Posttransplant Maligniteler

Posttransplant
Maligniteler
Dr. Hüseyin Töz
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
TND Transplantasyon Nefrolojisi Şubat.2012, İstanbul
Böbrek Yetmezliği ve Kanser
• Melanom dışı deri kanserleri ve BY’ne
neden olan kanserler dışlandığında:
• Prediyaliz
– SIR: 1.16 (Kaposi S, Tiroid, NHL, kolon)
• Diyaliz
– SIR: 1.35 (Dudak, dil, ince barsak, serviks,
mide, tiroid)
• Böbrek nakli
– SIR: 3.27
JAMA 2006
Ege Üniversitesi
Son 5 yıl / 35 ölüm
Enfeksiyon
% 31
Malignite
% 31
Kardiyovaskül % 23
er
Diğer
USRDS
% 15
Tip
Melanom dışı deri kanserleri
Genel Topluma
Göre Artış
10 -100 kat
Kaposi Sarkomu
20 kat
Non-Hodgkin Lenfoma
20 kat
Renal hücreli karsinom
15 kat
Melanom, lösemi, hepatobiliyer,
servikal, vulvovajinal
5 kat
Testis, mesane
3 kat
Kolon, akciğer, prostat, mide,
pankreas, meme
2 kat
UZUN SÜRELİ İMMUNOSUPRESYON
ALTINDA
– Viruslere karşı immun yanıtın bozulması
– Neoplastik hücre yaşamının değişmesi
– DNA zararlanması ve DNA tamir
mekanizmalarının bozulması
– Tümor progresyonuna neden olan sitokinlerin
artması (TGF-beta, IL10,VEGF)
Virüsler
HHV 8
Kaposi S.
EBV (CMV
?)
NHL
HPV
Serviks, deri (?)
HCV, HBV
Hepatosellüler
Deri Kanseri (BCC ve SCC)
• Genel populasyonun aksine SCC, BCC’den daha fazla
• 1 yılda % 5-7
• 20 yılda % 40 - 80 sıklıkta
• Beyaz ırkta daha fazla
• Risk faktörleri
–
–
–
–
Ultraviyole, açık ten-renkli göz
Pretx varsa
İmmunosupresif ilaçlar
Coğrafya (Çok güneş alan bölgeler, ozon tabakasının zayıf olduğu
bölgeler)
– Yaş (çocuk veya ileri yaş)
– MTHFR:C677T
– HPV
Ege Üniversitesi Olguları
• 100 böbrek nakli hastası
• Ortalama yaş:34, ortala TX süresi 42 ay
• %59 erkek
• Tüm grupta premalin yada malin lezyon sıklığı:
– Aktinik keratoz % 7
– BCC % 3.6
– SCC % 1
• TX süresi 5 yılın üzerinde:
– BCC % 11
– SCC % 2.7
International Journal of Dermatology 2005
İlaç
Nonmelanom deri
kanseri
Dermatolojik yan etki
Steroidler
+
Akne, stria
AZA
++++
Hipersansitivite rx
MMF
+++
Nonspesifik döküntü
CsA
++++
Hirsutizm, gingiva
hiperplz
Tak
+++
Alopesi
Siro
+
Akne, ödem, oral ülser
Evero
+
Siro ile aynı
Deri kanserlerinde tedavi
• İmmunsupresyonun azaltılması
– AZA kesilmesi, KNİ azaltılması
– mTOR inh’e geçiş
– Asitretin
• Prognoz iyi
KAPOSİ SARKOMU
Ege Ün.
Succesful treatment of
posttransplant Kaposi’s
Sarcoma by reduction of
immunosuppression
Nephrol Dial
Transplant
2002
n:12
Haydarpaşa
+ İstanbul
Ün.
Kaposi’s Sarcoma in renal
transplant
patients:Predisposing factors
and prognosis
Transplant
Proceedings 2005
n:25
Başkent Ün.
Evaluation of posttransplant
malignancies compared with
de novo tumors
Transplant
Proceedings 2007
n:14
•
•
•
•
Sıklık: %2-4
Süre: posttx ortalama 1.5-3 yıl
Erkeklere daha sık
Tutulum: deri ve mukoza
– Mukoza: orofarenks, trakea, Gİ traktus
• Organ tutulumu: %50’in altında
– Lenf nodu, akciğer
• Patogenez: HHV 8
• Tedavi: İmmunosupresyonun azaltılması
– KNİ kesmek, AZA/MMF’i azaltmak yada kesmek
– mTOR inh geçmek
• Yaygın, hızlı ilerleyen lezyon, organ
disfonksiyonu varsa kemoterapi:
– etoposid, vinblastin, interferon
• Prognoz: ölüm < % 20
• Kronik rejeksiyon nedeniyle graft kaybı ve
diyalize dönüş olabilir
Lenfoproliferatif Hastalık
• Benin poliklonal lenfoproliferasyon
– EMN benzeri akut hastalık
– Sitogenetik normal, malign transformasyon
yok
• Poliklonal B hücre proliferasyonu
– Klinik benign tabloya benzer
– Erken malign transformasyon bulguları var
• Monoklonal B hücre proliferasyonu
– Malign lenfoma
Tx böbreğe sınırlı plazmositik
proliferasyon
Lenfoma
• Çoğu non-Hodgkin, B hücre kökenli, CD20 (+)
• Allograftta veya yakınında olabilir, allograft
disfonksiyonu yapabilir, rejeksiyonla karışabilir
• EBV R- / D+ ise yüksek risk
• Ekstra nodal tutulum sık (SSS; KC, GİS, AKC),
multipl tutulum olabilir
• Uzun süreli ve tekrarlayan ATG/ALG/OKT3 en
önemli risk faktörlerinden
• Lenfoma zamanlaması
– Bazı verilere göre ilk 1 yıl içerisinde
– Bazı verilere göre 2 pik var: ilk 2 yıl ve 5-10 yıl
arası olmak üzere
• Tedavi:
– Güncel hematolojik yaklaşım
– B-NHL’da rituksimab
• Prognoz iyi değil
– 5 yıllık yaşam < % 10-20
Üriner sistem tümörleri
• Böbrek (nativ veya allograft) ve mesane
– Hastalıklı atrofik doku
– Diyaliz döneminde kazanılmış kistik hastalık
zemininde
– Eğer primer hastalık analjezik nefropati ise
– Öncesinde siklofosfamid (glomerülonefrit)
kullanımı
• Hematüri, ağrı-kitle, graft disfonksiyonu
• Asemptomatik, taramalarda saptanabilir
• Tedavi: cerrahi, gerekirde KT
Radikal allograft nefrektomi
Parsiyel allograft nefrektomi
Ege Üniversitesi Olguları
• Hematolojik malignite = % 1.2
– B hücreli lenfoma (toplam 11 hasta, 4’ü dış
merkez)
– Diğer hematolojik maligniteler (Toplam 6
hasta, 1’i dış merkez
• Solid kanserler 22 hasta, % 2
B hücre malin lenfoma hastaları
YAŞ POSTTX YIL
35
33
3
4
43
28
50
24
38
35
45
40
35
8
2
6
2
15
2
1
1
1
TUTULUM
mesane, AKC
KC, Kİ
Spinal kord, Kİ,KC,
AKC
GİS,Periton
batın içi lap
mesane, batın içi lap
GİS
aksiller kitle
SSS
SSS, deri
AKC, batın içi lap
TEDAVİ
KT
KT
SONUÇ
Ex
Ex
destek
RTXM
RTXM
RTXM
RTXM
RTXM
RT
RT
RTXM
Ex
Ex
Ex
FG
Ex
Diyaliz
Ex
Diyaliz
FG
Yaş ortalaması 35, posttx ortalam 4 yıl (1-15 yıl)
11 hastanın 7’si ex, 4 remisyon (ikisi FG, ikisi diyaliz)
Diğer hematolojik maligniteler
YAŞ POSTTX YIL
28
3
TUTULUM
Deri,SSS,GİS,A
C
43
9
GİS
30
11
Servikal lap
33
4
Servikal lap
35
11
AKC, GİS
51
11
Lökositoz
30
TİP
Periferik T
NHL
Periferit T
NHL
TEDAVİ SONUÇ
RT
Ex
Destek
Ex
ALL-L2
Hodgkin
Meningeom
KT
Ex
KT
FG
T NHL
LGL T hc
lösemi
SCC
Destek
Ex
KT
FG
Ortalama
yaş GİS,
37, süre
4
KC7,5 yıl (3-11)
Anaplastik
KT
7 hastanın 4’ü ex, 3 remisyon (iki FG, bir diyaliz)
Diyaliz
akciğer
Kadın meme ca
Allograft böbrek ca
nazofarenks
mesane
prostat
melanom
osteosarkom
gbm
Primeri bilinmeyen adenokarsinom
erkek meme ca
kolon ca
papilla tm
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
indifferan adeno ca +
rabdomyosarkom
Kaposi + akciğer ca
melanom + tiroid + nativ böbrek ca
Mide ca + myelom
1
1
1
1
Tarama
BÖBREK NAKLİ HASTALARI KANSER GELİŞİMİ
İÇİN YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDIR
Meme
50 yaş üzerinde 1-2 yılda bir mammografi
Kolorektal
50 yaş üzerinde yıllık GGK, 5 yılda bir
sigmoidoskopi
Serviks
Yılık pelvik bakı ve PAP smear
Prostat
Yıllık rektal tuşe ve PSA
Hepatosellüler
6-12 ayda bir KC US ve AFP
Üriner sistem
?? Düzenli aralarla nativ ve tx böbrek
Deri
Kendi kendine bakı, 6-12 ayda bir hekim tarafından
Akciğer
yok
Korunma
Sağlıklı beslenme
Sigara
UV
HPV
Kanserli hastada transplantasyon
• Bekleme listesi için değerlendirilen
hastalarda %10-13 kanser öyküsü yada
tanısı mevcut.
• Kanser remisyona girdikten sonra bekleme
süresi ne olmalı ?
• Meme, kolorektal = en az 2 yıl
• Semptomatik renal hücreli , sarkom,
melanom, mesane, myelom = 5 yıl
Kanserli verici
• SSS tümörleri olan kadaverik vericilerin
uygunluğu tartışılabilir:
– VA/VP shunt uygulanmamış
– Kraniyotomi uygulanmamış
– RT veya KT öyküsü olmayan
– Düşük grade’li tümörü olanlar
düşünülebilir.
Verici adayı olarak
• Alıcı seçiminde dikkatli olmak gereklidir =
yaşam beklentisi az, diyaliz şansı
İmmunosupresif İlaçlar ve Malignite
• ATG/ALG/OKT3 gibi poliklonal antikorlar lenfoma
sıklığını arttırır.
• CsA; eşik hedef düzeyin 200’den 100ng/mL’e
düşürülmesi kanser sıklığını azalttı
• Takrolimus; (günümüzden daha yüksek doz ve
düzeylerin kullanıldığı yıllarda) çocuklarda PTLD sıklığını
arttırdı
• MMF ve AZA; her ikiside kanserojen, MMF AZA’ya göre
daha olumlu sonuçlar verdi
• mTOR-inh; Kaposi Sarkomu ve deri kanserlerinde
olumlu sonuçlar verdi
CONVERT (Malignite verileri)
Transplantation 2011
Melanom dışı deri
kanserleri
Diğerleri
İzlem süresi 2 yıl
SRL’a
dönüşüm
KNİ devam
n:551
n:273
12 (%2.2)
22 (%8.1)
10
12
Alemtuzumab
N England J Med 2011
Alemtuzumab
Konvansiyonel
(ATG veya IL2ra)
234
240
18 (%8)
13 (%5)
B hücreli lenfoma
1
0
Deri kanseri
9
11
Diğerleri
8
2
Herhangi bir kanser
İzlem süresi 3 yıl
Spare the Nephron
Kidney Int 2011
Malignite
İzlem süresi 2 yıl
MMF+SRL
MMF+KNİ
N:148
N:153
7 (%4.7)
10 (%6.5)
ORION
Am J Transplant 2011
SRL + TAK
eliminasyon
SRL+MMF
TAK+MMF
N:152
N:152
N:139
7 (%4.6)
5 (%3.3)
5 (%3.6)
Lenfoma
0
0
1
Deri
6
4
1
Renal
0
0
2
Genital
1
1
2
Tüm malignite
İzlem süresi 2 yıl
ASCERTAIN
Transplantation 2011
KNİ eliminasyon
Everolimus
KNİ
minimizasyon
KNİ kontrol
N:127
N:144
N:123
27 hastada 46 malin yada benin neplazm bildirildi.
KNİ eliminasyon grubunda deri papilloması daha az.
Diğer neoplazmlar benzer
İzlem süresi 2 yıl
BENEFIT – EXT
Am J Transplant 2010
Yoğun
Belatacept
Az yoğun
Belatacept
Kontrol (CsA)
N:184
N:175
N:184
2
3
0
PTLD
3 hasta ex, 1 hasta greft kaybı
İzlem süresi 3 yıl
TEŞEKKÜR EDERİM