türkiye
İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu ve Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü ise özel bütçeli
kurumlar arasında yer almaktadır.
Bağlı Kuruluşların Teşkilatı
Bağlı kuruluşlardan olan Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu Başkanlığının sadece merkez teşkilatı
bulunmakta ve taşra teşkilatı bulunmamaktadır. Diğer bağlı kuruluşlar olan Türkiye Hudut ve Sahiller
Sağlık Genel Müdürlüğü, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ve Türkiye Kamu Hastaneleri
Kurumu Başkanlığının hem merkez teşkilatı hem de taşra teşkilatı bulunmaktadır.
Merkez Teşkilatları;
a.
Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü Genel Müdür, iki genel müdür yardımcılığı,
daire başkanlıkları ile strateji geliştirme daire başkanlığından,
b.
Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumunu Başkanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ve
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığında ise, başkanlıklar, beşer başkan yardımcılığı,
daire başkanlıkları, ihtiyaca göre kurulacak danışma ve denetim birimleri ile strateji geliştirme
daire başkanlıklarından meydana gelir.
Bağlı kuruluşların taşra teşkilatı ilgili mevzuatına göre kurulan hizmet birimlerinden meydana gelir.
Bağlı kuruluşlardan Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun taşradaki yönetim görevi halk sağlığı
müdürlüklerince, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşradaki yönetim görevi kamu hastane
birliklerince Kurumlarına bağlı olarak yerine getirilir.
Bağlı Kuruluş Yöneticilerinin Görev, Yetki ve Sorumlulukları
Bağlı kuruluşların en üst amiri olan Başkanlar ve Genel Müdür, yürütülen hizmetlerden ve emri
altındakilerin faaliyet ve işlemlerinden Bakana karşı sorumludur.
Başkanların ve Genel Müdürün görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır:
a.
Kurum hizmetlerini mevzuat hükümlerine, kurumun amaç ve politikalarına, stratejik planına
uygun olarak yönetmek.
b.
Bakanlık politikalarına uygun şekilde, ikincil düzenlemeleri yapmak, stratejik plan, yıllık
performans programları ve faaliyet raporlarını hazırlamak ve uygulamak.
c.
Kurumun faaliyetlerini etkin, etkili, kolay ulaşılabilir ve halkın ve sektörün ihtiyaç ve
beklentilerine uygun, ayrım gözetmeyen, şeffaf ve hesap verebilir şekilde yürütmek ve
yürütülmesini sağlamak.
d.
Kurumu temsil etmek.
e.
Kurum bütçesini hazırlamak.
f.
Kurumun görev alanına giren konularda bağlı kuruluşlar ve diğer kurum ve kuruluşlar ile
işbirliği yapmak ve koordinasyonu sağlamak.
Başkan yardımcıları ile Genel Müdür yardımcıları, kurumun görevlerinin yürütülmesinde Başkana ve
Genel Müdüre yardımcı olmak üzere görevlendirilir ve Başkana ve Genel Müdüre karşı sorumludur.
Yöneticilerin Sorumlulukları
Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşların her kademedeki yöneticileri, görevlerini
mevzuata, stratejik plan ve programlara, performans ölçütlerine ve hizmet kalite standartlarına uygun
olarak yürütmekten üst kademelere karşı sorumludur. Bakan, Müsteşar ve her kademedeki Bakanlık ve
bağlı kuruluş yöneticileri, sınırlarını açıkça belirlemek ve yazılı olmak kaydıyla, yetkilerinden bir kısmını
alt kademelere devredebilir. Yetki devri, uygun araçlarla ilgililere duyurulur.
60
SAĞLIK BAKANLIĞI VE BAĞLI KURULUŞLARDA FİNANSAL
ÖRGÜTLENME
Bakanlık ve bağlı kuruluşların kamu bütçesi kapsamında yer alan genel ve özel bütçe uygulamaları
strateji geliştirme başkanlıkları tarafından yürütülmektedir. Döner sermaye işletme bütçesine ilişkin
uygulamalarda farklılıklar bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların finansal örgütlenmeleri
ile bu yapı içinde farklı görev, yetki ve sorumluluklarının bulunduğu görülmektedir. Bu örgüt yapıları ve
görevler aşağıda açıklanmıştır.
Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığının Görevleri
Sağlık Bakanlığının hizmet birimleri arasında yer alan strateji geliştirme başkanlığının görevleri
şunlardır.
a.
Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ve hükümet programı çerçevesinde
Bakanlığın orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek, amaçlarını oluşturmak üzere
gerekli çalışmaları yapmak,
b.
Bakanlığın görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek ve bu
kapsamda verilecek diğer görevleri yerine getirmek,
c.
Bakanlığın yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileri
toplamak, analiz etmek ve yorumlamak,
d.
Bakanlığın görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek, kurum
içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkililiğini ve tatmin düzeyini analiz etmek ve genel
araştırmalar yapmak,
e.
Yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmek,
f.
Bakanlığın stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve
sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütmek,
g.
İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans
programına uygun olarak hazırlamak ve idare faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu izlemek ve
değerlendirmek,
h.
Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı
hazırlamak ve hizmet gereksinimleri dikkate alınarak ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini
sağlamak,
i.
Bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplamak, değerlendirmek
ve bütçe kesin hesabı ile malî istatistikleri hazırlamak,
j.
İlgili mevzuatı çerçevesinde Bakanlığın gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının takip
ve tahsil işlemlerini yürütmek,
k.
Harcama birimleri tarafından hazırlanan birim faaliyet raporlarını da esas alarak idarenin faaliyet
raporunu hazırlamak,
l.
Bakanlığımız yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek, uygulama sonuçlarını
izlemek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak,
m. Bakanlığın, diğer idareler nezdinde takibi gereken malî iş ve işlemlerini yürütmek ve
sonuçlandırmak,
n.
Malî kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama
yetkililerine gerekli bilgileri sağlamak ve danışmanlık yapmak,
o.
Ön malî kontrol faaliyetini yürütmek,
p.
İç kontrol sisteminin kurulması, standartlarının uygulanması ve geliştirilmesi konularında
çalışmalar yapmak; üst yönetimin iç denetime yönelik işlevinin etkililiğini ve verimliliğini
artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak,
q.
Bakanlık Merkez Döner Sermaye İşletmesince elde edilen gelirler ile Döner Sermaye Muhasebe
Birimi hesabına aktarılan tutarların tahsisini yapmak.
61
r.
Bakanlığın ve bağlı kuruluşların malî kaynaklarının geliştirilmesi, etkili ve verimli bir şekilde
kullanılması yönünde araştırmalar yapmak veya yaptırmak ve gerekli tedbirleri almak.
s.
Bakan ve üst yönetici tarafından verilecek diğer görevleri yapmak.
Strateji Geliştirme Başkanlığı bu görevlerini Şekil 3.2’ de görülen
getirmektedir.
örgüt yapısı ile yerine
BAfiKAN
Baflkan Yard›mc›s›
Baflkan Yard›mc›s›
Stratejik
Yönetim
ve Planlama
Daire
Baflkanl›¤›
‹ç Kontrol
ve
Finansal
Daire
Baflkanl›¤›
Döner
Sermaye
Daire
Baflkanl›¤›
Genel Bütçe
Daire
Baflkanl›¤›
‹dari ve
Mali
‹fller Daire
Baflkanl›¤›
Stratejik
Planlama
Birimi
Sa¤l›k
Harcamalar›
Raporlama
Birimi
Ödenek
Planlama
ve Tahsisler
Birimi
Bütçe ve
Performans
Birimi
Personel ve
‹ç
Hizmetler
Birimi
Performans
Takibi ve
Faaliyet
Raporlar›
Birimi
Mal Yük ve
Analiz
Birimi
Bütçe ve
Muhasebe
Birimi
Kesin
Hesap
ve Yat›r›m
Bütçe
Birimi
Evrak ve
Arfliv
Birimi
Yönetim
Bilgi
Sistemleri
Birimi
Global
Bütçe
‹fllemleri
Birimi
Döner
Sermaye
‹flletme ve
De¤erlendirme
Birimi
Kamu
Zararlar›
ve Mali
Mevzuat
Birimi
Sat›n Alma
ve
Tahakkuk
Birimi
Mal
Yönetimi
Hizmetleri
Birimi
‹ç ve Ön
Mali
Kontrol
Birimi
Şekil 3.2: Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Teşkilat Şeması
Kaynak: http://www.sgb.saglik.gov.tr/index.php?lang=tr&page=12 (Erişim Tarihi: 11.05.2012)
Görevler ve örgüt yapısından anlaşılacağı gibi Strateji Geliştirme Başkanlığı finans fonksiyonu ve
finansal örgütlenme açısından Sağlık Bakanlığı ve bağlı sağlık kurumları için önemli bir birimdir.
Başkanlık görevlerini,
I.
Stratejik Yönetim ve Planlama Daire Başkanlığı
a. Stratejik Planlama Hizmetleri
b. Performans Takibi ve Faaliyet Raporları Hizmetleri
c. Yönetim Bilgi Sistemleri Hizmetleri
II.
Genel Bütçe Daire Başkanlığı
a. Bütçe ve Performans Hizmetleri
b. Kesin Hesap ve Yatırım Bütçe Hizmetleri
c. Kamu Zararları ve mali Mevzuat Hizmetleri
d. Mal Yönetimi Hizmetleri
62
III.
Döner Sermaye Daire Başkanlığı
a. Ödenek Planlama ve Tahsisler Hizmetleri
b. Bütçe ve Muhasebe Hizmetleri
c. Döner Sermaye İzleme ve Değerlendirme Hizmetleri
IV.
İç Kontrol ve Analiz Daire Başkanlığı
a. Sağlık Harcamaları Raporlama Hizmetleri
b. Mali Yük ve Analiz Hizmetleri
c. Global Bütçe İşlemleri Hizmetleri
d. İç ve Ön Mali Kontrol Hizmetleri
V.
İdari ve Mali İşler Daire Başkanlığı
a. Personel, İç Hizmetler Hizmetleri
b. Evrak ve Arşiv Hizmetleri
c. Satın alma ve Tahakkuk Hizmetleri
olmak üzere 5 (Beş) Daire Başkanlığı şeklinde örgüt yapılanması ile yerine getirmeye çalışmaktadır.
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu; Sağlık Bakanlığının politika ve hedeflerine uygun olarak, ikinci ve
üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve
benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve
denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin
verilmesini sağlamakla görevli kurumdur. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu bütçe sınıflamasında genel
bütçeli kamu kurumları arasında yer almaktadır.
Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci ve üçüncü
basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir. Hizmetin
büyüklüğü göz önünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir ilde Birlik
kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli bölgelerdeki
birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir.
Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde
Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi
tutulur. Bu değerlendirme, kamu veya özel değerlendirme kuruluşlarına da yaptırılabilir. Değerlendirme
sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır.
Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirlenir.
63
Şekil 3.3: Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Teşkilat Şeması
Kaynak: http://www.tkhk.gov.tr/TR,24/teskilat-semasi.html (Erişim Tarihi: 11.05.2012)
64
Organizasyon şemasında görüldüğü gibi, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun merkez hizmet
birimleri şunlardır.
a.
Hukuk Müşavirliği,
b.
Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı,
c.
Denetim Hizmetleri Daire Başkanlığı.
d.
Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı,
e.
Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı,
f.
İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığı,
g.
İnsan Kaynakları Başkan Yardımcılığı,
h.
Destek Hizmetleri Başkan Yardımcılığı.
Kurumun merkez hizmet birimleri arasında yer alan Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı ve Finans
Hizmetleri Başkan Yardımcılığı temel finansal örgütlenme birimleridir. Ayrıca diğer başkan
yardımcılıklarına bağlı finansal örgütlenme birimleri olduğu da görülmektedir. Örneğin, teşkilat
şemasında İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığına bağlı olarak yer alan Ek Ödeme
Daire Başkanlığı ve Maliyet Analizi Daire Başkanlığı bu birimler arasında yer almaktadır. Görüldüğü gibi
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu merkez teşkilatında finans fonksiyonu oldukça önemli bir yer
tutmakta olup finansal örgütlenme farklı yöneticilere bağlı olarak oluşturulmuştur.
Finansal örgütlenme birimi olarak kurumun merkez teşkilat yapısında yer alan Strateji Geliştirme
Daire Başkanlığının görevleri Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı ile benzerdir. Bu nedenle
bu bölümde yeniden anlatılmamıştır. Diğer bir finansal birim olan “Finans Hizmetleri Başkan
Yardımcılığı” nın görevleri ise şu şekilde belirlenmiştir.
Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı
1.
Kamu hastane birliklerinin ve sağlık kuruluşlarının stoklarını izlemek, analiz etmek ve
değerlendirmek.
2.
Sağlık kuruluşlarının döner sermaye bütçe ve muhasebe işlemlerini düzenlemek, yürütülmesini
sağlamak.
3.
Sağlık kuruluşlarının tedarik yöntemleri konusunda düzenleme yapmak.
4.
Sağlık kuruluşlarının gelirlerini izlemek, analiz etmek ve gelir artırıcı düzenlemeler yapmak.
5.
Sağlık kuruluşlarının tıbbi cihaz ihtiyaçlarının planlamalara uygun olarak merkezi alımla
karşılanması ve buna ilişkin ihale süreçleri ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek.
Yukarıda ifade edildiği gibi Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşra teşkilatı Kamu Hastane
birliklerinden oluşmaktadır. Kamu birliklerinin örgüt yapısı “genel sekreterlik” ve “hastane
yöneticiliklerinden” oluşmaktadır.
Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî
hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur.
Birliğe bağlı hastaneler hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak
başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur.
65
Genel Sekreterin ve hastane yöneticisinin görev, yetki ve sorumlulukları
Genel sekreterin görevleri şunlardır:
a.
Birliği belirlenen hedef, politika ve stratejilere, ilgili düzenlemelere ve performans programına
göre yönetmek.
b.
Birliğin faaliyet ve işlemlerini denetlemek, yönetim sistemlerini değerlendirmek, işleyiş ve
yönetim süreçlerinin etkililiğini gözetmek, yönetimin, kalitenin ve verimliliğin geliştirilmesini
sağlamak.
c.
Birlik bünyesindeki sağlık kurumlarında etkili ve verimli hizmet sunumunu sağlamak, bu amaçla
kaynak ve personel ihtiyaçlarını tespit etmek, istihdam planlaması yapmak ve personel
hareketlerini gerçekleştirmek.
d.
Hastaneler arası koordinasyon ve diğer kurum ve kuruluşlarla işbirliğini sağlamak.
e.
Bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak Kuruma sunmak.
f.
Birlik ile ilgili istatistikî bilgilerin takibini sağlamak, birliğin malî tablolarını birleştirmek ve
alınabilecek önlemler hakkında Kuruma önerilerde bulunmak.
g.
Hasta hakları, hasta ve çalışan memnuniyeti ve hastaların sosyal ihtiyaçlarına yönelik
hizmetlerin geliştirilmesini, tıp ve kamu görevlileri etik ilkelerinin uygulanmasını sağlamak.
h.
İlgili mevzuat çerçevesinde birlik gelirlerinin tahakkuk ettirilmesini, gelir ve alacakların takip ve
tahsili ile harcama işlemleri ve muhasebe hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak.
i.
Birlik ile ilgili diğer görevleri yürütmek.
Hastane yöneticisi, hastane ölçeğinde Genel Sekreterin görev, yetki ve sorumluluklarına sahip olup,
hastanede tüm hizmetlerin verimli ve mevzuata uygun şekilde yürütülmesinden Genel Sekretere karşı
sorumludur.
Kamu hastane birliğinin dış örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların
teşkilat ve görevlerini düzenleyen 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Türkiye sağlık sistemi
büyük bir değişim sürecine girmiştir. Söz konusu kararname 2 Kasım 2011 tarih ve Sayı: 28103
(Mükerrer) sayılı Resmi Gazetede yayınlanmış olup Kamu Hastane Birliklerine ilişkin düzenlemeyi de
içermektedir. Ancak Kamu Hastane Birliklerinin çalışma usul ve esaslarına ilişkin düzenlemeler henüz
yapılmamıştır. Dolayısıyla Kamu Hastane Birliklerine bağlı hastanelerin iç organizasyon yapılarına ait bir
bilgi bulunmamaktadır. Kanun Hükmünde Kararnameye göre Kamu Hastane Birliklerinin kurulması için
bir yıllık geçiş süreci bulunmaktadır. Bu nedenle kamu hastane birliklerine bağlı hastanelerin sadece dış
örgüt yapılarına ilişkin bilgi verilmiş, iç organizasyon yapısına ilişkin herhangi bir bilgi verilememiştir.
Geçiş süreci devam ettiği için hastanelerinin içi organizasyonunda Yataklı Tedavi Kurumları İşletme
Yönetmeliğine uygun olarak oluşturulmuş örgüt yapısı devam etmektedir. Bu nedenle aşağıda öncelikle
kamu hastane birliklerinin dış organizasyon yapısı hakkında bilgi verilmiş ve daha sonra Yataklı Tedavi
Kurumları İşletme Yönetmeliği kapsamındaki mevcut örgüt yapısı hakkında bilgi verilmiştir.
66
KAMU HASTANE BİRLİKLERİ ORGANİZASYON ŞEMASI
Şekil 3.4: Kamu Hastane Birlikleri Teşkilat Şeması
Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2012 Mali Yılı Bütçesi’nin T.B.M.M. Plan ve Bütçe Komisyonu’na Sunumu
Kamu hastane birliklerinin organizasyon şeması incelendiğinde hem genel sekreterlik bünyesinde hem
de hastanelerde finans fonksiyonu ve finansal örgütlenmenin önemli bir yer tuttuğu görülmektedir.
Finansal örgütlenmeye ilişkin olarak genel sekreterlik bünyesinde doğrudan genel sekretere bağlı olan
mali hizmetler başkanının bulunduğu görülmektedir.
Birliğe bağlı her hastanenin organizasyonunda da doğrudan hastane yöneticine bağlı olan idari ve
mali işler müdürlüğünün finansal örgütlenmeyi oluşturduğu görülmektedir. Yukarıda ifade edildiği gibi
bu yapılanmaya yönelik ikincil mevzuat düzenlemeleri henüz yapılmamıştır. Ancak yeni hastane örgüt
yapılanması olan kamu hastane birlikleri örgüt yapılanmasında finans fonksiyonu ve finansal
örgütlenmenin öneminin anlaşıldığı söylenebilir.
Uygulaması devam eden Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre hastanenin idari, mali
ve teknik işlerinden hastane müdürü sorumludur. Hastane müdürü organizasyon yapısında doğrudan üst
yönetici olan başhekime bağlıdır. Hastane müdürünün bu örgüt yapısında mali anlamdaki görev, yetki ve
sorumluluğu genel bütçe uygulamaları ile sınırlıdır. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde cari ve yatırım
harcamalarının büyük bölümü döner sermaye bütçesinden yapılmaktadır. Mevcut uygulamada döner
sermaye bütçesinin üst yöneticisi başhekimdir. Döner sermaye bütçesinin tahakkuk işlemleri hastane
içindeki birimler tarafından yapılmasına rağmen muhasebe ve ödeme işlemleri Maliye Bakanlığına bağlı
olan sağlık kurumları saymanlık birimleri tarafından yapılmaktadır. Maliye Bakanlığı döner
işletmelerinin yeniden yapılandırılması ve tek bir yasal düzenlemeye tabi olması için kanun tasarısı
taslağı hazırlanmıştır. Bu hazırlıklar kapsamında Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları için öngörülen
döner sermaye örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur.
67
Şekil 3.5: Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlar Döner Sermaye Organizasyonu
Kaynak: Kızılkaya E., Döner Sermayeli İşletmeler Kanun Tasarısı Taslağı,
Görüldüğü gibi Sağlık Bakanlığı için öngörülen döner sermaye işletme organizasyon yapısı önemli
değişikliler içermektedir.
ÜNİVERSİTELER VE BAĞLI SAĞLIK KURUMLARINDA
FİNANSAL ÖRGÜTLENME
Üniversiteler 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanununa göre özel bütçeli kamu
kurumlarıdır. Yine bu yasa gereği üniversitelerde mali yönetim ve kontrol hizmetlerimi yürütmek üzere,
Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı kurulmuştur. Diğer taraftan bütün üniversitelerde döner sermaye
işletmesi vardır. Bunların sonucu olarak üniversiteler ve bağlı sağlık kuruluşlarında Strateji Geliştirme
Daire Başkanlığı ve Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü olmak üzere ikili bir finansal örgütleme yapısı
bulunmaktadır.
Üniversite Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı Görev Yetki ve Sorumlulukları
•
Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ile hükümet programı çerçevesinde
üniversitenin orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek, amaçlarını oluşturmak
üzere gerekli çalışmaları yapmak,
•
Üniversitenin görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek ve bu
kapsamda verilecek diğer görevleri yerine getirmek,
•
Üniversitenin yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileri
toplamak, analiz etmek ve yorumlamak,
•
Üniversitenin görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek,
kurum içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkinliğini ve tatmin düzeyini analiz etmek
ve genel araştırmalar yapmak,
•
Üniversitenin yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmek,
•
Üniversitenin kurulmuşsa Strateji Geliştirme Kurulunun sekretarya hizmetlerini yürütmek,
•
Üniversitenin stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve
sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütmek,
68
•
İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans
programına uygun olarak hazırlamak ve Üniversitenin faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu
izlemek ve değerlendirmek,
•
Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı
hazırlamak ve hizmet gereksinimleri dikkate alınarak ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini
sağlamak,
•
Üniversitenin bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplamak,
değerlendirmek ve bütçe kesin hesabı ile mali istatistikleri hazırlamak,
•
İlgili mevzuatı çerçevesinde Üniversitenin gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının
takip ve tahsil işlemlerini yürütmek,
•
Üniversitenin muhasebe hizmetlerini yürütmek,
•
Harcama birimleri tarafından hazırlanan birim faaliyet raporlarını da esas alarak Üniversitenin
faaliyet raporunu hazırlamak,
•
Üniversitenin mülkiyetinde veya kullanımında bulunan taşınır ve taşınmazlara ilişkin icmal
cetvellerini düzenlemek,
•
Üniversitenin yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek, uygulama sonuçlarını
izlemek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak,
•
Üniversitenin, diğer idareler nezdinde takibi gereken mali iş ve işlemlerini yürütmek ve
sonuçlandırmak,
•
Mali kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama
yetkililerine gerekli bilgileri sağlamak ve danışmanlık yapmak,
•
Üniversitenin ön mali kontrol faaliyetini yürütmek,
•
İç kontrol sisteminin kurulması, standartların uygulanması ve geliştirilmesi konularında
çalışmalar yapmak; üniversite üst yönetimin iç denetimine yönelik işlevinin etkinliğini ve
verimliliğini artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak.
Strateji geliştirme başkanlıkları üniversitenin özel bütçe kaynaklı her türlü mali hizmetleri ile stratejik
yönetim ve planlama, performans ve kalite ölçütleri geliştirme ve yönetim bilgi sistemi fonksiyonlarının
yürütülmesinden sorumludur. Bu görev ve sorumluluklar rektörlüğe bağlı olarak kurulan örgüt yapısı ile
yerine getirilir. Bu örgüt yapısındaki birimler üniversitelere göre farklılık gösterebilmektedir. Örnek
olmak üzere Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Başkanlığının organizasyon şeması aşağıda
sunulmuştur.
69
Şekil 3.6: Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı Organizasyon Şeması
Kaynak: http://sgdb.ankara.edu.tr/index_tr.php?page=teskilat: Erişim Tarihi: 02.05.2012
Görüldüğü üzere Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Başkanlığı görev ve sorumluluklarını
bünyesindeki Bütçe ve Performans, Stratejik Yönetim ve Planlama, İç Kontrol, Muhasebe-Kesin Hesap
ve Raporlama, Evrak ve Destek Hizmetleri ve Projeler Şubeleri ve bu şubelere bağlı servisler ile yerine
getirmeye çalışmaktadır.
Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri ise 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanunun 58.
Maddesi ve “2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye
İşletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik” hükümlerine göre
kurulmakta ve yönetilmektedir. Dolayısıyla üniversite döner sermaye işletmelerin örgüt yapısının esasını
bu yönetmelik oluşturmaktadır.
70
ÜNİVERSİTE DÖNER SERMAYE İŞLETMELERİ YÖNETİM VE
ÖRGÜT YAPISI
Yönetim
Döner sermaye işletmesinin yönetim kurulu üniversite yönetim kuruludur. Harcama yetkilisi rektördür.
Rektör bu yetkisini uygun gördüğü ölçüde yardımcılarına, dekanlara veya enstitü, yüksekokul ve
araştırma ve uygulama merkez müdürlerine devredebilir. Üniversite yönetim kurulu yetkilerini uygun
gördüğü ölçüde kuracakları yürütme kuruluna devredebilir. Yürütme kurulu üniversite yönetim
kurulunca seçilecek bir rektör yardımcısı, üç öğretim elemanı (dekan veya yüksek okul müdürü de
olabilir) ve bir sayman olmak üzere 5 kişiden oluşur.
Örgüt
Döner sermaye işletmesinin hizmetleri, yönetim kurulu, harcama yetkilisi, işletme müdürü, muhasebe
yetkilisi, gerçekleştirme görevlisi, veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi ve memurlar tarafından,
saymanlık hizmetleri ise Maliye Bakanlığı’nca kurulan saymanlıklarca yürütülür.
İşletme Müdürü
Döner Sermaye işletmesinin işletme müdürü, rektör tarafından üniversite personeli arasından atanır.
İşletme Müdürünün görevleri şunlardır:
a.
İşletmenin idari, malî ve teknik işlerini, kanun, tüzük, yönetmelik, yönerge, çalışma programları,
bütçe esasları ve işletmecilik ilkelerine uygun biçimde yürütmek,
b.
Döner sermaye kadrolarına atanan veya görevlendirilen memurlar ile işletmeye alınan işçilerin
görevlerini iş bölümü esasları dahilinde düzenlemek, izlemek ve denetlemek,
c.
Döner sermaye memurlarının atamalarını teklif etmek ve işletmeye işçi alınması, çıkarılması ve
işçilerin özlük haklarına ilişkin işleri yapmak,
d.
İşletmenin çalışma programlarının ve bütçe tasarılarının zamanında hazırlanmasını sağlamak,
e.
Canlı ve cansız demirbaşları ile malzemelerin iyi bir şekilde kullanılmasını, saklanmasını,
korunmasını sağlamak için gerekli tedbirleri almak,
f.
Taşınır işlerinin usulüne göre yürütülmesini sağlamak, gerekli denetimi yapmak.
Gerçekleştirme Görevlisi
Döner sermayeden yapılacak giderler ile tahsis edilecek gelirler, gerçekleştirme görevlisi tarafından
tahakkuk ettirilir. Gerçekleştirme görevlisi görevi esas olarak işletme müdürü tarafından yürütülür. Ancak
ilgili üniversitenin tüm eğitim-öğretim, araştırma ve uygulama birimlerinin faaliyet alanlarını kapsayan
döner sermaye işletmelerinde tahakkuk memurluğu görevi uygun görüldüğü ölçüde, üniversite
bünyesindeki fakülte, enstitü, yüksek okul ve diğer birimlerde görevli yöneticilere rektörün onayını almak
şartıyla devredilebilir.
Gerçekleştirme Görevlisi Görevleri
Gerçekleştirme Görevlileri gider ve gelirlere ilişkin tahakkuk belgeleri üzerinde aşağıda belirtilen
hususları aramakla yükümlüdür:
a.
Yeteri kadar ödenek bulunması,
b.
Giderlerin bütçedeki tertiplere uygun olması,
c.
Giderlerin kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklere uygun olması,
d.
Maddi hata bulunmaması,
71
e.
Ödeme emrine bağlanması gereken taahhüt ve tahakkuk belgelerinin tamam olması,
f.
İstihdamın kadro dahilinde bulunması,
g.
Gelirlerin kanun ve yönetmeliklere uygun olması,
Muhasebe Yetkilisi
Döner sermaye işletmelerinin saymanlık hizmetleri Maliye Bakanlığınca kurulacak döner sermaye
saymanlıklarınca yürütülür. Döner sermaye işletmelerinin mali ve muhasebe işlemleri Maliye
Bakanlığınca atanacak muhasebe yetkilisi ile saymanlık personeli tarafından yürütülür.
Muhasebe Yetkilisinin Görevleri
Sorumlu saymanın başlıca görevleri şunlardır:
a.
Malî işlemleri mevzuatta belirtilen usullere uygun biçimde yapmak ve yaptırmak,
b.
Tek düzen Hesap Çerçevesi ve hesap planına göre muhasebe ve defter kayıtlarını tutmak,
c.
Usulüne uygun olarak tahakkuk ettirilen istihkakları sahiplerine ödemek, gelirleri tahsil ettirmek,
d.
Gelir ve gidere ilişkin her türlü belgeleri, defterleri ve makbuzları saklamak,
e.
Taşınır ve vezne işlerinin usulüne uygun biçimde yürütülmesini sağlamak,
f.
Taşınır kayıtlarının esas deftere uygunluğunu sağlamak,
g.
Banka ve kasada bulunan para ve bu mahiyetteki kıymetli evrakın kontrolünü yapmak,
h.
İşletmenin bütün alacak ve borçlarının zamanında tahsil edilmesini veya ödenmesini sağlamak,
bu yönde gerekli takibatı yapmak,
i.
Aylık mizanları, izleyen ayın 9’una kadar düzenlemek,
j.
Malî yılın bitimini izleyen 2 ay içinde işletmenin envanterini, kesin mizanını ve bilançosunu
düzenlemek ve asılları ile birlikte gelir gider belgelerini Sayıştay’a, bilanço ve eklerinin onaylı
birer örneğini Maliye Bakanlığına göndermek,
k.
Veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkililerini, kefalet kanunu esasları dahilinde kontrol etmek,
l.
Sayman mutemetleri ile harcama yetkilisi mutemetlerinin hesaplarını kontrol etmek,
Yönetmeliğe uymalarını sağlamak,
m. Muhasebe ile ilgili diğer işleri yapmak.
Muhasebe Yetkilisinin Ödemeden Önce Yapacağı İşler
Muhasebe yetkilisi ödeme emirlerinde, aşağıdaki hususları aramak ve sağlamakla yükümlüdür:
a.
Bütçede yeterli miktarda ödenek bulunması,
b.
Giderlerin bütçedeki tertibe uygun olması,
c.
Giderlerin kanun, tüzük, yönetmelik ve kararnamelere uygun olması,
d.
Maddi hata bulunmaması,
e.
Verile emirlerine bağlanması gereken belgelerin tamam olması,
f.
Hak sahibinin kimliği,
g.
Atama ve istihdamın kadro dahilinde bulunması,
Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri doğrudan rektörlüğe bağlı olarak organize
edilmektedir. Organizasyonu genelde bir birine benzemek ile birlikte üniversitelere göre farklılıklar da
olabilmektedir. Örnek olmak üzere Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü organizasyon
yapısı aşağıda sunulmuştur.
72
Şekil 3.7: Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü Organizasyon Şeması
Kaynak: http://dsermaye.ankara.edu.tr/ Erişim Tarihi: 02.05.2012
Organizasyon yapısında görüldüğü gibi; Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü ilgili
rektör yardımcısı kanalı ile doğrudan Rektöre bağlıdır. Ayrıca Üniversite yönetim kurulu tarafından döner
sermaye yürütme kurulunun oluşturulduğu görülmektedir. Döner sermaye faaliyetlerinin de İşletme
Müdürüne bağlı olarak, satınalma, gider tahakkuk, gelir-proje, mutemetlik, gelen giden evrak ve taşınır
kayıt kontrol birimleri tarafından yerine getirilmektedir.
ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDE FİNANSAL ÖRGÜTLENME
Üniversite hastaneleri YÖK kanunu gereği araştırma ve uygulama merkezleri statüsünde kurulmaktadır.
Üniversite hastanelerinin tek tip organizasyon yapısı yoktur. Ancak bazı ortak yönler vardır.
•
Hepsi araştırma ve uygulama merkezi olarak kurulurlar,
•
Hepsinin ayrı yönergeleri ya da yönetmelikleri vardır.
•
Genellikle Rektör tarafından atanan başhekim (genel direktör) tarafından yönetilirler.
•
Tıp fakültelerinin etkisi fazladır ve bazıları fiilen tıp fakültesi dekanı tarafından yönetilmektedir.
•
İdari, mali ve teknik hizmetler üniversite genel sekreteri ve başhekime bağlı çalışan başmüdür
tarafından organize edilir.
Organizasyon yapılarındaki farklılıklar üniversite hastanelerindeki finansal örgütlenmeyi de
etkilemektedir. Üniversite hastanelerinin çoğunda finansal örgütlenme özel bütçe uygulamaları hastane
müdürlüğünün görev ve yetki alanında yürütülmektedir. Döner sermaye bütçesine ilişkin uygulamalarda
döner sermaye işletme müdürlüğü tarafından yürütülmektedir. Bazı üniversite hastanelerinde ise
finansman direktörlüğü kurulduğu görülmektedir. Üniversite hastanelerindeki finansal örgütlenme
hastanenin büyüklüğünden etkilenmektedir. Örneğin toplam yatak sayısı bakımından Türkiye’deki en
büyük hastane olan İstanbul Üniversitesi Hastanelerinin finansal örgütlenmesi kapsamında finansman
direktörlüğü kurulmuş ve finansman direktörü şu şekilde tanımlanmıştır. “Finansman Direktörü:
İstanbul Üniversitesine bağlı hastanelerin gelir ve gider yönetimi ile Sosyal Güvenlik Kurumu
ilişkilerinin koordinasyon ve yönlendirmesinde Genel Direktöre karşı sorumlu olan üst yöneticisidir”. Üst
yönetici olarak tanımlanan finans direktörünün görev, yetki ve sorumlulukları aşağıdaki şekilde
belirlenmiştir.
73
Finans Direktörü’nün Görev, Yetki ve Sorumlulukları
Finans Direktörü, hastanelerin tüm finansal kaynaklarının etkin, ekonomik ve verimli bir şekilde
yönetilmesi amacı doğrultusunda aşağıdaki görevlerini, doğrudan Genel Direktör’e karşı sorumlu olarak
ilgili Direktörler ve kurum yöneticileri ile işbirliği ve eşgüdüm içinde yürütür:
a.
Hastanelerin mali politikalarının belirlenmesi ve onaylandıktan sonra uygulanması için gerekli
katkıyı sağlamak,
b.
Finansal yönetime ilişkin hedef, strateji, politika, prosedür ve standartların oluşturulması ve
uygulanmasına ilişkin faaliyetlere katkı sağlamak,
c.
Sürdürülebilir hastane hizmetlerinin planlanan düzeyde sağlanabilmesi için, gerekli finansal
altyapının oluşturulmasına katkı sağlamak, mali yapıyı güçlendirmeye yönelik tekliflerde
bulunmak,
d.
Hastanelerin mali yapısının sürekli olarak izlenebilmesi için, gerekli tedbirlerin alınmasına
yönelik olarak aylık ve yıllık finansal tabloların hazırlanması ve ilgili makamlara iletilmesini
sağlamak,
e.
Mevcut ve yeni sağlık hizmetleriyle ilgili maliyetlendirme çalışmalarına ilişkin tekliflerde
bulunmak,
f.
Hastanelerin bünyesinde tasarruf önlemlerinin alınmasına yönelik önerileri geliştirmek, bu
konuda ilgili birimlerin faaliyetlerini koordine etmek,
g.
Hastane hizmetleri yönünden laboratuvarların ve anabilim dallarının finansal performans
kriterlerinin belirlenmesi, istatistiki verilerin düzenli olarak tutulması, izlenmesi ve
raporlanmasına katkı sağlamak,
h.
Hastanelerde yeni finansal kaynak oluşturma fırsatlarının değerlendirilmesine ve hizmet
geliştirme sürecine katkı sağlamak,
i.
Genel Direktör ve Yönetim Kurulu’nun vereceği diğer görevleri yerine getirmek,
Finans direktörlüğünün; finansal strateji ve politika geliştirme, strateji ve politikalar ışığında
uygulama geliştirme, raporlama, konsolide bütçeleme, denetim, koordinasyon ve hesap vermeye ilişkin
görev, yetki ve sorumluluklarının bulunmaktadır. Finans direktörünün üniversite ve hastane örgüt yapısı
içindeki konumu aşağıda görülmektedir.
Şekil 3.8: İstanbul Üniversitesi Hastaneler Genel Direktörlüğü Organizasyon Şeması
Kaynak: http://haged.istanbul.edu.tr/İstanbul-Universitesi-Hastaneleri-I.-Calıstayı.html
(Erişim Tarihi: 11.05.2012)
74
Görüldüğü üzere finansman direktörü doğrudan Hastaneler Genel Direktörüne, Hastaneler Genel
Direktörü’ de doğrudan Rektöre bağlıdır.
İstanbul Üniversitesi hastanelerinde, sağlık bilimleri alanındaki lisans
ve lisansüstü öğrencilerinin eğitim ve uygulama ihtiyaçlarının, akademik personelin
araştırma gereklerinin en üst düzeyde karşılanmasını, sağlık hizmetlerinin çağdaş
yönetim ilkeleri doğrultusunda standart, etkin ve verimli bir şekilde koordinasyon ve
yürütülmesine ilişkin esasları belirlemek amacıyla hazırlanan “İstanbul Üniversitesi
Hastaneleri Yönetmeliği” nin incelenmesi yararlı olacaktır. Söz konusu yönetmelik; 7
Temmuz 2012 tarih ve 28346 tarihli Resmi Gazetede yayınlanmıştır.
Üniversite hastanelerinin finansal yönetiminde üretilen sağlık hizmetlerinin faturalandırılması çok
önemli bir yer tutmaktadır. Bu nedenle bütün üniversite hastanelerinde faturalama birimleri
bulunmaktadır. Bu birimlerin bazı hastanelerde döner sermaye işletme müdürlüğü bünyesinde, bazı
hastanelerde bilgi işlem bünyesinde bazı hastanelerde ise koordinatörlük olarak doğrudan üst yöneticiye
bağlı olarak organize edildiği görülmektedir. Hastaneler giderlerinin önemli bir bölümünü ürettikleri
hizmetler karşılığında elde ettikleri gelirle ile karşılamaktadır. Bu nedenle hastanelerde gelir akışının
düzenli olması hizmet sunumu açısından önem arz etmektedir. Düzenli gelir akışının sağlanmasında
faturalama hizmetlerinin iyi yürütülmesine bağlıdır. Bunun sağlanabilmesi için faturaların
hazırlanmasının, incelenmesinin ve ilgili kurumlara gönderilmesinin profesyonel olarak yapılması
gerekmektedir. Faturalama birimleri iyi organize olan hastaneler daha az sorun yaşamaktadırlar.
Faturalama birimine örnek olarak Ankara Üniversitesi Tıp Hastaneleri Faturalama Koordinatörlüğünün
görev yetki ve sorumlulukları ile organizasyon şeması aşağıda verilmiştir.
Yetki, Görev ve Sorumluluklar
a.
Tıp Fakültesi Hastanelerinde takip ve tedavisi yapılan hastalara ait tedavi giderlerinin Sağlık
Uygulama Tebliği hükümleri doğrultusunda faturalandırılmasını sağlamak.
b.
Teşhisle İlişkili Gruplar veri giriş sistemine klinik kodlamanın yapılmasını sağlamak.
c.
Faturalandırma süreçleri ile ilgili resmi kurumlarca yayınlanan tüm genelgelerin anlık takibi ile
fakülte hastaneleri işleyişinde ilgili kurumlarca yapılan değişikliklere uygun güncelleştirmeleri
sağlamak.
d.
Anabilim ve Bilim dallarının faturalandırma konusunda güncel eğitimlerini sağlamak.
e.
Koordinatörlük çalışanlarının hizmet öncesi ve hizmet içi eğitimi programlarını düzenlemek ve
uygulamak.
f.
Sosyal Güvenlik Kurumu ve diğer kurumların mutabakat ve ödemelerinin takip edilmesini
sağlamak.
g.
Üniversite hastanelerimizi sağlık işletmeciliği alanında değişimin peşinden koşmayan, bilakis
sağlık işletmeciliği ile ilgili en güncel bilimsel bilgiler doğrultusunda değişimi yönlendiren
kurumlar haline getirmek için çalışmalar yapmak.
h.
Faturalama ve Teşhisle İlişkili Gruplar konusunda Fakültemizin ülke çapında tüm resmi, özel
kurum ve kuruluşlarca danışılan bir kurum olması için çalışmalar yapmak.
i.
SGK, Sağlık Bakanlığı, YÖK, Maliye Bakanlığı, TODAİE gibi kurumlar arasında işbirliğini
sağlayan, güvenilir, her kuruma eşit mesafede bir duruş sergilemek.
j.
Dekanlık Makamı tarafından verilecek olan benzeri görevleri yapmak.
Ankara üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Faturalama koordinatörlüğü bu görev ve
sorumluluklarını aşağıdaki organizasyon yapısı ile yerine getirmektedir.
75
Şekil 3.9: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Faturalama Koordinatörlüğü Organizasyon Şeması
Kaynak: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Faturalama ve Teşhisle İlişkili Gruplar (DRG) Koordinatörlüğü 2009 -2011
birim faaliyet raporu
Maliye Bakanlığı döner işletmelerinin yeniden yapılandırılması ve tek bir yasal düzenlemeye tabi
olması için kanun tasarısı taslağı hazırlanmıştır. Bu hazırlıklar kapsamında Üniversitelere bağlı sağlık
kurumları için öngörülen döner sermaye örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur.
Şekil 3.10: Üniversiteler Döner Sermaye Organizasyonu
Kaynak: Kızılkaya E., Döner Sermayeli İşletmeler Kanun Tasarısı Taslağı,
Üniversiteler için öngörülen dönersermaye işlet örgüt yapısının üniversiteyi bütün olarak
değerlendirdiği ve üniversite sağlık kurumlarına bağlı birim olarak örgüt yapısında yer verdiği
görülmektedir.
76
ÖZEL SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ÖRGÜTLENME
Özel hastanelerin organizasyonu; Özel hastaneler kanunu, özel hastaneler tüzüğü ve özel hastaneler
yönetmeliği ile ticari kuruluş biçimine göre Türk Ticaret Kanunu hükümlerine uygun olarak gerçekleşir.
Özel hastanelerin çoğu anonim şirket oldukları için yasal olarak genel kurul, yönetim kurulu ve denetim
kuruluna sahiptirler.
Özel hastaneler finansal olarak işletme bütçesi uygulamaktadırlar. Özel hastanelerdeki finansal
örgütlenme hastanenin büyüklüğüne göre değişmektedir. Ancak Türkiye’deki özel hastaneler çoğunlukla
kamu hastanelerine kıyasla daha düşük yatak kapasitesine sahiptir. Bazı özel hastanelerde muhasebe
müdürlüğü birimi bulunurken daha büyük özel hastanelerde ise finansmandan sorumlu genel müdür
yardımcı olduğu görülmektedir. Her iki örgütlenmeye ait örnek organizasyon şemaları aşağıda
görülmektedir.
ÖZEL ……………….HASTANESİ ORGANİZASYON ŞEMASI
Yukarıdaki organizasyon şeması görülen özel hastanede 49 yataklı küçük ölçekli bir hastanedir. Bu
hastanede finansal örgütlenmenin muhasebe müdürlüğü şeklinde doğrudan üst yöneticiye bağlı olarak
organize edildiği görülmektedir. Muhasebe bölümü ise görevlerini; muhasebe, satın alma, faturalama,
anlaşmalı birimler, hasta yatış ve müşteri ilişkileri birimleri aracılığı ile yerine getirmektedir. Daha büyük
bir hastanenin finansal örgütlenmesi de aşağıda sunulmuştur.
77
ÖZEL ……………………………HASTANESİ ORGANİZASYON ŞEMASI
Yukarıdaki organizasyon şeması görülen özel hastane 254 yataklı büyük ölçekli bir özel hastanedir.
Daha büyük ölçekli olan bu hastanede finansal örgütlenmenin genel müdür yardımcısı düzeyinde olduğu
ve genel müdür yardımcısına bağlı muhasebe ve finansman müdürlüğü şeklinde organize edildiği
görülmektedir.
78
Özet
Her ülkenin sağlık örgütlenmesi o ülkenin idari
örgütlenmesinden
etkilenmektedir.
Sağlık
kurumlarındaki finansal örgütlenme ülkelerin
genel sağlık örgütlenmesinden etkilenmektedir.
Sağlık kurumunda uygulanan bütçe türü, sağlık
kurumunun büyüklüğü ve geri ödeme
kurumlarının sağlık hizmeti bedelini ödeme
yöntemi
sağlık
kurumlarındaki
finansal
örgütlenmeyi etkilemektedir. Kamu sağlık
kurumlarının kamu bütçesi ve döner sermaye
olmak üzere iki temel finansal kaynağı
bulunmaktadır. Bunun bir sonucu olarak kamu
sağlık kurumlarında iki farklı finansal
örgütlenme bulunmaktadır. Kamu bütçesi
hastane
müdürlüğüne
bağlı
olarak
örgütlenmiştir. Buna karşılık döner sermaye
sağlık kurumunun üst yöneticisi ve Maliye
Bakanlığına bağlı olarak örgütlenmiştir. Özel
sağlık kurumlarında ise tek bütçe uygulanmakta
olup finansal örgüt yapısı hastane büyüklüne
bağlı olarak değişmektedir. Kamu ve özel tüm
sağlık kurumlarının en önemli geri ödeme
kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur. Bu
nedenle bütün hastanelerde Sosyal Güvenlik
Kurumunun
uygulamaları
doğrultusunda
faturalama birimleri oluşturulmuştur. Geçiş
süreci devam eden kamu hastane birlikleri örgüt
yapısında finans fonksiyonuna önem verilmiştir.
79
Kendimizi Sınayalım
6. Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında
bakanlığın bütçesini hazırlamakla görevli olan
birim hangisidir?
1. Yönetimin ikinci fonksiyonu aşağıdakilerden
hangisidir?
a. Planlama
a. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
b. Örgütleme
b. Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü
c. Yürütme
c. Strateji Geliştirme Başkanlığı
d. Koordinasyon
d. Denetim Hizmetleri Başkanlığı
e. Denetim
2. Aşağıdakilerden hangisi
aşamalarından değildir?
e. Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü
örgütlemenin
7. Kendisine bağlı sağlık kuruluşlarında görevli
çalışanların ek ödemelerine ilişkin düzenlemeleri
yapmak Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun
hangi biriminin görevleri arasında yer
almaktadır?
a. Amaçların belirlenmesi
b. İşlerin tanımlanması
c. İşlerin bölümlere ayrılması
d. Örgütsel yapının kurulması
a. İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan
Yardımcılığı
e. Görev, yetki ve sorumlulukların belirlenmesi
b. İnsan Kaynakları Başkan Yardımcığı
3. Görev, yetki ve sorumluluklar hangi yönetim
fonksiyonu kapsamında belirlenir?
c. Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı
d. Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı
a. Planlama
e. Hukuk Müşavirliği
b. Yürütme
8. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde mevcut
fiili uygulamada hastane genel bütçesinin
uygulaması ile görevli hangisidir?
c. Örgütleme
d. Koordinasyon
a. Hastane Müdürü
e. Denetim
b. Döner Sermaye Saymanı
4. Aşağıdakilerden hangisi Türkiye sağlık
sisteminin genel organizasyon yapısına etki eden
ana öğelerden değildir?
c. Başhemşire
d. İşletme Müdürü
a. Politika geliştirilmesi
e. Muhasebe Yetkilisi
b. Sağlık Hizmetleri Sunumu
9. Üniversite Döner Sermaye İşletme Müdürünü
kim atar?
c. Yönetim
a. Tıp Fakültesi Dekanı
d. Sağlık Hizmetleri Finansmanı
b. Sağlık Bakanı
e. Sağlık Hizmetleri Denetimi
c. Rektör
5. Aşağıdakilerden hangisi sağlık kurumlarındaki
finansal örgütlenmeyi şekillendiren temel
unsurlardan biridir?
d. Maliye Bakanı
e. Başhekim
10. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşra
teşkilatını hangi birim oluşturmaktadır?
a. Uygulanan bütçe türü
b. Personel sayısı
a. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
c. Ameliyat sayısı
b. Türkiye İlaç Kurumu
d. Tetkik sayısı
c. İl Sağlık Müdürlüğü
e. Ekipman sayısı
d. Kamu Hastane Birliği
e. İlçe Sağlık Müdürlüğü
80
Yararlanılan Kaynaklar
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
AKAR Ç., ve ÖZALP H.,(2002). “Sağlık
Hizmetlerinde ve İşletmelerinde Yönetim”,
Somgür Yayıncılık, Ankara
1. b Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu
yeniden gözden geçiriniz.
AKGÜÇ, Ö. (1998) “Finansal Yönetim”,
Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe
Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın
No: 17, İstanbul.
2. a Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu
yeniden gözden geçiriniz.
3. c Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu
yeniden gözden geçiriniz.
4. e Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu
yeniden gözden geçiriniz.
AYDIN
E.,(2002).
“Türkiye’de
Sağlık
Teşkilatlanması Tarihi”, Naturel Yayınları,
Ankara
5. a Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu
yeniden gözden geçiriniz.
CAN H.,(1992). “Organizasyon ve Yönetim”,
Adım yayıncılık, Ankara
6. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bakanlığı ve
Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
KAVUNCUBAŞI Ş. ve YILDIRIM S., (2010).
“Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi”,
Siyasal Kitabevi, Ankara
7. a Yanıtınız yanlış ise “Türkiye Kamu
Hastaneleri Kurumu” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
ÖZDEMİR MUHARREM(1999). “Finansal
Yönetim”, Türkmen Kitabevi, İstanbul.
TENGİLİMOĞLU D., IŞIK O., AKBOLAT
M.,(2012). “Sağlık İşletmeleri Yönetimi”, Nobel
Yayınları, Ankara
8. a Yanıtınız yanlış ise “Türkiye Kamu
Hastaneleri Kurumu” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
SEÇİM H.,(1985). “Hastane EÇİM H.,(1987).
“Hastane
Yönetimi
ve
Organizasyonu,
Türkiye’de Hastanelerin Organizasyonu İçin Bir
Model Önerisi, Anadolu Üniversitesi Basımevi,
Eskişehir.
9. c Yanıtınız yanlış ise “Üniversite Döner
Sermaye İşletmeleri Yönetim ve Örgüt Yapısı”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
10. d
Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bakanlığı
ve Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
TUNCER D., AYHAN D.Y., VAROĞLU
D.,(2008). “Genel İşletmecilik Bilgileri”, Siyasal
Kitabevi, Ankara
81
4
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Faiz, gelecek değer, bugünkü değer ve anüite hesaplamalarını yapabilecek,
İşletme sermayesi yönetimini açıklayabilecek,
Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimini tanımlayabilecek,
Alacakların yönetimini açıklayabilecek,
Stokların yönetimini açıklayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Basit Faiz
İşletme Sermayesi
Bileşik Faiz
Nakit
Gelecek Değer
Nakit Benzeri Varlıklar
Bugünkü Değer
Alacaklar
Anüite
Stoklar
İçindekiler
Giriş
Paranın Zaman Değeri
Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Yönetimi
Sağlık Kurumlarında Nakit ve Benzeri Varlıkların Yönetimi
Sağlık Kurumlarında Alacakların Yönetimi
Sağlık Kurumlarında Stokların Yönetimi
82
Sağlık Kurumlarında
Finansal Yürütme-Dönen
Varlıkların Yönetimi
GİRİŞ
Finansal yürütme, aktif ve pasiflerin yönetimini içermektedir. Diğer bir ifadeyle finansal yürütme, sağlık
kurumlarının varlıkları ile bu varlıkların karşılandığı kaynakların yönetimi ile ilgili faaliyetlerin tümünü
kapsamaktadır. Sağlık kurumlarının varlıkları, dönen varlıklar ve duran varlıklardan; kaynakları ise kısa
vadeli yabancı kaynaklar, uzun vadeli yabancı kaynaklar ve özkaynaklardan oluşmaktadır. Finansal
yürütme fonksiyonunu; dönen varlıkların yönetimi, duran varlıkların yönetimi ve kaynakların yönetimi
olarak üç ayrı bölümde işleyen kitabımızın bu bölümünde dönen varlıkların yönetimi konusu ele
alınmıştır.
Dönen varlıklar, işletmenin kasada ve bankada tuttuğu paralarla normal koşullarda bir yıl içinde ya da
işletmenin normal faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülen varlıklardan
oluşmaktadır. Finansal yönetimde işletme sermayesi olarak ifade edilen dönen varlıkların yönetimi; nakit
ve nakit benzeri valıkların yönetimi, alacakların yönetimi, stokların yönetimini kapsamaktadır.
Bu bölümde öncelikle finansal yönetimin temel amacı olarak benimsenen “firmanın bugünkü değerini
maksimum kılmak” ifadesinde vurgulanan paranın zaman değeri kavramı açıklanmıştır. Paranın zaman
değeri kavramı, parayı bugün kullanmaktan vazgeçmenin veya gelecekte kullanabileceğimiz parayı
bugünden kullanmanın bedelini ifade eden bir kavramdır ve bu bedel faiz olarak nitelendirilir.
Paranın zaman değeri açıklandıktan sonra, işletme sermayesi yönetimi konusu ele alınmıştır. En basit
şekliyle bir yıldan kısa sürede paraya çevrilen varlıklar olarak tanımladığımız dönen varlıklar, finansal
yönetim içerisinde işletme sermayesi olarak adlandırılmaktadır. İşletme sermayesi aslında daha geniş bir
ifadeyle kısa vadeli kaynakları da içine alan bir terimdir. Bu açıdan işletme sermayesinin unsurları; varlık
unsurları ve kaynak unsurlarından oluşmaktadır. Bu bölümün konusunun dönen varlıkların yönetimini
içermesi nedeniyle, bölümde işletme sermayesi yönetimi konusu işlendikten sonra, işletme sermayesinin
varlık unsurları olan nakit ve nakit benzeri varlıkların, alacakların ve stokların yönetimi konuları ele
alınmıştır.
PARANIN ZAMAN DEĞERİ
İşletmelerin temel amacı firmanın bugünkü değerini maksimum kılmaktır. Yöneticiler verdikleri tüm
kararlarda bu amacı ön planda tutmaktadırlar. Sağlık kurumları yöneticileri de öncelikle bu amaca hizmet
edecek kararlar almak ve bu kararlarında beklenen getiri ve risk karşılaştırmasını yapmak
durumundadırlar. Bu kıyaslama yapılırken paranın zaman değerinin de dikkate alınması gerekir.
Paranın zaman değeri kavramı; gelecekte elde edilecek paranın, bugün elimizdeki aynı miktar parayla
eşdeğer olmadığını ifade eder. Diğer bir ifadeyle bugünkü 100 ile üç sene sonraki 100 arasında bir değer
farkı olacaktır. İşte bu durum paranın zaman değeri kavramı ile açıklanır.
Paranın zaman itibariyle değerini farklılaştıran olgunun faiz oranı olduğu söylenebilir. Bu nedenle,
paranın zaman değeri hesaplamalarında öncelikle, en yalın haliyle paranın kullanım maliyetini ifade eden
“faiz” kavramı üzerinde durmakta fayda vardır. Faizin en önemli iki türü basit faiz ve bileşik faizdir.
83
Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Metin Kamil Ercan ve Ünsal
Ban’ın Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal
Yönetim” (2010) adlı kitabını okuyabilirsiniz.
Basit Faiz
Basit faiz, anapara üzerinden sadece bir kez hesaplanan faiz türüdür. Belirli bir vade sonunda elde edilen
faiz anaparaya eklenip tekrar bankaya yatırılmıyorsa, diğer bir ifadeyle faize faiz işletilmiyorsa, sadece
anapara değerlendiriliyorsa bu durumda basit faiz hesaplaması kullanılır.
Basit faiz hesaplamasında faiz tutarı, anaparanın (yatırılacak paranın bugünkü değerinin) faiz oranı ve
vade ile çarpılması ile bulunur.
F: Faiz Tutarı
BD: Anapara (Bugünkü Değer)
i: Faiz Oranı
n: Vade
Faiz oranının yıllık, aylık veya günlük olmasına göre basit faiz hesaplanırken aşağıdaki formüller
kullanılır.
A: Anapara
t: Faiz yüzdesi (Her 1’nin 1 yılda getireceği faiz miktar)
Aylık ve günlük faiz hesaplamaları ile ilgili formüllerdeki payda, ay
için bir yıldaki ay sayısı olan 12 ile 100’ün; gün için de 360 ile 100’ün çarpımından elde
edilmiştir. Günlük faiz hesaplamasında bir yıl 360 gün kabul edilmektedir. Ticari faizlerde
bir yıl 360 gün; gerçek faizlerde 365 gün olarak alınmaktadır.
Hesaplanan faiz tutarının anaparaya eklenmesi ile gelecekte ulaşılacak değer hesaplanabilir.
Örnek 1: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden yatırdığımız 1.000’nin basit faiz esasına göre 5 yıl sonra
ulaşacağı değer nedir?
500
84
Tablo 4.1: Basit Faiz Yöntemiyle Faiz Tutarı Hesaplama
Zaman (n)
Anapara (A)
Faiz Oranı (i)
Faiz Tutarı (F)
1
1.000
%10
100
2
1.000
%10
100
3
1.000
%10
100
4
1.000
%10
100
5
1.000
%10
100
5. Yıl Sonunda Toplam Faiz Tutarı
500
Basit faiz yöntemine göre 5. yılsonunda ulaşılacak değer aşağıdaki şekilde tek bir formülle de
hesaplanabilir.
Örnek 2: Yıllık %5 faiz oranı üzerinden 45 gün vadeli yatırdığımız 1.600’nin basit faiz esasına göre
vade sonundaki faizi ve toplam tutarı ne olacaktır?
10 Bir yatırımcı yıllık %6 faiz veren bir bankaya 3 yıl vadeyle 9.000
yatırmıştır. Vade sonunda bu yatırımcının hesabında ne kadar parası olacaktır?
Bileşik Faiz
Bileşik faiz, kazanılmış faizlerin de anaparaya eklenerek faizin de faizinin hesaplandığı bir faiz türüdür.
Bir sonraki dönemde anapara, önceki dönemde elde edilen faiz kadar arttığından elde edilen faiz de daha
fazla olmaktadır ve değer bir sonraki döneme (1+i) oranında artarak gitmektedir.
Örnek 3: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden bugün yatırdığımız 1.000’nin bileşik faiz esasına göre 5 yıl
sonra ulaşacağı değer nedir?
Tablo 4.2: Bileşik Faiz Yöntemiyle Faiz Tutarı Hesaplama
Zaman (n)
Anapara (A)
Faiz Oranı (i)
Faiz Tutarı (F)
1
1.000,00
%10
100,00
2
1.100,00
%10
110,00
3
1.210,00
%10
121,00
4
1.331,00
%10
133,10
5
1.464,10
%10
146,41
5. Yıl Sonunda Toplam Faiz Tutarı
610,51
Tablodan da görüldüğü üzere anapara, her yıl bir önceki yılın faiz tutarı kadar artmış ve bu durum
kazanılan faizlerin daha yüksek olmasını sağlamıştır. Basit faiz yönteminde, ilk başta konan anapara
üzerinden her yıl faiz işlemiş ve bu nedenle her yıl elde edilen faiz tutarı aynı (100) olmuştur ve 5. yılın
sonunda toplam 500’lik bir faiz elde edilmiştir. Bileşik faiz yönteminde ise, her yıl kazanılan faizler de
anaparaya eklenmiş, faiz tutarı her yıl bir önceki yıla göre artmış ve 5. yılın sonunda toplam faiz tutarı
610,51’ye ulaşmıştır.
85
Bileşik faiz yöntemine göre 5. yıl sonunda ulaşılacak değer aşağıdaki şekilde tek bir formülle de
hesaplanabilir.
Bir yatırımcı yıllık %8 faiz veren bir bankaya 7 yıl vadeyle 12.000
yatırmıştır. Bileşik faiz yöntemine göre vade sonunda bu yatırımcının hesabında ne kadar
parası olacaktır?
Bir yıl içerisinde hesaplanan faiz sayısı birden fazla da olabilmektedir. Örneğin yatırılan anaparaya üç
ayda bir, altı ayda bir gibi dönemlerde de faiz işletiliyor olabilir. Bu durumda bir yıl içersinde kaç defa
faiz ödendiği diğer bir ifadeyle faiz ödeme sayısı bulunarak aşağıdaki şekilde vade sonunda ulaşılacak
gelecek değer hesaplanabilir.
m: Faiz ödeme sayısı
Örnek 4: 5 yıl boyunca yıllık %20 faiz oranı üzerinden altı ayda bir bileşik faiz hesaplamalı yatırılan
1.000’nin 5. yılın sonundaki değeri ne kadar olacaktır?
5 yılda 10 defa faiz hesaplaması yapılmaktadır. Yıllık faiz oranı
%20’dir. Faiz yılda 2 defa hesaplandığı için her faiz hesaplamasında uygulanan faiz oranı
(%20/2) %10’dur.
Basit faiz ve bileşik faiz hesaplamalarını ayrıntılı olarak
inceleyebilmek için Murat Kıyılar’ın Literatür Yayınlarından basılmış olan “Paranın Zaman
Değeri” (2010) adlı kitabını okuyabilirsiniz.
Gelecek Değer ve Gelecek Değer Faktörü
Gelecek değer (GD), belli bir faiz oranı üzerinden bugünden yatırılan paranın (anaparanın) vade sonunda
ulaşacağı toplu değerdir (anapara+faiz). Gelecek değer faktörü (GDF), bugünkü 1’nin istenilen herhangi
bir dönemdeki değerini ifade eder. GDF hesaplaması, bileşik faiz hesaplaması gibidir ve bileşik faiz
yönteminde uygulanan formül kullanılır.
GDF
Yıl sayısı arttıkça parantez içerisindeki ifadenin çözümü zorlaşacağından pratikliği arttırmak amacıyla
GDF Tablosu geliştirilmiştir. Bu tablo, çeşitli faiz oranları üzerinden belirli dönemlerdeki 1’nin
gelecekteki değerini göstermektedir.
86
Tablo 4.3: Gelecek Değer Faktörü (GDF)
(Bugünkü ¨1'nin n Dönem Sonundaki Gelecek Değeri)
n
%1
%2
%3
%4
%5
%10
%12
%14
%16
1
1,0100
1,0200
1,0300
1,0400
1,0500
1,1000
1,1200
1,1400
1,1600
1,1800 1,2000
2
1,0201
1,0404
1,0609
1,0816
1,1025
1,2100
1,2544
1,2996
1,3456
1,3924 1,4400
3
1,0303
1,0612
1,0927
1,1249
1,1576
1,3310
1,4049
1,4815
1,5609
1,6430 1,7280
4
1,0406
1,0824
1,1255
1,1699
1,2155
1,4641
1,5735
1,6890
1,8106
1,9388 2,0736
5
1,0510
1,1041
1,1593
1,2167
1,2763
1,6105
1,7623
1,9254
2,1003
2,2878 2,4883
6
1,0615
1,1262
1,1941
1,2653
1,3401
1,7716
1,9738
2,1950
2,4364
2,6996 2,9860
7
1,0721
1,1487
1,2299
1,3159
1,4071
1,9487
2,2107
2,5023
2,8262
3,1855 3,5832
8
1,0829
1,1717
1,2668
1,3686
1,4775
2,1436
2,4760
2,8526
3,2784
3,7589 4,2998
9
1,0937
1,1951
1,3048
1,4233
1,5513
2,3579
2,7731
3,2519
3,8030
4,4355 5,1598
10 1,1046
1,2190
1,3439
1,4802
1,6289
2,5937
3,1058
3,7072
4,4114
5,2338 6,1917
%18
%20
Bu tablo aracılığıyla 1’nin n yıl sonundaki değeri faiz oranlarına göre kolayca saptanabilir ve bu
değer, bugünkü değer ile çarpılarak gelecek değer pratik bir şekilde hesaplanabilir. Örnek 3’de
çözdüğümüz problemin tablo aracılığıyla çözümü Örnek 5’deki gibi olacaktır.
Örnek 5: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden bugün yatırdığımız 1.000’nin bileşik faiz esasına göre 5 yıl
sonra ulaşacağı değer nedir?
t=0
1
2
3
4
5
1.000
?
Bugünkü 3.500’nin yıllık %18 faiz oranı üzerinden 3 sene sonraki
değerini hem formül hem de tablo aracılığıyla hesaplayınız.
Bugünkü Değer ve Bugünkü Değer Faktörü
Bugünkü değer (BD), belirli bir faiz oranı üzerinden yatırılmış olan ve gelecekte elde edilmesi beklenen
belli bir tutarın bugüne indirgenmiş (peşin) değeridir. Sağlık kurumlarında yatırım kararlarının
verilmesinde bugünkü değer hesaplamaları yararlı bilgiler sağlamaktadır.
Örnek 6: Bugünden itibaren tam 3 yıl sonra bize 1.000 ödenecektir. Bu ödemenin istersek peşin
olarak yapılması da mümkündür. Ancak 3 yıl beklemek yerine bugün tahsil etmek istersek, karşı taraf 600
ödeme yapacağını açıklamıştır. Faiz oranının %10 olduğunu varsayarsak 3 yıl sonra yerine bugün
ödemeyi tahsil etmemiz durumunda, tahsil edeceğimiz tutar ne kadar olmalıdır? Karşı tarafın teklifi kabul
edilmeli midir?
87
Bugünkü değer faktörü (BDF), gelecekte elde edilecek olan 1’nin çeşitli faiz oranları üzerinden
bugünkü değerini ifade eder.
Herhangi bir dönemdeki 1’nin bugünkü değerini hesaplamayı kolaylaştırmak amacıyla gelecek değer
faktöründe olduğu gibi bugünkü değer faktöründe de tablolardan faydalanılabilir. BDF Tablosu,
gelecekteki 1’nin, çeşitli faiz oranları üzerinden bugünki değerini gösterir.
Tablo 4.4: Bugünkü Değer Faktörü (BDF)
(n Dönem Sonundaki 1'nin Bugünkü Değeri)
n
%1
%2
%3
%4
%5
%10
%12
%14
%16
%18
%20
1
0,9901 0,9804 0,9709
0,9615
0,9524
0,9091
0,8929
0,8772
0,8621
0,8475 0,8333
2
0,9803 0,9612 0,9426
0,9246
0,9070
0,8264
0,7972
0,7695
0,7432
0,7182 0,6944
3
0,9706 0,9423 0,9151
0,8890
0,8638
0,7513
0,7118
0,6750
0,6407
0,6086 0,5787
4
0,9610 0,9238 0,8885
0,8548
0,8227
0,6830
0,6355
0,5921
0,5523
0,5158 0,4823
5
0,9515 0,9057 0,8626
0,8219
0,7835
0,6209
0,5674
0,5194
0,4761
0,4371 0,4019
6
0,9420 0,8880 0,8375
0,7903
0,7462
0,5645
0,5066
0,4556
0,4104
0,3704 0,3349
7
0,9327 0,8706 0,8131
0,7599
0,7107
0,5132
0,4523
0,3996
0,3538
0,3139 0,2791
8
0,9235 0,8535 0,7894
0,7307
0,6768
0,4665
0,4039
0,3506
0,3050
0,2660 0,2326
9
0,9143 0,8368 0,7664
0,7026
0,6446
0,4241
0,3606
0,3075
0,2630
0,2255 0,1938
10
0,9053 0,8203 0,7441
0,6756
0,6139
0,3855
0,3220
0,2697
0,2267
0,1911 0,1615
Örnek 7: Örnek 6’daki soruyu BDF Tablosu’nu kullanarak çözelim.
5 yıl sonra tahsil edeceğiniz 5.000’yi bugün 3.000 olarak ödemek
isteyen müşterinizin bu teklifini kabul eder misiniz? (i=%12)
Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA)
Belli bir sürede eşit zaman aralıklarında, eşit miktarda gerçekleşen nakit akışlarına anüite (taksit) denir.
Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA), her dönemin sonundaki 1’lerin istenilen herhangi bir dönemin
sonundaki değerini ifade etmektedir.
88
Anüitelerin gelecekteki değeri, her bir anüitenin vade sonundaki değeri bulunup bu değerler
toplanarak hesaplanabilir.
Örnek 8: 3 yıl süre ile her yıl sonunda yatırılan 1.000’nin %10 iskonto oranı üzerinden 3. yıl
sonundaki değeri ne kadar olur?
Vadelerin uzun olduğu durumlarda her bir tutarın gelecekteki değerinin ayrı ayrı hesaplanıp
toplanması zor olacaktır. Anüite hesaplamasında GDFA formülü kullanılarak tek bir işlemle de aynı
sonuca ulaşılabilmektedir.
Örnek 8’i bu formüle göre çözdüğümüzde de;
Anüite formülünün uygulanabilmesi için; zaman aralıklarının eşit
olması, tutarların eşit olması ve iskonto oranının değişmemesi gerekmektedir.
Bir yatırımcı her yılın sonunda bankaya 20.000 yatırmayı
planlamaktadır. Bankanın sürekli olarak %14 faiz vereceği kabul edildiğinde bu kişinin
hesabında 10. yılın sonunda birikecek tutar ne kadar olacaktır?
GDF ve BDF’de olduğu gibi anüite hesaplamalarında da tablolardan yararlanılabilmektedir. GDFA
Tablosu, eşit zaman aralıklarında yatırılan her 1’nin belirli iskonto oranı üzerinden belirli bir dönem
sonundaki tutarını göstermektedir.
89
Tablo 4.5: Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA)
(Her Dönem Elde Edilen 1’lerin n Dönem Sonundaki Değeri)
n
%1
%2
%3
%4
%5
%10
%12
%14
%16
%18
%20
1
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
1,0000
2
2,0100
2,0200
2,0300
2,0400
2,0500
2,1000
2,1200
2,1400
2,1600
2,1800
2,2000
3
3,0301
3,0604
3,0909
3,1216
3,1525
3,3100
3,3744
3,4396
3,5056
3,5724
3,6400
4
4,0604
4,1216
4,1836
4,2465
4,3101
4,6410
4,7793
4,9211
5,0665
5,2154
5,3680
5
5,1010
5,2040
5,3091
5,4163
5,5256
6,1051
6,3528
6,6101
6,8771
7,1542
7,4416
6
6,1520
6,3081
6,4684
6,6330
6,8019
7,7156
8,1152
8,5355
8,9775
9,4420
9,9299
7
7,2135
7,4343
7,6625
7,8983
8,1420
9,4872
10,0890
10,7305
11,4139
12,1415
12,9159
8
8,2857
8,5830
8,8923
9,2142
9,5491
11,4359
12,2997
13,2328
14,2401
15,3270
16,4991
9
9,3685
9,7546
10,1591
10,5828
11,0266
13,5795
14,7757
16,0853
17,5185
19,0859
20,7989
10
10,4622
10,9497
11,4639
12,0061
12,5779
15,9374
17,5487
19,3373
21,3215
23,5213
25,9587
Örnek 8’in GDFA Tablosu aracılığıyla çözümü:
3
3,3100
Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA)
Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA), belli bir dönem boyunca her dönem sonunda yapılan her 1
ödemenin belli bir faiz oranı üzerinden bugünkü değerini ifade eder.
BDFA, her bir eşit ödemenin (taksitin) belli bir faiz (iskonto) oranı üzerinden ayrı ayrı hesaplanan
bugünkü değerlerinin toplamıdır.
Örnek 9: 3 yıl süre ile her yıl sonunda 1.000 ödenerek alınan bir röntgen cihazının, faiz oranının %10
olması durumunda bugünkü değeri ne kadar olur?
Yukarıdaki çözümde her bir dönemin tutarları ayrı ayrı bugüne indirgenmekte ve bunların toplamı
olarak sonuca ulaşılmaktadır. Aynı sonuca BDFA formülü ile tek bir işlemle de ulaşmak mümkündür.
90
Formül ile çözüm:
BDFA hesaplamaları da tablo aracılığıyla yapılabilmektedir. BDFA Tablosu, n dönem boyunca her
dönemin sonundaki 1’lerin bugünkü değerini göstermektedir.
Tablo 4.6: Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA)
(n Dönem Boyunca Her Dönem Elde Edilen 1'lerin Bugünkü Değeri)
n
%1
%2
%3
%4
%5
%10
%12
%14
%16
%18
%20
1
0,9901 0,9804 0,9709 0,9615 0,9524 0,9091 0,8929 0,8772
0,8621
0,8475 0,8333
2
1,9704 1,9416 1,9135 1,8861 1,8594 1,7355 1,6901 1,6467
1,6052
1,5656 1,5278
3
2,9410 2,8839 2,8286 2,7751 2,7232 2,4869 2,4018 2,3216
2,2459
2,1743 2,1065
4
3,9020 3,8077 3,7171 3,6299 3,5460 3,1699 3,0373 2,9137
2,7982
2,6901 2,5887
5
4,8534 4,7135 4,5797 4,4518 4,3295 3,7908 3,6048 3,4331
3,2743
3,1272 2,9906
6
5,7955 5,6014 5,4172 5,2421 5,0757 4,3553 4,1114 3,8887
3,6847
3,4976 3,3255
7
6,7282 6,4720 6,2303 6,0021 5,7864 4,8684 4,5638 4,2883
4,0386
3,8115 3,6046
8
7,6517 7,3255 7,0197 6,7327 6,4632 5,3349 4,9676 4,6389
4,3436
4,0776 3,8372
9
8,5660 8,1622 7,7861 7,4353 7,1078 5,7590 5,3282 4,9464
4,6065
4,3030 4,0310
10
9,4713 8,9826 8,5302 8,1109 7,7217 6,1446 5,6502 5,2161
4,8332
4,4941 4,1925
Tablo ile çözüm:
10 yıl süre ile her yılın sonunda elde edilen 5.000’nin yıllık iskonto
oranının %16 olması durumundaki bugünkü değerini hesaplayınız.
Anüitelerde olağan taksit ve peşin taksit olmak üzere iki tür taksit
bulunmaktadır. Olağan taksitler, dönem sonu taksitlerini; peşin taksitler ise dönembaşı
taksitlerini ifade etmektedir. Olağan taksit ile peşin taksitin hesaplaması farklı şekilde
yapılmaktadır. Anüitelerde taksit denildiği zaman, ödemenin dönem sonunda yapıldığı
olağan taksitler kastedilir. Bu nedenle burada yapılan hesaplamalarda taksitlerin olağan
(dönem sonu) taksit olduğu varsayılmıştır.
Paranın zaman değeri hesaplamalarında üç unsur olduğu görülmektedir. Bunlar; para, zaman ve
iskonto (faiz) oranıdır. Eğer geleceğe yönelik bir hesaplama yapılmakta ise, bu unsurlardan birinin
artması gelecekteki değeri arttıracaktır; bugüne yönelik bir hesaplama yapılmakta ise, unsurlardan birinin
artması bugünkü değeri azaltacaktır.
91
Paranın zaman değeri ile ilgili daha fazla problem çözmek için İsmet
Aksöyek ve Kürşat Yalçıner’in Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “Finansman Problemleri
ve Açıklamalı Çözümleri” (2008) ve Ramazan Aktaş vd.’nin Gazi Kitabevi’nde basılmış
olan “Finans Matematiği” adlı kitaplardan faydalanabilirsiniz.
SAĞLIK KURUMLARINDA İŞLETME SERMAYESİ YÖNETİMİ
İşletme (çalışma) sermayesi, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin sürdürülmesi amacıyla kullanılan ve kısa
sürede paraya dönüşme özelliğine sahip varlıkları ifade etmektedir. Bir yıl içerisinde paraya (nakde)
dönüşebilen varlıklardan oluşan işletme sermayesi, muhasebede dönen varlıklar, cari varlıklar, cari
aktifler şeklinde adlandırılmaktadır.
Cari aktifler olarak, işletme sermayesi unsurları; hazır değerleri, menkul kıymetleri, ticari alacakları,
diğer alacakları, stokları, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetlerini, gelecek aylara ait gelir ve gider
tahakkuklarını ve diğer dönen varlıkları kapsamaktadır. Bunlar işletme sermayesinin varlık unsurlarıdır.
İşletme sermayesi yönetimi; nakdin, pazarlanabilir senetlerin (menkul kıymetlerin), alacakların,
stokların ve diğer dönen varlıkların yönetimini kapsamakla beraber daha geniş biçimiyle kısa vadeli
borçların yönetimini de içine alır. Kısa vadeli borçlar, bir yıl içerisinde ödenmesi gereken borçları ifade
ederler ve işletme sermayesinin kaynak unsurlarını oluştururlar.
İşletme sermayesinin bu iki farklı kapsamı, brüt işletme sermayesi ve net işletme sermayesi
kavramları ile ifade edilir. Brüt işletme sermayesi, sağlık kurumlarının sahip oldukları dönen varlıklardır.
Net işletme sermayesi ise, dönen varlıklar ile kısa vadeli borçlar arasındaki farktır.
Sağlık kurumlarında işletme sermayesi yönetimi ile ilgili politikaların temelde iki odak noktası
bulunmaktadır. Bunlar; işletme sermayesi tutarının ne olacağı ve bu tutarların nasıl finanse edileceğidir.
İşletme sermayesinin finansmanı, sağlık kurumunun finans politikasının bir parçasıdır. Bir finansal
yönetim kuralı olarak, finansal kaynakların süresi ile bu kaynakların yatırılacağı varlıkların paraya
dönüşme süresi arasında uyum olması gerekir. Bu nedenle, kısa vadeli varlıkların, kısa vadeli borçlarla;
uzun vadeli varlıkların, uzun vadeli borç ve özkaynaklarla finanse edilmesi beklenmektedir. Ancak bu
durum gerçekte çok mümkün olamamaktadır. Bu nedenle, işletme sermayesi unsurlarının finanslamasının
sadece kısa vadeli kaynaklarla yapılması gibi bir zorunluluk yoktur. Sağlık kurumunun karlılık, risk ve
likidite durumları birlikte ele alınarak finanslama kararı verilir.
İşletme sermayesinin finanslaması üç temel stratejiye dayanmaktadır; dengeli finanslama stratejisi,
ihtiyatlı finanslama stratejisi ve atılgan finanslama stratejisi. Dengeli finanslama stratejisinde, sağlık
kurumunun duran varlıkları ve işletme sermayesinin süreklilik gösteren kısmı uzun vadeli kaynaklarla;
işletme sermayesinin dalgalanma gösteren kısmı olan işletme sermayesi unsurları ise kısa vadeli
kaynaklarla finanse edilir. Bu stratejide kaynakların sağlandığı süre ile varlıkların paraya çevrilme
zamanları uyumlu olmaktadır. Bu alternatifte likidite riski oldukça düşük düzeydedir ancak uzun vadeli
kaynak kullanılması nedeniyle kaynak maliyeti yükseldiğinden karlılık da düşüktür.
İhtiyatlı finanslama stratejisinde, sağlık kurumunun sahip olduğu tüm varlıklar diğer bir ifadeyle
duran varlıklar ve işletme sermayesi uzun vadeli kaynaklarla finanse edilmektedir. Likidite riskinin en
düşük ancak maliyetin en yüksek ve dolayısıyla karlılığın da en düşük olduğu stratejidir.
Atılgan finanslama alternatifi, işletme sermayesinin hem dalgalanan hem de süreklilik gösteren
kısımlarının diğer bir ifadeyle işletme sermayesinin tümünün kısa vadeli yabancı kaynaklarla finanse
edildiği bir stratejidir. En görünür avantajı, kısa vadeli yabancı kaynak kullanımı nedeniyle kaynak
maliyetinin düşük olmasıdır ki, bu da karlılığı arttırır. Buna karşılık diğer stratejilere göre daha risklidir
çünkü likidite derecesi düşüktür.
Sağlık kurumlarının işletme sermayesini finanslama kararında hangi stratejiyi benimseyeceği,
kaynaklar arasında yapacağı tercihlere bağlıdır. Sağlık kurumları, işletme sermayesinin finansmanında
kaynak seçimini yaparken; varlık ve kaynaklar arasındaki uyumu, kaynak maliyetini ve riskini, finansal
kaldıraçtan yararlanma durumunu, fonların kullanımı sırasında esnekliği, kontrol ve yönetim yetkilerini
paylaşma konusundaki isteğini ve rahat ve elverişli şekilde fon bulabilme konusundaki zamanlamasını
göz önüne alarak karar vermek durumundadır.
92
İşletme sermayesi yönetimi ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Ahmet
Aksoy ve Kürşat Yalçıner’in Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “İşletme Sermayesi
Yönetimi” (2008) adlı kitabını okuyabilirsiniz.
Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Döngüsü
İşletme sermayesi unsurları, bir yıl içerisinde paraya dönüşebilen varlıklardır. Bunları genel olarak nakit,
nakit benzeri varlıklar, alacaklar, stoklar ve diğer dönen varlıklar şeklinde ifade edebiliriz.
İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitler anahtar role sahiptirler. Duran varlıkların alınarak
yatırım yapılması, sağlık kurumunun hizmet sunumunun (ilaç, tıbbi malzeme alımı, çalışan ücretlerinin,
elektrik, su gibi faturaların ödenmesi vb.) kesintisiz bir şekilde sürdürülmesi nakitlerle yerine getirilir.
Nakit benzeri varlıklar, doğrudan nakit olarak kasa veya bankada tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere
yatırılan kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan varlıklardır. İşletme sermayesi unsurları içerisinde
nakitlerden sonra paraya dönüşüm hızı en yüksek olan varlıklar nakit benzeri varlıklardır.
İşletme sermayesinin diğer bir unsuru olan alacaklar, likidite derecesi açısından nakit ve benzeri
varlıklardan sonra gelirler. Alacaklar; genellikle sağlık hizmetin sunumu ya da borç verilmesi karşılığında
oluşmaktadır.
Stoklar, sağlık hizmetinin kesintisiz sunulması için sağlık kurumunda tutulan ilaç ve tıbbi malzeme,
laboratuvar malzemesi gibi varlıklardır. Hizmet işletmeleri içerisinde yer alan sağlık kurumlarındaki
stoklar, ilk madde ve malzemelerden oluşmaktadır. Sağlık kurumlarının hizmet sunumundan bağımsız
olarak dışarıya ilaç ve tıbbi malzeme satma imkânı bulunmamaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında
stokların paraya dönüşümü sağlık hizmeti sunumu ile paralel gitmektedir.
Faaliyet süreci içerisinde işletme sermayesinin unsurları sürekli dönüşüm halindedir. Likidite
derecesine göre sıralanan işletme sermayesi unsurları arasındaki değişim, işletme sermayesi döngüsünü
oluşturur. İşletme sermayesi döngüsü işletmelerin faaliyet gösterdikleri alana göre farklılıklar
göstermektedir. Ancak hangi tür işletme olursa olsun döngü nakit ile başlayıp nakit ile bitmekte ve bu
dönüşüm yılda en az bir kere tamamlanmaktadır. Sağlık kurumlarında işletme sermayesi döngüsü aşağıda
sunulmuştur.
Sağlık kurumları açısından stoklar, ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri içermektedir. Sağlık kurumlarında
işletme sermayesi döngüsü, nakitle başlamakta, nakitler ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin alımı ve diğer
üretim girdilerinin tedariki ve kullanımı ile sağlık hizmetine dönüşmekte, sağlık hizmeti üretimi ve
sunumu aynı anda gerçekleşmekte, alacaklar ortaya çıkmakta, alacakların tahsil edilmesi ile de alacaklar
nakte dönüşerek döngü tamamlanmaktadır.
Şekil 4.1: Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Döngüsü
İşletme sermayesi unsurlarının dönüşümü faaliyet süreci ile ilişkilidir. Sağlık kurumlarının
faaliyetlerine başlayabilmesi için hazır edilen işletme sermayesi nakit halde kuruma getirilmektedir.
Nakdin sağlanması ile başlayan faaliyet süreci, nakdin hizmet sunumuna dönüşmesi için üretim
giderlerinin karşılanmasında ve sabit varlıkların ediniminde kullanılması ile devam etmekte, üretim ve
satış eş zamanlı olduğundan üretilen sağlık hizmeti aynı anda satılmakta, peşin satış söz konusuysa
verilen hizmet nakde dönüşmekte, vadeli satış söz konusuysa önce alacaklara dönüşüp daha sonra tahsil
edilerek tekrar nakit haline gelmektedir. Böylece nakitle başlayan süreç yine nakitle tamamlanmaktadır.
93
Hizmet işletmelerinde istisnai bir durum olduğu unutulmamalıdır.
Hizmetin stoklanması mümkün olmadığından, hizmet işletmelerinde mamul stoğu
bulunmamaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında üretim ve satış (hizmet sunumu) eş
zamanlı gerçekleştirilmektedir. İşletme sermayesi yönetiminde sağlık kurumlarının stok
unsurlarını ilaç ve tıbbi sarf malzemeler diğer bir ifadeyle ilk madde ve malzemeler
oluşturmaktadır.
İşletme Sermayesi Yönetiminin Sağlık Kurumları Açısından Önemi
Sağlık kurumunun hizmet sunumunun devam ettirilmesi için kullanılan ve kısa sürede paraya çevrilme
özelliği bulunan varlıkları ifade eden işletme sermayesinin yönetimi sağlık kurumlarının amacının
gerçekleştirilmesinde çok önemli bir yere sahiptir.
Sağlık kurumlarının yönetimi sırasında işletme sermayesi yönetimine ayrılan süre, işletme
sermayesine yatırılan tutarların büyüklüğü, işletme sermayesinin sağlık kurumlarının faaliyet hacmi ile
yakından ilişkili olması ve işletme sermayesi tutarı ile karlılık arasındaki ilişki işletme sermayesi
yönetiminin sağlık kurumları açısından önemini ortaya koymaktadır.
Sağlık hizmetleri her ne kadar emek yoğun bir yapıya dayansa da çok yüksek tutarda yatırımları
gerektiren makine ve donanımların kullanımı ile üretilebilmektedir. Bu nedenle sağlık kurumları
açısından duran varlıklara olan yatırımlar oldukça önemli tutarlara ulaşmaktadır. Ancak bu yatırımlar
sağlık kurumlarının kuruluşunda ve belirli dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla finansal
yöneticinin sadece bu tür kararların verildiği belirli dönemlerde zamanını bu kararlara ayırması
gerekecektir. Halbuki, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin kesintisiz sürdürülebilmesi için işletme
sermayesine yapılan yatırımlar belirli dönemlerle sınırlı kalmayıp sürekli olacak ve işletme sermayesi
unsurlarının yönetimi finansal yöneticinin zamanınının yarısından çoğunu alacaktır. İşletme sermayesi,
sağlık kurumlarının faaliyet hacmindeki artışlara karşı da oldukça duyarlıdır. Faaliyet hacminin artması,
satışları ve bununla birlikte işletme sermayesine olan ihtiyacı arttıracağından, işletme sermayesi
yönetiminde etkinliğin arttırılması sağlık kurumlarının etkin, verimli ve karlı bir biçimde yönetilmesinde
önemli rol oynayacaktır.
İşletme sermayesi, sağlık kurumlarının verimli ve tam kapasite ile çalışabilmesinde, hayati öneme
sahip olan sağlık hizmetlerinin kesintisiz şekilde sunulabilmesinde, yükümlülüklerini karşılayamama
riskini azaltarak mali yönden zor duruma düşmesini önlemede, faaliyetlerin karlı ve verimli bir şekilde
yürütülmesinde büyük önem taşımaktadır.
SAĞLIK KURUMLARINDA NAKİT VE NAKİT BENZERİ
VARLIKLARIN YÖNETİMİ
Bir sağlık kurumunun yaptığı yatırımlar incelenirken genellikle ilk hareket noktası, nakit ve nakit
benzerlerini kontrol etmedeki etkinliği saptanmaktır. Bu açıdan nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimi
finansal yönetimde önemli bir yer arzetmektedir. Nakitle, firmanın kasada veya bankada bulundurduğu
parası kastedilmektedir. Nakit benzeri varlıklar ise, doğrudan nakit olarak kasa veya bankada tutulmayıp
çeşitli menkul kıymetlere yatırılan kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan varlıklardır.
Nakit giriş ve çıkışları eş zamanlı olsa ve kesin doğrulukla tahmin edilebilseydi, kurumların nakit
mevcudu bulundurmalarına gerek kalmaz, nakit yönetimi gibi bir sorunları da olmazdı. Ancak ekonomik
yaşamda çoğunlukla böyle bir durum söz konusu olmadığından, finansal yöneticilerin nakit ve nakit
benzeri varlıkların yönetimine ilişkin kararlar alması zorunlu olmaktadır. Nakit ve nakit benzeri
varlıkların yönetiminin temel amacı, sağlık kurumlarının likiditesini, kurumun firma değerini yükseltecek
biçimde düzenlemektir.
Nakit yönetimini, nakit giriş ve çıkışlarını tahmin etmek, elde tutulacak optimum nakit miktarını
saptamak, nakit girişlerini hızlandırırken nakit çıkışlarını yavaşlatmak ve nakit mevcudunu en iyi şekilde
değerlendirmek şeklinde tanımlayabiliriz. Sağlık kurumunun bulunduracağı nakit tutarının fazla ya da az
olması çeşitli sakıncalar yaratmaktadır. Bu sakıncaları ortadan kaldıracak biçimde nakit yönetiminin
94
amacı; sağlık kurumlarının finansal yükümlülüklerinde sıkıntıya girmeden, sağlık hizmeti sunum
etkinliliğini düşürmeden, karlılığı mümkün oduğunca arttıracak biçimde bulundurulacak nakit miktarını
ayarlamaktır.
Bu tanımdan hareketle sağlık kurumlarındaki finansal yöneticinin nakit ve nakit benzeri varlıkların
yönetim fonksiyonunu yerine getirirken alacağı kararları;
•
Planlama dönemi içerisinde sağlık kurumunun nakit açığı ve nakit fazlasını tahmin etmek,
•
Bulundurulması gereken optimum nakit miktarını saptamak,
•
Nakit yetersizliği karşısında sağlanacak ek nakdin maliyetini belirlemek,
•
Nakit girişlerini hızlandırıcı, nakit çıkışlarını yavaşlatıcı önlemler almak,
•
Nakit mevcudunun kasa, banka ve menkul kıymetler arasındai dağılımını belirlemek şeklinde
sıralayabiliriz.
Sağlık kurumlarının nakit ve nakit benzeri varlıklarını etkin biçimde yönetmesi, faaliyetlerini
genişletmek için gerekli ek fonları yaratmasına olanak verecebileceği gibi aynı zamanda önemli ölçüde
faiz tasarrufu da sağlayabilecektir.
Sağlık kurumunun bulunduracağı nakit tutarını;
•
Sağlık kurumunun büyüklüğü,
•
Sağlık kurumu organizasyonunun merkezileşmiş ya da merkezileşmemiş olması,
•
Sağlık kurumu hizmetlerinin genel yapısı ve
•
Muhasebe ve denetim fonksiyonunun yapısı etkilemektedir.
Nakit, genellikle kazanmayan unsur olarak kabul edilmektedir. Bunun yanı sıra net sabit para değerli
unsur olduğundan enflasyonist dönemlerde enflasyonun etkisi değerine yansımamaktadır. Dolayısıyla
sağlık kurumları fazla nakit bulundurdukları takdirde, değer artışı sağlamadıkları gibi bulundurulan
nakitlerin çeşitli unsurlardan kaynaklanan bir maliyeti de olacaktır. Bu açıdan sağlık kurumlarının
ödemeler ve ihtiyat amacıyla bulunduracakları optimum nakit seviyesini belirlemeleri gerekmektedir.
Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimi ile ilgili ayrıntılı bilgi almak
için Öztin Akgüç’ün Avcıol Basım Yayın’dan çıkmış olan “Finansal Yönetim” (1998) adlı
kitabını okuyabilirsiniz.
Nakit Bulundurma Nedenleri
Genellikle, işlem, ihtiyat ve spekülasyon olmak üzere üç amaç için nakit bulundurulmaktadır. İşlem
amacıyla bulundurulan nakit, sağlık kurumlarının günlük faaliyetleri sırasında gereken ödemeleri için
kullanılan nakitlerdir. Sağlık kurumları, sundukları sağlık hizmeti ile ilgili ilk madde ve malzemelerin
veya girdilerin satın alınması, çalışanların ücretlerinin ödenmesi, genel giderler için harcama yapılması,
duran varlıkların satın alınması gibi çeşitli işlemler nedeniyle nakit bulundurma ihtiyacı içerisindedirler.
İhtiyat nedeni ile nakit bulundurulması, mevsimlik veya dönemsel dalgalanmalara, olağanüstü
olaylara karşı hazırlıklı olmak amacıyla nakit tutulmasını ifade etmektedir. Beklenmeyen olaylar
(alacağın zamanında tahsil edilememesi, borcun zamanından önce talep etmesi, doğal afetler, grev vb.)
karşısında ortaya çıkabilecek ödeme ihtiyaçlarının karşılanabilmesi, sağlık kurumlarının elinde gündelik
işlemler dışında da nakit bulundurmasını gerekli kılar.
Spekülasyon amacıyla nakit bulundurma ise, beklenmeyen fiyat artışlarından yararlanarak kazanç elde
etmek amacıyla nakit bulundurmadır. Spekülatif amaçlı olarak elde bulundurulan bu nakitler, sağlık
kurumlarının elverişli koşullarda satınalma yapabilmeleri, avantajlı iş ve yatırım imkanlarının
kaçırılmaması ve alış iskontolarından yararlanılması gibi amaçlarla kullanılırlar.
95
Nakit Bulundurmanın Yararları
Sağlık kurumlarının nakit bulundurmak ile sağlayacakları yararları şu noktalarda toplayabiliriz:
•
Günlük işlemlerin gerektirdiği ödemeleri eksiksiz şekilde karşılamak.
•
Beklenen ödemeleri zamanında yapmak.
•
Beklenmedik olaylara karşı hazırlıklı olmak.
•
Olağanüstü nakit ödemelerini yapabilmek (zarar, tazminat ödemeleri gibi).
•
Alışlarda nakit iskontosundan faydalanmak.
•
Bankalardan ve diğer finansman kuruluşlarından kolaylıkla kredi temin etmek.
•
Ortaya çıkabilecek karlı iş olanaklarını ve yatırım fırsatlarını değerlendirebilmek.
Nakit Bulundurmanın Sakıncaları
Nakit bulundurmanın sağlayacağı faydalara karşılık, bazı sakıncaları da bulunmaktadır. Bunlar;
•
Sağlık kurumları likit fon tutmakla, bu fonları karlı yatırım alanlarında kullanma olanağından
yoksun kalmaktadır. Nakit bulundurmanın önemli bir fırsat (alternatif) maliyeti vardır.
•
Elde bulundurulan nakitler, kısa vadeli borçların ödenmesinde kullanılarak fonlama riskinin
azaltılmasını ve faiz tasarrufunu sağlayabilir.
•
Sağlık kurumunun elinde bulundurduğu nakde aşırı ölçüde dayanması, kısa süreli finansman
piyasalarından uzaklaşmasına, bu durum da ihtiyaç halinde para piyasasından fon temin
edememesine neden olabilir.
Optimum Nakit Seviyesinin Belirlenmesinde Kullanılan Modeller
Nakit bulundurmanın yararları ile nakit yetersizliğinin firma değeri üzerinde yaratacağı etkiler nakit
yönetiminin konusunu oluşturmaktadır. Sağlık kurumlarının faaliyetlerini aksatmadan yürütebilmeleri
için, finansal yöneticilerin, fazla likit fon bulundurmanın sağlayacağı yararlar ile likit fon
bulundurmamanın direkt ve fırsat maliyetlerini göz önünde bulundurarak en uygun nakit düzeyini
saptaması gerekmektir. Ancak bulundurulacak likit fonların optimum tutarlarının belirlenmesi oldukça
zor ve karmaşık bir sorundur. Bu konuda birtakım pratik yöntemler ve modeller geliştirilmiştir. Optimum
nakit seviyeleri belirlenirken soruna, ya geçmişteki deneyimlerden çıkartılan basit metotlarla ya da
matematiksel karar metotları kullanılarak çözüm aranmaktadır.
Sağlık kurumlarının bulundurmaları gereken nakit tutarını belirlemesi ile ilgili uygulamada kullanılan
pratik yöntemlerin başlıcaları şunlardır:
•
Sağlık kurumunun en az 15 günlük hizmet sunum tutarına eşit miktarda nakit bulundurması.
•
Sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarının belirli bir oranını karşılayacak nakdi bulundurması.
•
Sağlık kurumunun belirli bir süredeki nakit çıkışını karşılayacak nakdi bulundurması.
Bu yöntemlerin pratik olma gibi avantajlı yönlerinin bulunmasına karşılık soruna doğru çözüm
getirdikleri tartışma konusudur. Optimum nakit tutarının saptanmasına yönelik gerçekçi çözümler
matematiksel modeller kullanılarak bulunabilmektedir.
Baumol Modeli
Nakit maliyetlerini; nakit bulundurma ve nakit tedarik maliyetleri olarak ikiye ayırarak inceleyen
modeldir. Fırsat maliyeti olarak da adlandırılan nakit bulundurma maliyetleri, nakdin maliyetine bağlı
olarak bulundurulacak tutarla orantılı olarak artmaktadır. Nakit tedarik maliyetleri ise, tedarik edilen
miktar ve tedarik süresiyle birlikte artış veya azalışlar göstermektedir.
96
Bulundurulan nakit miktarı arttıkça fırsat maliyeti nedeniyle nakit bulundurma maliyetleri artarken,
nakdin tedariği için yapılacak harcamalar azalacağından tedarik maliyetleri düşüş gösterecektir. Tam tersi
durum olan bulundurulan nakit miktarının azaltılması durumunda ise, fırsat maliyeti azalırken, sık sayıda
tedarik gerektirdiği için tedarik maliyetleri artacaktır. Nakit bulundurma giderinin artması ve tedarik
giderinin azalması sonucunda bu iki gider belli bir seviyede eşit olacaktır. İşte bu seviye toplam nakit
maliyetinin minimum olduğu ekonomik nakit miktarıdır.
Baumol Modeli’nin amacı, sağlık kurumlarının faaliyetini yürütebilmesi için her seferinde borç
alacağı veya diğer kullanım alanlarından çekeceği likit fonların optimum tutarını belirlemektir. Diğer bir
ifadeyle model, her iki nakit maliyetinin kesiştiği optimum noktayı bulmayı hedefler.
Modelin hedefine ulaşması belirli varsayımlar altında geçerli olmaktadır. Modelin temel varsayımları
aşağıda belirtilmektedir.
•
Sağlık kurumunun gelecekte belli bir zaman süresi içerisinde ihtiyaç duyacağı nakit miktarı
bilinmektedir.
•
Sağlık kurumunun ihtiyaç duyacağı nakitler her defasında borç alınarak ya da kurumun diğer
kullanım alanlarındaki likit fonlar çekilerek karşılanacaktır.
•
Toplam nakit ihtiyacı eşit zaman aralıklarında ve eşit tutarlarda kullanılabilecektir.
•
Eşit tutarlar ile borç alma veya eşit tutarlar ile diğer fonların nakit olarak çekilmesi halinde
katlanılacak maliyetler sabit olacaktır.
•
Nakitler yalnızca işlem amacıyla elde bulundurulacak ve ihtiyat veya spekülasyon amacı ile
kullanılmayacaktır.
Beranek Modeli
Beranek geliştirdiği modelle, mevcut fonların ne kadarının nakit olarak tutulması, ne kadarının menkul
kıymetlere yatırılması sorununa optimal bir çözüm getirmek istemiştir. Modelde nakit ödemeleri, nakit
girişlerine nazaran daha fazla kontrol edilmektedir. Sağlık kurumuna para girişlerinin devamlı olduğu,
nakit ödemelerinin ise kontrol altında bulundurularak belirli günlerde ve büyük tutarlarda yapıldığı
varsayımı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu varsayımlar altında para girişleri kolaylıkla tahmin edilmekte
ve ödemeler kontrol altına alındıktan sonra fazla fonlar menkul kıymetlere yatırılmaktadır.
Modelin esası, menkul kıymetlerden sağlanacak getiriler ile nakit bulundurma maliyetlerinin eşit
olduğu noktaya kadar nakdin menkul kıymetlere yatırabileceğidir. O noktada nakit yönetimi optimal
olmaktadır.
Miller-Orr Modeli
Merton Miller ve Daniel Orr, modellerini, firmaların net nakit akışlarının rastlantısal olacağı ve gözlem
sayısı arttıkça, net nakit akışlarının normal dağılım göstereceği varsayımı altında geliştirmişlerdir. Model,
pazarlanabilir menkul kıymetlerle nakit arasındaki karşılıklı aktarmaların zaman ve tutarını belirlemek
için düzenlenmiştir.
Model, hedef nakit seviyesine bağlı olarak elde bulundurulacak nakit düzeyini belirlemeyi
amaçlamaktadır. Modelin uygulanmasında, nakit seviyesi için limitler (üst limit, hedef nakit seviyesi, alt
limit) belirlenmektedir. Nakit mevcudu alt ve üst limitler arasında dalgalanma gösterir. Nakit seviyesi,
hedef nakit seviyesinin altına düştüğünde menkul kıymet bozdurularak tekrar hedef nakde ulaşılmakta;
nakit seviyesi üst limite çıktığı takdirde hedef nakit seviyesine inene kadar menkul kıymet alınmaktadır.
Hedef nakit seviyesinin belirlenmesinde, ortalama net nakit akışlarının dalgalanma derecesi, elde tutulan
nakdin günlük fırsat maliyeti ve menkul kıymetlerin nakde dönüştürülmesi için yapılacak giderler dikkate
alınmaktadır.
97
Şekil 4.2: Miller-Orr Modeli
Modelin uygulanabilmesi için çok sayıda doğru veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak bu verilerin
sağlanması bazen çok zor olduğu gibi, bazen de subjektif tahminleri gerektirir. Bu yönlerine karşın
model, firmalar için azımsanmayacak ölçüde para tutma maliyetinde tasarruf sağlamaktadır.
Nakit ve Nakit Benzeri Varlıkların Yönetiminde Etkililiği Artırma Yöntemleri
Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminde etkililiği arttırmak amacıyla sağlık kurumları tarafından
alınabilecek başlıca önlemler şöyle özetlenebilir:
•
Nakit devir hızını arttırmak.
•
Tahsilat ile fonların kullanımı arasındaki zaman aralığını kısaltmak.
•
Çok sayıda banka ve banka şubesi ile çalışmak yerine, para alımı ve ödemelerini belirli banka
veya banka şubelerinde toplamak.
•
Nakit giriş ve çıkışları arasında zaman uyumu sağlamak.
•
Ödemeleri haftanın belirli gününde merkezden yapmak.
•
Peşin ödemeler konusunda dikkatli davranmak ve olabildiğince kaçınmak.
•
Yatırım harcamalarında öncelik analizi yaparak acil olmayanları ertelemek.
•
Haftalık hatta daha kısa süreli nakit giriş ve çıkışlarını gösteren nakit bütçeleri hazırlamak.
Yukarıda özetlediğimiz nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminde etkililiği artırıcı yöntemler
genelde nakit tahsilatının hızlandırılması ve nakit ödemelerinin kontrolü olarak iki grup halinde ele
alınarak incelenebilir.
Türkiye’de kamu denetiminde sosyal sağlık sigortası modeli uygulanmaktadır. Bu modelde herkes
genel sağlık sigortası kapsamında olup Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’da tek geri ödeme kurumudur.
Bu nedenle kamu sağlık kurumlarının tamamı, özel sağlık kurumlarının da büyük çoğunluğu SGK’nın
sağlık hizmeti bedelini geri ödeme politikalarından doğrudan etkilenmektedir. Sağlık kurumları finansal
yöneticilerinin, öncelikle SGK’nın sağlık hizmeti bedelini ödeme sürecine ilişkin usul ve esasları iyi
analiz ederek kendi kurumunda gerekli önlemleri alması ve SGK dışı sağlık hizmet sunum imkanlarını
geliştirmesi gerekmektedir. Bu yapılabildiği takdirde, sağlık kurumları finansal yöneticileri nakit giriş ve
ödeme sistemlerini iyileştirerek, nakit girişlerini hızlandırarak, fon kullanımında tasarruf sağlayarak, nakit
yönetiminde yaratıcı yöntemler geliştirerek kaynaklarını genişletebilirler.
98
SAĞLIK KURUMLARINDA ALACAKLARIN YÖNETİMİ
Sağlık kurumları için nakit anahtar bir role sahip olmasına ve hemen her sağlık kurumunun faaliyetlerini
yürütmesinde nakdi tercih etmesine rağmen, tüm işlemlerin her zaman nakitle yerine getirilmesi mümkün
olmamaktadır. Çeşitli nedenlerle faaliyetlerin vadeli olarak yapılması zorunlu olabilmektedir. Sağlık
kurumlarının alacakları sağlık hizmeti sunumu karşılığında oluşmaktadır. Bu kapsamda alacaklar;
SGK’dan, özel sağlık sigortalarından ve şahıslardan tahsil edilmektedir. Alacaklar sağlık kurumunun
normal faaliyetleri ile ilgili olabileceği gibi faaliyetleri dışındaki işlemlerden kaynaklanabilmektedir.
Alacaklar çok değişik biçimlerde sınıflandırılmaktadır. En yaygın sınıflandırmalar; vadelerine göre,
niteliklerine göre ve vergi usulüne göre yapılan sınıflandırmalardır.
Vadelerine göre sınıflandırmalar, kısa vadeli ve uzun vadeli alacaklar olmak üzere ikiye
ayrılmaktadır. Kısa vadeli alacaklar, bir yıl veya daha kısa süre içerisinde tahsil edilebilecek alacaklardır
ve bilançoda 12 ve 13 nolu hesap grupları içerisinde yer almaktadırlar. Bilançoda 22 ve 23 hesap grupları
içerisinde yer alan uzun vadeli alacaklar ise, bir yıldan daha uzun süre içerisinde tahsil edilebilecek
alacaklardır.
Alacaklar açısından bir diğer sınıflandırma niteliklerine göre yapılan sınıflandırmadır. Niteliklerine
göre alacaklar; ticari alacaklar ve diğer alacaklardır. İşletmelerin hemen her zaman sahip oldukları ve
sürekli yönetimiyle uğraştıkları alacakları ticari alacaklardır. İşletmenin ana faaliyet konusu ile ilgili ticari
ilişkileri nedeniyle ortaya çıkan, senetli ve senetsiz alacaklar ile verilen depozito ve teminatlardan oluşur.
Ticari alacaklar, bilançoda 12 ve 22 hesap grupları içerisinde yer almaktadırlar. Herhangi bir ticari nedene
dayanmaksızın ortaya çıkan (ortaklardan alacaklar, iştiraklerden alacaklar, bağlı ortaklıklardan alacaklar,
personelden alacaklar vb.) senetli ve senetsiz alacaklar diğer alacakları oluşturmakta ve bilançoda 13 ve
23 nolu hesap grupları içerisinde gösterilmektedirler.
Vergi usulü açısından ise alacaklar normal alacaklar, şüpheli alacaklar, değersiz alacaklar ve
vazgeçilen alacaklar olmak üzere dört grupta incelenmektedir.
Alacaklar işletme semayesi unsurları içerisinde likidite derecesi açısından nakit ve nakit benzeri
varlıklardan sonra yer almaktadırlar. İşletmenin varlıkları içerisinde oldukça önemli büyüklüğe sahip olan
alacak unsuru işletmenin amacını büyük ölçüde etkilemektedir.
Alacak yönetiminin temel amacı, alacakların, kurumun net bugünkü değerine yapacağı katkıyı
arttırmasıdır. Alacak yönetiminin, sağlık kurumunun nakit girişi, karlılığı ve finansman gereksinimi
üzerinde önemli etkileri vardır. Sağlık kurumları alacak yönetiminde etkinlik sağlamakla, nakit girişlerini
hızlandırabileceği gibi karlılığını da arttırabilmekte ve aynı iş hacmini müşterilerine daha az kaynak
bağlayarak gerçekleştirebilmektedir. Varlıklar içinde kapsadıkları payın büyüklüğü ve sabit paralı bir
değer taşıyor olmaları gibi nedenlerle alacak hesaplarının iyi yönetilememesi, enflasyonun yaratacağı
aşındırıcı etki ve yine enflasyonun servet transfer edici özelliği göz önüne alındığında işletmenin gücünün
başkalarına transfer edilerek güçsüzleşmesine neden olmaktadır.
Alacaklara Yapılan Yatırımı Etkileyen Faktörler
Alacaklara yapılan yatırım; kârlılık (getiri) ve risk faktörleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.
Sağlık kurumlarında alacaklara yapılacak yatırımı ve alacakların düzeyini etkileyen faktörleri aşağıdaki
gibi sıralayabiliriz:
•
Üretilen sağlık hizmetinin türü ve değerinin yüksekliği
•
Üretilen sağlık hizmetinin mevsimlere göre farklılık arz etmesi
•
Sağlık kurumunun büyüklüğü
•
Genel ekonomik yapı
•
Sağlık kurumları arasında rekabetin varlığı
•
Sağlık kurumunun “kredi” politikası ile ilgili uygulamaları
•
Sağlık kurumunun “iskonto” politikası ile ilgili uygulamaları
99
•
Sağlık kurumunun “tahsilât” politikası ile ilgili uygulamaları
•
Finansal çevrede alacak senetlerinin nakde dönüşüm olanaklarının varlığı
•
Sağlık kurumlarında finansal büro faaliyetlerinin etkililiği
Sağlık Kurumlarında Alacakların Yönetim Süreci
Türkiye’de herkes genel sağlık sigortası kapsamında olup Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) da tek geri
ödenme kurumudur. İlgili yasa gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi
yöntemleri ile kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına
mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin türleri, miktarları ve
kullanım süreleri, ödeme usûl ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak SGK’ca belirlenir. Bu
nedenle sağlık kurumlarının alacak yönetim sürecinde SGK’nın sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine
yönelik olarak yaptığı düzenlemeler önemli bir yer tutmaktadır. Bu kapsamda sağlık kurumlarının
uymaları gereken iki temel düzenleme bulunmaktadır. Bunlar SGK tarafından yayınlanan Sağlık
Uygulama Tebliği (SUT) ve fatura inceleme usul ve esaslarıdır.
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)
Sosyal Güvenlik Kurumu’nca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin neler olduğu, sağlık hizmetlerinin
bedelleri, bu hizmetlerden nasıl yararlanılacağı, başvuru yöntemleri, başvuruda gerekli olan belgeler,
sağlık hizmeti sunucularının basamaklandırılması, ilave ücretin ne olduğu, üst sınırı, ilave ücret
alınmayacak kişiler ve haller, katılım payı miktarı, katılım payı alınmayacak kişiler ve haller, tahsil
yerleri ve yöntemleri, yol ve gündelikler ile bunlara ilişkin başvuru yöntemleri, kapsamdaki kişiler gibi
hem genel sağlık sigortalısını ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri hem de sağlık hizmeti sunucusunu
ilgilendiren ve uyulması gerekli kurallar ve bilgileri içeren Resmi Gazete’de yayımlanan tebliğdir. Sağlık
Uygulama Tebliği’nde;
•
Sağlık hizmeti sunucuları,
•
Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler,
•
Tedavi hizmetleri temini ve ödeme esasları,
•
Yol ve gündelik giderleri,
•
Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları,
•
Faturalandırma ve ödemeye yönelik ayrıntılı düzenlemeler yer almaktadır.
Fatura inceleme ve kontrollerinin temel amacı ise, yapılan incelemeler sonucunda uygun bulunanların
ödenme, uygun bulunmayanların ise ödenmeme/kesinti kararlarının oluşturulmasıdır. Sağlık hizmeti
sunucularının ürettikleri sağlık hizmetlerinin, önemli bir kısmı %5 oranı üzerinden örnekleme yöntemi ile
incelenmekte ve bunlar için sağlık hizmeti sunucuları, her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık
hizmetlerine ilişkin tek bir fatura düzenlemektedirler. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve
kuruluşları, faturalar ile işlemlerin ayrıntısını gösteren eki hizmet detay belgelerini, hem kendi sistemleri
üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sisteminde elektronik olarak düzenlemektedirler. Yine yapılan
tıbbi işlemlerin ayrıntılarını gösteren epikriz ve rapor gibi istenen diğer belgeler ise basılı olarak SGK’ya
intikal ettirilmektedir.
Sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin bilgiler ile karşılığı ödeme
işlemlerinin elektronik ortamda yürütülmesi MEDULA olarak isimlendirilen sistem
üzerinden gerçekleştirilmektedir.
Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, karşılığı tutarları tek bir fatura ile SGK’dan talep edilen sağlık
hizmetlerinin ayrıntıları, her başvuru için ayrı ayrı düzenlenen fatura eki belgelerde (hizmet detay belgesi,
epikriz, rapor vb.) gösterilmektedir. Bazı sağlık hizmetlerinin ise örneklemeye dahil edilmeksizin
tamamının incelenecek olması nedeniyle, bu grupta yer alan başvuruların bir kısmı her hasta için ayrı
100
ayrı, bir kısmı ise tek bir grup halinde eki belgeleri ile birlikte fatura edilmektedir. Gerek örnekleme
yöntemi ile gerekse tamamı incelenmekte olan fatura ve eki belgelerde yer alan bilgilerin şekil ve içerik
yönüyle incelenmesine “fatura incelemesi” denir.
Sağlık kurumları tarafından üretilen sağlık hizmetleri, SUT, sözleşmeler ve diğer ilgili mevzuat ile
belirlenen kurallara uygun olup olmadığı, fatura ve eki belgelerin usulüne uygun düzenlenip
düzenlenmediği, bu belgelerde gösterilen tıbbi işlemlerin bilimsel gerçeklere, sağlık alanındaki ilgili
mevzuata, genel tecrübelere ve hayatın olağan akışına göre beklenen durumlara uygun olup olmadığı gibi
yönlerden incelenmekte ve yapılan bu inceleme sonucuna göre ödemeye ilişkin karar verilmektedir.
Kamu sağlık kurumlarının tamamı, özel sağlık kurumlarınında büyük çoğunluğu sözleşme ile SGK’ya
sağlık hizmeti satmaktadır. Dolayısıyla sağlık kurumlarının, alacak yönetim sürecinde hem SUT hem de
faturalama usul ve esaslarına uygun hareket etmeleri gerekmektedir.
Sağlık Uygulama Tebliği ile Fatutalamaya İlişkin Usul ve Esaslara
Sosyal Güvenlik Kurumunun web sitesinden ulaşabilirsiniz. http://www.sgk.gov.tr
Sağlık kurumları özel sağlık sigortalıları ile bedelini kendisi ödeyen kişilere de hizmet sunmakta ve bu
şekilde de alacakları oluşmaktadır. Son dönemlerde yurt dışından gelen hastalara hizmet sunan sağlık
kurumları da bulunmaktadır. Bu durumlarda yurt dışı alacakları oluşmaktadır. Sağlık kurumlarının bu tür
alacaklarının yönetim sürecinde; kredi politikasının oluşturulmasında, müşterinin kredi değerliliğinin
analiz edilmesinde, alacakların izlenmesinde ve kredili işlemlerle ilgili politikaların gözden geçirmesinde
yarar bulunmaktadır.
Alacakları Finanse Etme Yöntemleri
Sağlık kuruluşlarında alacaklara bağlanan fonların nakde dönüştürülebilmesi için çeşitli finansal teknikler
uygulanmaktadır. Bu tekniklerin başlıcaları; alacakların iskonto ettirilmesi, factoring veya forfatingdir.
Alacakların İskonto Ettirilmesi
Alacakların iskonto ettirilmesi işleminde, sağlık kuruluşunun senetli alacakları, cari piyasa iskonto
oranları üzerinden iskonto ettirilerek bir banka tarafından alınmaktadır. Tahsil edilemeyen alacaklar
üzerinde bankanın sağlık kuruluşuna rücû etme hakkı bulunmaktadır. Ödenmeyen alacaklar sağlık
kuruluşu tarafından bankaya ödenir. Alacakların takibi sağlık kuruluşu tarafından gerçekleştirilmektedir.
Factoring
Factoring, kredili satıştan doğan vadeli alacakların factor adı verilen finansal kuruluşlara peşin bedelle,
belirli bir iskontoya tabi tutularak satılması işlemidir. Factoringe konu olan alacakların vadeleri genelde
azami 180 gündür. Factoring işlemi bir finansman tekniği olma yanında, factorün alacaklı adına müşteri
takibi gibi bazı hizmetleri yerine getirme ve alacaklıya alacağının tahsilatı konusunda güvence verme gibi
bir takım fonksiyonları da bulunmaktadır. Sağlık kuruluşu bu tür hizmet ve teminat imkanlardan
yararlanıyorsa factore komisyon ödemekle, sadece finansman imkanlarından yararlanıyorsa faiz
ödemekle yükümlüdür. Alacakların tahsil edilememesi durumlarında factorun genellikle sağlık
kuruluşuna rücu etme hakkı olmamaktadır.
Forfaiting
Forfaiting; genellikle uluslararası işlemlerde, vadeli mal veya hizmet ihracatından doğan ve bedeli belirli
bir ödeme planına bağlı olarak tahsil edilebilecek alacakların bir banka veya bu alanda uzman bir finans
kuruluşu tarafından rücu edilemez biçimde satın alınması işlemidir. Forfaiting işlemi genellikle yatırım
malları ihracatında kullanılan bir finansman tekniğidir ve vadeler genellikle 6 ay ile 5 yıl arasında
olmaktadır.
101
Alacakların Yönetiminde Etkililiği Arttırıcı Yöntemler
Alacakların yönetiminde etkinliğin arttırılmasına yönelik olarak sağlık kurumları tarafından alınabilecek
başlıca önlemler şöyle sıralanabilir.
•
Kredili satış koşullarının sağlık kurumları açısından daha elverişli hale getirilmesi
•
Kredi taleplerinde risk analizlerinin yapılması
•
İskonto politikalarının uygulanması
•
Alacakların tahsilinin hızlandırılması
•
Tahsilat politikası tekniklerinden yararlanılması
•
Banka kredi kartları ile tahsilat yönteminden yararlanılması
•
Büro hizmetlerinin hızlandırılması
•
Alacakların izlenmesi
•
Şüpheli alacakların ayıklanması
•
Alacakların sigorta edilmesi
•
Satış elemanlarının tahsilat sürecine katılması
•
Alacakların değerlemesi
Kredili satışlar hiç kuşkusuz risk ve birtakım yükleri de beraberinde getirecektir. Sağlık kurumlarınca
yapılması gereken, alacaklara yapılan yatırımı da bir sermaye yatırımı gibi değerlendirip kredili satışların
kuruma sağlayacağı yarar ve sermaye maliyetini birlikte göz önünde bulundurarak alacaklarını, kurumun
firma değerine maksimum katkıyı verecek şekilde yönetmektir.
SAĞLIK KURUMLARINDA STOKLARIN YÖNETİMİ
İşletmeler; satmak, yeni mal ve hizmetlerin üretiminde kullanmak ya da diğer çalışma faaliyetlerinde
tüketmek üzere bazı maddeleri önceden edinmek ve elde tutmak zorundadırlar. Bu maddelerin tümüne
stok denmektedir. Stoklar, Türkiye Muhasebe Standartları’nda, “işin normal akışı içinde satılmak için
elde tutulan; satılmak üzere üretilmekte olan; ya da üretim sürecinde ya da hizmet sunumunda
kullanılacak ilk madde ve malzemeler şeklinde bulunan varlıklardır”şeklinde tanımlanmıştır.
İşletmelerin üretim ve satış faaliyetlerinde kullanmak veya tüketmek amacıyla edindiği, ilk madde ve
malzeme, yarı mamul, mamul, ticari mal, yan ürün, artık ve hurda gibi varlıklar stoklar olarak
adlandırılmaktadır. Stoklar işletmelerin türlerine göre varlıklar içerisinde önemli bir yer tutmaktadırlar.
Sağlık kurumlarının da önemli ve hayati yatırım kalemleri arasında nitelendirilirler. Sağlık kurumlarının
özelliği gereği stokta bir malzemenin bulunmaması hastanın yaşamını kaybetmesine yol açabilmektedir.
Sağlık kurumları hizmet üreten işletmeler oldukları için stokları içerisinde yarı mamul ve mamuller
yer almamaktadır. Sağlık kurumları için, ilaçlar, tıbbi sarf malzemeleri, laboratuvar kitleri, radyoaktif
malzemeler ilk madde ve malzeme stoklarına; özel hastanelerde protez ve ortezler ticari mallara; eğitim
hastanesi niteliğindeki hastanelerin ürettiği “eğitim hizmetleri” yan ürünlere örnek olarak verilebilir.
Stoklar, işletme sermayesi unsurları içerisinde paraya dönüşme kabiliyeti en az olan unsurlardır. Kasa
ve alacaklar sabit para değerli unsurlar olurken, stoklar sabit olmayan para değerli olarak fiyat
değişmelerinden etkilenirler. Bu açıdan stok yönetiminin önemi isletmeler açısından oldukça büyüktür.
Bir kurumda stok yönetimi, en az üç noktadan dikkat gerektirir: stok unsuru işletme varlıkları
içerisinde önemli bir orana sahiptir; stokların likiditesi diğer işletme sermayesi unsurlarına göre daha
düşük olduğundan stok yönetiminde yapılan hataların düzeltilmesi zaman alabilir; stok düzeyindeki
dalgalanmaların önemli ekonomik etkileri vardır.
102
Sağlık kurumlarında değişik finansal politikaların uygulanmasında sorumluluk kademeleri açıkça
belirlenmiş iken, stokların yönetimi ile ilgili olarak sorumluluk taşıyan pek çok yönetici ile karşılaşılır.
Bunlara örnek olarak, satın alma yöneticisi, stok yöneticisi, üretim yöneticisi ve finans yöneticisini
verebiliriz. Stoklar bu yöneticilerin hepsinin yönetim sorumluluğu altında yönetilirler.
Finansal yönetim açısından stok yönetimindeki amaç, fiziki stokların yönetimi değildir. Stok
yönetimi, stokları aktifte dönen varlıklara bağlanmış para olarak görmektedir. Bu açıdan stok yönetimi,
aktifle yapılacak yatırımın getirisi ile bu yatırım için kullanılan kaynakların maliyetini esas almak
durumundadır. Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok
maliyetlerinin en az olacağı, firmanın karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Finansal
açıdan stok yönetimi kısaca, firmanın stoklarını firmanın değerini arttıracak biçimde yönetmesidir.
Sağlık Kurumlarında Stok Türleri
Sağlık kurumlarında stok yönetimine tabi tutulan stokları, tıbbi stoklar ve diğer stoklar olarak iki temel
grubta inceleyebiliriz.
Tıbbi Stoklar
Sağlık kurumunda tıbbi hizmet üretiminde girdi olarak kullanılan stoklardan oluşmaktadırlar.
•
İlaçlar
•
Tıbbi sarf malzemeleri
•
Laboratuvar malzemeleri
•
Tıbbi gazlar
•
Radyoaktif malzemeler
•
Diğer tıbbi sarf malzemeler
Diğer Stoklar
Sağlık kurumlarında tıbbi hizmetler dışındaki her türlü hizmet üretiminde kullanılan malzemelerden
oluşmaktadırlar.
•
Büro malzemeleri
•
Temizlik malzemeleri
•
Isıtma malzemeleri
•
Akaryakıt ve yağlar
•
Yiyecek malzemeleri
•
Teknik bakım ve onarım malzemeleri
•
Diğer malzemeleri
Görüldüğü gibi sağlık kurumlarının stok türleri sağlık hizmeti ile bütünlük arz etmektedir. Sağlık
hizmeti sunumu için gerekli olan ilaç ve malzemeler stokta bulundurulmaz ise hizmet sunulamaz duruma
gelir. Bu durum da hastaların sağlığını ve yaşamını tehdit eder.
Stok Bulundurmayı Etkileyen Faktörler
İşletmelerin faaliyetlerine bağlı olarak bulunduracakları stoklar değişmektedir. Değişik özelliklerde ve
çok çeşitli stok kalemlerinin bulunması nedeniyle her bir stok kaleminin bulundurulmasını etkileyen
faktörler de farklılaşacaktır. Örneğin imalat sektöründe hem hammadde, hem yarı mamul, hem de mamul
stoklarının bulunması, bu her bir stok kaleminin bulundurulma nedenininin farklılaşmasına yol açacaktır.
103
Ancak sağlık kurumları açısından durum farklı olmaktadır. Sağlık kurumları, hizmet üreten işletmeler
olmaları sebebiyle stokları ilk madde ve malzemelerden oluşmakta, dolayısıyla ilk madde ve malzemeyi
etkileyen faktörler stok bulundurmada dikkate alınan faktörler olmaktadır. Sağlık kurumlarında
bulundurulacak ilk madde ve malzeme stoklarının miktarını etkileyen faktörleri aşağıdaki gibi belirtmek
mümkündür:
•
Planlanan poliklinik ve klinik hizmet üretim miktarları
•
Sağlık hizmeti üretiminin mevsimsel özellikleri
•
Emniyet stok miktarı
•
Fiyat iskontolarının çekiciliği
•
İlaç ve tıbbi malzeme fiyatları ile ilgili beklentiler
•
İlk madde ve malzemelerin miadı
•
Stok yatırımlarını karşılayacak finansman imkanları ve kaynağın sermaye maliyeti
•
Stoklara ilişkin depolarının kapasitesi
Stok Maliyetleri ve Optimum Stok Miktarının Belirlenmesi
Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok maliyetlerinin en az
olacağı, kurumun karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Dolayısıyla kurumlar
stoklarının ne fazla ne de noksan olmasını arzu etmekte, kendileri için en uygun stok seviyesini
belirlemeye çalışmaktadırlar. Bir kurum açısından stoklara yapılan yatırımın optimum tutarda bulunup
bulunmadığının saptanması, stok tutmanın gerektirdiği giderler ve taşıdığı risk ile stok tutmanın
faydalarının dengelenmesini gerekli kılmaktadır. Özetle, stoklara sahip olmanın maliyetleri ile stokları
bulundurmanın kazandıracağı gelirler karşılaştırılarak optimum stok seviyesi belirlenmeye çalışılacaktır.
Finansal yönetim açısından stoklar ile ilgili alınacak kararlar genellikle stokların maliyetlerine dayalı
olarak belirlenmektedir. Bu nedenle stokların maliyetlerinin bilinmesi, stokların finansal yönetimi
açısından büyük önem arz etmektedir. Stoklara yönelik maliyetleri stok bulundurma maliyetleri ve stok
bulundurmama maliyetleri olarak iki temel grupta inceleyebiliriz.
Stok bulundurma maliyetleri, stok bedelleri, tedarik (sipariş) maliyetleri ve bulundurma
maliyetlerinden oluşmaktadır. Stok bedelleri, stoklarla ilgili ilk ve temel maliyet unsurudur. Sağlık
kurumlarının stokları olan ilk madde ve malzemeler için stok bedeli, satın alma fiyatlarıdır. Stok
bedelleri, stok miktarları ile doğru orantılı olarak artış ve azalış göstermektedirler. Stok tedarik (sipariş)
maliyetleri, stokların kurumun ihtiyaç duyduğu anda kullanıma hazır hale getirilmesi amacıyla yapılan
çeşitli işlem maliyetlerinden oluşmaktadır. Malların tedariki ile ilgili olarak ödenen ücretler, yazılı ve her
türlü haberleşme giderleri, sözleşme giderleri, eksper ücretleri, kalite kontrol analizleri ile ilgili
harcamaların tümü tedarik (sipariş) maliyetinin unsurlarıdır. Bu maliyetler sipariş adedi ile doğru orantılı,
stokta bulundurulan miktar ile ters orantılı olarak artış ve azalış göstermektedirler. Bulundurma
maliyetleri ise, bulundurulan stok miktarına bağlı olarak değişen, stok miktarı arttıkça artan, bulundurulan
stok miktarı azaldıkça azalan bir maliyet türüdür. Dolayısıyla kurumlar küçük partiler halinde sipariş
vererek bulunduracakları stokların miktarını böylece bulundurma maliyetini azaltabilirler. Bulundurma
maliyetleri, stokların işgal ettiği yer ile ilgili giderlerden (kira, bakım ve onarım giderleri, amortisman
giderleri, çeşitli vergiler, ısıtma ve aydınlatma giderleri, bekçilik ücretleri vb.), stoklara ait hizmet
maliyetlerinden (stoklar için ödenen sigorta primleri, teslim ve taşıma giderleri, stok kayıtlarının
tutulmasına ilişkin personel giderleri vb.), stok riskleri ile ilgili giderlerden (fiyat düşmeleri nedeniyle
doğabilecek risk, talep azalma riski, demode olma riski, fire ve bozulmalardan dolayı oluşacak zararlar
vb.) ve sermaye maliyetinden oluşmaktadır. Stokların yabancı kaynaklarla finanse edilmeleri halinde
katlanılan faiz giderleri sermaye maliyeti olarak stokta bulundurma giderlerinin bir parçası şeklinde
nitelendirilmektedirler.
104
Stoklara yönelik maliyetlerin ikincisi olan stok bulundurmama maliyetleri, stoklarla ilgili olarak
hesaplanması güç olan bir maliyet türüdür. Stok yetersizliği nedeniyle karşılaşılması muhtemel olan
kayıplar stok bulundurmamanın maliyetini oluşturmaktadır. Bu maliyetleri; stok bulundurmama
nedeniyle hizmet üretiminde gecikme, üretimin gecikmesi nedeniyle taahhütlerin yerine getirilememesi,
geciken üretim nedeniyle muhtemel gelirlerin elde edilememesi, hizmet üretimin durması halinde sabit
giderlere katlanılma durumu, hizmet üretiminin durması nedeniyle talep azalması ve müşteri kaybı,
taahhütlerin yerine getirilememesi nedeniyle ceza uygulamalarına maruz kalınması sonucunda katlanılan
maliyetler şeklinde sıralayabiliriz.
Stokların fazla miktarda bulundurulması sağlık kurumlarına, faaliyetlerini yerine getirme açısından bir
rahatlık tanımaktadır. Ancak bulundurulan her stoğa bağlı olarak bulundurma maliyetleri de artacaktır.
Fazla maliyetten kurtulmak amacıyla stok bulundurmaktan kaçınılması ise siparişlerin küçük partiler
halinde sık sık verilmesini gerektirecek bu da sipariş maliyetinin artmasına sebep olacaktır. Özetle stok
bulundurma maliyetlerinden kurtulmak amacıyla stok bulundurmaktan kaçınıldığında stok
bulundurmama maliyetleri ile karşılaşılacaktır. Bu nedenle, stok bulundurma maliyetleri ve stok
bulundurmama maliyetlerinin dengelenerek en uygun (optimum) stok seviyesinin hesaplanması
gerekmektedir. En uygun stok seviyesi, stok maliyetlerinin en düşük olduğu noktadaki stok miktarıdır.
Optimum stok seviyesinin belirlenerek stokların yönetilmesi, firma değerinin artmasında önemli rol
oynayacaktır.
Finansal yönetim açısından stok yönetiminin temel amacı olan stok miktarlarında optimizasyon,
toplam stok maliyetlerinin en az olacağı ve sağlık kurumunun kârlılığının düşmeyeceği stok seviyesinin
belirlenmesidir. Optimum stok miktarı, tedarik (sipariş) ve bulundurma maliyetlerinin en düşük olduğu
nokta olarak tanımlanmaktadır.
Stok miktarı ile sipariş maliyeti arasında ters; bulundurma maliyetleri
ile arasında doğru yönde bir ilişki bulunmaktadır.
Son yıllarda yapılan çalışmalar daha çok ekonomik sipariş miktarı yardımıyla stokların optimum
miktarlarının belirlenmesine yöneliktir. Ekonomik sipariş miktarı, stok miktarları, stokların sipariş
maliyetleri ve stok bulundurma maliyetleri arasındaki ilişkiden yararlanarak optimum stok miktarının
bulunmasına yönelik bir yöntemdir. Ekonomik sipariş miktarının hesaplanmasında tablolama yöntemi ve
matematiksel yöntem olmak üzere iki temel hesap yöntemi kullanılmaktadır.
Tablolama yöntemi, bir deneme yanılma yöntemidir. Bu yöntemde öncelikle her partide satın
alınabilecek stok miktarları belirlenmekte ve tablo satın alınacak stok adedi ile başlamaktadır. Daha sonra
satın alınacak miktara göre hesaplanan sipariş sayısı belirlenmekte ve buna göre stok maliyetleri
saptanmaktadır. Sipariş sayılarına göre stok maliyetleri de değişme göstermektedir. Ekonomik sipariş
miktarı, tablonun sonunda minimum stok toplam maliyetini veren sipariş adedidir.
Uygulamada, tablolama yöntemindeki gibi birçok deneme yaparak ekonomik sipariş miktarını
belirlemek çok mümkün olmamaktadır. Matematiksel yöntem, formül yardımıyla ekonomik sipariş
miktarının bulunmasını sağlayarak finansal yöneticilere kolaylık sağlamaktadır.
Q : Ekonomik Sipariş Miktarı
I : Yıllık İhtiyaç Miktarı
Ms: Sipariş Maliyeti
Mb: Bulundurma Maliyeti
Ekonomik sipariş miktarı modelinin kullanılabilmesi için bir takım özelliklere dikkat edilmesi
gerekmektedir. Bu modelde talep miktarı sabittir, tek tip ürün üretilmektedir, belirsizlik yoktur, sipariş
miktarları eşittir, siparişin gelme süresi sıfırdır ve stokların bitmesi durumu söz konusu değildir.
105
Stok Yönetiminde Etkililiği Arttırma Yöntemleri
Stok yönetiminde etkinlik sağlanabilmesi için sağlık kurumları yöneticilerince uygulanabilecek yöntemler
şöyle özetlenebilir:
•
Yanlış satın alma politikalarını önlemek için sağlık kurumu bünyesinde “Satın Alma Planlama
Birimi”nin kurulması
•
Stok türleri için sağlık kurumunda standardizasyon çalışmalarının geliştirilmesi (İhtiyaca yönelik
satın alma)
•
Satın alma sonrasında stokların sipariş miktarlarının izlenmesi
•
Stok yönetimi ile ilgili birimler arasında koordinasyonun sağlanması
•
Toplam Kalite Yönetimi tekniklerine ait uygulamaların stok yönetimi politikalarına uygulanması
•
Karar verme yöntemlerinin ve maliyet hacim kar analizlerinin kullanılması
•
Finansal tablo analizleri ile stok politikalarının denetimlerinin yapılması
Stok yönetimi, optimal stok miktarının ve sağlık kurumlarına en fazla yarar sağlayacak sipariş
miktarının saptanmasıyla ilgilidir. Stok yönetiminde etkinlik sağlanabilmesi için gerekli koşulların
başında, stok ve stok hareketleri konusunda yöneticilere bilgi akışının zamanında yapılması, sağlık
hizmeti tahminlerinin doğru yapılması ve devamlı kontrol ile stoklarda istenmeyen gelişmelerin anında
saptanarak gerekli önlemlerin zamanında alınması gerekmektedir. Bu süreçte sorun yaşanmasının,
hastaların sağlığını ve yaşamını olumsuz yönde etkilemesi kaçınılmazdır.
106
Özet
İşletmelerin temel amacı, firmanın bugünkü
değerini maksimum kılmaktır. Bu amaçta
vurgulanan bugünkü değer ifadesi, paranın zaman
değerini göstermektedir. Paranın zaman değeri
kavramı; gelecekte elde edilecek paranın, bugün
elimizdeki aynı miktar parayla eşdeğer
olmadığını belirten bir kavramdır. Paranın zaman
itibariyle değerini farklılaştıran olgunun faiz
oranı olduğu söylenebilir. Herhangi bir yatırımcı
elindeki parayı kullanmak isteyen kişiye belli bir
süre için ödünç olarak verdiğinde, ödünç alan
kişinin aldığı bu parayla birlikte paranın
kullanımı için ödediği paraya faiz denir. Faizin en
önemli iki türü basit faiz ve bileşik faizdir. Basit
faiz, anapara üzerinden sadece bir kez hesaplanan
faiz türüdür. Bileşik faiz ise, kazanılmış faizlerin
de anaparaya eklenerek faizin de faizinin
hesaplandığı bir faiz türüdür. Belirli bir
miktardaki paranın bir süre sonraki değeri,
gelecek değer analizi ile; belli bir süre sonra
elimize geçecek paranın şimdiki değeri ise
bugünkü değer analizi ile hesaplanmaktadır.
Gelecek değer hesaplaması, bileşik faiz
hesaplaması gibidir ve bileşik faiz yönteminde
uygulanan formül kullanılır. Gelecek değer
faktörü (GDF) ve bugünkü değer faktörü (BDF)
hesaplamaları,
1
üzerinden
yapılan
hesaplamalardır. Tablo veya formül yardımıyla
hesaplanan 1’nin değeri, bugünkü değer ile
çarpılarak paranın gelecek değeri; gelecek değer
ile çarpılarak paranın bugünkü değeri hesaplanır.
Anüite (taksit), belli bir sürede eşit zaman
aralıklarında, eşit miktarda gerçekleşen nakit
akışlarına denir. Gelecek Değer Faktörü Anüite
(GDFA), her dönemin sonundaki 1’lerin istenilen
herhangi bir dönemin sonundaki değerini ifade
etmektedir. Bugünkü Değer Faktörü Anüite
(BDFA) ise, belli bir dönem boyunca her dönem
sonunda yapılan her 1 ödemenin belli bir faiz
oranı üzerinden bugünkü değerini ifade eder.
GDFA ve BDFA’nın hesaplamaları tablo veya
formül yardımıyla yapılabilmektedir.
sermayesinin
unsurları
sürekli
dönüşüm
halindedir. Likidite derecesine göre sıralanan
işletme sermayesi unsurları arasındaki değişim,
işletme sermayesi döngüsünü oluşturur. İşletme
sermayesi yönetimi ile ilgili politikaların temelde
iki odak noktası bulunmaktadır. Bunlar; işletme
sermayesi tutarının ne olacağı ile bu tutarların
nasıl finanse edileceğidir. İşletme sermayesinin
finanslaması üç temel stratejiye dayanmaktadır;
dengeli finanslama stratejisi, ihtiyatlı finanslama
stratejisi ve atılgan finanslama stratejisi.
Finanslama kararı, firmanın karlılık, risk ve
likidite
durumları
birlikte
ele
alınarak
verilmektedir. Sağlık kurumlarının yönetimi
sırasında işletme sermayesi yönetimine ayrılan
süre, işletme sermayesine yatırılan tutarların
sermayesinin
sağlık
büyüklüğü,
işletme
kurumlarının faaliyet hacmi ile yakından ilişkili
olması ve işletme sermayesi tutarı ile karlılık
arasındaki ilişki işletme sermayesi yönetiminin
sağlık kurumları açısından önemini ortaya
koymaktadır.
İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitler
anahtar role sahiptirler. Sabit (duran) varlıkların
alınarak yatırımların yapılması, işletmenin
günlük kesintisiz bir şekilde sürdürülmesi
nakitlerle yerine getirilir. Nakit benzeri varlıklar,
doğrudan nakit olarak kasa veya bankada
tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere yatırılan
kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan
sermayesi
unsurları
varlıklardır.
İşletme
içerisinde likiditesi en yüksek olan varlıklar nakit
ve nakit benzeri varlıklardır. Nakit yönetimini,
nakit giriş ve çıkışlarını tahmin etmek, elde
tutulacak optimum nakit miktarını saptamak,
nakit girişlerini hızlandırırken nakit çıkışlarını
yavaşlatmak ve nakit mevcudunu en iyi şekilde
değerlendirmek olarak tanımlayabiliriz. Temel
amaç, sağlık kurumlarının likiditesini, firma
değerini yükseltecek biçimde düzenlemektir.
Optimum nakit miktarı, fazla likit fon
bulundurmanın sağlayacağı yararlar ile likit fon
bulundurmamanın direkt ve fırsat maliyetlerini
göz önünde bulundurarak saptanan en uygun
nakit düzeyini ifade etmektedir. Optimum nakit
seviyesi, geçmişteki deneyimlerden çıkartılan
basit metotlarla veya matematiksel karar
modelleri
kullanılarak
belirlenmektedir.
Optimum nakit tutarının saptanmasına yönelik
matematiksel modeller: Baumol Modeli, Beranek
Modeli ve Miller-Orr Modeli’dir.
İşletme (çalışma) sermayesi, sağlık kurumlarının
faaliyetlerinin sürdürülmesi amacıyla kullanılan
ve kısa sürede paraya dönüşme özelliğine sahip
varlıkları ifade etmektedir. İşletme sermayesi,
dönen varlıkları kapsamakla beraber daha geniş
biçimiyle kısa vadeli borçları da içine alır.
İşletme sermayesinin varlık unsurları; nakit,
pazarlanabilir senetler (menkul kıymetler),
alacaklar, stoklar ve diğer dönen varlıklardan
oluşmaktadır. Faaliyet süreci içerisinde işletme
107
Stoklar, işletme sermayesi içerisinde paraya
dönüşme hızı en az olan unsurlar arasında
nitelendirilirler ve sabit olmayan para değerli
unsurlar olduklarından fiyat değişmelerinden
önemli ölçüde etkilenirler.
İşletme sermayesinin diğer bir unsuru olan
alacaklar, likidite derecesi açısından nakit ve
benzeri varlıklardan sonra gelirler. Sağlık
kurumları
alacak
yönetiminde
etkinlik
sağlamakla, nakit girişlerini hızlandırabileceği
gibi karlılığını da arttırabilmekte ve aynı iş
hacmini müşterilerine daha az kaynak bağlayarak
gerçekleştirebilmektedir. Alacaklara
yapılan
yatırım; kârlılık (getiri) ve risk faktörleri göz
önüne alınarak değerlendirilmelidir. Sağlık
kurumlarında alacakların yönetim sürecinde
Sosyal Güvenlik Kurumunun sağlık hizmeti
bedellerinin ödenmesine yönelik uygulamaları
önemli yer tutmaktadır.
Finansal açıdan stok yönetimi kısaca, stokların
firmanın
değerini
arttıracak
biçimde
yönetilmesidir. Çok çeşitli ve değişik parçaların
oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok
maliyetlerinin en az olacağı, firmanın karlılığını
düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Bu
seviyeye optimum stok miktarı denilmektedir.
Optimum stok miktarı, yaygın olarak ekonomik
sipariş
miktarı
(ESM)
modeliyle
belirlenmektedir. ESM modeli, stok miktarı,
sipariş maliyeti ve bulundurma maliyeti
arasındaki ilişkiden yararlanarak optimum stok
miktarının bulunmasına yönelik bir yöntemdir.
ESM’nin hesaplanmasında tablolama yöntemi ve
matematiksel yöntem olmak üzere iki temel
hesap yöntemi kullanılmaktadır. Optimum stok
seviyesinin belirlenerek stokların yönetilmesi,
sağlık kurumunun firma değerinin artmasında
önemli rol oynamaktadır.
Stoklar, işin normal akışı içinde satılmak için
elde tutulan; satılmak üzere üretilen ya da üretim
sürecinde, hizmet sunumunda kullanılan ilk
madde ve malzemeleri şeklinde bulunan
varlıklardır. Hizmet işletmeleri içerisinde yer alan
sağlık kurumlarındaki stoklar, çoğunlukla ilk
madde ve malzemelerden oluşmaktadır. Sağlık
kurumları için, ilaçlar, tıbbi sarf malzemeleri,
laboratuvar kitleri, radyoaktif malzemeler ilk
madde ve malzeme stoklarına; özel hastanelerde
protez ve ortezler ticari mallara; eğitim hastanesi
niteliğindeki hastanelerin ürettiği “eğitim
hizmetleri” yan ürünlere örnek olarak verilebilir.
108
Kendimizi Sınayalım
6. Aşağıdakilerden hangi optimum
miktarını belirlemede kullanılan modeldir?
1. 3 yıl boyunca yıllık %15 faiz oranı üzerinden
dört ayda bir bileşik faiz hesaplamalı yatırılan
7.500’nin vade sonundaki değeri ne kadardır?
stok
a. Ekonomik sipariş miktarı (ESM) modeli
a. 33.503
b. Baranek modeli
b. 27.349
c. Baumol modeli
c. 13.469
d. Miller-Orr modeli
d. 9.116
e. Minimum sipariş miktarı (MSM) modeli
e. 11.666
7. 4 yıl süre ile her yıl sonunda yatırılan
16000’nin %12 iskonto oranı üzerinden 4. yıl
sonundaki değeri ne kadar olmaktadır?
2. Aşağıdakilerden hangisi optimum nakit
tutarının saptanmasında kullanılan matematiksel
karar modellerinden biridir?
a. 76.469
a. Tablolama Modeli
b. 85.646
b. Baumol Modeli
c. 79.894
c. Ekonomik Sipariş Miktarı (ESP) Modeli
d. 133.361
d. DuPont Modeli
e. 53.990
e. Warrant Modeli
3. Aşağıdakilerden hangisi işletme sermayesi
unsurlarından biri değildir?
8. İşletmenin duran varlıkları ve işletme
sermayesinin uzun vadeli kaynaklarla finanse
edildiği finanslama stratejisi hangisidir?
a. Nakit
a. Ilımlı finanslama stratejisi
b. Alacaklar
b. İhtiyatlı finanslama stratejisi
c. Kısa vadeli yabancı kaynaklar
c. Dengeli finanslama stratejisi
d. Maddi duran varlıklar
d. Atılgan finanslama stratejisi
e. Nakit benzeri varlıklar
e. Normal finanslama stratejisi
4. Aşağıdakilerden
hangisi
Vergi
Usul
Kanununa göre alacak türleri arasında yer
almaz?
9. Hastanelerde kullanılan ilaçlar, hangi tür
stoklar arasında yer alır?
a. Mamul stokları
a. Şüpheli alacaklar
b. Yarı mamul stokları
b. Normal alacaklar
c. Yan mamul stokları
c. Değersiz alacaklar
d. Ticari mal stokları
d. Az değerli alacaklar
e. İlk madde ve malzeme stokları
e. Vazgeçilen alacaklar
10. Nakit
yönetiminin
aşağıdakilerden hangisidir?
5. Optimum stok miktarının belirlenmesinde
aşağıdaki parametrelerden hangisi kullanılmaz?
temel
amacı
a. Beklenmedik olaylara karşı hazırlıklı olmak
a. Sipariş sayısı
b. Kısa vadede karlılığı artırmak
b. Sermaye maliyeti
c. Bulundurma maliyeti
c. Likiditeyi firma değerini yükseltecek biçimde
düzenlemek
d. Sipariş maliyeti
d. Kredi sağlama imkanını kolaylaştırmak
e. Satın alınacak miktar
e. Alış iskontolarından yararlanmak
109
Sıra Sizde Yanıt Anahtarı
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
Sıra Sizde 1
1. c Yanıtınız yanlış ise “Bileşik Faiz” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
10.620
Sıra Sizde 2
2. b Yanıtınız yanlış ise “Optimum Nakit
Seviyesinin
Belirlenmesinde
Kullanılan
Modeller” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
20.565,89
Sıra Sizde 3
5.750,50
3. d Yanıtınız yanlış ise “İşletme Sermayesi
Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
Sıra Sizde 4
Teklif edilen 3.000’yi kabul ederiz çünkü 5 yıl
sonraki5.000’nin bugünkü değeri 2.837’dir ve bu
tutar bize teklif edilen tutardan daha düşüktür.
Dolayısıyla bugün tahsil edeceğimiz 3.000’yi
aynı faiz oranından 5 yıllığına bankaya
yatırdığımızda, vade sonunda elde edeceğimiz
tutar da 5.000’den daha yüksek olacaktır.
4. d Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında
Alacakların Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
5. b Yanıtınız yanlış ise “Stok Maliyetleri ve
Optimum Stok Miktarının Belirlenmesi” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
6. a Yanıtınız yanlış ise “Stok Maliyetleri ve
Optimum Stok Miktarının Belirlenmesi” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
Sıra Sizde 5
7. a Yanıtınız yanlış ise “Gelecek Değer Faktörü
Anüite” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
Sıra Sizde 6
386.746
24.166
8. b Yanıtınız yanlış ise “İşletme Sermayesi
Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
9. e Yanıtınız yanlış ise “Stokların Yönetimi”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
10. c Yanıtınız yanlış ise “Nakit ve Nakit Benzeri
Varlıkların Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
110
Yararlanılan Kaynaklar
Akar, Ç. Ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık
Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu
Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.
Akgüç, Ö. (1998). Finansal Yönetim, Avcıol
Basım Yayın, İstanbul.
Aksoy, A. ve Yalçıner, K. (2008). İşletme
Sermayesi Yönetimi, Gazi Kitabevi, Ankara.
Aksöyek, İ. ve Yalçıner, K. (2008). Finansman
Problemleri ve Açıklamalı Çözümler, Gazi
Kitabevi, Ankara.
Aktaş, R. ve diğerleri. (2009). Finans
Matematiği (Excel Uygulamalı), Gazi Kitabevi,
Ankara.
Brigham, E.F. (1999). Çev: Akmut, Ö., Sarıaslan,
H. Finansal Yönetimin Temelleri, Ankara
Üniversitesi Basımevi, Ankara.
Ercan, M.K. ve Ban, Ü. (2008). Değere Dayalı
İşletme Finansı: Finansal Yönetim, Gazi
Kitabevi, Ankara.
Hacıoğlu, Ü. ve Dinçer, L. (2009). Finansa Giriş
Teori ve Uygulama, Beta Yayıncılık, İstanbul.
Kıyılar,
M.
Finans
(2008).
Çözümlü
Problemleri, Literatr Yayınları, İstanbul.
Kıyılar, M. (2010). Paranın Zaman Değeri,
Literatr Yayınları, İstanbul.
Sarıaslan, H. ve Erol, C. (2008). Finansal
Yönetim Kavramlar, Kuramlar ve İlkeler,
Siyasal Kitabevi, Ankara.
Sevilengül, O. (2009). Genel Muhasebe, Gazi
Kitabevi, Ankara.
111
5
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Duran varlık yatırımlarını dönen varlık yatırımlarından ayıran özelliklerini ifade edebilecek,
Sağlık kurumları açısından duran varlık yatırımlarının önemini açıklayabilecek,
Sağlık kurumlarında maddi duran varlık yatırım türlerini sıralayabilecek,
Sermaye bütçelemesi sürecini tanımlayabilecek,
Belirlilik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemlerini tanamlayabilecek,
Belirsizlik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemlerini tanımlayabilecek,
Duran varlık yatırımlarında satın almaya alternatif bir yöntem olan finansal kiralama (leasing)
kavramını açıklayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Duran Varlık
Karlılık Endeksi
Sabit Yatırım
Riske Göre Düzeltilmiş İskonto Oranı
Sermaye Bütçelemesi
Belirlilik Eşiti Yöntemi
Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri
Duyarlılık Analizi
Yatırımın Ortalama Karlılığı
Senaryo Analizi
Geri Ödeme Süresi
Monte Carlo Simülasyonu
İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi
Karar Ağacı Analizi
Net Bugünkü Değer
Finansal Kiralama
İç Verimlilik Oranı
Leasing
İçindekiler
Giriş
Sağlık Kurumları Açısından Duran Varlık Yatırımların Önemi
Sağlık Kurumlarında Maddi Duran Varlık Yatırım Türleri
Sağlık Kurumlarında Yatırım Projelerinin Değerlendirilmesi: Sermaye Bütçelemesi
Duran Varlık Yatırımlarında Satın Almaya Alternatif Bir Yöntem: Finansal Kiralama (Leasıng)
112
Sağlık Kurumlarında
Finansal Yürütme-Duran
Varlıkların Yönetimi
GİRİŞ
Kurumların sahip olduğu varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana grupta
toplanmaktadır. Dönen varlıklara işletme sermayesi, duran varlıklara da sabit sermaye yatırımları
denilmektedir. Dönen varlıkların yönetimi konusu kitabın bir önceki bölümünde anlatılmış, bu bölümde
de duran varlıkların yönetimi konusu ele alınmıştır. Duran varlıklara yapılan yatırımlar ile dönen
varlıklara yapılan yatırımlar arasında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle konunun önemi
açısından öncelikle duran varlıklar ile dönen varlıklar arasındaki farklılıklara değinmekte yarar
bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında duran varlıklara yapılan yatırımlar ile dönen varlıklara yapılan
yatırımlar arasındaki farklar şu şekilde açıklanabilir:
•
Sağlık kurumlarının duran varlık yatırımları dönen varlık yatırımlarından daha pahalı olup
büyük bedellere mal olmaktadır. Örneğin 1,5 tesla bir MR cihazının yaklaşık fiyatı 1,5-2 milyon
TL arasında değişmektedir.
•
Duran varlıklar yatırımları birbiriyle bağlantılı olup genellikle bir bütünlük arz ederken, dönen
varlık yatırımları daha çok bölünebilir niteliktedir. Örneğin kardiyoloji ünitesinin ihtiyacı olan
EKG, Eforlu EKG, EKO ve Koroner Angiyografi birbiriyle bağlantılı olup tam bir kardiyoloji
hizmeti sunulabilmesi için hepsine ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak dönen varlıklar içinde yer alan
ilaç ve tıbbi malzeme için böyle bir durum söz konusu değildir. Ayrıca uygulamada duran varlık
yatırımları genellikle yatırım harcamaları olarak adlandırılan grup içinde ele alınırken, dönen
varlık yatırımları cari harcamalar içinde yer almaktadır.
•
Duran varlık yatırımları uzun sürede gerçekleşmektedir. Bu yatırımlardan sonuç alınması da
uzun zaman gerektirmekte olup, yatırımlar ile ilgili olası hatalar kısa vadede düzeltilememekte
ve düzeltme maliyeti de çok yüksek olmaktadır. Buna karşılık dönen varlık yatırımlarında sonuç
kısa sürelerde alınabilmekte, yatırım kararlarındaki yanlışlıkların kısa sürede ve daha az
maliyetle düzeltilme imkanı bulunmaktadır. Örneğin bir hastanenin üçüncü seviye yoğun bakım
yatırımında yapılacak bir hata; yapılan yatırımın üçüncü seviye yoğun bakım olarak tescil
edilmesini engellemiş olacak ve böylece hastane üçüncü seviye yoğun bakım hizmeti
sunamayacağı için gelir ve prestij kaybına uğrayacaktır. Ayrıca bunun baştan düzeltilmesi de
zaman ve ek maliyet gerektirecektir. Dolayısıyla duran varlıkların yatırımları ile ilgili düzeltme
yapılması sağlık kurumlarında önemli sonuçlar doğurmaktadır. Bu açıdan duran varlık
yatırımlarının ilk seferde doğru yapılması önem arz etmektedir. Buna karşılık dönen varlık
kapsamındaki tıbbi malzemenin de ilk seferde doğru alınması kesinlikle önemlidir. Ancak
burada yapılacak bir hatanın telafisi daha kolaydır.
•
Duran varlık yatırımlarından gelir elde edilmesi genellikle bir yıldan daha uzun süreyi
kapsamakta ve yıllara yayılmaktadır. Dönen varlık yatırımlarından ise genellikle bir yıl içinde ya
da daha kısa sürede gelir elde edilmektedir. Örneğin radyoloji birimine alınan tomografi
cihazından uzun yıllar gelir elde edileceği halde, hastaneye alınan ilaçlar kısa sürede
kullanılacaktır.
•
Duran varlık yatırımları, sağlık kurumunun kapasite artırma ve yeni alanlara yatırım yapılması
konularını kapsadığında, sağlık kurumlarının risk derecesini önemli ölçüde etkilemektedir.
Dönen varlık yatırımlarında ise sektördeki gelişmeler takip edilir ve etkili stok yönetimi
politikaları izlenirse, sağlık kurumunun risk derecesini etkilememekte ya da etkisi çok sınırlı
113
olmaktadır. Örneğin hastaneye diyaliz merkezi kurulması, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezi
kurulması, robotik işlemlere geçilmesi gibi duran varlık yatırım kararlarının riski yüksektir.
Buna karşılık Sosyal Güvenlik Kurumu herhangi bir ilacı ya da tıbbi malzemeyi geri ödeme
listesinden çıkartır ya da Sağlık Bakanlığı toplatma kararı verirse bu durum, kurum açısından
risk yaratmakta ancak bu riskin etkisi sınırlı olmaktadır.
SAĞLIK KURUMLARI AÇISINDAN DURAN VARLIK
YATIRIMLARININ ÖNEMİ
Duran varlık yatırımları sağlık kurumları için stratejik öneme sahiptir. Çünkü bu yatırımlar sağlık
kurumunun gelecekteki başarısını ve konumunu doğrudan etkilemektedir. Duran varlık yatırımlarının
sağlık kurumları açısından önemi aşağıdaki gibi açıklanabilir.
•
Duran varlıklar sağlık kurumlarına ait varlıkların içinde önemli bir yer tutmaktadır. Duran
varlıkların sağlık kurumları varlıkları içindeki oranı; sağlık kurumunun mülkiyeti, hizmet türü ve
eğitim kurumu olup, olmamasına bağlı olarak farklılık göstermekle birlikte %50-%70
arasındadır.
•
Maddi duran varlıklar başta olmak üzere duran varlıkların tamamı sağlık hizmeti üretiminde
girdi olarak kullanılmakta ve hizmet üretim sürecini doğrudan etkilemektedir. Sağlık kurumunun
hangi uzmanlık alanlarında, ne kadar poliklinik hastasına ve yatan hastaya hizmet verebileceği,
ne kadar ameliyat yapabileceği, hangi düzeyde kaç yoğun bakım hastasına hizmet verebileceği,
hangi radyolojik görüntüleri çekebileceği, hangi laboratuar tetkiklerini yapabileceğine ilişkin
kararlar maddi duran varlık yatırımlarının sonucunda ortaya çıkacaktır. Bölüm 2’de ifade
edildiği gibi sağlık kurumunun sahip olduğu bu kapasite satış ve üretim bütçelerinin de temelini
oluşturmaktadır. Maddi duran varlıklara fazla yatırım yapılması hem verimsizliğe yol açmakta,
hem de kurumu gereksiz yere finansal sıkıntıya sokmaktadır. Diğer taraftan yetersiz yatırım
yapılması da sağlık kurumunun hastalarını ve sektördeki yerini kaybetmesine yol açacaktır. Bu
nedenle maddi duran varlıklar ile ilgili yatırım kararı verilmeden önce kurumun elinde bulunan
maddi duran varlıkların verimli ve etkili kullanılmasını sağlayacak önlemler alınmalıdır.
Örneğin sağlık kurumunda haftada 5 gün ve günde 10 çekim yapabilen bir MR cihazı varken,
ikinci bir MR cihazı alınması hem verimsizliğe hem de gereksiz harcamaya yol açacaktır. Yeni
cihaz alınması yerine eldeki cihazın haftada 7 gün ve günde 20 defa çalıştırılmasını sağlayacak
önlemler alınmalıdır. Benzer şekilde bir hastanenin kardiyoloji servisi tam kapasite ile
çalışmasına rağmen, bu hastanenin aynı kapasite çalışan kardiyovasküler cerrahi servisi,
ameliyathanesi ve yoğun bakım servisi bulunmuyorsa, bu hastane kardiyoloji hastaları tarafından
yeterince tercih edilmeyecektir. Kardiyovasküler cerrahi ile ilgili yatırımlarım yapılmaması,
kurumun rekabet gücünün azalmasına ve sektördeki imajının zedelenmesine yol açacaktır.
•
Sağlık kurumlarındaki duran varlık yatırımları pahalı yatırımlardır. Tüm kurumlarda olduğu
gibi, sağlık kurumlarının sahip olduğu finansal kaynaklar da sınırlıdır. Duran varlıklara ayrılan
bu sınırlı finansal kaynakların likiditeye dönüşmesi uzun zaman gerektirmektedir. Bu zaman
zarfında finansal kaynak yetersizliği sağlık kurumlarının yeni yatırım kararı verebilme imkânını
da azalmakta hatta bazen tamamen ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenle duran varlık yatırım
kararlarının ilk seferde doğru verilebilmesi için yatırım projeleri çok iyi hazırlanmalı, bu amaçla
kurumun kendi kapasitesi, sağlık sektörünün genel durumu, geri ödeme kurumlarının
politikaları, diğer sağlık kurumlarının konumları dahil olmak üzere gereken bütün araştırmalar
yapılmalı ve proje hazırlama teknikleri ile ekonomik değerlendirme tekniklerinden mutlaka
yararlanılmalıdır.
•
Duran varlık yatırımlarına ait kararlar, kurumun misyon ve vizyonuna uygun olarak sağlık
kurumunun en üst yönetim organında tartışıldıktan sonra verilmelidir. Çünkü duran varlık
yatırımları, bir sağlık kurumunun gelecekteki ekonomiklik düzeyini, verimliliğini ve etkililiğini,
kısaca sağlık kurumunun geleceğini belirleyen temel faktördür.
•
Bilindiği üzere ekonomik büyüme, yatırım ve tasarruf arasında doğrusal ilişki vardır. Yani bir
ülkede ekonomik büyümenin sağlanabilmesi için tasarrufa ve bu tasarrufların yatırıma
dönüştürülmesine gereksinim vardır. Günümüz ekonomik koşullarında tasarrufların artırılması
da oldukça güçtür. Bu açıdan bakıldığında sağlık kurumlarının duran varlıklara ilişkin yanlış
114
yatırım kararları, yalnızca sağlık kurumunun geleceğini olumsuz olarak etkilemekle kalmayacak,
makro boyutta çok güç elde edilen ülke tasarruflarının yanlış kullanılmasına ve ekonomik
büyümenin de olumsuz etkilenmesine yol açacaktır.
SAĞLIK KURUMLARINDA MADDİ DURAN VARLIK YATIRIM
TÜRLERİ
Sağlık sektöründe hızlı bir gelişim ve değişim yaşanmaktadır. Bu süreçte sağlık kurumlarının yenilenme
hızı oldukça önem arz etmektedir. Zira yenilenme hızını rakiplerinin üzerinde tutabilen sağlık kurumları
rakiplerini geride bırakarak geleceğe daha güvenle bakabilecektir. Bu nedenle sağlık kurumlarının duran
varlıklara yatırım yapması kaçınılmaz bir zorunluluktur. Sağlık kurumlarının maddi duran varlıklara
yaptıkları yatırımları farklı şekillerde gruplama imkânı bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında olabilecek
duran varlık yatırım türleri aşağıdaki gibi açıklanabilir.
Pazar Genişletmeye veya Hizmet Çeşitlendirmeye Yönelik Yatırımlar
Sağlık kurumunun gelecekte yeni hasta gruplarına hizmet vermesi ya da sunduğu mevcut sağlık
hizmetlerinden daha farklı sağlık hizmeti sunmasına yönelik yatırımlardır. Bu nedenle yatırımların yeni
birimlere, yeni cihazlara ve yeni donanımlara yapılması gerekmektedir. Örneğin bir sağlık kurumu pazarı
genişletmek adına sağlık turizmi kapsamında hizmet sunmayı ön plana alıp, bu alanda yurt dışı
çalışmalara ağırlık vererek yurt dışında irtibat büroları açabilir. Diğer bir sağlık kurumu, toplumun
demografik yapısı, hastalıkların insidansı ve prevelansı gibi göstergeleri dikkate alarak, çocuk sağlığı ve
hastalıkları hastanesi kurulmasına, geriatri merkezi kurulmasına, onkoloji hastanesi kurulmasına ya da
transplantasyon merkezi kurulmasına karar verebilir. Benzer şekilde robatik cerrahi ya da robotik
fizyoterapi hizmeti verilmesine karar verebilir. Burada üzerinde durulması gereken nokta sağlık
kurumlarının bu tür yatırım kararlarını verirken misyon ve vizyonlarını mutlaka dikkate almaları
gerektiğidir.
Sağlık Kurumunun Bakım ve Onarımı ile İlgili Yatırımlar
Bu grupta yer alan yatırımlar; sağlık kurumunun eskiyen, verimsiz hale gelen, yıpranan bina, makine,
tesisat ve donanım gibi duran varlıklarının bakım ve onarımları ile ilgili yatırımlardır. Bu kapsamda
olabilecek yatırımlar aşağıda belirtilmiştir.
•
Sağlık kurumunun elektrik sisteminin, ısınma sisteminin, su sisteminin vb. yenilenmesi,
•
Sağlık kurumunun bilgi işlem sisteminin yenilenmesi,
•
Sağlık kurumunun çatısı ve zemininin yenilenmesi,
•
Radyolojide eskiyen radyoloji cihazları yerine yeni dijital radyoloji cihazları alınması,
•
Ameliyathanedeki iki kollu tavan lambası yerine dört kollu tavan lambası alınması,
•
Hasta odalarındaki hasta karyolası ve yataklarının değişmesi gibi yatırımlardır. Bu yatırımlara
aynı zamanda yenileme ya da modernizasyon yatırımları da denilmektedir.
Maliyet Tasarrufu Sağlamaya Yönelik Yatırımlar
Sağlık alanında kullanılan teknolojiler hızlı bir gelişim göstermektedir. Bu gelişimin bir sonucu olarak,
yeni teknoloji ürünü olan makine - teçhizat ve donanım ile sağlık hizmetlerini daha düşük maliyet ile
üretme imkânı bulunmaktadır. Bu tür yatırımlar teknolojik gelişmelerden yararlanarak daha düşük
maliyet ile sağlık hizmeti üretmeye yönelik yatırımlardır. Örneğin, radyolojide kullanılan filmlere ait
giderler hastanelerin önemli gider kalemleri arasında yer almaktadır. Herhangi bir hastane kuracağı PACS
sistemi ile film gideri büyük oranda azalacak ve önemli bir maliyet tasarrufu sağlamış olacaktır. Benzer
şekilde tüm laboratuar tetkiklerinin hastane bilgi sistemi üzerinden istenmesi ve sonuçların yine hastane
bilgi sistemi üzerinden verilmesi ile kâğıt kullanımına gerek kalmayacak ve kuruma önemli bir maliyet
tasarrufu sağlanmış olacaktır. Yine hasta faturalarının geri ödeme kurumlarına elektronik olarak
gönderilmesini sağlayacak bir alt yapının oluşturulması da maliyet tasarrufu sağlamaya örnek olabilecek
yatırımlardır.
115
PACS (Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemi), radyolojik
görüntülerin saklanması, erişimi, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yönetim sistemlerine
verilen genel addır. PACS, İngilizcedeki, Picture Archiving and Communication Systems
teriminin baş harflerinden oluşmaktadır. PACS; röntgen, ultrason, MR, bilgisayarlı
tomografi, mamografi, sintigrafi gibi tıp alanında kullanılan görüntü kaydedici cihazların
sağladığı görüntülerin tek bir kaynaktan yönetilmesini sağlamaktadır.
Diğer Yatırımlar
Sağlık kurumları, bazen yasal düzenlemelere uymak için bazen de sosyal amaçlı olarak yatırım
yapmaktadır. Bu tür yatırımların sağlık kurumunun gelirine katkısı ya hiç olmamakta ya da sınırlı
miktarda olmaktadır. Engelli hastalara yönelik olarak sağlık kurumu içinde düzenlemeler yapılmasını,
yasal standartlara uygun olarak evsel atık, tıbbi atık ve tehlikeli atık depolarının yapılmasını, kurum
çalışanlarının çocuklarına hizmet vermek üzere kreş ve gündüz bakımevi açılmasını bu tür yatırımlara
örnek olarak verebiliriz. Açılan kreş ve gündüz bakımevinde kalan çalışan çocuklarından belli bir miktar
ücret alınması ya da oluşan atıl kapasitenin değerlendirilmesi amacı ile kurum dışından da öğrenci
alınması durumunda bu tür yatırımlardan da gelir elde edilmesi söz konusu olabilmektedir.
Görüldüğü gibi sağlık kurumlarının duran varlık yatırımlarının amacı ve kapsamı farklılık
göstermektedir. Dolayısıyla bu tür yatırım kararlarına yönelik olarak analiz ve değerlendirme süreçleri de
farklı olacaktır.
SAĞLIK KURUMLARINDA YATIRIM PROJELERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ: SERMAYE BÜTÇELEMESİ
Yukarıdaki açıklamalardan anlaşılacağı gibi, duran varlıkların yönetimi, sağlık kurumlarının varlıklarını
devam ettirmelerinin, büyümelerinin ve temel finansal amaç olan kurum değerini maksimize etmelerinin
esasını oluşturmaktadır. Hatta olmazsa olmaz koşuludur. Çünkü sağlık sektöründeki rekabet koşullarına
ve değişen sosyo ekonomik ve teknolojik koşullara uyum sağlamak için sağlık kurumları oldukça pahalı
olan tıbbi alet, tıbbi cihaz, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakım, ayakta tedavi üniteleri ve hasta
odaları gibi sabit varlıklara yatırım yapmak zorundadırlar. Eğer bir sağlık kurumu eskiyen tıbbi
cihazlarını değiştiremezse, laboratuvarlarını yenileyemezse, tıp teknolojisindeki gelişmeleri takip edip
uygulayamazsa, hastalarının ve geri ödeme kurumlarının beklentilerini karşılayacak yatırımlar
yapamazsa, uzun dönemde varlığını devam ettiremeyecek duruma gelecektir. Dolayısıyla sağlık
kurumlarının varlıklarını sürdürmesi ve amaçlarına ulaşabilmeleri için duran varlık diğer bir ifade ile
sabit sermaye yatırımı yapmaları kaçınılmazdır. Ancak yapılacak yatırımlarla ilgili kararların da doğru
verilmesi gerekmektedir. Yatırım kararlarını doğru veren sağlık kurumları sektörde avantajlı konumda
olacaklardır.
Bina, tesis, makine-teçhizat, tıbbi cihaz gibi duran varlıklara yatırım yapılması yaygın olarak
“Sermaye Bütçelemesi” başlığı altında ele alınarak incelenmektedir. Bu kapsamda; sermaye bütçesini de,
sağlık kurumunun sağlık hizmeti üretiminde ihtiyaç duyduğu maddi duran varlıklar için yapılacak
yatırımlar sonucu gerçekleşecek nakit çıkışlarını ve bu yatırımlardan elde edilecek nakit girişlerini toplu
olarak gösteren plan olarak ifade edebilir. Yani, sermaye bütçelemesi, maddi duran varlıklara yapılacak
olan yatırımları değerlendirmesi sürecidir. Yukarıda ifade edildiği gibi, bu değerlendirme sürecinin iyi
yönetilmesi gerekmektedir.
Sermaye Bütçelemesi Süreci
Yatırım; izleyen dönemlerde daha fazla yarar elde edilebilmesi için kaynakların kullanılmasıdır. Yatırım
kararlarının doğru verilmesi için sağlıklı verilere ve doğru değerlendirmelere ihtiyaç duyulur. Sağlık
kurumlarında sermaye bütçelemesi sürecinin iyi yönetilebilmesi için belli aşamaların izlenmesinde ve
aşamalarda belirli unsurların dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Bu aşamalar ve unsurlar aşağıda
belirtilmiştir.
116
İlk aşamada, sermaye bütçelemesine konu olan yatırım projesinin niteliği belirlenmelidir. Diğer bir
ifadeyle yatırım kararına esas teşkil edecek projenin “bağımsız” nitelikte bir proje mi, yoksa “bağlantılı”
nitelikte bir projemi olduğuna karar verilmelidir. Bağımsız projeler, değerlendirme sürecinde birbirleriyle
ilişkilendirilmeden ele alınarak değerlendirilen ve karar verilen projelerdir. Bağlantılı projelere ise,
bağlantılı olduğu diğer proje ve unsurlar dikkate alınarak değerlendirme yapılır ve karar verilir. Sağlık
kurumları işlevsel bağımlılığın yüksek olduğu kurumlardır. Sağlık kurumunun herhangi bir biriminde
yapılacak yatırım, kurumun birçok birimini etkilemektedir. Bu nedenle faaliyetleri devam eden sağlık
kurumlarındaki projelerin genellikle bağlantılı projeler olduğu söylenebilir. Ancak yeni bir hastane binası
yapılması bağımsız nitelikteki projeye örnektir.
İkinci aşama, niteliği belirlenen yatırım projenin maliyetinin belirlenmesine yönelik olarak gerekli
çalışmaların yapılarak, maliyetin olabildiğince doğru olarak hesaplanmasıdır. Maliyetin belirlenmesine
yönelik çalışmalar kapsamında, yurt içinde ve yurt dışında piyasa araştırması yapılmalı, diğer sağlık
kurumlarının yapmış olduğu benzer yatırımlar incelenmeli ve yatırım projesinin fırsat maliyeti
hesaplanarak dikkate alınmalıdır. Ayrıca maliyetin belirlenmesine yönelik çalışmalarda harcamaların
nitelikleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Yatırım harcamaları sabit sermaye yatırımları ve işletme
sermayesi olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Sabit sermaye yatırımları; makine – teçhizat, demirbaş,
taşıt, bina, arsa gibi varlıkların alış maliyetlerini ve eğer bu yatırımlar için yabancı kaynak kullanılıyorsa
ödenen faiz vb. giderleri kapsamaktadır. Yatırım projesi tamamlandıktan sonra edinilen varlığın sağlık
hizmeti üretiminde kullanılabilmesi için personel, sarf malzeme, elektrik, su vb. ihtiyaç bulunmaktadır.
İşte bunlar için yapılan harcamalar da işletme sermayesini oluşturmaktadır. Örneğin hastaneye alınan
MR cihazının alış maliyeti; yabancı kaynak ile alınmışsa ödenen faiz tutarı, cihazı kullanmak için
radyoloji teknikerleri eğitime gönderilmiş ve bunun için para ödenmişse, ödenen tutarlar, cihazın montajı
ve hizmete alınması için bir bedel ödenmişse montaj gideri gibi giderler sabit sermaye yatırımlarını
oluşturmaktadır. Yatırım tamamlanıp MR cihazı kullanılmaya başlandıktan sonra yapılan harcamalar;
örneğin bu cihazda çalışan hekim, hemşire, tekniker gibi personele ödenen ücretler, çekimlerde kullanılan
filmler, filmlerin içine konulduğu zarflar, cihazın kullandığı elektrik ve benzeri kalemler işletme
sermayesi tutarını oluşturmaktadır. Dolayısıyla doğru yatırım kararları için hem sabit sermaye yatırımları,
hem de işletme sermayesi hakkında doğru verilere gereksinim bulunmaktadır.
Üçüncü aşamada, maliyeti saptanan yatırım projesinin ne kadar sürede gerçekleşeceği, kendisini ne
kadar sürede amorti edeceği ve ekonomik ömrünün ne kadar olduğu belirlenir. Ekonomik ömür, bir
yatırımın faydalı olarak sağlık hizmeti üretiminde kullanılabileceği süreyi ifade etmektedir. Sağlık
sektörü teknolojik gelişmelerin en hızlı yaşandığı alanların başında gelmektedir. Diğer bir ifade ile, sağlık
sektörü teknolojilerin en hızlı eskidiği ve kullanım dışı kalabildiği alanlar arasında yer almaktadır. Bu
nedenle sağlık kurumlarında yatırım projelerine ilişkin kararların verilmesinde ekonomik ömür ile ilgili
doğru bilgiye mutlaka ulaşılmalıdır. Çünkü sağlık kurumlarında kullanılan tıbbi cihazların her biri ileri
teknoloji ürünü olup, oldukça pahalı ürünler arasında yer almaktadırlar. Ekonomik ömür ile ilgili yanlış
ya da eksik bir bilgi önemli bir kaynağın yanlış bir projeye tahsis edilmesine yol açacaktır.
Dördüncü aşamada, yatırımların kuruma sağlayacağı üretim artışı, gelir artışı, verimlilik artışı, maliyet
tasarrufu ve benzeri yararlar belirlenmelidir. Bu yararlar yatırımın ekonomik ömrü boyunca yıllara göre
farklılık göstereceği için yararların da yıllara göre dağılımı belirlenmelidir. Sağlık hizmetinin farklı
özelliklerinden birisi de talebin belirsiz olması ve arzın talep yaratabilmesidir. Bu nedenle sağlık kurumunda
açılacak yeni bir polikliniğin, kliniğin, ameliyathanenin, yoğun bakımın ya da yeni alınan bir tıbbi cihazın;
•
Sağlık kurumunun hasta sayısını yıllara göre ne kadar artıracağı,
•
Sağlık kurumunun verimliliğine yıllara göre ne oranda katkı yapacağı,
•
Sağlık kurumunun maliyetlerinden ne oranda tasarruf sağlayacağı,
•
Sağlık kurumunun sektördeki imajına ne oranda katkı sağlayacağı ve benzeri konularda doğru
veriler toplanmalıdır.
117
Bu veriler toplandıktan sonra, yatırımın gerçekleşme süresinde yapılacak nakit çıkışları ile proje
tamamlandıktan sonra yatırımın ekonomik ömrü boyunca yapılacak muhtemel nakit çıkışları ve
sağlanacak nakit girişleri karşılaştırılarak net nakit akışları belirlenmelidir. Yatırımın ekonomik ömrü
sonunda eğer hurda değeri de bulunuyorsa, bu değerin de nakit girişi hesabında dikkate alınması
gerekmektedir.
Sağlık kurumlarında nakit akışlarının etkileyen değişik faktörler bulunmaktadır. Yatırım projesinin
ekonomik ömrü uzadıkça bu faktörlerin önemi daha artmaktadır. Bu nedenle altıncı aşamada, her bir
yatırım projesinin nakit akışlarındaki riskler belirlenerek, olasılık dağılımları ve simülasyonları
yapılmalıdır.
Sağlık kurumları yatırım projelerini ya borç ile ya da özkaynak ile finanse etmektedirler. İster borç ile
finanse edilsin, ister özkaynak ile finanse edilsin kullanılan bu kaynakların bir maliyeti vardır. Sağlık
kurumu kullanacağı bu kaynakların maliyetine de katlanmak zorundadır. Bu nedenle yedinci aşamada,
yatırım projelerinin sermaye maliyeti dikkate alınmalıdır.
Sekizinci aşamada, ülkenin genel ekonomik durumu dikkate alınarak olabildiğince doğru bir iskonto
oranı belirlenmelidir. Daha sonra belirlenen bu iskonto oranı kullanılarak yatırım projelerinin nakit
akışlarının bugünkü değerleri hesaplanmalıdır.
Sermaye bütçelemesi değerlendirme sürecinin dokuzuncu aşamasında ise, sermaye bütçelemesi
yöntemlerinden uygun olan herhangi bir ya da birden fazlası kullanılarak her yatırım projesinin
değerlendirilme yapılarak kabul ve red edilen projeler belirlenmektedir.
Diğer kurumlarda olduğu gibi sağlık kurumlarında da ihtiyaçlar çok fazla ve kaynaklar sınırlıdır. Ne
kadar geniş finansal güce sahip olunursa olunsun, hiçbir sağlık kurumu kabul edilen tüm yatırım
projelerini aynı anda gerçekleştirme olanağına sahip değildir. Bu nedenle sermaye bütçelemesi
değerlendirme sürecinin son aşamasında, kabul edilen yatırım projeleri arasında seçim yapılarak
yatırımların öncelik sırası belirlenmektedir.
Gerek yatırım projelerinin kabul edilmesinde, gerekse kabul edilen projelerin öncelik sırasının
belirlenmesinde önemli birer araç olarak kullanılan sermaye bütçeleme yöntemleri aşağıda açıklanmıştır.
Burada unutulmaması gereken nokta; bu yöntemlerin amaç değil, araç olduğu ve nihai kararın sağlık
kurumlarının yöneticileri tarafından verileceğidir.
Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri
Sermaye bütçelemesi, yatırım projelerinin analiz sürecini ve projelerin sermaye bütçesi içerisinde yer alıp
almaması kararlarını kapsamaktadır. Bu kararlar verilirken yöneticiler bir takım yöntemlerden
faydalanırlar. Bu yöntemler, sermaye bütçelemesi yöntemleri olarak adlandırılırlar. Sermaye bütçelemesi
yöntemleri, hangi yatırımın daha karlı olduğunu analiz etmeye yarayan ve birbirine alternatif yatırım
projelerini karşılaştırma imkânı sağlayan yöntemlerdir. Sermaye bütçelemesinde kullanılan yöntemlerin
bir kısmı paranın zaman değerini dikkate almazken, bir kısmı paranın zaman değerini göz önünde
bulundurur. Yatırım projelerinin değerlendirilmesi ve gelecekle ilgili yatırım kararlarının alınmasında
kullanılan sermaye bütçelemesi yöntemleri belirlilik ve belirsizlik şartları olmak üzere iki başlık altında
incelenebilir.
Belirlilik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri
Belirlilik, her bir yatırım projesi alternatifinin gerek yaratacağı nakit akışlarının, gerekse doğuracağı diğer
sonuçların önceden bilindiği ortamı ifade etmektedir. Belirlilik koşulları altında, yani bütün projelerin
aynı risk derecesine sahip olduğu varsayımı ile yatırım alternatifleri arasından seçim yaparak, yatırım
kararının verilmesini içeren yöntemlerdir. Bu yöntemler aşağıda açıklanmıştır.
118
1.
Yatırımın Ortalama Karlılığı (Getirisi)
Yıllık net karın yatırım tutarına bölünmesi ile hesaplanan bir yöntemdir. Bu yöntem iki şekilde
uygulanabilmektedir. Bunlardan birincisi yatırımın sağlayabileceği en yüksek yıllık karın yatırım tutarına
bölünmesi şeklinde hesaplanmaktadır.
Yatırımın Ortalama Karlılık Oranı=
Yıllık Net Kar
Yatırım Tutarı
Diğer hesaplama şekli, yatırımın ekonomik ömrü içinde sağlayacağı kar, yıllar itibarıyla farklılık
gösteriyorsa kullanılmakta ve ortalama net karın ortalama yatırım tutarına bölünmesi ile uygulanmaktadır.
Yatırımın Ortalama Karlılık Oranı=
Ortalama Net Kar
Ortalama Yatırım Tutarı
Formülün payında yer alan ortalama net kar, yatırımdan sağlanacak toplam karın, yatırımın ekonomik
ömrüne bölünmesi ile bulunur. Ortalama yatırım tutarı ise, projenin gerektireceği sabit yatırım tutarı, net
işletme sermayesi tutarı, yatırımın hurda değeri dikkate alınarak hesaplanır.
Ortalama Net Kar=
Toplam Net Kar
Yatırımın Ekonomik Ömrü
Ortalama Yatırım Tutarı=CW +H+
CF -H
2
CW: Net işletme sermayesi tutarı
CF : Sabit yatırım tutarı
H : Hurda (Kalıntı) değeri
Örnek 1: Sağlık kurumunun yatırım yapmayı düşündüğü bir projenin 10 yıllık faydalı ömrü boyunca
sağlayacağı karların toplamı 15.000’dir. Bu projenin ihtiyaç duyduğu net işletme sermayesi tutarı 500,
sabit yatırım harcaması 8.000 ve ekonomik ömrü sonundaki hurda değeri 1.000 ise yatırımın ortalama
karlılığı nedir?
Çözüm:
Ortalama Net Kar=
15.000
=1.500
10
Ortalama Yatırım Tutarı=500+1.000+
Yatırımın Ortalama Karlılık Oranı=
8.000-1.000
=5.000
2
1.500
=0,30
5.000
Bu projenin ortalama karlılık oranı %30’dur. Eğer çeşitli yatırım projeleri arasından seçim yapılması
söz konusu ise ortalama karlılık oranı en yüksek olan proje seçilir. Tek bir proje söz konusu ise ve bu
projeye yatırım yapılıp yapılmaması hakkında karar verilecek ise, bu oran (%30) ortalama sermaye
maliyeti ile karşılaştırılır. Yatırımın ortalama karlılığı, sermaye maliyetinden büyükse yatırımın yapılması
uygun olur.
Özel Sefa Hastanesi iki projeden birine yatırım yapmayı
düşünmektedir. Bu iki projeye ait veriler aşağıdaki gibidir. Hastane yatırımın ortalama
karlılığı yöntemine göre hangi projeyi tercih etmelidir?
119
Projelere Ait Veriler
Ekonomik Ömür
Hurda Değer
Toplam Net Kar
Net İşletme Sermayesi Tutarı
Sabit Yatırım Tutarı
A Projesi
5 yıl
600
24.000
1.200
12.000
B Projesi
5 yıl
800
20.000
1.000
10.000
Muhasebe prensiplerine göre hesaplanan ve bu nedenle muhasebe karlılığı olarak da nitelendirilen bu
yöntemin en önemli iki sakıncası, çeşitli yatırım projeleri arasında bir seçim yaparken yatırımın ekonomik
ömrünü dikkate almaması ve paranın zaman değerini göz önünde bulundurmamasıdır. Yatırımın ortalama
karlılığı yöntemi bu sakıncalarına rağmen, nakit girişi büyük dalgalanmalar göstermeyen, ekonomik ömrü
nispeten uzun ve hurda değeri ihmal edilebilecek düzeyde olan yatırımların değerlendirilmesinde, sağlıklı
sonuçlar vermektedir.
Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Öztin Akgüç’ün Avcıol Basım
Yayın’dan çıkmış olan “Finansal Yönetim” (1998) adlı kitabını okuyabilirsiniz.
2.
Geri Ödeme Süresi Yöntemi
Geri ödeme süresi yöntemi, yapılan bir yatırımın kendini ne kadar sürede geri ödeyeceğini gösteren
bir yöntemdir. Bu yöntemde, projenin sağladığı nakit girişlerinin, projenin gerektirdiği nakit çıkışlarını
kaç dönem içerisinde ödediği hesaplanır. Yöntem, fonların ne kadar süre ile yatırım yapılan projeye
bağlanacağı hakkında bilgi verir. Geri ödeme süresini hesaplamanın en kolay yolu projenin net nakit
akımları toplamının sıfıra eşit olduğu yıl sayısını bulmaktır. Paranın zaman değerini dikkate almayan bir
yöntemdir.
Yatırımın geri ödeme süresi hesaplanırken öncelikle net nakit akışlarının birikimli toplamı olan
kümülatif nakit akışları bulunur. Net nakit akışı, her bir yatırım projesinin nakit girişleri ile nakit çıkışları
arasındaki farktır. Yatırım tutarı, hangi dönemin kümülatif nakit akışına eşit ise o dönem, yatırımın geri
ödeme süresini verir. Çoğunlukla yatırımın tutarı, iki kümülatif nakit akışının arasında bulunmaktadır.
Böyle bir durumda geri ödeme süresi, bu iki kümülatif nakit akışının ait olduğu dönemlerin arasındaki bir
dönemde gerçekleşmektedir. Örneğin 10.000 olan yatırım tutarı, 3. dönemde 9.000 ve 4. dönemde 11.000
olduğunu varsaydığımız kümülatif nakit akışlarının arasında bir değerdir, dolayısıyla geri ödeme süresi 3.
yıl ile 4. yıl arasındaki bir dönemde gerçekleşmektedir. Bu durumda geri ödeme süresi aşağıdaki formülle
hesaplanabilir.
veya
t1: Yatırım tutarından düşük olan kümülatif nakit akımının gerçekleştiği dönem
KNA1: Yatırım tutarından düşük olan kümülatif nakit akımı
KNA2: Yatırım tutarından yüksek olan kümülatif nakit akımı
I: Yatırım tutarı
t2: Yatırım tutarından yüksek olan kümülatif nakit akımının gerçekleştiği dönem
120
Örnek 2: Bir sağlık kurumunun yatırım tutarı 100.000 olan bir projesine ait geri ödeme dönemleri ve
bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Projenin geri ödeme süresi nedir?
Geri Ödeme Dönemi
1
2
3
4
5
6
Net Nakit Akışı (NNA)
10.000
20.000
20.000
30.000
40.000
20.000
Çözüm:
Geri Ödeme Dönemi
1
2
3
4
5
6
Net Nakit Akışı
10.000
20.000
20.000
30.000
40.000
20.000
Kümülatif Nakit Akışı
10.000
30.000
50.000
80.000
120.000
140.000
Kümülatif nakit akışları, net nakit akışlarının birikimli toplamlarını
ifade etmektedir. Her bir dönemin kümülatif nakit akışı, o dönemin NNA’sının önceki
dönemlerin NNA’ları toplamına eklenmesi ile diğer bir ifadeyle bir önceki kümülatif nakit
akışına eklenmesi ile bulunur. Örneğin ikinci yılın kümülatif nakit akışı; birinci yılın
kümülatif nakit akışı olan 10.000 ile ikinci yılın NNA’sı olan 20.000’nin toplamından
oluşur.
Kümülatif nakit akışlarına bakıldığında, 100.000 olan yatırımın kendini 4. ile 5. yıl arasındaki bir
sürede geri ödeyeceği görülmektedir.
veya
Yatırım tutarı 150.000 olan bir projenin geri ödeme dönemleri ve bu
dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıda verilmiştir. Projenin geri ödeme süresini
hesaplayınız.
Geri Ödeme Dönemi
1
2
3
4
5
6
7
Net Nakit Akışı (NNA)
20.000
20.000
25.000
35.000
40.000
20.000
20.000
Her yılın NNA’sı eşit ise geri ödeme süresi, yatırım tutarının yıllık NNA’ya bölünmesi ile kolayca
hesaplanabilir.
121
Örnek 3: Yatırım tutarı 30.000 ve ekonomik ömrü 5 yıl olan bir projenin yıllık nakit akışları 7.500 ise
geri ödeme süresi nedir?
Çözüm:
Genel olarak uzun dönemde beklenen nakit akımları, kısa dönemdeki nakit akımlarına göre daha riskli
kabul edildiklerinden ve tüm koşullar sabit olmak kaydıyla geri ödeme süresi kısaldıkça projenin
likiditesi artacağından, bu yöntem projenin hem riskliliğinin hem de likiditesinin bir ölçüsü olarak
kullanılır.
Bu nedenle hem riski daha düşük olacağından hem de likiditesi daha yüksek olacağından alternatif
projeler arasından geri ödeme süresi en kısa olan proje seçilir. Bunun yanı sıra önceden belirlenen bir süre
ile karşılaştırılarak da projeler hakkında bir değerleme yapılabilir. Geri ödeme süresi yöntemi bir anlamda
yatırımın başa baş analizidir. Çünkü nakit akımları geri ödeme dönemine kadar beklenen oranda
gerçekleşirse, proje muhasebe yönünden de başabaş noktasına ulaşır.
Bu yöntem, kolay ve basit olması sebebiyle özellikle nakit sıkıntısı içinde olan kurumlar tarafından
tercih edilir. Kendini en erken ödeyen yatırımın seçimine dayanan bir yöntem olması sebebiyle riski az
projelere öncelik verilmesine imkân tanır.
Yöntemin bir takım sakıncaları bulunmaktadır. Yatırımın geri ödeme döneminden sonra sağlayacağı
net nakit girişlerinin hiç bir önemi olmaması, paranın zaman değerini göz önüne almaması ve proje
riskini, proje geri ödeme süresinin bir fonksiyonu olarak ele alması yöntemin sakıncaları arasında
sayılmaktadır. Bu nedenle geri ödeme süresi yönteminin, projelerin nihai değerlendirilmesi için
kullanılmayıp, bir eleme aracı olarak görülmesi gerekmektedir.
Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Eugene F. Brigham’ın, Özdemir
Akbulut ve Halik Sarıaslan tarafından Türkçe’ye çevrilen ve Ankara Üniversitesi
Yayınlarından çıkmış olan “Finansal Yönetimin Temelleri” (1999) adlı kitabını
okuyabilirsiniz.
3.
İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi Yöntemi
Geri ödeme süresi yönteminin, paranın zaman değerini dikkate almayan eksik yönünü ortadan
kaldırmak için geliştirilmiş bir yöntemdir. İskonto edilmiş geri ödeme süresi, paranın zaman değeri göz
önüne alınarak iskonto edilmiş nakit akımlarının, yatırımın maliyetini karşıladığı yıl sayısını ifade eder.
Bu yöntemde, net nakit akışlarının bugünkü değeri hesaplanarak kümülatif net nakit akışlarına ulaşılır ve
buradan yatırımın geri ödeme süresi belirlenir. İskonto edilmiş geri ödeme süresinin hesaplanma şekli ve
uygulanan formül, net nakit akışlarının bugünkü değeri bulunduktan sonra geri ödeme süresi yöntemi ile
aynıdır. İki yöntem arasındaki tek fark, iskonto edilmiş geri ödeme süresi yönteminin, paranın zaman
değerini dikkate alması sebebiyle, nakit akışlarının bugünkü değerini belirleyerek hesaplama yapmasıdır.
Örnek 4: Bir sağlık kurumunun yatırım tutarı 100.000 olan bir projesinin geri ödeme dönemleri ve bu
dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki gibidir. İskonto faktörünün % 5 olduğunu göz önüne alarak
projenin iskonto edilmiş geri ödeme süresini hesaplayınız.
122
Geri Ödeme Dönemi
1
2
3
4
5
6
Net Nakit Akışı (NNA)
10.000
20.000
20.000
30.000
40.000
20.000
Çözüm:
Geri Ödeme
Dönemi
Net Nakit Akışı
(NNA)
İskonto
Faktörü
Net Şimdiki
Değer (NŞD)
1
2
3
4
5
6
10.000
20.000
20.000
30.000
40.000
20.000
0,952
0,907
0,863
0,822
0,783
0,746
9.520
18.140
17.260
24.660
31.320
14.920
Kümülatif
Nakit Akışı
NŞD
9.520
27.660
44.920
69.580
100.900
115.820
İskonto faktörü Ünite 4’de işlenen bugünkü değer faktörü formülü
n
(1/(1+i) ) kullanılarak hesaplanmıştır. Bu yatırım, iskonto edilmiş geri ödeme süresi
yöntemine göre kendini 4.97 yılda daha net bir ifadeyle 4 yıl 11 ay 19 günde ödemektedir.
Ay ve gün hesaplaması doğru orantı yöntemi kullanılarak (1 yıl 12 ay ise, 0,97 yıl kaç
aydır şeklinde) yapılabilir.
Yatırım tutarı 120.000 olan bir projenin geri ödeme dönemleri ve bu
dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıda verilmiştir. İskonto faktörünün %8 olduğunu
varsayarak yatırımın iskonto edilmiş geri ödeme süresini hesaplayınız.
Geri Ödeme Dönemi
1
2
3
4
5
6
7
Net Nakit Akışı (NNA)
20.000
20.000
25.000
35.000
40.000
20.000
20.000
İskonto edilmiş geri ödeme süresi yönteminin kullanım alanı, yararları ve sakıncaları geri ödeme
süresi yöntemi ile aynıdır. Bu yöntemin tek farkı, geri ödeme süresi yönteminin paranın zaman değerini
göz önüne almaması ile ilgili sakıncayı ortadan kaldırmasıdır.
4.
Net Bugünkü Değer Yöntemi
Bir yatırımın net bugünkü değeri, yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit girişlerinin
bugünkü değeri ile yatırım tutarı arasındaki farka eşittir. Diğer bir ifadeyle yatırımın sağlayacağı nakit
girişleri toplamı ile yatırımın maliyeti arasındaki farktır. Ancak nakit girişlerinin değeri iskonto faktörü
kullanılarak bugünkü değere indirgenir.
123
NBD: Net bugünkü değer
I0: Başlangıçta yapılan yatırım tutarı
NNAt: t yılında yatırımdan beklenen net nakit akışı
i: İskonto oranı (sermaye maliyeti)
n: Ekonomik ömür
Net bugünkü değeri pozitif olan, yani maliyetinden daha fazla nakit girişi sağlayan proje yatırım
yapılabilecek projedir. Birden fazla yatırım alternatifi söz konusuysa, net bugünkü değeri pozitif olan
projeler arasından, en yüksek değere sahip olan proje tercih edilir.
Örnek 5: Özel Hayat Hastanesi’nin yatırım yapmayı planladığı bir tıbbi cihazın yatırım tutarı 40.000.
Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, yatırımın sermaye maliyeti %5 olarak
kabul edilmektedir. Bu tıbbi cihazın net bugünkü değerini hesaplayınız.
Yıllar
1
2
3
Net Nakit Akışı (NNA)
10.000
20.000
20.000
Çözüm:
Sağlık kurumları yöneticileri genellikle birden fazla tıbbi cihazın satın alınmasına karar vermek
durumundadırlar. Eğer birden fazla tıbbi cihaz söz konusu ise, her cihaz için ayrı hesaplama yapmak
gerekmektedir. Hesaplama sonucunda net bugünkü değeri sıfırın altında olan tıbbi cihazlar
değerlendirmeye alınmaz. Net bugünkü değeri sıfırdan büyük olanlar, büyükten küçüğe doğru sıralanır.
Paranın zaman değerini, yatırımın ekonomik ömrünü ve ekonomik ömür boyunca elde edilecek nakit
girişlerini dikkate alan bir yöntemdir. Ayrıca yatırımın ekonomik ömrü sonunda sahip olacağı hurda
değerini de göz önünde bulundurur. Hurda değer sözkonusu olduğu taktirde NBD aşağıdaki formül
kullanılarak hesaplanır
124
H: Hurda değer
Yatırım tutarı 140.000 olan bir projenin ekonomik ömrü boyunca elde
etmesi beklenen net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Yatırımın sermaye maliyetinin %10
ve ekonomik ömür sonundaki hurda değerinin 30.000 olduğu varsayımıyla yatırımın net
bugünkü değerini hesaplayarak projenin kabul veya red kararını veriniz.
Yıllar
1
2
3
4
5
6
7
Net Nakit Akışı (NNA)
15.000
25.000
25.000
30.000
40.000
35.000
20.000
Paranın zaman değerine önem vermesi ve yatırım projesinin getirisini, yıllık net nakit akışı yanında
hurda değeri ile de beraber değerlendirmesi yöntemin yararları arasında sayılmaktadır. Net bugünkü
değer yönteminin başarısının belirlenecek iskonto oranına bağlı olması, iskonto oranının projenin ömrü
boyunca sabit kaldığının varsayılması ve farklı büyüklükteki yatırım projelerine uygulandığı takdirde
farklı sonuçlar vermesi yöntemin sakıncaları olarak gösterilmektedir.
Sağlık kurumları yönetimi açısından yöntemin sakıncası, proje sonuçlarının tamamen parasal olarak
ifade edilmesidir. Sağlık hizmetleri ve sağlık kurumlarının doğası gereği bazı sonuçların para ile ifade
edilmesi güçtür. Bu duruma, bir yaşamın kurtarılmasını, eğitime veya araştırmaya katkı yapılmasını ya da
hastanenin tanıtımına katkı yapılmasını örnek olarak vermek mümkündür. Bu güçlüklere rağmen net
bugünkü değer yöntemi, sermaye bütçelemesi yöntemleri içerisinde firma değerinin maksimize edilmesi
olan finansal amaçla en çok örtüşen ve bu nedenle oldukça rağbet gören bir yöntemdir.
Alternatif yatırım olanaklarının fazla olması durumunda çoğunlukla
geri ödeme süresi yöntemi bir önseçim aracı olarak kullanılır ve geri ödeme süresi
önceden tayin edilen süreden daha kısa olan projeler seçilerek sadece bu projelere net
bugünkü değer yöntemi uygulanır. Analiz sonucunda net bugünkü değeri en yüksek olan
proje yatırım açısından en uygun proje olarak kabul edilir.
Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Metin Kamil Ercan ve Ünsal
Ban’ın Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal
Yönetim” (2010) adlı kitabını okuyabilirsiniz.
5.
İç Verimlilik Oranı Yöntemi
İç verimlilik oranı, yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit akışlarının bugünkü
değerini, başlangıçtaki yatırım tutarına eşitleyen iskonto oranıdır. Bir başka ifadeyle net bugünkü değeri
sıfıra eşitleyen iskonto oranıdır.
İç getiri oranı veya iç karlılık oranı olarak da adlandırılan yöntemde, iç verimlilik oranı, yatırım
projesinden beklenilen karlılık oranından yüksek ise yatırım önerisi kabul edilir.
125
Önceden belirlenen karlılık oranı hiçbir zaman firmanın iskonto oranı
olan sermaye maliyetinden daha düşük olamaz.
İç verimlilik oranının hesaplanması finansal hesap makinesi veya Excel gibi bilgisayar yazılımları ile
kolaylıkla yapılabilmektedir. Ancak bu olanakların olmadığı durumlarda deneme, yanılma veya
enterpolasyon yöntemi ile iç verimlilik oranı hesaplanabilir. Enterpolasyon yöntemi, deneme yanılma
sayısını azaltarak kısa sürede iç verimlilik oranını yaklaşık olarak bulmaya yarayan bir yöntemdir.
Örnek 6: Özel Sedef Hastanesi’nin yatırım yapmayı planladığı tıbbi cihazın yatırım tutarı
80.000'dir. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, firmanın sermaye maliyeti
%8’dir. Projenin iç verimlilik oranını hesaplayınız.
Yıllar
1
2
3
Net Nakit Akışı (NNA)
20.000
35.000
45.000
Enterpolasyon Yöntemi ile Çözüm:
İç verimlilik oranı enterpolasyon yöntemine göre çözülürken öncelikle tahmini bir oran kullanılır.
İVO’nun %10 olduğunu varsayalım.
İVO, %10 olduğunda yatırımın net bugünkü değeri sıfırdan büyük olmaktadır. İç verimlilik oranı net
bugünkü değeri sıfıra eşitleyen oran olduğuna göre, NBD’nin sıfır olabilmesi için İVO’nun %10’dan
büyük olması gerekmektedir. Ancak İVO %10 iken bulunan NBD sıfıra yakın bir değer olduğundan
%10’dan çok da büyük bir oran belirlememeliyiz. Bu nedenle %12’ye göre NBD’yi hesaplayalım.
İVO, %12 olduğunda yatırımın net bugünkü değeri sıfırdan küçük olmaktadır. O halde bu yatırımın iç
verimlilik oranı %10 ile %12 arasındaki bir orandır. İVO’nun değerini bulmak için orantı hesaplarından
yararlanılır.
126
Bu yatırımın iç verimlilik oranı %10,59’dur. Bu sonuç yaklaşık bir sonuçtur. Yatırımın kabul
edilmesi, yatırımın iç verimlilik oranının, önceden belirlenen iç verimlilik oranından daha yüksek
olmasına veya önceden belirlenmiş beklenen bir getiri oranı yoksa firmanın sermaye maliyetinden daha
yüksek olmasına bağlıdır. Yatırımın iç verimlilik oranı, firmanın sermaye maliyetinden (%8’den) daha
yüksek olduğu için bu proje kabul edilebilir bir projedir.
Finansal hesap makinası veya bilgisayar programı ile çözüm
yapıldığı taktirde tam sonuç bulunabilecektir. Ancak iki oran arasındaki fark, virgülden
sonraki yüzde veya bindeki basamaklarda ortaya çıkmaktadır. Örneğin bu soru Excel ile
çözüldüğü taktirde bulunan sonuç %10,573’dür. Aradaki fark, enterpolasyon yöntemi ile
çözerken, hesaplama sırasında rakamların virgülden sonraki tüm basamaklarını dikkate
almamaktan kaynaklanmaktadır.
Özel Tan Hastanesi Göz Polikliniği’nde bulunan bir cihazı yenilemeyi
düşünmektedir. Yatırım tutarı 120.000 olan bu cihazın ekonomik ömrü boyunca elde
etmesi beklenen net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Yatırımdan beklenen iç getiri
oranının %10 olduğu varsayımıyla yatırımın iç verimlilik oranını hesaplayarak projenin
kabul veya red kararını veriniz.
Yıllar
1
2
3
4
5
6
7
Net Nakit Akışı (NNA)
15.000
25.000
25.000
30.000
40.000
35.000
20.000
Makine ve donanım yenileme kararlarında kullanılabilen bu yöntem ayrıca işletme performansının
ölçülmesine de imkan tanımaktadır. Olumlu yanlarının yanı sıra yöntemin bir takım dezavantajları da
bulunmaktadır. Başlıca dezavantajları, ekonomik ömrü uzun olan projelere uygulanmasının zor olması ve
bazı projelerde iki iç verimlilik oranının bulunabilmesidir.
127
İç verimlilik oranı yöntemi paranın zaman değerini dikkate alan objektif bir yöntem olması nedeniyle
yoğun olarak kullanılmaktadır.
6.
Karlılık Endeksi
Karlılık endeksi, bir projenin ekonomik ömrü boyunca sağlayacağı nakit girişlerinin, yatırım tutarının
bugünkü değerinin yüzde kaçı olduğunu ifade eder. Net bugünkü değer yöntemi ile yakından ilişkili olan
bu yöntemde, projenin sağlayacağı nakit girişlerinin bugünkü değeri, projenin gerektireceği nakit
çıkışlarının bugünkü değerine (başlangıçtaki yatırım tutarına) bölünmektedir.
Karlılık Endeksi=
n NNA
t=1 (1+i)t
I0
=
Net Nakit Girişlerinin NBD'si
Yatırım Tutarının Bugünkü Değeri
Karlılık endeksi yönteminde, yatırım pozitif bir net bugünkü değere sahipse, karlılık endeksi 1’den
büyük olacaktır. Net bugünkü değer sıfır ise, karlılık endeksi 1’eşit olacaktır.
Örnek 7: Özel Aksoy Hastanesi’nin gerçekleştirmeyi planladığı MR projesinin ilk yatırım harcaması
tutarı 250.000'dir. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, yatırımın sermaye
maliyeti %10 olarak kabul edilmektedir. Projenin karlılık endeksini hesaplayarak yatırımın yapılması
konusundaki kararı veriniz.
Yıllar
1
2
3
4
5
6
Nakit Akışları
40.000
50.000
75.000
100.000
80.000
40.000
Çözüm:
Net Nakit Girişlerinin NBD'si=274.588,57
Karlılık Endeksi=
274.588,57
=1,10
250.000
Bu endeks firmanın bugünkü değer olarak her 1’lik yatırımına karşılık yine bugünkü değer olarak
1,10 kazanacağını göstermektedir. Yatırdığından daha fazlasını kazanıyor olması sebebiyle bu yatırım
kabul edilebilir bir yatırımdır. Birden fazla tıbbi cihaz projesinden birinin seçilmesi durumu söz konusu
olduğunda, her proje için hesaplama yapılarak alternatif yatırımlar arasından karlılık endeksi yüksek olan
tıbbi cihaz projesi tercih edilir.
Özel Pelit Hastanesi’nin yatırım yapmak istediği iki tıbbi cihaz
projesinden birini tercih etmesi gerekmektedir. Her iki projenin de gerektirdiği yatırım
tutarı 100.000 ve sermaye maliyeti de %11’dir. Projelere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki
gibidir. Karlılık endeksi yöntemine göre hangi projenin seçilmesi gerektiğini belirleyiniz.
128
A Projesi
B Projesi
Yıllar
Net Nakit Akışı (NNA)
Yıllar
Net Nakit Akışı (NNA)
1
40.000
1
35.000
2
50.000
2
50.000
3
35.000
3
40.000
Karlılık endeksi yöntemi kolay anlaşılabilir ve kullanılabilir bir yöntemdir. Net bugünkü değerleri
eşit olan projeler arasında seçim yapmada, karlılık endeksi yönteminden yararlanılır ve karlılık endeksi
yüksek olan yatırım tercih edilir. Ancak birlikte olanaksız projelerde diğer bir ifadeyle, birisinin kabul
edilmesi halinde diğerinin reddedilmesi gereken yatırım kararlarında kullanılması durumunda, doğru
olmayan sonuçlar ortaya çıkabilir.
Belirsizlik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri
Belirsizlik, bir ya da birkaç seçenegin birtakım sonuçlar doğuracağı ancak bu sonuçların olasılıklarının
bilinmediği, tahmin edilemediği karar ortamıdır. Risk, belirsizliğin objektif ölçüsüdür. Risk, sermaye
bütçelemesi ve yatırım kararlarının verilmesinde temel unsur olmaktadır. Yatırım projelerinin fiilen
sağlayacağı net nakit girişlerinin beklenen değerlerden farklılık göstermesi projenin riskini belirler. Sağlık
kurumları, yatırım projelerini değerlendirirken, yatırımın kurumun risk derecesini ne ölçüde etkilediğini
de dikkate almak durumundadır. Getiri oranının maksimum, risk oranının ise minimum olduğu bir
yatırım, sağlık kurumları için optimum bir yatırım olacaktır.
Sağlık kurumlarının gelecekte etkilenebileceği birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar, sağlık
kurumunun sermaye yapısından kaynaklanan finansal risk, yönetim yapısından kaynaklanan yönetim
riski, faaliyet konusundan kaynaklanan faaliyet riski, enflasyondan kaynaklanan enflasyon riski ve
faaliyet gösterdiği pazardaki değişikliklerden kaynaklanan pazar riski olabilmektedir. Sermaye
bütçelemesi yapılırken sağlık kurumu finansal yöneticilerinin bu riskleri dikkate alarak karar vermeleri
gerekmektedir.
Belirsizlik ve riskli karar ortamları, yatırım projelerinin değerlendirilmesinde risk unsurunu dikkate
alan yaklaşımların kullanılmasını gerektirmektedir. Sermaye bütçelemesinde riskin ayarlanmasında
temelde iki yöntem kullanılmaktadır. Bunlar; riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemi ve belirlilik
eşiti yöntemidir. Bu yöntemlerin yanı sıra risklerin analiz edilmesinde duyarlılık analizi, senaryo analizi,
Monte Carlo simülasyonu ve karar ağacı analizi kullanılmaktadır. Sermaye bütçelemesinde riskli yatırım
projelerinde kullanılan başlıca yöntemler aşağıda kısaca açıklanmıştır.
1.
Riske Göre Düzeltilmiş İskonto Oranı Yöntemi
Bu yöntemde risk, net nakit akımlarını bugünkü değerine indirgeyen iskonto oranında dikkate
alınmaktadır. Diğer bir ifadeyle gelecekte beklenen nakit akımları aynen alınırken; risk, iskonto oranında
dikkate alınmakta ve iskonto oranı riske göre ayarlanmaktadır.
2.
Belirlilik Eşiti Yöntemi
Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemine alternatif olan bu yönteme göre, projenin ekonomik
ömrü boyunca tahmin edilen net nakit akımları, değişim faktörü olarak adlandırılan ve her dönem için
farklı değere sahip olan sayılarla çarpılarak riske göre düzeltilir. Değişim faktörü kullanılarak düzeltilen
net nakit akımları risksiz bir iskonto oranı kullanılarak bugünkü değerine indirgenir ve net bugünkü değer
hesaplanır.
Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yönteminde risk, iskonto
oranında dikkate alınırken; belirlilik eşiti yönteminde net nakit akımlarında dikkate alınır.
129
3.
Duyarlılık Analizi
Duyarlılık analizi, bir yatırım projesinin değerlendirilmesinde kullanılan değişkenlerin ve
parametrelerin yatırım kararını ne yönde ve ne derecede etkilediğini inceleyen bir analiz yöntemidir.
Duyarlılık analizinin amacı, projenin toplam riskine etki eden spesifik risk faktörlerini tanımlamaktır.
Duyarlılık analizinin ana fikri, biri hariç diğer tüm değişkenleri sabit tutarak net bugünkü değer
tahmininin söz konusu değişkende meydana gelen değişmelere karşı ne derece duyarlı olduğunun
belirlenmesidir. Bu değişkendeki nispeten küçük değişikliklerin, sonuçta büyük ölçüde değişikliklere yol
açması, bu değişkenle ilgili riskin oldukça yüksek olduğunu gösterir.
4.
Senaryo Analizi
Gerek geleceğin, gerekse mevcut ve potansiyel rakiplerin davranışlarındaki belirsizlikler, yatırım
projeleriyle ilgili kararları güçleştirir. Bu açıdan birçok kurumun stratejik planlama için kullandığı
“senaryo analizleri” sağlık kurumları yatırım projeleri değerlendirilmesi için de kullanılabilir. Senaryo
analizi yaklaşımında, beklenmedik olaylarla ilgili senaryolar geliştirilir ve bu senaryoların ortaya çıkma
olasılığı ve etkileri tahmin edilerek risklerin olası büyüklükleri belirlenmeye çalışılır. Senaryo analizleri
subjektif nitelik taşımakta ve daha çok belirsiz durumlarda kullanımı tercih edilir.
5.
Monte Carlo Simülasyonu
Riskli yatırım projelerinin değerlendirilmesi amacıyla David Hertz tarafından geliştirilmiş bir
yöntemdir. Duyarlılık analizi ve olasılık analizini birleştiren bu yöntem, günümüzde en yaygın kullanılan
yöntemlerden birisidir. Çok güçlü bilgisayarlar kullanılarak, proje ile ilgili yüzlerce koşul altında proje
yeniden değerlemeye tabi tutulur. Yatırım projelerinin beklenen getirileri ile getiri dağılımının istatistiki
özelliklerini belirlemek için kullanılır. Simülasyon yaklaşımında yatırım projelerinin pazar analizi,
yatırımın maliyet analizi ve faaliyet giderleri ve sabit giderleri ile ilgili faktörler incelenir. Faktörlerin
olasılık dağılımları belirlendikten sonra, bu faktörler için rassal seçilmiş değerler üzerinden projenin
getirisi tahmin edilmeye çalışılır.
6.
Karar Ağacı Analizi
Riskli yatırımların değerlendirilmesinde çok kullanılan bir yöntemdir. Seçenek sayısının fazla olduğu
veya ardışık aşamalarda karar almanın söz konusu olduğu problemlerin analizi, modellerin kurulması ve
çözümlenmesinin gerektiği durumlarda; karar ağacı analizi kullanılabilir. Birden çok olayı ve birden çok
karar alma aşamasını kapsayan karar alma problemlerinde kullanılan ve bu problemleri oluşturan öğeleri
karar ağacı yardımıyla ifade eden şematik bir analiz tekniğidir. Projenin değerlendirilmesi, karar ağacının
her bir dalının net bugünkü değerininin bileşik olasılığıyla çarpıp, toplanılmasıyla yapılmaktadır.
DURAN VARLIK YATIRIMLARINDA SATIN ALMAYA
ALTERNATİF BİR YÖNTEM: FİNANSAL KİRALAMA (LEASING)
Bir firmanın duran varlık edinmesinin başlıca nedeni, duran varlığın üretim sürecinde sağlayacağı
hizmetten yararlanmaktır. Amaç, duran varlığın üretimde kullanılması olduğuna göre sağlık kurumları,
duran varlığı satın almanın yanı sıra kiralayarak da maddi duran varlık edinebilir ve üretim sürecinde
kullanabilir. “Leasing” kavramı ile de tanımlanan finansal kiralama uygulaması, duran varlık edinmelerde
alternatif bir finansman yöntemi olarak kullanılmaktadır. Leasing, bir varlığın mülkiyetine sahip
olmaktan kaynaklanan her türlü risk ve yararların devredildiği sözleşmedir.
Çoğu kez satın alma ve kiralama birbirinin alternatifini oluşturur. Ancak bazı durumlarda firmaların,
kiralama ile satın alma arasında bir seçme yapma şansı olmayabilir. Örneğin bir duran varlığın sahibinin
satma yerine kiraya vermeyi tercih etmesi ya da maddi duran varlığa sınırlı bir süre için gereksinim
duyulması gibi durumlar sözkonusu olduğunda, sağlık kurumları kiralama seçeneğini uygulamak zorunda
kalabilmektedir.
Finansal kiralama, yatırım projesine konu olan bir maddi duran varlığın, düzenlenen bir sözleşme ile
mülkiyeti kiralayanda kalmak kaydıyla bir kira bedeli karşılığında kiracıya devredilmesi işlemidir.
Türkiye’de 3226 sayılı Finansal Kiralama Kanunu’na göre her türlü taşınır ya da taşınmaz mal finansal
130
kiralama konusu olabilmektedir. Ancak, patent hakkı, fikri ve sınai haklar ile bilgisayar yazılımı gibi
maddi olmayan konular için finansal kiralama işlemi yapılamamaktadır. Sağlık kurumlarında finansal
kiralamaya en çok konu olan yatırım malları; ulaşım araçları, tıbbi cihazlar, laboratuvar donanımları
(daha çok görüntüleme cihazları) vb. varlıklardır.
Finansal kiralama işleminde; kiracı (yatırımcı/sağlık kurumu), kiralayan (leasing kuruluşu) ve satıcı
olmak üzere üç taraf bulunmaktadır. Sağlık kurumu, finansal kiralamaya konu olan malı seçer ve yapılan
sözleşmenin amacına uygun olarak varlıktan her türlü faydayı elde eder. Finansal kiralamaya konu olan
varlık, kiralayan (finansal kiralama şirketi) sağlık kurumunun talebi üzerine, ilgili varlığın satıcısından
satın alınır. Varlığın mülkiyeti kiralayana, kullanım hakkı ise sağlık kurumuna aittir. Satıcı ya da üretici,
finansal kiralamaya konu olan malı, finansal kiralama şirketine satan taraftır.
Finansal Kiralama Süreci
Finansal kiralama işlemi, tarafları olan kiracı, kiralayan ve satıcı arasındaki süreci kapsar. Bu süreç
aşağıdaki gibi gerçekleşir.
1.
Sağlık kurumu satıcı firmayı bulur ve satış koşulları ile ilgili ön anlaşma yapar.
2.
Sağlık kurumu leasing kuruluşuna başvurur.
3.
Leasing kuruluşu inceleme yapar ve onay verirse sağlık kurumu ile leasing (kira) sözleşmesi
imzalanır.
4.
Leasing kuruluşu (kiralayan) yatırım konusu olan malın bedelini satıcı firmaya öder.
5.
Mal satıcı tarafından sağlık kurumuna teslim edilir.
6.
Sağlık kurumu, kira sözleşmesi boyunca sözleşmede belirtilen kira tutarlarını leasing kuruluşuna
(kiralayana) öder.
Finansal Kiralama Koşulları
Kiralama işleminin, finansal kiralama olarak sayılacağı durumlar Türkiye Muhasebe Standartları’nın 17.
Standardı olan Kiralama İşlemleri Standartında (TMS 17’de) açıklanmıştır. Standartta, aşağıdaki
durumlarda, kiralama işleminin finansal kiralama sayılacağı belirtilmiştir.
•
Kiralanan varlığın mülkiyeti, kiralama işleminin sonunda kiracıya devrediliyorsa,
•
Kira sözleşmesi, kiracıya varlığı gerçeğe uygun değerinin oldukça altında bir fiyatla satın alma
seçeneği sunuyorsa,
•
Kira süresi varlığın faydalı ömrünün büyük bir bölümünü kapsıyorsa,
•
Kiralama işleminin başlangıcında, minimum kira ödemelerinin bugünkü değeri özde, varlığın
gerçeğe uygun değerini oluşturuyorsa,
•
Finansal kiralamaya konu olan varlığın, herhangi bir önemli değişiklik yapmaya gerek
duyulmadan yalnızca kiracı tarafından kullanılma özelliği varsa,
•
Finansal kiralama sözleşmesinin kiracı tarafından feshi durumunda, kiralayanın bu işlemden
doğan zararları kiracı tarafından üstleniliyorsa,
•
Finansal kiralama konusu varlığın hurda değeri, gerçeğe uygun değerindeki değişikliklerden
dolayı kiracının kar ve zararları kira tespitlerinde dikkate alınıyorsa,
•
Kira tutarları, piyasada oluşan kira tutarlarının önemli ölçüde altında olduğu durumlarda da,
kiracının kira dönemini ikinci kez devam ettirme olanağı varsa.
Özetle, kiralama işleminin finansal kiralama olup olmadığı, sözleşmenin şeklinden çok işlemin
niteliğine bağlıdır. Finansal kiralama konusu varlıklar, genelde maddi duran varlık unsurlarıdır. Özellikle
makine, teçhizat, demirbaşlar, finansal kiralama yolu ile edinilebilmektedir. Arazi ve bina kiralaması da
finansal kiralama ile edinilebilir. Ancak gayrimenkuller sınırsız bir kullanım ömrüne sahip olduklarından,
131
eğer kira sözleşmesi sonucunda, mülkiyet hakkı kiracıya geçmiyorsa, kiracının tüm faydalardan
yararlanması ve tüm risklere katlanması sözkonusu olmamaktadır. Bu durumda bu kiralama finansal
kiralama (leasing) değildir.
http://www.tmsk.org.tr/
Finansal Kiralamanın Üstünlükleri
Finansal kiralamanın sağlık kurumlarına sağladığı yararlar, finansal işlemin tarafları olan kurum ve
kiralayan açısından ele alınabilir.
Finansal Kiralamanın Sağlık Kurumu Açısından Üstünlükleri
Finansal kiralama işleminin sağlık kurumu (kiracı) açısından üstünlüklerini aşağıdaki gibi sıralamak
mümkündür;
•
Finansal kiralama, sağlık kurumunun fon ihtiyaçlarının hepsini karşılayan bir yöntemdir. Ayrıca,
satın alma maliyeti dışında kalan nakliye, montaj, vergi gibi masraflar toplam maliyete eklendiği
için kira bedeliyle birlikte ödenir. Oysa yatırım için gerekli finansmanı sağlamak, belirli oranda
öz kaynak bulundurmayı gerektirir.
•
Finansal kiralama işlemi ekonomik değişikliklerden sağlık kurumunun etkilenmemesini sağlar.
Özellikle uzun süreli finansal kiralama anlaşmalarında, şartlar sözleşmenin yapılması
aşamasında belirlendiği için, işletmenin genel değişikliklerden etkilenmesi söz konusu olmaz ve
bu da oluşturulan bütçenin gerçekçi olmasını sağlar.
•
Kiralamaya konu varlığın mülkiyeti kiralayan kurumda (leasing şirketinde) kaldığından, finansal
kiralama işleminde, borçlanmada olduğu gibi ek teminat gerekmemektedir. Dolayısıyla, varlığın
maliyeti azalır.
•
Finansal kiralama işlemi borçlanmaya göre çok daha esnektir. Sözleşme süresi, ödeme
dönemleri ve tutarı iki taraf arasında belirlenir. Dolayısıyla, formalite azdır, kısa zamanda
sonuçlanır.
•
Finansal kiralama işlemi, sağlık kurumu kaynaklarının daha rasyonel bir şekilde kullanılmasına
olanak tanır. Sağlık kurumunu mevcut fonlarını başka alanlarda kullanmasına imkân sağlar ve
borçlanma kapasitesini artırır.
•
Finansal kiralama işlemi, kiralama süresi sonunda, sağlık kurumunun ilgili varlığa sözleşmede
belirtilen düşük bir bedelle sahip olmasını sağlar.
•
Kuruluş yeri seçimi gibi kısa vadede geri dönüşü olmayan kararlarda kuruma esneklik sağlar.
Kiralama süresinin sona ermesiyle kurum, yanlış kararın maliyetine katlanmaktan kurtulur.
Finansal Kiralamanın Kiralayan Açısından Üstünlükleri
Finansal kiralama işleminin kiralayan açısından üstünlükleri aşağıdaki gibi sıralanabilir.
•
Finansal kiralama şirketi, teşviklerden yararlanabilir.
•
Sağlık kurumunun iflası ya da herhangi bir sebeple kapanması durumunda, borç verme ile
karşılaştırıldığında, kiralayan ilgili varlığın sahibi olduğu için kaybı olmamaktadır.
•
Finansal kiralama şirketi, özellikle toplu mal alımlarında satıcı ile anlaşarak maliyetleri
düşürebilir.
132
Finansal Kiralamanın Sakıncaları
Finansal kiralamanın sağlık kurumlarına sağladığı yararların yanı sıra bir takım sakıncaları da söz
konusudur. Bunlar aşağıda belirtilmiştir.
•
Satın alma alternatifinde hızlandırılmış amortisman yöntemi uygulanarak vergi tasarrufu
sağlanırken; finansal kiralama işlemlerinde kira ödemeleri gider olarak kabul edilir.
•
Kiralama konusu varlıkların ekonomik mülkiyeti kiracıda, hukuki mülkiyeti kiralayanda olduğu
için bu varlıklar sağlık kurumları tarafından teminat gösterilemez.
•
Finansal kiralamanın aşırı şekilde kullanılması, sağlık kurumlarının borcunun ağırlığını
artırmakta ve finansal yapı bozukluklarına neden olmaktadır.
•
Döviz üzerinden yapılan sözleşmelerde döviz kuru riski, ulusal para üzerinden yapılan
sözleşmelerde ise enflasyon riski, sağlık kurumlarının üzerinde kalmaktadır.
•
Kiralama konusu varlık üzerinde sağlık kurumunun tam bir kullanım serbestliği yoktur. Sağlık
kurumu, varlık üzerinde bir farklılık oluşturmak istediğinde kiralayanın iznini almak
durumundadır.
•
Finansal Kiralama Kanunu’na göre yatırım indirimi ve diğer teşvik uygulamalarından kiralayan
yararlanmaktadır. Dolayısıyla kiracı konumundaki sağlık kurumları, finansal kiralama işlemi
yaparak, yatırım indiriminden ve sağlayacağı vergi tasarrufundan yoksun kalır.
Kiracı ile kiralayan arasında düzenlenen ve kiracı tarafından seçilip kiralayan tarafından üreticiden
satın alınan bir varlığın kullanım hakkının belirli bir dönem kiracıya devrini öngören işlem olan finansal
kiralama, sermayenin sınır tanımaması ve işletmelerin uluslararası faaliyetlerinin artmasıyla birlikte önem
kazanmıştır. Sağlık kurumlarının bir varlığın mülkiyetine sahip olmaktan çok kullanım hakkını elde
bulundurmanın sağladığı yararlar ile yaratttığı sakıncaları doğru analiz ederek finansal kiralama kararını
vermesinda yarar bulunmaktadır.
133
Özet
Sağlık kurumlarının sahip olduğu varlıklar dönen
varlıklar ve duran varlıklar olarak iki ana grupta
toplanmaktadır. İşletme sermayesi olarak da
adlandırılan dönen varlıklar, sağlık kurumlarının
bir yıldan kısa sürede veya bir faaliyet dönemi
içerisinde
nakde
dönüşebilen
varlıklarını
oluştururken; duran varlıklar, bir yıldan daha
uzun sürede nakde dönüşen veya sağlık
kurumunun kendi kullanımı için edindiği
varlıklarından oluşur. Sabit yatırım şeklinde de
ifade edilen duran varlık yatırımlarını, dönen
varlık yatırımlarından ayıran bir takım özellikler
bulunmaktadır. Bir faaliyet dönemi içerisinde
genelde birden fazla kez ortaya çıkan, kısa
vadede gerçekleşip sonuçları da kısa sürede
alınabilen, nispeten daha az maliyetli olan ve
yanlış kararların düzeltilebilme imkanının kolay
olduğu dönen varlık yatırımlarına karşılık; duran
varlık yatırımları, nadiren ortaya çıkan, yüksek
maliyetli, gerçekleştirilmesi ve yatırımdan getiri
elde edilmesi uzun vadede olan, yanlış alınan
kararların ciddi problemlere yol açtığı,
düzeltilmesinin zor ve maliyetli olduğu riskli
yatırımlardır.
kurumları açısından son derece önem arz
etmektedir.
Sağlık kurumlarında gerçekleştirilen maddi duran
varlık yatırım türlerini; pazar genişletmeye veya
hizmet çeşitlendirmeye yönelik yatırımlar, sağlık
kurumunun bakım ve onarımı ile ilgili yatırımlar,
maliyet tasarrufu sağlamaya yönelik yatırımlar ve
yasal olarak yapılan düzenlemelere uymak için
veya sosyal sorumluluk gereği yapılan diğer
yatırımlar şeklinde ana başlıklar halinde
sınıflandırabiliriz.
Sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmesi ve
amaçlarına ulaşabilmeleri için duran varlık diğer
bir ifade ile sabit sermaye yatırımı yapmaları
kaçınılmazdır. Yatırım kararlarını doğru veren
sağlık kurumları sektörde avantajlı konumda
olacaklardır. Bu nedenle yatırımlarla kararlarının
doğru verilmesi sağlık kurumları açısından
oldukça önem arzeder. Bina, tesis, makine –
teçhizat, tıbbi cihaz gibi duran varlıklara yatırım
yapılması yaygın olarak “sermaye bütçelemesi”
başlığı altında ele alınarak incelenmektedir.
Sermaye bütçelemesini kısaca, maddi duran
varlıklara
yapılacak
olan
yatırımları
değerlendirme süreci olarak tanımlayabiliriz.
Maddi duran varlıklar başta olmak üzere duran
varlıkların tamamı sağlık kurumlarının hizmet
üretim sürecini doğrudan etkilemektedir. Bu
nedenle maddi duran varlıklara fazla yatırım
yapılması hem verimsizliğe yol açmakta hem de
kurumu gereksiz yere finansal sıkıntıya
sokmaktadır. Diğer taraftan yetersiz yatırım
yapılması da sağlık kurumunun hastalarını ve
sektördeki
yerini
kaybetmesine
neden
olabilmektir. Sağlık kurumlarındaki duran varlık
yatırımlarının pahalı yatırımlar olması ve
yatırılan sınırlı kaynakların likiditeye dönüşmesi
uzun zaman alması, duran varlıklara fazla
yapılacak bir yatırımın sağlık kurumlarının
verimsiz çalışmasına ve gereksiz yere finansal
sıkıntıya düşmesine neden olması, eksik
yatırımların ise hasta ve prestij kaybına
uğratması, duran varlık yatırımlarının sağlık
kurumunun
gelecekteki
ekonomikliğini,
verimliliğini ve etkililiğini, kısaca sağlık
kurumunun geleceğini belirleyen temel faktör
olması, yanlış yatırım kararlarının yalnızca sağlık
kurumunun geleceğini değil ülkenin ekonomik
büyümesini de olumsuz olarak etkilemesi, duran
varlık yatırımlarını sağlık kurumları açısından
önemli kılar. Bu nedenle duran varlıklara
optimum düzeyde yatırım yapılması sağlık
Sağlık kurumlarında sermaye bütçelemesi
sürecinin iyi yönetilebilmesi için belli aşamaların
izlenmesi gerekmektedir. Öncelikle projenin
niteliği belirlenir. Daha sonra sırasıyla yatırımın
maliyeti, yatırımın gerçekleştirilme süresi ve
ekonomik ömrü saptanır. Ekonomik ömür
belirlendikten sonra nakit giriş ve çıkışlar tahmin
edilir ve bu nakit akışlarındaki riskleri
belirleyebilmek için, nakit akışlarına ilişkin
hesaplanır.
Sermaye
olasılık
dağılımları
bütçelemesinin bir sonraki aşamasını, sermaye
maliyeti ve iskonto oranının saptanarak nakit
akışlarının bugünkü değerinin hesaplanması
oluşturur. En son, sermaye bütçelemesi
yöntemlerinden uygun olan herhangi biri ya da
birden fazlası kullanılarak yatırım projeleri
değerlendirilir ve kabul veya red kararı verilir.
Hangi yatırımın daha karlı olduğunu analiz
etmeye yarayan ve birbirine alternatif yatırım
projelerini karşılaştırma imkânı sunan sermaye
bütçelemesi yöntemleri, belirlilik ve belirsizlik
şartları olmak üzere iki başlık altında
incelenebilir. Belirlilik şartları altında sermaye
bütçelemesi yöntemlerinin başlıcaları; yatırımın
ortalama karlılığı, geri ödeme süresi yöntemi,
134
iskonto edilmiş geri ödeme süresi yöntemi, net
bugünkü değer yöntemi, iç verimlilik oranı
yöntemi ve karlılık endeksi yöntemidir. Yatırım
projelerinin risklerini de dikkate alan belirsizlik
şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemleri
ise, riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemi,
belirlilik eşiti yöntemi, duyarlılık analizi, senaryo
analizi, Monte Carlo simülasyonu ve karar ağacı
analizi olarak sıralanabilir.
Sağlık kurumları, satın almanın yanı sıra
kiralayarak da duran varlık edinebilir ve üretim
sürecinde kullanabilir. . “Leasing” kavramı ile de
tanımlanan finansal kiralama uygulaması, duran
varlık edinmelerde alternatif bir finansman
yöntemi olarak kullanılmaktadır.
135
Kendimizi Sınayalım
4. Aşağıdakilerden hangisi paranın zaman
değerini dikkate alan sermaye bütçelemesi
yöntemlerinden biri değildir?
1. Aşağıdakilerden hangisi duran varlıkların
sağlık kurumları açısından önemini göstermez?
a. Duran varlıklara yatırılan finansal kaynakların
likiditeye dönüşmesinin uzun zaman alması
b. Duran varlık
nitelikte olması
yatırımlarının
a. İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi Yöntemi
b. İç Verimlilik Oranı Yöntemi
bölünebilir
c. Net Bugünkü Değer Yöntemi
d. Karlılık Endeksi Yöntemi
c. Duran varlık yatırımlarının sağlık kurumunun
gelecekteki ekonomikliliğini, verimliliğini ve
etkililiğini, belirleyen temel faktör olması
e. Yatırımın Ortalama Karlılığı Yöntemi
d. Duran varlık yatırımlarının pahalı yatırımlar
olması
5. Aşağıdakilerden hangisi sağlık kurumlarının
maddi duran varlık yatırım türleri içerisinde yer
almaz?
e. Sağlık kurumlarına ait varlıkların yarısından
fazlasını duran varlıkların oluşturması
a. Sosyal sorumluluk gereği yapılan yatırımlar
b. İnsan kaynaklarına ücret, giyim yardımı
konularında yapılan yatırımlar
2. Aşağıdakilerden
hangisi
sermaye
bütçelemesi süreci içerisinde yer almaz?
c. Genişleme yatırımları
a. Yatırım projesinin niteliğinin belirlenmesi
d. Bakım onarım yatırımları
b. Yatırım projesinin maliyetinin belirlenmesi
e. Maliyet tasarrufu sağlayan yatırımlar
c. Yatırım projesinin
belirlenmesi
6. Aşağıdakilerden hangisi alacakların yönetim
süreci içerisindeki ana aşamalardan biri değildir?
Aşağıdaki sermaye bütçelemesş yöntemlerinden
ekonomik
ömrünün
d. Yatırım projesinin finansman kaynağının
belirlenmesi
e. Yatırım
projesinin
belirlenmesi
iskonto
hangisi
oranının
b. Net Bugünkü Değer Yöntemi
varlık
c. İç Verimlilik oranı yöntemi
a. Duran
varlıklar
yatırımları
birbiriyle
bağlantılı, genellikle bir bütünlük arz eden
yatırımlardır.
yatırımları dönen
kıyasla
daha
d. Geri Ödeme Süresi Yöntemi
e. Yatırımın Ortalama Karlılığı Yöntemi
7. Yatırım tutarı 180.000 olan bir projenin geri
ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net
nakit akışları aşağıda verilmiştir. Yatırımın geri
ödeme süresi nedir?
varlık
pahalı
c. Duran varlık yatırımları ile ilgili olası hatalar
kısa vadede düzeltilememektedir bu nedenle
riskli yatırımlardır.
Geri Ödeme
Dönemi
1
2
3
4
5
6
d. Genel bir kural olarak duran varlık yatırımları
kısa vadeli borçlarla finanse edilen
yatırımlardır.
e. Duran varlık yatırımları, sağlık kurumunun
kapasite artırma ve yeni alanlara yatırım
yapılması konularını kapsıyorsa sağlık
kurumlarının risk derecesini önemli ölçüde
arttıran yatırımlardır.
a. 3 yıl 8 ay
b. 3 yıl 6 ay
c. 3 yıl 1 ay
d. 3 yıl 11 ay
e. 3 yıl 10 ay
136
formülü ile hesaplanmaktadır?
a. Karlılık Endeksi
3. Aşağıdakilerden hangisi duran
yatırımları için yanlış bir ifadedir?
b. Duran varlık
yatırımlarına
yatırımlardır.
Net Nakit Akışı
(NNA)
35.000
40.000
50.000
65.000
60.000
45.000
8. Leasing ile ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
a. Leasing, bir varlığın mülkiyetine sahip
olmaktan kaynaklanan her türlü risk ve
yararların devredildiği sözleşmedir.
1. b Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumları
Açısından Duran Varlık Yatırımlarının Önemi”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
b. Patent hakkı, fikri ve sınai haklar ile
bilgisayar yazılımı gibi maddi olmayan
konular için finansal kiralama işlemi
yapılamamaktadır.
2. d Yanıtınız yanlış ise “Sermaye Bütçelemesi
Süreci” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
3. d Yanıtınız yanlış ise ünitenin “Giriş” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
c. Leasing, yatırım projesine konu olan bir
maddi duran varlığın, düzenlenen bir
sözleşme ile kullanim hakkı ve mülkiyeti
kiracıda kalmak kaydıyla bir kira bedeli
karşılığında kiracıya devredilmesi işlemidir.
4. e Yanıtınız yanlış ise “Belirlilik Şartları
Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
5. b Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında
Maddi Duran Varlık Yatırım Türleri” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
d. Finansal
kiralama
işleminde;
kiracı
(yatırımcı), kiralayan (leasing kuruluşu) ve
satıcı olmak üzere üç taraf bulunmaktadır.
6. a Yanıtınız yanlış ise “Sermaye Bütçelemesi
Yöntemleri” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
e. Mal satıcı tarafından yatırımcıya (kiracıya–
hastaneye) teslim edilir.
9. Yatırım tutarı 300.000 olan bir projenin
ekonomik ömrü boyunca elde etmesi beklenen
net nakit akışları sırasıyla 120.000, 140.000 ve
125.000’dir. Yatırımın sermaye maliyetinin %14
olduğu varsayımıyla yatırımın net bugünkü
değerini hesaplayınız.
7. e Yanıtınız yanlış ise “Geri Ödeme Süresi
Yöntemi” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
8. c Yanıtınız yanlış ise “Duran Varlık
Yatırımlarında Satın Almaya Alternatif Bir
Yöntem: Finansal Kiralama (Leasıng)” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz..
a. -2.640
b. 85.000
9. a Yanıtınız yanlış ise “Net Bugünkü Değer
Yöntemi” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
c. 297.360
d. 38.990
10. d Yanıtınız yanlış ise “Belirsizlik Şartları
Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
e. -40.136
10. Aşağıdakilerden hangisi belirsizlik şartları
altında
uygulanan
sermaye
bütçelemesi
yöntemlerinden biridir?
a. İç Karlılık oranı yöntemi
b. Karlılık Endeksi Yöntemi
c. Yatırımın Ortalama Karlılığı Yöntemi
d. Riske Göre
Yöntemi
Düzeltilmiş
İskonto
Oranı
e. İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi Yöntemi
137
Sıra Sizde Yanıt Anahtarı
Yararlanılan Kaynaklar
Sıra Sizde 1
Akar, Ç. ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık
Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu
Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.
A projesinin yatırım karlılığı %64, B projesinin
yatırım karlılığı %63’dür. A projesinin yatırım
karlılığı daha yüksek olduğundan A projesi
seçilmelidir.
Akgüç, Ö. (1998). Finansal Yönetim, Avcıol
Basım Yayın, İstanbul.
Aksöyek, İ. ve Yalçıner, K. (2008). Finansman
Problemleri ve Açıklamalı Çözümler, Gazi
Kitabevi, Ankara.
Sıra Sizde 2
5,5 yıl. Eğer sağlık kurumları tarafından önceden
belirlenmiş geri ödeme süresi bu sürenin
üstündeyse proje kabul edilir.
Aydın, N., Ceylan, A., v.d. (2004). Finansal
Yönetim, ed.: Aydın, N., Anadolu Üniversitesi
Web-Ofset, Eskisehir..
Sıra Sizde 3
Brigham, E.F. (1999). Çev: Akmut, Ö., Sarıaslan,
H. Finansal Yönetimin Temelleri, Ankara
Üniversitesi Basımevi, Ankara.
5,92 yıldır. Bu da 5 yıl 11 ay olmaktadır.
Sıra Sizde 4
5.932,11. Yatırımın NBD’si pozitif bir değer
olduğundan proje kabul edilir.
Ercan, M.K. ve Ban, Ü. (2008). Değere Dayalı
İşletme Finansı: Finansal Yönetim, Gazi
Kitabevi, Ankara.
Sıra Sizde 5
%11,92. İVO, sermaye maliyetinden yüksek
olduğundan proje kabul edilir.
Hacıoğlu, Ü. ve Dinçer, L. (2009). Finansa Giriş
Teori ve Uygulama, Beta Yayıncılık, İstanbul.
Sıra Sizde 6
Kıyılar,
M.
(2008).
Çözümlü
Finans
Problemleri, Literatr Yayınları, İstanbul.
A projesinin karlılık endeksi 1,02; B projesinin
karlılık endeksi 1,01’dir. A projesinin karlılık
endeksi daha yüksek olduğundan A projesi
seçilmelidir.
Özdemir, M. (1999). Finansal
Türkmen Kitabevi, İstanbul.
Yönetim,
Sarıaslan, H. ve Erol, C. (2008). Finansal
Yönetim Kavramlar, Kuramlar ve İlkeler,
Siyasal Kitabevi, Ankara.
Sayılgan, G. (2006). Soru ve Yanıtlarla İşletme
Finansmanı, Turhan Kitabevi Yayınları, Ankara.
138
6
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Kısa vadeli yabancı kaynak, uzun vadeli yabancı kaynak ve özkaynak kavramlarını
tanımlayabilecek,
Yabancı kaynak maliyeti, öz kaynak maliyeti ve ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti kavramlarını
açıklayabilecek,
Sermaye yapısı ve sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımları tanımlayabilecek,
Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde kullanılan analizleri açıklayabilecek,
Finansman kararlarında kaynak seçimini etkileyen faktörleri tanımlayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Yabancı Kaynak Maliyeti
Kayıtsızlık Noktası
Özkaynak Maliyeti
Hisse Başına Kar Analizi
Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyeti
Nakit Akış Analizi
Optimal Sermaye Yapısı
Risk Analizi
Finansal Kaldıraç
Esneklik Analizi
İçindekiler
Giriş
Sağlık Kurumlarında Borçla (Yabancı Kaynakla) Finansman
Sağlık Kurumlarında Öz Kaynakla Finansman
Sermaye Maliyeti
Sermaye Yapısı ile İlgili Yaklaşımlar
Optimal Sermaye Yapısının Belirlenmesi
Finansman Kararlarının Önemi ve Dikkate Alınması Gereken Konular
140
Sağlık Kurumlarında
Finansal YürütmeKaynakların Yönetimi
GİRİŞ
Daha önceki bölümlerde ifade edildiği gibi, finansal yöneticilerin temel fonksiyonu; sağlık kurumunun
ihtiyaç duyduğu kaynakları doğru zamanda ve uygun koşullarla temin etmek ve temin edilen bu
kaynakları ekonomik, verimli ve etkili olarak kullanmaktır. Sağlık kurumlarının amaçlarını
gerçekleştirmek için faaliyetlerini yürütürken bu faaliyetlere ilişkin finansmana ihtiyacı bulunmaktadır.
Sağlık kurumları bu finansman ihtiyaçlarını genellikle yalnızca öz kaynakları ile karşılamazlar.
Faaliyetlerin finansmanında değişik oranlarda yabancı kaynak da kullanılmaktadır. Yabancı kaynak
kullanmak, sağlık kurumlarının değişik yollarla borçlanarak faaliyetlerini finanse etmesi anlamına
gelmektedir. Sağlık kurumlarının kullandığı finansman kaynaklarının, öz kaynak ve yabancı kaynak
olarak dağılımı ile birlikte yabancı kaynakların kendi içinde kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynak
olarak dağılımı oranı, sağlık kurumları finansal yönetimi açısından büyük önem arz etmektedir.
Bir kurum gereksinim duyduğu fonları, yabancı kaynak ve öz kaynak (öz sermaye) olmak üzere iki
kaynaktan sağlar. Finansal yöneticiler bu iki finans kaynağına ilişkin olarak çeşitli temel politika kararları
olmak durumundadırlar. Bunlar;
•
Kurum borçlanma ile finansal kaynak temin etmeli midir? Eğer temin edilmesi gerekiyorsa,
yabancı kaynak ve öz kaynak oranı ne olmalıdır?
•
Finansmanda yabancı kaynak (borç) kullanılacak ise kısa ve uzun vadeli uygun kaynak bileşim
oranı ne olmalıdır?
•
Finansman gereksinimini karşılamak için öz kaynağın arttırılması gerekiyorsa, bu artış nasıl
sağlanmalıdır?
Bu kararların tamamı genel ilkelerin belirlenmesini ve üst düzey politika kararları alınmasını
gerektirmektedir.
Sağlık kurumu yöneticileri de öz kaynaklarının yetersizliği durumunda yabancı kaynaklardan
yararlanmak zorundadır. Yabancı kaynaklar, sağlık kurumu dışındaki kişi veya kuruluşlardan faiz
karşılığında belirli bir süre kullanılıp geri ödenmek üzere alınan fonlardır. Bu fonlar; kısa, orta veya uzun
vadeli yabancı kaynaklardan oluşmaktadır. Yabancı kaynaklar genellikle, işletme sermayesi temini veya
duran varlıkların finansmanında kullanılmaktadır. Ancak sektörde kabul gören oranların üzerinde yabancı
kaynak kullanımı kurumları likidite sıkıntısına sokmakta ve firma değerini düşürücü bir etki yapmaktadır.
Bu nedenle yabancı kaynaklarlarla finansman, sermaye bileşimini etkileyen bütün faktörler göz önünde
bulundurularak dikkatli bir biçimde yapılmalıdır.
Yabancı kaynaklar, finansal yönetim uygulamalarında kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynaklar
olmak üzere üçlü bir ayrıma tabi tutulmaktadır. Buna karşılık, bu kaynaklar muhasebeleştirilirken kısa
vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında toplanmaktadır. Muhasebe
uygulamalarına paralellik göstermesi için burada da ikili ayrım benimsenmiştir.
Açıklamalardan da anlaşıldığı gibi diğer işletmelere benzer şekilde sağlık kurumlarında da borç
(yabancı kaynak) ve öz kaynak olmak üzere iki temel finansman kaynağı bulunmaktadır. Bu nedenle bu
bölümde öncelikle borçla (yabancı kaynakla) finansman ve öz kaynakla finansman hakkında bilgi
verilmiştir. Daha sonra sırasıyla, sermaye maliyeti, sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımlar, optimal sermaye
yapısının belirlenmesi ve finansman kararlarının önemi konuları hakkında bilgi verilmiştir.
141
SAĞLIK KURUMLARINDA BORÇLA (YABANCI KAYNAKLAR)
FİNANSMAN
Sağlık kurumlarının borçlanma ile sağlayabileceği finansman kaynakları; kısa vadeli yabancı kaynaklar
ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında incelenmiştir.
Kısa Vadeli Yabancı Kaynaklar
Kısa vadeli yabancı kaynaklar sağlık kurumu tarafından; bir yıl içinde veya bir faaliyet dönemi içinde
geri ödenmesi gereken borçları kapsar. Sağlık kurumlarının ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, inşaat, tadilat
ve benzeri firmalara olan ve süresi bir yıldan az olan borçları ile bankalardan ya da diğer finans
kurumlarından alınıp vadesi bir yıldan az olan kredileri bu kaynaklar arasında yer almaktadır.
Faaliyet dönemi, bir yıldan daha kısa veya uzun sürelerde olabilmekle
de birlikte genel olarak bir yıl olarak ele alınmaktadır.
Kısa vadeli yabancı kaynaklar arasında; ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, yıllara yaygın
inşaat ve onarım hak edişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç ve gider karşılıkları, gelecek aylara ait
gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı kaynaklar yer almaktadır. Sağlık kurumları
yönetimi açısından önemi ve özelliği nedeniyle aşağıda ticari borçlar hakkında bilgi verilmiştir.
Ticari Borçlar
Kısa vadeli yabancı kaynaklar içerisinde yer alan ticari borçlar; sağlık kurumlarının sağlık hizmeti
üretiminde kullanmak üzere temin ettiği mal ve hizmet alımlarından kaynaklanan, ödemesi bir yıldan kısa
olan borçlarını ifade etmektedir. Herhangi bir sağlık kurumunun ilaç firmalarına, tıbbi malzeme
firmalarına, tıbbi cihaz firmalarına olan borçları ticari borçlar içerisinde yer almaktadır. Benzer şekilde
sağlık kurumunun inşaat ve tadilat gibi işlerini yapan firmalara olan borçları da bu kapsamda yer alır.
Sağlık kurumunun doğrudan sağlık hizmeti üretiminden kaynaklanan kredili (senetsiz) ticari borçları Tek
Düzen Muhasebe Sistemi içinde “satıcılar” hesabı başlığı altında izlenmektedir. Diğer bir ifade ile bir
sağlık kurumunun bilançosunda satıcılar hesabının karşısındaki rakam, o sağlık kurumunun ilaç, tıbbi
malzeme, tıbbi cihaz ve benzeri firmalara olan toplam kredili borcunu göstermektedir. Sağlık kurumunun
dolaylı olarak sağlık hizmeti üretiminde kullandığı ürün ve hizmet satın alımları nedeniyle oluşan ticari
borçları ise, Tek Düzen Muhasebe Sistemi içinde “diğer ticari borçlar” başlığı altında izlenmektedir.
Sağlık kurumunun, kurumda tadilat yapan firmaya, kurumun çatısını aktaran firmaya, kurumun iç ve dış
cephe boyasını yapan firma ve benzeri firmalara olan toplam borcunu göstermektedir.
Satıcılar hesabı ve diğer ticari borçlar hesabı sağlık kurumunun
finansal performansının önemli göstergelerinden biridir. Bilançosuna ulaşabildiğiniz
sağlık kurumlarının satıcılar ve diğer ticari borçlar hesabını izlemeniz yararlı olacaktır.
Uzun Vadeli Yabancı Kaynaklar
Uzun vadeli yabancı kaynaklar, sağlık kurumu tarafından, kredi kurumlarından, sermaye piyasalarından
ve ilişkide bulunduğu üçüncü kişi ve kurumlardan sağlanan ve vadeleri bir yılı veya bir faaliyet dönemini
aşan borçları kapsamaktadır. Sağlık kurumlarının ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, inşaat, tadilat ve
benzeri firmalara olan ve süresi bir yıldan uzun olan borçları ile bankalardan ya da diğer finans
kurumlarından alınıp vadesi bir yıldan fazla olan krediler bu kaynaklar arasında yer almaktadır.
Faaliyet dönemini aşan süre genel olarak bir yıldan fazla olan süre
olarak değerlendirilmektedir.
142
Uzun vadeli yabancı kaynaklar arasında; süresi bir faaliyet döneminden uzun olan, ticari borçlar, diğer
borçlar, alınan avanslar, yıllara yaygın inşaat ve onarım hak edişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç
ve gider karşılıkları, gelecek aylara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı
kaynaklar yer almaktadır.
Özellikle kuruluş aşamasında sağlık kurumları daha fazla uzun vadeli yabancı kaynak kullanımına
ihtiyaç duymaktadırlar. Faaliyette bulunan sağlık kurumları ise inşaat ve büyük onarım işleri ile pahallı
tıbbi cihazların alımında uzun vadeli yabancı kaynak kullanmayı tercih etmektedirler. Yukarıda kısa
vadeli yabancı kaynaklar içerisindeki ticari borçlara yönelik olarak yapılan açıklamalar, uzun vadeli
yabancı kaynaklar için de geçerlidir.
Bir sağlık kurumunun toplam borcunun kısa ve uzun vadeli yabancı
kaynakların toplamından oluştuğunu unutmayınız.
Kısa Vadeli Finansman Politikaları
Yukarıda ifade edildiği gibi kısa vadeli yabancı kaynaklar, sağlık kurumunun bir faaliyet dönemi
(genellikle bir yıl) içerisinde geri ödemesi gereken kaynaklardır. Bu özelliği nedeniyle genel bir politika
olarak kısa vadeli yabancı kaynaklar, kısa vadeli varlıkları yani dönen varlıkları (işletme sermayesini)
finanse etmek için kullanılırlar. Çünkü dönen varlıklar sağlık kurumunun bir faaliyet dönemi içinde
(genellikle bir yıl) nakde çevirebildiği varlıklardan oluşmaktadır. Yani kısa vadeli yabancı kaynaklar
sağlık kurumları tarafından ilaç, tıbbi malzeme ve benzeri varlıkların alımı için kullanılmalıdır. Duran
varlıklar, bir faaliyet döneminden daha uzun sürede sağlık kurumuna getiri sağlayan varlıklardır. Bu
nedenle çok gerekmediği ve zorunlu kalınmadığı sürece kısa vadeli yabancı kaynaklar ile duran varlıklar
finanse edilmemelidir. Diğer bir ifade ile, kısa vadeli yabancı kaynaklar ile sağlık kurumuna MR,
tomografi, ameliyat masası, ameliyathane tavan lambası, koroner angiyografi ve benzeri uzun süre getiri
getirecek olan tıbbi cihazlar alınmamalıdır. Bu tür varlıkların finansmanında uzun vadeli yabancı
kaynakların kullanılmasına dikkat edilmelidir.
Sağlık kurumları finansal yöneticilerinin bu konuda vermeleri gereken önemli kararlardan biri kısa
vadeli yabancı kaynak maliyetinin ne kadar olacağıdır. Karar verilirken ilgili bütün faktörlerin dikkate
alınmasında yarar bulunmaktadır. İlgili olabilecek faktörler aşağıda belirtilmiştir.
Sağlık Kurumunun Varlıklarının (Aktiflerininin) Yapısı
Sağlık kurumlarının varlıklarının kullanım süresi ile bu varlıkların finansmanında kullanılan kaynaklar
arasında denge bulunmalıdır. Sağlık kurumunun varlık yapısında dönen varlıklar daha fazla ise kısa
vadeli yabancı kaynak kullanımının da yüksek olması olağandır. Teknolojik gelişmelere paralel olarak
duran varlıklar oransal olarak artmış olmalarına rağmen sağlık kurumlarının emek yoğun özelliği devam
etmektedir. Bu özellik sağlık kurumlarının hizmet sunabilmesi için kullanmak zorunda olduğu ilaç ve
tıbbi malzeme ile bir arada değerlendirildiğinde sağlık kurumları açısından kısa vadeli yabancı kaynaklara
daha fazla başvurmak söz konusu olmaktadır.
Dönemsel Değişmeler Hakkındaki Tahminler
Ülkenin genel ekonomik yapısında belirgin bir sorunun yaşanmadığı normal koşullarda, hasta gelişlerinin
aşırı dalgalanma göstermeyip düzenli olduğu, sunulan sağlık hizmeti bedelinin geri ödeme kurumlarından
zamanında tahsil edildiği gibi durumlarda finansman kaynağı olarak kısa vadeli yabancı kaynaklardan
fazla yararlanmak olumsuz bir durum yaratmaz. Ancak koşullar her zaman böyle gerçekleşmemektedir.
Ekonomide yaşanan durgunluk, ekonomik kriz, işsizlik, toplumsal, sosyal ve mevsimsel faktörler sağlık
kurumlarına hasta gelişi ile geri ödeme kurumlarının ödeme gücünü etkilemektedir. Böyle durumlarda
finansman kaynağı olarak kısa vadeli yabancı kaynak kullanmak sağlık kurumunun geri ödeme güçlükleri
yaşayarak finansal sıkıntı içine girmesine yol açabilir. Bu olumsuz durumla karşılaşmamak için uzun
vadeli yabancı kaynakların tercih edilmesinde yarar bulunmaktadır.
143
Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Maliyeti
Sağlık kurumlarının kısa vadeli yabancı kaynak kullanırken bu kaynakların maliyetini de hesaplamaları
gerekmektedir. Kısa vadeli yabancı kaynakların maliyetinde iki noktanın dikkate alınmasında yarar
bulunmaktadır. Öncelikle bu kaynakların sadece kendi maliyetine bakılmalıdır. Daha sonra bu
kaynakların alternatif finansman kaynaklarına göre maliyeti değerlendirilmelidir. Kısa vadeli yabancı
kaynaklarının maliyeti alternatif finansman kaynaklarına göre daha düşükse bu kaynaklardan
yararlanılmalıdır.
Likidite ile İlgili Risk
Sağlık kurumunun kaynak yapısı içinde kısa vadeli yabancı kaynakların oransal olarak daha yüksek
olması, sağlık kurumuna finansmanda esneklik sağlar. Ancak bu durum likidite açısından risk unsurudur.
Karar verme sürecinde bu riskin iyi hesaplanarak sürekli izlenmesi gerekmektedir. Bu izleme ve
değerlendirme yapılmadığı takdirde sağlık kurumu kısa vadeli borçlarını geri ödemede sorun yaşayabilir.
Kitabın 7. Bölümünde anlatılan likidite analizlerine ilişkin oranları
incelemeniz yararlı olacaktır.
Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Konsolide (Tahkim) Edilebilme Koşulu
Sağlık kurumlarının normal koşullar altında kısa vadeli borçlarını zamanında ödemesi gerekmektedir.
Ancak geri ödeme zamanı geldiği halde, sağlık kurumunun herhangi bir nedenle ödeyemediği kısa vadeli
borçları olabilir, bu tip borçlar kurumun hizmet sunumunu olumsuz olarak etkiler. Bu nedenle kısa vadeli
yabancı kaynak kullanılırken vadesi dolduğunda ertelenebilme ve uzun vadeli borç haline getirebilme
alternatifinin olmasına dikkat edilmelidir. Bu alternatifin varlığı sağlık kurumlarını finansman riski
yaşamasına engel olacak ve daha kolay kısa vadeli yabancı kaynak kullanmasına katkı sağlayacaktır.
Tahkim, taraflar arasında çıkan uyuşmazlıkların devletin resmi yargı
organları yerine, kendileri tarafından belirlenen hakemlerce çözümlendiği bir uyuşmazlık
çözüm yöntemidir. Konsolidasyon, bir borcun borçlusu tarafından ödenmeyip zorunlu
veya gönüllü olarak vade, faiz, tür ve benzeri yönlerden yeniden yapılandırılmasıdır.
Ekonomik Konjonktür
Enflasyonunun yüksek, belirsizliğin fazla olduğu ekonomik ortamlarda hem işletme sermayesi
gereksinimi artmakta hem de uzun vadeli yabancı kaynak bulmak güçleşmektedir. Böyle ortamlarda
bankalar kısa süreli kredi vermek eğiliminde olmaktadırlar. Benzer şekilde sağlık kurumlarının mal ve
hizmet temin ettiği firmalar da uzun vadeli mal ve hizmet vermek istemeyecektir. Ekonomik
konjonktürün olumsuz olduğu durumlarda, sağlık kurumları faaliyetlerini kısa vadeli yabancı
kaynaklarıyla sürdürmek zorunda kalabilmektedirler. Bu nedenle sağlık kurumları finansal yöneticilerinin
yurt içi ve yurt dışı ekonomik konjonktürü sürekli olarak izlemesi ve değerlendirmesi gerekmektedir.
Kısa Vadeli Finansman Kaynakları
Kısa vadeli yabancı finansman kaynakları finansal yönetim literatüründe farklı şekillerde
sınıflandırılmaktadır. Bu kitabın amacına uygun olarak kısa vadeli yabancı finansman kaynakları aşağıda
belirtilmiştir:
Kısa Vadeli Ticari Krediler (Satıcı Kredileri)
Ticari kredi veya satıcı kredisi de denilen bu finansman kaynağı; satıcının alıcıya malını satabilmek için
açmış olduğu kısa vadeli kredi olarak tanımlanmaktadır. Sektörde faaliyet gösteren firmaların ilaçlarını,
tıbbi malzemelerini ve diğer sarf malzemelerini sağlık kurumlarına satabilmek için kurumlara açtıkları
krediler buna örnek olarak verilebilir. Sağlık kurumları tarafından sıklıkla başvurulan satıcı kredilerinin,
144
diğer yabancı finansman kaynaklarına kıyasla; sağlanmasının kolay olması, esnek olması, formalitesinin
azlığı, iyi planlandığı takdirde maliyetinin düşük olması, yenileme ve vade uzatımının daha kolay olması
gibi olumlu yönleri bulunmaktadır. Bu süreç iyi yönetilmediği takdirde, bu olumlu yönler, aşırı
borçlanmaya gitme ve maliyetlerin artışı gibi olumsuzluklara dönüşebilir. Sağlık kurumları finansal
yöneticilerinin satıcı kredileri ile ilgili değerlendirme yaparken kendi kurumlarının, stok devir hızı, alacak
devir hızı, ticari alacakların ortalama tahsil süresi, ticari borçların ortalama ödeme süresi gibi finansal
analiz göstergelerine bakmaları yararlı olacaktır.
İlgili göstergeler kitabın 7. bölümünde anlatılmıştır.
Ticari (satıcı) kredilerin çok kullanılan iki türü bulunmaktadır. Bunlar, açık hesap ve borç senetleri
olarak bilinmektedir.
•
Açık Hesap: Alıcı durumunda olan sağlık kurumlarının satıcı konumunda olan ilaç ve tıbbi
malzeme firmalarına herhangi bir ödeme yapmadan ilaç, tıbbi malzeme vb. satın almalarıdır. Bu
satıştan doğan alacağın satıcı firmanın borç olarak kaydedildiği hesap türüdür. Bu hesapta satıcı
firma ile alıcı sağlık kurumu arasındaki güven büyük önem taşımaktadır. Açık hesap, herhangi
bir formalite gerektirmeyen, sade ve anlaşılır bir kredi türüdür. Sistemin çalışması, süre sonunda
alınan malın bedelinin ödeneceği varsayımına dayanır. Bu süreçte, satıcı firmalar sağlık
kurumlarının daha önceki işlemlerindeki ödeme performansına dikkat etmektedirler. Ödemelerin
aksatılması hem satıcı firmaları zor durumda bırakabilir hem de sağlık kurumunun piyasadaki
imajını olumsuz olarak etkileyerek daha yüksek maliyetli kaynak kullanmak durumunda
bırakabilir.
•
Borç Senetleri: Satıcı firmaların sattıkları ilaç, tıbbi malzeme ve benzeri karşılığında sağlık
kurumlarından senet istemeleridir. Yani satıcı firmalar kendilerini garantiye almak için, aldıkları
ilaç, tıbbi malzeme bedelini ödeyeceğinden emin olmadıkları sağlık kurumlarından senet almayı
tercih etmektedirler. Bu uygulama ile satıcı firma, alacağını açık hesap yerine yasal bir belgeye
dayandırmakta ve böylece kendini güvenceye almaktadır. Ayrıca satıcı firmaların bu senetleri
bankalara iskonto ettirerek nakit ihtiyaçlarını karşılama imkanları da bulunmaktadır. Günümüz
ekonomik koşullarında açık hesaba kıyasla borç senetleri kullanımının daha yaygın olduğu
görülmektedir.
Kısa Vadeli Banka Kredileri
Kısa süreli banka kredileri, ticari bankalarca en fazla 1 yıl vadeli olarak işletmelere verilen kredilerdir. Bu
kredi türü satıcı kredilerinden sonra en fazla kullanıma sahip olan önemli bir finansman kaynağıdır.
Sağlık kurumları genel olarak işletme sermayesi ihtiyacını karşılamak ve stoklar ile alacakların
finansmanını sağlamak amacıyla kısa vadeli banka kredilerine başvururlar. Bankalar bu kredileri verirken
kredi talebinde bulunan sağlık kurumlarını kredi analizine tabi tutmaktadır. Bu kredilerden
yararlanabilmek için sağlık kurumlarının, bankaların yaptıkları kredi analizlerinde istenen şartları
taşıması gerekmektedir. Bu değerlendirme sürecinde sağlık kurumunun, likidite oranları, finansal yapı
oranları, verimlik oranları, karlılık oranları gibi finansal analiz sonuçları ele alınmaktadır. Bu
değerlendirme sonucuna göre bankalar sağlık kurumuna kredi verebilir ya da kredi talebini geri çevirir.
Değerlendirme sonuçları, sağlık kurumundan istenen teminatı, kredinin miktarını ve maliyetini de
doğrudan etkilemektedir. Kamu sağlık kurumları yasal olarak banka kredisi kullanamamaktadır. Bu
nedenle banka kredileri özel sağlık kurumlarının yararlandığı bir finansman aracıdır.
Finansman Bonosu Çıkarılması
Finansman bonosu, süreleri 2 ile 6 ay arasında değişen ve genellikle büyük işletmelerin kısa süreli
finansman sağlama amacıyla çıkardıkları para piyasası araçlarıdır. Bu şekilde çıkarılan bonolar fon fazlası
olan diğer firmalar ile sigorta şirketlerine ve emeklilik tasarruf sandıklarına satılmakta böylece işletmeler
kısa süreli nakit ihtiyaçlarını karşılamaktadırlar. Türkiye’de finansman bonosu çıkarılması işlemleri
Sermaye Piyasası Kanunu kapsamında yapılmaktadır. Finansman bonoları alternatif yöntemlere kıyasla
daha ucuz maliyette fon sağlama imkânı yaratabilir. Ayrıca işlem prosedürünün diğer yöntemlere göre
145
daha kısa olması, belirli bir limite tabi bulunmaması, bonoların para piyasasında işlem görmesinin sağlık
kurumuna itibar sağlaması gibi nedenlerle tercih edilmektedir. Diğer taraftan, bonoların çok büyük
firmalarca çıkarılabilmesi, alıcılarının sınırlı kişi ve kuruluşlar olması, çıkaranla satın alan arasındaki
ilişkilerin esnek olmaması gibi konularda da çeşitli sakıncaları bulunmaktadır. Bu nedenle karar verme
sürecinde olumlu ve olumsuz yanları dikkate alınmalıdır.
Faktoring
Faktoring işlemi, üretici veya ticaretle uğraşan firmaların mal ve hizmet satışından doğan ya da doğacak
olan kısa süreli alacaklarının faktör adı verilen bir finansal kurum tarafından satın alınarak, satış bedelinin
vadesinde tahsilinin üstlenilmesi, vadeden önce belirli oranda bir peşin ödemenin yapılması, tahsil
edilememe riskinin üstlenilmesi ve alacak kaydının tutulması işlemleri olarak tanımlanmaktadır. Daha
basit bir ifadeyle, faktoring; kredili satış yapan işletmelerin bu satışlardan doğan alacak haklarını faktör
adı verilen finansal kuruluşlara satarak kısa süreli finansman sağladıkları bir finansman yöntemidir.
Kamu sağlık kurumlarının faktoringden yararlanma imkânı bulunmamaktadır. Ancak, özel sağlık
kurumları ile ilaç ve tıbbi malzeme firmaları için alternatif kısa süreli finansman yöntemi olarak
değerlendirilebilir.
Diğer Kısa Vadeli Finansman Kaynakları
Yukarıda anlatılan kısa vadeli yabancı finansman kaynakları dışında, ticari nitelikte olmayan borçlar,
alınan avanslar, ödenecek vergiler, ödenecek sigorta primleri, ödenecek döner sermaye yükümlülükleri ve
benzeri kaynaklar da sağlık kurumları tarafından alternatif kısa vadeli finansman kaynağı olarak
kullanılmaktadır.
Uzun Vadeli Finansman Kaynakları
Yukarıda ifade edildiği gibi, yabancı kaynaklar, finansal yönetim uygulamalarında kısa, orta ve uzun
vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere üçlü bir ayrıma tabi tutulmaktadır. Buna karşılık, bu kaynaklar
muhasebeleştirilirken kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında
toplanmaktadır. Muhasebe uygulamalarına paralellik göstermesi için burada ikili ayrım benimsenmiştir.
Dolayısıyla bu bölümde; sağlık kurumlarının bir yıldan daha uzun süreli olarak başvurabilecekleri
finansman kaynakları hakkında bilgi verilecektir. Yani finansal yönetim literatüründe yer alan orta ve
uzun vadeli yabancı finansman kaynakları, uzun vadeli yabancı finansman kaynakları başlığı altında
toplanmıştır.
Uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarının avantajlı ve dezavantajlı yönleri bulunmaktadır.
Avantajlı yönleri aşağıda sıralanmıştır.
•
Yabancı kaynağın sağlık kurumuna maliyeti özellikle sabit faiz ile borçlanıldığında belirli ve
sınırlıdır.
•
Yabancı kaynak temin süreci iyi yönetildiği takdirde öz kaynaklarla finansmana göre sermaye
maliyetleri daha ucuzdur.
•
Uzun vadeli yabancı kaynaklara ödenen faizlerin vergi matrahından indirilmesi imkanı olması
vergi avantajı sağlamaktadır.
•
Kredi sözleşmeleri iyi hazırlandığı takdirde, uzun vadeli yabancı kaynak ile finansman sağlık
kurumlarına esneklik sağlar.
•
Uzun vadeli yabancı kaynaklarla finansman, belirli koşullar altında sağlık kurumlarına, finansal
kaldıracın etkisinden yararlanma imkanı sağlar.
Finansal Kaldıraç: Bir işletmenin sermaye yapısında borçlanmaya
daha fazla yer vermesiyle işletme karında meydana gelen artıştır.
146
Uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarının dezavantajlı yönleri ise,
•
Kredilerin döviz cinsinden alınması durumunda kur riskinin bulunması,
•
Kredi sözleşmesi içine konulabilecek kısıtlayıcı hükümlerin sağlık kurumunun esnekliğini
kısıtlayabilmesi,
•
İyi planlanmadığı takdirde periyodik ödemelerin sağlık kurumunun likiditesini olumsuz
etkilemesi,
•
Ödenen faizin sağlık kurumunun karından yüksek olması durumunun yarattığı olumsuzluklar
olarak sıralanabilir.
Sağlık kurumları uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarını kullanarak başta MR, tomografi,
ameliyat masası, ameliyathane tavan lambası, koroner angiyografi ve benzeri duran varlık yatırımları
olmak üzere büyük onarım ve yenileme giderleri ile başka bir sağlık kurumunu satın almak gibi uzun
süreli yatırımlarını finanse ederler. Sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek başlıca uzun vadeli
yabancı finansman kaynakları aşağıda açıklanmıştır.
Uzun Vadeli Banka Kredileri
Süreleri bir yıldan uzun dönemi kapsayan, geri ödemesi belli bir ödeme planına bağlı olan, genellikle
gayrimenkul (taşınmaz) teminatı karşılığında verilen ve bazen işletmelere yönelik olarak kar payı
dağıtılmaması gibi bazı kısıtlamalar da içeren banka kredileridir. Bu kredilerde kredi analizleri kısa vadeli
kredilere göre daha ayrıntılı olarak yapılmaktadır. Sağlık kurumları bu kredileri duran varlıkları finanse
ederken kullanmalı ve geri ödemesi de bu kaynaklardan elde edilen gelirler ile yapılmalıdır.
Taksitli Donanım Kredileri
Sağlık kurumlarının ihtiyacı olan makine ve teçhizat bu kredinin konusunu oluşturmaktadır. Kurumlar bu
yolla makine ve teçhizatın maliyetini uzun zamana yayarak kolay geri ödeme imkanına kavuşmaktadırlar.
Kredinin geri ödemesi, makine ve teçhizattan beklenen gelire uygun olarak önceden belirlenen bir plan
dahilinde ve düzenli taksitler halinde olmaktadır. Sağlık kurumlarının kredi taksitlerini düzenli olarak
ödeyebilmesi için bu yöntem ile temin edilen makine ve teçhizatı verimli ve etkili kullanması
gerekmektedir. Ayrıca makine ve teçhizatın mülkiyeti kredi ödemeleri sona erene kadar kredi verene ait
olmaktadır.
Dönen (Devreden-Rotatif) Krediler
Bu krediler bir tür açık kredidir. Belirlenmiş kredi limiti aşılmamak kaydıyla periyodik borçlanmalara ve
geri ödemelere imkân tanıyan bir kredi türüdür. İşletme geri ödemede bulundukça tekrar önceden
belirlenen kredi limitini kullanmaya hak kazanır. Açık kredi olduğu için karşılığında genellikte teminatta
istenmemektedir. Süre bitimine kadar anapara ödenmesi de zorunlu değildir. Bu özellikleri nedeniyle
daha çok kredibilitesi yüksek olan işletmelerin yararlandığı bir kredi türüdür.
Finansal Kiralama (Leasing) Yoluyla Finansman
Finansal kiralama (leasing) sağlık kurumlarına taşınır veya taşınmaz malların hizmetlerinden kiralama
yoluyla yararlanma imkânı veren bir finansman aracıdır. Leasing kuruluşu (kiralayan) ve alıcı kurum
(kiracı) arasında bir kiralama sözleşmesi yapılmaktadır. Bu sözleşmeyle, kiracı kurum söz konusu
varlıkların sağlayacağı hizmetlerden yararlanma hakkına sahip olmaktadır. Kira sözleşmelerinin
bitiminde kiracıya sözleşmelerle konulan hükümlerle kira süresini uzatma veya söz konusu varlığı
satınalma gibi haklar tanınmaktadır.
Kiralama (Leasing) hakkında 5. bölümde ayrıntılı bilgi verilmiştir.
147
Uzun Vadeli Ticari Krediler (Uzun Vadeli Satıcı Kredileri)
Sağlık kurumlarının duran varlıklarını finanse etmekte kullandığı bir finansman aracıdır. Diğer bir ifade
ile satıcıların sağlık kurumlarına duran varlık satabilmek için açmış olduğu bir yıldan uzun süreli
kredilerdir. Sağlık kurumları tıbbi cihaz, taşıt ve diğer makine-teçhizat alımlarında bu kredilerden
yaralanabilirler. Uygulamada satıcı firma ile sağlık kurumu arasında imzalanan sözleşmeye bağlı olarak
duran varlığın teslimi ve geri ödeme koşulları belirlenmektedir. Bu yönü ile taksitli donatım kredisi
özelliği taşıyan bir finansman yöntemidir.
Forfaiting
Forfaiting kavramı dünya ticaretindeki gelişmelerin sonucu olarak ortaya çıkan ve uygulama olarak
faktoringe çok benzeyen bir finansman aracıdır. Forfaiting, genellikle mal ya da hizmet ihracından doğan
ve belli bir ödeme planına göre tahsil edilmesi gereken alacakların bu konuda uzmanlaşmış bir finans
kurumu (forfaiter) tarafında satın alınmasıdır. Bu işlemde alacakların tahsiliyle ilgili riskler forfaiter
tarafından üstlenilmektedir. Bu nedenle forfaiting firması satın aldığı alacağı tahsil edemezse alacağın ilk
sahibinden herhangi bir şey talep etme hakkına sahip değildir. Bu özelliğinden dolayı forfaiting işleminin
riski ve maliyeti bulunmaktadır. Bu risk ve maliyetler alacağın satın alınması sırasında dikkate
alınmaktadır. Sağlık kurumlarında uygulanan bir finansman yöntemi değildir. Ancak sağlık kurumlarının
sağlık turizmi kapsamında yurtdışı hastalara verdikleri hizmetler giderek artmaktadır. Bazı sağlık
kurumları yurtdışındaki sigorta ve sağlık kuruluşları ile sağlık turizmi kapsamında sözleşmeler
yapmaktadır. Sağlık kurumlarının bu sözleşmelerden doğan alacakları için forfaiting işleminin gündeme
gelmesi mümkündür.
Tahvil (Borç Senedi) Çıkarılması
İşletme dışındaki yabancı kaynaklardan uzun vadeli finansman sağlama araçlarından birisi de tahvil (borç
senedi) çıkarılmasıdır. Tahvil devlet hazinelerinin veya anonim şirketlerin borç para bulmak amacıyla
çıkardıkları borçlanma senetleridir. Hazine çıkartıyorsa buna devlet tahvili, anonim şirketler çıkartıyorsa
özel sektör tahvilleri denilir. Bu özelliği nedeniyle kamu sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek bir
finansman aracı değildir. Ancak Türkiye’de faaliyette bulunan özel sağlık kurumları genellikle anonim
şirket olarak kurulmaktadırlar. Anonim şirket statüsünde olan özel sağlık kurumları tahvil çıkarmak
suretiyle uzun vadeli finansman sağlama imkânına sahiptir.
SAĞLIK KURUMLARINDA ÖZ KAYNAKLA FİNANSMAN
İşletmenin kuruluşunda ve faaliyet dönemi sırasında işletme sahip ya da ortakları tarafından sağlanan
kaynaklara öz kaynak denilmektedir. İşletmeler kuruluşundan sonra yasal şekline göre, yeni ortaklar
alarak, hisse senedi çıkartarak ya da elde ettiği karı faaliyetlerinin finansmanında (otofinansman)
kullanarak öz kaynaklarını güçlendirebilirler. Öz kaynaklar yeni kurulan tüm işletmeler için ilk fon
kaynağını oluşturmaktadır. Hiç bir işletme belli bir öz kaynağa sahip olmadan kurulamaz. Öz kaynaklar
aynı zamanda işletmelerin borçla finansman sağlamaları karşılığında güvence oluştururlar. Çünkü hiçbir
işletme belli bir oranda öz kaynağa dayanmadan sürekli olarak borçlanma ile finansman sağlayamaz. Öz
kaynak işletmeler için sürekli bir finansman kaynağı niteliğindedir. Bu özelliklerinden dolayı öz kaynakla
finansman sağlık kurumları açısından da önem arz etmektedir. Bu kapsamda sağlık kurumunun izleyeceği
temel finansman politikası belirleyici olacaktır. Örneğin herhangi bir sağlık kurumu öz kaynak ağırlıklı
bir finanslama politikası izlemeye karar vermişken, bir başka sağlık kurumu yabancı kaynak ağırlık bir
finanslama politikası izlemeye karar verebilir. Bir diğer sağlık kurumu da dengeli bir finanslama
politikası benimseyip uygulamaya geçirmiş olabilir. Görüldüğü gibi öz kaynaklara ilişkin olarak farklı
finansman politikaları belirlenebilmektedir. Bu farklılık yabancı kaynakla finanse etmede olduğu gibi öz
kaynakla finansmanın da avantajlı ve dezavantajlı yönlerinin olmasından ileri gelmektedir. Öz kaynakla
finansmanın avantajlı yönleri aşağıdaki gibidir.
148
•
Öz kaynak sağlık kurumuna geri ödeme ya da faiz yükü getirmemektedir. Sağlık kurumu
faaliyetleri sonucunda kar elde ettiği takdirde yasal kurallara uygun olarak dağıtma imkanı
bulunmaktadır.
•
Öz kaynak sağlık kurumu için sürekli bir kaynak niteliğinde olup geri ödenmesine ilişkin olarak
belirli bir vadesi bulunmamaktadır.
•
Sağlık kurumunun sahip olduğu öz kaynaklar, kurumun muhtemel zararlarına karşı emniyet
fonksiyonunu yerine getirerek alacaklara karşılık güvence oluştururlar. Bu özelliği nedeniyle öz
kaynakla finansman, firma değerini artırarak yabancı kaynak bulma imkânını da kolaylaştırır.
•
Öz kaynakla finansman bazı dönemlerde sağlık kurumları için yabancı kaynakla finansmandan
daha uygun olabilmektedir. Bu durum sağlık kurumunun hisse senetleri satması yoluyla
gerçekleşmektedir. Yatırımcılar açısından hisse senetlerine yatırım yapmak, genellikle tahvilden
daha yüksek getiri sağlaması ve enflasyon karşısında yatırım değerini yitirmemesi nedeniyle iyi
bir finansman aracı olarak değerlendirilmektedir. Bu nokta da şunu belirtmekte yarar
bulunmaktadır. Türkiye de sermaye piyasasında hisse senedi satışı yapan sağlık kurumu sayısı
oldukça azdır.
•
Türkiye’de bazı teşvikler ve yatırım indirimlerinden yararlanabilmek için yatırımın belirli oranda
öz kaynakla karşılanması gerekmektedir.
Özkaynaklarla finansmanın dezavantajları ise şu şekildedir.
•
Hisse senetleri çıkarılarak öz kaynakların artırılması, kuruma yeni ortak alınması ve dolayısıyla
yönetim ile denetim yetkisinin paylaşılması sonucunu doğurur. Bu durum mevcut olan sahip ya
da ortaklar için olumsuzluk yaratabilir.
•
Şayet ilave yatırımlar yapılması, verimlilik ve etkiliğin arttırılması ve benzeri uygulamalar ile
sağlık kurumunun geliri ve karı arttırılmaz ise, hisse senedi çıkararak öz kaynakla yapılan
finansman, sağlık kurumu karlarının, artan ortaklar arasında daha az oranlarda bölüşülmesini
sonucunu doğur ki bu da mevcut sahip ve ortaklar gelir ve servet azalmasına yol açar.
•
Hisse senedi çıkarma işleminin belli bir maliyeti vardır. Bu maliyet genellikle yabancı kaynakla
finansmanın maliyetinden daha yüksektir. Sağlık kurumları bu maliyet unsurlarını dikkate
almalıdır.
•
Önemli bir maliyete katlanılarak çıkarılan hisse senetleri, sermaye piyasasında gerekli işlem
hacmini bulamayabilir.
•
Öz kaynağa ödenen kar payı dağıtımı gider yazılamamaktadır. Bu nedenle öz kaynakla
finansmanın vergi açısından bir avantajı bulunmamaktadır.
•
Sağlık kurumunun hisse senetlerini alan yatırımcılar doğal olarak alternatif yatırım araçlarına
kıyasla daha fazla gelir elde etmeyi beklerler. Bu beklentilerin karşılanmaması olumsuzluk
yaratabilir.
Öz Kaynakla Finansman Kararını Etkileyen Faktörler
Öz kaynakla finansman kararları verilirken avantajları ve dezavantajları ile birlikte bazı faktörlere de
dikkat etmek gerekmektedir. Dikkat edilmesi gereken faktörler aşağıda açıklanmıştır.
Sağlık Kurumunun Satış ve Karlarının İstikrarı
Sağlık kurumlarının satış ve karlarını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında
satışların ve elde edilen karların düzenli olması kurumun firma değerini arttırarak düşük maliyetli yabancı
kaynak bulmasını kolaylaştırır. Sağlık kurumunun satışları ve karlarının düzenli olmaması durumunda ise
firma değeri düşeceği için yabancı kaynakla finansman zorlaşacaktır. Sağlık kurumunun zor durumda
kalmaması için böyle durumlarda öz kaynaklarla finansmanın tercih edilmesi yararlı olmaktadır.
149
Geleceğe Yönelik Tahminler
Sağlık kurumlarının diğer işletmelerden farklı özelliklerinden biri talep tahminin zor olmasıdır. Bireylerin
ne zaman hastalanacaklarını bilme imkânı yoktur. Ayrıca bireylerin sağlık hizmeti kullanımını etkileyen
çok farklı faktörler bulunmaktadır. Bu özellikler sağlık kurumları yöneticilerinin gelece yönelik tahminler
yapmasını güçleştirmektedir. Bunun sonucu olarak riski azaltmak için, yeni yatırımların finansmanında
öz kaynak kullanımı iyi bir alternatif olmaktadır.
Uygun Alternatif Finansman Kaynağı Bulunmaması
Alternatif yabancı finansman kaynaklarının bulunmaması ya da koşularının uygun olmaması durumunda
sağlık kurumlarının faaliyetlerini öz kaynakla finanse etmesi zorunlu olmaktadır.
Sağlık Kurumunun Finansal Yapısı (Borçlanma Oranı)
Bir işletmenin yabancı kaynaklarının öz kaynaklarına oranı o işletmenin borçlanma oranını göstermekte
olup işletmenin finansal yapısı hakkında bilgi vermektedir. Sağlık kurumunun borçlanma oranının yüksek
olması finansal yapısının sağlıklı olmadığı yönünde değerlendirmelere yol açar ve yeni yabancı kaynak
bulmasını güçleştirir. Böyle durumlarda sağlık kurumları finansal yapılarını güçlendirmek için öz
kaynakla finansmanı tercih ederler.
Sağlık Kurumunun Likidite Durumu
Sağlık kurumunun finansman kaynağı olarak kullandığı borçlarını geri ödeyebilmesi için likidite
durumunun elverişli olması gerekmektedir. Likidite durumu uygun olmayan sağlık kurumunun daha fazla
yabancı kaynak kullanması kurumu güç duruma düşürecektir. Bu nedenle böyle durumlarda öz kaynakla
finansman tercih edilmelidir.
Kaynak Maliyeti
Öz kaynak maliyeti genellikle yabancı kaynak maliyetinden daha yüksektir. Ancak, işletmenin likidite
riskinin yüksek olması nedeniyle ucuz kredi bulamaması gibi özel durumlarda öz kaynak maliyeti
yabancı kaynaklara göre daha düşük olabilmektedir. Bu durumlarda öz kaynakla finansman kurumun
ortalama kaynak (sermaye) maliyetini düşüreceğinden tercih edilmektedir.
Kaldıraç Etkisi
Sağlık kurumunun faaliyet karının yabancı kaynak maliyetini karşılayamaması durumunda, borcun
kaldıraç etkisinin öz kaynak karlılığını olumsuz olarak etkilememesi için, öz kaynak ile finansman
borçlanmaya tercih edilmelidir.
Sağlık Kurumunun Kısa Sürede Büyüme Arzusu
Sağlık kurumlarının yatırım maliyeti yüksek olup geleceğe yönelik talep tahmini yapmak da zordur. Bu
nedenle kısa sürede büyüme kararı vermiş olan sağlık kurumlarının öz kaynakla finansmanı tercih
etmeleri geleceğe yönelik risklerini azaltacaktır.
Kredi Sözleşmelerinde Yer Alan Koşullar
Finansman kurumları kredi verirken kurumların borçlanma oranının belli düzeyde olmasını
istemektedirler. Sağlık kurumları bu tür kredilerden yararlanmayı planlıyorsa istenen oranda öz kaynakla
finansman sağlamak zorundadır.
Teşvik Uygulamalarından Yararlanma İsteği
İşletmelerin teşvik uygulanmalarından yararlanabilmesi için belli oranda öz kaynak kullanmaları
gerekmektedir. Teşvik uygulamalarından yararlanmayı planlayan sağlık kurumları öz kaynak ile
finansmanı, teşvik tedbirlerinin gerektirdiği oranda sağlamak durumundadırlar.
150
Halka Açılma İsteği
Yasal olarak halka açılma hakkı olan işletmelerin bu hakkını kullanabilmeleri için belli oranda öz kaynak
kullanmaları zorunludur. Halka açılmayı planlayan sağlık kurumlarının finansal yapısını buna göre
ayarlaması ve borçlanma oranı yüksek ise öz kaynak kullanımını arttırması gerekmektedir.
Öz Kaynaklar İçerisinde Yer Alan Hesap Grupları
İşletmenin kuruluşunda ve faaliyet dönemi sırasında işletme sahip ya da ortakları tarafından sağlanan
kaynaklara öz kaynak denilmektedir. İşletmelerin bilançosunun pasif tarafında yer alan öz kaynaklar
Tekdüzen Hesap Planı’nda; ödenmiş sermaye, sermaye yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar karları,
geçmiş yıllar zararları ile dönem net karı/zararı olmak üzere altı grupta toplanmıştır. Bu gruplar şunlardır:
Ödenmiş Sermaye
İşletme sahip ve ortaklarının bilanço tarihinde işletmeye yapmış oldukları sermaye yatırımlarının
tutarıdır. İşletmenin ortakları tarafından taahhüt edilmiş sermayesi ile henüz ödenmemiş sermayesi
arasındaki fark, ödenmiş sermayesidir. Bireysel işletmelerde bir sermaye taahhüdü işlemi
bulunmadığından, bu işletmelerde sermaye hesabının kalanı aynı zamanda ödenmiş sermayeyi gösterir.
Sermaye Yedekleri
Hisse senedi ihraç primleri, iptal edilen ortaklık payları ve yeniden değerleme değer artışları gibi sermaye
hareketleri dolayısıyla ortaya çıkan ve işletmede bırakılan tutarları kapsamaktadır.
Kar Yedekleri
Kanun, ana sözleşme hükümleri ya da ortaklıkların yetkili organları tarafından alınan kararlar uyarınca
işletme karlarından, gelecekte ortaya çıkabilecek riskleri karşılamak veya otofinansman sağlamak
amacıyla dağıtılmayıp işletmede alıkonulmuş karların oluşturduğu gruptur. Bu yedekler arasında yedek
akçeler önemli yer tutmaktadır.
Geçmiş Yıllar Karları
Geçmiş faaliyet dönemlerinde ortaya çıkan ve ortaklara dağıtılmamış bulunan karlardan ilgili yedek
hesaplarına alınmayan tutarlardan oluşmaktadır. Bu karlar dağıtılmasına ya da sermayeye eklenmesine
kadar bu hesap grubu içerisinde tutulur.
Geçmiş Yıllar Zararları
Geçmiş faaliyet dönemlerine ait zararların; yedeklere, daha sonraki yılların karlarına ya da sermayeye
mahsup edilerek kapatılıncaya kadar tutulması için açılmış hesap grubudur. Öz kaynakta azalmayı temsil
eder.
Dönem Net Karı/Zararı
İşletmenin faaliyet dönemine ilişkin nihai sonucunu yani işletmenin vergi sonrası net karını ya da net
zararını göstermektedir.
SERMAYE MALİYETİ
Sermaye maliyeti, finans yöneticileri açısından önem taşıyan bir konudur. Yatırım projelerinin
değerlendirilmesinde kullanılan iskonto oranı, yatırım fırsatının çekiciliğini ölçmeye yarayan bir araçtır.
Söz konusu iskonto oranı firma açısından, yatırım projelerinin finansmanında kullanılan kaynakların
maliyetini yansıtır.
Kaynak maliyetinin hesaplanması, finans disiplininin belki en güç ve tartışmalı konularından biridir.
Kuramsal ve uygulamaya dönük bazı güçlüklere karşın sağlık kurumlarının kaynak maliyetini saptamak
151
için gerekli çabayı harcaması zorunlu ve yararlıdır. Kaynak maliyeti 3 farklı yöntemle hesaplanabilir.
Bunlar: subjektif yöntem, sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli ve ağırlıklı ortalama sermaye
maliyeti yöntemidir.
Subjektif yöntem, finans yöneticisinin geçmiş tecrübelerine dayanarak kaynak maliyetinin
belirlenmesidir. Yöntemin adından da anlaşılacağı gibi subjektif, tahminlere dayalı bir yöntemdir.
Sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli (CAPM) ise, herhangi bir hisse senedinden yatırımcıların
beklediği getiri oranının risksiz faiz oranına ve riskin çeşitlendirmeyi yansıttığı durumundaki risk primine
eşit olacağını savunan bir modeldir. Menkul kıymetler için geliştirilen bir yöntemdir. Bu nedenle burada
sadece ağırlıklı ortalama sermaye maliyetine değinilecektir.
Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyeti, işletmelerin yabancı kaynak ve öz kaynak olmak üzere iki tür
kaynakla yatırımlarını finanse ettiklerine değinmiştik. Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti (AOSM), her
kaynak unsurunun (yabancı kaynak ve öz kaynak) maliyetinin ayrı ayrı hesaplandığı ve daha sonra bu
kaynakların ağırlıkları da dikkate alınarak sermaye maliyetinin hesaplandığı bir yöntemdir.
Genel olarak, firma açısından bir finansman kaynağının maliyeti, söz konusu kaynağın firmaya
sağladığı nakit girişinin bugünkü değerini, gelecekte gerektireceği nakit çıkışının bugünkü değerine
eşitleyen iskonto oranıdır. Finansman kaynağının gerektireceği nakit çıkışları, kaynağın niteliğine göre,
faiz, anapara ödemeleri ya da kar payı olmaktadır. Eğer borçla finansman söz konusuysa nakit çıkışları
faiz ve anapara ödemelerini; öz kaynak ise ortaklara ödenen kar paylarını kapsamaktadır.
Kaynak maliyeti hesaplanırken sağlık kurumlarının varlığının sürekli olduğu göz önünde tutulmalı ve
kullandığı kaynakların maliyetinin ağırlıklı ortalaması hesaplanmalıdır.
Yabancı Kaynak Maliyetinin Hesaplanması
Yabancı kaynağın faiz ve anapara ödemelerini, borç tutarına eşitleyen iskonto oranı, yabancı kaynağın
maliyetini oluşturur. Yabancı kaynak maliyeti aşağıdaki formülle hesaplanabilir.
I0 = Yabancı kaynağın sağladığı nakit girişi
C = Yabancı kaynak nedeniyle katlanılacak nakit çıkışları (faiz ve anapara ödemeleri)
kb = Yabancı kaynak maliyeti
n = Yabancı kaynağın vadesi
Yabancı kaynak maliyeti vergiden önce ve vergiden sonra olarak hesaplanabilir. Ancak finansman ile
ilgili kararlar alınırken yabancı kaynağın vergiden sonraki maliyetinin dikkate alınması gerekir. Çünkü
yabancı kaynağa ödenen faizler, gider yazılarak vergi matrahından düşülebildiğinden vergi tasarrufu
etkisi sağlar.
Yabancı kaynağın vergiden sonraki maliyeti aşağıdaki formülle hesaplanabilir.
kbs = Vergi sonrası yabancı kaynak maliyeti
kb = Vergi öncesi yabancı kaynak maliyeti
v = Kurumlar vergisi oranı
Örnek 1: Özel Elit Hastanesi finansman ihtiyacını karşılamak için kısa vadeli yabancı kaynak
kullanımına başvurmuş ve bankadan 202.000 kredi kullanmıştır. Banka 2.000 masraf keserek hastaneye
200.000 ödemiştir. Yıllık %20 faizle alınan banka kredisinin maliyetini hesaplayınız. Kurumlar vergisi
oranı %20’dir.
152
Çözüm:
Ödenen faiz, vergi matrahından düşülebildiği için yabancı kaynak
maliyeti azalmıştır.
Özel Anka Hastanesi bankadan yıllık %16 faizle, 1 yıllık 80.600 banka
kredisi alınmıştır. Masraf sonrasında hastanenin eline geçen 80.000’dir. Hastanenin tabi
olduğu kurumlar vergisi oranının %20 olduğunu göz önünde bulundurarak yabancı
kaynak maliyetini hesaplayınız.
Öz Kaynak Maliyetinin Hesaplanması
Finansal yönetimde hissedarın elde ettiği getiri, firma için öz kaynak maliyetidir. Özkaynak maliyetinin
hesaplanması borcun maliyetine göre biraz daha karmaşıktır. Çünkü işletmenin gelecekte dağıtacağı
temettü (kar payı) miktarını tahmin etmek zordur. Yatırımcıların yüklendikleri risk nedeniyle, öz kaynak
maliyeti, borçlanma yoluyla sağlanan fonların maliyetinden daha yüksektir.
Firmanın öz kaynak maliyeti olan hissedarın getirisi, diğer bir ifadeyle hisse senedi sahibinin kazancı
iki kısımdan oluşmaktadır. Bunlar kar payı ödemeleri (temettü) ve sermaye kazancıdır. Sermaye kazancı,
hisse senedinin dönem başındaki değeri ile dönem sonundaki değeri arasında oluşan farktır.
Öz kaynak maliyeti üç unsuru kapsamaktadır. Bunlar; adi hisse senedi maliyeti, yeni ihraç edilen hisse
senedi maliyeti ve dağıtılmayan karların maliyetidir.
1. Adi Hisse Senedi Maliyeti (Dağıtılan Karların Maliyeti): Hesaplamada kar payı (Gordon)
modeli ve istenen getiri oranı olmak üzere iki yöntem yaygın olarak kullanılmaktadır:
Birinci modelde adi hisse senedi maliyeti, gelecekteki kar paylarının şimdiki değerlerini, adi hisse
senedinin piyasa fiyatına eşitleyen iskonto oranıdır. Diğer bir deyişle, hisse senedine yatırım yapan
yatırımcıların bekledikleri kazanç oranıdır.
P0: Hisse senedinin piyasa fiyatı
Dt: Hisse başına bekleĞnen kar payı
ke: Öz kaynak maliyeti
153
İşletmenin dağıtacağı kar paylarının yıllar itibariyle sabit kalacağı
varsayılıyor ise
şeklinde; her yıl belli bir g oranında artacağı varsayılıyorsa
şeklinde adi hisse senedi maliyeti hesaplanır.
İkinci yöntem olan istenen getiri oranı yönteminde, öz kaynak maliyetinin hesabında, yatırımcının
beklentisi önem taşımaktadır. Bunlar; faiz oranı ve risk primidir. Risk primi, işletme riski ve finansal
riskler için istenen primdir.
rf: Risksiz faiz oranı
ß: İşletme riski primi
θ: Finansal risk primi
Biz hesaplamalarımızda birinci yöntem olan ve Gordon Modeli olarak da bilinen kar payı modelini
dikkate alacağız.
2. Yeni İhraç Edilen Hisse Senedi Maliyeti: İhraç giderleri nedeniyle, dağıtılmayan karların
maliyetinden daha yüksektir. Hisse senetleri nominal değerinin üzerinde satıldığında, ihraç
primlerinin vergiye tabi olması maliyetleri arttırmaktadır. Hisse senetlerinin nominal değer
üzerinden ihraç edilmesi durumunda, hisse başına gelirdeki ve kar payı oranındaki düşmenin,
işletmeye bir maliyeti vardır. Yeni ihraç edilen hisse senetlerinin maliyeti de kar payı modelinde
kullanılan formül ile hesaplanır.
3. Dağıtılmayan Karların Maliyeti: Firmalar yatırımlarının önemli bir bölümünü, dağıtmayarak
bünyelerinde tuttukları karla fonlamaktadırlar. Dağıtılmayan karların ilk bakışta maliyeti
olmadığı düşünülebilir. Ancak bu görüntü yanıltıcıdır. Dağıtılmamış karların da bir maliyeti
vardır ve bu maliyet, ortakların mahrum kaldıkları kar payı olan fırsat maliyetidir. Ortaklar,
kendilerine dağıtılmayıp işletmede tutulmasına karar verilen karlardan, en az kendi yatırım
fırsatlarından sağlamayı bekledikleri kadar getiri beklerler. Bu nedenle firma tarafından
dağıtılmayan karların kullanılmasıyla elde edilecek getirinin, ortakların alternatif kullanım
alanlarından sağlamayı bekledikleri getiriden fazla olması ya da en azından birbirine eşit olması
gerekmektedir.
Dağıtılmayan karın maliyetini bulabilmek için, karın dağıtılması durumunda ortakların başka
yatırımlardan bekledikleri getiri oranı (Y) ile ortakların bu yatırım için katlanacakları gideri (g) çarpmak
gerekir.
Öz kaynak maliyet unsurlarının maliyetleri hesaplandıktan sonra bu unsurların öz kaynak içerisindeki
ağırlıkları (w) ile maliyetleri (ke1,2,3) çarpılarak ağırlıklı maliyetleri bulunur ve bu maliyetlerin
toplanmasıyla öz kaynak maliyetine ulaşılır.
Örnek 2: Özel Elit Hastanesi’nin nominal değeri 1 olan hisse senetleri için 5 sene boyunca beklenen
hisse başına kar (HBK) rakamları aşağıdaki gibidir. Karın %60‘ı dağıtılacak, %40’ı ise hastanede
tutulacaktır. Ortakların başka yatırımlardan bekledikleri getiri oranı %20, katlanılacak gider ise %2’dir.
Hastanenin öz kaynak maliyetini hesaplayınız.
154
HBK
2013
2014
2015
2016
2017
0,90
0,48
1,17
1,18
1,31
Çözüm:
Öncelikle hisse başına kar ile kar dağıtım oranını (%60) çarparak hisse başına temettünün (hisse
başına düşen dağıtılacak karın) bulunması gerekmektedir.
Bu şekilde diğer 4 yıl için de HBT hesaplanır. Hesaplama sonucunda oluşan tablo şu şekilde olacaktır.
HBK
HBT
2013
0,90
0,54
2014
0,48
0,29
2015
1,17
0,70
2016
1,18
0,71
2017
1,31
0,79
•
Adi hisse senedi maliyetinin (dağıtılan karların maliyetinin) hesaplanması:
•
Dağıtılmayan karların maliyetinin hesaplanması:
Enterpolasyon yöntemi, 5. Ünite’de yer alan iç verimlilik oranı
konusunda ayrıntılı biçimde açıklanmıştır.
Dağıtılmayan karın maliyeti, karın dağıtılması durumunda ortakların başka yatırımlardan bekledikleri
getiri oranı (Y) ile ortakların bu yatırım için katlanacakları gider sonrasında kalan kısmın (1-g) çarpılması
ile bulunuyordu.
•
Öz kaynak maliyetinin hesaplanması:
Öz Kaynak Maliyet Unsurları
Toplam
İçindeki
Ağırlıkları
Maliyetleri
Ağırlıklı
Ortalamaları
Hisse Senedi (ke1)
%60,00
%46,36
%27,82
Dağıtılmayan Karlar (ke2)
%40,00
%19,60
%7,84
Öz Kaynak Maliyeti (ke)
%35,66
Özel İlgi Hastanesi’nin hisse senedinin bugünkü piyasa değeri
15’dir. İleriki yıllar için beklenen hisse başına kar (HBK) rakamları aşağıdaki gibidir.
155
2013
2014
2015
2016
2017
4
5
5
7
7
HBK
Karın %50‘si dağıtılacak, %50’si ise işletmede tutulacaktır. Ortakların başka yatırımlardan
bekledikleri getiri oranı %15, katlanılacak gider ise %3’dür. Hastanenin öz kaynak maliyetini
hesaplayınız.
Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyetinin Hesaplanması
Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti (AOSM), sağlık kurumlarının kullanmış olduğu kaynakların sermaye
yapısı içerisindeki ağırlıkları dikkate alınarak hesaplanmış ortalama maliyetidir. AOSM, çeşitli fonların
vergiden sonraki maliyetlerinin, bu kaynakların sermaye içindeki paylarıyla çarpılıp, toplamlarının
alınmasıyla hesaplanmaktadır.
Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti şu şekilde hesaplanır:
ka: Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti
we: Öz kaynağın toplam sermaye içindeki payı
ke: Öz kaynak maliyeti
wb: Yabancı kaynağın (borcun) toplam sermaye içindeki payı
kbs: Vergi sonrası yabancı kaynak maliyeti
Örnek 3: Özel Elit Hastanesi’nin sermaye yapısı %70 borç, %30 öz kaynaktan oluşmaktadır. Örnek 1
ve 2’deki verileri kullanarak hastanenin ağırlıklı ortalama sermaye maliyetini hesaplayınız.
Çözüm:
Toplam
İçindeki
Ağırlıkları
Vergiden
Sonraki
Maliyetleri
Yabancı Kaynak
%70,00
%16,96
Ağırlıklı
Ortalama
Sermaye
Maliyetleri
%11,87
Özkaynak
%30,00
%35,66
%10,70
Toplam
%100,00
Sermaye Unsurları
%22,57
Kaynaklar içerisinde yabancı kaynağın ağırlığı %70, öz kaynağın ise %30’dur. Yabancı kaynağın
toplam içindeki ağırlığı (%60) ile maliyetinin (%16,96) çarpılması bize yabancı kaynağın ağırlıklı
ortalamasını (11,87) vermektedir. Öz kaynak için de aynı hesaplama yapıldıktan sonra, sermaye
unsurlarının ağırlıklı ortalama maliyetleri birbirleriyle toplanarak ağırlıklı ortalama sermaye maliyetine
ulaşılır.
Sermaye yapısı değiştiğinde, sermayeye yeni kaynak
edildiğinde, ağırlıklı ortalama değişeceğinden AOSM yeniden hesaplanmalıdır.
ilave
Sermaye yapısı %40 öz kaynak, %60 borçdan oluşan bir tıbbi cihaz
firmasının özkaynak maliyeti %20, yabancı kaynak maliyeti ise %18’dir. Firmanın tabi
olduğu kurumlar vergisinin %20 olduğunu dikkate alarak AOSM’yi hesaplayınız.
156
SERMAYE YAPISI İLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR
Sermaye yapısı denildiğinde bir işletmenin bilançosunun pasif tarafında yer alan yabancı kaynaklar ve öz
kaynaklar akla gelmektedir. Sağlık kurumlarının sermaye yapıları incelenirken üzerinde durulması
gereken temel sorulardan biri, kurumun sermaye yapısındaki diğer bir ifadeyle yabancı kaynak ve öz
kaynak bileşimindeki değişmelerin, optimal sermaye maliyetini ve sağlık kurumunun piyasa değerini
etkileyip etkilemeyeceğidir. Bu konuda farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar; Net Gelir Yaklaşımı,
Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı, Geleneksel Yaklaşım ve Modigilani-Miller Yaklaşımı’dır. Bu
yaklaşımlarda firmanın sermaye yapısı ile değeri arasındaki ilişki açıklanmaya çalışılmaktadır.
Yaklaşımları açıklamadan önce bu yaklaşımlarla ilgili temel varsayımlara değinmekde yarar vardır.
•
Sadece öz kaynak ve uzun vadeli yabancı kaynak kullanılmaktadır.
•
Elde edilen karlar üzerinden vergi ödenmemektedir. (Sonradan bu varsayım kaldırılmıştır.)
•
Karın tamamı dağıtılmaktadır.
•
İşletmenin büyümeyeceği varsayılmıştır.
•
Toplam varlıkların değişmeyeceği, ancak, sermaye yapısının değişebileceği varsayılmıştır.
•
İşletmenin faiz ve vergiden önceki karları değişmeden kalmaktadır.
Net Gelir Yaklaşımı
Firma değerlemesinde kaldıraç faktörünü aşırı biçimde dikkate alan yöntemdir. Bu yaklaşıma göre, sağlık
kurumları, sermaye yapısı içerisinde borcun payını arttırarak, sermaye maliyetini düşürebilir ve piyasa
değerini yükseltebilir. Net gelir yaklaşımında iki varsayım sözkonusudur; öz kaynak maliyeti borç
maliyetinden yüksektir ve öz kaynak ve yabancı kaynak maliyeti sabittir diğer bir ifadeyle borç ve öz
kaynak maliyeti sermaye yapısından etkilenmemektedir. Sağlık kurumları, maliyeti öz kaynak
maliyetinden daha düşük olan borcun ağırlığını sermaye yapısı içerisinde arttırdıklarında kurumun
AOSM düşecektir. Sermaye maliyetinin düşmesi ise firma değerinin artmasına neden olacaktır.
Şekil 6.1: Net Gelir Yaklaşımına Göre Sermaye Maliyeti ve Firma Değeri
Görüldüğü üzere sağlık kurumunun sermaye yapısı değiştikçe, sermaye maliyeti ve piyasa değeri de
değişmektedir. Kurum borç kullanımını artırarak ortalama sermaye maliyetini azaltıp firma değerini
artırabilecektir. Ancak, bu yaklaşımdaki varsayımların geçerliliği tartışılabilir. Çünkü kurumun faiz
ödemeleri arttıkça likidite riski de artacaktır. Kurum borçlandıkça, ortakları artan riski telafi için daha
yüksek karlılık bekleyeceklerdir. Yani ke ve kb oranları yükselecektir. Ağır borç yükü kurumun karlı
yatırım alanlarına girmesine de engel olabilecektir. Bu nedenle, sürekli borçlanma yoluyla firma
değerinin yükseltileceği tartışmalı bir konudur.
157
Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı
Bu yaklaşımda bir kurumun sermaye yapısındaki değişmelerin, firmanın piyasa değerini ve ortalama
sermaye maliyetini etkilemeyeceği savunulmaktadır.
Görüldüğü üzere sağlık kurumunun sermaye maliyeti, tüm sermaye yapıları için sabit kalmaktadır.
Ayrıca firma değeri, sermaye yapısındaki değişikliğe bağlı olarak değişmemektedir. Kurumun sermaye
yapısı değiştikçe ve borç/öz kaynak oranı yükselip sermaye yapısı riskli hale geldikçe öz kaynak maliyeti
artmaktadır. Çünkü kurum otalama sermaye maliyetinden daha ucuz yabancı kaynak sağladığı durumda,
piyasa değerini düşürmemek için daha yüksek oranda temettü dağıtımı yapacaktır ve bu da öz kaynak
maliyetini yükseltecektir. Yabancı kaynak maliyetindeki düşüş öz kaynak maliyetindeki artışı giderecek,
dolayısıyla firmanın ortalama sermaye maliyeti değişmeyecektir. Bu nedenle kurumun yabancı kaynak
kullanımını artırmakla sermaye maliyetini azaltma imkânı yoktur. Bu yaklaşıma göre, kurumların tek bir
optimal sermaye yapısı yoktur. Kurum için tüm sermaye yapıları bir anlamda optimaldir. Özetle bu
yaklaşımda, sermaye yapısını değiştirmekle, firma değerini artırmak mümkün olmamaktadır.
Geleneksel Yaklaşım
Bu yaklaşıma göre sağlık kurumunun sermaye yapısı içerisinde borcun ağırlığının artması belli bir
noktaya kadar firma değerini yükseltecektir. Bu nokta kurumun optimal sermaye düzeyidir. Bu noktada
firma değeri maksimum, sermaye maliyeti minimum olmaktadır. Bu noktadan sonra borç düzeyinin
artması sermaye maliyetini arttırarak firma değerini düşürmektedir.
Görüldüğü üzere kurumun borçlanma seviyesinin yükselmesiyle, artan risk nedeniyle kurumun
ortalama sermaye maliyeti de yükselmiştir bu da firma değerinin düşmesine neden olmaktadır. Bir kurum
için tek bir optimal sermaye yapısı vardır ve firma finansal kaldıraç faktöründen yararlanarak sermaye
maliyetini düşürüp, firma değerini yükseltebilir. Sağlık kurumu optimal sermaye yapısına ulaştığında,
borçlanmaya devam ederse, hem özkaynak maliyeti hem de yabancı kaynak maliyeti artacağından ortalama
sermaye maliyeti de artacaktır. Çünkü kurumun sermaye yapısı riskli hale geldikçe ortaklar, yatırımlardan
158
artan riski de karşılayacak şekilde daha yüksek kar payı isteyeceklerdir dolayısıyla öz kaynak maliyeti
artacaktır, bunun yanı sıra kurumun riskli hale gelmesiyle kredi verenler de şartları ağırlaştıracak ve bu da
borcun maliyetinin artmasına neden olacaktır. Dolayısıyla belli bir noktadan sonra borçlanmaya devam
edilirse hem yatırımdan beklenen kar payı artacağından hem de kredi verenlerin fon karşılığında
bekledikleri getiri yani borçlanma maliyeti artacağından sermaye maliyeti de artacaktır.
Modigilani-Miller (MM) Yaklaşımı
Sermaye yapısı ile sermaye maliyeti arasındaki ilişki konusunda Net Faaliyet Geliri yaklaşımı ile aynıdır.
MM yaklaşımına göre, işletmenin piyasa değeri ve sermaye maliyeti, sermaye yapısından bağımsızdır.
Sağlık kurumunun borçlanması nedeniyle finansman riski arttığından, öz kaynak maliyeti de artar. Bu
nedenle kurumun ucuz yabancı kaynak bulmasının ortalama sermaye maliyeti üzerinde yaratacağı olumlu
etki, finansman riskinin artması nedeniyle öz kaynak maliyetinin yükselişi ile ortadan kalkar. Yaklaşımın
bir başka görüşü de, yatırım kararları için uygulanacak iskonto oranının yatırımın finansman şeklinden
bağımsız olmasıdır. Bu yaklaşıma göre de, optimal sermaye bileşimi yoktur.
MM Yaklaşımı sermaye maliyeti konusunda bu görüşleri savunurken temel bir takım varsayımlara
dayanmaktadır. Bu varsayımlar şunlardır:
•
Sermaye piyasasında tam rekabet koşulları geçerlidir.
•
İşletmeler, eş risk kategorilerine göre sınıflandırılabilir. Her eş risk kategorisine giren firmanın iş
riski aynıdır. Dolayısıyla aynı risk kategorisine giren, net faaliyet karları eşit olan firmaların
piyasa değerleri de birbirine eşittir.
•
Beklenen gelirlerin olasılık dağılımı ile cari faaliyet gelirlerinin olasılık dağılımı aynıdır.
•
Gelir üzerinden vergi alınmamaktadır. (Bu varsayım daha sonra kaldırılmıştır)
MM yaklaşımına göre, piyasaların etkin çalıştığı ve vergilerin olmadığı durumda, düşük faizle
borçlanmanın olumlu etkisi, riskteki artışın sermaye maliyetini artırması sonucu ortadan kalkacak ve
firma değeri değişmeyecektir.
Sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımlar hakkında ayrıntılı bilgi almak için
Öztin Akgüç’ün Avcıol Basım Yayın’dan çıkmış olan “Finansal Yönetim” (1998) adlı
kitabını okuyabilirsiniz.
OPTİMAL SERMAYE YAPISININ BELİRLENMESİ
Risk ve getiri oranları arasında denge kuran, sermaye maliyetini en aza indirgemeye çalışan ve bu şekilde
firmanın hisse senedi fiyatını maksimize eden yapıya optimal sermaye yapısı denir. Sağlık kurumlarının
finanslama politikası içerisinde vermesi gereken en önemli kararlardan biri, sermaye yapısının nasıl
olması gerektiği diğer bir ifadeyle varlıklarının ne kadarının borçla ne kadarının öz kaynakla finanse
edileceği ile ilgilidir. Sağlık kurumlarının yapmayı planladıkları yatırımlarla ilgili iki ana finans kaynağı
olan yabancı kaynak ve öz kaynağa ilişkin çeşitli temel politika kararlarının alınması gerekmektedir. Bu
açıdan yatırımın optimal sermaye yapısının belirlenmesi son derece büyük bir öneme sahiptir.
Bir kurum için optimal sermaye yapısına ulaşmak, sermaye maliyetini en düşük düzeye indirmek
anlamında kullanılmaktadır. Kurumun piyasa değerini en yüksek düzeye çıkaran ve sermaye maliyetini
en düşük düzeye indiren sermaye yapısı sağlık kurumu için optimaldir.
Sağlık kurumu, optimal sermaye yapısına ulaşıncaya kadar yabancı kaynaklarının maliyeti, öz kaynak
ile finansman maliyetine kıyasla daha düşüktür. Optimal sermaye yapısına ulaşıldığında, yabancı
kaynakla finansman ile öz kaynakla finansmanın maliyetleri birbirine eşit olmaktadır. Kurum, optimal
sermaye maliyetine ulaştıktan sonra borçlanmayı sürdürürse, bu noktadan itibaren yabancı kaynak
maliyeti, öz kaynak maliyetini aşacağından, ortalama sermaye maliyeti de yükselecektir.
159
Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde yukarıda açıklanan yaklaşımların yanı sıra hisse başına
kar analizi, nakit akışı (hisse başına nakit) analizi, risk analizi ve esneklik analizi kullanılabilir.
Hisse Başına Kar Analizi
Aynı faiz ve vergi öncesi kar (FVÖK) düzeyinde, farklı sermaye yapılarına göre ortaya çıkan hisse
başına karlardan (HBK) en yüksek hisse başına karı veren sermaye yapısını bulmayı amaçlayan bir
yöntemdir. Burada optimal sermaye yapısının belirlenmesindeki ölçü, en yüksek hisse başına karı
sağlayacak faiz ve vergi öncesi kar düzeyini saptamaktır.
Sağlık kurumlarının faaliyet karı sermaye yapısından bağımsızdır. Başka bir ifade ile sağlık
kurumlarının faaliyet karını oluşturan varlıkların hangi kaynakla finase edildiği, faaliyet karını
etkilememektedir. Sermaye yapısı içerisinde borç ve öz kaynağın ağırlığının değişmesi, faaliyet karında
bir değişmeye neden olmazken, finansman giderlerini etkilemekte ve bu da hisse başına kar tutarının
değişmesine neden olmaktadır.
Yatırımın finansmanında borcun kullanılması durumunda ödenen faizler vergi matrahından
düşülmekte bu da tabi olunan vergi oranı kadar borcun maliyetinin azalmasına neden olmaktadır.
Sermaye yapısı içerisinde borçlanmaya ağırlık verilmesi belli bir düzeye kadar olumlu bir etki yaratmakta
ve sermaye maliyetini düşürerek hisse başına karı ve firma değerini arttırmaktadır. Bu duruma borcun
kaldıraç etkisi denir. Finansal kaldıraç, borç kullanılması durumunda mevcuttur. Çünkü; finansal
kaldıracın optimum sermaye yapısına ulaşıncaya kadar, firmanın ağırlıklı ortalama sermaye maliyetini
düşürücü etkisi vardır. Finansal kaldıraç derecesi, FVÖK’de meydana gelen %1’lik değişmenin, HBK’da
% kaçlık değişim yarattığını gösterir.
Borçla finanslama yoluna gidildiğinde ödenecek vergi tutarı azalmaktadır. Bunun yanında özkaynakla
finanslamada hisse senedi sayısı artarken borçla finansmanda hisse senedi sayısı değişmediğinden hisse
başına kar daha yüksek olmaktadır. Ancak bu durum her FVÖK düzeyi için söz konusu değildir. Diğer bir
ifadeyle işletme her durumda borçla finansmanda daha fazla hisse başına kar sağlamaz. Belli bir FVÖK
düzeyine kadar özkaynak ile finansman daha avantajlı iken, bu düzeyden sonra borçla finansman daha
avantajlı olmaktadır. Borçla finansmanın olumlu etkisinin gözükmeye başladığı bu nokta kayıtsızlık
noktasıdır.
Kayıtsızlık noktası, yatırımı borç ve özkaynak ile finanslamanın eşit hisse başına karı verdiği FVÖK
düzeyini gösterir. Bu nedenle hangi noktaya kadar özkaynakla finansmanın, hangi noktadan sonra borçla
finansmanın daha avantajlı olduğunu bularak optimal sermaye yapısını belirlemek için kayıtsızlık
noktasını hesaplamak gerekir.
FVÖKKN: Kayıtsız kalınan FVÖK düzeyi
T: Vergi oranı
Kayıtsızlık noktasında borç ya da öz kaynakla finansmanın birbirine karşı bir üstünlüğü yoktur. Bu
noktada her iki finansman kaynağı için HBK aynıdır. Kayıtsızlık noktasından sonra belirli bir düzeye
kadar borç ağırlıklı bir sermaye yapısı ile yatırımın finanse edilmesi daha avantajlı olmaktadır ancak bu
durum sürekli olmayacaktır. Çünkü borçla finansman, kurumun riskini arttıracağından borç verenler daha
yüksek faiz talep edecek, öz kaynak sahipleri (ortaklar) üstlendikleri risk nedeniyle firmadan bekledikleri
getiriyi yükseltecek ve bu da borç ve öz kaynak maliyetini arttırarak kurumun AOSM’sinin yükselmesine
ve bunun bir sonucu olarak firma değerinin düşmesine neden olacaktır. Bu nedenle, bir yerlerde başka bir
kayıtsızlık noktasına ulaşılacağı kabul edilmektedir. En basit şekliyle ikinci kayıtsızlık noktasının
hesaplanmasında kurumun nakit akımlarını karşılayabilme gücüne ve borç ödeme gücüne bakılıp, bu
oranlar sektörel ortalamalarla karşılaştırılarak firmanın borçla finansmanı bırakması gereken nokta
belirlenebilir.
160
Nakit Akışı Analizi (Hisse Başına Nakit Analizi)
Bir sağlık kurumu açısından optimal sermaye yapısının ne olması gerektiği araştırılırken, kurumun,
finansmanının getirdiği yükleri karşılayacak nakit olanaklara sahip olup olmadığının analiz edilmesi
büyük önem taşır. Borçların tutarı arttıkça ve borçların süresi kısaldıkça kurumun karşılamak zorunda
kalacağı sabit yükler ağırlaşır, bu da likidite ihtiyacını doğurur. Bu sabit yükler, borçların faiz ve anapara
taksitlerinden, kurum finansal kiralama yoluyla finansman sağlamışsa kira bedellerinden, imtiyazlı hisse
senedi çıkarmışsa, imtiyazlı hisse senetlerine öncelikli ödenecek kar paylarından oluşur. Kurum ek sabit
yükler getirecek yeni bir yatırımda bulunmadan önce, gelecek dönemlerdeki nakit akışının sabit yüklerini
karşılamaya yetecek durumda olup olmadığını irdelemelidir. Sağlık kurumunun nakit girişleri istikrarlıysa
ve devamlı artış gösteriyorsa, kurumun borçlanma kapasitesi fazladır. Aksi taktirde borçlanma, sağlık
kurumunu mali açıdan güç duruma düşürebilir ve bu da varlığını tehlikeye sokabilir.
Nakit akışı analizi, sabit yükümlülükleri karşılayacak nakit olanaklara sahip olunup olunmadığının
analiz edilmesini sağlar. Analiz sırasında, finansal kaldıraçtan yararlanmanın getirdiği fonlama riski,
kurumun sabit yükümlülüklerini karşılama kapasitesi ile birlikte ele alınmalıdır. Sağlık kurumlarının
gelecekte sabit yüklerini karşılama gücüne sahip olup olmadığını belirlemede, nakit bütçeleri
hazırlamanın yararı bulunmaktadır. Ayrıca nakit akışı analizi yapılırken, nakit akışlarının olasılık dağılımı
ve fiili nakit akışının, beklenen değerlere kıyasla gösterebileceği sapmalar göz önünde tutulmalıdır. Farklı
varsayımlara göre hazırlanmış nakit bütçeleri ve bunların gerçekleşme olasılıkları, finansman yöneticisine
hangi noktaya kadar borçlanabileceği konusunda ışık tutacaktır.
Özetle, nakit akışı analizinde, bir sağlık kurumunun borçlanma kapasitesi, ilgili sağlık kurumu
yönetiminin kabul edebileceği bir emniyet marjı içinde, borçlanmanın getireceği sabit yüklerin, kurumun
sağlayacağı nakit akışı ile karşılanıp karşılanmamasına göre saptanmaktadır. Bu nedenle optimal sermaye
yapısı belirlenirken, borçlanmanın getirdiği sabit yüklerin karşılanmasında çeşitli olasılıkları dikkate alan
nakit akış yaklaşımı son derece yararlıdır.
Risk Analizi
HBK analizlinde risk unsuru dikkate alınmamıştır. Ancak analizin risk unsurunun da göz önünde
bulundurularak yapılması yerinde olacaktır. Risk analizi, risk unsurlarının da dikkate alınarak, ortakların
kar alamaması için FVÖK’ün ne kadar azalması gerektiği ile ilgili çeşitli sermaye yapılarının
belirlenmesine yönelik bir analizdir. Hangi düzeydeki sermaye yapısının daha riskli olduğunu bize
gösterir.
Sağlık kurumunun karşılaşacağı risklerden birisi, özellikle düşük kapasitede çalışma ve ek yatırımın
yaratacağı yüksek amortisman giderleri nedeniyle faiz ve vergi öncesi karın beklenenden daha düşük
olmasıdır. Diğer bir risk durumu ise borçlanma miktarı arttıkça kurumun finansman riski artacağından
faiz oranının artma olasılığıdır. Risk analizinde, FVÖK’ün beklenenden düşük gerçekleşebileceği, faiz
oranlarının artabileceği gibi risk unsurları da dikkate alınarak kayıtsızlık noktası hesaplamaları yapılır.
Ancak bu hesaplamalarda ana para geri ödemelerinin de dahil edilerek artan ana para ödemelerinin hisse
başına kara olan etkisinin de analize katılması gerekir. Çünkü borçlanma oranı arttıkça kurumun geri
ödeme yapması gereken tutarlar da artacaktır. Bu durumda, elde edilen karın bir kısmının geri ödemede
kullanılması gerekecek ve dolayısıyla ortakların eline geçen tutar azalacaktır. Faiz ve borç anapara
ödemelerinin birlikte dikkate alındığı kayıtsızlık noktası formülü aşağıdaki şekli alır.
Formüle eklenen S1 ve S2 birinci ve ikinci durumdaki anapara ödemelerini temsil etmektedir. Bu
durumda işletmenin kayıtsızlık noktası daha yüksek bir FVÖK düzeyinde oluşacaktır.
161
Esneklik Analizi
Esneklikle, firmada daha önce başvurulan finansman alternatiflerinin, gelecekte finansman biçimini ne
ölçüde etkileyeceği, firmanın kullanabileceği finansman kaynaklarını ne ölçüde kısıtlayacağı anlatılmak
istenmektedir. Bir sağlık kurumunun finansal esnekliğe sahip olması borç servisini kolayca
karşılayabilmesini ve kredi kalitesini düşürmeden ileride ortaya çıkabilecek olumsuz faaliyet
durumlarıyla daha kolay baş edebilmesini sağlar.
Esneklik analizinde, yapılacak finanslama tercihinin daha sonraki dönemlerde başvurulabilecek
alternatiflerin sayısını azaltıp azaltmadığına bakılır. Örneğin, tahvil ihracı yoluyla finansmanda, yasalar
gereği ihraç edilebilecek tahvil miktarına ulaşılmış ise tedavüldeki tahviller itfa edilinceye kadar tahvil
çıkararak kaynak sağlanamayacaktır. Bu nedenle finanslama kararı verilirken bu hususun göz önünde
bulundurulması gerekir. Finansal esnekliği arttıran faktörler arasında; aktiflerde değişiklik yapabilme ve
sermaye harcama planlarını revize edebilme kabiliyeti, güçlü banka ilişkileri ve sermaye piyasalarına
kolay erişim gelmektedir.
FİNANSMAN KARARLARININ ÖNEMİ VE DİKKATE ALINMASI
GEREKEN KONULAR
Ülkenin genel ekonomik durumu, sektörün özellikleri, sağlık kurumunun özellikleri, yasal hükümler ve
para otoritelerinin kararları, borç verecek olanların davranış ve tepkileri, sağlık kurumlarının finansman
kararlarında önemli rol oynamakta ve fon ihtiyacı sırasında kurumların kaynak seçimini etkilemektedir.
Yatırım kararı verildikten sonra bu yatırım için gerekli olan fon ihtiyacının ne şekilde finanse
edileceği, diğer bir anlatımla kaynak temini ve yönetimi ile ilgili kararlar finanslama politikasının
konusunu oluşturmaktadır. Bu açıdan, yatırım kararları, finansman kararları ile doğrudan ilgili olup, bir
yatırım projesinin kabulü, çoğu kez projenin nasıl finanse edileceğine de bağlı bulunmaktadır.
Sermaye maliyetinin hesaplanması, yeni bir projeye yatırım yapmak konusunda karar almada önem
taşımakta ve yatırım kararı almada bir ölçü olarak kullanılmaktadır. Yatırım projelerinin kabul
koşullarından biri, yatırım projesinin net bugünkü değerinin, sermaye maliyetinin üzerinde olmasıdır. İç
verimlilik oranı yönteminde de projenin kabul koşulu, projenin iç verimlilik oranının, sermaye
maliyetinden daha yüksek olmasıdır. Sermaye maliyetini saptama yöntemleri, ekonomi bir bütün olarak
ele alındığında da büyük önem taşımaktadır. Sermaye maliyetinin çok yüksek saptanması, bazı yatırım
projelerinin cazip görünmemesine yol açarak, büyüme hızını yavaşlatabileceği gibi, hatalı olarak düşük
saptanması da ulusal ekonomi açısından verimsiz sonuçlar doğurabilmektedir.
Sağlık kurumlarının kaynak seçimleri doğrultusunda ortaya çıkan kaynak bileşenleri kurumların
sermaye yapılarını oluşturmaktadır. Finanslama politikasındaki temel hedef, optimal sermaye yapısının
bulunmasıdır. Optimal sermaye yapısı, ortalama sermaye maliyetinin en düşük ve işletmenin toplam
piyasa değerinin en yüksek olduğu sermaye yapısıdır. Finansman teorisine göre, her kurum optimal
sermaye yapısını araştırmalı ve yatırım projelerini bu yapıyı bozmayacak şekilde finanse etmelidir.
Sermaye yapısı, sektörden sektöre ve hatta işletmeden işletmeye farklılık göstereceğinden her işletmenin
optimal sermaye yapısı farklı olacaktır. Optimal sermaye yapısı subjektif bir kavramdır ve direkt optimal
sermaye yapısını verecek bir formül bulunmamaktadır.
İşletmeler sermaye yapılarında borca yer vererek öz kaynak karlılıklarını arttırabilmektedirler. Ancak,
bu anlayış sınırsız oranda borç kullanmak olarak düşünülmemelidir. İşletmeler optimal sermaye yapısına
ulaşıncaya kadar borçla finanse edilmelidir, bu noktadan sonra borcun ağırlığı artıp finansal kaldıracı
yükseldikçe işletmenin finansal riski de yükselecek ve bu da işletmenin hisse senetlerinin piyasa değerini
olumsuz etkileyecektir. Bu nedenle sağlık kurumları sermaye yapılarını oluştururken, borçlanma ile yeni
hisse senedi çıkarma seçenekleri arasında finansal amaç açısından iyi değerlendirme yapmak
zorundadırlar.
Finanslama kararları, başka bir ifadeyle firmanın ne kadar öz kaynak ne kadar yabancı kaynak
kullanması gerektiği ülkeden ülkeye, sektörden sektöre değişiklik göstermektedir. En genel anlamda bu
kararı etkileyen faktörler; uygunluk, risk, vergi, maliyet, esneklik, kontrol, zamanlama, bir grubun
162
bünyesinde yer alıp almama, genel ekonomik durum, endüstrinin özellikleri ve işletmenin özellikleri
başlıkları altında toplanabilir:
•
Uygunluk: Fonların sağlandığı kaynakların özelliği ile yatırıldığı varlıkların uyum içerisinde
olmasını ifade etmektedir. Dönen varlıkların süreklilik göstermeyen kısmının kısa vadeli
kaynaklarla; duran varlıkların ise uzun veya devamlı kaynaklarla finanse edilmesi varlıkların
uyumlu olduğu kaynaklarla finanse edildiğini göstermektedir.
•
Risk: Finansal bünyede borca yer verme finansal kaldıracın etkisiyle karlılığı arttırdığı gibi,
riskin artmasına da sebep olmaktadır. Özellikle satışların istikrarsız bir seyir izlediği
işletmelerde kaynak seçiminde borca ağırlık vermek işletmenin faaliyet riskini arttırmaktadır.
•
Maliyet: Kullanılan fonların maliyetleri kaynak seçiminde önemli rol oynamaktadır.
•
Finansal Kaldıraçtan Yararlanma: Kullandığı borca karşılık katlandığı maliyetin üzerinde
kazanç sağlayan firmalar finansal kaldıraçtan yararlanmaktadır. Bu nedenle sermaye yapısında
borca ağırlık vererek fon temin eden kurumlar belirli bir noktaya kadar karlılıklarını
arttırtmaktadır. Optimum noktaya ulaşıldıktan sonra fon temininde özkaynak kullanımının tercih
edilmesi gerekmektedir.
•
Esneklik: Fon kullanılmasında daha rahat davranılması esneklik olarak kabul edilmektedir.
Uzun vadeli kredilerin tercih edilmesi halinde esneklik kabiliyeti azalmaktadır. Çünkü uzun
vadeli kaynak kullanımında, kredi kuruluşları, bu fonları kullandırma karşılığında yapılan kredi
sözleşmelerinde yönetimin serbestliğini engelleyen hükümlere yer verebilmektedirler. Bu durum
da esnekliği azaltmaktadır.
•
Kontrol ve Yönetimin Paylaşılması: Sermaye yapısında özkaynağa ağırlık verilmesi, ortak
sayısını arttıracak ve yönetimin daha fazla kişi ile paylaşılmasına yol açacaktır. Bu nedenle
yönetimde söz sahipliğini kaybetmek istemeyen ortaklar fon temini sırasında yabancı kaynak
kullanımına daha fazla yöneleceklerdir.
•
Zamanlama: Firmaların fon ihtiyacı duydukları anda rahatlıkla ve elverişli şartlarda bu
ihtiyaçlarını karşılayabilme olanağıdır.
•
Vergi: Uygulanan vergi oranı kaynak maliyetlini ve karlılığı etkileyen önemli bir unsurdur.
•
Kurumsallaşma ve Hukuki Yapı: İşletmelerin hukuki yapısı fon kaynaklarının tercihi üzerinde
önemli rol oynar. Sermaye şirketleri, fon temininde para piyasalarının yanı sıra sermaye
piyasalarını kullanabilme avantajına da sahiptirler. Ayrıca kurumsallaşmış, kredi değerliliği
yüksek firmaların düşük maliyetli yabancı kaynak bulma olanakları da daha fazla olmaktadır.
•
Sermaye Piyasasının Gelişmişlik Düzeyi: Gelişmiş bir sermaye piyasası, firmalara fon
temininde daha fazla alternatif sunabilmekte, bu da yöneticilerin, sermaye yapısını oluştururken
kullanacakları kaynak seçiminde önemli rol oynamaktadır.
•
Enflasyon: Enflasyon dönemlerinde yerli para birimi ile borçlanmak satın alma gücünün firma
lehine transfer edilmesini sağlamaktadır.
Sağlık kurumlarının, kendi özellikleriyle birlikte, kaynak seçimini etkileyen bu faktörleri dikkate
alarak borç-öz kaynak bileşimlerini oluşturmaları ve yatırım projelerini optimal sermaye yapısını
bozmayacak şekilde finanse etmeleri, hem finansal sıkıntı içine girerek varlıklarını teklikeye
atmamalarında hem de etkili, verimli, ekonomik ve kaliteli hizmet sunmalarında önemli rol oynayacaktır.
İşletme sermayesi yönetimi ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Ahmet
Aksoy ve Kürşat Yalçıner’in Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “İşletme Sermayesi
Yönetimi” (2008) adlı kitabını okuyabilirsiniz.
163
Özet
İşletmeler gereksinim duyduğu fonları, yabancı
kaynak ve öz kaynak (öz sermaye) olmak üzere
iki kaynaktan sağlarlar. Sağlık kurumlarının
kullandığı finansman kaynaklarının, öz kaynak ve
yabancı kaynak olarak dağılımı ile birlikte
yabancı kaynakların kendi içinde kısa, orta ve
uzun vadeli yabancı kaynak olarak dağılım oranı,
sağlık kurumları finansal yönetimi açısından
büyük önem arz etmektedir.
kaynakla finansman kararını etkileyen bir takım
faktörler
bulunmaktadır.
Bunlar;
sağlık
kurumunun satış ve karlarının istikrarı, geleceğe
yönelik tahminler, uygun alternatif finansman
kaynağı bulunmaması, sağlık kurumunun finansal
yapısı (borçlanma oranı), likidite durumu, kaynak
maliyeti, kaldıraç etkisi, kısa sürede büyüme
arzusu, kredi sözleşmelerinde yer alan koşullar,
teşvik uygulamalarından yararlanma isteği ve
halka açılma isteği olarak sayılabilir. Bilançonun
pasif tarafında yer alan öz kaynaklar Tekdüzen
Hesap Planı’nda; ödenmiş sermaye, sermaye
yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar karları,
geçmiş yıllar zararları ile dönem net karı/zararı
olmak üzere altı grupta toplanmıştır.
Sağlık kurumlarının bilançosunun pasif tarafını
oluşturan kaynakların içerisinde yer alan yabancı
kaynaklar, Tekdüzen Muhasebe Sistemi’nde kısa
vadeli yabancı kaynaklar ve uzun vadeli yabancı
kaynaklar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.
Sağlık kurumu tarafından; bir yıl içinde veya bir
faaliyet dönemi içinde geri ödenmesi gereken
borçlar, kısa vadeli yabancı kaynakları; kredi
kurumlarından, sermaye piyasalarından ve
ilişkide bulunduğu üçüncü kişi ve kurumlardan
sağlanan ve vadeleri bir yılı veya bir faaliyet
dönemini aşan borçlar ise uzun vadeli yabancı
kaynakları oluşturmaktadır. Finans literatüründe,
kısa vadeli finansman kaynakları; kısa vadeli
ticari krediler, kısa vadeli banka kredileri,
finansman bonosu, faktoring ve diğer kısa vadeli
finansman kaynakları olarak sınıflandırılabilir.
Sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek
başlıca uzun vadeli yabancı finansman kaynakları
ise, uzun vadeli ticari krediler, uzun vadeli banka
kredileri, taksitli donanım kredileri, dönen
(devreden - rotatif) krediler, finansal kiralama
(leasing), forfaiting ve tahvildir. Sağlık
kurumlarının kısa vadeli yabancı kaynak
kullanımı
sırasında,
varlıklarının
yapısı,
dönemsel değişmeler hakkındaki tahminler, kısa
vadeli yabancı kaynakların maliyeti, likidite ile
ilgili risk, kısa vadeli yabancı kaynakların
konsolide (tahkim) edilebilme koşulu ve
ekonomik konjonktür ile ilgili faktörleri dikkate
alması gerekmektedir.
Yatırım projelerinin finansmanında kullanılan
kaynakların maliyetini yansıtan sermaye maliyeti,
finans yöneticileri açısından önem taşıyan bir
konudur. Sermaye maliyeti, subjektif yöntem,
sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli ve
ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti yöntemi
olmak
üzere
3
farklı
yöntemle
hesaplanabilmektedir.
Sağlık kurumlarının finanslama politikası
içerisinde vermesi gereken en önemli kararlardan
biri, sermaye yapısının nasıl olması gerektiği
diğer bir ifadeyle varlıklarının ne kadarının
borçla ne kadarının öz kaynakla finanse edileceği
ile ilgilidir. Sermaye yapısının, sermaye maliyeti
ve firma değeri ile olan ilişkilerini açıklamaya
yönelik bir takım yaklaşımlar bulunmaktadır.
Bunlar; net gelir yaklaşımı, net faaliyet geliri
yaklaşımı, geleneksel yaklaşım ve ModigilaniMiller yaklaşımıdır.
Sağlık kurumlarının yapmayı planladıkları
yatırımlarla ilgili iki ana finans kaynağı olan
yabancı kaynak ve öz kaynağa ilişkin çeşitli
temel politika kararlarını alması gerekmektedir.
Bu açıdan yatırımın optimal sermaye yapısının
belirlenmesi son derece büyük bir öneme sahiptir.
Firmanın değerini en yüksek düzeye çıkaran ve
sermaye maliyetini en düşük düzeye indiren
sermaye yapısı firma optimal sermaye yapısıdır.
Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde hisse
başına kar analizi, nakit akışı (hisse başına nakit)
analizi, risk analizi ve esneklik analizi
kullanılabilir.
Sağlık kurumlarının kuruluşunda ve faaliyet
dönemi sırasında kurumun sahip ya da ortakları
tarafından sağlanan kaynaklara öz kaynak
denilmektedir. Öz kaynaklar, tüm işletmeler için
ilk fon kaynağını oluştururlar, işletmelerin borçla
finansman sağlamaları karşılığında güvence
oluştururlar ve sürekli bir finansman kaynağı
niteliğindedirler. Bu özelliklerinden dolayı öz
kaynakla finansman sağlık kurumları açısından
önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarının öz
164
Hangi noktaya kadar özkaynakla finansmanın,
hangi noktadan sonra borçla finansmanın daha
avantajlı olduğunu bularak optimal sermaye
yapısını belirlemek için kayıtsızlık noktasını
hesaplamak gerekir. Sağlık kurumları açısından
finansman kararları, yatırım kararı almada bir
ölçü olarak kullanılan sermaye maliyetinin
hesaplanması, kaynak seçiminin doğru yapılması,
optimal sermaye yapısının belirlenmesi açısından
son derece önem arzeder. Bu nedenle sağlık
kurumları finansal yöneticilerinin finaslama
kararlarını verirken bir takım faktörleri göz
önünde bulundurması gerekir. Kaynak seçimin
etkileyen bu faktörleri; uygunluk, risk, maliyet,
finansal kaldıraçtan yararlanma, esneklik,
kontrol, zamanlama, vergi, kurumsallaşma ve
hukuki yapı, sermaye piyasasının gelişmişlik
düzeyi ve eflasyon olarak sınıflandırabiliriz.
Sağlık kurumlarının kaynak ve özkaynak
bileşenlerini en iyi düzeyde oluşturarak, optimal
sermaye yapısı içerisinde yatırımlarını finanse
etmeleri
hem
finansal
sıkıntı
içine
girmemelerinde hem de etkili, verimli, ekonomik
ve kaliteli hizmet sunumu yapmalarında önemli
rol oynayacaktır.
165
Kendimizi Sınayalım
1. Aşağıdakilerden hangisi optimal sermaye
yapısını belirlemede kullanılan analizlerden biri
değildir?
6. Aşağıdakilerden
hangisi
dağıtılmayan
karların maliyeti olarak ifade edilir?
a. Risk analizi
b. Ödenen faizler
b. Uygunluk analizi
c. Fırsat maliyeti
c. Esneklik analizi
d. Dağıtılmayan kardan kesilen gelir vergileri
d. Hisse başına nakit analizi
e. Ana para ödemeleri
e. Hisse başına kar analizi
7. Aşağıdakilerden hangisi uzun vadeli
finansman kaynakları arasında yer almaz ?
a. Dağıtılan temettüler
2. Aşağıdaki sermaye yapısı ile ilgili
yaklaşımlardan hangisi sermaye yapısı içerisinde
borcun payının arttırılarak, sermaye maliyetinin
düşürülebileceği
ve
piyasa
değerinin
yükseltilebileceğini savunmaktadır?
a. Forfaiting
b. Leasing
c. Tahvil
a. Miller-Orr Yaklaşımı
d. Dönen krediler
b. Modigilani-Miller Yaklaşımı
e. Finansman bonosu
8. Sermaye yapısı %45 öz kaynak, %55
borçdan oluşan Özel İmge Hastanesi’nin
özkaynak maliyeti %28, yabancı kaynak maliyeti
ise %16’dir, tabi olduğu kurumlar vergisi %20 ise
ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti nedir?
c. Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı
d. Net Gelir Yaklaşımı
e. Geleneksel Yaklaşım
3. Aşağıdakilerden
içerisinde yer almaz?
hangisi
özkaynaklar
a. %21,40
b. %19,64
a. Ödenmiş sermaye
c. %21,16
b. Dönem net karı
d. %23,16
c. Olağanüstü yedekler
e. %22,60
d. Hisse senedi ihraç primleri
e. Kıdem tazminatı karşılığı
9. Aşağıdakilerden
hangisi
kısa
finansman kaynakları arasında yer alır ?
4. Aşağıdakilerden hangisi kaynak seçimini
etkileyen faktörlerden biri değildir?
a. Forfaiting
a. Maliyet
c. Leasing
b. Risk
d. Taksitli donanım kredileri
c. Getiri
e. Dönen krediler
d. Esneklik
a. Yabancı kaynak maliyeti
10. Özel Aksoy Görüntüleme Merkezi 2012 yılı
karının tümünü dağıtma kararı almıştır. Bugünkü
piyasa değeri 20 olan hisse senetleri için
ödenecek hisse başına temettü 6’dır. Kar
paylarının yıllar itibariyle sabit kalacağı tahmin
edilmektedir. Işletmenin öz kaynak maliyeti
aşağıdakilerden hangisidir?
b. Öz kaynak maliyeti
a. %20
c. Toplam kaynak içindeki yabancı kaynak payı
b. %25
d. Fırsat maliyeti
c. %30
b. Factoring
e. Zamanlama
5. Aşağıdakilerden hangisi ağırlıklı ortalama
sermaye maliyeti hesaplanırken dikkate alınmaz?
d. %35
e. Toplam kaynak içindeki öz kaynak payı
e. %40
166
vadeli
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
Yararlanılan Kaynaklar
Akar, Ç. Ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık
Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu
Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.
1. b Yanıtınız yanlış ise “Optimal Sermaye
Yapısının Belirlenmesi” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
Akgüç, Ö. (1998). Finansal Yönetim, Avcıol
Basım Yayın, İstanbul.
2. d Yanıtınız yanlış ise “Sermaye Yapısı ile
İlgili Yaklaşımlar” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
Aksoy, A. ve Yalçıner, K. (2008). İşletme
Sermayesi Yönetimi, Gazi Kitabevi, Ankara.
3. e Yanıtınız yanlış ise “Öz Kaynaklar İçerisinde
Yer Alan Hesap Grupları” başlıklı konuyu
yeniden gözden geçiriniz.
Aksöyek, İ. ve Yalçıner, K. (2008). Finansman
Problemleri ve Açıklamalı Çözümler, Gazi
Kitabevi, Ankara.
4. c Yanıtınız yanlış ise “Finansman Kararlarının
Önemi ve Dikkate Alınması Gereken Konular”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
Aydın, N., Ceylan, A., v.d. (2004). Finansal
Yönetim, ed.: Aydın, N., Anadolu Üniversitesi
Web-Ofset, Eskisehir.
5. d Yanıtınız yanlış ise “Ağırlıklı Ortalama
Sermaye Maliyetinin Hesaplanması” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
Brigham, E.F. (1999). Çev: Akmut, Ö., Sarıaslan,
H. Finansal Yönetimin Temelleri, Ankara
Üniversitesi Basımevi, Ankara.
6. c Yanıtınız yanlış ise “Dağıtılmayan Karların
Maliyeti” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
Ceylan, A. (1998) İşletmelerde
Yönetim, Ekin Yayınları, Bursa.
Finansal
Ercan, M.K. ve Ban, Ü. (2008). Değere Dayalı
İşletme Finansı: Finansal Yönetim, Gazi
Kitabevi, Ankara.
7. e Yanıtınız yanlış ise “Uzun Vadeli Finansman
Kaynakları” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
Gönenli, A. (1991). İşletmelerde Finansal
Yönetim, Yön Ajans, İstanbul.
8. b Yanıtınız yanlış ise “Ağırlıklı Ortalama
Sermaye Maliyetinin Hesaplanması” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
Hacıoğlu, Ü. ve Dinçer, L. (2009). Finansa Giriş
Teori ve Uygulama, Beta Yayıncılık, İstanbul.
9. b Yanıtınız yanlış ise “Kısa Vadeli Finansman
Kaynakları” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
Özdemir, M. (1999). Finansal
Türkmen Kitabevi, İstanbul.
10. c Yanıtınız yanlış ise “Adi Hisse Senedi
Maliyeti” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
Yönetim,
Sarıaslan, H. ve Erol, C. (2008). Finansal
Yönetim Kavramlar, Kuramlar ve İlkeler,
Siyasal Kitabevi, Ankara.
Sevilengül, O. (2009). Genel Muhasebe, Gazi
Kitabevi, Ankara.
TÜRKO, R.M. (1999). Finansal Yönetim, Alfa
Yayınları, Erzurum.
Sıra Sizde Yanıt Anahtarı
Sıra Sizde 1
kbs=%13,50
Sıra Sizde 2
ke1=%22,40
ke2=%14,55
ke=%18,47
Sıra Sizde 3
ka=%16,64
167
7
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Sağlık kurumlarındaki muhasebe uygulamalarının neler olduğunu ifade edebilecek,
Sağlık kurumlarında finansal analiz kavramını açıklayabilecek,
Sağlık kurumlarında oran analizi yöntemleri ve uygulamalarını tanımlayabilecek,
Sağlık kurumlarında karşılaştırmalı tablolar analizi kavramını açıklayabilecek,
Sağlık kurumlarında yüzde yöntemi ile analiz kavramını açıklayabilecek,
Sağlık kurumlarında eğilim yüzdeleri yöntemi ile analiz kavramını açıklayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Genel Muhasebe
Uzun Vadeli Yabancı Kaynak
Yönetim Muhasebesi
Özkaynaklar
Finansal Denetim
Oran Analizi
Finansal Analiz
Karşılaştırmalı Tablo Analizi
Dönen Varlık
Yüzde Yöntemi Analizi
Duran Varlık
Eğilim Yüzdeleri Analizi
Kısa Vadeli Yabancı Kaynak
İçindekiler
Giriş
Sağlık Kurumlarında Muhasebe Sistemi
Sağlık Kurumlarında Finansal Denetim
Sağlık Kurumlarında Finansal Analiz
168
Sağlık Kurumlarında
Finansal Analiz ve Denetim
GİRİŞ
Topluma çeşitli sağlık hizmetleri sunan sağlık kurumları, tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmelere
paralel olarak hızla değişmiş, önemleri gittikçe artmış ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü
tüketen sosyoekonomik kuruluşlar haline gelmişlerdir. Bu gelişim sağlık kurumları yönetiminin önemini
arttırmıştır.
Yönetim faaliyetlerinde bilgi temininin önemi büyüktür. Bir konuda alınacak kararların isabeti, o
konudaki bilgilerin niteliği, niceliği ve güncelliğine bağlıdır. Muhasebe, finansal sonuçlar doğuran olay
ve işlemlere ait sayısal verileri toplayan, kaydeden, sınıflayan, analiz yoluyla değerlendiren, elde ettiği
sonuçları özel raporlar halinde ilgililere sunan sistematik bilgi sağlama düzenidir. Muhasebe; yatırımcılar,
hükümet kuruluşları, kamu ve işletme yöneticileri vb. geniş bir kitleye bilgi sunmaktadır. Muhasebe
verilerinin işletme yönetimindeki yeri ve önemi ülkemizde de anlaşılmaya başlanmıştır. Bu kapsamda
başta hastaneler olmak üzere sağlık kurumları da iyi işleyen muhasebe sistemleri kurmaya başlamışlardır.
Sağladığı bilgilerin türü ve bilgileri kullanan gruplar açısından muhasebe iki temel dala ayrılmaktadır. Bu
temel dallar, genel muhasebe ve yönetim muhasebesidir. Muhasebenin alt dalları şematik olarak aşağıda
görülmektedir. Bu bölümün amacı, yönetim muhasebesinin alt dalları arasında yer alan finansal analiz
hakkında bilgi vermektir.
Şekil 7.1: Muhasebe Sistemi
169
Genel Muhasebe
İşletmenin varlıklarını, bu varlıkları nasıl finanse ettiğini gösteren, gelir ve giderlerini genel kabul görmüş
muhasebe kavram ve ilkelerine ve ülkenin mali mevzuatına göre doğru ve güvenilir bir biçimde
belirlemeyi amaçlayan, bu amacı gerçekleştirmek için uygun bir kayıt ortamı ve düzenine sahip muhasebe
yaklaşımıdır. Kamu kuruluşları ve yatırımcılar başta olmak üzere işletme dışındaki kişi ve kuruluşlara
finansal bilgi sunmayı amaçlayan çeşitli muhasebe alt sistemlerini içeren muhasebe sistemidir. Ticaret
Muhasebesi, Şirketler Muhasebesi, Vergi Muhasebesi, İşletme Hesapları Dış Denetimi Genel
Muhasebenin alt dallarını oluşturmaktadır. Dönem sonlarında işletmenin finansal durumunu yansıtan
Bilanço, Gelir Tablosu, Satışların Maliyeti Tablosu, Fon Akım Tablosu ve Nakit Akım Tablosu gibi
finansal tablolar genel muhasebe bilgilerine göre hazırlanır.
Yönetim Muhasebesi
Yönetim muhasebesi, işletme yönetimi ile muhasebe arasında köprü işlevi gören muhasebe koludur.
İşletme içinde yer alan yöneticilerin ihtiyaç duyduğu finansal bilgileri sağlamak amacı ile kurulmuş olan
ve onlara bilgi sağlamaya yönelik alt muhasebe sistemlerini içeren muhasebe sistemidir. Maliyet
muhasebesi, maliyet analizleri ve finansal tablo analizleri yönetim muhasebesinin alt sistemlerini
oluşturmaktadır. Muhasebe verilerinin işletme içine dönük olarak karar almaya, planlama ve kontrole
katkıda bulunduğu sahaya Yönetim Muhasebesi denilmektedir.
Maliyet Muhasebesi
Maliyet muhasebesi, işletmelerin mal veya hizmet üretim faaliyetleri ile ilgili finansal bilgileri, mal veya
hizmet üretim maliyetlerinin belirlenmesi için kendine özgü teknikler ile kaydeden ve raporlayan bir
finansal bilgi sistemidir. Maliyet Muhasebesinin başlıca amaçları; birim maliyetleri tespit etmek, işletme
faaliyetlerinde kontrole yardımcı olmak, planlamaya yardımcı olmak ve karar almaya yardımcı olmak
şeklinde özetlenebilir.
Maliyet Analizleri
Maliyet verilerinden yararlanarak, gerçekleşen maliyetlerin değerlendirmesini yapan ve bu
değerlendirmeler sonucunda işletme yöneticilerinin ileride alacakları finansal kararlara ışık tutmaya
çalışan yönetim muhasebesi alt sistemidir. Maliyet analizleri, yönetim muhasebesi sisteminin maliyet
muhasebesi alt sistemi içerisinde üretilen maliyet bilgilerinden yararlanarak, işletmenin hem geçmiş
dönemlerine yönelik maliyet verileri ile üretimi arasındaki ilişkileri irdeleyen, hem de işletmenin
geleceğine yönelik kararlar için yöneticilere bilgiler üreten analizlerdir.
Finansal Tablo Analizleri
Genel muhasebe, maliyet muhasebesi ve maliyet analizleri alt sistemlerinde oluşan finansal tabloları,
çeşitli finansal analiz yöntemleri ile değerlendiren, işletmenin finansal yapısını ölçmeyi ve işletme
yöneticilerini ileriye yönelik olarak alacakları kararları yönlendirmeyi amaçlayan yönetim muhasebesi alt
sistemidir. Finansal tablolar üzerinde yapılacak finansal analizler, değişik açılardan bölümlemelere tabi
tutulmaktadır. Analizin yapılma amaçlarına göre: yönetim analizleri, kredi analizleri, yatırım analizleri;
analizin içeriği veya kapsamına göre: statik analizler ve dinamik analizler; analistin işletmeye bağlılığına
göre dış analiz ve iç analiz; gibi türleri vardır. Bu sınıflamalardan en sık kullanılanı statik ve dinamik
analiz ayrımıdır. Statik analizler; bir tek dönem verisi üzerinden yapılabilen analizler olup bu analizler
dikey analiz olarak da adlandırılır. Dinamik analizler ise yapılabilmeleri için birden fazla dönemin
verisine ihtiyaç gösteren analizlerdir. Bu analizler aynı zamanda yatay analiz olarak da adlandırılır.
170
SAĞLIK KURUMLARINDA MUHASEBE SİSTEMİ
Sağlık kurumlarında muhasebe sistemi, muhasebenin genel sınıflandırılmasına paralel olarak
sınıflandırılabilir. Buna göre sağlık kurumu muhasebe sistemini, sağlık kurumu genel muhasebesi ve
sağlık kurumu yönetim muhasebesi olmak üzere ikiye ayırabiliriz. Bu yapı özel sağlık kurumları için
geçerlidir. Kamu sağlık kurumlarından farklı bir yapı mevcuttur. Bu doğrultuda devlet hastaneleri
muhasebe sisteminin şeması aşağıda verilmiştir.
.
Şekil 7.2: Devlet Hastaneleri Muhasebe Sistemi
Sağlık Kurumları Genel Muhasebesi
Kamu kurumları ve yatırımcılar gibi sağlık kurumu dışındaki kişi ve kuruluşlara, gelir ve giderleri başta
olmak üzere sağlık kurumunun finansal yapısı hakkında bilgiler vermeyi amaçlayan ve çeşitli alt
sistemleri içeren muhasebe sistemidir.
Özel sağlık kurumlarında, bu muhasebe alt sistemlerini oluşturan, Ticaret Muhasebesi, Şirketler
Muhasebesi, Vergi Muhasebesi, İşletme Hesapları Dış Denetimi bölümlerinim uygun biçimde yer alması
beklenir. Kamu sağlık kurumlarına yönelik olarak hastane genel muhasebesi alt sistemlerini dört ayrı
bölüm halinde inceleyebiliriz:
Genel-Özel-Mahalli Bütçe Muhasebesi
Devletin bütçe kanunları ile sağlık kurumlarına tahsis etmiş bulunduğu bütçeden, fon harcamaya ve
harcanan bu fonların kaydının tutulmasına yönelik muhasebe sistemidir. Türkiye’nin mevcut bütçe
sistemi 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu ile düzenlenmiştir. Bu düzenlemeye göre;
Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları genel bütçeli, Üniversitelere bağlı sağlık kurumları özel bütçeli
ve Belediyelere bağlı sağlık kurumları mahalli bütçeli sağlık kurumlarıdır.
Sağlık kurumlarında genel-özel-mahalli bütçe muhasebesinin tutulmasını zorunlu kılan yasal
düzenlemeler, 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu, Bütçe Kanunları, 4734 sayılı Kamu
İhale Kanunu, 6245 sayılı Harcırah Kanunu, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ve bu kanunlara bağlı
olarak çıkartılan yönetmelikler, tebliğler, genelgeler ve uygulama talimatlarıdır.
171
Döner Sermaye Muhasebesi
Kamu sağlık kurumlarında hizmetlerinin yerine getirilmesi sırasında, sağlık hizmetlerine olan mevcut
taleplerin değerlendirilmesi ve devlete ek bir gelir sağlanması amacıyla kurulan ve bu amaçlar
doğrultusunda devlet tarafından döner sermaye isimli bir ödenek tahsis edilerek işletilen işletmelere döner
sermaye işletmeleri denilmektedir.
Kamu sağlık kurumlarında döner sermaye muhasebesinin tutulmasını zorunlu kılan yasal
düzenlemeler sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Sağlık Bakanlığına bağlı
sağlık kurumların için “209 sayılı Döner Sermaye Kanunu” ve bu kanuna bağlı olarak çıkarılan 106 sayılı
“Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine
Verilecek Döner Sermaye Hakkındaki 209 Sayılı Kanun Gereğince İşletme, İdare ve Muhasebe
İşlerine Dair Yönetmelik” tir. Üniversitelere ait sağlık kurumları için ise 2547 sayılı Yükseköğretim
Kanununun 58. maddesi ile ve buna bağlı olarak çıkarılan,”2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58.
Maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Esaslara İlişkin Yönetmelik” tir.
Ayrıca Maliye Bakanlığınca yayınlanan Döner Sermayeli İşletmeler Bütçe ve Muhasebe Yönetmeliği tüm
kamu sağlık kurumlarını kapsayan düzenlemeler içermektedir.
Dernek veya Vakıflar Muhasebesi
Sağlık kurumlarında Genel Bütçe ve Döner Sermaye bütçeleri ile sağlanma imkânı bulunmayan acil ve
zorunlu ihtiyaçları karşılamak ve diğer muhasebe sistemlerine bağlı kalmaksızın harcama yapmak üzere
kurulmuş bulunan dernek veya vakıf işletmeleri ne ait muhasebedir. Dernek ve vakıf uygulamaları bir
dönem sağlık kurumlarında yaygın olarak yer almıştır. Amacını aşan uygulamaların gözlenmesi üzerine
dernekler kanununda değişiklik yapılmıştır. Bu değişiklikten sonra kamu sağlık kurumlarına ait dernek
sayısında önemli azalmalar olmuştur. Dernekler kanunu ve vakıflara ait yasal düzenlemeler bu
muhasebenin tutulmasını zorunlu kılmaktadır.
Taşınır Mal Muhasebesi
Taşınır mal Muhasebesinin amacı, kaynağına ve edinme yöntemine bakılmaksızın kamu idarelerine ait
taşınır malların kaydı, muhafazası ve kullanımı ile yönetim hesabının verilmesi, merkez ve taşrada taşınır
yönetim sorumlularıyla bunlar adına görev yapacak olanların belirlenmesi ve kamu idareleri arasında
taşınırın bedelsiz devrine ilişkin esas ve usulleri belirlemektir. Genel yönetim kapsamındaki kamu
idarelerini ve bunlara ait taşınır malları kapsar. Sağlık kurumlarında taşınır mal muhasebesinin
tutulmasını zorunlu kılan yasal düzenlemeler, 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu ve
bu kanuna dayanılarak çıkarılan Taşınır Mal Yönetmeliği ile bunlara dayanılarak çıkarılan tebliğler,
genelgeler ve uygulama talimatlarıdır.
Sağlık Kurumları Yönetim Muhasebesi
Sağlık kurumlarında modern karar alma, planlama ve denetim için kurulması gereken muhasebe alt
sistemidir. Sağlık kurumu yönetim muhasebesi mesul müdür, başhekim, hastane müdürü ve diğer
yöneticilere sağlık kurumu hakkında finansal bilgiler sunmayı amaçlayan ve anların sağlıklı kararlar
almasına yardımcı olana önemli bir araçtır. Sağlık kurumlarında yönetim muhasebesi genel olarak üç alt
başlıkta incelenmektedir.
Sağlık Kurumu Maliyet Muhasebesi
Sağlık kurumunun genel muhasebe alt sistemlerinden aldığı finansal bilgileri, hastane işletmesinin hizmet
üretim maliyetlerinin belirlenmesi için kendine özgü teknikler ile kaydeden, sınıflayan ve raporlayan
finansal bilgi sistemidir. Sağlık kurumunu maliyet muhasebesinin başlıca amaçları, birim maliyetleri
saptamak, maliyet kontrolüne yardımcı olmak, planlama ve karar vermeye yardımcı olmaktır.
172
Sağlık Kurumu Maliyet Analizleri
Sağlık kurumunun maliyet muhasebesi sistemi içerisinde değerlendirilen maliyet verilerinden
yararlanarak, gerçekleşen hizmet maliyetlerinin değerlendirmesini yapan ve bu değerlendirmeler
sonucunda sağlık kurumu yöneticilerinin alacakları finansal kararlara ışık tutmaya çalışan yönetim
muhasebesi alt sistemidir. Hizmet maliyetlerine ilişkin değerlendirmeler, hem sağlık kurumu genelinde
hem de birimlere göre yapılmalıdır.
Sağlık Kurumlarında Finansal Tablo Analizleri
Sağlık kurumunun genel muhasebesi, maliyet muhasebesi ve maliyet analizleri alt sistemlerinde bilanço,
gelir tablosu vb değişik finansal tablolar oluşturulmaktadır. Finansal tablo analizi,
finansal analiz
yöntemleri ile bu finansal değerlendirmeye tabi tutarak, sağlık kurumlarının finansal yapısını
değerlendirmeyi ve sağlık kurumları yöneticilerini ileriye yönelik olarak alacakları kararları
yönlendirmeyi amaçlayan yönetim muhasebesi alt sistemi olup finansal analiz başlığı altında
incelenmektedir.
SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL DENETİM
Sağlık kurum ve kuruluşlar tarafından yürütülen hizmet sonuçlarını, önceden belirlenmiş amaçlar,
kriterler ve standartlara göre tarafsız olarak değerlendirmek ve elde edilen sonuç ve bulguları ilgililere
bildirilmesine sağlık kurumlarında denetim denilmektedir. Bu değerlendirme işleminin sağlık kurumunun
finansal yönetim kapsamındaki faaliyetlerine uygulanmasına da sağlık kurumlarında finansal denetim
olarak ifade edebiliriz. Finansal denetimde genel olarak finansal oranlardan yararlanılmaktadır. Bu
oranlar sağlık kurumlarında finansal analiz başlığında anlatılmıştır. Bunun dışında denetim üç başlık
altında sınıflandırılmaktadır. Bunlar;
•
Devlet Organlarına Göre Sınıflandırma
•
Denetim Statüsüne (İşlevsel-Fonksiyonel) Sınıflandırma
•
Denetimin Amacına (Kapsamına) Göre Sınıflandırma
Devlet Organlarına Göre Sınıflandırma
Devlet organlarına göre denetimi; yasama (siyasi) denetimi, yönetsel (yürütme) denetimi, yargı denetimi
ve yasama adına denetim olmak üzere dört başlık altında toplanmaktadır.
Yasama (Siyasi) Denetimi: Yasama organı olan Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM)’ nde soru,
genel görüşme, meclis araştırması, gensoru, meclis soruşturması gibi yollar ve TBMM ihtisas
komisyonları tarafından yapılan denetimdir. Sağlık kurumlarının faaliyetleri sıklıkla soru önergesi olarak
yasama organında denetime tabi tutulmaktadır. Örneğin bir hastanede yapılmış olan bir ihale soru
önergesine konu olabilmektedir. TBMM’nde yasal olarak 16 ihtisas komisyonu görev yapmaktadır. Bu
komisyonlardan iki tanesi sağlık kurumları açısından oldukça önemlidir. Bu komisyonlar; Sağlık, Aile,
Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonu ile Plan ve Bütçe Komisyonudur. Sağlık kurumları ile ilgili kanuni
düzenlemelerin tamamı Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonunca denetlenmektedir. Plan
Bütçe Komisyonun temel görevi ise finansal inceleme ve denetimdir. Bu anlamda komisyon kamu sağlık
kurumlarının hem gelecek yıllardaki bütçelerine karar verirken hem de geçmiş yıllara ait bütçelerinin
uygunluğunu denetlemektedir.
Yönetsel (Yürütme) Denetimi: Kurum ve kuruluşların oluşturdukları mekanizmalar ile yapılan
denetimdir. Yapılış biçimine göre iki başlık altında incelenmektedir.
a. Hiyerarşik Denetim: Üstlerin astlar üzerindeki gözetleme ve kontrol yetkilerini ifade eder.
Sağlık kurumlarında başhekimin, hastane müdürünün ve başhemşirenin yaptığı denetimleri
örnek olarak verebiliriz.
b. Örgütsel Bazlı Yönetsel Denetim: Örgütsel işlem ve kararların yürütme yetkisine sahip otorite
adına denetlenmesidir. Sağlık Bakanlığı Denetim Hizmetleri Başkanlığı, Maliye Bakanlığı,
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı denetim elemanlarının kamu ve özel sağlık kurumlarına
yönelik olarak yaptıkları denetim faaliyetlerini örnek olarak verebiliriz.
173
Yargı Denetimi: Yönetimi hukuk sınırları içinde tutmak amacıyla yapılan denetimdir. Hukuk
sistemimizde yargısal denetim; Anayasa Mahkemesi, adli yargı organları, idari yargı organları, askeri
yargı organları ve Sayıştay tarafından yapılmaktadır.
Anayasa Mahkemesi: On yedi üyeden oluşur. Kanunların, Kanun Hükmünde Kararname (KHK)'
lerin, TBMM İçtüzüğün Anayasaya aykırılıkları iddiasıyla açılan iptal davalarına bakar; Yüce Divan
olarak görev yapar; Siyasî partilerin kapatılması hakkındaki davalarına bakar. Herkes, Anayasada
güvence altına alınmış temel hak ve özgürlüklerinden, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi kapsamındaki
herhangi birinin kamu gücü tarafından, ihlal edildiği iddiasıyla Anayasa Mahkemesine başvurabilir.
Başvuruda bulunabilmek için olağan kanun yollarının tüketilmiş olması şarttır.
Anayasa Mahkemesinin sağlık sektörü ile ilgili olarak çıkarılan kanunlar ve KHK’lerin denetimi
sonucunda verdiği kararlar sağlık kurumlarını da etkilemektedir. Örneğin Sağlık Bakanlığına bağlı
hastanelerin özerk işletmeler haline getirilmesini öngören 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunun
özerk işletmeciliğe ilişkin maddeleri o dönemde Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için
uygulanamamıştır. Benzer şekilde Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışması hakkındaki
5947 sayılı yasaya ilişkin olarak verilen iptal kararı da özellikle üniversite hastanelerini etkilemiştir. Bu
kapsamda, 2 Kasım 2011 tarihinde çıkarılmış olan Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve
Görevleri Hakkındaki 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname Anayasa Mahkemesine götürülmüş ve
denetim süreci devam etmektedir.
Danıştay: İdare mahkemeleri ile vergi mahkemelerinden verilen kararlar ve ilk derece mahkemesi
olarak Danıştay da görülen davalarla ilgili kararlara karşı temyiz istemlerini incelemek ve karara
bağlamakla görevli üst yargı organıdır. Örneğin Sağlık Bakanlığının hastanelerin finansal yapısını
etkileyecek şekilde yapacağı bir düzenleme ya da özel hastaneler yönetmeliğinde yaptığı bir değişikliğin
iptali için Danıştay’a başvurulabilir.
Sayıştay: Merkezi yönetim bütçesi kapsamındaki kamu kurumları, sosyal güvenlik kurumları ve
mahalli idarelerin gelir ve giderleri ile mallarını TBMM adına denetler. Sayıştay bu kapsamda kamuya ait
tüm sağlık kurumlarında gelir, gider ve mal denetimi yapmaktadır. Diğer bir ifade ile Sayıştay kamu
sağlık kurumlarının finansal denetimini yapmaktadır.
Yasama Adına Denetim: Yasama organı olan TBMM adına denetim yapan kurumlar bulunmaktadır.
Yukarıda ifade edildiği gibi Sayıştay TBMM adına denetim yapmaktadır. Ayrıca yeni bir kurum olarak;
29 Haziran 2012 tarih ve 6328 numaralı kanunla, kamu hizmetlerinin işleyişinde bağımsız ve etkin bir
şikâyet mekanizması oluşturmak suretiyle, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve
davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden
incelemek, araştırmak ve önerilerde bulunmak üzere Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı,
kamu tüzel kişiliğini haiz, özel bütçeli ve merkezi Ankara’da bulunan Kamu Denetçiliği Kurumu
kurulmuştur. Sağlık kurumlarında yürütülen işlemlerde bu kurumun araştırma ve inceleme konuları
arasında yer almaktadır.
Denetim Statüsüne (İşlevsel-Fonksiyonel) Sınıflandırma
İç Denetim: Örgütün kendi personeli olan denetçiler tarafından yapılan denetimdir.
Dış Denetim: Örgütün; kendisi dışında yer alan ve kendisinden bağımsız denetim elemanlarınca
denetlenmesidir. Dış denetim kendi içinde iki başlık altında incelenmektedir.
a. Bağımsız Denetim: Kurumların finansal tablolarının profesyonel denetim hizmeti sunan kişi ya
da örgütler tarafından denetlenmesidir.
b. Kamu Denetimi: Görev ve yetkilerini yasalardan alan kişi ve kurumlarca yapılan denetimdir.
(Devlet Denetleme Kurulu) DDK, Başbakanlık Teftiş Kurulu vb.
Denetimin Amacına (Kapsamına) Göre Sınıflandırma
Finansal Denetim: İşletmenin finansal tablolarının önceden belirlenmiş kriterlere uygun olarak
düzenlenip düzenlenmediği incelenmesidir.
174
Uygunluk Denetimi: Örgütün mali işlem ve faaliyetlerinin, kurallara veya mevzuata uygunluğunu
belirlemek amacıyla yapılan denetimdir.
Performans Denetimi: Örgüt ekonomiklik, verimlilik ve etkililiğini değerlendirmek amacıyla bu
faaliyetlerle ilişkili usul ve yöntemlerin uygulanışının gözden geçirilmesini kapsar.
Ekonomik (Bütünleşik) Denetim: Finansal, uygunluk ve performans denetimlerinin birlikte
yürütüldüğü ve raporlandığı bir denetim türüdür.
Yukarıda açıklanan denetim uygulamalarına ek olarak sağlık kurumları, Tıp Hizmetleri Yürütme
Kurulu, Tıbbi Soruşturma Komitesi, Koordinasyon Komitesi, Hasta Dosyaları (Arşiv) Komitesi, Doku
Komitesi, Kullanım Komitesi, Enfeksiyon Komitesi, Finans Komitesi gibi komiteler kurarak kendi
faaliyet ve işlemlerini denetlemektedirler. Ancak yukarıda ifade edildiği gibi sağlık kurumlarında finansal
denetim uygulamalarında sıklıkla finansal analiz tekniklerinden yararlanılmaktadır.
SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ANALİZ
Finansal analiz, işletmelerde tutulan muhasebe kayıtlarının doğal bir sonucu olarak düzenlenen bilanço ve
gelir tabloları ile bu amaçla düzenlenen diğer mali tabloları çeşitli analiz tekniklerine tabi tutarak bir
yorumda bulunmayı mümkün kılan önemli bir finansman tekniğidir. Finansal analiz finans yöneticilerinin
en önemli görevleri arasında yer almaktadır. Bu tekniğin kullanımı ile sağlık kurumunun yöneticilerine
önemli ve yararlı bilgiler sağlanabileceği gibi, kurum dışındaki çeşitli gruplara (kreditörler, yatırımcılar,
devlet vb)' da oldukça yararlı bilgiler sağlanabilmektedir. Bu şekilde gerek sağlık kurumu yöneticileri ve
gerekse kurum dışı gruplar, sağlık kurumunun gidişi ve diğer durumları hakkında bilgi sahibi olurlar ve
kurum hakkında karara varmaları daha kolaylaşmış olur.
Finansal analiz sağlık kurumları yöneticileri için bir araç olup aşağıdaki konuların gerçekleşmesinde
yönetime büyük kolaylıklar sağlamaktadır.
•
Sağlık kurumlarında finansal planların hazırlanmasında,
•
Sağlık kurumlarının faaliyetlerini denetleme ve değerlendirmede,
•
Sağlık kurumlarının amaçlarına ulaşıp ulaşmadığını belirlemede, eğer amaca ulaşılmamış ise
nedenlerini araştırmada,
•
Sağlık kurumları faaliyetlerinin verimlilik ve başarı derecesini ölçmede,
•
Kurumda üretilecek sağlık hizmetleri ve bu hizmetler için izlenecek fiyat politikasını
kararlaştırmada,
•
Sağlık hizmeti üretiminin her aşamasında doğru ve düzeltici kararlar almada.
Finansal Tablo Analiz Teknikleri
Değişik yazarlar tarafından farklı sınıflamalar yapılmakla birlikte sıklıkla kullanılan finansal analiz
teknikleri dört grupta toplanabilir.
1. Oran analizi tekniği (Rasyo analizi)
2. Karşılaştırmalı tablolar analizi
3. Yüzde yöntemi ile analiz tekniği
4. Eğilim yüzdeleri yöntemi ile analiz tekniği
Bu analiz tekniklerinden oran analizi tekniği daha fazla kullanılmaktadır. Bu nedenle bundan sonraki
bölümde bu yöntem hakkında daha ayrıntılı bilgi verilmiştir.
175
Oran Analizi Tekniği (Rasyo Analizi)
Finansal tablolarda yer alan iki hesap kalemi arasındaki ilişkinin basit matematiksel ifadesine oran(rasyo)
denilmektedir. Finansal oranlar kullanılarak yapılan analiz en sık kullanılan finansal analiz yöntemidir.
Bu teknikle elde edilmiş oranlar,
•
Uluslar arası ortalamalar (Genel kabul görmüş oranlar) ile,
•
Ulusal oranlar ile
•
Sektör ortalamaları ile
•
Endüstri oranları ile
•
Rakip kurumların oranları ile
•
Kurumun geçmiş yıllardaki oranları ile
•
Kurumun ilgili yıldaki diğer oranları ile karşılaştırılarak yorumlanır.
Oran analizleri sağlık kurumlarını mali açıdan durumlarını değerlendirmek için sıklıkla
kullanılmaktadır. Oran analizi ile ilgili çalışmalar Amerika Birleşik Devletleri hastane sektöründe 1940' lı
yıllarda başlamış ve günümüzde bütün hastanelerde kullanılır hale gelmiştir. Türkiye de gerek kamu
sağlık kurumlarında, gerekse özel hastanelerde yönetim muhasebesinin olmaması nedeni ile bu tür analiz
teknikleri istenilen oranda kullanılmamakta ve finansal kararların alınmasında bilimsel yöntemlerden
yeterince yararlanılmamaktadır.
Oran analizi tekniği dört alt başlık altında incelenmektedir.
A. Likidite Analizine İlişkin Oranlar
B. Finansal Yapı Oranlarına İlişkin Analizler
C. Faaliyet (Verimlilik) Oranları
D. Kârlılık Oranları
A. Likidite Analizine İlişkin Oranlar: Sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğini
ölçmek ve işletme sermayesinin yeterli olup olmadığını belirlemek için hesaplanan oranlar ile yapılan
analizlerdir. Bir sağlık kurumunun likidite oranları ne kadar yüksekse o hastanenin kısa vadeli borçlarını
ödeme yeteneği de o kadar yüksektir. Likidite oranları aşağıda verilmiştir.
a. Cari Oran (CO): Normal şartlar altında sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarını ödeme
yeteneğinin göstergesidir. Bu orana “İşletme Sermayesi Oranı” adı da verilmektedir. Dönen
varlıklar ile kısa vadeli yabancı kaynaklar arasındaki orandır. Cari oranın gelişmiş ülkelerde 2,
gelişmekte olan ülkelerde 1,5 olması olumlu olarak değerlendirilmektedir. Cari oran 4734 sayılı
Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların ekonomik ve mali
yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı olarak
çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının cari oranın en az 0.75
olması gerekmektedir. Kamu ihale kanununa göre belirlenen oranın genel kabul görmüş
oranların altında olmasının sebebi kamu ihalelerinde rekabetin sağlanması ihtiyacından
kaynaklanmaktadır. Cari oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.
Cari oran, sağlık kurumuna hasta gelişinde bir sıkıntının olmadığı, sağlık kurumunun hizmet sunum
sürecinde bir sorunun yaşanmadığı ve sağlık kurumunun hizmet sunumu karşılığında oluşan alacaklarını
düzenli olarak tahsil edebildiği durumlarda değerlendirmeye yardımcı olan bir orandır. Bu nedenle analiz
sonucu bulunan oranın gereğinden fazla yüksek çıkması atıl dönen varlık olduğu, düşük çıkması net
işletme sermayesinin yetersiz olduğu şeklinde yorumlamak mümkündür. Net İşletme sermayesi, dönen
varlıklardan kısa vadeli yabancı kaynakların çıkarılması ile elde edilen rakamdır.
176
b. Asit-Test Oranı (ATO): Sağlık kurumunun hazır değerleri ve süratle paraya çevirebilecekleri
değerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarının ödeme gücünü ortaya koyan bir orandır. Özellikle
stokların satılamaması gibi olağanüstü durumlarla karşılaşıldığında kısa vadeli yabancı
kaynakları ödeme gücünü ölçmeye yaramaktadır. Oranın gelişmiş ülkelerde 1, gelişmekte olan
ülkelerde 0,65-0,80 arasında olması olumlu olarak değerlendirilmektedir. Oranın yüksek olması
kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğinin yüksek olması anlamına gelir. Asit-test oranı aşağıdaki
formül ile hesaplanmaktadır.
Hastaneler başta olmak üzere sağlık kurumları ağırlıklı olarak hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri
stoklama imkânı bulunmadığından sağlık kurumlarının stoklayabileceği ürün miktarı azdır. Başlıca stok
mallarını ilaç ve tıbbi malzeme oluşturmaktadır. Ancak piyasa koşulları ile şekillenen stok politikalarının
bir sonucu olarak sağlık kurumları fazla miktarda ilaç ve tıbbi malzeme stoku bulundurmamaktadır. Bu
nedenle asit – test oranını sağlık kurumları açısından yorumlarken bu özelliğin dikkate alınmasında yarar
bulunmaktadır.
c.
Nakit (Hazır Değerler) Oranı (NO): Sağlık kurumunun kasa, banka ve serbest menkul değerler
gibi hazır değerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarını ödeme gücünü ölçmeye yarayan orandır.
Sağlık kurumunun hem stoklarını elden çıkaramaması, hem de alacaklarını tahsil edememesi
gibi çok olağanüstü ekonomik sıkıntı durumunda hazır değerleri ile kısa vadeli yabancı
kaynaklarının ne kadarını ödeyebileceği hakkında bilgi verir. Bir sağlık kurumunun stoklarını
elden çıkaramaması; o sağlık kurumuna hasta gelmediği veya çok az geldiği ve dolayısıyla
alacak üretiminde de sorun olduğu anlamına gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde nakit oranın
0.20altına düşmemesi gerektiği genel bir kural olarak ileri sürülmektedir. Oran aşağıdaki formül
ile hesaplanır.
Sağlık kurumları hizmet sunumunda kullandıkları mal ve hizmetlerin büyük bölümünü dışarıdan
almaktadır. Bu mal ve hizmetler ilaç ve tıbbi malzemeden yemek, temizlik, güvenlik hizmetlerine kadar
geniş bir yelpazede yer almaktadır. Yemek, temizlik ve güvenlik vb hizmet veren firmalara aylık ödeme
yapılması gerekmektedir. Benzer şekilde ilaç ve tıbbi malzeme firmaları da alacaklarını kısa sürede tahsil
etmek istemektedirler. Bu nedenle nakit oranının kabul edilebilir değerlerde olması önem arz etmektedir.
Kabul edilebilir değerlerdeki nakit oranı firmaların sağlık kurumuna uygun fiyat ile mal ve hizmet
vermesine katkı sağlar. Olması gerekenden düşük bir nakit oranı ise sağlık kurumunun nakit sıkıntısı
yaşayacağı şeklinde değerlendirilecektir. Bu durumda firmalar alacaklarını geç tahsil edecekleri
düşüncesiyle daha yüksek fiyat teklifinde bulunacaklardır. Bu durumun süreklilik arz etmesi sağlık
kurumunu kısır bir döngünün içine sokar ve kapanmaya götürebilir.
Örnek: Özet bilançosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin likidite oranlarını hesaplayalım.
177
X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ ÖZET BİLANÇOSU
TUTAR
Pasif(Kaynaklar)
l.KISA VAD. YAB.
l.DÖNEN VARLIKLAR
122,764,407 KAYNAKLAR
A -Hazır Değerler
19,286,318 A -Mali Borçlar
B -Menkul Kıymetler
B -Ticari Borçlar
C -Ticari Alacaklar
62,131,053 C -Diğer Borçlar
D -Diğeri Alacaklar
839,198 D -Alınan Avanslar
E.BORC VE GİDER
E -Stoklar
11,862,886 KARSILIKLARI
H -Diğer Dönen Varlıklar
28,644,952
F – DİĞER KVYK
ll.UZUN VAD. YAB.
KAYNAKLAR
A -Mali Borçlar
B.TİCARİ BORCLAR
ll.DURAN VARLIKLAR
581,441,704 C -Diğer Borçlar
A.UZUNVADELİ TİCARİ
D.ALINAN SİPARİS
ALACAKLAR
AVANSLARI
B.DİGER UZUN VADELİ
TİCARİ ALACAKLAR
E.DİĞER UVYK
C.FİNANSAL DURAN
VARLIKLAR
lll.ÖZKAYNAKLAR
D -Maddi Duran Varlıklar
508,943,995 Ana Ortaklığa Ait Özkaynaklar
E -Maddi Olmayan Duran
Varlıklar
70,100,432 A -Ödenmiş Sermaye
F.DİGER DURAN VARLIKLAR
830,522 C -Kar Yedekleri
D. Geçmiş Yıllar Kar/ Zararları
F -Dönem Net Karı ( Zararı)
Azınlık Payları
Aktif(Varlıklar)
AKTİF ( VARLIKLAR ) TOPLAMI
704,206,111
PASİF ( KAYNAKLAR ) TOPLAMI
TUTAR
158,838,484
41,053,133
61,842,383
21,869,433
16,662,404
17,111,131
416,567,295
382,398,880
12,463,888
18,068,400
3,636,127
128,800,332
119,768,115
100,000,000
6,326,653
-4,411,276
17,852,738
9,032,217
704,206,111
Finansal Yapı Oranlarına İlişkin Analizler
Sağlık kurumu faaliyetlerinin finansmanında hangi kaynaklardan ne derecede yararlanıldığını belirleyen
oranlardır. Diğer bir ifade ile bu oranlar; sağlık kurumu faaliyetlerinin ne kadarının kısa vadeli yabancı
kaynaklar, ne kadarının uzun vadeli yabancı kaynaklar ve ne kadarının özkaynaklar ile finanse edildiğini
gösteren oranlardır. Bu oranlar alacakların özkaynaklar karşısındaki güvence durumunu, borçlanmanın
kâr'a olan katkısını ve kaynakların aktiflerin finansmanındaki dağılımları hakkında da bilgi verirler.
Başlıca finansal yapı oranları aşağıda sıralanmıştır.
178
a. Borçlanma (Finansal Kaldıraç) Oranı (BO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkların ne
kadarının yabancı kaynaklarla(kısa ve uzun vadeli kaynaklar) finanse edildiğini gösteren orandır.
Oranın yüksek olması, sağlık kurumunun borç yükü altında olduğu ve borçlarını düzenli olarak
ödeyemeyeceği ve mali olarak zor durumda kalma olasılığının yüksek olduğunu gösterir.
Borçlanma oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.
Borçlanma oranının 0.50 yi aşmaması arzu edilmektedir. Yani sağlık kurumlarının faaliyetlerinin
yarısını borç ile yarısını özkaynak ile finanse etmesi olumlu bir finansal yapı olarak değerlendirilebilir.
ABD’de hastaneleri kapsayan bir araştırmada ortalama 0.35 olarak bulunmuştur. Bu rakam ABD deki
hastanelerin özkaynak ağırlıklı bir finansman politikası izledikleri şeklinde yorumlanabilir.
b. Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Pasif Toplamına Oranı (KVYKPTO): Sağlık kurumunun
sahip olduğu varlıkları finanse etmekte kullandığı kaynaklar bilançonun pasif bölümünde yer
almaktadır. Kısa vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı, sağlık kurumunun
sahip olduğu varlıklarının yani aktiflerinin ne kadarının kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finanse
edildiğini gösterir. Bu oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.
Sağlık kurumlarının faaliyetleri finanse edilirken; kullanılan kaynakların süresi ile bu kaynakların
yatırıldığı varlıkların sağlık kurumundaki kullanım süresi arasında uyum olmasına dikkat edilmelidir.
Kısa vadeli yabancı kaynaklar dönen varlıkların finansmanında kullanılmalıdır. Kısa vadeli yabancı
kaynaklar ile uzun vade de getiri getirecek olan duran varlıklar finanse edilmemelidir. Duran varlıkların
kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finansmanı sağlık kurumunu borç krizine sokar. Kısa vadeli borçların
kaynak toplamına oranın üçte biri aşmaması genel bir kural olarak benimsenmiştir.
c.
Uzun Vadeli Yabancı Kaynakların Pasif Toplamına Oranı (UVYKPTO): Sağlık kurumunun
sahip olduğu varlıklar dönen ve duran varlıklardan oluşmakta olup bilançonun aktif bölümünde
yer almaktadır. Uzun vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı, aktiflerinin
finansmanında uzun vadeli yabancı kaynakların kullanım derecesini göstermekte olup aşağıdaki
formül ile hesaplanmaktadır.
Oranın genel kabul görmüş bir standardı bulunmamaktadır. Değerlendirme yapılırken kısa vadeli
yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı birlikte değerlendirilmesi ve her iki oranın
toplamının 0,50 yi geçmemesine dikkat edilmesinde yarar bulunmaktadır.
d. Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranı (ÖATO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkların
ne kadarının öz kaynaklarla finanse edildiğini gösteren orandır. Oranın yüksek olması varlıkların
yüksek oranda özkaynaklar ile finanse edildiği ve mali olarak zor duruma düşme ihtimalinin az
olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle kurumun mali gücünün önemli göstergelerinden
biridir. Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.
Bu oran da 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların
ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı
olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının Öz Kaynakların Aktif
Toplamına Oranının en az 0.15 olması gerekmektedir. Kamu ihale kanununa göre belirlenen oranın düşük
olduğu görülmektedir. Bunun sebebi, kamu ihalelerinde rekabetin sağlanması ihtiyacından
kaynaklanmaktadır. Oranın yüksek belirlenmesi ihaleye katılacak firma sayısını azaltacak ve rekabeti
engelleyecektir.
179
e.
Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Özkaynaklara Oranı (KVYKÖO): Sağlık kurumları
yöneticilerinin kısa vadeli yabancı kaynakları dikkatle izlemeleri gerekmektedir. Kısa vadeli
yabancı kaynakları ödeme kapasitesi kurumun mali gücünün göstergelerinden biridir. Bu oran,
sağlık kurumunun öz kaynakları ile kısa vadeli borçlarını ödeme kapasitesini gösteren önemli
orandır. Oranın sanayi işletmeleri için genel kabul görmüş oranı; 0,35 tir. Kısa vadeli yabancı
kaynakların özkaynaklara oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır
Bu oran da 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların
ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı
olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının Kısa Vadeli Yabancı
Kaynakların Özkaynaklara Oranı 0,50 den küçük olması gerekmektedir. Diğer ifade ile kamu ihalelerine
teklif vermek isteyen firmaların özkaynak oranının kısa vadeli yabancı kaynakların en az iki katı olması
gerekmektedir.
f.
Borçların Özkaynaklara Oranı (BÖO): Bu orana aynı zamanda borçlanma katsayısı da
denilmektedir. Kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynak toplamının özkaynaklara bölünmesi
ile elde edilir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.
Daha önce ifade edildiği gibi borçlanma oranının 0.50 yi aşmaması arzu edilmektedir Buna paralel
olarak borçlanma katsayısının da 1 olması olumlu olarak değerlendirilir. Katsayının 1' den büyük olması
sağlık kurumunu yabancı kaynak baskısı ve faiz yükü altında bulunduğunun göstergesi olarak yorumlanır.
g. Duran Varlıkların Devamlı Sermayeye Oranı (DVDSO): Uzun vadeli yabancı kaynaklar ile
özkaynakların toplamına devamlı sermaye denilmektedir. Dolayısıyla bu oran duran varlıkların
öz kaynaklar ile uzun vadeli yabancı kaynaklar toplamına bölünmesi ile elde edilmektedir.
Oranın 1'den küçük çıkması arzu edilir. Oranın 1’den küçük olması duran varlıkların tamamının
devamlı sermaye ile finanse edildiğini gösterir. Oranın 1'den büyük olması duran varlıkların bir kısmının
kısa vadeli yabancı kaynaklarla finanse edildiği anlamına gelir. Oysa kısa vadeli yabancı kaynaklar dönen
varlıkların finansmanında kullanılması ve kısa vadeli yabancı kaynaklar ile uzun vade de getiri getirecek
olan duran varlıklar finanse edilmemesi gerekmektedir. Duran varlıkların kısa vadeli yabancı kaynaklar
ile finanse edilmesi, sağlık kurumunun kısa vadeli borç ve faiz ödeme yükü altında olduğunu gösterir.
Örnek: Özet bilançosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin finansal yapı oranlarından borçlanma
oranını, özkaynakların aktif toplamına oranını ve kısa vadeli yabancı kaynakların özkaynaklara oranını
hesaplayalım.
180
X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ ÖZET BİLANÇOSU
TUTAR
Pasif (Kaynaklar)
l.KISA VAD. YAB.
l.DÖNEN VARLIKLAR
122,764,407 KAYNAKLAR
A -Hazır Değerler
19,286,318 A -Mali Borçlar
B -Menkul Kıymetler
B -Ticari Borçlar
C -Ticari Alacaklar
62,131,053 C -Diğer Borçlar
D -Diğeri Alacaklar
839,198 D -Alınan Avanslar
E.BORC VE GİDER
E -Stoklar
11,862,886 KARSILIKLARI
H -Diğer Dönen Varlıklar
28,644,952
F – DİĞER KVYK
ll.UZUN VAD. YAB.
KAYNAKLAR
A -Mali Borçlar
B.TİCARİ BORCLAR
ll.DURAN VARLIKLAR
581,441,704 C -Diğer Borçlar
A.UZUNVADELİ TİCARİ
D.ALINAN SİPARİS
ALACAKLAR
AVANSLARI
B.DİGER UZUN VADELİ
TİCARİ ALACAKLAR
E.DİĞER UVYK
C.FİNANSAL DURAN
VARLIKLAR
lll.ÖZKAYNAKLAR
D -Maddi Duran Varlıklar
508,943,995 Ana Ortaklığa Ait Özkaynaklar
E -Maddi Olmayan Duran
Varlıklar
70,100,432 A -Ödenmiş Sermaye
F.DİGER DURAN VARLIKLAR
830,522 C -Kar Yedekleri
D. Geçmiş Yıllar Kar/Zararları
F -Dönem Net Karı (Zararı)
Azınlık Payları
Aktif (Varlıklar)
AKTİF (VARLIKLAR) TOPLAMI
704,206,111
PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI
TUTAR
158,838,484
41,053,133
61,842,383
21,869,433
16,662,404
17,111,131
416,567,295
382,398,880
12,463,888
18,068,400
3,636,127
128,800,332
119,768,115
100,000,000
6,326,653
-4,411,276
17,852,738
9,032,217
704,206,111
Faaliyet (Verimlilik) Oranları
Bilançonun aktif bölümünde sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar yer almaktadır. Sağlık kurumun
varlıklarını faaliyetlerde ne derece etkili ve verimli kullanıldığını gösteren oranlara faaliyet ya da
verimlilik oranları denilmektedir. Sağlık kurumu faaliyetlerinin sonuçları gelir tablosunda izlenmektedir.
Bu nedenle bu oranların hesaplanmasında bilanço ve gelir tablosu verileri birlikte kullanılır. Bu oranların
sık olarak kullanılanları aşağıda sunulmuştur.
181
a. Stok Devir Hızı (SDH): İlaç ve tıbbi malzeme hareketliliği sağlık kurumları için önem arz
etmektedir. Sağlık kurumunun stokların ne kadar çabuk paraya çevrilebileceğini gösteren
orandır. Genelde oranın yüksek çıkması arzu edilir. Stok devir hızı, satılan malın maliyetinin
ortalama stok değerine bölünmesiyle bulunur. Bu hesaplamada satılan malın maliyeti gelir
tablosundan, ortalama stok miktarı da bilanço verilerinden elde edilir.
Ortalama stok miktarını bulmak için dönem başı stok ile dönem sonu stok toplanarak ikiye bölünür.
Hastaneler ağırlıklı olarak hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri stoklama imkânı bulunmadığından
hastanelerin stoklayabileceği ürün miktarı azdır. Başlıca stok mallarını ilaç ve tıbbi malzeme
oluşturmaktadır. Ancak stok politikalarının bir sonucu olarak hastaneler fazla stok bulundurmamaktadır.
Günümüz koşullarlında hastanelerin 7-10 günlük stok ile çalışmasının yeterli olacağını söyleyebiliriz.
Oranın yüksek çıkması arzu edilir. Stok devir hızının yüksek olması, sağlık kurumuna çok hasta geldiği
ve ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinin fazla olduğu anlamına gelir. ABD hastaneleri kapsayan bir
araştırmada yıllık ortalama 50 olarak bulunmuştur. Bu rakam ABD hastanelerinin ortamla bir haftalık
stok ile çalıştığı anlamına gelmektedir.
b. Alacak Devir Hızı (ADH): Sağlık kurumları toplumun tüm kesimlerine hizmet sunmaktadır.
Hizmet alanlar, farklı sosyal güvenceye sahip olanlardan hiç sosyal güvencesi olmayanlara kadar
geniş bir yelpazede yer almaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında alacakların izlenmesi ve
tahsili önem arz etmektedir. İşte alacak devir hızı; sağlık kurumu alacaklarının tahsil veya
paraya dönüşme hızını gösteren orandır. Alacak devir hızının yüksekliği, sağlık kurumunun
alacak politikasının iyi işlediğini, şüpheli alacakların fazla bulunmadığını ve buna bağlı olarak
tahsilat kayıplarının düşük olduğunu gösterir. Devir hızının düşüklüğü ise, işletmenin alacak
politikasının iyi işlemediğini, işletmenin tahsilat güçlüğü ve nakit sıkıntısı içinde bulunduğunu
göstermektedir. Alacak devir hızı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.
Türkiye’de sağlık hizmeti finansman modeli olarak genel sağlık sigortasını uygulamaktadır. Genel
sağlık sigortasının uygulanmasından tek kurum olarak Sosyal Güvenlik Kurumu sorumludur. Bunun bir
sonucu olarak sağlık kurumları için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur.
Dolayısıyla sağlık kurumları tarafından yapılması gerekenlerin yanında Sosyal Güvenlik Kurumunun
sağlık hizmeti bedellerini ödeme politikası da hastanelerin alacak devir hızını etkilemektedir.
c.
Hazır Değer Devir Hızı (HDDH): Bir sağlık kurumun nakit olarak elde veya bankada bulunan
varlıkları ile istenildiği zaman değer kaybına uğramadan paraya çevirme imkanı bulunan
varlıkları(menkul kıymetler hariç) hazır değerler kapsamında yer almaktadır. Hazır değerlerin
verimliliğini ölçmekte kullanılan bir oran olup net satışların hazır değerlere bölünmesiyle
hesaplanmaktadır.
Bu oran hesap döneminde hazır değerlerin kaç katı kadar satış yapıldığını gösterir. Devir hızının
düşük olması, sağlık kurumunda gereğinden fazla hazır değer bulunduğu anlamına gelir. Bu hazır
değerleri farklı şekilde değerlendirme imkânı varken değerlendiremediği şeklinde yorumlanır. Devir
hızının yüksek olması, hazır değerlerin normal seviyede olduğu ve verimli ve etkili kullanıldığı anlamına
gelmektedir. Standart oranı olmamakla birlikte ABD hastane sektöründe 1,2 ile 4,06 arasında değiştiği
görülmektedir.
182
d. Dönen Varlık (Brüt İşletme Sermayesi) Devir Hızı (DVDH): Dönen varlıklar bilançonun aktif
bölümünde yer alan iki ana hesap grubundan birincisidir. Dönen varlıklar ana hesap grubu; nakit
olarak veznede veya bankada tutulan değerler ile normal koşullarda en fazla bir yıl veya faaliyet
dönemi içinde paraya çevrilmesi, tüketilmesi veya tahsil edilmesi öngörülen varlık ve alacak
unsurlarını kapsar. Bu ana hesap grubu; hazır değerler, menkul kıymetler, ticari alacaklar, diğer
alacaklar, stoklar, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetleri, gelecek aylara ait giderler ve gelir
tahakkukları ile diğer dönen varlıklar hesap gruplarından oluşur.
Dönen varlıklara aynı zamanda “Brüt İşletme Sermayesi” denilmektedir. Bu nedenle oran brüt
işletme sermayesi devir hızı olarak da anılmaktadır. Bu oran dönen varlıkların ne oranda verimli
kullanıldığını gösteren oran olup net satışların dönen varlıklara bölünmesi ile hesaplanır. Hesap
döneminde kurum dönen varlıklarının kaç kez yenilendiğini ifade eder.
Standart bir oranı bulunmamakla birlikte oranın yüksekliği dönen varlıkların verimli ve etkili
kullanıldığını gösterir. Yani sağlık kurumuna hasta gelişinin düzenli olduğu, ilaç ve tıbbi malzeme
hareketliliğinin fazla olduğu ve alacakların düzenli olarak tahsil edildiği şeklinde yorumlanır. Dönen
varlık devir hızının düşük olması ise, dönen varlıkların ya gereğinden fazla olduğunu, ya da kendisinden
gereğince yararlanılmadığını, hasta gelişlerinde, ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinde ve alacak tahsili
ile ilgili sorunlar olduğunu ortaya koymaktadır.
e.
Duran Varlık Devir Hızı (DRVDH): Duran varlıklar bilançonun aktif bölümünde yer alan iki
ana hesap grubundan ikincisidir. Duran varlıklar ana hesap grubu; işletme faaliyetlerinin
gerçekleştirilmesi için kullanılmak amacıyla elde edilen ve ilke olarak bir yıl içinde paraya
çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülmeyen varlıkları kapsar. Bu ana hesap grubu; ticari
alacaklar, diğer alacaklar, malî duran varlıklar, maddi duran varlıklar, maddi olmayan duran
varlıklar, özel tükenmeye tabi varlıklar, gelecek yıllara ait giderler ve gelir tahakkukları ile diğer
duran varlıklar hesap gruplarına ayrılır.
Oran, sağlık kurumunun sahip olduğu duran varlıkların ne derece verimli ve etkili kullanıldığını
göstermektedir. Oranı hesaplamak için net satışlar, duran varlıkların maliyetinden birikmiş amortismanlar
düşüldükten sonra net değerine bölmek gerekmektedir.
Bu oran net satışların net duran varlıkların kaç katı olduğunu gösterir. Başka bir ifade ile net duran
varlıkların kendilerinin kaç katı kadar net satış meydana getirdiğini göstermektedir. Oranın 1’den küçük
olması duran varlıkların kendi kadar bile satışa katkıda bulunmadığını gösterir. Duran Varlık Devir
Hızının yüksek çıkması olumlu olarak değerlendirilir. Oranın yüksek olması, sağlık kurumunun
poliklinik, klinik, ameliyathane, doğumhane, yoğun bakım, laboratuar vb birimleri ile MR, tomografi,
angiyografi vb cihazlarının verimli ve etkili kullanıldığı anlamına gelir. Düşük olması ise bu birim ve
cihazların verimsiz kullanıldığı ya da sağlık kurumunda gereğinden fazla, hasta yatak sayısı, tıbbi cihaz
ve benzeri bulunduğu anlamına gelir.
f.
Aktif (Toplam Varlık) Devir Hızı (ADH): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar dönen
varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana hesap grubuna ayrılmakta ve bilançonun aktif
bölümünde yer almaktadır. Sağlık kurumu faaliyetlerinin bir bütün olarak değerlendirilmesinde
kullanılan önemli bir orandır. Bu oran, kurumun net satışlarının aktif (varlık) toplamına
bölünmesiyle elde edilir.
Aktif devir hızı, toplam varlıkların kendisinin kaç katı net satışa yol açtığı ya da net satışların toplam
varlıkları kaç defa yenileyebildiği anlamına gelir. ABD hastane sektöründe 1.75 olarak hesaplanmıştır.
183
Yüksek devir hızı kurum varlıklarının yüksek kapasite ile verimli ve etkili kullanıldığı anlamına gelir.
Devir hızının düşük olması kurumun kapasitesinin altında çalıştığını ve varlıkların verimli
kullanılmadığını gösterir.
g. Öz Kaynakların Devir Hızı (ÖDH): Sağlık kurumunun net satış tutarının özkaynaklarına
bölünmesi ile hesaplanan orandır.
Öz Kaynakların verimli ve etkili kullanılma derecelerini ölçmeye yarayan bir göstergedir. Bu nedenle
oranın yüksekliği öz kaynakların verimli kullanıldığını gösterir. Ancak bu değerlendirmenin
yapılabilmesi için oranın, borçlanma oranı ve öz kaynakların pasif toplamına oranı ile birlikte
değerlendirilmesi yararlı olur. Çünkü düşük öz kaynak ile çalışılması oranın yüksek çıkmasına, fazla öz
kaynak ile çalışılması oranın düşük çıkmasına yol açar.
h. Alacakların Ortalama Tahsil Süresi (AOTS): Alacakların tahsil edilmesi tüm kurumlar için
olduğu gibi sağlık kurumları için de önem arz etmektedir. Sağlık kurumunun sağlık hizmeti
sunumu karşılığında oluşan ticari alacaklarını faaliyet dönemi içerisinde ortalama kaç günde
tahsil edebildiğini gösteren orandır. Alacakların Ortalama Tahsil Süresi aşağıdaki formül ile
hesaplanır.
Alacakların ortalama tahsil süresinin kısa olması arzu edilir. Süre değerlendirilirken sağlık
sektöründeki ortalama tahsil süresinin dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Alacakların ortalama
tahsil süresi sektör ortalamasının üstünde ise, sebepleri mutlaka araştırılmalı ve çözüm üretilmelidir.
Ayrıca Alacakların ortalama tahsil süresini ticari borçların ortalama ödeme süresi ile birlikte de
değerlendirmek yararlı olur. Türkiye de hastaneler için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik
Kurumudur. Sosyal Güvenlik Kurumunun hizmet bedellerini geri ödeme politikası hastanelerin alacak
tahsil süresini etkilemektedir. Bu nedenle sağlık kurumlarının Sosyal Güvenlik Kurumunun bu alandaki
düzenlemelerini izlemeleri ve kendi iç süreçlerini bu düzenlemelere göre dizayn etmeleri kaçınılmaz bir
zorunluluk olmaktadır.
i.
Ticari Borçların Ortalama Ödeme Süresi (TBOÖS): Sağlık kurumları piyasa ile yoğun ilişki
içinde bulunan kurumlardır. Sağlık hizmeti üretimi için gerekli olan, ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi
cihaz, yemek, temizlik, güvenlik vb piyasadan temin edilmektedir. Hizmetin aksamadan
sunulması ve bu girdilerin ekonomik olarak temin edilebilmesi için borçların düzenli olarak
ödenmesi önem arz etmektedir. Bu süre, sağlık kurumunun ticari borçlarını faaliyet dönemi
içerisinde ortalama kaç günde ödediğini göstermektedir.
Sağlık kurumun sağlık hizmeti sunumundan kaynaklanan ticari borçların ortalama tahsil süresini
işletmenin içinde bulunduğu sektör ortalaması ve ticari alacakların ortalama tahsil süresi ile birlikte
değerlendirmek yararlı olur. Türkiye de sağlık kurumları için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal
Güvenlik Kurumudur. Sosyal Güvenlik Kurumunun geri ödeme politikası sağlık kurumlarının alacak
tahsil süresini etkilemektedir. Sağlık kurumlarının alacaklarını tahsil etme süresi kendi borçlarını ödeme
süresini doğrudan etkilemektedir.
Örnek: Özet bilançosu ve gelir tablosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin verimlilik oranlarından
stok devir hızını, aktif devir ve özkaynak devir hızını hesaplayalım. Hastanenin 31.12.2009 tarihli stok
tutarı, 8.047.355’dir.
184
Yukarıda ifade edildiği gibi, bu hızların hesaplanması için hem bilanço hem de gelir tablosu verilerine
gereksinim vardır.
X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ ÖZET BİLANÇOSU
Aktif (Varlıklar)
TUTAR
Pasif (Kaynaklar)
l.DÖNEN VARLIKLAR
122,764,407 l.KISA VAD. YAB. KAYNAKLAR
A -Hazır Değerler
19,286,318 A -Mali Borçlar
B -Menkul Kıymetler
B -Ticari Borçlar
C -Ticari Alacaklar
62,131,053 C -Diğer Borçlar
D -Diğeri Alacaklar
839,198 D -Alınan Avanslar
E -Stoklar
11,862,886 E.BORC VE GİDER KARSILIKLARI
H -Diğer Dönen Varlıklar
28,644,952 F – DİĞER KVYK
ll.UZUN VAD. YAB. KAYNAKLAR
A -Mali Borçlar
B.TİCARİ BORCLAR
ll.DURAN VARLIKLAR
581,441,704 C -Diğer Borçlar
A.UZUNVADELİ TİCARİ
ALACAKLAR
D.ALINAN SİPARİS AVANSLARI
B.DİGER UZUN VADELİ TİCARİ
ALACAKLAR
1.566.755 E.DİĞER UVYK
C.FİNANSAL DURAN
VARLIKLAR
lll.ÖZKAYNAKLAR
D -Maddi Duran Varlıklar
508,943,995 Ana Ortaklığa Ait Özkaynaklar
E -Maddi Olmayan Duran
Varlıklar
70,100,432 A -Ödenmiş Sermaye
F.DİGER DURAN VARLIKLAR
830,522 C -Kar Yedekleri
D. Geçmiş Yıllar Kar/Zararları
F -Dönem Net Karı (Zararı)
Azınlık Payları
AKTİF (VARLIKLAR) TOPLAMI
704,206,111
PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI
X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ GELİR TABLOSU
A - BRÜT SATIŞLAR
558.832.776
B - SATIŞ İNDİRİMLERİ ( - )
0
C - NET SATIŞLAR
558.832.776
D - SATIŞLARIN MALİYETİ ( - )
-478.564.152
BRÜT SATIŞ KARI VEYA ZARARI
E - FAALİYET GİDERLERİ ( - )
80.268.624
-61.267.514
ESAS FAALİYET KARI VEYA ZARARI
23.287.216
F - DİĞER F.OLAĞAN GELİR VE KARLAR
15.563.344
G - DİĞER F.OLAĞAN GİDER VE ZARARLAR ( - )
-41.742.215
H - FİNANSMAN GİDERLERİ ( - )
OLAĞAN KAR VEYA ZARAR
-2.891.656
I - OLAĞANDIŞI GELİR VE KARLAR
19.259.106
J - OLAĞANDIŞI GİDER VE ZARARLAR ( - )
-578.483
DÖNEM KARI VEYA ZARARI
15.788.967
K – Azınlık Payları
2.063.771
DÖNEM NET KARI VEYA ZARARI
185
17.852.738
TUTAR
158,838,484
41,053,133
61,842,383
21,869,433
16,662,404
17,111,131
416,567,295
382,398,880
12,463,888
18,068,400
3,636,127
128,800,332
119,768,115
100,000,000
6,326,653
-4,411,276
17,852,738
9,032,217
704,206,111
Kârlılık Oranları
Gelir tablosu hesapları dönem sonunda kapatılarak dönem net kârı veya zararı hesabına aktarılır ve
dönem net kârı bu hesapta izlenir. Kârlılık oranları sağlık kurumunun faaliyetleri sonucunda yeterli kâr
sağlayıp sağlamadığını ölçmeye yarayan oranlardır. Yönetimin başarı ölçütü olarak değerlendirilen
kârlılık oranlarının yüksek çıkması olumlu olarak değerlendirilir. Kâr ile kaynak ve kâr ile satışlar
arasında ilişki kurularak kârlılık hesaplanabilmektedir. Bu doğrultuda kârlılık oranları, yatırıma göre
satışlara göre kârlılığı gösteren oranlar olmak üzere iki grupta toplanmaktadır.
1. Yatırıma Göre Kârlılığı Gösteren Oranlar
Sağlık kurumlarında yatırıma göre kârlılığı gösteren oranlar aşağıda açıklanmıştır.
a.
Öz Kaynak Kârlılığı Oranı (ÖKKO): Sağlık kurumunun sahip veya ortakları tarafından
kuruma sağlanan öz kaynakların her birimine düşen kâr payını gösterir. Gelir tablosunda yer
alan net kârın özkaynaklara oranlanması ile elde edilir. Yüksek çıkması olumlu, düşük
çıkması olumsuz olarak değerlendirilmektedir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.
Yıllar itibariyle kurum kârlarındaki değişmeler bu oran kullanılarak izlenebilir Yüksek çıkması
olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak değerlendirilmektedir. Ancak sağlıklı değerlendirme yapabilmek
için oranın, borçlanma oranı ve öz kaynakların pasif toplamına oranı ile birlikte değerlendirilmesi yararlı
olur. Sağlık kurumunu düşük öz kaynak ile çalışması, özkaynak kârlılığı oranının yüksek çıkmasına, fazla
öz kaynak ile çalışılması oranın düşük çıkmasına yol açacaktır. Ayrıca özkaynak kârlılığı oranının
değerlendirilirken ülkedeki genel faiz düzeyi ve enflasyon oranının da dikkate alınmasında yarar
bulunmaktadır.
b.
Toplam Varlık (Aktif) Kârlılığı Oranı (TVKO): Sağlık kurumunu aktifinde yer alan
varlıkların sağlık hizmeti sunumunda ne derece kârlı kullanıldığını belirleyen orandır. Diğer
bir ifade ile kurumun yapmış olduğu yatırımların kârlılığını göstermektedir. Net kârın
varlık(aktif) toplamına bölünmesi ile elde edilir.
186
Toplam Varlık (Aktif) Kârlılığı Oranı yüksek çıkması olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak
değerlendirilmektedir. Oranın yüksek çıkması sağlık kurumunun sahip olduğu tüm varlıkların yani dönen
ve duran varlıkların verimli kullanılmasından geçmektedir. Ayrıca oranı değerlendirirken sağlık
kurumunun finansman yapısının da dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Sağlık kurumunun
varlıklarının finansmanında fazla yabancı kaynak kullanıp borç ve faiz yükü altında olması durumunda
kârlılığı farklı olacaktır.
2. Satışlara Göre Kârlılığı Gösteren Oranlar: Bir sağlık kurumunu gelir tablosu faaliyet
sonuçlarını tutar olarak verir. Gelir tablosundaki faaliyet sonuçları brüt satış kârı, faaliyet kârı ve
net kâr olarak ortaya çıkmaktadırlar. Bir dönemin satışlarının bütün bu kârları sağlayacak
büyüklükte olması arzulanır. Bu nedenle söz konusu kârlar ile satışlar arasında bağlantı
kurularak satışların kârlılık oranları hesaplanır. Oranların genel kabul görmüş değerleri
bulunmamaktadır. Sağlık sektörü ortalaması, diğer sağlık kurumlarının oranları ve kurumun
geçmiş yıllar oranları ile karşılaştırılarak yorumlanırlar. Genel olarak oranların yüksek olması
kârlılığın yükselmesi nedeniyle olumlu, düşüklüğü de kârlılığın azalması nedeniyle olumsuz
olarak değerlendirilir.
a.
Brüt Kâr Marjı Oranı (BKMO): Brüt satış kârı gelir tablosunda yer alan net satışlar ile
satılan malın maliyeti arasındaki olumlu farktan oluşmaktadır. Bu kârın net satışlara
bölünmesi ile brüt kâr marjı oranı elde edilir. Brüt kâr aşağıdaki formül ile hesaplanır.
Sağlık kurumunun net satışların yüzde kaçı oranında brüt kâr elde ettiğini gösteren orandır. Oranın
yüksek çıkması istenir ve yüksek çıkması da gerekmektedir. Brüt kâr marjının düşük olması durumunda
sağlık kurumunun faaliyet giderlerini karşılaması zorlaşır. Bu nedenle sağlık kurumunun faaliyet giderleri
ile diğer giderlerini karşılayabilmesi ve kurum sahip veya sahiplerine kâr sağlaması için brüt kâr marjının
yüksek olmasına gereksinim vardır.
b.
Faaliyet Kâr Marjı Oranı (FKMO): Brüt satış kârından faaliyet giderleri düşüldükten
sonra faaliyet kârı elde edilir. Elde edilen bu faaliyet kârının net satışlara oranlanarak yüzde
olarak ifade edilmesidir.
Sağlık kurumunun net satışların yüzde kaçı oranında faaliyet kârı elde ettiğini göstermektedir. Oranın
yüksek çıkması arzu edilmekte ve önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarının esas faaliyeti sağlık hizmeti
sunmaktır. Faaliyet kar marjı oranının yüksek olması sağlık kurumunun sağlık hizmeti üretimi ve sunumu
konusunda başarılı olduğunu göstergesi olarak değerlendirilir. Oranın düşük çıkması ise sağlık
kurumunun sağlık hizmeti üretimi ve sunumu sürecinde sorunlar olduğu yönünde değerlendirmeler
yapılır.
c. Net Kâr Marjı Oranı (NKMO): Faiz ve vergide dâhil olmak üzere bütün giderler
karşılandıktan sonra net satışların kârlılık yüzdesini verir. Net kârının net satışlara
oranlanarak yüzde olarak ifade edilmesi ile hesaplanır.
Ne kadar yüksek çıkarsa o kadar iyi olarak değerlendirilir. Değerlendirme yaparken, sağlık sektörü
ortalaması, kurumun geçmiş yıllardaki oranları ve brüt ve faaliyet kâr marjı oranları ile birlikte
yorumlamakta yarar bulunmaktadır.
Örnek: Özet bilançosu ve gelir tablosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin karlılık oranlarından
özkaynak karlılığını ve net kar marjı oranını hesaplayalım.
Karlılık oranlarının hesaplanması için de hem bilanço hem de gelir tablosu verilerine gereksinim
vardır.
187
X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ ÖZET BİLANÇOSU
TUTAR
Pasif (Kaynaklar)
l.KISA VAD. YAB.
l.DÖNEN VARLIKLAR
122,764,407 KAYNAKLAR
A -Hazır Değerler
19,286,318 A -Mali Borçlar
B -Menkul Kıymetler
B -Ticari Borçlar
C -Ticari Alacaklar
62,131,053 C -Diğer Borçlar
D -Diğeri Alacaklar
839,198 D -Alınan Avanslar
E.BORC VE GİDER
E -Stoklar
11,862,886 KARSILIKLARI
H -Diğer Dönen Varlıklar
28,644,952
F – DİĞER KVYK
ll.UZUN VAD. YAB.
KAYNAKLAR
A -Mali Borçlar
B.TİCARİ BORCLAR
ll.DURAN VARLIKLAR
581,441,704 C -Diğer Borçlar
A.UZUNVADELİ TİCARİ
D.ALINAN SİPARİS
ALACAKLAR
AVANSLARI
B.DİGER UZUN VADELİ
TİCARİ ALACAKLAR
E.DİĞER UVYK
C.FİNANSAL DURAN
VARLIKLAR
lll.ÖZKAYNAKLAR
D -Maddi Duran Varlıklar
508,943,995 Ana Ortaklığa Ait Özkaynaklar
E -Maddi Olmayan Duran
Varlıklar
70,100,432 A -Ödenmiş Sermaye
F.DİGER DURAN VARLIKLAR
830,522 C -Kar Yedekleri
D. Geçmiş Yıllar Kar/Zararları
F -Dönem Net Karı (Zararı)
Azınlık Payları
Aktif (Varlıklar)
AKTİF (VARLIKLAR) TOPLAMI
704,206,111
PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI
X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ GELİR TABLOSU
A - BRÜT SATIŞLAR
558.832.776
B - SATIŞ İNDİRİMLERİ ( -)
0
C - NET SATIŞLAR
558.832.776
D - SATIŞLARIN MALİYETİ ( - )
-478.564.152
BRÜT SATIŞ KARI VEYA ZARARI
E - FAALİYET GİDERLERİ ( - )
80.268.624
-61.267.514
ESAS FAALİYET KARI VEYA ZARARI
23.287.216
F - DİĞER F.OLAĞAN GELİR VE KARLAR
15.563.344
G - DİĞER F.OLAĞAN GİDER VE ZARARLAR ( - )
-41.742.215
H - FİNANSMAN GİDERLERİ ( - )
OLAĞAN KAR VEYA ZARAR
-2.891.656
I - OLAĞANDIŞI GELİR VE KARLAR
19.259.106
J - OLAĞANDIŞI GİDER VE ZARARLAR ( - )
-578.483
DÖNEM KARI VEYA ZARARI
15.788.967
K – Azınlık Payları
2.063.771
DÖNEM NET KARI VEYA ZARARI
188
17.852.738
TUTAR
158,838,484
41,053,133
61,842,383
21,869,433
16,662,404
17,111,131
416,567,295
382,398,880
12,463,888
18,068,400
3,636,127
128,800,332
119,768,115
100,000,000
6,326,653
-4,411,276
17,852,738
9,032,217
704,206,111
Karşılaştırmalı Tablolar Analizi Tekniği
Sağlık kurumlarının birden fazla dönemlerine ait finansal tablolarının birbirini izleyen dönemler
bakımından karşılaştırmalı olarak düzenlenmesi ve bu tablolarda yer alan ve % farkların zaman içindeki
değişimlerinin hesaplanarak yorumlanmasıdır. Karşılaştırma ilk yıl esas alınarak diğer yıllar buna göre
değerlendirilerek yapılabilir. Diğer bir karşılaştırma ise, her yılın kendisinden bir önceki yıl ile
karşılaştırılarak yapılır. Dinamik nitelikte bir analiz olan bu yöntemin uygulanabilmesi için birden fazla
döneme ait finansal tabloya ihtiyaç vardır. Analiz yatay sütunlar esas alınarak yapılır. Sağlıklı analiz
yapılabilmesi için, finansal tabloların aynı uzunluktaki süreleri kapsaması gerekir. Finansal tablo
kalemlerindeki artış ve azalışların sadece rakamsal olarak ifade edilmesi, finansal değişimi tam olarak
yansıtmayabilir. Bu nedenle değişiklikler yüzde olarak hesaplanıp ifade edilir. Bu şekilde örneğin, sağlık
kurumunun dönen varlıklarında ya da stoklarında meydana gelen değişimleri rakamsal olarak ve yüzde
olarak belirleyip yorumlanma imkânı olmaktadır. Bir sağlık kurumunun üç yıllık bilanço rakamları ilk
yılı ve bir önceki yıl ile karşılaştırmalı olarak ve yüzde farkları aşağıda verilmiştir.
Bilanço
2007
2008
2009
Aktif
1. Dönen Varlıklar
AKTİF
2.690
3.090
4.975
İlk Yıla Göre Farklar
Önceki Yıla göre Farklar
20072008
20072008
20072009
%
400
15
2.285
20082009
%
%
85
400
15
1.885
%
61
Dönen Varlıklar
Duran Varlıklar
PASİF
KVYK
Tabloda örnek olarak aktiflerdeki ve yüzde değişimler görülmektedir. Değişimler şu şekilde
hesaplanmaktadır.
İlk yıla göre farkı: 3090 – 2690 = 400
2007 -2009 farkları:
Bu değerlendirme bilançonun aktifinde ve pasifinde yer alan diğer hesap kalemleri için de yapılır.
Elde edilen sonuçlar sağlık kurumunun diğer verileri, farklı sağlık kurumlarının oranları ve var ise sektör
ortalamaları ile karşılaştırılarak yorumlanır.
189
Yüzde Yöntemi ile Analiz Tekniği
Sağlık kurumunun finansal tabloları üzerindeki her hesap kaleminin hem bulunduğu grup itibarı ile hem
de genel toplam itibarı ile yüzdelerinin hesaplanarak ayrı sütunlar halinde gösterilmesi esasına dayanan
finansal analiz tekniğidir. Bir yılın verilerine uygulandığı için statik nitelikli bir analizdir. Ancak birden
fazla yılın verileri bir araya getirilerek dinamik analize dönüştürülebilir. Bir sağlık kurumunun bilanço
rakamları ile hesap kalemlerinin bulunduğu grup ve genel toplama göre yüzdeleri aşağıda verilmiştir.
Bilanço Kalemi
AKTİFLER
1.Dönen Varlık
A.Hazır Değerler
Toplam
564,977,007
90,889,197
22,428,443
Grup Toplamına Göre%
100
100
25
Genel .Toplamana Göre%
100
16
4
2.Duran Varlık
PASİFLER
1.KVYK
A.Fin.Borçlar
UVYK
474,087,810
564,977,007
100,401,677
23,087,632
347,313,294
100
100
100
23
100
84
100
18
4
61
ÖZKAYNAKLAR
117,262,036
100
21
Tabloda görüldüğü gibi hazır değerlerin grup toplamı olan dönen varlıklar içindeki oranı %25, genel
toplam olan aktif toplamı içindeki oranı %4’tür. Benzer şekilde, finansal borçların grup toplamı olan kısa
vadeli yabancı kaynaklar içindeki oranı %23 iken genel toplam olan pasif toplamı içindeki oranı %4’tür.
Bu değerlendirme bilançonun aktifinde ve pasifinde yer alan diğer hesap kalemleri için de yapılır. Elde
edilen sonuçlar sağlık kurumunun önceki yıllara ait verileri ve diğer sağlık kurumlarının oranları ile
karşılaştırılarak yorumlanır.
Eğilim Yüzdeleri Yöntemi ile Analiz Tekniği
Sağlık kurumu finansal tablolarında da bir yılın baz alınarak o yıla ait tutarların 100 kabul edilmesi, bunu
izleyen dönemlerin aynı türden hesaplarının baz alınan yıldaki hesaplara göre değişim yüzdelerinin
hesaplanması ile yapılan finansal analizdir. Analize aynı zamanda trend analizi veya indeks analizi adları
da verilmektedir. Dinamik nitelikte olan bu analizde inceleme süresinin uzun olmasına ve temel alınan
yılın olağanüstü etkilerden arınmış normal bir yıl olmasına dikkat edilir. Eğilim yüzdesi aşağıdaki şekilde
hesaplanır.
Bir sağlık kurumunun beş yıllık bilanço rakamları ve eğilim yüzdeleri örnek olarak aşağıda
verilmiştir.
Bilanço
2005
2006
2007
2008
2009
AKTİF
1. Dönen Varlıklar
2. Duran Varlıklar
PASİFLER
4.050
6.180
3.730
3.660
8.820
Eğilim Yüzdeleri
2005
100
2006
153
2007
92
2008 2009
90
218
1. KVYK
2. UVYK
3. ÖZKAYNAKLAR
Tabloda örnek olarak aktiflerdeki eğilim yüzdeleri görülmektedir. Eğilim yüzdeleri yukarıda verilen
formüle göre hesaplanmaktadır.
190
Özet
Daha sonra en önemli finansal denetim aracı olan
sağlık kurumlarında kullanılabilen finansal analiz
ile finansal tablo analizinde kullanılan; oran
analizi, karşılaştırmalı tablolar analizi, yüzde
yöntemi ile analiz ve eğilim yüzdeleri yöntemi ile
analiz teknikleri ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
Yönetim muhasebesinin alt dalları sağlık
kurumlarında
istenilen
düzeyde
uygulanmamaktadır. Bunun bir sonucu olarak
gerçek maliyetler hesaplanamamakta, verimlilik
ve kârlılık hesapları sağlıklı maliyet verileri ile
yapılamamakta ve kararlar ile planlamalar
bilimsel verilere dayandırılamamaktadır.
Sağlık kurumlarında muhasebe sistemini, sağlık
kurumu genel muhasebesi ve sağlık kurumu
yönetim muhasebesi olmak üzere ikiye
ayrılmaktadır. Sağlık kurumlarındaki genel
muhasebe uygulamaları sağlık kurumlarında
uygulanan
bütçelere
yönelik
uygulamaları
içermekte olup bu bölümün konusu dışında
bulunmaktadır.
Sağlık
kurumları
yönetim
muhasebesi; maliyet muhasebesi, maliyet analizi
ve finansal tablo analizleri alt dallarından
oluşmaktadır. Bu bölümde, öncelikle sağlık
kurumlarında finansal denetim hakkında bilgi
verilmiştir.
191
Kendimizi Sınayalım
1. Hangisi
kamu
hastanelerinde
muhasebenin alt dallarından değildir?
6. Hangisi kamu sağlık kurumlarının ihalelerine
başvurmak için uyulması gereken finansal analiz
oranıdır?
genel
a. Genel Bütçe Muhasebesi
a. Borçlanma oranı
b. Döner Sermaye Muhasebesi
b. Karlılık oranı
c. Taşınır Mal Muhasebesi
c. Asit Test Oranı
d. Vakıf / Dernek Muhasebesi
d. Alacak devir hızı
e. Şirket Muhasebesi
2.
e. Kısa
Vadeli
Yabancı
Özkaynaklara Oranı
Hangisi finansal analiz tekniği değildir?
a. Oran Analizi Tekniği
Kaynakların
7. Sağlık kurumunu finansal tablolarda bir yılın
temel kabul edilerek o yıla ait tutarların 100
kabul edilmesi, bunu izleyen dönemlerin aynı
türden hesaplarının temel alınan yıldaki hesaplara
göre değişim yüzdelerinin hesaplanması ile
yapılan analiz hangisidir?
b. Karşılaştırmalı Tablolar Analizi
c. Dönen Varlık Analizi
d. Yüzde Yöntemi ile Analiz Tekniği
e. Eğilim Yüzdeleri Yöntemi ile Analiz Tekniği
a. Eğilim Yüzdeleri Yöntemi ile Analiz
3. Kısa vadeli yabancı kaynakları
gücünü hangi oranlar gösterir?
b. Karşılaştırmalı Tablolar Analizi
ödeme
c. Duran Varlık Analizi
a. Borçlanma oranlar
d. Yüzde Yöntemi ile Analiz
b. Finansal yapı oranları
e. Oran Analizi
c. Verimlilik oranları
8. Aşağıdakilerden hangisi devlet organlarına
göre denetim sınıflandırması kapsamında
değildir?
d. Likidite oranları
e. Karlılık oranları
4. Dönen varlıklar ile kısa vadeli yabancı
kaynaklar arasındaki farka ne denir?
a. Yasama Denetimi
a. Net İşletme Sermayesi
c. Yürütme Adına Denetim
b. Özkaynak
d. Yargı Denetimi
c. Kısa Vadeli Yabancı Kaynak
e. Yasama Adına Denetim
b. Yürütme Denetimi
d. Borçlanma Katsayısı
e. Finansal Kaldıraç
5. Hangi oranın hesaplanmasında bilanço ve
gelir tablosu verileri bir arada kullanılır?
a. Cari Oran
b. Stok Devir Hızı
c. Asit Test Oranı
d. Borçlanma Oranı
e. Borçların Özkaynaklara Oranı
192
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
Bir hastanenin bilanço verileri aşağıda
verilmiştir. 9. ve 10. soruları bu verilere göre
çözünüz.
AKTİF(VARLIK)
TOPLAMI: 50.000
PASİF(KAYNAK)
TOPLAMI: 50.000
DÖNEN
VARLIKLAR: 15.000
KISA VADELİ
YABANCI KAYNAK:
10.000
DURAN
VARLIKLAR: 35.000
UZUN VADELİ
YABANCI KAYNAK:
20.000
1. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında
Muhasebe Sistemi” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
2. c Yanıtınız yanlış ise “Finansal Analiz
Teknikleri” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
3. d Yanıtınız yanlış ise “Likidite Analizleri”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
4. a Yanıtınız yanlış ise “Cari Oran” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
ÖZKAYNAK: 20.000
9.
5. b Yanıtınız yanlış ise “Faaliyet (Verimlilik)
Oranları” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
Bu hastanenin cari oranı kaçtır?
a. 2,5
6. e Yanıtınız yanlış ise “Likidite Oranları ve
Finansal Yapı Oranları” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
b. 1,5
c. 1,4
7. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Analiz
Teknikleri ve Eğilim Yüzdeleri Yöntemi İle
Analiz Tekniği” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
d. 1,2
e. 1,0
10. Bu hastanenin borçlanma oranı ne kadardır?
8. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında
Finansal Denetim” başlıklı konuyu yeniden
gözden geçiriniz.
a. 0,9
b. 0,8
9. b Yanıtınız yanlış ise “Likidite Analizleri”
başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.
c. 0,7
d. 0,6
10. d Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yapı
Oranları” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
e. e.0,5
193
Yararlanılan Kaynaklar
Hatiboğlu Z. (1986): “Yönetim Muhasebesi ve
Muhasebe Belgeleri Analizi”, Temel Araştırma
A. Ş. Yayınları No: 5 , İşletme Yönetimi
İhtisas Dizisi No: 2, İstanbul
Albayrak İ. H. (1982) “Çözümleriyle Maliyet
Muhasebesi Problemleri”, İkinci Bası, AR
Basım Yayım ve Dağıtım A. Ş., İstanbul
Akar Ç. (1992): “Hastane İşletmelerinde
Yönetim Muhasebesi”(Yayınlanmamış Doktora
Tezi), Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler
Enstitüsü, Ankara
Ildır A., (2008) “Faaliyet Tabanlı Maliyetleme İle
Sağlık İşletmelerinde Maliyet Analizi ve
Performans Yönetimi”, Seçkin Yayıncılık,
Ankara
Akar Ç. ve Özgülbaş N., (2002) “Sağlık
Kurumlarında Finansal Yönetim”, Anadolu
Üniversitesi Yayın No: 1388, Editör: Metin
Coşkun, Eskişehir.
Kostik T. (1998) “Döner Sermayeli İşletmeler”
Seçkin Yayınevi, Ankara”
Menderes M. (1994) “Hastanelerde Maliyet
Hesaplaması
ve
Hemşirelik
Hizmetleri
Maliyetleri”, Hacettepe Üniversitesi hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi, Cilt: 1, Sayı: 1
Akgüç Ö. (1998): “Finansal Yönetim”,
Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe
Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın
No: 17, İstanbul.Akgün, A. (1995). “Sağlık’ta
Maliyet Etkinlik Neden Ölçülür”. Actual
Medicine, Cilt.3. Sayı.8: 64 - 69
Menderes M. (1995) “Hastanelerde Muhasebe,
Maliyetleme Sorunları ve Finansal Yönetim”,
Toplum ve Hekim, Cilt: 10, Sayı: 69 - 70
Ataman Ü., (1997) “Tekdüzen Hesap Planı ve
Mali Tablolar”, Türkmen Kitabevi, İstanbul
Özdemir M.
İstanbul.
Bursal N. ve Ercan Y., (1990) “Maliyet
Muhasebesi İlkeler ve Uygulamalar”, İstanbul
Üniversitesi İşletme Fakültesi Muhasebe
Enstitüsü Yayınları No: 58, İstanbul
Yönetim,
Sarıaslan H. ve Erol C. (2008) “Finansal
Yönetim”, Siyasal Kitabevi, Ankara
Shepard D. S., Hodgkin D., Anthony Y., E.,
(2000) “ Analysis of Hospitals Costs: A Manuel
For Managers”, World Health Organization
Report, Genova,
Civelek M. ve Özkan A., (2006) “Maliyet ve
Yönetim Muhasebesi”, Detay Yayıncılık,
Ankara
Tatar ve Tatar (1998). “Birinci Basamak Sağlık
Hizmetlerinde Maliyet Analizi”. T.C. Sağlık
Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü,
Ankara.
Hassan M., (1995) “Financial Analysis for
Health Care Organizations” içinde, Strategic
Management of Health Care Organizations,
Second Edition, DuncanW. J., Ginter P.M.,
Swayne E.L., Blackwell Business.
194
Finansal
Üstün R. (1999) “Yönetim Muhasebesi” Bilim
Teknik Yayınevi, Eskişehir
Büyükmirza K. (2008) “Maliyet ve Yönetim
Muhasebesi” Gazi Kitabevi, Ankara
(1999):
8
Amaçlarımız
Bu üniteyi tamamladıktan sonra;
Sağlık kurumlarının değişen rolünü açıklayabilecek,
Sağlık sektöründe yer alan değişimleri yorumlayabilecek,
Sağlık kurumlarının finansal yönetiminde gelecekte önemli olacak konuları sıralayabilecek
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Finansal Yönetim
Beklentilerin Artması
Gelecek Trendleri
Sağlık Bilişimi ve Tele-Tıp
Demografik Değişiklikler
Sağlık Hizmetlerinin Maliyeti
İçindekiler
Giriş
Gelecek Trendleri
196
Sağlık Kurumları Finansal
Yönetiminde Gelecek
Trendler
GİRİŞ
Sağlık ve sağlık hizmetleri insan ve toplum hayatında önemli bir yere sahiptir. Herkesin sağlığa ve sağlık
hizmetlerine eşit ulaşım hakkının bulunduğu, sağlık hizmetleri kalitesinin yüksek olduğu, dayanışma
üzerine kurulu ve tüm toplumun katılımına açık olarak yapılandırılmış bir sağlık sistemi, insanın en temel
hakkıdır. Bunun bir sonucu olarak birçok ülke ekonomik kaynaklarının giderek artan bir oranını sağlık
hizmetlerinin üretimine ve sunumuna ayırma zorunluluğu ile karşı karşıya kalmaktadır. Bugün bütün
ulusal sağlık sistemlerinin yüz yüze bulunduğu ortak sorun tıbbi bakım maliyetlerinin ulusal gelirden
artan miktar ve oranda pay almasıdır. Bu nedenle mevcut sağlık bakım kaynaklarından daha fazla
faydalar elde edilmesi önem kazanmış ve sağlık hizmetlerinin verimliliği ve etkililiğinin
değerlendirmesine yönelik çalışmalara verilen önem gittikçe artmıştır.
Tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de önemli gelişmeler meydana gelmektedir. Hızla
gelişen teknoloji, nüfus yapısı, yaşam koşulları, beslenme koşulları ve değişen hastalık dokuları sağlık
hizmetlerinin sunumunu doğrudan etkileyebilecek unsurlar olarak karşımıza çıkabilmektedir. Sağlık
alanında içinde bulunulan değişim sürecini anlayabilmek ve gelecekte bu alanda olabilecek gelişimleri
öngörebilmek, hem ulusal sağlık politikalarına yön verebilmek hem de sağlık kurumları özelinde etkili ve
verimli sağlık hizmetleri sunabilmek için planlamalar yapmak açısından son derece önemlidir. Karşı
karşıya olunan bu değişim ve gelişmelerde başarılı sağlık yöneticileri kurumlarının uzun dönemli hedef
ve vizyonlarını göz önünde bulundurup, geleceğe hazır bulunmak için stratejiler geliştirmelidir. Her ne
kadar belirlenen hedeflere hemen ulaşmak mümkün olmasa da, dikkatle hazırlanmış planlamalar bu
amaçları gerçekleştirmede önemli katkılarda bulunur.
Sağlık kurumları finansal yönetiminde gelecek trendlerin değerlendirildiği bu bölümde, sağlık
kurumlarında gelecekte önemli olabilecek faktörlere demografik değişiklikler, beklentilerin yükselmesi,
sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması
başlıkları altında değinilecek ve Türkiye’deki durum ele alınacaktır.
GELECEK TRENDLERİ
Modern Health Care (Modern Sağlık Bakımı) dergisinin özel bir sayısı (Eylül 27, 1999), alanlarında
otorite olarak kabul edilen sektör uzmanlarının gelecek 20 yıldaki gelişmeler hakkındaki görüşlerini
sıralamıştır. Bu öngörüler şu şekildedir;
•
Bilgiye erişim hastaları güçlendirecek ve hizmet sunucularının tanı ve tedavilerini daha verimli
ve etkili hale getirecektir (Berwick, 1999).
•
DNA çipleri, klonlama, yeni ilaçlar ve biyonikler, sağlık bakımını ve yaşam kalitesi ve süresini
önemli ölçüde geliştirecektir (Dwyer, 1999).
•
Hastanelerin birleştirilmesi yatak ve sağlık kurumu sayılarının büyük ölçüde azalması ile
sonuçlanacak ve geriye kalan hastaneler öncelikli olarak çoklu sistem yetmezliği olan, ağır
travma geçiren ya da büyük bir ameliyat geçiren hastalara hizmet verecektir (Morrison, 1999).
•
Özellikle destekli yaşam ve evde bakım gibi uzun süreli bakımda geniş çaplı artışlar meydana
gelecek; büyüme belirli grupları hedefleyen hizmetleri içerecektir (Saphir, 1999).
197
•
Sağlık sigorta kapsamı ile ilgili kararları işverenlerden ziyade, tüketiciler verecektir (Pallarito,
1999).
•
Sağlık sektöründe devlet kontrolü artacaktır (Hallam, 1999).
Yukarıda sıralanan bütün öngörülerin ortak yönü meydana gelecek hızlı değişimler ve sağlık
hizmetlerinin sunumunda meydana gelebilecek değişikliklerdir. Bu anlamda ülkelerin sağlık sektörlerini
etkileyebilecek birçok unsur bulunmaktadır. Yukarıda sıralanan öngörülere paralel olarak Avrupa Yaşam
ve Çalışma Koşullarını İyileştirme Vakfı (European Foundation for the Improvement of Living and
Working Conditions) 2003 yılında Sağlık ve Sosyal Hizmetlerin Geleceği raporunda sağlık alanını
etkileyebilecek en önemli unsurları aşağıdaki gibi sıralamıştır:
•
Demografik değişiklikler
•
Beklentilerin yükselmesi
•
Sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler
•
Sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması
Demografik Değişiklikler
Dünya nüfusunun yaş yapısında meydana gelen değişim ve yaşlı nüfusun artması özellikle 20. yüzyılın
ikinci yarısından itibaren dikkat çekmeye başlamıştır. Yaşlı nüfusta meydana gelen dünya genelindeki bu
artış, dünyanın birçok bölgesindeki doğum hızlarında önemli düşüşlerin gözlemlenmesi, beslenme ve
temel sağlık hizmetlerinde gerçekleşen gelişmeler sonucu ortalama yaşam süresinin uzaması ve bebek
ölümlerinin kontrol edilebilir düzeylere gerilemesi ile gerçekleşmiştir. Doğuşta yaşam beklentisi yüzyılın
ilk yarısında, özellikle Avrupa ülkelerinde 20 yıllık bir artış göstermiştir bununla birlikte 2050’ye kadar
10 yıl daha artacağı tahmin edilmektedir. Türkiye’de 2010 yılı itibariyle Türkiye’de yaşayan bireylerin
doğuşta beklenen yaşam süresi 74,3’tür.
Nüfusun yaşlanması, bir nüfusun yaş yapısının değişerek, o
nüfustaki çocukların ve gençlerin payı azalması ve yaşlı insanların payının göreceli
olarak artmasıdır.
Nüfusun Yaşlanması
Avrupa’da yer alan diğer birçok ülke gibi Türkiye de giderek yaşlanmakta olan bir nüfusa sahiptir.
İnsanların yaşlarının ilerlemesi fizyolojik bir süreçtir. Kaçınılmaz olan bu sürecin sağlık, sosyal, kültürel,
ekonomik ve finansal boyutları vardır. Yaşlanan nüfus bir yandan yaşlanan işgücü anlamına gelirken, bir
yandan da yaşlılara yönelik hizmetleri tüketecek daha fazla nüfus anlamına gelmektedir. Yaşlı işgücü
aynı zamanda sağlık personelinin de yaşlanması anlamına gelmektedir ki, ilerleyen yıllarda sağlık
kurumlarında çalışan personel sayılarında yetersizlik olabileceği öngörülebilmektedir. Bunun gibi bir
durum söz konusu olduğunda sağlık sektörünün az sayıda olacak genç işgücünü sağlık sektöründe
çalışmaya çekebilmek için diğer sektörlerle rekabet halinde olup bu sektörü tercih edilebilir hale getirme
hedefi içerisinde olmalıdır. Tablo 8.1’de The Organization for Economic Co-operation and DevelopmentOECD’ye (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü) üye olan ülkelerde doğuştan beklenen yaşam süreleri
görülmektedir.
198
Tablo 8.1: Doğuştan Beklenen Yaşam Süresi
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ABD
77,4
77,4
77,7
77,9
78,1
78,5
78,7 (e)
Almanya
79,2
79,4
79,8
80,0
80,2
80,3
80,5
Avustralya
80,5
80,9
81,1
81,3
81,5
81,6
81,8
Avusturya
79,2
79,4
79,9
80,2
80,5
80,4
80,7
Belçika
79,0
79,0
79,5
79,8
79,8
80,0
80,3
Çek
Cumhuriyeti
Danimarka
75,9
76,0
76,7
77,0
77,3
77,3
77,7
77,8
78,2
78,4
78,4
78,8
79,0
79,3
Estonya
72,0
72,7
72,9
72,9
73,9
75,0
75,6
Finlandiya
78,9
79,1
79,5
79,6
79,9
80,0
80,2
Fransa
80,3
80,3
80,7
80,9
81,0
81,1 (e)
81,3 (e)
Hollanda
79,2
79,4
79,8
80,2
80,3
80,6
80,8
İngiltere
79,0
79,2
79,5
79,7
79,8
80,4
80,6
İrlanda
78,8
79,4
79,7
79,8
80,1
80,0
81,0
İzlanda
81,0
81,2
81,2
81,2
81,3
81,5
81,5
İspanya
80,3
80,3
81,1
81,0
81,3
81,8
82,2
İsrail
80,2
80,2
80,6
80,5
81,0
81,5 (b)
81,7
İsveç
80,5
80,6
80,8
81,0
81,2
81,4
81,5
İsviçre
81,2
81,3
81,7
82,0
82,2
82,3
82,6
İtalya
80,8
80,8
81,3
81,5
81,8
82,0
..
Kanada
79,9
80,1
80,4
80,7
80,8
..
..
Kore
78,0
78,5
79,0
79,4
79,9
80,4
80,7
Lüksemburg
79,2
79,5
79,3
79,5
80,6
80,7
80,7
Macaristan
72,8
72,8
73,2
73,3
73,8
74,0
74,3
Meksika
74,5
74,6
74,8
75,0
75,1
75,3
75,5
Norveç
80,0
80,3
80,5
80,6
80,8
81,0
81,2
Polonya
75,0
75,1
75,3
75,3
75,6
75,8
76,3
Portekiz
78,3
78,1
78,9
79,0
79,3
79,5
79,8
Slovakya
74,0
74,0
74,3
74,3
74,8
75,0
75,2
Slovenya
77,3
77,7
78,4
78,2
78,8
79,0
79,5
Şili
77,4
77,9
78,4
77,8
77,8
78,8
79,0 (e)
Türkiye
72,5
73,0
73,2
73,3
73,6
73,8
74,3
Japonya
82,1
82,0
82,4
82,6
82,7
83,0
83,0
Yeni Zelanda
79,5
79,8
80,1
80,2
80,4
80,8
81,0
Yunanistan
79,0
79,2
79,5
79,5
80,0
80,3
80,6
Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e:Tahmini,
Tablo 8.1’de anlaşıldığı gibi bütün OECD ülkelerinde doğuştan beklenen yaşam süresi artmaktadır.
Bu veriler 1950 ve 1960’lı yıllara ait veriler ile karşılaştırıldığında yaşam süresindeki artışın daha çarpıcı
olduğu görülecektir. Ayrıca yine tabloda görüldüğü gibi Türkiye OECD ülkeleri arasında doğuştan
beklenen yaşam süresi en düşük olan ülkedir. Dolayısıyla Türkiye de yaşlı nüfus diğer ülkelere kıyasla
daha fazla artacaktır. Bu durum sağlık kurumları yöneticilerinin geleceğe yönelik kararlarında mutlaka
dikkate almaları gereken bir durumdur.
Çalışmalar, yaşları 65-75 arası olan bireylerin sağlık hizmetleri maliyetlerinin 65 yaş altındaki
bireylerinkinden 2,5 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Bunun yanı sıra Avrupa Birliği
ülkelerinde uzun dönemli bakım harcamalarının Gayri Safi Yurtiçi Hâsıla (GSYİH) içindeki oranının
önümüzdeki 50 yıl içerisinde 3 kat daha fazla olacağı öngörülmüştür. Tablo 8.2’de OECD’ye üye
199
ülkelerde 65 yaş üstü kadınların yaşam süresi ile Tablo 8.3’te 65 yaş üstü erkeklerde yaşam süresi
görülmektedir. Tablolarda görüldüğü gibi hem kadınlarda hem de erkeklerde 65 yaşından sonra yaşam
süresi artmaktadır. Bu rakamlar doğum oranlarıyla karşılaştırıldığında hem Türkiye de hem de diğer
ülkelerde nüfusun yaşlandığını göstermektedir. Türkiye’de diğer OECD ülkelerine göre 65 yaş sonrası
yaşam süresinin kısa olduğu görülmektedir. Bu durum Türkiye’de yaşlı nüfus artışının daha fazla olacağı
anlamına gelmektedir.
Tablo 8.2: 65 Yaş Üstü Kadınlarda Yaşam Süresi
2004
2005
2006
2007
2008
2009
ABD
19,5
19,5
19,7
19,9
20,0
20,3
20,3 (e)
Almanya
20,1
20,1
20,5
20,7
20,7
20,8
20,9
Avustralya
21,1
21,4
21,5
21,6
21,6
21,8
21,8
Avusturya
20,2
20,3
20,7
21,0
21,1
21,2
21,4
Belçika
20,2
20,2
20,6
21,0
20,9
21,1
21,3
Çek
Cumhuriyeti
Danimarka
17,6
17,7
18,3
18,5
18,8
18,8
19,0
18,9
19,1
19,2
19,2
19,5
19,5
19,7
Estonya
17,7
18,1
18,2
18,5
18,6
18,3
18,8
Finlandiya
20,7
20,9
21,2
21,2
21,3
21,5
21,5
Fransa
22,1
22,0
22,4
22,5
22,5 (e)
22,6 (e)
..
Hollanda
19,8
20,0
20,1
20,5
20,5
20,8
21,2
İngiltere
19,6
19,7
20,1
20,2
20,3
20,8
20,9
İrlanda
19,6
19,8
20,2
20,1
20,3
20,6
21,1
İzlanda
20,5
20,7
20,6
20,6
20,5
20,6
20,8
İspanya
21,5
21,3
22,0
21,9
22,1
22,4
22,7
İsrail
20,3
20,2
20,4
20,2
20,7
21,0 (b)
21,1
İsveç
20,6
20,6
20,8
20,7
20,8
21,0
21,1
İsviçre
21,6
21,7
22,1
22,2
22,3
22,2
22,5
İtalya
21,5
21,3
21,8
21,8
22,0
22,1
..
Kanada
20,8
20,9
21,1
21,3
21,5
..
..
Kore
19,4
19,9
20,1
20,5
21,0
21,5
21,6
Lüksemburg
20,5
20,4
20,3
20,3
21,0
21,4
21,6
Macaristan
16,9
16,9
17,2
17,3
17,5
17,6
17,6
Meksika
18,2
18,2
18,2
18,2
18,3
18,3
18,3
Norveç
20,7
20,9
20,8
20,8
21,0
21,1
21,2
Polonya
18,4
18,6
18,8
18,9
19,0
19,1
19,4
Portekiz
19,7
19,4
20,2
20,2
20,3
20,5
20,6
Slovakya
16,9
16,9
17,1
17,1
17,5
17,6
17,5
Slovenya
19,5
19,9
20,1
19,9
20,2
20,1
20,5
Şili
19,4
19,7
20,2
19,5
20,4
20,6
20,8 (e)
Türkiye
15,4
15,6
15,7
15,8
15,8
15,9
16,1
Japonya
23,3
23,2
23,4
23,6
23,6
24,0
23,9
Yeni
Zelanda
Yunanistan
20,4
20,5
20,6
20,7
20,8
21,1
21,2
18,9
19,2
19,4
19,4
19,8
20,2
20,4
Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e: Tahmini,
200
2010
Tablo 8.2’den, 2010 yılı verilerine göre kadınlarda 65 yaşından sonra en uzun yaşama süresinin 23,9
yıl ile Japonya’da, en düşük yaşama süresinin de 16,1 yıl ile Türkiye’de olduğu anlaşılmaktadır.
Tablo 8.3: 65 Yaş Üstü Erkeklerde Yaşam Süresi
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ABD
16,7
16,8
17,0
17,2
17,3
17,7
17,7 (e)
Almanya
16,7
16,9
17,2
17,4
17,5
17,6
17,8
Avustralya
17,8
18,1
18,3
18,5
18,6
18,7
18,9
Avusturya
16,8
17,0
17,3
17,5
17,7
17,7
17,9
Belçika
16,5
16,6
17,0
17,3
17,3
17,5
17,6
Çek
Cumhuriyeti
Danimarka
14,2
14,4
14,8
15,1
15,3
15,2
15,5
15,9
16,1
16,2
16,5
16,6
16,8
17,0
Estonya
12,7
13,1
13,2
13,2
13,6
14,4
14,6
Finlandiya
16,5
16,8
16,9
17,0
17,5
17,3
17,5
Fransa
17,7
17,7
18,0
18,1
18,2 (e)
18,4 (e)
..
Hollanda
16,3
16,4
16,7
17,0
17,3
17,4
17,9
İngiltere
16,8
17,0
17,4
17,6
17,7
18,1
18,3
İrlanda
16,2
16,7
16,7
17,1
16,8
17,2
18,1
İzlanda
17,9
18,0
18,3
18,3
18,2
18,3
18,2
İspanya
17,3
17,3
17,9
17,8
18,1
18,3
18,6
İsrail
17,8
18,0
18,3
18,1
18,5
18,7 (b)
18,9
İsveç
17,4
17,4
17,6
17,8
17,9
18,2
18,2
İsviçre
18,2
18,1
18,5
18,6
18,9
19,0
19,0
İtalya
17,5
17,4
17,9
18,0
18,2
18,3
..
Kanada
17,4
17,6
17,9
18,1
18,3
..
..
Kore
15,5
15,8
16,1
16,3
16,6
17,1
17,2
Lüksemburg
16,5
16,7
17,0
16,4
17,4
17,6
17,3
Macaristan
13,1
13,1
13,4
13,4
13,6
13,7
13,8
Meksika
16,7
16,8
16,8
16,8
16,8
16,8
16,8
Norveç
17,1
17,2
17,7
17,4
17,6
18,0
18,0
Polonya
14,2
14,4
14,5
14,6
14,7
14,7
15,1
Portekiz
16,3
16,1
16,6
16,8
16,9
17,1
17,1
Slovakya
13,3
13,2
13,3
13,4
13,8
13,9
13,9
Slovenya
15,2
15,5
16,1
15,8
16,3
16,3
16,6
Şili
15,9
16,2
16,7
16,2
17,0
17,1
17,1 (e)
Türkiye
13,8
13,9
13,9
13,9
14,0
14,0
14,1
Japonya
18,2
18,1
18,4
18,6
18,6
18,9
18,9
Yeni Zelanda
17,5
17,7
18,0
18,1
18,3
18,6
18,8
Yunanistan
16,9
17,1
17,5
17,4
17,8
18,1
18,5
Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e: Tahmini
Tablo 8.3’ten, 2010 yılı verilerine göre erkeklerde 65 yaşından sonra en uzun yaşama süresinin 19 yıl
ile İsviçre’de, en düşük yaşama süresinin de 13,9 yıl ile Slovenya’da olduğu anlaşılmaktadır. Tablo 8.2 ve
201
Tablo 8.3 verilerine genel olarak bakıldığında 65 yaşından sonra yaşam süresinin kadınlarda daha yüksek
olduğu görülmektedir.
Yaşlanan nüfusla birlikte sağlık problemlerinin artması da beklenmektedir. Yaşlılıkta daha çok ortaya
çıkan ve yaşlandıkça artan kronik hastalıklar, kalp-damar hastalıkları, akciğer rahatsızlıkları, psikolojik
rahatsızlıklar ve ağız ve diş rahatsızlıkları özel bakım ve uzmanlık gerektiren durumlar yaratırlar. Bu
hastalıklar uzun süreli bakım gerektirebilen hastalıklardır. Her ne kadar Türkiye henüz genç ve dinamik
bir nüfus yapısına sahip olsa da, yapılan öngörüler gelecekte hızlı bir şekilde yaşlı nüfus ağırlıklı bir yapı
olacağını ortaya koymaktadır. 65 yaş üstündeki nüfus oranının 2025 yılında en az iki katına çıkacağı
öngörülmektedir.
Yaşlıların sosyoekonomik ve demografik özellikleri hakkında bilgi sahibi olmak, bu yaş grubunun
ihtiyaçlarının ve beklentilerinin karşılanmasının yanı sıra nüfusun tüm gruplarına sunulan hizmetlerin
planlanması konusunda da önem taşımaktadır. Demografik anlamdaki bu değişikliklere bakıldığında bu
yeniliklerin finansman boyutuna yansımaları önemini koruduğu anlamına gelmektedir. Sağlık
kurumlarının finansal yönetimi boyutundaki trendlere bakıldığında sağlık kurumlarının sermaye yapıları
ve borçlanma seviyelerinin rekabetçi pazarda daha önemli hale geleceği görülmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün yaşlılar için yaptığı yaş sınıflandırmasını
biliyor musunuz?
Türkiye’de de yaşlı nüfusun artışı ile birlikte bakıma muhtaç yaşlı nüfusun barındırılması ve bu
bireylerin sağlık sorunlarının giderilmesi olmak üzere çeşitli sorunlar meydana gelebilecektir. Sağlık
kurumları gelecek trendleri içerisinde yaşlılara yönelik verecekleri hizmetlere odaklanabilmek için çeşitli
önlemleri almaya başlamalı, yapacakları yatırımları geriatri servislerine ve yaşlı bireylerin yoğun olarak
ihtiyaç duyduğu fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerine yönlendirmeye başlamalıdır. Uzun süreli
bakım evlerinde verilecek sağlık hizmetleri de sağlık kurumlarının gelecek planları arasında yer almalıdır.
Maliyetlerden tasarruf sağlamak için alternatif bir sağlık bakım hizmeti olan evde bakım hizmetleri de
yaygınlaşacaktır.
2007-2013 dönemini kapsayan Dokuzuncu Kalkınma Planında Türkiye’de yaşlı nüfusta gözlenen artış
ve aile yapısının değişime uğraması gibi nedenler, yaşlı kesime götürülecek hizmetlerin önemini
artırmakta olduğu belirtilmiş, yaşlılara yönelik olarak evde bakım hizmetlerinin destekleneceği,
huzurevlerinin sayısı ve kalitesi artırılacağı vurgulanmıştır.
Evde bakım hizmeti hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta kişilere,
aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi,
psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip
hizmetlerinin sunulmasıdır.
Türkiye’de, 10.03.2005 tarih ve 25751 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarak bireylerin sağlığını
korumak amacıyla, evde bakım hizmeti veren sağlık kuruluşlarının açılması, çalışması ve denetlenmesi
ile bunları işleten kurum ve kuruluşların, özel hukuk tüzel kişilerinin ve gerçek kişilerin uyması gereken
usul ve esasları düzenlemek amacıyla “Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik”
yürürlüğe girmiştir. Sağlık Bakanlığının 01.02.2010 tarih ve 3895 sayılı yönergesiyle evde sağlık
hizmetleri verilmeye başlanmıştır.
Evde bakım hizmetlerinin; hastanın yaşam kalitesini arttırması, bireyin alışık olduğu ortamda bakım
gereksinimi karşılanarak memnuniyetin artması, bireyin ve ailenin gereksinimine özgü bakımın
planlanması ve uygulanması, son dönemdeki hastalar için ev ortamında fiziksel ve zihinsel rahatlığın
sürdürülerek yaşama anlam katılması gibi bireysel yararlarının yanında, hastaneye başvuru oranının
azalması, hastanede kalış süresinin kısalması, sağlık sisteminde bakımın sürekliliğinin sağlanması, sağlık
hizmetleri maliyetini azaltması gibi toplumsal yararları da bulunmaktadır. Yaşlanmakta olan nüfus göz
önünde bulundurulduğunda evde bakım hizmetlerinin gelecekte daha önemli bir yere sahip olacağı
düşünülmektedir.
202
Sağlıklı Yaşam
Gelecekte, sadece yaşla ilgili unsurlar değil, beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler, sigara ve alkol
tüketimi ile egzersiz yapmamak gibi unsurlar da bireylerin sağlık hizmetleri talebini önemli ölçüde
etkileyecektir. Diğer OECD ülkelerinde olduğu gibi Türkiye’de de obezite oranlarında yükseliş meydana
gelmektedir. Türkiye’de 2010 yılında yetişkinler arasında %16,9 obezite tespit edilmiştir. Obezite,
diyabet, kanser ve kardiovasküler hastalıklar gibi sağlık sorunlarının artmasına neden olarak, gelecekte
bireylerin daha çok sağlık hizmetleri talebi ile sağlık kurumlarına başvurmaları ve dolayısıyla daha
yüksek sağlık harcamaları olarak karşımıza çıkacaktır. Sigara kullanımında azalma olmakla birlikte,
yetişkinlerin %25,4’ü halen sigara kullanmaktadır. Bu da gelecekte ciddi sağlık sorunları olarak sağlık
kurumlarına yansıyacaktır.
Beklentilerin Yükselmesi
Günümüzde bilgi ve iletişim teknolojilerindeki gelişmeler ile birlikte sağlık hizmetleri tüketicileri, kendi
sağlıkları, ailelerinin sağlıkları ve hatta toplumun sağlığı hakkında ve alacakları sağlık hizmetleri
konusunda daha fazla bilgi sahibi olmuş bununla birlikte daha hızlı, daha kaliteli ve daha etkili hizmet
alma konusundaki beklentileri yükselmiştir. Bireylerin eğitim düzeylerinin artması, daha bilgili ve verilen
hizmeti değerlendirebilen sağlık hizmeti tüketicileri ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu bireyler sağlıklarıyla
ilgili karar verme sürecinde daha çok söz sahibi olmak istemektedir. Dolayısıyla hasta ve sağlık hizmeti
veren hekim arasındaki ilişki değişmekte, hekimler daha bilgili ve bilinçli hastalarla karşı karşıya
kalmaktadır.
Tablo 8.4’te bireylerin sağlık hizmetlerini kullanma şekillerinde meydana gelebilecek olası
değişimlere yer verilmiştir. Görüldüğü gibi bireylerin hasta olduklarında sağlık çalışanlarından ve
kurumlarından beklentileri önemli bir şekilde değişim göstermektedir. Sağlık kurumlarının hastaların
beklentilerine yanıt verebildikleri sürece ayakta kalabilecekleri bir gerçektir.
Tablo 8.4: Hastaların Sağlık Hizmetlerini Kullanım Yaklaşımları
Hastaların Eski Yaklaşımları
Hastaların Gelecekteki Yaklaşımları
İhtiyaç sezilir,
Hastalar sistemden birbirleriyle ilişkili olmayan
durumlarda faydalanır
Sağlık kurumları hastalığın bütün seyrini
yönetebilmek için yöntemler geliştirir,
Hastalara kendi evlerinde destek verir,
Bakımın sürekliliğini sağlamak için elektronik
kayıtlar tutar
Hastalar bakımın edilgen unsurudur
Hastalar kendi bakımlarının yönetiminde etkendir
Hastalar sağlık hizmetleri talebinde bulunduktan
sonra çok beklerler
Hastalar sağlık hizmetleri talebinde bulunduktan
sonra çok az beklerler
Hastalar sağlık kurumuna rutin kontrole gider
Ev odaklı teknoloji ve tanı ekipmanı sağlık
kurumlarının kullanımını azaltır
Hastalar yüz yüze iletişim kurmak konusunda
isteklidir
Hastalar E-posta ve telefonla iletişim kurmak
konusunda isteklidir
Sevk ve izleme durumlarına hizmet sunucuları
karar verir
Hastalar sağlık kurumlarına ihtiyaç hissettiklerinde
izleme için başvurur
Hastalar hastanede ölür
Hastaların yaşamlarının son dönemleri için
planları olur
Kaynak: Rechel ve diğerlerinden uyarlanmıştır (2009).
Değişen beklentiler kapsamında değinilebilecek bir başka unsur da sağlık hizmetleri talebinde
bulunan bireylerin, hizmeti tüketim sürecinde kendi sahip oldukları haklarını da bilmek istemeleridir.
Günümüzde, hastalar durumları hakkında, tedavi olanakları hakkında, sağlık personeli hakkında daha çok
203
bilgi talep etmeye başlamışlardır. Bu bağlamda, Türkiye’de, 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi
Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe girmiş olan “Hasta Hakları Yönetmeliği”nde hasta haklarının neler
olduğu “Sağlık Hizmetlerinden Faydalanma Hakkı, Sağlık Durumu İle İlgili Bilgi Alma Hakkı, Hasta
Haklarının Korunması, Tıbbi Müdahalede Hastanın Rızası, Tıbbi Araştırmalar, Diğer Haklar, Sorumluluk
ve Hukuki Korunma Yolları” başlıkları altında yer almıştır ve hasta hakları uygulamalarının tüm sağlık
kuruluşlarını kapsayacak şekilde yaygınlaştırılması amacıyla 26.04.2005 tarih ve 3077 sayılı “Hasta
Hakları Uygulama Yönergesi” hazırlanmış ve uygulamaya konulmuştur. Sağlık hizmetleri kullanıcıları
artık haklarının neler olduğunu bilerek sağlık hizmeti talebinde bulunmaktadır.
Kalite ve Akreditasyon
Hastalar artık, ihtiyaçları olduğu anda onlara hizmet sunabilecek, en yüksek kalitede sağlık hizmeti sunun
kurumlardan hizmet almayı istemektedir. Hasta beklentilerindeki değişim, artan rekabet ve tıp
dünyasındaki gelişmeler, hastaların kendi sağlıkları konusunda hem bilgi hem de söz sahibi olması,
güvenilir ve akredite olmuş sağlık kurumlarından sağlık hizmeti talep etmeleri anlamına gelmektedir.
Ayrıca özel sağlık sigortaları başta olmak üzere tüm geri ödeme kurumları mensupları için daha iyi sağlık
hizmeti almak için sağlık kurumlarına baskı yapmaya başlamıştır. Bu nedenle her geçen gün daha çok
sayıda sağlık kurumu akredite olabilmek için ilgili kuruluşlara başvurularda bulunmaktadır. Sağlık
kurumlarının kalite ve akreditasyon çalışmalarına öncelik vermeleri kaçınılmazdır.
Akreditasyon nedir biliyor musunuz?
Türkiye’de akreditasyon sistemi kuruluş çalışmaları kapsamında 1999 yılında Türk Akreditasyon
Kurumu (TÜRKAK) kurulmuştur. Bunun yanında, Sağlıkta Dönüşüm Programının ana hedeflerinden biri
olan “Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon” hedefi çerçevesinde, Sağlık
Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı bünyesinde Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire
Başkanlığı kurulmuştur. Bakanlıktaki yeni yapılanma sonrasında ise bu birim kapanmış ve Sağlık
Hizmetleri Genel Müdürlüğü çatısı altında “Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı”
kurulmuştur. Bu birim sağlık hizmetlerinde kalite standartları geliştirme, kalite değerlendirme, kalite
eğitimleri ve sağlık kurumlarının akreditasyonu alanlarında faaliyetlerini yürütmektedir.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Sağlık Kuruluşlarının Birleşik
Akreditasyon Komisyonu- JCAHO)’un uluslar arası kolu olan Joint Commission International (JCI)
akreditasyon ve sertifikasyon hizmetleri sunmaktadır. Sağlık kurumlarının akredite olabilmek için
bağımsız bir kuruluş olan JCI başvurusu yapmaları onlara ciddi anlamda bir maliyet getirmektedir. Her ne
kadar maliyetler sağlık kurumunun büyüklüğüne ve karmaşıklığına göre değişiklik gösterse de, ortalama
olarak bir maliyet belirtmek gerekirse, 2010 yılında bir hastanenin tam denetimi 46.000 dolar civarında
tutmakta idi. Bu rakam sadece ilgili akreditasyon kuruluşuna ödenmesi gereken bedeldir. Akredite
olabilmek için sağlık kurumunun yeni personel istihdam etmesi ve yeni yatırımlar yapması gerekli
olmaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarının kalite ve akreditasyon sürecini iyi yönetmeleri önem arz
etmektedir.
2012 yılı itibariyle, Türkiye’de toplam 48 tane sağlık kuruluşu JCI
tarafından akreditedir.
Hastaların ayakta tedavi edilmesi için tıbbi yöntemlerin geliştirilmesi ve bununla birlikte sağlık
kurumlarında yatan hasta sayısının azaltılması gittikçe önem kazanmaktadır. Ayakta tedavi hem sağlık
kurumlarının maliyetini azaltacak hem de hizmet sunumunda kolaylık sağlayacaktır. Sağlık sektöründeki
bu değişime paralel olarak, ayakta teşhis ve tedavi veren sağlık birimlerinin geliştirilmesine, randevu
sistemlerinin etkin ve etkili bir biçimde tasarlanmasına ihtiyaç olacaktır. Böylelikle hastaların bekleme
süreleri azalacak, sağlık çalışanlarının boş kalma ve fazla mesai riski ortadan kalkacaktır.
204
Sağlık Bakanlığı hastaların sağlık hizmetlerinden hızlı bir şekilde
faydalanabilmelerini sağlamak için Merkezi Hastane Randevu Sistemi geliştirmiştir. Bu
şekilde hastaların sıra beklemeden, zaman kaybetmeden istedikleri hekimlere muayene
olabilmeleri sağlanmış ve hastaların beklentilerinin karşılanmasına yönelik önemli
adımlar atılmıştır.
Sağlık Bilişiminde Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler
Hızla gelişen ve yaygınlaşan bilgi ve iletişim teknolojilerinin katkısıyla sağlık kurumların hem
organizasyon yapılarında hem de hizmet sunum şekillerinde önemli değişimler meydana gelmektedir.
Sağlık hizmetlerinin sunumu yoğun bir bilgi akışı içerisinde gerçekleşmektedir. Yüksek kaliteli hasta
bakımı, her bir hastanın tıbbi geçmişinin, sunulan sağlık hizmetinin ve hastanın iyileşme durumunun
dikkatli bir şekilde belgelendirilmesini gerekli kılmaktadır.
Sağlık bilişimi ve tele-sağlık gibi teknolojik gelişmelerin sağlık hizmetlerini önemli ölçüde etkilediği
bir gerçektir. İnternetin yaygınlaşması ile birlikte doktor-hasta arasındaki iletişimde de önemli
değişiklikler meydana gelmiştir. Bilgi paylaşımında meydana gelen gelişmeler sağlık kurumlarının da
sağlık çalışanları kadar kendilerini yenilemelerini, yeni teknolojilerden faydalanmalarını
gerektirmektedir.
Tıbbi teknolojide meydana gelen hızlı değişiklikler ve gelişmeler sağlık kurumlarının sundukları
hizmetleri doğrudan etkilemektedir. Sağlık maliyetlerini düşürme, yaşam süresini arttırma ve yaşam
kalitesini yükseltme gibi istekler sağlık kurulumlarında teknolojik gelişmelerin zorunluluğunu da
beraberinde getirmektedir. Tıbbi teknoloji alanındaki gelişmeler sağlık hizmetlerinden yararlanacak
kişilerin beklentilerini de değiştirmektedir. Bireyler hizmet tüketirken en yüksek teknolojide, en uygun
fiyatı olan, en hızlı ve en kaliteli hizmeti almak istemektedirler. Sağlık kurumlarının kendilerini bu yönde
de yenilemeleri ve geliştirmeleri gerekmektedir.
Sağlık bilişimi, bilişim teknolojilerini kullanarak sağlık alanında ortaya çıkan bilgi yönetimi
gereksinimine cevap vermeye çalışmaktadır ve içerisinde yer alan konular arasında elektronik hasta kaydı
sistemleri, sağlık kurumlarında bilgi yönetimi, tele-sağlık, hasta bakım sistemleri, hasta izleme sistemleri
gibi konular yer almaktadır.
Elektronik hasta kayıtlarının ne olduğunu biliyor musunuz?
Elektronik hasta kayıtları sağlıkla ilgili verileri daha iyi temsil etmek ve görüntülemek, onlara daha
kolay erişmek için kullanılır. Klinik karar destek sistemleri doktorlara hastalıkların teşhisinde ve en
uygun tedavi yönteminin seçiminde yardımcı olur. Hasta verilerinden yola çıkarak, verilerin birbirleriyle
ilişkisi ve istatistiksel analizleri gelişmiş algoritmalar ile gerçekleştirilir. Sağlık hizmeti veren personelin
sağlık bakımı için ihtiyaç duyduğu verilere daha iyi ve daha hızlı bir şekilde ulaşması sağlık bakımının
kalitesini de arttırmaktadır. Elektronik hasta kayıtlarının maliyetleri düşürdüğü, çalışanların verimliliğini
arttırarak sağlık kurumlarının da etkililiğini artırdığı belirtilmektedir.
Tele-sağlık, bilişim ve iletişim teknolojileri kullanılarak tıp ve sağlık konularında uzak mesafeler
arasında yapılan bilgi alışverişidir. Tele-sağlık uygulamaları sağlık kurumlarına gelemeyen ya da uzakta
bulunan hastaların sağlık bakımı almasını kolaylaştırmaktadır. Böylelikle hasta ve hatta hasta
yakınlarının sağlık kurumlarına yapacakları seyahatlerini ortadan kaldırmış olur. Tele-sağlık uygulamaları
ile maliyetler azalmakta, hasta daha çok seçeneğe sahip olmakta ve coğrafi sınırlılıklar ortadan
kalkmaktadır. Tele-sağlık aynı zamanda hasta ve sağlık çalışanları açısından araştırma zamanı, tıbbi
kayıtlarda kağıt kullanımı, iyileşme zamanının kısalması, gereksiz ilaç kullanımının azalması, hasta ve
sağlık kurumu masraflarının azaltılması gibi faydalar da sağlamaktadır.
Öte yandan tele-ameliyat sayesinde bazı ameliyatlar kontrol edilebilir robotik bir sistem ile uzaktan
gerçekleştirilebilmektedir. Uzaktan cerrahi, belli bir mesafeden ameliyat sahasının gerçek zamanlı
205
görüntüsünün aktarılması ile yapılan cerrahi müdahaleler olarak tanımlanır ve uzaktan rehberlik, uzaktan
robot kullanımı ve uzakta bulunarak cerrahlık olmak üzere üç bölümde sınıflandırılır.
Sağlık kurumlarının, sağlık bilişimi uygulamaları ile sağlık hizmetlerine erişilebilirliği arttıracağının,
sağlık hizmetleri kullanıcılarının bu hizmetlerden faydalanmak konusunda istekli olduklarının ve bu
hizmetlerin kurumlarını daha hızlı, daha etkili ve daha kaliteli hizmet sunmak konusunda
destekleyeceğini farkında olmaları ve bu alanlara yatırım yapmaları gerekmektedir.
Tele-sağlık uygulamalarında sağlık kurumları açısından iki grup
teknolojik altyapı gereklidir. Birincisi, tele-sağlık içeriğini teşkil edecek her türlü işitsel,
görsel, yaşamsal ve eğitime yarayacak verilerin elde edilmesine, stoklanmasına,
gönderime hazırlanmasına yarayacak cihaz ve ekipmandır. İkinci grup teknolojik ekipman
ise gönderilen verileri karşı tarafta alan, görünür ve kaydedilir hale getiren alet ve
cihazlardır. Tele-sağlığın önemli bir teknolojik unsuru da, tele-sağlık içeriği olan
elektronik verileri taşıyıcı, telefon, faks, internet, ISDN, uydu, vb. iletişim altyapısıdır.
Bütün bu teknolojik alt yapı sağlık kurumları açısından önemli finansal planlamalar
gerektirmektedir.
Oluşturulan veri ve bilgilerin güvenli ve uyumlu bir şekilde transfer edilebilmesi ve sağlık kuruluşları
ve hastalar ile paylaşılabilmesi için sağlık veri standartlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyaçları
karşılamak amacıyla sağlık hizmetleri ve klinik veri biçimleri için HL7 (Health Level Seven) standartları,
tıbbi bilgi ve şekillerin depolanmasını sağlamak için DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) standartları ve tıbbi veri, metin ve şekillerin kolayca geri alınması ve transfer edilmesini
sağlamak için PACS (Picture Archiving Communication Systems) gibi standartlar geliştirilmiştir. Bu
standartlarla ilgili gelişmeler devam etmektedir.
Türkiye’de yürütülen Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında, sağlık hizmeti verilirken iletişim
kurulan kurumların standart tanımları, hizmet veren doktorların veri bankası, uluslar arası kabul edilmiş
hastalık sınıflaması, ilaç ve tıbbi malzeme kodlamaları gibi standart kodlama sistemleri belirlenmiş ve
uyumlaştırılarak sektörde kullanılmaya başlanmıştır. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi uygulamaya konulmuş
ve Elektronik Sağlık Kayıtları tutulmaya başlanmıştır.
Tele-tıp projesi ile bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanılmasıyla görüntüleme alanında uzaktan
raporlama hizmeti sağlanarak tele-radyoloji, tele-patoloji, tele-dermatoloji alanlarında bazı hastanelerde
uygulama yapılmaya başlanmış ancak bu uygulamaların ülke geneline yaygınlaştırılması sağlık hizmetleri
sunumunda daha hızlı ve kaliteli hizmet sunumu sağlayacaktır. Konunun öneminden dolayı Sağlık
Bakanlığının yapılanmasında yeni bir birim olarak;
•
Sağlık alanında kullanılan bilişim sistemleri ve iletişim teknolojileri ile ilgili ülke çapında
politika, strateji ve standartları belirlemek,
•
Kişisel sağlık verileri ile ülke düzeyinde sağlık durumu ve sağlık hizmetlerine ilişkin veri ve
bilgi akışını içeren her türden bilgi sistemleri ve projelerini yapmak ve yaptırmak,
•
Sağlık bilgi sistemleri ve teknolojileri alanında uluslararası gelişmeleri izlemek, ülke
uygulamalarını ve tecrübelerini paylaşmak, gerektiğinde uluslararası kuruluşlarla işbirliği
yapmak,
•
Sağlık bilişimi ve teknolojisi alanında çalışacak kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek
kişilerin uyacakları kuralları belirlemek, uygulamak, gerektiğinde bunların yazılım ve
ürünlerinin uygunluğuna karar vermek ve müelliflerini yetkilendirmek üzere Sağlık Bilgi
Sistemleri Genel Müdürlüğü Kurulmuştur.
206
Sağlık Hizmetlerinin Maliyetinin Artması
Ekonomik kalkınmayla birlikte yükselen refah düzeyine paralel olarak toplumların sağlık hizmeti üretimi
ve tüketimi için yapmakta oldukları harcamalar da artmaktadır. Bir taraftan daha iyi beslenme şartlarına
kavuşurken, çocuk ölüm hızı azalırken, insanların hayatta kalma süreleri uzatılırken, çalışma şartları
iyileştirilirken, diğer taraftan daha sağlıklı, daha uzun ve daha anlamlı bir hayat için daha fazla kaynak
ayrılmaya devam edilmektedir.
Bir yandan sağlık teknolojisindeki hızlı değişim, hızlı nüfus artışı, yaşlı nüfus artışı, değişik alanlarda
yüksek düzeyde eğitim görmüş uzmanlara ihtiyaç duyulması gibi nedenlerle üretilen hizmetin maliyetinin
artması, diğer yandan hizmeti kullananların daha iyi hizmet talebinde bulunmaları, sağlık harcamalarında
artışa yol açmaktadır. Sağlık hizmetlerinin özelliklerinden dolayı dünyanın birçok yerinde farklı
yöntemler kullanmak suretiyle sağlık harcamalarının toplum üzerindeki yükünü azaltmaya, hizmetlere
ulaşımda hakkaniyetin sağlanmasına ve hizmet sunumunda verimlilik ve kalitenin yakalanmasına
çalışılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesinde sınırlı olan kaynakların etkin kullanımı
vazgeçilmez bir amaçtır
Dünyada çoğu ülkenin son yıllarda yaşadığı önemli sorunlardan birisi de sağlık harcamalarında
görülen artıştır. Sağlık sektöründe tıbbi bakım hizmetlerinin maliyetli olması yanında, verimliliğin ikinci
planda düşünülmesi de sağlık harcamalarını artıran sorunlar arasında gösterilebilir. Hem sağlık
hizmetlerine olan talebin artışı hem de sağlık hizmetleri sunumunda kullanılan teknolojilerin yükselmesi
ve karmaşıklaşması, maliyetlerin yükselmesine neden olabilmektedir.
Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışı ortaya koyan önemli göstergelerden biri kişi başına düşen
toplam sağlık harcaması, bir diğeri de sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranıdır. Ülkelerin gelişmişlik
seviyesi arttıkça sağlık harcamalarının da GSYİH içinde daha yüksek bir pay aldığı izlenmektedir. Tablo
8.5’te OECD ülkelerinin kişi başına toplam sağlık harcamaları ve Tablo 8.6’da sağlık harcamalarının
GSYİH içindeki oranları verilmiştir.
Kişi başına toplam sağlık harcamalarına bakıldığında en yüksek harcamanın 8.233 $ ile Amerika
Birleşik Devletlerinde (ABD) yapıldığı görülmektedir. ABD’de 2004 yılında 6.355 $ olan kişi başı sağlık
harcamasının hızla artarak 8.233 $ a çıktığı görülmektedir. Yapılan projeksiyonlar bu artışın devam
edeceğini göstermektedir. Kişi başına düşen sağlık harcamasında ABD’yi 5.388 $ ile Norveç ve 5.260 $
ile İsviçre izlemektedir. Türkiye’de sağlık harcamalarına ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK)
tarafından yayınlanmakta ve OECD’ye gönderilmektedir. Bu kapsamda TÜİK en son 2008 yılına ait
verileri yayınlamıştır. Bu verilere göre Türkiye’de kişi başı sağlık harcamasının 2004 yılında 520 $’dan
2008’de 913 $’a yükseldiği görülmektedir. Türkiye’nin kişi başı sağlık harcamasında önemli bir artış
olmasına rağmen diğer OECD ülkeleri ile kıyaslandığında oldukça düşük olduğu görülmektedir. Yaşlı
nüfus artışı ile bir arada değerlendirildiğinde kişi başı sağlık harcamasının Türkiye’de giderek artacağı
tahmin edilmektedir.
207
Tablo 8.5: Kişi Başı Toplam Sağlık Harcaması ABD $
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ABD
6 355
6 728
7 107
7 482
7 760
7 990
8 233
Almanya
3 166
3 362
3 567
3 722
3 967
4 225
4 338
Avustralya
2 877
2 980
3 164
3 351
3 452
3 670
..
Avusturya
3 425
3 503
3 738
3 907
4 173
4 346
4 395
Belçika
3 155
3 247
3 278
3 423
3 698
3 911
3 969
Çek Cumhuriyeti
1 385
1 474
1 557
1 659
1 765
2 048
1 884
Danimarka
3 123
3 243
3 577
3 766
4 056
4 385
4 464
Estonya
759
831
962
1 114
1 337
1 385
1 294 |
Finlandiya
2 452
2 589
2 765
2 909
3 162
3 271
3 251
Fransa
3 108
3 294
3 484
3 667
3 750 |
3 930
3 974
Hollanda
3 308
3 450
3 702
4 410 |
4 728
4 886
5 056
İngiltere
2 540
2 700
2 961
3 030
3 143
3 379
3 433
İrlanda
2 772
2 956
3 217
3 533
3 806
3 944
3 718
İzlanda
3 333
3 304
3 271
3 379
3 606
3 539
3 309
İspanya
2 130
2 269
2 535
2 734
2 971
3 076
..
İsrail
1 834
1 829
1 873
1 994
2 100
2 165
..
İsveç
2 953
2 963
3 195
3 431
3 656
3 711
3 758
İsviçre
3 935
4 015
4 252
4 570
4 933
5 135
5 270
İtalya
2 372
2 516
2 727
2 769
2 967 |
3 005
2 964
Japonya
2 346
2 491
2 607
2 746
2 878
3 035
..
Kanada
3 209
3 448
3 674
3 850
4 002
4 317
4 445
Kore
1 135
1 291
1 466
1 645
1 723
1 864
2 035
Lüksemburg
4 117
4 152
4 606
4 493
4 445
4 786
..
Macaristan
1 331
1 434
1 511
1 453
1 525
1 559
1 601
688
731
780
836
892
923 e
916 e
4 076
4 301
4 612
4 884
5 246
5 348
5 388
Polonya
807
857
935
1 061
1 241
1 365
1 389 |
Portekiz
1 995
2 212
2 304
2 419
2 548
2 697
2 728
Slovakya
1 057
1 139
1 351
1 619
1 862
2 066
2 095
Slovenya
1 857
1 960
2 106
2 142
2 416
2 524
2 428
798
843
863
958
1 094
1 210
1 202 e
Meksika
Norveç
Şili
Türkiye
520
591
732
840
913
..
..
Yeni Zelanda
1 974
2 124
2 388
2 447
2 697
2 923
3 022
Yunanistan
2 090
2 352
2 610
2 723
2 998
3 106
2 914
Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e:Tahmini,
Sağlık harcamalarının GSYİH içindeki oranına bakıldığında en yüksek oranın %17,6 ile ABD’de
olduğu görülmektedir. ABD’de 2004 yılında %15,8 sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranın 2010 yılında
%17,6’ya çıktığı görülmektedir. Aynı yıl ABD GSYİH’nin 14,4 trilyon dolar olduğu dikkate alınırsa
yapılan harcamanın ne kadar yüksek olduğu anlaşılmaktadır. Yapılan projeksiyonlar bu artışın devam
edeceğini %20’ye çıkacağını göstermektedir. Sağlık harcamalarının GSYİH oranı bakımından ABD’yi
%12 ile Hollanda ve %11,6 ile Almanya izlemektedir. Yukarıda ifade edildiği gibi Türkiye’de sağlık
harcamalarına ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yayınlanmakta ve OECD’ye
208
gönderilmektedir. Bu kapsamda TÜİK en son 2008 yılına ait verileri yayınlamıştır. Bu verilere göre
Türkiye’de sağlık harcamalarının GSYİH’ ya oranı 2004 yılında %5,4 iken 2008’de %6,1’e yükseldiği
görülmektedir. Türkiye’nin sağlık harcamasının GSYİH’ ya oranında önemli bir artış olmasına rağmen
diğer OECD ülkeleri ile kıyaslandığında oldukça düşük olduğu görülmektedir. Bu oranında yükseleceği
tahmin edilmektedir.
Tablo 8.6: Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH'ye Oranı(%)
ABD
Almanya
Avustralya
Avusturya
Belçika
Çek Cumhuriyeti
Danimarka
Estonya
Finlandiya
Fransa
Hollanda
İngiltere
İrlanda
İspanya
İsrail
İsveç
İsviçre
İtalya
İzlanda
Japonya
Kanada
Kore
Lüksemburg
Macaristan
Meksika
Norveç
Polonya
Portekiz
Slovakya
Slovenya
Şili
Türkiye
Yeni Zelanda
Yunanistan
2004
15,8
10,7
8,5
10,4
10,1
6,9
9,7
5,1
8,2
11,0
10,0
8,0
7,5
8,2
7,8
9,1
11,3
8,6
9,9
8,0
9,8
5,3
8,2
8,2
6,0
9,6
6,2
10,0
7,2
8,3
7,1
5,4
8,0
8,8
2005
15,8
10,8
8,4
10,4
10,1
6,9
9,8
5,0
8,4
11,2
9,8
8,2
7,6
8,3
7,8
9,1
11,2
8,9
9,4
8,2
9,8
5,7
7,9
8,4
5,9
9,0
6,2
10,4
7,0
8,3
6,9
5,4
8,4
9,7
2006
15,9
10,6
8,5
10,2
9,6
6,7
9,9
5,0
8,3
11,1
9,7
8,5
7,6
8,3
7,5
8,9
10,8
9,0
9,1
8,2
10,0
6,0
7,7
8,3
5,7
8,6
6,2
10,0
7,3
8,3
6,6
5,8
8,8
9,7
2007
16,2
10,5
8,5
10,3
9,6
6,5
10,0
5,2
8,0
11,1
10,8 |
8,5
7,8
8,5
7,5
8,9
10,6
8,6
9,1
8,2
10,0
6,3
7,1
7,7
5,8
8,7
6,3
10,0
7,8
7,8
6,9
6,0
8,5
9,8
2008
16,6
10,7
8,7
10,5
10,0
6,8
10,2
6,0
8,3
11,0 |
11,0
8,8
8,9
9,0
7,6
9,2
10,7
8,9 |
9,1
8,6
10,3
6,5
6,8
7,5
5,8
8,6
6,9
10,2
8,0
8,3
7,5
6,1
9,3
10,1
2009
17,7
11,7
9,1
11,2
10,7
8,0
11,5
7,0
9,2
11,7
11,9
9,8
9,9
9,6
7,9
9,9
11,4
9,3
9,6
9,5
11,4
6,9
7,9
7,7
6,4 e
9,8
7,2
10,8
9,2
9,3
8,4
..
10,0
10,6
2010
17,6
11,6
..
11,0
10,5
7,5
11,1
6,3 |
8,9
11,6
12,0
9,6
9,2
..
..
9,6
11,4
9,3
9,3
..
11,4
7,1
..
7,8
6,2 e
9,4
7,0 |
10,7
9,0
9,0
8,0 e
..
10,1
10,2
Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e: Tahmini,
Ortalama yaşam süresinin artması ve buna bağlı kronik hastalıkların ve yetersizliklerin artması,
sağlıkta yüksek maliyetli ileri teknoloji kullanımı, emek yoğun bir sektör olması, sağlık bilincinin
artması, gelir artışı ile birlikte sağlık harcamaları talebinin artması gibi nedenlerden ötürü sağlık
harcamalarında artış görülebilmektedir.
Aslında teknolojik ilerleme, birçok sektörde daha ucuz ve daha iyi ürünler elde edilmesine neden
olurken sağlık sektöründe, genellikle maliyetleri düşürmek yerine artırmaktadır. Sağlık hizmeti sunanlar
kendilerini, sağlık alanındaki en son yenilikleri kullanma konusunda hem mesleki hem de hasta
memnuniyeti açısından baskı altında hissetmektedirler ki bu da çok yüksek maliyetleri olan son teknoloji
tıbbi teknolojinin kullanılması anlamına gelmektedir.
209
Sağlık hizmetlerinin maliyetleri ile ilgili diğer bir gösterge tıbbi bakım maliyetlerindeki artış ile
tüketici fiyat indekslerindeki artış arasındaki ilişkidir. Uzun yıllardır birçok ülkede tıbbi bakım maliyetleri
tüketici fiyat endekslerinden daha hızlı artmaktadır. Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışın devam
etmesi beklenmektedir.
Sağlık Turizmi
İkamet edilen yerden başka bir yere herhangi bir sebeple sağlık hizmeti almak için yapılan planlı seyahate
‘‘Sağlık Turizmi’’, seyahat edene de “sağlık turisti” denir. İnsanlar genellikle bekleme süresinin
uzunluğu, tedavinin ekonomikliği veya daha nitelikli sağlık hizmeti gibi nedenlerle sağlık hizmeti almak
üzere bir ülkeden başka bir ülkeye gitmektedirler. Sağlık turizmi 1990’lı yıllarda ortaya çıkmış ve
oldukça önemli gelişmeler göstermiştir. Sağlık turizmi giderek önem kazanan bir uygulama haline
gelmektedir. Birçok insan kendi ülkesinde yüksek teknolojili sağlık hizmetleri ve profesyonel insan
kaynaklarının az olmasından, tedaviyle birlikte tatil yapma isteğinden, sağlık hizmetlerinin kendi
ülkelerinde pahalı olmasından, daha kaliteli sağlık hizmeti almak istenmesinden, kronik hastaların,
yaşlıların ve engellilerin başka ortamlara gitme ve tedavi olma isteklerinin olmasından ötürü sağlık
hizmetleri almak için başka ülkelere gitmeyi tercih etmeye başlamışlardır. Sağlık turizmi, tedavi amacı ile
yapılan seyahatlerdir. Sağlık turizmi hastaların ve hasta ailelerinin rahatlığını sağlamak için tıbbi
seçenekleri sunmayı hedeflemektedir. Sağlık turizmi; Tıp Turizmi, Termal Turizm ve Yaşlı ve Engelli
Turizmi olmak üzere 3 ana başlıkta değerlendirilmektedir.
Türkiye gelen turist sayısı açısından Dünyada 7. sıradadır. Yılda yaklaşık 30 milyon turist
gelmektedir. Sağlık Bakanlığının 2010-2014 stratejik eylem planında Türkiye’nin sağlık turizminde lider
konuma gelmesi hedeflenmiştir. Sağlık turizminde Türkiye’nin önemli avantajları bulunmaktadır çünkü
Türkiye jeotermal kaynak zenginliği ve potansiyeli açısından dünyada ilk yedi ülke arasında yer almakta
olup, Avrupa’da birinci sıradadır. Sağlık turizmi ve turistin sağlığı ile ilgili hizmetleri yerine getirmek
üzere Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bağlı Sağlık Turizmi Daire Başkanlığı
kurulmuştur. Sağlık turizmi sağlık kurumları için önemli bir alternative finansman kaynağı haline gelmiş
durumdadır. Sağlık kurumlarının gelecek trendlerinde sağlık turizmine yönelik girişimler yapılmalarının
faydalı olacağı düşünülmektedir.
Sonuç
Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek Trendler bölümünü, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa
ofisinin 250’den fazla sağlık yöneticisi ve çalışanının katılımıyla Danimarka, Almanya, Hollanda,
Norveç, Portekiz, İsveç, İsviçre ve İngiltere’de yürüttüğü çalışmalarla, sağlık sektörünün 2022 yılı için
hazırladığı senaryolarla bitireceğiz.
Bu senaryoya göre; 2022 yılında sağlık sektörü dünyanın en büyük sektörü olacak ve bu sektörü
turizm sektörü izleyecek. 80’li yaşlara kadar yaşayacağı beklenen yüksek gelir grupları ile beklenen
yaşam süresi çok daha az olacak yoksul gruplar arasındaki çizgi belirgin olacak. Antibiyotiklerin yanlış
kullanımı konusunda geç alınmış önlemler bulaşıcı hastalıkların yayılmasına neden olacak. Doğumda
beklenen yaşam süresi artacak. Bunun sonucu olarak Alzheimer ve diyabet gibi kronik hastalıkları olan
daha fazla birey olacak. Yanlış beslenme, sigara-alkol kullanımı ve stres gibi faktörler nüfusun sağlığını
olumsuz yönde etkileyecek. Hastalar sağlık sistemi içerisinde etkin hale gelecek ve daha çok sayıda
hasta-tüketici dernekleri olacak. Sağlık harcamaları GSYİH’nin %12,5’ini oluşturacak. Transplantasyon,
bazı yüksek maliyetli girişimler ve bazı ilaçlar sağlık sigortası kapsamından çıkarılacak. Bazı ülkelerde
yaş sınırlamaları getirilirken bazılarında ise sigara kullanıcılarına sağlık sigortası kapsamlarında
sınırlamalar getirilecek. Her ne kadar hastanelerin dış görüntüsünde büyük değişiklikler olmayacaksa da
çalışma şekillerinde ciddi anlamda değişmeler meydana gelecek. Hastaneler bilgi, tanı ve önerilerini
birinci basamağa video ve uzaktan görüntülerle verecek.
Bu gelişmeler sağlık kurumlarında finansal yönetimin önemini artıracak ve finansmanı öncelikli bir
fonksiyon haline getirecektir.
210
Özet
Tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de
hızlı gelişmeler meydana gelmektedir. Hızla
gelişen teknoloji, nüfus yapısı, yaşam koşulları,
beslenme koşulları ve değişen hastalık dokuları
sağlık hizmetlerinin sunumunu doğrudan
etkileyebilecek unsurlar olarak karşımıza
çıkabilmektedir. Sağlık alanında içinde bulunulan
değişim sürecini anlayabilmek ve gelecekte bu
alanda olabilecek gelişimleri öngörebilmek hem
ulusal sağlık politikalarına yön verebilmek hem
de sağlık kurumları özelinde etkili ve verimli
sağlık hizmetleri sunabilmek için planlamalar
yapmak açısından son derece önemlidir.
Avrupa Yaşam ve Çalışma Koşullarını
İyileştirme Vakfı 2003 yılında Sağlık ve Sosyal
Hizmetlerin Geleceği raporunda sağlık alanını
etkileyebilecek en önemli unsurları demografik
değişiklikler, beklentilerin yükselmesi, sağlık
bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler,
sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması olarak
sıralamıştır. Meydana gelen bütün yeniliklerin
sağlık
kurumlarının
finansman
boyutuna
yansımaları önemlidir.
Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim kitabının
bu bölümünde, sağlık kurumlarında gelecekte
önemli
olabilecek
faktörlere
demografik
değişiklikler, beklentilerin yükselmesi, sağlık
bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler
ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması
başlıkları altında değinilmiş ve Türkiye’deki
durum ele alınmıştır.
211
Kendimizi Sınayalım
1. Aşağıdakilerden hangisi sağlık alanını
etkileyebilecek önemli unsurlardan değildir?
5. Aşağıdakilerden
hangisi
beklentileri
yükselen hastaların özelliklerinden değildir?
a. Demografik değişiklikler
a. Hastalar
b. Beklentilerin yükselmesi
b. E-posta ve telefonla iletişim kurulabilir
c. Sağlık bilişiminde gelişmeler
d. Toplumun
nüfus
meydana gelmemesi
kendi bakımlarının yönetiminde
etkendir
yapısında
c. Hastaların yaşamlarının son dönemleri için
planları olur
değişiklik
d. Hastalar çok az beklerler
e. Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin artması
e. Hastalar bakımın edilgen unsurudur
2. Hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta
kişilere, aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık
ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi,
psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını
karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip
hizmetlerinin
sunulması
aşağıdakilerden
hangisidir?
6. Bir nüfusun yaş yapısının değişerek, o
nüfustaki çocukların ve gençlerin payı azalması
ve yaşlı insanların payının göreceli olarak artması
aşağıdakilerden hangisidir?
a. Evde bakım hizmetleri
b. Geriatri hizmetleri
a. Evde bakım hizmetleri
c. Nüfusun yaşlanması
b. Acil sağlık hizmetleri
d. Nüfus piramidi
c. Geriatri hizmetleri
e. Nüfusun gençleşmesi
d. Fizik tedavi hizmetleri
7. Aşağıdakilerden hangisi belli bir mesafeden
ameliyat sahasının gerçek zamanlı görüntüsünün
aktarılması ile yapılan cerrahi müdahalelerdir
e. Çevre sağlığı hizmetleri
3. Aşağıdakilerden hangisi evde bakım
hizmetlerinin sağladığı yararlar arasında yer
almaz?
a. Uzaktan cerrahi
b. PACS
a. Hastaneye başvurunun azalması
c. HL7
b. Sağlık hizmetleri maliyetinin azalması
d. DICOM
c. Bakımın sürekliliğinin azalması
e. Sağlık turizmi
d. Hastanede kalış süresinin kısalması
Aşağıdakilerden hangisi elektronik hasta
kayıtları için doğru bir ifade değildir?
8.
e. Ev ortamında olan hastanın yaşam kalitesinin
artması
a. Maliyetleri düşürür
4. Aşağıdakilerden hangisi tedavi amacı ile
yapılan seyahatlerdir?
b. Çalışanların verimliliğini arttırır
a. Tele-sağlık
c. Sağlık kurumlarının etkililiğini arttırır
b. Hasta bakım sistemleri
d. Daha kaliteli veriler sunar
c. Biyoinformatik
e. Daha yavaş işlem gerçekleştirilmesini sağlar
d. Hasta izleme sistemleri
e. Sağlık turizmi
212
9. Aşağıdakilerden
hangisi
sağladığı yararlardandır?
Kendimizi Sınayalım Yanıt
Anahtarı
Tele-sağlığın
a. Tıbbi kayıtlarda kağıt kullanımının artması
1. d Yanıtınız
yanlış
ise
“Demografik
Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
b. İyileşme zamanının artması
c. Hasta ve sağlık kurumu masraflarının artması
2. a Yanıtınız
yanlış
ise
“Demografik
Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
d. Hastaların daha çok seçeneğe sahip olması
e. Ulaşım sıkıntılarının ortadan kalkması
3. c Yanıtınız
yanlış
ise
“Demografik
Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
10. Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
a. Bireylerin eğitim düzeylerinin artması, daha
bilgili ve verilen hizmeti değerlendirebilen
sağlık hizmeti tüketicileri ortaya çıkmaya
başlamıştır.
4. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Turizmi” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
5. e Yanıtınız
yanlış
ise
“Beklentilerin
Yükselmesi” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
b. Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışı
ortaya koyan önemli göstergelerden biri
sağlık hizmetleri maliyetlerinin GSYİH’ye
oranıdır.
6. c Yanıtınız
yanlış
ise
“Demografik
Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden
geçiriniz.
c. Tıbbi
teknolojide meydana gelen hızlı
değişiklikler
ve
gelişmeler
sağlık
kurumlarının
sundukları
hizmetleri
etkilememektedir.
7. a Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde
Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
d. Elektronik
hasta kayıtları sağlıkla ilgili
verileri daha iyi temsil etmek ve
görüntülemek, onlara daha kolay erişmek için
kullanılır.
8. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde
Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
e. Tele-sağlık uygulamaları sağlık kurumlarına
9. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde
Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
gelemeyen ya da uzakta bulunan hastaların
sağlık bakımı almasını kolaylaştırmaktadır.
10. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde
Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı
konuyu yeniden gözden geçiriniz.
213
Sıra Sizde Yanıt Anahtarı
Berman, Howard, Weeks, Lewis E. ve Kukla,
Steven F. The Financial Management of
Hospitals,
8th
Ed.,
Michigan:Health
Administration Press, 1994.
Sıra Sizde 1
Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı bir ayrıma
göre, 45-59 yaş arası orta yaş, 60-74 yaş arası
yaşlılık, 75-89 yaş arası ileri yaşlılık, 90 ve üstü
ise ihtiyarlık kategorisine alınmıştır.
Berwick, D. (1999.) Knowledge Always on
Call. Modern Healthcare 29 (39):2.
Demirhan, A. ve Güler, İ. (2011). Bilişim ve
Sağlık. Bilişim Teknolojileri Dergisi 4( 3).
Sıra Sizde 2
Devlet Planlama Teşkilatı. Dokuzuncu Beş
Yıllık Kalkınma Planı (2007-2013). Ankara,
2006.
Bir sağlık kurumu ya da kuruluşunun, performans
düzeyinin, ilgili standartlar çerçevesinde söz
konusu kurum ya da kuruluşun bağılsız bir dış
denetim ile ortaya konması yoluyla standartları
karşılayıp karşılamadığının tespit edilmesi
sürecidir.
Devlet Panlama Teşkilatı. (2007). Türkiye’de
Yşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem
Planı. Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel
Müdürlüğü. http://ekutup.dpt.gov.tr/
Sıra Sizde 3
Dwyer, W. (1999). Toward a Bionic Future.
Modern Healthcare. 29 (39):14.
Elektronik hasta kayıtları kişilerin geçmişteki,
halen ve gelecekteki fiziksel veya psikolojik
hastalıkları ile ilgili elektronik sistemler
kullanılarak elde edilen, saklanan, iletilen,
erişilen, ilişkilendirilen ve işlenen her türlü
enformasyondur.
European Commission (2009). Special issue on
healthcare Healthy ageing and the future of
public healthcare systems. Directorate-General
for Research Socio-economic Sciences and
Humanities. EUR 24044 EN.
European Foundation for the Improvement of
Living and Working Conditions 2003. Sector
Futures The future of health and social
services in Europe.
European Foundation for the Improvement of
Living and Working Conditions 2004. Sector
Futures The future of health and social
services-Visions for the future.
Yararlanılan Kaynaklar
Ak, R. Ve Çayırlı T. (2011). Randevu
Sistemlerinin Kalite ve Verimlilik Açısından
Önemi: Literatür ve Uygulamadaki Örnekler.
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel
Müdürlüğü III. Sağlıkta Performans ve Kalite
Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı. Beylik, U.,
Önder, Ö., Güler H., Öztürk, A. (Ed). Ankara.
Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında
Yönetmelik. Yayınladığı Resmi Gazetenin Tarih
ve Sayısı: 10.03.2005/25751.
Hallam, (1999). Someone’s Watching. Modern
Healthcare 29 (39):24.
Akar, Ç. Şahin, İ. Gider, Ö. ve İnan, N. (2001).
Hastanelerin Finansal Yönetiminde Gelecek
Trendleri. Yeni Türkiye Dergisi Sağlık Özel
Sayısı, 7 (40) Ankara.
Hasta Hakları Uygulama Yönergesi. Sağlık
Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Yayınladığı Tarih ve Sayısı: 26.04.2005/3077.
Akdağ, R. (Ed). Türkiye Sağlıkta Dönüşüm
Programı ve Temel Sağlık Hizmetleri (2008).
Sağlık Bakanlığı. Ankara. Kasım 2002–2008.
Hasta Hakları Yönetmeliği. Yayınladığı Resmi
Gazetenin Tarih ve Sayısı: 01.08.1998/23420.
Joint
Commission
International,
tr.jointcommissioninternational.org
Avcı, C. Avtan, L. Özmen, M.M. (2007). Yeni
Ufuklara: Robotik Cerrahi. Bilim ve Teknik
Haziran 2007 Sayısı Ekidir. TÜBİTAK.
Kılavuz, E. (2010). Sağlık Harcamalarındaki
Artış ve Temel Bakım Hizmetleri. Sosyal
Bilimler Enstitüsü 29 (2): 173-192.
Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı. Sosyal
Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü
(2007). Türkiye’de Yaşlıların Durumu ve
Yaşlanma Ulusal Eylem Planı. Yayın No DPT:
2741. http://ekutup.dpt.gov.tr/.
Modern Health Care, Special Isssue September
27, 1999.
214
2012.
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü,
Yaşlı
Sağlığı
Modülleri–
Eğitimciler İçin Eğitim Rehberi, 2011.
Morrison, I. (1999). Creating a Vision From
our Values. Modern Healthcare 29 (39):30.
OECD (2012). OECD Health Data 2012:
OECD.
OECD Health Data: OECD Health Statistics.
Sağlık Turizmini Geliştirme Derneği (2009).
Türkiye Sağlık Turizmi Rehberi. C&B
Basımevi. İstanbul.
OECD Sağlık Sistemi, İncelemeleri, TÜRKİYE.
OECD ve Dünya Bankası, 2008.
Saphir, A. (1999). Forever Young. Modern
Healthcare 29 (39):28.
Ömürbek, N. Ve Altın, F.G. (2009). Sağlık
Bilişim Sistemlerinin Uygulanmasına İlişkin Bir
Araştırma: İzmir Örneği. SDÜ Fen Edebiyat
Fakültesi Sosyal Bilimler Dergisi, 19:211-232.
Savaş, B.S. Karahan, Ö. ve Saka, Ö. Health
Care Systems in Transition: Turkey. Ed.
Thomson, S. ve Mossialos, E. European
Observatory on Health Care Systems. 2002;
Copenhagen.
Pallarito, K. (1999). Do-it Yourself Health
Insurance. Modern Healthcare 29 (39):23.
Shaw, C. (2006). Avrupa’da Hastane
Akreditasyonunun Geliştirilmesi. Dünya Sağlık
Örgütü. Çeviri: Karataş, S.T. (2008) Sağlık
Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite
Geliştirme Daire Başkanlığı.
Rechel, B. Wright, S. Edwards, N. Dowdeswell,
B. McKee. M. (2009). Investing in Hospitals of
the Future. World Health Organization
European Observatory on Health Systems and
Policies.
Tan, J. Cheng, W.c Rogers, W. (2002). From
Telemedicine To E-Health: Uncovering New
Frontiers of Biomedical Research, Clinical
Applications and Public Health Services
Delivery, Journal of Computer Information
Systems, Special Issue.
Sağlık Bakanlığı, 2012. www.saglık.gov.tr
Sağlık
Bakanlığı,
www.saglıkturizmi.gov.tr
2012.
Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı
Türkiye Sağlık Bilgi Sistemleri Eylem Planı.
2004.
Tengilimoğlu, D., Işık, O. ve Akbolat M. (2009).
Sağlık İşletmeleri Yönetimi. Ankara: Nobel
Yayın Dağıtım.
Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi
Müdürlüğü, (2004). Türkiye Ulusal Sağlık
Hesapları 1999-2000, Ankara: İ.Aygün Ofset.
Türkiye İstatistik Kurumu, 2011 www.tuik.gov.tr
Sağlık Bakanlığı Stratejik Plan, 2010-2014.
Türk
Akreditasyon
www.turkak.org.tr
Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık
Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları
Hakkında Yönerge. Yayınladığı Tarih ve Sayısı:
01.02.2010/3895.
Zuckerman, A. (2000). Creating a Vision for
the
Twenty-First
Century
Healthcare
Organization.
Journal
of
Healthcare
Management 45 (5) September/October.
215
Kurumu,
2012.